MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT ISTIADAT MELAYU KELANTAN

KOMPLEKS ISLAM DARUL NAIM

TEL: 09-7481512 FAX: 09-7416560
JALAN SULTAN YAHYA PETRA, LUNDANG
EMAIL: agihan@e-maik.my WEB: www.e-maik.my
15200 KOTA BHARU, KELANTAN.
PENGESAHAN MAKLUMAT PEMOHON
A. MAKLUMAT PEMOHON
No Rujukan Permohonan T014940
Jenis Bantuan SUMBANGAN MELANJUTKAN PENGAJIAN KE IPT - FISABILILLAH
Nama TUAN NOOR SULIANA BINTI TUAN DIR
No Kad Pengenalan 931108-03-5308 No Passport
Alamat LOT 2686, KAMPUNG PULAU SEMUT PENDEK

Poskod 16010 Bandar KOTA BHARU Negeri KELANTAN

B. PENGESAHAN PENDAPATAN KETUA ISI RUMAH/IBU BAPA/PENJAGA/KETUA KELUARGA

Saya, MOHD ZUHAILI BIN RAMLI No.KP:870908-29-5013 mengaku dengan nama Allah bahawa saya bekerja sebagai GURU dengan
pendapatan pemohon sebulan sebanyak RM3,691.94 dan pendapatan pasangan sebanyak RM0.00. Selain daripada itu juga, saya dan
pasangan memperolehi pendapatan lain daripada sumber-sumber berikut:

JUMLAH PENDAPATAN: RM3,691.94

C. PENGAKUAN

Dengan ini, saya mengaku dengan nama Allah bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersedia untuk diambil
tindakan sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu.
Tandatangan Pemohon Tandatangan ibubapa/penjaga

Tarikh: Tarikh:

D. PENGESAHAN OLEH IMAM MASJID BANDAR/JAJAHAN/MUKIM ATAU PEGAWAI MAIK

Saya ________________________________________________ mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah

*BENAR/TIDAK BENAR dan saya sahkan bahawa pemohon ini *LAYAK/TIDAK LAYAK menerima bantuan dari Kumpulan Wang Zakat.
Ulasan/Pengesyoran ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Tarikh: _________________
(Tandatangan & Cop Imam/Penggawa/Pegawai
No Telefon: _________________
Majlis Agama Islam Kelantan)
* Sila sahkan samada kenyataan yang diberikan adalah benar/ tidak benar dan pemohon adalah layak/ tidak layak menerima zakat serta termasuk dalam asnaf
atau tidak.Nyatakan dengan jelas.

E. PETA LOKASI/KOORDINAT KE RUMAH PEMOHON