THE PETROLEUM PROJECTS & TECHNICAL

‫ﺷﺮﻛﺔ اﳌﺸﺮوﻋﺎت اﻟﺒﱰوﻟﻴﺔ و اﻹﺳﺘﺸﺎرات اﻟﻔﻨﻴﺔ‬

CONSULTATIONS CO.

HSE General Department

‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﳌﻬﻨﻴﺔ وﲪﺎﻳﺔ اﻟﺒﻴﺌﺔ‬
‫ﺑﺗـــروﺟــــــت‬
/‫ﻋﺎم‬ / ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﺘﻔﺘﻴﺶ اﻟﻴﻮﻣﻰ ﻋﻠﻰ أﻧﺸﻄﺔ اﻟﺴﻼﻣﺔ ﺷﻬﺮ‬
ITEM
31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 S.N
‫اﻟﺒـﻨـﺪ‬
Is the work area clean and orderly?
1
‫هل أماكن العمل نظيفة ومرتبة؟‬
-Adequacy and serviceability of lifting devices /
stacking aids / trolleys / handcarts etc
2
‫ هل معدات الرفع اليدوي والترولى و عربات اليد وما شابه من‬-
‫أدوات مﻼئمة؟ و هل يتم صيانتها؟‬
- Is hand tools in good conditions and good
serviceability? 3
‫هل العدد اليدوية بحالة مناسبة؟ و هل يتم صيانتها دوريا؟‬-
- Do your PPE suits the type of work?
4
‫هل حاله مهمات الوقاية مناسبة و مﻼئمة لطبيعة العمل؟‬
- Is all fire extinguishers fully charged and in
designated locations? 5
‫ هل جميع الطفايات مملوءة وفي أماكنها المناسبة ؟‬-
- Are the instructions and rules for welding and
cutting followed? 6
‫ هل يتم إتباع قواعد وتعليمات عمليات القطع و اللحام؟‬-
- Is there a system of locks and tags utilized at
isolation points? 7
‫هل نظام الغلق والعزل يتم تطبيقه ؟‬
- Is waste segregation going well?
8
‫ هل يتم تطبيق نظام فصل المخلفات؟‬-
- is the equipment and tools in good conditions?
9
‫ هل المعدات واﻷﻻت بحالة جيدة ؟‬-
- Is the storage operation is going well?
10
‫ هل عملية التخزين تتم بصورة مناسبة؟‬-
- Are plant / vehicle operations (e.g. cranes)
supervised to ensure compliance with safe
working practices? 11
‫هل عمليات الرفع تتم تحت إشراف مشرف لضمان اﻻمتثال‬
‫لتعليمات العمل اﻵمن ؟‬
Is there a Material Safety Data Sheet readily
available for each hazardous substance used?
‫ هل يوجد وثيقة التعرف على المخاطر للمواد جاهز و متاح‬- 12
‫لكل مادة خطرة ؟‬

Issue No. (4) Issue Date:May2023 Revision No. (3) Page: 1/3 PJ-HSEMSF-9.1.1- 07
 THE PETROLEUM PROJECTS & TECHNICAL
‫ﺷﺮﻛﺔ اﳌﺸﺮوﻋﺎت اﻟﺒﱰوﻟﻴﺔ و اﻹﺳﺘﺸﺎرات اﻟﻔﻨﻴﺔ‬
CONSULTATIONS CO.

HSE General Department

‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﳌﻬﻨﻴﺔ وﲪﺎﻳﺔ اﻟﺒﻴﺌﺔ‬
‫ﺑﺗـــروﺟــــــت‬
- do you carry out the scaffold inspection
regularly and scaff-tag used?
13
scaff tag ‫ هل يتم فحص السقاﻻت بصفة منتظمة ووضع الـ‬-
‫عليها؟‬
Emergency Passageways - free from
obstructions, electrical cords and other trip
hazards? 14
‫هل الممرات خالية من العوائق و الكابﻼت الكهربائية و مخاطر‬
‫التعثر اﻷخرى؟‬
- do you carry out lifting operations adequately?
15
‫ هل يتم تأمين عمليات الرفع بشكل كافى ومناسب؟‬-
- do you carry out all radiation operations
adequately? 16
‫ هل إجراءات التعامل مع المصادر المشعة كافية ومناسبة؟‬-
- Does the office fire warning system tested
regularly? 17
‫ هل يتم فحص نظم إنذار الطوارىء دورياً؟‬-
- Are rotating or moving parts of equipment
guarded to prevent physical contact? 18
‫ هل اﻷجزاء الدوارة والمتحركة بها حماية لعدم التﻼمس؟‬-
Do you compliance with company roles for all
electrical work? 19
‫ هل يتم تطبيق نظم الشركة فى التعامل مع الكهرباء؟‬-
- Is the office tidy?
20
‫ هل المكاتب مرتبة؟‬-
- Is clinic under control?
21
‫ هل يتم التحكم بالعيادة الطبية؟‬-
- good ventilation (s) in work place on going
22
- ‫ عملية التهوية فى مناطق العمل مناسبة‬-
- Waste segregation on going.
23
‫ يتم فصل المخلفات بإستمرار‬-
- Toilet and sanitary facilities
Defect(s) observed 24
‫ وجود عيوب ظاهرية بدورات المياة‬-
- Waste oil requires disposal
.‫ يتم التخلص من الزيوت المرتجعة‬25

Issue No. (4) Issue Date:May2023 Revision No. (3) Page: 2/3 PJ-HSEMSF-9.1.1- 07
 THE PETROLEUM PROJECTS & TECHNICAL
‫ﺷﺮﻛﺔ اﳌﺸﺮوﻋﺎت اﻟﺒﱰوﻟﻴﺔ و اﻹﺳﺘﺸﺎرات اﻟﻔﻨﻴﺔ‬
CONSULTATIONS CO.

HSE General Department

‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﳌﻬﻨﻴﺔ وﲪﺎﻳﺔ اﻟﺒﻴﺌﺔ‬
‫ﺑﺗـــروﺟــــــت‬
- Toilet and sanitary facilities Hygiene acceptable
26
‫ صﻼحية دورات المياة للصحة العامة‬-
- Is radiation protection \ barrier used
27
‫ هل يتم إستخدام حاجز الوقاية)وسائل الحماية( من اﻷشعة؟‬-
- Waste oil and waste batteries Storage facility
adequately maintained 28
.‫ طرق تخزين الزيوت المرتجعة والبطاريات المستهلكة مناسبة‬-
- Oil filters need to be disposed
29
.‫ فﻼتر الزيت تحتاج للتخلص‬-
- Chemicals stored in area that is covered & ventilated
30
‫ مناطق تخزين الكيماويات معزولة وجيدة التهوية‬-
- Solid waste need to be disposed
31
‫ المخلفات الصلبة تحتاج للتخلص‬-
- Spraying program against insects carried
out 32
‫ نظام مكافحة الحشرات مفعل‬-
- usage and ability of PPE that control of
environmental impact
33
‫ مهمات الوقاية الشخصية مستخدمة وصالحة للحد من‬-
‫التأثيرات البيئية‬

Conformity
Conformance Nonconformance

prepared by HSE responsible:- -:‫ ﻣﺴﺌﻮل اﻟﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﳌﻬﻨﻴﺔ وﲪﺎﻳﺔ اﻟﺒﻴﺌﺔ‬/ ‫إﻋﺪاد‬ -

signature:- :‫ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬-

Approved by HSE manager: -:‫ إﻋﺘﻤﺎد ﻣﺪﻳﺮ اﻟﺒﻴﺌﺔ واﻟﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﳌﻬﻨﻴﺔ‬-

signature:- -:‫ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬-

Issue No. (4) Issue Date:May2023 Revision No. (3) Page: 3/3 PJ-HSEMSF-9.1.1- 07
 ‫‪THE PETROLEUM PROJECTS & TECHNICAL‬‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ اﻟﻤﺸﺮوﻋﺎت اﻟﺒﺘﺮوﻟﯿﺔ و اﻹﺳﺘﺸﺎرات اﻟﻔﻨﯿﺔ‬
‫‪CONSULTATIONS CO.‬‬ ‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﻟﻤﮭﻨﯿﺔ‬
‫‪HSE General Department‬‬ ‫ﺑﺘـــﺮوﺟــــــﺖ‬ ‫وﺣﻤﺎﯾﺔ اﻟﺒﯿﺌﺔ‬
‫‪Crane Daily Inspection Checklist‬‬ ‫ﻗﺎﺋﻣﺔ اﻟﻔﺣص اﻟﯾوﻣﻰ ﻟﻸوﻧﺎش‬
‫وﻧﺶ ﺟﺎﻧﺒﻰ )ﺳﺎﯾﺪﺑﻮم( ‪Side Boom‬‬ ‫وﻧﺶ ﻛﺎﺗﯿﻨﺔ ‪Crawler Crane‬‬ ‫وﻧﺶ ﻛﺎوﺗﺶ ﺗﻠﯿﺴﻜﻮﺑﻰ ‪Mobile Crane‬‬
‫(‬ ‫ﻣﻘﺎول ﺑﺎطﻦ ) أﺳﻢ اﻟﻤﻘﺎول ‪-‬‬ ‫(‬ ‫ﻣﺆﺟﺮ ) أﺳﻢ اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﻤﺎﻟﻜﺔ ‪-‬‬ ‫ﻣﻠﻚ ﺑﺘﺮوﺟﺖ‬
‫‪Location‬‬ ‫اﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫‪Equipment #‬‬ ‫اﻟﻜﻮد‬
‫‪Manufacturer‬‬ ‫اﻟ ُﻤﺼﻨﻊ‬ ‫‪Operator‬‬ ‫أﺳﻢ اﻟﻤﺸﻐـﻞ‬
‫‪Model‬‬ ‫اﻟﻤﻮدﯾﻞ‬ ‫‪License #‬‬ ‫رﻗﻢ رﺧﺼﺔ اﻟﻘﯿﺎدة‬
‫‪Capacity‬‬ ‫اﻟﺤﻤﻮﻟﺔ‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ إﻧﺘﮭﺎء رﺧﺼﺔ اﻟﻘﯿﺎدة ‪License Expiry‬‬
‫رﻗﻢ رﺧﺼﺔ ﺗﺸﻐﯿﻞ اﻟﻤﻌﺪات اﻟﺜﻘﯿﻠﺔ‪Heavy Equipment Operating License :‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ إﻧﺘﮭﺎء ﻗﯿﺎدة رﺧﺼﺔ اﻟﻤﻌﺪات اﻟﺜﻘﯿﻠﺔ‬
‫اﻟﻤﺸﻐﻞ ھﻮ اﻟﻘﺎﺋﻢ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ )اﻟﺴﺎﺋﻖ( و ﯾﻘﻮم ﻣﺸﺮف اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ و ﻣﺴﺌﻮل اﻟﺴﻼﻣﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ و اﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﻗﯿﺎم اﻟﻤﺸﻐﻞ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ‬
‫√ إذا ﻛﺎن ﻏﯿﺮ ﺳﻠﯿﻢ أﻛﺘﺐ ‪ x‬إذا ﻛﺎن ﻏﯿﺮ ﻣﻄﺒﻖ أﻛﺘﺐ ‪N/A‬‬ ‫إذا ﻛﺎن اﻟﺒﻨﺪ ﺳﻠﯿﻢ أﻛﺘﺐ‬
‫اﻟﺤﺎﻟﺔ ‪Condition -‬‬
‫اﻟﺠﻤﻌﺔ‬ ‫اﻟﺨﻤﯿﺲ‬ ‫اﻻرﺑﻌﺎء‬ ‫اﻟﺜﻼﺛﺎء‬ ‫اﻷﺛﻨﯿﻦ‬ ‫اﻷﺣﺪ‬ ‫اﻟﺴﺒﺖ‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‬
‫‪Fri.‬‬ ‫‪Thur.‬‬ ‫‪Wed.‬‬ ‫‪Tue.‬‬ ‫‪Mon.‬‬ ‫‪Sun.‬‬ ‫‪Sat.‬‬
‫‪Item‬‬ ‫اﻟﺒﻨﺪ‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬
‫‪General Condition‬‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ‬ ‫‪1‬‬
‫‪Tires / Crawling‬‬ ‫اﻹطﺎرات أو اﻟﻜﺎﺗﯿﻨﺔ‬ ‫‪2‬‬
‫‪Calibration Certificate‬‬ ‫ﺷﮭﺎدة اﻟﻤﻌﺎﯾﺮة ) ﺳﺎرﯾﺔ و ﻣﺘﺎﺣﺔ(‬ ‫‪3‬‬
‫)‪Carrier (doors/Mirrors‬‬ ‫اﻟﻜﺎﺑﯿﻨﺔ اﻟﺴﻔﻠﯿﺔ) اﻟﺰﺟﺎج–‬ ‫‪4‬‬
‫)‪Cab (Glass/Mirrors‬‬ ‫اﻟﻜﺎﺑﯿﻨﺔ اﻟﻌﻠﻮﯾﺔ)اﻟﺰﺟﺎج–اﻟﻤﺮاﯾﺎت‪-‬ﻻ ﯾﻮﺟﺪ‬ ‫‪5‬‬
‫‪Seat Belts‬‬ ‫أﺣﺰﻣﺔ اﻷﻣﺎن )اﻟﻜﺎﺑﯿﻨﺔ اﻟﻌﻠﻮﯾﺔ و اﻟﺴﻔﻠﯿﺔ(‬ ‫‪6‬‬
‫‪Fire Extinguishers‬‬ ‫اﻟﻄﻔﺎﯾﺎت‬ ‫‪7‬‬
‫‪Lights – wipers‬‬ ‫اﻟﻔﻮاﻧﯿﺲ واﻹﺷﺎرات واﻟﻤﺴﺎﺣﺎت‬ ‫‪8‬‬
‫‪Horn – Back Alarm‬‬ ‫اداة اﻟﺘﻨﺒﯿﮫ و ﺳﺎرﯾﻨﺔ اﻟﺮﺟﻮع ﻟﻠﺨﻠﻒ‬ ‫‪9‬‬
‫‪Braking System Condition‬‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻔﺮاﻣﻞ‬ ‫‪10‬‬
‫‪Beacon‬‬ ‫اﻟﻔﻨﺎر‬ ‫‪11‬‬
‫‪Under Chassis leak check‬‬ ‫وﺟﻮد ﺗﺴﺮﯾﺒﺎت ﺗﺤﺖ اﻟﺸﺎﺳﯿﺔ‬ ‫‪12‬‬
‫‪Deck Housekeeping/Leaks‬‬ ‫ﺗﺴﺮﯾﺐ أﻋﻠﻲ اﻟﻮﻧﺶ وﺗﺤﺖ اﻟﻜﺎﺑﯿﻨﺔ اﻟﻌﻠﻮﯾﺔ‬ ‫‪13‬‬
‫‪Engine Oil Level‬‬ ‫ﻣﺴﺘﻮى زﯾﺖ اﻟﻤﻮﺗﻮر‬ ‫‪14‬‬
‫‪Hydraulic Oil Level‬‬ ‫ﻣﺴﺘﻮى زﯾﺖ اﻟﮭﯿﺪروﻟﯿﻚ‬ ‫‪15‬‬
‫‪Wire Rope‬‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮاﯾﺮ‪/‬ﺗﺮﺗﯿﺐ اﻟﻮاﯾﺮ ﻋﻠﻰ اﻟﺒﺮﻣﯿﻞ‬ ‫‪16‬‬
‫‪Hooks & Boom Condition‬‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﮭﻮك و اﻟﻠﻨﺪة‬ ‫‪17‬‬
‫‪Safety Latch‬‬ ‫ﺳﻮﺳﺘﺔ اﻷﻣﺎن ﺑﺎﻟﮭﻮك‬ ‫‪18‬‬
‫)‪Load Chart(s‬‬ ‫ﺟﺪول اﻷﺣﻤﺎل‬ ‫‪19‬‬
‫‪Engine Start Condition‬‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮﻧﺶ ﻋﻨﺪ ﺑﺪء ﺗﺸﻐﯿﻞ اﻟﻤﺤﺮك‬ ‫‪20‬‬
‫‪Gauges conditions‬‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﺪادات‬ ‫‪21‬‬
‫‪Boom Extension-Lift‬‬ ‫أدوات اﻟﺘﺤﻜﻢ ﻓﻰ اﻟﻠﻨﺪة واﻟﺮﻓﻊ‬ ‫‪22‬‬
‫‪Boom limit switches‬‬ ‫ﻣﻔﺎﺗﯿﺢ اﻟﻔﺼﻞ)اﻟﻠﯿﻤﯿﺖ ﺳﻮﯾﺘﺶ( اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﺒﻮم‬ ‫‪23‬‬
‫)‪Rated Capacity Limiter (RCL‬‬ ‫ﻣﻔﺘﺎح ﻓﺼﻞ اﻟﺤﻤﻞ اﻟﺰاﺋﺪ‬ ‫‪24‬‬
‫‪Anti Two Block System‬‬ ‫ﻧﻈﺎم ﻋﺪم إﺻﻄﺪام اﻟﮭﻮك ﺑﺎﻟﻠﻨﺪة‬ ‫‪25‬‬
‫‪Boom angle indicator‬‬ ‫ﻣﺆﺷﺮ زاوﯾﺔ اﻟﻠﻨﺪة‬ ‫‪26‬‬
‫‪Crane Level Indicator‬‬ ‫ﻣﺆﺷﺮ اﺗﺰان اﻟﻮﻧﺶ )اﻟﻤﯿﺰان(‬ ‫‪27‬‬
‫‪Safety Devices working‬‬ ‫أﻧﻈﻤﺔ اﻷﻣﺎن ﺗﻌﻤﻞ ﺑﻜﻔﺎءة‬ ‫‪28‬‬
‫‪Suspension system‬‬ ‫ﻧﻈﺎم اﻟﺘﻌﻠﯿﻖ‬ ‫‪29‬‬
‫‪Outriggers‬‬ ‫اﻟﺮﻛﺎﺋﺰ‬ ‫‪30‬‬
‫‪pads‬‬ ‫اﻟﻄﺒﺎﻟﻰ‬ ‫‪31‬‬
‫‪Counterweight suspension‬‬ ‫ﻧﻈﺎم ﺗﻌﻠﯿﻖ اﻟﺜﻘﻞ‬ ‫‪32‬‬
‫‪Swinging system‬‬ ‫أﻧﻈﻤﺔ اﻟﺪوران‬ ‫‪33‬‬
‫)‪Wind speed detector (Anemometer‬‬ ‫ﻗﺎرئ ﺳﺮﻋﺔ‬ ‫‪34‬‬
‫‪Swinging brakes‬‬ ‫ﻓﺮاﻣﻞ اﻟﺪوران‬ ‫‪35‬‬
‫‪Swing-Away Jib‬‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺠﯿﺐ) اﻟﺪﺑﻮس(‬ ‫‪36‬‬
‫‪Pins Condition‬‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺒﻨﻮز‬ ‫‪37‬‬
‫‪Other‬‬ ‫أﺧﺮى‬ ‫‪38‬‬

‫)‪Inspector Signature(Operator‬‬ ‫ﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﻘﺎﺋﻢ‬

‫‪Equipment Supervisor signature‬‬ ‫ﻞ‬ ‫ﺗﻮﻗﯿﻊ ﻟ‬
‫ﻣﺸﺮف اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ‬ ‫ﻟ‬
‫‪Safety Rep. Signature‬‬ ‫ﺗﻮﻗﯿﻊ ﻣﺴﺌﻮل اﻟﺴﻼﻣﺔ‬
‫ﻣﻠﺤﻮظﺔ‪ - :‬ﻻ ﯾﺘﻢ اﻟﻌﻤﻞ ﻗﺒﻞ اﻻﻧﺘﮭﺎء ﻣﻦ اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﻤﻌﺪة ‪Remark: No allowance for work before the remedy of any required repair‬‬
‫ﺣﻔﻆ اﻟﻨﺴﺦ ‪Record‬‬ ‫‪Original: Safety Dept.‬‬ ‫‪1st Copy: Maintenance Dept.‬‬
‫)‪Issue No. (4‬‬ ‫‪Issue Date:May2023‬‬ ‫)‪Revision No. (3‬‬ ‫‪PJ-HSEMSF-8.1.8- 01‬‬
‫‪Page 1 of 1‬‬
 ‫‪THE PETROLEUM PROJECTS & TECHNICAL‬‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ اﻟﻤﺸﺮوﻋﺎت اﻟﺒﺘﺮوﻟﯿﺔ و اﻹﺳﺘﺸﺎرات اﻟﻔﻨﯿﺔ‬
‫‪CONSULTATIONS CO.‬‬ ‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﻟﻤﮭﻨﯿﺔ‬
‫‪HSE General Department‬‬ ‫وﺣﻤﺎﯾﺔ اﻟﺒﯿﺌﺔ‬
‫ﺑﺘـــﺮوﺟــــــﺖ‬
‫ﻗﺎﺋﻣﺔ اﻟﻔﺣص اﻟﯾوﻣﻰ ﻟﻠﻣﻌدات اﻟﺛﻘﯾﻠﺔ‬
‫ﺟﺮﯾﺪر‬ ‫ﻟﻮدر‪ -‬ﺣﻔﺎر‬ ‫ﺣﻔﺎر‬ ‫ﻟﻮدر‬
‫ﺑﻮب ﻛﺎت‬ ‫ﻣﻀﺨﺔ ﺧﺮﺳﺎﻧﺔ‬ ‫ﻓﻮرك ﻟﯿﻔﺖ‬ ‫ﻟﻮدر ﺷﻮﻛﺔ‬
‫ﺟﺮار‬ ‫ﺑﺎﯾﺐ وﯾﻠﺪر‬ ‫ﺑﻠﺪوزر‬ ‫ﻣﺎن ﻟﯿﻔﺖ‬
‫‪...................‬‬ ‫أﺧﺮى‬ ‫ھﺮاس‬ ‫راﻓﻊ أﻓﺮاد ﻣﻘﺼﻰ ھﯿﺪروﻟﯿﻜﻲ‬
‫(‬ ‫ﻣﻘﺎول ﺑﺎطﻦ ) أﺳﻢ اﻟﻤﻘﺎول ‪-‬‬ ‫(‬ ‫ﻣﺆﺟﺮ ) أﺳﻢ اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﻤﺎﻟﻜﺔ ‪-‬‬ ‫ﻣﻠﻚ اﻟﺸﺮﻛﺔ‬
‫اﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫اﻟﻜﻮد‬
‫اﻟ ُﻤﺼﻨﻊ‬ ‫أﺳﻢ اﻟﻤﺸﻐـﻞ‬
‫اﻟﻤﻮدﯾﻞ‬ ‫رﻗﻢ رﺧﺼﺔ اﻟﻘﯿﺎدة‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ إﻧﺘﮭﺎء رﺧﺼﺔ ﻗﯿﺎدة‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ إﻧﺘﮭﺎء رﺧﺼﺔ اﻟﻘﯿﺎدة‬
‫اﻟﻤﻌﺪات اﻟﺜﻘﯿﻠﺔ‬ ‫رﻗﻢ رﺧﺼﺔ ﻗﯿﺎدة اﻟﻤﻌﺪات اﻟﺜﻘﯿﻠﺔ‬
‫اﻟﻤﺸﻐﻞ ھﻮ اﻟﻘﺎﺋﻢ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ و ﯾﻘﻮم ﻣﺸﺮف اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ و ﻣﺴﺌﻮل اﻟﺴﻼﻣﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ و اﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﻗﯿﺎم اﻟﻤﺸﻐﻞ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ‬
‫أﻛﺘﺐ ‪N/A‬‬ ‫إذا ﻛﺎن اﻟﺒﺪ ﻏﯿﺮ ﻣﻄﺒﻖ‬ ‫إذا ﻛﺎن اﻟﺒﻨﺪ ﺳﻠﯿﻢ أﻛﺘﺐ √ إذا ﻛﺎن ﻏﯿﺮ ﺳﻠﯿﻢ أﻛﺘﺐ ‪ x‬و‬
‫اﻟﺤﺎﻟﺔ‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‬ ‫اﻟﺠﻤﻌﺔ‬ ‫اﻟﺨﻤﯿﺲ‬ ‫اﻻرﺑﻌﺎء‬ ‫اﻟﺜﻼﺛﺎء‬ ‫اﻷﺛﻨﯿﻦ‬ ‫اﻷﺣﺪ‬ ‫اﻟﺴﺒﺖ‬ ‫اﻟﺒﻨﺪ‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬
‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ‬ ‫‪1‬‬
‫اﻹطﺎرات أو اﻟﻜﺎﺗﯿﻨﺔ‬ ‫‪2‬‬
‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺒﻄﺎرﯾﺔ و اﻟﻜﺎﺑﻼت‬ ‫‪3‬‬
‫اﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﺤﺮك‬ ‫‪4‬‬
‫اﻟﻜﺎﺑﯿﻨﺔ)اﻟﺰﺟﺎج– اﻟﻤﺮاﯾﺎت–ﻻ ﯾﻮﺟﺪ ﺳﺘﺎﺋﺮ(‬ ‫‪5‬‬
‫أﺣﺰﻣﺔ اﻷﻣﺎن‬ ‫‪6‬‬
‫اﻟﻄﻔﺎﯾﺎت‬ ‫‪7‬‬
‫وﺟﻮد ﺗﺴﺮﯾﺒﺎت ﺗﺤﺖ اﻟﺸﺎﺳﯿﺔ‬ ‫‪8‬‬
‫ﻣﺴﺘﻮى زﯾﺖ اﻟﻤﻮﺗﻮر‬ ‫‪9‬‬
‫ﻣﺴﺘﻮى زﯾﺖ اﻟﮭﯿﺪروﻟﯿﻚ‬ ‫‪10‬‬

‫ﺗﺴﺮﯾﺐ اﻟﻮﻗﻮد‬ ‫‪11‬‬

‫ﺗﺴﺮﯾﺐ زﯾﻮت‬ ‫‪12‬‬

‫ﺗﺴﺮﯾﺐ اﻟﻤﯿﺎه‬ ‫‪13‬‬

‫اﻟﮭﯿﺪروﻟﯿﻚ ) اﻟﺨﺮاطﯿﻢ – ﺗﺴﺮﯾﺐ زﯾﺖ ‪-‬‬ ‫‪14‬‬

‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﺪادات‬ ‫‪15‬‬

‫اﻟﻔﻮاﻧﯿﺲ واﻟﻤﺴﺎﺣﺎت‬ ‫‪16‬‬

‫اداة اﻟﺘﻨﺒﯿﮫ و ﺳﺎرﯾﻨﺔ اﻟﺮﺟﻮع ﻟﻠﺨﻠﻒ‬ ‫‪17‬‬

‫إﺷﺎرات اﻹﺗﺠﺎھﺎت‬ ‫‪18‬‬
‫اﻟﻔﻼﺷﺮ )ﻓﻨﺎر(‬ ‫‪19‬‬

‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻔﺮاﻣﻞ‬ ‫‪20‬‬

‫ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻠﺘﺮ اﻟﮭﻮاء‬ ‫‪21‬‬

‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎدم‬ ‫‪22‬‬

‫اﻟﺮﻛﺎﺋﺰ‬ ‫‪23‬‬

‫اﻟﻄﺒﺎﻟﻰ‬ ‫‪24‬‬

‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻠﻨﺪة و اﻟﻮﺻﻼت‬ ‫‪25‬‬

‫ﺷﮭﺎدة ﻣﻌﺎﯾﺮة )ﺳﺎرﯾﺔ و ﻣﺘﺎﺣﺔ(‬ ‫‪26‬‬

‫اﻟﺴﺎﺋﻖ ﺣﺎﺻﻞ ﻋﻠﻰ دورة ﻗﯿﺎدة دﻓﺎﻋﯿﺔ‬ ‫‪27‬‬

‫ﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﻤﺸﻐﻞ )اﻟﻘﺎﺋﻢ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ(‬

‫ﺗﻮﻗﯿﻊ ﻣﺸﺮف اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ‪:‬‬
‫ﺗﻮﻗﯿﻊ ﻣﺴﺌﻮل اﻟﺴﻼﻣﺔ‬
‫ﻣﻠﺤﻮظﺔ‪ -:‬ﻻ ﯾﺘﻢ اﻟﻌﻤﻞ ﻗﺒﻞ اﻻﻧﺘﮭﺎء ﻣﻦ اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﻤﻌﺪة ‪Remark: No allowance for work before the remedy of any required repair‬‬
‫ﺣﻔﻆ اﻟﻨﺴﺦ ‪Record‬‬ ‫إدارة اﻟﺴﻼﻣﺔ ‪: Safety Dept.‬اﻷﺻﻞ ‪Original‬‬ ‫إدارة اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ ‪ :Maintenance Dept.‬اﻟﻨﺴﺨﺔ اﻷوﻟﻰ ‪1st Copy‬‬

‫)‪Issue No. (4‬‬ ‫‪Issue Date: May2023‬‬ ‫)‪Revision No. (3‬‬ ‫‪PJ-HSEMSF-8.1.8- 02‬‬
‫‪Page 1 of 2‬‬
 THE PETROLEUM PROJECTS & TECHNICAL ‫ﺷﺮﻛﺔ اﻟﻤﺸﺮوﻋﺎت اﻟﺒﺘﺮوﻟﯿﺔ و اﻹﺳﺘﺸﺎرات اﻟﻔﻨﯿﺔ‬
CONSULTATIONS CO. ‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺴﻼﻣﺔ واﻟﺼﺤﺔ اﻟﻤﮭﻨﯿﺔ‬
HSE General Department ‫وﺣﻤﺎﯾﺔ اﻟﺒﯿﺌﺔ‬
‫ﺑﺘـــﺮوﺟــــــﺖ‬
Heavy Equipment Daily Inspection Checklist
Grader Backhoe Loader Excavator Wheel Loader
Bobcat Concrete Pump Forklift Fork Loader
Tractor Pipe welder Bulldozer Boom Man lift
Other ………………….. Roller Compactor Scissor Man lift

Subcontractor ( name ) Rental ( Rental Company ) Petrojet

Location Equipment#
Manufacturer Operator
Model Driving License#
Heavy Equipment Operator License # License Expiry ‫ا‬
Heavy Equipment Operator License Expiry
Tick √ in case of proper condition of the item, tick x in case the item condition is improper and write N/A in case the item is
not applicable for the equipment
Condition
Iem ‫ا‬Sat. Sun. ‫ا‬Mon. Tue. Wed. Thu. Fri. Remarks
/ / / / / / / / / / / / / /
1 General Condition
2 Tires / Crawling
3 Battery (connections , Charge) condition
4 check on engine condition
5 Cab (doors/Mirrors/no curtains)
6 Seat Belts
7 Fire Extinguishers
8 Under Chassis leak check
9 Engine Oil Level
10 Hydraulic Oil Level
11 Fuel Leaks
12 Oil Leaks
13 Water Leaks
14 Hydraulic (oil leak – Hoses -…)
15 Gauges conditions
16 Lights - - Wipers
17 Horn – Back Alarm
18 Turn Signal
19 Beacon
20 Braking System Condition
21 Air filter condition
22 Exhaust condition
23 Outriggers
24 Outriggers pads
25 Boom, cylinders and connections
26 Calibration Certificate (Valid and available)
27 Operator attended a def. driving course

Operator Signature ( Inspector)

Equipment Supervisor:
Safety Rep Signature
Remark: No allowance for work before the remedy of any required repair ‫ ﻻ ﯾﺘﻢ اﻟﻌﻤﻞ ﻗﺒﻞ اﻻﻧﺘﮭﺎء ﻣﻦ اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﻤﻌﺪة‬-:‫ﻣﻠﺤﻮظﺔ‬
Record ‫ﺣﻔﻆ اﻟﻨﺴﺦ‬ Original ‫اﻷﺻﻞ‬: Safety Dept. ‫إدارة اﻟﺴﻼﻣﺔ‬ 1st Copy ‫ اﻟﻨﺴﺨﺔ اﻷوﻟﻰ‬:Maintenance Dept. ‫إدارة اﻟﺼﯿﺎﻧﺔ‬
Issue No. (4) Issue Date: May2023 Revision No. (3) PJ-HSEMSF-8.1.8- 02
Page 2 of 2