Ministério da Infraestrutura PASSE LIVRE REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE PARA 0 TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOAS CARENTES, COM DEFICIENCIA Loi 8899, do 29/06/1994. — Decreto 3.691, de 19/12/2000. mon usage Glan tha sdihe es S5 aE. |oxasemazuema ———aarsns ——— EFF BREEN O4-$4- 2003 | brtiadendi RUA 44 GOLIB ATA — atone | < | (+6430 000 _ [G0 teas sa542 e435 = | ‘© Requerente possui Beneficio de Prestago Continuada (BPC) concedido Pessoa c/ Deficiénea SIMS) NiO) = ~Arierar eBpla de documento de identidade indieado. ‘Senor Secrotin, onto & presenca de V.Sa, requerer a concessdo do Passe Livre do Govemo Federal nos tormos da Lei 6.299/1994, do Decreto 3 69172000, para fine degrade taifsia no sistema de ransporte coleva torestadual do jpassagewos. nos modos rodowsn,ferrovario eaquaviaro. Para Ianto decir A) Soma das rendas de todos os membres da familia, inclusive menores: rs..26.40:00 88) Numero de pessoas da Famili, moradores na residéncia, inclusive menores: = ‘Amo, sob a penas da i, que asnformagées aciria sao vordadorase de minha exclusiva respansabiidade ‘APRESENTAR NO VERSO A RELACAO DE RENDIMENTO E A COMPOSICAO FAMILIAR, Neste termos, ego deetimento Locale bata. Sernerae. Quer 98:08 2023. mere de ov SENAO ALFABETZADO OU INCAPAZ-NGLLIRBUAS TESTEMUNNAS Daace ia te. Ched [193.2293-2ss0WK¢ Meas PB Cabrel Var iis e8 0 | aMinistério da Infraestrutura PASSE LIVRE REQUERMENTO DE PASSE LVRE PARA © Tay spoRTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTES CODE cIENEN - Le 8899, de 2006/1094.~pocreto 3.691. de 191272000 DECLARAGAO DE RENDIMENTOS E COMPOSIGAO FAMILIAR s INFORMAR os dados das pessoas que residery na mesma casa, INCLUSIVE © REQUERENTE ‘SENDO OBRIGATORIO INFORMAR O CPF DE TODOS OS RESIDENTES 89-09-4932 [Meda Cporteicde. fame. da Glog Jou S5P_60 P 0.60 Sronsrree Corin de loaa reasoeews 1-03-1958 2859 394 $9P 60 Sos. 35, P an 00 eo Jruwogs. Claas do dribvo__ | []e SLE ed 3 pte 4439555 SSP. 6 56333133 a Glin durian eg Ais Ren, ectet wide, Chau \63 SPC 309_25 é | tor oossenmwewrosoarams: | 26 40 ‘tum, sob as penas 6 le que as infomagBes aca sao vartaderas @ de minta exclusiva responsabibdase, Locaicdte: Soren Geiom 08 -09- 2025 nsintw: (me. rage. (brow. de Jove. _ Nome do Requrste ow Responsivel_ Cex dug ClawMinistério da Infraestrutura PASSE LIVRE ITERESTADUAL- pessoas Simones cower, REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE PARA © TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOAS CARENTES, CoM DEFICIENCIA ‘916.890, de 20/06/1994, ~Deceto 3.691. 181272000, «Petar 410/GMIMT de 27/11/2016 FORMULARIO PARA ACOMPANHANTE. RovmerocsPasolin ameter 4429555 mio emuwer 5 5P- G0 Gnade ase, 04 11. 120050 0 crrm 400.565 34) 49 (Perea Crt oC | ene wa oar — Tana ae ZLIoL 66 ell dual, 5P-601 GO| 46410000 Callas a casa 1 Smet ec na ou notre nro re.bAD..00 8} Numero de pessoas da Familia, moradores na esidncancsive mancre: 5. ‘SPRESENTARNO VERSO A RE\ACKO DE RENOIWENTO F A COMPOSICAO FAMLAR, Ate, sc as ponas que as informagbes acina sto vedas © de minha exlsiaresponsebikdado, Loca oat 26.90. 08OR. 2922 r= Mohie. alone A Pyinon dy obnty dos hhrr | = aera —___iaaF7 LPMMinistério da Infraestrutura pooe JLIVRE REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE Pyea 0 TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOAS CARENTES, COM DEFICIENCIA ei 8.898, de 2810611994, “Decroto 3.681, de 1911272000 DECLARAGAO DE RENDIMENTOS E COMPOSICAO FAMILIAR © INFORMAR os dados das pessoas que resigem na mesma casa, INCLUSIVE 0 REQUERENTE ‘SENDO OBRIGATORIO INFORWAz O CPF DE TODOS OS RESIDENTES 1 ea, basse dst PEER | er onnesamstcaonr eect Go te alae g 3 $5P-GO 22345 a a Duby matinee txts eee 9555 55P-60 oo 563-33 we fibsu do doo ——— Tormoarmenmrorearmin | 2640 00 ‘Aro, sob a penas di que as forages aca sho vertadsis de minha exclusiva esponsabiade, lctedaa: Sonernese Guin OF Of 2025 Assinn: Lime Sage Clrta de Sule, Nome do Regen nRemonive: (ine. asiga Claw de sila a Me gdMINISTERIO DA SAUDE ‘Secretaria de Atencao a Satie CONCESSAO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL Loin? 6.899, de 29/06/1994, Decreton® 3.691, de 19/12/2000 e Portaria n° 410/GMIMT de 27/11/2014, ATESTADO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA UNICO DE SAUDE - SUS Requerente: ts. Cac Wma, de Sato — Local do Exame:_Aospiind James fon Data: _)y/oy /2o estamos, para a fnalidade de concessdo d° Waluidade nos servigos de transporte interestadualcolatvo de assageros que o requerente acima qualiica00, que se wenicay. possul a defciéncia e a incapaciiade rmanerte abaivo assinalaca, nos termus 423 Getingdes transortas (artigo 4° do Decrelo 3.298, de 20 de Sazomtro de 1996, aterado pelo arigo 70 do Deere 5206, de? de dezemero de 2008) Dbservaios A defcincin « «+ incapaciade permanente devem ser mestadas por cqnipe responsive pola érea a ‘correspondente i deficienca, av exando-s os respects exams complementare- : ORRIGATORIO APRESENTA® NO VERSO, RELATORIO MEDICO COM HISTORICO DA DEFICIENCIA. APRESENTAR NO VERSO, DECLARAGIO. DA IMPRESCINDIMILIDADE | D4 PRESEN DO ACOMPANHANTE PARA LOCOMOCAO DO BENEFICLARIO, SE HOUVER NECESSID ADE. “Airwo, o 9pes da' onntoraees ab so vargas # ein ncusv responsable cID 10 Tipo de Deficiéncia rma ser DEPICHNCIA FISICA ae Comet ow parcial ake wm cue ms 8 seine cepa fri >, sins. tm Remar, etna, ange ax dere pain cee | oom mal om apd et dermis 8 ge | | t DARIN TR ATHATINN pry aa | FREQUENCINS | Sooke (oorte | 2000 | S002 cic vst ncn cm. me on on | DEFICIENCIA VISUAL Acta Vieuat et (1 Imig Ora of ——_| Kasia pen { (\ ‘| i (ATEinABSIVATUN Of Cts FROFISBIAI BNTO UM MEOITO COW especie too sonmanil suai" ovasrtnmers WAU {DEMINISTERIO DA SAUDE Secrotaria de Atengao a Saude verso ONCESSAO DE PASSE Liye INTERESTADUAL 120° 3.601, do 191469 » Portia? 4101GMUN Loin 8 699, do 2006704, Doc vva0ia RELATORIO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONA, po SISTEMA UNICO DE SAUDE « sus Roquorente: __Juer¢ Vana Local do Exame: __)rcas pubic Phserruie Pitt ao RLTRA CARACTERIZAR 4 INCAPACIDADE PuRMANENTE LEVANBO EM CONTA AS DEFENICOES LISPONSEAR O MNSTORICO D4 DI IOHNC UCHLI TMPAESCINDIRILIDADE DA PRESENCA po ACOMPANIANE PARA Lace ie MUNEFICLARIO, SE HOUVER NECESSTD ADE nis sob 4s peas dnl ev 4 Moray asi 40 vpn 0. NWO hv enpunsebhlves. Rolatorio Médico ¢ Historico da Deticiéneta | J ta Beanie exe bak ge Obra de Sate \ | Atyrde — suyansnte —U i a BI cH | Merc de SLORPUrhuwts Ki pose tre Gen Gahas 9 Dns Vane Mas Rye a \ \y tte | (| (% Garnne eneosnre 9600 Nya Versiu