Nama FKRTL : Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe

Data Fasilitas Kesehatan

No. Kriteria Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d Keterangan Lain
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama 003 Tahun 2019 04 Desember 2019 03 Desember 2024
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit 263 Tahun 2019 21 Mei 2019 Kelas : C
LARSI/SERTIVIKAT/
3 Sertifikat Akreditasi
169/07/2023 03 Juli 2023 02 Juli 2027 Status Akreditasi : Paripurna
91.419.291.9-
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes Nama pada NPWP : PT. Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe
102.000
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada) Nomor polisi mobil ambulans : BL 8023 N, BK 1952 KU, BL 472 NH
6 SK Tim unit intensif 028/KI/SK/III/2023 02 Maret 2023 01 Maret 2024 Lampirkan SK
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya 001/KI/I/2023 01 Januari 2023 31 Desember 2024 Lampirkan SK
8 SK tim pencegahan kecurangan 405/KI/III/2023 01 Maret 2023 29 Februari 2024 Lampirkan SK
9 SK Tim Farmasi dan Terapi 047/KI/SK/VI/2023 09 Juni 2023 08 Juni 2024 Lampirkan SK
10 SK tim program rujuk balik 582/KI/SK/X/2023 28 Oktober 2023 27 Oktober 2024 Lampirkan SK
11 Account E-purchasing Nama pada account a-purchasing : ….....................

Data Pembayaran Klaim

1 PT. Rumah Sakit
Nama Pada Rekening : Umum Kasih Ibu
LSM
2 Nomor Rekening : 1061512598
3 Bank Syariah
Bank :
Indonesia
4 Cabang : Lhokseumawe

Jenis Pelayanan Alat Bantu Kesehatan yang disediakan oleh Faskes

No Kategori Ada/ Tidak Ada
1 Alat bantu dengar (hearing aid ) Tidak Ada
2 Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan) Tidak Ada
3 Prothesa gigi/gigi palsu Tidak Ada
4 Korset Tulang Belakang (Corset) Tidak Ada
5 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace ) Ada
6 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh Tidak Ada
7 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Tidak Ada

Data Pelayanan Hemodialisa

No. Kriteria Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d Keterangan Lain
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah
Sakit)/ sertifikat PB UMKU …................. …................. ….................
2 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan
pelayanan Dialisis …................. …................. ….................
 3 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH) …................. …................. …................. Nama Supervisor HD (Sp.PD-KGH) : …...........................
4
Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor
…................. …................. …................. Lampirkan
5 SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD
terlatih/tersertifikasi) …................. …................. …................. Nama Penanggung Jawab HD : …....................
6 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD …................. …................. ….................
7 SIP Perawat bersertifikat HD …................. …................. …................. Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)
8 Sertifikat HD untuk perawat …................. …................. …................. Nama perawat : …………………………. (jika lebih dari 1, sebutkan)
9 SIP tenaga elektromedis …................. …................. …................. Nama tenaga elektromedis : …...............................
10 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis …................. …................. …................. Nama tenaga elektromedis : …...............................
11 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah
12 Jumlah Alat Hemodialisa Non Infeksius Berfungsi Baik : ……………………. buah
Standby : ………………….. buah
Cadangan : ………………….. buah
13 Jumlah Shift pelayanan HD
14 Jenis alat reuse Manual/ Otomatis
SIngle Use : merk :
15 PPK pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 kali seminggu Lampirkan
…................. …................. ….................
16 PPK pelayanan HD dengan transfusi …................. …................. …................. Lampirkan
17 Clinical Pathway pelayanan HD ( terutama pada regimen pasien >2 Lampirkan
kali seminggu …................. …................. ….................
18 Clinical Pathway pelayanan HD dengan transfusi …................. …................. …................. Lampirkan

Data Pelayanan Kemoterapi (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

No. Kriteria Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d Keterangan Lain
1 SK Tumor Board …................. …................. ….................
2 SK Radioterapi Board (jika ada) …................. …................. ….................
3 SK Penetapan ruang kemoterapi …................. …................. ….................
4 SK Penetapan ruang radioterapi (Jika ada) …................. …................. ….................
5 PPK Kemoterapi Rawat Jalan …................. …................. ….................
6 PPK Kemoterapi Rawat Inap …................. …................. ….................
7 Clinical Pathway Pelayanan Kemoterapi …................. …................. ….................
8 PPK Radioterapi (Jika ada) …................. …................. ….................
9 Clinical Pathway Pelayanan Radioterapi …................. …................. ….................
10 Sertifikat apoteker untuk pemberian kemoterapi …................. …................. …................. Nama apoteker : …...............................

Data Pelayanan Cathlab (Jika sebelumnya sudah bekerja sama)

No. Kriteria Nomor Tanggal Masa Berlaku s/d Keterangan Lain
1 SK Tim Cathlab/ Kateterisasi Jantung …................. …................. ….................
2 SK Tenaga Purna Waktu DPJP Cathlab …................. …................. ….................
3 Sertifikat BAPETEN alat Cathlab/ Kateterisasi Jantung …................. …................. ….................
4 Standar Operasional Prosedur Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi
Jantung …................. …................. ….................
5 Clinical Pathway Pelayanan Cathlab/ Kateterisasi Jantung …................. …................. ….................
6 Clinical privilage dari Direktur Rumah Sakit …................. …................. ….................
7 SIP Subspesialis Jantung/ operator pelaksana …................. …................. …................. Nama Subspesialis Jantung/ operator pelaksana : ….................
a Sertifikat Kompetensi …................. …................. ….................
b Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) …................. …................. ….................
c Sertifikat pelatihan sedasi ringan …................. …................. ….................
d Sertifikat pelatihan proteksi radiasi …................. …................. ….................
e Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support) …................. …................. ….................
8 SIP Spesialis Anestesi …................. …................. …................. Nama Spesialis Anestesi : ….................
9 SIP Subspesialis Anestesi …................. …................. …................. Nama SubSpesialis Anestesi : ….................
a Sertifikat pelatihan proteksi radiasi …................. …................. ….................
b Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support) …................. …................. ….................
10 SIP Fisikawan medis …................. …................. …................. Nama Fisikawan medis : ….................
11 SIP Radiografer …................. …................. …................. Nama Radiografer : ….................
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar …................. …................. ….................
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung …................. …................. ….................
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support) …................. …................. ….................
12 SIP Perawat …................. …................. …................. Nama Perawat : ….................
13 SIP Perawat Anestesi …................. …................. …................. Nama Perawat Anestesi : ….................
a Sertifikat pendidikan kardiologi dasar …................. …................. ….................
b Sertifikat pelatihan kateterisasi jantung …................. …................. ….................
c Sertifikat pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support) …................. …................. ….................
 RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
JLN.MERDEKA NO.17 LHOKSEUMAWE
Telp (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Nomor : 028/KI/SK/III/2023

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB TIM ICU DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
LHOKSEUMAWE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU LHOKSEUMAWE

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit memerlukan penanggung jawab unit kerja

untuk melancarkan pelayanan dan penanganan kepada pasien
ICU di rumah sakit;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Penanggung Jawab TIM ICU Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu dan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tertanggal 13 Oktober 2009 tentang kesehatan;
2. undang-undang Republik IndonesiaNo. 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996
tertanggal 22 Mei 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045 /
Menkes / PER / XI / 2006 tertanggal 28 November 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 /
MENKES / PER / IV / 2011 tentang penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129 / MENKES / SK / II /
2008 tertanggal 06 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
TENTANG PENANGGUNG JAWAB TIM ICU RUMAH SAKIT
UMUM KASIH IBU.

KEDUA : Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Penanggung Jawab TIM
ICU Rumah Sakit Umum Kasih Ibu terlampir dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 1
(satu) tahun apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 02 Maret 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 028/KI/SK/III/2023
Tanggal : 02 Maret 2023

PENANGGUNG JAWAB TIM ICU

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

1. Kepala ICU : dr. Zaki Fikran, Sp.AN

2. Tim Medis : -dr. Zulfitriadi
- dr. Fitri
- dr. Sarti Handayani Rambe
- dr. Ulfi Nabila
- dr. Dewi Asmaul Husna
3. Perawat : - Ns. Fachrurrazy, S.Kep
- Fajar Sururi, Amd. Kep
- Ns. Leni, S.Kep
- Haris Yusli, Amd. Kep

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 02 Maret 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
JLN.MERDEKA NO.17 LHOKSEUMAWE
Telp (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Nomor : 029/KI/SK/III/2023

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB TIM NICU DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
LHOKSEUMAWE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU LHOKSEUMAWE

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit memerlukan penanggung jawab unit kerja

untuk melancarkan pelayanan dan penanganan kepada pasien
NICU di rumah sakit;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Penanggung Jawab TIM NICU
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tertanggal 13 Oktober 2009 tentang kesehatan;
2. undang-undang Republik IndonesiaNo. 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996
tertanggal 22 Mei 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045 /
Menkes / PER / XI / 2006 tertanggal 28 November 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 /
MENKES / PER / IV / 2011 tentang penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129 / MENKES / SK / II /
2008 tertanggal 06 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
TENTANG PENANGGUNG JAWAB TIM NICU RUMAH
SAKIT UMUM KASIH IBU.

KEDUA : Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Penanggung Jawab TIM
NICU Rumah Sakit Umum Kasih Ibu terlampir dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 1
(satu) tahun apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 02 Maret 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 029/KI/SK/III/2023
Tanggal : 02 Maret 2023

PENANGGUNG JAWAB TIM NICU

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

1. Kepala NICU : dr. Maghfirah, Sp.A

2. Tim Medis : -dr. Zulfitriadi
- dr. Fitri
- dr. Sarti Handayani Rambe
- dr. Ulfi Nabila
- dr. Dewi Asmaul Husna
3. Perawat : - Rini Muliani, Amd.Kep
- Yulya Sari, Amd.Keb
- Nafisah Zuhra, Amd.Kep
- Nuraida, Amd.Kep
- Rahma Diniati, Amd.Kep
- Ns. Suci Sugesti, S.Kep

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 02 Maret 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
JLN.MERDEKA NO.17 TELP. ( 0645 ) 42696 LHOKSEUMAWE
Telp (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
Nomor : 001/KI/I/2023

PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB KENDALI MUTU

DAN KENDALI BIAYA RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

MENIMBANG : Bahwa untuk memperlancar pelaksanaan Pelayanan dan kegiatan

medik perlu diangkat petugas Penanggung Jawab Kendali Mutu
Dan Kendali Biaya Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
262/Menkes/Per/VII/1979
2. KepMen Kesehatan RI No.691 A/Menkes/SK/XII/1984
3. KepMen Kesehatan RI No.134/Menkes/SK/IV/1978
4. Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
920 Menkes/PER/XII/1986
MENETAPKAN
Kesatu : Mengangkat Penanggung Jawab Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nama : dr. Nurmianda, Sp.OG
Kedua : yang ditunjuk ini bertugas sebagai petugas Penanggung Jawab
Kendali Mutu Dan Kendali Biaya yang telah di sah kan oleh Rumah
Sakit Kasih Ibu
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 2
(dua) Tahun, jika kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 01 Januari 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
JLN.MERDEKA NO.17 TELP. ( 0645 ) 42696 LHOKSEUMAWE
Telp (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe
Nomor : 001/KI/I/2023
Tanggal : 01 Januari 2023
Nama : dr. Nurmianda.Sp.OG
Tentang : Penanggung Jawab Kendali Mutu Dan Kendali Biaya

PENANGGUNG JAWAB KENDALI MUTU DAN BIAYA

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 01 Januari 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
Telp : (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com
Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
Nomor : 405/KI/III/2023

PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB TIM PENCEGAHAN

KECURANGAN RSU KASIH IBU

MENIMBANG : Bahwa untuk memperlancar pelaksanaan Pelayanan dan kegiatan

medik perlu diangkat petugas Tim Pencegahan Kecurangan
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 262/Menkes/Per/VII/1979
2. KepMen Kesehatan RI No.691 A/Menkes/SK/XII/1984
3. KepMen Kesehatan RI No.134/Menkes/SK/IV/1978
4. Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 920
Menkes/PER/XII/1986
MENETAPKAN
Kesatu : Mengangkat Tim Pencegahan Kecurangan Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu
Kedua : yang ditunjuk ini bertugas sebagai petugas Tim Pencegahan
Kecurangan yang telah di sah kan oleh Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 1 (satu)
tahun.
Keempat : Jika kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 01 Maret 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
Telp : (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com
Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe
Nomor : 405/KI/III/2023
Tanggal : 01 Maret 2023
Tentang : TIM Pencegahan Kecurangan

TIM PENCEHAGAN KECURANGAN RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

1. Ketua : dr. Zulfitriadi

2. Anggota : 1. dr. Sarti Handayani Rambe

2. Cut Rita Nova, Amd.RMIK
3. Sirvia Nuriana Putri, Amd.Kep

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 01 Maret 2021
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
JLN.MERDEKA NO.17 TELP. ( 0645 ) 42696 LHOKSEUMAWE
Telp (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Nomor : 047KI/SK/2023

TENTANG
PANITIA FARMASI DAN TERAPI DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
LHOKSEUMAWE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU LHOKSEUMAWE

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit memerlukan suatu unit kerja yang

memberikan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit
mengenai kebijakan penggunaan obat di rumah saki;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu membentuk Panitia Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tertanggal 13 Oktober 2009 tentang kesehatan;
2. undang-undang Republik IndonesiaNo. 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tertanggal 22 Mei 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045 /
Menkes / PER / XI / 2006 tertanggal 28 November 2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan
Departemen Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755 / MENKES / PER / IV / 2011 tentang penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58
tahun 2014 tertanggal 18 Agustus 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129 / MENKES / SK /
II / 2008 tertanggal 06 Februari 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH
IBU TENTANG PANITIA FARMASI DAN TERAPI RUMAH
SAKIT UMUM KASIH IBU.
KEDUA : Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Panitia Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit Umum Kasih Ibu terlampir dalam lampiran
keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 09 Juni 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 047 / KI / SK / 2023
Tanggal : 09 Juni 2023

PANITIA FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

1. Ketua : dr. Irwandi, Sp.PD

2. Sekretaris : Apt. Dwi Retno Sari, S.Farm
3. Anggota : - dr. Fitri
- dr. Sarti Handayani Rambe
- dr. Ulfi Nabila
- dr. Dewi Asmaul Husna
- dr. Yeni Saputri
- Apt. Roudhatul Jannah, S.Farm
- Nia Hastuti
- Aulia Milda
- Salhati

Panitia Farmasi dan Terapi mempunyai tugas :

1. Mengembangkan kebijakan tentang penggunaan Obat di Rumah Sakit;
2. Melakukan seleksi dan evaluasi obat yang akan masuk dalam formularium
Rumah Sakit;
3. Mengembangkan standar terapi;
4. Mengidentifikasi permasalahan dalam penggunaan obat;
5. Melakukan intervensi dalam meningkatkan penggunaan obat yang rasional;
6. Mengkoordinir penatalaksanaan reaksi obat yang tidak dikehendaki;
7. Mengkoordinir penatalaksanaan medication error;
8. Menyebarluaskan informasi terkait kebijakan penggunaan obat di Rumah Sakit.

Panitia Farmasi dan Terapi mempunyai tanggung jawab :

- Mengadakan rapat secara teratur, sedikitnya 2 (dua) bulan sekali.

Panitia Farmasi dan Terapi mempunyai wewenang :

1. Mengundang pakar dari dalam maupun dari luar Rumah Sakit yang dapat
memberikan masukan bagi pengelolaan Panitia Farmasi dan Terapi, memiliki
pengetahuan khusus, keahlian-keahlian atau pendapat tertentu yang bermanfaat
bagi Panitia Farmasi dan Terapi.
2. Membina hubungan kerja dengan panitia lain dan komite lain di dalam Rumah
Sakit yang berhungan / berkaitan dengan penggunaan obat.
Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 09 Juni 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
JLN.MERDEKA NO.17 TELP. ( 0645 ) 42696 LHOKSEUMAWE
Telp (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DEREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
Nomor : 582/KI/SK/X/2023

TENTANG
PENGANGKATAN/PENUNJUKAN TIM PRB
DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

MENIMBANG : Bahwa untuk memperlancar pelaksanaan PRB dan kegiatan medik

perlu dibentuk TIM PRB Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Lhokseumawe.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 262/Menkes/Per/VII/1979
2. KepMen Kesehatan RI No.691 A/Menkes/SK/XII/1984
3. KepMen Kesehatan RI No.134/Menkes/SK/IV/1978
4. Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 920
Menkes/PER/XII/1986
MENETAPKAN
Kesatu : Mengangkat TIM PRB Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe
jln.Merdeka No.17 Simpang Kuta BlangLhokseumawe

Kedua : yang ditunjuk ini bertugas sebagai petugas TIM PRB yang telah di sah
kan oleh Rumah Sakit Kasih Ibu Lhokseumawe.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai 1 (satu) tahun.

Keempat : Jika kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 28 Okrober 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
JLN.MERDEKA NO.17 TELP. ( 0645 ) 42696 LHOKSEUMAWE
Telp (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe
Nomor : 582/KI/SK/X/2023
Tanggal : 28 Oktober 2023
Tentang : TIM PRB

TIM PRB RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

1. Ketua Komite : dr. Irwandi, Sp.PD

2. PIC PRB : 1. Desi Mulyana, Amd.Keb (Loket Pendaftaran)

2. Indah Murni, Amd.Kep (Poli Paru)
3. Ulfa Nurhayani, Amd.Keb (Poli Penyakit Dalam)

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 28 Oktober 2023
Direktur,

( dr. Zulfitriadi )
 LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU LHOKSEUMAWE
UPDATE PER TANGGAL 03 NOVEMBER 2023

NO Merk Ventilator No. Serial Ventilator No. Sertifikat Kalibrasi Masa Berlaku Kalibrasi Penempatan Ventilator Keterangan

1 Hamilton Medical 13261 228838 12/10/2024 ICU Bed 1 Berfungsi Baik

2 Oxyblend (CPAP) A62410260 225727 28/05/2024 NICU Berfungsi Baik

 Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS Tanggal Masa Berlaku Jenis Pelayanan
1 PT. Prodia Widyahusada 15/LHO/SPK-RR-SS/VI/2022 17/06/2022 03/12/2024 Pemeriksaan Kesehatan
TBK
2 PT. Jasa Raharja Cabang P/1/SP/2022 01/03/2022 29/02/2024 Penanganan dan
Aceh penyalesaian santunan
korban kecelakaan lalu lintas
dan angkutan jalan secara
terpadu
3 BPJS Ketenagakerjaan PER/30/122022 01/01/2023 31/12/2024 Pelaksanaan Pelayanan
Kantor Cabang Kesehatan Program Jaminan
Lhokseumawe Kecelakaan Kerja Bagi
Peserta BPJS
Ketenagakerjaan
4 PT. Roro Ageung Pertiwi 315/TRNS-RAP/NAD/VI/2023 02/06/2023 31/05/2024 Pengemasan, Pengangkutan
dan Pemusnahan Limbah
Benda Tajam. Limbah B3
dan Limbah Medis

5 PT. Klik Data Indonesia 017/KSO-RS/III/2022 14/03/2022 10/02/2027 Implementasi dan

Pemeliharaan SIMRS
6 CV. Putra Gas Mandiri 021/PKS/I/2018 01/01/2018 31/12/2023 Pendistribusian Tabung
Oxigen
7 Unit Donor Darah (UDD) 329/UDD-PMI/PKS/VI/2022 03/08/2022 03/08/2024 Penyediaan Darah
Palang Merah Indonesia
Kabupaten Aceh Utara
8 Unit Donor Darah Palang 003/UDD/VI/2022 20/06/2022 20/06/2024 Penyediaan Darah
Merah Indonesia Kota
Lhokseumawe
9 Rumah Sakit Umum Cut 445/52/RSUCM/XI/2022 17/11/2022 16/11/2024 Pelayanan Kesehatan
Meutia Aceh Utara
10 dr. Tuti Andayani, Sp.PA 6/PA/2023 01/08/2023 31/07/2024 Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Patologi
Anatomi
11 UD. Berkah 02/PKS/I/2023 02/01/2023 01/01/2024 Pengadaan Jasa Makanan
Catering
12 dr. Rahmi Surayya, Sp.THT- 57481/KI/X/2023 18/10/2023 18/10/2024 Peminjaman Alat THT
KL
 Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN Keterangan
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Tanggal Masa Berlaku
(Validasi) (Berfungsi dengan baik/ rusak)
1 Radiologi 1 03470.384.1.140722 14/07/2022 13/07/2027 Berfungsi dengan baik
2 CT Scan
3 MRI
4 ESWL
5 USG 2D/ 3D/ 4D 2 228839 12/10/2023 12/10/2024 Berfungsi dengan baik
6 Hemodialisis
7 Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
8 Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
9 Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
10 Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Jumlah Poli yang tersedia untuk

No Poli Pelayanan Spesialistik Keterangan
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 Poli Penyakit Dalam 1
2 Poli Bedah 1
3 Poli Anak 1
4 Poli Obgyn 1
5 Poli Paru 1
6 Poli THT 1
7 Poli Gigi 1
 Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
1 Unit Donor Darah (UDD) Palang Merah Indonesia Kabupaten 329/UDD-
Aceh Utara PMI/PKS/VI/2022
2 Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia Kota Lhokseumawe 003/UDD/VI/2022
 RUMAH SAKIT UMUM

KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
Telp : (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@ya hoo.com

Kode Rs : 1174064 Kode Pos : 24300

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN UNTUK TIDAK MELAKUKAN KECURANGAN

(FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NO : 68245/KI/XI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Zulfitriadi
Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Lhokseumawe

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Memastikan kecurangan (Fraud) dan risikonya telah di komunikasikan kepada seluruh
pegawai/karyawan.
2. Tidak melakukan kecurangan (Fraud) atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta JKN-KIS.
3. Telah memastikan seluruh klaim JKN yang ditagihkan telah diperiksa oleh Tim PK-JKN
RS.
4. Bersedia tidak melanjutkan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan, apabila
terbukti telah melakukan kecurangan (Fraud) atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta JKN-KIS.
5. Bersedia memulihkan kerugian yang terjadi akibat kecurangan (Fraud) atas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta JKN-KIS.
6. Menerima sanksi denda tambahan apabila terbukti telah melakukan kecurangan (Fraud)
merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan No.16 Tahun 2019 atau sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 03 November 2023

Direktur Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu Lhokseumawe

dr. Zulfitriadi