Surat Pernyataan Perbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth. Ketua Konsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

nama : MILA KARTIKAWATI
NIK : 6111024304890002
tempat, Tanggal Lahir : TELUK MELANO, 3 APRIL 1989
profesi : PERAWAT
nomor STR : 20 01 5 2 2 18-2302076

dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:
Data Salah Benar
Tanggal Lahir 4 Maret 1989 3 April 1989

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu,
diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

MILA KARTIKAWATI
( Nama Tanpa Gelar )