NHIỄM TRÙNG HUYẾT

BS. Võ Thị Tố Uyên

 LOGO
MỤC TIÊU

1. Trình bày được định nghĩa bệnh, bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh,
của nhiễm trùng huyết và shock nhiễm trùng
2. Liệt kê được các triệu chứng cơ năng, thực thể, các cận lâm sàng
trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết và shock nhiễm trùng
3. Trình bày được nguyên tắc chẩn đoán cơ bản và nguyên tắc điều
trị cơ bản của nhiễm trùng huyết và shock nhiễm trùng
 LOGO
LỊCH SỬ
THUẬT NGỮ “SEPSIS” (ΣΗΨΙΣ)
§ Hy Lạp cổ đại: mô tả quá trình phân huỷ (decomposi>on/putrefac>on)
§ Y học hiện đại (TK XX): infec>on, bacteremia, sepsis, sep>cemia, sep>c
syndrome, sep>c shock.
 LOGO
LỊCH SỬ
v SEPSIS-1 (1991)
American Colleague of Chest Physicians (ACCP) and Society of Critical Care Medicine (SCCM)

§ SEPSIS = SIRS do nhiễm trùng

(hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đối với nhiễm trùng)
§ SEVERE SEPSIS = SEPSIS có RL chức năng cơ quan
§ SEPTIC SHOCK = Tụt HA liên quan sepsis không đáp ứng bù dịch
§ MODS = Hội chứng RL chức năng đa cơ quan
 LOGO
LỊCH SỬ
SEPSIS 1 + 2
 LOGO
GÁNH NẶNG TỬ VONG
 LOGO
LỊCH SỬ
v SEPSIS-2 (2001)
SCCM, ACCP, ATS, ESCCM, Surgical Infection Society

§ Xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định nghĩa NTH và
các Xnh trạng liên quan
§ Xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa
§ Kết luận:
• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu
• Bổ sung một danh sách các triệu chứng đáp ứng viêm toàn
thân đối với nhiễm trùng
• Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và seplc shock
 LOGO
LỊCH SỬ
 LOGO
ĐỊNH NGHĨA
 LOGO
ĐỊNH NGHĨA

THANG ĐIỂM SOFA Sepsis related Organ Failure Assesment Score

 LOGO
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

(qSOFA: quick SOFA)

 LOGO
qSOFA: ĐỘ NHẠY THẤP?
 LOGO
ĐỊNH NGHĨA
Organ dysfunction can be identified as an acute
change in total SOFA score 2 points

(qSOFA: quick SOFA)

 LOGO
SSC 2021

We recommend against using qSOFA compared with SIRS, NEWS, or

MEWS as a single screening tool for sepsis or seplc shock.
Quality of evidence: Moderate

Chẩn đoán sepsis: NO GOLD STANDARD

 LOGO
THANG ĐIỂM NEWS
 LOGO
SHOCK NHIỄM TRÙNG
LOGO
LOGO
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ
vVery old or very young age
vimmunosuppressive diseases (eg, AIDS),
cancer, immunosuppressive medications,
diabetes, alcohol abuse, indwelling catheters,
or other conditions involving altered skin
integrity all predispose patients to infection.
 LOGO
TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Vi khuẩn Gram (-), Gram (+), vi nấm…

Thường gặp:
• Gram âm: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa…
• Gram dương: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Enterococcus spp.,…
• Nhiễm trùng huyết bệnh viện thường do các tác nhân đa
kháng thuốc: họ Enterobactericiae (ESBL +), P. aeruginosa,
MRSA, Enterococcus spp. kháng Vancomycin, Candida spp.,
…
Một số loại siêu vi và Ricke•siae
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM MRSA
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM ESBL
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM PSEUDOMONAS
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM
 LOGO
SINH BỆNH HỌC
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH
 LOGO
SINH BỆNH HỌC
 LOGO
SINH BỆNH HỌC

Tissue hypoxia, mitochondrial

dysfunction, and apoptosis are all
thought to be important mediators of
sepsis-induced organ dysfunction.
 LOGO
SINH BỆNH HỌC
 LOGO
LÂM SÀNG
v Biểu hiện của ổ nhiễm trùng nguyên phát
VD:
§ Viêm phổi: ho, khạc đàm, khó thở, nghe phổi có rales nổ…
§ Nhiễm trùng đường lết niệu: lểu khó, lểu gắt, lểu đục…
§ Một số trường hợp không Xm được ổ NT nguyên phát

v Một số triệu chứng gợi ý

§ Tăng hoặc giảm thân nhiệt
§ Thở nhanh
§ Rối loạn tri giác
§ Huyết áp tụt
 LOGO
CẬN LÂM SÀNG
v Công thức máu Bạch cầu tăng hoặc giảm, công thức lệch trái,
lểu cầu giảm
v Phết máu ngoại biên
v CRP tăng
v Procalcitonin: là lền chất của Calcitonin, nhiễm trùng thường
gia tăng Procalcitonin
 LOGO
CẬN LÂM SÀNG

Cấy máu
v khuyến cáo việc cấy máu nên được 4ến hành trước khi bắt
đầu dùng kháng sinh.
v Lấy mẫu tại 2 vị trí khác nhau
v Nhuộm Gram và cấy các mẫu bệnh phẩm khác như đàm, mủ, …

Xét nghiệm Xm ổ nhiễm trùng:

Xquang, siêu âm, tổng phân ‰ch nước lểu, chọc dò dịch não tủy
…
 LOGO
CẬN LÂM SÀNG

Trong Xnh trạng sốc nhiễm trùng

v Lactate
v Khí máu động mạch
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện của tổn thương đa cơ quan

v Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS
v Sốc nhiễm trùng
v Tổn thương thận cấp
v Tổn thương gan
v Tổn thương thần kinh trung ương
v Rối loạn đông máu
 LOGO
CHẨN ĐOÁN
HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP (ARDS) [hay “sốc phổi”]
v Tần suất 20 – 50% BN nhiễm trùng huyết và ngược lại
(NTH là nguyên nhân hàng đầu của hội chứng này)
v Tiêu chuẩn ARDS theo định nghĩa Berlin:
§ Xảy ra trong vòng 1 tuần (bệnh sử)
§ Thâm nhiễm phổi 2 bên cấp dnh.
§ PaO2 / FiO2:
• Nhẹ: 200 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg (PEEP≥5 cmH2O)
• Vừa: 100 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg (PEEP≥5 cmH2O)
• Nặng: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg (PEEP≥5 cmH2O)
§ Không có bằng chứng của suy vm và quá tải tuần hoàn.
 LOGO
CHẨN ĐOÁN
SHOCK NHIỄM TRÙNG
§ Mạch nhanh, nhẹ

§ Tụt huyết áp: (thỏa một trong các lêu chuẩn bên dưới)

o HA tâm thu <90 mmHg

o HA tâm thu giảm >40 mmHg so với mức huyết áp cơ bản

o HA trung bình <70 mmHg

§ Tình trạng giảm tưới máu mô (chi lạnh, da nổi bông, thời gian
đổ đầy mao mạch (CRT) kéo dài, thiểu niệu, nhiễm toan acid
laclc, rối loạn tri giác…)
 LOGO
CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (ACUTE KIDNEY INJURY)
Thiểu niệu (< 0.5ml/kg/giờ trong 6 giờ), tăng BUN, Crealnine/máu,
đạm niệu, trụ niệu không đặc hiệu.

TỔN THƯƠNG GAN

Vàng da, tăng Bilirubine/máu.

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Thay đổi tri giác như: li bì, kích động, bứt rứt, rối loạn hành vi…

KHÁC
Rối loạn đông máu, hoại tử mô do thiếu máu nuôi, sang thương da…
 LOGO
LÂM SÀNG
 LOGO
LÂM SÀNG

Hoại tử mô và tử ban ở bệnh nhân nhiễm S.suis

 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán sớm – Điều trị sớm – Dự hậu tốt

 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán sớm – Điều trị sớm – Dự hậu tốt
 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM TRÙNG
v Tìm và kiểm soát ổ NK: nhanh nhất có thể, can thiệp sớm song
song với những điều trị nội khoa ngay khi xác định CĐ

v Dẫn lưu ổ áp xe

v Cắt lọc các ổ loét hoại tử

v Nhanh chóng loại bỏ các đường truyền TM mà đang nghi ngờ là

nguồn nhiễm khuẩn ngay sau khi một đường truyền ¤nh mạch
khác được thiết lập.
v Rút bỏ catheter đặt trong mạch máu nghi nhiễm trùng
 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

KHÁNG SINH
 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh
v Dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, phủ hết các vi khuẩn
nghi ngờ.
v Sử dụng KS đường ¤nh mạch, KS diệt khuẩn, liều lượng tối đa cho
phép

v Dựa vào nguyên lý PK/PD

v KS kinh nghiệm cần được xuống thang khi đã xác định được vi
khuẩn và có kháng sinh đồ, dựa theo đánh giá LS

v Thời gian có thể từ 7 đến 10 ngày hoặc hơn

 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10179263/table/jcm-12-03188-t002/?report=objectonly
 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
HỒI SỨC BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG
v Truyền dịch: 30 ml/kg dịch lnh thể trong 3 giờ đầu
v Norepinephrine: thuốc vận mạch lựa chọn đầu lên
v Mục lêu: HA trung bình > 65 mmHg, Lactate máu về bình thường
 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

• CVP: 8-12 mmHg

• MAP ≥ 65 mmHg

• Lượng nước lểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ

• ScvO2 ≥ 70%

• Bình thường hóa Lactate/máu

• Thời gian làm đầy mao mạch

(CRT) để hướng dẫn hồi sức.
 LOGO
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
 LOGO
TIÊN LƯỢNG

v Cải thiện lên lượng nhờ vào nhận biết sớm, xử trí phù hợp sớm
và ‰ch cực
v Tử vong sớm (72 giờ đầu) liên quan đến sốc lến triển, kháng trị
v Tử vong muộn (sau 72 giờ) thứ phát sau RL chức năng đa tạng.
v Yếu tố lên lượng xấu như: tuổi cao, bệnh nền đi kèm (suy giảm
miễn dịch, bệnh lý ác ‰nh…), bệnh cảnh nặng, lactate máu cao,
sử dụng liều vận mạch cao và chậm trễ trong việc hồi sức bệnh
nhân.
v Di chứng kéo dài: rối loạn chức năng nhận thức, trầm cảm, rối
loạn chức năng hô hấp, rối loạn chức năng thần kinh cơ…
 LOGO
TÓM TẮT
• Sepsis: Rnh trạng đáp ứng mất kiểm soát của ký chủ đối với nhiễm trùng đưa
đến rối loạn chức năng cơ quan đe dọa anh mạng
• Không dùng qSOFA đơn độc để tầm soát NTH, nên kết hợp SIRS, NEWS, MEWS
• Tác nhân: Vi khuẩn, virus, vi nấm, ký sinh trùng
• Cận lâm sàng
• Tăng bạch cầu, BC dạng băng, CRP, Procalcitonin, lactate máu tăng.
• Cấy máu và các bệnh phẩm liên quan.
• Xét nghiệm đánh giá chức năng hệ cơ quan
• Điều trị
• Điều trị nhiễm trùng
• Hồi sức ach cực: bù dịch, vận mạch, hồi sức hô hấp, lọc máu…
• Dự phòng
- Điều trị nhiễm trùng ach cực. Sử dụng kháng sinh và cor>coid hợp lý
- Hạn chế thủ thuật xâm lấn nếu khôngcần thiết
 LOGO
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. JAMA, The Third Internalonal Consensus Definilons for Sepsis

and Seplc Shock (Sepsis-3), 2016.
2. NEJM, Sepsis, Severe Sepsis and Seplc Shock, 2013.
3. UpToDate, Sepsis syndromes in adults, 2019.
4. Giáo trình bộ môn Nhiễm trường ĐHYKPNT, Nhiễm trùng
huyết và shock nhiễm trùng.
LOGO