ภ.ป.

1
แบบแสดงรายการภาษีป้าย
ประจําปี พ.ศ. 25........................
ชือเจ้าของป้ าย...................................................................................ชือสถานทีประกอบการค้าหรื อกิจการอืน............................................................................ เลขรับปี ก่อน...............
เลขที..................................ตรอก, ซอย.........................................................ถนน....................................................................................หมู่ที.................
แขวง..............................................เขต........................................................................กรุ งเทพมหานคร โทรศัพท์..........................................................
ขอยืนแบบแสดงรายการภาษีป้ายต่อพนักงานเจ้าหน้าที ณ สํานักงานเขต.................................................................................................. ตามรายการต่อไปนี2
ขนาดป้ าย ซ.ม. เนื2 อทีป้าย จํานวน ข้อความหรื อภาพหรื อเครื องหมายที สถานทีติดตั2งป้ ายและวันติดตั2ง(แสดงป้ าย)
ประเภทป้ าย ตาราง ซ.ม. ป้ าย ปรากฎในป้ ายโดยย่อ ถนน,ตรอก,ซอย,แขวง,เขต หมายเหตุ
กว้าง ยาว
สถานทีใกล้เคียงหรื อระหว่าง ก.ม.ที
(1)
มีอกั ษร
ไทยล้วน
มีอกั ษรไทย

(2)
ปนกับอักษร
ต่างประเทศ
หรื อ
เครื องหมาย

(3)
ป้ ายทีไม่มี
อักษรไทย

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าทีแจ้งไว้ในแบบนี2 ถูกต้องและครบถ้วนตามความเป็ นจริ งทุกประการ

วันที.......................เดือน....................................................พ.ศ....................................

ลงชือ...........................................................................................เจ้าของป้ าย
(.........................................................................................)
เลขรับที............................
วันที............/............../...................
สํานักงานทีรับ............................................. บันทึกการตรวจสอบของเจ้าหน้าที
เลขรับปี ก่อน...........................
ลงชือ........................................................ผูร้ ับแบบ
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
(ลงชือ).....................................................................เจ้าหน้าที
รายงานการประเมินภาษีป้าย
ได้ทาํ การประเมินภาษีป้ายตามรายการทีปรากฎในแบบแสดงรายการภาษีป้ายรายนี2 แล้ว เจ้าของป้ ายจะต้องเสี ยภาษีดงั นี2 .-
1. ค่าภาษีป้ายตามแบบแสดงรายการภาษีป้ายเป็ นเงิน............................................บาท..............................สตางค์
2. ค่าเพิมภาษีป้ายตามมาตรา 25 (1) (ไม่ยืนแบบแสดงรายการภาษีป้ายภายในเวลาทีกาํ หนด) ร้อยละ.......เป็ นเงิน.........................บาท...................สตางค์
รวมทั2งสิ2 นเป็ นเงิน...........................................บาท....................................สตางค์

ลงชือ...............................................................พนักงานเจ้าหน้าที
วันที.............เดือน................................พ.ศ.25.......................
คําขอชําระภาษี
ข้าพเจ้าได้ทราบการประเมินภาษีป้ายข้างต้นแล้ว ขอชําระภาษีป้ายให้เสร็ จไปพร้อมนี2

ลงชือ...................................................................ผูช้ าํ ระภาษีป้าย
วันที.............เดือน.....................................พ.ศ.25...............
รายการรับชําระภาษีป้าย
ได้รับเงินภาษีป้าย..........................................บาท................สตางค์ แต่วนั ที..............................................ใบเสร็ จเล่มที......................เลขที.................

ลงชือ....................................................................พนักงานเจ้าหน้าทีผรู ้ ับเงิน
บันทึกเพิมเติม
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
ลงชือ..........................................................เจ้าหน้าที