TRAVMA SONRASI STRES

BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL
DAVRANIŞÇI TERAPİSİ
Prof. Dr. Aslıhan DÖNMEZ, M.D., Ph.D.
Psikiyatri Uzmanı
Academy of Cognitive Therapy-Sertifiye Terapist ve Eğitici
European Association for Behavioral and Cognitive Therapies- Sertifiye Terapist
Bilişsel Davranışçı Psikoterapiler Derneği Eğiticisi
Boğaziçi Üniversitesi Misafir Öğretim Üyesi
Sunum planı
• TSSB tanı kriterleri
• Travma hastası tedaviye nasıl başvurur
• Anamnez alırken dikkat edilecek noktalar
• Uzamış maruziyet tekniği-tedavi protokolü
- Giriş aşaması
- Gerçek yaşam maruziyetleri
- Hayali maruziyet
• Travmayla ilişkili bilişlerle çalışma
 DSM*’ye göre anksiyete bozukluklarının sınıflandırılması
DSM-IV-TR (2000) DSM-5 (2013)

Anksiyete bozuklukları Panik bozukluğu (± agorafobi) Anksiyete Özgül fobi

bozuklukları
Agorafobi Sosyal fobi (sosyal anksiyete bozukluğu)

Özgül fobi Panik bozukluğu

Sosyal fobi (sosyal anksiyete Agorafobi

bozukluğu)
Obsesif-kompulsif bozukluk Yaygın anksiyete bozukluğu

Travma sonrası stres bozukluğu Obsesif Obsesif kompulsif bozukluk

kompulsif ve
Akut stres bozukluğu ilişkili Beden algı bozukluğu
bozukluklar
Yaygın anksiyete bozukluğu Biriktiricilik bozukluğu

Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete Trikotillomani (saç yolma bozukluğu)

bozukluğu
Madde kullanımına bağlı anksiyete Deri yolma bozukluğu
bozukluğu
Başka türlü adlandırılamayan Travma ve Travma sonrası stres bozukluğu
anksiyete bozukluğu stresle ilişkili
bozukluklar
Akut stres bozukluğu

Uyum bozuklukları

*: Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, Amerikan Psikiyatri Birliği

Travma Sonrası Stres Bozukluğu
• Aşağıdaki yollardan biriyle (veya birkaçıyla), gerçek bir biçimde
ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış
olma ve böyle bir tehdidi yaşama:
- Bizzat travmatik olayı yaşamak
- Başkalarının başına gelen olaya tanıklık etmek
- Travmatik olayın bir yakını veya arkadaşının başına geldiğini öğrenmek
- Travmatik olayın detaylarına tekrarlayan biçimde maruz kalma
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
TRAVMA TANIMI:
Bireyin fiziksel bütünlüğünü tehdit eden, dehşete düşüren, çaresiz
bırakan, herkes için sıkıntı kaynağı olan, olağan ya da olağandışı
yaşantılar
• İnsan eliyle istemli oluşturulan travmalar (işkence, savaş, tecavüz,
şiddet)
• İnsan eliyle istemsiz oluşturulan travmalar
(araç kazaları, iş kazaları)
• Doğal afetler (Deprem, sel, kasırga, orman yangınları)
Travma sonrası stres bozukluğu
Bir travma sonrası:
• Tekrar yaşantılama belirtileri (flash-backler)
• Travmayı hatırlatan uyaranlardan kaçınma
• Travmaya ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz
değişiklikler olması
• Devamlı bir uyarılmışlık hali
Tekrar yaşantılama belirtileri
• Olayı gündüz sık sık hatırlama
• Gece kabuslarda olayı görme
• Olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme
• Olayın bir yönünü hatırlatan ya da çağrıştıran iç ve dış olaylarla
karşılaşınca anksiyete hissetme ve fizyolojik tepki gösterme
Kaçınma belirtileri
• Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ve konuşmalardan kaçınma çabaları
• Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları
Bilişlerde ve duygudurumda değişiklik belirtileri

• Travmanın önemli bir kısmını hatırlayamama (dissosiyatif amnezi, kafa travmasına veya
zehirlenmeye bağlı değil)
• Kendisi, başkaları ve dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı olumsuz inanışlar ve beklentiler
• Travmanın nedenleri ve sonuçları ile ilgili olarak kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına
neden olan süreklilik gösteren çarpık bilişler
• Süreklilik gösteren olumsuz duygudurum (korku, dehşet, öfke, suçluluk, utanç vs)
• Önemli etkinliklere karşı kişinin ilgisinin ve bunlara katılımının belirgin olarak azalması
• İnsanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duygusu
• Olumlu duygular yaşayamama (örneğin; mutluluk, doyum ya da sevgi duygularını yaşayamama)
Aşırı uyarılmışlık (hiperarousal) belirtileri
• Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmede güçlük
• Tahammülsüzlük (irritabilite) ya da öfke patlamaları
• Düşüncelerini belli bir konuda odaklamada zorluk çekme
• Tetiktelik hali (hipervijilans)
• Aşırı irkilme
TSSB
• Tanı için bu belirtilerin 1 aydan fazla sürmesi gerekmektedir.
• Belirtiler 3 aydan az sürüyorsa akut TSSB,
• 3 aydan fazla sürüyorsa kronik TSSB,
• Belirtiler olaydan en az 6 ay sonra başlıyorsa geç başlangıçlı denir.
• Belirtiler 1 aydan kısa sürüyorsa akut stres bozukluğu adını alır.
Travmaya yanıtlar
• Çoğunluğu zamanla kendiliğinden iyileşir:
* Travma sonrasında akut stres bozukluğu oranı %90
* TSSB oranı %10
• TSSB doğal iyileşme sürecinin işe yaramadığı durumlarda ortaya çıkar
• Eğer TSSB bir yılda remisyona girmezse, tedavisiz kaldığı sürece hayat
boyu sürebilir.
Doğal iyileşmenin gerçekleşmemesinin en önemli nedeni

• Kaçınma
* Bilişsel kaçınma
* Davranışsal kaçınma
TSSB tedavisinde kullanılan tüm travma odaklı tedaviler kaçınmayı
önlemek üzerine kurulmuştur.
TSSB tedavisinde kullanılan kanıta dayalı yöntemler

• Bilişsel davranışçı terapi

* Uzamış maruziyet (prolonged exposure-PE)
* TSSB için bilişsel terapi (Oxcadat resources)
• EMDR
PE: Tedavi içeriği
• Travmatik anılara yönelik uzamış, hayali maruziyet: Bilişsel kaçınmayı
önleme
• Travmayla alakalı korkulara yönelik in vivo maruziyetler: davranışsal
kaçınmaya yönelik
• Psikoeğitim: Travmaya verilen sık tepkilere yönelik eğitim
Klasik tedavi 90 dakikalık 8-15 seanstan oluşur.

Dr. Edna Foa

PE genel tedavi planı
• 1-3. Seans: Genel giriş (psikoeğitim, tedavi planını tanıtma, rasyonelin
paylaşılması, özgül tekniklerin öğretilmesi, index travmanın seçimi)
• 4. seans: Hiyerarşi oluşturma, in vivolara başlama
• 5-8. seans: Hayali maruziyetlere başlama
• 9-11. seans: «Sıcak noktalara» odaklanma
• 12. seans: Gözden geçirme, relaps önleme
Travma hastası tedaviye nasıl başvurur?
• Doğrudan travma çalışma isteğiyle
• Travma nedeniyle ortaya çıkan ikinci sorunlar nedeniyle
- Depresif belirtiler
- Öfke patlamaları
- Kişilerarası ilişkilerde sorunlar
- Cinsellikle ilgili sorunlar (cinsel travmalarda)
- Alkol-madde kullanımı
- Yeme bozuklukları
- OKB
….ve diğerleri
Travma hastasından öykü alırken dikkat
edilecek konular
• Olayın ayrıntısına ilk görüşmede girmemek gerekir
• Travma mutlaka sorulmalı, anlatmaya hazır hissetmiyorsa bu bilgi
«cebe konulmalı»
• Dissosiyatif belirtiler mutlaka travmayı akla getirmeli
Genel girişin aşamaları
• Psikoeğitim
• Tedavi tekniklerinin tanıtılması
• Tedavi rasyonelinin anlatılması
• Özgül tekniklerin öğretilmesi
• İndeks travmanın seçilmesi
Psikoeğitim neden önemli?
• Hastanın travmaya yanıtı hakkında daha fazla bilgi öğrenirsin
• Hastanın deneyim ve belirtilerini anlamış ve normalize etmiş olursun
• Ümit aşılama: hastaya yaşadığı birçok sıkıntı ve sorunun TSSB ile
alakalı olduğunu ve bunun tedavi ile geçeceğini söylemiş olursun
Travmaya sık görülen yanıtlar
• Korku ve kaygı
• Tekrar yaşantılama belirtileri
• Dissosiyasyon
• Konsantrasyon güçlükleri
• Aşırı uyarılmışlık
• İrritabilite, öfke
• Travma hatırlatıcılarından kaçınma
• Duygusal düzleşme
• İlgi kaybı, anhedoni, depresyon
• «Aklını yitirmiş» gibi hissetme
• Utanç ve suçluluk
• Benlik saygısında düşme
Tedavi yöntemlerinin tanıtılması
• Tedavi yöntemlerinin rasyoneli:
* In vivo maruziyetà davranışsal kaçınma
* hayali maruziyetà bilişsel kaçınma
• Nasıl uygulanırlar?
Tedavi rasyonelinin paylaşılması
• Yara metaforu
• Küçük kağıtlar metaforu
• OSS çalışması ve alışma
• Hayali maruziyet için korku filmi örneği
Hayali maruziyet
sırasında bellek
parçacıklarını
toparlayıp birleştirmek

• Duyular
• Duygular
• Bilişler
• Yeni bilişler
Özgül tekniklerin öğretilmesi
• Nefes egzersizleri
• Dissosiasyona yönelik teknikler
İndeks/hedef travma hakkında bilgi topla

• Sizi en çok hangisi üzdü?

• Sizi en çok hangisi sıkıntıya soktu?
• En kötü olay hangisi?
• En fazla hangisinde korktunuz?
• En fazla hangisi aklınıza geliyor?
4. seans
• Hiyerarşik liste oluşturma
• İlk in vivonun hazırlanması
Hiyerarşik liste hazırlama
• SUDS: Subjective Unit of Distress Scale (0-100)
• Hastanın travmadan beri kaçındığı durumların bir listesini hazırla
• Hastaya bu durumlarla karşılaşırsa ne kadar sıkıntısı olacağını sor
• SUDS düzeylerine göre durumları sırala
Hiyerarşik listedeki maddeler

• Hastanın tehlikeli olduğunu düşündüğü için (çünkü dünya ona göre çok tehlikeli
bir yer) kaçındığı yerler, aktiviteler, kişiler, nesneler
• Hastanın travmayla ilişkili anı ve düşünceleri tetiklediğini düşündüğü için kaçındığı
yerler, aktiviteler, kişiler, nesneler (belirli kokular, kıyafetler, haberleri izlemek vs.)
Kötü bir in vivo hiyerarşi örneği

Madde SUDs
Yürüyüş yapmak 20
Etek giymek 70
Erkeklerle konuşmak 75
Yalnız kalmak 85
Kalabalıkta olmak 95
İyi yapılandırılmış bir in vivo hiyerarşi listesi
Madde SUDs
Evimin civarında, gece, tek başıma yürüyüş yapmak 40
İş yerinde etek giymek 50
İş yerindeki erkeklerle konuşmak 60
Gündüz evimde yalnız kalmak 65
Bir restorana giderken etek giymek 70
Alışveriş merkezindeki erkek görevlilerle konuşmak 75
Şehir merkezinde gündüz yürüyüş yapmak 80
Gece evimde yalnız kalmak 85
Kalabalık bir dükkana bir arkadaşımla gitmek 90
Kalabalık bir dükkana yalnız gitmek 95
 Daha iyi yapılandırılmış bir in vivo listesi
Ana başlık Alt başlık Puan

Doktorlar Mehmet abi (annemin ark) 55

Aysun abla Annemin ark) 30

Fikri bey (dahiliyeci) 35

Hakan bey (cerrah) 85

Doktor dizileri, filmler, sağlık haberleri Cerrahi sahneler 95

Lösev reklamları 25

Şampiyon filmi 60

Sabah programları 40

Hasta çocuklarla ilgili film/belgesel 70

Yeşil ve mavi tonları Günlük kıyafetler 40

Doktor önlüğü görmek 50

Doktor önlüğü giymek 75

Doktorda görmek 60

Maskeler Burun kanülü- O2 maskesi görmek 80

Burun kanülü- O2 maskesi takmak 100

 İlk in vivo başarılı olmalı
• Korku yapısını aktive etmeli
• Düzeltici duygusal deneyim yaşatmalı
Ev ödevi- İlk in vivo maruziyet
• Orta düzeyde SUDs alan bir maddeden başla
• Maruziyete anksiyetesi belirgin düzeyde azalana kadar devam etsin
• Olası güvenlik arama davranışları veya kaçınmalar konusunda hastayı
uyar
• Mutlaka sor= Ne öğrendin?
6-8. seanslar
• Seansına başında o haftaki in vivoyu kontrol et ve yeni in vivoyu ver
• Hayali maruziyet uygula
Hayali maruziyetin uygulanması
1. İndeks travmanın ne olduğuna, öykünün başlangıcı ve sonuna karar ver (1.
seans).
2. Öyküyü gözler kapalı ve şimdiki zamanda anlattır (olay şu anda
gerçekleşiyormuş gibi).
3. Mümkün olduğu kadar detaya gir (olaylar, düşünceler, duygular, duyumlar vs.).
4. Hasta anlatırken ses kaydı yap. Arada SUDs sor.
5. En yüksek SUD değeri yarıya düşene kadar anlattırmaya devam et.
6. Ev ödevi: Ses kaydını günde en az 45 dakika dinlesin (gözleri kapalı, odaklanmış,
kulaklıkla).
Hayali maruziyet sırasında terapistin katılımı

• Hastanın stresine empati yap ama yorumlarını minimumda tut

• Her 5 dakikada bir SUDs al
• Karmaşık sorular sorma (işleme kısmına bırak), basit sorular sor («Ne
düşünüyorsun?», «Ne hissediyorsun?» gibi)
• Hasta çok sıkıntıda veya stresli görünüyorsa teskin et: «Biliyorum, zor, ama burada
benimle güvendesin», «Çok iyi iş çıkarıyorsun, devam et»
• İşleme kısmı için yeterli zaman ayır
Maruziyet sırasında etkili emosyonel katılımı
engelleyen durumlar
• Duygusal katılımın az olması (duygusal sığlık)
• Duygusal katılımın çok olması (duygusal yoğunluk)
Duygusal sığlığı tanıma
• Anıya girememe (düşük SUDs ve/veya canlılık)
• SUDs ve canlılık arasında uçurum
• Hikaye bir «polis raporu» gibidir («haberleri okur gibi»)
Duygusal sığlığa müdahaleler
• Rasyoneli tekrar et
• Duygusal katılımın olası korkulan sonucu
• Hastaya empati yap fakat aynı zamanda sıkıntıya girmenin tehlikeli
olmadığını anlat
• Hayali maruziyet sırasında sohbetlerden kaçın (öyküye duygusal
katılımı azaltır)
Duygusal yoğunluğu tanıma
• Çok yüksek SUDs
• Gözle görülür derecede sıkıntıya girmesi
• Dissosiyatif tip:
* Gerçek hareketleri taklit eden hareketler
* Seans sırasında flashbackler
* Terapistin sorularına yanıt vermeme (ortamdan kopma)
• Aşırı duygusal tip:
* Uzun süren ağlamalar
* Çok sıkıntılı görünüm
Duygusal yoğunluğa müdahaleler
• Hayali maruziyet sırasında şu değişiklikler yapılabilir:
* Geçmiş zamanı kullan ve gözler açık olsun
* Empatik ifadeleri daha fazla kullan
* Daha fazla konuş
* Öyküyü yazabilir ve oradan okuyabilir
* Öykünün farklı kısımlarını hiyerarşik liste olarak hazırlayabilir
ve en kolayından başlayabilir
* Arada nefes egzersizleri kullanabilirsiniz
9-11. seanslar
• «Sıcak noktalar» üzerinde çalış
• Bilişlerle çalışmaya başla
• Ödev ver (in vivo ve hayali maruziyet)
Sıcak noktalar
• En zor anının en zor kısımları
• Sıcak noktaları belirlerken şunları dikkate al:
* Hastanın bildirimi
* SUDs düzeyleri
* Anlatırkenki yüz ifadesi ve beden dili
Sıcak noktalar tekniği
• Sıcak noktanın başlangıcını ve sonunu belirle (yavaş çekim)
• Hasta sıcak noktayı ara vermeden tekrar tekrar anlatsın
• Mümkün olduğu kadar detaylandırın
• Hastanın düşüncelere, duygulara, duyumlara odaklanmasını sağla
• Yeterli alışma geliştikten sonra bir sonraki sıcak noktaya geç (en
kötüsünden başla?)
Travma ile ilgili bilişlerle çalışma
• Suçluluk, utanç, öfke (kendine, karşıdakine, sisteme, koruması
gereken insanlara yönelik)ve korku («tekrar olabilir») üzerine odaklan:
Travmanın yapışmasına neden olan noktalar
• Olumsuz bilişlerden olumlu/doğal bilişlere geçmesini sağla
• Travmaya yeni bir bakış açısı geliştirmesini sağla
Eski ve yeni bilişlere örnek
Eski biliş
Bu olay birkaç kere başıma geldiğine göre ben de
istemişim demektir.
Tepki vermem gerekirdi, vermediğime göre suçluyum.
Buna izin verdiğim için saf ve salak bir çocukmuşum.
Demek ki ben her an hata yapabilirim, kendi
kararlarıma güvenmemeliyim.
Bekaretimi kaybetmiş olabilirim, bunu ileride
evleneceğim kişiye açıklayamam, bu nedenle
evlenemem.
Yeni biliş
Eğer istemiş olsaydım anlatırken bu kadar sıkıntıya
girmezdim. Ayrıca bunun cinsel bir eylem olduğunu
anlayamayacak yaştaydım.
Korkmuş, donakalmış olabilirim.
Kimseyi üzmek istemeyen, hayır demekte zorlanan,
yumuşak kalpli ve NAİF bir çocuktum.
Ben de herkes kadar hata yapabilecek bir bireyim.
Açıklamak zorunda değilim.
Zaten bunu açıkladığımda olumsuz tepki verecek
biriyle evlenmesem daha iyi.
12. seans
• Ne öğrendiğini ve nelerin işe yaradığını konuş
• Travmatik anının «yeni anlamını» ve «yeni algıları» konuş
• In vivolardaki yeni SUDs düzeylerini al, eskileriyle karşılaştır
• Relaps önleme konuş
Önerilen Kaynaklar
• Judith Herman. Travma ve İyileşme.
• Bessel A. Van der Kolk. Beden Kayıt Tutar.
• Susan Forward. Zor Bir Ailede Büyümek.
• Dilek Cesur. Mahremiyet Eğitimi Ailede Başlar.