ቀን……………………

ለ…………………ፍርድ ቤት
………..

አመልካች ………(ስም)------------ -----------------

አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

ተጠሪ……የለውም

ወራሽነትን ለማረጋገጥ የቀረበ አቤቱታ፡፡

1.ፍርድ ቤቱ በ---------------መሠረት ጉዳዩን ለማየት የሥረ ነገርና የሥፍራ(የአካባቢ) ሥልጣን አለው፡፡

2.-------------------------------------(ከሣሽ ክስ የሚያቀርበው በጠበቃነት/በነገረፈጅነት/በወኪልነት ከሆነ ይህንኑ መግለፅ)
3.--------------------------------------- (ከሳሽ በሕግ ችሎታ የለውም ከተባለ ይህንኑ መግለፅ)
4.የአቤቱታው ምክንያት በ----------ቀን --------ዓ.ም (ስም)-------------- ----------ከዚህ ዓለም በሞት
የተለዩ በመሆናቸው ወራሽነትን ለማረጋገጥ ነው፡፡

5. የአቤቱታው ዝርዝር ሁኔታ

5.1.በ------------ቀን --------ዓ.ም በ----------ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን--------------- ወረዳ-------
ቀበሌ ልዩ ቦታው ---------ተብሎ ከሚጠራው አካባቢ (ስም)----------- --------- ከዚህ ዓለም
በሞት ተለይተዋል፡፡
5.2.አመልካች እስከሚያውቀው ድረስ ሟች ያደረጉት ኑዛዜ የለም፡፡

5.3.-አመልካች የሟች -------------------------- በመሆኔ በ------------------------- መሠረት የወራሽነት

መብት አለኝ፡፡

5.4.ስለዚህ አመልካች የሟች ወራሽ መሆኔ እንዲረጋገጥልኝ ለፍርድ ቤቱ አመለክታለሁ፡፡

ከዚህ በላይ የተገለፀው ነገር ሁሉ እኔ እስከማውቀው እውነት መሆኑን አረጋግጣለሁ፡፡

ከሣሽ

ቀን……………………
ለ…………………ፍርድ ቤት
………..

አመልካች ……(ስም)------------ -----------------

አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

ተጠሪ ……የለውም

በፍትሐብሔር ሥነ ሥርዓት ሕግ ቁጥር መሠረት የቀረበ የማስረጃ ዝርዝር

1.የሰው ማስረጃ
ሟች (ስም) --------------- --------------ከዚህ ዓለም በሞት የተለዩ ስለመሆናቸውና አመልካች የሟች
------------------ ስለመሆኔ የሚመሰክሩልኝ
1. (ስም) ------------ -----------------
አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ-------- የቤት ቁ.----------
2.
.
.

2.የጽሑፍ ማስረጃ
ሟች ------------- ------------ ከዚህ ዓለም በሞት የተለዩ ስለመሆናቸው ከ-------------------- በ---------
ቀን---------ዓ.ም የተሰጠ ማረጋገጫ ---ገጽ ፎቶ ኮፒ (ዋናው-----------------ጋር ይገኛል)፣

የክሱ ጭብጥ ካልተለወጠ በቀር ከዚህ በላይ ከቀረበው ውጭ ሌላ አስረጅ ወይም ማስረጃ የሌለኝ
መሆኑን አረጋግጣለሁ፡፡

አመልካች