‫النادي الرياضي "أوكتىبيس جيجل ‪"OCTOPUS JIJEL‬‬

‫المقر‪ :‬طريق الصومام جيجل‪.‬‬

‫تصريح رقم‪ 2015/11 :‬مؤرخ في‪2015/04/12 :‬‬
‫الهاتف‪0698768304 :‬‬
‫البريد اإللكتروني‪octopus.jijel@gmail.com:‬‬

‫استمــــــــــارة تسجـٌـــــــــل‬
‫المعلومات‪:‬‬
‫اللقب ‪...............................................‬االسم ‪......................................:‬‬
‫الجنس ‪...................:‬تارٌخ و مكان المٌالد ‪.............................................:‬‬
‫صورة‬ ‫الوزن‪..............:‬القامة‪.................:‬الزمرة الدموٌة ‪.................................:‬‬
‫العنوان ‪...........................................................................................:‬‬
‫رقم الهاتف ‪.......................................:‬البرٌد اإللكترونً ‪............................................:‬‬

‫شهـــــــــادة طبٌـــة‪:‬‬
‫أنا الدكتور ‪..........................................................‬‬

‫بعد إجراء الفحص أشهد بأن ‪ ،.........................................................‬السن ‪..........‬‬

‫المذكورة معلوماته أعاله‪ ،‬فً صحة جٌدة حالٌا و مؤهل لممارسة رٌاضة السباحة حالٌا‬

‫المكان والتارٌخ ‪.................................:‬‬

‫تأشٌرة الطبـٌـــــب‬

‫طلب انخراط‬
‫أنا الممضً أسفله السٌد(ة) ‪.................................................................‬‬

‫ٌشرفنً أن أتقدم بطلب االنخراط على مستوى النادي الرٌاضً أوكتوبٌس جٌجل ‪OCTOPUS JIJEL‬‬

‫لممارسة رٌاضة السباحة‬

‫إمضاء المعنً‬ ‫تأشٌرة النادي‬

‫الملف المطلوب‪ :‬استمارة التسجيل‪ ،‬شهادة ميالد‪ 2 ،‬صور شمسية‪ ،‬حقوق التسجيل‪.‬‬