………………………………

(miejscowość, data)

Pokwitowanie odbioru gotówki

Ja, niżej podpisany/a ……………………………………, otrzymałem/am dnia ………………

gotówkę od ……………………………………………….. w kwocie ………………………...

(słownie: ……………………………………………………………………………………….)

w związku z umową ……………………………………………… zawartą dnia ……………...

………………. Wpłacona kwota stanowi część/całość* zobowiązania.

………………………………….. ………………………………….
(podpis wpłacającego) (podpis przyjmującego gotówkę)

*niepotrzebne skreślić