SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KPU KABUPATEN TANGERANG UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………, ………………………….../……..
Tahun Pekerjaan/Jabatan :
…………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kecamatan

Jambe Desa Tipar Raya berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS KPU
Kabupaten Tangerang Nomor 015/PP.04.1-Pu/3603042003/2023 tanggal 11
Desember 2023

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Tipar Raya, Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)