SURAT PERNYATAAN

切結書
(Dengan Biaya Penempatan/收額外費用)

Kedua belah pihak bekerjasama dalam penempatan TKI ke Taiwan dalam sektor formal, selanjutnya kedua
belah pihak menyatakan sanggup dan tunduk kepada kebijakan Pemerintah Republik Indonesia terkait
penempatan Tenaga Kerja Indonesia untuk jabatan manufaktur di Taiwan, menyatakan bahwa :
兩方已合約、在此表示兩方願意及遵守印尼勞工部之規定有關招募及引進印尼勞工(製造業)等下列事項 :

1. Dalam proses penempatan Tenaga Kerja Indonesia di Taiwan, biaya penempatan mengacu kepada SK
Dirjen Binapenta No. 152 Tahun 2009, dengan besaran biaya penempatan maksimal sebesar NT$
38,730, dengan potongan per bulan sebesar NT$ 4,303, dengan masa waktu potongan selama 9
bulan.
按照 2009 年 SK Dirjen Binapenta 152 號， 在招募印尼勞工過程中，可收取額外之工作應徵費用。每
人每月最高收款額為新台幣 4,303 元整，共 9 個月償還總計新台幣 38,730 元整。
2. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya pelanggaran sebagaimana disebutkan pada point
di atas, maka kedua belah pihak bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
如發現有印尼/台灣仲介公司向印尼勞工收取額外之工作應徵費用，本處將會停止提供其認證服務之處分。

PIHAK PERTAMA (甲方)

PPTKIS 印尼仲介名稱 : ___________________________________________________
Penanggung Jawab 負責人 : ___________________________________________________
Alamat 地址 : ___________________________________________________
Telepon 電話 : ___________________________________________________

PIHAK KEDUA (乙方)

Agensi 台灣仲介名稱 : ___________________________________________________
Penanggung Jawab 負責人 : ___________________________________________________
Alamat 地址 : ___________________________________________________
Telepon 電話 : ___________________________________________________

PIHAK PERTAMA (甲方) PIHAK KEDUA (乙方)

________年_____月_____日 _________年_____月_____日

(……………………………) (………………………………)