Додаток 7

до Інструкції з контролю якості

пально-мастильних матеріалів
та спеціальних рідин у державній
авіації України
(пункт 4 розділу ІІІ)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник (командир)
________________________________
(військове звання, підпис, прізвище)
“___” __________ 20___ року
М.П.

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ Код за ДКУД

АКТ № ______
відбирання проб ПММ
від “___” __________ 20___ року

Комісія в складі: ______________________________________________

(посади, прізвища, імена, по батькові)
провела відбирання проб ПММ _____________________________________
(найменування авіаційної частини та її місцезнаходження)
документ на ПММ

Вид випробування
відібраної проби,
Дата вироблення

Звідки відібрана

відібрана проба,
Найменування і

транспортного

або показники
ПММ, з якого
Нормативний

засобу, тари)
Об’єм (маса)

Об’єм (маса)
марка ПММ

резервуара,

визначення
місяць, рік

куб. м (кг)
проба (№
№ проби

ПММ,

л (кг)

1 2 3 4 5 6 7 8

Проби відібрано згідно з ДСТУ 4488:2005 в сухий, чистий посуд,

опечатано (опломбовано) печаткою № ___ і направлено для випробувань до
лабораторії ПММ____________________________________________
(найменування лабораторії та її місцезнаходження)
Голова комісії _____ ________________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

Члени комісії: _____ __________________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
 2

_____ ___________________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)