P.O. BOX 2842, SHARJAH, U.A.E. Tel.No. 06-5117555, Fax No.

06-5696636
MEDICAL EXPENSES CLAIM FORM‫الطجيخ‬ ‫نموذج مطبلجخ المصبزيف‬
To be completed by Medical Attendant in full ‫يتم تعجئخ هرا الطلت من قجل الطجيت المعبلج ثبلكبمل‬
Patient name: :‫إسم انمشَغ‬
Date of birth: :‫حاسَخ انمُالد‬
Insurance ID No.: :‫سقم بطاقت انخأمُه‬
Policyholder: :‫إسم دامم انىثُقت‬
Patient’s mobile number: :‫سقم انهاحف انمخذشك‬
Patient’s file No.: :ٍ‫سقم انمهف انطب‬
Nationality: :‫انجىسُت‬

Type of visit: First visit Follow up ‫مخابعت‬ ً‫ انزَاسة األون‬:‫نوع الزيبزح‬

1 Causeof visit: Work related Injury Physical ‫دادد‬ ‫دمم ووالدة‬ ٌ‫مشع جسذ‬ ‫إطابت عمم‬ : ‫سجت الزيبزح‬
ess M Maternity Accident Dental Others ‫داالث أخشي‬ ‫أسىان‬
2
Symptoms: ___________________________ _____________________________ :‫األعساض‬

Origin and cause_______________________ ______________________________ : ‫السجت‬

Duration:_____________________________ :‫المدح‬
3 Has the patient previously suffered from the above Yes ‫وعم‬ ‫هم عاوً انمشَغ سابقاً مه هزي انذانت انمشػُت؟‬
illness?If yes, ،"‫إرا" وعم‬
Period involved:_____________________ No ‫ال‬ ____________________:‫انفخشة انخٍ عاوً فُها‬
4 Has the patient previously suffered from any other ‫هم عاوً انمشَغ سابقاً مه مشع أو إطابت حسببج فٍ هزي انذانت‬
accident or illness which affects the present illness? Yes ‫وعم‬ :‫ إششح انذانت‬،‫انمشػُت؟إرا وعم‬
If yes, please state:
____________________________________ No ‫ال‬ ___________________________________
Period involved: ______________________ ______________________ :‫انفخشة انزمىُت نهذانت‬

5 Diagnosis: _________________________________ ______________________________________ :‫انخشخُض‬

(Acute ( ‫مشع عاسع‬ ( Chronic) ‫مشع مزمه‬

ICD Code: _________________________________ _______________________________________:‫انخظىُف انذونٍ نهمشع‬

6 Treatment provided: Medicine Injection Procedures Others

‫أخشي‬ ٍ‫إجشاء طب‬ ‫دقه‬ ‫دواء‬ :‫العالج‬
If any of the following is required, please specify type of test and indication (Provide CPT Code, if agreed) ٍ‫َشجً حذذَذ اإلجشاء انطب‬
Investigations ‫نوع اإلجساء‬ CPT Code ‫التصنيف‬ Investigations ‫نوع اإلجساء‬ CPT Code ‫التصنيف‬
1 4
2 5
3 6
Indications:______________________________________________________________________________:‫األسجبة‬
I certify that I have satisfied myself by personal examination that all the foregoing statements are accurate and correct
‫أشهذ بىاءاً عهً فذظٍ انشخظٍ نهمشَغ أن انبُاواث أعالي طذُذت و دقُقت‬

Signature& stamp )‫ (انخىقُع‬:__________________ Qualifications )‫ (انمؤهم‬: ___________________ Date)‫(انخاسَخ‬:___________________

DECLARATION : I hereby consent to and authorize the attending physician to provide AL-BUHAIRA NATIONAL INSURANCE CO.
with complete information , including copies of my records with reference to any sickness or accident, any treatment, examination, advice or
hospitalization . Any photocopy of this authorization shall be taken as original copy .
‫ أوا انمىقع أدواي اخىل انجهت انطبُت حزوَذ ششكت انبذُشة انىطىُت نهخأمُه بكافت انمعهىماث انطبُت أو أٌ حقاسَش طبُت بخظىص أٌ مشع أو دادد أو عالجاث أو فذىطاث أو‬:‫حظشَخ‬
.‫ أٌ وسخت عه هزا انخفىَغ حعخبش وسخت أطهُت‬.‫إسخشاساث أو إسخشفاء‬
Patient’s signature: : ‫حىقُع انمشَغ‬

Date of visit: :‫حاسَخ انزَاسة‬

* Form to be submitted along with the invoice