........................... ..............................

(miejscowość i data)
...........................

...........................
(imię i nazwisko pracownika
oraz miejsce zamieszkania)

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przekazywanie mojego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia w

...........................................................................................
(oznaczenie pracodawcy)

na rachunek bankowy w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwa banku)

nr .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nr rachunku)

..............................
(podpis pracownika)