2023 054 RozegnalMadejA CC by NC SA

Uniwersytet Medyczny w Lublinie - Repozytorium Polska Platforma Medyczna
Repository of Medical University of Lublin Polish Platform of Medical Research

https://ppm.umlub.pl/ https://ppm.edu.pl
Rodzaj dyplomu / Diploma type Rozprawa doktorska / PhD thesis

Autor / Author Rozegnał-Madej Agnieszka
Biokompatybilność akrylowych soczewek wewnątrzgałkowych w
Tytuł / Title oczach z zespołem pseudoeksfoliacji / Biocompatibility of acrylic
intraocular lenses in eyes with pseudoexfoliation syndrome
Rok powstania / Year of creation 2023
Promotor / Supervisor Żarnowski Tomasz
Jednostka dyplomująca / Certifying unit Uniwersytet Medyczny w Lublinie / Medical University of Lublin
Adres publikacji w Repozytorium URL /
https://ppm.edu.pl/info/phd/UML67788c760b384b45a9245999b34a39f8/
Publication address in Repository
Data opublikowania w Repozytorium / Deposited
17 maj 2023
in Repository on
Uznanie Autorstwa - Użycie Niekomercyjne - Na tych samych
Rodzaj licencji / Type of licence
warunkach 4.0 (CC-BY-NC-SA 4.0)
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE
I WYDZIAŁ LEKARSKI Z ODDZIAŁEM
STOMATOLOGICZNYM
AGNIESZKA ROZEGNAŁ-MADEJ
Pobrano z https://ppm.edu.pl / Downloaded from Repository of Polish Platform of Medical Research 2024-01-26
Biokompatybilność akrylowych soczewek

wewnątrzgałkowych w oczach z zespołem
pseudoeksfoliacji
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych

Promotor: Prof. dr hab. Tomasz Żarnowski
Klinika Diagnostyki i Mikrochirurgii Jaskry
Uniwersytet Medyczny, Lublin
Kierownik: Prof. dr hab. Tomasz Żarnowski
Lublin 2023
Składam serdeczne podziękowania

Promotorowi pracy
Panu Prof. dr hab. Tomaszowi Żarnowskiemu
za inspirację, wielką życzliwość,
poświęcony czas oraz nieocenioną pomoc merytoryczną
w trakcie realizacji niniejszej pracy.
Dziękuję bardzo Mojej Rodzinie za wyrozumiałość,

cierpliwość i nieustającą wiarę w moje możliwości.
Szczególnie dziękuję Mojemu Mężowi

za miłość i ogromne wsparcie
w czasie wielu trudnych momentów.
Pracę doktorską dedykuję Mojemu nieżyjącemu Tacie,

Dr n. med. Wiktorowi Rozegnał,
dzięki któremu jestem lekarzem
i który jest dla mnie niedoścignionym wzorem.
SPIS TREŚCI
1. WSTĘP....................................................................................................... 7
1.1 Zespół pseudoeksfoliacji ...................................................................... 8
1.1.1 PEX – zarys historyczny ............................................................. 8
1.1.2 PEX – epidemiologia................................................................. 10
1.1.3 PEX – patogeneza i patofizjologia ............................................ 11
1.1.4 PEX – objawy kliniczne ............................................................ 14
1.1.5 PEX – choroby współistniejące................................................. 16
1.2 Chirurgia zaćmy .................................................................................. 19
1.2.1 Zarys historyczny ...................................................................... 19
1.2.2 Typy zabiegów operacyjnych.................................................... 20
1.2.3 Technika operacyjna w zespole PEX ........................................ 22

1.3 Wczesne i późne powikłania u pacjentów z zespołem PEX .............. 24
1.4 Soczewki wewnątrzgałkowe ............................................................... 26
1.4.1 Rys historyczny ......................................................................... 26
1.4.2 Hydrofilność i hydrofobowość w odniesieniu do soczewek
wewnątrzgałkowych .................................................................. 28
1.4.3 Materiały wykorzystywane do produkcji soczewek
wewnątrzgałkowych .................................................................. 29
1.4.4 Rodzaje soczewek wewnątrzgałkowych ................................... 33
1.5 Biokompatybilność ............................................................................. 35
1.5.1 Definicja i zastosowanie ............................................................ 35
1.5.1 Biokompatybilność torebkowa .................................................. 37
1.5.2 Biokompatybilność naczyniówkowa......................................... 39
2. CEL PRACY ........................................................................................... 42
3. MATERIAŁY I METODY .................................................................... 43
3.1 Charakterystyka badanych soczewek wewnątrzgałkowych ............... 43
3.2 Charakterystyka grupy badanej .......................................................... 44
4
3.3 Opis wykonanych badań i stosowanej aparatury................................ 46
3.3.1 Badania przedoperacyjne .......................................................... 46
3.3.2 Standaryzowany protokół chirurgiczny .................................... 47
3.3.3 Badania pooperacyjne ............................................................... 48
3.4 Ocena biokompatybilności torebkowej .............................................. 49
3.4.1 Zmętnienie torebki tylnej soczewki .......................................... 49
3.4.2 Zmętnienie torebki przedniej soczewki..................................... 51
3.4.3 Proliferacja komórek nabłonkowych soczewki od brzegu
kapsuloreksji na optykę implantu .............................................. 53
3.5 Ocena biokomaptybilności naczyniówkowej ..................................... 54
3.6 Analiza statystyczna ........................................................................... 57
4. WYNIKI................................................................................................... 58
4.1 Analiza demograficzna ....................................................................... 58

4.2 Porównanie parametrów przedoperacyjnych ..................................... 58
4.3 Porównanie parametrów śródoperacyjnych ( średnica źrenicy,
średnica kapsuloreksji) ........................................................................ 60
4.4 Porównanie parametrów pooperacyjnych .......................................... 62
4.4.1 Ocena biokompatybilności torebkowej ..................................... 63
4.4.1.1 Zmętnienie torebki tylnej soczewki w centrum.................... 63
4.4.1.2 Zmętnienie torebki tylnej soczewki obwodowo ................... 64
4.4.1.3 Zmętnienie torebki przedniej na brzegu kapsuloreksji......... 65
4.4.1.4 Zmętnienie powierzchni torebki przedniej soczewki ........... 66
4.4.1.5 Proliferacja komórek nabłonkowych soczewki od brzegu
kapsuloreksji ........................................................................... 67
4.4.2 Ocena biokompatybilności naczyniówkowej ............................ 68
4.4.1.1 Komórki na powierzchni soczewek
wewnątrz gałkowych ................................................................. 68
4.4.1.2 Tyndalometria laserowa ............................................. 72
4.5 Wyniki badania ostrości widzenia ................................................... 73
5
4.6 Wyniki pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego .............................. 75
4.7 Powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne ........................................ 79
5. OMÓWIENIE WYNIKÓW................................................................... 82
5.1 Analiza parametrów przedoperacyjnych ............................................ 82
5.2 Analiza parametrów śródoperacyjnych .............................................. 85
5.3 Analiza parametrów pooperacyjnych ................................................. 87
5.3.1 Biokomopatybilność torebkowa ................................................ 87
5.3.1.1 Zmętnienie torebki tylnej soczewki ............................. 87
5.3.1.2 Zmętnienie torebki przedniej soczewki ........................ 94
5.3.1.3 Proliferacja komórek nabłonkowych soczewki na
przednią powierzchnię optyki soczewki ................................... 99
5.3.2 Biokompatybilność naczyniówkowa....................................... 102
5.3.2.1 Reakcja komórkowa ................................................... 102

5.3.2.2 Tyndalometria ............................................................. 109
5.3.3 Ostrość widzenia ..................................................................... 111
5.3.4 Ciśnienie wewnątrzgałkowe .................................................... 114
5.4 Analiza powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych.................... 117
6. WNIOSKI .............................................................................................. 124
7. STRESZCZENIE .................................................................................. 125
8. SUMMARY ........................................................................................... 131
9. PIŚMIENNICTWO .............................................................................. 136
10. WYKAZ SKRÓTÓW .......................................................................... 168
11. WYKAZ RYCIN .................................................................................. 170
12. WYKAZ TABEL ................................................................................. 172
6
1. WSTĘP
Zaćma jest jednym z najczęstszych problemów okulistycznych na świecie i jedną

z głównych przyczyn upośledzenia widzenia. Mówimy o niej, kiedy soczewka własna traci
przejrzystość i ulega zmętnieniu. Progresja zmętnienia soczewki prowadzi z czasem do
pogorszenia ostrości wzroku a w skrajnych przypadkach do całkowitej jego utraty. Według
danych z 2020 roku nieleczona zaćma wraz nieskorygowanymi wadami refrakcji odpowiadała
za 50% przypadków ślepoty na świecie. Zapadalność na zaćmę wzrasta wraz z wiekiem.
Szacuję się, iż ponad 15 milionów ludzi po 50 roku życia cierpi z powodu zaćmy [346].
Jedyną metodą leczenia zaćmy jest leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu

zmętniałej soczewki własnej i wszczepieniu soczewki sztucznej, indywidualnie dobranej dla
każdego pacjenta. Zabieg usunięcia zaćmy uważany jest za jedną z najskuteczniejszych
procedur medycznych na świecie. W Polsce wykonuje się obecnie ponad 300 tysięcy operacji
zaćmy rocznie [128]. Obecnym standardem leczenia jest usuwanie zaćmy metodą
fakoemulsyfikacji, wykorzystującej ultradźwięki do rozdrobnienia soczewki. Warunkiem
sukcesu chirurga i satysfakcji pacjenta przez wiele lat po operacji jest właściwe zaplanowanie
i wykonanie wszystkich jej etapów. Badania przedoperacyjne, wraz z odpowiednią kalkulacją
i wyborem soczewki wewnątrzgałkowej (IOL – intraocular lens), są kluczowe dla uzyskania
optymalnych wyników w dalszych fazach leczenia. Umożliwiają między innymi
przewidywanie i przygotowanie się na ewentualne powikłania w trakcie zabiegu,
pooperacyjne nasilenie reakcji zapalnych, bądź późne zmiany wpływające na jakość
widzenia. Doświadczenia wielu chirurgów okulistycznych wskazuję, iż jedną z sytuacji
wymagających szczególnej ostrożności i uwagi jest operacja zaćmy w oczach z zespołem
pseudoeksfoliacji.
Zespół pseudoeksfoliacji (PEX), definiowany również jako zespół rzekomego

złuszczania, jest chorobą ogólnoustrojową charakteryzującą się produkcją i progresywną
kumulacją zewnątrzkomórkowego, włóknisto-ziarnistego materiału w przednim odcinku oka
oraz innych tkankach ciała [186,224.274,312]. Operacja zaćmy w oczach z PEX może być
wyzwaniem ze względu na słabe rozszerzenie źrenicy i postępujące osłabienie więzadełek
soczewki, które zwiększają ryzyko powikłań śródoperacyjnych [26,46,85]. Materiał
pseudozłuszczeniowy, osadzając się wokół naczyń włosowatych, uszkadza także barierę
7
krew-ciecz wodnista i zwiększa przeciek białek z osocza, czego następstwem jest silniejsza
reakcja immunologiczna na obecność soczewki wewnątrzgałkowej [170,224,274,313].
Powszechnie spotykanymi powikłaniami pooperacyjnymi w oczach z PEX są przedłużone
odczyny zapalne, zmętnienie torebki soczewki i podwichnięcie IOL [224,307,315,340].
Biokompatybilność to termin opisujący jak dobrze tolerowana jest sztuczna

soczewka wewnątrz gałki ocznej. Aby wyjaśnić klasyfikację biokompatybilności
w odniesieniu do IOL, Amon zaproponował podział biokompatybilności na naczyniówkową
(reakcja komórkowa) i torebkową (reakcja torebkowa) [19]. Techniki chirurgiczne,
współistniejące schorzenia oka, konstrukcja wszczepu i charakterystyka materiału z jakiego
jest wykonany, a zwłaszcza hydrofilność i hydrofobowość, wpływają na biokompatybilność
soczewek wewnątrzgałkowych na wiele sposobów. Obserwacje kliniczne wskazują, że
naczyniówkowe reakcje komórkowe są powszechniej spotykane po implantacji soczewek
hydrofobowych w porównaniu do hydrofilnych. Jednakże proliferacja i migracja komórek
nabłonkowych soczewki są częściej notowane przy wszczepach hydrofilnych, co skutkuje
wyższym odsetkiem zmętnień torebki tylnej. Ponieważ biokompatybilność jest kluczowa dla
rekonstrukcji widzenia po operacji zaćmy, jej optymalizacja powinna być głównym celem
chirurga, zwłaszcza w oczach o podwyższonym ryzyku powikłań, do których niewątpliwe
należą oczy z zespołem pseudoeksfoliacji.
1.1 Zespół pseudoeksfoliacji
1.1.1 PEX – zarys historyczny
Zespół rzekomego złuszczania, nazywany zespołem pseudoeksfoliacji (PEX), to

choroba związana z wiekiem, charakteryzująca się produkcją oraz odkładaniem
włókienkowego materiału w obrębie przedniego odcinka oka.
Pionierem badań dotyczących pseudoeksfoliacji był okulista pochodzący
z Finlandii - John Gustaf Lindberg, który w 1914 roku jako młody lekarz zainteresował się
publikacjami Axenfelda [28,29], opisującymi różne typy degeneracji tęczówki u starszych
pacjentów. Postanowił rozwinąć to zagadnienie wybierając je na temat swojej pracy
doktorskiej. Aby mieć możliwość badania przedniego odcinka oka skonstruował dla siebie
lampę szczelinową na bazie mikroskopu Zeissa. Wyniki skrupulatnie zapisywał
8
i dokumentował własnoręcznie sporządzonymi rysunkami, często poświęcając wiele godzin
na dokładną obserwację każdego przypadku. Po przeanalizowaniu wyników badań 202
pacjentów, Lindberg opisał „szare frędzle i płatki” na brzegu źrenicy, które przyjmowały
także postać błony lub dysku na powierzchni soczewki. Zauważył, że częstość ich
występowania wzrasta wraz z wiekiem, oraz że zmiany te były obecne u 50% pacjentów
z przewlekłą jaskrą. Swoje wnioski i obserwacje Lindberg opisał w doktoracie
zaprezentowanym w 1917 roku na Uniwersytecie w Helsinkach [186]. Angielskie
tłumaczenie jego dzieła wraz z wyśmienitymi rysunkami opublikowano w 1988 roku, długo
po śmierci autora [185].
W latach 1920-1921 Linberg pracował w Niemczech, w Uniwersyteckim Szpitalu
Okulistycznym we Freiburgu, pod kierownictwem Axenfelda, którego badania były
podwalinami jego zainteresowań. Poznał tam Alfreda Vogta, szwajcarskiego okulistę,
z którym podzielił się swoimi odkryciami. W 1923 roku Vogt opisał płatki na brzegu źrenicy
i centralny dysk na torebce soczewki u pacjentów po przebytej operacji przeciwjaskrowej,
uznając je za efekt wysięku [352]. Dwa lata później opublikował kompleksowy opis objawów
klinicznych, które nazwał „złuszczaniem powierzchownym torebki przedniej” [350].
W kolejnych badaniach zasugerował, że materiał złuszczeniowy najprawdopodobniej obecny
jest w komorze kąta przesączania, gdzie blokuje odpływ płynu powodując jaskrę. Vogt
nazwał ten stan jaskrą torebkową i od tego momentu termin ten zaczął być powszechnie
używany przez wielu autorów [351]. Należy przy tym zauważyć, że jego założenia były
czysto teoretyczne, ponieważ nie wykonywano wówczas badania gonioskopem.
Kolejnym badaczem, którego Lindberg zaraził swoją pasją, udostępniając wyniki
doktoratu, był poznany na Kongresie Nordyckim w 1921roku norweski okulista Birger
Malling. Dwa lata po tym spotkaniu Malling opublikował prace opisujące występowanie
exfoliacji u 40% pacjentów leczonych z powodu jaskry [199,200]. Uznał w nich, że istnieje
związek pomiędzy złuszczaniem i jaskrą. Twierdził, że zarówno zmiany na torebce soczewki,
jak i jaskra, są rezultatem patologi i waskularnych naczyniówki oka. Ani Vogt ani Malling nie
cytowali Lindberga w swoich publikacjach, pomimo zapoznania się z jego pracą doktorską
i odkryciami.
Do lat 30-tych ubiegłego wieku zainteresowanie objawami złuszczania było
niewielkie. Od tego czasu stopniowo przybywało badań, które wraz z rozwojem technologii
dostarczyły nam wielu informacji na temat przyczyn, objawów i następstw tego schorzenia.
Kilkadziesiąt lat później Georgiana Dvorak-Theobald zasugerowała stosowanie
określenia „pseudoeksfoliacja”, aby odróżnić je od podobnych objawów spotykanych
9
niekiedy u hutników i dmuchaczy szkła, opisanych w 1922 roku przez Antona Elschinga [77].
Prawdziwe złuszczanie charakteryzuje się bowiem „lamelarnym rozwarstwieniem torebki
soczewki” w następstwie działania wysokiej temperatury i promieniowania podczerwonego
na przednią powierzchnię soczewki [203]. Dlatego też terminy zespół eksfoliacji
i pseudoeksfoliacji nie powinny być używane zamiennie.
1.1.2 PEX - epidemiologia
Zespół pseudoeksfoliacji to powszechne schorzenie występujące na całym

świecie. Częstość jego występowania różni się jednak w zależności od położenia
geograficznego, rasy, wieku i płci pacjenta.
Częstość występowania zespołu pseudoeksfoliacji w Europie oszacowano na:
4,7% w Anglii, 6,3% w Norwegii, 4,0% w Niemczech, 1,1% w Grecji oraz 5,5% we Francji
[77].
Cashwell i Shields stwierdzili, że częstość występowania zespołu

pseudoeksfoliacji w południowo-wschodnich Stanach Zjednoczonych wynosi 1,6% całej
populacji i 6% subpopulacji z jaskrą otwartego kąta [15]. W południowej Luizjanie częstość
występowania PEX w populacji jaskry wynosiła 2,7% u pacjentów rasy białej i 0,4%
u Afroamerykanów. Karger i wsp. ustalili, że częstość występowania nowo zdiagnozowanego
zespołu pseudoeksfoliacji u mieszkańców hrabstwa Olmsted, Minnesota wynosiła 25,9
przypadków na 100 000 mieszkańców [147].
Bartholomew zgłosił 8,2% częstość występowania zespołu pseudoeksfoliacji
u plemion Bantu w Afryce Południowej [34]. Inni badacze raportowali częstość
występowania PEX na: 3,4% w populacji japońskiej, 3,5% w Arabii Saudyjskiej [14] i 3,7%
w badaniu południowoindyjskim [345]. Analizy hospitalizacji wykazały występowanie PEX
w 6,45% w Pakistanie i 7,4% w Indiach. Wskaźnik chorobowości na poziomie 0,4%
stwierdzono w Chinach i Iranie [257].
W odniesieniu do rasy, znacząco niski odsetek występowania rzekomego
złuszczania stwierdzono u Eskimosów, Japończyków, Mongołów i Chińczyków [92].
Przyczyny tego stanu nie są do końca wyjaśnione. W krajach skandynawskich natomiast,
zespół PEX jest przyczyną ponad 50% przypadków jaskry otwartego kąta [147]. Podobna
sytuacja dotyczy populacji arabskich. W Arabii Saudyjskiej częstość występowania zespołu
10
pseudoeksfoliacji oszacowano na poziomie 13% [317]. Stwierdzono również, że PEX jest
przyczyną połowy przypadków jaskry w Omanie [40].
Nie ma dokładnych danych epidemiologicznych szacujących powszechność
występowania zespołu rzekomego złuszczania w Polsce. W 2006 roku badacze z Kliniki
Okulistyki w Białymstoku określili częstość występowania PEX wśród pacjentów
wyznaczonych do operacji zaćmy w swoim ośrodku na 8,2%. Analizę przeprowadzono
w oparciu o badanie prospektywne 1000 kolejnych osób przyjętych do leczenia zaćmy [242].
Wynik ten nie jest jednakże w pełni miarodajny, ponieważ dotyczył pojedynczej placówki
w jednym rejonie Polski a dodatkowo skupiał się na populacji z klinicznie istotnym
zmętnieniem soczewki, pomijając badania przesiewowe w różnych grupach wiekowych
z obecnością lub brakiem innych manifestacji okulistycznych.
Objawy zespołu rzekomego złuszczania rzadko pojawiają się przed 50 rokiem
życia. Ilość stwierdzanych przypadków wzrasta wraz z wiekiem. W Norwegii Aasved podał,
że częstość występowania pseudoeksfoliacji wynosiła 0,4% u osób w wieku 50-59 lat i 7,9%
u osób w wieku 80-89 lat [1]. Zgłaszany średni wiek waha się od 69-75 lat. Jonasson i wsp.
odnotowali 10-procentowy roczny wzrost zarówno jaskry otwartego kąta, jak
i pseudoeksfoliacji u osób w wieku 50 lat i starszych w Islandii [141]. W innym badaniu
Karger i wsp. oszacowali częstość występowania PEX od 2.8 na 100,000 u osób w wieku 40-
49 lat do 205.7 na 100,000 osób w wieku powyżej 79 lat (p<0.001) [147].
Zespół rzekomego złuszczania częściej spotykany jest u kobiet niż u mężczyzn
(32.7 vs 16.9 na 100,000; p<0.001) [147]. Niektóre badaniach stwierdzają nawet trzykrotną
różnicę na niekorzyść płci żeńskiej [165].
Uwzględniając zwiększający się średni wiek populacji, należy liczyć się z faktem,
iż w przyszłości zespół pseudoeksfoliacji może stać się o wiele bardziej rozpowszechniony.
1.1.3 PEX – patogeneza i patofizjologia
Przyczyna powstania zespołu pseudoeksfoliacji jest wciąż nieznana. Uważa się

jednak, że zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe stanowią podłoże dla zależnej od
wieku podatności na tę złożoną chorobę [73].
Głównym determinantem genetycznym predysponującym do wystąpienia zespołu
pseudoeksfoliacji i jaskry pseudoeksfoliacyjnej jest zidentyfikowany w 2007 roku gen białka
podobnego do oksydazy lizylowej 1 (LOXL1) [333]. Potwierdziły to liczne badania
przeprowadzone na wielu populacjach, w tym także polskiej [55,93,201,321]. LOXL1 jest
11
kluczowym enzymem zaangażowanym w syntezę i integralność włókien elastycznych, co
świadczy o roli elastogenezy i elastozy w patofizjologii PEX. Biorąc pod uwagę niewielką
ilość znanych genów związanych z jaskrą, LOXL jest obecnie najważniejszym genetycznym
czynnikiem ryzyka jaskry w ogóle [371]. Lokalizację genu LOXL zmapowano na
chromosomie 15q24-q25 [150].
Wykazano również, iż wiele czynników niegenetycznych i środowiskowych może
odgrywać rolę ko-faktorów modulujących ekspresję LOXL1 u predysponowanych
osobników. Do induktorów należą między innymi działanie TGF-β1, ekspozycja
napromieniowanie UV, stres oksydacyjny, nieprawidłowa dieta uboga w kwas foliowy oraz
nadmierne spożycie kofeiny [73,380,258]. Pomimo braku bezpośrednich dowodów uważa się,
że dieta bogata w antyoksydanty (owoce i warzywa), ograniczenie spożycia kofeiny i ochrona
przed promieniowaniem UV, mogą mieć działanie protekcyjne i zmniejszać ryzyko rozwoju
zespołu PEX.
Patologiczne zmiany w zespole pseudoeksfoliacji są następstwem przewlekłej
akumulacji nieprawidłowego produktu macierzy włóknistej, uważanego za patognomoniczny

dla choroby na podstawie jego unikalnych kryteriów mikroskopowych i ultrastrukturalnych
[274]. Mikroskopia elektronowa pokazała, że nieprawidłowe osady składają się z losowo
ułożonych włókien o średnicy 25-45 nm, zbudowanych z 8-10 nm podjednostek
przypominających elastyczne mikrofibryle. Dowody histochemiczne
i immunohistochemiczne sugerują strukturę kompleksu glikoprotein i proteogikanów,
złożonych z niekolagenowych składników błon podstawnych i epitopów włókien
elastycznych. Wśród nich szczególną uwagę zwrócono na fibrylinę-1, której nadmierną
ekspresję stwierdzono we wszystkich tkankach zaangażowanych w proces PEX. Wyniki te
wraz z wynikami badań biologii molekularnej sugerują, że zespół pseudoeksfoliacji jest
rezultatem zaburzonego metabolizmu błon podstawnych lub typem elastozy, wpływającym
szczególnie na elastyczne mikrowłókna [313].
Dokładne pochodzenie charakterystycznego materiału włókienkowego pozostaje
niejasne. Nie ustalono czy jego gromadzenie jest skutkiem nadmiernej produkcji, czy też
niedostatecznego rozpadu.Typowy materiał pseudoexfoliacyjny można wykryć na
powierzchni wszystkich komórek nabłonka przedniego odcinka oka, nabłonku rzęskowym,
w tkance okołokanalikowej i beleczkowaniu kąta przesączania, śródbłonku rogówki oraz
niemal wszystkich typach komórek zrębu tęczówki [224]. Badania mikroskopem
elektronowym sugerują, że wszystkie te komórki są także odpowiedzialne za jego aktywną
produkcję. Pasywny transport przez ciecz wodnistą skutkuje obecnością nieprawidłowych
12
złogów na włóknach obwódki rzęskowej, przedniej powierzchni ciała szklistego
i powierzchni sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych [274]. Charakterystyczne,
odkładające się depozyty zidentyfikowano także w komórkach skóry, płuc, wątroby i serca,
co wskazuje, iż manifestacje oczne mogą być elementem patologii ogólnoustrojowej
[295,312].
Nadmierna produkcja materiału pseudozłuszczeniowego zawierającego fibrylinę
wiąże się z ważnymi następstwami funkcjonalnymi. Gromadzące się okołokomórkowo
nieprawidłowe osady sukcesywnie zaburzają i niszczą normalną błonę podstawną, prowadząc
ostatecznie do degeneracji zajętych komórek (fibrylopatia zwyrodnieniowa) [313]. W efekcie
dochodzi między innymi do charakterystycznych zmian soczewkowych i niestabilności
włókien obwódki rzęskowej. Badania mikroskopem elektronowym wykazały, że centrum
przedniej torebki soczewki ma grubość i elastyczność podobną do oczu bez zespołu PEX.
Nieprawidłowe depozyty osadzają się tam na drodze dyfuzji z cieczy wodnistej. Zmiany
i uszkodzenia dotyczą natomiast strefy przedrównikowej nabłonka torebki soczewki,
odpowiedzialnej za proliferację nabłonka i aktywną produkcję materiału

pseudozłuszczeniowego. Degeneracja w tym rejonie wpływa na włókna obwódki rzęskowej,
które ulegają zniszczeniu i separacji w miejscu przyczepu do torebki soczewki, dając objawy
niestabilności i osłabienia aparatu więzadłowego soczewki [297].
Lokalnie wytwarzany materiał PEX w komórkach siateczki beleczkowania
odkłada się w tkance okołokanalikowej, powodując jej dezorganizację i nieprawidłowości
w połączeniach komórek śródbłonka kanału Schlemma.W rezultacie dochodzi do utrudnienia
odpływu cieczy wodnistej z przewlekłym podwyższeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego
(IOP – intraocular pressure), prowadzącym do rozwoju jaskry [299]. Obstrukcja w kanalikach
siateczki beleczkowania to główny mechanizm zwiększonego oporu odpływu i wzrostu IOP
w przebiegu PEX. Nasilać go mogą dodatkowo obecność rozproszonego barwnika
i zwiększone stężenie protein w cieczy wodnistej stwierdzane w tym zespole [298].
Odkładający się materiał włókienkowy w zrębie i tkance mięśniowej tęczówki wraz
ze zmianami degeneracyjnymi zwieracza skutkują ograniczeniem zdolności do rozszerzania
się źrenicy [22]. W nabłonku barwnikowym powstają zmiany zwyrodnieniowe z ogniskowym
uszkodzeniem błon i uwolnieniem ziaren melaniny, czego efektem są atrofia tęczówki oraz
charakterystyczne osadzanie się pigmentu na powierzchni struktur przedniego odcinka oka
[263]. Obecność depozytów pseudoexfoliacyjnych w ścianie naczyń zrębu tęczówki wraz
z degeneracją komórek mięśni gładkich, perycytów i komórek śródbłonka, wywołują
13
hypoperfujzę, „spontaniczne” krwotoki po mydriazie oraz przewlekłe uszkodzenie bariery
krew-ciecz wodnista [114,170].
Waskulopatia tęczówki może prowadzić do niedotlenienia przedniego odcinka
oka. W efekcie dochodzi do osłabienia perfuzji, mikroneowaskularyzacji i powstawania
nieprawidłowych połączeń pomiędzy naczyniami krwionośnymi. Podobne zmiany
stwierdzono w tylnym odcinku gałki ocznej. Obniżony przepływ w naczyniach włosowatych
stwierdzono w rejonie nerwu wzrokowego, naczyniach naczyniówki i okołodołkowych
plamki. Wykazano korelację pomiędzy redukcją przepływu krwi w rejonie nerwu
wzrokowego a stopniem uszkodzenia jaskrowego [243].
Zmiany rogówkowe mają ogromne znaczenie kliniczne wpływając na jakość
widzenia i efekty ewentualnych zabiegów chirurgicznych. Komórki śródbłonka rogówki
produkujące in situ materiał pseudoeksfoliacyjny ulegają z czasem degeneracji i odklejają się
od błony Descemeta. Późniejsza reendotelializacja obszarów pozbawionych nabłonka przez
sąsiadujące fibroblastyczne komórki śródbłonka prowadzi do wbudowania w miejsce
ubytków agregatów włókienkowego materiału pseudozłuszczeniowego. W następstwie tych

zmian w nabłonku rogówki dochodzi do ogniskowej degeneracji, fagocytozy ziarnistości
melaniny i nieprawidłowej produkcji macierzy zewnątrzkomórkowej. Skutkuje to rozlanym,
nieregularnym pogrubieniem błony Descemeta oraz ubytkiem komórek śródbłonka, który
prowadzić może z czasem do jego dekompensacji i obrzęku rogówki [225,294,334,384].
Dodatkowo pod wpływem hypoperfuzji tęczówki i hipoksji w komorze przedniej, typowych
w przebiegu PEX, komórki endotelium migrować mogą poza linię Schwalbego i pokrywać
utkanie beleczkowania, przyczyniając się do rozwoju jaskry [114,378].
Konsekwencją powyższych patologii są specyficzne objawy oraz możliwe
powikłania związane z zespołem pseudoeksfoliacji.
1.1.4 PEX – objawy kliniczne
Patognomonicznym objawem zespołu pseudozłuszczania jest akumulacja

charakterystycznego, biało-szarego, włókienkowego materiału w obrębie struktur przedniego
odcinka oka. Klinicznie przy pierwszym badaniu symptomy często stwierdzane są tylko
w jednym oku (48% w populacji Kaukaskiej [324], 85% w Japonii [306]). Uważa się jednak,
że w rzeczywistości nigdy nie są one jednostronne, a raczej rozwijają się asymetrycznie [157].
Ewolucja zmian od jednostronnych do obustronnych przebiega zazwyczaj w ciągu 10 lat
i dotyczy od 36% do 52% pacjentów [323].
14
Najbardziej klasycznym objawem zespołu PEX jest charakterystyczny wzór
depozytów na powierzchni torebki przedniej soczewki przypominający „wole oko” (Ryc. 1).
Centralna i obwodowa strefa złogów przedzielone są 1.5-3.0 mm strefą czystą, powstającą
prawdopodobnie w wyniku ścierania przez tęczówkę podczas ruchów źrenicy. Prawidłowe
rozpoznanie wymaga uważnego badania i rozszerzenia źrenic, ponieważ klasyczny obraz
widoczny jest dopiero w późnym stadium choroby. Na wczesnych etapach zaobserwować
można jednorodny matowy film złogów na powierzchni torebki, lepiej widoczny w wąskiej
szczelinie i skośnym podświetleniu powierzchni torebki soczewki [274]. W badaniu osady
włókienkowego materiału widoczne są także na tęczówce przy brzegu źrenicznym, na
włóknach obwódki soczewki, wyrostkach rzęskowych, w dolnej części kąta komory
przedniej, śródbłonku rogówki i przedniej powierzchni ciała szklistego [17].
Rycina 1. Materiał pseudoeksfoliacyjny na przedniej powierzchni soczewki tworzący charakterystyczny wzór

„wolego oka” (z zasobów własnych).
U pacjentów z zespołem pseudoeksfoliacji zauważyć można drżenie soczewki

(fakodonezę) i tęczówki (irydodonezę) lub nawet przemieszczenie soczewki ku dołowi,
wynikające z osłabienia więzadeł obwódki rzęskowej. W pozycji na brzuchu ruch soczewki
do przodu spowodować może nawet blok źreniczny lub rzęskowy, wywołując objawy jaskry
zamykającego się kąta, które często zdarzają się w oczach z PEX [275].
Zmiany tęczówki pojawiają się dosyć wcześnie i dotyczą wszystkich jej struktur.
Objawiają się między innymi ograniczeniem zdolności rozszerzania źrenicy, atrofią zwieracza
i charakterystycznym przeświecaniem zrębu (efekt „wyjedzenia przez mole”). Na
powierzchni tęczówki, w utkaniu beleczkowania oraz na śródbłonku rogówki zaobserwować
15
można osady uwolnionych ziaren barwnika z uszkodzonych komórek [263]. Degeneracja
naczyń tęczówki wywołuje krwotoki w jej zrębie pojawiające się po mydriazie oraz przeciek
barwnika w angiografii fluoresceinowej [170].
Badaniem gonioskopowym w kącie przesączania stwierdza się złogi barwnika
o różnym stopniu nasilenia. Często widoczne są one ku przodowi od linii Szwalbego jako
linia Sampaolesiego [286]. Zatkanie siateczki beleczkowania i zmiany w jej strukturze
w przebiegu PEX wywołują podwyższenie IOP i przyczyniają się do rozwoju objawów
wtórnej jaskry otwartego kąta [299].
Szereg objawów wynikających z uszkodzenia komórek śródbłonka rogówki
określany jest jako keratopatia lub endoteliopatia związana z PEX. Należą do nich: redukcja
komórek śródbłonka (800-1500/mm²), rozlane i nieregularne pogrubienie błony Descemeta,
ogniskowa akumulacja depozytów, rozproszone przyleganie barwnika i fagocytoza ziaren
melaniny [214,225]. W niektórych oczach, z zaawansowanymi zmianami, materiał
pseudozłuszczeniowy przylegający do śródbłonka bywa wyraźnie widoczny i błędnie
interpretowany jako osady zapalne [58]. Zmniejszenie liczby komórek endotelium wywołuje
jego dekompensację i obrzęk rogówki. Objawy te mogą rozwinąć się zarówno w oczach
z prawidłowym, jak i podwyższonym IOP, niekiedy nawet po jego umiarkowanym wzroście
np. w następstwie mydriazy. W późnych stadiach choroby proces ten bywa nieodwracalny
i wymaga leczenia przeszczepem w celu zastąpienia uszkodzonych komórek [229,275].
1.1.5 PEX – choroby współistniejące
Zespół pseudoeksfoliacji charakteryzuje się przewlekłym odkładaniem

włókienkowego materiału w różnych tkankach organizmu. Wiele badań naukowych
dodatkowo zwraca uwagę na zwiększone ryzyko współistnienia pewnych jednostek
chorobowych u pacjentów z PEX. Najczęściej opisywane są patologie dotyczące gałki ocznej.
Według licznych doniesień zespół rzekomego złuszczania predysponuje do wystąpienia
takich schorzeń jak: jaskra, zaćma, ketaropatia, czy waskulopatie naczyniowe.
Wśród wspominanych schorzeń na pierwszy plan wysuwa się neuropatia
jaskrowa. Jaskra wtórna otwartego kąta, nazywana jaskrą torebkową, jest najczęstszą postacią
jaskry w przebiegu zespołu PEX [299]. Rzadziej rozwija się jaskra zamykającego się kąta
(JZK) jako następstwo podwichnięcia soczewki przy uszkodzonych włóknach obwódki
rzęskowej [275]. W obu przypadkach kluczową rolę odgrywa wzrost IOP. Wykazano jednak,
16
że zespół pseudoeksfoliacji jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia jaskry nawet bez
podwyższonego ciśnienia w gałce ocznej [100,213]. Istnieje również teoria opisująca
mechanizm nie związanego z ciśnieniem uszkodzenia nerwu wzrokowego w przebiegu PEX.
Na podstawie obecności materiału pseudoeksfoliacyjnego w ścianach tętnic rzęskowych
tylnych i żyłach wrotnych uznano, iż zaburzenia perfuzji w tylnych tkankach oka mogą
odpowiadać za powstanie tej neuropatii [296].
Wiele badań klinicznych i publikacji ocenia ryzyko powstania jaskry. Stwierdzana
jest ona 5 do 10 razy częściej w oczach z zespołem PEX w porównaniu do oczu bez tej
patologii [273,299]. Udowodniono, że ryzyko powstania nadciśnienia ocznego u pacjentów
z PEX wynosi 5.3% w ciągu 5 lat i 15.4% w ciągu 10 lat [116]. Po 15 latach nawet 60%
pacjentów może wymagać leczenia przeciwjaskrowego [139]. Grodum i wsp.
udokumentowali 2-krotnie częstszą konwersję nadciśnienia ocznego do jaskry u pacjentów
z PEX w porównaniu do grupy kontrolnej bez PEX (55.1% vs 27.6% w ciągu 8.7 lat) [100].
Puska z kolei oceniła ryzyko rozwoju jednostronnej jaskry torebkowej u pacjentówz zespołem
PEX na 32% w ciągu 10-lat [266]. Zauważyła również, że progresja zmian następowała dość
szybko (w 94% w ciągu 5 lat) a jaskra miała charakter postępujący. W jej wynikach jaskra
torebkowa w drugim oku, w którym początkowo nie stwierdzono objawów PEX, rozwijała się
w 33% po 5 latach i w 38% po 10 latach. Podwyższone IOP odnotowała w 50% przypadków
przed klinicznym wykryciem materiału pseudozłuszczeniowego.
Jaskra torebkowa jest szczególnie niebezpiecznym typem neuropatii. Według
badania Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) pseudoeksfoliacja jest znaczącym
czynnikiem ryzyka pojawienia się jaskry, który dodatkowo ponad dwukrotnie zwiększa
ryzyko progresji wczesnej jaskry [181]. Często choroba przebiega bezobjawowo i pozostaje
niezdiagnozowana, aż do momentu pojawienia się zaawansowanego uszkodzenia wzroku.
W późnych stadiach pacjenci zgłaszają trudności z czytaniem, ograniczenie widzenia
peryferyjnego lub nocnego, bądź nawet utratę widzenia [224,274]. W odróżnieniu od jaskry
pierwotnej otwartego kąta (JPOK) w jaskrze pseudoeksfoliacyjnej objawy częściej są
asymetryczne a ciśnienie wewnątrzgałkowej wyższe, z większymi wahaniami w ciągu doby,
co wiąże się również z szybszym tempem progresji choroby. Ogólne rokowanie i reakcja na
leczenie są gorsze. Pacjenci słabo odpowiadają na monoterapię, zazwyczaj konieczne jest
zastosowanie maksymalnej terapii zachowawczej, także wcześniej i częściej wymagają
leczenia chirurgicznego [162,163,224,274].
Kolejną ważną patologią, która może wiązać się z zespołem PEX, jest zaćma.
Wykazano, że obecność depozytów pseudozłuszczeniowych jest czynnikiem ryzyka
17
powstania zmętnienia soczewki [264]. W odróżnieniu od dominujących obecnie w populacji
zmętnień pod torebką tylną soczewki, w zespole PEX zmętnienia są zazwyczaj jądrowe.
Częściej także spotyka się zmętnienia we wszystkich warstwach, czyli zaćmę dojrzałą [274].
Keratopatia pseudoeksfoliacyjna rozwija się jako następstwo uszkodzenia błony
Descemeta i komórek śródbłonka. W licznych doniesieniach opisano zmiany ultrastrukturalne
polegające na zmniejszeniu liczby komórek endotelium (800-1500/mm²) wraz ze zmianą ich
wielkości i kształtu, rozlanym pogrubieniu błony Descemeta i przylegających nieregularnych
depozytach ziaren melaniny [225,294,334,384]. Konsekwencją nieprawidłowej budowy jest
nieprawidłowa funkcja wspomnianych obszarów. Nawet niewielki uraz okołooperacyjny bądź
rozszerzenie źrenicy mogą spowodować wzrost IOP i dekompensację komórek śródbłonka.
Obrzęk rogówki zazwyczaj jest bardziej rozlany, w odróżnieniu od dekompensacji w dystrofii
Fuchsa, gdzie rozpoczyna się w centrum i szerzy na obwód. Świadomość tych odchyleń jest
kluczowa w planowaniu ewentualnych zabiegów operacyjnych.
Zespół pseudoeksfoliacji przez wielu badaczy uważany jest za chorobę
ogólnoustrojową, ponieważ nie ogranicza się wyłącznie do tkanek wewnątrz oka. Dzięki
badaniom w mikroskopie elektronowym materiał pseudozłuszczeniowy zidentyfikowano
także w tkankach okołogałkowych (spojówce, tkankach oczodołu, mięśniach
zewnątrzgałkowych, osłonkach nerwu wzrokowego i tętnicach rzęskowych) oraz tkance
łącznej innych narządów (skórze, płucach, wątrobie, mięśniu serca, nerkach, pęcherzu
moczowym i oponach mózgu) [224,274,312]. Szczególne znaczenie ma jego wpływ na
naczynia krwionośne, gdyż przylegając do osłonek naczyń uszkadza komórki mięśni
gładkich, perycyty, oraz błony podstawne śródbłonka wywołując ich dezintegrację, bądź
nawet obliterację światła naczynia [22,23]. Dodatkowo podwyższony poziom homocysteiny
w osoczu, stwierdzany w PEX, zwiększa ryzyko zakrzepów w naczyniach żylnych oka
i innych narządów (jaskra pseudozłuszczeniowa jest czynnikiem ryzyka zakrzepu centralnej
żyły siatkówki) [65,180,267,344]. Następstwem tych patologii są liczne zmiany naczyniowe
dotyczące wielu tkanek i narządów. Zalicza się do nich zwiększona sztywność i obniżona
elastyczność dużych tętnic, zmniejszona wrażliwość baroreceptorów, redukcja perfuzji
w naczyniach włośniczkowych skóry [134,344,347], czy wreszcie neurosensoryczna utrata
słuchu związana z uszkodzeniem naczyń tętniczych ślimaka [376]. Istnieją doniesienia
o zwiększonej liczbie przypadków zespołu rzekomego złuszczania u pacjentów z chorobą
Alzheimera i demencją naczyniowo-mózgową [187] oraz korelacji PEX z możliwością
wystąpienia tętniaków aorty brzusznej (choroby podobnie jak PEX związanej z elastozą)
18
[300]. Wpływ na wiele układów i narządów wciąż pozostaje niejasny i jest przedmiotem
aktualnych dociekań naukowych.
1.2 Chirurgia zaćmy
1.2.1 Zarys historyczny
Zaćma to termin określający zmętnienie powstające w przejrzystej soczewce,

prowadzące do pogorszenia ostrości wzroku. Wykazano, iż zespół pseudoeksfoliacji może
przyspieszać ten proces [193,264,274]. Zazwyczaj jest to zaćma jądrowa, często spotykana
jest także zaćma dojrzała [242]. Kiedy widzenie istotnie się pogorszy jedyną metodą leczenia
jest leczenie operacyjne, polegające na usunięciu zmętniałej soczewki i wszczepieniu na jej
miejsce odpowiednio dobranej soczewki sztucznej.
Pierwsze doniesienia o zabiegowym leczeniu zaćmy pochodzą z czasów
starożytnych. W Indiach już 800 lat p.n.e. stosowano w tym celu rękoczyn zepchnięcia
zaćmy. Różne odmiany tej metody stosowano aż do XVIII wieku, towarzyszyła im jednak
duża liczba powikłań i mało satysfakcjonujące efekty [16].
Prawdziwy przełom nastąpił w 1747 roku, kiedy to francuski okulista Jacques
Daviel przeprowadził pierwszą operację zaćmy metodą zewnątrztorebkowej ekstrakcji (ECCE
– extracapsular cataract extraction). Wymagała ona nacięcia rogówki i torebki soczewki,
wypchnięcia jądra a następnie usunięcia kory przez wyłyżeczkowanie. Jego procedura miała
50% skuteczność, ale nie była pozbawiona wad [278]. Duże cięcie w rąbku (ponad 10 mm),
częste zapalenia wnętrza gałki ocznej i powikłania związane z pozostawieniem resztek
materiału soczewkowego ograniczały powszechne stosowanie tej metody. Poszukiwano więc
technik, które umożliwiłyby usunięcie soczewki w całości. W 1753 roku Samuel Sharp
wykonał pionierską operację wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy (ICCE – intracapsular
cataract extraction) [132]. Polegała ona na usunięciu soczewki w całości wraz z torebką przez
duże cięcie w rogówce. Problemem był jednak sposób rozerwania włókien obwódki
rzęskowej. Jedną z metod zaproponował w 1957 roku Joaquin Barraquer, który wykorzystał
enzym alfa-chymotrypsynę do chemicznej lizy więzadeł soczewki [122]. Wielki sukces
odniósł na tym polu polski okulista Tadeusz Krwawicz, profesor zwyczajny Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie. Jako pierwszy na świecie w 1961 roku opracował on krioaplikator,
19
który dzięki zamrożeniu soczewki umożliwiał jej delikatne usunięcie z oka [385].
Rozwiązanie to stosowano z powodzeniem przez wiele lat w chirurgii zaćmy [145].
Ponowny zwrot w kierunku metod zewnątrztorebkowych nastąpił w 1967 roku,
kiedy to Charles Kelman z Nowego Jorku zrewolucjonizował chirurgię zaćmy wprowadzając
fakoemulsyfikację [149]. Wykorzystał on ultradźwięki do emulsyfikacji jądra soczewki,
dzięki czemu można ją było usuwać przez znacznie mniejsze cięcie. Początkowo technika nie
cieszyła się dużą popularnością, jednak z czasem stała się dominującą metodą w chirurgii
zaćmy na świecie.
1.2.2 Typy zabiegów operacyjnych
Metody usuwania zmętniałej soczewki możemy podzielić na wewnątrztorebkowe,

kiedy usuwana jest soczewka w całości wraz z torebką, oraz zewnątrztorebkowe, gdy torebka
pozostaje w oku.
Wewnątrztorebkowa technika operacji zaćmy polega na wykonaniu dużego

dwupłaszczyznowego cięcia w przezroczystej rogówce 160-180˚ (ok. 12-14 mm), podania do
komory przedniej alfa-chymotrypsyny w celu enzymatycznej lizy włókien obwódki
rzęskowej, wycięciu fragmentu obwodowej tęczówki (irydektomii), krioekstrakcji soczewki
i zeszyciu rany operacyjnej. Brak torebki soczewki i „przegrody” pomiędzy przednimi
a tylnymi strukturami gałki ocznej, skutkuje dużym ryzykiem upływu ciała szklistego
i powikłaniami mogącymi prowadzić do ślepoty [280]. Należą do nich: odwarstwienie
siatkówki, obrzęk plamki i dekompensacja rogówki. Ponadto długie gojenie, związane
z wielkością cięcia, oraz problem korekcji pacjentów z bezsoczewkowością nie sprzyjają
szybkiej rehabilitacji wzrokowej. Pomimo tych aspektów, wewnątrztorebkowa technika
usuwania zaćmy jest nadal najczęstszym typem operacji wykonywanym w krajach
rozwijających się [16].
Współcześnie dominującym sposobem leczenia jest zewnątrztorebkowe usuwanie
zaćmy metodą fakoemulsyfikacji (Fako). Rozwój technologii, udoskonalanie narzędzi
chirurgicznych i wreszcie możliwość jednoczasowego wszczepienia sztucznej soczewki,
wpłynęły na rozpowszechnienie tej metody na całym świecie. Podstawowe etapy zabiegu to
wykonanie wielopłaszczyznowego nacięcia w przezroczystej części rogówki przy rąbku
(szerokość cięcia zależy od rodzaju wybranej soczewki i waha się od 2.2 do 4.0 mm), ciągła
okrężna kapsuloreksja (zapewniająca „otwarcie” torebki przedniej), hydrodyssekcja (czyli
oddzielenie obwodowej części kory soczewki od torebki), podział i emulsyfikacja jądra,
20
usunięcie mas korowych poprzez irygację i aspirację (I/A), oraz implantacja sztucznej
soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki. Rany zazwyczaj zasklepiają się samoistnie
i nie wymagają zakładania szwów. Parametry fakoemulsyfikacji i metodę podziału jądra
dobiera chirurg w zależności od rodzaju zaćmy, spodziewanych trudności operacyjnych
i własnych preferencji. Podstawowe techniki usuwania jądra to technika chip and flip
(wykonanie rowka centralnego, podział jądra na dwie części, jego rotacja a następnie
usunięcie połówek – stosowana głównie do miękkich zaćm), divide and conquer (wyżłobienie
krzyża, podział jądra na 4 kwadranty a następnie ich usunięcie), vertical lub horizontal chop
(poziome lub pionowe rozkawałkowywanie jądra czoperem) oraz stop and chop (żłobienie
rowka centralnego, rozdzielenie jądra na dwie części a następnie ich rozkawałkowanie
choperem [37,97,159,219]. W 2019 roku, na 37-mym Kongresie ESCRS (European Society
of Cataract and Refractive Surgeons – Europejskie Stowarzyszenie Chirurgów Zaćmy
i Chirurgów Refrakcyjnych) w Paryżu, przeprowadzono ankietę dotyczącą aktualnych
trendów w chirurgii zaćmy. Wzięło w niej udział ponad 2100 okulistów, wyniki zaś
opublikowano w specjalnym raporcie [86]. Jedno z pytań dotyczyło preferowanej metody

podziału jądra w czasie fakoemulsyfikacji. W odpowiedziach dominowała technika divide
and conquer oraz stop and chop (Ryc.2). Reakcje nie były jednak jednolite, co potwierdza iż
wybór techniki jest zależny od indywidualnych umiejętności i preferencji chirurga.
2%
13 %
37 %
17 %
Divide and conquer
Stop and chop
31 %
Vertical chop
Horizontal chop
Inne
Rycina 2. Preferowane metody podziały jądra w czasie fakoemulsyfikacji [86].
21
Najnowsze modyfikacje fakoemulsyfikacji to operacja zaćmy przez mikrocięcie
(MICS – microincision cataract surgery) o szerokości poniżej 2.0 mm [10] oraz chirurgia
zaćmy wspomagana laserem femtosekundowym (FLACS - Femtosecond Laser Assisted
Cataract Surgery) [223]. Szczególnie ta ostatnia metoda wydaje się mieć potencjał na
rewolucyjne zmiany ze względu na super precyzyjne wykonywanie cięć rogówkowych
i kapsuloreksji oraz pomoc w korekcji astygmatyzmu i fragmentacji jądra [113]. Kolejnym
krokiem ku przyszłości są rozwijające się technologie obrazowania takie jak heads-up display
(HUD), która zmienia system oświetlania pola operacyjnego pokazując jego trójwymiarowe
odwzorowanie na monitorze 3D. Redukuje tym samym fototoksyczne działanie na siatkówkę
pacjenta, umożliwia większe powiększenie obrazu oraz pracę chirurga z uniesioną głową
[166,270]. Innowacjom tym towarzyszą modyfikacje składu, konstrukcji i zastosowania
sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych omówione w kolejnych rozdziałach.
1.2.3 Technika operacyjna w zespole PEX

Każda operacja zaćmy to wieloetapowy proces wymagający indywidualnego

i skrupulatnego podejścia. Przygotowanie przedoperacyjne, wykonanie zabiegu i opieka
pooperacyjna składają się na satysfakcjonujący efekt zarówno dla pacjenta jak i chirurga. Już
na etapie kwalifikacji, kiedy stwierdzamy w oku z zaćmą zespół pseudoeksfoliacji, należy
odpowiednio zaplanować i wykonać wszystkie procedury. Przewidywanie możliwych
powikłań pozwala właściwie się na nie przygotować, bądź zupełnie ich uniknąć.
W okresie przedoperacyjnym uważne badanie okulistyczne jest kluczowe dla
postawienia właściwej diagnozy i oceny integralności włókien obwódki rzęskowej. Asymetria
głębokości komory przedniej, fakodoneza lub irydodoneza, są sygnałami ostrzegawczymi
zwiastującymi ich uszkodzenie. Liczne badania wykazały, że osłabienie więzadełek Zinna
może prowadzić do przesunięcia soczewki ku przodowi, zwiększenia grubości soczewki
i spłycenia komory przedniej [67,173]. Wpływa to na zwiększone ryzyko powikłań
śródoperacyjnych, w szczególności zerwania aparatu więzadłowego soczewki i upływu ciała
szklistego [22,67,95,173,297].
Procedura chirurgiczna usunięcia zaćmy w oku z zespołem pseudoeksfoliacji
wiąże się z wyzwaniami, które wymagają podjęcia adekwatnych działań. Cięcie rogówkowe
powinno być nieco szersze, aby ułatwić wypływ płynów irygacyjnych i wiskoelastyku
z komory przedniej w czasie operacji. Dzięki temu redukuje się nacisk na aparat więzadłowy
22
i soczewkę. Wąska i słabo rozszerzająca się źrenica to częste utrudnienie, które uniemożliwia
bezpieczne wykonanie kapsuloreksji. Dodanie mydriatyku do leku znieczulającego
podawanego do komory przedniej (1% lidokaina z 1/100,000 adrenaliną) może pomóc w jej
poszerzeniu i stabilizacji. Innym rozwiązaniem jest zastosowanie wiskoelastyku o dużej masie
cząsteczkowej, który utrzymuje głęboką komorę przednią i wpływa na poszerzenie źrenicy
[38]. Jeśli te metody nie będą wystarczająco skuteczne, wykorzystywane są haczyki
tęczówkowe lub specjalne pierścienie (np. Morchera lub Malyugina) do czasowego
poszerzenia źrenicy.
Wszystkie manipulacje w trakcie operacji należy wykonywać bardzo uważnie
i delikatnie, aby nadmiernie nie obciążyć i nie uszkodzić kompleksu torebki i więzadełek
obwódki rzęskowej. Kapsulotomię konstruuje się z najmniejszym możliwym uciskiem na
soczewkę a do jej rozpoczęcia rekomendowane jest użycie cystotomu zamiast pęsetki [91].
Rozmiar kapsuloreksji powinien być większy niż w oczach bez zespołu PEX, aby zredukować
ryzyko obkurczenia torebki przedniej w następstwie włóknienia indukowanego przez
pozostałe komórki nabłonka soczewki. Siły dośrodkowe powstające przy ekstremalnym

obkurczeniu torebki mogą spowodować dyslokację wszczepionej sztucznej soczewki nawet
kilka lat po zabiegu [138]. Hydrodyssekcję wykonuje się delikatnie i powoli w celu
zmniejszenia nacisku na soczewkę. Fakoemulsyfikacja wymaga zastosowania niższych
parametrów oraz wykonywania powolnych manewrów o niskiej amplitudzie. Polecane są
techniki fako chop lub stop and chop, zamiast divide and conquer, które mniej obciążają
włókienka Zinna i umożliwiają szybszy podział jądra. Aspiracja resztkowych mas korowych
to szczególnie niebezpieczny moment. Należy ją wykonywać delikatnym okrężnym ruchem,
aby uniknąć bezpośredniego pociągania w rejonie obwódki rzęskowej. Ważna jest także
równomierna i spokojna implantacja soczewki, gdyż gwałtowne jej wprowadzenie może
zerwać i tak już osłabione więzadełka. Niektórzy badacze rekomendują dodatkowe
wszczepianie pierścienia napinającego torebkę (CTR – capsular tension ring) w celu
równomiernego rozłożenia sił działających w rejonie równika soczewki, poprawy centracji
wszczepu i prewencji obkurczania torebki po operacji zaćmy [368,319]. Inni zalecają ich
użycie tylko w sytuacji, gdy dojdzie już do przerwania obwódki rzęskowej [35]. Lee i wsp.
w sytuacji niestabilności torebki zaproponowali technikę wykorzystującą retraktory
tęczówkowe do zahaczenia o brzeg kapsuloreksji i fiksacji torebki [179]. Symetryczne
rozmieszczenie haczyków zapewnia równą dystrybucję napięcia na więzadełka, zmniejszając
ryzyko dalszego ich uszkodzenia w trakcie zabiegu. W ciężkich przypadkach można łączyć
technikę haczyków z wszczepieniem CTR.
23
Podczas całej procedury chirurgicznej ogromną rolę odgrywa ochrona śródbłonka
rogówki. W tym celu stosuje się między innymi technikę soft shell (tzw. miękkiej muszli).
Polega ona na wstrzyknięciu dyspersyjnego wiskoelastyku pod powierzchnię rogówki
a kohezyjnego na powierzchnię soczewki. Substancja dyspersyjna pokrywa endotelium jak
muszla i chroni przed uszkodzeniem nawet wówczas, gdy wiskoelastyk kohezyjny zostanie
wypłukany z komory przedniej w czasie operacji. Zmniejszenie przepływu płynu przez gałkę
oczną i redukcja mocy ultradźwięków również wpływają ochronnie na komórki śródbłonka
[38].
W okresie pooperacyjnym szczególna uwaga zwracana jest na unikanie skoków
IOP ze względu na ryzyko rozwoju jaskry i dekompensacji rogówki [100,225,384]. Na
każdym etapie chirurg musi zachować czujność i gotowość do reakcji na zaistniałą sytuację.
1.3 Wczesne i późne powikłania chirurgii zaćmy u pacjentów

z zespołem PEX
Materiał pseudoeksfoliacyjny zawiera enzymy lizosomalne, które powodują

degenerację i dysfunkcję struktur gałki ocznej w miejscach jego akumulacji. Konsekwencją
tych zmian są liczne nieprawidłowości struktur przedniego odcinka gałki ocznej, do których
należą: przyspieszony rozwój zaćmy, niestabilność włókien obwódki rzęskowej,
podwichnięcie soczewki, wtórna jaskra otwartego lub zamykającego się kąta, rozproszenie
barwnika oraz irydopatia z wąską źrenicą [22,297,299]. Z kolei następstwem osłabienia
więzadełek Zinna jest przesunięcie soczewki do przodu, zwiększenie jej grubości i spłycenie
komory przedniej [67,173]. Wąska źrenica, płytka komora przednia i niestabilność aparatu
więzadłowego soczewki uważane są za główne przyczyny powikłań w trakcie operacji zaćmy
współistniejącej z PEX [138,173]. Najliczniej zgłaszane komplikacje śródoperacyjne to
uszkodzenie obwódki rzęskowej, przedarcie torebki tylnej oraz upływ ciała szklistego.
Częstość ich występowania Thevi oszacował odpowiednio na 6.7%, 4.0% oraz 8.7% [332].
W innym badaniu Vasquez-Ferreiro i wsp. analogicznie podali wyniki swoich obserwacji na
6.6%, 5.7% oraz 1.9% [339]. Ostatnie badania, przeprowadzone przez doświadczonych
chirurgów, oceniające ryzyko powikłań w oczach z zespołem PEX, wykazały lepsze prognozy
w porównaniu z wcześniejszymi doniesieniami, które szacowały niebezpieczeństwo zdarzeń
niepożądanych na 10-krotnie większe w porównaniu do oczu bez PEX [133,307].
24
Powikłania po standardowej operacji zaćmy, w zależności od czasu ich
wystąpienia, dzielą się na wczesne i późne. Wśród wczesnych powikłań, które mogą pojawić
się już w pierwszej dobie po operacji, wymienia się wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego
(zazwyczaj związany z niecałkowitym wypłukaniem substancji wiskoelastycznej z komory
przedniej, ustępuje po 24-48 godzinach), nieszczelność rany pooperacyjnej, obrzęk rogówki,
krwotok do komory przedniej, odłączenie naczyniówki, hypopion (ropny wysięk w komorze
przedniej) oraz ostre zapalenie wnętrza gałki ocznej [16]. Kluczowa do rozpoznania i oceny
niepożądanych zdarzeń jest pierwsza doba po zabiegu. Ostre zapalenie wnętrza gałki ocznej
(endophthalmitis) jest szczególnie niebezpieczną komplikacją. Objawy mogą pojawić się 2-5
dni po zabiegu i przebiegać piorunująco. Wczesne rozpoznanie jest kluczowe dla wdrożenia
odpowiedniego leczenia i zachowania widzenia. Ilość przypadków z tym powikłaniem uległa
znacznemu zmniejszeniu dzięki zastosowaniu cefuroksymu, który podaje się na koniec
procedury ekstrakcji zaćmy do komory przedniej. Według danych ESCRS częstość
występowania endophthalmitis zredukowała się z 0,3–1,2% do zaledwie 0,014–0,08% po
rozpoczęciu stosowania wspomnianej profilaktyki [32].
Szereg badań podkreśla częstsze występowanie dekompensacji śródbłonka

rogówki, bardziej nasilony odczyn zapalny, oraz wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego po
operacji zaćmy w oczach z zespołem rzekomego złuszczania [133,224]. Ze względu na
ryzyko rozwoju jaskry, skoki ciśnienia w gałce ocznej w trakcie i po operacji zaćmy są bardzo
niebezpieczne. Istnieją jednak doniesienia o istotnym obniżeniu IOP w oczach z PEX
w okresie kilku tygodni lub miesięcy (nawet do 2 lat) po operacji zaćmy [166,210,307]. Jako
możliwe wytłumaczenie badacze podają wpływ wypłukania materiału pseudoeksfoliacyjnego
z okolicy trabekulum przez płyny stosowane śródoperacyjnie pod wysokim ciśnieniem
i poprawę odpływu cieczy wodnistej. Pewna niezgodność istnieje pomiędzy badaczami
w kwestii pooperacyjnego spadku liczby komórek śródbłonka rogówki. Jedni prezentują
wyniki potwierdzające większy wpływ operacji zaćmy na obniżenie liczby komórek
endotelium w oczach z PEX w porównaniu do grupy kontrolnej [144]. Inne publikacje
sugerują brak istotnych różnic pomiędzy grupami [332].
Wśród późnych powikłań operacji zaćmy wymienia się torbielowaty obrzęk
plamki, keratopatię pęcherzową, dyslokację sztucznej soczewki, zmętnienie torebki tylnej
soczewki, obkurczenie torebki przedniej, odwarstwienie siatkówki, późne zapalenie wnętrza
gałki ocznej i progresję zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem [94]. W zespole
rzekomego złuszczania zmętnienie torebki przedniej i jej obkurczenie może pojawić się już 8-
25
12 tygodni po operacji powodując znaczące pogorszenie widzenia z powodu okluzji
pierwotnego otworu po kapsuloreksji [353]. Mała kapsuloreksja i wzmożony odczyn zapalny
są czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania. Osłabienie
włókien obwódki rzęskowej (dodatkowo nasilone przez obkurczanie się torebki) może być
przyczyną decentracji lub nawet spontanicznej dyslokacji kompleksu torebki i sztucznej
soczewki [138]. Taka dyslokacja może pojawić się nawet 20 lat po operacji zaćmy. Jako
czynniki ryzyka dla wystąpienia tego powikłania wymienia się długi czas fakoemulsyfikacji,
duże cięcie rogówkowe oraz zastosowanie retraktorów lub haczyków w trakcie operacji
[66,340]. Według Küchle i wsp. u 50% pacjentów z podwichnięciem sztucznej soczewki po
operacji zaćmy zdiagnozowano zespół pseudoeksfoliacji [173]. Wszczepianie pierścieni
napinających torebkę miało chronić przed obkurczaniem torebki [138,368]. Najnowsze
badania nie potwierdzają jednak tej tezy [198]. Konieczna jest zatem długoterminowa
obserwacja pacjentów z zespołem PEX po operacji zaćmy.
1.4 Soczewki wewnątrzgałkowe
1.4.1 Rys historyczny
Pierwsze doniesienia na temat wewnątrzgałkowych wszczepów pochodzą z 1795

roku, kiedy to Casaamata, okulista z Drezna, podjął próbę wszczepienia sztucznej soczewki
do gałki ocznej w celu korekcji bezsoczewkowości [156]. Wyniki nie były jednak dobre
i przez następne 150 lat dalszych prób nie podejmowano.
Prawdziwy przełom w tej dziedzinie nastąpił w 1949 roku, gdy angielski okulista
Harold Ridley zauważył, że fragmenty polimetylmetakrylatu (PMMA), wykorzystywanego
do budowy osłon kabin samolotowych, były dobrze tolerowane w przednim odcinku gałki
ocznej pilotów. Bazując na tych obserwacjach skonstruował on pierwszą dwuwypukłą
soczewkę z PMMA, którą wszczepił do komory tylnej 45-letniej pacjentki po
zewnątrztorebkowym usunięciu zaćmy [272]. Niestety częste powikłania pooperacyjne
(jaskra, zapalenie błony naczyniowej, dyslokacja soczewki) zniechęciły go do dalszego
rozwijania swojego projektu. Istnieją jednak doniesienia o oryginalnych soczewkach
wszczepianych przez Ridleya, które były idealnie przejrzyste i zcentrowane przez ponad 28
lat [59].
26
W kolejnych latach, po wynalezieniu polimetymetakrylatu, nastąpił intensywny
okres poszukiwania lepszych materiałów i konstrukcji w celu redukcji niepożądanych
zdarzeń. Wyzwaniem była zwłaszcza waga soczewek z PMMA i ich stabilizacja w oku [20].
Po niepowodzeniach Ridleya większość operatorów skłaniała się ku implantacji soczewek
przedniokomorowych. Stosowano dwa główne typy tych soczewek – z giętkimi podporami
z nylonu oraz sztywnymi z PMMA. Nie sprawdziły się one jednak w praktyce ze względu na
częste dezintegracje części haptycznych i odczyny zapalne z zajęciem struktur kąta
przesączania. W 1968 roku Edward Epstein jako pierwszy wszczepił sztuczną soczewkę
wewnątrzgałkową wykonaną z materiału miękkiej soczewki kontaktowej w celu ograniczenia
podrażnienia i uszkodzenia tęczówki [84]. Wprowadzenie silikonowych IOL, które w latach
70-tych implantowali Mehta i Epstein, przyczyniło się do znaczącego postępu w rozwoju
chirurgii zaćmy, były to jednak soczewki sztywne i niezwijalne [83,211]. Rozpoczęto więc
pracę nad poprawą sprężystości i giętkości soczewek wewnątrzgałkowych, aby można je było
wszczepiać przez mniejsze cięcie, jakie oferowała fakoemulsyfikacja. Krok milowy na tym
polu postawił w 1984 roku Thomas Mazzocco, który jako pierwszy rozpoczął wszczepianie
zwijalnych soczewek silikonowych w kształcie płytki [83]. Dzięki dostępności do różnych
modeli soczewek wewnątrzgałkowych pojawiło się także coraz więcej publikacji
porównujących soczewki przednio- i tylno komorowe. Wyniki tych badań oraz wiedza na
temat roli śródbłonka w utrzymaniu przejrzystości rogówki skłoniły chirurgów do zwrotu
w stronę implantacji IOL do torebki. W latach 80-tych zastosowanie soczewek
przedniokomorowych zostało ograniczone do przypadków przerwania torebki tylnej lub
sytuacji wykluczających wszczepienie soczewki tylnokomorowej. Odkrycie właściwości
hialuronianu sodu i innych substancji wiskoelastycznych ochraniających śródbłonek,
stabilizujących komorę przednią i ułatwiających wprowadzenie IOL do torebki, przekonały
ostatecznie środowisko okulistyczne do zaakceptowania soczewek wewnątrzgałkowych.
Rozpowszechnienie fakoemulsyfikacji i możliwość implantacji przez małe cięcie
zwijalnych IOL spowodowały ich ogromną popularność. Jednocześnie nastąpiło gwałtowne
przyspieszenie rozwoju technologicznego i wzrost konkurencji pomiędzy firmami
poszukującymi alternatywnych materiałów do ich produkcji. W następstwie tych eksploracji
powstały sztuczne soczewki akrylowe, które obecnie są najczęściej stosowane w chirurgii
zaćmy.
27
1.4.2 Hydrofobowość i hydrofilność w odniesieniu do IOL
Hydrofobowość określa zdolność materiału do odpychania od siebie wody, zaś

hydrofilność to skłonność cząsteczek chemicznych do łączenia się z wodą. Hydrofilności nie
należy mylić z higroskopijnością (zdolność niektórych substancji do wchłaniania wilgoci i jej
zatrzymywania). Wysoce higroskopijna substancja wciąga w siebie wodę, czemu zwykle
towarzyszą pewne zmiany fizyczne (np. obrzęk). Związki higroskopijne muszą być z definicji
również hydrofilne, ale mają oprócz tego zdolność wchłaniania dużych ilości wilgoci.
Związki, które są tylko hydrofilne mieszają się z wodą, ale nie muszą mieć tendencji do jej
wchłaniania [125].
Ogólnie ujmując, każdy materiał ma pewną hydrofobowość, którą ocenia się
dokonując pomiaru kąta zwilżania wody. Można to zrobić umieszczając kroplę wody na
powierzchni badanego materiału, wykonując precyzyjne zdjęcie, a następnie mierząc kąt
pomiędzy powierzchnią kropli wody a powierzchnią badanego materiału (Ryc. 3).
Rycina 3. Schemat oceny pomiaru hydrofobowości (powierzchnia hydrofilna = kąt zwilżania < 90˚;
hydrofobowa >90˚, superhydrofobowa >150˚) [123].
Kąt zwilżania może wahać się od kilku stopni, dla prawie idealnej hydrofilnej
powierzchni (np. specjalnie przygotowane szkło krzemionkowe), do prawie 180 stopni dla
superhydrofobowej powierzchni (np. liścia lotosu) [197,316]. Skład chemiczny materiału
odgrywa tu kluczową rolę, ponieważ wiązania tlen-wodór są silnie polarne, a to oznacza, że
ich atomy mają częściowe ładunki elektryczne. Te częściowe ładunki mają tendencję do
przyciągania ładunków przeciwnych. W związku z tym, gdy woda rozpuszcza sole
(składające się z naładowanych atomów) jest przyciągana do materiałów, które również mają
częściowo naładowane wiązania. Polimery, o ile nie są specjalnie zmodyfikowane,
zbudowane są głównie z wiązań niepolarnych węgiel-węgiel lub węgiel-wodór, dlatego
generalnie nie są hydrofilne [328]. Należy podkreślić, że hydrofobowość to właściwość
28
powierzchni badanego tworzywa, a niekoniecznie substancji tworzącej jego objętość [88].
W kontekście okulistycznym określenie „hydrofobowy” używane jest do opisu właściwości
zarówno powierzchni jak i wnętrza IOL.
1.4.3 Materiały wykorzystywane do produkcji IOL
Soczewki wewnątrzgałkowe stosowane w chirurgii okulistycznej mają za zadanie

„pracować” przez wiele lat. Po implantacji powinny zintegrować się z gałką oczną i zastąpić
naturalną przejrzystą soczewkę. Kluczowym aspektem jest, aby materiał z jakiego są
produkowane spełniał pewne kryteria. Należą do nich:
A. Kompatybilność – powinny być dobrze tolerowane przez tkanki organizmu i nie
wywoływać niepożądanych reakcji na ciało obce.
B. Trwałość – nie mogą ulegać degradacji, fragmentacji, czy przemianom chemicznym
w ciągu okresu zastosowania, muszą być stabilne i obojętne dla otaczającego
środowiska.
C. Efektywność – mają obowiązek służyć jako doskonały ośrodek optyczny
zapewniający widzenie podobne do naturalnej soczewki, a więc wymagane są
odpowiednia gęstość, index refrakcyjny, przejrzystość, stabilność wymiarowa
i chemiczna, brak toksyczności i biokompatybilność.
D. Bezpieczeństwo implantacji – powinny być dopasowane do dostępnych technik
chirurgii zaćmy z małego cięcia i nie stwarzać żadnych problemów przy implantacji,
czego podłożem jest specjalny skład chemiczny aby były odpowiednio cienkie
i elastyczne [335].
Obecnie soczewki wewnątrzgałkowe produkowane są z czterech podstawowych
materiałów. Są nimi polimetylmetakrylat, silikon oraz akryl hydrofilny i hydrofobowy. Każdy
z nich, pomimo udowodnionego profilu bezpieczeństwa, cechuje się swoistymi zaletami
i wadami.
Pierwsza soczewka wewnątrzgałkowa, wszczepiona w 1949 roku, wykonana była
z PMMA. Dzięki doskonałej tolerancji tkankowej, relatywnie wysokiemu współczynnikowi
załamania światła (1.49) i przejrzystości optycznej lepszej od szkła, tworzywo to stosowano
do produkcji implantów przez ponad 70 lat [176]. PMMA to jednak materiał sztywny,
a metody jego produkcji były dość prymitywne jak na obecne czasy. Wykazano, że podrażnia
on delikatne struktury tęczówki wywołując przewlekły stan zapalny [211]. Najpoważniejszą
29
wadą okazał się jednak brak możliwości wszczepiania przez małe cięcie, jakie oferowała
fakoemulsyfikacja. Sztywne soczewki wymagały znaczącego poszerzenia tunelu w rogówce,
co wydłużało czas gojenia, indukowało duży astygmatyzm pooperacyjny i frustrację
chirurgów, którzy usuwali zaćmę przez 2.0 mm cięcie.
Silikon również ma długą historię wykorzystania w okulistyce. Swoją
popularność zyskał w 1984 roku jako pierwszy materiał wykorzystywany do produkcji
zwijalnych soczewek wewnątrzgałkowych [83]. Obok elastyczności doceniano go za
możliwość sterylizacji w autoklawie i wysoką biokompatybilność. W badaniach
porównujących krawędzie IOL, silikon miał najbardziej prostokątny kształt, co przekłada się
na niskie ryzyko zmętnienia torebki tylnej soczewki (PCO – posterior capsule opacification)
[50,107,363]. Struktura chemiczna powierzchni soczewek silikonowych zapewniała, że
komórki nabłonkowe soczewki (LEC – lens epithelial cells) dwukrotnie rzadziej przylegały
do ich powierzchni, niż do powierzchni soczewek z PMMA [64]. Kąt zwilżania tego
materiału wynosi 99˚ (jest on także hydrofobowy), zawartość wody poniżej 1%, natomiast
współczynnik załamania światła mieści się w zakresie 1.41 –1.46 i jest mniejszy niż
zwijalnych akryli. Oznacza to, że grubość strefy optycznej dla tej samej mocy wszczepu musi
być większa niż w soczewkach akrylowych i wymaga nieco dłuższego cięcia.
Prawdopodobnie największym problemem wczesnych soczewek silikonowych była tendencja
do brązowych przebarwień [158]. Z czasem pojawiły się też doniesienia o innych
komplikacjach związanych z ich powierzchnią. Okazało się, że w oczach ze skrzeniem
bielejącym ulegają one kalcyfikacji i w skrajnych przypadkach konieczna była ich
eksplantacja z oka [314].
Hydrofilne akrylowe soczewki, a raczej hydrożele, są wysoce higroskopijne,
z zawartością wody od 18% do 38% [326]. Współczynnik załamania światła hydrofilnych
IOL wynosi zazwyczaj 1.43, zaś kąt zwilżania poniżej 50˚. Pomiary kąta zwilżania nie
koniecznie korespondują z ich higroskopijnością, ponieważ powierzchnie soczewek często są
modyfikowane aby zmienić ich właściwości. W stanie odwodnionym, w jakim są
produkowane i szlifowane, hydrofilne soczewki są twarde i mętne [13]. Dopiero kiedy się
nawadniają i absorbują wodę, stają się miękkie i przejrzyste. Dzięki dużej zawartości wody
mają niższy współczynnik załamania światła, który zwiększa grubość soczewki, ale
jednocześnie redukuje glare (efekt olśnienia) i inne aberracje. W pewnym sensie soczewki
hydrożelowe przypominają tkankę biologiczną, ponieważ zawierają tak duże ilości wody.
Badania adhezji komórkowej dowiodły, że LEC dwukrotnie rzadziej przylegają do
polimerowych (podobnie jak silikonowych) powierzchni niż do PMMA [64].
30
W prospektywnej analizie porównującej różne rodzaje powierzchni IOL w 653 oczach
wykazano, że powierzchnie hydrożelowe wywoływały mniej reakcji typu komórek
olbrzymich wokół ciała obcego niż hydrofobowe, a jeszcze lepsze wyniki uzyskano
porównując je do powierzchni silikonowych i PMMA [18]. Niestety wczesne doświadczenia
z hydrofilnymi soczewkami były głównie negatywne ze względu na ich zbyt dużą miękkość
potencjalnie sprzyjającą wtórnej zaćmie, częste dyslokacje i ryzyko kalcyfikacji [314,363].
Obecnie zwraca się szczególnie uwagę na kalcyfikację, która może pojawić się po każdej
operacji z wielokrotnymi dokomorowymi injekcjami gazu lub powietrza (np. po przeszczepie
warstwowym tylnym rogówki, witrektomii, operacjach przeciwjaskrowych) [367]. Nowsze
doniesienia sugerują również, że tworzywa higroskopijne są najmniej precyzyjne
w odniesieniu do uzyskania ostrej prostokątnej krawędzi konstrukcji, co skutkuje wyższymi
wskaźnikami PCO [366]. Wynika to prawdopodobnie z wchłaniania wody i pęcznienia
materiału, które ma miejsce w soczewce po jej wycięciu w stanie odwodnionym.
Hydrofobowe akryle to materiały wykorzystywane do produkcji nowoczesnych
zwijalnych soczewek wewnątrzgałkowych, które zawierają poniżej 1% wody. Hydrofobowe

IOL, a szczególnie soczewki AcrySof, są najszerzej stosowane na świecie w chirurgii zaćmy.
Podział globalnego rynku materiałów stosowanych do wytwarzania optyki IOL przedstawia
rycina 4.
3%
12%
Akryl hydrofobowy
56 % Akryl hydrofilny
29 %
PMMA
Silikon
Rycina 4. Podział globalnego rynku ze względu na materiał optyki IOL [205].
Swoją popularność hydrofobowe soczewki wewnątrzgałkowe zawdzięczają wielu

zaletom. Zarówno jednoczęściowe jak i wieloczęściowe soczewki mogą być zwijane
i wszczepiane przez bardzo małe cięcie rogówkowe a przy tym są odporne na uszkodzenia.
Ich wysoki index refrakcyjny (1.47-1.55) umożliwił skonstruowanie cieńszej soczewki z taką
31
samą mocą refrakcyjną w porównaniu do soczewek silikonowych [60]. Jednym
z najpowszechniejszych powikłań zewnątrztorebkowej chirurgii zaćmy jest zmętnienie
torebki tylnej. Większość badań wskazuje na niższe wskaźniki PCO dla materiałów
hydrofobowych w porównaniu z innymi materiałami [4,25,110]. Nie jest to jednak tworzywo
idealne. Istnieją doniesienia, że w konfrontacji z implantami hydrożelowymi i silikonowymi
to akryl hydrofobowy najczęściej wywoływał komórkową reakcję zapalną typu późnego
z obecnością komórek olbrzymich (aczkolwiek reakcja ta była łagodna i nie miała znaczenia
klinicznego) [4]. Głównym problemem soczewek AcrySof jest glistening. Zjawisko to polega
na kondensacji wody w mikroszczelinach struktury polimeru, która nie mogąc się wydostać
formuje wakuole rozsiane w całej optyce soczewki [148] (ryc. 5). Generalnie panuje opinia, iż
nie wpływają one na ostrość wzroku, część badaczy uważa jednak, że w pewnych sytuacjach
mogą obniżać poczucie kontrastu i wpływać na wynik średniego odchylenia (MD – mean
deviation) w teście pola widzenia [370,375].
Rycina 5. Glistening w soczewce AcrySof SA60AT (z zasobów własnych).
W ostatnich latach wynaleziono jednak soczewki hydrofobowe z większą

zawartością wody, którymi są enVista MX60 (Baush&Lomb) zawierająca 4% wody [328]
oraz FineVision HP (PhysIOL) zawierająca około 4.9% wody [256]. Modele te jako jedyne
hydrofobowe po wyprodukowaniu, aż do czasu implantacji, przechowywane są w 0.9%
roztworze soli. Uważane są one za wolne od glisteningu, a przynajmniej dotychczas nie ma
dowodów, które mogłyby temu zaprzeczyć. W tym miejscu należy zaznaczyć, że chociaż
publikacje skupiają się na materiałach hydrofobowych, glistening obserwowano we
wszystkich materiałach stosowanych do produkcji implantów a pierwsze doniesienia pojawiły
32
się już w 1984 roku i dotyczyły implantów z PMMA [237]. Pomimo wspomnianych
mankamentów, hydrofobowe akrylowe soczewki wewnątrzgałkowe rekomendowane są
obecnie przez ESCRS jako najlepszy produkt [196].
1.4.4 Rodzaje sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych
Istnieje wiele sposobów klasyfikacji próbujących usystematyzować ogromną ilość

dostępnych na rynku soczewek wewnątrzgałkowych. Można je dzielić ze względu na rodzaj
materiału z jakiego zostały wyprodukowane, specyficzną budowę lub zastosowanie. Temat
podstawowych materiałów wykorzystywanych do wytwarzania implantów omówiono
w poprzednim rozdziale.
Podstawowe parametry opisujące soczewki wewnątrzgałkowe pozwalają
podzielić je na:
1. zwijalne, możliwe do implantacji przez małe cięcie rogówkowe nawet 1,8 mm
i sztywne wymagające dużego cięcia w rogówce ok. 6.5 mm (np. Biovision firmy
Biotech czy LiteFit firmyVisiontech).
2. jednoczęściowe, których optyka i haptyki są jednoelementową strukturą (np. Aspira-aA
firmy HumanOptics lub AcrySof SA60AT firmy Alcon Lab) oraz wieloczęściowe,
kiedy części fiksujące są zazwyczaj wykonane z innego materiału i specjalnie
przytwierdzone do optyki (np. AcrySof MA60AC firmy Alcon Lab).
3. w kształcie płytki (np. Acriva Trinovalens firmy VSY Biotechnology) bądź centralnego
dysku z haptykami w formie litery „J”, litery „C” lub otwartych bądź zamkniętych pętli
z wieloma punktami podparcia w torebce (np. Akreos AO, Bausch&Lomb) (ryc.6).
4. sferyczne, które w obwodowych częściach załamują promienie światła bliżej
w stosunku do promieni z części centralnej przez co mogą powodować mniejsze
poczucie kontrastu oraz asferyczne, posiadające zmodyfikowaną część optyczną
skupiającą promienie świetlne w tym samym miejscu z części obwodowej i centralnej,
dzięki czemu poprawiają kontrast i jakość widzenia.
5. przedniokomorowe implantowane do komory przedniej, tylnokomorowe implantowane
do torebki soczewki, bruzdy rzęskowej, lub techniką bag-in-the-lens (po wykonaniu
kapsuloreksji w torebce przedniej i tylnej, brzegi pozostałych torebek wsuwane są do
obwodowej części IOL) oraz fiksowane do tęczówki (np. Artisan firmy Ophtec).
33
6. białe, posiadające filtr światła UV oraz żółte, posiadające obok filtra UV także filtr
światła niebieskiego, który dodatkowo chroni przed uszkodzeniem komórki nabłonka
barwnikowego siatkówki [151].
A B C D E
Rycina 6. Przykłady soczewek wewnątrzgałkowych: A. tylnokomorowa jednoczęściowa jednoogniskowa, B.

tylnokomorowa trzyczęściowa multifokalna, C. tylnokomorowa jednoczęściowa z 4 haptykami,
D. płytkowa multifokalna, E. jednoczęściowa typu iris-claw.
Współczesne zastosowanie soczewek wewnątrzgałkowych to nie tylko korekcja

bezsoczewkowości, ale także chirurgia refrakcyjna wykorzystywana do leczenia

krótkowzroczności (miopii), nadwzroczności (hyperopii), astygmatyzmu czy
starczowzroczności (presbiopii). W zależności od rodzaju procedury chirurgicznej stosowane
są soczewki fakijne lub afakijne. Soczewki fakijne wszczepiane są do oka bez usuwania
naturalnej przejrzystej soczewki, zazwyczaj tuż nad lub pod tęczówką, w celu redukcji
konieczności stosowania korekcji okularowej [208]. Soczewki afakijne implantowane są jako
zamiennik dla chirurgicznie usuniętej soczewki. W leczeniu zaćmy stosuje się
jednoogniskowe sferyczne lub asferyczne IOL, które powinny zapewnić użyteczną ostrość
wzroku do jednej z odległości – dali lub bliży oraz soczewki wieloogniskowe (trifokalne,
multifokalne lub EDOF – o wydłużonej głębi ostrości). Dzięki tym ostatnim, pacjent może
liczyć na dobre widzenie w dali, bliży oraz odległościach pośrednich. Nie są to jednak
produkty pozbawione wad. Szereg doniesień naukowych opisuje możliwość pojawiania się
efektu „halo” (pierścieni) wokół źródeł światła i pogorszenia jakości widzenia nocnego,
osłabienia wrażliwości na kontrast, wystąpienia efektu „glare” (olśnienia - szczególnie przy
szerokich źrenicach), trudności z neuroadaptacją [71].
Do korekcji astygmatyzmu wykorzystywane są wewnątrzgałkowe soczewki

toryczne. Mogą być one jedno- lub wieloogniskowe. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa
Okulistycznego (PTO) z 2019 roku zalecają wszczepianie soczewki torycznej pacjentom
z zaćmą niepowikłaną i regularnym astygmatyzmem rogówkowym nie mniejszym niż 1.0 D,
34
aczkolwiek refundacja z Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) pokrywa leczenie
astygmatyzmu rogówkowego równego lub większego od 2.0 D (Zarządzeniem Nr
66/2018/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 29 czerwca 2018 r.) [374].
Najnowsze technologie proponują wiele modyfikacji i innowacji, aby zapewnić

jeszcze lepsze efekty optyczne i funkcjonalne. Powstają modułowe soczewki
wewnątrzgałkowe, np. Omega Gemini Refractive Capsule, zbudowane z modułu
wypełniającego torebkę, do którego można wprowadzać soczewkę oraz ją wymieniać w razie
potrzeby. Trwają doświadczenia z soczewkami akomodującymi, np. Fluid Vision i Juvene,
które w odpowiedzi na wysiłek akomodacyjny zmieniają swój kształt i moc refrakcyjną
umożliwiając harmonijne widzenie od dali do bliży [177]. Pierwsze wyniki wydają się być
optymistyczne i zadowalające, ale potrzeba dłuższych obserwacji na dużych grupach
pacjentów dla wyciągnięcia ostatecznych wniosków.
Kluczem do uzyskania dobrych rezultatów leczenia zaćmy i zadowolenia pacjenta

jest odpowiednia kwalifikacja, szczególnie w przypadku soczewek multifokalnych, oraz

wybranie najlepiej dopasowanego modelu IOL. Dopasowanie to powinno wychodzić
naprzeciw potrzebom i możliwościom operowanego, a także uwzględniać jego choroby
towarzyszące i ewentualne ryzyko powikłań. Każdy zabieg operacyjny, podobnie jak każdy
pacjent, wymaga indywidualnego podejścia.
1.5 Biokompatybilność
1.5.1 Definicja i zastosowanie
Biokompatybilność to w szerokim pojęciu fizyczny, chemiczny i biologiczny

efekt dopasowania pomiędzy badanym materiałem a żywymi tkankami, z którymi jest on
w bliskim kontakcie. Inaczej ujmując, wskazuje jak dobrze tolerowany jest oceniany produkt
w organizmie żywym.
Biologiczny wpływ soczewek wewnątrzgałkowych na gałkę oczną należy
rozpatrywać na różnych poziomach. Aby usystematyzować to oddziaływanie, w 2001 roku
Amon zaproponował podział biokompatybilności na torebkową (reakcja torebek soczewki)
i naczyniówkową (reakcja komórkowa) [19].
35
Biokompatybilność to ważny czynnik wpływający na wynik kliniczny
wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie
pooperacyjnym. Idealnie biokompatybilna IOL powinna posiadać następujące cechy:
 nie wywołuje reakcji na ciało obce ani innych reakcji niepożądanych,
 jest dobrze tolerowana przez otaczające tkanki,
 ma dobrą kompatybilność z torebkami soczewki,
 ma odpowiednie właściwości fizyczne – elastyczność, twardość, odporność na
uszkodzenia,
 daje dobrą jakość widzenia przez całe życie pacjenta, bez konieczności dodatkowych
interwencji.
Biokompatybilność IOL zależy przede wszystkim od charakterystyki soczewki
wewnątrzgałkowej, a więc od właściwości materiału z jakiego została wyprodukowana,
kształtu krawędzi części optycznej, integracji optyki z haptykami oraz właściwości
powierzchni soczewki. Wpływ na nią mają także technika chirurgiczna i kondycja organizmu
gospodarza [254,311]. Współistnienie chorób przewlekłych ogólnoustrojowych (m.in.

cukrzycy, astmy), długotrwałe stosowanie leków (sterydowe i niesterydowe leki
przeciwzapalne, antykoagulanty), bądź niektóre patologie oka (m.in. zapalenie błony
naczyniowej, skrzenie bielejące, zespół pseudoeksfoliacji), przyczyniają się do reakcji na
samą operację zaćmy, gojenie ran pooperacyjnych i efektywność działania wszczepionych
implantów.
W dzisiejszych czasach soczewki wewnątrzgałkowe wszczepiane są coraz
częściej i coraz młodszym pacjentom. Stosowane są do leczenia zaćmy wrodzonej u dzieci,
wad wzroku u młodych dorosłych, oraz zaćmy starczej związanej z wiekiem. Coraz dłużej
muszą spełniać swoje zadanie i zapewniać najlepszej jakości widzenie przez wiele lat.
Tymczasem od momentu implantacji IOL do gałki ocznej rozpoczyna się interakcja pomiędzy
materiałem soczewki a otaczającym środowiskiem oka. Operacja zaćmy uszkadza barierę
krew-ciecz wodnista, powodując uwolnienie białek i komórek zapalnych do płynu
wewnątrzgałkowego. W konsekwencji rozwija się odczyn zapalny w komorze przedniej oka,
który może prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, tworzenia zrostów i błon
zapalnych. Białka przylegając do powierzchni soczewki wpływają również na reakcje
komórkowe na jej powierzchni [369]. Sugeruje się, że komórki krwi, komórki wyługowane,
komórki bakteryjne, komórki zapalne lub lipidy mogą stanowić początkowe ognisko
zwapnienia IOL [228]. W późniejszym okresie pooperacyjnym najczęściej zaobserwować
36
można zmętnienie torebki tylnej i/lub przedniej soczewki. Najczęstszym powikłaniem
operacji zaćmy jest zmętnienie tylnej torebki tylnej, które jak wykazano w wielu badaniach
zależy głównie od materiału i konstrukcji soczewki wewnątrzgałkowej. Zgłoszono także kilka
raportów klinicznej i materiałowej degradacji wszczepionych soczewek, w tym uszkodzenia
fotochemiczne, wewnętrzne i powierzchniowe osady wapniowe, wakuolizację wody
(glistening) i przebarwienia [311].
Kliniczne znaczenie wspomnianych zmętnień i degradacji jest różne. Niektóre
prowadzą do minimalnego upośledzenia wzroku, inne do znacznych zaburzeń widzenia
i konieczności interwencji laserowych, chirurgicznych a nawet eksplantacji IOL. W 2012
roku przeprowadzono wieloośrodkowe retrospektywne badanie w celu przeanalizowania
wszystkich przypadków eksplantacji IOL. Na podstawie uzyskanych danych stwierdzono, że
zmętnienie soczewki było trzecią najczęstszą przyczyną eksplantacji, zaraz po dyslokacji
sztucznej soczewki oraz błędzie refrakcyjnym [89]. Najnowsza publikacja z 2021 roku
oceniała właściwości optyczne soczewek, które były usunięte z oka po 16-44 latach od
implantacji. Wyniki wskazały na postępujące z biegiem czasu niewielkie pogorszenie jakości

optycznej soczewek wewnątrzgałkowych, co może mieć istotny wpływ na ich przyszły
rozwój i zastosowanie [9]. Zapoznanie się z biokompatybilnością różnych materiałów
i zrozumienie efektu ich krótko- i długoterminowego oddziaływania z otaczającymi tkankami
ma ogromne znaczenie dla optymalnego postępowania z pacjentem i utrzymania jego ostrości
wzroku na satysfakcjonującym poziomie przez wiele lat.
1.5.2 Biokompatybilność torebkowa
Biokompatybilność torebkowa to reakcje zachodzące pomiędzy komórkami

nabłonkowymi soczewki, które pozostają w torebce po operacji zaćmy, a powierzchnią
wszczepionej do niej sztucznej soczewki [19]. Zalicza się do nich zmętnienie torebki tylnej
soczewki , zmętnienie torebki przedniej soczewki (ACO – anterior capsule opacifiaction) oraz
proliferację komórek nabłonka soczewki z brzegu kapsuloreksji na powierzchnię implantu.
Aby klarownie przedstawić procesy zachodzące po usunięciu soczewki należy
wspomnieć o jej budowie histologicznej. Nabłonek naturalnej przejrzystej soczewki składa się
z pojedynczej warstwy komórek – tzw. komórek „A”, znajdujących się tuż za przednią
częścią torebki, które w sposób ciągły przechodzą w okolicy równika w komórki „E”. Te
ostatnie komórki mają największą aktywność mitotyczną. Migrują one w kierunku równika,
37
wydłużają się, tracą organelle i różnicują się we włókna soczewki, które stopniowo odrywają
się i przesuwają w kierunku jej centrum. Proces ten zachodzi nieustannie i soczewka rośnie
w ciągu życia. Pomimo, że wspomniane dwa typy komórek tworzą jedną ciągłą warstwę
nabłonka, użyteczny jest ich podział ze względów funkcjonalnych. Różnią się one pod
względem zdolności do podziałów, funkcji fizjologicznych oraz reakcji w stanach
patologicznych. Komórki „A” w momencie naruszenia ich ciągłości mają tendencje do
pozostawania na miejscu i nie migrują. Mają one skłonność do transformacji w tkankę
przypominającą tkankę włóknistą (pseudowłóknista metaplazja). W przeciwieństwie do nich,
komórki „E” z okolicy równika migrują ku tyłowi wzdłuż tylnej torebki soczewki. W tym
rejonie mają one tendencję do formowania dużych, balonowatych struktur (komórek Wedla),
inaczej określanych perłami Elschniga. Wspomniane powyżej typy komórek odpowiedzialne
są za pooperacyjne zmętnienia torebki i zmiany strukturalne we wszczepionych soczewkach
wewnątrzgałkowych.
Zmętnienie torebki tylnej soczewki to nadal najczęstsze powikłanie po operacji
zaćmy [72]. Komórki nabłonkowe odpowiedzialne za ten objaw to komórki „E”, pochodzące
z okolic równika torebki soczewki, które migrują i proliferują wrastając pomiędzy sztuczną
soczewkę wewnątrzgałkową a torebkę tylną, co prowadzi do obniżenia ostrości wzroku.
Główne czynniki wpływające na ten proces to technika chirurgiczna oraz materiał
i konstrukcja IOL, jednak w praktyce klinicznej wiele elementów może być zaangażowanych
w powstanie PCO i nie jest możliwe ich precyzyjne wyizolowanie [57,277].
Postępy w technikach chirurgicznych, nowoczesne materiały i konstrukcje
stosowane do produkcji IOL zredukowały stopień PCO, ale wciąż jest to istotny problem
w praktyce klinicznej [27]. Efektywną metodą leczenia jest zastosowanie lasera
neodymowego YAG (Nd:YAG) do wycięcia otworu w torebce tylnej soczewki. Jednakże
procedura ta może prowadzić do dodatkowych komplikacji, takich jak uszkodzenie IOL,
wzrost IOP, jaskra, obrzęk plamki a nawet odwarstwienie siatkówki [42].
Źródłem zmętnienia torebki przedniej są komórki nabłonkowe „A”, wywodzące
się z pod przedniej torebki soczewki. Przechodzą one metaplazję włóknistą, ale nie mają
zdolności do migracji i proliferacji, dlatego nie pojawiają się poza granicą kapsuloreksji.
ACO generalnie pojawia się na dużo wcześniejszym etapie pooperacyjnym w porównaniu do
PCO, niekiedy nawet w ciągu jednego miesiąca po zabiegu [142]. Wykazano również, że
obszar otworu w przedniej torebce po kapsuloreksji stopniowo zmniejsza się aż do 6 miesięcy
po implantacji sztucznej soczewki [108].
38
Proces ACO może postępować w 4 etapach:
1. zmętnienie ogniskowe brzegów kapsuloreksji
2. zmiany obejmują cały brzeg kapsuloreksji będący w kontakcie z biomateriałem IOL
3. formowanie się fałdów torebki
4. rozległe i/lub asymetryczne obkurczanie się torebki przedniej.
Obkurczanie się torebki przedniej stanowi istotny problem kliniczny, ponieważ
jego następstwem mogą być powikłania takie jak decentracja oraz spontaniczne zwichnięcie
sztucznej soczewki [69,282]. W przypadkach zwiększonego ryzyka autorzy zalecają
prewencyjne wykonanie nacięć relaksacyjnych torebki przedniej laserem Nd:YAG. Wśród
czynników wpływających na zaawansowanie ACO wymienia się średnicę kapsuloreksji,
materiał i konstrukcję IOL oraz niektóre choroby współistniejące (min. stan obwódki
rzęskowej, pierwotne zamknięcie kąta przesączania, retinopatię cukrzycową)
[69,104,109,111,364].
Komórki nabłonkowe torebki soczewki są odpowiedzialne za jeszcze jeden efekt
interakcji ze sztuczną soczewką. Te z nich, które były zlokalizowane blisko brzegu

kapsuloreksji, mogą proliferować na przednią powierzchnię optyki implantu wywołując
zjawisko zwane narastaniem LEC. Zazwyczaj nie prowadzi ono do zmętnienia, bądź
pogorszenia funkcji widzenia. Uważa się, że głównym parametrem wpływającym na
wystąpienie tego objawu są właściwości powierzchni IOL, zaś kształt i konstrukcja mają
mniej istotne znaczenie [290,293]. Różne czynniki odgrywają więc ważną rolę w procesach
zachodzących po operacji zaćmy, aby w końcowym efekcie zapewnić jak najlepszą adaptację
wszczepionej soczewki do otaczających tkanek i użyteczną ostrość wzroku przez wiele lat.
1.5.3 Biokompatybilność naczyniówkowa
Biokompatybilność naczyniówkowa to odpowiedź błony naczyniowej na zabieg

chirurgiczny i wprowadzenie implantu do gałki ocznej. Operacja zaćmy powoduje przerwanie
bariery krew-ciecz wodnista i natychmiastowe uwolnienie białek i komórek zapalnych do
komory przedniej [215]. Osadzanie się protein na powierzchni IOL jest pierwszym
zjawiskiem obserwowanym po jej implantacji. Nasilenie tego procesu zależy od właściwości
chemicznych i energii powierzchniowej biomateriału wykorzystanego do jej produkcji.
Zjawisko to wpływa na interakcje pomiędzy materiałem soczewki a otaczającymi tkankami,
jakie mają miejsce w przeciągu kolejnych minut i godzin. Aktywacja układu dopełniacza
drogą alternatywną stymuluje wielojądrzaste leukocyty i monocyty do migracji przez ściany
39
naczyń błony naczyniowej do cieczy wodnistej i na powierzchnię sztucznej soczewki.
Monocycty ulegają transformacji do małych okrągłych komórek, zaś makrofagi w komórki
nabłonkowe i komórki olbrzymie, które są odpowiedzialne za fagocytozę patogenów,
pozostałości zdegenerowanych komórek i niebiologicznych substancji oraz wydzielanie
cytokin zapalnych. Komórki te są odzwierciedleniem naturalnej immunologicznej reakcji
organizmu na ciało obce [4] (Ryc. 7). Badania mikroskopem lustrzanym powierzchni IOL
potwierdzają, że obecność depozytów z komórek zapalnych jest powszechnym zjawiskiem
nawet 1 rok po operacji [120].
Operacja uszkodzenie
zaćmy bariery krew-
ciecz wodnista
napływ białek osadzanie

i komórek protein na
zpalnych do KP powierzchniIOL
Implantacja aktywacja ukł.

IOL dopełniacza =
reakcja typu ciała
obcego na IOL
Rycina 7. Schemat reakcji naczyniówkowej po operacji zaćmy i wszczepieniu sztucznej soczewki ( IOL =
soczewka wewnątrzgałkowa; KP = komora przednia).
Komórkowa odpowiedź organizmu na operację zaćmy dzieli się na dwa odrębne

procesy. Pierwszy to odpowiedź małych, okrągłych komórek przypominających fibroblasty,
której szczyt przypada na 1 miesiąc po zabiegu. Kolejny to odpowiedź komórek olbrzymich,
której maksymalna intensywność przypada na 3 miesiąc po operacji. W dalszym okresie
komórki olbrzymie ulegają degeneracji i odklejeniu od powierzchni IOL, pozostawiając
zazwyczaj bezkomórkowe proteinowe błony pokrywające powierzchnię soczewki
i oddzielające ją od otaczających tkanek oka [369].
Reakcja zapalna w komorze przedniej może być oceniana na podstawie
obserwacji w lampie szczelinowej. Jest to metoda subiektywna, a za najlepsze parametry do
oceny progresji i regresji stanu zapalnego w przednim odcinku oka uznawane są liczba
komórek i liczba cząstek białkowych obserwowanych w polu widzenia. Aktualnie
wykorzystywany system stopniowania uzyskanych wyników zaproponowany został w 1959
roku [118]. Badanie przeprowadza się w szczelinie światła szerokości 1mm i długości ok.
3mm, a następnie liczy komórki w polu widzenia. Skala oceny liczby komórek mieści się
40
w zakresie 0-4, gdzie 0 to brak komórek lub mniej niż 4 w polu widzenia, 1 = 5-10 komórek,
2 = 11-20 komórek, 3 = 21-50 komórek, 4 = lub >50 komórek w polu widzenia. Podobnie
ocenia się flare (ilość protein zawieszonych w cieczy wodnistej komory przedniej), które
wpływają na ostrość widzenia struktur przedniego odcinka oka. W tym przypadku skala
również ma rozpiętość od 0 do 4, przy czym 0 = brak flare, 1 = ledwie zauważalny, 2 =
umiarkowany, gdy szczegóły tęczówki i soczewki są widoczne, 3 = znaczny, kiedy zamglone
są szczegóły tęczówki i soczewki, 4 = intensywny, gdy obecne są skoagulowane
białkaz fibryną, tworzące poziom ropy. Ocena subiektywna flare jest bardzo nieprecyzyjna
i dlatego rzadko stosuje się ją w praktyce klinicznej. Zdecydowanie częściej, o ile jest taka
możliwość, wykorzystuje się inną metodę pomiaru. Służy do niej urządzeniem wynalezione
w 1988 roku przez naukowców z Japonii, które emitując wiązki lasera mierzy światło
odbijane od cząstek białkowych zawieszonych w płynie komory przedniej [288]. Laserowy
fotometr mierzący flare (LFP), bo o nim mowa, umożliwia obiektywną ocenę nasilenia stanu
zapalnego w komorze przedniej i efektów leczenia. Liczne doniesienia potwierdzają, że
uzyskane wyniki dobrze korelują ze stanem klinicznym i klasyczną oceną reakcji zapalnej
w oku pacjenta [6,117,119]. Wykazano wręcz, iż metoda ta przewyższa liczenie komórek
w lampie szczelinowej ze względu na dokładne ilościowe i obiektywne rezultaty, a co za tym
idzie powinna być preferowana do monitorowaniu odczynu w komorze przedniej [39].
41
2. CEL PRACY
Celem niniejszej rozprawy doktorskiej jest ocena biokompatybilności, stabilności

i bezpieczeństwa dwóch modeli akrylowych soczewek wewnątrzgałkowych - hydrofilnych
soczewek Aspira-aA (HumanOptics AG) oraz hydrofobowych soczewek AcrySof SA60AT
(Alcon) - wszczepionych po operacji zaćmy u pacjentów z zespołem pseudoeksfoliacji oraz
porównanie wyników z grupą kontrolną zdrowych oczu. Główne aspekty badawcze to
biokompatybilność torebkowa (czyli zmętnienie torebki przedniej i tylnej soczewki),
biokompatybilność naczyniówkowa (czyli reakcja komórkowa i zapalna na zabieg operacyjny
i wprowadzoną IOL) oraz proliferacja LEC na powierzchnię optyki IOL. Ponadto sprawdzano
ostrość widzenia do dali (skorygowaną i nieskorygowaną), ciśnienie wewnątrzgałkowe,
dyslokację i/lub decentrację IOL, a także powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne po
implantacji soczewki w grupie oczu z PEX w porównaniu z grupą kontrolną. Uzyskane dane
poddano analizie statystycznej celem stratyfikacji badanych zmiennych oraz poszukiwania
zależności pomiędzy nimi.
42
3. MATERIAŁY I METODY
3.1 Charakterystyka badanych soczewek wewnątrzgałkowych
Oba oceniane typy soczewek wewnątrzgałkowych to certyfikowane,

jednoogniskowe, jednoczęściowe, zwijalne implanty optyczne, zaprojektowane do korekcji
afakii po usunięciu naturalnej soczewki (tab.1).
Tabela 1. Porównanie właściwości soczewek Aspira-aA oraz AcrySof SA60AT [121,127].
Nazwa IOL Aspira-aA AcrySof SA60AT
Producent HumanOptics AG AlconLab
jednoczęściowa, zwijalna jednoczęściowa, zwijalna

Konstrukcja IOL tylnokomorowa tylnokomorowa
hydrofilny akryl hydrofobowy akryl

Materiał IOL filtr UV filtr UV
26% zawartości wody < 0.5% zawartości wody
Biconvex Biconvex
 asferycznapowierzchnia  asymetryczna powierzchnia
Charakterystyka optyki przednia (aberration-free) przednia
 tylna powierzchnia 360°  tylna powierzchnia
bariera LEC, przerwana z prostokątnym brzegiem
w miejscu odejścia haptyk (z wyjątkiem połączenia
haptyczno-optycznego)
Konfiguracja haptyk „C”loop STABLEFORCE® Modified-L
Wymiary
118.1 ( USG) 118.4 ( USG)

Stała
118.4 ( IOL Master) 118.6 ( IOL Master)
43
Aspira-aA, produkowana przez firmę HumanOptics, to asferyczna dwuwypukła
soczewka tylnokomorowa wytworzona z hydrofilnego akrylu, posiadającego filtr blokujący
promieniowanie UV. Hydrofilny akrylowy surowiec do jej wykonania, dostarczany przez
ACTIOL GmbH (Amöneburg, Niemcy), łączy w sobie najlepsze właściwości PMMA oraz
poli-2-hydroksyetylmetakrylatu (HEMA), a mianowicie stabilność i łatwość obróbki
skrawania cechujące PMMA oraz elastyczność HEMA. Zakres mocy korekcji
produkowanych IOL wynosi od -20.0 do +60.0 dioptrii.Optyka implantu ma średnicę 6.0mm,
zaś całkowita średnica wraz z haptykami wynosi 12.5mm. Tylna powierzchnia na obszarze
360 stopni (z wyjątkiem miejsca odejścia haptyk) zakończona jest ostrą krawędzią tworzącą
barierę dla proliferacji LEC. Ze względu na swoją elastyczność soczewka Aspira-aA
rekomendowana jest do chirurgii zaćmy zarówno przez klasyczne jak i małe cięcie [127].
AcrySof SA60AT to hydrofobowa akrylowa soczewka wewnątrzgałkowa
produkowana przez firmę Alcon Laboratories, INC (USA). Materiał AcrySof stosowany do
jej wytworzenia to kopolimer akrylowo-metakrylowy z indeksem refrakcyjnym 1.55.
Rozpiętość dostępnych mocy korekcji wynosi od +6.0 do +40.0 dioptrii. Konstrukcja optyki
jest asymetryczna, przednio-dwuwypukła, z tylną powierzchnią zakończoną prostokątnym
ostrym brzegiem, nie obejmującym miejsc połączeń haptyczno-optycznych. Zastosowane
przez producenta chromofory absorbują światło niebieskie i promienie UV. Średnica optyki
wynosi 6.0mm, zaś całkowity wymiar wraz z haptykami to 13.0mm. Przeznaczona jest do
implantacji w torebce soczewki po usunięciu zaćmy [121].
3.2 Charakterystyka grupy badanej
Dla optymalnej oceny porównywanych soczewek wewnątrzgałkowych

zaplanowano prospektywne, jednoośrodkowe, nierandomizowane badanie kliniczne, które
przeprowadzono w Klinice Diagnostyki i Mikrochirurgii Jaskry w Lublinie, w latach 2017-
2020, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego
w Lublinie. Wstępnie do badania włączono 160 pacjentów zakwalifikowanych do operacji
zaćmy metodą fakoemulsyfikacji. Z końcowych analiz wykluczono 8 osób ze względu na
absencję na niezbędnych wizytach kontrolnych. Wszyscy pacjenci otrzymali pisemną
informację ze szczegółowym opisem planowanych procedur a następnie, po zapoznaniu się
z ich treścią, wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu.
44
Grupę badaną stanowiło ostatecznie 152 oczu, które podzielono na cztery
podgrupy (tab. 2):
 I grupa – 39 oczu z zaćmą i zespołem pseudoeksfoliacji z wszczepioną w czasie
operacji zaćmy soczewką Aspira-aA (określaną w dalszej części pracy jako Aspira-
PEX)
 II grupa – 40 oczu z zaćmą bez współistniejących patologii okulistycznych
z wszczepioną w czasie operacji zaćmy soczewką Aspira-aA (grupa kontrolna,
określana w dalszej części pracy jako Aspira-K)
 III grupa – 37 oczu z zaćmą i zespołem pseudoeksfoliacji z wszczepioną w czasie
operacji zaćmy soczewką AcrySof SA60AT (określaną w dalszej części pracy jako
SA60AT-PEX)
 IV grupa – 36 oczu z zaćmą bez współistniejących patologii okulistycznych
z wszczepioną w czasie operacji zaćmy soczewką AcrySof SA60AT (grupa
kontrolna, określaną w dalszej części pracy jako SA60AT-K)
Tabela 2. Struktura badanej grupy z uwzględnieniem płci.
Ogółem Aspira-PEX Aspira-K SA60AT-PEX SA60AT-K

Cecha
n % n % N % n % n %
kobiety 105 69 27 69 27 68 25 68 26 72
Płeć
mężczyźni 47 31 12 31 13 32 12 32 10 28
Ogółem 152 39 40 37 36
Kryteria włączenia do badania:

- mężczyzna lub kobieta z jednostronną lub obustronną zaćmą starczą
- dyspozycyjność, chęć i wystarczająca świadomość poznawcza, aby zastosować się do
procedur egzaminacyjnych
- podpisana świadoma zgoda na udział w badaniu
- obecność zespołu PEX w grupie Apira-PEX i SA60AT-PEX bądź brak innych
patologii oka poza zaćmą w grupach kontrolnych
Kryteria wyłączenia z udziału w badaniu:

- choroby siatkówki (np. odwarstwienie siatkówki, zwyrodnienie plamki, retinopatie)
które mogą istotnie wpływać na pooperacyjną skorygowaną ostrość wzroku
45
- śródoperacyjne uszkodzenie torebki tylnej soczewki
- cukrzyca
- astma oskrzelowa
- ogólnoustrojowe stosowanie sterydowych lub niesterydowych leków
przeciwzapalnych
- ogólnoustrojowe stosowanie antykoagulantów
- wcześniej przebyte zabiegi okulistyczne (chirurgiczne i laserowe)
- współistniejące patologie okulistyczne, poza zaćmą i zespołem pseudoeksfoliacji,
mogące mieć wpływ na proces gojenia po operacji zaćmy (np. zapalenie błony
naczyniowej, zrosty przednie lub tylne, zapalenie rogówki)
3.3 Opis wykonanych badań i stosowanej aparatury
3.3.1. Badania przedoperacyjne

Pacjenci włączeni do badania poddani zostali rutynowym kompleksowym

badaniom okulistycznym w celu przygotowania do operacji zaćmy, bezpiecznego wykonania
zabiegu, a następnie oceny wyników leczenia na kolejnych wizytach kontrolnych.
W okresie przedoperacyjnym wykonywano:

 biomikroskopię w lampie szczelinowej (Topcon)
 badanie dna oka z wykorzystaniem soczewki VOLK Super Field (+90D)
 obiektywne badanie refrakcji (autorefraktometr TOMEY RT-7000)
 subiektywne badanie refrakcji i ocenę skorygowanej ostrości wzroku do dali (CDVA –
corrected distance Visual acuity) z zastosowaniem soczewek diagnostycznych
(LogMar z odległości 5 metrów)
 biometrię optyczną z pomiarem długości osiowej gałki ocznej (AL – axial lenght),
głębokości komory przedniej (ACD – anterior chamber depth), krzywizny przedniej
powierzchni rogówki (IOL Master, Carl Zeiss Meditec)
 pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometr aplanacyjny Goldmana)
Soczewki wewnątrzgałkowe kalkulowano przed operacją zaćmy na emmetropię. Moc

wszczepianego implantu wybierano na podstawie wyliczeń IOL Master (Carl Zeiss
46
IOLMaster® Advanced Technology V.7.7) z uwzględnieniem stałej A zalecanej przez
producenta (Tab. 3).
Tabela 3. Stała A dla soczewek Aspira-aA i Alcon SA60AT [122].

Nominalna
Model IOL Haigis HofferQ Holladay 1 SRK/T SRK II
stała A
a0=0.885
Aspira-aA
A=118.4 a1=0.312 pACD=5.36 sf=1.60 A=118.7 A=119.1
(MC6125AS)
a2=0.125
a0=-0.111
Alcon SA60AT A=118.4 a1=0.249 pACD=5.44 sf=1.67 A=118.8 A=119.0
a2=0.179
3.3.1 Standaryzowany protokół chirurgiczny
Wszystkie operacje zaćmy zostały wykonane w miejscowym znieczuleniu

kroplowym (Alcaine), przez jednego doświadczonego chirurga (TŻ), według standardowego
protokołu.
Kolejne etapy zabiegu obejmowały:
1) dezynfekcja skóry okolicy operowanego oka 10 % roztworem Betadine
2) bezpośrednio przed operacją podanie do worka spojówkowego kropli: Oftaquix, 1%
Tropicamid, 5% Betadine
3) cięcie główne 2.2 mm w przezroczystej rogówce na godz.12
4) injekcja Mydrane do komory przedniej
5) pomiar średnicy źrenicy po mydriazie z wykorzystaniem cyrkla pomiarowego
(Geuder)
6) podanie wiskoelastyku (metyloceluloza) i wykonanie ciągłej okrężnej kapsuloreksji
(CCC – continuous curvilinear capsulorhexis) o średnicy 5 mm
7) pomiar średnicy CCC z wykorzystaniem cyrkla pomiarowego (Geuder)
8) hydrodyssekcja, hydrodelineacja i fakoemulsyfikacja jądra soczewki
9) usunięcie kory soczewki z wykorzystaniem automatycznej irygacji/aspiracji (I/A)
10) polerowanie torebki tylnej
47
11) implantacja IOL do torebki soczewki z wykorzystaniem injektora ACCUJECT 2.0-1P
(Medicel AG, Switzerland) dla soczewki Aspira-aA oraz MONARCH® IOL Delivery
System (Alcon, USA) dla soczewki AcrySof SA60AT
12) płukanie komory przedniej
13) injekcjaAprokamu (0.1%) do komory przedniej
14) uszczelnienie ran pooperacyjnych
15) bezpośrednio po operacji podanie do worka spojówkowego kropli: Alcaine, 5%
Betadine, Oftaquix oraz maści Dexamytrex
W okresie pooperacyjnym do worka spojówkowego zalecano krople Tobradex 5 x dziennie

po 1 kropli przez 3 tygodnie. Rejestrowano dodatkowo wszystkie powikłania i zdarzenia
niepożądane jakie miały miejsce w okresie śródoperacyjnym.
3.3.2 Badania pooperacyjne

Badania kontrolne po operacji zaćmy zaplanowano na 7 dni (wizyta 1 = V1), 3

miesiące (wizyta 2 = V2) oraz 12 miesięcy (wizyta 3 = V3) po zabiegu. Na każdej z nich
wykonywano następujące procedury:
 biomikroskopia w lampie szczelinowej (Topcon) – subiektywna ocena
biokompatybilności torebkowej i naczyniówkowej (patrz punkt 3.4 oraz 3.5),
decentracji/dyslokacji IOL
 zdjęcie IOL in vivo (Topcon DC-4 camera system) z ogniskowaniem na torebkę tylną
soczewki (ryc. 8)
 badanie dna oka z wykorzystaniem soczewki VOLK Super Field (+90D)
 jednooczna obiektywna refrakcja (autorefraktometr TOMEY RT-7000)
 jednooczna subiektywna refrakcja z wykorzystaniem soczewek diagnostycznych dla
optotypów z odległości 5 metrów – ocena nieskorygowanej (UDVA – uncorrected
distance visual acuity) i skorygowanej ostrości wzroku do dali (LogMar z odległości 5
metrów)
 laserowa fotometria odczynu zapalnego w komorze przedniej (Kowa FM-500)
 ocenę częstości wykonania kapsulotomii laserowej Nd:YAG
 pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometr aplanacyjny Goldmana)
 rejestracja powikłań i zdarzeń niepożądanych
48
Rycina 8. Lampa szczelinowa Topcon z kamerą DC-4 w czasie analizy zdjęcia(z zasobów własnych).
3.4 Ocena biokompatybilności torebkowej
Podczas badania w lampie szczelinowej jednym z kluczowych aspektów była

ocena biokompatybilności torebkowej (PCO, ACO i proliferacji LEC na powierzchnię optyki

soczewki), którą subiektywnie szacowano zgodnie z wcześniej opisanymi w literaturze
metodami [90,168,348]. Analizę wyników przeprowadzano każdorazowo po maksymalnym
rozszerzeniu źrenicy.
3.4.1 Zmętnienie torebki tylnej soczewki
Zmętnienie torebki tylnej (PCO) oceniano w jej centrum na obszarze o średnicy

3.0 mm oraz obwodowo poza wspomnianym rejonem, klasyfikując wszelkie formy PCO
(włóknienie, perły Elschniga lub ich kombinację) w skali od 0 do 4 według następujących
kryteriów:
0 = tylna torebka całkowicie przejrzysta, bez migracji LEC
1 = minimalna migracja LEC
2 = łagodna migracja LEC
3 = umiarkowana migracja LEC
4 = silna migracja LEC
Reprezentatywne przykłady subiektywnej oceny PCO przedstawiono na rycinie 9 [90].
49
Intensywność PCO :
[1] minimalna (górny lewy)
[2] łagodna (górny prawy)
[3] umiarkowana (dolny lewy)
[4] ciężka (dolny prawy)
Rycina 9. Reprezentatywne przypadki subiektywnego stopniowania PCO [90].
Dodatkowo odnotowywano każdy przypadek wymagający wykonania kapsulotomii Nd:YAG

w trakcie trwania badania.
50
Przykłady zmętnień torebki tylnej ze zbiorów własnych przedstawiono na rycinie 10.
A B
C D
Rycina 10. Przykłady i rodzaje PCO: A = włóknienie torebki (białe strzałki) perły Elschniga „zablokowane”
przy tylnej krawędzi optyki (czerwona strzałka); B = typ mieszany PCO – włóknienie (białe strzałki) oraz
formujące się perły (czerwone strzałki); C = proliferacja typu pereł na tylnej torebce (czerwona strzałka);
D = ogniskowe włóknienie (biała strzałka) oraz linijne proliferacje, obwodowo perły Elschniga (czerwona
strzałka) „zablokowane” przy tylnej krawędzi optyki (z zasobów własnych).
3.4.2. Zmętnienie torebki przedniej soczewki
Wyróżnia się dwa typy morfologiczne zmętnienia torebki przedniej soczewki -

zmętnienie krawędzi kapsuloreksji („brzegu reksji”) oraz zmętnienie całej powierzchni
torebki pozostającej w kontakcie z optyką IOL („rozproszone”). Intensywność ACO oceniano
w lampie szczelinowej stosując cztery stopnie zaawansowania według opisu (Ryc. 11)
[168,348]:
0 = brak zmętnienia, przejrzysta torebka przednia
1 = łagodny, łagodne zmętnienie torebki przedniej, bez jej pomarszczenia
2 = umiarkowany, umiarkowane zmętnienie torebki niekiedy z obszarami
pomarszczenia torebki
3 = ciężkie, intensywne zbielenie torebki z obszarami jej pomarszczenia
51
Rycina 11. Zmętnienie torebki przedniej (ACO) – intensywność i morfologia [348]:
A - łagodne rozproszone; B - umiarkowane rozproszone; C - ciężkie rozproszone;
D – łagodne brzegu reksji; E- umiarkowane brzegu reksji; F – ciężkie brzegu reksji.
Przykłady oceny zmętnień torebki przedniej przedstawiono na rycinie 12 na podstawie

zbiorów własnych.
Rycina 12. Przykłady ACO: po prawej łagodne (stopień 1) zmętnienie brzegu reksji; po lewej ciężkie (stopień 3)
zmętnienie brzegu reksji i umiarkowane (stopień 2) rozproszone zmętnienie torebki przedniej (z zasobów
własnych).
52
3.4.3. Proliferacja komórek nabłonkowych soczewki od brzegu kapsuloreksji
na optykę implantu
Proliferację komórek nabłonkowych soczewki (LEC) od krawędzi kapsuloreksji

oceniano w każdym kwadrancie według skali od 0 do 4 w oparciu o schemat przedstawiony
na rycinie 13 [168].
0 = brak proliferacji LEC
1 = kilka komórek (kształt płomienia)
2 = pośredni
3 = zlewający się
Rycina 13. Schemat stopniowania proliferacji LEC w każdym kwadrancie [168].

Po oszacowaniu stopnia proliferacji LEC w każdym kwadrancie z uzyskanych danych

wyliczano średni wynik dla danego oka, który uwzględniano w analizach statystycznych.
53
Przykłady proliferacji LEC u badanych pacjentów zaprezentowano na rycinie 14.
A B
C D
Rycina 14. Proliferacja LEC (biała strzałka) od krawędzi kapsuloreksji na przednią optykę IOL: Ai B stopień 1,
odrastające komórki formują kształty płomieni; C stopień 2 pośredni;
D stopień 3 zlewające się masywnie odrastające komórki nabłonkowe soczewki (z zasobów własnych).
3.5. Ocena biokomaptybilności naczyniówkowej
Biomikroskopia w lampie szczelinowej była podstawowym badaniem do

subiektywnej oceny biokompatybilności naczyniówkowej. Dodatkowo do analizy wyników
wykorzystywano zdjęcia in vivo oczu z wszczepioną IOL, wykonywane po maksymalnym
rozszerzeniu źrenicy (Ryc.15). Drobne okrągłe komórki i depozyty komórek
przypominających fibroblasty oraz obecność komórek olbrzymich na przedniej powierzchni
IOL szacowano metodą półilościową zaproponowaną przez Schauersbergera [291]. Komórki
olbrzymie kategoryzowano na podstawie ich ilości, zaś małe okrągłe komórki (10-20 μm) na
podstawie ich gęstości (liczba komórek na mm²). Wyniki określano w następujący sposób:
54
0 = brak komórek
1 = 1 - 9 komórek
2 = 10 - 25 komórek
3 = więcej niż 25 komórek
Rycina 15. Zdjęcia reakcji komórkowej: po lewej drobne komórki na powierzchni IOL; po prawej komórka
olbrzymia na przedniej powierzchni IOL (z zasobów własnych).
Zwracano ponadto uwagę na ewentualne formowanie się zrostów tylnych lub błon
zapalnych. Wszelkie odstępstwa od normy rejestrowano na każdej z wizyt kontrolnych.
Obiektywną ewaluację odczynu zapalnego i obecności komórek w komorze
przedniej oka wykonywano z wykorzystaniem laserowego tyndalometru (FM-500, Kowa)
(Ryc.16). Urządzenie to umożliwia ilościową ocenę odblasków (flare) w cieczy wodnistej in
vivo poprzez pomiar rozproszenia wiązki laserowej skanowanej do komory przedniej.
Badania biochemiczne wykazały, iż wielkość rozpraszania światła laserowego koreluje ze
stężeniem białka w cieczy wodnistej. Na bazie tych doniesień udowodniono, iż tyndalometria
laserowa umożliwia nieinwazyjną, powtarzalną i wiarygodną analizę integralności bariery
krew-ciecz wodnista oraz pomiar reakcji zapalnej [169,174,289].
55
Rycina 16. Tyndalometr laserowy Kowa FC-500 (z zasobów własnych).
Badanie laserowym tyndalometrem przeprowadzano 30 minut po mydriazie (1%

tropicamid i 2.5% fenylefryna) [251]. Każdorazowo wykonywano przynajmniej 7 pomiarów
z rozproszeniem w tle do 15%, których rezultat wyrażony był w fotonach/milisekundę.
Następnie odrzucano wynik najwyższy i najniższy, obliczając średnią z pozostałych
pomiarów. Uzyskane wartości zapisywano jako miarę odczynu zapalnego i obecności
komórek w cieczy wodnistej komory przedniej [4] (Ryc. 17).
Rycina 17. Pomiary tyndalometrem laserowym Kowa FM-500: po lewej pojedynczy pomiar z wynikiem
graficznym; po prawej wydruk sumaryczny – zaznaczone wartości skrajne, które pomijano do wyliczenia
średniej (z zasobów własnych).
56
3.6. Analiza statystyczna
Analizę danych zebranych w czasie badań przeprowadzono z wykorzystaniem

następujących metod i testów statystycznych:
 wyznaczono podstawowe miary położenia i zmienności z uwzględnieniem podziału na
ustalone grupy pacjentów,
 sprawdzono zgodność rozkładu analizowanych cech z rozkładem normalnym
używając testu Shapiro-Wilka,
 weryfikowano jednorodność wariancji w badanych grupach pacjentów w oparciu
o kryterium Lavenea,
 zbadano jednorodność rozkładów ocenianych zmiennych w podgrupach na podstawie
jednoczynnikowej analizy wariancji lub w przypadku, gdy założenia tej analizy nie
były spełnione, na podstawie testu Kruskala-Wallisa,
 porównywano efektywność poszczególnych typów soczewek w kolejnych ustalonych
fazach badań konfrontując uzyskane dane przy użyciu testu Kruskala-Wallisa oraz
testu porównań wielokrotnych,
 analizowano dynamikę zmian określonych cech w kolejnych terminach badań
kontrolnych stosując testy Friedmana i Wilcoxona odrębnie dla każdego typu
soczewek.
We wszystkich badaniach przyjęto poziom istotności równy 0.05.
Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu programu Statistica 13 PL oraz
w środowisku obliczeniowym R ver. 4.1.0 (R Core Team 2021).
57
4. WYNIKI
4.1. Porównanie parametrów przedoperacyjnych
Charakterystykę kliniczną oczu włączonych do badania przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Charakterystyka kliniczna oczu włączonych do badania - wybrane statystyki

opisowe.
Rodzaj Kwartyl Kwartyl Odchylenie

Cecha n Średnia Mediana Minimum Maksimum
soczewki dolny górny standardowe
Aspira-K 40 75 77 56 87 70 82 8.234
Aspira-PEX 39 78 78 63 88 75 82 6.349
Wiek
(lata)
SA60AT-PEX 37 77 78 59 87 74 83 7.240
SA60AT-K 36 73 75 52 92 69 79 8.917
Aspira-K 40 2.96 2.97 2.24 3.61 2.79 3.12 0.306
Aspira-PEX 39 3.00 2.89 2.13 4.80 2.63 3.26 0.552

ACD
(mm)
SA60AT-PEX 37 2.95 2.83 2.16 3.80 2.56 3.24 0.461
SA60AT-K 36 3.10 3.07 2.12 3.80 2.87 3.38 0.390
Aspira-K 40 23.07 23.20 21.75 25.37 22.30 23.61 0.815
Aspira-PEX 39 23.37 23.71 21.36 24.67 22.64 24.02 0.826

AL
(mm)
SA60AT-PEX 37 23.02 23.08 21.24 25.25 22.53 23.55 0.867
SA60AT-K 36 23.22 23.13 20.70 26.00 22.53 23.84 1.063
Aspira-K 40 0.95 0.70 0.30 2.00 0.50 1.35 0.594
Aspira-PEX 39 0.69 0.60 0.10 2.00 0.40 0.80 0.482

CDVA
(LogMar)
SA60AT-PEX 37 0.73 0.60 0.20 2.00 0.50 0.90 0.368
SA60AT-K 36 0.87 0.70 0.30 2.00 0.50 0.90 0.536
Aspira-K 40 15.75 16.00 10.00 22.00 14.00 17.50 2.808
Aspira-PEX 39 16.97 16.00 9.00 32.00 14.00 18.00 4.885

IOP
(mmHg)
SA60AT-PEX 37 17.65 17.00 11.00 32.00 14.00 19.00 4.498
SA60AT-K 36 15.81 16.00 12.00 21.00 14.00 17.00 2.352
58
Średni wiek pacjentów w grupie kontrolnej z soczewką Aspira-aA (Aspira-K)
wynosił 75 ± 8,234, w grupie z PEX i soczewką Aspira-aA (Aspira-PEX) 78 ± 6,349,
w grupie kontrolnej z soczewką Alcon SA60AT (SA60AT-K) 73 ± 8,917, zaś w grupie z PEX
i soczewką Alcon SA60AT (SA60AT-PEX) 77 ± 7,240.
Średnia długość osiowa gałki ocznej (AL) w grupie kontrolnej i grupie z PEX,
gdzie wszczepiono soczewkę Aspira-aA, wynosiła odpowiednio 23,071 ± 0,815 mm oraz
23,372 ± 0.826 mm, zaś w analogicznych grupach z soczewką Alcon SA60AT wartości
pomiarów wynosiły 23,018 ± 0,867 mm i 23,219 ± 1.063 mm.
Średnia głębokość komory przedniej (ACD) w analizowanych grupach miała

następujące wartości: 2,960 ± 0,306 mm w grupie Aspira-K; 2,998 ± 0,552 mm w grupie
Aspira-PEX; 2,949 ± 0,461 mm w grupie SA60AT-PEX oraz 3,099 ± 0,390 mm w grupie
SA60AT-K.
Przedoperacyjna skorygowana ostrość wzroku do dali (CDVA), wyrażona w skali

LogMar, wynosiła średnio 0,945 ± 0,549 w grupie Aspira-K, 0,687 ± 0,482 w grupie Aspira-
PEX, 0,730 ± 0,368 w grupie SA60AT-PEX i 0,869 ± 0,536 w grupie SA60AT-K.
Średni wynik pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) przed operacją

w grupie Aspirat równał się 15,750 ± 2,808 mmHg, w grupie Aspira-PEX 16,974 ± 4,885
mmHg, w grupie SA60AT-PEX 17,649 ± 4,498 mmHg, zaś w grupie SA60AT-K 15,806 ±
2,352 mmHg.
W ramach oceny jednorodności porównywanych grup pod względem

wyróżnionych cech sprawdzono ich zgodność z rozkładem normalnym. W przypadku
zmiennej Wiek i AL stwierdzono zgodność rozkładu z rozkładem normalnym oraz
jednorodność wariacji w podgrupach pacjentów. Następnie dla obu zmiennych
przeprowadzono jednoczynnikową analizę wariancji, której wyniki zestawiono w Tabeli 5.
Dla zmiennych ACD, CDVA i IOP hipotezę o normalności rozkładu odrzucono i dalsze
analizy przeprowadzono w oparciu o nieparametryczny test Kruskala-Wallisa (Tab. 6).
Dla każdej z badanej przedoperacyjnie grupy pacjentów nie stwierdzono istotnych

różnic (p> 0.05) w przeciętnej wartości analizowanej cechy (Tab. 5; Tab. 6). Można zatem
stwierdzić, że wyodrębnione grupy pacjentów były jednorodne pod względem wieku, AL,
ACD, CDVA i IOP.
59
Tabela 5. Wyniki jednoczynnikowej analizy wariacji dla cechy Wiek i AL w grupach
pacjentów z uwzględnieniem rodzaju soczewki.
Stopnie Sumy Średni Wartość statystyki

Cecha Efekt p-wartość
swobody kwadratów kwadrat testowej F
Wyraz wolny 1 874794.8 874794.8 14635.98 0.000 ***
Wiek Rodzaj soczewki 3 414.7 138.2 2.31 0.078
Błąd 148 8846.0 59.8
Wyraz wolny 81458.36 1 81458.36 101782.6 0.000 ***
AL (mm) Rodzaj soczewki 2.93 3 0.98 1.2 0.304
Błąd 118.45 148 0.80
Tabela 6. Charakterystyki danych empirycznych oraz rezultaty testu Kruskala-Wallisa dla

zmiennych ACD, CDVA, IOP w wyróżnionych grupach pacjentów.
Wartość
statystyki
Parametr Rodzaj soczewek n Średnia ± SD testowej p-wartość
Kruskala-
Wallisa
Aspira– K 40 2,960 ± 0,306
Aspira– PEX 39 2,998 ± 0,552
ACD (mm) 3,76 0,289
SA60AT - PEX 37 2,949 ± 0,461
SA60AT – K 36 3,099 ± 0,390
Aspira– K 40 0,945 ± 0,594
Aspira– PEX 39 0,687 ± 0,482
CDVA (logMAR) 5,07 0,167
SA60AT - PEX 37 0,730 ± 0,368
SA60AT – K 36 0,869 ± 0,536
Aspira– K 40 15,750 ± 2,808
Aspira– PEX 39 16,974 ± 4,885
IOP( mmHg) 3,45 0,327
SA60AT - PEX 37 17,649 ± 4,498
SA60AT – K 36 15,806 ± 2,352
4.2. Porównanie parametrów śródoperacyjnych (średnica

źrenicy, średnica kapsuloreksji)
Średnia śródoperacyjnych pomiarów średnicy źrenicy (Tab.7) była niższa

w oczach z PEX w porównaniu do grup kontrolnych i wynosiła 6,814 ± 1,194 mm w grupie
Aspira-PEX oraz 6,838 ± 0,898 mm w grupie SA60AT-PEX. Dla statystycznego porównania
60
pomiędzy grupami odrzucono hipotezę o normalności rozkładu zmiennej średnica źrenicy
(mm) oraz analizowanej poniżej zmiennej średnica kapsuloreksji (mm). Test Kruskala-
Wallisa ujawnił znamienne różnice (p=0.000) pomiędzy grupami Aspira-K i Aspira-PEX,
Aspira-K i SA60AT-PEX, SA60AT-K i SA60AT-PEX oraz SA60AT-K i Aspira-PEX. Nie
wykazano istotnych różnic w rozkładzie przeciętnej średnicy źrenicy pomiędzy grupami
Apira-PEX i SA60AT-PEX oraz Aspira-K i SA60AT-K (p=1.000) (Tab.8).
Tabela 7. Wybrane statystyki opisowe dla cechy Średnica źrenicy w analizowanych grupach
pacjentów.
Rodzaj Kwartyl Kwartyl Odchylenie
Parametr soczewki N Średnia Mediana Minimum Maksimum dolny górny standardowe
Aspira– K 40 7,963 8,0 5,5 9,0 7,5 8,5 0,873

Aspira– PEX 39 6,814 7,0 5,0 9,5 5,8 7,5 1,194
Średnica SA60AT – PEX 37 6,838 7,0 4,5 9,0 6,5 7,5 0,898
źrenicy
(mm) SA60AT – K 36 7,819 8,0 6,0 9,0 7,5 8,0 0,654
Ogółem 152 7,360 7,5 4,5 9,5 6,5 8,0 1,066
Tabela 8. Wartości statystyki testowej Kruskala-Wallisa i p-wartości dla zmiennej Średnica

źrenicy.
Wartość statystyki testowej
p-wartość
Kruskala-Wallisa
Średnica źrenicy (mm) 42,023 0,000***
Aspira-K Aspira- PEX 0,000***
Aspira-K SA60AT-PEX 0,000***

Porównania parami
Aspira-K SA60AT-K 1,000
Aspira-PEX SA60AT-PEX 1.000
Aspira-PEX SA60AT-K 0,000***
SA60AT-PEX SA60AT-K 0,000***
Średnica kaspuloreksji była najniższa w grupie Aspira-PEX i wynosiła średnio

5,34 ± 0.311 mm, zaś w grupie SA60AT-PEX wartość ta wynosiła 5,40 ± 0.375 mm (Tab. 9).
Największą średnią wielkość kapsuloreksji odnotowano w grupie kontrolnej Aspira-K, gdzie
wynosiła 5.56 ± 0,314 mm, natomiast w drugiej grupie kontrolnej SA60AT-K wynosiła ona
5,37 ± 0.304 mm. Test Kruskala-Wallisa wskazał na istotne różnice w rozkładzie tej
zmiennej, analiza post-hoc wskazała na znaczącą statystycznie różnicę dla pacjentów
61
z soczewką Aspira-K i Aspira-PEX (p=0.023) (Tab. 10). Nie wykazano istotnych różnic
statystycznych pomiędzy pozostałymi grupami.
Tabela 9. Wybrane statystyki opisowe dla cechy Średnica kapsuloreksji w badanych grupach.
Kwartyl Kwartyl Odchylenie
Parametr Rodzaj soczewki n Średnia Mediana MinimumMaksimum
dolny górny standardowe
Aspira-K 40 5.56 5.50 5.00 6.50 5.50 5.75 0.314
Aspira- PEX 39 5.34 5.50 4.50 6.00 5.00 5.50 0.311

Średnica
kapsuloreksji SA60AT-PEX 36 5.40 5.50 4.50 6.00 5.00 5.75 0.375
(mm)
SA60AT-K 37 5.37 5.50 5.00 6.00 5.00 5.50 0.304
Ogółem 152 5.42 5.50 4.50 6.50 5.00 5.50 0.335
Tabela 10. Wartości statystyki testowej Kruskala-Wallisaip - wartości dla zmiennej Średnica
kapsuloreksji.
Wartość statystyki
p-wartość
testowej Kruskala-Wallisa
Średnica kapsuloreksji (mm) 11.346 0.010*
Aspira-K Aspira-PEX 0.023*
Aspira-K SA60AT-PEX 0.421

Porównania parami
Aspira-K SA60AT-K 0.064
Aspira-PEX SA60AT-PEX 1.000
Aspira-PEX SA60AT-K 1.000
SA60AT-PEX SA60AT-K 1.000
4.3. Porównanie parametrów pooperacyjnych
Analizę wyników badań pooperacyjnych na kolejnych wizytach kontrolnych 7 dni

(V1), 3 miesiące (V2) oraz 1 rok (V3) po operacji zaćmy - przeprowadzono w oparciu o test
Kruskala-Wallisa przy poziomie istotności 0.05 oraz porównań wielokrotnych.
62
4.3.2. Biokompatybilność torebkowa
4.3.2.1. Zmętnienie torebki tylnej soczewki w centrum
Na wizycie 1 (V1) najwyższe średnie wartości zmętnia torebki tylnej soczewki

(PCO) w centrum odnotowano w grupie SA60AT-K, gdzie wynosiły 0.444 ± 0.607, zaś
najniższe w grupie Aspira-PEX, gdzie wynik równał się 0.103 ± 0.307. Test Kruskala-Wallisa
wskazał na istotne statystycznie różnice pomiędzy tymi grupami (p=0.022). Nie wykazano
istotnych różnic pomiędzy pozostałymi grupami 7 dni po operacji zaćmy (Tab.11).
Tabela 11. Charakterystyki danych empirycznych oraz rezultaty testu Kruskala-Wallisa i testu
porównań wielokrotnych dla zmiennej PCO centrum.
SA60AT - PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira– K
Para Termin Rodzaj n Średnia ± statystyki p- Porównania
metr soczewek SD testowej wartość parami
Kruskala
-Wallisa
Aspira-K 40 0,275 ± 0,554 8,354 0,036 Aspira – K
Aspira-PEX 39 0,103 ± 0,307 Aspira - PEX 0,854
V1
SA60AT-PEX 37 0,243 ± 0,435 SA60AT - PEX 1,000 0,621
SA60AT-K 36 0,444 ± 0,607 SA60AT - K 0,723 0,022 1,000
PCO centrum
Aspira-K 40 0,425 ± 0,747 1,446 0,695

Aspira-PEX 39 0,359 ± 0,537
V2
SA60AT-PEX 37 0,432 ± 0,502
SA60AT-K 36 0,333 ± 0,586
Aspira-K 40 0,500 ± 0,679 2,316 0,510
Aspira-PEX 39 0,410 ± 0,549
V3
SA60AT-PEX 37 0,270 ± 0,450
SA60AT-K 34 0,324 ± 0,475
Na wizycie kontrolnej 3 miesiące po operacji zaćmy (V2) średni stopień PCO

w centrum był najniższy w grupie SA60AT-K i wynosił 0,333 ± 0,586, zaś najwyższy
w grupie SA60AT-PEX, gdzie wynosił 0.432 ± 0,502. Rok po operacji (V3) najniższy średni
wynik PCO w centrum odnotowano w grupie SA60AT-PEX (0.270 ± 0,450), natomiast
najwyższy w grupie Aspira-K (0.500 ± 0.679). Pomimo powyższych fluktuacji, nie wykazano
63
istotnych statystycznie różnic dla zmiennej PCO centrum pomiędzy ocenianymi grupami na
wizytach 3 miesiące i 1 rok po operacji zaćmy.
4.3.2.2. Zmętnienie torebki tylnej soczewki obwodowo
Średni wynik obwodowego zmętnienia torebki tylnej soczewki (PCO) istotnie

różnił się tylko na V1 pomiędzy grupą Aspira-PEX, gdzie wynosił 0.103 ± 0.307 i grupą
SA60AT-K, w której równał się 0.472 ± 0.560 (p=0.004). Nie stwierdzono istotnych
statystycznie różnic pomiędzy pozostałymi grupami w kolejnych terminach badań (Tab. 12).
Najniższe wartości zmętnienia torebki tylnej na V2 zarejestrowano w grupie Aspira-PEX
(0.487 ± 0,506) zaś na V3 w grupie SA60AT-PEX (0,784 ± 0,712). Odpowiednio najwyższe
średnie wyniki odnotowano na V2 w grupie SA60AT-K (0,861 ± 0,639), natomiast na V3
w grupie Aspira-K (1.025 ± 0.660).
porównań wielokrotnych dla zmiennej PCO obwodowo.
SA60AT – PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira– K
Para Termin Rodzaj n Średnia ± SD statystyki p- Porównania
-metr soczewek testowej wartość parami
Kruskala-
Wallisa
Aspira - K 40 0,300 ± 0,464 12,219 0,007 Aspira - K

Aspira - PEX 39 0,103 ± 0,307 Aspira - PEX 0,293
V1
SA60AT - PEX 37 0,216 ± 0,417 SA60AT - PEX 1,000 1,000
SA60AT - K 36 0,472 ± 0,560 SA60AT - K 0,827 0,004 0,143
PCO obwodowo
Aspira - K 40 0,625 ± 0,586 7,176 0,066

Aspira - PEX 39 0,487 ± 0,506
V2
SA60AT - PEX 37 0,568 ± 0,555
SA60AT - K 36 0,861 ± 0,639
Aspira - K 40 1,025 ± 0,660 3,365 0,339
Aspira - PEX 39 0,949 ± 0,686
V3
SA60AT - PEX 37 0,784 ± 0,712
SA60AT - K 36 0,794 ± 0,641
64
4.3.2.3. Zmętnienie torebki przedniej przy brzegu kapsuloreksji
Analiza zmętnienia torebki przedniej (ACO) przy brzegu kapsuloreksji wykazała

istotne statystycznie różnice na każdej z wizyt pomiędzy ocenianymi grupami (Tab. 13).
W pierwszym terminie kontroli, 7 dni po operacji zaćmy (V1), nie stwierdzono
ani jednego przypadku zmętnienia brzegu kapsuloreksji w grupie kontrolnej z soczewką
Aspira-aA, natomiast w grupie z PEX i soczewką Aspira-aA wartości zmętnienia były
najwyższe spośród wszystkich badanych grup i wynosiły 0,205 ± 0,469. Porównanie parami
wskazało na istotne różnice pomiędzy grupą Aspira-K a grupą Aspira-PEX (p=0.026). Nie
wykazano różnic istotnych statystycznie pomiędzy pozostałymi ocenianymi grupami.
Tabela 13.Charakterystyki danych empirycznych oraz rezultaty testu Kruskala-Wallisa i testu

porównań wielokrotnych dla zmiennej ACO brzeg kapsuloreksji.
SA60AT – PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira - K
Para Termin Rodzaj n Średnia ± SD statystyki p-wartość Porównania

metr soczewek testowej parami
Kruskala-
Wallisa
Aspira - K 40 0,000 ± 0,000 8,825 0,032 Aspira - K

V1
SA60AT - PEX 37 0,108 ± 0,315 SA60AT - PEX 0,561 1,000
ACO brzeg kapsuloreksji
SA60AT - K 36 0,056 ± 0,232 SA60AT - K 1,000 0,320 1,000

Aspira - K 40 0,700 ± 0,723 33,542 0,000 Aspira - K
V2
SA60AT - PEX 37 1,973 ± 0,897 SA60AT - PEX 0,000 0,001
SA60AT - K 36 1,250 ± 0,770 SA60AT - K 0,053 1,000 0,017
Aspira - K 40 0,950 ± 0,677 31,623 0,000 Aspira - K
V3
SA60AT - PEX 37 2,108 ± 0,843 SA60AT - PEX 0,000 0,005
SA60AT - K 36 1,412 ± 0,783 SA60AT - K 0,118 1,000 0,012
Wyniki badań uzyskane 3 miesiące po operacji zaćmy (V2) nadal wskazywały

najmniejszy stopień zmętnienia brzegu reksji w grupie Aspira-K (0,700 ± 0,723), zaś
największy tym razem odnotowano w grupie z PEX i soczewką AcrySof SA60AT (1,973 ±
0,897). Testy statystyczne pokazały istotne różnice pomiędzy grupami Aspira-K i SA60AT-
PEX (p=0.000), Aspira-PEX i SA60AT-PEX (p=0.001) oraz SA60AT-PEX i SA60AT-K
(p=0.017).
65
Podobne rezultaty pokazały dane z kontroli 1 rok po operacji (V3), gdzie
najniższe wartości zmętnienia ACO przy brzegu reksji pozostały w grupie kontrolnej
z soczewką Aspira-aA (0,950 ± 0,677), zaś najwyższe w grupie z soczewką SA60AT
i zespołem pseudoeksfoliacji (2,108 ± 0,843). Istotnie statystycznie różnice wykazano
pomiędzy grupami Aspira-K i SA60AT-PEX (p=0.000), Aspira-PEX i SA60AT-PEX
(p=0.005) oraz SA60AT-PEX i SA60AT-K (p=0.012). Zarówno na V1, V2 jaki i V3 nie
stwierdzono takich różnic pomiędzy grupami kontrolnymi Aspira-K i SA60AT-K oraz
pomiędzy grupą kontrolną SA60AT-K a grupą Aspira-PEX.
4.3.2.4. Zmętnienie powierzchni torebki przedniej
Średni stopień zmętnienia powierzchni torebki przedniej (ACO) 7 dni po

usunięciu zaćmy (V1) był najniższy w grupie Aspira-K, gdzie wynosił 0,050 ± 0,221. Wynik
ten istotnie statystycznie różnił się od rezultatów w grupie Aspira-PEX (p=0.006), w której
był najwyższy i wynosił 0,308 ± 0,521. Znaczące różnice pokazały także testy statystyczne
pomiędzy grupami SA60AT-PEX i Aspira-PEX (p=0.003), oraz SA60AT-K i Aspira-PEX
(p=0.037). Nie wykazano różnic w pozostałych porównaniach pomiędzy badanymi grupami
(Tab.14).
W kolejnym terminie badań (V2) nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic
pomiędzy analizowanymi grupami. Najwyższy średni stopień zmętnienia powierzchni ACO
odnotowano w grupie z soczewką Aspira-aA i zespołem PEX (0,897 ± 0,680), natomiast
najniższy w grupie kontrolnej z soczewką SA60AT (0,611 ± 0,645).
Wyniki uzyskane rok po operacji zaćmy (V3) również wskazały na najwyższy
średni stopień zmętnienia powierzchni torebki w grupie Aspira-PEX (1,308 ± 0,655)
i najniższy w grupie SA60AT-K (0,824 ± 0,576). Różnice pomiędzy powyższymi grupami
były istotne statystycznie (p=0.016). Analiza porównań pomiędzy pozostałymi parami nie
wykazała istotnych statystycznie różnic.
66
porównań wielokrotnych dla zmiennej ACO powierzchnia.
SA60AT – PEX
Aspira– PEX
Wartość
Aspira - K
metr soczewek testowej wartość parami
Kruskala-
Wallisa
Aspira– K 40 0,050 ± 0,221 15,945 0,001 Aspira - K

Aspira– PEX 39 0,308 ± 0,521 Aspira - PEX 0,006
V1 SA60AT – PEX 37 0,027 ± 0,164 SA60AT - PEX 1,000 0,003
SA60AT – K 36 0,083 ± 0,280 SA60AT - K 1,000 0,037 1,000
ACO powierzchnia
Aspira– K 40 0,650 ± 0,580 4,634 0,201

Aspira– PEX 39 0,897 ± 0,680
V2 SA60AT – PEX 37 0,838 ± 0,727
SA60AT – K 36 0,611 ± 0,645
Aspira– K 40 0,900 ± 0,591 13,133 0,004 Aspira - K
Aspira– PEX 39 1,308 ± 0,655 Aspira - PEX 0,057
V3 SA60AT – PEX 37 1,189 ± 0,701 SA60AT - PEX 0,260 1,000
SA60AT – K 34 0,824 ± 0,576 SA60AT - K 1,000 0,016 0,087
4.3.2.5. Proliferacja komórek nabłonkowych soczewki od brzegu

kapsuloreksji
Proliferacja komórek nabłonkowych soczewki (LEC) od brzegu kapsuloreksji na

przednią powierzchnię optyki soczewki znacząco różniła się w kolejnych terminach badań
(Tab. 15). Na V1 proliferację LEC stwierdzono wyłącznie w grupach z soczewką AcrySof
SA60AT, przy czym w oczach z PEX średni stopień odrastania LEC wynosił 0,831 ± 0,752,
zaś w grupie kontrolnej wynosił on 0,222 ± 0,442. Różnica pomiędzy tymi grupami była
istotna statystycznie (p=0.013), podobnie jak różnica pomiędzy grupą SA60AT-PEX
a obydwoma grupami z soczewką Aspira-aA (p=0.000). Nie wykazano natomiast istotnej
statystycznie różnicy pomiędzy grupą kontrolną z soczewką AcrySof SA60AT a grupami
z soczewką Aspira-aA.
Analiza wyników z wizyty V2 pokazała bardziej zaznaczone zróżnicowanie.
Średni stopień proliferacji LEC od brzegu kapsuloreksji był najwyższy w grupie SA60AT-K
(0,639 ± 0,711). Nie stwierdzono proliferacji LEC tylko w grupie Aspira-K. Testy
statystyczne wykazały istotne różnice pomiędzy grupami SA60AT-PEX a Aspira-PEX
(p=0.015), SA60AT-PEX a Aspira-K (p=0.000), SA60AT-K a Aspira-PEX (p=0.000) oraz
67
SA60AT-K a Aspira-K (p=0.000). Brak istotności statystycznej odnotowano porównując
dane pomiędzy grupami z tą samą soczewką wewnątrzgałkową.
Podobny rozkład wyników proliferacji LEC uzyskano na V3. Najwyższe średnie
wartości uzyskano w grupie SA60AT-K (0,316 ± 0,541), kolejno mniejsze w grupie
SA60AT-PEX (0,115 ± 0,217) i grupie Aspira-PEX (0,038 ± 0,147), najniższe zaś w grupie
Aspira-K (0,019 ± 0,119). Istotność statystyczną potwierdzono zestawiając dane z obu grup
kontrolnych – SA60AT-K i Aspira-K (p=0.020). Nie stwierdzono istotnych statystycznie
różnic porównując pozostałe oceniane grupy soczewek.
porównań wielokrotnych dla zmiennej Proliferacja LEC.
SA60AT – PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira - K
metr soczewek testowej wartość parami
Kruskala-
Wallisa
Aspira - K 40 0,000 ± 0,000 Aspira - K

V1 SA60AT - PEX 37 0,831 ± 0,752 66,479 0,000 SA60AT - PEX 0,000 0,000
SA60AT - K 36 0,222 ± 0,442 SA60AT - K 0,203 0,210 0,013
Proliferacja LEC
Aspira - K 40 0,000 ± 0,000 Aspira - K

SA60AT - K 36 0,639 ± 0,711 SA60AT - K 0,000 0,000 0,826
Aspira - K 40 0,019 ± 0,119 Aspira - K
SA60AT - K 36 0,316 ± 0,541 SA60AT - K 0,020 0,603 1,000
4.3.3. Biokompatybilność naczyniówkowa
4.3.3.1. Komórki na powierzchni soczewek wewnątrzgałkowych
Gęstość drobnych okrągłych komórek, wyrażona w liczbie komórek na mm² oraz

liczba komórek olbrzymich, osadzających się na przedniej powierzchni IOL, nie przekraczała
1-9 we wszystkich badanych przypadkach, osiągając maksymalnie 1 stopień w skali 0-3
zaproponowanej przez Schauersbergera [291]. Z tego względu zebrane dane zestawiono
68
z podziałem na komórki obecne lub ich brak. Wyniki analizy przedstawiono w Tabelach 16
i 17.
porównań wielokrotnych dla zmiennej Komórki drobne na powierzchni IOL.
SA60AT - PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira - K
Obecność
komórek
statystyki
Para Rodzaj p- Porównania
Termin n % testowej
metr soczewek wartość parami
Kruskala-
Wallisa
Tak 17 42,5
Aspira– K Aspira - K
Nie 23 57,5
Tak 31 79,5
Aspira– PEX Aspira - PEX 0,001
Nie 8 20,5
V1 38,661 0,000
Tak 37 100,0
SA60AT - PEX SA60AT - PEX 0,000 0,217
Nie 0 0,0
Tak 31 86,1
Komórki drobnena powierzchni IOL
SA60AT – K SA60AT - K 0,000 1,000 0,986

Nie 5 13,9
Tak 6 15,0
Nie 34 85,0
Tak 6 15,4
Nie 33 84,6
V2 30,203 0,000
Tak 23 62,2
SA60AT - PEX SA60AT - PEX 0,000 0,000
Nie 17 37,8
Tak 19 52,8
SA60AT – K SA60AT - K 0,004 0,005 1,000
Nie 17 47,2
Tak 5 12,5
Nie 35 87,5
Tak 3 7,7
Nie 36 82,3
V3 22,757 0,000
Tak 18 48,6
SA60AT - PEX SA60AT - PEX 0,001 0,000
Nie 19 51,4
Tak 6 16,7
SA60AT – K SA60AT - K 1,000 1,000 0,009
Nie 28 77,8
Na pierwszej kontroli 7 dni po operacji zaćmy drobne komórki na powierzchni

IOL stwierdzono w 100% oczu z PEX i soczewką SA60AT. W grupie kontrolnej z tą samą
soczewką odsetek był mniejszy i wynosił 86,1%. W oczach z soczewką Aspira-aA drobne
komórki odnotowano na jej powierzchni w 79,5% przypadków z PEX i w 42,5% grupy
kontrolnej. Różnice istotne statystycznie wykazano pomiędzy grupami SA60AT-PEX
i Aspira-K (p=0.000), SA60AT-K i Aspira-K (p=0.000) oraz Aspira-PEX i Aspira-K
(p=0.001).
69
Po 3 miesiącach od operacji (V2) odsetek drobnych komórek na powierzchni
implantów uległ redukcji i wynosił odpowiednio 62,2% w grupie SA60AT-PEX, 52.8%
w grupie SA60AT-K, 15.4% w grupie Aspira-PEX i 15.0% w grupie Aspira-K. Porównania
pomiędzy grupami ujawniły istotnie statystycznie różnice pomiędzy grupami SA60AT-PEX
i Aspira-K (p=0.000), SA60AT-PEX i Aspira-PEX (p=0.000), SA60AT-K i Aspira-K
(p=0.004) oraz SA60AT-K i Aspira-PEX (p=0.005).
Rok po zabiegu chirurgicznym (V3) liczba oczu z obecnymi drobnymi
komórkami na optyce IOL również obniżyła się, ale w mniejszym stopniu niż w ciągu
pierwszych miesięcy od operacji. Udział procentowy w badanych grupach przedstawiał się
następująco: 48,6% SA60AT-PEX, 16,7% SA60AT-K, 7,7% Aspira-PEX i 12,5% Aspira-K.
Istotności statystyczne wykazały porównania grup SA60AT-PEX i Aspira-K (p=0.001),
SA60AT-PEX i Aspira-PEX (p=0.000) oraz SA60AT-PEX i SA60AT-K (p=0.009).
70
porównań wielokrotnych dla zmiennej Komórki olbrzymie na powierzchni IOL.
SA60AT – PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira - K
Obecność
komórek
statystyki
Termin n % testowej
Kruskala
-Wallisa
Tak 0 0,0
Aspira - K
Nie 40 100,0
Tak 0 0,0
Aspira - PEX
Nie 39 100,0
V1 3,108 0,375
Tak 1 2,7
SA60AT - PEX
Nie 36 97,3
Komórki olbrzymie na powierzchni IOL
Tak 0 0,0
SA60AT - K
Nie 36 100,0
Tak 1 2,5
Aspira - K
Nie 39 97,5
Tak 1 2,6
Aspira - PEX
Nie 38 97,4
V2 4,358 0,225
Tak 4 10,8
SA60AT - PEX
Nie 33 89,2
Tak 1 2,8
SA60AT - K
Nie 36 97,2
Tak 0 0,0
Aspira - K Aspira - K
Nie 40 100,0
Tak 0 0,0
Aspira - PEX Aspira - PEX 1,000
Nie 39 100,0
V3 16,157 0,001
Tak 6 16,2
SA60AT - PEX SA60AT - PEX 0,071 0,074
Nie 31 83,8
Tak 7 19,4
SA60AT - K SA60AT - K 0,011 0,011 1,000
Nie 29 80,6
Obecność komórek olbrzymich na powierzchni optyki IOL stwierdzano znacznie

rzadziej niż obecność komórek drobnych. Na pierwszej kontroli odnotowano tylko jeden
przypadek w grupie SA60AT-PEX (2.7%). W czasie kolejnej wizyty V2 udokumentowano 4
przypadki w grupie SA60AT-PEX (10,8%) oraz po 1 przypadku w pozostałych badanych
grupach – SA60AT-K (2,8%), Aspira-PEX (2,6%) i Aspira-K (2.5%). Nie wykazano różnic
istotnych statystycznie pomiędzy badanymi grupami soczewek 7 dni i 3 miesiące po operacji
zaćmy (odpowiednio p=0.375 i p=0.225).
Największą liczbę oczu z obecnością komórek olbrzymich na IOL potwierdzono
na V3 ale tylko na powierzchni soczewek AcrySof SA60AT, gdzie były obecne w 6 oczach
z PEX (16.2%) oraz 7 oczach z grupy kontrolnej (19.4%). Analizy statystyczne potwierdziły
istotne różnice rok po operacji zaćmy pomiędzy grupami SA60AT-K i Aspira-K (p=0.011)
71
oraz SA60AT-K i Aspira-PEX (p=0.011). Nie wykazano natomiast istotnych różnic pomiędzy
grupami SA60AT-K i SA60AT-PEX (p=1.000).
4.3.2.2. Tyndalometria laserowa
Analiza wyników pomiarów tyndalometrem laserowym wykazała istotne różnice

pomiędzy ocenianymi grupami w każdym z terminów badań (Tab. 18).
porównań wielokrotnych dla zmiennej Tyndalometria laserowa.
SA60AT - PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira - K
statystyki
Para Rodzaj Porównania
Termin n Średnia ± SD testowej p-wartość
metr Soczewek parami
Kruskala-
Wallisa
Aspira– K 40 1,038 ± 1,520 Aspira– K

Aspira– PEX 39 2,626 ± 4,412 Aspira– PEX 1,000

V1 19,999 0,0002
SA60AT – PEX 37 3,143 ± 4,706 SA60AT - PEX 0,002 0,070
Tyndalometria laserowa
SA60AT – K 36 2,592 ± 3,365 SA60AT – K 0,002 0,085 1,000

Aspira– K 40 1,418 ± 2,015 Aspira– K
V2 19,567 0,0002
SA60AT – PEX 37 2,708 ± 2,552 SA60AT - PEX 0,028 1,000
SA60AT – K 36 2,808 ± 2,361 SA60AT – K 0,021 1,000 1,000
Aspira– K 40 2,700 ± 2,492 Aspira– K
V3 19,567 0,0002
SA60AT – PEX 37 2,643 ± 1,652 SA60AT - PEX 1,000 0,001
SA60AT – K 36 2,906 ± 2,281 SA60AT – K 1,000 0,001 1,000
Na pierwszej wizycie kontrolnej (V1) najwyższe wyniki odnotowano w oczach

z soczewką AcrySof SA60AT i PEX, gdzie średni pomiar flare wynosił 3,143 ± 4,706.
Kolejno niższe wyniki uzyskano w grupach SA60AT-K (2,592 ± 3,365), Aspira-PEX (2,626
± 4,412) oraz Aspira-K (1,038 ± 1,520). Stwierdzono różnice istotne statystycznie
w porównaniach pomiędzy grupami SA60AT-PEX i Aspira-K (p=0.002) oraz SA60AT-K
i Aspira-K (p=0.002).
W trakcie wizyty 3 miesiące po operacji zaćmy (V2) najwyższe średnie pomiary
flare zarejestrowano w grupie Aspira-PEX (2,962 ± 6,597). Nieznacznie przewyższały one
pomiary z grup SA60AT-K (2,808 ± 2,361) i SA60AT-PEX (2,708 ± 2,552). Najniższe
średnie wartości tyndalometrii ponownie stwierdzono w grupie Aspira-K (1,418 ± 2,015).
72
Wykazano istotnie statystyczne różnice pomiędzy grupami SA60AT-PEX i Aspira-K
(p=0.028) oraz SA60AT-K i Aspira-K (p=0.021).
Ostania wizyta kontrolna, rok po operacji, pokazała znaczące zmiany
w rozkładzie uzyskanych danych. Najmniejsze średnie wartości flare odnotowano w oczach
z PEX i soczewką Aspira-aA (1,582 ± 2,166). W pozostałych badanych grupach wyniki flare
były zbliżone i istotnie statystycznie różniły się w porównaniu z grupą Aspira-PEX,
wynosząc odpowiednio w grupie SA60AT-PEX 2,643 ± 1,652 (p=0.001), w grupie SA60AT-
K 2,906 ± 2,281 (p=0.001), zaś w grupie Aspira-K 2,700 ±2,492 (p=0.020).
4.4. Wyniki badania ostrości widzenia
Ostrość wzroku do dali istotnie poprawiła się po operacji zaćmy we wszystkich

badanych przypadkach. Nieskorygowana średnia ostrość widzenia w dali była najlepsza na
wszystkich wizytach w grupie SA60AT-K. Średnie wyniki w skali LogMAR na kolejnych
wizytach wynosiły odpowiednio na V1 0,244 ± 0,241, na V2 0,178 ± 0,254, na V3 0,115 ±

0,275. Równolegle najsłabsze średnie wyniki UDVA na trzech wizytach notowano w grupie
Aspira-PEX, gdzie wynosiły kolejno na V1 0,354 ± 0,206, na V2 0,277 ± 0,241, na V3 0,277
± 0,217. Porównania pomiędzy grupami w kolejnych terminach wizyt wykazały istotnie
statystyczne różnice jedynie na V3 pomiędzy grupą SA60AT-K a grupą Aspira-PEX
(p=0.006) (Tab. 19).
73
Tabela 19. Wyniki analizy statystycznej testem Kruskala-Wallisa i porównań wielokrotnych
dla zmiennej UDVA (nieskorygowana ostrość wzroku do dali w skali LogMAR).
SA60AT - PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira - K
statystyki
Termin n Średnia ± SD testowej
Kruskala-
Wallisa
Aspira - K 40 0,268 ± 0,263

Aspira - PEX 39 0,354 ± 0,206
V1 5,811 0,121
SA60AT - PEX 37 0,286 ± 0,235
SA60AT - K 36
UDVA (LogMAR)
0,244 ± 0,241
Aspira - K 40 0,180 ± 0,215
Aspira - PEX 39 0,277 ± 0,241
V2 5,982 0,113
SA60AT - PEX 37 0,251 ± 0,248
SA60AT - K 36 0,178 ± 0,254
Aspira - K 40 0,173 ± 0,192 Aspira – K
V3 11,652 0,009
SA60AT - PEX 37 0,214 ± 0,216 SA60AT - PEX 1,000 1,000
SA60AT - K 34 0,115 ± 0,275 SA60AT - K 0,943 0,006 0,178
Średnia skorygowana ostrość wzroku do dali również była najlepsza na

wszystkich etapach badania w grupie kontrolnej z soczewką AcrySof SA60AT i wynosiła
odpowiednio na V1 0,022 ± 0,120, na V2 -0,044 ± 0,121, na V3 -0,076 ± 0,118 w skali
LogMAR. Najsłabsze średnie wyniki CDVA na V1 stwierdzono w grupie Aspira-PEX (0,123
± 0,153 LogMAR), na V2 w grupie SA60AT-PEX (0,019 ± 0,145 LogMAR), zaś na V3
w grupie Aspira-K (-0,010 ± 0,193 LogMAR). Porównania parami ukazały istotnie
statystyczne różnice tylko na V1 i V2 pomiędzy grupami SA60AT-K i Aspira-PEX
(odpowiednio p=0.011 i p=0.036). Nie wykazano różnic istotnych statystycznie porównując
pozostałe grupy w różnych terminach badań (Tab. 20).
74
dla zmiennej CDVA (skorygowana ostrość wzroku do dali w skali LogMAR).
SA60AT - PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira– K
statystyki
Termin n Średnia ± SD testowej
Kruskala-
Wallisa
Aspira - K 40 0,085 ± 0,198 Aspira - K

V1 10,823 0,013
SA60AT - PEX 37 0,116 ± 0,188 SA60AT - PEX 1,000 1,000
SA60AT - K 36 SA60AT - K 0,948 0,011 0,120
CDVA (LogMAR)
0,022 ± 0,120
Aspira - K 40 0,005 ± 0,113 Aspira - K
V2 9,609 0,022
SA60AT - PEX 37 0,019 ± 0,145 SA60AT - PEX 1,000 1,000
SA60AT - K 36 -0,044 ± 0,121 SA60AT - K 0,253 0,036 0,052
Aspira - K 40 -0,010 ± 0,193 Aspira - K
Aspira - PEX 39 -0,028 ± 0,107 Aspira - PEX 1,000
V3 7,878 0,049
SA60AT - PEX 37 -0,011 ± 0,139 SA60AT - PEX 1,000 1,000
SA60AT - K 36 -0,076 ± 0,118 SA60AT - K 0,204 0,143 0,070
4.5. Wyniki pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego
Średnie wyniki pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego istotnie obniżyły się po

operacji zaćmy we wszystkich ocenianych grupach soczewek i utrzymywały w granicach
normy w okresie wykonywanych badań (Tab. 21). Na V1 średnie najniższe wartości IOP
notowano w grupie Aspira-PEX (13,923 ± 3,889 mmHg), najwyższe zaś w grupie SA60AT-
PEX (16,189 ± 4,027 mmHg). Na V2 najniższe średnie IOP wykazano w grupie SA60AT-K
(13,861 ± 2,257 mmHg), zaś najwyższe w grupie Aspira-K (14,250 ± 3,053 mmHg). Na V3
odpowiednio najniższe średnie IOP zmierzono w grupie SA60AT-PEX (12,757 ± 3,419
mmHg) a najwyższe w grupie Aspira-PEX (14,128 ± 3,658 mmHg). Statystycznie istotne
różnice stwierdzono jedynie na V1 pomiędzy analizowanymi grupami (p=0.045). Nie
wykazano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami na V2 i V3 oraz w porównaniach
parami pomiędzy ocenianymi grupami na wszystkich wizytach kontrolnych.
75
dla zmiennej IOP (ciśnienie wewnątrzgałkowe w mmHg).
SA60AT - PEX
Aspira - PEX
Wartość
Aspira - K
statystyki
Termin N Średnia ± SD testowej
Kruskala-
Wallisa
Aspira - K 40 14,250 ± 3,334 Aspira - K

V1 8,056 0,045
SA60AT –PEX 37 16,189 ± 4,027 SA60AT - PEX 0,183 0,112
SA60AT - K 36 15,222 ± 2,996 SA60AT - K 0,711 0,476 1,000
IOP (mmHg)
Aspira - K 40 14,250 ± 3,053

Aspira - PEX 39 13,923 ± 2,709
V2 0,808 0,848
SA60AT -PEX 37 14,243 ± 3,235
SA60AT - K 36 13,861 ± 2,257
Aspira - K 40 13,725 ± 3,072
Aspira - PEX 39 14,128 ± 3,658
V3 2,712 0,438
SA60AT -PEX 37 12,757 ± 3,419
SA60AT - K 34 13,088 ± 2,656
Zróżnicowanie efektów dla zmiennych UDVA, CDVA oraz IOP analizowano

również w oparciu o zmiany zachodzące w terminach badania (V1-V2, V1-V3, V2-V3) dla
rozważanych grup pacjentów. Analizy dokonano przy użyciu testu Friedmana oraz testu
rangowanych znaków Wilcoxona – dla porównań wielokrotnych. Wyniki zestawiono
w Tabeli 22.
W grupie Aspira-K porównania parami wyników UDVA wykazały istotne

statystycznie różnice pomiędzy V1 i V2 ( p=0.011) oraz V1 i V3 (p=0.016). Nie wykazano
różnic istotnych statystycznie w wartościach UDVA pomiędzy V2 a V3 (p=0.789).
Porównania parami wyników CDVA różniły się istotnie we wszystkich zestawieniach, a więc
pomiędzy V1 i V2 (p=0.000), V1 i V3 (p=0.000) oraz V2 i V3 (p=0.006). Nie stwierdzono
natomiast różnic istotnych statystycznie w porównaniach wartości średniego IOP pomiędzy
trzema kolejnymi wizytami (p=0.954).
W grupie Aspira-PEX porównania parami średnich wartości UDVA wykazały

istotne różnice tylko pomiędzy V1 i V2 (p=0.034). Nie stwierdzono różnic porównując
wyniki UDVA pomiędzy V1 i V3 (p=0.075) oraz V2 i V3 (p=0.873). Porównania CDVA
pokazały istotne różnice pomiędzy V1 i V2 (p=0.000) oraz V1 i V3 (p=0.000), a także brak
istotnych statystycznie różnic pomiędzy V2 i V3 (p=0.136). Ocena porównań średnich
76
wartości IOP pomiędzy wszystkimi wizytami nie wykazała istotnych statystycznie różnic
(p=0.739).
Tabela 22. Porównanie: ustalony rodzaj soczewki w 3 terminach- Friedman test /post-hoc
rangowanych znaków Wilcoxona (istotność asymptotyczna dwustronna).
Wartość statystyki
Rodzaj soczewki Zmienna i termin badania testowej p-wartość
Friedmana
UDVA 8.803 0.012 *
V1 V2 0.011 *
Porównania
parami
V1 V3 0.016 *
V2 V3 0.789
Aspira-K CDVA 20.581 0.000 ***
V1 V2 0.000 ***
Porównania
parami
V1 V3 0.000 ***
V2 V3 0.006 **
IOP 0.094 0.954
UDVA 6.595 0.037 *
V1 V2 0.034 *
Porównania
parami
V1 V3 0.075
V2 V3 0.873
Aspira-PEX CDVA 38.323 0.000 ***
V1 V2 0.000 ***
Porównania
parami
V1 V3 0.000 ***
V2 V3 0.136
IOP 0.606 0.739
UDVA 16.590 0.000 ***
V1 V2 0.024 *
Porównania
SA60AT-K
parami
V1 V3 0.000 ***
V2 V3 0.002 **
77
CDVA 22.081 0.000 ***
V1 V2 0.002 **
parami
Porównania
V1 V3 0.000 ***
V2 V3 0.040 *
IOP 15.362 0.000 ***
V1 V2 0.015 *
Porównania
parami V1 V3 0.003 **
V2 V3 0.167
UDVA 8.538 0.014 *
V1 V2 0.230
Porównania
SA60AT-PEX
parami
V1 V3 0.017 *
V2 V3 0.150
CDVA 30.023 0.000 ***
V1 V2 0.000 ***
Porównania
parami
V1 V3 0.000 ***
V2 V3 0.136
IOP 6.946 0.031 *
V1 V2 0.002 **
Porównania
parami
V1 V3 0.000 ***
V2 V3 0.036 *
W grupie SA60AT-K porównania parami średnich wyników oceny UDVA

ukazały istotne statystycznie różnice pomiędzy wszystkimi terminami badań, a więc
pomiędzy V1 i V2 (p=0.024), V1 i V3 (p=0.000) oraz V2 i V3 (p=0.040). Podobnie istotne
statystycznie różnice odnotowano porównując wartości CDVA pomiędzy V1 i V2 (p=0.002),
V1 i V3 (p=0.000) oraz V2 i V3 (p=0.040). Porównania średnich pomiarów IOP różniły się
istotnie pomiędzy V1 i V2 (p=0.015) oraz V1 i V3 (p=0.003), natomiast brak znaczących
statystycznie różnic wykazano pomiędzy V2 i V3 (p=0.167).
78
W grupie SA60AT-PEX porównania parami średnich wyników UDVA pokazały
różnice istotne statystycznie tylko pomiędzy V1 i V3 (p=0.017), nie stwierdzono takich różnic
pomiędzy V1 i V2 (p=0.230) oraz V2 i V3 (p=0.150). Zestawienie wartości CDVA pokazało
istotne różnice w porównaniach danych z V1 i V2 (p=0.000) oraz V1 i V3 (p=0.000). Nie
wykazano istotnych statystycznie różnic CDVA pomiędzy V2 i V3 (p=0.136). Porównanie
średnich wyników IOP ukazało istotne statystycznie różnice pomiędzy wszystkimi terminami
badań, a więc pomiędzy V1 i V2 (p = 0.002), V1 i V3 (p=0.000) oraz V2 i V3 (p=0.036).
4.6. Porównanie powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych
Wszystkie operacje zaćmy przeprowadzono bez istotnych klinicznie powikłań

(Tab. 23). W dwóch przypadkach stwierdzono śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS
- intraoperative floppy iris syndrome) o niskim stopniu nasilenia, bez konieczności
zastosowania dodatkowych narzędzi i leków. W trakcie dwóch innych zabiegów w oczach
z PEX ujawniono niestabilność więzadeł soczewki, która wymagała wszczepienia pierścienia

napinającego do torebki soczewki. W jednym przypadku, ze względu na nieadekwatną
mydriazę, zastosowano pierścień Morchera do czasowego poszerzenia źrenicy.
Tabela 23. Zestawienie powikłań śródoperacyjnych.
Rodzaj soczewek Aspira-K Aspira-PEX SA60AT-PEX SA60AT-K Ogółem

śródoperacyjne
IFIS 1 1 2
Powikłania
Niestabilność więzadeł
soczewki + CTR 1 1 2
Wąska źrenica < 4 mm +
pierścień Morchera 1 1
Wykaz powikłań pooperacyjnych odnotowanych na kolejnych wizytach

kontrolnych w każdej z badanych grup przedstawiono w Tabeli 24.
Na V1 w 6 oczach stwierdzono obrzęk rogówki, który ustąpił po kilku dniach
leczenia miejscowego (Terso krople do oka 5 x dziennie przez 7 dni). U 4 pacjentów z PEX
(2 z soczewką Aspira-aA i 2 z soczewką SA60AT) w pierwszej dobie po operacji
zarejestrowano ciśnienie wewnątrzgałkowe powyżej 30 mmHg. Po włączeniu doraźnego
79
leczenia hipotonizującego (jednorazowo Diuramid 500mg doustnie + Cosopt krople do oka)
uzyskano jego normalizację i stabilizację potwierdzoną na wizycie 7 dni po operacji.
Tabela 24. Zestawienie powikłań pooperacyjnych na kolejnych wizytach kontrolnych.
Rodzaj soczewek Aspira–K Aspira-PEX SA60AT-PEX SA60AT-K Ogółem
Termin V1 V2 V3 V1 V2 V3 V1 V2 V3 V1 V2 V3
Obrzęk rogówki 4 2 6
Wzrost IOP 2* 2* 4
pooperacyjne
Powikłania
Zwężenie otworu po reksji 2 3 1 7 7 5 5 2 3 18

Decentracja IOL 1 3 1 4
PCO +Nd:YAG 1 1
CCS +Nd:YAG 1 1# 2 3
(* IOP > 30 mmHg w 1 dobie po operacji, na V1 wartości w granicach normy; #CCS

i nacięcia relaksacyjne laserem Nd:YAG torebki przedniej 30 dni po operacji).
Innym obserwowanym powikłaniem była decentracja IOL, stwierdzona u 3

pacjentów z grupy Aspira-PEX i 1 pacjenta z grupy SA60AT-PEX. Stopień przesunięcia
implantu nie miał implikacji klinicznych i nie wymagał wykonania dodatkowych procedur.
W jednym przypadku na V3 zarejestrowano istotne klinicznie zmętnienie torebki
tylnej soczewki, które wymagało wykonania kapsulotomii laserem Nd:YAG. Dotyczyło ono
pacjenta z grupy kontrolnej z soczewką Aspira-aA. Zabieg wykonano 12 miesięcy po operacji
zaćmy.
Najczęstszym późnym pooperacyjnym powikłaniem, odnotowanym w okresie
badania, było zwężenie światła kapsuloreksji, powstające w następstwie obkurczenia torebki
przedniej soczewki. Powikłanie to zarejestrowano u 7 pacjentów w grupie Aspira-PEX
(17.9%) i 5 pacjentów w grupie SA60AT-PEX (13.5%). W obu grupach kontrolnych
stwierdzono po 3 przypadki obkurczenia torebki przedniej (7.5% Aspira-K; 8.3% SA60AT-
K). Na V1 tylko w jednym oku z grupy Aspira-PEX odnotowano zwężenie średnicy
kapsuloreksji z 5.0 mm do 4.75 mm (średnio o 0,026 ± 0,160 mm dla całej grupy). Na V2
największą redukcję średnicy reksji odnotowano w grupie Aspira-PEX o średnio 0,179 ±
0,339 mm (7 oczu; 17.9%). W grupie SA60AT-PEX redukcja ta wynosiła średnio 0,135 ±
0,347 mm(5 oczu; 13.5%), natomiast w grupach kontrolnych średnio 0,050 ± 0,221 mm dla
Aspira-K (2 oczu; 5%) i 0,056 ± 0,232 mm dla SA60AT-K (2 oczu; 5.5%). Na V3 największe
zwężenie światła kapsuloreksji odnotowano w grupie SA60AT-PEX, gdzie wynosiło średnio
0,189 ± 0,397 mm (5 oczu; 13.5%). W grupie Aspira-PEX wynik ten wynosił średnio 0,179 ±
80
0,389 mm (7 oczu; 17.9%). Natomiast w obu grupach kontrolnych stwierdzono niższą
redukcję średnicy reksji o średnio 0,075 ± 0,267 mm w grupie Aspira-K (3 oczu; 7.5%)
i 0,088 ± 0,289 mm w grupie SA60AT-K (3 oczu; 8.3%). Analiza statystyczna uzyskanych
wyników nie wykazała istotnych różnic pomiędzy ocenianymi grupami w kolejnych
terminach wizyt (Tab. 25). W trzech oczach z soczewką Aspira-aA, ze względu na znaczne
nasilenie zmian zagrażające podwichnięciem kompleksu torebkowo-soczewkowego,
wykonano promieniste nacięcia relaksacyjne laserem Nd:YAG przy brzegu reksji (Ryc. 18).
W jednym przypadku z grupy Aspira-PEX zabieg wykonano po 30 dniach od operacji zaćmy.
W pozostałych 2 przypadkach (1 w grupie Aspira-PEX i 1 w grupie Aspira-K) nacięcia
wykonano po 12 miesiącach od zabiegu.
Ryc. 18 Obkurczenie torebki przedniej ze zwężeniem otworu po kapsuloreksji i nacięciami relaksacyjnymi na jej
brzegu ( z zasobów własnych).
Tabela 25.Charakterystyki danych empirycznych oraz rezultaty testu Kruskala-Wallisa dla

zmiennej Obkurczenie kapsuloreksji w poszczególnych terminach badań.
Wartość
statystyki
Rodzaj
Parametr Termin N Średnia ± SD testowej p-wartość
soczewek
Kruskala-
Wallisa
Aspira - K 40 0,000 ± 0,000

Obkurczenie kapsuloreksji (mm)
Aspira - PEX 39 0,026 ± 0,160

V1 2,897 0,408
SA60AT - PEX 37 0,000 ± 0,000
SA60AT - K 36 0,000 ± 0,000
Aspira - K 40 0,050 ± 0,221
Aspira - PEX 39 0,179 ± 0,339
V2 4,841 0,184
SA60AT - PEX 37 0,135 ± 0,347
SA60AT - K 36 0,056 ± 0,232
Aspira - K 40 0,075 ± 0,267
Aspira - PEX 39 0,179 ± 0,389
V3 2,536 0,469
SA60AT - PEX 37 0,189 ± 0,397
SA60AT - K 34 0,088 ± 0,289
81
5. OMÓWIENIE WYNIKÓW
Głównym celem przedstawianej dysertacji była ocena biokompatybilności dwóch

rodzajów akrylowych soczewek wewnątrzgałkowych – hydrofilnych soczewek Aspira-aA
(HumanOptics AG) oraz hydrofobowych soczewek AcrySof SA60AT (Alcon),
wszczepionych po operacji zaćmy u pacjentów z zespołem pseudoeksfoliacji oraz porównanie
wyników z grupą kontrolną zdrowych oczu. Biokompatybilność soczewki wewnątrzgałkowej
odgrywa kluczową rolę dla zachowania jej funkcji i bezpieczeństwa zastosowania. Techniki
chirurgiczne, współistniejące patologie oka, konstrukcja oraz właściwości materiału
wykorzystanego do produkcji IOL wpływają w różny sposób na reakcję tkanek pozostających
w kontakcie z implantem. W zespole rzekomego złuszczania procedura usunięcia zaćmy
i proces gojenia przebiegają odmiennie niż w oczach bez tego schorzenia. Depozyty
pseudoeksfoliacyjne zawierające fibrylinę gromadzą się wokół naczyń włosowatych

i zwiększają ich przepuszczalność dla białek, naruszając barierę krew - ciecz wodnista
[170,224,274,313]. Implikuje to silniejszą reakację immunologiczną na wykonany zabieg
chirurgiczny i obecność wszczepionej soczewki wewnątrzgałkowej. Osłabienie włókien
obwódki rzęskowej dodatkowo predysponuje oczy z PEX do fakodonezy i spontanicznego
podwichnięcia soczewki [288,297]. Następstwem tych zmian są częstsze powikłania
zdarzające się w trakcie operacji zaćmy oraz w okresie pooperacyjnym [138,172,301,339].
Powszechnie raportowane są przedłużony odczyn zapalny, zmętnienie torebek soczewki
i dyslokacja IOL [138,172,339,353]. Uwzględniając powyższe aspekty, oczy z zespołem
pseudoeksfoliacji wydają się być wzorcowym modelem do oceny stabilności soczewek
wewnątrzgałkowych i ich tolerancji przez otaczające tkanki.
5.1. Analiza parametrów przedoperacyjnych
Zespół pseudoeksfoliacji, podobnie jak zaćma, dotyczy głównie osób starszych

a częstość jego występowania wzrasta wraz z wiekiem [1,144,147]. Rzadko objawy pojawiają
się przed 50 rż, a średni wiek pacjenta w momencie rozpoznania mieści się zazwyczaj
w przedziale 69-75 lat. Współistnienie zaćmy i zespołu rzekomego złuszczania nie należy do
rzadkości nie tylko ze względu na korelacje czasowe. Obecnie uważa się, że sama obecność
materiału pseudozłuszczeniowego jest bodźcem przyspieszającym zmętnienie soczewki
82
[146,264,274], chociaż mechanizm tego działania nie jest dokładnie poznany. Badania nad
patogenezą zaćmy dowodzą, że głównymi czynnikami wpływającymi na rozwój zaćmy
jądrowej są właśnie wiek i PEX [273]. W przedstawianej dysertacji średni wiek chorych we
wszystkich badanych grupach przekraczał 70 rok życia (średnio 77.5 ± 6.794 w grupach
z PEX i 74 ± 8.575 w grupach bez PEX), pokrywając się z doniesieniami powyżej
przytaczanych publikacji (Tab. 4). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy wiekiem
pacjentów z PEX w porównaniu do grupy kontrolnej (p=0.078) (Tab. 5). Jednorodność
ocenianych grup potwierdzono także pod względem płci, gdyż rozkład procentowy udziału
kobiet i mężczyzn w każdej z nich był podobny (Tab. 2). Długość osiowa gałki ocznej
i przedoperacyjna skorygowana ostrość wzroku do dali nie różniły się istotnie pomiędzy
wszystkimi badanymi grupami (odpowiednio p=0.304; p=0.167) (Tab. 4; Tab.5; Tab.6).
Wiek to czynnik wpływający na wiele parametrów gałki ocznej. Postępujący
z czasem przyrost masy i objętości soczewki powodują powiększanie jej przednio-tylnego
wymiaru i fizjologiczne spłycanie komory przedniej [239]. Wykazano, iż prędkość z jaką
dochodzi do postępowania tych zmian wynosi około 0.2 mm w okresie 10 lat [327].
Opisywane w literaturze wyniki badań biometrycznych przedniego odcinka oka w PEX nie są
zgodne. Część autorów w swoich pracach wykazała spłycenie komory przedniej w oczach
z PEX w porównaniu do pacjentów bez PEX i jaskry otwartego kąta [46,67,381].
Bosnari wsp. wykorzystali optyczny reflektometr niskiej koherencji (OLCR – optical low-
coherence refractometry) Lenstar LS 900® do porównania głębokości komory przedniej
(ACD – anterior chamber depth) i grubości soczewki (LT – lens thickness) w oczach z zaćmą
z PEX i bez PEX uzyskując istotnie niższe pomiary ACD i większe LT w pierwszej
z badanych grup [46]. Damji i wsp. przedstawili dowody na progresywne spłycanie komory
przedniej w oczach z PEX i jaskrą otwartego lub zamkniętego kąta w stosunku do oczu
z jaskrą pierwotną otwartego kąta [67]. Badania z użyciem optycznej koherentnej tomografii
przedniego odcinka oka (AS-OCT - anterior segment optical coherent tomography) również
pokazały w oczach z PEX istotnie płytszą komorę przednią w stosunku do oczu im
towarzyszących i grupy kontrolnej [381]. Istnieje jednak szereg publikacji przedstawiających
odmienne wnioski. Wyniki Reykjavik Eye Study wykazały brak korelacji pomiędzy PEX
a centralną grubością rogówki (CCT - central corneal thickness), ACD, LT, zaćmą jądrową,
czy morfologią tarczy nerwu wzrokowego w wielowariantowych modelach [21]. Oltulu i wsp.
stwierdzili brak różnic we wszystkich parametrach przedniego odcinka mierzonych systemem
obrazowania Pentacam-Scheimpflug pomiędzy oczami z PEX a grupą kontrolną [247].
Wykonane przez Bozkurt i wsp. badania OLCR Lenstar LS 900® także pokazały brak
83
istotnych statystycznie różnic w ocenie CCT, ACD, średnicy źrenicy (PD - pupil diameter),
LT oraz gęstości komórek śródbłonka (ECD – endothelial cell density) pomiędzy oczami
z PEX bez jaskry, PEX z jaskrą i grupą kontrolną [48]. Wnioski tej drugiej grupy badaczy
pokrywają się z wynikami przedoperacyjnych pomiarów ACD uzyskanymi w niniejszej
dysertacji. Porównanie głębokości komory przedniej przed operacją zaćmy nie wykazało
istotnych statystycznie różnic pomiędzy oczami z zespołem rzekomego złuszczania a grupą
kontrolną (p=0.289) (Tab. 6). Jak wcześniej wspomniano, także długość osiowa gałki ocznej,
która mogłaby wpływać na parametry komory przedniej, była podobna we wszystkich
badanych grupach (p=0.304) (Tab. 5).
Powszechnie znany jest związek pomiędzy PEX a występowaniem jaskry.
Rozpoznawana jest ona 5 do 10 razy częściej w oczach z zespołem PEX w porównaniu do
oczu bez tej patologii [273,299]. Chociaż główną rolę w etiopatogenezie tego schorzenia
odgrywa wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, wykazano że zespół pseudoeksfoliacji jest
niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia jaskry nawet bez podwyższonego ciśnienia
w gałce ocznej [100,213]. Możliwość rozwoju nadciśnienia ocznego i jego konwersji do

jaskry u pacjentów z PEX są 2-krotnie częstsze w porównaniu do grupy kontrolnej bez PEX
(55.1% vs 27.6% w ciągu 8.7 lat) [100]. Puska i wsp. oszacowali ryzyko rozwoju
jednostronnej jaskry torebkowej u pacjentów z zespołem pseudoeksfoliacji na 32% w ciągu
10 lat [266]. Zauważyli dodatkowo dość szybką progresję (94% przypadków w ciągu 5 lat)
i postępujący charakter choroby. Interesujący jest fakt, że podwyższone ciśnienie
wewnątrzgałkowe odnotowano w 50% przypadków przed klinicznym wykryciem materiału
pseudozłuszczeniowego. Szybsze tempo progresji jaskry torebkowej, gorsze ogólne
rokowanie i słabszą reakcję na leczenie w porównaniu z innymi typami jaskry potwierdziło
wiele naukowych doniesień [162,163,224,274]. Biorąc pod uwagę powyższe aspekty,
przedoperacyjne pomiary IOP nabierają jeszcze większego znaczenia. W przedstawianej
pracy doktorskiej nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w średnich wartościach
przedoperacyjnego IOP pomiędzy oczami z PEX a oczami w grupach kontrolnych (p=0.327)
(Tab. 6). Średni wynik w grupie Aspira-K równał się 15,750 ± 2,808 mmHg, w grupie
Aspira-PEX 16,974 ± 4,885 mmHg, w grupie SA60AT-PEX 17,649 ± 4,498 mmHg, zaś
w grupie SA60AT-K 15,806 ± 2,352 mmHg (Tab. 4). Wynika to zapewne ze sposobu selekcji
pacjentów, gdyż kryteria włączenia do badania eliminowały oczy z innymi patologiami poza
PEX, w tym oczy ze współistniejącą jaskrą. Uwydatnił się jednak trend do większych wahań
pomiarów i nadciśnienia w oczach z pseudoeksfoliacją, co potwierdza konieczność
systematycznego monitorowania i wyczulenia na ewentualne objawy neuropatii.
84
Homogeniczność parametrów odnotowanych przed operacją zaćmy pomiędzy
badanymi grupami pozwoliła w dalszym etapie pracy na bardziej wiarygodne porównania
wyników zależnych od materiału i konstrukcji ocenianych soczewek wewnątrzgałkowych.
5.2. Analiza parametrów śródoperacyjnych
Adekwatna mydriaza jest warunkiem koniecznym do wykonania operacji zaćmy,

dlatego też wartość średnicy źrenicy (PD) ma ogromne znaczenie. Wykazano iż właściwe
poszerzenie źrenicy jest znacznie trudniejsze w oczach z PEX niż w oczach bez tego
schorzenia. Determinują to zarówno kumulacja materiału pseudozłuszczeniowego w zrębie
i tkance mięśniowej tęczówki, zmiany degeneracyjne zwieracza, jak i hypoperfuzja
w przednim odcinku oka [22]. Analizując własne rezultaty uzyskano istotnie statystycznie
niższe wartości średnich pomiarów PD pomiędzy grupami z PEX a grupami kontrolnymi
(p=0.000) (Tab. 8). Wyniki te wpisują się w ogólny obraz kliniczny zespołu rzekomego
złuszczania wskazując na możliwe trudności w czasie wykonywania operacji zaćmy.

Erkayhan i wsp. oraz Sarda i wsp. opisali znacznie częstsze śródoperacyjne występowanie
wąskiej źrenicy w oczach z PEX w porównaniu do grupy kontrolnej (75% vs 11.7% oraz 48%
vs 4%) [46,287]. W badaniach wykonanych przez zespół Bosnar’a i wsp., aparatem OLCR
Lenstar LS 900®, średnica źrenicy była znacząco mniejsza w nadwzrocznych oczach z PEX
w porównaniu do nadwzrocznych oczu grupy kontrolnej [46]. Co ciekawe, w badaniach
wykonanych tym samym aparatem w innym ośrodku wprawdzie odnotowano najniższe
wartości PD w grupie z PEX i jaskrą, nieco większe w grupie PEX bez jaskry i najwyższe
w grupie kontrolnej, jednak różnice te nie były istotne statystycznie [48]. Następstwem
nieadekwatnej mydriazy mogą być znacznie częstsze powikłania, takie jak: krwotoki
tęczówkowe, uszkodzenie śródbłonka rogówki, dyslokacja soczewki, upływ ciała szklistego,
pęknięcie torebki tylnej soczewki i uraz zwieracza tęczówki [26,85]. Avramides i wsp.
stwierdzili PD < 5 mm u 61.9% pacjentów z PEX i związane z tym śródoperacyjne
komplikacje w postaci uszkodzenia więzadeł soczewki (13.09%), przedarcia torebki tylnej
soczewki (10.71%) oraz upływu ciała szklistego (7.14%) [26]. Cytowany powyżej Erkayhan
i Dogan poza znacznie węższą źrenicą odnotowali w czasie operacji zaćmy pęknięcie torebki
tylnej soczewki w 12.5% oczu z PEX vs 3.4% oczu bez PEX oraz upływ ciała szklistego
w 8.8% oczu z PEX vs 3.4% oczu z grupy kontrolnej. Obserwacje te potwierdzają wniosek, iż
85
zespół pseudoeksfoliacji sprzyja występowaniu wąskiej źrenicy i zwiększa ryzyko
związanych z nią powikłań śródoperacyjnych [85].
Nieadekwatna mydriaza implikuje również trudności na ważnym etapie
w chirurgii zaćmy jakim jest kapsuloreksja. Odpowiedni rozmiar kapsuloreksji wpływa na
każde kolejne stadium operacji a w późniejszym okresie na efektywną pozycję IOL, która
może być źródłem znaczących błędów refrakcyjnych [53,240]. Dużym wyzwaniem jest
często wykonanie optymalnej kapsuloreksji o średnicy 5.0 do 5.5 mm w oku z PEX ze
względu na wąską źrenicę, cienką i delikatną torebkę oraz osłabienie więzadeł soczewki.
Istnieją doniesienia o tzw. fałszywej torebce przedniej i problemach z odróżnieniem złogów
materiału eksfoliacyjnego od właściwej tkanki [99]. Analiza wyników własnych pokazała
istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami Aspira-K i Aspira-PEX (p=0.023) (Tab. 10).
W grupie Aspira-PEX średnia średnica kapsuloreksji była najniższa i wynosiła 5.34 ± 0.311
mm, natomiast w grupie Aspira-K średni pomiar średnicy kapsuloreksji był najwyższy
i równał się 5.56 ± 0.314 mm (Tab. 9). Porównania pomiędzy pozostałymi grupami nie
wykazały znamiennych różnic, co może wynikać z dużej sprawności manualnej

i doświadczenia chirurga wykonującego wszystkie operacje. Wielu badaczy zwraca jednak
uwagę na problemy związane z tym etapem zabiegu. Hemalatha i wsp. opisali swoje
doświadczenia z operacji zaćmy u 50 pacjentów z PEX, pośród których odnotowali trudności
z wykonaniem kapsuloreksji w 20% przypadków. Podkreślali także znaczenie właściwego
rozmiaru reksji, ponieważ mały otwór w torebce przedniej zwiększał ryzyko powikłań
śródoperacyjnych, takich jak: nadmierne napięcie włókien obwódki rzęskowej, trudności
z fakoemulsyfikacją, niebezpieczeństwo przedarcia torebki przedniej drugim narzędziem oraz
jej obkurczenia w okresie pooperacyjnym [115]. Podobne wnioski opublikowali Vazquez-
Ferreiro i wsp., zauważając związek zespołu pseudoeksfoliacji z wąską źrenicą i małą
kapsuloreksją, które wpływały na zwiększenie ryzyka pęknięcia torebki tylnej i dializy
aparatu więzadłowego soczewki [339]. Powyższe obserwacje uwydatniają możliwe wyzwania
w czasie operacji zaćmy z PEX oraz istotność właściwego przygotowania na ewentualne
komplikacje.
86
5.3. Analiza parametrów pooperacyjnych
5.3.2. Biokomopatybilność torebkowa
Biokompatybilność torebkowa określa reakcję komórek nabłonkowych soczewki

i jej torebek na materiał i konstrukcję sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej. W odpowiedzi
na uraz spowodowany operacją zaćmy i kontakt obcej struktury implantu z komórkami
nabłonkowymi soczewki zaczynają one produkować cytokiny (min. interleukinę-1,
interleukinę-6 i czynnik transformujący wzrostu-β), które są odpowiedzialne za proliferację
LEC i syntezę włókien kolagenowych [232]. Mediatory te mogą oddziaływać drogą
autokrynną lub parakrynną na proliferację LEC po operacji zaćmy, co leży u podstaw
patogenezy pooperacyjnego zmętnienia torebek soczewki i uważane jest za objaw reakcji
zapalnej na przebyty zabieg [231,235]. W odniesieniu do biokompatybilności torebkowej
omówiono poniżej zagadnienia związane ze zmętnieniem torebki tylnej i przedniej soczewki
oraz proliferacją komórek nabłonkowych soczewki na optykę wszczepionego implantu.
5.3.2.1. Zmętnienie torebki tylnej soczewki
Zmętnienie torebki tylnej soczewki to najczęstsze powikłanie po prawidłowo

przeprowadzonej operacji zaćmy i najważniejszy wskaźnik biokompatybilności torebkowej
[72,254]. Klasycznie rozróżnia się dwa typy PCO – włóknisty i regeneracyjny [279].
Komórki nabłonkowe soczewki odpowiedzialne za typ włóknisty pochodzą z wewnętrznej
powierzchni torebki przedniej, która pozostała po kapsulotomii. Przechodzą one metaplazję
włóknistą i migrują powodując zmętnienie torebki przedniej oraz włókniejące PCO. Typ
regeneracyjny spowodowany jest przez migrację i proliferację LEC z okolic równika torebki
soczewki, które po miesiącach lub latach narastają stopniowo na torebkę tylną. W tym
miejscu, zamiast aktywności fibrotycznej, komórki nabłonkowe soczewki zazwyczaj ulegają
transformacji do dużych struktur komórkowych nazywanych perłami Elschniga. Wrastanie
LEC pomiędzy sztuczną soczewkę wewnątrzgałkową a torebkę tylną prowadzi do obniżenia
ostrości wzroku. Skutecznym leczeniem tego powikłania jest wycięcie otworu w zmętniałej
tylnej torebce soczewki laserem Nd:YAG. Aczkolwiek procedura ta obciążona jest również
ryzykiem działań niepożądanych, takich jak: uszkodzenie IOL, wzrost ciśnienia
87
wewnątrzgałkowego, rozwój jaskry, obrzęk plamki czy nawet odwarstwienie siatkówki [42].
Wykazano dodatkowo, iż pomimo uzyskania poprawy widzenia po leczeniu laserem, PCO
wpływa w znaczący sposób na jakość życia pacjentów w pewnym okresie czasu i wciąż
pozostaje ważnym problemem w praktyce klinicznej [27,70,377].
W wynikach własnych badań, porównujących zmętnienie torebki tylnej po
wszczepieniu akrylowych soczewek – hydrofilnej Aspira-aA (HumanOptics Amöneburg,
Niemcy) i hydrofobowej AcrySof SA60AT (Alcon Laboratories, Inc., Fort Wotrh,Texas,
USA) w oczach z PEX w porównaniu do grupy kontrolnej, uzyskano niskie średnie wartości
PCO we wszystkich badanych grupach (Tab. 11; Tab. 12). Istotne statystycznie różnice
uzyskano jedynie na kontroli 7 dni po operacji zaćmy pomiędzy grupą Aspira-PEX
a SA60AT-K zarówno w obszarze centralnych 3 mm (p=0.022) jak i obwodowego obszaru
torebki pozostającego w kontakcie z optyką IOL (p=0.004). W pozostałych terminach
kontroli nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy ocenianymi rodzajami
sztucznych soczewek. Na wizycie 12 miesięcy po operacji zauważono jednak tendencję na do
większego zmętnienia w grupach z soczewką hydrofilną w porównaniu do hydrofobowej.

W odniesieniu do centrum PCO, różnice te były prawie dwukrotne zarówno w porównaniach
pomiędzy Aspira-PEX vs SA60AT-PEX (0,410 ± 0,549 vs 0,270 ± 0,450), jak i Aspira-K vs
SA60AT-K (0,500 ± 0,679 vs 0,324 ± 0,475). Biorąc pod uwagę fakt, iż obszar ten
odpowiada za przejrzystość osi widzenia, obserwacja ta może mieć wpływ na przyszłą jakość
i ostrość wzroku badanych pacjentów. W części obwodowej PCO różnice były już mniej
zaznaczone, ale nadal utrzymywała się lekka przewaga na korzyść soczewki hydrofobowej,
podobnie w grupach z PEX pomiędzy soczewką Aspira-aA a SA60AT (0,949 ± 0,686 vs
0,784 ± 0,712), jak i w grupach kontrolnych (odpowiednio 1,025 ± 0,660 vs 0,794 ± 0,641).
Co ciekawe, w grupach kontrolnych wartości te były wyższe niż w oczach z zespołem
pseudoeksfoliacji. Jak wspomniano jednak wcześniej, różnice te nie osiągnęły poziomu
istotności statystycznej.
Zauważona tendencja wpisuje się w koncepcję przedstawioną przez Linnola,
który sformułował tzw. „teorię kanapki”. Według jego wyjaśnienia bioaktywna powierzchnia
wewnątrzgałkowego implantu umożliwia tylko jednej komórce nabłonkowej soczewki na
przyleganie i stworzenie połączenia pomiędzy torebką a wszczepionym implantem. W ten
sposób powstaje ścisły układ kanapki, składający się z IOL, pojedynczej warstwy LEC
i torebki tylnej, który zapobiega dalszej proliferacji komórek i zmętnieniu torebki [190].
Dalsze badania tego autora i jego współpracowników, oceniające adhezyjność fibronektyny,
vitronektyny, lamininy i kolagenu typu IV do różnych materiałów (PMMA, silikon,
88
hydrofobowy akryl i hydrożel) wykazały, że fibronektyna i laminina najlepiej wiążą
sięz hydrofobowymi akrylowymi IOL, co skutkuje lepszym przyleganiem do torebki. To
mocniejsze powiązanie może wyjaśniać zwiększoną przyczepność hydrofobowych
akrylowych IOL do tylnej i przedniej torebki soczewki, a co za tym idzie rzadsze
występowanie PCO i konieczność kapsulotomii Nd:YAG [188,189]. Liczne doniesienia
naukowe potwierdzają mniejszą częstość i zaawansowanie PCO oraz niższe wskaźniki
wykonywania kapsulotomii Nd:YAG w oczach z soczewką akrylową hydrofobową
w porównaniu do soczewek hydrofilnych akrylowych (włącznie z hydrofilnymi IOL
z hydrofobową powierzchnią [96]) oraz soczewek z PMMA. Auffarth i wsp. porównywali
częstość kapsulotomii laserem Nd:YAG w zależności od rodzaju materiału IOL (PMMA,
silikonowy, hydrofilny akrylowy i hydrofobowy akrylowy). Po 3 latach obserwacji wykazali
statystycznie istotne niższe parametry PCO i leczenia Nd:YAG w oczach z hydrofobową
akrylową IOL niż w przypadku pozostałych trzech materiałów, opierając te dane na analizie
1525 pacjentów po operacji zaćmy [25]. Boureau i wsp., również w 3- letnim okresie
obserwacji, zestawili ilość kapsulotomii laserem Nd:YAG pomiędzy trzema modelami

soczewek wewnątrzgałkowych posiadających ostro zakończone krawędzie, jednakże różne
typy materiałów i konstrukcji. W swoim raporcie przedstawili następujące proporcje
pacjentów wymagających leczenia laserem Nd:YAG: 12% w grupie z soczewką SA60AT
(hydrofobowa akrylowa, 1-częściowa), 25.2% z AR40e (akrylowa hydrofobowa, 3-
częściowa) i 51% z XL-Stabi (akrylowa hydrofilna, 1-częściowa) [47]. Gauthier i wsp.
przedstawili analogiczne wyniki dla soczewek multifokalnych. Po 2 latach obserwacji
konieczność wykonania kapsulotomii Nd:YAG wynosiła 8.8% dla oczu z soczewką AcrySof
ReSTOR (hydrofobowa akrylowa) i 37.2% dla oczu z soczewką Acri.LISA (hydrofilna
akrylowa z hydrofobową powierzchnią) [96]. Powyższe statystyki można przypisać
właściwościom adhezyjnym akryli hydrofobowych, które przewyższają inne typy materiałów.
Dzięki zdolności do przylegania do błon kolagenowych i lepszej adhezyjności (poprzez
fibronektynę) przywierają ściślej do tylnej torebki soczewki pozostawiając mniej przestrzeni
do migracji LEC [204,222].
W prezentowanej dysertacji, odmiennie do powyższych publikacji, średnie
wartości PCO w centrum i na obwodzie nie różniły się statystycznie pomiędzy grupami
z soczewką akrylową hydrofilną (Aspira-aA) i hydrofobową (SA60AT). Nowy materiał,
wykorzystywany do produkcji soczewki Aspira-aA, wydaje się zmieniać popularną opinię
o gorszej tolerancji hydrożeli przez otaczające tkanki. W omawianym aspekcie nie tylko
materiał z jakiego powstały badane sztuczne soczewki ma znaczenie. Tak dobre niskie wyniki
89
zmętnienia torebki tylnej wynikają niewątpliwie także z ich konstrukcji. Aspira-aA i AcrySof
SA60AT mają tylną powierzchnię optyki zakończoną ostrą prostokątną krawędzią,
z wyjątkiem miejsc połączenia z częściami haptycznymi (Tab. 1). Liczne doniesienia
naukowe potwierdzają powszechnie uznany pogląd, że najważniejszym czynnikiem
wpływającym na zapobieganie zmętnieniu torebki tylnej jest właśnie prostokątny kształt
brzegu IOL [57,72,103,161,277]. Ostra tylna krawędź optyki w miejscu kontaktu z torebką
tworzy zagięcie, które stanowi barierę dla migracji LEC (Ryc. 19) [233]. Niezależnie
porównania wpływu materiału i kształtu brzegu sztucznych soczewek na zapobieganie PCO
wykazały brak istotnych różnic pomiędzy modelami które miały ostro zakończone krawędzie
[234].
Rycina 19. Blokowanie migracji LEC przy ostrym tylnym brzegu optyki poprzez zagięcie torebki soczewki (po
lewej) w porównaniu do okrągłego brzegu IOL (po prawej) [129].
Prostokątne brzegi sztucznych soczewek mogą się jednak różnić pod względem
ostrości. Jest to jedna z możliwych przyczyn wyższych wskaźników PCO w oczach
z hydrofilną IOL. U podłoża tego zjawiska leży ich charakterystyka i sposób wytwarzania.
Hydrofilne akryle są produkowane i przycinane w stanie suchym, dzięki czemu uzyskuje się
bardzo ostre krawędzie. Po implantacji do gałki ocznej, ze względu na swoje właściwości
higroskopijne, hydrożele absorbują wodę. Zwiększają tym samym swoją objętość o 15-20%,
a ich mikro-brzegi stają się nieco bardziej okrągłe w wyniku pęcznienia. Przez to słabiej
przylegają do tylnej torebki i gorzej blokują migrację LEC [328,329].
Różnice w ostrości krawędzi tylnej optyki istnieją również pomiędzy soczewkami
wykonanymi z podobnych materiałów. Prospektywne badanie porównujące formowanie się
PCO pomiędzy dwoma typami soczewek hydrofobowych – AF-1 YA-60BB (Hoya)
i AcrySof SA60AT (Alcon) – ujawniło po 2 latach obserwacji większe PCO i słabszą ostrość
wzroku w grupie z AF-1 YA-60BB [103]. Autorzy przypisali te spostrzeżenia bardziej
ostremu profilowi tylnej krawędzi optyki w soczewce AcrySof niż w Hoya. Ciekawe okazały
90
się kolejne badania oceniające nowy model Hoya iMics1 NY-60, który ma ostrość krawędzi
wyższą od zestawianego z nią modelu AcrySof SN60WF. W 3-letniej obserwacji, pomimo
wprowadzonych zmian, ponownie uzyskano znacznie bardziej nasilone PCO i częstość
kapsulotomii Nd:YAG w oczach z soczewką firmy Hoya. Wyniki te sugerują, iż materiał
soczewki nadal odgrywa znaczącą rolę w prewencji PCO [184]. Werner i wsp., w badaniach
eksperymentalnych elektronowym mikroskopem skaningowym, wykazali istotne odchylenia
od idealnego kwadratowego kształtu krawędzi nie tylko pomiędzy różnymi konstrukcjami
IOL wykonanymi tych samych materiałów, ale także pomiędzy różnymi mocami tego samego
rodzaju implantów. Odchylenia od wzorca pomiarowego były znacząco wyższe w grupach
soczewek akrylowych hydrofilnych w porównaniu do akrylowych hydrofobowych
i silikonowych [363,366].
Inna teoria, próbująca wyjaśnić dlaczego w oczach z hydrofilnymi akrylowymi
IOL stwierdzano większą częstość PCO niż w oczach z implantami akrylowymi
hydrofobowymi i silikonowymi, dotyczy ich oddziaływania z resztkowymi komórkami
nabłonkowymi soczewki po operacji zaćmy. Wykazano, że materiały hydrofobowe (akrylowe

i silikonowe) silnie stymulują LEC do fibroblastycznej transformacji, która prowadzi do
zwłóknienia torebki soczewki przy krawędzi optyki IOL oraz jej obkurczania. W następstwie
tych procesów powstaje ciaśniejsze owinięcie torebki soczewki wokół implantu i blokowanie
migracji LEC na jej tylną powierzchnię. Materiały hydrofilne słabiej indukują transformację
LEC (są więc bardziej biokompatybilne), przez co dochodzi do mniejszej redukcji objętości
torebki i słabszego jej obkurczenia. Luźniejsze miejsca kontaktu torebki z powierzchnią IOL
tworzą przestrzenie, umożliwiające migrację komórek na wewnętrzną powierzchnię torebki
tylnej, zanim dojdzie do jej przylegania do tylnej powierzchni IOL [230,285]. Transmisyjna
mikroskopia elektronowa oraz badania histopatologiczne wykazały, iż właściwości
powierzchniowe hydrożeli zapewniały optymalną matrycę dla LEC do proliferacji i migracji
z rejonu równika soczewki w kierunku centrum osi widzenia, czego efektem było większe
natężenie PCO [131].
Ponieważ głównym miejscem późnego wrastania komórek nabłonkowych
soczewki jest wnętrze pętli haptycznych, zwrócono uwagę na znaczenie ich konfiguracji
w prewencji PCO [349]. Udowodniono, że mniejsze nachylenie kąta odejścia, lepsza pamięć
haptyczna, kształt pętli bardziej zbliżony do litery „C”, oraz/lub bardziej cienkie prostopadłe
wprowadzenie części haptycznych do optyki, bądź kombinacja powyższych parametrów,
skutkują wytworzeniem przedłużonej i trwałej bariery dla późnej migracji LEC [281,349].
Porównanie dwóch modeli 1-częściowych akrylowych soczewek hydrofobowych – Tecnis
91
AAB00 (AMO) z ciągłą ostro zakończoną krawędzią tylną optyki i AcrySof SA60AT
z przerwą w ostrej krawędzi w miejscu odejścia optyki – wykazało po 2 latach obserwacji
istotną redukcję PCO w modelu z nieprzerwaną ostrą krawędzią tylną, w stosunku do modelu
z przerwaniem krawędzi w połączeniu haptyczno-optycznym [238]. Autorzy badania uznali,
iż charakterystyczna konstrukcja IOL (360 stopni prostokątnej krawędzi tylnej, zakrzywienie
haptyk, zwiększona przestrzeń haptyczno-optyczna i zwiększony opór na kompresję)
pomagają w pozycjonowaniu implantu względem torebki tylnej i ułatwiają kompletne ścisłe
otoczenie brzegu optyki przez torebkę, a tym samym nieprzerwaną blokadę migracji LEC.
Późniejsze publikacje podważyły jednakże te wnioski. Leydolt i wsp. oraz Kahraman i wsp.
opublikowali swoje wyniki 3-letnich badań stwierdzające brak różnic istotnych statystycznie
w prewencji PCO pomiędzy typami IOL z ciągłym ostrym brzegiem tylnym (Tecnis ZCB00,
AMO) i brzegiem przerwanym połączeniem haptyczno-optycznym (AcrySof SA60AT,
Alcon) [143,183]. Zauważyli natomiast znacząco wyższe parametry ACO w oczach
z przerwaną tylną krawędzią optyki IOL [143].
Innym aspektem IOL, budzącym niezgodę wśród badaczy, jest wpływ konstrukcji
1-częściowej i 3-częściowej na powstawanie zmętnienia torebki tylnej. Niektórzy autorzy
raportują większe tempo powstawania PCO i częstsze kapsulotomie laserem Nd:YAG
w oczach z soczewką 1-częściową w porównaniu do 3-częściowej [212,355]. Sugerują oni, iż
cieńsze haptyki modeli 3-częściowych umożliwiają lepszą adhezję pomiędzy torebkami
przednią i tylną, tworzącą opaskę zamykającą drogę do migracji LEC na tylną torebkę, zaś
masywne haptyki modeli 1-częściowych tę migrację ułatwiają. Z drugiej strony, istnieje
szereg doniesień dokumentujących brak różnic istotnych statystycznie pomiędzy typami
jedno- i trzyczęściowych IOL w odniesieniu do wskaźników PCO i związanego z nim
leczenia Nd:YAG[182,226,227].
Wśród pozostałych czynników wpływających na pojawienie się PCO wymienia
się asferyczną powierzchnię [41] i rozmiar optyki IOL [207]. Także technika chirurgiczna –
polerowanie torebki tylnej [282] oraz kształt i wielkość kapsuloreksji [360] mają znaczenie.
Udowodniono mniejszą częstość występowania PCO, gdy brzegi kapsuloreksji kompletnie
pokrywają przednią powierzchnią IOL na obszarze 360˚. Przy zbyt dużej lub decentrowanej
kapsuloreksji i odchyleniu implantu od tylnej torebki, komórki nabłonkowe mają zwiększoną
tendencję do migracji z torebki przedniej na tylną, gdzie wywołują zmętnienie. Większa
optyka sztucznej soczewki ułatwia uzyskanie kontaktu jej przedniej powierzchni z brzegiem
kapsuloreksji, a co za tym idzie zmniejsza częstość występowania PCO. Wykazano również,
że obszerne polerowanie torebki przedniej istotnie redukuje zarówno PCO jak i ACO,
92
prawdopodobnie przez ograniczenie populacji LEC, które są odpowiedzialne za oba
powikłania [126,282].
Niewiele badań i publikacji ocenia tolerancję IOL w oczach z PEX. W badaniach
porównujących hydrofilne (Hydroview, Baush&Lomb) i hydrofobowe (AcrySof MA60BM,
Alcon) soczewki wewnątrzgałkowe u pacjentów z zespołem pseudoeksfoliacji, Abela-
Formanek i wsp. opisali częstsze występowanie PCO przy implantach hydrofilnych [3]. Nie
jest jednakże właściwe bezpośrednie przełożenie ich wyników wpływu materiału soczewki na
efekt zmętnienia torebki, ponieważ hydrofilne IOL analizowane w badaniu miały zaokrąglony
brzeg optyki, zaś w hydrofobowych IOL krawędź była ostro zakończona. Szereg doniesień
podkreśla zasadniczą rolę prostokątnych, ostrych krawędzi optyki IOL w prewencji PCO,
w związku z tym powyższe wnioski nie są do końca miarodajne [57,72,277]. Richter-
Mueksch i wsp. także porównywali biokompatybilność różnych typów 3-częściowych
soczewek wewnątrzgałkowych w oczach z zespołem rzekomego złuszczania. We wnioskach
opisali dobrą biokompatybilność wszystkich badanych modeli z zaznaczeniem istotnie
wyższych wartości PCO w oczach z soczewkami akrylowymi hydrofilnymi (Injectacryl

F3000, OpthalMed) w porównaniu do oczu z soczewkami hydrofobowymi akrylowymi
(AcrySof MA60BM, Alcon) i silikonowymi (CeeOn 911, AMO) [271].
W przedstawianych wynikach własnych zaznaczono już wcześniej, że oba rodzaje
ocenianych soczewek (Aspira-aA i SA60AT) miały ostro zakończoną tylną krawędź, która
była ważnym elementem wpływającym na niskie PCO po 12 miesiącach obserwacji i brak
różnic istotnych statystycznie w porównaniach pomiędzy badanymi grupami. Należy przy
tym podkreślić, że oba modele IOL nie różniły się także pod względem konstrukcji i rozmiaru
(Tab. 1). Oba miały budowę 1-częściową, z zaokrąglonymi haptykami, optyką o średnicy 6
mm z tylną prostokątną krawędzią przerwaną w miejscu odejścia haptyk. Czynniki te nie
wpływały więc na ewentualne różnice w analizowanych danych. Wszystkie procedury
wykonywane były przez jednego chirurga, tą samą techniką, z polerowaniem torebki tylnej,
bez istotnych różnic w średnicy kapsuloreksji (poza różnicą między grupą Aspira-K a Aspira-
PEX) opisanych powyżej. Główna dyferencja dotyczyła materiałów z jakich produkowane są
wspomniane IOL, dzięki czemu uzyskane wyniki mogą być wykorzystane do wiarygodnej
oceny ich biokompatybilności.
93
5.3.2.2. Zmętnienie torebki przedniej soczewki
Zmętnienie torebki przedniej (ACO) to ważny problem kliniczny w sytuacji, gdy

prowadzi do marszczenia się oraz intensywnego włóknienia powierzchni torebki przedniej.
Następstwem tego procesu mogą być powikłania takie jak przemieszczenie i/lub zwężenie
otworu po kapsuloreksji, decentracja IOL oraz obkurczenie torebki soczewki (CCS)[69,282].
Do zmniejszania się średnicy otworu po kapsuloreksji w torebce przedniej predysponowane
są szczególnie oczy z osłabieniem włókien obwódki rzęskowej. Często objaw ten spotykany
jest u pacjentów z cukrzycą, wysoką krótkowzrocznością, zapaleniem błony naczyniowej,
retinitis pigmentosa, zespołem pesudoeksfoliacji oraz u osób w podeszłym wieku [140].
Przewlekłe napięcie i trakcje w rejonie więzadeł obwódki rzęskowej mogą prowadzić do
spontanicznego zwichnięcia sztucznej soczewki i odwarstwienia siatkówki. Dlatego niektórzy
autorzy rekomendują promieniste nacięcia relaksacyjne torebki przedniej laserem Nd:YAG
we wczesnym okresie pooperacyjnym, aby zapobiegać tym powikłaniom w oczach
wysokiego ryzyka (min. z pierwotnym zamknięciem kąta przesączania, PEX, retinopatią

cukrzycową) [69,111,112]. W ostatnim czasie zwrócono także uwagę na ACO w kontekście
rozwoju soczewek premium – torycznych, mulitifokalnych i akomodacyjnych. Udowodniono,
iż obkurczenie kapsulotomii w dużym stopniu wpływa na efektywną pozycję soczewki (ELP)
i jest ważnym źródłem błędów refrakcyjnych [53,240]. W zależności od stopnia nasilenia
zalecane są w tych sytuacjach nacięcia relaksacyjne, dodatkowe wszczepienie pierścienia
napinającego torebkę (CTR) lub nawet eksplantacja IOL [255].
Wśród czynników wpływających na ACO wymienia się rozmiar i kształt
pierwotnego otworu po kapsuloreksji oraz materiał i kształt IOL. Część autorów sugeruje, iż
ciągła okrężna kapsuloreksja mniejsza od średnicy optyki, umożliwiając kontakt pomiędzy
biomateriałem implantu a torebką przednią, indukuje jej zmętnienie [104,236]. Tsuboi i wsp.
opisali niekorzystny efekt małej CCC i obszernego kontaktu optyki IOL z przednią
powierzchnią torebki na przerwanie bariery krew - ciecz wodnista [336]. W przeciwieństwie
do tych doniesień, Gonvers i wsp. nie znaleźli korelacji pomiędzy pierwotną wielkością CCC
a jej pooperacyjnym obkurczeniem [98]. Zwrócili natomiast uwagę na istotny wpływ kształtu
haptyk płytkowych na generowanie ACO. Duża powierzchnia płytkowych haptyk
silikonowych IOL w kontakcie z torebką stymulowała znacznie bardziej włóknienie torebki
niż 3-częściowe silikonowe IOL. Obserwacje te potwierdzili w swoich publikacjach Werner
i wsp., opierając wnioski na pośmiertnych badaniach histopatologicznych ACO w 300
94
gałkach ocznych z różnymi typami materiałówi konstrukcji IOL. W swoim raporcie opisali
najniższy wskaźnik ACO w przypadkach z soczewką akrylową hydrofobową, zaś wyższy
w przypadkach silikonowych soczewek z haptyką płytkową [364,365]. Także Nagata i wsp.,
porównując 5 typów IOL, stwierdzili istotnie większe parametry ACO po implantacji
silikonowych (AQ310NV, Canon) oraz hydrofilnych akrylowych (AR40e, AMO) IOL
w stosunku do akrylowych hydrofobowych IOL (AcrySof MA60BM i SA60AT, Alcon oraz
YA60BBR, Hoya) [221]. Jednocześnie wykazali istotnie statystycznie mniejszą adhezję LEC
na powyższych silikonowych i hydrożelowych modelach. Retrospektywne zestawienie
stopnia ACO, pomiędzy hydrofobową akrylową AcrySof SA60AT (Alcon) a 2 typami
hydrofilnych akrylowych soczewek Quatrixi ACR6D (Corneal Laboratories), ponownie
wykazały znacząco gorsze rezultaty w oczach z soczewkami hydrofilnymi. Wyniki te
sugerują, że w krótkim czasie po implantacji IOL z wysoce adhezyjną powierzchnią,
w torebce soczewki tworzy się ścisła obręcz pomiędzy torebką a ostrą prostokątną krawędzią
optyki. Połączenie to hamuje formowanie się PCO i obkurczanie torebki przedniej [233,282].
Według Hayashi materiał optyki sztucznej soczewki jest kluczowym czynnikiem

wpływającym na stopień ACO, zaś kształt optyki oraz materiał i kształt haptyk odgrywają
mniej znaczacą rolę [109]. W innych pracach naukowych wykazano jednak rolę płytkowych
haptyk, 1-cześciowych konstrukcji oraz cienkiej optyki, jako istotnych faktorów
zwiększających ryzyko CCS [98,309,365]. Badania in vitro geometrii haptyk i połączeń
haptyczno-optycznych, z wykorzystaniem tomografii komputerowej, pokazały ogromne
różnice dotyczące długości, grubości, objętości i pola powierzchni w różnych typach 1-
częściowych hydrofobowych akrylowych IOL [45]. Pokazano tym samym, że
jednoogniskowe jednoczęściowe soczewki akrylowe nie są jednorodną grupą implantów.
Względne wady i zalety różnych modeli IOL umożliwiają ich dopasowanie do
indywidualnych potrzeb i uwarunkowań anatomicznych różnych pacjentów.
W przeciwieństwie do powyższych obserwacji Sacu i wsp. wykazali, że ani
materiał optyki (silikon vs akryl hydrofobowy), ani kształt haptyk (1-częściowe vs 3-
częściowe akrylowe IOL) nie miały wpływu na formowanie ACO i CCS [283]. Corydon
i wsp. nie stwierdzili różnic w obkurczaniu torebki przedniej porównując hydrofobowe akryle
z przednią krawędzią optyki ostrą (AcrySof MA60AC) i zmodyfikowaną (Sensar AR40e)
[62]. Najnowsze doniesienia Liu i wsp. udowadniają jednak korzystny efekt hamowania LEC
na „ząbkowanym” przednim brzegu IOL (TECNIS Multifocal ZMB00 IOL, Abbott
MedicalOptics) w zestawieniu z brzegiem płaskim (AcrySof IQ Restor SN6AD3 IOL, Alcon)
[191]. Autorzy zwrócili dodatkowo uwagę na możliwy korzystny wpływ lasera
95
femtosekundowego na wykonanie optymalnej stabilnej kapsuloreksji, co ma zasadnicze
znaczenie dla wyników refrakcyjnych po implantacji soczewek multifokalnych.
ACO generalnie pojawia się na dużo wcześniejszym etapie pooperacyjnym
w porównaniu do PCO, niekiedy nawet w ciągu jednego miesiąca po zabiegu [142].
Odpowiedzialne za ten proces są resztkowe komórki nabłonkowe soczewki pozostające pod
torebką przednią po ekstrakcji zaćmy. Komórki teproliferują i przechodzą włóknistą
metaplazję, zaś kurczące się w nich włókna aktynowe powodują marszczenie się tkanki
torebki [78,310]. Hayashi i wsp. wykazali, iż w oczach z zespołem pseudoeksfoliacji reakcje
te są istotnie bardziej nasilone. Po 4 tygodniach od operacji zaćmy redukcja otworu po
kapsuloreksji wynosiła 17.5% vs 5.6% w grupie kontrolnej, odpowiednio po 3 miesiącach
24.7% vs 12.7%, po 6 miesiącach 23.9% vs 9.4%, zaś po 12 miesiącach 22.3% vs 6.7% [106].
Wykazali tym samym stopniową redukcję średnicy kapsuloreksji do 6 miesiąca po operacji
zaćmy a następnie jej względną stabilizację. Dodatkowo udokumentowali w 13.2% oczu
z PEX redukcję obszaru otworu poniżej 10 mm².
W prezentowanych wynikach własnych również zauważono znacząco silniejsze

ACO zarówno na powierzchni, jak i przy brzegu reksji w oczach z PEX, w porównaniu do
oczu bez tej patologii (Tab. 13; Tab. 14). Szczególnie dysproporcje te uwydatniły się po 7
dniach od operacji zaćmy, kiedy odnotowano najwyższy stopień zmętnienia krawędzi
kapsuloreksji w grupie Aspira-PEX oraz ani jednego przypadku zmętnienia w grupie Aspira-
K. W tym samym terminie zmętnienie powierzchni torebki również najwyższe było w grupie
Aspira-PEX. Co ciekawe, w grupie SA60AT-PEX było ono najniższe. Sugeruje to mieszany
wpływ różnych faktorów w początkowym etapie gojenia – zarówno nasilonej reakcji zapalnej
w PEX, jak i samego materiału IOL na zachodzące zmiany. Kontynuując obserwacje
powierzchni torebki przedniej, po 3 jak i 12 miesiącach największe zmętnienie
zaobserwowano w oczach z PEX i soczewką Aspira-aA, przy czym istotne różnice wykazano
jedynie na ostatniej wizycie w porównaniu z grupą kontrolną soczewki AcrySof SA60AT.
Tym samym nie potwierdzono znaczących dyferencji pomiędzy materiałem hydrofilnym
a hydrofobowym w oczach z zespołem rzekomego złuszczania, sugerowanych przez innych
autorów. Analiza brzegu ACO jest jednakże kwestią bardziej złożoną, a uzyskane wyniki
odmienne, ponieważ najwyższe zmętnienia 3 i 12 miesięcy po operacji zaćmy rejestrowano
w grupie SA60AT-PEX. Różnice te były statystycznie znaczące w zestawieniu z grupą
Aspira-PEX oraz grupami kontrolnymi w obu terminach. Wydaje się, iż główny wpływ na te
dane miał hydrofobowy charakter materiału AcrySof SA60AT, który (jak omówiono
w kolejnym rozdziale) specyficznie stymuluje komórki z brzegu reksji do proliferacji na
96
powierzchnię optyki IOL. Z czasem proliferujące komórki traciły objętość, obkurczały się
i tworzyły pierścień włóknisty na krawędzi otworu w torebce przedniej. Interesujące jest
zestawienie powyższych wyników z pomiarami średnicy światła kapsuloreksji. Pomimo
większego stopnia zmętnienia brzegu ACO w grupie SA60AT-PEX, kliniczny efekt
zmętnienia był bardziej zaznaczony w grupie Aspira-PEX. Po 1 roku obserwacji
zarejestrowano tu 7 przypadków obkurczenia brzegu reksji w stosunku do 5 z grupy
SA60AT-PEX i 3 w każdej z grup kontrolnych (Tab. 24). Być może wynikało to z większej
miękkości i plastyczności hydrożelowego materiału, który w mniejszym stopniu
przeciwstawiał się sile dośrodkowej obkurczającej torebkę, niż nieco sztywniejsza
hydrofobowa soczewka. Różnice te nie osiągnęły jednak poziomu istotności statystycznej
(Tab. 25). Dodatkowo u jednego pacjenta z soczewką Aspira-aA i zespołem PEX, po 4
tygodniach od operacji zaćmy, odnotowano zwężenie otworu po kapsuloreksji z wyjściowych
5.5 mm do 3.5 mm. Ze względu na istotne klinicznie nasilenie zmian, zagrażające
podwichnięciem kompleksu torebkowo-soczewkowego oraz podobną sytuację po
wcześniejszej operacji zaćmy drugiego oka, wykonano u niego promieniste nacięcia

relaksacyjne laserem Nd:YAG na brzegu reksji. W kolejnych terminach obserwacji opisanego
przypadku stan miejscowy torebki przedniej był stabilny, IOL ustawiona prawidłowo, zaś
ostrość widzenia po 12 miesiącach od operacji zaćmy wynosiła -0.2 w skali LogMAR.
Podobne raporty gwałtownie postępującego zespołu obkurczenia torebki
przedniej, włącznie do całkowitej okluzji otworu po kapsuloreksji, opisywano już wcześniej
w literaturze w oczach z osłabieniem włókien obwódki rzęskowej – min. w PEX, retinitis
pigmentosa, czy retinopatii cukrzycowej [52,76,140,153,154]. Na uwagę zasługuje fakt, iż
pomimo braku istotnych statystycznie różnic we własnych wynikach na niekorzyść soczewki
Aspira-aA, w wielu cytowanych przypadkach okluzji z PEX wszczepiono implanty
z hydrofilnego akrylu. Nie było również rzadkością obustronne stwierdzanie zmian, co
sugeruje konieczność częstszych kontroli chorych po operacji zaćmy, z przebytym
w wywiadzie włóknieniem torebki w oku towarzyszącym. Podkreślić należy w tym miejscu,
że nie ma badań dyskwalifikujących hydrożele do stosowania w PEX. Materiałem przy
którym pojawiło się więcej dyskusji jest silikon. Naumann i wsp. odradzali stosowanie
silikonowych IOL z płytkową haptyką w oczach z PEX ze względu na ich silne działanie
stymulujące CCS, które dodatkowo potęgowane jest przez patologie związane z obecnością
materiału pseudoeksfoliacyjnego [224]. Późniejsze prospektywne badanie Richter-Mueksch
i wsp. z 3-częściowymi soczewkami o ostrych krawędziach wykazało porównywalne ACO
pomiędzy silikonowymi oraz akrylowymi hydrofilnymi i hydrofobowymi IOL z tą samą
97
konstrukcją u chorych z PEX [271]. Potwierdza to wnioski Vock i wsp., podkreślające wpływ
kształtu i ograniczenia kontaktu materiału IOL z torebką przednią na redukcję jej włóknienia
[348].
Jako jedną z metod zapobiegania CCS wymienia się wszczepianie pierścienia
napinającego torebkę soczewki. Istnieją jednak doniesienia o obkurczaniu torebki przedniej
w oczach z PEX pomimo jego zastosowania [217,76]. Również w przypadku „naszego”
pacjenta, ze względu na historię gwałtownego obkurczenia torebki w drugim oku i wiotkość
więzadeł, wszczepiono śródoperacyjnie CTR. Nie okazało się to jednak skuteczne
w prewencji opisanego powikłania. Zespół pseudoeksfoliacji wydaje się więc być czynnikiem
znacząco zwiększającym ryzyko wystąpienia CCS i związanej z nim decentracji IOL. Kim
i wsp., opierając się na dotychczasowych badaniach, jako przyczynę tego stanu rzeczy podali
szereg argumentów: 1) osłabienie włókien obwódki rzęskowej intensyfikuje zaburzenie
równowagi pomiędzy siłą odśrodkową (haptyki IOL i więzadła soczewki) a dośrodkową
(proliferacja i metaplazja włóknista LEC), działające na brzeg torebki przy jej kurczeniu, 2)
chociaż większa średnica CCC koreluje z mniejszym nasileniem obkurczania torebki, często
mała średnica CCC w PEX jest nieunikniona z powodu wąskiej źrenicy, 3) wąska źrenica
utrudnia również dokładne usunięcie LEC, szczególnie z okolic równika, co ma znaczenie
w hamowaniu ich proliferacji i metaplazji, 4) uszkodzenie bariery krew-ciecz wodnista nasila
pooperacyjną reakcję zapalną, która może przyspieszać obkurczanie torebki [69,76,142,154].
Niejednoznaczne są także opinie sugerujące polerowanie torebki przedniej jako
metodę zapobiegania ACO (w prezentowanych wynikach własnych nie wykonywano tego
manewru). Część autorów postuluje korzystny wpływ polerowania torebki przedniej na
obszarze 360 stopni w zapobieganiu CCS i poprawie stabilności IOL [44,282,356]. Inni
wykazują brak istotnego wpływu polerowania torebki na jej obkurczenie [279,303]. Istnieją
także badania, w których obok spadku częstości zwłóknienia torebki przedniej po jej
polerowaniu, zauważono paradoksalny wzrost regeneracyjnego PCO i konieczności leczenia
laserem Nd:YAG [209]. Ze względu na brak dowodów, rozstrzygających powyższą kwestię,
niektórzy badacze zalecają tą procedurę tylko w oczach ze współistniejącymi czynnikami
ryzyka, takimi jak dystrofia miotoniczna i wysoka krótkowzroczność, bądź w sytuacjach
kiedy niezbędna jest dobra pooperacyjna wizualizacja obwodu siatkówki [43].
Niewątpliwie operacja zaćmy w oku z zespołem rzekomego złuszczania wymaga
znajomości możliwych długoterminowych zmian w strukturze torebki przedniej. Wiedza ta
może wpłynąć na odpowiednie dostosowanie techniki chirurgicznej (średnica CCC,
polerowanie ACO, wszczepienie CTR) oraz wybór optymalnej IOL dla każdego pacjenta.
98
5.3.2.3. Proliferacja komórek nabłonkowych soczewki na
przednią powierzchnię optyki sztucznej soczewki
Komórki nabłonkowe soczewki, znajdujące się pod torebką przednią, implikują

jeszcze jedną reakcję torebkową. Te z nich, które znajdują się w pobliżu brzegu kapsuloreksji,
mogą proliferować na przednią powierzchnię sztucznej soczewki wywołując zjawisko
określane jako narastanie LEC. Zazwyczaj nie powoduje ono zmętnienia implantu, ani nie
wpływa na jakość widzenia [3,168,290,293]. Obserwowane zmiany mają postać szaro-białych
rozgałęzień narastających na optykę IOL od krawędzi reksji w kierunku centrum. Zazwyczaj
nie dochodzą one do osi widzenia i z czasem ulegają samoograniczeniu. Obkurczają się
w pobliżu brzegu torebki przedniej powodując jej zgrubienie, włóknienie, a w niektórych
przypadkach pozostawiają cienkie wypustki na powierzchni sztucznej soczewki.
Badania eksperymentalne na oczach królików wykazały białkowy charakter
odrastającej macierzy, otoczonej linią komórek nabłonkowych soczewki, z siecią

dendrytycznych rozszerzeń wydłużających się w kierunku centrum [359]. Wielu autorów
badających biokompatybilność zgadza się co do faktu, że proliferacja LEC na optykę IOL jest
procesem wybitnie zależnym od materiału przedniej powierzchni implantu
[3,160,290,293,359]. Szczególnie często utożsamiano to zjawisko z hydrofilną akrylową
soczewką Hydroview (Baush&Lomb). Müllner-Eidenböck i wsp., obserwując narastanie LEC
na przednią powierzchnię IOL w przeciągu 6 miesięcy od operacji zaćmy, stwierdzili
największą migrację LEC w oczach z soczewką Hydroview, zaś najniższą w oczach
z soczewką AcrySof [218]. Abela-Formanek i wsp. oceniali 6 typów 3-częściowych IOL
między innymi pod kątem reakcji torebkowych. Po 1 roku obserwacji zauważyli największy
odsetek proliferacji LEC od brzegu reksji w grupie soczewek akrylowych hydrofilnych (85%
Hydroview; 27% MemoryLens), zdecydowanie mniejszy w grupie soczewek akrylowych
hydrofobowych (4% AcrySof MA60BM; 3% AMO Sensar AR40) oraz brak migracji LEC na
optykę IOL w grupie soczewek hydrofobowych silikonowych (CeeOn 920; CeeOn 911A).
Wykazali ponadto, iż kształt brzegu optyki – ostry lub okrągły – nie miały istotnego wpływu
na uzyskane rezultaty [4]. Ci sami autorzy badali biokompatybilność soczewek akrylowych
hydrofilnych (Hydroview) i akrylowych hydrofobowych (AcrySof MA60BM) w oczach
z PEX oraz zapaleniem błony naczyniowej (ZBN) w porównaniu do grupy kontrolnej.
Ponownie narastanie LEC było bardziej powszechne na soczewkach Hydroview i wynosiło
99
85% w grupie kontrolnej, 45% w grupie z PEX oraz 28% w grupie z uveitis. W oczach
z soczewką AcrySof odrastanie LEC zmniejszało się 1 miesiąc po operacji zaćmy, podczas
gdy w oczach z Hydroview utrzymywało się nawet rok po zabiegu [3]. Inne wnioski
zaprezentował Roesel i wsp., badając tolerancję IOL w oczach z endogennym ZBN. Wykazał
on brak różnic istotnych statystycznie w proliferacji LEC od brzegu kapsuloreksji pomiędzy
hydrofobową AcrySof SA60AT (Alcon) i hydrofilną Akreos Adaptᵀᴹ (Baush&Lomb) w 1, 3
i 6 miesiącu po operacji zaćmy. Maksymalne nasilenie reakcji odnotował po 3 miesiącach
w obu typach IOL [276]. Kilka lat później Richter-Mueksch i wsp. kontynuowali ocenę
biokompatybilności w oczach z PEX, porównując 3 modele IOL o ostro zakończonych
brzegach – hydrofilne akrylowe Injectacryl F3000 (OphtalMed), hydrofobowe akrylowe
AcrySof MA60MB (Alcon) i silikonowe CeeOn 911 (AMO). Po 18 miesiącach obserwacji
stwierdzili, że w przypadkach z hydrofilną Injectacryl prawie nie było odrastania LEC.
Potwierdzili w ten sposób kluczową rolę materiału soczewki w stymulacji omawianego
zjawiska oraz poprawę biokompatybilności torebkowej w nowszych modelach IOL [271].
Podobne wnioski płyną z badań przeprowadzonych do niniejszej pracy

doktorskiej. Najwyższy stopień odrastania LEC konstatowano w grupach z soczewką AcrySof
SA60AT i była to istotna różnica we wszystkich terminach wizyt kontrolnych (p=0.000). Na
V1 (7 dni po zabiegu) nie stwierdzono ani jednego przypadku proliferacji LEC od brzegu
reksji w grupach Aspira-PEX i Aspira-K. Objaw ten obecny był wyłącznie w oczach
z soczewką SA60AT, przy czym w oczach z PEX dodatkowo istotnie częściej niż w grupie
kontrolnej z tą samą soczewką (p=0.013). Po 3 i 12 miesiącach zauważono tendencję do
odwrócenia tych proporcji i większy odrost LEC w grupie SA60AT-K w porównaniu do
SA60AT-PEX, chociaż różnice te nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej
(odpowiednio p=0.826 i p=1.000) (Tab. 15). Podobne obserwacje, ujawniające mniejszy
stopień odrastania LEC w oczach z PEX niż w oczach bez PEX, opublikowali przytaczani
powyżej Abela-Formanek i wsp. Zastanawiając się nad przyczyną tego fenomenu badacze
doszli do wniosku, że przewlekłe zapalenie (związane z obecnością materiału
rzekomozłuszczeniowego) zmienia skład chemiczny cieczy wodnistej i przyleganie białek do
powierzchni IOL, a tym samym wpływa na „biotop” dla LEC, hamując ich odrastanie.
Ponieważ nie wykazali oni korelacji pomiędzy odczynem zapalnym a stopniem proliferacji
LEC od brzegu reksji, uznali że inne czynniki warunkują występowanie tego zjawiska [3].
Również w prezentowanych badaniach własnych nie zauważono związku z odczynem
zapalnym (Tab. 18), ani zmętnieniem torebki przedniej na brzegu reksji (Tab. 13). Kolejną
wspólną obserwacją było stopniowe zmniejszanie sięw czasie proliferacji LEC na przednią
100
powierzchnię implantu. Wyniki własne sugerują przebieg tego zjawiska podobny do
przebiegu opisanego przez Richter-Mueksch i wsp. Autorzy opisali tendencję do nasilenia
reakcji w pierwszym miesiącu po operacji zaćmy, a następnie jej stopniową redukcję, chociaż
utrzymywała się ona nawet 1 rok później w oczach z AcrySof IOL [271].
Rozważyć należałoby także możliwą rolę właściwości adhezyjnych wszystkich
akryli hydrofobowych w odrastaniu LEC. Aby to sprawdzić przeprowadzono badania
porównujące różne modele IOL o takiej charakterystyce. Kahraman i wsp., oceniając
tolerancję hydrofobowych soczewek AcrySof SA60AT (Alcon) i Tecnis ZCB00 (Abbott
MedicalOptics), zauważyli silniejszą reakcję LEC pod torebką przednią w kontakcie
z przednią powierzchnią materiału AcrySof. Zebrane przez nich dane nie osiągnęły jednak
poziomu istotności statystycznej. Przeprowadzone rok później badanie eksperymentalne
z tymi samymi implantami potwierdziło już istotnie statystycznie dyferencje. Weinberg i wsp.
wykazali narastanie depozytów na przednią optykę wyłącznie w oczach z soczewką AcrySof
SA60AT (10/10 przypadków) oraz zupełny brak tego efektu w oczach z soczewką Tecnis
ZCB00 (0/10 przypadków), przy jednoczesnym braku różnic w indukowanej reakcji zapalnej
[359]. Ponieważ wcześniejsze doniesienia nie raportowały tak nasilonych reakcji na
implantach akrylowych hydrofobowych, zastanawiano się nad przyczyną tych zmian. W 2012
roku firma Alcon opublikowała oficjalne oświadczenie, informując o modyfikacjach procesu
produkcji swoich soczewek w celu redukcji powstawania mikrowakuoli odpowiedzialnych za
glistening [124]. Można przypuszczać, iż w następstwie tych ulepszeń zmieniono właściwości
powierzchni IOL i jednocześnie odpowiedź LEC na kontakt z tą powierzchnią.
Modyfikacje powierzchni sztucznych soczewek to jeden ze sposobów na poprawę
ich biokompatybilności. Zmiany wprowadzane są poprzez poddanie powierzchni IOL
działaniom różnych substancji, pokrywanie ich warstwą aktywnych cząsteczek lub dodawanie
określonych molekuł. Jednym z farmaceutyków, szeroko stosowanym w praktyce klinicznej
i aplikowanym na powierzchnię soczewek wewnątrzgałkowych, jest heparyna. Pokrycie
powierzchni hydrofobowej IOL heparyną nadaje jej hydrofilny charakter osłabiając
przyleganie komórek zapalnych. Badania naukowe pokazały redukcję wczesnych reakcji
zapalnych w oczach pacjentów pediatrycznych po zastosowaniu tych zmian [164]. Wykazano
także istotnie mniejsze wyniki tyndalometrii po tej modyfikacji [167]. Polietylen glikolu jest
inną molekułą, która w warunkach eksperymentalnych poprawiała biokompatybilność
naczyniówkową poprzez redukcję siły przyciągania między proteinami a powierzchnią IOL
[130]. Tkankowy czynnik wzrostu beta-2 (TGF-β2) jest ważnym czynnikiem stymulującym
LEC do formowania zmętnienia torebki przedniej. Doświadczenia z hydrofobową soczewką
101
o powierzchni pokrytej kilkoma warstwami przeciwciał anty-TGF-β2 pokazały zwiększenie
właściwości hydrofilnych i redukcję odrastania LEC na optykę implantu [318]. Doniesienia te
ukazują jak ważny jest materiał soczewki i jego oddziaływanie z otaczającymi tkankami na
procesy zachodzące w oku po operacji zaćmy. Reakcje zapalne i ich następstwa są tematem
kolejnego rozdziału pracy.
5.3.3. Biokompatybilność naczyniówkowa
Biokompatybilność naczyniówkowa to odpowiedź błony naczyniowej oka na

wszczepioną soczewkę wewnątrzgałkową. Tęczówka, ciało rzęskowe i naczyniówka to silnie
unaczynione tkanki, które reagują w kontakcie z obcym materiałem implantu przerwaniem
bariery krew-ciecz wodnista oraz gwałtownym napływem cytokin i komórek zapalnych do
komory przedniej oka. Pierwszym obserwowanym zjawiskiem jest osadzanie się protein na
powierzchni IOL, co następnie wpływa na interakcję pojawiających się komórek z fakturą
implantu w ciągu kolejnych minut lub godzin [369]. Rauz i wsp. stwierdzili odwrotnie
proporcjonalną zależność pomiędzy odpowiedzią zapalną wywoływaną przez IOL a jej
biokompatybilnością [269]. Dotychczasowe badania wskazują, iż przebieg i nasilenie tej
odpowiedzi zależą głównie od struktury chemicznej i właściwości powierzchniowych
sztucznej soczewki. Hydrofobowe materiały są niepolarne i odpychają cząstki wody, zaś
hydrofilne są polarne i wiążą się z wodą. Im bardziej dana płaszczyzna odpycha cząstki
wodne, tym mocniej przyciąga cząstki lipidowe, a ponieważ błony komórkowe zbudowane są
głównie z fosfolipidów i białek, ich przyleganie również jest silniejsze.
Biokompatybilność naczyniówkową oceniano w prezentowanej pracy na
podstawie obecności komórek zapalnych na powierzchni sztucznych soczewek oraz wyników
pomiarów tyndalometrii w komorze przedniej po operacji zaćmy.
5.3.3.1. Reakcja komórkowa
Reakcja komórkowa to naturalna odpowiedź immunologiczna organizmu na ciało

obce, jakim jest wszczepiona sztuczna soczewka. Układ dopełniacza, aktywowany drogą
alternatywną, przyciąga monocyty i makrofagi, które migrują przez ściany naczyń
krwionośnych do cieczy wodnistej oraz na powierzchnię IOL. Monocyty (limfocyty) ulegają
transformacji do małych okrągłych komórek, zaś makrofagi do komórek olbrzymich, które
102
fagocytują bakterie, resztki biologiczne i niebiologiczny materiał obcy [241]. Mikroskopia
spektralna potwierdziła, że obecność depozytów komórkowych na powierzchni IOL jest
normalnym zjawiskiem nawet do 1 roku po operacji zaćmy [120].
Małe okrągłe komórki to objaw niespecyficznej reakcji zapalnej, która pojawia się
w pierwszych dniach po ekstrakcji zaćmy, a jej szczyt przypada na 1 miesiąc po zabiegu
[369]. Są one bezpośrednim następstwem uszkodzenia bariery krew-ciecz wodnista
i immunologicznej odpowiedzi oka na uraz chirurgiczny [361]. Na podstawie wyników
własnych stwierdzono wyraźny wzrost liczby drobnych komórek 7 dni po operacji we
wszystkich badanych grupach. W grupie SA60AT-PEX w 100% przypadków odnotowano
drobne komórki na powierzchni IOL. Nieco mniejsze wartości zarejestrowano w grupach
SA60AT-K (86.1%) oraz Aspira-PEX (79.5%). Najniższe wyniki, które różniły się istotnie
statystycznie w porównaniu do pozostałych grup, uzyskano w grupie kontrolnej z soczewką
Aspira-aA (42.5%). Zebrane dane sugerują wpływ zarówno materiału (AcrySof), jak
i czynników związanych z zespołem pseudoeksfoliacji, na stymulację reakcji zapalnej
w pierwszych dniach po zabiegu. Po 3 miesiącach od operacji zarysowała się wyraźna

tendencja do redukcji liczby drobnych komórek w grupach z soczewką hydrofilną Aspira-
PEX i Aspira-K (odpowiednio 15.4% i 15.0%). W grupach z soczewką hydrofobową
tendencja ta była znacząco mniejsza i nadal rejestrowano wysoki odsetek drobnych komórek
na implantach wewnątrzgałkowych (62.2% w grupie SA60AT-PEX i 52.8% w grupie
SA60AT-K). Rezultaty te wskazują na przeważającą rolę materiału soczewki w reakcjach
zachodzących kilka miesięcy po implantacji IOL. Po 1 roku obserwacji istotnie statystycznie
więcej małych komórek odnotowano w grupie SA60AT-PEX (48.6%) w stosunku do
wszystkich pozostałych grup soczewek. Nie wykazano natomiast różnic pomiędzy grupami
kontrolnymi (12.5% w grupie Aspira-K oraz 16.7% w grupie SA60AT-K). Interesujący jest
fakt, że tylko w 7.7% oczu z PEX i soczewką Aspira-aA nadal stwierdzano drobne komórki
na optyce IOL. Z jednej strony mamy więc wpływ materiału, z drugiej przewlekłe następstwa
obecności depozytów PEX i wydaje się, że dopiero ich synergistyczne działanie daje efekt
w postaci stymulacji odpowiedzi zapalnej. Chociaż we wszystkich przypadkach stopień
nasilenia reakcji był łagodny, nie przekraczał 1-9 komórek/mm², zauważono lepszą tolerancję
komórkową hydrofilnej akrylowej soczewki Aspira-aA w oczach z PEX w stosunku do
hydrofobowej akrylowej AcrySof SA60AT. Aczkolwiek należy podkreślić, że w grupie
kontrolnej z soczewką SA60AT tolerancja ta po 1 roku badania również była dobra
i porównywalna do obu grup z soczewką Aspira-aA.
103
Podobne obserwacje opisali w swoich publikacjach inni autorzy wykazując
silniejszą odpowiedź zapalną na materiały akrylowe hydrofobowe w stosunku do akrylowych
hydrofilnych [2,4,218]. Müllner-Eidenböck i wsp. zaobserwowali, iż małe okrągłe komórki
pojawiają się wkrótce po operacji zaćmy i stopniowo zanikają 6 miesięcy później [218].
Zwrócili także uwagę, że począwszy do 7 dnia kontroli częstość i gęstość drobnych komórek
były istotnie mniejsze w oczach z soczewką hydrofilną akrylową Hydrowiev (Bausch&Lomb)
i silikonową CeeOn 920 (Pharmacia), w porównaniu do hydrofobowej AcrySof (Alcon)
i hydrofilnej MemoryLens (ORC). Abela-Formanek i wsp. również najwyższe wyniki
obecności drobnych komórek rok po operacji zaćmy odnotowali w przypadkach z soczewką
MemoryLens (ORC), a następnie silikonową CeeOn 911A i CeeOn 920 (Pharmacia) oraz
hydrofobową akrylową AcrySof AR40 (Alcon) [4]. Zmniejszającą się z czasem reakcję
tłumaczyli stopniową regeneracją bariery krew-ciecz wodnista, zaś wysokie rezultaty
w oczach z soczewką MemoryLens obecnością zanieczyszczeń aluminium w optyce
soczewki, które zostały prawdopodobnie wprowadzone w procesie produkcji. Austriaccy
badacze oceniali także obecność drobnych komórek na powierzchni hydrofilnych akrylowych

soczewek Hydrowiev (Bausch&Lomb) i hydrofobowych akrylowych AcrySof MA60BM
(Alcon) w oczach z PEX i ZBN. Najwyższe rezultaty odnotowali w oczach z ZBN, natomiast
w oczach z PEX i grupach kontrolnych wyniki ich badań były podobnie niskie. Interesujący
jest fakt, że nie wykazali statystycznie istotnych różnic pomiędzy Hydrowiev a AcrySof
w żadnej z analizowanych grup, ale zwrócili uwagę na częstszą obecność drobnych komórek
na soczewkach hydrofobowych w oczach z uveitis [3]. Richter-Mueksch i wsp., badając
chorych z PEX i trzema typami IOL - silikonowymi CeeOn 911, akrylowymi hydrofilnymi
Injectacryl F3000 oraz akrylowymi hydrofobowymi AcrySof MA60BM, również nie
potwierdzili istotnych dyferencji zestawiając modele akrylowe hydrofilne z hydrofobowymi.
Zarejestrowali natomiast znacząco mniej drobnych komórek na powierzchni soczewek
hydrofilnych w stosunku do silikonowych w okresie od 1 do 6 miesiąca po operacji zaćmy
[271]. W opublikowanych przez nich danych, podobnie jak w prezentowanych wynikach
własnych, liczba małych okrągłych komórek gwałtownie rosła od 1 dnia po operacji, po czym
od 7 dnia stopniowo ulegała redukcji. Na optyce soczewek AcrySof drobne komórki
rejestrowane były także 12 miesięcy później. Doniesienia innych autorów także potwierdzają
brak różnic istotnych statystycznie we wczesnej odpowiedzi komórkowej pomiędzy badanymi
typami soczewek. Takie wnioski opublikowali min. Roesel i wsp., którzy w prospektywnym
randomizowanym badaniu biokompatybilności nie wykazali znaczących różnic pomiędzy
soczewkami akrylowymi hydrofobowymi AcrySof SA60AT i hydrofilnymi Akreos adaptᵀᴹ
104
w oczach z nieinfekcyjnym ZBN w 6 miesięcznym okresie obserwacji [276]. Także Alio
i wsp. nie potwierdzili istotnych dyferencji w osadzaniu się drobnych komórek porównując
soczewki akrylowe hydrofobowe, silikonowe i PMMA w oczach z uveitis [11]. Odpowiedź
małych okrągłych komórek uznawana jest jednak za niespecyficzną w przeciwieństwie do
odpowiedzi komórek olbrzymich, które pojawiają się w oczach z przedłużającą się reakcją
zapalną i w związku z tym są lepszym wykładnikiem tolerancji materiału IOL [4].
Komórki olbrzymie typu ciała obcego powstają w następstwie połączenia
i różnicowania się makrofagów oraz komórek nabłonkowych. Według Werener i wsp. szczyt
tej reakcji przypada na 3 miesiąc po operacji, a więc nieco później niż komórek drobnych (1
miesiąc). Komórki olbrzymie z czasem ulegają degeneracji i odklejają się od powierzchni
IOL pozostawiając bezkomórkową błonę, która izoluje materiał soczewki od otaczających
tkanek oka [369]. Istnieją także doniesienia, sugerujące iż makrofagi i komórki olbrzymie
same wydzielają cytokiny, modulując przebieg reakcji zapalnej, poprzez wpływ na
dezintegrację regenerującej się po operacji bariery krew-ciecz wodnista oraz stymulację LEC
odpowiedzialnych za natężenie PCO [30,285]. Ponieważ wykazano, że reakcja komórek

olbrzymich typu ciała obcego jest najważniejszym parametrem biokompatybilności
naczyniówkowej, sztuczne soczewki wewnątrzgałkowe wywołujące bardzo łagodną
odpowiedź tego typu uznawane są za najbardziej kompatybilne. Właściwości te powinny być
brane pod uwagę przy wyborze IOL w oczach ze współistniejącymi patologiami
zwiększającymi ryzyko powikłań zapalnych [19].
Wyniki własnych badań nie potwierdziły maksymalnej akumulacji komórek
olbrzymich typu ciała obcego na powierzchni IOL po 90 dniach od operacji zaćmy. Nie było
także różnic pomiędzy badanymi grupami w pierwszych dwóch terminach wizyt kontrolnych
(7 dni i 3 miesiące po zabiegu, odpowiednio p=0.375 i p=0.225). Po 12 miesiącach od
operacji zaćmy obecność komórek olbrzymich stwierdzono wyłącznie na optyce soczewek
AcrySof SA60AT (16.2% w grupie z PEX i 19.4% w grupie kontrolnej). Poziom istotności
statystycznej osiągnęły jednak tylko porównania grupy SA60AT-K do obu grup z soczewką
Aspira-aA (p=0.011). Warty podkreślenia jest fakt, że niebyło różnic istotnych statystycznie
pomiędzy grupą SA60AT-PEX a grupą SA60AT-K (p=1.000). Nie zauważono także korelacji
pomiędzy wynikami tyndalometrii a liczbą oczu z komórkami olbrzymimi na optyce
implantu. Sugeruje to dominujący wpływ samego materiału sztucznej soczewki, niezależnie
od współistnienia zespołu PEX, na obecność komórek olbrzymich na powierzchni IOL.
Ponieważ we wszystkich zarejestrowanych przypadkach intensywność reakcji nie
przekraczała 1 stopnia wg Schauersbergera (1-9 komórek) można uznać, że hydrofobowe
105
akrylowe soczewki AcrySof SA60AT mają dobrą biokompatybilność naczyniówkową, jednak
znacząco ustępują pod tym względem hydrofilnym akrylowym soczewkom Aspira-aA.
Większość dostępnych publikacji opisuje łatwiejszą akumulację komórek
zapalnych na hydrofobowych IOL w stosunku do hydrofilnych IOL [3,4,271,276]. Richter-
Mueksch i wsp., badając pacjentów z zespołem pseudoeksfoliacji, rejestrowali komórki
olbrzymie typu ciała obcego na powierzchni soczewek AcrySof MA60MB (Alcon) istotnie
częściej po 1 roku od operacji niż w przypadkach z soczewkami hydrofilnymi (Injectacryl
F3000, OphthalMed) i silikonowymi (CeeOn 911, AMO) [271]. Abela-Formanek i wsp.
opisali znacząco większą liczbę i gęstość komórek olbrzymich w przypadkach z PEX
i soczewką akrylową hydrofobową AcrySof MA60BM w zestawieniu z hydrofilną akrylową
Hydroview. Istotne różnice były także w grupach kontrolnych pomiędzy ocenianymi
soczewkami, malały one jednak wraz ze wzrostem odczynu zapalnego w komorze przedniej
[3]. Także w oczach z ZBN Roesel i wsp. wykazali istotnie więcej komórek olbrzymich na
powierzchni hydrofobowych akrylowych AcrySof SA60AT w porównaniu do hydrofilnych
Akreosadaptᵀᴹ po 6 miesiącach badania [276]. Podobne wyniki opublikowano na podstawie

interpretacji danych zebranych po operacji zaćmy w oczach bez innych patologii. Abela-
Formanek i wsp. analizowali 6 modeli IOL, między innymi pod kątem biokompatybilności
naczyniówkowej, przez 12 miesięcy po operacji zaćmy. We wnioskach końcowych
stwierdzili istotnie statystycznie częstszą obecność komórek olbrzymich typu ciała obcego na
implantach akrylowych hydrofobowych w odniesieniu do akrylowych hydrofilnych
i silikonowych. Kształt i konstrukcja brzegu optyki IOL nie miały znaczącego wpływu na
uzyskane rezultaty. Najwięcej komórek olbrzymich na powierzchni IOL odnotowali w grupie
oczu z hydrofobową akrylową soczewką AcrySof AR40, podczas gdy w oczach z soczewką
silikonową CeeOn 911A komórek tych nie było wcale. Co ciekawe, oba wspomniane typy
materiałów były hydrofobowe. Autorzy podkreślili więc obok stopnia właściwości
hydrofobowych, znaczenie różnic w adsorpcji protein, energii powierzchniowej i obecności
fluorowanych składników materiału w oddziaływaniu na adhezję komórkową. Hydrofobowe
akrylowe IOL mają niższy kąt zwilżania wody od soczewek silikonowych, przez co
przyleganie komórek do ich struktury jest łatwiejsze. Cunanan i wsp. wykazali, iż materiały
z wysoką (silikon) i niską (hydrożel) swobodną energią międzyfazową mają niższą adhezję
komórkową niż materiały z energią pośrednią (PMMA) [63,64]. Prawdopodobnie akryle
hydrofobowe również mają pośrednią swobodną energię międzyfazową, podobnie do PMMA,
dlatego też cechują je silne właściwości adhezyjne dla komórek.
106
Dążenie do poprawy biokompatybilności naczyniówkowej materiałów
hydrofobowych, przy zachowaniu ich dobrej tolerancji torebkowej, spowodowało szereg prób
ich modyfikacji. W rozdziale 5.6.2.3 wspomniano już jakie korzyści dają hydrofilne
ulepszenia powierzchni soczewek hydrofobowych przez powlekanie ich heparyną [167] lub
wszczepienie glikolu polietylenowego [155]. Zmiany te znacząco redukują przyleganie LEC
i pooperacyjną reakcję typu ciała obcego. Nowoczesne metody produkcyjne umożliwiły także
zsyntetyzowanie hybrydowych IOL, w których do hydrofobowych implantów dodano
komponenty hydrofilne, co zwiększyło w nich zawartość wody do 4% i znacząco
zredukowało ACO oraz glisteninig [244]. Wykazano, że zwiększenie hydrofilności
powierzchni i dodanie ujemnych ładunków na powierzchnię materiału znacząco redukuje
przyleganie białek [320]. Wykorzystanie techniki plazmowej umożliwiło zmodyfikowanie
powierzchni soczewek silikonowych monomerem zawierającym fosfolipidy (2-
metakryloksyetylofosforylocholina = MPC), który formuje strukturę błony na materiale
soczewki, zatrzymującą cząsteczki wody. W ten sposób uzyskano znaczącą redukcję kąta
zwilżania wody oraz adhezji LEC i komórek zapalnych do powierzchni IOL [131]. Ze
względu na ograniczenia w zastosowaniu implantów silikonowych w oczach z chorobami
szklistkowo-siatkówkowymi (nieodwracalnie wiążą olej silikonowy), kontynuowano prace
badawcze z implantami akrylowymi. Tan i wsp. połączyli właściwości kwasu
metyloakrylowego (MAA), będącego ujemnie naładowanym hydrofilnym monomerem,
z właściwościami MPC do wytworzenia hydrofilnego kopolimeru P (MPC-MAA). Naukowcy
ponownie zastosowali technikę plazmową do pokrycia nim powierzchni hydrofobowych
akrylowych IOL, które następnie wszczepiali w oczy królikom i oceniali przez 8 kolejnych
tygodni. W swoich wynikach opisali istotne obniżenie adsorpcji białek, LEC oraz komórek
zapalnych, co przypisali wprowadzeniu silnych negatywnych ładunków na powierzchnię
implantu. Supresja LEC i komórek zapalnych dodatkowo redukowała ilość wytwarzanych
przez nie cytokin i tym samym wpływała na istotnie niższy pooperacyjny odczyn zapalny
oraz redukcję ACO w stosunku do badanych grup kontrolnych [320]. Interesujący jest fakt, że
wspomniane transformacje soczewek silikonowych i akrylowych nie zmieniały częstości
PCO. Doniesienia te są bardzo obiecujące, wymagają jednak długoterminowych obserwacji
na większych grupach oczu dla pełnej oceny profilu bezpieczeństwa i biokompatybilności
nowatorskich IOL.
107
5.3.3.2. Tyndalometria laserowa
Kliniczna ewaluacja reakcji zapalnej w komorze przedniej po operacji zaćmy

opiera się na ocenie obecności komórek i protein w cieczy wodnistej. Hogan i wsp.
opracowali system szacujący ilościowo nasilenie odczynu zapalnego na podstawie badania
w lampie szczelinowej [118]. Zaproponowana przez nich klasyfikacja przyjęta w praktyce
klinicznej ma jednak sporo ograniczeń. Ocena komórek zapalnych uważana jest za metodę
półilościową, ponieważ opiera się na liczbie komórek w ustalonym polu badania, która
wybitnie zależy od doświadczenia obserwatora interpretującego wyniki. Stopniowanie
koncentracji protein uznaje się za metodę jakościową, co do której wykazano, iż podlega
zmienności zarówno wewnątrz- jak i międzyosobniczej [137]. Alternatywą dla tych procedur
jest zaprezentowany w 1988 roku tyndalometr laserowy, który umożliwia obiektywne
i nieinwazyjne określenie intensywności odczynu zapalnego w komorze przedniej [289].
Analiza powiązania między stężeniem protein i komórek zapalnych a wynikami pomiarów
flare potwierdziła znakomitą użyteczność tego urządzenia do wykorzystania w badaniach

okulistycznych [152]. W celu wykluczenia ewentualnych fluktuacji zależnych od badacza
w prezentowanych wynikach własnych skupiono się na danych uzyskanych tą obiektywną
metodą.
Tyndalometria laserowa, na podstawie pomiaru odblasków (flare), umożliwia
ilościową ocenę koncentracji komórek i cząstek białkowych w cieczy wodnistej, których
zagęszczenie koreluje z nasileniem reakcji zapalnej. Jest parametrem pokazującym stopień
dysfunkcji bariery krew-ciecz wodnista, jednakże nie precyzującym źródła jej uszkodzenia
[304]. Wartości flare odzwierciedlają więc ogólny poziom zapalenia w komorze przedniej.
Obserwacje procesów zachodzących po operacji zaćmy wykazały wzajemny wpływ reakcji
naczyniówkowych i torebkowych na intensywność odpowiedzi zapalnej związaną
z wszczepioną IOL [4].
Publikacje oceniające flare w oczach z zespołem pseudoeksfoliacji nie są
jednoznacznie. Niektóre z nich podkreślają wyższe rezultaty tyndalometrii po operacji zaćmy
w oczach z zespołem pseudoeksfoliacji w porównaniu do grupy kontrolnej. Sufi i wsp. opisali
silniejszą odpowiedź zapalną pod postacią wyższych wartości flare, liczby komórek
w komorze przedniej, obrzęku rogówki oraz formujących się błon zapalnych w 6
miesięcznym okresie obserwacji [315]. Shastri i Vasavada również odnotowali znacząco
wyższe wyniki flare, jednak brak różnic pod względem obecności komórek zapalnych
108
w cieczy wodnistej po 30 dniach od zabiegu [305]. Przedstawiona silniejsza pooperacyjna
reakcja zapalna może być przypisana większej dysfunkcji bariery krew-ciecz wodnista
w oczach z PEX, w porównaniu do oczu bez tej patologii. Wykazano, że materiał
rzekomozłuszczeniowy uszkadza naczynia tęczówki, powodując przeciek białek osocza
i wyjściową destabilizację wspomnianej bariery [172,171], która dodatkowo pogłębiona jest
wpływem zabiegu chirurgicznego i implantacji IOL. W przeciwieństwie do powyższych
doniesień, istnieją także prace naukowe stwierdzające brak różnic w tyndalometrii pomiędzy
pacjentami z PEX i bez PEX. Neelam i wsp., oceniając wczesne reakcje po operacji zaćmy,
raportowali podobne wyniki flare pomiędzy grupą z PEX i grupą kontrolną [77]. Abela-
Formanek i wsp. po 12 miesiącach prospektywnych obserwacji również udowodnili brak
istotnych statystyczne różnic flare w porównaniach oczu z PEX i bez PEX [3].
Podobnie niejednorodne są doniesienia pod względem wpływu materiału IOL na
pomiary flare. Analiza badań przeprowadzonych do niniejszej pracy doktorskiej ukazała
znaczące różnice pomiędzy odpowiedzią na akryl hydrofilny (Aspira-aA, HumanOptics)
i hydrofobowy (AcrySof SA60AT, Alcon). Po 1 roku od operacji zaćmy wykazano istotnie

niższe wyniki tyndalometrii w grupie Aspira-PEX w porównaniu do obu grup z soczewką
SA60AT. Jednakże do 3 miesiąca obserwacji pomiary w tych grupach były zbliżone, co
sugeruje wpływ zarówno materiału soczewki, jak i przerwania bariery krew-ciecz wodnista,
związanej z obecnością materiału pseudoeksfoliacyjnego, na pooperacyjny odczyn zapalny.
Wydaje się, iż regeneracja bariery krew-ciecz wodnista, postępująca w kolejnych miesiącach
jako następstwo procesów gojenia, zmniejszyła odpowiedź zapalną w oczach z soczewką
Aspira-aA, zaś nie miała wpływu lub była zaburzona w oczach z soczewką SA60AT. Można
przypuszczać, iż hydrofobowy materiał AcrySof stale stymulował odpowiedź zapalną na
podwyższonym poziomie. Zbliżone wyniki opublikowali Richter-Mueksch i wsp., oceniając
soczewki akrylowe hydrofobowe (AcrySof MA60BM, Alcon), akrylowe hydrofilne
(Injectacryl F3000, OphthalMed) oraz silikonowe (CeeOn 911, AMO) w oczach z PEX.
Autorzy odnotowali bezpośrednio po operacji zaćmy wzrost odczynu zapalnego we
wszystkich badanych grupach z istotnie wyższymi wynikami flare w oczach z soczewką
AcrySof, które utrzymywały się do 30-go dnia po zabiegu. Od 90-go do 360-go dnia
obserwacji wartości pomiarów pomiędzy trzema testowanymi soczewkami były zbliżone
i wróciły do poziomu z przed operacji [271]. W wynikach własnych nie gromadzono danych
z tyndalometrii przed rozpoczęciem badania, co jest pewną wadą pracy, nie można więc
ustalić czy stopień reakcji zapalnej wrócił do poziomu wyjściowego. Istotna różnica
pomiędzy soczewką AcrySof SA60AT a soczewką Aspira-aA po 12 miesiącach obserwacji
109
pozwala jednak wysunąć wniosek o znacznie mniejszej indukcji reakcji zapalnej w oczach
z PEX w przypadkach z hydrofilnym implantemAspira-aA.
Wspomniana wcześniej publikacja Abeli-Formanek i wsp. również dotyczyła
porównania soczewek akrylowych hydrofobowych (AcrySof MA60BM, Alcon) i akrylowych
hydrofilnych (Hydroview, Baush&Lomb) w oczach z PEX. Badacze nie wykazali różnic
w pomiarach flare pomiędzy analizowanymi rodzajami soczewek w grupach z PEX
w porównaniu do grup kontrolnych. Nie wykazali także związku pomiędzy wynikami
tyndalometrii a narastaniem LEC. Potwierdzili natomiast pozytywną korelację między
wartościami flare a obecnością komórek olbrzymich typu ciała obcego na powierzchni IOL
[3]. Analizując własne dane zauważono pozytywny związek zarówno pomiędzy stopniem
proliferacji LEC od brzegu reksji jak i liczbą komórek olbrzymich na optyce IOL a wynikami
tyndalometrii. Rezultaty te bezpośrednio weryfikują wzajemny wpływ reakcji
naczyniówkowej i torebkowej na odczyn zapalny w komorze przedniej. Makrofagi i LEC
produkując cytokiny hamują regenerację bariery krew-ciecz wodnista, zwiększając tym
samym migrację komórek i białek przez uszkodzone ściany naczyń do cieczy wodnistej, gdzie
oddziałują one zwrotnie na przebieg procesów związanych z biokompatybilnością
naczyniówkową i torebkową. Pokazuje to ogromną złożoność odpowiedzi immunologicznej,
która ma miejsce w oku po operacji zaćmy.
Uszkodzenie bariery krew-ciecz wodnista i nasilony pooperacyjny odczyn
zapalny są charakterystyczne nie tylko dla chirurgii zaćmy z zespołem pseudoeksfoliacji, ale
także dla zaćmy współistniejącej z zapaleniem błony naczyniowej. Zdecydowanie więcej
doniesień opisuje wpływ materiału IOL na procesy gojenia w oczach z ZBN, niż w oczach
z PEX. Co ciekawe, wiele z nich nie wykazuje istotnych klinicznie różnic pomiędzy
porównywanymi biomateriałami zarówno w przypadkach z uveitis, jak i u pacjentów bez tego
schorzenia. Alio i wsp. oraz Schauersberger i wsp. nie stwierdzili dyferencjacji w wynikach
tyndalometrii pomiędzy różnymi typami IOL po operacji zaćmy w oczach bez ZBN [12,292].
Roesel i wsp. oraz Abela-Formanek i wsp. nie odnotowali istotnych różnic pomiędzy
implantami hydrofilnymi i hydrofobowymi w oczach z uveitis [5,276]. Chociaż całkowite
wartości flare oraz liczba komórek były wyższe u tych chorych w porównaniu do grupy
kontrolnej, głównie w następstwie uszkodzonej bariery krew-ciecz wodnista, pooperacyjny
powrót do zdrowia w obu grupach był podobny [369]. Brak znaczących rozbieżności (poza
pierwszym dniem po zabiegu) przedstawiono także zestawiając rezultaty tyndalometrii po
implantacji hydrofobowej akrylowej IOL z powierzchnią zmodyfikowaną heparyną oraz
hydrofobowej akrylowej IOL bez tej modyfikacji [167]. Nie potwierdzono również wpływu
110
konstrukcji i właściwości powierzchniowych IOL (kąt zwilżania wody, energia
powierzchniowa) na uzyskiwane ewaluacje [4]. Udowodniono natomiast znaczenie wieku,
stopnia mydriazy, stosowanych miejscowo leków oraz rozproszenia wiązki światła na wyniki
pomiarów stężenia komórek i białek w komorze przedniej. Im starszy pacjent, tym wyższe
rejestrowane wartości flare. Jako przyczynę tego faktu podawane są postępujące z wiekiem
pogorszenie funkcji bariery krew-ciecz wodnista [79] oraz możliwe wsteczne rozpraszanie
wiązki lasera wynikające ze zwiększonej gęstości soczewki [152]. Mydriaza może
nieznacznie obniżać pomiary flare z powodu zwiększania objętości cieczy wodnistej,
natomiast wzrost liczby komórek, obserwowany w jej następstwie, jest raczej konsekwencją
uwolnienia pigmentu z tęczówki niż reakcji zapalnej [251]. Udokumentowano ponadto, że
rezultaty tyndalometrii wykazują zmienność dobową odwrotnie proporcjonalną do ciśnienia
wewnątrzgałkowego. Uznano, iż wyniki te odzwierciedlają rzeczywiste zmiany stężenia
białek w cieczy wodnistej [249]. Efekt miejscowo stosowanych leków związany jest głównie
z działaniem leków przeciwjaskrowych, które poprzez zmniejszanie objętości cieczy
wodnistej, zwiększają koncentrację protein i tym samym podwyższają wartości flare [54,250].
Leki powodujące mydriazę obniżają z kolei wartości flare w mechanizmie opisanym powyżej.
Rozpraszanie wiązki światła przez struktury przedniego odcinka oka może także zakłócać
przebieg badania. Wykazano znaczący wpływ zmętnienia soczewki na wsteczne rozpraszanie
promieni lasera i wyniki tyndalometrii [338]. Również łagodne rozpraszanie światła przez
przednią korę niezmętniałej soczewki może zmieniać odczyty pomiarów [105]. Podobny efekt
wywiera tęczówka, można go jednak zredukować poprzez mydriazę i odpowiednie ustawienie
okna pomiarowego [152]. Szereg czynników może więc wpływać na dane uzyskane
z tyndalometrii. W prezentowanej pracy własnej wszystkie pomiary wykonywano po
maksymalnej mydriazie, w porannych godzinach pracy poradni przyklinicznej, w oczach
pseudofakijnych, bez leków przeciwjaskrowych, przy rozproszeniu tła nie przekraczającym
15%. Dzięki temu starano się zminimalizować rolę innych determinant, poza materiałem
sztucznej soczewki i patologiami związanymi z zespołem pseudoeksfoliacji, na ewaluacje
flare, które stały się fundamentem powyżej przedstawionej analizy.
5.3.4. Ostrość wzroku
Operacja zaćmy jest jedną z najbardziej potrzebnych i najczęściej wykonywanych

procedur chirurgicznych w okulistyce. Jej celem jest uzyskanie poprawy widzenia, będącej
istotnym elementem jakości życia każdego człowieka. Nowoczesne metody pomiarowe
111
i zaawansowane techniki chirurgiczne sprawiły, iż operacja zaćmy uważana jest obecnie za
jeden z zabiegów refrakcyjnych, który wychodzi naprzeciw rosnącym potrzebom
i oczekiwaniom pacjentów. Pooperacyjna ostrość wzroku zależy od wielu czynników.
Wykazano, iż kluczową rolę w tym aspekcie odgrywają stabilne ustawienie IOL (określane
mianem efektywnej pozycji soczewki = ELP) oraz głębokość komory przedniej (ACD) po
zabiegu [240,245]. Wyliczono, iż błąd w przewidywaniach tego ostatniego parametruo 1.0
mm skutkował odchyleniem refrakcji o około 1.5 D w korekcji okularowej i odpowiadał za
47% pomyłek w kalkulacji IOL [245]. W oczach z zespołem pseudoeksfoliacji wyniki
refrakcyjne są znacznie mniej przewidywalne, niż w oczach bez tej patologii, ze względu na
niestabilność aparatu więzadłowego soczewki i większą zmienność ACD po operacji zaćmy.
GürGüngör i wsp. odnotowali istotne różnice w pomiarach głębokości komory przedniej
przed i po operacji zaćmy, które u pacjentów z PEX wynosiły 0.46 ± 0.3 mm, zaś w grupie
kontrolnej 0.12 ± 0.1 mm (p = 0.04) [102]. Co więcej, Fallah Tafti i wsp. udowodnili, że ACD
nadal pogłębia się pomiędzy 1 a 6 miesiącem po zabiegu (3.97 ± 0.39 mm vs 4.06 ± 0.36
mm), powodując cofnięcie się IOL i przesunięcie refrakcyjne w kierunku nadwzroczności

[87]. Trudno więc precyzyjnie przewidzieć ELP w oczach z PEX. W celu optymalizacji
obliczania mocy IOL powstają coraz nowsze kalkulatory, uwzględniające obok długości
osiowej gałki ocznej i keratometrii także wiek pacjenta, przedoperacyjną głębokość komory
przedniej, grubość soczewki oraz odległość WTW. Interesujący jest fakt, że porównanie
starszej formuły obliczeniowej SRK/T (zastosowanej w prezentowanej pracy) z formułami
nowej generacji – Barrett Universal II and Hill-RBF – nie wykazało istotnych statystycznie
różnic w przewidywaniu wyników refrakcyjnych ani w przypadkach z PEX, ani w grupie
kontrolnej [373]. Podobne wnioski opublikowano po sprawdzeniu skuteczności formuł
SRK/T, Haigis, Hoffer i Holladay 1 w oczach z PEX [102].
W wynikach własnych oceniano nieskorygowaną i skorygowaną ostrość wzroku

do dali (odpowiednio UDVA i CDVA) w oczach z PEX, w porównaniu do oczu bez tej
patologii, po implantacji dwóch modeli wewnątrzgałkowych soczewek akrylowych –
hydrofilnej Aspira-aA i hydrofobowej AcrySof SA60AT. U każdego pacjenta, biorącego
udział w badaniu, odnotowano poprawę ostrości wzroku po operacji zaćmy. W odniesieniu do
UDVA, na wszystkich wizytach zaznaczała się tendencja do lepszych wyników refrakcyjnych
w obu grupach kontrolnych w porównaniu do grup z zespołem rzekomego złuszczania.
Różnice te nie osiągnęły jednak poziomu istotności statystycznej, z wyjątkiem porównania
pomiędzy grupą SA60AT-K a grupą Aspira-PEX rok po operacji zaćmy (p=0.006). Ostrość
112
wzroku w grupach SA60AT-PEX i Aspira-PEX była podobna przez cały okres obserwacji,
chociaż w oczach z soczewką hydrofilną zwłaszcza na V1 rezultaty były nieco słabsze (Tab.
19). Obserwacje te pokrywają się z wnioskami opublikowanymi przez Akinci i wsp. [8] oraz
Shastri i Vasavada [305], którzy raportowali brak istotnych statystycznie różnic w wynikach
refrakcji po fakoemulsyfikacji w oczach z PEX w porównaniu do oczu bez tej patologii. Sufi
i wsp. opisali istotnie lepszą UDVA w grupie kontrolnej w porównaniu z grupą PEX we
wczesnym okresie pooperacyjnym [315]. Różnicę tą przypisali większej reakcji zapalnej,
wpływającej na ostrość wzroku w oczach z PEX. Natomiast po 6 miesiącach badania nie
stwierdzili znaczących różnic w skorygowanej i nieskorygowanej ostrości wzroku pomiędzy
grupami, chociaż była ona słabsza w oczach z PEX, ze względu na większe zmętnienie
torebki tylnej. Wyniki własne po 7 dniach i 3 miesiącach od zabiegu wykazały słabszą CDVA
w oczach z PEX w porównaniu do grup kontrolnych, jednak istotne statystycznie różnice
wykazano tylko pomiędzy grupą SA60AT-K a grupą Aspira-PEX (odpowiednio p=0.011
i p=0.036). Ponieważ, jak opisano powyżej, zmiany w parametrach przedniego odcinka po
operacji zaćmy trwają nieprzerwanie przez kilka następnych miesięcy, wczesne rezultaty
wydają się mniej miarodajne dla ostatecznej ostrości wzroku. W odniesieniu do CDVA, po 1
roku obserwacji nie wykazano różnic istotnych statystycznie pomiędzy czterema badanymi
grupami (Tab. 20). Zarówno w oczach z soczewką AcrySof SA60AT jak i soczewką Aspira-
aA potwierdzono bardzo dobrą średnią skorygowaną ostrość wzroku (poniżej 0.0 w skali
LogMAR), niezależnie od współistnienia zespołu pseudoeksfoliacji. Nie zauważono także
korelacji pomiędzy rezultatami ostrości widzenia w badanych grupach a odczynem zapalnym.
Ciekawe wnioski płyną z analizy zmian zachodzących w grupach w różnych terminach
badania. Zauważono istotne statystycznie różnice pomiędzy CDVA na V2 i V3 w grupach
SA60AT-K i AspiraK oraz brak różnic w UDVA i CDVA na V2 i V3 w grupach SA60AT-
PEX i Aspira-PEX. Wydaje się na tej podstawie, że ustawienie IOL i wyniki refrakcyjne były
bardziej stabilne od 3 miesiąca po operacji w oczach z PEX. Jest to o tyle zaskakujące, że
cytowane powyżej publikacje wskazują raczej na większą zmienność ELP przy
współistnieniu tej patologii. Ishikawa i wsp., badając wyniki refrakcji po fakoemulsyfikacji,
stwierdzili istotnie większe odchylenia od wartości przewidywanej w oczach z PEX (zarówno
w kierunku nadwzroczności jak i krótkowzroczności) w porównaniu do odchyleń w grupie
kontrolnej w pierwszych dniach po operacji [135]. Manoharan i wsp. wyliczyli iloraz szans
(OR) na wystąpienie niespodzianki refrakcyjnej ± 1.0 D w oczach z jaskrą torebkową na 7.27
w porównaniu do grupy kontrolnej [202]. Podkreślany jest wpływ osłabionego aparatu
więzadłowego soczewki oraz silniejszych reakcji prowadzących do zmętnienia i obkurczenia
113
torebek, na pozycję IOL i pooperacyjne błędy refrakcyjne [36,322]. W tym miejscu należy
dodać, że również charakterystyka sztucznych soczewek, czyli ich konstrukcja, średnica
i materiał, odgrywają pewną rolę w osiowym ustawieniu IOL i pooperacyjnej ACD
[53,246,338]. Wirtitsch i wsp. stwierdzili mniejsze zmiany ACD w oczach
z jednoczęściowymi IOL w porównaniu do wieloczęściowych IOL w pierwszym miesiącu po
operacji zaćmy [372]. Eom i wsp. zauważyli, że im większa całkowita średnica implantu tym
mocniejszy nacisk na równik torebki, co daje większą osiową stabilizację sztucznej soczewki
[82]. Lepszą stabilizację wykazano także w przypadkach braku zakrzywienia w połączeniu
haptyki z optyką IOL oraz przy ostrych krawędziach optyki zapobiegających PCO [160.259].
Biorąc pod uwagę te aspekty można podsumować, że wszystkie czynniki wpływające na
biokompatybilność torebkową i naczyniówkową mogą zmieniać zarówno ustawienie
sztucznej soczewki jak i przejrzystość osi widzenia a tym samym redukować ostrość wzroku.
Oba oceniane w pracy doktorskiej modele wewnątrzgałkowych soczewek akrylowych nie
różniły się pod względem konstrukcji i budowy. Parametry te nie miały więc wpływu na
uzyskiwane rezultaty. Po 1 roku obserwacji nie było istotnych statystycznie różnic

w nieskorygowanej i skorygowanej ostrości wzroku pomiędzy grupami Aspira-PEX
i SA60AT-PEX. Analiza własnych wyników wykazała, że dobre wyniki refrakcyjne w oczach
z PEX można uzyskać po implantacji zarówno hydrofilnych Aspira-aA jak i hydrofobowych
AcrySof SA60AT IOL.
5.3.5. Ciśnienie wewnątrzgałkowe
Operacja zaćmy uważana jest za jeden z elementów leczenia jaskry, dzięki

związanemu z nią obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Badania naukowe wykazały
większą redukcję IOP po fakoemulsyfikacji w porównaniu do irydotomii laserowej
w przypadkach z ostrym zamknięciem kąta przesączania [175] oraz lepszą skuteczność
w obniżaniu IOP w porównaniu do fakotrabekulektomii w przypadkach z jaskrą pierwotną
zamkniętego kąta [330,331]. Niedawno opublikowana retrospektywna analiza danych z ponad
22 tysięcy ekstrakcji zaćmy, przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, wykazała średnią
redukcję IOP w oczach bez jaskry o 1.40 mm Hg (±3.74) oraz o 1.03 mmHg (±5.02)
w oczach z jaskrą, po 12 tygodniach obserwacji [178]. Szereg doniesień wskazuje także na
proporcjonalną degresję wyników pomiarów zależną od wartości wyjściowych. Im wyższe
ciśnienie wewnątrzgałkowe zarejestrowano przed operacją zaćmy, tym większy był jego
114
pooperacyjny spadek [261,262,302]. Uważano, że głównym mechanizmem odpowiedzialnym
za ten efekt są następujące po zabiegu pogłębienie komory przedniej, poszerzenie kąta
przesączania i łatwiejszy dostęp cieczy wodnistej do siateczki beleczkowania [136,216].
Istnieją jednak badania podważające tą hipotezę, stwierdzające brak związku pomiędzy
pooperacyjną zmianą głębokości komory przedniej a obniżeniem IOP [15,74]. Wśród
czynników potencjalnie przyczyniających się do zachodzących zmian wymienia się działanie
ultradźwięków stosowanych podczas fakoemulsyfikacji. Wykazano, iż stymulują one
produkcję cytokin i endogennych prostaglandyn, które oddziałują na komórki siateczki
beleczkowania, powodując poszerzenie utkania beleczkowania oraz światła kanału
Schlemma, a tym samym zwiększając odpływ cieczy wodnistej [68,75,358]. Ciekawe wnioski
opublikowali Coban-Karats i wsp. retrospektywnie szukając czynników, które zwiększałyby
ryzyko wzrostu IOP powyżej 22 mmHg po niepowikłanej operacji zaćmy. Rozważając
możliwe korelacje z cukrzycą, PEX, jaskrą, zastosowaniem trypanu blue do barwienia torebki
soczewki oraz miejscem cięcia rogówkowego, badacze potwierdzili istotny związek jedynie
w przypadku współistnienia jaskry.

W oczach z zespołem pseudoeksfoliacji opisano większy spadek IOP po operacji
zaćmy, w porównaniu do oczu bez tej patologii, także przy prawidłowych wartościach
wyjściowych [61,68,216,315]. Damji i wsp. zauważyli istotny związek pomiędzy objętością
irygacji zastosowaną w czasie zabiegu a stopniem redukcji IOP w oczach z PEX [68]. Jako
przyczynę tych rezultatów zasugerowali możliwy wpływ wypłukiwania materiału
eksfoliacyjnego i pigmentu z przedniego odcinka oka, poszerzenie kąta przesączania, bądź
indukowane ultradźwiękami niewielkiego stopnia zapalenie zwiększające odpływ cieczy
wodnistej. Pośrednio potwierdzają tą teorię wyniki raportowane przez Cimetta i Cimetta,
którzy podczas fakoemulsyfikacji w oczach z PEX dodatkowo aspirowali materiał
pseudoeksfoliacyjny z przedniej torebki soczewki techniką bimanualną i oceniali efekt tej
modyfikacji na pooperacyjne pomiary IOP. W przypadkach gdzie usuwali materiał PEX
stwierdzili istotnie niższe wartości IOP, w porównaniu do grupy kontrolnej, po 3, 6 i 12
miesiącach obserwacji [61]. Moghimi i wsp. wykazali istotne negatywne korelacje pomiędzy
przedoperacyjnym IOP, ilością zastosowanych płynów infuzyjnych i czasem aspiracji
a redukcją IOP po operacji zaćmy [216]. Jednocześnie nie stwierdzili związku pomiędzy
zmianą IOP a przedoperacyjnymi parametrami przedniego odcinka oka, w tym szerokością
kąta przesączania, morfologią tęczówki oraz gęstością komórek śródbłonka rogówki.
We wczesnym okresie pooperacyjnym zdarzają się jednak przypadki wzrostu
ciśnienia wewnątrzgałkowego, także po niepowikłanych procedurach ekstrakcji zaćmy. Jako
115
prawdopodobne przyczyny podawane są niekompletne usunięcie wiskoelastyku w czasie
zabiegu oraz nasilony odczyn zapalny związany z uszkodzeniem naczyń tęczówki i ich
większą przepuszczalnością dla białek w przebiegu PEX. Zarówno Pohjalainen i wsp. [260]
jak i Vasquez-Ferreiro i wsp. [342] rejestrowali w oczach z PEX podwyższone ciśnienie
wewnątrzgałkowe w 1 dobie po operacji, które ulegało zazwyczaj obniżeniu i normalizacji po
7 dniach, a następnie utrzymywało się na stałym poziomie w długoterminowych
obserwacjach.
W wynikach własnych badań stwierdzono istotne obniżenie wyjściowego ciśnienia
wewnątrzgałkowego we wszystkich badanych grupach soczewek. Nie wykazano istotnych
statystycznie różnic w średnich pomiarach IOP pomiędzy analizowanymi rodzajami soczewek
we wszystkich terminach wizyt, zarówno w oczach z PEX, jak i w grupach kontrolnych.
Shastri i Vasavada również zauważyli podobne pooperacyjne pomiary IOP u chorych
z zespołem PEX oraz bez tej patologii [305]. Zbliżone wnioski opublikowali niedawno Atik
i wsp., oceniając efekt fakoemulsyfikacji w oczach z PEX i prawidłowym przedoperacyjnym
IOP. Badacze zaobserwowali większą redukcję IOP w oczach z zespołem pseudoeksfoliacji

w stosunku do grupy kontrolnej, ale różnice te, analogicznie do prezentowanych w niniejszej
pracy, nie były istotne statystycznie [24]. Jako ewentualne wyjaśnienie tego faktu podkreślili
prawidłowe bazowe IOP oraz niewielką liczebność badanych grup (35 oczu z PEX i 30 oczu
bez PEX). Jak wspomniano wcześniej, spadek IOP jest proporcjonalny do jego pierwotnej
wysokości. Im wyższe ciśnienie przedoperacyjne tym większa jego redukcja po operacji.
W oczach z niskim przedoperacyjnym IOP rejestrowano niski jego spadek lub niekiedy nawet
nieznaczny wzrost po operacji zaćmy [262]. Być może ta zależność była także przyczyną
braku znaczących różnic pod względem obniżenia IOP po fakoemulsyfikacji pomiędzy
ocenianymi w rozprawie doktorskiej grupami soczewek. Analizując zmienność wyników
wewnątrz grup w ustalonym terminie badania, stwierdzono brak znaczących statystycznie
różnic w pomiarach IOP w oczach z soczewka Aspira-aA oraz istotne zmiany i postępującą
w czasie redukcję IOP w oczach z soczewką AcrySof SA60AT (Tab. 22). Nie odnotowano
korelacji pomiędzy tymi obserwacjami a nasileniem reakcji naczyniówkowej i torebkowej.
Być może materiał AcrySof, poprzez długoterminowe oddziaływanie na barierę krew-ciecz
wodnista, dłużej powoduje modyfikacje metabolizmu komórek siateczki beleczkowania.
Dokładne przyczyny tego stanu pozostają niejasne.
116
5.4. Analiza powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych
Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji w oczach z zespołem

pseudoeksfoliacji może być nieco trudniejsza, niż w przypadkach bez tej patologii. Twardsze
zaćmy jądrowe (charakterystyczne dla PEX) wymagają często zastosowania większych mocy
ultradźwięków i przedłużają czas zabiegu. Konsekwencją tych działań jest zwiększone
napięcie w rejonie torebek i włókien obwódki rzęskowej, które sprzyja ich uszkodzeniu oraz
upływowi ciała szklistego [133]. W 1998 Scorolli i wsp. ocenili, iż powikłania
śródoperacyjne w oczach z zespołem rzekomego złuszczania zdarzają się 5 razy częściej niż
w oczach bez tej patologii [301]. Ponad 20 lat później, pomimo ogromnego postępu wiedzy
i technologii, ryzyko to wciąż było znacząco większe. Thevi i Abas, na podstawie 8-lat
obserwacji, oszacowali iż pacjenci z PEX byli 2.68 razy bardziej narażeni na wystąpienie
komplikacji w czasie operacji zaćmy [332]. Halamatha i Shetty także stwierdzili większe
ryzyko powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych w oczach z PEX [115]. Jednocześnie
szereg autorów wykazał brak różnic w częstości powikłań pomiędzy przypadkami z PEX
a grupą kontrolną [77,133,305].
Tabela 26. Śródoperacyjne powikłania operacji zaćmy w oczach z PEX w dostępnych

publikacjach.
Autor Rok Liczba Uszkodzenie Przerwanie Upływ ciała Wąska

publikacji oczu obwódki torebki tylnej szklistego źrenica
z PEX rzęskowej soczewki (vs N-PEX) < 5 mm
( vs N-PEX) (vs N-PEX) (vs N-PEX)
Lumme[194] 1993 108 14.8% 10.2% 7.4% BD
Avramides[26] 1997 84 13.09% 10.71% 7.14% 61.9%
Hemalatha[115] 2016 50 6% 4% 6% 10%
Erkayhan[85] 2017 80 BD 12.5 % 8.8% 75%

(vs 3.4 % *) (vs 3.4 %) (vs 11.7 %*)
Vasquez- 2019 120 6.6 % 5.66% 1.88% 12.3%

Ferreiro[342] (vs 1.02 %*) (vs 5.75 %) (vs 2.26 %) (vs 6.1 %*)
Thevi[332] 2019 149 6.7% 4.03% 8.7% BD

(vs 1.1 %*) (vs 4.08 %) (vs 3.1 %*)
( BD= brak danych; N-PEX = bez PEX, * p < 0.001)
117
Do powszechnie zgłaszanych powikłań śródoperacyjnych w oczach z PEX należą:
podwichnięcie lub zwichnięcie soczewki, przedarcie torebki tylnej, upływ ciała szklistego,
krwawienie z tęczówki, uszkodzenie śródbłonka rogówki oraz pęknięcie zwieracza źrenicy.
Liczba raportowanych komplikacji różni się pomiędzy publikacjami (Tab. 26). Wpływ na
zebrane dane ma niewątpliwie czas ich gromadzenia, a co za tym idzie technika operacyjna
i rodzaj wykorzystywanej aparatury. Lumme i Avramides prezentowali wyniki ECCE,
Hemalatha MICS i Fako z wisko-ekspresją jądra, Erkayhan fako chop, Vasquez-Ferreiro Fako
divide and conquer, zaś Thevi efekty operacji zaćmy metodą ECCE, Fako i aspiracji
soczewki. Nie jest więc właściwe bezpośrednie porównywanie tych wyników. Zaznacza się
jednak tendencja i rodzaj dominujących powikłań śródoperacyjnych w oczach z PEX, które
potwierdzają się w kolejnych doniesieniach. Poza nieadekwatną mydriazą na pierwszy plan
wysuwa się uszkodzenie włókien obwódki rzęskowej, pęknięcie torebki tylnej i upływ ciała
szklistego.
Aspekty związane z wąską źrenicą, małą kapsuloreksją i płytką komorą przednią
omówiono wcześniej w rozdziałach 5.4 oraz 5.5.

Przedarcie torebki tylnej soczewki to najczęściej opisywane powikłanie we
wszystkich raportach dotyczących operacji zaćmy. Erkayhan [85] zauważył znacząco częstsze
występowanie tego zdarzenia w trakcie ekstrakcji soczewki w oczach z PEX, podczas gdy
Vasquez-Ferreiro i wsp. [342] oraz Thevi i Abas [332] nie wykazali istotnych różnic
w zestawieniu z grupą kontrolną. Odsetek przypadków z upływem ciała szklistego był wyższy
przy współistnieniu zespołu pseudoeksfoliacji w większości przytaczanych doniesień (Tab.
26). Thevi i Abas oszacowali ryzyko upływu ciała szklistego i dezintegracji włókien obwódki
rzęskowej na 7-krotnie wyższe w przypadkach operacji zaćmy z PEX. Zare i wsp. [379] oraz
Chen i wsp. [56] badając czynniki mogące mieć związek z tym powikłaniem wykazali istotne
negatywne korelacje ze starszym wiekiem pacjentów, płcią żeńską, wąską źrenicą, małą
kapsuloreksją, wysoką krótkowzrocznością, śródoperacyjnym zespołem wiotkiej tęczówki
(IFIS) oraz współistnieniem PEX. W kontraście do tych wyników, Nagashima stwierdził brak
różnic w występowaniu przedarcia torebki tylnej, utraty ciała szklistego i dializy włókien
obwódki rzęskowej, pomiędzy rezultatami fakoemulsyfikacji w oczach z PEX w porównaniu
do oczu bez tej patologii [220]. Szeroka meta-analiza, przeprowadzona przez Vazquez-
Ferreiro i wsp. kilka lat później, nie potwierdziła jednak tych optymistycznych doniesień.
Wykazano bowiem ponad 10% większe ryzyko przerwania torebki tylnej lub uszkodzenia
aparatu więzadłowego soczewki w trakcie operacji zaćmy z PEX [341]. W sytuacjach
z niestabilnym aparatem więzadłowym soczewki rekomendowane jest dodatkowe
118
wszczepienie CTR do torebki soczewki, aby zapobiec jej obkurczaniu i ewentualnemu
zerwaniu więzadeł, a w konsekwencji podwichnięciu lub zwichnięciu kompleksu torebka-IOL
[332]. Bayraktar i wsp., oceniając efekt implantacji CTR w oczach z PEX (po kapsuloreksji
i hydrodyssekcji ale przed usunięciem jądra), odnotowali brak epizodów podwichnięcia
soczewki, wzrost współczynników torebkowej implantacji IOL oraz poprawę UDVA
w porównaniu do oczu bez CTR [35]. Jak wspomniano w rozdziale 5.6.2.2, istnieją jednakże
doniesienia dokumentujące występowanie CCS i dyslokacji IOL pomimo zastosowania CTR
[76,192,217].
Chociaż ryzyko powikłań przy ekstrakcji zaćmy u pacjentów z PEX jest większe,
wykazano iż zastosowanie kombinacji odpowiednich aparatów, narzędzi i modyfikacji
techniki chirurgicznej może skutkować ogólnie podobnymi wynikami jak u pacjentów bez
tego schorzenia [8,308]. Autorzy analizujący śródoperacyjne zdarzenia niepożądane
podkreślają znaczenie właściwego wykonywania niektórych manewrów, a mianowicie
uważnej i powolnej hydrodyssekcji, wykorzystania technik fako chop lub stop and chop przy
fragmentacji jądra, delikatnego dośrodkowego usuwania mas korowych oraz równomiernej

implantacji sztucznej soczewki, w celu redukcji napięć w rejonie więzadełek Zinna oraz
minimalizacji generowanych powikłań [203,332].
W prezentowanej dysertacji nie stwierdzono ani jednego incydentu przerwania
torebki tylnej soczewki, upływu ciała szklistego, dializy w rejonie więzadeł obwódki
rzęskowej oraz podwichnięcia lub zwichnięcia soczewki w trakcie fakoemulsyfikacji.
Odnotowano tylko nieliczne powikłania śródoperacyjne (Tab. 23). Zarejestrowano po 1
przypadku IFIS w grupie Aspira-PEX (2.6%) i SA60AT-K (2.8%), po 1 przypadku
niestabilności więzadeł obwódki rzęskowej wymagającej wszczepienia CTR w grupach
Aspira-PEX (2.6%) i SA60AT-PEX (2.7%) oraz 1 przypadek wąskiej źrenicy wymagający
zastosowania pierścienia Morchera do czasowego poszerzenia źrenicy w grupie Aspira-PEX
(2.6%). Nie wykazano wpływu materiału soczewki na zarejestrowane powikłania. Większość
z nich miała najprawdopodobniej związek z patologiami wywołanymi przez obecność
materiału pseudoeksfoliacyjnego.
Niezaprzeczalnie ogromne doświadczenie i sprawność chirurga (TŻ) odegrała tu
kluczową rolę. Wpływ umiejętności operatora na ryzyko występowania powikłań
potwierdzają obserwacje wielu autorów [56,133,315]. Zare i wsp. wykazali 5-krotnie wyższą
częstość upływu ciała szklistego w przypadkach operowanych przez rezydenta w porównaniu
do starszego asystenta [379]. Ponieważ przebieg operacji zaćmy warunkuje dalsze procesy
119
gojenia, rekonwalescencji wzrokowej i ewentualne późne następstwa z nimi związane, jest to
najważniejszy element skutecznego leczenia zmętnienia soczewki.
Pooperacyjne powikłania fakoemulsyfikacji w dużym stopniu są następstwem
urazu, związanego z zabiegiem chirurgicznym i wszczepieniem sztucznej soczewki oraz
waskulopatii i zonulopatii w przebiegu PEX. Szereg doniesień potwierdza w oczach z PEX
silniejsze odczyny zapalne, częstsze formowanie się zrostów tylnych, zmętnienia torebki
tylnej, obkurczenia torebki przedniej oraz późne decentracje i dyslokacje IOL
[224,307,315,340]. Niedawno opublikowany raport, z 10 lat retrospektywnej analizy
wyników operacji zaćmy z PEX wykonanych w Wielkiej Brytanii, wykazał istotnie wyższe
ryzyko obrzęku rogówki, wzrostu IOP, zapalenia tęczówki, podwichnięcia IOL oraz
konieczności kolejnej operacji w ciągu 90 dni [248]. Istnieją jednak publikacje, w których nie
stwierdzono znaczących różnic pod względem śródoperacyjnych i wczesnych pooperacyjnych
komplikacji pomiędzy pacjentami z niepowikłanym PEX a pacjentami bez PEX [77].
Zagadnienia związane z reakcjami torebkowymi i naczyniówkowymi
wpływającymi na PCO, ACO, CCS, wartości flare, IOP oraz wyniki ostrości wzroku
omówiono szczegółowo w poprzednich rozdziałach.
Najczęściej opisywanym zdarzeniem niepożądanym w pierwszych dobach po
operacji zaćmy jest obrzęk rogówki. Częstość tego powikłania w oczach z PEX waha się
pomiędzy doniesieniami. Hemalatha i Shetty raportowali 34% przypadków z istotnym
klinicznie pooperacyjnym obrzękiem rogówki [115]. Dwivedi i wsp. stwierdzili 20.6%
przypadków z łagodnym i 14.7% z umiarkowanym obrzękiem rogówki w porównaniu do
odpowiednio 14.7% i 0% w grupie kontrolnej [77]. Natomiast Sufi i wsp. wykazali 12% oczu
z tym powikłaniem w grupie PEX oraz 3% w grupie kontrolnej [315]. Za główne przyczyny
tych objawów autorzy uznali przedłużony czas zabiegu spowodowany operacją przy wąskiej
źrenicy, endoteliopatię związana z PEX, zapalenie tęczówki, obecność resztek materiału
soczewkowego i pozostałości wiskoelastyku podwyższające IOP.
W prezentowanych wynikach własnych po 7 dniach od ekstrakcji zaćmy obrzęk
rogówki odnotowano w 4 oczach z grupy Aspira-K (10%) oraz 2 oczach z grupy SA60AT-
PEX (5.4%). Zmiany te ustąpiły po doraźnym leczeniu miejscowym i w dalszych etapach
obserwacji rogówka pozostawała przejrzysta. Ani materiał wszczepianej soczewki, ani
obecność materiału pseudoeksfoliacyjnego wydawały się nie mieć wpływu na uzyskane
rezultaty. Podobne obserwacje opublikowali Thevi i Abas, stwierdzając brak istotnych
statystycznie zależności pomiędzy występowaniem PEX a dekompensacją rogówki, wzrostem
IOP oraz decentracją IOL [332]. Ostern i Droslum także udokumentowali brak istotnych
120
statystycznie różnic w gęstości komórek śródbłonka rogówki i średniej grubości rogówki
pomiędzy oczami z PEX a oczami bez tej patologii nawet 6 do 7 lat po operacji zaćmy [252].
Wielu badaczy podkreśla mniejszą gęstość komórek śródbłonka rogówki (ECD)
w oczach z PEX w porównaniu do oczu bez PEX [268,382]. Quiroga i wsp. oszacowali OR
dekompensacji rogówki w oczach z PEX po operacji zaćmy na 1.90 [268]. Część autorów
jednakże, oceniając parametry przedniego odcinka oka, zauważyła istotnie mniejszą ECD
tylko w oczach z jaskrą torebkową w porównaniu do grupy kontrolnej oraz brak istotnych
różnic pomiędzy oczami z PEX bez jaskry a grupą kontrolną [48,357]. Uznali na tej
podstawie, że zwiększona utrata ECD jest następstwem działania podwyższonego IOP oraz
stosowania miejscowych leków przeciwjaskrowych, a nie tylko obecności materiału PEX.
Jeszcze inne raporty nie potwierdzają spadku gęstości komórek śródbłonka w oczach
z zespołem pseudoeksfoliacji, a jedynie zmiany morfologiczne w ich kształtach i rozmiarze
[265,354]. Doniesienia nie są więc jednoznaczne, a poza ECD szereg różnych czynników
(min. stopień zaawansowania zaćmy, czas i moc zastosowanych ultradźwięków, technika
operacyjna i ew powikłania) wpływa na przejrzystość rogówki po operacji zaćmy.

Jednym z poważnych powikłań jakie mogą zdarzyć się po implantacji sztucznej
soczewki jest jej dyslokacja. Dokładna częstość występowania pseudoeksfoliacji wśród
pacjentów z dyslokacją lub podwichnięciem IOL po fakoemulsyfikacji nie jest znana. Gross
i wsp. rozpoznali zespół rzekomego złuszczania w 44% przypadkach z klinicznie istotnym
nieprawidłowym ustawieniem sztucznej soczewki [101]. Lorente i wsp. potwierdzili obecność
PEX w 66% oczu z dyslokacją IOL, co więcej wykazali, iż wszczepienie CTR podczas
operacji nie zapobiegło wystąpieniu tego powikłania [192]. Ostern i wsp. zweryfikowali
zespół rzekomego złuszczania w 69% oczu z późnym przemieszczeniem IOL, przy czym
średni czas pomiędzy pierwotną operacją zaćmy a wtórną repozycją implantu wynosił 8.5
roku (0.9 - 18.0 lat) [253]. Vazquez-Ferreiro i wsp. przeprowadzili w oparciu o duże
publikacje meta-analizę, na podstawie której oszacowali OR wystąpienia dyslokacji wśród
pacjentów z zespołem PEX na 6.02 [340]. Zauważyli dodatkowo, że śródoperacyjne
zastosowanie haczyków lub retraktorów tęczówkowych zwiększało prawdopodobieństwo
wystąpienia tego powikłania, natomiast wpływ czasu sprzyjał jego zmniejszeniu, co wiązano
z ulepszaniem techniki chirurgicznej i redukcją cięcia rogówkowego.
Obserwacje własne, dotyczące centracji sztucznej soczewki po operacji zaćmy,
wykazały jej przesunięcie w 4 przypadkach. Trzy z nich dotyczyły pacjentów z grupy Aspira-
PEX (7.7%; jeden po 3 miesiącach oraz dwa po 12 miesiącach od zabiegu), jeden zaś pacjenta
z grupy SA60AT-PEX (2.7%; 12 miesięcy po zabiegu). Dyslokacje te miały charakter
121
łagodny i nie wiązały się z dalszymi implikacjami klinicznymi. Prawdopodobnym podłożem
tych odchyleń były zjawiska analogiczne do tych, które towarzyszą zespołowi obkurczania
torebki przedniej. Zaburzenie równowagi pomiędzy siłą odśrodkową (haptyki IOL i więzadła
soczewki) a dośrodkową (proliferacja i metaplazja włóknista LEC) działające na brzeg torebki
przy jej kurczeniu, mała średnica kapsuloreksji oraz uszkodzenie bariery krew-ciecz wodnista
nasilające pooperacyjną reakcję zapalną, przyspieszają obkurczanie torebki w oczach z PEX
[69,76,142,154]. Proces ten, w połączeniu z nieprawidłowym aparatem więzadłowym
soczewki, może skutkować podwichnięciem lub nawet całkowitym zwichnięciem kompleksu
torebka-IOL. W wynikach własnych zaznaczyła się różnica na niekorzyść miękkiej soczewki
hydrofilnej, która w sytuacjach z luźnymi więzadłami częściej ulegała przemieszczeniu niż
soczewka hydrofobowa. Większa giętkość i podatność na zmianę ułożenia haptyk implantu
Aspira-aA w mniejszym stopniu przeciwstawiała się siłom destabilizującym jego położenie,
niż sztywniejsza hydrofobowa soczewka AcrySof SA60AT. Krótki okres obserwacji (1 rok)
oraz nieliczna grupa oczu poddana analizie (76 oczu z PEX i 76 oczu bez PEX) stanowią
ograniczenia, które uniemożliwiają uznanie materiału hydrofilnej soczewki Aspira-aA za

mniej stabilny w porównaniu do hydrofobowej AcrySof SA60AT w przypadkach z PEX.
Rzadko spotykanym, ale bardzo niebezpiecznym powikłaniem operacji zaćmy,
które może doprowadzić do utraty wzroku, jest zapalenie wnętrza gałki ocznej
(endophthalmitis). Nie ma wielu publikacji porównujących częstość tego zdarzenia
w odniesieniu do różnych materiałów IOL. Ciekawe doniesienia przedstawiono na podstawie
danych z wieloośrodkowego badania ESCRS nad zapaleniem wnętrza gałki ocznej. Miało ono
na celu ocenę skuteczności zastosowania cefuroksymu w prewencji tego powikłania. Wyniki
potwierdziły istotną redukcję ryzyka endophthalmitis po dokomorowej injekcji leku w trakcie
operacji zaćmy [33]. Dalsze analizy, poszukujące czynników wpływających na to ryzyko,
ujawniły nieoczekiwane rezultaty. Wykazano bowiem, że wszczepienie silikonowych IOL,
w porównaniu do akrylowych IOL, wiązało się z 3.3-krotnym wyższym
prawdopodobieństwem wystąpienia tego powikłania [81]. Zastosowanie silikonowego
implantu przekładało się w badaniu na ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej wynoszące ok.
1 na 300 przypadków, akrylowego hydrofilnego ok. 1 na 600 przypadków, zaś akrylowego
hydrofobowego ok. 1 na 900 przypadków. Opublikowane w późniejszym czasie podobne
wieloośrodkowe analizy w Szwecji nie potwierdziły tych doniesień i zmiennego wpływu
różnych materiałów na ryzyko pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej [196].
W wynikach własnych, po 12 miesiącach obserwacji, nie stwierdzono ani jednego przypadku
zapalenia wnętrza gałki ocznej. Jednak powyżej opisane obserwacje mogą być punktem
122
wyjściowym do dalszego poszukiwania wpływu materiałów, wykorzystywanych do produkcji
IOL, na ryzyko ewentualnych powikłań po operacji zaćmy.
Eksplorując aktualnie dostępne piśmiennictwo nie znaleziono badań oceniających
biokompatybilność hydrofilnych akrylowych soczewek Aspira-aA. Istnieje możliwość, że
nowo wprowadzony materiał z którego są produkowane zmieni sposób postrzegania efektów
jego stosowania i zajmie miejsce bliskie, bądź równoważne, z rekomendowanym przez
ESCRS akrylem hydrofobowym [195]. Prezentowane wyniki dysertacji mają jednak
ograniczenie dla zbyt dalekosiężnych wniosków, jakim jest względnie krótki czas obserwacji
(12 miesięcy). Konieczne są długoterminowe badania oceniające reakcje torebkowe
i naczyniówkowe, tendencję do obkurczania torebki soczewki i dyslokacji IOL (co może mieć
istotne znacznie przy bardziej podatnej na zmiany ułożenia soczewce hydrofilnej, zwłaszcza
w oczach z nieprawidłowościami obwódki rzęskowej), a także takie aspekty jak stabilność
wyników ostrości wzroku oraz zmiany w strukturze IOL (glistening, kalcyfikacja) i ich
ewentualny wpływ na jakość widzenia (min. poczucie kontrastu, widzenia barw, efektów
glare lub halo).
Aktualnie przeprowadzona analiza potwierdza dobrą biokompatybilność,

skuteczność oraz bezpieczeństwo zarówno akrylowej hydrofilnej soczewki Aspira-aA
jaki akrylowej hydrofobowej soczewki AcrySof SA60AT, wszczepianych podczas operacji
zaćmy w oczach z zespołem pseudoeksfoliacji, w 12-miesięcznym okresie obserwacji.
123
6. WNIOSKI
W przeprowadzonej dysertacji, na podstawie analizy zebranych wyników badań,

wyciągnięto następujące wnioski:
1) Soczewka Aspira-aA (HumanOptics) i soczewka AcrySof SA60AT (Alcon)

charakteryzują się dobrą biokompatybilnością zarówno w oczach z PEX, jak
i w oczach bez PEX.
2) Pod względem biokompatybilności torebkowej, po 12 miesiącach obserwacji,
wartości PCO były niskie i porównywalne zarówno w centrum, jak i obwodowo
we wszystkich badanych grupach soczewek.
3) W oczach z zespołem pseudoeksfoliacji ACO przy brzegu kapsuloreksji było
istotnie wyższe z soczewką AcrySof SA60AT w porównaniu do soczewkiAspira-
aA, natomiast zmętnienie powierzchni torebki przedniej nie różniło się istotnie
pomiędzy ocenianymi typami soczewek.
4) Proliferacja LEC z okolic kapsuloreksji na powierzchnię IOL występowała niemal

wyłącznie w grupach z soczewką AcrySof SA60AT, szczególnie w oczach z PEX
7 dni i 3 miesiące po operacji, co ukazuje wybitną zależność migracji LEC od
materiału z jakiego wykonana jest ta soczewka.
5) Pod względem biokompatybilności naczyniówkowej, rok po operacji zaćmy
odczyn zapalny był niższy w oczach z soczewką Aspira-aA, szczególnie przy
współistniejącym PEX.
6) Wyniki ostrości wzroku istotnie poprawiły się we wszystkich analizowanych
przypadkach, były stabilne i porównywalne pomiędzy ocenianymi grupami
soczewek.
7) Ciśnienie wewnątrzgałkowe istotnie obniżyło się po operacji zaćmy we
wszystkich grupach soczewek i nie różniło się pomiędzy nimi na kolejnych
wizytach kontrolnych.
8) Oba oceniane modele soczewek wewnątrzgałkowych cechuje duży profil
bezpieczeństwa w oczach z PEX. Nieliczne powikłania stwierdzano nieco częściej
w przypadkach z soczewką Aspira-aA. Sporadycznie wymagały one leczenia
miejscowego lub wykonania procedur laserowych, bez konieczności dodatkowych
interwencji chirurgicznych.
124
7. STRESZCZENIE
Wstęp
Zaćma to jedna z głównych przyczyn pogorszenia widzenia wśród populacji ludzi
po 50 roku życia, a jej leczenie metodą fakoemulsyfikacji to jedna z najskuteczniejszych
procedur medycznych na świecie [346]. Wzrastające potrzeby i oczekiwania pacjentów
skłaniają do poszukiwania coraz lepszych technik chirurgicznych oraz nowoczesnych
konstrukcji i materiałów z których produkowane są sztuczne soczewki wewnątrzgałkowe
(IOL). Właściwe indywidualne dopasowanie IOL jest kluczowe dla dobrych
długoterminowych efektów leczenia i satysfakcji pacjenta. Jedną z głównych cech
warunkujących bezpieczeństwo implantacji IOL jest jej biokompatybilność.
Sformułowanie „biokompatybilność” określa jak dobrze tolerowana jest
sztuczna soczewka wewnątrz gałki ocznej przez otaczające tkanki. Klasyfikacja,
zaproponowana przez Amona, dzieli biokompatybilność na torebkową (reakcja torebkowa)
i naczyniówkową (reakcja komórkowa) [19]. Biokompatybilność torebkowa to reakcja

zachodząca pomiędzy komórkami nabłonkowymi soczewki (LEC- lens epithelial cells), które
pozostają w torebce po operacji zaćmy, a powierzchnią wszczepionej do niej sztucznej
soczewki [19]. Zalicza się do niej zmętnienie torebki tylnej soczewki (PCO – posterior
capsule opacification), zmętnienie torebki przedniej soczewki (ACO – anterior capsule
opacification) oraz proliferację LEC z brzegu kapsuloreksji na powierzchnię implantu.
Biokompatybilność naczyniówkowa to odpowiedź immunologiczna organizmu na uraz
chirurgiczny i obecność ciała obcego, jakim jest wszczepiona sztuczna soczewka. Jest ona
miarą reakcji zapalnej zachodzącej w gałce ocznej w następstwie operacji zaćmy. Oceniać ją
można na podstawie obecności małych drobnych komórek i komórek olbrzymich typu ciała
obcego na powierzchni IOL oraz na podstawie wyników pomiarów tyndalometrii laserowej
w komorze przedniej. Techniki chirurgiczne, współistniejące patologie oka, konstrukcja
wszczepu oraz charakterystyka materiału z jakiego jest wykonany, a zwłaszcza hydrofilność
i hydrofobowość, wpływają na biokompatybilność IOL [57,256,259,277,290,293].
Zespół pseudoeksfoliacji (PEX) jest związaną z wiekiem chorobą
ogólnoustrojową, charakteryzującą się produkcją i kumulacją włóknisto-ziarnistego materiału
w przednim odcinku oka, strukturach okołogałkowych i tkance łącznej innych narządów ciała
[186,224,274,312]. Operacja zaćmy w oku z PEX może być większym wyzwaniem ze
względu na słabe rozszerzenie źrenicy i osłabienie więzadełek soczewki, które zwiększają
125
ryzyko powikłań w trakcie zabiegu [26,46,85]. Materiał pseudozłuszczeniowy uszkadza
dodatkowo barierę krew-ciecz wodnista, wywołując silniejszą reakcję immunologiczną na
obecność sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej [170,224,274,313]. Powszechnie
zgłaszanymi powikłaniami po operacji zaćmy współistniejącej z PEX są przedłużające się
odczyny zapalne, zmętnienie torebki soczewki i podwichnięcie IOL [224,307,315,340].
Powyższe aspekty powodują, iż oczy z PEX stanowią dobry i wymagający model do oceny
biokompatybilności badanych IOL.
Materiały i metodyka
Badanie przeprowadzono w Klinice Diagnostyki i Mikrochirurgii Jaskry
w Lublinie, w latach 2017-2020, po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie. Wstępnie do badania zakwalifikowano 80 oczu z zaćmą i zespołem
pseudoeksfoliacji oraz 80 oczu z zaćmą bez innych patologii okulistycznych, które stanowiły
grupę kontrolną. We wszystkich przypadkach przeprowadzono standardową, niepowikłaną
operację zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem wybranej IOL do torebki

soczewki. Ostatecznie do analizy włączono 152 oczu podzielonych na cztery grupy:
 Aspira-PEX = 39 oczu z PEX i soczewką Aspira-aA
 Aspira-K = 40 oczu kontrolnych z soczewką Aspira-aA
 SA60AT-PEX = 37 oczu z PEX i soczewką AcrySof SA60AT
 SA60AT-K = 36 oczu kontrolnych z soczewką AcrySof SA60AT
U wszystkich pacjentów wykonywano rutynowe kompleksowe badania
okulistyczne w okresie przedoperacyjnym oraz na kolejnych wizytach kontrolnych 7 dni
(V1), 3 miesiące (V2) i 12 miesięcy (V3) po zabiegu. Dodatkowo wykonywano następujące
procedury diagnostyczne:
- przedoperacyjnie: biometrię optyczną (IOL Master firmy Zeiss),
- śródoperacyjnie: pomiar średnicy źrenicy (PD - pupil diameter) i średnicy
kapsuloreksji (CCC - continuous curvilinear capsulorhexis)
- pooperacyjnie: subiektywną ocenę parametrów biokompatybilności torebkowej
i naczyniówkowej, zdjęcie IOL in vivo (Topcon DC-4 camera system),
tyndalometrię laserową (Kowa FM-500).
Na każdej z wizyt rejestrowano ewentualne powikłania i zdarzenia niepożądane.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej celem stratyfikacji badanych zmiennych oraz
poszukiwania zależności pomiędzy nimi.
126
Cel pracy
Celem badań do pracy doktorskiej była ocena naczyniówkowej i torebkowej
biokompatybilności certyfikowanych, jednoogniskowych, jednoczęściowych, akrylowych
hydrofilnych soczewek Aspira-aA (HumanOptics AG, Niemcy) oraz akrylowych
hydrofobowych soczewek AcrySof SA60AT (Alcon Lab, USA) wszczepionych po usunięciu
zaćmy w oczach z zespołem pseudoeksfoliacji oraz porównanie wyników z grupą kontrolną.
Dodatkowo oceniano ostrość widzenia w dali (skorygowaną i nieskorygowaną), ciśnienie
wewnątrzgałkowe (IOP - intraocular pressure), powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne.
Wyniki
Porównania danych przedoperacyjnych nie wykazały istotnych statystycznie
różnic pomiędzy ocenianymi grupami pod względem następujących parametrów: wiek
pacjentów, długość osiowa gałki ocznej (AL – axial length), głębokość komory przedniej
(ACD – anterior chamber depth), skorygowana ostrość wzroku do dali (CDVA – corrected
distance visual acuity) oraz wyniki pomiarów IOP. Można zatem stwierdzić, że wyodrębnione
grupy pacjentów były jednorodne pod względem tych cech.
Analiza parametrów śródoperacyjnych wykazała istotnie statystycznie mniejszą
(p=0.000) średnią średnicę źrenicy w oczach z PEX w porównaniu do grup kontrolnych. Nie
wykazano istotnych różnic pod względem tej cechy pomiędzy grupami Aspira-PEX
i SA60AT-PEX (p=1.000) oraz Aspira-K i SA60AT-K (p=1.000). Średnica kaspuloreksji była
najniższa w grupie Aspira-PEX. Znaczącą statystycznie różnicę stwierdzono pomiędzy
grupami Aspira-K i Aspira-PEX (p=0.023). Nie wykazano istotnych różnic statystycznych
pomiędzy pozostałymi grupami.
Analiza parametrów pooperacyjnych biokompatybilności torebkowej, pod

względem PCO w centrum i PCO obwodowo, wykazała na V1 najwyższe wyniki w grupie
SA60AT-K, które różniły się istotnie statystycznie w porównaniu z grupą Aspira-PEX
(p=0.022 i p=0.004), zaś pomiędzy pozostałymi grupami na V1, V2 i V3 nie stwierdzono
różnic istotnych statystycznie. ACO przy brzegu kapsuloreksji było wyższe w oczach z PEX
w porównaniu do grup kontrolnych, przy czym na V2 i V3 uzyskano istotnie statystyczne
wyższe wyniki w grupie SA60AT-PEX w porównaniu do grupy Aspira-PEX (odpowiednio
p=0.001 i p=0.005). Zmętnienie powierzchni ACO na V1 było najwyższe w grupie Aspira-
PEX, istotnie statystycznie różniąc się od pozostałych ocenianych grup soczewek (p=0.001);
na V2 nie stwierdzono znaczących statystycznie różnic pomiędzy grupami; na V3 najwyższe
127
wyniki ponownie odnotowano w grupie Aspira-PEX, które różniły się istotnie jedynie
w porównaniu z grupą SA60AT-K (p=0.016). Proliferacja LEC od brzegu kapsuloreksji na
przednią powierzchnię optyki IOL stwierdzana była niemal wyłącznie w grupach z soczewką
AcrySof SA60AT, przy czym na V1 istotnie wyższe wyniki zarejestrowano w grupie
SA60AT-PEX w porównaniu do SA60AT-K (p=0.013), natomiast na V2 i V3
wynikiw grupie SA60AT-K były wyższe niż w grupie SA60AT-PEX, ale różnice te nie
osiągnęły poziomu istotności statystycznej (odpowiednio p=0.826 i p=1.000).
Analiza wyników biokompatybilności naczyniówkowej, pod względem obecności

drobnych komórek na powierzchni IOL, wykazała na V1 istotnie wyższe wyniki w grupach
z PEX w porównaniu do grupy Aspira-K, przy czym nie stwierdzono znaczących różnic
pomiędzy grupami SA60AT-PEX i Aspira-PEX (p=0.217), natomiast na V2 i V3 istotnie
statystycznie wyższe wyniki odnotowano w grupie SA60AT-PEX w porównaniu do Aspira-
PEX (p=0.000). Obecność komórek olbrzymich na powierzchni IOL istotnie statystycznie
różniła się jedynie na V3 pomiędzy grupą SA60AT-K a grupami Aspira-K i Aspira-PEX
(p=0.011), w których nie odnotowano ani jednego przypadku z tym objawem. Średnie wyniki
pomiarów tyndalometrii laserowej nie różniły się istotnie statystycznie pomiędzy grupami
SA60AT-PEX i Aspira PEX na V1 (p=0.070) oraz V2 (p=1.000), natomiast na V3 były
istotnie wyższe w grupie SA60AT-PEX w porównaniu do Aspira-PEX (p=0.001).
Analiza pooperacyjnych wyników CDVA i pomiarów IOP wykazała istotną
poprawę we wszystkich ocenianych grupach w odniesieniu do wartości przedoperacyjnych.
Średnia pooperacyjna nieskorygowana ostrość wzroku do dali (UDVA) i średnia CDVA były
lepsze w grupach kontrolnych w porównaniu do grup z PEX, ale różnice istotne statystycznie
na V3 wykazano jedynie w UDVA pomiędzy grupą SA60AT-K a grupą Aspira-PEX
(p=0.006). Porównanie średnich wyników pooperacyjnych pomiarów IOP, pomiędzy
ocenianymi grupami soczewek, nie wykazało znaczących różnic w kolejnych terminach
badań kontrolnych.
Powikłania odnotowane śródoperacyjnie obejmowały 2 przypadki zespołu
wiotkiej tęczówki, 2 przypadki niestabilności więzadeł soczewki wymagające wszczepienia
pierścienia napinającego torebkę, oraz 1 przypadek nieadekwatnej mydriazy wymagający
zastosowania pierścienia Morchera do czasowego poszerzenia źrenicy. Wśród powikłań
pooperacyjnych zarejestrowano 4 przypadki wzrostu IOP w pierwszej dobie po operacji
zaćmy, 6 przypadków przejściowego obrzęku rogówki, 18 przypadków zwężenia otworu po
kapsuloreksji (7 w grupie Aspira-PEX oraz 5 w grupie SA60AT-PEX), 4 przypadki
128
decentracji IOL (3 w grupie Aspira-PEX oraz 1 w grupie SA60AT-PEX), 1 przypadek PCO
w grupie Aspira-K wymagający wykonania kapsulotomii laserem Nd:YAG 12 miesięcy po
operacji zaćmy, oraz 3 przypadki zespołu obkurczania torebki przedniej (CCS – capsule
contarction syndrome) (1 w grupie Aspira-K i 2 w grupie Aspira-PEX) wymagające
wykonania nacięć relaksacyjnych laserem Nd:YAG.
Wnioski
W przeprowadzonej dysertacji, na podstawie analizy zebranych wyników badań,
wyciągnięto następujące wnioski:
1. Soczewka Aspira-aA (HumanOptics) i soczewka AcrySof SA60AT (Alcon)

charakteryzują się dobrą biokompatybilnością zarówno w oczach z PEX, jak
i w oczach bez PEX.
2. Pod względem biokompatybilności torebkowej, po 12 miesiącach obserwacji,
wartości PCO były niskie i porównywalne zarówno w centrum, jak i obwodowo
we wszystkich badanych grupach soczewek.

3. W oczach z zespołem pseudoeksfoliacji ACO przy brzegu kapsuloreksji było
istotnie wyższe z soczewką AcrySof SA60AT w porównaniu do soczewki
Aspira-aA, natomiast zmętnienie powierzchni torebki przedniej nie różniło się
istotnie pomiędzy ocenianymi typami soczewek.
4. Proliferacja LEC z okolic kapsuloreksji na powierzchnię IOL występowała
niemal wyłącznie w grupach z soczewką AcrySof SA60AT, szczególnie
w oczach z PEX 7 dni i 3 miesiące po operacji, co ukazuje wybitną zależność
odrastania LEC od materiału z jakiego jest wyprodukowana.
5. Pod względem biokompatybilności naczyniówkowej, rok po operacji zaćmy
odczyn zapalny był niższy w oczach z soczewką Aspira-aA, szczególnie przy
współistniejącym PEX.
6. Wyniki ostrości wzroku istotnie poprawiły się we wszystkich analizowanych
przypadkach, były stabilne i porównywalne pomiędzy ocenianymi grupami.
7. Ciśnienie wewnątrzgałkowe istotnie obniżyło się po operacji zaćmy we
wszystkich badanych grupach i nie różniło się pomiędzy nimi na kolejnych
wizytach kontrolnych.
8. Oba oceniane modele soczewek wewnątrzgałkowych cechuje duży profil
bezpieczeństwa w oczach z PEX. Nieliczne powikłania stwierdzano nieco
129
częściej w przypadkach z soczewką Aspira-aA. Sporadycznie wymagały one
leczenia miejscowego lub wykonania procedur laserowych, bez konieczności
dodatkowych interwencji chirurgicznych.
130
8. SUMMARY
Introduction
Cataract is one of the main causes of visual impairment in the population of
people over 50 years of age. Its treatment by phacoemulsification is one of the most effective
medical procedures in the world [346]. The growing needs and expectations of patients lead to
the search for better surgical techniques, as well as modern designs and materials from which
intraocular lenses (IOLs) are manufactured. Proper individual selection of an IOL is crucial
for good long-term treatment results and patient satisfaction. One of the major characteristics
of an IOL, determining the safety of implantation, is its biocompatibility.
The term "biocompatibility" describes how well the IOL is tolerated by the
surrounding tissues inside the eye. The classification, proposed by Amon, divides
biocompatibility of IOLs into capsular (capsular reaction) and uveal (cellular reaction)
biocompatibility [19]. Capsular biocompatibility is a reaction between the lens epithelial cells
(LEC), which remain in the capsule after cataract surgery, and the surface of the implanted
IOL [19]. It includes posterior capsule opacification (PCO), anterior capsule opacification
(ACO) and LEC proliferation from the edge of the capsulorhexis to the implant surface. Uveal
biocompatibility is the immune response of the body to a surgical trauma and the presence of
a foreign body, such as an implanted IOL. It is a measure of an inflammatory response in the
eye following cataract surgery. Uveal biocompatibility can be assessed by the presence of
small round cells and foreign-body giant cells on the surface of the IOL and by the results of
laser flare-cell meter (LFCM) measurements in the anterior chamber. Surgical techniques,
coexisting eye pathologies, implant design and material characteristics, especially
hydrophilicity and hydrophobicity, affect the biocompatibility of IOLs
[57,256,259,277,290,293].
Pseudoexfoliation syndrome (PEX) is an age-related systemic disease,
characterized by production and accumulation of a granular-fibrillar material in the anterior
segment of the eye, periocular structures, and connective tissue of other organs of the body
[186,224,274,312]. Cataract surgery in PEX eyes may be more challenging due to poor pupil
dilation and zonular weakness, which are associated with a higher risk of intraoperative
complications [26,46,85]. The pseudoexfoliative material impairs the blood-aqueous barrier,
inducing a stronger immune response to the presence of an IOL [170,224,274,313]. Prolonged
inflammatory reactions, capsule opacification and IOL subluxation are commonly reported
131
complications after cataract surgery with PEX [224,307,315,340]. The above aspects make
PEX eyes a good and demanding model for assessing the biocompatibility of tested IOLs.
Materials and methods

The study was conducted at the Department of Ophthalmology and Clinic of
Diagnostics and Microsurgery of Glaucoma in Lublin, in 2017-2020, after approval by the
Bioethics Committee of the Medical University of Lublin. Initially, 80 eyes with cataracts and
PEX and 80 eyes with cataracts without other ophthalmic pathologies (which constituted the
control group) were qualified for the study. In all cases, standard, uncomplicated cataract
surgery with phacoemulsification technique was performed and an IOL (Aspira-aA or
AcrySof SA60AT) was implanted in the capsular bag. In the end, 152 eyes were included in
the analysis, divided into four groups:
 Aspira-PEX = 39 eyes with PEX and Aspira-aA IOL
 Aspira-K = 40 control eyes with Aspira-aA IOL
 SA60AT-PEX = 37 eyes with PEX and AcrySof SA60AT IOL

 SA60AT-K = 36 control eyes with AcrySof SA60AT IOL
All patients underwent routine comprehensive ophthalmological examinations in
the preoperative period and at subsequent follow-up visits 7 days (V1), 3 months (V2) and 12
months (V3) after the procedure. Additionally, the following diagnostic procedures were
performed:
- preoperatively: optical biometry (IOL Master by Zeiss),
- intraoperatively: pupil diameter (PD) and continuous curvilinear capsulorhexis
diameter (CCC) measurements,
- postoperatively: subjective evaluation of capsular and uveal biocompatibility
parameters, picture of the IOL in vivo (Topcon DC-4 camera system), laser flare-cell
measurements (Kowa FM-500).
Complications and adverse events were recorded at each visit. The obtained results were
subjected to statistical analysis in order to stratify the studied variables and to search for
relationships between them.
132
Purpose
The aim of the research was to evaluate the capsular and uveal biocompatibility of
certified, monofocal, one-piece, acrylic hydrophilic Aspira-aA (HumanOptics AG, Germany)
IOLs and acrylic hydrophobic AcrySof SA60AT (Alcon Lab, USA) IOLs, implanted after
cataract surgery in eyes with PEX and comparing the results with the control group.
Results
Comparisons of preoperative data did not show statistically significant differences
between the groups under assessment in terms of the following parameters: age of patients,
axial length of the eye (AL), anterior chamber depth (ACD), corrected distance visual acuity
(CDVA) and intraocular pressure (IOP) measurement results. Therefore, it can be concluded
that the selected groups of patients were homogeneous in terms of these characteristics.
Intraoperative parameters analysis showed statistically significantly lower
(p=0.000) mean pupil diameter (PD) in eyes with PEX compared to control groups. There
were no significant differences in this feature between the Aspira-PEX and SA60AT-PEX
groups (p=1.000) and the Aspira-K and SA60AT-K groups (p=1.000). The diameter of the
capsulorhexis was the lowest in the Aspira-PEX group. A statistically significant difference
was found between the Aspira-K group and Aspira-PEX group (p=0.023). There were no
statistically significant differences between the other groups.
Postoperative capsular biocompatibility parameters analysis, in terms of central
PCO and peripheral PCO, showed the highest scores in the SA60AT-K group on V1, which
were statistically significantly different compared to the Aspira-PEX group (p=0.022 and
p=0.004). Between the other groups, on V1, V2 and V3, no statistically significant differences
were found. The ACO rhexis edge was higher in eyes with PEX compared to control groups,
with statistically significantly higher scores in the SA60AT-PEX group compared to the
Aspira-PEX group on V2 and V3 (p=0.001 and p=0.005, respectively). The entire capsule
ACO on V1 was the highest in the Aspira-PEX group and statistically significantly different
from other evaluated groups (p=0.001); on V2 there were no statistically significant
differences between the groups; and on V3, the highest scores were again recorded in the
Aspira-PEX group, differing significantly only in comparison with the SA60AT-K group
(p=0.016). LEC proliferation from the edge of the capsulorhexis to the anterior surface of the
IOL was found almost exclusively in the groups withAcrySof SA60AT, with significantly
higher scores recorded on V1 in the SA60AT-PEX group than in the SA60AT-K group
(p=0.013), while on V2 and V3 the results were higher in the SA60AT-K group than in the
133
SA60AT-PEX group, but these differences did not reach statistical significance (p=0.826 and
p=1.000, respectively).
The analysis of uveal biocompatibility results, in terms of the presence of small
round cells on the IOL surface, showed significantly higher results in PEX groups compared
to the Aspira-K group on V1 and no significant differences between the SA60AT-PEX group
and Aspira-PEX group (p=0.217). The presence of foreign-body giant cells on the IOL
surface was significantly higher in SA60AT-K group than in Aspira-K and Aspira-PEX
groups on V3 only (p=0.011). No statistically significant differences were observed between
SA60AT-PEX and Apira-PEX groups with regards to mean LFCM results on V1 and V2,
while on V3 the results were significantly higher in SA60AT-PEX group compared to Aspira-
PEX group (p=0.001).
The analysis of postoperative CDVA and IOP results showed a significant
improvement in all evaluated groups compared to preoperative values. Mean postoperative
uncorrected distance visual acuity (UDVA) and CDVA were better in control groups
compared to PEX groups, but statistically significant differences on V3 were found only in
UDVA between the SA60AT-K group and the Aspira-PEX group (p=0.006). The comparison
of mean postoperative IOP measurement results did not show any significant differences in
subsequent dates of follow-up examinations between all assessed groups.
Intraoperative complications included 2 cases of floppy iris syndrome (IFIS), 2
cases of zonular instability requiring implantation of a capsular tension ring (CTR), and 1 case
of an inadequate mydriasis requiring use of a Morcher ring for temporary pupil dilation.
Postoperative complications included 4 cases of IOP increase on the first day after cataract
surgery, 6 cases of transient corneal edema, 18 cases of capsulorhexis opening narrowing (7
in Aspira-PEX group and 5 in SA60AT-PEX group), 4 cases of IOL decentration (3 in
Aspira-PEX group and 1 in SA60AT-PEX group), 1 case of PCO in Aspira-PEX group
requiring laser Nd:YAG capsulotomy 12 months after cataract surgery, and 3 cases of capsule
contraction syndrome (CCS) (1 in Aspira-K group and 2 in Aspira-PEX group) requiring
Nd:YAG laser radial anterior capsulotomy.
Conclusions
In the conducted dissertation, based on the analysis of the collected research
results, the following conclusions were drawn:
1. Aspira-aA (HumanOptics) IOL and AcrySof SA60AT (Alcon) IOL have good
biocompatibility in both PEX and non-PEX eyes.
134
2. In terms of capsular biocompatibility, after 12 months of observation, central
PCO and peripheral PCO values were low and comparable in all studied groups.
3. In eyes with PEX, the ACO at the capsulorhexis edge was significantly higher
with AcrySof SA60AT IOL than with Aspira-aA IOL, unlike the entire capsule
ACO, which was not significantly different between PEX groups.
4. LEC proliferation onto the IOL anterior optic surface was almost exclusively
found in groups with AcrySof SA60AT IOL, especially in eyes with PEX 7 days
and 3 months after surgery, which shows that LEC outgrowth is mainly material
dependent.
5. In terms of uveal biocompatibility, one year after cataract surgery,inflammatory
reaction was smaller in Aspira-aA groups, especially in eyes with PEX.
6. Visual acuity results improved significantly in all analyzed cases, were stable
and comparable between all evaluated groups.
7. Intraocular pressure decreased significantly in all groups and did not differ
between them at subsequent follow-up visits.

8. Both IOL models reviewed have a high safety profile in PEX eyes. There were
only a few complications reported, slightly more frequent in cases with Aspira-
aA IOL, which required occasionally topical treatment or laser procedures,
without the need for additional surgical interventions.
135
9. PIŚMIENNICTWO
1. Aasved H. Mass screening for fibrillopathiaepitheliocapsularis, so-called senile

exfoliation or pseudoexfoliation of the anterior lens capsule. Acta Ophthalmol
(Copenh). 1971; 49:334-343.
2. Abela-Formanek C, Amon M, Kahraman G, Schauersberger J, Dunavoelgyi R.
Biocompatibility of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular
lenses in eyes with uveitis having cataract surgery: Long-term follow-up. J Cataract
Refract Surg. 2011; 37(1):104-112.
3. Abela-Formanek C, Amon M, Schauersberger J, Schild G, Kolodjaschna J, Barisani-
Asenbauer T, Kruger A. Uveal and capsular biocompatibility of 2 foldable acrylic
intraocular lenses in patients with uveitis or pseudoexfoliation syndrome: comparison
to a control group. J Cataract Refract Surg. 2002; 28(7):1160-1172.
4. Abela-Formanek C, Amon M, Schild G, Schauersberger J, Heinze G, Kruger A. Uveal
and capsular biocompatibility of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone

intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2002; 28(1):50-61.
5. Abela-Formanek C, Amon M, Schild G, Schauersberger J, Kolodjaschna J, Barisani-
Asenbaum T, Kruger A. Inflammation after implantation of hydrophilic acrylic,
hydrophobic acrylic, or silicone intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis:
comparison to a control group. J Cataract Refract Surg. 2002; 28(7):1153-1159.
6. Agrawal R, Keane PA, Singh J, Saihan Z, Kontos A, Pavesio CE. Classification of
Semi-Automated Flare Readings Using the Kowa FM 700 Laser Cell Flare Meter in
Patients With Uveitis. Acta Ophthalmologica 2016; 94(2):135–e141.
7. Aigbe N, Madzou M, Fiqhi A, Abdelkhalek R, Ahmimeche J, El Hamichi S, El Asri F,
Karim R, Oubaaz A. Syndrome pseudoexfoliatif et phacoémulsification:
étudecomparative à une population témoin [Pseudoexfoliation syndrome and
phacoemulsification: a comparative study with a control population]. J Fr Ophtalmol.
2014; 37(6):91-95.
8. Akinci A, Batman C, Zilelioglu O. Phacoemulsification in pseudoexfoliation
syndrome. Ophthalmologica. 2008; 222(2):112-116.
9. Alio JL, Arias A, D'Oria F, Toto F, Del Barrio JA, Duarte R, Artal P. Light scattering
in intraocular lenses explanted 15 to 40 years after surgery. Biomed Opt Express.
2021; 12(6):3485-3494.
136
10. Alio JL, Rodriguez-Pratz JL, Galal A, Ramzy M. Outcomes of microincision cataract
surgery versus coaxial phacoemulsification. Ophthalmology 2005;112:1997-2003.
11. Alió JL, Chipont E, BenEzra D, Fakhry MA; International Ocular Inflammation
Society, Study Group of Uveitic Cataract Surgery. Comparative performance of
intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis. J Cataract Refract Surg. 2002;
28(12):2096-2108.
12. Alió JL, Sayans JA, Chipont E. Flare-cell meter measurement of inflammation after
uneventful cataract surgery with intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg.
1997; 23(6):935-939.
13. Allarakhia L, Knoll RL, Lindstrom RL. Soft intraocular lenses. J Cataract Refract
Surg. 1987; 13(6):607-620.
14. Al-Saleh SA, Al-Dabbagh NM, Al-Shamrani SM, Khan NM, Arfin M, Tariq M, et al.
Prevalence of ocular pseudoexfoliation syndrome and associated complications in
Riyadh, Saudi Arabia. Saudi Med J 2015;36:108-112.
15. Altan C, Bayraktar S, Altan T, Eren H, Yilmaz OF. Anterior chamber depth,
iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after uneventful
phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles. J
Cataract Refract Surg. 2004; 30(4):832-838.
16. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section
11: Lens and Cataract 2005-2006.
17. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section
10: Glaucoma 2017-2018
18. Amon M, Menapace R. In vivo documentation of cellular reactions on lens surfaces
for assessing the biocompatibility of different intraocular implants. Eye (Lond). 1994;
8( Pt 6):649-656.
19. Amon M. Biocompatibility of intraocular lenses. (letter) J Cataract Refract Surg 2001;
27:178–179.
20. Apple DJ, Mamalis N, Loftfield K, Googe JM, Novak LC, Kavka-Van Norman D et
al. Complications of intraocular lenses. A historical and histopatological review. Surv
Ophthalmol 1984; 29:1-54.
21. Arnarsson A, Damji KF, Sverrisson T, Sasaki H, Jonasson F. Pseudoexfoliation in the
Reykjavik Eye Study: prevalence and related ophthalmological variables. Acta
Ophthalmol Scand. 2007; 85(8):822-827.
137
22. Asano N, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of iris
changes in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1995;102:1279-1290.
23. Atalar PT, Atalar E, Kilic H, Abbasoglu ÖE, Ozer N, Aksöyek S, Övünc K, Ozmen F,
Gürsl E. Impaired systemic endothelial function in patients with pseudoexfoliation
syndrome. Int Heart J 2006; 47:77-84.
24. Atik SS, Ugurlu S, Egrilmez ED, Ekin MA. The Effect of Uneventful
Phacoemulsification on Intraocular Pressure and Anterior Segment Parameters in
Pseudoexfoliation Syndrome. Beyoglu Eye J. 2020; 5(3):163-168.
25. Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A, Lafuma A, Mendicute J, Berdeaux G, Smith AF;
European PCO Study Group. Comparison of Nd : YAG capsulotomy rates following
phacoemulsification with implantation of PMMA, silicone, or acrylic intra-ocular
lenses in four European countries. Ophthalmic Epidemiol. 2004; 11(4):319-329.
26. Avramides S, Traianidis P, Sakkias G. Cataract surgery and lens implantation in eyes
with exfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 1997; 23(4):583-587.
27. Awasthi N, Guo S, Wagner BJ. Posterior capsular opacification: a problem reduced
but not yet eradicated. Arch Ophthalmol. 2009; 127(4):555-562.
28. Axenfeld T. Überbesondere Formen von Irisatrophie, besonders die hyaline
Degeneration des Pupillarsaumes und die pupillare Pigmentatrophie des
Irishinterblattes. Bericht Ophth Gesellschaft Heidelberg 1911; 37:255-235.
29. Axenfeld T. Weitere Erfahrungen über Pigmentdegeneration des retinalen
Pupillarsaumes. Bericht Ophth Gesellschaft 1913; 39:276-285
30. Barbour W, Saika S, Miyamoto T, Ohnishi Y. Biological compatibility of polymethyl
methacrylate, hydrophilic acrylic and hydrophobic acrylic intraocular lenses.
Ophthalmic Res. 2005; 37(5):255-261.
31. Barraquer J. Drugs and instruments used in cataract surger y. Am J Ophthalmol. 1966;
61(1):184-185.
32. Barry P, Cordovès L, Gardner S. Wytyczne ESCRS dotczące profilaktyki i leczenia
zapalenia wnętrza gałki ocznej po operacji zaćmy: dane, dylematy i wnioski 2013.
http://www.escrs.org/endophthalmitis/guidelines/POLISH.pdf
33. Barry P, Seal DV, Gettinby G, Lees F, Peterson M, Revie CW; ESCRS
Endophthalmitis Study Group. ESCRS study of prophylaxis of postoperative
endophthalmitis after cataract surgery: Preliminary report of principal results from a
European multicenter study. J Cataract Refract Surg. 2006; 32(3):407-410.
138
34. Bartholomew RS. Pseudocapsular exfoliation in the Bantu of South Africa. II.
Occurrence and prevalence. Br J Ophthalmol 1973; 57:41-45.
35. Bayraktar S, Altan T, Küçüksümer Y, Yilmaz OF. Capsular tension ring implantation
after capsulorhexis in phacoemulsification of cataracts associated with
pseudoexfoliation syndrome. Intraoperative complications and early postoperative
findings. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(10):1620-1628.
36. Belovay GW, Varma DK, Ahmed II. Cataract surgery in pseudoexfoliation syndrome.
Curr Opin Ophthalmol 2010; 21:25-34.
37. Benjamin L. Caract surgery. Surgical Techniques in Ophthalmology Series. 2007;
Chapter 9.
38. Benjamin L. Caract surgery. Surgical Techniques in Ophthalmology Series. 2007;
Chapter 11.
39. Bernasconi O, Papadia M, Herbort CP. Sensitivity of laser flare photometry compared
to slit-lamp cell evaluation in monitoring anterior chamber inflammation in uveitis. Int
Ophthalmol. 2010; 30(5):495-500.

40. Bialasiewicz AA, Wali U, Shenoy R, Al-Saeidi R. [Patients with secondary open-
angle glaucoma in pseudoexfoliation (PEX) syndrome among a population with high
prevalence of PEX. Clinical findings and morphological and surgical characteristics.
Ophthalmologe. 2005; 102:1064-1068.
41. Biber JM, Sandoval HP, Trivedi RH, de Castro LE, French JW, Solomon KD.
Comparison of the incidence and visual significance of posterior capsule opacification
between multifocal spherical, monofocal spherical, and monofocal aspheric intraocular
lenses. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(7):1234-1238.
42. Billotte C, Berdeaux G. Adverse clinical consequences of neodymium:YAG laser
treatment of posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 2004;
30(10):2064-2071.
43. Biswas P, Batra S. Commentary: Anterior capsule polishing: The present perspective.
Indian J Ophthalmol. 2020; 68(5):785-786.
44. Bolz M, Menapace R, Findl O, Sacu S, Buehl W, Wirtitsch M, Leydolt C, Kriechbaum
K. Effect of anterior capsule polishing on the posterior capsule opacification-inhibiting
properties of a sharp-edged, 3-piece, silicone intraocular lens: three- and 5-year results
of a randomized trial. J Cataract Refract Surg. 2006; 32(9):1513-1520.
45. Borkenstein AF, Borkenstein EM. Geometry of Acrylic, Hydrophobic IOLs and
Changes in Haptic-Capsular Bag Relationship According to Compression and
139
Different Well Diameters: A Bench Study Using Computed Tomography. Ophthalmol
Ther. 2022; 11(2):711-727.
46. Bosnar D, KuzmanovićElabjer B, Bušić M, BjelošRončević M, Miletić D, Barać J.
Optical low-coherence reflectometry enables preoperative detection of zonular
weakness in pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;
250(1):87-93.
47. Boureau C, Lafuma A, Jeanbat V, Berdeaux G, Smith AF. Incidence of Nd:YAG laser
capsulotomies after cataract surgery: comparison of 3 square-edged lenses of different
composition. Can J Ophthalmol. 2009; 44(2):165-170.
48. Bozkurt B, Güzel H, Kamış Ü, Gedik Ş, Okudan S. Characteristics of the Anterior
Segment Biometry and Corneal Endothelium in Eyes with Pseudoexfoliation
Syndrome and Senile Cataract. Turk J Ophthalmol. 2015; 45(5):188-192.
49. Braganza A, Cheng AC, Thomas R, Muliyil J. Surgical magnification for intracapsular
cataract surgery in a rural hospital. Indian J Ophthalmol. 1996; 44(3):179-182.
50. Buehl W, Menapace R, Findl O, Neumayer T, Bolz M, Prinz A. Long-term effect of

optic edge design in a silicone intraocular lens on posterior capsule opacification. Am
J Ophthalmol. 2007; 143(6):913-919.
51. Cashwell LF Jr, Shields MB. Exfoliation syndrome in the southeastern United States.
I. Prevalence in open-angle glaucoma and non-glaucoma populations. Acta
Ophthalmol Suppl 1988; 184:99-102.
52. Cavallini GM, Masini C, Campi L, Pelloni S. Capsulorhexis phimosis after bimanual
microphacoemulsification and in-the-bag implantation of the Akreos MI60 intraocular
lens. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(9):1598-1600.
53. Cekiç O, Batman C. The relationship between capsulorhexis size and anterior chamber
depth relation. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Mar;30(3):185-90. Erratum in:
Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30(9):714.
54. Cellini M, Caramazza R, Bonsanto D, Bernabini B, Campos EC.Prostaglandin analogs
and blood-aqueous barrier integrity: A flare cellmeter study. Ophthalmologica 2004;
218:312-317.
55. Chen H, Chen LJ, Zhang M, et al. Ethnicity-based subgroup meta-analysis of the
association of LOXL1 polymorphism with glaukoma. Mol Vis 2010; 16:167-177.
56. Chen M, Lamattina KC, Patrianakos T, Dwarakanathan S. Complication rate of
posterior capsule rupture with vitreous loss during phacoemulsification at a Hawaiian
cataract surgical center: a clinical audit. Clin Ophthalmol. 2014; 8:375-378.
140
57. Cheng JW, Wei RL, Cai JP, Xi GL, Zhu H, Li Y, Ma XY. Efficacy of different
intraocular lens materials and optic edge designs in preventing posterior capsular
opacification: a meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2007; 143(3):428-436.
58. Chern KC, Meisler DM, Rockwood EJ, Lowder CY. Pseudoexfoliation syndrome
masquerading as uveitis. Am J Ophthalmol 1994; 118:392-393.
59. Choyce DP. Discussion to Baraquer: anterior chamber plastic lenses. Results and
conclusion from five years experience. Trans Ophthalmol Soc UK 1959; 79:393-494.
60. Christ FR, Fencil DA, Van Gent S, Knight PM. Evaluation of the chemical, optical,
and mechanical properties of elastomeric intraocular lens materials and their clinical
significance. J Cataract Refract Surg. 1989; 15(2):176-184.
61. Cimetta DJ, Cimetta AC. Intraocular pressure changes after clear corneal
phacoemulsification in nonglaucomatous pseudoexfoliation syndrome. Eur J
Ophthalmol. 2008; 18(1):77-81.
62. Corydon C, Lindholt M, Knudsen EB, Graakjaer J, Corydon TJ, Dam-Johansen M.
Capsulorhexis contraction after cataract surgery: comparison of sharp anterior edge

and modified anterior edge acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2007;
33(5):796-799.
63. Cunanan CM, Ghazizadeh M, Buchen SY, Knight PM. Contact-angle analysis of
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1998; 24(3):341-351.
64. Cunanan CM, Tarbaux NM, Knight PM. Surface properties of intraocular lens
materials and their influence on in vitro cell adhesion. J Cataract Refract Surg. 1991;
17(6):767-773.
65. Cursiefen C, Hammer T, Küchle M, Naumann GOH, Schlötzer-Schrehardt U.
Pseudoexfoliation syndrome in eyes with ischemic central tein occlusion. Acta
Ophthalmol Scand 2001; 79:476-478.
66. Dabrowska-Kloda K, Kloda T, Boudiaf S, Jakobsson G, Stenevi U. Incidence and risk
factors of late in-the-bag intraocular lens dislocation: evaluation of 140 eyes between
1992 and 2012. J Cataract Refract Surg 2015; 41(7):1376-1382.
67. Damji KF, Chialant D, Shah K, Kulkarni SV, Ross EA, Al-Ani A, Hodge WG.
Biometric characteristics of eyes with exfoliation syndrome and occludable as well as
open angles and eyes with primary open-angle glaucoma. Can J Ophthalmol. 2009; 44:
70-75.
68. Damji KF, Konstas AG, Liebmann JM, Hodge WG, Ziakas NG, Giannikakis S,
Mintsioulis G, Merkur A, Pan Y, Ritch R. Intraocular pressure following
141
phacoemulsification in patients with and without exfoliation syndrome: a 2 year
prospective study. Br J Ophthalmol. 2006; 90(8):1014-1018.
69. Davison JA. Capsule contraction syndrome. J Cataract Refract Surg. 1993; 19(5):582-
589.
70. de Juan-Marcos L, Blanco-Blanco JF, Hernández-Galilea E. Visual function and
quality of life in pseudophakic patients before and after capsulotomy. Eur J
Ophthalmol. 2012; 22(6):943-949.
71. de Vries NE, Webers CA, Touwslager WR, Bauer NJ, de Brabander J, Berendschot
TT, Nuijts RM. Dissatisfaction after implantation of multifocal intraocular lenses. J
72. Dewey S. Posterior capsule opacification. Curr Opin Ophthalmol. 2006; 17(1):45-53.
73. Dewundara S, Pasquale LR. Exfoliation syndrome: a disease with an enviromental
component. Curr Opin Ophthalmol. 2015; 26:78-81.
74. Doganay S, BozgulFirat P, Emre S, Yologlu S. Evaluation of anterior segment
parameter changes using the Pentacam after uneventful phacoemulsification. Acta

Ophthalmol. 2010; 88(5):601-606.
75. Dooley I, Charalampidou S, Malik A, Loughman J, Molloy L, Beatty S. Changes in
intraocular pressure and anterior segment morphometry after uneventful
phacoemulsification cataract surgery. Eye (Lond). 2010; 24(4):519-526.
76. Dubois VD, Ainsworth G, Liu CS. Unilateral capsular phimosis with an acrylic IOL
and two capsular tension rings in pseudoexfoliation. Clin Exp Ophthalmol. 2009;
37(6):631-633.
77. Dwivedi NR, Dubey AK, Shankar PR. Intraoperative and Immediate Postoperative
Outcomes of Cataract Surgery using Phacoemulsification in Eyes with and without
Pseudoexfoliation Syndrome. J ClinDiagn Res. 2014; 8(12):VC01-VC05.
78. Edrich CL, Ghanchi F, Calvert R. Anterior capsular phimosis with complete occlusion
of the capsulorhexis opening. Eye (Lond). 2005; 19(11):1229-1232.
79. El-Harazi SM, Ruiz RS, Feldman RM, Chuang AZ, Villanueva G. Quantitative
assessment of aqueous flare: The effect of age and pupillary dilation.
OphthalmicSurgLasers 2002; 33:379-382.
80. Elschnig A. Ablösung der Zonulalamelle bei Glasbläsern. Klin Monatsbl Augenheilkd.
1922; 69:732-734.
81. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons.
Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the
142
ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg.
2007; 33(6):978-988.
82. Eom Y, Kang SY, Song JS, Kim HM. Comparison of the actual amount of axial
movement of 3 aspheric intraocular lenses using anterior segment optical coherence
tomography. J Cataract Refract Surg. 2013; 39(10):1528-1533.
83. Epstein E. History of intraocular lens implant surgery. In: Mazzocico TRRG, Epstein
E, editors. Soft implant lenses in cataract surgery. Thorofare (NJ): Slock INC; 1986.
84. Epstein E. Use of soft lenses. J Cataract Refract Surg 1990; 16(6):779.
85. Erkayhan GE, Dogan S. Cataract Surgery and Possible Complications in Patients with
Pseudoexfoliation Syndrome. Eurasian J Med. 2017; 49(1):22-25.
86. ESCRS 2019 Clinical Trends Survey Results, 37th ESCRS Congress in Paris, France.
87. FallahTafti MR, Abdollah Beiki H, Mohammadi SF, Latifi G, Ashrafi E, FallahTafti
Z. Anterior Chamber Depth Change Following Cataract Surgery in Pseudoexfoliation
Syndrome; a Preliminary Study. J Ophthalmic Vis Res. 2017; 12(2):165-169.
88. Feng L, Li S, Li Y, Li H, Zhang L, Zhai J, et al. Superhydrophobic surfaces: from

natural to artificial. Adv Mater 2002; 14:1857-1860.
89. Fernández-Buenaga R, Alió JL. Intraocular Lens Explantation After Cataract Surgery:
Indications, Results, and Explantation Techniques. Asia Pac J Ophthalmol (Phila).
2017; 6(4):372-380.
90. Findl O, Buehl W, Menapace R, Georgopoulos M, Rainer G, Siegl H, Kaider A, Pinz
A. Comparison of 4 methods for quantifying posterior capsule opacification. J
91. Fine IH, Hoffman RS. Phacoemulsification in the presence of pseudoexfliation:
challenges and options. J Cataract Refract Surg 1997; 23:160-165.
92. Foster PJ, Seah SKL. The prevalence of pseudoexfoliation syndrome of Chinese
people: the Tanjong Pagar Survey. Br J Ophthalmol 2005; 89:239-240.
93. Founti P, Haidich AB, Chatzikyriakidou A, Salonikiou A, Anastasopoulos E, Pappas
T, Lambropoulos A, ViswanathanAC, Topouzis F. Ethnicity –Based Differences in the
Assotiation of LOXL1 Polymorphisms with Pseudoexfoliation/Pseudo-exfoliative
Glaucoma: A Meta-Anaysis. Ann Hum Genet. 2015; 79:431-450.
94. Frątczak S, Szymor J, Jurowski P. Późne powikłania po operacji zaćmy. Okulistyka po
Dyplomie 2016; 6(4):12-19.
95. Futa R, Furuyoshi N. Phacodonesis in capsular glaucoma: a clinical and electron
microscopic study. Jpn J Ophthalmol. 1989; 33:311-317.
143
96. Gauthier L, Lafuma A, Laurendeau C, Berdeaux G. Neodymium:YAG laser rates after
bilateral implantation of hydrophobic or hydrophilic multifocal intraocular lenses:
twenty-four month retrospective comparative study. J Cataract Refract Surg. 2010;
36(7):1195-1200.
97. Gimbel HV (1991) Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification:
development and variations. J Cataract Refract Surg 1991; 17(3):281–291.
98. Gonvers M, Sickenberg M, van Melle G. Change in capsulorhexis size after
implantation of three types of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1997;
23(2):231-238.
99. Greenburg DL, Coan EB. Capsule-splitting phenomenon during capsulorhexis in
pseudoexfoliation. J Cataract Refract Surg. 2015; 41(6):1306-1309.
100. Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. Risk of glaucoma in ocular hypertensionwith and
without pseudoexfoliation. Ophthalmology 2005; 112:386-390.
101. Gross JG, Kokame GT, Weinberg DV; Dislocated In-The-Bag Intraocular Lens Study
Group. In-the-bag intraocular lens dislocation. Am J Ophthalmol. 2004; 137(4):630-

635.
102. GürGüngör S, Akman A, Asena L, Aksoy M, SarıgülSezenöz A. Changes in Anterior
Chamber Depth after Phacoemulsification in Pseudoexfoliative Eyes and their Effect
on Accuracy of Intraocular Lens Power Calculation. Turk J Ophthalmol. 2016;
46(6):255-258.
103. Hancox J, Spalton D, Cleary G, Boyce J, Nanavaty MA, Thyagarajan S, Marshall J.
Fellow-eye comparison of posterior capsule opacification with AcrySof SN60AT and
AF-1 YA-60BB blue-blocking intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2008;
34(9):1489-1494.
104. Hansen SO, Crandall AS, Olson RJ. Progressive constriction of the anterior capsular
opening following intact capsulorhexis. J Cataract Refract Surg. 1993; 19(1):77-82.
105. Hasanreisoglu M, Kesim C, Yalinbas D, Yilmaz M, UzunayNS, Aktas Z. Effect of
light backscattering from anterior segmentstructures on automated flare meter
measurements. Eur J Ophthalmol 2022; 32:2291-2297.
106. Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F. Anterior capsule contraction and
intraocular lens dislocation in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Br J
Ophthalmol. 1998; 82(12):1429-1432.
144
107. Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F. Quantitative comparison of posterior
capsule opacification after polymethylmethacrylate, silicone, and soft acrylic
intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol. 1998; 116(12):1579-1582.
108. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Reduction in the area of the anterior
capsule opening after polymethylmethacrylate, silicone, and soft acrylic intraocular
lens implantation. Am J Ophthalmol. 1997; 123(4):441-447.
109. Hayashi K, Hayashi H. Intraocular lens factors that may affect anterior capsule
contraction. Ophthalmology. 2005; 112(2):286-292.
110. Hayashi K, Hayashi H. Posterior capsule opacification after implantation of a hydrogel
intraocular lens. Br J Ophthalmol. 2004; 88(2):182-185.
111. Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Hayashi H. Anterior capsule relaxing incisions with
neodymium:YAG laser for patients at high-risk for anterior capsule contraction. J
112. Hayashi K, Yoshida M, Nakao F, Hayashi H. Prevention of anterior capsule
contraction by anterior capsule relaxing incisions with neodymium:yttrium-aluminum-

garnet laser. Am J Ophthalmol. 2008; 146(1):23-30.
113. He L, Sheehy K, Culbertson W. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. Curr
Opin Ophthalmol. 2011; 22(1):43-52.
114. Helbig H, Schlötzer-Schrehardt U, Noske W, Kellner U, Foerster MH, Naumann GO.
Anterior chamber hypoxia and iris vasculopathy in pseudoexfoliation syndrome.
German J Ophthalmol 1994; 3:148-153.
115. Hemalatha BC, Shetty SB. Analysis of Intraoperative and Postoperative
Complications in Pseudoexfoliation Eyes Undergoing Cataract Surgery. J Clin Diagn
Res. 2016; 10(4):NC05-NC08.
116. Henry JC, Krupin T, Schmitt M, Lauffer J, Miller E, Ewing MQ, Scheie HG. Long-
term follow-up of pseudoexfoliation and the development of elevated intraocular
pressure. Ophthalmology 1987; 94:545-552.
117. Herbort CP, Guex-Crosier Y, de Ancos E, Pittet N. Use of laser flare photometry to
assess and monitor inflammation in uveitis. Ophthalmology. 1997; 104(1):64-71;
discussion 71-72.
118. Hogan MJ, Kimura SJ, Thygeson P. Signs and symptoms of uveitis. I. Anterior
uveitis. Am J Ophthalmol 1959; 47:155-70.
145
119. Holland GN. A Reconsideration of Anterior Chamber Flare and its Clinical Relevance
for Children With Chronic Anterior Uveitis (An American Ophthalmological Society
Thesis). Trans Am Ophthalmological Soc 2007; 105:344–364.
120. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Pande MV. Biocompatibility of poly(methyl
methacrylate), silicone, and AcrySof intraocular lenses: randomized comparison of the
cellular reaction on the anterior lens surface. J Cataract Refract Surg. 1998; 24(3):361-
366.
121. http://embed.widencdn.net/pdf/plus/alcon/ileeqhd0cs/10-500-
123_us_en.pdf?u=4rqn9d.
122. http://ocusoft.de/ulib/c1.htm.
123. http://www.itp-system.pl/index.php/2019/06/18/superhydrofobowa-powloka-9h-
nowej-generacji/.
124. http://www.surgivision.net/instantforum34/attachments/60370781UPDATED_ACR13
010FC_AUIOL049_Glistenings__%20Flashcard_R5_2.5.13.pdf.
125. https://pl.wikipedia.org/wiki/Higroskopijno%C5%9B%C4%87.
126. https://www.eyelearn.in/wp-content/uploads/2020/04/Square-edged-design-IOLs.pdf.
127. https://www.humanoptics.com/en/physicians/intraocular-lenses/monofocal-1p-
aspira/#d2.
128. https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/zabieg-usuniecia-zacmy-w-
polsce,7402.html.
129. https://www.semanticscholar.org/paper/Intraocular-Lens-Materials-and-Design-
Findl/0ee81d6e497e912a8e3c6061c16b167d373e744f#citing-papers.
130. Huang Q, Cheng GP, Chiu K, Wang GQ. Surface Modification of Intraocular Lenses.
Chin Med J (Engl). 2016; 129(2):206-214.
131. Huang XD, Yao K, Zhang Z, Zhang Y, Wang Y. Uveal and capsular biocompatibility
of an intraocular lens with a hydrophilic anterior surface and a hydrophobic posterior
surface. J Cataract Refract Surg. 2010; 36(2):290-298.
132. Hubbell AA. Samuel Sharp, the first surgeon to make the corneal incision in cataract
extraction with a single knife: A biographical and historical sketch. Med. Library Hist
J. 1904; 2(4):242, 1-268.
133. Hyams M, Mathalone N, Herskovitz M, Hod Y, Israeli D, Geyer O. Intraoperative
complications of phacoemulsification in eyes with and without pseudoexfoliation. J
Cataract Refract Surg. 2005; 31:1002–1005.
134. Irkec M. Exfoliation and Carotid stiffness. Br J Ophthalmol 2006; 90:529-530.
146
135. Ishikawa N, Hayashi Y, Miyamoto T, Saika S. Errors in the prediction of
postoperative refraction following intraocular lens implantation in eyes with
pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2013; 39(4):649-650.
136. Issa SA, Pacheco J, Mahmood U, Nolan J, Beatty S. A novel index for predicting
intraocular pressure reduction following cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2005;
89(5):543-536.
137. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature
(SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical
data. Results of the first international workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140:509-516.
138. Jehan FS, Mamalis N, Crandall AS. Spontaneous late dislocation of intraocular lens
within the capsular bag in pseudoexfoliation patients. Ophthalmology 2001; 108:1727-
1731.
139. JengSM, Karger RA, Hodge DO, Burke JP, Johnson DH, Good MS. The risk of
glaucoma in pseudoexfoliation syndrome. J Glaucoma 2007; 16(1):117-121.
140. Jin-Poi T, Shatriah I, Khairy-Shamel ST, Zunaina E. Rapid anterior capsular

contraction after phacoemulsification surgery in a patient with retinitis pigmentosa.
Clin Ophthalmol. 2013; 7:839-842.
141. Jonasson F, Damji KF, Arnarsson A, Sverrisson T, Wang L, Sasaki H, et al.
Prevalence of open-angle glaucoma in Iceland: Reykjavik Eye Study. Eye. 2003;
17:747-753.
142. Joo CK, Shin JA, Kim JH. Capsular opening contraction after continuous curvilinear
capsulorhexis and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1996;
22(5):585-590.
143. Kahraman G, Amon M, Ferdinaro C, Nigl K, Walch M. Intraindividual comparative
analysis of capsule opacification after implantation of 2 single-piece hydrophobic
acrylic intraocular lenses models: Three-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2015;
41(5):990-996.
144. Kaljurand K., Teesalu P.: Exfoliation syndrome as a risk factor for corneal endothelial
cell loss in cataract surgery. Ann Ophthalmol 2007; 39:327-333.
145. Kałużny J.: Soczewka i zaćma. (Seria: Basic and Clinical Science Course, część 11)
Elsevier Urban & Partner; Wrocław 2007; 21-76, 93-120.
146. Kanthan GL, Mitchell P, Burlutsky G, Rochtchina E, Wang JJ. Pseudoexfoliation
syndrome and the long-term incidence of cataract and cataract surgery: the blue
mountains eye study. Am J Ophthalmol. 2013; 155(1):83-88.
147
147. Karger RA, Jeng SM, Johnson DH, Hodge DO, Good MS. Estimated incidence of
pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation glaucoma in Olmsted County,
Minnesota. J Glaucoma 2003; 12:193-197.
148. Kato K, Nishida M, Yamane H, Nakamae K, Tagami Y, Tetsumoto K. Glistening
formation in an AcrySof lens initiated by spinodal decomposition of the polymer
network by temperature change. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(9):1493-1498.
149. Kelman CD. Phaco-emulsification and aspiration: a new technique of cataract
removal: a preliminar y report. Am J Ophthalmol. 1967;64(1):23-35.
150. Kenyon K, Modi WS, Contente S, Friedman RM. A novel human cDNA with
a predicted protein similar to lysyl oxidase maps to chromosome 15q24-q25. J Biol
Chem 1993; 68:18435-18437.
151. Kernt M, Neubauer AS, Liegl R, Eibl KH, Alge CS, Lackerbauer CA, Ulbig MW,
Kampik A. Cytoprotective effects of a blue light-filtering intraocular lens on human
retinal pigment epithelium by reducing phototoxic effects on vascular endothelial
growth factor-alpha, Bax, and Bcl-2 expression. J Cataract Refract Surg. 2009;
35(2):354-362.
152. Kesim C, Chehab Z, Hasanreisoglu M. Laser flare photometry in uveitis. Saudi J
Ophthalmol. 2022; 36(4):337-343.
153. Kim EC, Hwang HS, Kim MS. Anterior capsular phimosis occluding the
capsulorhexis opening after cataract surgery in a diabetic patient with high
hemoglobin A1C. SeminOphthalmol. 2013; 28(2):68-71.
154. Kim ES, Kim M, Lee SJ, Han SB, Yang HK, Hyon JY. Postoperative occlusion of
visual axis with fibrous membrane in the presence of anterior capsular phimosis in a
patient with pseudoexfoliation syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2016;
16(1):213.
155. Kim MK, Park IS, Park HD, Wee WR, Lee JH, Park KD, Kim SH, Kim YH. Effect of
poly(ethylene glycol) graft polymerization of poly(methyl methacrylate) on cell
adhesion. In vitro and in vivo study. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(5):766-774.
156. Kirby DB. Surgery of Cataract. Philadelphia: Lippincott; 1950:11.
157. Kivelä T, Hietanen J, Uusitalo M. Autopsy analysis of clinically unilateral exfoliation
syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:2008-2015.
158. Koch DD, Heit LE. Discoloration of silicone intraocular lenses. Arch Ophthalmol.
1992; 110(3):319-320.
159. Koch PS. Stop chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1994; 20:566-570.
148
160. Koeppl C, Findl O, Kriechbaum K, Buehl W, Wirtitsch M, Menapace R, Drexler W.
Postoperative change in effective lens position of a 3-piece acrylic intraocular lens. J
161. Kohnen T, Fabian E, Gerl R, Hunold W, Hütz W, Strobel J, Hoyer H, Mester U. Optic
edge design as long-term factor for posterior capsular opacification rates.
Ophthalmology. 2008; 115(8):1308-1314.
162. Konstas AGP, Holló G, Astakhov YS, Teus MA, Akopov EL, Jenkis JN, Stewart WC.
Factors associated with long-term progression or stability in exfoliation glaucoma.
Arch Ophthalmol 2004; 122:29-33.
163. Konstas AGP, Tsatsos I, Kardasapoulos A, Bufidis T, Maskaleris G. Preoperative
features of patients with exfoliation glaucoma and primary open-angle glaucoma. The
AHEPA study. Acta Ophthalmol Scand. 1998; 76:208-212.
164. Koraszewska-Matuszewska B, Samochowiec-Donocik E, Pieczara E, Filipek E.
Wszczepy soczewek heparynizowanych u dzieci we wczesnym i późnym okresie
obserwacji [Heparin-surface-modified PMMA intraocularlenses in children in early

and latefollow-up]. Klin Oczna. 2003; 105(5):273-276.
165. Kozart DM, Yanoff M. Intraocular pressure status in 100 consecutive patients with
exfoliation syndrome. Ophthalmology. 1982; 89:214-218.
166. Krajewska-Frankowska M, Jurowski P. Heads-up – wizja przyszłości chirurgii
okulistycznej. Okulistyka po Dyplomie. 2017; 7(3):15-18.
167. Krall EM, Arlt EM, Jell G, Strohmaier C, Bachernegg A, Emesz M, Grabner G, Dexl
AK. Intraindividual aqueous flare comparison after implantation of hydrophobic
intraocular lenses with or without a heparin-coated surface. J Cataract Refract Surg.
2014; 40(8):1363-1370.
168. Kruger AJ, Amon M, Schauersberger J, Abela-Formanek C, Schild G, Kolodjaschna J.
Anterior capsule opacification and lens epithelial outgrowth on the intraocular lens
surface after curettage. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(12):1987-1991.
169. Küchle M, Hannappel E, Nguyen NX, Ho ST, Beck W, Naumann GO. Korrelation
zwischen Tyndallometrie mit dem "Laser Flare-Cell Meter" in vivo und biochemischer
Proteinbestimmung im menschlichen Kammerwasser [Correlation between
tyndallometry with the "laser flare cell meter" in vivo and biochemical protein
determination in human aqueous humor]. Klin MonblAugenheilkd. 1993; 202(1):14-
18.
149
170. Küchle M, Nguyen N, Hannappel E, Naumann GOH. The blond-aqueosbarier in eyes
with pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmis Res 1995; 27(Suppl1):136-142.
171. Küchle M, Nguyen NX, Hannappel E, Beck W, Ho ST, Naumann GO. Tyndallometrie
mit dem Laser-flare-cell-Meter und biochemische Proteinbestimmung im
Kammerwasser bei Augen mit Pseudoexfoliations syndrom [Tyndallometry with the
laser flare cell meter and biochemical protein determination in the aqueous humor of
eyes with pseudoexfoliation syndrome]. Ophthalmologe. 1994; 91(5):578-584.
172. Küchle M, Nguyen NX, Horn F, Naumann GO. Quantitative assessment of aqueous
flare and aqueous 'cells' in pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh).
1992; 70(2):201-208.
173. Küchle M, Viestenz A, Martus P, Händel A, Jünemann A, Naumann GO. Anterior
Chamber depth and complications during cataract surgery in eyes with
pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2000; 129:281-285.
174. Küchle M. Laser tyndallometry in anterior segment diseases. Curr Opin Ophthalmol.
1994; 5(4):110-116.
175. Lam DS, Leung DY, Tham CC, Li FC, Kwong YY, Chiu TY, Fan DS. Randomized
trial of early phacoemulsification versus peripheral iridotomy to prevent intraocular
pressure rise after acute primary angle closure. Ophthalmology. 2008; 115(7):1134-
1140.
176. Langer R, Tirrell DA. Designing materials for biology and medicine. Nature
[10.1038/nature02388] 2004; 428:487-492.
177. Larkin H. New IOL tech: A lot in the pipeline. Euro Times 2020; 25(10):16.
178. Leal I, Chu CJ, Yang YY, Manasses DM, Sebastian RT, Sparrow JM. Intraocular
Pressure Reduction After Real-world Cataract Surgery. J Glaucoma. 2020; 29(8):689-
693.
179. Lee V, Bloom P. Microhook capsule stabilization for phacoemulsification in eyes with
pseudoexfoliation-syndrome-induced lens instability. J Cataract Refract Surg 1999;
25(12):1567-70.
180. Leibovitch I, Kutrz S, Shemesh G, Goldstein M, Sela BA, Lazar M, Loewenstein A.
Hyperhomocysteinemia in pseudoexfoliationglaucoma. J Glaucoma 2003; 12:36-39.
181. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B. Early Manifest Glaucoma Trial: design
and baseline data. Ophthalmology. 1999; 106:2144-2153.
182. Leydolt C, Davidovic S, Sacu S, Menapace R, Neumayer T, Prinz A, Buehl W, Findl
O. Long-term effect of 1-piece and 3-piece hydrophobic acrylic intraocular lens on
150
posterior capsule opacification: a randomized trial. Ophthalmology. 2007;
114(9):1663-1669.
183. Leydolt C, Kriechbaum K, Schriefl S, Pachala M, Menapace R. Posterior capsule
opacification and neodymium:YAG rates with 2 single-piece hydrophobic acrylic
intraocular lenses: three-year results. J Cataract Refract Surg. 2013; 39(12):1886-1892.
184. Leydolt C, Schriefl S, Stifter E, Haszcz A, Menapace R. Posterior capsule
opacification with the iMics1 NY-60 and AcrySof SN60WF 1-piece hydrophobic
acrylic intraocular lenses: 3-year results of a randomized trial. Am J Ophthalmol.
2013; 156(2):375-381.
185. Lindberg JG. Clinical investigations on depigmentation of the pupil lary border and
translucency of the iris in cases of senile cataract and normal eyes in eldery persons.
Acta Ophthalmol 1988;67:190(Suppl.):1-96.
186. Lindberg JG. Kliniska Undersökningar over Depigmentering Av Pupillarrandes och
Genomlysbarheten av Iris vid Fall av Ålderstarrsamt Normala Ögon hos Gamla
Personer. Thesis. Helising fors Universität. Helisingfors 1917.

187. Linnér E, Popowic V, Gottfries CG, Jonsson M, Sjögren M, Wallin A. The exfoliation
syndrome in cognitive impairment of cerebrovascular or Alzheimer’s type. Acta
Ophthalmol 2001; 79:283-285.
188. Linnola RJ, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Znoiko SL, Apple DJ.
Adhesion of fibronectin, vitronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens
materials in pseudophakic human autopsy eyes. Part 1: histologicalsections. J Cataract
Refract Surg. 2000; 26(12):1792-1806.
189. Linnola RJ, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Znoiko SL, Apple DJ.
Adhesion of fibronectin, vitronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens
materials in pseudophakic human autopsy eyes. Part 2: explantedintraocularlenses. J
190. Linnola RJ. Sandwich theory: bioactivity-based explanation for posterior capsule
opacification. J Cataract Refract Surg. 1997; 23(10):1539-1542.
191. Liu Q, Zhang S, Wang X, Liu J, Zhou G, Yuan X. Effects of intraocular lens anterior
edge design on anterior capsule morphology changes following femtosecond laser-
assisted capsulotomy. BMC Ophthalmol. 2022; 22(1):515.
192. Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, Moreno C, Landaluce ML, Domínguez R,
Lorente B. Management of late spontaneous in-the-bag intraocular lens dislocation:
Retrospective analysis of 45 cases. J Cataract Refract Surg. 2010; 36(8):1270-1282.
151
193. Ludwisiak-Kocerba L., Hevelke A., Kęcik D.: Zespół pseudoeksfoliacji-
etiopatogeneza i objawy kliniczne. Klinika Oczna 2006; 108(1-3):82-86.
194. Lumme P, Laatkainen L. Exfoliation syndrome and cataract extraction. Am J
Ophthalmol 1993;116:151.
195. Lundström M, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U. Evidence-based guidelines for
cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality
Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. J Catarac tRefract Surg.
2012; 38(6):1086-1093.
196. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after
cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to
incision type and location. Ophthalmology. 2007; 114(5):866-870.
197. Ma M, Hill RM. Superhydrophobic surfaces. CurrOpin Colloid Interface Sci 2006;
11:193-202.
198. Malekahmadi M, Kazemi S, Sharifipour F, Ostadian F, Mahdian Rad A, Mirdehghan
MS. Effect of capsular tension ring implantation on predicted refractive error after
cataract surgery in patients with pseudoexfoliation syndrome. Int J Ophthalmol 2020;
13(4):587-590.
199. Malling B. Untersuchungen über das Verhältnisz wischen Iridocyclitis und Galaucom.
Acta Ophthalmol 1923; 1:97-130.
200. Malling B. Untersuchungen über das Verhältniszwischen Iridocyclitis und Galaucom.
II KlinischeVersuche. Acta Ophthalmol 1923; 1:215-231.
201. Malukiewicz G, Lesiewska H, Stafiej J, Linkowska K, Swobodziński J, Grzybowski
T. Genetic back groundanalysis of pseudoexfoliationsyn drome in Polish population –
summary overview. Klin Oczna 2019; 102(2):100-103.
202. Manoharan N, Patnaik JL, Bonnell LN, SooHoo JR, Pantcheva MB, Kahook MY,
Wagner BD, Lynch AM, Seibold LK. Refractive outcomes of phacoemulsification
cataract surgery in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg. 2018; 44(3):348-354.
203. Mansour AM, Antonios RS, Ahmed II. Central cortical cleanup and zonular
deficiency. Clin Ophthalmol. 2016; 10:1919-1923.
204. Marcia Ong, Lixin Wang, MutluKarakelle; Fibronectin Adhesive Properties of
Various Intraocular Lens Materials. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2013; 54(15):819.
205. Market Scope 2018 IOL Report . A Global Market Analysis for 2017-2023.
152
206. Mauricio E Pons, MD; Chief Editor: Hampton Roy Sr, MD; contributing authors:
Babak Eliassi-Rad, MD; Bradford Shingleton, MD; Simon K Law, MD, PharmD (Aug
4, 2011)."Pseudoexfoliation Glaucoma". Medscape. Retrieved 2011-08-15.
207. Meacock WR, Spalton DJ, Boyce JF, Jose RM. Effect of optic size on posterior
capsule opacification: 5.5 mm versus 6.0 mm AcrySof intraocular lenses. J Cataract
Refract Surg. 2001; 27(8):1194-1198.
208. Medical Advisory Secretariat. Phakic intraocular lenses for the treatment of refractive
errors: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2009; 9(14):1-120.
209. Menapace R, Wirtitsch M, Findl O, Buehl W, Kriechbaum K, Sacu S. Effect of
anterior capsule polishing on posterior capsule opacification and neodymium:YAG
capsulotomy rates: three-year randomized trial. J Cataract Refract Surg. 2005
Nov;31(11):2067-2075.
210. Merkur A, Damji KF, Mintsioulis G, Hodge WG. Intraocular pressure decrease after
phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract
Surg 2001; 27:528-532.

211. Metha K, Sathe S, Karyekar S. The new intraocular lens implant. J Am Intraocular
Implant Soc 1978;4:200-205.
212. Mian SI, Fahim K, Marcovitch A, Gada H, Musch DC, Sugar A. Nd:YAG
capsulotomy rates after use of the AcrySof acrylic three piece and one piece
intraocular lenses. Br J Ophthalmol. 2005; 89(11):1453-1457.
213. Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaukoma and
pseudoexfoliation. The Blue Mountain Eye Study. Arch Ophthalmol 1999; 117:1319-
1324.
214. Miyake K, Matsuda M, Inaba M. Corneal endothelial changes in pseudoexfoliation
syndrome. Am J Ophthalmol 1989; 108:49-52.
215. Miyake K, Ota I, Miyake S, Maekubo K. Correlation between intraocular lens
hydrophilicity and anterior capsule opacification and aqueous flare. J Cataract Refract
Surg. 1996; 22 Suppl 1:764-769.
216. Moghimi S, Johari M, Mahmoudi A, Chen R, Mazloumi M, He M, Lin SC. Predictors
of intraocular pressure change after phacoemulsification in patients with
pseudoexfoliation syndrome. Br J Ophthalmol. 2017; 101(3):283-289.
217. Moreno-Montañés J, Sánchez-Tocino H, Rodriguez-Conde R. Complete anterior
capsule contraction after phacoemulsification with acrylic intraocular lens and
endocapsular ring implantation. J Cataract Refract Surg. 2002; 28(4):717-719.
153
218. Müllner-Eidenböck A, Amon M, Schauersberger J, Kruger A, Abela C, Petternel V,
Zidek T. Cellular reaction on the anterior surface of 4 types of intraocular lenses. J
219. Nagahara K. Phaco chop technique eliminates central sculpting and allows faster, safer
phaco. Ocul Surg News 1993; October: 12-13.
220. Nagashima RJ. Decreased incidence of capsule complications and vitreous loss during
phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract
Surg. 2004; 30(1):127-131.
221. Nagata M, Matsushima H, Mukai K, Terauchi W, Gotoh N, Matsui E. Comparison of
anterior capsule contraction between 5 foldable intraocular lens models. J Cataract
Refract Surg. 2008; 34(9):1495-1498.
222. Nagata T, Minakata A, Watanabe I. Adhesiveness of AcrySof to a collagen film. J
223. Nagy Z, Takacs A, Fikorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular
femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg 2009; 25:1053-1060.

224. Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the
comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemie manifestations.
Ophthalmology. 1998; 105(6):951-968.
225. Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Keratopathy in pseudoexfoliation syndrome as
a cause of corneal endothelial decompensation: a clinicopathologic study.
Ophthalmology 2000; 107:1111-1124.
226. Nejima R, Miyata K, Honbou M, Tokunaga T, Tanabe T, Sato M, Oshika T. A
prospective, randomised comparison of single and three piece acrylic foldable
intraocular lenses. Br J Ophthalmol. 2004; 88(6):746-749.
227. Ness PJ, Werner L, Maddula S, Davis D, Zaugg B, Stringham J, Burrow M, Yeh O.
Pathology of 219 human cadaver eyes with 1-piece or 3-piece hydrophobic acrylic
intraocular lenses: capsular bag opacification and sites of square-edged barrier breach.
J Cataract Refract Surg. 2011; 37(5):923-930.
228. Neuhann IM, Kleinmann G, Apple DJ. A new classification of calcification of
intraocular lenses. Ophthalmology. 2008; 115(1):73-79.
229. Nguyen NX, Lattermann V, Schlötzer-Schrehardt U, Seitz B. Funktionelle Ergebnisse
der perforieren den Keratoplastik bei Pseudoexfoliations syndrome (PEX) –
Keratopathie. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221:819-824.
154
230. Nishi O, Nishi K, Akura J. Speed of capsular bend formation at the optic edge of
acrylic, silicone, and poly(methyl methacrylate) lenses. J Cataract Refract Surg. 2002;
28(3):431-437.
231. Nishi O, Nishi K, Imanishi M, Tada Y, Shirasawa E. Effect of the cytokines on the
prostaglandin E2 synthesis by lens epithelial cells of human cataracts. Br J
Ophthalmol. 1995; 79(10):934-938.
232. Nishi O, Nishi K, Imanishi M. Synthesis of interleukin-1 and prostaglandin E2 by lens
epithelial cells of human cataracts. Br J Ophthalmol. 1992; 76(6):338-341.
233. Nishi O, Nishi K, Mano C, Ichihara M, Honda T. The inhibition of lens epithelial cell
migration by a discontinuous capsular bend created by a band-shaped circular loop or
a capsule-bending ring. Ophthalmic Surg Lasers. 1998; 29(2):119-125.
234. Nishi O, Nishi K, Osakabe Y. Effect of intraocular lenses on preventing posterior
capsule opacification: design versus material. J Cataract Refract Surg. 2004;
30(10):2170-2176
235. Nishi O, Nishi K, Wada K, Ohmoto Y. Expression of transforming growth factor

(TGF)-alpha, TGF-beta(2) and interleukin 8 messenger RNA in postsurgical and
cultured lens epithelial cells obtained from patients with senile cataracts. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 1999; 237(10):806-811.
236. Nishi O, Nishi K. Intraocular lens encapsulation by shrinkage of the capsulorhexis
opening. J Cataract Refract Surg. 1993; 19(4):544-545.
237. Nishihara H, Kageyama T, Ohnishi T, Koike M, Imai M, Shibuya A, et al. Glistening
in lathe-cutacrylic intraocularlens. Ganka Shujutsu 2000;13:227-230.
238. Nixon DR, Woodcock MG. Pattern of posterior capsule opacification models 2 years
postoperatively with 2 single-piece acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg.
2010; 36(6):929-934.
239. Niżankowska M.H., Gajdzis M.: Zmiany anatomii przedniego odcinka oka związane
z wiekiem a wskazania do wczesnego usunięcia zaćmy. Magazyn Lekarza Okulisty
2010; 4:9-15.
240. Norrby S. Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract
Surg. 2008; 34(3):368-376.
241. Obstbaum SA. The Binkhorst Medal Lecture. Biologic relationship between
poly(methyl methacrylate) intraocular lenses and uveal tissue. J Cataract Refract Surg.
1992; 18(3):219-231.
155
242. Obuchowska I, Bryl-Przybylska A, Mariak Z. Zespół pseudoeksfoliacji u pacjentów
wyznaczanych do operacji zaćmy. Klin Oczna. 2006;108(10-12):397-400.
243. Ocakoglu O, Koyluoglu N, Kayiran A, Tamcelik N, Ozkan S. Microvascular blond
flow of the optic nerve head and peripapillary retina in unilateral exfoliation
syndrome. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:49-53.
244. Ollerton A, Werner L, Fuller SR, Kavoussi SC, McIntyre JS, Mamalis N. Evaluation
of a new single-piece 4% water content hydrophobic acrylic intraocular lens in the
rabbit model. J Cataract Refract Surg. 2012; 38(10):1827-1832.
245. Olsen T. Calculation of intraocular lens power: a review. Acta Ophthalmol Scand.
2007; 85(5):472-485.
246. Olsen T. Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg
1992; 18:125-129.
247. Oltulu R, Pekel H, Bozkurt B, Turgut-Öztürk B, Okudan S. Determination of anterior
chamber parameters in subjects with exfoliation syndrome using scheimpflug camera.
Türkiye Klinikleri J Ophthalmol. 2011;20:1–6.

248. Ong AY, Shalchi Z. Outcomes of cataract surgery in pseudoexfoliation syndrome in
England: 10-year retrospective cohort study. J Cataract Refract Surg. 2021; 47(2):165-
171.
249. Oshika T, Araie M, Masuda K. Diurnal variation of aqueous flare in normal human
eyes measured with laser flare-cell meter. Jpn J Ophthalmol 1988; 32:143-150.
250. Oshika T, Araie M. Time course of changes in aqueous protein concentration and flow
rate after oral acetazolamide. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31:527-534.
251. Oshika T, Kato S. Changes in aqueous flare and cells after mydriasis. Jpn J
Ophthalmol. 1989; 33(3):271-278.
252. Ostern AE, Drolsum L. Corneal endothelial cells 6-7 years following cataract surgery
in patients with pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol. 2012; 90(5):408-411.
253. Østern AE, Sandvik GF, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation in
eyes with pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol. 2014; 92(2):184-191.
254. Özyol P, Özyol E, Karel F. Biocompatibility of Intraocular Lenses. Turk J
Ophthalmol. 2017 Aug;47(4):221-225.
255. Page TP, Whitman J. A stepwise approach for the management of capsular contraction
syndrome in hinge-based accommodative intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2016;
10:1039-1046.
156
256. Pagnoulle C, Bozukova D, Gobin L, Bertrand V, Gillet-De Pauw MC. Assessment of
new-generation glistening-free hydrophobic acrylic intraocular lens material. J
257. Pakravan M, Yazdani S, Javadi MA, Amini H, Behroozi Z, Ziaei H, et al. A
Population-based Survey of the Prevalence and Types of Glaucoma in Central Iran:
The Yazd Eye Study. Ophthalmology. 2013 May 9. [Medline].
258. Pasquale LR, Kang JH, Wiggs JL. Consideration for gene-environment interactions as
novel determinants of exfoliation syndrome. Int Ophthalmol Clin. 2014; 54:29-41.
259. Petternel V, Menapace R, Findl O, Kiss B, Wirtitsch M, Rainer G, Drexler W. Effect
of optic edge design and haptic angulation on postoperative intraocular lens position
change. J Cataract Refract Surg. 2004; 30(1):52-57.
260. Pohjalainen T, Vesti E, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Intraocular pressure after
phacoemulsification and intraocular lens implantation in nonglaucomatous eyes with
and without exfoliation. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(3):426-431.
261. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R Jr. Intraocular pressure reduction
after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and
nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens
and open-angle glaucoma. J CataractRefractSurg. 2009; 35(11):1946-1955.
262. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW. Long-term effects of phacoemulsification
with intraocular lens implantation in normotensive and ocular hypertensive eyes. J
263. Prince AM, Streeten BW, Ritch R, Dark AJ, Sperling M. Preclinical diagnosis of
pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1987;105:1076-1082.
264. Puska P, Tarkkanen A. Exfoliation syndrome as a risk factor for cataract development:
five-year follow-up of lens opacities in exfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg.
2001; 27(12):1992-1998.
265. Puska P, Vasara K, Harju M, Setälä K. Corneal thickness and corneal endothelium in
normotensive subjects with unilateral exfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2000; 238(8):659-663.
266. Puska P. Unilateral exfoliation syndrome: Conversion to bilateral exfoliation and to
glaucoma. A prospective 10-year follow-upstudy. J Glaucoma 2002; 11:517-524.
267. Puustjärvi T, Blomster H, Kontkanen M, Punnonen K, Teräsvirta M. Plasma and
aqueous humor levels of homcysteine in exfoliation syndrome. Grafe’s Arch Clin Exp
Ophthalmol 2004; 242:749-754.
157
268. Quiroga L, Lansingh VC, Samudio M, Peña FY, Carter MJ. Characteristics of the
corneal endothelium and pseudoexfoliation syndrome in patients with senile cataract.
Clin Exp Ophthalmol. 2010; 38(5):449-455.
269. Rauz S, Stavrou P, Murray PI. Evaluation of foldable intraocular lenses in patients
with uveitis. Ophthalmology. 2000; 107(5):909-919.
270. Rejdak R, Pietras A, Nowakowska D, Nowomiejska K. Technologia 3D w chirurgii
oka. Okulistyka po Dyplomie. 2017; 7(5):5-9.
271. Richter-Mueksch S, Kahraman G, Amon M, Schild-Burggasser G, Schauersberger J,
Abela-Formanek C. Uveal and capsular biocompatibility after implantation of sharp-
edged hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses in eyes
with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2007; 33(8):1414-1418.
272. Ridley H. Intra-ocular acrylic lenses: a recent development in the surgery of cataract.
Br J Ophthalmol 1952; 36:113-122.
273. Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U, Konstas AGP. Why is glaucoma associated witch
exfoliation syndrome? Progr Ret Eye Res 2003; 22:253-275.

274. Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol. 2001;
45(4):265-315.
275. Ritch R. Exfoliation syndrome and occludable angles. Trans Am Ophthalmol Soc
1994; 92:845-944.
276. Roesel M, Heinz C, Heimes B, Koch JM, Heiligenhaus A. Uveal and capsular
biocompatibility of two foldable acrylic intraocular lenses in patients with endogenous
uveitis-a prospective randomized study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008
Nov; 246(11):1609-1615.
277. Rønbeck M, Kugelberg M. Posterior capsule opacification with 3 intraocular lenses:
12-year prospective study. J Cataract Refract Surg. 2014; 40(1):70-76.
278. Rucker CW. Cataract: a historical perspective. Invest Ophthalmol. 1965;4:377-383.
279. Sachdev GS, Soundarya B, Ramamurthy S, Lakshmi C, Dandapani R. Impact of
anterior capsular polishing on capsule opacification rate in eyes undergoing
femtosecond laser-assisted cataract surgery. Indian J Ophthalmol. 2020; 68(5):780-
785.
280. Sachdev M. Cataract surgery: The journey thus far. Indian J Ophthalmol. 2017;
65(12):1273-1274.
158
281. Sacu S, Findl O, Menapace R, Buehl W, Wirtitsch M. Comparison of posterior capsule
opacification between the 1-piece and 3-piece Acrysof intraocular lenses: two-year
results of a randomized trial. Ophthalmology. 2004; 111(10):1840-1846.
282. Sacu S, Menapace R, Buehl W, Rainer G, Findl O. Effect of intraocular lens optic
edge design and material on fibrotic capsule opacification and capsulorhexis
contraction. J Cataract Refract Surg. 2004; 30(9):1875-1882.
283. Sacu S, Menapace R, Findl O. Effect of optic material and haptic design on anterior
capsule opacification and capsulorrhexis contraction. Am J Ophthalmol. 2006;
141(3):488-493.
284. Sacu S, Menapace R, Wirtitsch M, Buehl W, Rainer G, Findl O. Effect of anterior
capsule polishing on fibrotic capsule opacification: three-year results. J Cataract
Refract Surg. 2004; 30(11):2322-2327.
285. Saika S. Relationship between posterior capsule opacification and intraocular lens
biocompatibility. Prog Retin Eye Res. 2004; 23(3):283-305.
286. Sampaolesi R., Zarate J., Croxatto O.: The chamber angle in exfoliation syndrome.
Clinical and pathological findings. Acta Opthalmologica 1988; 184(66):48-53.
287. Sarda V, Rohart C, Fajnkuchen F, Nghiem Buffet S, Streho M, Chaine G. Syndrome
pseudoexfoliatif et phakoexerèse : étude comparative à une population témoin
[Pseudoexfoliation syndrome and phacoemulsification: comparative study with a
control population]. J Fr Ophtalmol. 2010; 33(5):319-326.
288. Sawa M, Tsurimaki Y, Tsuru T, Shimizu H. New quantitative method to determine
protein concentration and cell number in aqueous in vivo. Jpn J Ophthalmol. 1988;
32(2):132-142.
289. Sawa M. Clinical application of laser flare-cell meter. Jpn J Ophthalmol. 1990;
34(3):346-363.
290. Schauersberger J, Amon M, Kruger A, Abela C, Schild G, Kolodjaschna J. Lens
epithelial cell outgrowth on 3 types of intraocular lenses. J Cataract Refract Surg.
2001; 27(6):850-854.
291. Schauersberger J, Amon M, Kruger A, Abela C, Schild G, Kolodjaschna J.
Comparison of the biocompatibility of 2 foldable intraocular lenses with sharp optic
edges. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(10):1579-1585.
292. Schauersberger J, Kruger A, Abela C, Müllner-Eidenböck A, Petternel V, Svolba G,
Amon M. Course of postoperative inflammation after implantation of 4 types of
foldable intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1999; 25(8):1116-1120.
159
293. Schild G, Schauersberger J, Amon M, Abela-Formanek C, Kruger A. Lens epithelial
cell ongrowth: comparison of 6 types of hydrophilic intraocular lens models. J
CataractRefractSurg. 2005 Dec;31(12):2375-2378.
294. Schlötzer-Schrehardt U, Dörfler S, Naumann GO. Corneal endothelial involvement in
pseudoeksfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1993; 111:666-674.
295. Schlötzer-Schrehardt U, Koca M, Naumann GO, Volkholz H. Pseudoexfoliation
syndrome: okular manifestation of a systemie disorder? Arch Ophthalmol 1992;
110:1752-1756.
296. Schlötzer-Schrehardt U, Kuhe M, Naumann GO. Electronomicroscopic identification
of pseudoexfoliation material in extrabulbar tissue. Arch Ophthalmol 1991; 109:565-
570.
297. Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of zonular instability
in pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 1994; 118:730-743.
298. Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Pseudoexfoliaton Glaucoma. In: Krieglstein
GK, Weinreb RN. Essentials in Ophthalmology – Glaucoma (Eds. F. Grehn,

R.Stamper). Spronger, Heidelberg,2004. pp157-176.
299. Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Trabecular meshwork in pseudoexfoliation
syndrome with and without open-angle glaukoma. Invest Ophthalmol Vsi Sci 1995;
36:1750-1764.
300. Schumacher S, Schlötzer-Schrehardt U, Martus P, Lang W, Naumann GO.
Pseudoexfoliation syndrome and aneurysms of the abdominal aorta. Lancet
2001;357:359-360.
301. Scorolli L, Campos EC, Bassein L, Meduri RA. Pseudoexfoliation syndrome: A
kohort study on intraoperative complications in cataract surgery. Ophthalmologica
1998; 212(4):278-280.
302. Sengupta S, Venkatesh R, Krishnamurthy P, Nath M, Mashruwala A, Ramulu PY,
Robin AL, Lee P. Intraocular Pressure Reduction after Phacoemulsification versus
Manual Small-Incision Cataract Surgery: A Randomized Controlled Trial.
Ophthalmology. 2016; 123(8):1695-1703.
303. Shah SK, Praveen MR, Kaul A, Vasavada AR, Shah GD, Nihalani BR. Impact of
anterior capsule polishing on anterior capsule opacification after cataract surgery: a
randomized clinical trial. Eye (Lond). 2009; 23(8):1702-1706.
160
304. Shah SM, Spalton DJ, Taylor JC. Correlations between laser flare measurements and
anterior chamber protein concentrations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992;
33(10):2878-2884.
305. Shastri L, Vasavada A. Phacoemulsification in Indian eyes with pseudoexfoliation
syndrome. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(10):1629-1637.
306. Shimizu K, Kimura Y, Aoki K. Prevalence of the exfoliation syndrome in the
Japanese. Acta Ophthalmol [Suppl] 1988;184:112-115.
307. Shingleton BJ, Heltzer J, O’Donoghue MW. Outcomes of phacoemulsification in
patients with and without pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2003;
29:1080–1086.
308. Shingleton BJ, Nguyen B-KC, Eagan EF, et al. Outcomes of phacoemulsification in
fellow eyes of patients with unilateral pseudoexfoliation: single-surgeon series. J
Cataract Refract Surg. 2008; 34:274–279.
309. Sickenberg M, Gonvers M, van Melle G. Change in capsulorhexis size with four
foldable loop-haptic lenses over 6 months. J Cataract Refract Surg. 1998; 24(7):925-
930.
310. Spang KM, Rohrbach JM, Weidle EG. Complete occlusion of the anterior capsular
opening after intact capsulorhexis: clinicopathologic correlation. Am J Ophthalmol.
1999; 127(3):343-345.
311. Stanojcic N, Hull C, O'Brart DP. Clinical and material degradations of intraocular
lenses: A review. Eur J Ophthalmol. 2020; 30(5):823-839.
312. Streeten BW, Li ZY, Wallace RN, Eagle RJC, Keshgegian AA. Pseudoexfoliativefi
brillopathy in visceral organs of patient with pseudoexfoliation syndrome. Arch
Ophthalmol 1992; 110:1757-1762.
313. Streeten BW. Aberrant synthesis and agregation of elastic tissue components in
pseudoexfoliativefi brillopathy: a unifying concept. New Trends Ophthalmol 1993;
8:187-196
314. Stringham J, Werner L, Monson B, Theodosis R, Mamalis N. Calcification of different
designs of silicone intraocular lenses in eyes with asteroid hyalosis. Ophthalmology.
2010; 117(8):1486-1492.
315. Sufi AR, Singh T, Mufti AA, Rather MH. Outcome of phacoemulsification in patients
with and without Pseudoexfoliation syndrome in Kashmir. BMC Ophthalmol. 2012;
12:13.
161
316. Sugimura H, Ushiyama K, Hozumi A, Takai O. Micropattering of alkyl-
fluoroalkylsilaneselfasembled monolayers Rusing vacuum utraviolet light. Langmuir
2000; 16:885-888.
317. Summanen P, Tönjum AM. Exfoliation syndrome among Saudis. Acta
OphthalmolSuppl. 1988; 184:107-111.
318. Sun CB, Teng WQ, Cui JT, Huang XJ, Yao K. The effect of anti-TGF-β2 antibody
functionalized intraocular lens on lens epithelial cell migration and epithelial-
mesenchymal transition. Colloids Surf B Biointerfaces. 2014; 113:33-42.
319. Takimoto M, Hayashi K, Hayashi H. Effect of a capsular tension ring on prevention of
intraocular lens decentration and tilt and on anterior capsule contraction after cataract
surgery. Jpn J Ophthalmol. 2008; 52(5):363–367.
320. Tan X, Zhan J, Zhu Y, Cao J, Wang L, Liu S, Wang Y, Liu Z, Qin Y, Wu M, Liu Y,
Ren L. Improvement of Uveal and Capsular Biocompatibility of Hydrophobic Acrylic
Intraocular Lens by Surface Grafting with 2-Methacryloyloxyethyl
Phosphorylcholine-Methacrylic Acid Copolymer. Sci Rep. 2017; 7:40462.

321. Tang JZ, Wang XQ, Ma HF, Wang B, Wang PF, Peng ZX, Zhou XY. Association
between polymorphism in lysyl oxidase-like 1 and susceptibility to pseudoexfoliation
syndrome and pseudoexfoliation glaucoma. PLoS One. 2014; 9:e90331.
322. Tanhehco T, Chen SH. Pseudoexfoliation syndrome and cataract surgery. Int
Ophthalmol Clin 2010; 50:81-93.
323. Tarkkanen A, Kivelä T. Cumulative incidence of converting from clinically unilateral
to bilateral exfoliation syndrome. J Glaucoma 2004; 13:181-184.
324. Tarkkanen A. Pseudoexfoliation of the lens capsule. A clinical study of 418 patients
with special reference to glaucoma, cataract, and changes of the vitreous. Acta
Ophthalmol [Suppl] 1962; 40:1-98.
325. Tase S, Shimizu T, Hayashi T, Tabuchi H, Niimi K, Mizuki N, Kato N. Descemet's
membrane endothelial keratoplasty for pseudoexfoliation syndrome: a case series.
BMC Ophthalmol 2019; 19:119.
326. Tehrani M, Dick HB, Wolters B, Pakula T, Wolf E. Material properties of various
intraocular lenses in an experimental study. Ophthalmologica. 2004; 218(1):57-63.
327. Tello C., Liebmann J., Potash S.D., Cohen H., Rith R.: Measurement of ultrasound of
biomicroscopy images: intraobserver and interobserver reliability. Invest Opthalmol
Vis Sci 1994; 35:3549-3552.
162
328. Tetz M, Jorgensen MR. New Hydrophobic Materials and Understanding the Science
of Glistening. Cur Eye Res. 2015; 40(10):969-981.
329. Tetz M, Wildeck A. Evaluating and defining the sharpness of intraocular lenses: part
1: Influence of optic design on the growth of the lens epithelial cells in vitro. J
330. Tham CC, Kwong YY, Leung DY, Lam SW, Li FC, Chiu TY, Chan JC, Chan CH,
Poon AS, Yick DW, Chi CC, Lam DS, Lai JS. Phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with
cataract. Ophthalmology. 2008; 115(12):2167-2173.
331. Tham CC, Kwong YY, Leung DY, Lam SW, Li FC, Chiu TY, Chan JC, Lam DS, Lai
JS. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically
uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts. Ophthalmology. 2009;
116(4):725-731.
332. Thevi T, Abas AL. Intraoperative and postoperativecomplications of cataract surgery
in eyes with pseudoexfoliation - An 8-year analysis. Oman J Ophthalmol. 2019;

12(3):160-165.
333. Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P, et al. Common sequence variants in the
LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaukoma. Science 2007; 317:1397-
1400.
334. Tomaszewski BT, Zalewska R, Mariak Z. Evaluation of the endothelial cell density
and the central corneal thickness in pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation
glaucoma. J Ophthalmol 2014; 2014:123683.
335. Tripti, D., Haldar, R.S., Geetha, S., Niyogi, U.K. and Khandal, R.K.. "Materials for
intraocular lenses (IOLs): Review of developments to achieve biocompatibility" e-
Polymers, vol. 9, no. 1, 2009, pp. 124.
336. Tsuboi S, Tsujioka M, Kusube T, Kojima S. Effect of continuous circular
capsulorhexis and intraocular lens fixation on the blood-aqueous barrier. Arch
Ophthalmol. 1992; 110(8):1124-1127.
337. Ursell PG, Spalton DJ, Pande MV. Anterior capsule stability in eyes with intraocular
lenses made of poly(methyl methacrylate), silicone, and AcrySof. J Cataract Refract
Surg. 1997; 23(10):1532-1538.
338. Ursell PG, Spalton DJ, Tilling K. Relation between postoperativeblood-aqueous
barrier damage and LOCS III cataract gradings followingroutine phacoemulsification
surgery. Br J Ophthalmol 1997; 81:544-547.
163
339. Vazquez-Ferreiro P, Carrera-Hueso FJ, Barreiro-Rodriguez L, Diaz-Rey M, Jornet
JEP. Prevalence of cataract complications in patients with pseudoexfoliation syndrome
in Northwestern Spain. Arq Bras Oftalmol. 2019; 82(6):495-500.
340. Vazquez-Ferreiro P, Carrera-Hueso FJ, Fikri-Benbrahim N, Barreiro-Rodriguez L,
Diaz-Rey M, RamónBarrios MA. Intraocular lens dislocation in pseudoexfoliation:
a systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2017; 95(3):e164-e169.
341. Vazquez-Ferreiro P, Carrera-Hueso FJ, Poquet Jornet JE, Fikri-Benbrahim N, Diaz-
Rey M, Sanjuan-Cerveró R. Intraoperative complications of phacoemulsification in
pseudoexfoliation: Metaanalysis. J Cataract Refract Surg. 2016; 42(11):1666-1675.
342. Vazquez-Ferreiro P, Carrera-Hueso FJ, Barreiro-Rodriguez L, Diaz-Rey M,
PoquetJornet JE. Prevalence of cataract complications in patients with
pseudoexfoliation syndrome in Northwestern Spain. Arq Bras Oftalmol 2019;
82(6):495-500.
343. Vazquez-Ferreiro P, Carrera-Hueso FJ, Fikri-Benbrahim N, Barreiro-Rodriguez
L, Diaz-Rey M, Ramon Barrios MA. Intraocular lens dislocation in

pseudoexfoliation: a systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol 2017;
95(3):e164-e169.
344. Vessani RM, Ritch R, Liebmann JM, Jofe M. Plasma homocysteine is elevated in
patients with exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 2003;136:41-46.
345. Vijaya L, Asokan R, Panday M, Choudhari NS, Sathyamangalam RV, Velumuri L, et
al. The Prevalence of Pseudoexfoliation and the Long-term Changes in Eyes With
Pseudoexfoliation in a South Indian Population. J Glaucoma. 2015 May 4.(Medline)
346. Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Causes of blindness
and vision impairment in 2020 and trends over 30 years: evaluating the prevalence of
avoidable blindness in relation to “VISION 2020: the Right to Sight”. Lancet Global
Health 2020. doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30489-7.
347. Vizonati Z, Merisch B, Kollai M, Holló G. Increase of carotid artery stiffness and
decrease of baroreflex snesitivity in exfoliation syndrome and exfoliation glaucoma.
Br J Ophthalmol 2006; 90:529-530.
348. Vock L, Georgopoulos M, Neumayer T, Buehl W, Findl O. Effect of the
hydrophilicity of acrylic intraocular lens material and haptic angulation on anterior
capsule opacification. Br J Ophthalmol. 2007; 91(4):476-480.
349. Vock L, Menapace R, Stifter E, Georgopoulos M, Sacu S, Bühl W. Posterior capsule
opacification and neodymium:YAG laser capsulotomy rates with a round-edged
164
silicone and a sharp-edged hydrophobic acrylic intraocular lens 10 years after surgery.
J Cataract Refract Surg. 2009; 35(3):459-465.
350. Vogt A. Ein neues Spaltlampenbild des Pupillargebietes: Heilblauer Pupillarsaumfilz
mit Häutchenbildung auf der Linsenvorderkapsel. Klin MonatsblAugenhk1925; 75:1-
12.
351. Vogt A. Ein neues Spaltlampenbild: Abschilferung des Linsen vor der kapsel als
wahrscheinliche Ursache von senilem chronischen Glaucom. Schweiz Med
Wochenschr 1926; 56:413-423.
352. Vogt A. Flaumige wiesse Pupillarsaum Auflagerungen nach Trepanation. Arch f
Augenhk 1923; 79:389-394.
353. Waheed K, Eleftheriadis H, Liu C. Anterior capsular phimosis in eyes with a capsular
tension ring. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1688-1690.
354. Wali UK, Bialasiewicz AA, Rizvi SG, Al-Belushi H. In vivo morphometry of corneal
endothelial cells in pseudoexfoliation keratopathy with glaucoma and cataract.
Ophthalmic Res. 2009; 41(3):175-179.

355. Wallin TR, Hinckley M, Nilson C, Olson RJ. A clinical comparison of single-piece
and three-piece truncated hydrophobic acrylic intraocular lenses. Am J Ophthalmol.
2003; 136(4):614-619.
356. Wang D, Yu X, Li Z, Ding X, Lian H, Mao J, Zhao Y, Zhao YE. The Effect of
Anterior Capsule Polishing on Capsular Contraction and Lens Stability in Cataract
Patients with High Myopia. J Ophthalmol. 2018; 2018:8676451.
357. Wang M, Sun W, Ying L, Dong XG. Corneal endothelial cell density and morphology
in Chinese patients with pseudoexfoliation syndrome. Int J Ophthalmol. 2012;
5(2):186-189.
358. Wang N, Chintala SK, Fini ME, Schuman JS. Ultrasound activates the TM ELAM-
1/IL-1/NF-kappaB response: a potential mechanism for intraocular pressure reduction
after phacoemulsification. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44(5):1977-1981.
359. Weinberg T, Klein I, Zadok D, Huszar M, Harari A, Ezov N, Kleinmann G. Lens
epithelial cell growth on the anterior optic of 2 hydrophobic intraocular lens models. J
360. Wejde G, Kugelberg M, Zetterström C. Position of anterior capsulorhexis and
posterior capsule opacification. Acta Ophthalmol Scand. 2004; 82(5):531-534.
165
361. Wenzel M, Reim M, Heinze M, Böcking A. Cellular invasion on the surface of
intraocular lenses. In vivo cytological observations following lens implantation.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988; 226(5):449-454.
362. Werner L, Hunter B, Stevens S, Chew JJ, Mamalis N. Role of silicon contamination
on calcification of hydrophilic acrylic intraocular lenses. Am J Ophthalmol. 2006;
141(1):35-43.
363. Werner L, Müller M, Tetz M. Evaluating and defining the sharpness of intraocular
lenses: microedge structure of commercially available square-edged hydrophobic
lenses. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(2):310-317.
364. Werner L, Pandey SK, Apple DJ, Escobar-Gomez M, McLendon L, Macky TA.
Anterior capsule opacification: correlation of pathologic findings with clinical
sequelae. Ophthalmology. 2001; 108(9):1675-1681.
365. Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Visessook N, Peng Q, Apple DJ. Anterior
capsule opacification: a histopathological study comparing different IOL styles.
Ophthalmology. 2000; 107(3):463-471.

366. Werner L, Tetz M, Feldmann I, Bücker M. Evaluating and defining the sharpness of
intraocular lenses: microedge structure of commercially available square-edged
hydrophilic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(3):556-566.
367. Werner L, Wilbanks G, Nieuwendaal CP, Dhital A, Waite A, Schmidinger G, Lee
WB, Mamalis N. Localized opacification of hydrophilic acrylic intraocular lenses after
procedures using intracameral injection of air or gas. J Cataract Refract Surg. 2015;
41(1):199-207.
368. Werner L, Zaugg B, Neuhann T, Burrow M, Tetz M. In-the-bag capsular tension ring
and intraocular lens subluxation or dislocation: a series of 23 cases. Ophthalmology.
2012; 119(2):266–271.
369. Werner L. Biocompatibility of intraocular lens materials. Curr Opin Ophthalmol.
2008; 19(1):41-49.
370. Werner L. Glistenings and surface light scattering in intraocular lenses. J Cataract
Refract Surg. 2010; 36(8):1398-1420.
371. Wiggs JL. Associationbetween LOXL1 and pseudoexfoliation. Arch Ophthalmol
2008; 126:420-421.
372. Wirtitsch MG, Findl O, Menapace R, Kriechbaum K, Koeppl C, Buehl W, Drexler W.
Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery. J
166
373. Wlaź A, Kustra A, Rozegnał-Madej A, Żarnowski T. Intraocular lens power
calculations in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Sci Rep. 2021; 11(1):19071.
374. Wytyczne_PTO_Zalacznik_do_wytycznych_operacyjnego_leczenia_zacmy.pdf
375. Xi L, Liu Y, Zhao F, Chen C, Cheng B. Analysis of glistenings in hydrophobic acrylic
intraocular lenses on visual performance. Int J Ophthalmol. 2014; 7(3):446-451.
376. Yazdani S, Tousi A, Pakravan M, Faghihi A-R. Sensoneurinal heating loss in
pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology 2008; 115:425-429.
377. Yotsukura E, Torii H, Saiki M, Negishi K, Tsubota K. Effect of neodymium:YAG
laser capsulotomy on visual function in patients with posterior capsule opacification
and good visual acuity. J Cataract Refract Surg. 2016; 42(3):399-404.
378. Zagórski Z, Gossler B, Naumann GOH. Effect of low oxygen tension on the growth of
bosine corneal endothelial cells in vitro. Ophthalmic Res 1989; 21:440-442.
379. Zare M, Javadi MA, Einollahi B, Baradaran-Rafii AR, Feizi S, Kiavash V. Risk
Factors for Posterior Capsule Rupture and Vitreous Loss during Phacoemulsification.
J Ophthalmic Vis Res. 2009; 4(4):208-212.

380. Zenkel M, Krysta A, Pasutto F, Jünemann A, Kruse FE, Schlötzer-Schrehardt U.
Regulation of lysiloxydase-like 1 (LOXL1) and elastin-related genes by pathogenic
factors associated with pseudoexfoliation syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;
52:8488-8495.
381. Zheng X, Sakai H, Goto T, Namiguchi K, Mizoue S, Shiraishi A, Sawaguchi S,
Ohashi Y. Anterior segment optical coherence tomography analysis of clinically
unilateral pseudoexfoliation syndrome: evidence of bilateral involvement and
morphologic factors related to asymmetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;
52(8):5679-5684.
382. Zheng X, Shiraishi A, Okuma S, Mizoue S, Goto T, Kawasaki S, Uno T, Miyoshi T,
Ruggeri A, Ohashi Y. In vivo confocal microscopic evidence of keratopathy in
patients with pseudoexfoliation syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;
52(3):1755-1761.
383. Zimmermann N, Wünscher M, Schlötzer-Schrehardt U, Erb C. Corneal endothelial
cell density and its corelation with the severity in pseudoexfoliation. Klin Monatsbl
Augenheilkd 2014; 231(2):158-163.
384. Żarnowski T, Łękawa A, Dyduch A, Turek R, Zagórski Z. Corneal endothelial density
in glaucoma patients. Klin Oczna 2005; 107(7-9):448-451.
385. Żygulska-Mach H.: Tadeusz Krwawicz (1910-1988). Nauka Polska 1991; 2:173-178.
167
10. WYKAZ SKRÓTÓW
ACD anterior chamber depth – głębokość komory przedniej

ACO anterior capsule opacification – zmętnienie torebki przedniej
AL axial length – długość gałki ocznej
AS-OCT anterior segment optical coherent tomography – optyczna koherentna
tomografia przedniego odcinka oka
CCC continuous curvilinear capsulorhexis – ciągła okrężna kapsuloreksja
CCT central corneal thickness –centralna grubość rogówki
CCS capsule contraction syndrome – zespół obkurczania torebki
CDVA corrected distance visual acuity – skorygowana ostrość wzroku do dali
CTR capsular tension ring – pierścień napinający torebkę
ECCE extracapsular cataract extraction – zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy
ECD endothelial cell density – gęstość komórek śródbłonka rogówki
EDOF extended depth of focus – wydłużona głębia ostrości

ELP effectiv lens position – pooperacyjne położenie soczewki
ESCRS European Society of Cataract and Refractive Surgeons – Europejskie
Stowarzyszenie Chirurgów Zaćmy i Chirurgów Refrakcyjnych
Fako Fakoemulsyfikacja
FLACS Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery – chirurgia zaćmy
wspomagana laserem femtosekundowym
HUD HeadsUp Display – projekcja obrazu oglądanego z uniesioną głową
I/A irygacja – aspiracja
ICCE intracapsular cataract extraction–wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy
IFIS intraoperative floppy iris syndrome– śródoperacyjny zespół wiotkiej
tęczówki
IOL intraocular lens – soczewka wewnątrzgałkowa
IOP intraocular pressure – ciśnienie wewnątrzagałkowe
JPZK jaskra pierwotna zamykającego się kąta
JPOK jaskra pierwotna otwartego kąta
KP komora przednia
LEC lens epithelialcells – komórki nabłonkowe soczewki
LFP laser flare photometry – laserowa fotometria flare
LOXL1 oksydaza lizynowa 1
168
LT lens thickness – grubość soczewki
MAA kwas metyloakrylowy
MD meand eviation – średnie odchylenie
MICS microincision cataract surgery – chirurgia zaćmy przez mikrocięcie
MIGS minimally invasive glaucoma surgery–minimalnie inwazyjna
chirurgia jaskry
MPC 2-metakryloksyetylofosforylocholina
Nd:YAG laser neodymowy YAG
NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia
OCT optical coherence tomography – optyczna koherentna tomografia
OLCR opticallow-coherence reflectometry – optyczna reflektometria niskiej
koherencji
OR odds ratio – iloraz szans
PCO posterior capsule opacification – zmętnienie torebki tylnej
PD pupil diameter – szerokość źrenicy

PEX zespół pseudoeksfoliacji, zespół rzekomego złuszczenia
PTO Polskie Towarzystwo Okulistyczne
PMMA polymethylmethacrylate – polimetylmetakrylat
SD standardized difference – odchylenie standardowe
UDVA uncorrected distance visual acuity – nieskorygowana ostrość wzroku do
dali
UV ultra fiolet
TGF β1 transforming growth factor β 1 – transformujący czynnik wzrostu β 1
TNF-α tumor necrosis factor α – czynnik martwicy nowotworu α
USG ultrasonografia
WHO World Health Organization – Światowa Organizacja Zdrowia
ZBN zapalenie błony naczyniowej
169
11. WYKAZ RYCIN
Rycina 1. Materiał pseudoeksfoliacyjny na przedniej powierzchni soczewki tworzący

charakterystyczny wzór „wolego oka” (z zasobów własnych) ................................................ 15
Rycina 2. Preferowane metody podziały jądra w czasie fakoemulsyfikacji [86] ..................... 21
Rycina 3. Schemat oceny pomiaru hydrofobowości (powierzchnia hydrofilna = kąt zwilżania
< 90˚; hydrofobowa > 90˚, superhydrofobowa> 150˚) [123] ................................................... 28
Rycina 4. Podział globalnego rynku ze względu na materiał optyki IOL [205] ...................... 31
Rycina 5. Glistening w soczewce AcrySof SA60AT (z zasobów własnych) .......................... 32
Rycina 6. Przykłady soczewek wewnątrzgałkowych: A. tylnokomorowa jednoczęściowa
jednoogniskowa, B. tylnokomorowa trzyczęściowa multifokalna, C. tylnokomorowa
jednoczęściowa z 4 haptykami, D. płytkowa multifokalna, E. jednoczęściowa typu iris-claw 34
Rycina 7. Schemat reakcji naczyniówkowej po operacji zaćmy i wszczepieniu sztucznej
soczewki ( IOL = soczewka wewnątrzgałkowa; KP = komora przednia)................................ 40

Rycina 8. Lampa szczelinowa Topcon z kamerą DC-4 w czasie analizy zdjęcia (z zasobów
własnych) .................................................................................................................................. 49
Rycina 9. Reprezentatywne przypadki subiektywnego stopniowania PCO [90] ..................... 50
Rycina 10. Przykłady i rodzaje PCO: A = włóknienie torebki (białe strzałki) perły Elschniga
„zablokowane” przy tylnej krawędzi optyki (czerwona strzałka); B = typ mieszany PCO –
włóknienie (białe strzałki) oraz formujące się perły (czerwone strzałki); C = proliferacja typu
pereł na tylnej torebce (czerwona strzałka); D = ogniskowe włóknienie (biała strzałka) oraz
linijne proliferacje, obwodowo perły Elschniga (czerwona strzałka) „zablokowane” przy
tylnej krawędzi optyki (z zasobów własnych).......................................................................... 51
Rycina 11. Zmętnienie torebki przedniej (ACO) – intensywność i morfologia [348]:
A - łagodne rozproszone; B - umiarkowane rozproszone; C - ciężkie rozproszone;
D – łagodne brzegu reksji; E- umiarkowane brzegu reksji; F – ciężkie brzegu reksji ............. 52
Rycina 12. Przykłady ACO: po prawej łagodne (stopień 1) zmętnienie brzegu reksji; po lewej
ciężkie (stopień 3) zmętnienie brzegu reksji i umiarkowane (stopień 2) rozproszone
zmętnienie torebki przedniej (z zasobów własnych) ................................................................ 52
Rycina 13. Schemat stopniowania proliferacji LEC w każdym kwadrancie [168] .................. 53
Rycina 14. Proliferacja LEC (biała strzałka) od krawędzi kapsuloreksji na przednią optykę
IOL: A i B stopień 1, odrastające komórki formują kształty płomieni; C stopień 2 pośredni; D
170
stopień 3 zlewające się masywnie odrastające komórki nabłonkowe soczewki (z zasobów
własnych) .................................................................................................................................. 54
Rycina 15. Zdjęcia reakcji komórkowej: po lewej drobne komórki na powierzchni IOL; po
prawej komórka olbrzymia na przedniej powierzchni sztucznej soczewki (z zasobów
własnych) .................................................................................................................................. 55
Rycina 16. Tyndalometr laserowy Kowa FC-500 (z zasobów własnych) ............................... 56
Rycina 17. Pomiary tyndalometrem laserowym Kowa FM-500: po lewej pojedynczy pomiar z
wynikiem graficznym; po prawej wydruk sumaryczny – zaznaczone wartości skrajne, które
pomijano do wyliczenia średniej (z zasobów własnych).......................................................... 56
Ryc. 18 Obkurczenie torebki przedniej ze zwężeniem otworu po kapsuloreksji i nacięciami
relaksacyjnymi na jej brzegu ( z zasobów własnych)............................................................... 81
Rycina 19. Blokowanie migracji LEC przy ostrym tylnym brzegu optyki poprzez zagięcie
torebki soczewki (po lewej) w porównaniu do okrągłego brzegu IOL (po prawej) [129] ....... 90
171
12. WYKAZ TABEL
Tabela 1. Porównanie właściwości soczewek Aspira-aA oraz AcrySof SA60AT................... 43

Tabela 2. Struktura badanej grupy z uwzględnieniem płci ...................................................... 45
Tabela 3. Stała A dla soczewek Aspira-aA i Alcon SA60AT [122] ........................................ 47
Tabela 4. Charakterystyka kliniczna oczu włączonych do badania - wybrane statystyki
opisowe ..................................................................................................................................... 58
Tabela 5. Wyniki jednoczynnikowej analizy wariacji dla cechy Wiek i AL w grupach
pacjentów z uwzględnieniem rodzaju soczewki....................................................................... 60
zmiennych ACD, CDVA, IOP w wyróżnionych grupach pacjentów ...................................... 60
Tabela 7. Wybrane statystyki opisowe dla cechy Średnica źrenicy w analizowanych grupach
pacjentów .................................................................................................................................. 61
źrenicy ...................................................................................................................................... 61
Tabela 9. Wybrane statystyki opisowe dla cechy Średnica kapsuloreksji w badanych grupach62
kapsuloreksji ............................................................................................................................. 62
porównań wielokrotnych dla zmiennej PCO centrum.............................................................. 63
porównań wielokrotnych dla zmiennej PCO obwodowo ......................................................... 64
porównań wielokrotnych dla zmiennej ACO brzeg kapsuloreksji ........................................... 65
porównań wielokrotnych dla zmiennej ACO powierzchnia..................................................... 67
porównań wielokrotnych dla zmiennej Proliferacja LEC ........................................................ 68
porównań wielokrotnych dla zmiennej Komórki drobne na powierzchni IOL ........................ 69
porównań wielokrotnych dla zmiennej Komórki olbrzymie na powierzchni IOL................... 71
172
porównań wielokrotnych dla zmiennej Tyndalometria laserowa ............................................. 72
Tabela 19. Wyniki analizy satystycznej testem Kruskala-Wallisa i porównań wielokrotnych
dla zmiennej UDVA (nieskorygowana ostrość wzroku do dali w skali LogMAR) ................. 74
dla zmiennej CDVA (skorygowana ostrość wzroku do dali w skali LogMAR) ...................... 75
dla zmiennej IOP (ciśnienie wewnątrzgałkowe w mmHg) ...................................................... 76
Tabela 22. Porównanie: ustalony rodzaj soczewki w 3 terminach- Friedman test /post-hoc
rangowanych znaków Wilcoxona (istotność asymptotyczna dwustronna) .............................. 77
Tabela 23. Zestawienie powikłań śródoperacyjnych ................................................................ 79
Tabela 24. Zestawienie powikłań pooperacyjnych na kolejnych wizytach kontrolnych ......... 80
zmiennej Obkurczenie kapsuloreksji w poszczególnych terminach badań .............................. 82
Tabela 26. Śródoperacyjne powikłania operacji zaćmy w oczach z PEX w dostępnych

publikacjach ............................................................................................................................ 117
173

2023 054 RozegnalMadejA CC by NC SA

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2023 054 RozegnalMadejA CC by NC SA

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Uniwersytet Medyczny w Lublinie - Repozytorium Polska Platforma Medyczna

Repository of Medical University of Lublin Polish Platform of Medical Research

Rodzaj dyplomu / Diploma type Rozprawa doktorska / PhD thesis

Biokompatybilność akrylowych soczewek

Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych

Składam serdeczne podziękowania

Dziękuję bardzo Mojej Rodzinie za wyrozumiałość,

Szczególnie dziękuję Mojemu Mężowi

Pracę doktorską dedykuję Mojemu nieżyjącemu Tacie,

1.2.3 Technika operacyjna w zespole PEX ........................................ 22

4.1 Analiza demograficzna ....................................................................... 58

5.3.2.1 Reakcja komórkowa ................................................... 102

Zaćma jest jednym z najczęstszych problemów okulistycznych na świecie i jedną

Jedyną metodą leczenia zaćmy jest leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu

Zespół pseudoeksfoliacji (PEX), definiowany również jako zespół rzekomego

Biokompatybilność to termin opisujący jak dobrze tolerowana jest sztuczna

1.1 Zespół pseudoeksfoliacji

1.1.1 PEX – zarys historyczny

Zespół rzekomego złuszczania, nazywany zespołem pseudoeksfoliacji (PEX), to

1.1.2 PEX - epidemiologia

Zespół pseudoeksfoliacji to powszechne schorzenie występujące na całym

Cashwell i Shields stwierdzili, że częstość występowania zespołu

1.1.3 PEX – patogeneza i patofizjologia

Przyczyna powstania zespołu pseudoeksfoliacji jest wciąż nieznana. Uważa się

akumulacji nieprawidłowego produktu macierzy włóknistej, uważanego za patognomoniczny

odpowiedzialnej za proliferację nabłonka i aktywną produkcję materiału

ubytków agregatów włókienkowego materiału pseudozłuszczeniowego. W następstwie tych

1.1.4 PEX – objawy kliniczne

Patognomonicznym objawem zespołu pseudozłuszczania jest akumulacja

Rycina 1. Materiał pseudoeksfoliacyjny na przedniej powierzchni soczewki tworzący charakterystyczny wzór

U pacjentów z zespołem pseudoeksfoliacji zauważyć można drżenie soczewki

1.1.5 PEX – choroby współistniejące

Zespół pseudoeksfoliacji charakteryzuje się przewlekłym odkładaniem

1.2 Chirurgia zaćmy

1.2.1 Zarys historyczny

Zaćma to termin określający zmętnienie powstające w przejrzystej soczewce,

1.2.2 Typy zabiegów operacyjnych

Metody usuwania zmętniałej soczewki możemy podzielić na wewnątrztorebkowe,

Wewnątrztorebkowa technika operacji zaćmy polega na wykonaniu dużego

opublikowano w specjalnym raporcie [86]. Jedno z pytań dotyczyło preferowanej metody

Rycina 2. Preferowane metody podziały jądra w czasie fakoemulsyfikacji [86].

1.2.3 Technika operacyjna w zespole PEX

Każda operacja zaćmy to wieloetapowy proces wymagający indywidualnego

pozostałe komórki nabłonka soczewki. Siły dośrodkowe powstające przy ekstremalnym

1.3 Wczesne i późne powikłania chirurgii zaćmy u pacjentów

Materiał pseudoeksfoliacyjny zawiera enzymy lizosomalne, które powodują

rozpoczęciu stosowania wspomnianej profilaktyki [32].

Szereg badań podkreśla częstsze występowanie dekompensacji śródbłonka

1.4 Soczewki wewnątrzgałkowe

1.4.1 Rys historyczny

Pierwsze doniesienia na temat wewnątrzgałkowych wszczepów pochodzą z 1795

Hydrofobowość określa zdolność materiału do odpychania od siebie wody, zaś

1.4.3 Materiały wykorzystywane do produkcji IOL

Soczewki wewnątrzgałkowe stosowane w chirurgii okulistycznej mają za zadanie

zwijalnych soczewek wewnątrzgałkowych, które zawierają poniżej 1% wody. Hydrofobowe

Rycina 4. Podział globalnego rynku ze względu na materiał optyki IOL [205].

Swoją popularność hydrofobowe soczewki wewnątrzgałkowe zawdzięczają wielu

Rycina 5. Glistening w soczewce AcrySof SA60AT (z zasobów własnych).

W ostatnich latach wynaleziono jednak soczewki hydrofobowe z większą

1.4.4 Rodzaje sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych

Istnieje wiele sposobów klasyfikacji próbujących usystematyzować ogromną ilość

Rycina 6. Przykłady soczewek wewnątrzgałkowych: A. tylnokomorowa jednoczęściowa jednoogniskowa, B.

Współczesne zastosowanie soczewek wewnątrzgałkowych to nie tylko korekcja

bezsoczewkowości, ale także chirurgia refrakcyjna wykorzystywana do leczenia