PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 - Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Telp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512
Website : disdik.bandungkab.go.id

PEMBERKASAN USULAN PEMBERIAN INSENTIF

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) NON ASN JENJANG PAUD
TRIWULAN 4 TAHUN ANGGARAN 2023
(OKTOBER s.d DESEMBER )
SUMBER DANA APBD KABUPATEN BANDUNG

1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah

2. Format Usulan Pencairan Insentif Triwulan 4 tahun 2023 (Contoh format terlampir)
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas masing-masing guru (Contoh format terlampir)
4. Fotocopy daftar hadir guru, dilegalisir Kepala Sekolah (1 rangkap per sekolah)
5. Surat Keterangan cuti haji/cuti umroh/cuti melahirkan/cuti sakit/dll (dari instansi yang
berwenang)
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah (Kolektif)
7. Fotocopy Ijazah minimal S1/D4 bagi Guru PAUD Formal (TK) dan Fotocopy Ijazah
minimal SMA bagi Guru PAUD Nonformal
8. Fotocopy KTP
9. Fotocopy NPWP Pribadi
10. Fotocopy Rekening Pribadi BJB (masih aktif)

KETENTUAN :
- Berkas disusun per sekolah dijilid warna hijau
- Berkas dikirimkan langsung ke Bidang PAUD dan Pengendalian Perizinan Pendidikan
Seksi Pembinaan dan Pengembangan sesuai jadwal terlampir, apabila tidak sesuai
jadwal, maka berkas tidak akan diterima dan diproses.

Soreang, November 2023

Kepala Bidang PAUD dan Pengendalian

dan Perizinan Pendidikan

Eman Sulaeman, S.Pd. MM

NIP. 19700527 199803 1 008
 KOP SEKOLAH

DAFTAR USULAN PENCAIRAN INSENTIF PTK NON ASN

TRIWULAN 4 TAHUN ANGGARAN 2023
TK/KB/SPS ………………………………………….

NO NAMA STATUS JUMLAH PER BULAN JUMLAH KETERANGAN / ALASAN

GURU / BULAN (RP) (RP)
TENDIK
1 Drs. Contoh Guru 3 350.000 1.050.000
2 Dra. Contoh Tendik 2 350.000 700.000 Contoh Oktober sakit/cuti/dll
3 Drs. Contoh 2 350.000 700.000 Pensiun TMT 01-12-2023
4 Dra. Contoh 1 350.000 350.000 Pensiun TMT 01-11-2023
5 Drs. Contoh 2 350.000 700.000 Meninggal 20-12-2023
6 Dst

Kecamatan, 23 Desember 2023

Kepala TK/KB/SPS ……………………………………………..

Ttd

…………………………………………………………………….
NIP.
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan tugas sebagai Guru/Tendik Periode
Oktober s.d Desember 2023, berdasarkan Surat Keputusan Beban Mengajar Guru dan
Pembagian Tugas Tenaga Kependidikan, serta sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari isi
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui : Kecamatan, 23 Desember 2023

Kepala TK/KB/SPS …………………….. Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. ………………………. NIP. ……………………………………

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bhawa saya telah melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah periode
Oktober s.d Desember 2023, sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kecamatan, 23 Desember 2023

Yang Membuat Surat Pernyataan,

Materai 10.000

(Nama Lengkap)
NIP. ……………………………………

Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

 Nomor : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………..
NUPTK : …………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Guru
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………..

1. Berstatus sebagai Guru Non ASN (bukan PNS dan bukan PPPK)
2. Terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik)
3. Tidak menerima Tunjangan Profesi Guru
4. Bertugas pada sekolah Induk atau Sekolah Administrasi Pangkal (Satminkal), dan tidak
diusulkan oleh sekolah lain

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnyan,
apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kecamatan, 23 Desember 2023

Yang Membuat Surat Pernyataan,
Kepala Sekolah/Ketua Pengelola

Materai 10.000

(Nama Lengkap)
NIP. ………………………………………
 JADWAL PENYERAHAN BERKAS USULAN PENCAIRAN INSENTIF TW 4
DAN PRINT OUT HASIL VERIVIKASI USULAN INSENTIF TW 4
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2023

NO KECAMATAN WAKTU
Arjasari
Baleendah
Banjaran Kamis, 14 Desember 2023
1 Bojongsoang Pukul 08.00 s.d 15.00 WIB
Cangkuang Tempat : Ruang Bidang PAUD
Cicalengka
Cikancung
Cilengkrang
Cileunyi
Jumat, 15 Desember 2023
Cimaung
2 Pukul 08.00 s.d 15.00 WIB
Cimenyan
Tempat : Ruang Bidang PAUD
Ciparay
Ciwidey
Dayeuhkolot
Ibun
Katapang Senin, 18 Desember 2023
3 Kertasari Pukul 08.00 s.d 15.00 WIB
Kutawaringin Tempat : Ruang Bidang PAUD
Majalaya
Margaasih
Margahayu
Nagreg
Selasa, 19 Desember 2023
Pacet
4 Pukul 08.00 s.d 15.00 WIB
Pameungpeuk
Tempat : Ruang Bidang PAUD
Pangalengan
Paseh
Pasirjambu
Rancabali Rabu, 20 Desember 2023
5 Rancaekek Pukul 08.00 s.d 15.00 WIB
Solokan Jeruk Tempat : Ruang Bidang PAUD
Soreang