ਸੇਵਾ ਵਿਖੇ,

ਲੋਕਲ ਰਜਿਸਟਰਾਰ ਜਨਮ ਅਤੇ ਮੌਤ,

ਪ੍ਰਾਈਮਰੀ ਹੈਲਥ ਸੈਂਟਰ,
ਬੂਥਗੜ੍ਹ (ਅਜੀਤਗੜ੍ਹ)।

ਵਿਸਾਃ - ਮੌਤ ਸਰਟੀਫ਼ਿਕੇਟ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਬਾਰੇ ਬਿਨੈ ਪੱਤਰ- ,ਖਿਜਰਾਬਾਦ।

ਸ੍ਰੀ ਮਾਨ ਜੀ,
ਉਪਰੋਕਤ ਵਿਸੇ ਦੇ ਸਬੰਧ ਵਿੱਚ ।
ਵਿਸੇ ਅੰਕਿਤ ਸੰਬੰਧੀ ਆਪ ਜੀ ਨੂੰ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ ਕਿ ਹੇਠ ਲਿਖੇ ਵੇਰਵੇ ਅਨੁਸਾਰ ਮੌਤ ਰਿਕਾਰਡ
ਤਲਾਸ਼ ਕਰਕੇ ਸਰਟੀਫ਼ਿਕੇਟ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਦੀ ਕਿਰਪਾਲਤਾ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇ ਜੀਃ-
ਮਿਰਤਕ ਦਾ ਨਾਂਃ ____________________________________________

ਪਤੀ/ਪਤਨੀ/ ਪਿਤਾ ਦਾ ਨਾਂਃ ____________________________________________

ਮੌਤ ਦੀ ਮਿਤੀਃ ____________________________________________

ਮੌਤ ਦਾ ਕਾਰਣ: _____________________________________________

ਸਬ ਸੈਂਟਰਃ ______________________________________________

ਰਿਹਾਇਸੀ ਪਤਾਃ ______________________________________________

ਪਿੰਡ ਤੇ ਡਾਕਖ਼ਾਨਾ ਖਿਜਰਾਬਾਦ,

(ਅਜੀਤਗੜ੍ਹ)।

ਸਰਟੀਫ਼ਿਕੇਟ ਹਾਸਲ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਨਾਲ ਰਿਸ਼ਤਾ _________________________________

ਮਿਤੀ:
ਵਿਸ਼ਵਸਪਾਤਰ