(eBook PDF) Advanced Pediatric

Assessment, Second Edition 2nd

Edition
Visit to download the full and correct content document:
https://ebooksecure.com/download/ebook-pdf-advanced-pediatric-assessment-secon
d-edition-2nd-edition/
 | C h i o cca |
Advanced Pediatric Assessment
Advanced
Second Edition

| E l l e n M . C h i o cca | MSN, CPNP, APN, RNC-NIC

N
Pediatric

Advanced Pediatric Assessment

ow in its second edition, Advanced Pediatric Assessment is an in-depth, current guide to pediatric-focused assessment,
addressing the unique anatomic and physiological differences among infants, children, and adults as they bear upon pediatric
assessment. The second edition is updated to reflect recent advances in understanding of pediatric assessment for PNPs, FNPs,
and other practitioners, as well as students enrolled in these advance practice educational programs. This includes a new chapter
on the integration of pediatric health history and physical assessment, a Notable Clinical Findings section addressing abnormalities

Assessment
and their clinical significance at the end of each assessment chapter, updated clinical practice guidelines for common medical
conditions, updated screening and health promotion guidelines, and summaries in each chapter.

Based on a body-system framework, which highlights developmental and cultural considerations, the guide emphasizes the
physical and psychosocial principles of growth and development, with a focus on health promotion and wellness. Useful
features include a detailed chapter on appropriate communication techniques to be used when assessing children of different
ages and developmental levels and chapters on assessment of child abuse and neglect and cultural considerations during
assessment. The text presents nearly 300 photos and helpful tables and boxes depicting a variety of commonly encountered
pediatric physical findings, and sample medical record documentation in each chapter.

New t o t he S eco n d E ditio n :

| E l l e n M . C h i o cca |
• A chapter on the integration of pediatric health history and physical assessment
• Notable Clinical Findings addressing important abnormalities and their clinical significance in
each assessment chapter
• Updated clinical practice guidelines for common medical conditions
• Updated screening and health promotion guidelines
• Accompanying student case study workbook (to be
purchased separately)
Also Available!
K e y F eat ure s :
• Focuses exclusively on the health history and assessment Study Guide to Accompany
of infants, children, and adolescents Advanced Pediatric Assessment,
• Provides the comprehensive and in-depth information Second Edition
needed by APN students and new practitioners
A Case Study and Critical Thinking Review
to assess children safely and accurately
ISBN: 978-0-8261-6177-2
• Includes family, developmental, nutritional, and child
mistreatment assessment
Advanced Pediatric Assessment
• Addresses cultural competency, including specific
information about the assessment of immigrant and Study Guide Set
and refugee children ISBN: 978-0-8261-2862-1
• Fosters confidence in APNs new to primary care
with children
Second
Edition
ISBN 978-0-8261-6175-8

11 W. 42nd Street
New York, NY 10036-8002
www.springerpub.com 9 780826 161758
Second Edition
Contents
Preface  ix
Acknowledgments  xi
Share Advanced Pediatric Assessment:
Second Edition
UNIT I: THE FOUNDATIONS OF CHILD HEALTH
ASSESSMENT
1. Child Health Assessment: An Overview  3
2. Assessment of Child Development and
Behavior  19
3. Communicating With Children and
Families  47
4. Assessment of the Family  61
5. Cultural Assessment of Children and
Families  73
UNIT II: THE PEDIATRIC HISTORY AND PHYSICAL
EXAMINATION
Section 1: Gathering Subjective Data
6. Obtaining the Pediatric Health History  97
7. Assessing Safety and Injury Risk in
Children  119
Ellen M. Chiocca and Claire Sorenson
Section 2: Gathering Objective Data
8. The Pediatric Physical Examination  151
9. The Health Supervision Visit: Wellness
Examinations in Children  175
10. Assessment of Nutritional Status  193
11. Assessment of the Neonate  209
12. Assessment of the Integumentary
System  243
13. Assessment of the Head, Neck, and Regional
Lymphatics  271
14. Assessment of the Ears  291
15. Assessment of the Eyes  317
16. Assessment of the Face, Nose, and Oral
Cavity  341
17. Assessment of the Thorax, Lungs, and
Regional Lymphatics  365
18. Assessment of the Cardiovascular
System  383
19. Assessment of the Abdomen and Regional
Lymphatics  407
20. Assessment of the Reproductive and
Genitourinary Systems  429
21. Assessment of the Musculoskeletal
System  451
22. Assessment of the Neurologic System  473
UNIT III: ASSESSMENT OF CHILD MENTAL HEALTH AND
WELFARE
23. Assessment of Mental Disorders in Children
and Adolescents  509
24. Assessment of Child Abuse and
Neglect  523
UNIT IV: SYNTHESIZING THE COMPONENTS OF THE
PEDIATRIC HEALTH ASSESSMENT
25. The Complete History and Physical
Examination: From Start to Finish  545
Appendix A N
 ormal Vital Signs in Infants,
Children, and Adolescents   555
Appendix B CDC Growth Charts   561
Index  573
Preface
Pediatric health care experts agree that the health
care needs of children are vastly different from
those of adults. From infancy through adoles-
cence, a child experiences many dramatic physi-
ologic, psychosocial, developmental, and cognitive
changes. Thus, it is critical for the pediatric health
care provider to possess specialized knowledge and
skills to accurately assess children during health
and illness. Concepts related to the health assess-
ment and physical examination of adults cannot be
universally applied to the care of children; children
are not simply little adults.
The goal of the second edition of Advanced
Pediatric Assessment mirrors that of the first: to
emphasize the uniqueness of children when con-
ducting a health assessment and to show that,
depending on the child’s age and developmental
stage, the approach to obtaining the history and
physical assessment can vary dramatically. Because
this book focuses only on infants, children, and
adolescents, the physical, psychosocial, develop-
mental, and cultural aspects of child assessment
can be addressed in greater detail than is possible
in across-the-life-span textbooks. Consequently,
this book has a dual focus: to serve not only as a
course textbook in advanced practice nursing pro-
grams, but also as a reference for practicing pediat-
ric health care providers.
The second edition of Advanced Pediatric
Assessment is divided into four units. Unit I,
“The Foundations of Child Health Assessment,”
comprises five chapters that provide readers with
the foundational approach to health assessment
of the pediatric patient. Chapter 1 begins with
a general overview of the anatomic and physi-
ologic differences among infants, children, and
adolescents, and continues with a brief survey of
growth and development, a discussion of the com-
munication skills required to work with children,
a focus on the parent–child relationship, and gen-
eral strategies for obtaining the child health his-
tory and performing the physical examination.
Chapter 2 provides a detailed overview of the
general principles of growth and development,
including a discussion of selected developmental
theorists. Both physical and psychosocial growth
and development are discussed, including gross
and fine motor, language, psychosocial, and cog-
nitive development. Detailed tables list normal
growth and developmental milestones from birth
through adolescence, as well as developmental
red flags and selected developmental screening
tools. Chapters 3, 4, and 5, which are devoted to
communication with children, family assessment,
and cultural assessment of children and families,
complete the unit.
Unit II, “The Pediatric History and Physical
Examination,” focuses on obtaining subjective
and objective data specific to the child health
examination. Chapter 6 is devoted to the pedi-
atric health history and Chapter 7 to assessing
the safety of the child’s environment. Chapter
8 details the specifics of the pediatric physical
examination, including assessment techniques;
developmental approaches to examining infants,
children, and adolescents; and sequencing of the
physical examination according to age and devel-
opmental level. Chapter 9 focuses on the well-
child examination and Chapter 10 on assessment
of nutritional status in the pediatric patient.
Chapter 11 is devoted to an in-depth discussion
of assessment of the neonate.
x Preface
The remaining 11 chapters in the unit focus on
physical assessment by body system. Each chapter
is organized as follows:
QQ Anatomy and Physiology
QQ Developmental Considerations
QQ Cultural, Ethnic, and Racial Considerations
QQ Health History
QQ Physical Examination
QQ Common Diagnostic Studies
QQ Documentation of Findings
It is hoped that this uniform presentation of
content will help the reader to think in a systematic
and organized manner.
Unit III, “Assessment of Child Mental Health
and Welfare,” includes two chapters focusing on
psychosocial issues. Chapter 23 surveys mental
disorders in children, including screening for addic-
tion, depression, and suicidal ideation. Chapter 24
specifically addresses various types of child abuse
and neglect, and peer victimization.
Unit IV, “Synthesizing the Components of
the Pediatric Health Assessment,” is a new addi-
tion to the second edition of Advanced Pediatric
Assessment. Its sole chapter is devoted to integrating
the knowledge gained from all previous chapters in
the text, and using this knowledge in an ­organized
manner to conduct a full, age-­appropriate, head-
to-toe pediatric health examination.
Other noteworthy features of the second e­ dition
include all-new illustrations and photos; summary
boxes listing notable clinical findings, which con-
clude chapters in Units II and III; and updated clin-
ical practice guidelines reflecting the most recent
recommendations. An added feature with this
­
edition is a separate Study Guide to Accompany
Advanced Pediatric Assessment, Second Edition: A
Case Study and Critical Thinking Review, which
can be purchased separately or with this textbook
as a two-book set.
Child health care is both complicated and chal-
lenging, but every child deserves the safest, most
comprehensive, culturally sensitive health care pos-
sible. It is my sincere hope that Advanced Pediatric
Assessment, Second Edition, will assist both stu-
dents and practicing pediatric health care providers
to achieve this goal.
Ellen M. Chiocca
Acknowledgments
It was both an honor and privilege to write the
second edition of my book for Springer Publishing
Company. I am especially grateful to the wonder-
ful Elizabeth Nieginski, Executive Editor, who never
ceases to amaze me with her kindness, patience, sup-
portiveness, and diplomacy. I am especially thankful
for her never-ending encouragement, and for work-
ing so hard to keep me moving across the finish line.
An enormous thanks goes to my brilliant
­photographer, Aris Michaels, who is endlessly
calm and tolerant, kind, talented, and creative. A
very special thank you is due to Christine Michaels,
Paul Chiocca, Elizabeth Gariti, and Claudia Brown
for their hard work and patience during the photo
shoot. And a special thank you to Lucas Michaels,
who was especially patient, accommodating, and
such a good sport.
Thank you to Claire Sorenson for her help with
Chapter 7.
I sincerely appreciate the work of my chapter
contributors for the first edition, and I thank them
for sharing their knowledge and expertise. Thank
you Diane Boyer, Patricia Sullivan, Shirley Butler,
Pat Hummel, Gloria Jacobson, Lisa Kohr, and
Joanne Kouba.
Thank you so much to my intensely adored,
beloved, and precious daughter Isabella, whom I love
more each day. Thank you, Bella, for being so under-
standing, yet again, while I worked on this project.
And last, but not least, I want to thank my won-
derful husband Ralph Zarumba, whom I love so
dearly, resolutely, and infinitely. Thank you from
the bottom of my heart for providing me with con-
tinuous encouragement, support, and love through-
out this process, as well as doing far beyond your
fair share around the house while I wrote into the
wee hours. I am eternally grateful to you not just
for this, but for all that you are.
 Share
Advanced Pediatric Assessment: Second Edition
 U N I T
I
THE FOUNDATIONS OF CHILD
HEALTH ASSESSMENT
C H A P T E R
Child Health Assessment:
An Overview
Children experience dramatic changes in their bodies and
minds, beginning at birth and continuing through adoles-
cence. Because of these anatomic, physiologic, and devel-
opmental changes, it is crucial for the pediatric health
care provider to possess specialized knowledge and skills
to accurately assess infants, children, and adolescents
during health and illness. Concepts related to health
assessment and physical examination of the adult patient
cannot be applied to children; they are not simply little
adults. In order for the health care of children to be safe,
thorough, and developmentally appropriate, the pedi-
atric health care provider must ensure that child health
assessment is based on a thorough knowledge of pediatric
anatomy and physiology, pathophysiology, pharmacol-
ogy, and child development. The child’s social situation,
the community in which he or she lives, and the family’s
culture are other important components that should be
included. In addition, when working with children of dif-
ferent ages and developmental levels, effective, develop-
mentally appropriate communication skills are essential.
These skills are used to build rapport with children, their
families, or caregivers, as well as to provide clear and
objective documentation of assessment findings.
ANATOMIC AND PHYSIOLOGIC DIFFERENCES IN
INFANTS AND CHILDREN
In order to recognize abnormalities found during the
physical examination, the pediatric health care provider
must have strong knowledge of the anatomic and physi-
ologic differences between infants, children, and adults.
Because each body system is immature until at least age 2
years, the provider must adjust his or her expectations for
physical findings according to the child’s age. In addition,
an infant or young child’s physical condition can go from
stable to life-threatening very quickly because of imma-
ture body systems that lack fully developed feedback
1
mechanisms. This helps to explain both the varied physi-
ologic responses seen in infants and children, and why
infants and young children absorb, distribute, metabolize,
and excrete drugs very differently than adults. These fac-
tors affect the frequency, timing, and length of pediatric
health care visits. Table 1.1 presents an overview of the
major anatomic, physiologic, metabolic, and immuno-
logic differences among infants, children, and adults,
and the corresponding clinical implications of these
differences.
GROWTH AND DEVELOPMENT
The physical, psychosocial, and cognitive aspects of
child development are interrelated key indicators of
the child’s overall health and must be assessed at every
health care visit. The assessment of a child’s growth
and development helps to evaluate the child’s physi-
cal growth and progress toward maturity, can pro-
vide clues to health conditions that impeded physical
growth, shows cognitive delays, and may point to abuse
or neglect. Normal growth and development occurs in
a predictable sequence but at a variable rate and pace.
Deviations from this pattern may signify an abnormal-
ity, making it essential for the provider to be familiar
with normal developmental milestones and children’s
growth patterns, and to monitor these trends over time.
In this text, infants, children, and adolescents are
arranged into six age groups: neonates, infants, tod-
dlers, preschoolers, school-aged children, and adoles-
cents. The corresponding ages are:
QQ Neonates: birth to 28 days
QQ Infants: 1 month to 1 year
QQ Toddlers: 1 to 3 years
QQ Preschoolers: 3 to 6 years
QQ School-aged children: 6 to 12 years
QQ Adolescents: 12 to 21 years
4 UNIT I • THE FOUNDATIONS OF CHILD HEALTH ASSESSMENT

TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents

BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC AGE GROUP

CLINICAL IMPLICATIONS
FUNCTION DIFFERENCES AFFECTED

Skin Thin stratum corneum Infants; Blood vessels are visible through newborn’s skin,
toddlers until causing ruddy appearance; increased absorption
approximately age of topical drugs; skin burns easily; prone to
2–3 years, when hypothermia and dehydration
skin becomes
thicker because of
daily friction and
pressure

Thin layer of subcutaneous fat Neonates Affects temperature control

Epidermis is more loosely bound
to dermis (Ball, Bindler, & Cowen,
2012)
Infants; children Skin layers separate readily, causing easy
through early blistering (e.g., adhesive tape removal);
school age susceptible to superficial bacterial skin infections
and more likely to have associated systemic
symptoms with some skin infections; skin is a
poor barrier, contributing to fluid loss

Sebaceous glands are active in Neonates; Milia develop in neonates; acne develops in
neonate because of maternal adolescents adolescents
androgen levels (Hockenberry &
Wilson, 2011) and again at puberty
because of hormonal changes (Ball
et al., 2012)

Eccrine glands are functional at Infants; toddlers Palmar sweating occurs; helps to assess pain in
birth; full function does not occur until preschool neonate
until age 2–3 years (Vernon, Brady, age
Barber Starr, & Petersen-Smith,
2013)

Apocrine glands are nonfunctional Adolescents Function of apocrine glands at puberty causes
until puberty (Vernon et al., 2013) body odor

Production of melanin reaches adult Infants; children Affects assessment of skin color as child ages
levels by adolescence (Ball et al., until adolescence
2012)

Greater body surface area Infants; toddlers Increases exposure to topically applied drugs;
until age 2 years may result in toxicity in some instances

Head and neck Head is proportionately larger than
other body structures because
of cephalocaudal development.
Head circumference exceeds chest
circumference from birth to age
2 years
Infants; toddlers Larger, heavier head increases potential for
until age 2 years injury during falls or collisions when body is
thrown forward, resulting in a high incidence
of head trauma in this age group

Cranial sutures are not fully fused at Infants: Posterior Full anterior fontanelle can indicate increased
birth to accommodate brain growth fontanelle should intracranial pressure; sunken anterior fontanelle
be closed by can indicate dehydration
2 months; anterior
fontanelle should
be closed by
12–18 months
 CHAPTER 1 • CHILD HEALTH ASSESSMENT: AN OVERVIEW 5

TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents (continued )

BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC AGE GROUP

CLINICAL IMPLICATIONS
FUNCTION DIFFERENCES AFFECTED

Short neck and prominent occiput Infants; children Increased potential for injury in infants and
(Bissonnette et al., 2011). Neck until age toddlers; airway structures are closer together;
lengthens at age 3–4 years 3–4 years affects intubation technique in children younger
(Hockenberry & Wilson, 2011) than preschool age

Eyes Eye structure and function are Neonates; infants Affects expected findings in physical
immature at birth; pupils are small examination
with poor reflexes until about 5
months of age; transient nystagmus
and esotropia are common in
neonates younger than 6 months of
age (Ball et al., 2012); irises have
little pigment until 6–12 months of
age (Hockenberry & Wilson, 2011)

Vision is undeveloped at birth; Infants; children Affects expected findings in and approach to
by age 4 months, infants can until school age physical examination and vision screening
fixate on an image with both eyes
simultaneously; ability to distinguish
color begins by age 8 months;
children are farsighted until about
age 6–7 years (Ball
et al., 2012)

Ears Newborns can hear loud sounds at Neonates Newborns react to loud sounds with startle
90 decibels (Hockenberry & Wilson, reflex; they react to low-frequency sounds
2011) by quieting; differences affect techniques for
hearing assessment

Short, wide eustachian tube, lying in Infants; Fluid in middle ear cannot easily drain into
horizontal plane toddlers until pharynx; prone to middle ear infections and
approximately age effusions
2 years

External auditory canal is short and Infants; toddlers Pinna should be pulled down and back to
straight with upward curve until age 3 years perform otoscopic examination

External auditory canal shortens and Preschoolers aged Pinna should be pulled up and back to perform
straightens as child grows 3 years and older otoscopic examination

Mouth, nose, throat, Saliva is minimal at birth; increases Infants Increased aspiration risk; presence of drooling
and sinuses by age 3 months; salivary secretions does not signify teething
increase after age 3 months
(Hockenberry & Wilson, 2011)

Deciduous teeth should erupt Infants; toddlers Delay may signify hypothyroidism or poor
between ages 6 and 24 months nutrition

Obligate nose breathers Neonates; infants Nasal passages are easily obstructed by
until age secretions; affects airway patency and ability
4–5 months to feed
(continued )
6 UNIT I • THE FOUNDATIONS OF CHILD HEALTH ASSESSMENT

TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents (continued )

BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC AGE GROUP

CLINICAL IMPLICATIONS
FUNCTION DIFFERENCES AFFECTED

Airway and nasal passages are small Infants; children
and narrow; larynx is narrowest at through age
level of cricoid cartilage (subglottis) 5 years
(Bissonnette et al., 2011); 1 mm of (Bissonnette
edema can narrow an infant’s airway et al., 2011)
by 60% (Bissonnette et al., 2011)
Increased potential for airway obstruction and
infection; endotracheal intubation difficult,
and accidental extubation more likely with
movement (Bissonnette et al., 2011)

Large tongue in proportion to mouth Infants; children Potential for airway obstruction is greater
size (Bissonnette et al., 2011) until age
8–12 years when
mandible has a
growth peak

Proportionately large soft palate and Infants; Any soft tissue swelling increases the risk for
large amount of soft tissue in the children until airway obstruction
airway approximately
age 11–12 years
(Bissonnette
et al., 2011)

Ability to coordinate swallowing and Neonates; infants Increased risk of aspiration and
breathing is immature (Bissonnette until age gastroesophageal reflux (GER) (Bissonnette
et al., 2011) 4–5 months et al., 2011)

Proportionately large, floppy, and Infants; children Increased potential for airway obstruction with
long epiglottis (Bissonnette through school swelling; endotracheal intubation difficult
et al., 2011) age

Maxillary and ethmoid sinuses are Infants; toddlers Often early sites of infection; can be visualized
small and undeveloped (Hockenberry until age 3 years on radiograph by age 1–2 years (John & Brady,
& Wilson, 2011) 2013)

Sphenoid and frontal sinuses become School-aged Sphenoid sinuses become sites of infection by
visible on radiograph at children; age 3–4 years; frontal sinuses by age 6–10 years
5–6 years of age (John & Brady, 2013) adolescents (John & Brady, 2013)

Thorax and lungs Hypoxic and hypercapnic drives are
not fully developed (Bissonnette
et al., 2011)
Neonates; infants Periodic breathing (i.e., apnea £ 10 seconds)
until age without cyanosis or bradycardia is within normal
3 months limits because of neurologic immaturity of
respiratory drive. Central apnea lasts longer than
20 seconds and is outside normal limits

Chest circumference should closely Infants; toddlers Assists provider in assessing normal growth
match head circumference from
age 6 months to 2 years; chest
circumference should exceed
head circumference at age 2 years
(Hockenberry & Wilson, 2011)

Easily compressible cartilage of
chest wall (Bissonnette et al., 2011)
with very little musculature
Infants; toddlers Limits tidal volume; lowers functional residual
until age 2 years capacity; rib cage is flexible and provides
little support for lungs; negative intrathoracic
pressure is poorly maintained, causing increased
work of breathing (Bissonnette et al., 2011);
soft thoracic cage collapses more easily during
labored breathing

TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents (continued
BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC
FUNCTION DIFFERENCES
Rounded thorax in infancy; ribs lie in
horizontal plane; xiphoid process is
moveable (Bissonnette et al., 2011)
Alveoli are thick walled at birth;
infants have only 10% of the total
number of alveoli found in the adult
lung; over the child’s first 8 years of
life, alveoli increase in number and
size (Bissonnette
et al., 2011)
Smaller lung volume; tidal volume is
proportional to child’s weight (7–10
mL/kg) (Ball
et al., 2012)
Newborns produce little respiratory
mucus (Bissonnette
et al., 2011)
Mucous membranes lining the
respiratory tract are loosely attached
and very vascular
Larynx is located 2–3 cervical
vertebrae higher than in adults at
level of C3–C4 (Bissonnette
et al., 2011)
Proportionately small and
narrow oropharynx; trachea is
proportionately shorter and has a
small diameter (Ball
et al., 2012); tracheal cartilage
is elastic and collapses easily;
the trachea continues to grow in
diameter until age 5 years (Ball
et al., 2012) and triples in size
between birth and puberty
Right bronchus is significantly
shorter, wider, and more vertical
than left (John & Brady, 2013);
child’s trachea bifurcates at higher
level than adult’s (Ball
et al., 2012)
CHAPTER 1 • CHILD HEALTH ASSESSMENT: AN OVERVIEW 7
(continued))
AGE GROUP
CLINICAL IMPLICATIONS
AFFECTED
Infants; toddlers Limits tidal volume (Bissonnette et al., 2011);
until age 3 years ribs are flexible and provide very little support
for lungs; negative intrathoracic pressure is
poorly maintained, causing increased work of
breathing
Infants; children Affects gas exchange; oxygen consumption
through age in neonates is almost twice that in adults
8 years (Bissonnette et al., 2011); accounts for increased
respiratory rate; children with pulmonary
damage or disease at birth can regenerate
new pulmonary tissue and may have normal
pulmonary function; contributes to high number
of respiratory diagnoses when infant or child
is acutely ill; respiratory failure is common
in premature infants because of surfactant
deficiency, causing alveolar collapse (Bissonnette
et al., 2011)
Infants; children High respiratory rate, which decreases to adult
until age 10 years value by adolescence
Neonates Increased susceptibility to respiratory infections
Infants; toddlers Potential for airway edema is greater, causing
potential airway obstruction; more respiratory
secretions are produced, increasing the potential
for obstruction or aspiration
Infants; Child is vulnerable to aspiration
children until
approximately age
8–10 years
Infants; children Great potential for airway obstruction, mucus,
until adolescence and foreign body; resistance to airflow; air is
warmed and humidified much less effectively
Children Breath sounds are loud and high in pitch; easily
beginning at age heard through thin chest wall; inhaled foreign
2 years bodies are easily aspirated into right bronchus
(continued )
8 UNIT I • THE FOUNDATIONS OF CHILD HEALTH ASSESSMENT
TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents (continued )
BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC
FUNCTION DIFFERENCES
Tracheobronchial tree has large
amount of anatomic dead space
where gas exchange does not take
place (Bissonnette et al., 2011)
Infants and children breathe using
diaphragm and abdominal muscles
Breathing becomes thoracic as in
the adult
Intercostal, scalene,
sternocleidomastoid, and
diaphragmatic muscles have few
type I muscle fibers, which are used
in sustained respiratory activity
(Bissonnette et al., 2011)
Heart and With first breath at birth, pulmonary
vasculature vascular resistance falls
Left atrial pressure is greater than
right atrial pressure
Increased arterial oxygen tension
Relatively horizontal position of
heart at birth becomes more vertical
as child grows
Stroke volume is somewhat fixed
because of less muscular and poorly
developed left ventricle (Bissonnette
et al., 2011)
Resting cardiac output is high:
300–400 mL/kg/min at birth and
200 mL/kg/min within a few months
(Bissonnette et al., 2011), decreasing
to 100 mL/kg/min by adolescence
(Bissonnette et al., 2011)
AGE GROUP
CLINICAL IMPLICATIONS
AFFECTED
Infants; children Fast respiratory rate is needed to meet oxygen
through school requirements; child is at risk for respiratory
age acidosis if lungs cannot remove carbon dioxide
(CO2) quickly enough
Infants; children Respirations may be inefficient when crying or
until age 6 years with anything that restricts breathing, such as
(Ball et al., 2012) abdominal distention; child may retain CO2 as
a result, causing acidosis
Children aged Respiratory rate decreases to near adult levels
8–10 years
Infants; Immature respiratory muscles must work hard
toddlers until to assist in respiratory effort; nasal flaring may
approximately occur; poorly developed respiratory muscles
age 2 years hinder expulsion of thick respiratory secretions;
(Bissonnette muscles are easily fatigued, which can lead to
et al., 2011) CO2 retention, apnea, and respiratory failure
Neonates Increased pulmonary blood flow; low systemic
blood pressure (BP)
Neonates Foramen ovale closes within first hour of life
Neonates Ductus arteriosus closes about 10–15 hours
after birth; fibroses develop within 2–4 weeks of
age; systolic murmurs may be audible in the first
24–48 hours of life because of transition from
fetal circulation
Infants; children Heart sounds are easily audible because of
until age 7 years thin chest wall; apical pulse is heard at fourth
intercostal space to left of the midclavicular
line; apex reaches fifth intercostal space at the
midclavicular line by age 7 years; heart may
seem enlarged when percussed; displacement
of the apical pulse may indicate pneumothorax,
dextrocardia, or diaphragmatic hernia
Neonates; infants Poor compliance and reduced contractility
(Bissonnette et al., 2011)
Neonates; Cardiac output must be high in neonate and
infants through infant to meet tissue oxygen demands; this is
adolescents attained by increasing heart rate

TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents (continued )
BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC
FUNCTION DIFFERENCES
Cardiac output is heart-rate
dependent, not stroke-volume
dependent (Bissonnette
et al., 2011)
Vagal parasympathetic tone dominant
(Bissonnette et al., 2011)
EKG readings differ from adult’s;
heart rhythm varies more in children
than adults (Bissonnette et al., 2011)
Left ventricular muscle is
undeveloped until age 6 years
Reduced catecholamine stores;
poor response to exogenously
administered catecholamine
(Bissonnette et al., 2011);
baroreceptor reflexes are immature
Innocent murmurs are common in
children; may be present in up to
80% of children (Bissonnette
et al., 2011)
Abdomen Weak abdominal musculature;
abdomen is protuberant in neonates
and is prominent in toddlers while
standing but flat when supine
Abdomen is larger than chest in
young children
Abdomen is cylindrical in shape
Abdominal contour changes to adult
shape by adolescence
Stomach lies in a transverse plane
Gastric pH is alkalotic at birth;
gastric acid production slowly
increases to adult levels by age
2 years (Bissonnette et al., 2011)
CHAPTER 1 • CHILD HEALTH ASSESSMENT: AN OVERVIEW 9
AGE GROUP
CLINICAL IMPLICATIONS
AFFECTED
Neonates; children Heart rate is rapid in children; the younger the
until late school child, the more rapid the heart rate because of
age; adolescents increased oxygen and energy needs for growth
(Ball et al., 2012) and higher metabolism. The provider should
be familiar with age-specific norms for heart
rate; the pulse rises with fever and hypoxia;
tachycardia during sleep is abnormal
Neonates; young Prone to episodes of bradycardia
infants
Infants; young EKG changes reflect ongoing development of
children myocardium (Bissonnette et al., 2011); sinus
arrhythmia is within normal limits in children
and common in adolescence
Infants; children Radial pulse may not be palpable until age
until school age 6 years; apical pulse should be taken until then;
the younger the child, the lower the BP; BP rises
as child matures in correlation with increased
blood volume and body weight, reaching adult
levels by adolescence
Neonates; infants Poor response to hypotension via
vasoconstriction; hypotension without
tachycardia is seen with hypovolemia in
neonates and infants (Bissonnette et al., 2011)
Infants; Innocent murmurs are heard during systole;
preschool-aged they do not cause cyanosis, fatigue, shortness of
children through breath, or failure to thrive
adolescents
Infants; toddlers Liver and spleen are not well protected;
contributes to “pot-bellied” appearance in
infants and toddlers
Infants; children Distended or scaphoid abdomen is indicative a
until age 4 years pathologic finding
Infants Peristalsis may be visible and may indicate a
pathologic finding such as pyloric stenosis
Preschool-aged Affects provider expectations during physical
children to examination
adolescents
Infants; toddlers Affects normal area for auscultation and
until age 2 years palpation during physical examination
Infants; toddlers Affects oral medication absorption; increases
until age 2 years incidence of GER
(continued )
10 UNIT I • THE FOUNDATIONS OF CHILD HEALTH ASSESSMENT

TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents (continued )

BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC AGE GROUP

CLINICAL IMPLICATIONS
FUNCTION DIFFERENCES AFFECTED

Neonate has small stomach capacity Neonates; infants; Need for small feeding amounts at birth;
(approximately 60 mL); stomach toddlers increases incidence of GER
capacity reaches approximately 500
mL by toddler age (Ball et al., 2012)

Stomach capacity reaches 1,000– Adolescents Correlates with increased appetite

1,500 mL by adolescence

Lower esophageal sphincter tone Neonates Increases incidence of GER

(Ball et al., 2012)

Prolonged gastric emptying time Neonates; Affects absorption of nutrients and medications,
(6–8 hours) and transit time through infant: reaches increasing the chance of adverse side effects and
the small intestine (Guthrie, 2005) adult levels by toxicities
approximately
age 6–8 months
(Guthrie, 2005)

Length of small intestine is Infants; toddlers Child loses proportionately more water and
proportionately greater, with electrolytes in stool with diarrhea
greater surface area for absorption
relative to body size (Hockenberry &
Wilson, 2011)

Large intestine proportionately Infants Less water absorbed, explaining soft stools of
shorter with less epithelial lining infancy
(Ma & Dowell, 2012)

Pancreatic enzyme (e.g., amylase, Neonates; infants Varied bioavailability of drugs that may depend
lipase, trypsin) activity decreased at until age 4–6 on specific enzymes to aid in drug absorption;
birth (Ball et al., 2012) months (Ball enzymes not present in sufficient quantities to
et al., 2012) digest food fully

Liver and biliary Liver functionally immature at birth Neonates; infants Bilirubin is excreted in low concentrations in
glands (Bissonnette et al., 2011) (Ball et al., 2012) newborns; prothrombin levels in neonate are
only 20%–40% of adult levels, which affects
clotting; vitamin storage is inadequate, which
contributes to young children’s frequent
infectious illnesses; process of gluconeogenesis
is immature

Liver occupies more of abdominal Infants; children Affects normal area for palpation and
cavity than in adults; palpable at until adolescence percussion; organs are typically nonpalpable by
0.5–2.5 cm below the right costal school age; enlarged liver can indicate right-
margin in infants, 1–2 cm below sided heart failure
the right costal margin in toddlers
(Hockenberry & Wilson, 2011). Liver
reaches adult size and function by
adolescence

Decreased hepatic enzyme function
in young children (Bissonnette et al.,
2011); drug enzyme systems mature
at different rates
Infants; children Enzyme systems for biotransformation of drugs
until age are not fully developed, which affects drug
3–4 years dosing; infants and children metabolize drugs
more slowly than adults; can easily build up
toxic levels of drugs

Liver conjugation reactions are Neonates Jaundice; long drug half-lives (infants and children
impaired (Bissonnette et al., 2011) have short drug half-life) (Bissonnette et al., 2011)

TABLE 1.1 Anatomic and Physiologic Differences in Infants, Children, and Adolescents (continued )
BODY STRUCTURE/ ANATOMIC/PHYSIOLOGIC
FUNCTION DIFFERENCES
Liver synthesizes and stores
glycogen less effectively (Bissonnette
et al., 2011)
Maternal iron stores in liver are
depleted by age 6 months
Lower level of plasma albumin and
globulin (Bissonnette et al., 2011);
endogenous compounds such as
bilirubin and free fatty acids are
already bound to albumin
Lymphatics Lymph tissue is well-developed at
birth and reaches adult size by age
6 years; it continues to grow until
age 10–12 years, when a maximum
size of approximately twice the
normal adult size is reached;
lymph tissue then rapidly declines
to normal adult size by end of
adolescence (Ball et al., 2012)
Spleen may be palpable 1–2 cm
below the left costal margin
(Hockenberry & Wilson, 2011)
Blood Vitamin K–dependent clotting
factors and platelet function are
inefficient
Blood volume is weight dependent.
Total circulating blood volume (mL
of blood per kg of body weight) is
greater than adult by 25%. Blood
volume is highest in neonate
(80–90 mL/kg); in premature infants
approximately 105 mL/kg; normal
adult values are 70–80 mL/kg
(Bissonnette et al., 2011)
At birth, 70%–90% of hemoglobin is
fetal hemoglobin (HbF) (Bissonnette
et al., 2011, 2005)
CHAPTER 1 • CHILD HEALTH ASSESSMENT: AN OVERVIEW 11
AGE GROUP
CLINICAL IMPLICATIONS
AFFECTED
Neonates; infants May become hypoglycemic easily; hypoglycemia in
until 1 year neonate can cause permanent neurologic damage;
young children need to eat more frequently during
childhood (e.g., a.m. and p.m. snacks)
Neonates; infants Infant requires outside source of iron (e.g., iron
until age drops, fortified cereal) beginning at age
6 months 6 months
Neonates; infants Protein binding of drugs is decreased in
until age 1 year newborns; high levels of free drug remain in
bloodstream, which can lead to toxic level of
drug or neonatal coagulopathy; endogenous
compounds (e.g., bilirubin) can also displace
a weakly bound drug; high loading doses of
protein-bound drugs may be needed in neonate.
Certain drugs (e.g., sulfonamides) can displace
bilirubin from albumin-binding sites, causing
kernicterus in the neonate
Infants; children Potential for airway obstruction with upper
through respiratory infections, chronic tonsillar or
adolescence adenoidal swelling, or both; large tonsils and
adenoids can make intubation difficult
Infants; toddlers Affects approach to physical examination; spleen
should be nonpalpable by preschool age
Neonates through Vitamin K is administered at birth to prevent
early infancy bleeding disorders in newborns
Neonates Overhydration and dehydration occur more
quickly than in an adult; blood loss can cause
hypovolemic shock and anemia in infant or
young child more quickly than in an adult
Neonates; infants HbF has higher affinity for oxygen than adult
until age hemoglobin (HbA); protects red blood cells from
4 months sickling in those with sickle cell disease; oxygen
saturation curve is left-shifted for HbF; oxygen
is not delivered as readily to tissues; HbF is
replaced by HbA by age 4 months
(continued )
Another random document with
no related content on Scribd:
[Inhoud]
 VERRADERLIJKE ROOK!

De blijde dag is daar.—Wim Bolk komt terug.

Zijn zes makkers staan op het perron en wachten op den trein.

„Hij is te laat,” zegt Chris ongeduldig.

„Weet ie, dat we er allemaal zijn?” vraagt Paul.

„Neen, daar weet ie niks van,” is Ambro’s antwoord.

„Ik heb hem wel geschreven, dat ik hem zou afhalen.”

„’t Duurt lang,” bromt Puckie.

„Kwam ie nou maar.” [183]

„Zou ie z’n puist nog op z’n neus hebben?” vraagt Piet.

„Ik zie hem,” roept Ambro verheugd.

„Z’n puist?” vraagt Piet nog, maar de trein is in aantocht en rolt met
donderend geweld de stationskap binnen.

Een hevig gekrijsch en gepiep van de assen en de trein staat

snuivend en dampend stil.

„Jonge, jonge, wat een menschen! Goed uitkijken, knullen,” zegt

Ambro.

„Laten we ons verdeelen ieder bij een uitgang,” stelt Karel voor. En
juist wil het troepje zich splitsen, als Puckie hard schreeuwt:
„Ik zie ’m, daar heb je ’m, daar heb je ’m!”

Wim heeft de jongens nog niet in de gaten. Hij nadert langzaam,

schuifelend achter de dichte menschen-massa aan.

Ambro begint luidkeels signalen te geven, seinen, die alleen bekend

zijn bij de rooverbende. Hij wordt berispt door een hoofd-conducteur,
die hem verbiedt zoo’n lawaai te maken.

Maar Wim heeft de krijgskreten gehoord en rekt zijn hals uit, om te

zien waar het bekende en geliefde signaal vandaan komt.

Ja, daar zijn ze, hij ziet ze staan z’n oude makkers, alle zes, wat een
verrassing! Hij had wel over de hoofden van de menschen heen
willen springen om maar vlug bij hen te zijn en hij geeft een mijnheer
voor hem hevige duwen in den rug om hem aan te sporen wat
vlugger op te schieten. [184]

Zijn ouders komen een heel eind achteraan, ze vinden echter best,
dat Wim vooruit holt, want ze hebben de bende herkend, die hun
zoon komt verwelkomen en kunnen zich nu zijn ongeduld best
voorstellen.

Eindelijk is hij bij hen en komt aan ’t handen schudden schier geen
einde.

Dan zoeken de jongens naar woorden om hem toch maar te laten

zien hoe blij ze wel zijn, dat de oude makker terug is.

„Adi Wim,” gilt er een. „Hallo jong!” en dit gepaard met een stevigen
slag op z’n schouder.

En Ambro, die oorspronkelijk van plan was geweest, uit naam van
de bende een korte welkomstrede uit te spreken, is deze geheel
vergeten en doet nu niets dan om Wim heen dansen als een hond
die na langen tijd zijn baas terugziet.

Wim is bijna verlegen met al die blijdschap van het wederzien.

„Hè, wat fijn, om weer bij jullie te zijn,” zegt hij. „Wat heb ik naar
Rotterdam verlangd! Allemaal nog dezelfde snuiten …” en lachend
inspecteert hij de bende.

„Wat gaan we doen, jongens?” vraagt Chris. „We zijn vanmiddag

allemaal vrij, jij toch ook, Wim?”

„Natuurlijk,” luidt Wim’s antwoord. „We gaan weer ouderwetsch

keetschoppen, maar dat is waar … ik kan niet in den Dierentuin … ik
ben geen lid … Vader moet het weer worden.”

„Da’s niks,” stelt Ambro hem gerust. „We peesen [185]zoo hard we
kunnen allemaal het hek door, zóó hard, dat die kerel in z’n hok ons
niet eens kan onderscheiden.”

„Ja, ja, da’s goed,” vindt de heele bende.

„Eerst m’n ouwetjes vertellen, dat ik met jullie meega,” en Wim holt
met de jongens naar z’n ouders om hun te zeggen, dat ze hem
vooreerst niet zullen zien, want dat hij eerst met de jongens gaat
spelen.

En nu kuieren ze allen de Kruisstraat in en zijn het hek van den

Dierentuin genaderd.

„Op een draffie, jongens,” schreeuwt Ambro. „Vlug, hij zit binnen.”
Die „hij” is de dikke roodharige portier die als een Cerberus den tuin
bewaakte en er voor zorgde, dat geen vreemdeling dit heiligdom kon
binnentreden.
In vollen ren draafde de bende het hek binnen, Wim tusschen hen in
en de portier, die wel eenige bekende gezichten zag bleef rustig in
zijn kantoortje, terwijl de jongens, uit vrees terug geroepen te
worden, niet rustten voor zij buiten het bereik van den portier waren.

„Het is hier nog niks veranderd,” zei Wim toen het troepje hijgend stil
stond.

„Ik ben erg benieuwd naar het Hol.”

„Nou, dat zal je zien,” zegt Ambro. „De kamer is net aan kant.”

Bij dit gezegde kijken de jongens elkaar met een blik van
verstandhouding aan.

Nu gaat het in gestrekten draf naar het Hol.

Als ze er aangekomen zijn, zegt Ambro met [186]een fraaie buiging

tegen Wim: „Aan n de eer, mijnheer.”

En alsof hij niet weg is geweest, kruipt Wim op handen en voeten

langs het van ouds bekende paadje het geliefde Hol binnen.

Dan slaakt hij een kreet van verrukking.

„Da’s verduiveld aardig van jullie,” roept hij.

Het heele Hol is versierd met vlaggetjes, serpentine en papieren

rozen. In het midden hangt aan een tak een groote lampion te
bengelen waaronder een stoel staat, rijkelijk versierd met
sparregroen ter eere van het feestvarken.

Vlak over den stoel hangt aan een boom een blauw schild, waarop
met vergulde letters de woorden prijken:

„Welkom in het Hol van Kaan.”

Uit angst ontdekt te worden, durfden de jongens geen „lang zal ie
leven’s” te laten schallen en moest de plechtigheid in alle stilte plaats
hebben.

Toch bleef er nog een verrassing. Toen Wim met vereende krachten
op z’n versierde zetel was geheschen, zóó hardhandig, dat de
sparrenaalden hem om de ooren vlogen, haalde Ambro met
gewichtig gebaar een rol papier uit z’n zak en verzocht stilte.

Hij begon:

„Beste Wim, daar zit je weer,

Net zoo als den laatsten keer.
Jôh! we vinden ’t zoo fijn!
Lang mag j’ in ons midden zijn. [187]
Waren wij niet al te bang,
Schreeuwden wij „hij leve lang”.
En dan was ’t met de lol
Gauw geëindigd in ons Hol.
Daarom spreek ik niet te luid
Deze welkomstrede uit.
Fluister het me allen na,
Héél zacht hiep, hiep, hiep hoera!”

(Dit bevel werd stipt opgevolgd en nog nooit was een jubilaris op
zulk een zonderlinge wijze verwelkomd. En Ambro vervolgde:)

Wim, je lijkt wel aangedaan,

Laat je tranen vrij uit gaan.
Veeg die druppel van je neus,
Want hij hangt er, maar niet heusch.
Nog een woordje tot besluit,
En dan is dit pracht-vers uit.
(na deze woorden haalt Ambro een klein pakje uit zijn zak en terwijl
hij het Wim aanbiedt, vervolgt hij:)

Dit geschenk is voor Wim Bolk

Namens heel het roovervolk,
Dat je het gebruiken mag
Ter herinnering aan deez’ dag.”

Na dit schoone vers, dat ook een verrassing voor de andere jongens
was, wilde Puckie, alles vergetend, een luid hoera aanheffen, dat
direct [188]door de jongens gesmoord werd met uitroepen als: hou je
kop, enz.

Intusschen maakt het feestvarken, nog geheel onder den indruk van
de opeenvolgende verrassingen het pakje open en ziet tot z’n groote
vreugde een prachtig zakmes, wel zoo mooi als het veel-benijde van
Ambro.

„Potver …!” roept hij blij.

„En ’n fijn hoor!” zegt Puckie.

„Zweedsch staal, uit Solingen,” pocht Chris.

„En niet goedkoop ook,” zegt Karel.

„’n Reuze-messie!” vindt Paul. Maar al deze loftuigingen op het mes

waren onnoodig, want er was niemand, die het zoo prachtig vond als
Wim; hij wist alleen maar niet hoe ie ze zou bedanken en verlegen
drukte hij, zonder iets te zeggen, de zes vriendenhanden.

„Nou een pijp rooken,” stelt Ambro voor.

„Da’s een idee,” zegt Wim, blij, dat ze weer in hun gewone doen
komen. „Maar ik heb me pijp niet bij me,” zegt hij.
„Da’s niks,” zegt Paul. „Neem de mijne maar, die heb ik toch maar
voor ’t mooi.”

„Durf jij niet te rooken?” vraagt Wim.

„Hij durft wel, maar hij wordt er zeeziek van en hij is ook een jaar
jonger dan wij,” zegt Ambro.

Uit een gat in den grond wordt nu een groote blikken trommel te
voorschijn gehaald. Dit is de provisiekast van de bende; daar
bewaren ze hun detective-romans, hun rookgerei en zelfs kwam het
voor, dat bij feestelijke gelegenheden er versche [189]kadetjes en
chocoladereepen in opgeborgen zijn.

De pijpen werden uit de trommel gehaald en in een doosje vonden

zij nog juist genoeg tabak om zes pijpen te stoppen.

Ambro haalde een lucifersdoosje uit zijn zak, waarin nog slechts één
lucifer zat.

„Oppassen, jongens, als die uitgaat, zijn we zuur,” waarschuwde hij.

En allen bogen zich over hem heen om het aanstaande vlammetje

tegen tocht te beschermen. En terwijl ze den adem inhielden, stak
Ambro moedig z’n pijp aan en trok als een stoomzuiger.

„Hou bij, hij brandt nog,” riep hij.

En bliksemsnel werden de vijf andere pijpen aangestoken. Nu

dampen ze er op los als mooren.

Wim had z’n stekelige feestzetel verlaten en was als de andere

jongens languit op den grond gaan liggen.
Er werd niet veel gesproken, hun volle aandacht was bij de pijp en al
beweerden ze tot elkaar dat rooken toch een genot was, in
werkelijkheid was het rooken van een pijp steeds een heele karwei,
waarvan de eenige bekoring was, dat ’t niet mocht en dat het
mannelijk stond.

—————————————

Twee tuinlui met een kruiwagen komen langs de rots aangeloopen

en naderen het rhododendronbosch.

„Kijk es,” zegt de eene. „’t Lijkt wel of daar wat smeult in dat
bosschie.”

„Waarachtig,” zegt de andere. [190]

„Wat zalle me nou hebbe?”

„Es effetjes kijke.”

Voor een volwassen mensch was het bereiken van het Hol een
heele toer, vooral, zonder bekend te zijn met het door de jongens
gemaakte paadje, dat steeds zorgvuldig bij den ingang werd
afgesloten door enkele takken.

„Daar kom je soo niet in.”

„Stil,” zegt plotseling de ander. „’t Is of ik stemme hoor.”

Nu luisteren ze allebei aandachtig bij het boschje, en ja, ze hooren

duidelijk jongensstemmen.

„Wat motte me doen,” vraagt de eene.

„Weet je wat,” zegt de ander. „We zalle ’t zaakie omsingelen.” In het

groote bloemperk bij de sociëteit zijn drie tuinlui aan het werk en
deze worden te hulp geroepen voor de aanstaande jacht.

Maar de jongens, zijn op hun hoede. Ze hebben het gesprek van de

tuinlui wel terdege gehoord.

„We zijn verraaje, jongens,” zegt Ambro.

„Hoe komen we d’r uit, ze willen ons omsingelen. Maar stil, ik weet
wat! Puckie, Chris en ik zijn de vlugsten, wij kunnen ’t hardst
loopen.”

De jongens hebben de hoofden bijeen gestoken om te vernemen

wat Ambro van plan is te doen om zich uit deze hachelijke positie te
redden.

„Wij drieën kruipen in verschillende richting naar den rand van het
boschje en houden ons zoo goed als het gaat, verscholen. Dan
kijken we uit naar een gaatje om ’m door te piepen, liefst alle drie
tegelijk en dan hollen we uit alle macht den [191]tuin uit, laten we
afspreken dat we elkaar dan weer zien bij den telefoonpaal op de
Diergaardelaan.”

„Alles best,” zegt Piet. „Maar wij dan?”

„Dat zal ik je zeggen. Jullie gaan plat op je buik liggen, dáár, een
eindje verder en houdt je doodstil. Wij verbergen jullie onder de
afgevallen bladeren; als je je maar koest houdt als wij drieën ’m
smeren, dan zullen ze vast denken dat er geen meer in het boschje
zit. Als alles dan veilig is, kunnen jullie ’m ook piepen. Maar gauw
wat, want we hebben weinig tijd.”

De vier jongens volgen stipt het bevel van Ambro op en in minder

dan geen tijd is er niets meer van hen te bespeuren.
Ambro, Puckie en Chris sluipen vlug voort naar den rand van het
boschje. Gelukkig voor hen, heeft het den vorigen dag flink geregend
en hebben ze geen last van krakende takken.

Intusschen houden de tuinlui de wacht om het boschje en twee van

hen turen door de dichte blader-massa om te zien of ze ook iets van
de bengels kunnen ontdekken.

Bliksemsnel springt er iets tusschen de beenen van een ouden

tuinman door en rent in volle vaart weg.

Het is Ambro.

De andere tuinlieden kijken hem verbaasd na, terwijl er een uitroept:

„Heere nog an toe, kan dat jong loope.”

Ambro is al bijna uit het gezicht. Puckie en Chris maken nu van de

gelegenheid gebruik, [192]schieten ook uit het boschje en verdwijnen
eveneens als vluchtende gemzen.

„Wel heb ik me nou!” raast een der tuinlieden. „We worden effetjes
genomen, Piet.”

En zich richtende tot den ouden tuinbaas: „Sijmen, kâ-jij ze inhalen?

Ik niet.”

„Neen,” zegt Sijmen. „Die snuiters ben-me te vlug af.”

„Nou oppasse,” zegt een ander. „D’r kenne d’r nog best meer zijn.”

En met beide handen dringt hij de takken weg en baant zich een
weg door het dichtbegroeide boschje.

Hij heeft heel wat moeite om vooruit te komen, want de geheime

paadjes van de jongens zijn hem onbekend. Maar eindelijk is hij dan
toch het Hol genaderd en slaakt, gelijk Wim Bolk die verrast was
door de versiering ter zijner eere, een kreet van verbazing.

„Neen maar, kom nou d’r es kijke! Je mot ’t zien! ’t Laikent wel
kerremis. De heeren hebben een best plekkie uitgezocht.”

De vier jongens, liggen in doodsangst onder den bladerenhoop. Ze

hebben het benauwd en durven zich toch niet te verroeren.

De tuinman staat nu vlak bij Karel en de volgende stap die hij doet,
is bovenop Karel’s hand; maar de jongen weet zich goed te houden
en de tuinman merkt niets.

Nu de overige tuinlieden geen belang blijken te stellen in de

inrichting van het Hol van Kaan [193]blijft ook hij niet langer talmen en
begint zich weer het boschje uit te werken.

Na verloop van eenigen tijd hooren de jongens niets meer en ze

achten nu het oogenblik gekomen om ook hun biezen te pakken.

Piet is de eerste die beweegt, hij schudt de bladeren van zich af en

roept zacht: „Jongens, de baan is vrij! Kom mee, we smeren ’m!
Gauw wat!”

De heele troep komt nu van onder het bladerendek te voorschijn en

Karel kan niet nalaten den jongens van zijn heldendaad te vertellen.

„Je lijkt wel die soldaat uit ’t turfschip van Breda,” lachte Piet.

„Nou, kijk me poot es,” zegt Karel. „De striemen staan er op!”

„We zullen ’t in de Geschiedenisboeken vermelden,” zegt Wim Bolk.

„Zelfverloochening van Karel Boekers, bij de belegering van ’t Hol
van Kaan op den 17den April van het jaar 1904.”
De jongens zijn nu veilig buiten het Hol gekomen en kijken
behoedzaam rond of er geen onraad meer in de buurt is. Piet
constateert, dat de baan vrij is.

„Vooruit,” zegt Wim. „Den tuin uit en naar den telefoonpaal.”

Daar komt het viertal hijgend aan en wordt er juichend begroet door
de rest van de bende.

„Nou, dat is goed afgeloopen,” zegt Wim opgelucht. „Ik heb ’m

geknepen, hoor! Ik dacht, dat we er bij zouden zijn.” [194]

„Noem jij dat maar goed afloopen,” antwoordt Ambro met een
bedrukt gezicht.

„Nou,” zegt Piet. „Ze hebben ons toch maar niet te grazen gehad.”

„Ons niet,” zegt Ambro. „Maar ’t Hol, dàt hebben ze te grazen, dat
zijn we voor goed kwijt.”

„Ja, da’s waar,” zegt Paul. „Ze hebben ’t Hol ontdekt. We kunnen er
vast niet meer in.”

„Nou,” stelt Chris ze gerust, „’t Is te probeeren. Morgen zijn die

kerels ’t weer vergeten.”

„Ik geloof er niks van,” zegt Karel. „Je zult zien, ’t Hol is voor goed
naar de haaien,” en hij voegt er spijtig aan toe: „Hadden we maar
niet zoo zitten dampen.”

„’t Is wel sneu,” zegt Wim. „Net den eersten dag dat ik er ben
ontnemen ze ons onze vergaderzaal.”

„Waar moeten we nou voortaan zitten om onze geheime

besprekingen te houden?” vraagt Puckie.
„Onder de Hooge Brug,” zegt Piet.

„Een reuzen-plekkie! Ambro, zeg es wat, je staat zoo te suffen.”

„Ja, ik zal me daar ’t Hol laten afkapen,” zegt deze en z’n oogen
schieten vuur.

„An me nooit niet! Ik zàl ’t terug hebben.”

„Als je ons dan maar es verteld hoe!” zegt Wim.

„We moeten beginnen,” zegt Ambro, „met een week buiten het Hol te
blijven, want ik beloof je, dat ze op zullen letten. Als ze dan niets
meer van ons merken, zullen ze misschien denken, dat het maar
een tijdelijke schuilplaats was en geen [195]haan zal er meer naar
kraaien. Die week, zullen we samen komen onder de Hooge Brug,
maar dat is erg gevaarlijk en we mogen ons dan wel heel stil
houden, want daar kunnen ze ons al gauw ontdekken.”

„Ik ga er morgenochtend heen om eens poolshoogte te nemen,” zegt

Wim. „Dan zal ik zoo goed als ’t gaat, den boel in orde maken en
dan komen jullie tusschen 12–1 maar kijken.”

„Moet je dan niet naar school?” vraagt Paul.

„Neen, antwoordt Wim. „Ik word twee maanden thuis bijgewerkt voor
de H.B.S.”

„Nou,” zegt Ambro. „’t Kon wel es gebeuren, dat ik morgen puzzerde
en dan vind ik je wel onder de brug.”

„Hè, willen we allemaal wegblijven?” stelt Chris voor.

„Mij best,” zegt Piet. „Maar als er zes mankeeren en juist wij met z’n
zessen, dan begrijp je wel, dat we voor ’n paar vrije middagen zuur
zijn.”

Dit vonden de anderen ook en ze besloten, geduld te hebben tot na

schooltijd. Ambro moest dan maar zelf weten wat hij deed.

De bende ging uit elkaar en sprak af den volgenden dag op het

bepaalde uur present te zijn op de nieuwe vergaderplaats. [196]
[Inhoud]
 VAN EEN DIEFSTAL OP SCHOOL EN EEN
VUILNISBLIK ALS KOEKEPAN.

Ambro volvoerde dien volgenden morgen zijn plan en puzzerde. Had

hij geweten, hoe ’n belangwekkende dag het op school was, dan zou
hij zeker niet ontbroken hebben.

Toen n.l. de jongens dien morgen in het eerste les-uur waren, ging
plotseling de deur open en trad het Hoofd der school binnen,
gevolgd door een Inspecteur van politie en een agent.

Het ongewone van dit verschijnen bracht even groote stilte als
verbazing.

„Wat hebben we nou aan de hand!” fluisterde Chris, Karel in ’t oor.

„Ze komen Ambro toch niet halen?” Intusschen komt het Hoofd der
school voor de klasse staan, geflankeerd door den Inspecteur en
den ridder van den Heiligen Hermandad.

Hij verzoekt den onderwijzer even de les te staken en richt zich tot
de jongens.

„Jongens, leg je pen eens neer en luistert.

„We hebben een dief op school. Ik zeg een, misschien zijn ’t er meer.
We weten niet, in welke klas de dief zit. Wie dus iets van de zaak
afweet, moet ons nu helpen. De diefstal moet aan ’t licht komen. Ik
schaam me, dat op mijn school zooiets gebeurd is.”

De Inspecteur fluistert het Hoofd der school iets in het oor, waarop
deze den jongens gebiedt één voor één voor de klasse te komen.
[197]

„De Inspecteur vindt het wenschelijk, dat jullie de zakken leeg

maken. Het is zeer onaangenaam voor degenen die geen schuld
hebben, doch als de dader zoo laf is zich schuil te houden, moeten
we hier wel toe over gaan.”

Plotseling weerklinkt een hevig gesnik, dat uit de achterste bank der
klasse komt en een angstig-bevende stem roept:

„Ik heb ’t gedaan, mijnheer, maar ik heb nog maar de helft.”

„Jij Koos,” zegt streng het Hoofd. „Van jou had ik zooiets het
allerminst verwacht. Kom hier, en breng alles mee.”

Schoorvoetend, met beschaamde kaken, schuifelt bolwangige Koos

de bank uit en begeeft zich naar het Gerecht.

Drie paar oogen kijken vol gestrengheid op den knaap voor hen
neer, en die van den agent maken den meesten indruk op hem.

Dan diept de schuldige uit zijn zakken een klein appeltje op, waarin
reeds een hap is gegeven.

Hij legt het met bevende vingers op tafel voor hem neer en snikt:

„M’n moeder koopt … altijd bij ’m … en gisteren … wou ie … er me

nog … een geven … en … dat heef ie niet … gedaan … en nou … heb
ik … ’m … genomen …”

Voor een scherp opmerker is op het gezicht van den Inspecteur een
glimlach te bespeuren.

„Ga maar weer zitten, Koos,” zegt het Hoofd der school. „Het is hier
blijkbaar niet om jou te [198]doen. Wat je deed, is heel verkeerd, maar
daar spreken we elkaar nog nader over.”

Koos stapt, zichtbaar opgelucht, doch nog nasnikkend naar zijn bank
terug.

Puckie kan niet nalaten hem toe te roepen: „Je vergeet je appel!”

Hij wordt door de drie paar voornoemde oogen tot stilte gedwongen.

„Het gaat hier om een ernstiger feit, jongens,” zegt nu weer de

hoofd-onderwijzer. „We zullen van het rijtje afgaan.

„Karel Boekers, kom hier.”

Karel komt geheel onbevangen naar voren en keert z’n zakken om

die een geheel museum van jongens-rariteiten bevatten. Hij kan
weer naar z’n plaats gaan. Plotseling begeeft de Inspecteur, die
totnogtoe niet anders deed, dan rustig rondspeuren, zich naar een
der banken en terwijl hij den daarin zittenden jongen streng aankijkt
zegt hij:

„Wat haalde jij uit je blouse en berg je daar in je kastje?”

Vuurrood, maar ongeroerd kijkt de jongen hem aan en zwijgt.

„Als jij ’t niet zegt, zal ik ’t je zeggen,” en terwijl hij zich voorover
buigt, haalt hij vlug het kastje leeg.

„Net zooals ik dacht,” zegt hij.

Hij legt den inhoud van het kastje op de bank, bestaande uit 15
pijpen kaneel en 12 dropveters.

„Waar is de rest?” vraagt hij streng.

De jongen volhardt in zijn zwijgen. [199]

„Spreek op! Waar heb je de rest gelaten? Ik raad je in je bestwil aan
te bekennen.”

„Weggegeven,” zegt de jongen norsch.

„Aan wie?”

„Zeg ik niet.”

„Weet je wel, dat dit je straf verzwaart?” zegt de Inspecteur om hem

schrik aan te jagen.

„Hier is ’t andere,” klinkt plotseling een stem, niet ver van den dader
af en de rest, bestaande uit dezelfde artikelen, wordt op het kastje
voor hem neergelegd.

„Heb jij die van hem gekregen of ook weggenomen?” vraagt de

Inspecteur.

„Gekregen, mijnheer, maar ik wist, dat ie ze gegapt had.”

Dan richt de Inspecteur zich weer tot het Hoofd en verzoekt hem, nu
alles terecht is, met de twee jongens het lokaal te verlaten.

’t Is een nare stoet, zooals ze zich daar verwijderen. Voorop de

dader en de heler, met gebogen hoofden, gevolgd door de drie
gestrenge rechters. Als de deur zich achter hen sluit, ontspant zich
de stilte, die al dien tijd in de klas geheerscht had.

„Waar hebben ze dat gegapt?” vraagt Chris.

„Nog al wiedes, bij de Hazelip natuurlijk.”

„Zou die ze d’r bij gelapt hebben? Wat een serpent.”