ÖNH-infektioner. Fallbeskrivningar med lärarkommentarer.

Allmänmedicin T8 HT 2021.
Frågeställningar att fundera på till fallen:

Vilka diagnoser är tänkbara och vilken är mest sannolik? Diskutera vad som talar för och emot
virusgenes resp. bakteriell genes. Vad vill du veta mer om, behövs någon utredning? Föreslå
behandling. Behövs uppföljning?

1. Anders 42 år, söker i november då han sedan tre dagar har ont i halsen, hosta och feber. Lätt
vitgrumlig snuva.

Status: När du undersöker svalget ses bakre svalgvägg och tonsillregioner rodnade. Det finns
ett par vita proppar på båda tonsiller men inga beläggningar ses. Lymfkörtlar är förstorade på
halsen, och det är ömt och svullet bakom käkvinklarna. Temp 38,8 grader, men ingen
nämnvärd allmänpåverkan. Lungor avlyssnas u a.

Lärarens kommentar:

Symtom på luftvägsinfektion med såväl halsont, hosta, snuva som feber.

Uppenbara tecken på allvarlig infektion saknas. Komplettering med andningsfrekvens,

hjärtfrekvens, blodtryck kan övervägas för att bedöma detta ännu bättre, ev. saturation.

Annan allvarlig grundsjukdom / immunsuppression kan efterfrågas.

Labprover som CRP och LPK har tveksam nytta.

Centorkriterier: HAR, HAR INTE 1. Temp > 38,5

2. Ömmande käkvinkeladeniter

3. Beläggningar på tonsillerna (vita proppar torde vara

detritusproppar, ansamling av anaeroba bakterier m.m.
i veck och gropar på tonsillerna, kan ge dålig andedräkt)

4. Avsaknad av hosta

Således 2/4 kriterier. Strep A bör ej tas. Symtomatisk behandling. Ej antibiotika. Åter vid
försämring.

2. Frida 32 år, söker kl. 20 en söndagskväll p.g.a. tilltagande värk och lomhördhet i vänster öra.
Haft lite gul snuva men ingen hosta. För övrigt frisk utan kända genomgångna otiter. Vid
undersökningen är Frida opåverkad. Temp 37,7 . Trumhinnefynd enligt bilder nedan.
Lärarens kommentar:

Smärta och hörselnedsättning i vänster öra kombinerat med lätta rinitsymtom och lätt
tempstegring.

Inga uppenbara tecken på allvarlig infektion. Komplettering med andningsfrekvens, hjärtfrekvens,

blodtryck kan övervägas för att bedöma detta ännu bättre, ev. saturation.

Annan allvarlig grundsjukdom / immunsuppression kan efterfrågas men patienten anges vara i
övrigt frisk.

Labprover som CRP och LPK har tveksam nytta.

Trumhinnefynd:

Vänster buktande (reflexer på ”fel” ställen, umbo indragen), färgförändrad, ogenomskinlig

trumhinna utan synliga hörselben. Kontrollera gärna rörlighet med Siegels tratt.

Höger normal (reflex på rätt plats, hörselbenen ses, genomskinlig, oretad).

Diagnos blir vänstersidig akut otitis media.

Behandling penicillin V 1,6 gram x 3 i 5 dagar. Vid pc-allergi (bör efterfrågas!) erytromycin 500 mg
x 2 i 7 dagar.

Åter vid försämring eller utebliven förbättring inom 2-3 dygn. Ingen planerad kontroll/uppföljning.

Man kan upplysa om att en viss hörselnedsättning kan kvarstå i några veckor men sedan ska
normaliseras.

3. Stina 44 år, sjuksköterska, söker i januari på vårdcentral då hon har måttlig värk kring
vänster kind och mot vänster öga. Hon har varit förkyld i drygt en vecka och känt sig lätt
febrig. Använt avsvällande nässpray, Nezeril. Kände sig lite bättre ett par dygn men tycker att
det känns sämre nu, mer värk vänster kind och snyter gult tjockt sekret ur båda näsborrar ett
par gånger per dygn, mest på vänster sida. Vid undersökning noteras att Stinas
allmäntillstånd är opåverkat. Låter täppt, nasalt tal. Temp 37,5. Svalget retningsfritt. Det
finns ingen purulent sekretion att se i svalget eller i näsgångar. Ytliga lymfkörtlar på halsen ej
palpabla. Reagerar lätt-måttligt vid perkussion över vänster kind.

Stina berättar att hon tidigare reagerat med en ”allergisk” reaktion mot Amoxicillin, fick
glesa, icke-kliande, ej upphöjda utslag ett par dagar efter avslutad kur.

Lärarens kommentar:

Dryg veckas anamnes på öli-symtom med värk i vänster kind.

Opåverkad allmäntillstånd, d.v.s. inga uppenbara tecken på allvarlig infektion men, i vanlig
ordning, kan komplettering med andningsfrekvens, hjärtfrekvens, blodtryck övervägas för att
bedöma detta ännu bättre, ev. saturation.

Annan allvarlig grundsjukdom / immunsuppression kan efterfrågas.

CRP och LPK har inte så stort värde.

Differentialdiagnoser i första hand akut viral rinosinuit, akut postviral rinosinuit och akut bakteriell
rinosinuit.

Durationen en viktig faktor, > eller < 10 dagar? Lite oklart i anamnesen, ”dryg vecka”. Lätt, måttlig
eller svår värk?

Om vi antar att hon haft symtom i mer än 10 dagar och begrundar några tecken som kan tala för
akut bakteriell rinosinuit:

HAR, HAR INTE Varig snuva

Ensidig ansiktssmärta

Feber > 38 grader

Kakosmi (ej efterfrågat kanske)

Smärta i tänderna (ej efterfrågat kanske)

Perkussionsömhet kind har lågt prediktionsvärde avseende bakteriell rinosinuit.

Angående utslag av amoxicillin tidigare troligen icke allergiskt, snarare ett läkemedelsexantem,
”amoxicillin rash”, ej hinder att behandla med pcV.

Men jag skulle nog avvakta med antibiotika i detta fall, tveksam nytta, inte så lång
symtomduration, opåverkad. Symtomatisk behandling (nasal steroid, paracetamol, NSAID) och
åter om sämre eller ej bättre inom ytterligare några dagar.

4. Ulrika 17 år, söker i februari p.g.a. kraftigt halsont och feber 38-39 grader sedan 3 dagar.
Ingen snuva eller hosta. Vid undersökning noteras att Ulrika är blek, lätt medtagen och varm,
temp uppmäts till 38,7 . Förstorade ömmande lymfkörtlar palperas bakom käkvinklar och
längs halsen. I halsen ses tonsillerna rodnade och förstorade med gulvita beläggningar.
Lungor och hjärta avlyssnas u.a.

Lärarens kommentarer:

17-åring med tecken på akut faryngotonsillit.

Verkar vara något allmänpåverkad, det är nog bra att kontrollera andningsfrekvens, hjärtfrekvens,
blodtryck, hud och saturation.

Fråga efter annan allvarlig sjukdom eller immunosuppression (även om det förefaller osannolikt).

Centorkriterier: HAR, HAR INTE 1. Temp > 38,5

2. Ömmande käkvinkeladeniter

3. Beläggningar på tonsillerna

4. Avsaknad av hosta
Jag får det till 4/4 Centorkriterier och patienten verkar vara något påverkad, ser därför skäl att ta
ett Strep A och om positivt sätta in pcV 1 gram x 3 i 10 dagar.

Om negativt Strep A kan man fundera på mononucleos (”körtelfeber”, Epstein-Barrvirusinfektion)

och snabbtest för detta (Monospot) finns på de flesta hälsocentraler. Dock blir detta test ofta
positivt först efter en vecka så ett negativt test har lågt prediktionsvärde. Man kan även fundera
på andra streptokocker (grupp C och G) och överväga svalgodling. Vid neg Strep A bör ej
antibiotika insättas.

Ny bedömning vid försämring eller utebliven förbättring inom 3 dagar, i synnerhet vid neg Strep A.

5. Anna 30 år, har varit förkyld i 7 dagar med nästäppa, snuva, hosta och feber upp mot 39
grader. Söker idag på vårdcentralen då hon fått lätt ömhet över tinningar och båda kinder.
Snyter ut stora mängder grågult sekret ur båda näsborrar. Vid klinisk undersökning noteras
att Anna är opåverkad med ordinärt tal. Temp 37,9. Svalget är lätt rodnat, tonsiller u a, ingen
vargata. Vid främre rinoskopi ses något svullna, lätt rodnade nässlemhinnor, men ingen
purulent sekretion ses i näshålor. Lätt-måttlig dunkömhet över vänster kind. Lungor
auskulteras u.a.

Lärarens kommentar:

7 dagars anamnes på luftvägsinfektion. Opåverkad vid undersökningen. Är hon uppenbart

opåverkad och i övrigt frisk finns nog ingen anledning att misstänka allvarlig infektion, men man
bör som alltid ha sådana tecken i åtanke (se ovan).

Det mesta talar för att patienten har en akut viral rinosinuit och en akut bronkit.

Beträffande tecken på akut bakteriell rinosinuit:

HAR, HAR INTE Varig snuva

Ensidig ansiktssmärta

Feber > 38 grader

Kakosmi (ej efterfrågat kanske)

Smärta i tänderna (ej efterfrågat kanske)

Uppfyller inte heller några Centorkriterier.

Symtomatisk behandling och åter vid försämring eller utebliven förbättring på någon vecka.
Anton är 20 månader. För tre månader sedan började han på dagis, redan efter några veckor fick han
sin första luftvägsinfektion. Sedan dess har han haft flera feberepisoder med gulgrön snuva och
hosta. För 6 veckor sedan konstaterade familjeläkaren en öroninflammation i Antons vänstra öra.
Ordinerades Pc V i fem dagar, blev då raskt bra.

För tre dagar sedan fick han feber igen, upp mot 39°C, idag är tempen 37,7°C. Under natten har
Anton varit ledsen och verkat ha haft ont, men tycks besvärsfri idag på morgonen. Antons mamma
undrar om det kan vara en ny öroninflammation.

Status: Pigg gosse. Temp 37,7. MoS: rodnade gombågar. På halsen enstaka små oömma lymfkörtlar
bilateralt. Hjärta: något hastig regelbunden rytm. Lungor: vesikulära andningsljud, inga biljud.
Trumhinneinspektion: se bilder nedan.

Hö kärlinj

Vä AOM + vax

Lärarens kommentar:

Kille som haft ett flertal luftvägsinfektioner sedan han började på förskola. Ganska vanligt.

Vänstersidig AOM för 6 veckor sedan och nu misstanke om ny öroninflammation.

Vid undersökningen pigg, och man ska ju alltid bedöma allmäntillstånd och tecken på allvarlig
infektion hos barn (i synnerhet små barn). Jag brukar räkna och ange andningsfrekvens och
hjärtfrekvens. Ev. CRT (capillary refill time). Saturation behöver ej mätas om andningen är helt
opåverkad. Kolla efter tecken på mastoidit (svullnad bakom örat, utstående öra, MYCKET ovanligt)

Öronstatus:

Vänster trumhinna förefaller buktande (reflexen splittrad), ogenomskinlig, med ökad kärlinjektion.
Kontrollera gärna rörlighet med Siegels tratt (ofta svårt hos små barn..). Små gulaktiga flagor i
hörselgången utgörs av öronvax. Man kan fundera på om det kunde vara pus som tecken på
perforation men var är oftast mer utflytande och rikligt och efter perforation brukar trumhinnan
inte längre bukta.

Höger trumhinna verkar vara normalställd och genomskinlig men ha lite ökad kärlinjektion längs
med hammarskaftet. Ses ingen uppenbar vätska bakom. Även här kan rörligheten gärna testas.

Diagnosen blir vänstersidig AOM och höger sida bedöms ej som AOM eller SOM utan med bara lätt
ökad kärlinj.

Terapisvikt? Nej hans föregående AOM var ju för 6 veckor sedan och han verkar ha blivit bra
emellan.

Recidiv? Nej, det räknas som recidiv om ny AOM inom 4 veckor.

Således ny vänstersidig AOM hos pojke över 1, under 2 år, utan kända komplicerande faktorer.

Behandling: i första hand expektans, symtomatisk behandling (paracetamol, högläge), gärna

skriftliga föräldraråd där det framgår vad man bör ge akt på och när man ska söka åter.

Kontroll behövs inte om pojken verkar bli bra.