Professional Documents
Culture Documents
Ápollási-Terv-Másolata3 2
Ápollási-Terv-Másolata3 2
Beteg
X
Vezeték és keresztnév
Életkor 43
Nem Nő
Fekvőbeteg osztály Neurológia
A beutalás módja:
Sürgősség/BT/áthelyezés
A beutalás időpontja: 2023.03.07
Dátum/ óra
Kezelő orvos X
Hozzátartozó neve
elérhetősége
Asszisztens
Vezeték és Both Csilla-Klaudia
keresztnév
Ismert nincs
gyógyszer/
étel allergia
Tájékozott beleegyezés:
Dátum: ………………2023.03.07
1
ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS
Szociális történet
Született: 1980,08,13
Gyermekek száma:4
Foglalkozása: Háziasszony
Végzettsége: 12 osztály
Vallása: Unitárius
Megjelenése: Ápolt
1. Légzés:
● Dohányzás: nem dohányzik
● Köhögés: nincs
● Köpetürítés:nincs
2. Kardiovaszkuláris felmérés:
● Vérnyomás: 120/80 Hgmm
● Pulzus: 64/perc
3. Táplálkozás:
● Étvágya: Jó
● Diéta: sótlan
● Kedvenc étele: Gulyás leves
● Folyadékbevitel: napi 1,5 l
4. Ürítések:
● vizelet: szalmasárga
● széklet: normál ,2 naponta
● menstruáció: normális
5. Érzékszervek:
● Hallás: Jó
● Látás:Szemüveget visel
● Ízlelés:Jó
● Tapintás: normális
2
● Szaglás:Megfelelő
6. Bőr és nyálkahártyák:normális szinűek, nedvesek,megfelelő tappintásuak,ápolt
7. Mozgáskészség:
● Problémák az aktív mozgásnál: Nehéz a mozgás az eröss fájdalmak miatt
● Deformitások: nincsenek látható deformitások
● Ízületek: nincs probléma
8. A higiénés szükségletek kielégítése: minimális segitségre szorul a korlátozott mozgás
miatt.
9. Tudatállapot: Tiszta
Esettanulmány: X ,43 éves női beteg élénk deréktáji fájdalmakkal érkezik a neurológiai
osztályra.Elmondása szerint Néhány hónappal ezelőtt ,amikor meg emelt egy nehéz
tárgyat erőss szúró fájdalmat érzett deréktájon, érezte meg sem tud mozdulni.
3
Ápolási diagnózis:
Probléma Oka megnyilvánulása
Ápolási célkitűzések:
a beteg megnyugtatása.
fájdalomcsillapítás
4
DECUBITUS KOCKÁZAT ÉRTÉKELŐ NORTON SKÁLA
Beteg
Vezeték és keresztnév
X Életkor 43
Neme Nő
Fekvőbeteg osztály Neurologia
Beutalási diagnózis Derékfájdalom
Hozzátartozó neve Z /0750000000
/elérhetősége
Dátum:…………2023,03,07…………………………….
5
DOWNTON SKÁLA AZ ESÉS KOCKÁZATÁNAK
MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
Beteg
Vezeték és X
keresztnév
Életkor 43
Neme nő Fekvőbeteg
osztály neurologia Beutalási
diagnózis derékfájdalom
Hozzátartozó neve Z/0750000000
/elérhetősége
Dowton érték:……1………..
6
A 14 ALAPSZÜKSÉGLET KEZDETI FÜGGŐSÉGEINEK AZONOSÍTÁSA
Kórlapszám: ……1456………………. ,
Fekvőbetegosztály……Neurologia…..........................................
Dátum: ...2023.03.07....................
FÜGGŐSÉGI MUTATÓ
S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/
függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36,2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes el esés veszély erőss fájdalom 3
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás álmatlanság fájdalom 3
szükséglete
7 A megfelelő ruházat
- - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának
segitsegre szorul nehézkes járás 2
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének
szükséglete el esés veszély erőss fájdalom 3
Összesítés 21
7
Kiértékelés: Függőségi mérték
1-14 p = független 1p: független, autonóm
15-28 p = részben függő 2 p: részben függő
29-42 p = fokozott függőség 3p: fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen 4p: magatehetetlen
8
RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
9
Fiziológiai paraméterek
Paraklinikai vizsgálatok
Biológiai vizsgálatok
Gyógyszerelés
1
Étrend
1
A 14 ALAPSZÜKSÉGLET FÖGGŐSÉGEINEK KIÍRÁSKOR TÖRTÉNŐ
AZONOSÍTÁSA
A beteg vezeték és keresztneve: ..................X...............................................................................
Data: ......2023,03,09.................
FÜGGŐSÉGI MUTATÓ
S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/
függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36.2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes segitségre szorul fájdalom 2
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás jól alszik a kezelés utan - 1
szükséglete.
7 A megfelelő ruházat nem szorul segitségre - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának segitsegre szorul fájdalom 2
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének el esés veszély fájdalom mia 2
szükséglete nehézkes járás
10 A kommunikáció szükséglete kommunikatív - 1
Összersítés 17
1
S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/
függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36.2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes segitségre szorul fájdalom 2
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás jól alszik a kezelés utan - 1
szükséglete.
Dátum: ...2023,03,09....................
1.Erős fájdalom
4.
5.
1
A függőség csökkentésére/ megszűntetésére alkalmazott ápolási beavatkozások /
segítségnyújtás:
□ X testi higiéné
□ X mobilizálás/helyváltoztatás
□ étkezés
□ X a kényelem növelése
□ Xegészségnevelés
□ független
Ápolási javallatok:
Segítségre szorul:
Az asszisztens aláírása:------------------------------------------both—---
1
Kiértékelés, összefoglaló:
Az MR vizsgálat során kiderül ,hogy gerinc sérve van ami műtétre szorul .