OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY

1. Nazwisko: ………………..…………………….......….… imiona: …………….........………....….............…..

2. Data urodzenia: ………...............…………… miejsce urodzenia: …............…......……...........……………....
3. Imię ojca:…………….......….…….......................... Imię matki:……………..........…........….……………….
4. PESEL: ………...........……......…………… NIP …………………………………………………………….
5. Obywatelstwo: ....................................................................................................................................................
6. Nr rachunku bankowego: ....................................................................................................................................
7. Adres miejsca zamieszkania:
Województwo:...…………………………................… gmina:……………......……………........…………….
Powiat: ……………..............………….…………… telefon: ............................................................................
kod pocztowy: …...............………………………… poczta:……………….......………..…………………....
miejscowość:............................................................ ulica: ..................................................................................
numer domu: .................................................... numer mieszkania: ....................................................................
8. Adres do korespondencji:
województwo ………..............……………………… gmina:……………………........……........…………….
Powiat: …………….…………..............…………… telefon: ............................................................................
kod pocztowy: ……...............……………………… poczta:………….......……………..…………………....
miejscowość:............................................................. ulica: .................................................................................
numer domu: ................................................... numer mieszkania: .....................................................................
9. Urząd skarbowy (nazwa i adres):............................……………….....................................................................
10. Jestem/nie jestem* zatrudniony(a) w:.........................................................……………………..………………
Ze stosunku pracy otrzymuję wynagrodzenie niższe/wyższe*od minimalnego wynagrodzenia

11. Jestem/nie jestem*zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a).

W Urzędzie Pracy: ...............................................................................................................................................
12. Posiadam/nie posiadam* status ucznia/studenta* (wymagana kserokopia legitymacji szkolnej/studenckiej)
Nazwa szkoły/uczelni.................................................................................................................................................
13. Jestem/nie jestem* emerytem/rencistą*: nr emerytury/renty*: ………….........................………..…….……
14. Posiadam/nie posiadam*stopień niepełnosprawności - lekki/umiarkowany/znaczny*
15. Przebywam/nie przebywam* na urlopie bezpłatnym.
16. Jestem/nie jestem* zatrudniony na umowę zlecenie, od której opłacana jest obowiązkowa składka na
ubezpieczenie społeczne (od wynagrodzenia w kwocie wyższej niż minimalne wynagrodzenie);
Okres, na jaki umowa została zawarta ………......................…………………………………………………...
17.Nie prowadzę/prowadzę działalność gospodarczą*, z której opłacam składki na ubezpieczenie społeczne,
a przedmiot umowy nie jest związany z tą działalnością.
18.Jestem członkiem NFZ (podać symbol) ……………………………………………........................……………
19.Wnoszę/nie wnoszę* o dobrowolne potrącanie składek na ubezpieczenie chorobowe.
20.Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia zleceniodawcy o wszystkich zaistniałych zmianach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych potrzebnych do zawarcia umowy, zgłoszenia do ZUS, rozliczenia
z Urzędem Skarbowym (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn.29.08.1997r. tekst jednolity Dz.U. z 2016r. poz.
922).

...........................…………………
* Niepotrzebne skreślić podpis