Додаток №4 до Договору № 20231229/1

добровільного страхування життя

від «29» грудня 2023 року

м. Київ «29» грудня 2023 року

ЗАЯВА ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ
НА СТРАХУВАННЯ ЗА ДОГОВОРОМ ДОБРОВІЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ЖИТТЯ

Я, _____________________________________________________ своїм підписом засвідчую згоду на страхування на умовах, викладених в Договорі добровільного страхування
життя № 20231229/1від «29» грудня 2023 року (надалі – «Договір»).
Підтверджую, що я не є професійним спортсменом, особою з інвалідністю I групи, не хворію на СНІД або пов'язані зі СНІДом хворобами, а також не знаходжусь на обліку в
наркологічних або психоневрологічних диспансерах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, не проходжу зараз службу в Збройних силах України, Службі безпеки
України або підрозділах Міністерства внутрішніх справ.
За страховим випадком, що передбачений п. 3.1.1. та п. 3.1.2. цього Договору (Втрата життя та Втрата життя НВ), надаю згоду на призначення Страхувальником наступних
Вигодонабувачів:
Родинний зв'язок Адреса Вигодонабувача Дата Частка
Прізвище, ім’я, по батькові із Застрахованою (індекс, область, район, населений пункт, вулиця, народження
№ будинку, № квартири) виплати, %
особою (день, місяць, рік)

1.
Частка виплати усіх Вигодонабувачів не повинна перевищувати 100% страхової суми, встановленої за Договором відповідно цієї Застрахованої особи.
За всіма іншими страховими випадками Вигодонабувачем призначається Застрахована особа.
Поставивши свій підпис в цій Заяві я, як Застрахована особа за Договором, надаю повноваження АТ «СК «ТАС» (приватне) на звернення до третіх осіб (лікарів, лікувальних
закладів, установ, органів влади) для з’ясування обставин, які мають значення для виконання Договору, а також уповноважую будь-якого лікаря або медичного працівника, який
приймав (приймає) участь у моєму лікуванні, надавати всю необхідну медичну інформацію за запитом в АТ «СК «ТАС» (приватне)
Я, що нижче підписався, цим підписом надаю згоду відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» на збирання, обробку АТ «СК «ТАС» (приватне) моїх
персональних даних, в тому числі тих, що стосуються здоров’я, та передачу їх третім особам (додаткового повідомлення про таку передачу не вимагається) з метою виконання
та супроводження Договору страхування.
Своїм підписом також засвідчую те, що ознайомлений та згодний з умовами Договору, а також ознайомлений з Правилами добровільного страхування життя та моїми правами
як суб'єкта персональних даних відповідно до ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних». Посвідчую, що отримав повідомлення про обробку та включення
інформації про мене (моїх персональних даних) до бази персональних даних клієнтів АТ «СК «ТАС» (приватне) з метою забезпечення реалізації відносин у сфері послуг із
страхування життя, виконання та супроводження Договору страхування життя. Страхувальник та Застрахована особа підтверджують, що Вигодонабувачі за цим Договором
повідомлені про те, що їхні персональні дані обробляються для укладання та виконання цього Договору. Також Страхувальник та Застрахована особа підтверджують, що ними
повідомлено Вигодонабувачів про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, їхні права, визначені Законом України «Про захист
персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються його персональні дані.
Даний додаток є невід’ємною частиною Договору. Додаток складений в 1 (одному) примірнику - для Страховика.

Застрахована особа ____________________ ____________________________________________

Підпис ПІБ