GEKOS/SWK/2023/V1

BORANG PENILAIAN KLINIKAL PERKHIDMATAN GEKO/

GEKO SERVICES CLERKING SHEET

ARAHAN MENJAWAB BORANG INI:

Sila tandakan √ pada kotak (‘ c) TARIKH

’) yang disediakan bagi menandakan jawapan ANDA. LAHIR

1. LATAR BELAKANG RESPONDEN

a) NAMA RESPONDEN :

b) UMUR : tahun TARIKH LAHIR: / /

d) JANTINA : PEREMPUAN / LELAKI / LAIN-LAIN (sila nyatakan: ……………………………………………….)

e) BANGSA : Melayu Cina India Iban Bidayuh Orang Ulu

Melanau Orang Asli Lain-Lain (Sila Nyatakan: _________________)

f) STATUS PERKAHWINAN: Bujang Berkahwin Hidup Secara Berasingan

Janda Balu/Duda Lain-lain (Sila Nyatakan: _________________)
Janda

2) TAHAP PENDIDIKAN (tahap pendidikan yang tertinggi): 8) STATUS PEKERJAAN:

Sekolah Rendah Bekerja

Sekolah Menengah (Nyatakan pekerjaan: ____________________________)

STPM/Diploma/Sijil Pesara
Ijazah/Sarjana Muda /PhD (Nyatakan pekerjaan sebelum bersara: _______________)
TIADA Tidak Bekerja

4) PENDAPATAN ISI RUMAH KASAR: 9) KEADAAN HIDUP SEKARANG

Kurang daripada RM1500 Hidup bersendirian
Hidup bersama isteri/suami sahaja
RM1501 – RM3000
RM3001 – RM5000 Hidup bersama anak-anak sahaja
Hidup bersama ahli keluarga
RM5001 - RM 10,000
Hidup bersama anak dan saudara mara
Lebih dari RM 10,000
5) JENIS PEMILIKAN RUMAH Hidup bersama saudara mara sahaja

Memilik rumah sendiri (masih dalam pinjaman) Hidup bersama rakan-rakan

Rumah milikan sendiri (tiada pinjaman) Hidup di rumah orang tua

Rumah sewa Lain-lain (Sila nyatakan: ____________________________)

Rumah milik ahli keluarga/saudara mara/rakan

10) SUMBER PENDAPATAN UTAMA (Boleh lebih dari satu respons)
Rumah/kuarters milik kerajaan
Rumah kebajikan Bekerja sepenuh masa

Lain-lain (Sila nyatakan: __________________) Bekerja separuh masa

Bersara
6) Adakah ANDA minum minuman KERAS?
Bersara dan ada sumber pendapatan lain
YA Bersara dan pendapatan daripada anak-anak
TIDAK Pendapatan daripada anak-anak/saudara mara/rakan-rakan
Kebajikan
7) Adakah ANDA MENGHISAP ROKOK?
Lain-lain (Sila nyatakan: ________________________)
YA
TIDAK
TELAH BERHENTI (Bekas perokok)
 GEKOS/SWK/2023/V1

GeKo SERVICES CLERKING SHEET

1. Chief Complaint:

2. History of PresenAng Illness

3. Past Medical History 4. Current medicaAon list

5. ImmunizaAon status 6. Past Surgical History

Influenza :
Pneumococcal :
HBV :
Others :

11
 GEKOS/SWK/2023/V1

7. Family Tree

6. Physical ExaminaAon
Head/ neck:

Respiratory:

CVS:

Abdominal:

Neurological:

ExtremiAes:

7. PFFS-M scoring and domain specific assessment (based on GeKo Clinical

Pathway)

2
3
4
5
6
 GEKOS/SWK/2023/V1

PFFSM Total Score : / 43

No frailty 0-3
At-risk of frailty 4-5
Mild 6-8
Moderate 9-12
Severe 13 and above
*Patients who were at-risk of frailty and frail at baseline were associated with 5.97(95% CI
[1.89- 18.91]; P=0.002) and 6.13 (95% CI [1.86-20.24]; P= 0.003) times higher risk of
developing adverse outcomes at 18 months, respectively, than patients who were not frail.

PFFSM GeKo Assessment and Management Plan (Refer GeKo clinical guidelines V1)

DOMAIN/ SCORE Assessment Intervention Plan

Mood

Medications

Mobility

Function

Balance

7
 GEKOS/SWK/2023/V1

Social
Connections

Daytime
Tiredness

Memory And
Thinking

Vision

Hearing

Pain

Unintentional
Weight Loss

Aggression

8
 GEKOS/SWK/2023/V1

Continence

Clinical Summary (Problem list in Management Plans

order of priority)
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.

9
 GEKOS/SWK/2023/V1

GEKO SERVICE SERIAL ASSESSMENTS

GeKo Service Parameters/ 0 3 6 9 12 18 24

Month
Systolic BP

Diastolic BP

Pulse Rate

Weight

Height

BMI

Grip Strength (Right)

Grip Strength (Left)

TUG

SPPB (Balance)

SPPB (Walking Speed)

SPPB (Chair Stand)

SPPB Total Score

PFFSM Scores

Body Composition Analysis

(Tick in Box when done And To
Attach Report Sheet In The
Folder)

10