PREMIO LETTERARIO ARCIMAGO I EDIZIONE 2024

MODULO DI PARTECIPAZIONE
I EDIZIONE “PREMIO ARCIMAGO”
N.B. Se partecipi con un progetto a più mani, compila questa prima sezione con i dati del referente della squadra

Nome*

Cognome*

Pseudonimo (eventuale)

Titolo dell’Opera*

Data di nascita (gg/mm/aaaa)*

Numero documento di identità*

(carta di identità/passaporto)

Telefono

Cellulare*

Email (con cui sei registrato/a a

Rotte Narrative)*

INDIRIZZO DI
RESIDENZA*

CAP* COMUNE* PROV.*

STATO*

Spunta questa casella e compila la sezione successiva del modulo solo se partecipi al
premio con un progetto scritto a più mani

Per ciascun coautore che ha contribuito all’Opera, specifica nome, cognome e indirizzo
e-mail.
PREMIO LETTERARIO ARCIMAGO I EDIZIONE 2024

N.B. Compila questa tabella con i dati dei coautori solo se partecipi al premio con un progetto scritto a più mani

Nome e cognome* E-mail* N° documento di identità*

*campi obbligatori

Nel caso di partecipazione individuale dichiaro sotto la mia responsabilità:

- il carattere originale e inedito dell’Opera

- di avere la piena titolarità dei diritti dell’Opera
- di accettare tutte le condizioni stabilite dal Premio Arcimago

Nel caso di progetto a più mani dichiaro sotto la mia responsabilità:

- il carattere originale e inedito dell’Opera

- che io e i miei coautori abbiamo collettivamente la piena titolarità dei diritti dell’Opera
- che tutti i miei coautori sono concordi nel candidare l’Opera al Premio
- di essere stato/a nominato/a referente per il Premio da tutti i miei coautori
- che tutti i miei coautori accettano le condizioni stabilite dal Premio Arcimago

Data e firma

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