REPUBLIKA NG PILIPINAS )

Lungsod ng Caloocan…………) S.S.

x-----------------------------------------------------------------x
SINUMPAANG SALAYSAYAT PAG-UURONG NG
PAGHAHABOL
KAMI, AMALIA G. GONZALES, Filipino, nasa wastong gulang, at
nakatira sa 983 Assisi St. Citadella Executive Village, Las Piñas City, at BILLY
ANTHONY DIZON GUBALLA, Filipino, nasa wastong gulang, at nakatira sa
69-A Osmeña St. SFDM, Quezon City, matapos makapanumpa ng naaayon sa
batas, ay nagpapatotoo NA:
1. Noong ika-28 ng Setyembre 2023, ang aming kapatid at tiyuhin na si
CESAR CASAS GUBALLA ay nasangkot sa isang aksidente;

2. Kung saan, sa nasabing aksidente, ang minamanehong sasakyan ni

CESAR CASAS GUBALLA na may Plate Number PWI624 na isang
2010 Suzuki Alto Hatchback ay bumangga sa isang Canter Truck na
may plate number JAO 8167 na noon ay pinarada ni ALBERT
EMBUESTRO BASTON sa isang bangketa;

3. Dahil sa nasabing aksidente, ang aming kapatid at tiyuhin ay dagliang

binawian ng buhay;

4. Matapos ang pag-uusap at pag-papaliwanag ni ALBERT

EMBUESTRO BASTON, aming naiintidihan na ang insidente na nag
nagdulot ng pagkamatay ng aming kapatid at tiyuhin ay pawang isang
aksidente lamang, at hindi kagustuhan ni ALBERT EMBUESTRO
BASTON o may-ari ng trucking business;

5. Dahil dito, kami, bilang kapatid, AMALIA G. GONZALES, at

pamangkin, BILLY ANTHONY DIZON GUBALLA ay hindi na
magsa-sampa ng anumang kaso, mapa-ito man ay kriminal o sibil, laban
sa nagmamaneho at nagparada ng nasabing truck na si ALBERT
EMBUESTRO BASTON o sa may-ari ng trucking business;

6. At amin ding tinatalikdan ang lahat o anu pa mang pag-hahabol sa

pananagutan ni ALBERT EMBUESTRO BASTON at may-ari ng
trucking business kaugnay ng aksidenteng nabanggit sa itaas.

7. Na aming isinasagawa ang Sinumpaang Salaysay at Pag-uurong ng

Paghahabol na ito, ng buong laya, at kusang loob, at walang tumakot o
pumilit sa amin.
 BILANG KATUNAYAN NG LAHAT, kami ay lumagda ngayong ika __
ng Oktubre, 2023, sa Lungsod ng Caloocan, Kalakhang Maynila.

AMALIA G. GONZALES BILLY ANTHONY DIZON GUBALLA

Nagsasalaysay Nagsasalaysay

Mga SAKSI
__________________________ _________________________
FE REYNA DIZON GUBALLA JOSE III DIZON GUBALLA

__________________________
JOSE CHRISTIAN IGNACIO

SINUMPAAN AT NILAGDAAN, sa harap ko ngayong ika-___ ng

Oktubre, 2023,sa Lungsod ng Caloocan, Kalakhang Maynila at ipinakita sa akin ng
nagsalaysay ang kaniyang ______________ na may numerong ______________ at
mapapawalang bisa sa ______________________.
NOTARYO PUBLIKO
Doc. No.______;
Page No.______;
Book No.______;
Series No. 2023.
 ACKNOWLEDGEMENT RECEIPT
This is to acknowledge the receipt of the total amount of ONE HUNDRED
THOUSAND PESOS ONLY (PhP 100,000.00) from ALBERT EMBUESTRO
BASTON in payment for the full settlement of the claims of the heirs of the
deceased CESAR CASAS GUBALLA against ALBERT EMBUESTRO
BASTON and the owner of the trucking business.
Signed this _____ day of October 2023.

Received by:

AMALIA G. GONZALES BILLY ANTHONY DIZON GUBALLA