RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

SID 1 (11)
DOKUMENTATION I PATIENT-
Vård- och omsorgsförvaltningen JOURNAL TRESERVA
Berörd verksamhet Dokumentansvarig Datum
Alla verksamheter Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2023-10-09
Målgrupp Beslutande Version
Chefer, legitimerad personal, vårdpersonal Verksamhetschef enligt HSL 2
Process Tidpunkt för uppföljning Giltighet
Dokumentation och IBIC 2024-11-01 Tills vidare

Rutin för dokumentation i patientjournal Treserva

Som stöd i journalsystemet finns manual tillgänglig i Treserva, tryck på fliken Hjälp eller
F1 på tangentbordet. Sökorden i journalträden har också en förklarande text som nås
genom att högerklicka på respektive sökord och välj sökordsinfo.

Sjuksköterskors journalanteckningar signeras automatiskt när den sparas. Arbets-

terapeuter och Sjukgymnaster/Fysioterapeuter signerar sina anteckningar manuellt.

Innehållsförteckning
Flytt av vårdtagare/vårdåtagande ............................................................................................... 2
Personuppgifter ......................................................................................................................... 2
Administrativa sökord ............................................................................................................... 2
Sökord ..................................................................................................................................... 2
Förklaring ................................................................................................................................ 2
Samtycke..................................................................................................................................... 4
Dokumentera status ................................................................................................................. 4
Dokumentera åtgärder ............................................................................................................. 5
Vårdplaner .............................................................................................................................. 5
Läkemedelsplanen .................................................................................................................... 6
Specifika vårdplaner.................................................................................................................. 6
KVÅ-koder ................................................................................................................................... 6
Mätvärden .................................................................................................................................. 7
Signeringslistor .......................................................................................................................... 7
Förskrivning av inkontinenshjälpmedel ................................................................................. 7
Utskrifter ..................................................................................................................................... 7
Avsluta vårdåtagande ............................................................................................................... 7
Avliden ..................................................................................................................................... 7
Övergripande styrdokument: .................................................................................................. 7
Logg ändringar: .......................................................................................................................... 7
Bilaga 1 ........................................................................................................................................... 8
Specifika vårdplaner.................................................................................................................. 8
Vid Waranbehandling ............................................................................................................ 8
Vid diabetes ............................................................................................................................ 8
Vid Epilepsi eller Parkinson sjukdom .................................................................................. 8
Vid sårvård exklusive trycksår .............................................................................................. 9
Vård i livets slutskede ............................................................................................................ 9
Senior Alert ................................................................................................................................. 9
Vid Fallprevention/fall ........................................................................................................... 9
Vid Undernäring/risk för undernäring .............................................................................. 10
Vid Trycksår/risk för trycksår.............................................................................................. 10
Blåsdysfunktion.................................................................................................................... 11
Munhälsa .............................................................................................................................. 11

Godkänd (underskrift beslutande) Ska publiceras på Publicerad (underskrift och datum)

X Intranät X Webb
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 2 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Flytt av vårdtagare/vårdåtagande
Mottagande leg personal skapar/ändrar vårdåtagandet vid ny patient/flytt av patient så
denne tillhör rätt område/enhet. Viktigt att se över vårdplaner och fördelade insatser i
samband med flytt då utförarenhet behöver ändras manuellt i alla vårdplaner.

Överlämnande Leg personal avslutar insatser och vårdplaner som inte längre är aktuella
efter flytt. Fortsatt aktuella vårdplaner på mottagande enhet ska överrapporteras av
överlämnande leg personal till mottagande leg personal.

Vid trygghetsplats och växelvård på korttidsboende ansvarar Leg. Personal där för att
flytta patienter i Treserva både vid ankomst och hemgång.

Personuppgifter
Fliken folkbokföring ändras endast när sjuksköterska markerar patienten som avliden.
Under personuppgifter kan kontaktuppgifter och namn på närstående anges. Skriv i vem
som ska kontaktas i första hand och notera gärna eventuella särskilda omständigheter
(exempelvis om närstående vill bli kontaktade nattetid eller ej).

Under referensperson anges aktuella kända kontaktuppgifter till exempelvis ansvarig

läkare, legitimerad personal i kommunen, annan leg. personal regionen samt tandläkare.
Varje yrkeskategori ansvarar för att uppgifterna de lämnat uppdateras vid behov.

Under fliken språk anges aktuellt språk om annat än svenska.

Administrativa sökord
Sökord Förklaring
Aktivitetsdiagnos Arbetsterapeutens sammanfattade bedömning av status
Debitering Används för debitering för enstaka hembesök eller vid för-
skrivning av inkontinenshjälpmedel.
Funktionsdiagnos Sjukgymnastens/Fysioterapeutens sammanfattade bedömning
av status.
Hälsohistoria Här dokumenteras de sjukdomar som den enskilde eller
dennes närstående själv anger utan att de finns bekräftade av
läkare. Alkohol-, tobak - och narkotikaanvändning skrivs här.
Om den enskilde anger tidigare vård och rehabilitering samt
erfarenhet av dessa så skrivs det under respektive ICF-sökord
om det är relevant för den framtida vården/rehabiliteringen.
Information till och Här dokumenteras information till och från annan/egen vård-
från vårdgivare. givare som har betydelse. T.ex rapport skriftlig, muntligt eller
via telefon. OBS! information till och från läkare dokumenteras
under läkarkontakt
Inskickning av patient till sjukhus dokumenteras här.
Högerklicka på sökordet och välj enstaka åtgärd och välj
distanskonsultation för att registrera KVÅ-kod.
Journalgranskning Administrativt sökord att använda när man är inne i journal
utan vårdkontakt. Frastext finns.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 3 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Sökord Förklaring
Kontaktorsak Här dokumenteras orsaken till kontakten eller hembesöket.
Datum för Inskrivning i HSV, trygghetsvistelse, korttidsvistelse,
växelvistelse och inflyttning på särskilt boende skrivs här.
Vid växelvård/Trygghetsplats ska periodens datum fyllas i.
Ankomst till vårdplats, återgång till hemmet.
Period/träning på dagrehab.
Kvalitetsregister: Dokumentera att registrering är utfört. Resultatet i mätvärden.
Problem, mål och åtgärder i planer. Samtycke till registreringen
dokumenteras i Samtyckesmodulen.
Läkarkontakt Här dokumenteras det som framkommer under rond eller vid
annan kontakt med läkaren.
Enstaka provtagningar ordinerade av läkare registreras här när
separat vårdplan för detta inte bedömts nödvändig.
Högerklicka på sökordet och välj enstaka åtgärd och välj
distanskonsultation för att registrera KVÅ-kod.
Läkemedelsansvar Här dokumenteras om patienten själv ansvarar för sina läke-
medel eller om Hälso- och sjukvården har övertagit läke-
medelsansvar. Vid övertag läkemedelansvar upprättas vård-
plan Läkemedel.
Medicinsk diagnos Här dokumenteras endast diagnoser som är bekräftade av
läkare, dvs. som är satta med ICD-10 kod. Hittas tex i NPÖ i
diagnosöversikt. Ange källa med datum. Uppdatera efterhand.
Närstående kontakt Här dokumenteras information som framkommit vid närstå-
ende kontakt.
Observera Viktiga uppgifter om patienten, exempelvis antikolagulatia-
behandling, pacemaker, förhöjd sekretess, inskränkt behand-
ling/TND (tillåt naturlig död) eller eventuella önskemål om livets
sista tid.
Notera också när närstående ej ska ha tillgång till information
om patienten eller få ta del av journal enligt patientens önskan.
Observera att endast leg personal ser denna info.
Omvårdnadsepikris Här dokumenteras omvårdnadsepikrisen som är en slutgiltig
och övergripande sammanfattning av given vård. Dokumen-
teras i samband med vårdepisodens slut. Ange vårdtiden med
start- och avslutsdatum. Används av sjuksköterskan.
Rehabiliteringsepikris Här dokumenteras rehabiliteringsepikrisen som är en slutgiltig
och övergripande sammanfattning av given rehabilitering efter
rehabiliteringsepisodens slut. Ange start- och avslutsdatum.
Används av sjukgymnast/fysioterapeut/arbetsterapeut.
SIP Här dokumenteras information som framkommit vid upp-
rättande, genomförande och uppföljning av SIP (Samordnad
Individuell Plan). Dokumentera datum då SIP upprättades samt
vilka som medverkat. Dokumentera så patientens delaktighet i
beslut/planering framgår.
Varje yrkeskategori ansvarar för sin dokumentation. Överens-
kommelse kan göras om att en utsedd leg. personal dokumen-
terar det gemensamma för samtliga deltagare på mötet. Övriga
deltagare hänvisar till denna anteckning.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 4 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Sökord Förklaring
Smitta Bekräftat blodsmitta eller annan vårdhygienisk smitta. Visas
som en bloddroppe genomgående i Treserva om det gjorts en
anteckning här. Beakta att endast legitimerad personal ser
beskrivningen av smittan. Vårdplan upprättas därför vid behov
utifrån aktuell smitta.
Teambaserad plane- Här dokumenteras information som rör teambaserad plane-
ring ring, till exempel teamträffar, bogrupp eller vårdplanering.
Varje yrkeskategori ansvarar för sin dokumentation. Överens-
kommelse kan göras om att en utsedd personal dokumenterar
det gemensamma. Övriga deltagare hänvisar då till denna
anteckning.
Transport Taxiresor, permissioner, resor bokade för planerade besök hos
läkare, färdtjänst, följeslagare, trappklättrare.
Öppet LPT Här dokumenteras om patienten har ett beslut på öppet LPT
(Lag om psykiatrisk tvångsvård).
Överkänslighet Känd överkänslighet med risk för allvarligt och livshotande
tillstånd som är medicinskt bekräftat. Fyll i formuläret där
källan anges med namn och datum. Skriv vilket läkemedel/
födoämne patienten inte tål. Ange vilken reaktion patienten
drabbats av t ex anafylaktisk chock och om möjligt ytterligare
information. Även annan förekommande överkänslighet ska
dokumenteras. Ange uppgiftslämnare. Det går även att fylla i
”ingen känd överkänslighet”. Beakta att informationen i sin
helhet endast ses av leg. personal.

Samtycke
Samtycke dokumenteras i samtyckesmodulen med följande valbart innehåll:

• Informationsöverföring till närstående.

• Kvalitetsregister.
• Sammanhållen informationsöverföring (Prator, NPÖ, telefon).
• Insats/åtgärd (brickbord, bälte/grensele, dörrlarm, fallarm, golvlarm, GPS nöd-
sändare, kameratillsyn, rörelselarm, sänggrind).

Normalt gäller samtycket i ett år och behöver förnyas därefter.

Dokumentera status
I sökordsträdet dokumenteras patientens utgångsstatus under aktuellt sökord enligt
Socialstyrelsens riktlinjer för ICF Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funk-
tionshinder och hälsa, ICF - Socialstyrelsen.

Tag gärna hjälp av omvänd lathund samt förklaringstext och frastexter.

Vid behov av åtgärder ska en vårdplan upprättas där man kan följa vården. En vårdplan
kan inte upprättas utan ett skrivet utgångsstatus i sökordsträdet. Uppföljning av status
för aktuellt problem görs i vårdplanen. Efter avslutad vårdplan uppdateras status i
sökordsträdet.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 5 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Dokumentera åtgärder
Åtgärder kan dokumenteras på två olika sätt: I vårdplan eller som enstaka åtgärd.

• Enstaka åtgärder kan dokumenteras under vissa sökord i sökordsträdet. Det görs
när vårdplan ej bedöms nödvändig.
• I vårdplan. Upprättas när det finns ett problem och ett mål som ska uppnås med
återkommande åtgärder.

Vårdplaner
Syftet med vårdplanen är att all personal som är involverade i patientens vård ska arbeta
mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats. Vårdplaner är
även kommunikationslänken till omvårdnadspersonal. Åtgärder i vårdplan fördelas till
Legitimerad/HSL eller till utförarenhet SOL-utförare/omsorgspersonal. Det är viktigt att
skriva utförligt och tydligt eftersom omvårdnadspersonal inte kan läsa övrig HSL-journal.
Vyn i genomförandewebben är inte samma som för leg personal. Omvårdnadspersonal
behöver söka vårdplan för att se vad leg personal skriver.

Den aktuella vårdplanen ska innehålla problem, mål, åtgärder/insatser, samt resultat.
Under åtgärderna dokumenteras även uppföljning. I förekommande fall kan hänvisning
ske till signeringslista eller behandlingslista (digitalt eller papper). Viktigt att uppföljning-
en dokumenteras under rätt åtgärd/insats. Vårdplanen kan vara tvärprofessionell där
flera professioner är involverade i samma plan. Inaktuella vårdplaner eller insat-
ser/åtgärder ska avslutas.

Vårdplaner ska kontrolleras årligen så att de är aktuella. Det dokumenteras under

resultat i respektive vårdplan.

Problem: Patientens aktuella problem och/eller behovs beskrivs här.

Mål: Målet ska i möjligast mån utformas SMART (Specifikt, Mätbart, Aktuellt, Realistiskt,
Tidsangivet). Patientens delaktighet i utformningen av målet ska framgå.

Åtgärder/insatser: Insatserna utgår från Socialstyrelsens KVÅ (kvalificerad vårdåtgärd).

Välj den insats som ska utföras och specificera i text efter: VAD som ska göras, Hur det
ska göras, NÄR det ska göras, NÄR det ska utvärderas, VAR det ska göras samt AV VEM
det ska göras, ev patientens eller närståendes medverkan. En vårdplan kan innehålla
flera insatser så länge det rör samma problem och/eller behov samt har samma mål.
Alla insatser i vårdplanerna måste fördelas. Om det är leg Personal som insatsen avser
ska den fördelas till HSV enhet. Om den ska fördelas till omvårdnads-
personal/utförarenhet väljs både Fördelad till enhet samt verksamhet.

Uppföljning: Uppföljning i vårdplan ska ske kontinuerligt av både leg personal och
omvårdnadspersonal. Uppföljning görs genom att jämföra patientens status med de
avsedda målen.

Resultat: Dokumentera resultat av insatserna innan vårdplanen avslutas. Är målet upp-

nått? Resultatet ska också användas för att aktualisera en vårdplan som överskrider ett
år.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 6 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Läkemedelsplanen
Läkemedelsdispensering: Dokumentera administrering av dosrulle, helförpackningar
samt dosettdelningar. Vem som administrerar vad och när. Exempelvis dosett delas en
gång i veckan av dsk, dosrulle kontrolleras var 14:e dag eller injektion var 3:e månad.

Läkemedelstillförsel UNS: Enstaka stående injektioner samt hur patientens aktuella

läkemedel ska tas. Ordinationer samt klockslag ska inte framkomma här. Hänvisning till
läkemedelslista samt signeringslista ska göras.

Ordination av läkemedel: Ordinationer av läkemedel dokumenteras här samt av vem

som har ordinerat. Ordinationer som är utförda av läkare och finns på patientens medi-
cinlista skrivs inte här. Originalhandlingen gäller.

Insatsen Provtagning: Används för all slags provtagning beroende i vilken plan den välj i.
Tex: Provtagning på läkemedelskoncentrationer skrivs i läkemedelsplanen. Urin-
prov/odling skrivs i plan under funktioner i urinorganen (b6). Sårodling skrivs i vårdplan
under Funktioner i huden (b8).

Vid behovsmedicinering: skrivs i vårdplan för respektive problem. Tex vid behovs medi-
cinering mot oro skrivs i plan för Psykiska funktioner (b1). Frekvensen ska vara 0.

Vaccinationer: Dokumenteras i första hand i vårdplan under sökordet läkemedel (vald

åtgärd vaccination) alternativt löpande anteckning under sökord läkemedel, där då även
enstaka åtgärd kan registreras som KVÅ

Specifika vårdplaner
Se Bilaga 1 för exempel på specifika vårdplaner.

KVÅ-koder
KVÅ koder= kvalificerad vård-åtgärd. I Treserva är det insatserna vi fördelar i vårdplaner.
Dessa åtgärder i vårdplan ska ALLTID fördelas, antingen till dig själv eller till respek-
tive utförarenhet.

För att registrera KVÅ-koder:

• Ställ dig på den åtgärd du vill registrera som utförd

• Högerklicka när du står på åtgärden
• Klicka på Utförd åtgärd
• Fyll i vilka som ev var med (om du utfört åtgärden själv klickas inga rutor i)
• Klicka på OK.

Det finns ett antal KVÅ-koder som ligger ”utanför” vårdplaner. Om du högerklickar på ett
sökord ser du om KVÅ-kod finns eller inte på detta sökord. Om det går att registrera
KVÅ-kod på sökordet går det att välja ”Enstaka åtgärd” i rutan som kommer upp.
OBSERVERA att det här alltså inte står ”utförd åtgärd” utan ”Enstaka åtgärd”.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 7 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Mätvärden
Kan inte ses av omvårdnadspersonal. Då omvårdnadspersonal är delegerad att inhämta
mätvärden får mätvärden dokumenteras på signeringslista eller som uppföljning i vård-
plan. Om sjuksköterskan för in mätvärden som omvårdnadspersonal tagit ska det
skrivas i kommentarfältet att mätvärdet är utfört av omvårdnadspersonal. Hänvisning till
vårdplan kan göras.

Signeringslistor
I första hand används digital signering, se separat rutin.
Vid driftstopp så används utskrivna papperslistor ”Driftstoppslista” som ska finnas i två
(2) exemplar hos alla berörda patienter.

Äldre sätt som kan användas när digitala listor inte kan användas av något skäl: Skapas
under Documenta. Skriv in aktuella uppgifter på dokumentet. Spara men skrivskydda det
inte. Dokumentet kan användas igen med små ändringar. Det är utskriften med signe-
ring som är original/journalhandling. Signeringslistor kan endast skrivas ut av leg
personal. Ska framkomma på utskriften vem som ansvarar för dokumentet. Om
ändringar görs på tex signeringslista ska ändringar utföras av leg personal samt fram-
komma av vem ändringarna är gjorda av.

Förskrivning av inkontinenshjälpmedel
Under administrativa sökordet Debitering fylls uppgifter om förskrivningen i för att debi-
tering ska ske. Debitering gäller endast hemsjukvården. Själva förskrivningen dokumen-
teras i vårdplan under uppföljning.

Utskrifter
Leg. personal får endast skriva ut enstaka journalanteckningar.
Hela eller delar av journalen får endast skrivas ut av medicinskt ansvarig sjuksköterska.
När anhöriga eller försäkringsbolag önskar journalkopior hänvisas till MAS.

Avsluta vårdåtagande
För att kunna avsluta ett vårdåtagande måste alla Documenta vara skrivskyddade samt
alla vårdplaner vara avslutade. Avslutningsorsak måste anges.

Avliden
Under personuppgifter – folkbokföring – ska man fylla i datum då patienten avlidit. Alla
vårdplaner ska återkallas samt avslutas av ansvarig leg. personal. Därefter avslutas vård-
åtagandet för aktuell patient.

Övergripande styrdokument:
• Riktlinje för informationshantering och patientjournal 2020-01-01.

Logg ändringar:
• 2023-10-09, version 2: Sammanfattning av ändringar är omfattande då ursprungliga
dokumentet är sedan 2015. För historik se tidigare version.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 8 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Bilaga 1
Specifika vårdplaner
Hälsotillstånd: Skapa en vårdplan där omvårdnadspersonal kan dokumentera bruka-
res nytillkomna förändrade hälsotillstånd. Dvs då brukaren i vanliga fall inte har några
särskilda medicinska behov och det inte finns några andra specifika planer upprättade.

Vid Waranbehandling
• Öppna upp en vårdplan under läkemedel (e1101).
• Döp den till WARANBEHANDLING.
• Där under skrivs allt som har med Waran att göra.
• Använd Insatsen för ordination av läkemedel. Infoga frastext PK-prov. Där skrivs nya
ordinationen in som vi får av AK-mottagningen. Vid ny ordination skrivs den nya
ordinationen in med frastext som uppföljning.
• Insatsen provtagning kan användas om man vill skriva att PK-provet är taget.
• Läkemedelsdispensering: används om Waran ska delas av ssk i dosett.
• Läkemedelstillförsel kan användas om omvårdnadspersonalen ska ge Waran till pati-
enten.
• Under administrativa sökordet OBSERVERA dokumenteras att patienten har
Antikoagulantiabehandling.

Vid diabetes
• Öppna upp vårdplan under Matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner (b5).
• Döp planen till DIABETES
• Lägg till aktuella insatser och specificera.
• Vid kontinuerlig p-glukosmätning ska en egen vårdplan göras döpt till P-GLUKOS
med insatsen övervakning av blodsockernivå. Det är där som omvårdnadsperso-
nalen ska skriva in aktuellt värde som uppföljning istället, då de ej har tillgång till
mätvärden i Treserva.
• Provtagning kan avvändas för tex Hba1c prover.
• Under läkemedelstillförsel beskrivs Insulingivningen om det är omvårdnadspersona-
len som ska ge insulin.
• Under läkemedelsdispensering kan man beskriva hur Insulinet ska administreras.
T.ex anhöriga hämtar ut insulin och hjälpmedel.
• Insulinordinationen måste stå i en vårdplan under Läkemedel. Öppna upp en plan
där och döp den till INSULIN. Vid ny ordination, avslutas den nuvarande insatsen och
ny läggs upp med den nya ordinationen.

Vid Epilepsi eller Parkinson sjukdom

• Vid behov av återkommande dokumentation inom detta ska vårdplan öppnas under
• Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner (b7).
• Döp planen till det den avser Epilepsi eller Parkinson.
• Lägg till aktuella insatser och specificera.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 9 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Vid sårvård exklusive trycksår

• Öppna upp en vårdplan under Funktioner i huden (b8).
• Döp planen efter det sår/omläggning planen ska avse.
• Lägg till aktuella insatser och specificera. Frastext - Sårbedömning bör användas för
bedömning av såret.
• Hänvisning till behandlingslista/digital signering ska ske om åtgärden ska fördelas till
delegerad personal.
• Efter upprättande av vårdplan ska behandlingslista upprättas. Behandlingslistan ska
innehålla utförlig beskrivning av omläggningen samt användas för signering.
• Uppföljning ska ske i vårdplanen av både leg personal samt delegerad personal om
insatsen är fördelad till dem.

Vård i livets slutskede

Vid upprättande av vårdplan i livets slut ska i regel patientens övriga planer återkallas
och avslutas då all dokumentation ska ske i denna plan. Undantagsvis kan dock andra
aktuella vårdplaner behöva kvarstå, exempelvis vid tidigt brytpunktssamtal eller där
aktuella vårdplaner har viktig information som omvårdnadspersonal behöver kunna ta
del av tills vidare.

Efter brytpunktssamtal ska man upprätta en vårdplan under sökordet vård i livets slut-
skede. Tanken är att all vård som ges efter detta ska dokumenteras här så att det blir
samlat på ett ställe.

• Döp planen till VÅRD I LIVETS SLUT.

• Insatsen Omvårdnad kan användas till mycket utifrån patientens individuella behov
och problem. Skriv utförligt VAD som ska göras, Hur det ska göras, NÄR det ska
göras, NÄR det ska utvärderas, VAR det ska göras samt AV VEM det ska göras, ev
patientens eller närståendes medverkan.
• Varje profession har sedan möjlighet att efter behov fylla på vårdplanen med
aktuella åtgärder.
• Under insatsen Omhändertagande av avliden dokumenteras konstaterande eller
undersökning av dödsfallet beroende på om det är läkare eller sjuksköterska som
gör det, samt att id-märkning är utfört. Det ska även dokumenteras vem som om-
besörjer kontakt med begravningsbyrå.
• När dödsfallet har skett ska en notering göras i sökordsträdet under Avliden.

Senior Alert
Vid Fallprevention/fall
Plan för fallprevention ska öppnas då det föreligger fallrisk.
Leg. personal som får informationen skapar planen och kontaktar berörda professioner.

• Dokumentera status under Att ändra grundläggande kroppsställning (d410).

• Öppna vårdplan under förflyttning och döp den till FALLPREVENTION.
• Varje profession fyller på i vårdplanen med sina åtgärder. Dokumentera poäng som
framkommit vid tex Senior Alert under problem.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 10 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

• Insatserna: Balansträning, muskelfunktion och styrketräning, träning av posturala

reaktioner samt fallprevention ska enbart användas som åtgärd under Fallpreven-
tionsplanen. Detta för att de är åtgärder utifrån Senior Alert.
• Vid behov av andra åtgärder än de som kan väljas under sökord förflyttning (exem-
pelvis medicinska åtgärder) skapas specifik vårdplan under lämpligt sökord. Hänvis-
ning till specifik vårdplan ska finnas i vårdplan fallprevention.
• När fall sker dokumenteras det under uppföljning i vårdplanen.
• När fall har skett, och personen inte har en pågående plan, ska det dokumenteras i
sökordsträdet under Att ändra grundläggande kroppsställning (d410) därefter ska
vårdplan FALLPREVENTION öppnas.
• Vid återkallande/avslutande av en insats ansvarar den professionen som fördelat
insatsen att återkalla/avsluta insatsen.
• Den professionen som öppnade vårdplanen ansvarar för att avsluta planen.

Vid Undernäring/risk för undernäring

Plan för undernäring ska öppnas då det föreligger risk för undernäring eller redan finns
undernäring.
Leg. personal som får informationen skapar planen och kontaktar berörda professioner.

• Dokumentera status under Viktuppehållande funktion (b530).

• Öppna vårdplan under Matsmältnings- och ämnessättningsfuntioner (b5) och döp
den till UNDERNÄRING.
• Varje profession fyller på i vårdplanen med sina åtgärder. Dokumentera poäng som
framkommit vid tex Senior Alert under problem.
• Vid insättning/användning av näringsdryck ska denna insats vara i denna plan
oavsett syfte med näringsdrycken.

Vid Trycksår/risk för trycksår

Plan för trycksårsprofylax ska öppnas då det föreligger risk för trycksår eller redan finns
trycksår.
Leg. personal som får informationen skapar planen och kontaktar berörda professioner.

• Dokumentera status under Hudens skyddsfunktioner (b810).

• Öppna vårdplan under Funktioner i huden (b8) och döp den till TRYCKSÅRS-
PROFYLAX.
• Varje profession fyller på i vårdplanen med sina åtgärder. Dokumentera poäng som
framkommit vid tex Senior Alert under problem.
• Insatserna cirkulationsbefrämjande åtgärder, kroppsplacering och rörlighetsträning
ska enbart användas som åtgärd i planen trycksårsprofylax. Detta är för att de är åt-
gärderna utifrån Senior Alert.
 RUTINER HÄLSO OCH SJUKVÅRD

DOKUMENTATION I PATIENT- Sid 11 (11)

JOURNAL TRESERVA
Vård- och omsorgsförvaltningen

Blåsdysfunktion
Del av Senior Alert. Plan för blåsdysfunktion ska skapas (av sjuksköterska) när risk före-
ligger eller patienten har känd problematik. Alla med blåsdysfunktion ska erbjudas basal
utredning (görs av sjuksköterska som förskriver inkontinenshjälpmedel).

Plan kan döpas till Blåsdysfunktion eller specificeras efter behov (t.ex. urininkontinens).

• Dokumentera anamnes/status gällande patientens symtom och sådant som är känt

gällande bakomliggande orsaker. Patientens delaktighet och egen upplevelse viktig i
utformningen av mål och åtgärder.

Munhälsa
Del av Senior Alert. Vid risk för ohälsa i munnen (eller konstaterad ohälsa) upprättas
vårdplan (av sjuksköterska) med aktuella åtgärder och mål fördela insatser till omvård-
nadspersonal om de ska hjälpa patienten med mun-/tandvård.

Beakta patientens delaktighet och samverka vid behov med tandvården.

Döp plan till Munhälsa eller specificeras efter behov (t.ex. Muntorrhet).