Studiu de caz clinic Sectia Cardiologie Culegerea datelor Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte

bine. Discutii cu apartinatorii. Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie. Informatii generale Nume : T Prenume : I Varsta : 60 de ani Sex : masculin Stare civila : casatorit Copii : 2 Ocupatia : pensionar Religie : ortodoxa Domiciliu : localitatea Data internarii : 18. Data externarii : 24. Diagnostic medical de internare: edem pulmonar acut, HTA gr.III, cardiopatie ischemica cronica, fibrilatie atriala permanenta cu AV inalta

Motivele internarii: pacientul a fost trimis de UPU si internat in sectia Cardiologie pentru urmatoarele motive: prezinta dispnee cu ortopnee, tuse cu expectoratie spumoasa, transpiratii, tahicardie, aritmie. Anamneza a. Antecedente personale - fiziologice: nerelevante - patologice: cardiopatie ischemica cronica dureroasa, angor instabil, fibrilatie atriala permanenta, insuficienta ventriculara stanga, hipertensiune pulmonara b. Antecedente heredo-colaterale - tatal cu HTA c. Conditii de viata si de munca - locuinta corespunzatoare - situatie materiala rezonabila d. Comportamente - fost fumator (1 pachet/zi); nu mai fumeaza de aprox. 3 ani - consum alcool moderat; nu mai consuma alcool de aprox. 3 ani - sedentarism
1

Istoricul bolii Debut pe fond de efort fizic, manifestata prin dispnee, urmata de tuse, transpiratii si tahicardie Examen obiectiv Inspectia: - stare de nutritie sever alterata, talie 1.79 m, greutate 67 kg, tegumente si mucoase palide, tesut conjunctiv-adipos atrofiat, tesut muscular atrofiat, sistem osteo-articular integru; Ascultatia : T.A. 180/120 mm Hg la UPU; 150/90 mm Hg la internare; raluri crepitante inferior bilateral, zgomote cardiace aritmice. Palparea: puls 100/min la UPU; 94/min la internare. Examen radiologic Cord cu arcul inferior stang alungit si arc mijlociu usor bombat. Hili mariti, opaci, flu conturati. Egalizarea raportului vascular apex-baze. Electrocardiograma FIA cu AV rapida, axQRS =+30, HVS Examene de laborator COAGULARE Urgente (18.10.2011) Nume Rezultat Unitate de Valori analiza masura normale Timp de protrombina PT (sec, %, INR) PT (sec.) 21.1 S 10 12.8 crescut Activitate 41.1 % 80 130 protrombinica scazut (%) INR 1.75 0.86 1.1 crescut Timp de tromboplastina partiala, activat APTT APTT 35.7 sec 27.5 39 Ratio (R) 1.08 0 1.2 COAGULARE (19.10.2011) Nume Rezultat Unitate de analiza masura Timp de protrombina PT (sec, %, INR) PT (sec.) 11.3 S Activitate 101.1 % protrombinica (%)
2

Valori normale 10 12.8 80 130

INR

0.98

0.86 1.1

Timp de tromboplastina partiala, activat APTT APTT 24.5 sec 27.5 39 scazut Ratio (R) 0.74 0 1.2 BIOCHIMIE Nume analiza Rezultat 1 2 3 4 5 6 Acid uric Colesterol Creatinina Glicemie HDL Colesterol Clor seric Potasiu Sodiu TGO (AST) TGP (ALT) Trigliceride Uree

7 8 9 10

Unitate de masura 7.2 Mg/dL 171 Mg/dL 0.70 Mg/dL 128 Mg/dL 64 Mg/dL Ionograma serica (Na, K, Cl) 93.9 mEq/l 4.32 mEq/l 133.7 mEq/l 25 U/L 31 U/L 74 Mg/dL 28 Mg/dL

Valori normale 3.4 7 crescut 109 202 0.7 1.3 80 115 crescut 35 55 crescut 98 107 scazut 3.5 5.3 135 148 scazut 9 - 39 3 43 50 160 18 55

Plan terapeutic DATA Zile de spitalizare Nitroglicerina 0,5% fiole in perfuzie i.v. Furosemid 20mg/2ml fiole i.v. Prestarium 5mg comprimate Carvedilol 25mg comprimate Zomen 30 mg comprimate Clexane 0.6 ml 18 1 1 2 100 1/201/2 001 19 2 100 1/201/2 100 001 20 3 1/201/2 100 3

21 4 1/201/2 100 -

22 5 1/201/2 100 -

23 6 1/201/2 100 -

24 7 1/201/2 100 -

solutie injectabila Trombostop 2mg comprimate Diurex 50 capsule Ciprocin 500mg comprimate Externarea

012 -

001+1/4 001+1/4 001+1/4 001+1/4 001+1/4 001+1/4 100 100 1 100 2 -la 12 ore 100 2 la 12 ore 100 2 la 12 ore 100 2 la 12 ore

Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie favorabila, in urma caruia se externeaza, cu urmatoarele recomandari: - respectarea tratamentului medicamentos prescris - INR lunar - evitarea eforturilor fizice - regim alimentar sarac in sare, grasimi animale si dulciuri concentrate - control periodic la dispensar si cardiologie.