BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

------------------------------------------

ĐINH THỊ DIỆU HẰNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THOÁI HOÁ

KHỚP GỐI VÀ HIỆU QUẢ NÂNG CAO NĂNG LỰC
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CỦA CÁN BỘ Y TẾ XÃ
TẠI HẢI DƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ DIỆU HẰNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THOÁI HOÁ

KHỚP GỐI VÀ HIỆU QUẢ NÂNG CAO NĂNG
LỰC CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ CỦA CÁN BỘ Y TẾ
XÃ TẠI HẢI DƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ

MÃ SỐ: 62.72.01.64

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS. Dương Đình Thiện
PGS.TS. Vũ Đình Chính

HÀ NỘI, 2013
 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………...1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1. 1. Giải phẫu khớp gối....................................................................................3
1.1.1. Giới hạn của gối:....................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu khớp gối................................................................................3
1.1.3. Mặt khớp................................................................................................5
1.1.4. Phương tiện nối khớp:.............................................................................7
1.1.5. Màng hoạt dịch:....................................................................................10
1.1.6. Cấu trúc và thành phần của sụn khớp....................................................12
1.1.7. Giải phẫu xquang khớp gối bình thường:...............................................16
1.1.8. Chức năng của khớp gối........................................................................18
1.2. Bệnh thoái hoá khớp................................................................................19
1.2.1. Định nghĩa bệnh thoái hoá khớp............................................................19
1.2.2. Dịch tễ học bệnh THK [30]...................................................................19
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp.............................20
1.2.4. Triệu chứng của bệnh THK gối:.............................................................29
1.2.5. Các biện pháp điều trị THK...................................................................34
1.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh THK:.......................................................38
1.3.1. Yếu tố tuổi, giới và thoái hoá khớp.........................................................38
1.3.2. Yếu tố cơ học và chấn thương với THK..................................................39
1.3.3. Sự béo phì.............................................................................................40
1.3.4. Yếu tố nội tiết:.......................................................................................41
1.3.5. Thoái hóa khớp thứ phát........................................................................41
1.4. Công tác chăm sóc sức khoẻ cho người dân vùng nông thôn..................42
1.4.1. Vai trò của trạm y tế xã (TYT)................................................................42
1.4.2. Kiến thức về chẩn đoán và xử trí một số bệnh phổ biến tại cộng đồng của
các cán bộ y tế tại trạm y tế xã...........................................................................43
1.4.3. Tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh THK gối tại y tế tuyến cơ sở..............44
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối........................................47
1.5.1. Thế giới................................................................................................47
1.5.2. Ở Việt Nam...........................................................................................48
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........51
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................51
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:............................................................................51
 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:...........................................................................52
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.........................................................................53
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:.............................................................................53
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu...........................................................54
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu...........................................................55
2.2.3. Giải pháp can thiệp:..............................................................................56
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin:...................................................................57
2.2.5. Phương pháp phân tích số liệu:.............................................................65
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:...........................................................65
2.4. Các chỉ số nghiên cứu..............................................................................66
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................67
3.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02
xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.......................................67
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu......................................................67
3.1.2. Tỷ lệ mắc THK gối tại 02 xã, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương.................68
3.1.3.Triệu chứng lâm sàng thoái hoá khớp gối:..............................................68
3.1.4. Phân loại mức độ đau theo thang điểm Lesquesne..................................72
3.1.5. Liên quan giữa mức độ đau theo Lesquesne và sưng khớp.......................72
3.1.6. Liên quan giữa mức độ đau khớp theo Lesquesne và đau đầu xương khi khám....73
3.1.7. Hình ảnh Xquang của bệnh thoái hoá khớp gối:.....................................73
3.1.8. Thoái hoá khớp gối và các yếu tố liên quan............................................77
3.2. Nhận xét về thực trạng chẩn đoán và xử trí bệnh thoái hoá khớp gối của
cán bộ y tế (CBYT) tại các trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương......................82
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................82
3.2.2. Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn của CBYT tại TYT xã....83
3.2.3. So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT
xã theo thâm niên công tác.................................................................................85
3.2.4. So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT
xã theo trình độ.................................................................................................88
3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp.....................................................................90
3.3.1. Đánh giá hiệu quả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối
theo thâm niên công tác:....................................................................................91
3.3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
bệnh THK gối theo trình độ của CBYT xã...........................................................95
3.3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
bệnh THK gối của CBYT xã:..............................................................................98
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN............................................................................101
4.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02
xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.....................................101
4.1.1. Nhận xét đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu là người dân từ 40 tuổi
trở lên tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương:...................................101
4.1.2. Tỷ lệ mắc THK gối trên lâm sàng của người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã
thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương..............................................................101
4.1.3. Mô tả về triệu chứng bệnh THK gối ở người từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã
huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương :......................................................................104
4.1.4. Một số yếu tố liên quan với bệnh thoái hoá khớp gối:............................111
4.2. Nhận xét về việc chẩn đoán, điều trị, tư vấn bệnh THK gối của CBYT tại
các trạm y tế xã..............................................................................................117
4.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:..........................................117
4.2.2. Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT ở
TYT xã............................................................................................................121
4.2.3. So sánh về việc chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối của
CBYT ở TYT xã theo trình độ và thâm niên công tác:........................................124
4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
cho CBYT xã:................................................................................................130
4.3.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối.....................131
4.3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối..........................132
4.3.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức tư vấn bệnh THK gối...........................133
CHƯƠNG 5:KẾT LUẬN............................................................................135
5.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02
xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.....................................135
5.2. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán và xử
trí bệnh thoái hóa khớp gối của CBYT xã tại tỉnh Hải Dương.....................136
5.2.1. Về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT xã
trước can thiệp................................................................................................136
5.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh
nhân THK gối của CBYT xã sau 1 năm:...........................................................136
CHƯƠNG 6:KIẾN NGHỊ..........................................................................137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC.........................................138
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN............................................138
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................139
 DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...............................................67
Bảng 3.2: Các triệu chứng cơ năng của người bệnh bị THK gối:...................69
Bảng 3.3: Các triệu chứng thực thể của người bị bệnh THK gối....................70
Bảng 3.4: Liên quan giữa mức độ đau theo Lesquese và sưng khớp..............72
Bảng 3.5: Liên quan giữa mức độ tổn thương theo Lesquesne và đau đầu
xương khi khám...............................................................................................73
Bảng 3.6: Mô tả hình ảnh Xquang của bệnh nhân có THK gối và so sánh với
nhóm chưa đủ triệu chứng chẩn đoán THK gối trên lâm sàng........................74
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa hình ảnh Xquang với nhóm tuổi trong nhóm có
THK gối...........................................................................................................76
Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn tổn
thương khớp gối theo Kellgren và Lawrence trên Xquang.............................77
Bảng 3.9: Liên quan giữa THK gối trên lâm sàng với nhóm tuổi...................77
Bảng 3.10: Liên quan giữa THK gối với giới tính..........................................78
Bảng 3.11: Liên quan giữa THK gối với chỉ số BMI......................................78
Bảng 3.12: Thoái hoá khớp gối với tiền sử chấn thương khớp gối.................79
Bảng 3.13: Thoái hoá khớp gối với tình trạng kinh nguyệt của phụ nữ..........79
Bảng 3.14: Thoái hoá khớp gối với tiền sử sinh đẻ.........................................80
Bảng 3.15: Thoái hoá khớp gối với tính chất công việc..................................81
Bảng 3.16: Thoái hoá khớp gối với trọng lượng thường mang/vác 1 lần.......81
Bảng 3.17: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................82
Bảng 3.18: Mô tả về kiến thức chẩn đoán bệnh THK của CBYT TYT xã.....83
Bảng 3.19. Mô tả về kiến thức điều trị bệnh THK của CBYT........................84
Bảng 3.20. Mô tả kiến thức tư vấn bệnh THK của CBYT..............................84
Bảng 3.21. So sánh về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo thâm niên công tác....85
Bảng 3.22: So sánh về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm niên công tác.86
Bảng 3.23: So sánh về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên công tác...87
Bảng 3.24: So sánh về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo trình độ chuyên
môn của CBYT.................................................................................................88
Bảng 3.25: So sánh về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo trình độ chuyên
môn của CBYT................................................................................................89
Bảng 3.26: So sánh về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo trình độ chuyên
môn của CBYT................................................................................................89
Bảng 3.27: Đánh giá hiệu quả về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo
thâm niên công tác...........................................................................................91
Bảng 3.28: Đánh giá hiệu quả về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm
niên công tác....................................................................................................92
Bảng 3.29: Đánh giá hiệu quả về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm
niên công tác:...................................................................................................94
Bảng 3.30: Đánh giá kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo trình độ chuyên
môn của CBYT................................................................................................95
Bảng 3.31: Đánh giá kiến thức điều trị bệnh THK gối theo trình độ chuyên
môn của CBYT................................................................................................96
Bảng 3.32: Đánh giá kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo trình độ chuyên
môn của CBYT................................................................................................97
Bảng 3.33: Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối..........98
Bảng 3.34: Đánh giá hiệu qủa can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối 99
Bảng 3.35: Đánh giá kiến thức tư vấn bệnh THK gối...................................100
 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thoái hóa khớp gối.............................................................68
Biểu đồ 3.2. Vị trí khớp gối bị tổn thương......................................................68
Biểu đồ 3.3. Mức độ đau theo thang điểm Lesquesne...................................72
Biểu đồ 3.4. Phân bố BN theo giai đoạn tổn thương Xquang theo.................75
Kellgren và Lawrence.....................................................................................75
Biểu đồ 3.5. Kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo thâm niên công tác....85
(theo 2 mức: tốt - khá và trung bình - kém)....................................................85
Biểu đồ 3.6. Kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm niên công tác.........86
(theo 2 mức tốt - khá và trung bình - kém).....................................................86
Biểu đồ 3.7. Kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên công tác..........87
(theo 2 mức tốt - khá và trung bình - kém).....................................................87
Biểu đồ 3.8. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối........98
Biểu đồ 3.9. Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối ……....98
Biểu đồ 3.10. Hiệu quả can thiệp về kiến thức tư vấn bệnh THK gối..........100
 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

ACR Hiệp hội Thấp khớp học Hoa American College of
Kỳ Rheumatology
ANA Kháng thể kháng nhân
ADSCc Tế bào gốc chiết xuất từ mô Adiposse Derived Stemcell
mỡ tự thân
BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index
CBYT Cán bộ Y tế
COX-2 Cyclooxygenase - 2 Cyclooxygenase - 2
CSHQ Chỉ số hiệu quả
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu
HA Hyaluronic Acid Hyaluronic Acid
ICE Interleukin 1 converrting enzym Enzym hoạt hóa interleukin 1
IL-1 Interleukin - 1 Interleukin - 1
IL-1 Interleukin - 1 Interleukin - 1
MMPs Matrix metalloprotease Matrix metalloprotease
MRI chụp Cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging
NO Nitric oxide Nitric oxide
NOS Enzym tổng hợp Nitric oxide Nitric oxide synthetase
NSAIDs Thuốc chống viêm, giảm đau Nonsteroidal anti-
không steroid inflammatory drugs
PGE2 Prostaglandin E2
PGs Proteoglycan
THK Thoái hoá khớp
TIMP Ức chế MMP Tissue Inhibitor of
Metalloprotease
TNF Yếu tố gây hoại tử khối u  Tumor necrosis factor-alpha
TYT Trạm Y tế
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hoá khớp (THK) là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học,
làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn (cột
sống và đĩa đệm). Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố
như: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương [3, 31].

Thoái hoá khớp có thể gặp ở nhiều khớp động, nhưng theo thống kê
bệnh hay gặp ở những khớp chịu tải như khớp gối, khớp háng, cột sống. Khi
khớp bị thoái hoá đến giai đoạn biểu hiện lâm sàng gây đau và hạn chế chức
năng đi lại và sinh hoạt của người bệnh khiến người bệnh phải thường xuyên đi
khám bệnh và điều trị, do vậy ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và gây tổn
hại đến kinh tế.

Theo một điều tra tại Mỹ, hơn 80% người trên 55 tuổi có biểu hiện
thoái hoá khớp trên phim chụp xquang, trong đó có từ 10- 20% số người có
triệu chứng hạn chế vận động [117]. Đặc biệt có khoảng vài trăm ngàn người
không tự phục vụ được do bị thoái hoá khớp háng và chi phí cho điều trị 1
bệnh nhân bằng thuốc lên tới 141,98 đô la Mỹ trong 30 ngày. Ở Pháp, bệnh
thoái hoá khớp chiếm khoảng 28,6% trong số các bệnh xương khớp, mỗi năm
khoảng 50.000 người được ghép khớp háng nhân tạo.

Hiện nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam,
các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là THK gối là chứng bệnh hay gặp, càng
cao tuổi bệnh lý càng diễn biến nặng, sau 40 - 50 tuổi, có thể xuất hiện biểu
hiện của bệnh. Đây là bệnh không trực tiếp đe dọa tính mạng nên người bệnh
và cộng đồng chưa quan tâm đúng mức, đặc biệt là người lao động chân tay.
Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ.
Nếu phát hiện và điều trị bệnh muộn thì hiệu quả không được như mong
muốn, sẽ gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt
 2

động hàng ngày, thậm chí sẽ tàn phế suốt đời. Do vậy vai trò của cán bộ y tế
xã là hết sức quan trọng trong việc phát hiện sớm, điều trị và tư vấn đúng cho
người dân. Liệu cán bộ y tế xã có đủ kiến thức, kỹ năng phát hiện, chẩn đoán
và điều trị sớm bệnh THK gối cho người dân tại cộng đồng hay không là một
vấn đề cần phải quan tâm.

Theo thống kê tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1979 - 1988), tỷ lệ thoái hoá khớp
chiếm 10,4% [30]; Theo nghiên cứu của phân khoa xương khớp bệnh viện đại
học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy THK rất phổ biến, gặp trong
khoảng 20% dân số độ tuổi 40 -50, có tới 50% dân số độ tuổi bắt đầu từ 40
trở lên có hình ảnh THK trên phim xquang, nhưng chỉ một nửa trong số này
có triệu chứng lâm sàng ở khớp, trong đó 75% là ở khớp gối [19]. Theo điều
tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp trong cộng động một số quần thể dân
cư ở phía Bắc Việt Nam năm 2002, bệnh THK chiếm tỷ lệ cao nhất, ở nông
thôn là 5,7% và ở thành thị là 4,1% [138].

Ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
và một số biện pháp điều trị bệnh thoái hoá khớp tại một số bệnh viện, nhưng
đánh giá dịch tễ học lâm sàng bệnh thoái hoá khớp gối và vấn đề chẩn đoán
cũng như điều trị, tư vấn về bệnh thoái hoá khớp gối trong cộng đồng còn ít
được quan tâm. Để góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu thực trạng bệnh thoái hoá khớp gối và hiệu quả nâng cao năng
lực chẩn đoán, xử trí của cán bộ y tế xã tại Hải Dương với mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên
tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.

2. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán
và xử trí bệnh thoái hóa khớp gối của cán bộ trạm y tế xã tại tỉnh Hải Dương.
 3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. 1. Giải phẫu khớp gối

1.1.1. Giới hạn của gối:

Là đoạn nối giữa đùi và cẳng chân, được giới hạn phía trên bởi đường
vòng ngang trên bờ trên xương bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay và bên dưới
bởi đường vòng qua phía dưới lồi củ xương chày. Gối được chia thành 2 vùng
bởi khớp gối: vùng gối trước và vùng gối sau [6], [33].
Vùng gối trước là một vùng không quan trọng chỉ gồm da và tổ chức
dưới da phủ lên dây chằng bánh chè, xương bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi
che phía trước của khớp gối
Vùng gối sau gồm có da, tổ chức dưới da và các cơ giới hạn một chỗ lõm
gọi là hố kheo: phía trên-trong được giới hạn bởi phần dưới của cơ bán gân và
cơ bán màng, phía trên-ngoài bởi đầu tận của cơ nhị đầu đùi, phía dưới-trong là
cơ bụng chân (đầu trong) và dưới ngoài là cơ bụng chân (đầu ngoài)

1.1.2. Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp bản lề do sự tiếp khớp giữa các lồi cầu của xương
chày và xương đùi và giữa xương bánh chè với diện bánh chè của xương đùi.
Đây là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng và phồng to.
Khớp gối ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương [6], [28], [33].
Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm 2 khớp:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp bản lề)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)
 4

Xương đùi

Lồi cầu trong

xương đùi

Xương bánh chè

Dây chằng
bên chày

Chỏm xương
mác
Lồi củ chày

Hình 1. Giải phẫu khớp gối phải tư thế duỗi, nhìn trước [20]
Xương đùi Túi hoạt dịch trên
xương bánh chè
Màng hoạt dịch
(mép cắt) Dây chằng chéo

Lồi cầu ngoài

xương đùi Lồi cầu trong
xương đùi
Sụn chêm ngoài

Dây chằng bên mác Sụn chêm trong

Chỏm xương mác

Xương bánh chè

Túi hoạt dịch trên
xương bánh chè

Hình 2. Giải phẫu khớp gối đã mở, đầu gối hơi gấp [20]
 5

1.1.3. Mặt khớp

1.1.3.1. Đầu dưới xương đùi:

Đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là lồi cầu trong và ngoài
khớp với hai mặt lõm của đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng
dài hơn lồi cầu ngoài.
- Phía trước: Hai lồi cầu dính liền nhau tạo thành hai má của một hình
ròng rọc, hướng ra trước gọi là diện bánh chè.
- Phía sau: Hai lồi cầu cách xa nhau bởi hố gian lồi cầu.
1.1.3.2. Đầu trên xương chày:

Đầu trên xương chày loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương đùi
bằng hai diện khớp trên của nó. Diện ngoài rộng và nông hơn diện trong, ở
giữa hai diện khớp có lồi gian lồi cầu, chia hai khoang giữa hai diện khớp
thành hai vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau.
1.1.3.3. Sụn chêm

Có hai sụn chêm khớp gối nằm ở trên hai mặt khớp trên của hai lồi xương
chày làm cho mặt này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi, gồm
sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. Sụn chêm dính vào bao khớp, liên quan với
các cơ gấp và duỗi, nên sụn trượt ra sau khi duỗi cẳng chân và trượt ra trước khi
gấp cẳng chân. Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3 - 5 mm, ở trẻ sơ
sinh và trẻ em sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch
máu, về sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [17], [33].
Dây chằng
Sụn chêm
Mặt sau gối chéo sau
Sụn khớp ngoài
Xương bánh chè Hình 3. Các sụn chêm khớp gối [20]
Sụn chêm
Dây chằng
bên ngoài trong

Dây chằng Dây chằng

bên ngoài bên trong

Sụn chêm
Sụn chêm trong
ngoài Dây chằng
Mặt
chéo trước gối
trước

Dây chằng
bên trong
Khớp gối phải
 6

* Sụn chêm trong:

Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trước
gai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ
ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong. Có hai sừng, sừng sau (16 - 20 mm)
rộng hơn sừng trước (8 - 10mm). Sừng trước bám chặt vào mâm chày ngay
phía trước gai chày và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày
sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây
chằng bên trong và gân cơ bán mạc.

Hình 4. Sụn chêm và mối liên quan với các thành phần trong khớp gối [20]

* Sụn chêm ngoài:

Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng
hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút
so với điểm bám của dây chằng chéo trước. Sừng trước và sừng sau của sụn
chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài chạy vòng
ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng
đùi sụn chêm và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, sụn chêm ngoài
chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai sụn chêm
có dây chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.
 7

Nếu tác động quá mạnh và đột ngột sụn chêm có thể bị tách hay rách
và trở thành chướng ngại vật chèn ở giữa khớp. Trong động tác duỗi gối quá
mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài và xoay trong, sụn chêm có thể
bị tổn thương … Sụn chêm có ít mạch máu nuôi nên khi tổn thương khó hồi
phục và có thể trở thành một vật chèn không cho khớp gối hoạt động.

1.1.3.4. Xương bánh chè

Xương bánh chè là một xương vừng nằm trong gân cơ tứ đầu đùi. Phần
gân cơ tứ đầu đùi từ đỉnh xương bánh chè chạy xuống dưới gọi là dây chằng
bánh chè. Mặt sau xương bánh chè có sụn khớp che phủ và tiếp khớp với hai lồi
cầu xương đùi bằng hai diện khớp, diện ngoài lớn hơn diện trong. Đỉnh xương
bánh chè là mốc để định khe khớp giữa xương đùi và xương chày.

1.1.4. Phương tiện nối khớp:

1.1.4.1. Bao khớp:

* Màng xơ hay bao xơ bọc quanh khớp

 Về phía xương đùi: bám vào đường viền trên diện ròng rọc, trên hai lồi
cầu và hố gian lồi cầu.

 Về phía xương chày: Bám ở phía dưới hai diện khớp trên.

 Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè.

 Ở giữa hai xương đùi và xương chày: Bao dính vào sụn chêm nên chia
khớp thành hai tầng:

 Tầng trên sụn chêm rất rộng.

 Tầng dưới sụn chêm hẹp.

Khi bị chấn thương mạnh, mảnh sụn chêm có thể bị bong khỏi xương chày,
đứt mạch nuôi dưỡng và trở thành chướng ngại vật ở khớp gối.
 8

* Màng hay bao hoạt dịch: phủ mặt trong lớp xơ bao khớp nhưng rất phức tạp

 Ở trên bám vào xương đùi, ở dưới bám vào xương chày và ở giữa bám
vào sụn chêm, do vậy chia ổ khớp thành hai tầng: trên và dưới sụn chêm.

 Ở sau, bao phủ trước dây chằng bắt chéo, nên tuy ở giữa khớp nhưng dây
chằng lại ở ngoài bao hoạt dịch.

 Ở trước, bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu,
có thể lên cao tới 8-10cm trước xương đùi.

1.1.4.2. Các dây chằng: Khớp gối có năm hệ thống dây chằng.

* Các dây chằng trước:

 Dây chằng bánh chè.

 Mạc giữ (hãm) bánh chè trong.

 Mạc giữ (hãm) bánh chè ngoài. Ngoài ra còn gân cơ tứ đầu đùi, cơ may,
cơ căng mạc đùi tăng cường.

* Các dây chằng sau:

 Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ
trong ra ngoài và lên trên, rồi bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi.

 Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác toả thành hai bó bám vào
xương chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo chui qua.

* Các dây chằng bên:

 Dây chằng bên chày đi từ củ trên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và
ra trước để bám vào mặt trong đầu trên xương chày.

 Dây chằng bên mác đi chếch từ củ trên lồi cầu ngoài xương đùi xuống
dưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác.
 9

* Các dây chằng chéo ở trong hố gian lồi cầu, là những thớ sợi tiếp nối rất
chắc giữa xương chày và xương đùi, chúng xuất phát từ các vùng gian lồi cầu
trước và sau của mặt trên đầu trên xương chày:

 Dây chằng bắt chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước.

 Dây chằng bắt chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau.
Hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X, dây trước ở phía ngoài,
dây sau ở phía trong. Hai dây chằng chéo rất chắc giữ cho khớp gối không trật
theo chiều trước sau.
* Các dây chằng sụn chêm:
 Dây chằng ngang gối nối hai sừng trước của hai sụn chêm với
nhau
 Dây chằng chêm đùi trước: là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước,
đi từ lồi cầu ngoài của xương đùi đến bám vào sừng trước của sụn chêm
trong.
 Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từ
lồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài.
* Khối mỡ sau bánh chè lấp đầy khoang nằm giữa dây chằng bánh chè và hố
gian lồi cầu xương đùi. Màng hoạt dịch bao bọc khối mỡ này nhô vào khớp
thành hai nếp gọi là các nếp cánh.
 10

Hình 5. Các dây chằng chéo và bên [20]

1.1.5. Màng hoạt dịch:

Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp, là một màng mỏng
giàu các mạch máu và mạch bạch huyết. Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn
bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch
 11

khớp. Chất dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề
mặt sụn khi cử động khớp và dinh dưỡng trong ổ khớp.
Dịch khớp có tính chất vật lý giống như lòng trắng trứng, có độ nhớt cao,
không màu và trong suốt. Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất mucin
(hyaluronic acid) và các chất dinh dưỡng thấm từ huyết tương. Ở phía trên
của khớp gối, màng hoạt dịch tạo thành những
túi thanh mạc khác xung quanh khớp.
Trong trường hợp màng hoạt dịch thoát vị
qua lớp xơ bao khớp hoặc do các nang bám
màng ở quanh khớp bị giãn sẽ tạo nên kén
Baker ở vùng hõm khoeo (Kén hoạt dịch này do
Baker mô tả). Kén Baker thường căng và có thể
phình ra chiếm toàn bộ hõm khoeo, có khi kéo
dài đến bắp chân. Kén Baker

Hình 6. Kén Baker [85]

 12

1.1.6. Cấu trúc và thành phần của sụn khớp

Sụn khớp là lớp màu trắng, mịn, đàn hồi bao bọc xung quanh lồi cầu
xương đùi, mâm chày và mặt sau xương bánh chè. Sụn khớp có chức năng
sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức nặng chịu lực lên toàn bộ bề mặt
khớp. Bình thường sụn khớp có màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất
cứng và đàn hồi mạnh. Sụn khớp đảm bảo cho chuyển động trượt giữa các ặt
khớp diễn ra với một hệ số ma sát rất thấp, là một lớp đệm giúp cho giảm lực
nén. Sụn khớp không có mạch máu và thần kinh, thành phần cấu tạo cơ bản
gồm các tế bào sụn, các sợi collagen và chất cơ bản, sắp xếp và hình thành
nên những lớp khác nhau [20], [30], [147], [148]. Lớp bề mặt
Lớp bề mặt (các sợi collagen song
song với bề mặt)

Lớp giữa
(các sợi collagen
xếp ngẫu nhiên)

Lớp sâu
(các sợi vuông góc
Sụn khớp với bề mặt sụn)

Lớp xương
sưới sụn

Xương xốp

Hình 7. Cấu trúc các lớp sụn khớp [184]

- Các tế bào sụn với số lượng ít có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen
và chất cơ bản.
- Chất cơ bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các
sợi collagen và proteoglyocan (PGs) chiếm 5 - 10%.
 13

1.1.6.1. Collagen

Các sợi collagen chiếm 15 - 22% trọng lượng tươi của sụn khớp, bản
chất của sợi collagen là những chuỗi phân tử acid amin lớn có cấu tạo chuỗi
dài tạo nên các sợi đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc. Có
một vài loại collagen được tìm thấy trong cấu trúc sụn khớp, gồm collagen
type II (90%), type I, III, VI, IX, X và XI. Mạng lưới collagen được ổn định
bởi liên kết ngang giữa các sợi collagen [148].

Các sợi collagen cơ bản cấu tạo nên cấu trúc không gian 3 chiều đặc
biệt. Bình thường có ít nhất 3 lớp trong sụn, các lớp được đánh dấu bởi hướng
của sợi collagen. Lớp bề mặt, các sợi collagen được xếp song song với bề mặt
của sụn khớp. Ở lớp giữa, các sợi collagen uốn cong theo hướng vuông góc
với bề mặt sụn. Dưới lớp giữa là lớp sâu, trong lớp này, các sợi collagen xếp
theo hướng vuông góc với xương dưới sụn. Theo một số nghiên cứu, chiều dày
của lớp bề mặt, lớp giữa và lớp sâu tương ứng lần lượt là 3 - 24%, 1- 40% và 50
- 94% tổng chiều dày của sụn khớp [148].

Hình 8. Một vài thành phần cấu trúc của sụn khớp và quá trình tổng hợp [58]
 14

1.1.6.2. Proteoglycans (PGs)

Bản chất của các PGs là mucopolysaccarid gắn với một protein có dạng
bàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat và
keratinsulfat), các đơn vị PGs được tập trung theo đường nối protein với một
sợi hyaluronic acid (HA) làm xương sống giống các cành cây.

Các PGs phân bố không đồng đều trong sụn. Về tổng thể, tỷ lệ PGs ít
nhất ở lớp bề mặt và tăng dần theo hướng từ bề mặt sụn đến xương dưới sụn.
PGs chiếm khoảng 4 - 7% trọng lượng tươi của sụn [148].

Hình 9. Cấu trúc proteoglycans trong sụn khớp [58]

 15

1.1.6.3. Dịch kẽ

Thành phần nhiều nhất của sụn là dịch kẽ, nó chiếm khoảng 60 - 89%
tổng trọng lượng tươi của sụn tùy thuộc vào nguồn gốc và tính nguyên vẹn
của sụn. Lượng nước chứa trong đó cao nhất ở lớp bề mặt và giảm dần khi
vào các lớp sâu bên trong [148].

1.1.6.4. Hoạt động cơ học của sụn khớp

Cấu trúc không gian 3 chiều của collagen tạo nên chức năng và sức
căng của sụn với sự hỗ trợ của các mô khác. Mạng lưới collagen tác động đến
sức căng bởi cấu trúc sợi của collagen, chúng cản trở sự biến dạng của mô
theo chiều các sợi collagen. Cấu trúc không đồng nhất của sụn dẫn đến sự
chuyển động không đồng đều của dịch kẽ, sự căng không đồng đều dưới tác
động của tải trọng, phụ thuộc vào chiều sâu hình dạng tế bào và sự căng của
sụn. Cấu trúc không đồng nhất của sụn có lẽ được tạo thành bởi sự sắp xếp lại
các sợi collagen trong quá trình trưởng thành và quá trình chịu tải. Tổng
lượng nước chứa trong sụn được điều chỉnh bởi áp lực phồng lên do cố định
các PGs cũng như sức căng của mạng lưới collagen để chống lại sự phồng lồi
của sụn. Các PGs có chức năng chính cho độ cứng của sụn trong trạng thái
tĩnh. Mối liên quan giữa dịch kẽ, PGs và collagen được thiết lập thông qua
tính thấm của mô sụn. Sự đóng gói và định hướng của sợi collagen điều chỉnh
dòng chảy của dịch kẽ trong các mô và PGs chống lại dòng chảy của dịch kẽ
trong mô, cả hai yếu tố ảnh hưởng đến tính thấm của sụn [148].

Chính các cấu trúc này làm cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và
chịu lực tốt. Các PGs có khả năng hút nước và giữ nước mạnh để điều chỉnh
sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp. Khi bề mặt của sụn khớp phải chịu lực,
các PGs đóng lại làm mật độ của chúng tăng lên dày đặc, nước không vào
mạng collagen được nên bề mặt khớp không bị biến dạng. Ngược lại khi
 16

không chịu lực đè nặng, các PGs giãn ra, hút nước vào làm cho chất căn bản
căng lên giữ nguyên hình thái của sụn. Sự tổng hợp và thoái hóa của những
đại phân tử trong tổ chức sụn là một quá trình được điều khiển chặt chẽ bởi
các thành phần hóa học của chất liên kết sụn. Ở người lớn chúng thường giữ ở
mức khá ổn định và chỉ thay đổi khi có tuổi [148].

Hình 10. Cấu trúc vi thể sụn khớp [58]

1.1.7. Giải phẫu xquang khớp gối bình thường:

1.1.7.1. Hình ảnh xquang khớp gối

Chụp x quang khớp gối là phương pháp đơn giản, thường quy nhưng có thể
mang lại những thông tin đầy đủ để chẩn đoán và định hướng điều trị trong đa số
các bệnh xương khớp. Hình ảnh x quang thường quy cho phép phân biệt được mật
độ của 4 nhóm cấu trúc: xương, phần mềm, mỡ và không khí. Bên cạnh các cấu
trúc xương và vôi hóa, hình ảnh bóng mờ của các cấu trúc phần mềm, tổ chức
dưới da, dưới bao khớp... cũng góp phần quan trọng cho chẩn đoán.
Trên phim chụp khớp gối thẳng, phía bên mâm chày lồi, ngược lại giữa
mâm chày thì lõm. Xương mác ở phía sau xương chày và bị che phủ bởi mặt
 17

bên của xương chày. Trên phim thẳng cũng có thể quan sát được vị trí xương
bánh chè và so sánh với bên đối diện. Trên phim chụp khớp gối nghiêng, lồi cầu
trong xương đùi ở phía xa và thấp hơn lồi cầu ngoài. Lồi củ xương chày ở phía
trước và lồi củ bên ở phía sau [3], [26].
 18

Xương đùi
Xương đùi
Xương bánh chè

Xương
bánh chè

Xương
chày

Xương mác Xương

chày

Hình 11. Hình ảnh xquang khớp gối bình thường

 19

Hình ảnh xquang khe khớp là khoảng rộng của khe khớp tạo bởi chiều
dày của các sụn khớp (do các sụn này không cản quang), khoảng cách đó
cũng là khoảng cách giữa hai bản xương dưới sụn.
1.1.7.2. Hình ảnh khớp gối bình thường trên phim Cộng hưởng từ [15],[26] :

Xương Sụn khớp

bánh chè

Hình 12. Hình ảnh khớp gối bình thường trên phim MRI
1.1.8. Chức năng của khớp gối
Chức năng chính cuả khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thẳng
và quyết định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén của sức nặng cơ thể
và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt
[28], [33]. Động tác của khớp gối có tính linh hoạt gồm:
 Gấp và duỗi cẳng chân (theo trục ngang: khớp gối gấp tối đa 1350 và duỗi là 00).
 Xoay vào trong, xoay ra ngoài khi gối đang ở tư thế gấp (quanh trục đứng
thẳng)
Khi khớp gối duỗi hết tầm (ở tư thế đứng) khớp gối hoàn toàn cứng vì lồi
cầu trong xương chày trượt ra trước trên lồi cầu trong xương đùi và “vít chặt”
các diện khớp với nhau. Bước thứ nhất trong động tác gấp mọt khớp gối đang
duỗi hết tầm là “tháo vít” hoặc xoay trong. Bước này co cơ khoeo thực hiện.
 20

Cơ khoeo bám ở đầu trên vào mặt ngoài lồi cầu xương đùi, chui qua mặt sau
bao khớp và bám tận vào mặt sau đầu trên xương chày.
Những cơ chính vận động khớp gối là:
- Cơ duỗi: cơ tứ đầu đùi
- Các cơ gấp: các cơ ụ ngồi cẳng chân và sự hỗ trợ của cơ thon, cơ bụng
chân và cơ may
- Cơ xoay trong: cơ khoeo

1.2. Bệnh thoái hoá khớp

1.2.1. Định nghĩa bệnh thoái hoá khớp

Thoái hoá khớp là bệnh suy giảm chức năng của sụn khớp, biểu hiện
chính của bệnh là hiện tượng bào mòn và rách của sụn khớp có quan hệ tới
giảm thiểu hoạt động cơ học của khớp. Thoái hoá khớp là hậu quả của quá
trình cơ học và sinh học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn
và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm) [2] [3], [30].

Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng
không do viêm đặc hiệu, hay gặp ở những khớp ngoại biên và những khớp
chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, khớp háng.

1.2.2. Dịch tễ học bệnh THK [30]

THK là một bệnh khớp thường gặp. Trong số những người già, THK
gối đang là nguyên nhân dẫn đầu gây tàn tật mạn tính ở các nước phát triển.
Vài trăm ngàn người ở Mỹ không có khả năng đi một cách độc lập từ giường
đến buồng tắm vì THK gối hoặc háng.

Dưới 55 tuổi, sự phân bố của bệnh THK ở nam và nữ là như nhau. Ở

những người nhiều tuổi hơn, THK háng phổ biến ở nam giới, trong khi đó
THK ở các khớp gối, ngón tay và khớp nền ngón cái phổ biến ở nữ giới.
Tương tự, biểu hiện xquang của THK gối cũng phổ biến hơn ở nữ giới.
 21

Tỷ lệ mắc và phân bố THK ở các khớp cũng khác nhau ùy theo chủng tộc.
Ở Trung Quốc và Hồng Kông, tỷ lệ mắc THK háng thấp hơn người da trắng;
trong khi đó, THK hay gặp ở người gốc Mỹ hơn là những người da trắng. Tỷ lệ
THK gian đốt ngón tay và khớp háng cao hơn ở người da trắng so với người
Nam Phi khi sống trong cùng một quần thể. Những sự khác biệt này là do gen
hay liên quan đến phong cách sống hoặc nghề nghiệp cho đến nay vẫn chưa có
câu trả lời, nhưng người ta thấy rằng nếu mẹ và chị gái của một người phụ nữ vị
THK gian đốt ngón xa tương ứng có thể có biểu hiện THK trên các khớp này
gấp 2 - 3 lần so với mẹ và chị gái của một phụ nữ không mắc bệnh. Các đột biến
khớp trên cADN mã hóa cho collagen sụn khớp đã được xác định trong các gia
đình bị loạn sản sụn và THK thứ phát đa khớp [30].

1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp

Trong bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sự đánh
giá những thay đổi cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu cơ chế bệnh
sinh.

1.2.3.1. Sự thay đổi sụn khớp trong bệnh THK

Bình thường sụn khớp có màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và
đàn hồi mạnh; thành phần cấu tạo cơ bản gồm các tế bào sụn, các sợi collagen và
chất cơ bản. Các tế bào sụn với số lượng ít có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen
và chất cơ bản. Chất cơ bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%,
các sợi collagen và proteoglyocan (PGs) chiếm 5 - 10% [147], [148].

Khi sụn bị thoái hoá, biểu hiện rõ nhất là sự đổi màu vàng, mờ đục, khô,
mềm, mất độ trơn, giảm độ đàn hồi, mỏng và nứt rạn. Tổn thương ban đầu tại
sụn thường là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể dạng cột, màu xám và sần
sùi. Các thương tổn này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm theo thời gian. Tình trạng
nứt ngày càng tiến triển sâu xuống và lan theo chiều dọc và trong một số
 22

trường hợp một số vết nứt sẽ lan tới phần xương dưới sụn. Có thể xuất hiện
những vết loét, tổ chức sụn mất đi để lộ cả phần xương dưới sụn.

Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, sụn khớp ở người có tuổi trở nên
mỏng hơn so với sụn khớp ở trẻ em và thanh niên. Người ta nhận thấy, ở tuổi
trung niên và người già xuất hiện các nếp sợi collagen ở vùng giữa và đáy sụn.
Vùng dưới bị canxi hóa của sụn khớp bị mỏng đi và vùng chuyển tiếp với sụn bị
canxi hóa không đều, mật độ tế bào sụn cũng giảm dần ở tuổi trung niên.

Theo Shuclte E. cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về hóa sinh trong sụn
khớp đã bị lão hóa, làm cho sụn bị yếu khi chịu tải và dẫn tới THK. Sự suy
giảm về số lượng tế bào sụn có thể tới 50% ở người trên 80 tuổi so với người
trên 40 tuổi, đặc biệt rõ ở những khớp chịu tải như khớp gối và khớp háng.
Những thay đổi trong cấu tạo hóa học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổi dậy
thì và tiếp tục ở tuổi trung niên [54]. Ngoài ra, các tế bào già tổng hợp rất ít
protein và collagen dẫn tới giảm độ bền của sụn khớp và giảm khả năng tái
tạo. Do vậy, nếu các tế bào sụn già không được khôi phục một cách nhanh
chóng, các vết nứt nhỏ xuất hiện ở vùng đáy sụn và dần dần chuyển thành
THK. Các vết nứt bề
mặt sụn khớp
 23

Hình 13. Cấu trúc mô học của sụn khớp bình (A) và sụn khớp thoái hóa (B) [52]

Về mặt vi thể có thể thấy sự phồng lên của sụn cùng với sự tăng thể tích
nước là những thay đổi sớm nhất trong thoái hoá khớp. Ở giai đoạn muộn hơn có
thể thấy các tế bào sụn thưa thớt, các sợi collagen gãy đứt, cấu trúc lộn xộn, các tế
bào sụn nằm trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có sửa chữa nhưng quá
trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra; có phần xương dưới sụn xơ hoá dày lên do các
bè xương tăng sinh, một số bè bị gẫy và khuyết tạo một số hốc nhỏ trong chứa
chất hoạt dịch. Ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạt
dịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương,
mỏ xương. Nếu gai xương mọc ở gần lỗ liên hợp có thể chèn ép vào rễ thần kinh.
Những thay đổi này được thể hiện trên hình ảnh xquang của thoái hoá khớp. Các
gai xương làm biến đổi chu vi của khớp và có thể gây hạn chế hoạt động khớp.
Màng hoạt dịch: thay đổi muộn hơn với biểu hiện xơ hóa, xung huyết và thâm
nhập lympho bào từng chỗ, lâu dần toàn bộ màng hoạt dịch bị xơ hóa và xung
huyết. Có thể có biểu hiện tăng tiết dịch khớp nhưng không có biểu hiện viêm.
 24

Viêm bao hoạt dịch lốm đốm từng mảng mạn tính và sự dày lên của bao khớp có
thể hạn chế hơn nữa hoạt động của khớp.
1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình diễn biến của THK chia làm 3 giai đoạn chủ yếu [2], [3], [19], [30],
[40]:
- Giai đoạn I: Các PGs bị mất dần và các lưới sợi collagen bị thoái hóa làm
tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức. Các bằng chứng cho
thấy là các tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu trong quá trình này, làm tăng bất
thường các enzym proteolytic đặc biệt là matrix metalloprotease (MMPs). Các
enzym này gây biến đổi thoái hóa các bó sợi làm các thành phần của sụn. Trong
THK, các enzym collagenase, stromelysin I và gelatinase xuất hiện làm thoái hóa
các phân tử lớn của chất căn bản, trong khi các phân tử kết dính trong đó có nhiều
enzym họ odamalysin có thể đóng vai trò trung tâm trong việc phá hủy cấu trúc
của các phân tử kết dính. Các mảnh PGs ít có hiệu quả giữ các phân tử nước hơn
so với các PGs bình thường trong việc làm giảm tác động của các quá tải cơ học.
- Giai đoạn II: Bề mặt sụn bị bào và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch
khớp và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào do vậy thúc đẩy
quá trình viêm. Các yếu tố khác bao gồm các vi tinh thể và các neopeptid (là
các kháng nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của các chất căn bản bị
thoái hóa) cũng có thể gây ra quá trình viêm.
- Giai đoạn III: Quá trình viêm lan rộng, do các tế bào màng hoạt dịch
là các tế bào chủ yếu có tác dụng tiền viêm giải phóng ra các protease và các
cytokines tiền viêm thúc đẩy quá trình dị hóa thoái hóa sụn và chất căn bản.
Quá trình này làm kích thích gây tăng phản ứng viêm: mô bênh học màng
hoạt dịch trong THK là hình ảnh không đồng nhất, từ biểu hiện tăng sinh rõ
rệt lớp liên bào phủ và tập trung nhiều lympho và monocyt, đến màng xơ dầy
do sự thâm nhiễm các sợi xơ hóa mạnh. Các biểu hiện này gợi ý rằng trong
THK các tế bào mặt màng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như là các yếu tố kích
 25

thích tiền viêm. Nguyên nhân thực sự của thoái hoá khớp vẫn chưa được xác
định, có hai giả thuyết bệnh học được đưa ra có liên quan mật thiết với nhau:
 Các yếu tố cơ học: Thông thường khi di chuyển và khi mang vác nặng,
tải trọng đè lên sụn khớp, xương dưới sụn và các cấu trúc xung quanh (bao khớp
và sụn cơ). Dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãy xương do suy
yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan.
 Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp
lên mặt sụn gây ra sự hoạt hoá và giải phóng các enzym làm thoái biến chất cơ
bản dẫn đến phá huỷ sụn khớp. Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hoá
sụn khớp kéo theo sự tích nước tại mô sụn, do đó làm giảm độ chắc và độ đàn
hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn rơi trong ổ khớp sẽ dẫn tới hiện tượng viêm
màng hoạt dịch. Hiện tượng mất cân bằng này lại càng gia tăng bởi các
cytokin, đặc biệt là chất trung gian interleukin (IL) 1 có khả năng kích thích các
tế bào sụn tiết ra enzym làm tăng cường sự tiêu huỷ của sụn, ức chế tế bào sụn
tổng hợp PGs và collagen, kết quả dẫn đến sự huỷ hoại sụn không phục hồi.
 Vai trò của enzym trong THK
Các sợi collagen và proteoglyocan là thành phần thay đổi sớm nhất
trong bệnh THK. Theo nghiên cứu của Bollet cho rằng có nhiều yếu tố gây
tổn thương tế bào sụn, làm giải phóng ra các enzym phá huỷ PGs, kết quả dẫn
tới sự thay đổi đặc tính sinh hoá của sụn, gây nên hiện tượng fibrin hoá làm
trơ các tế bào sụn [18, 40]. Collagenase được tìm thấy năm 1977, các tác giả
cho rằng enzym này được sản xuất từ tế bào sụn bị tổn thương, tác dụng chủ
yếu của nó là phá huỷ các vòng cung collagen. Nhiều nghiên cứu thấy ở
những vùng sụn khớp bị xói mòn, men collagenase có nhiều hơn ở những
vùng khác. Vậy enzym này được sản xuất từ tế bào sụn khớp bị tổn thương
hay chính chúng gây tổn thương tế bào sụn khớp hay cả hai cùng xảy ra và bổ
xung cho nhau, vấn đề này còn đang được nghiên cứu.
 26

Theo Howell (1993), các yếu tố được coi là nguyên nhân tác động lên
sụn khớp làm tổn thương tế bào sụn và giải phóng các enzym. Các enzym này
làm thay đổi cấu trúc của PGs và mạng collagen. Tất cả kết hợp làm phá vỡ tổ
chức sụn khớp, gây tổn thương mất sụn và làm trơ ra đầu xương dưới sụn,
thúc đẩy quá trình tiến triển bệnh [40]. Ngoài ra nhiều hệ thống enzym khác
cũng được tìm thấy khi nghiên cứu bệnh thoái hoá khớp.
 Yếu tố cytokin tiền viêm:
THK được xếp vào nhóm bệnh khớp không do viêm, nhưng trên thực tế lâm
sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra, với bằng chứng là gần 75% các trường hợp THK
thuyên giảm triệu chứng khi được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid.
Nhiều tác giả cho rằng viêm trong THK có thể là do phản ứng thứ phát của màng
hoạt dịch với các mảnh sụn vỡ hoặc với các tinh thể trong dịch khớp [40]
Một số nghiên cứu về chất trung gian hoá học tìm thấy từ hoạt dịch các
chất Interleukin - 1 (IL-1) và yếu tố gây hoại tử của khối u α (TNFα) là những
cytokin tiền viêm chủ yếu, IL-1 dẫn đến quá trình dị hoá trong THK và là yếu
tố chính gây phá huỷ sụn khớp do nó ức chế sự tổng hợp các thành phần của
chất căn bản như collagen, PGs của tế bào sụn và thúc đẩy quá trình thoái hoá
PGs của chất cơ bản sụn, trong khi đó TNFα gây quá trình viêm [2], [39], [40].
Sự cân bằng giữa ức chế và hoạt hóa của MMPs tổ chức trong THK được điều
hòa bởi các cytokine. Thực tế các cytokine này làm giảm tổng hợp TIMP
(Tissue Inhibitor of Metalloprotein) và tăng đáng kể sự tổng hợp MMPs.
 Vai trò của Nitric oxide (NO):
Nhiều nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra rằng các gốc tự do tham gia quá
trình dị hóa sụn. NO được tổng hợp từ L-arginine dưới tác động của men
nitric oxide synthase (NOS) cảm ứng, các enzym này được tổng hợp nhanh
sau khi các tế bào bị kích thích do một cytokine nhất định. NO có vai trò thúc
đẩy IL-1 gây THK chủ yếu bằng cách ức chế tổng hợp các chất căn bản, sợi
 27

collagen và tăng hoạt tính của metaloprotease. Hơn nữa NO còn làm tăng tổng
hợp các yếu tố gây viêm (prostaglandin E2 - PGE2) gây ra chết tế bào sụn theo
chương trình [8,19]. Những dấu hiệu này có thể là chiến lược về khả năng điều
trị: ức chế chọn lọc NOS đã được thử nghiệm theo mô hình của THK và làm
giảm sự tiến triển của THK.
 28

Tóm tắt cơ chế bệnh sinh THK gối

Yếu tố cơ học Bất thường sụn khớp

- Chấn thương - Lão hóa
- Béo phì - Viêm
- Khớp không ổn định - Rối loạn chuyển hóa
- Dị dạng khớp - Nhiễm khuẩn

Sụn khớp

Chất cơ bản Tế bào sụn tổn thương

- Thoái biến mạng lưới Tăng phản ứng thoái hoá.
Collagen - Tăng các men thuỷ phân Protein.
- Xơ gãy PGs - Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới
- Tăng sự thoái hóa hư hỏng Collagen, PGs và các
Protein khác.

Sụn khớp bị rạn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào

dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi động phản ứng viêm

Sụn khớp bị phá hủy

 29

1.2.3.3. Những biến đổi ở xương dưới sụn trong THK [40]:
 Hiện tượng xơ xương dưới sụn:
Trong bệnh THK các thương tổn đầu tiên xảy ra tại sụn khớp. Tuy
nhiên, các thương tổn ở phần xương dưới sụn cũng có thể xuất hiện từ rất sớm
trong tiến trình bệnh lý. Các thương tổn ở xương dưới sụn xảy ra khi phần sụn
bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương, khi đó sẽ có bất
thường về hình thái học của xương.
Hiện tượng xơ xương dưới sụn là hiện tượng khô đặc của lớp xương
dưới sụn khi chụp xquang do gia tăng quá mức sự tạo xương cùng với việc tạo
mới các lá mỏng xương ống Have và các tua vách xương xốp. Có giả thuyết
cho rằng xơ xương dưới sụn có thể đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh và sự
tiến triển của THK. Ban đầu, các quá tải về cơ học tác động lên các khớp chịu
lực có thể gây gãy xương vi thể ở lớp xương dưới sụn và phủ lên lớp sụn. Như
vậy sụn khớp dần dần bị khuyết xương và lớp xương dưới sụn xơ hóa dần và
tăng sự đậm đặc có thể phân bố quá tải cơ học một cách bất thường lên sụn dẫn
đến giảm khoảng không gian cho sửa chữa, lực này thay đổi một cách tăng dần
ở các chất căn bản của sụn, do đó giải thích sự tiến triển chậm và tăng dần triệu
chứng lâm sàng và hình ảnh xquang của THK.
 Gai xương:
Ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và màng xương, giữa màng hoạt dịch và sụn
khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương, mỏ xương.
Nếu gai xương mọc ở gần lỗ liên hợp có thể chèn ép vào rễ thần kinh. Những
thay đổi này được thể hiện trên hình ảnh xquang của thoái hoá khớp. Các gai
xương làm biến đổi chu vi của khớp và có thể gây hạn chế hoạt động khớp.
 Hốc xương dưới sụn:
Khuyết xương hay hốc xương là các hạt hình cầu đường kính từ 1 - 10
mm, thường được giới hạn bởi vỏ xương hình lá mỏng nằm dưới bề mặt
khớp. Hốc xương chính là các vết rạn và phát triển dần lên do ức ép của hoạt
dịch trong ổ khớp.
 30

1.2.3.5. Cơ chế gây đau trong bệnh THK gối

Đau khớp gối là dấu hiệu than phiền chính yếu của bệnh nhân, đặc biệt
khi đi, đứng và khi ngồi xổm đứng dậy, khi ngồi nghỉ thì ít đau hơn. Lý do của
kiểu đau đặc trưng này liên quan đến tình trạng mất sụn mặt khớp của bệnh lý
thoái hóa khớp. Tuy nhiên, trong trường hợp bao hoạt dịch bị viêm thì ngồi
nghỉ cũng đau do phản ứng viêm khớp. Cơn đau có thể lan dọc theo bờ trong
xương chày, có bệnh nhân than phiền về cơn đau ở mặt trong gối, có bệnh nhân
chỉ đau ở khoeo chân. Vấn đề này có thể do gối bị co rút dần, mất cân bằng lực
quanh khớp gối, bệnh nhân không thể duỗi thẳng gối được. Có những bệnh
nhân không đau mà chỉ sưng khớp do viêm bao hoạt dịch làm tăng tiết dịch
viêm vào trong ổ khớp. Sưng gây cảm giác căng tức, khó chịu, đôi khi gây hạn
chế tầm vận động của khớp gối, thường là động tác gấp gối (ngồi xổm) [30].
Duỗi gối và gấp gối không hoàn toàn, đau nhức khi đi, biến dạng lệch
gối là những nguyên nhân gây ra dáng đi khập khiễng của người bệnh. Khó
khăn trong động tác ngồi xổm cũng ảnh hưởng nhiều cho người bệnh trong
sinh hoạt hàng ngày.
Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau [30]:
- Viêm màng hoạt dịch phản ứng
- Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau
- Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở
màng xương
- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân
tình trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng. Đây chính là nguyên
nhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp dẫn đến tình trạng THK trần
trọng hơn.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.
 31

1.2.4. Triệu chứng của bệnh THK gối:

1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
 Triệu chứng cơ năng:
- Đau kiểu cơ giới: đau đối xứng 2 bên, đau âm ỉ ở mặt trước hoặc
trong khớp gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm, giảm đau về
đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành từng đợt, dài, ngắn tuỳ trường
hợp, hay tái phát.
- Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trong
khớp. Một số trường hợp bệnh nhân đau trầm trọng phải đi khập khiễng, có
thể phải dùng gậy, nạng thậm chí có bệnh nhân không đi lại được... Đối với
bệnh nhân còn đi lại được đôi khi gặp khó khăn khi đi bộ trên địa hình gồ ghề
hoặc lên xuống cầu thang [2], [19], [31].
- Dấu hiệu "phá gỉ khớp": là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 - 30 phút. Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải
vận động một lúc mới trở lại bình thường.
Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.
Đau khớp gối một bên là triệu chứng thường gặp, cũng có khi đau khớp cả hai
bên nhưng thường là luân phiên từng bên, đau tăng khi vận động, giảm khi
nghỉ ngơi [24], [25], [30], [63]. Triệu chứng đau có thể xuất hiện ở vùng trước
trong, trước ngoài hay ngay trong khớp, đôi khi lan xuống một phần ba trên
cẳng chân, ít khi thấy đau ở phía sau.
 Triệu chứng thực thể [2], [3], [19], [30]:
- Đa số không thay đổi hình thái của khớp, khớp không sưng, không
nóng.
- Một số trường hợp khớp có thể biến dạng do các gai xương và phì đại mỡ
quanh khớp. Khỏng 30% số trường hợp THK có dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh
xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo
(kén baker). Không bao giờ có biểu hiện viêm nặng như sưng to, nóng đỏ.
 32

- Hạn chế động tác của khớp gối, nhất là động tác gấp.
- Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ
mạnh vào bánh chè đau.
- Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy
tiếng lạo xạo
- Teo cơ: tổn thương kéo dài có teo cơ ở đùi
- Sờ thấy ụ xương khi khám
1.2.4.2. Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh khớp trong chẩn đoán THK
 Chụp Xquang thường quy:
Chụp Xquang thường quy là công cụ thường được sử dụng rộng rãi để
chẩn đoán THK [41],[42], vì những lý do:
- Kết quả của xquang phản ánh một phần giải phẫu bệnh học, các
kết quả có thể sử dụng cho nghiên cứu dịch tễ.
- Kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém.
- Phù hợp với trình độ hiểu biết chung của các bác sỹ.
- Thực hiện được ở tuyến y tế cơ sở.
Trong các hình thái tổn thương trên phim Xquang thường qui thì dấu
hiệu hẹp khe khớp là mức thấp nhất và rất thường gặp trong thoái hoá khớp.
Xơ xương dưới sụn gặp ở hầu hết các ca bệnh nhưng triệu chứng có thể mờ
nhạt đi nếu kèm theo loãng xương nặng. Gai xương có thể gặp ở bờ trên và
dưới của xương bánh chè, trên khớp ròng rọc, ngang lồi cầu xương đùi và
xương chày… hoặc đôi khi chỉ có dấu hiệu gai chày nhọn [30]. Các hình ảnh
cơ bản của THK trên phim Xquang thường quy:
- Hẹp khe khớp không đồng đều, bờ không đều, không dính khớp.
- Xơ xương dưới sụn.
- Mọc gai xương.
- Hẹp khe khớp kèm xơ xương dưới sụn.
 33

Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK trên Xquang. Nhiều hệ
thống đánh giá mức độ tổn thương trên Xquang, hệ thống đầu tiên và phổ
biến nhất là phân loại theo Kellgren và Lawrence (1987)
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.
 Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner) khớp gối:
Có thể áp dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính vào chụp khớp gối theo
trục cắt dọc hoặc cắt ngang khớp. Các hình ảnh qua các lát cắt cho phép chẩn
đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn và phần xương dưới
sụn mà trên phim chụp Xquang thường qui không thấy được. Tuy vậy đây là
kỹ thuật khá tốn kém và có nguy cơ liên quan với việc tiêm thuốc cản quang
trực tiếp nội khớp như nhiễm khuẩn hoặc dị ứng thuống cản quang iod. Do
vậy đây là kỹ thuật ít được áp dụng rộng rãi ở các cơ sở y tế tại Việt Nam.
 Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Phương pháp này cho phép phát hiện được tổn thương của sụn khớp về mặt
hình thể và cấu trúc sinh lý trong một không gian ba chiều. Chụp MRI có thể phát
hiện các hình ảnh như sụn khớp mỏng, gai xương ở rìa khớp, sụn chêm mất hoặc bị
hủy hoại, rách dây chằng chéo, có các dị vật hoặc tràn dịch khớp, tăng sinh hoặc
dày màng hoạt dịch và phù tủy xương. Tuy nhiên phương pháp này cũng đòi hỏi kỹ
thuật cao và chi phí lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi.
 Siêu âm khớp gối [5], [26], [31], [46]
Siêu âm khớp là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán
hoặc hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lí ở hầu hết các khớp trong cơ thể: khớp gối,
khớp vai, khớp háng, khớp cổ chân, cổ tay, bàn ngón tay… Theo các nghiên cứu
về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh THK cho thấy, siêu âm có thể phát
 34

hiện sớm được các tổn thương như sụn khớp mỏng, gai xương, tràn dịch khớp
gối, kén baker, tăng sinh màng hoạt dịch, dị vật khớp. Bên cạnh đó, nghiên cứu
cũng cho thấy siêu âm khớp cho phép phát hiện tràn dịch, tổn thương sụn khớp
tốt hơn so với khám lâm sàng và hình ảnh xquang thông thường.
 Nội soi khớp:
Trong chẩn đoán THK gối, phương pháp nội soi khớp cho thấy những
tổn thương thoái hoá sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Có thể kết hợp sinh
thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các
bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokin dẫn tới tình trạng thoái
hoá của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng... và một số tổn thương không phát
hiện được trên xquang thường quy. Ngoài ra nội soi rửa khớp đơn thuần hoặc
kết hợp với nạo bỏ mô tổn thương trên bề mặt khớp có thể làm giảm triệu
chứng đau một cách rõ rệt [25].
1.2.4.3. Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán THK gối:
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhận thấy các xét nghiệm
thường qui về máu và nước tiểu của bệnh nhân thoái hoá khớp ít bị thay đổi.
Sự tăng nhẹ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu có thể là biểu hiện của
phản ứng viêm không đặc hiệu. Nhưng không phải là bằng chứng rõ ràng.
Tốc độ máu lắng thường dưới 40 mm/giờ; phản ứng tìm yếu tố thấp thường là
âm tính [19], [24], 30].
Bellamy N .và cộng sự cũng như các tác giả khác cho rằng dịch khớp
của bệnh nhân thoái hoá khớp là loại dịch đặc trưng của viêm không đăc hiệu.
Độ nhớt cao, độ trong suốt bình thường (có thể nhìn xuyên qua được bằng
mắt thường dưới ánh sáng ban ngày), test mucin thường âm tính, màu sắc từ
không màu đến vàng nhạt. Số lượng bạch cầu trong dịch khớp khoảng dưới
2000 tế bào/mm và một ít tế bào bạch cầu mônô, tế bào biểu mô bị thoái hoá.
Số lượng bạch cầu hạt trung tính thường dưới 25%, nuôi cấy vi khuẩn âm tính
100% (khi không có viêm khớp nhiễm trùng kèm theo) [63].
 35

Trong dịch khớp còn chứa các mảnh sụn vỡ, các tinh thể CPPD, tinh
thể Hydroxyapatite. Sự xuất hiện các tinh thể này có thể có liên quan tới mức
độ hư hỏng của sụn khớp. Trong nghiên cứu so sánh dịch khớp gối của người
bình thường với dịch khới gối của bệnh nhân bị thoái hoá khớp, Fawthrop và
cộng sự thấy rõ ràng số lượng tế bào và nồng độ β gluconidase của bệnh nhân
cao hơn so với người bình thường [19], [39], [40].
Một số xét nghiệm khác tìm các sản phẩm thoái hoá của sụn khớp trong
dịch khớp, máu, nước tiểu của bệnh nhân, xét nghiệm tìm sự có mặt của IL1, các
sản phẩm dị hoá của tế bào sụn … Tuy nhiên, đây là những xét nghiệm khó thực
hiện được, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể tiến hành được [19].

1.2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR-1991)

 Tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần

1) Đau khớp
2) Lạo xạo khi cử động
3) Cứng khớp dưới 30 phút
4) Tuổi ≥ 38
5) Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.
 Tiêu chuẩn lâm sàng, xquang và xét nghiệm:
1) Đau khớp gối
2) Gai xương ở rìa khớp (xquang)
3) Dịch khớp là dịch thoái hóa
4) Tuổi≥ 40
5) Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút
6) Lạo xạo khi cử động khớp
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6
 36

1.2.5. Các biện pháp điều trị THK: nhằm mục đích làm chậm quá trình huỷ
hoại khớp, nhất là ngăn sự thoái hoá sụn khớp và giảm đau, duy trì khả năng
vận động, tối thiểu hoá sự tàn phế và cải thiện chất lượng cuộc sống cho
người bệnh [2], [24], [30]. Tuỳ theo diễn biến và mức độ của bệnh có các biện
pháp điều trị khác nhau:

1.2.5.1 Nguyên tắc:

- Làm chậm quá trình huỷ hoại khớp, nhất là ngăn sự thoái hoá sụn khớp
- Giảm đau, duy trì khả năng vận động, tối thiểu hoá sự tàn phế.

1.2.5.2. Điều trị nội khoa

- Tránh cho khớp gối bị quá tải bởi vận động và trọng lượng quá mức: bằng
cách giáo dục bệnh nhân giảm các vận động chịu tải như: đi bộ, mang xách
nặng, ngồi xếp bằng, quỳ gối, chạy nhảy, ngồi xuống đứng lên, ngồi xổm...,
trường hợp cần thiết, bệnh nhân nên đi nạng 1 hoặc 2 bên, giảm trọng lượng
với các bệnh nhân béo phì, sửa chữa tư thế xấu, lệch trục khớp.
- Sử dụng các phương pháp không dùng thuốc: châm cứu, bấm huyệt, xoa
bóp, chườm ngải cứu, thuốc bôi, xoa ngoài, các biện pháp vật lý trị liệu/ phục
hồi chức năng như siêu âm điều trị, hồng ngoại, tập luyện... có tác dụng giảm
đau, chữa tư thế xấu, tăng cường dinh dưỡng cơ cạnh khớp, điều trị các triệu
chứng đau gân và cơ kết hợp.
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:
+ Thuốc giảm đau: Nhóm này ít độc với dạ dày và thận hơn các thuốc
chống viêm giảm đau không steroid nhưng không có tác dụng chống viêm.
+ Thuốc chống viêm không steroid, đặc biệt là những thuốc có tác dụng
ức chế chọn lọc men COX-2, ít có tác dụng phụ lên đờng tiêu hoá và thận,
dung nạp tốt cho người có tuổi như Mobic 7,5 - 15 mg/ ngày; Celebrex
200mg/ ngày… Tuy nhiên các biện pháp điều trị triệu chứng này chỉ có tác
 37

dụng tạm thời, nên hạn chế, không nên dùng kéo dài vì có thể có các tác dụng
phụ không mong muốn về đường tiêu hoá và tình trạng phụ thuộc thuốc.
+ Các thuốc corticosteroid: không có chỉ định đường dùng toàn thân.
Trong trường hợp các thuốc giảm đau, chống viêm không đáp ứng có thể phối
hợp dùng corticosteroid tiêm nội khớp có hiệu quả tương đối tốt nhưng đòi
hỏi phải có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa và tiến hành trong điều kiện vô
khuẩn tuyệt đối. Thuốc có thể làm tổn thương sụn nên không được tiêm quá 3
đợt/ năm và chống chỉ định với trường hợp THK nặng.
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:
+ Bổ sung chất nhày cho khớp là biện pháp sử dụng các chế phẩm có
cấu trúc phân tử gần giống như dịch khớp tiêm vào ổ khớp gối như acid
hyaluronic. Thuốc hoạt động bởi các cơ chế: bao phủ, bôi trơn bề mặt sụn
khớp, ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp tăng cường
acid hyaluronic tự do hoặc hyaluronat hoá bởi các tế bào sụn. Tiêm nội khớp
Hyalgan, kết quả cho thấy có 72% bệnh nhân cải thiện từ tốt đến rất tốt, hiệu
quả kéo dài từ 6 tháng đến một năm.
+ Gần đây, trọng tâm của việc điều trị đã chuyển từ việc làm thế nào để
giảm nhẹ các triệu chứng sang việc làm thế nào để ngăn chặn sự tiến triển của
bệnh, điều đó có nghĩa là thay vì điều trị đau và viêm, cần làm chậm lại sự
phá hủy của sụn khớp. Qua nhiều nghiên cứu cho thấy glucosamin và
chondroitin là những chế phẩm có một số tác dụng:

 Glucosamine sulfat là một dẫn chất của aminomonosaccarid

thuộc glucosaminoglycan, có các tác dụng tăng cường tái tạo
sụn, ức chế enzym phá huỷ sụn, giảm dần quá trình viêm đau
khớp và làm chậm quá trình THK.
 38

 Chondroitin Sulfat là chất chiết xuất từ sụn vây cá mập, có tác

dụng kích thích quá trình tổng hợp các proteoglycan và ức chế
enzym gây thoái hoá sụn.
+ Thuốc ức chế interleukin 1: Diacerein (Artroda , ART 50) có tác
dụng ức chế IL 1 thông qua giảm số lượng và giảm nhạy cảm của cơ quan
thụ cảm ức chế IL 1 trên tế bào sụn khớp, chặn dòng tín hiệu vào nhân tế bào
sụm và ức chế giáng hóa các chất tác động lên tế bào dẫn đến giảm sản xuất
cytokin, NO, MMP, giảm sản xuất ICE của tế bào sụn, cắt đứt vòng xoắn
bệnh lý gây ra bởi IL 1.
Hiệu quả điều trị của thuốc sẽ được nâng cao, nếu kết hợp với các liệu
pháp vận động và vật lý trị liệu khác.
- Cấy ghép tế bào gốc:
+ Từ huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống
đông, ly tâm tách huyết tương sau đó bơm bào khớp gối 6 - 8 mml PRP;
+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (ADSCc): tách tế bào gốc từ
mô mỡ và tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem và kích hoạt tế
bào gốc bằng máy, sau đó tiêm 5 ml mô mỡ đã làm sạch và 5 ml dung dịch
chứa 50 - 70 triệu tế bào nền vào khớp gối thoái hóa.
+ Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương tự thân.

1.2.5.4. Điều trị ngoại khoa:

- Điều trị dưới nội soi khớp: hiện được áp dụng đối với khớp gối. Nội soi
rửa khớp đơn thuần trong giai đoạn sớm hoặc phối hợp nạo những phần sụn bị
tổn thương, cắt màng hoạt dịch bị viêm từng phần, tẩy gai xương... Cũng thông
qua nội soi khớp có thể tiến hành ghép sụn lên bề mặt của sụn bị thoái hoá.
Miếng sụn ghép được lấy từ sụn lành ở chính khớp gối soi hoặc lấy sụn ra nuôi
cấy ở môi trường thích hợp bên ngoài cơ thể, hoặc tạo ra sụn từ tế bào gốc. Tuy
nhiên hiệu quả của kỹ thuật này còn chưa cao, nên chưa được áp dụng rộng rãi.
 39

- Phương pháp chêm lại khớp, đục xương để sửa chữa các trường hợp
lệch trục khớp áp dụng trong các trường hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc
đau khớp không đáp ứng với phương thức điều trị nội khoa. Đục chỉnh trục là
lấy bỏ hay thêm vào một mảnh xương hình chêm để chỉnh lại trục của chi
dưới cho thẳng, nhằm lấy lại cân bằng lực, chuyển trọng tâm lực tỳ lên gối
sang bên mặt khớp lành, giảm mức độ chịu tải cho mặt khớp đã thoái hoá nên
làm chậm lại quá trình thoái khớp. Đục xương chỉnh trục không làm thay đổi
được quá trình thoái hoá, nó vẫn tồn tại thoái hoá ở trên khớp, nhưng có hai
tác dụng: làm giảm đau và làm chậm lại thoái hoá cho khớp đã hỏng (khe
khớp đã bị hẹp), điều này rất quan trọng đối với người trẻ tuổi.
- Thay khớp gối nhân tạo từng phần hoặc toàn phần, chỉ định đối với
các trường hợp TKH gối nặng mà các biện pháp điều trị khác không hiệu quả.
Tuy nhiên biện pháp này rất tốn kém và đòi hỏi kỹ thuật cao, khó áp dụng
rộng rãi ở các cơ sở y tế.

1.2.5.5. Dự phòng bệnh THK

Lao động và tập luyện hợp lý, chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và
lao động như ngồi xổm, ngồi bó gối, tránh các động tác quá mạnh, đột ngột,
tránh sai tư thế khi mang vác nặng. Sau mỗi giờ lao động cần có những bài
tập thể dục thư giãn, đều đặn, vừa sức, không gây tăng áp lực cho khớp như
đạp xe đạp, đi bộ đường bằng phẳng, tập dưỡng sinh. Chế độ dinh dưỡng
hàng ngày cần đầy đủ, cân đối, đặc biệt bổ sung canxi, phốtpho, vitamin D, C,
B,... vào khẩu phần ăn hàng ngày của người có tuổi.
Một số nghề có thể gây THK sớm như khuân vác (thoái hóa cột sống);
sử dụng búa, khoan (khớp vai, khuỷu); tập luyện thể thao như cử tạ, chạy,
nhảy... Chú ý kiểm tra thường xuyên để hạn chế các ảnh hưởng quá mức đối
với các khớp liên quan.
 40

Dinh dưỡng hợp lý: tránh tình trạng bị béo phì (quá nặng cân dễ THK
gối), rượu và thuốc lá gây bệnh cho khớp háng.
Điều chỉnh sớm những dị dạng bất thường của khớp bằng nội và ngoại
khoa để tránh tình trạng quá tải của khớp.
Điều trị sớm khi có các dấu hiệu đầu tiên của thoái hóa.

1.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh THK:

Tình trạng thoái hoá sụn khớp và đĩa đệm do nhiều nguyên nhân gây
nên, trong đó chủ yếu là sự lão hoá và các yếu tố cơ giới làm thúc đẩy quá
trình thoái hoá tăng nhanh do các yếu tố cơ giới làm tăng lực nén trên một
diện tích của mặt khớp và đĩa đệm còn được gọi là hiện tượng quá tải. Các
yếu tố cơ giới bao gồm: các dị dạng bẩm sinh, các biến dạng thứ phát sau
chấn thương, sự tăng trọng lượng cơ thể, tăng tải trọng do nghề nghiệp, thói
quen, mãn kinh [2], [3], [25], [30].

1.3.1. Yếu tố tuổi, giới và thoái hoá khớp

Theo quy luật của sinh vật, các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già
đi, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccarid sẽ
giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần nhất là và tính đàn hồi và
chịu lực, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh
sản và tái tạo.
Nhiều tác giả đã khẳng định, tuổi là một yếu tố nguy cơ của THK. Tỷ lệ
thoái hoá khớp tăng dần theo tuổi, bằng chứng là trên 80% người tuổi 70 có biểu
hiện thoái hoá khớp trên phim xquang. Theo National Health and Nutrition
Examination Survey, tần xuất mắc bệnh thoái hoá khớp chỉ tăng khoảng 0,1% ở
lứa tuổi 25 - 34 nhưng tăng 10 - 20% mỗi năm ở lứa tuổi 65 - 74 [114].
Tim D. Spector và cộng sự [173] khảo sát bệnh thoái hoá khớp gối ở
ngoại ô Luân Đôn thấy tuổi mắc bệnh trung bình ở đây là 58,65,9 năm.
 41

Benhzad [64], nghiên cứu tình hình mắc bệnh thoái hoá khớp gối ở Hylapj
cho thấy, tuổi mắc bệnh là từ 50 trở lên.
Hart và cộng sự (1993) [93] cho rằng mặc dù tuổi tác không phải là
nguyên nhân tất yếu gây thoái hoá khớp, nhưng là một yếu tố nguy cơ của
bệnh. Người ta ít gặp bệnh thoái hoá khớp ở tuổi dưới 45 nhưng tỷ lệ mắc
bệnh sẽ tăng lên đến 65 tuổi. Tương tự, nghiên cứu của Framingham cho thấy
tần xuất mắc bệnh ở tuổi 65 - 74 là 30% và bệnh xuất hiện nhiều ở nữ giới
hơn là ở nam giới [115]. Theo thống kê khác thì dưới 55 tuổi từ lệ mắc bệnh ở
nam và nữ gần tương tự như nhau, nhưng ở lứa tuổi cao hơn các dấu hiệu
thoái hoá khớp gối trên phim xquang ở nữ cao hơn nam [64].

1.3.2. Yếu tố cơ học và chấn thương với THK

Bình thường sụn khớp có sức chịu đựng tương đối cao với các tác nhân cơ
học tác động lên bề mặt sụn khớp. Tuy nhiên những chấn thương mạnh vào vùng
khớp hoặc các vi chấn thương lặp lại nhiều lần đã được công nhận là có thể đưa
tới THK thứ phát. Do vậy, yếu tố cơ giới là yếu tố quan trọng thúc đẩy quá trình
thoái hoá nhanh. Yếu tố cơ giới được biểu hiện bằng sự tăng lên bất thường lực
nén trên một đơn vị diện tích của khớp và đĩa đệm còn được gọi là hiện tượng quá
tải, làm thay đổi hình thái và tương quan của khớp và cột sống, đây là yếu tố chủ
yếu trong thể THK thứ phát [3]. Ngoài ra, một chấn thương mạnh làm rạn nứt bề
mặt sụn có thể là nguồn gốc bệnh THK, bệnh THK đùi - chày thường là hậu quả
của những chấn thương làm lõm mâm chày [51].
Một số tác giả khác cho rằng THK là hậu quả của sự mất cân bằng sinh
lý khi mà các stress cơ học tác động mạnh lên bề mặt khớp vượt quá khả năng
chống đỡ của hệ thống cơ xương khiến cho sụn khớp phải chịu lực quá mức
nên bị hư hỏng và đầu xương bị xơ hoá. Sức nặng của cơ thể chuyển qua
khớp khi đi bộ bình thường tăng gấp 5-6 lần, nhưng khi quỳ có thể tăng gấp
10 lần. Như vậy sự chịu lực của khớp tăng lên nhiều khi quỳ hoặc chuyển
 42

động khớp [16], [64]. Nhiều nghiên cứu trên người và động vật đã chứng
minh rằng chấn thương gân, dây chằng quanh khớp sẽ dẫn đến THK gối và
đưa ra kiến nghị dự phòng chấn thương khớp gối sẽ làm giảm 25% tỷ lệ mắc
thoái hoá khớp gối ở nam giới và 15% ở nữ giới [64]. Những bệnh nhân THK
thường bị ảnh hưởng bởi nghề nghiệp hoặc sự quá tải trong nghề nghiệp. Một
nghiên cứu bệnh chứng cho thấy những người nông dân mang vác nặng sẽ
tăng tỷ lệ thoái hoá khớp háng. Ngoài ra, người ta còn thấy tỷ lệ THK gối
tăng cao ở vận động viên thể dục thể thao (chạy, bóng đá...) [51].

1.3.3. Sự béo phì

Sự tăng trọng lượng cơ thể quá mức cũng là một trong những yếu tố
nguy cơ gây THK. Nặng cân quá mức là tăng sức nặng đề lên bề mặt sụn khớp,
gây nên những thay đổi về tư thế và dáng đi cũng như các hoạt động khác của bộ
máy vận động, góp phần đáng kể làm thay đổi hoạt động cơ học của khớp, tăng
nguy cơ THK.
Theo nghiên cứu Framingham cho thấy sự tăng trọng lượng ở người
trẻ tuổi kéo dài sẽ làm tăng tỷ lệ THK gối ở giai đoạn từ tuổi 36 trở lên [115].
Theo Felson và cộng sự [74] trong một nghiên cứu đã nhận thấy sự giảm đi
những cân nặng thừa ở những người đứng tuổi về căn bản có tác dụng giảm
nguy cơ xuất hiện những triệu chứng của bệnh thoái hoá khớp gối. Hart và
Spector [93], khảo sát mối quan hệ giữa béo phì và sự phân bố mỡ trên cơ thể
với bệnh thoái hoá khớp gối của phụ nữ trong một vùng dân cư đã đưa ra
nhận xét: béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong tiến triển của bệnh
THK gối. Theo các tác giả nếu cứ tăng trọng lượng cơ thể lên 5 Kg thì nguy
cơ mắc bệnh sẽ tăng lên 35%. Hơn 1/3 những phụ nữ này bị đau khớp gối cả hai
bên sau 2 năm và khoảng 1/5 bị thêm cả THK ngón tay trỏ.
Hesléne và cộng sự [95] giải thích ảnh hưởng của béo phì với thoái hoá
khớp gối là: do béo phì có xu hướng tập trung mỡ ở các bắp đùi đã gây nên dị
 43

tật chân vòng kiềng và làm tăng sự căng của sụn chêm khi đứng hoặc vận
động khớp gối, đây là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh THK gối, nhất là
phụ nữ tuổi mãn kinh.

1.3.4. Yếu tố nội tiết:

Tỷ lệ mắc THK cao hơn ở nữ giới so với nam giới. Hơn nữa, tỷ lệ THK
háng và gối cao hơn ở phụ nữ giai đoạn mãn kinh. Nghiên cứu của Felson DT
[74] và cộng sự đã chứng minh rằng những phụ nữ sử dụng hormon liệu pháp
sẽ giảm tỷ lệ mắc THK đáng kể so với những phụ nữ không sử dụng liệu pháp
này. Theo các tác giả thì ở lứa tuổi dưới 55 tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là
gần tương đương nhau. Nhưng ở những người sau 55 tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh ở
phụ nữ cao hơn hẳn so với nam giới. Điều này cho thấy có thể có mối tương
quan giữa tình trạng mãn kinh với thoái hoá khớp gối.
Ravaud và cộng sự (2009) nhận xét có sự tăng tỷ lệ mắc THK gối ở
những phụ nữ tuổi mãn kinh. Liệu oetrogen có vai trò chống lại THK hay
không? Hiện nay chưa có câu trả lời cho vấn đề này, nhưng các tác giả đã tìm
thấy mối tương quan giữa các bệnh tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, tăng
đường huyết (những bệnh hay gặp ở phụ nữ mãn kinh) với bệnh THK gối
[148].

1.3.5. Thoái hóa khớp thứ phát

THK thứ phát có thể gặp ở mọi lứa tuổi, có thể sau các chấn thương
khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch...); các bất thường trục
khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (chân chữ O - genu valgum), khớp
gối quay vào trong (chân chữ X -genu varum), khớp gối quá duỗi (genu
recurvatum) hoặc sau các tổ thương viêm khác tại khớp gối như viêm khớp
dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm mủ, bệnh gút, lao khớp, chảy máu
trong khớp (bệnh hemophilie...).
 44

1.4. Công tác chăm sóc sức khoẻ cho người dân vùng nông thôn

1.4.1. Vai trò của trạm y tế xã (TYT)

Trong nhiều thập kỷ qua, Việt Nam luôn quan tâm chăm sóc và bảo vệ
sức khoẻ nhân dân, coi đó là yếu tố quan trọng góp phần vào sự phát triển chung
của đất nước. Để đạt được những mục tiêu đề ra trong công tác chăm sóc bảo vệ
sức khoẻ nhân dân, Ngành Y tế đã chú trọng xây dựng các chiến lược nhằm cụ
thể hoá những quan điểm đường lối của Đảng và Nhà nước, trong đó chăm sóc
sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) cho người dân vùng nông thôn luôn đóng vai trò
then chốt.
Ở Việt Nam có khoảng gần 80% dân số sống ở vùng nông thôn. Cơ sở
y tế gần nhất, dễ tiếp cận nhất là TYT xã. Việc củng cố hoạt động cũng như
nâng cao chất lượng hoạt động của y tế cơ sở, đặc biệt TYT xã là cần thiết để
tăng khả năng tiếp cận của người dân đối với cơ sở y tế và cũng đảm bảo
được sự công bằng trong CSSK cho mọi người dân. Cùng với sự thay đổi về
chính sách y tế, hệ thống y tế cơ sở được mở rộng phạm vi, bao gồm từ y tế
huyện đến xã và thôn bản, trong đó TYT xã đóng vai trò quan trọng trong
CSSKBĐ cho người dân. Chính sách đưa bác sỹ về xã, xây dựng và hoàn thiện
mạng lưới y tế thôn bản, tăng cường trang thiết bị và nhân lực cho TYT xã,
thực hiện khám chữa bệnh tại trạm... đã đóng góp đáng kể trong công tác củng
cố y tế tuyến cơ sở và đáp ứng nhu cầu CSSK của người dân trong cộng đồng,
tạo điền kiện cho mọi người dân có thể tiếp cận dịch vụ y tế [11]
Công việc CSSK cho nhân dân tại tuyến y tế xã là rất quan trọng vì trạm
y tế xã là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên gần dân nhất, có khả năng phát hiện
sớm nhất các bệnh dịch có khả năng lây lan đồng thời có thể sơ cấp cứu và
điều trị ban đầu cho những trường hợp mắc bệnh tại cộng đồng. Đặc biệt là
các trạm y tế xã ở các vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, người dân rất ít có
khả năng tiếp cận với y tế tuyến huyện do khoảng cách xa, phương tiện giao
 45

thông gặp nhiều khó khăn, tổng chi phí cho một chuyến đi khám chữa bệnh
tại trung tâm y tế huyện là khá cao. Một trong những nhiệm vụ rất quan trọng
của trạm y tế xã là thực hiện các hoạt động CSSKBĐ cho nhân dân.
Theo thống kê của Vụ Kế hoạch -Tài chính Bộ Y tế, mạng lưới y tế cơ
sở từng bước được củng cố và phát triển về cơ sở vật chất, trang thiết bị,
thuốc thiết yếu cũng như về nhân lực như 100% số xã trên toàn quốc có cán
bộ y tế hoạt động, trên 60% TYT xã có bác sỹ, trên 70% thôn bản có nhân
viên y tế. Nhiều chương trình CSSK đã được triển khai rộng rãi tại cộng đồng
đến với người dân, kể cả vùng sâu, vùng xa, góp phần thanh toán được một số
bệnh được cả nước và thế giới công nhận như thanh toán bại liệt, ngăn chăn
và đẩy lùi sốt rét, khống chế dịch SARS...[9]

Tuy nhiên hoạt động y tế cơ sở hiện nay chưa mang tính toàn diện,
thường tập trung vào thực hiện các chương trình y tế, chưa coi trọng việc triển
khai các nội dung CSSKBĐ là nhiệm vụ thường xuyên, một số lĩnh vực hoạt
động như truyền thông giáo dục sức khoẻ, khám chữa bệnh tại trạm y tế xã
chưa được quan tâm đúng mức. Chất lượng khám chữa bệnh tại trạm y tế
chưa được nâng cao một cách rõ rệt. Sức thu hút của trạm y tế trong khám
chữa bệnh còn thấp, người dân chưa thật sự tin tưởng vào trình độ chuyên
môn của cán bộ trạm y tế, nhiều trường hợp bệnh nhẹ vẫn đi thẳng lên tuyến
trên gây tốn kém không cần thiết cho người bệnh và sự quá tải của các bệnh
viện tuyến trên [12] .

1.4.2. Kiến thức về chẩn đoán và xử trí một số bệnh phổ biến tại cộng đồng
của các cán bộ y tế tại trạm y tế xã

Trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ nhà nước, TYT xã là đơn vị kỹ
thuật đầu tiên chăm sóc sức khoẻ cho người dân trong cộng đồng. Tuy nhiên,
tỉ lệ người dân sử dụng dịch vụ y tế xã khi ốm đau hiện tại là rất thấp, dù có
một đội ngũ đông đảo cán bộ y tế công tác tại tuyến xã, do thực trạng về năng
 46

lực của đội ngũ này vẫn còn là một vấn đề cần được quan tâm. Hầu hết cán bộ
y tế xã còn yếu về chuyên môn, đặc biệt là khả năng khám và phát hiện sớm
một số bệnh thông thường.

Mặc dù hai bệnh tiêu chảy và viêm phổi ở trẻ em là hai bệnh phổ biến
hay gặp tại cộng đồng, đã có chương trình quốc gia về phòng chống hai bệnh
này, Tuy nhiên theo điều tra của Lê Văn Thêm và cộng sự vẫn còn một tỷ lệ
không nhỏ bác sỹ công tác tại TYT xã không biết hoặc trả lời không đầy đủ về
kiến thức chẩn đoán và xử trí các bệnh này [37]. Điều tra Y tế Quốc gia 2001 -
2002 cũng cho thấy ở khu vực nông thôn, kiến thức về xử trí đúng hai bệnh này
của bác sỹ còn thấp hơn cả y sỹ. Điều này cho thấy chất lượng bác sỹ đang
công tác tại TYT xã chưa cao. Mặt khác các bác sỹ tuyến xã cũng thường có
tâm lý chủ quan trong điều trị các bệnh thông thường, thường sử dụng kháng
sinh trong các trường hợp các em nhỏ bị tiêu chảy và viêm đường hô hấp trên.

1.4.3. Tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh THK gối tại y tế tuyến cơ sở

Hiện nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam,
các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là THK gối là bệnh thường gặp, càng cao
tuổi bệnh lý càng diễn biến nặng. Sau 40 - 50 tuổi, có thể xuất hiện biểu hiện
của bệnh, nữ thường mắc gấp hai lần nam giới. Đây là bệnh không trực tiếp
đe dọa tính mạng nên người bệnh và cộng đồng chưa quan tâm đúng mức, đặc
biệt là người lao động chân tay. Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục
tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ. Nếu phát hiện và điều trị bệnh muộn thì hiệu
quả không được như mong muốn, sẽ gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất
lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày, thậm chí sẽ tàn phế suốt đời. Do
vậy vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở là hết sức quan trọng trong việc phát
hiện sớm, điều trị và tư vấn đúng cho người dân. Liệu cán bộ y tế xã có đủ
kiến thức, kỹ năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THK gối cho
người dân tại cộng đồng hay không là một vấn đề cần phải quan tâm.
 47

Khi người bệnh có những biểu hiện như đau xương khớp kéo dài, khó
khăn khi vận động… CBYT nên khuyến cáo bệnh nhân đến ngay các cơ sở y
tế chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời, góp phần cải thiện sức
khỏe, giảm bớt các chi phí cho mỗi bệnh nhân và toàn xã hội, cải thiện chất
lượng cuộc sống cho cho mọi người, đặc biệt là cho người có tuổi, một bộ
phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu
quan trọng của công tác y tế trong giai đoạn này [7], [11].

Theo điều tra tại Malaysia, hầu hết các thầy thuốc tuyến cơ sở chỉ định
các xét nghiệm cận lâm sàng quá mức cần thiết cho chẩn đoán THK. Hình
ảnh xquang có thể giúp cho việc chẩn đoán và mức độ nặng của bệnh, nhưng
không phải lúc nào cũng song hành cùng với các biểu hiện lâm sàng cũng như
có người có hình ảnh xquang THK nhưng lại không có triệu chứng lâm sàng.
Trong chẩn đoán xác định THK, xét nghiệm máu không có giá trị nhiều, tuy
nhiên hơn 50% thầy thuốc tuyến cơ sở lại chỉ định xét nghiệm máu (yếu tố
dạng thấp, acid uric, ANA...) để chẩn đoán xác định THK. Điều này dễ dẫn
tới chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp hoặc lupus nếu có các xét nghiệm
RF hoặc kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính. Do vậy, các tác giả
khuyến cáo cần phải đào tạo cho bác sỹ tuyến cơ sở, tập trung vào kiến thức
chẩn đoán và quản lý bệnh THK, quan tâm hơn nữa đối với chuyên khoa
xương khớp trong chương trình đào tạo đại học và phổ biến rộng rãi hướng
dẫn quản lý bệnh THK cho các thầy thuốc tuyến cơ sở [59].

Theo nghiên cứu của Thomas Rosemann về các vấn đề và sự cần thiết
phải cải thiện chất lượng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân THK qua phỏng
vấn 20 bệnh nhân THK, 20 thầy thuốc và 20 điều dưỡng tuyến cơ sở tại Đức
cho thấy, các thầy thuốc không gặp khó khăn nhiều trong việc chẩn đoán bệnh
THK. Chủ yếu các thầy thuốc dựa trên tiền sử và thăm khám lâm sàng để
chẩn đoán bệnh, nếu các thầy thuốc không chắc chắn rằng triệu chứng đau là
 48

tại khớp hoặc phần mềm quanh khớp thì họ sẽ gửi đi chụp xquang để chẩn
đoán xác định. Tuy nhiên tình huống khó khăn nhất thường gặp phải của các
thầy thuốc tuyến cơ sở là phân biệt những biểu hiện lâm sàng đó là do tổn
thương tại khớp hay là do tình trạng tâm lý của người bệnh và ít có sự tương
quan giữa hình ảnh xquang và sự than phiền của người bệnh [176].

Theo nghiên cứu của Sophie Alami và cộng sự để xác định những nhận
thức của người bệnh và thầy thuốc tuyến cơ sở về bệnh THK gối và tìm ra
những yếu tố gây cản trở cải thiện chiến lược chăm sóc sức khỏe cho thấy,
người bệnh cho rằng các thầy thuốc tuyến cơ sở thực hiện giống như là những
kỹ thuật viên, họ chỉ quan tâm tới triệu chứng tại khớp gối hơn là các biểu
hiện toàn thân và họ có quá ít thời gian dành cho việc giải thích cũng như tư
vấn cho người bệnh. Hơn nữa, người bệnh có những nhận thức tiêu cực về
thuốc điều trị cũng như ít hiểu biết về bệnh THK, họ cho rằng THK là bệnh
tất yếu của tuổi già, không có biện pháp can thiệp nào có thể cải thiện được
cũng như các thầy thuốc không giúp gì được nhiều trong bệnh này [167].

Theo các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của chương trình đào tạo về
quản lý bệnh THK cho các bác sỹ tuyến cơ sở tại Mỹ cho thấy, các bác sỹ tuyến
cơ sở thường không được đào tạo cơ bản về các bệnh xương khớp, ít có cơ hội
được đào tạo lại sau khi tốt nghiệp. Sau khi triển khai một chương trình đào tạo
kèm cặp cho các bác sỹ tuyến cơ sở bởi các bác sỹ chuyên khoa xương khớp, kết
quả sau 1 năm cho thấy điểm trung bình về kiến thức và kỹ năng của các bác sỹ
tuyến cơ sở trước khi đào tạo là 58,2% và tăng lên 84,1% sau khi đào tạo. Điều
này cũng đã chứng tỏ các bác sỹ tham gia chương trình có đủ kiến thức để chia
sẻ với đồng nghiệp một cách hiệu quả [105], [161].
Thomas và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu can thiệp đào tạo cho
bác sỹ tuyến cơ sở về điều trị dựa trên bằng chứng, hướng dẫn bệnh nhân tự
quản lý bệnh THK và các kỹ năng khi làm việc với người bệnh nhằm nâng
 49

cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân THK cho thấy có sự thay đổi trong
việc lựa chọn các biện pháp điều trị cho người bệnh. Tỷ lệ bác sỹ chỉ định
dùng paracetamol, NSAIDs tăng và việc chỉ định dùng opioid để giảm đau
cho người bệnh đã giảm rõ rệt (p < 0,001) so với trước can thiệp [176].

1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối

1.5.1. Thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về THK gối từ nguyên nhân cơ
chế, bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, điều trị, quản lý bệnh THK v.v... Bệnh
THK có thể xảy ra ở tất cả các khớp động nhưng tỷ lệ THK gối và khớp háng
cao hơn so với các khớp khác.
Altman và cộng sự (1985) đưa ra cách phân loại bệnh THK nguyên
phát và thứ phát dựa vào việc tìm được hay không tìm được các nguyên nhân
và yếu tố nguy cơ. Ông cũng xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa
khớp gối và khớp háng dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Các tiêu
chuẩn này sau đó được thông qua tại Hội thấp khớp học ở Mỹ (1986) đến nay
vẫn được áp dụng [48].
Lequesne (1984) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hư khớp háng và
gối dựa vào X quang và phân loại mức độ tổn thương của THK.
Phương pháp tạo ảnh Cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945, đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes
mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người.
Ajay và cộng sự [46] đánh giá nghiên cứu về giá trị của hình ảnh siêu
âm của THK gối ở cộng đồng (2011) .
Jeoffrey K. và cộng sự đánh giá hiệu quả của chương trình đào tạo cho
thầy thuốc y tế cơ sở trong việc quản lý bệnh nhân THK cho thấy trong khi
các bác sỹ chuyên khoa xương khớp chỉ có thể điều trị cho một tỷ lệ nhất định
các bệnh nhân bệnh xương khớp thì việc chuyển hướng đào tạo kèm cặp cho
 50

các thầy thuốc tuyến cơ sở về bệnh THK là hết sức quan trọng. Nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng chương trình đào tạo đã làm thay đổi một số quan niệm trong
điều trị của các thầy thuốc tuyến cơ sở, đặc biệt là việc sử dụng các thuốc
chống viêm giảm đau không steroid và chế độ vận động trong việc quản lý
bệnh THK.
Lorrie A. Mamlin và cộng sự (1998) nghiên cứu về việc quản lý bệnh
THK gối của thầy thuốc tuyến cơ sở cho thấy, các thầy thuốc tuyến cơ sở
thường tìm các biểu hiện như lạo xạo xương, sự ổn định của khớp và trương
lực cơ tứ đầu đùi hơn là các bác sỹ nội khoa (p< 0,05). Ngoài ra các bác sỹ
tuyến cơ sở cũng thường sử dụng thuốc chống viêm không steroid hoặc
corticoid đường uống để điều trị cho bệnh nhân hơn là sử dụng các thuốc như
acetaminophen hoặc aspirin như các bác sỹ nội khoa.
Roy D. Altman và cộng sự (2009), nghiên cứu về cải thiện việc quản lý
bệnh THK dài hạn - chiến lược cho các thầy thuốc tuyến cơ sở cho thấy, việc
chẩn đoán và điều trị đúng bệnh THK sẽ đem lại hiệu quả tốt nhất trong việc
giảm các triệu chứng của bệnh. Chẩn đoán bệnh THK bao gồm việc nhận
định các triệu chứng của người bệnh, các yếu tố nguy cơ của THK, điều trị
bệnh THK phải kết hợp cả biện pháp thay đổi lối sống, biện pháp không dùng
thuốc, biện pháp có dùng thuốc để giảm đau và cải thiện chức năng khớp cho
người bệnh. Việc quản lý bệnh nhân THK đòi hỏi cần có một kế hoạch theo
dõi cho từng bệnh nhân nhằm duy trì việc thay đổi lối sống, nhận biết sớm
những yếu tố có thể làm đau tăng và hạn chế chức năng vận động khớp [162].

1.5.2. Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, có hai nhóm nghiên cứu: Nhóm mô tả triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng và nhóm nghiên cứu về điều trị THK gối. Tác giả Đặng
Hồng Hoa (1997) nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 42
bệnh nhân THK gối [23].
 51

Nguyễn Mai Hồng (2001) nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn
đoán và điều trị THK gối. Về chẩn đoán, nội soi xác định được vị trí và mức
độ tổn thương sụn khớp. Về điều trị, sau khi điều trị bằng nội soi, tuỳ từng
trường hợp cụ thể tiến hành nạo lớp quá sản của sụn khớp. Cắt lọc sạch các tổ
chức thoái hoá ở sụn và màng hoạt dịch lấy dị vật và chất hoại tử... Rửa sạch
khớp trước khi kết thúc thủ thuật. Kết quả 100% bệnh nhân trước điều trị đau
khớp ở mức độ nặng, sau điều trị chỉ còn đau ít hoặc không đau [25].
Trần Thị Minh Hoa và cộng sự (2002) nghiên cứu về tỷ lệ mắc các
bệnh xương khớp ở thành thị Việt Nam năm 2002 cho thấy, 14,9% người
được điều tra có biểu hiện đau xương khớp, trong đó 18,2% đau khớp gối,
11,2% đau cột sống thắt lưng. Tỷ lệ mắc THK là 4,1%, loãng xương 0,47%,
viêm khớp dạng thấp 0,28% và có 6,04% hạn chế vận động [138]

Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp
vận động trong điều trị THK gối cho thấy, lứa tuổi hay gặp THK là  5, trong
đó cao nhất là trên 60 tuổi. Sau khi điều trị 29,4% đạt kết quả tốt, 55,9% có
cải thiện và 14,7% không có kết quả, không bệnh nhân nào bị tác dụng phụ
trong quá trình điều trị ở cả 2 nhóm [29].
Nguyễn Thị Nga (2005) nghiên cứu thực trạng thoái hóa khớp gối và
một số yếu tố liên quan ở người trên 40 tuổi tại huyện Cẩm Giàng, Hải
Dương [32] cho thấy, tỷ lệ THK gối chung là 32,9%, những yếu tố liên quan
đến THK gối là tuổi cao, chỉ số BMI cao, đẻ nhiều con và phụ nữ mãn kinh.
Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005) đánh giá bước đầu hiệu quả của
bổ sung chất nhầy vào dịch khớp (tiêm khớp gối Sodium Hyaluronat) trong
điều trị THK gối. Kết quả cải thiện tốt các triệu chứng và chức năng vận động
của khớp ngay từ những tuần đầu tiên khi sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị
còn tiếp tục kéo dài và giữ vững trong 6 tháng tiếp theo [21].
 52

Nguyễn Thị Ái (2008) Nghiên cứu 116 bệnh nhân TKH gối tại Bệnh
viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối
ACR 1991 không bỏ sót bệnh nhân trẻ, tiêu chuẩn có triệu chứng đơn giản
hơn, có độ nhạy cao hơn ACR 1986, nên áp dụng tiêu chuẩn ACR 1991 dựa
vào lâm sàng để điều tra dịch tễ học và áp dụng tiêu chuẩn ACR 1991 dựa
vào xquang và xét nghiệm để chẩn đoán xác định [1].
Ít có tác giả đề cập đến kết quả điều tra dịch tễ học lâm sàng bệnh THK
gối tại vùng nông thôn cũng như những hiểu biết về chẩn đoán, điều trị và tư
vấn của các cán bộ y tế tuyến cơ sở về bệnh THK gối ở Việt Nam.
 53

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:

- Đối với người dân vùng nông thôn từ 40 tuổi trở lên: 02 xã thuộc
huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương

- Đối với cán bộ y tế xã: tỉnh Hải Dương

Đặc điểm tỉnh Hải Dương [34], [35], [36]

Hải Dương là một tỉnh thuộc đồng bằng sông Hồng có diện tích 1.648
km2, dân số hơn 1.703.492 người (theo số liệu tổng điều tra dân số năm
2009), trong đó có 833.459 nam và 870.033 nữ, dân số thành thị là 324.930
người, dân số nông thôn là 1.378.562 người. Tỉnh Hải Dương có 10 huyện, 1
thành phố, 1 thị xã và 263 xã/phường. Hải Dương là một tỉnh nông nghiệp,
80,9% người dân sống bằng nghề nông.

Hiện nay có 8 bệnh viện tuyến tỉnh, 06 trung tâm chuyên khoa tuyến
tỉnh, 13 bệnh viện đa khoa huyện/ thành phố và 01 trường trung cấp y tế.
Ngoài ra tại Hải Dương còn có 1 bệnh viện do quân đội quản lý, một trường
Đại học Kỹ thuật Y tế, 1 trường Cao đẳng Dược do Bộ Y tế quản lý và nhiều
phòng khám bán công, tư nhân hoạt động. Tổng số cán bộ y tế toàn tỉnh là
5.682 người, trong đó tuyến tỉnh: 2111 người; tuyến huyện 2.203 người và
tuyến xã 1.368 người. Tỷ lệ bác sỹ /10.000 dân là 6,06; tỷ lệ dược sỹ đại
học/10.000 dân là 0,8.

Cơ sở y tế tuyến huyện tại Hải Dương gồm có 12 trung tâm y tế tuyến

huyện tại 12 huyện, thành phố với 1165 gường bệnh. Có 6 phòng khám đa
khoa khu vực với 95 gường bệnh.
 54

TYT xã : Tại Hải Dương có 263 TYT tại 263 xã, phường (chiếm tỷ lệ
100%) với 1052 gường bệnh. Tỷ lệ bác sỹ công tác thường xuyên tại TYT xã
là 72%; 100% TYT có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi; 100% TYT có cán bộ
công tác dược. 100% cán bộ y tế xã đạt trình độ trung cấp trở lên. Cán bộ y tế
thôn là 1.645 người/1.413 thôn, đảm bảo 100% số thôn có ít nhất 1 CBYT,
trong đó 50% có trình độ từ trung cấp. Về việc thực hiện chuẩn quốc gia về
trạm y tế xã giai đoạn 2001-2010, 100% xã phường được khảo sát, đánh giá
theo 10 chuẩn quốc gia về y tế xã. Đến hết năm 2011, toàn tỉnh đã có 238/263
xã đạt chuẩn, chiếm tỷ lệ 90,4%.

Gia Lộc là một huyện nằm phía tây nam của tỉnh Hải Dương với tổng
diện tích 112 km² đất nông nghiệp chiếm 67% diện tích, dân số 147.640
người, trong đó chủ yếu là nông dân. Huyện Gia Lộc gồm có 23 xã, thị trấn.

Về cơ sở y tế, huyện Gia Lộc có 01 bệnh viện đa khoa, 01 trung tâm y

tế huyện và 20 TYT xã (20 TYT được công nhận chuẩn quốc gia). Tổng số
cán bộ y tế của huyện Gia Lộc (2011) là 489 người, trong đó có 116 viên
chức y tế tuyến xã (10 bác sỹ, 01 cử nhân y tế công cộng, 105 y sỹ, điều
dưỡng và nữ hộ sinh) và 147 y tế thôn. Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã
năm 2011 là 148.713, trong đó 119.112 là khám ngoại trú.

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:

- Đối với mục tiêu 1: Người dân từ 40 tuổi trở lên gồm cả nam và nữ ở
xã Liên Hồng và Gia Xuyên, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương

- Đối với mục tiêu 2: Bác sỹ, y sỹ làm việc tại 263 trạm y tế xã thuộc
tỉnh Hải Dương.
 55

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích: nhằm xác định tỷ lệ
mắc, triệu chứng lâm sàng, Xquang của bệnh THK gối và một số yếu tố liên
quan tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương. Bên cạnh đó bước đầu
nhận xét về chẩn đoán và xử trí bệnh THK gối ở cộng đồng.

- Thiết kế nghiên cứu can thiệp: dựa trên kết quả nghiên cứu ngang,
thực hiện hoạt động can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp đối với CBYT
xã nhằm nâng cao kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK của
CBYT xã, góp phần vào việc khám chữa bệnh cho người dân vùng nông thôn.
 56

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

1. Xác định tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng,

xquang và một số yếu tố liên quan đến bệnh
THK gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02 xã
thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương.
Nghiên cứu ngang
2. Nhận xét về chẩn đoán và xử trí bệnh
THK gối của CBYT ở 263 TYT tỉnh Hải
Dương

3. Phát hiện những tồn tại về kiến thức chẩn

đoán và xử trí bệnh THK gối của CBYT xã

4. Đề xuất giải pháp can thiệp nhằm nâng

cao năng lực chẩn đoán, điều trị và tư vấn
bệnh THK gối tại cộng đồng cho CBYT xã

Can thiệp đào tạo cho
CBYT xã về bệnh
THK, đặc biệt là chẩn
Nghiên cứu can thiệp
đoán và xử trí THK gối
trong điều kiện cộng
đồng
Đánh giá hiệu quả can
thiệp: Dựa vào kiến
thức của CBYT xã về
chẩn đoán, điều trị và
tư vấn bệnh THK gối
 57

2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu của nghiên cứu ngang

- Nội dung 1: Xác định tỷ lệ mắc, mô tả đặc điểm lâm sàng, xquang và một
số yếu tố liên quan đến bệnh THK gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại 02 xã
thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương, áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho
nghiên cứu mô tả cắt ngang:

n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ ước lượng thoái hoá khớp (ước lượng p = 0,3 theo nghiên cứu
của Nguyễn Thị Nga [32])
q: số bù đến 1 của p (q=1 – p)
Z1- /2: trị số tới hạn của phân bố chuẩn, ứng với mức ý nghĩa. Ở nghiên
cứu này lấy  = 0,05  Z1- /2 = 1,96
p: độ chính xác tương đối (: hệ số chính xác tương đối = 0,1)
Áp dụng công thức trên, cỡ mẫu tính cho mẫu ngẫu nhiên, chúng tôi
tính được 2n = 1794
Trong 23 xã thuộc huyện Gia Lộc, lựa chọn 02 xã là xã Gia Xuyên và
xã Liên Hồng.
Tiến hành thống kê những người từ 40 tuổi trở lên thuộc 2 xã được
2153 người. Chúng tôi điều tra toàn bộ 2153 người từ 40 tuổi trở lên thuộc 02
xã này.
- Nội dung 2: Năng lực chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối tại TYT
xã (đối tượng là bác sỹ, y sỹ): chọn tất cả các bác sỹ, y sỹ đang làm công tác
khám, điều trị bệnh ở 263 trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương.
- Nội dung 3: Can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh
THK gối tại TYT xã:
* Cỡ mẫu của nghiên cứu can thiệp: Tất cả các bác sỹ, y sỹ ở 263 trạm y tế
xã thuộc tỉnh Hải Dương đã tham gia ở nghiên cứu ngang
 58

2.2.3. Giải pháp can thiệp:

Tổ chức tập huấn cho CBYT xã về bệnh THK, tập trung vào chẩn đoán,
điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối do bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp
của Bệnh viện Bạch Mai thực hiện.
Nội dung tập huấn (chi tiết ở phần phụ lục):
- Khái niệm và dịch tễ học về bệnh THK và cột sống;
- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh;
- Triệu chứng lâm sàng của THK và cột sống;
- Triệu chứng cận lâm sàng THK và cột sống:

 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh: tập trung vào
hình ảnh xquang quy ước

 Các xét nghiệm khác: xét nghiệm máu, dịch khớp…

- Chẩn đoán THK ở một số vị trí và tiêu chuẩn chẩn đoán: THK gối,
thoái hóa cột sống, THK háng
- Chẩn đoán phân biệt
- Điều trị: nguyên tắc điều trị, các biện pháp điều trị cơ bản (nội khoa,
ngoại khoa)
- Hướng dẫn cách khám, phát hiện triệu chứng của THK gối
Hình thức tập huấn:
- Giảng lý thuyết tập trung, có tài liệu phát tay cho từng CBYT
- Thực hành khám: chia nhóm, hướng dẫn cách khám và phát hiện các
triệu chứng của THK gối
Thời gian tập huấn: 03 ngày, tháng 7 năm 2009.
Địa điểm tập huấn: Tại Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương
 59

Sau thời gian tập huấn 1 năm, chúng tôi tiến hành điều tra lại về kiến
thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn của các CBYT đã được đào tạo.

Hiệu quả can thiệp nhằm nâng cao khả năng khám, phát hiện và điều trị
bệnh THK gối trong luận án này được đánh giá trên việc so sánh về kiến thức
chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối trước và sau can thiệp 1 năm và
tính chỉ số hiệu quả (CSHQ) trước - sau:

CSHQ so sánh trước và sau =

2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin:

- Xây dựng phiếu điều tra

- Tập huấn cán bộ điều tra và bác sỹ cộng tác (do các bác sỹ chuyên khoa
khớp Bệnh viện Bạch Mai đảm nhiệm)

- Điều tra thử và hoàn thiện phiếu điều tra

- Tiến hành điều tra:

1) Với đối tượng nghiên cứu là người dân từ 40 tuổi trở lên: Mỗi đối tượng
nghiên cứu có một phiếu điều tra bao gồm phần hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng.

* Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:

- Phần hỏi bệnh bao gồm:

+ Tuổi: theo nghiên cứu này, dự kiến chia ra các nhóm tuổi: 40 - 49
tuổi; 50 - 59 tuổi; 60 - 69 tuổi và từ 70 tuổi trở lên;

+ Nghề nghiệp;

+ Nếu đối tượng nghiên cứu là phụ nữ, xác định thêm các yếu tố: số lần
sinh đẻ, thời gian mãn kinh (được xác định là sau khi ngừng kinh nguyệt tự
nhiên ít nhất 1 năm);
 60

+ Tiền sử chấn thương vùng khớp gối: trong tiền sử bệnh nhân có từng
bị va đập mạnh hoặc ngã đập đầu gối không?

+ Các thói quen sinh hoạt, tập luyện: công việc làm phải đi bộ là chủ
yếu (≥ 3h/ ngày); trọng lượng mang vác nặng (≥ 50 Kg/ lần, ít nhất 3 lần/
tuần); có thường xuyên phải leo dốc, leo cầu thang…

+ Chế độ lao động: thường xuyên đứng nhiều, khiêng vác nặng, quỳ…

+ Triệu chứng đau khớp gối trong tiền sử và hiện tại: tính chất, thời gian,
mức độ đau khớp gối; thời gian xuất hiện: khi lao động nặng, đi bộ, thay đổi thời
tiết hay thường xuyên.

+ Dấu hiệu “phá rỉ” khớp: khi bệnh nhân ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâu,
khớp gối bị cứng lại, bệnh nhân phải dùng tay kéo cẳng chân hoặc tự vận động
cho đến khi thấy khớp mềm ra hoặc vận động dễ dàng;

+ Các triệu chứng khác kèm theo: hạn chế vận động khớp, sưng khớp,
có tiếng lạo xạo, lục cục khi cử động, ...

+ Các thuốc, các phương pháp đã sử dụng để điều trị bệnh ở khớp (loại
thuốc, liều lượng, hiệu quả điều trị)

+ Trả lời thang điểm đánh giá mức độ đau của Lesquesne
Tình trạng bệnh nhân Điểm
I. Đau hoặc vướng
A. Ban đêm
- Chỉ khi cử động hoặc ở một số tư thế nào đó 1
- Ngay cả khi nằm yên 2
B. "Phá rỉ khớp" buổi sáng hoặc sau khi ngủ dậy
- Dưới 15 phút 1
- Trên 15 phút 2
C. Đứng yên hoặc dẫm chân 30 phút có đau tăng lên không 1
D. Đau khi đi bộ
- Sau một khoảng cách nào đó 1
 61

- Đau ngay khi bắt đầu và ngày càng tăng 2

E. Đau hoặc vướng khi đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay 1
II. Phạm vi đi bộ tối đa ( kể cả có đau)
- Giới hạn nhưng trên 1000m 1
- Khoảng 1000m (khoảng 15 phút) 2
- Trên 500m 900m (7  15phút) 3

- Trên 300  500m 4

- Trên 100m  300m 5

- Dưới 100m 6
- Cần một gậy hoặc một nạng chống +1
- Cần 2 gậy hoặc hai nạng chống +2
III. Những khó khăn khác
- Có thể đi lên một tầng gác 02
- Có thể đi xuống một tầng gác 02
- Có thể ngồi xổm hoặc quỳ 02
- Có thể đi trên mặt đất lồi lõm 02

Có làm được : 0 điểm

Làm được nhưng khó khăn : 1 điểm (hoặc 0,5 hoặc 1,5)

Không làm được : 2 điểm

Cường độ đau được đánh giá theo 5 mức độ:

Trầm trọng ≥ 14 điểm. Rất nặng 11  13

Nặng 8  10 Trung bình 5  7

Nhẹ 0 4

* Thăm khám lâm sàng:

- Đo chiều cao, cân nặng bằng cân bàn chuẩn.

 62

- Xác định chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể): BMI được tính theo công
thức của Kaup:
P
BMI =
h2
Trong đó: BMI: Body Mass Index - chỉ số khối cơ thể
P cân nặng, được tính bằng Kilogam
h: chiều cao, được tính bằng mét

+ Phân loại mức độ gầy - béo theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo
đường Đông Nam Á:
Thiếu cân: BMI < 18,5 kg/m2
Bình thường: 18,5  BMI < 22,9 kg/m2
Thừa cân: 23,0  BMI < 24,9 kg/m2
Béo phì độ I: BMI  25,0 – 29,9 kg/m2
Béo phì độ II: BMI  30 kg/m2
- Khám khớp gối:
+ Quan sát các dị dạng khớp gối: khớp gối lệch vào trong, lệch ra
ngoài, cong lõm ra trước và các biến dạng xương khớp khác
+ Quan sát những thay đổi về da, phần mềm và hình thái khớp gối: có
sưng, đỏ, kén baker, tình trạng teo cơ.
+ Tìm các điểm đau quanh khớp gối
+ Di động xương bánh chè: bệnh nhân duỗi thẳng chân ở tư thế nằm
ngửa. Dùng các ngón tay nắm xương bánh chè từ ba phía rồi di động sang bên
và di động dọc theo trục chân, nếu có THK gối bệnh nhân sẽ thấy đau và có
tiếng lạo xạo khi di động.
+ Khám tình trạng vận động khớp gối: gấp, duỗi, đi lại...
+ Tiếng lục khục khi cử động khớp.
+ Tình trạng teo cơ: dùng thước dây đo vòng đùi ở vị trí cách bờ trên
xương bánh chè 10 cm và so sánh 2 bên
- Tình trạng thoái hóa các khớp khác kèm theo.
 63

* Chụp xquang khớp gối:

- Chọn đối tượng chụp xquang khớp gối: do điều kiện về kinh phí, chúng tôi
chọn chủ đích 300 bệnh nhân có đủ triệu chứng THK gối trên lâm sàng theo
từng nhóm tuổi và 150 người chưa đủ triệu chứng THK gối trên lâm sàng nhằm
mô tả những triệu chứng xquang thường gặp trong bệnh THK gối và so sánh với
các biểu hiện lâm sàng.

- Tiến hành chụp khớp gối hai bên ở tư thế thẳng và nghiêng cho 450 người đã chọn.

- Máy Xquang: Sử dụng máy Shimazu (Nhật Bản) 500 mA, tại khoa chẩn
đoán hình ảnh Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, do bác sỹ chuyên
khoa chẩn đoán hình ảnh đảm nhiệm. Phim Xquang khớp gối được đọc và
phân tích tại Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội.

- Tiêu chuẩn chụp:

+ Phim Xquang chụp thẳng: bệnh nhân ngồi, hai chân duỗi thẳng, phía sau
kheo sát phim, hai mắt cá trong và hai bờ trong của khớp gối sát vào nhau, bàn
chân xoay nhẹ vào trong, cổ chân cố định bằng bao cát. Điều chỉnh khe khớp vào
trung tâm phim. Phim đặt ngang trên bàn, tư thế chụp trước sau, tiêu điểm cách
phim một mét, hằng số chụp 60kv, 50mAs, không lưới chống mờ.

+ Phim Xquang chụp nghiêng: từ phía bên, bệnh nhân nằm nghiêng về
phía đối diện với bên cần chụp, khớp gối gấp 45 độ, kê gối đệm để bờ trước
xương chày song song với phim, chỉnh khớp gối vào khoảng trung tâm phim.
Phim đặt ngang trên bàn, tư thế chụp từ phía bên vào giữa, tiêu điểm cách
phim một mét, hằng số chụp 57KV, 50mAs, không lưới chống mờ.

- Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu: Trên phim chụp thấy rõ được các đường viền
của từng xương, phân biệt được các mốc giải phẫu, thấy rõ đường ranh giới
vùng vỏ và vùng tuỷ của xương.

- Trên phim Xquang chụp khớp gối thẳng xác định các chỉ số sau:
 64

1) Đo trục của khớp gối: Góc đo được cấu tạo bởi trục của xương đùi và trục
của xương chày.

+ Trục xương đùi xác định bằng đường thẳng đi qua điểm giữa khuyết
gian lồi cầu và song song với mép bên của xương đùi.

+ Trục xương chày được xác định bằng đường thẳng đi qua điểm giữa
của hai gai chày và song song với hai mép bên của xương chày.

2) Đo chiều cao của khe khớp đùi chày bên và đùi chày giữa bằng cách kẻ hai
đường thẳng. Một đường là tiếp tuyến với hai lồi cầu xương đùi và một
đường là tiếp tuyến của hai điểm thấp nhất ở hai mép của lồi cầu xương chày.
Chiều cao của khe khớp là khoảng cách giữa hai đường thẳng trên.

3) Xác định các gai xương chày: từ điểm cao nhất của gai chày ngoài và gai
chày trong hạ hai đường vuông góc xuống đường thẳng đi qua mép thấp nhất
của hai lồi cầu xương chày và đo hai khoảng cách đó.

- Trên phim chụp Xquang nghiêng đo khoảng cách khe đùi chè ở chỗ hẹp
nhất giữa lồi cầu ngoài của xương đùi với bờ ngoài của và bờ trong xương
bánh chè trùng nhau.

- Dụng cụ đo: đèn đọc phim Xquang; com pa kỹ thuật có hai đầu nhọn; thước
chuyên đo dùng trong chuyên khoa khớp cho phép vừa đo góc vừa đo dài có mức
vạch tới 2/10mm. Kết quả được đọc dưới kính lúp có độ phóng đại gấp 10 lần

- Các dấu hiệu xác định trên phim chụp ở cả hai tư thế thẳng và nghiêng: Hẹp
khe khớp, mọc gai xương, xơ xương (đặc xương) dưới sụn, hốc xương.

+ Dấu hiệu hẹp khe khớp, biểu hiện bằng chiều cao của khe khớp bị giảm
so với độ cao trung bình của khe khớp người bình thường trừ đi hai độ lệch chuẩn.
Qua khảo sát trên phim xquang của 100 người bình thường (gồm 60 nữ và
40 nam) ở độ tuổi từ 20 - 25, chúng tôi xác định được độ cao trung bình của khe
khớp như sau:
 65

 Khe khớp đùi - chày: 4,541 ± 0,581 mm

 Khe khớp bánh chè - đùi: 4,941 ± 0,529 mm

+ Mọc gai xương: Gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng
hoạt dịch, gai xương có thể mọc ở nhiều nơi như ở bờ trên hoặc bờ dưới
xương bánh chè, trên ròng rọc, chồi xương chày sau, chày trước …

+ Dấu hiệu xơ xương dưới sụn: Bình thường bản xương dưới sụn tạo thành
đường liên tục có độ cong đều dày khoảng 1mm. Bản xương đó là vỏ của đầu
xương. Khi có xơ xương dưới sụn bản này dày thêm và tăng cản quang. Dùng
thước thẳng có vạch chia đến 2/10mm và kính lúp để đo độ dày của bản xương
dưới sụn của người bình thường trên phim xquang và lấy trị số trung bình. Sau đó
lấy trị số trung bình của người bình thường cộng với hai độ lệch chuẩn.

+ Hình hốc xương: Trong phần xương đặc thấy có các hốc nhỏ và sáng
hơn xung quanh.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối (áp dụng tiêu chuẩn ACR năm
1991 dựa vào lâm sàng):
1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút

4. Tuổi  38
5. Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5
- Tiêu chuẩn chẩn đoán trên xquang của Kellgren và Lawrence:
+ Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
+ Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
 66

+ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

+ Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều, xơ xương dưới sụn

2) Với đối tượng là bác sỹ, y sỹ của trạm y tế xã:

- Mỗi đối tượng điều tra trả lời phỏng vấn 03 phiếu điều tra (paper cases) về
phương pháp thăm khám, hướng chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho một trường
hợp bệnh nhân thoái hoá khớp gối.

- Phương pháp tổ chức điều tra: cán bộ điều tra phát mẫu phiếu số 1 và yêu
cầu đối tượng điều tra tự điền phiếu trong vòng 15 phút, sau đó phát tiếp mẫu
phiếu số 2 và mẫu phiếu số 3, mỗi mẫu tự điền trong vòng 15 phút. Các đối
tượng điều tra không trao đổi, không xem các tài liệu…

- Phiếu điều tra được mã hoá, tính điểm và chia theo 4 mức độ:

+ Mức độ đánh giá về kiến thức khám và chẩn đoán bệnh THK gối của
CBYT xã (tổng điểm 20)
Tốt: > 12,5 điểm
Khá: > 10 đến ≤ 12,5 điểm
Trung bình: > 7,5 đến ≤ 10 điểm
Kém: ≤ 7,5 điểm
+ Mức độ đánh giá về kiến thức điều trị bệnh THK gối của CBYT xã
(Tổng điểm: 20)
Tốt: > 10 điểm
Khá: > 8 đến  10 điểm
Trung bình: >6 đến  8 điểm
Kém:  6 điểm
+ Mức độ đánh giá về kiến thức tư vấn cho bệnh nhân THK gối của CBYT
xã (tông điểm: 20)
Tốt: > 16 điểm
 67

Khá: > 12 đến  16 điểm

Trung bình: > 8 đến  12 điểm
Kém:  8 điểm
2.2.5. Phương pháp phân tích số liệu:

- Số liệu được thu thập, làm sạch và xử lý và phân tích trên chương trình
SPSS 7.5
- Kết quả nghiên cứu được tính toán và trình bày theo số lượng và tỷ lệ phần
trăm (cho các biến số định tính), giá trị trung bình (cho các biến số định lượng)
- So sánh hiệu quả trước và sau can thiệp bằng thuật toán thống kê kỹ thuật
kiểm định giả thuyết (giá trị p) và xem xét độ lớn của chỉ số hiệu quả.

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Một số khía cạnh quan trọng về đạo đức trong nghiên cứu khoa học
được cân nhắc trong luận án này:

 Đề cương nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng xét duyệt đề
cương nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội và Bộ Giáo dục
& Đào tạo quyết định.

 Trước khi tiến hành thu thập thông tin cho nhiên cứu các đối tượng
nghiên cứu (người dân vùng nông thôn và các bác sỹ, y sỹ trạm y tế xã)
được thông báo về mục đích nghiên cứu và và chỉ được tiến hành
nghiên cứu đối với những người tự nguyện tham gia nghiên cứu. Những
người từ chối tham gia nghiên cứu sẽ không bị phân biệt đối xử.

 Các thông tin về bệnh và về cá nhân đối tượng nghiên cứu được giữ
bí mật.

 Đối với những người chụp xquang: không chọn phụ nữ có thai.

 Đối với bệnh nhân được phát hiện THK gối được kê đơn điều trị và
tư vấn về bệnh THK.
 68

 Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu khác đều tuân thủ theo
Tuyên ngôn Helsinki năm 1966 và những điểm trọng tâm trong Hội
nghị về Đạo đức trong nghiên cứu khoa học tại Tokyo năm 2000.

2.4. Các chỉ số nghiên cứu

Phương pháp thu
Chỉ số nghiên cứu thập thông tin
1. Tỷ lệ bệnh THK gối Phiếu điều tra và
khám lâm sàng
- Tỷ lệ thoái hoá khớp gối của người từ 40 tuổi trở lên ở
02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương.
2. Triệu chứng lâm sàng, xquang và một số yếu tố liên
quan đến bệnh THK gối:
- Triệu chứng lâm sàng bệnh thoái hoá khớp gối ở người từ Phiếu điều tra và
40 tuổi trở lên thuộc 02 xã, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương khám lâm sàng
- Triệu chứng xquang của 300 bệnh nhân có biểu hiện Phim chụp xquang
THK gối trên lâm sàng. khớp gối thẳng và
nghiêng
- Triệu chứng xquang chia theo giai đoạn ở nhóm có
biểu hiện thoái hóa khớp gối trên lâm sàng.
- Thoái hóa khớp gối và tuổi, giới Phiếu điều tra và
khám lâm sàng
- Thoái hóa khớp gối và BMI
- Thoái hóa khớp gối và dị dạng, chấn thương khớp gối.
- Thoái hóa khớp gối và tình trạng kinh nguyệt, tiền sử
sinh đẻ.
3. Đánh giá hiệu quả nâng cao năng lực chẩn đoán, Phiếu điều tra
điều trị và tư vấn bệnh thoái hoá khớp gối của CBYT ở (paper case)
các trạm y tế thuộc tỉnh Hải Dương
 69

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên
tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.

3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tổng số đối tượng
Đặc điểm nghiên cứu (n = 2153)
Số lượng Tỷ lệ (%)
40 - 49 614 28,5
50 - 59 599 27,8
Tuổi
60 - 69 401 18,7
≥ 70 539 25,0
Nam 506 23,5
Giới
Nữ 1647 76,5
Nông dân 2126 98,7
Nghề nghiệp Công nhân 3 0,1
Nghề khác 24 1,2

Nhận xét: Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi tương
đối đồng đều. Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 - 49 tuổi (chiếm
28,5%), nhóm tuổi từ 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 18,7%.
Tỷ lệ nữ giới trong nghiên cứu chiếm 76,5% cao hơn so với nam giới
(chỉ chiếm 23,5%).
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, nhóm đối tượng tham gia nghiên
cứu chủ yếu là nông dân (chiếm 98,7%), còn lại là công nhân và nghề khác
chiếm tỷ lệ rất thấp (0,1% và 1,2%).
 70

3.1.2. Tỷ lệ mắc THK gối tại 02 xã, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương

n = 2153

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ thoái hóa khớp gối (theo tiêu chuẩn ACR năm 1991 dựa
vào lâm sàng)
Nhận xét: qua thăm khám lâm sàng 2153 đối tượng tham gia nghiên
cứu từ 40 tuổi trở lên có 584 người mắc THK gối (chiếm 27,1%). .
3.1.3.Triệu chứng lâm sàng thoái hoá khớp gối:
3.1.3.1. Vị trí khớp gối bị tổn thương

n= 584

Biểu đồ 3.2: Vị trí khớp gối bị tổn thương

Nhận xét: trong số 584 đối tượng tham gia nghiên cứu có THK gối trên
lâm sàng thì đa số người bệnh bị đau cả 2 khớp gối (78,9%), còn lại số người
bệnh bị đau 1 khớp chiếm 21,1%.
 71

3.1.3.2 Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ năng

Bảng 3.2: Các triệu chứng cơ năng của người bệnh bị THK gối:
Có THK trên Không THK
Triệu chứng lâm sàng trên lâm sàng p
n % n %
Có 420 71,9 293 18,7
Đau khớp ban đêm Không 164 28,1 1276 82,3 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 378 64,8 365 23,3
Đau khớp tăng khi
Không 206 35,2 1204 76,7 <0,001
đứng lâu trên 30 phút
Tổng 584 100 1569 100
Có 438 75,1 273 17,4
Đau khớp khi đi bộ Không 146 24,9 1296 82,6 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 281 48,2 153 9,8
Đau khớp khi lên
Không 303 51,8 1416 90,2 <0,001
thang, xuống gác
Tổng 584 100 1569 100
Đau khớp gối khi Có 542 92,8 325 20,7
đứng lên khỏi ghế Không 42 7,2 1244 79,3 <0,001
không vịn tay Tổng 584 100 1569 100
Có 132 22,6 86 5,5
Tiền sử sưng khớp Không 410 77,6 1483 94,5 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 584 100 338 21,5
Cứng khớp buổi sáng
Không 0 0 1231 78,5 <0,001
<30 phút
Tổng 584 100 1569 100
Tiếng động bất Có 421 72,1 315 20,1
thường tại khớp khi Không 163 27,9 1254 79,9 <0,001
vận động Tổng 584 100 1569 100
 72

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, tất cả các người bệnh THK gối
đều có triệu chứng cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút (100%), trong khi đó số
người không THK gối trên lâm sàng cũng có triệu chứng cứng khớp buổi sáng
dưới 30 phút nhưng chỉ chiếm 21,5 % (p<0,001)

Các triệu chứng cơ năng phổ biến còn lại của THK gối là đau khớp gối
khi đứng lên khỏi ghế không vịn tay (92,8%), đau khớp ban đêm (78,8%), đau
khớp khi đi bộ (75,1%), có tiếng động bất thường khi vận động (72,1%), đau
khớp tăng khi đứng lâu trên 30 phút (64,8%) và đau khớp khi lên thang, xuống
gác (48,2%) (p <0,001)

3.1.3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng thực thể

Bảng 3.3: Các triệu chứng thực thể của người bị bệnh THK gối
Có THK trên Không THK
Triệu chứng lâm sàng trên lâm sàng p
n % n %
Có 584 100 132 8,4
Lạo xạo xương khi
Không 0 0 1437 91,6 <0,001
khá m
Tổng 584 100 1569 100
Có 576 98,6 1567 99,8
Nhiệt độ da vùng khớp
Không 8 1,4 2 0,2 <0,001
bình thường
Tổng 584 100 1569 100
Có 142 24,3 89 5,6
Sưng khớp Không 442 75,7 1480 94,4 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 524 89,7 265 16,9
Đau khi cử động Không 60 10,3 1304 83,1 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 277 47,4 143 9,1
Đau đầu xương khi
Không 307 52,6 1426 90,9 <0,001
khá m
Tổng 584 100 1569 100
 73

Có THK trên Không THK

Triệu chứng lâm sàng trên lâm sàng p
n % n %
Có 96 16,4 5 0,3
Dấu hiệu bào gỗ Không 448 83,6 1564 99,7 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 333 57,0 274 17,4
Không ngồi xổm được Không 251 43,0 1295 82,6 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 43 7,4 26 1,7
Teo cơ Không 541 92,6 1543 98,3 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 8 1,4 2 0,1
Kén Baker Không 576 98,6 1567 99,9 <0,05
Tổng 584 100 1569 100
Có 23 3,9 12 0,8
Tràn dịch Không 561 96,1 1557 99,1 <0,001
Tổng 584 100 1569 100
Có 57 9,8 12 0,8
Sờ thấy ụ xương Không 527 90,2 1557 99,1 <0,001
Tổng 584 100 1569 100

Nhận xét: Kết quả bảng 3.3 cho thấy, các triệu chứng thực thể của
người bị THK gối thường gặp nhất là lạo xạo xương khi khám (chiếm 100%),
đau khi cử động khớp (89,7%), không ngồi xổm được (57,0%), đau đầu
xương khi khám (47,4%) và triệu chứng âm tính có giá trị chẩn đoán phân
biệt là nhiệt độ da vùng khớp bình thường chiếm 98,6%. Đối với nhóm
không bị THK gối, tỷ lệ người có các triệu chứng thực thể trên chiếm tỷ lệ rất
thấp (p <0,001.)
 74

3.1.4. Phân loại mức độ đau theo thang điểm Lesquesne

Biểu đồ 3.3: Mức độ đau theo thang điểm Lesquesne

Nhận xét: Theo thang điểm của Lesquesne, cho thấy trong 584 người bị
THK gối thì mức độ đau khớp chủ yếu ở mức độ nhẹ và trung bình (48,6%),
số người bệnh đau ở mức độ nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ lần lượt là 19,9% và
22,3% và chỉ có 9,2 % đau ở mức độ trầm trọng.

3.1.5. Liên quan giữa mức độ đau theo Lesquesne và sưng khớp
Để đánh giá tương quan giữa mức độ đau theo Lesquesne và sưng
khớp, chúng tôi chia bệnh nhân THK gối thành 2 nhóm: Đau ít (mức độ nhẹ
và trung bình) và đau nhiều (mức độ nặng, rất nặng và trầm trọng)

Bảng 3.4: Liên quan giữa mức độ đau theo Lesquese và sưng khớp
Chỉ số Lesquese Đau ít (≤ 7 điểm) Đau nhiều (≥ 8 điểm) P
Sưng khớp n % n %

Có sưng 52 18,3 89 29,7

< 0,05
Không sưng 232 81,7 211 70,3
Tổng 284 100 300 100

Nhận xét: Kết quả bảng 3.4 cho thấy, người bệnh THK gối có triệu chứng
sưng khớp thường có biểu hiện đau khớp nhiều hơn (29,7% so với 18,3 %).
 75

3.1.6. Liên quan giữa mức độ đau khớp theo Lesquesne và đau đầu xương
khi khám

Bảng 3.5: Liên quan giữa mức độ tổn thương theo Lesquesne và đau đầu
xương khi khám

Chỉ số Lesquese Đau ít Đau nhiều

P
(≤ 7 điểm) (≥ 8 điểm)
Đau đầu xương khi khám n % n %
Có đau 87 30,6 190 63,3
<0,0001
Không đau 197 69,4 110 36,7
Tổng 284 100 300 100

Nhận xét: Người bệnh THK gối có triệu chứng đau đầu xương khi
khám có mức độ tổn thương theo Lesquese cao (63,3%) cao hơn nhóm có
mức độ tổn thương Lesquese thấp (30,6 %). Sự khác biệt về mức độ đau khớp
ở nhóm người bệnh THK gối có triệu chứng đau đầu xương là có ý nghĩa
thống kê với p <0,0001.

3.1.7. Hình ảnh Xquang của bệnh thoái hoá khớp gối:

Tiến hành chụp khớp gối hai bên thẳng, nghiêng cho 300 người được
chẩn đoán THK gối trên lâm sàng và 150 người chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
THK gối trên lâm sàng (nhóm đối chứng) cho thấy:
 76

3.1.7.1. Hình ảnh Xquang của bệnh nhân THK gối

Bảng 3.6: Mô tả hình ảnh Xquang của bệnh nhân có THK gối và so sánh
với nhóm chưa đủ triệu chứng chẩn đoán THK gối trên lâm sàng
Nhóm chưa đủ
Nhóm có THK triệu chứng chẩn
Triệu chứng gối trên LS đoán THK gối P
trên lâm sàng
n=300 % n=150 %
Mọc gai xương 195 65,0 26 17,3 < 0,001
+ Gai xương mâm chày 136 45,3 15 10,0 < 0,001
+ Gai xương bánh chè 154 51,3 11 7,3 < 0,001
+ Lồi cầu xương chày 17 5,7 1 0,6 <0,05
+ Lồi cầu xương đùi 15 5,0 2 1,3 <0,05
Xơ xương dưới sụn 36 12,0 12 8.0 <0,05
Hẹp khe khớp 234 78,0 0 0 < 0,001
+ Hẹp khe khớp bánh chè - đùi 185 61,7 0 0 < 0,001
+ Hẹp khe khớp đùi - chày 192 64,0 0 0 < 0,001
Kích thước trung bình khe
3,028 ± 0,837 3,75 ± 0,429 < 0,001
khớp đùi - chày (mm)
Kích thước trung bình khe khớp
3,110 ± 0,657 4,061 ± 0,575 < 0,001
đùi - bánh chè (mm)
Ghi chú: một khớp có thể có tổn thương nhiều vị trí
Nhận xét: hình ảnh Xquang thường gặp trên phim Xquang khớp gối
của nhóm có THK gối là hình ảnh mọc gai xương (chiếm 65,0%), trong đó
chủ yếu là gai xương bánh chè và gai xương mâm chày (chiếm 51,3% và
45,3%). Hình ảnh hẹp khe khớp chiếm 78%, trong đó hẹp khe đùi chày
(64,0%) và khe đùi chè (61,7%). Hình ảnh xơ xương dưới sụn chiếm 12,0%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, triệu chứng Xquang gai xương ở nhóm
có THK gối cao hơn so với nhóm không có THK gối (65,7% so với 17,3%).
Hình ảnh Xquang cũng cho thấy kích thước khe đùi chày và kích thước
khe đùi chè của nhóm có THK gối là 3,028 ± 0,837 mm và 3,110± 0,657 mm.
 77

Trong khi ở nhóm không có THK gối là 3,750 ± 0,429 mm và 4,061 ± 0,575
mm (p<0,001).
3.1.7.2. Phân loại giai đoạn tổn thương khớp gối trên hình ảnh Xquang theo
Kellgren và Lawrence của nhóm có THK gối trên lâm sàng

Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo giai đoạn tổn thương Xquang theo
Kellgren và Lawrence

Nhận xét: Biểu đồ 3.4 cho thấy, hình ảnh tổn thương trên phim Xquang
khớp gối chủ yếu ở giai đoạn I (35,4%) và giai đoạn II (38,0%). Tổn thương ở
giai đoạn III và IV chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều chỉ chiếm 1,3% mỗi loại và có
24,0% bệnh nhân có triệu chứng THK gối trên lâm sàng nhưng chưa có biểu
hiện về Xquang.
 78

3.1.7.3. Liên quan giữa hình ảnh Xquang với tuổi của bệnh nhân THK gối

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa hình ảnh Xquang với nhóm tuổi trong
nhóm có THK gối
Nhóm tuổi

Triệu chứng Xquang 40 - 49 50 - 59 60 - 69  70 p

(n = 63) (n = 90) (n = 82) (n = 65)
n (%) n (%) n (%) n (%)
Hẹp khe khớp 45 (71,4) 60 (66,7) 68 (82,9) 61 (93,8) <0,05
+ Hẹp khe khớp bánh
37 (58,7) 41 (45,6) 56 (68,3) 51 (78,4) <0,05
chè đùi
+ Hẹp khe khớp đùi - chày 38 (60,3) 46 (51,1) 52 (63,4) 56 (86,2) <0,05
Mọc gai xương 17 (26,9) 52 (57,8) 73 (89,0) 53 (81,5) <0,05
+ Gai xương mâm chày 10 (15,8) 32 (35,6) 54 (65,9) 40 (63,5) <0.05
+ Gai xương bánh chè 13 (20,6) 45 (50,0) 55 (67,1) 41 (65,1) <0.05
+ Lồi cầu xương chày 0 5 (5,6) 8 (9,8) 4 (6,2) >0,05
+ Lồi cầu xương đùi 0 2 (2,2) 4 (4,9) 9 (13,8) <0.05
Xơ xương dưới sụn 6 (9,5) 10 (11,1) 11 (13,4) 9 (13,8) >0,05

Nhận xét: Các thay đổi về hình ảnh Xquang trên phim khớp gối tăng
theo nhóm tuổi như hình ảnh mọc gai xương, hẹp khe khớp và xơ xương dưới
sụn. Sự khác nhau về hình ảnh xquang của các triệu chứng giữa các nhóm
tuổi trên là có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
 79

3.1.7.4. Liên quan giữa mức độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn tổn
thương khớp gối theo Kellgren và Lawrence trên Xquang
Để đánh giá mối liên quan này, chúng tôi chia giai đoạn tổn thương trên Xquang
theo Kellgren và Lawrence làm 2 nhóm: nhóm có gai xương (tổn thương giai đoạn I và
II) và nhóm có gai xương và hẹp khe khớp (Tổn thương giai đoạn III và IV)

Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn
tổn thương khớp gối theo Kellgren và Lawrence trên Xquang
Có gai xương và
Có gai xương P
Chỉ số Lesquesne hẹp khe khớp
n % n %
Đau ít 84 52,8 73 51,8
> 0,05
Đau nhiều 75 47,2 68 48.2
Tổng 159 100 141 100

Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy không có sự khác biệt giữa mức độ đau
theo chỉ số Lesquesne và hình ảnh tổn thương khớp gối trên Xquang theo
Kellgren và Lawrence (p>0,05)

3.1.8. Thoái hoá khớp gối và các yếu tố liên quan

Bảng 3.9: Liên quan giữa THK gối trên lâm sàng với nhóm tuổi

Chưa đủ triệu
Có THK gối trên
chứng THK gối Tổng
Nhóm tuổi lâm sàng
trên lâm sàng
n % n % n %
40 - 49 tuổi 103 16,7 513 83,3 616 100
50 - 59 tuổi 161 26,9 438 73,1 599 100
60 - 69 tuổi 133 33,2 268 66,8 401 100
≥ 70 tuổi 187 34,8 350 65,2 537 100
p <0,001
 80

Nhận xét: Tỷ lệ mắc THK khớp gối ở nhóm từ 50 tuổi trở lên cao hơn
so với nhóm 40 - 49 tuổi và tăng dần theo nhóm tuổi. Sự khác biệt về tỷ lệ
THK gối giữa các nhóm tuổi là có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Bảng 3.10: Liên quan giữa THK gối với giới tính

Có THK gối trên Chưa đủ triệu

chứng THK gối Tổng
THK gối lâm sàng
trên lâm sàng
n % n % n %
Nam 93 18,4 413 81,6 506 100
Nữ 491 29,8 1156 70,2 1647 100
p OR = 1,60 (1,33 – 1,97), p<0,05

Nhận xét: Tỷ lệ mắc THK gối ở nữ giới cao hơn so với nam giới (29,8%
so với 18,4%). Sự khác biệt về tỷ lệ mắc THK gối giữa hai giới nam và nữ là
có ý nghĩa thống kê (OR=1,60; khoảng tin cậy 95%: 1,33 - 1,97, p< 0,05).

Bảng 3.11: Liên quan giữa THK gối với chỉ số BMI
THK gối Có THK gối Chưa đủ triệu
chứng THK gối Tổng
trên lâm sàng
trên lâm sàng
Chỉ số BMI
n % n % n %
(kg/m2)
BMI < 23 456 25,8 1310 74,2 1766 100
BMI ≥ 23 128 33,1 259 66,9 387 100
p OR = 1,40 (1,12 – 1,80), p <0,05

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ THK gối ở nhóm người
có BMI ≥ 23 cao hơn hẳn so với nhóm người có BMI < 23 (33,1% so với
25,8%). Sự khác biệt về tỷ lệ THK gối giữa hai nhóm này là có ý nghĩa thống
kê (OR=1,4; khoảng tin cậy 95%: 1,12 - 1,80).
 81

Bảng 3.12: Thoái hoá khớp gối với tiền sử chấn thương khớp gối
THK gối Chưa đủ triệu
Có THK gối
chứng THK gối Tổng
trên lâm sàng
trên lâm sàng

Tiền sử chấn thương n % n % n %

khớp gối
Có 81 45,5 97 54,5 178 100
Không 503 25,5 1472 74,5 1975 100
p OR = 2,44 (1,79 - 3,34), p<0,001

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12 cho thấy những bệnh nhân có
tiền sử chấn thương khớp gối có tỷ lệ mắc THK gối cao gấp 2,44 lần so với
những bệnh nhân không có tiền sử chấn thương khớp gối (p<0,001).

Bảng 3.13: Thoái hoá khớp gối với tình trạng kinh nguyệt của phụ nữ
THK gối Có THK gối Chưa đủ
trên lâm triệu chứng Tổng
THK gối trên
sàng lâm sàng
Tình trạng kinh nguyệt n % n % n %
Còn kinh 81 17,6 380 82,4 461 100
Tuổi 40 - 49 Mãn kinh 12 20,7 46 79,3 58 100
p > 0,05
Còn kinh 33 36,7 57 63,3 90 100
Tuổi 50 - 59 Mãn kinh 103 27,5 272 72,5 375 100
p < 0,05

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THK gối ở phụ nữ đã mãn
kinh tăng cao hơn so với những phụ nữ còn kinh nguyệt ở các nhóm tuổi. Sự
khác biệt về tỷ lệ THK gối giữa hai nhóm này là có ý nghĩa thống kê. Đối với
các nhóm tuổi từ 60 - 69 và ≥ 70 không có người nào còn kinh nguyệt. Do
vậy, chúng tôi không so sánh ở các nhóm tuổi này.
 82

Bảng 3.14: Thoái hoá khớp gối với tiền sử sinh đẻ

THK gối Có THK gối Chưa đủ
trên lâm triệu chứng Tổng
THK gối trên
sàng lâm sàng
Tình trạng kinh nguyệt n % n % n %
≤ 2 con 77 19,6 316 80,4 393 100
Tuổi 40 - 49 ≥ 3 con 17 13,9 105 96,1 122 100
p < 0,001
≤ 2 con 10 5,6 167 94,4 177 100
Tuổi 50 - 59 ≥ 3 con 127 44,7 157 55,3 284 100
p < 0,001
≤ 2 con 9 11,8 67 88,2 76 100
Tuổi 60 - 69 ≥ 3 con 100 51,8 93 48,2 193 100
p < 0,001
≤ 2 con 10 14,5 59 85,5 69 100
Tuổi ≥ 70 ≥ 3 con 144 45,4 173 54,6 317 100
p < 0,001

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm tuổi từ 50 trở lên,
những phụ nữ có từ 3 con trở lên biểu hiện THK gối trên lâm sàng đều cao
hơn so với nhóm phụ nữ có từ 2 con trở xuống. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p <0,001).
 83

Bảng 3.15: Thoái hoá khớp gối với tính chất công việc
Chưa đủ triệu
Có THK gối trên
chứng THK gối Tổng
Chỉ số lâm sàng
trên lâm sàng
n % n % n %
Mang vác nặng
- Có 539 31,6 1168 68,4 1707 100
- Không 45 10,1 401 89,9 446 100
p OR = 4,11 (2,97 - 5,68), p<0,001
Đi bộ là chủ yếu
- Có 482 32,6 995 67,4 1477 100
- Không 102 15,1 574 84,9 676 100
p OR = 2,75 (2,17 – 3,49), p<0,001

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ THK gối ở những người
thường mang vác nặng chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với nhóm công việc không
phải mang vác nặng (31,6% so với 10,1%) .

Tương tự, đối với công việc thường phải đi bộ là chủ yếu thì tỷ lệ THK
gối ở nhóm đi bộ là chủ yếu chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với nhóm công việc
không phải đi bộ nhiều (32,6% so với 15,1%) p<0,001.

Bảng 3.16: Thoái hoá khớp gối với trọng lượng thường mang/vác 1 lần

THK gối Có THK gối Chưa đủ triệu

chứng THK gối Tổng
trên lâm sàng
trên lâm sàng
Trọng lượng
n % n % n %
thường mang/vác 1 lần
< 50 Kg/lần 306 30 714 70 1020 100
≥ 50 Kg/lần 226 33,9 440 66,1 666 100
p OR= 1,19 (0,973 - 1,48), p <0,05
 84

Nhận xét: Bảng 3.16 cho thấy, tỷ lệ THK gối ở người thường mang/vác
nặng ≥ 50 Kg/ lần cao hơn so với ở người thường mang/vác 1 lần dưới 50 kg
(33,9% so với 30%). Sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm này có có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.

3.2. Nhận xét về thực trạng chẩn đoán và xử trí bệnh thoái hoá khớp gối
của cán bộ y tế (CBYT) tại các trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương

3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.17: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tổng số đối tượng
Đặc điểm nghiên cứu (n = 290)
Tần số Tỷ lệ (%)
1. Trình độ CBYT Y sỹ 205 70,7
Bác sỹ 85 29,3
2. Thâm niên CBYT 5 năm 28 9,7
5 - 10 năm 58 20,0
Trên 10 năm 204 70,3

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong 290 CBYT tuyến xã
thuộc tỉnh Hải Dương tham gia nghiên cứu chủ yếu là y sĩ chiếm 70,7%, tỷ lệ
bác sĩ chỉ chiếm 29,3%. Trong đó, số CBYT có thâm niên công tác trên 10
năm chiếm tỷ lệ cao nhất (70,3%), CBYT có thâm niên từ 5 - 10 năm chiếm
tỷ lệ 20% và nhóm CBYT trẻ có thâm niên công tác dưới 5 năm chiếm một tỷ
lệ nhỏ (9,7%).
 85

3.2.2. Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn của CBYT tại TYT xã

Bảng 3.18: Mô tả về kiến thức chẩn đoán bệnh THK của CBYT TYT xã
Kết quả
Số lượng Tỷ lệ (%)
Chẩn đoán
- Viêm khớp dạng thấp 94 32,4
- Thoái hóa khớp 214 73,8
- Viêm khớp nhiễm khuẩn 15 5,2
Chẩn đoán sơ bộ
- Thấp khớp cấp 20 6,9
- Lupus ban đỏ 10 3,4
Tổng 290 100
- Chụp xquang 248 85,5
- Xét nghiệm công thức máu 194 66,9
- Xét nghiệm chức năng gan 26 9,0
Chỉ định xét nghiệm
- Xét nghiệm miễn dịch 37 12,8
- Xét nghiệm dịch khớp 84 29,0
Tổng 290 100
Ghi chú: một CBYT có thể chọn nhiều hơn một chẩn đoán và xét nghiệm

Nhận xét: tỷ lệ các CBYT lựa chọn chẩn đoán sơ bộ hợp lý như THK và
viêm khớp dạng thấp khá cao (73,8% và 32,4%). Tuy nhiên vẫn có 5,2% lựa chọn
viêm khớp nhiễm khuẩn, 6,9% lựa chọn thấp khớp cấp và 3,4% chọn lupus ban đỏ.
Về chỉ định xét nghiệm giúp cho chẩn đoán xác định có 85,5% CBYT
chọn chụp xquang, 66,9% chọn xét nghiệm công thức máu.
 86

Bảng 3.19. Mô tả về kiến thức điều trị bệnh THK của CBYT
Kết quả Số lượng Tỷ lệ
Biện pháp điều trị n=290 (%)
Kháng sinh 43 14,8
Corticoid đường uống 52 17,9
Paracetamol 155 55,5
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid 161 53,4
Châm cứu 103 35,5
Xoa bóp 194 66,9
Bấm huyệt 103 35,5
Thuốc nam 112 38,6
Khác (glucosamin, dịch nhờn…) 35 12,1
Ghi chú: một CBYT có thể chọn nhiều hơn một biện pháp điều trị
Nhận xét: tỷ lệ CBYT chọn các biện pháp điều trị THK hợp lý cao như
dùng paracetamol (55,5% ), thuốc chống viêm không steroit (53,4%), xoa bóp
(66,9%). Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ CBYT chọn biện pháp dùng
kháng sinh (14,8%) và dùng corticoit đường uống (17,9%) để điều trị THK.

Bảng 3.20. Mô tả kiến thức tư vấn bệnh THK của CBYT

Kết quả
Số lượng Tỷ lệ (%)
Nội dung tư vấn
Giảm cân (nếu có béo phì) 185 63,8
Giảm vận động khi đau nhiều 162 55,9
Không ngồi xổm 149 51,4
Tránh bê, vác nặng 239 82,4
Hạn chế đứng, đi bộ, leo cầu thang 129 44,5
Tăng vận động khi đau nhiều 34 11,7
Tăng đi bộ, leo cầu thang 66 22,8
Tổng 290 100
Ghi chú: một CBYT có thể chọn nhiều hơn một nội dung tư vấn
 87

Nhận xét: CBYT có kiến thức về tư vấn đúng cho người bệnh THK gối
như tránh bê, vác nặng, giảm cân nếu có béo phì, giảm vận động khi đau nhiều,
hạn chế đứng, đi bộ (lần lượt là 82,4%; 63,8%; 55,9%; 51,2% và 44,5%). Còn có
11,7% CBYT khuyên người bệnh THK gối nên tăng vận động và 22,8% CBYT
khuyên người bệnh nên tăng cường đứng, đi bộ khi đau khớp gối.

3.2.3. So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của
CBYT xã theo thâm niên công tác

Bảng 3.21. So sánh về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo thâm niên
công tác
Thâm niên Dưới 5 Trên 10
5 - 10 năm Tổng
năm năm p
Mức độ n % n % n % n %
Tốt >0,0
2 5,1 8 20,5 29 74,4 39 13,4
5
Khá >0,0
3 7,5 7 17,5 30 75,0 40 13,8
5
Trung bình >0,0
11 9,4 23 19,7 83 70,9 117 40,4
5
Kém >0,0
12 12,8 20 21,3 62 65,9 94 32,4
5
Tổng 28 100 58 100 204 100 290 100

Biểu đồ 3.5. Kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo thâm niên công tác
 88

(theo 2 mức: tốt - khá và trung bình - kém)

Nhận xét: tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về chẩn đoán bệnh THK gối ở
mức tốt và khá tập chung chủ yếu vào nhóm có thâm niên công tác từ 5 - 10
năm (chiếm 25,9%) và trên 10 năm (chiếm 28,9%). Tuy nhiên, qua đánh giá
kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối cho thấy tỷ lệ ở mức trung bình và kém
còn chiếm một tỷ lệ cao, lần lượt là: dưới 5 năm (82,2%); từ 5-10 năm
(74,1%) và trên 10 năm (71,1%) và không có sự khác biệt rõ giữa các nhóm
thâm niên công tác (p>0,05).
Bảng 3.22: So sánh về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm niên
công tác
Thâm niên Dưới 5 5 - 10 Trên 10
Tổng
năm năm năm p
Mức độ n % n % n % n %
Tốt >0,0
5 17,9 8 13,8 57 27,9 70 24,1
5
Khá >0,0
5 17,9 15 25,6 38 18,6 58 20,0
5
Trung bình >0,0
6 21,4 17 29,3 34 16,7 57 19,7
5
Kém >0,0
12 42,8 18 31,3 75 36,8 105 36,2
5
Tổng 28 100 58 100 204 100 290 100
 89

Biểu đồ 3.6. Kiến thức điều trị bệnh THK gối theo thâm niên công tác
(theo 2 mức tốt - khá và trung bình - kém)
Nhận xét: tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về điều trị THK gối ở mức tốt - khá
tập chung chủ yếu vào nhóm có thâm niên công tác lâu năm nhất (trên 10 năm)
chiếm 46,5%, nhóm dưới 5 năm chỉ chiếm 35,8%. Tuy nhiên, qua đánh giá kiến
thức về điều trị bệnh THK gối nhận thấy tỷ lệ kiến thức về điều trị bệnh ở mức
trung bình và kém còn chiếm một tỷ lệ cao ở tất cả các nhóm thâm niên công tác.
Tỷ lệ kiến thức điều trị bệnh ở mức trung bình và kém giữa các nhóm thâm niên
lần lượt là: dưới 5 năm (64,2%); từ 5 - 10 năm (60,6%) và trên 10 năm (53,5%).

Bảng 3.23: So sánh về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên
công tác
Thâm niên Dưới 5 Trên 10
5 - 10 năm Tổng
năm năm p
Mức độ n % n % n % n %
Tốt 6 21,4 9 15,5 44 21,6 59 20,3 >0,05
Khá 7 25,0 15 25,9 41 20,1 63 21,7 >0,05
Trung bình 7 25,0 9 15,5 43 21,1 59 20,3 >0,05
Kém 8 28,6 25 43,1 76 37,2 109 37,7 >0,05
Tổng 28 100 58 100 204 100 290 100
 90

Biểu đồ 3.7. Kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo thâm niên công tác
(theo 2 mức tốt - khá và trung bình - kém)
Nhận xét: CBYT tế xã có thâm niên công tác dưới 5 năm có kiến thức
về tư vấn bệnh THK gối ở mức khá, tốt cao hơn hai nhóm khác (dưới 5 năm:
46,4%; 5 - 10 năm: 41,4% và trên 10 năm: 41,7%).

Tuy nhiên số CBYT có kiến thức kém về tư vấn bệnh THK gối còn
chiếm tỷ lệ cao (dưới 5 năm: 53,6%; nhóm 5 - 10 năm: 58,6%; nhóm trên 10
năm: 58,3%).

3.2.4. So sánh kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của
CBYT xã theo trình độ

Bảng 3.24: So sánh về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo trình độ
chuyên môn của CBYT

Trình độ Y sĩ Bác sĩ Tổng

p
Mức độ n % n % n %
Tốt 31 15,1 8 9,4 39 13,4 <0,05
Khá 24 11,7 16 18,9 40 13,8 >0,05
Trung bình 75 36,6 42 49,4 117 40,4 >0,05
Kém 75 36,6 19 22,3 94 32,4 <0,05
 91

Tổng số 205 100 85 100 290 100

Nhận xét: nhìn chung kiến thức về chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ
tốt và khá của y, bác sỹ còn rất thấp (27,2%). Trong đó, tỷ lệ bác sĩ có kiến
thức về chẩn đoán bệnh THK gối cao hơn nhó m y sĩ là không đáng kể (Bác
sĩ: 29,3% so với Y sĩ: 26,8%). Tỷ lệ y, bác sỹ có kiến thức chẩn đoán bệnh
THK gối ở mức độ trung bình và kém vẫn còn chiếm một tỷ lệ khá cao là
72,8% (Bác sĩ: 71,7% và Y sĩ: 73,2%).

Bảng 3.25: So sánh về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo trình độ
chuyên môn của CBYT
Trình độ Y sĩ Bác sĩ Tổng
p
Mức độ n % n % n %
Tốt 51 24,9 19 22,4 70 24,1 >0,05
Khá 40 19,5 18 21,2 58 20,0 >0,05
Trung bình 41 20,0 16 18,8 57 19,7 >0,05
Kém 73 35,6 32 37,6 105 36,2 >0,05
Tổng 205 100 85 100 290 100

Nhận xét: đánh giá về kiến thức điều trị bệnh THK gối không thấy sự
khác biệt rõ ràng giữa bác sỹ và y sỹ ở tất cả các mức độ. Tỷ lệ y, bác sỹ có kiến
thức điều trị bệnh THK gối ở mức độ tốt và khá còn thấp (tốt - khá: 44,1%).
Trong khi tỷ lệ y, bác sỹ có kiến thức điều trị bệnh THK gối ở mức độ trung
bình và kém chiếm tỷ lệ rất cao là 55,9% (Y sĩ: 55,6% và Bác sĩ: 56,4%).
 92

Bảng 3.26: So sánh về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo trình độ
chuyên môn của CBYT

Trình độ Y sĩ Bác sĩ Tổng

p
Mức độ n % n % n %
Tốt 43 21,0 16 18,8 59 20,3 >0,05
Khá 44 21,5 19 22,4 63 21,8 >0,05
Trung bình 43 21,0 16 18,8 59 20,3 >0,05
Kém 75 36,5 34 40,0 109 37,6 >0,05
Tổng số 205 100 85 100 290 100

Nhận xét: trong số 290 y, bác sỹ tham gia nghiên cứu chỉ có 42,1 % đạt
mức tốt - khá về có kiến thức tư vấn bệnh THK gối. Tỷ lệ y, bác sỹ đạt mức
trung bình - kém về kiến thức tư vấn bệnh THK gối chiếm 57,9% (y sĩ là 57,5
% và bác sĩ là 58,8%). Không có sự khác biệt giữa y sĩ và bác sĩ về kiến thức
tư vấn bệnh THK gối.

3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp

Từ kết quả nghiên cứu ngang cho thấy, THK gối là bệnh tương đối phổ
biến đối với người dân từ 40 tuổi trở lên tại vùng nông thôn (tỷ lệ 27,1%),
nhưng nhìn chung kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn và phát hiện sớm
bệnh THK gối của CBYT xã còn rất thiếu và còn những kiến thức chưa đúng,
trong khi đó các triệu chứng tương đối dễ phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh THK gối có thể áp dụng được rộng rãi tại cộng đồng.

Để góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dân tại
TYT xã, đặc biệt là bệnh THK gối, chúng tôi tiến hành can thiệp là đào tạo về
khám, chẩn đoán và hướng điều trị bệnh THK, tập trung vào bệnh THK gối
 93

cho CBYT ở TYT xã. Sau 1 năm, tiến hành đánh giá lại về kiến thức chẩn
đoán, điều trị và tư vấn của các CBYT đã được đào tạo.

Hiệu quả can thiệp nhằm nâng cao khả năng khám, phát hiện và điều trị
bệnh THK gối trong luận án này được đánh giá trên việc so sánh về kiến thức
chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối trước và sau can thiệp.
 94

3.3.1. Đánh giá hiệu quả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK
gối theo thâm niên công tác:

Bảng 3.27: Đánh giá hiệu quả về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo
thâm niên công tác
Mức độ
Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Thâm niên

Trước can n 2 3 11 12 28
thiệp
Dưới 5 % 7,1 10,7 39,3 42,9 100
năm
Sau can n 9 4 11 4 28
thiệp % 32,1 14,3 39,3 14,3 100
p <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Trước can n 8 7 23 20 58
thiệp % 13,8 12,1 39,7 34,4 100
5 - 10
năm n 19 10 11 18 58
Sau can
thiệp % 32,8 17,2 19,0 31,0 100
p <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Trước can n 29 30 83 62 204

Trên thiệp % 14,2 14,7 40,7 30,4 100
10
năm Sau can n 58 42 56 48 204
thiệp % 28,4 20,6 27,5 23,5 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Trước can n 39 40 117 94 290
thiệp % 13,4 13,8 40,4 32,4 100
Tổng
Sau can n 86 56 78 70 290
thiệp % 29,7 19,3 26,9 21,1 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
 95

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về
chẩn đoán bệnh THK gối ở mức tốt và khá sau can thiệp đều tăng cao hơn so
với trước can thiệp ở tất cả các nhóm thâm niên công tác và giảm đáng kể
mức độ kém. Đặc biệt ở nhóm có thâm niên công tác dưới 5 năm thì mức độ
kém giảm từ 42,9% xuống chỉ còn 14,3% sau can thiệp

Bảng 3.28: Đánh giá hiệu quả về kiến thức điều trị bệnh THK gối theo
thâm niên công tác

Mức độ
Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Thâm niên
Trước can n 5 5 6 12 28

Dưới 5 thiệp % 17,9 17,9 21,4 42,8 100

năm Sau can n 9 2 8 9 28
thiệp % 32,1 7,2 28,6 32,1 100
p <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Trước can n 6 15 17 18 58

5 - 10 thiệp % 13,8 25,6 29,3 31,3 100

năm Sau can n 14 14 18 12 58
thiệp % 24,1 24,1 31,1 20,7 100
p <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Trước can n 57 38 34 75 204

Trên
thiệp % 27,9 18,6 16,7 36,8 100
10
Sau can n 65 33 47 59 204
năm
thiệp % 31,9 16,2 23,0 28,9 100
p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
 96

Mức độ
Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Thâm niên
Trước can n 70 58 57 105 290
thiệp % 24,1 20,0 19,7 36,2 100
Tổng
Sau can n 88 49 73 80 290
thiệp % 30,3 16,8 25,2 25,7 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét: Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về điều trị THK
gối ở mức tốt đều tăng ở các nhóm, trong đó, tập chung chủ yếu vào nhóm có
thâm niên công tác dưới 5 năm và nhóm 5-10 năm (dưới 5 năm từ 17,9% lên
32,1%; nhóm 5-10 năm tăng từ 13,8% lên 24,1%). Và những CBYT có kiến
thức kém về điều trị đều giảm ở các nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ kiến thức về điều
trị bệnh ở mức trung bình và kém sau can thiệp vẫn còn chiếm một tỷ lệ cao ở
tất cả các nhóm thâm niên công tác, lần lượt là: dưới 5 năm (60,7%); từ 5-10
năm (51,8%) và trên 10 năm (51,9%).
 97

Bảng 3.29: Đánh giá hiệu quả về kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo
thâm niên công tác:
Mức độ
Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Thâm niên
Trước can n 6 7 7 8 28

Dưới 5 thiệp % 21,4 25,0 25,0 28,6 100

năm Sau can n 12 7 6 3 28
thiệp % 42,9 25,0 21,4 10,7 100
p <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Trước can n 9 15 9 25 58

5 - 10 thiệp % 15,5 25,9 15,5 43,1 100

năm Sau can n 27 17 6 8 58
thiệp % 46,6 29,3 10,3 13,8 100
p <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Trước can n 44 41 43 76 204

Trên
thiệp % 21,6 20,1 21,1 37,2 100
10
Sau can n 71 62 32 39 204
năm
thiệp % 34,8 30,4 15,7 19,1 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Trước can n 59 63 59 109 290
thiệp % 20,3 21,7 20,3 37,7 100
Tổng
Sau can n 110 86 44 50 290
thiệp % 37,9 29,7 15,2 17,2 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
 98

Nhận xét: Bảng 3.29 cho thấy, kiến thức tốt về tư vấn bệnh THK gối của
CBYT tế xã tăng lên rõ rệt sau can thiệp ở tất cả các nhóm thâm niên công tác, cao
nhất là ở nhóm có thâm niên công tác 5 - 10 năm (từ 15,5% lên 46,6%). Tỷ lệ CBYT
có kiến thức về tư vấn bệnh THK gối đều giảm rõ rệt ở tất cả các nhóm (p< 0,05)

3.3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
bệnh THK gối theo trình độ của CBYT xã

Bảng 3.30: Đánh giá kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối theo trình độ
chuyên môn của CBYT
Mức độ
Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Thâm niên
Trước can n 31 24 75 75 205
thiệp % 15,1 11,7 36,6 36,6 100
Y sĩ
Sau can n 65 42 51 47 205
thiệp % 31,7 20,5 24,9 22,9 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Trước can n 8 16 42 19 85
thiệp % 9,4 18,9 49,4 22,3 100
Bác sĩ
Sau can n 21 14 27 23 85
thiệp % 24,7 16,5 31,8 27,2 100
p <0,05 >0,05 <0,05 >0,05
Trước can n 30 40 117 94 290
thiệp % 13,4 13,8 40,4 32,4 100
Tổng
Sau can n 86 56 78 70 290
thiệp % 29,7 19,3 26,9 24,1 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
 99

Nhận xét: Bảng 3.30 cho thấy, nhìn chung kiến thức về chẩn đoán bệnh
THK gối ở mức độ tốt và khá của y, bác sỹ đều tăng hơn so với trước khi can
thiệp (từ 27,2% lên 49,0%), trong đó tỷ lệ y sỹ có kiến thức chẩn đoán bệnh
THK gối ở mức độ kém giảm nhiều (từ 36,6% xuống 22,9%).

Bảng 3.31: Đánh giá kiến thức điều trị bệnh THK gối theo trình độ
chuyên môn của CBYT
Mức độ
Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Thâm niên
Trước can n 51 40 41 73 205
thiệp % 24,9 19,5 20,0 35,6 100
Y sĩ
Sau can n 60 32 54 59 205
thiệp % 29,3 15,6 26,3 28,8 100
p <0,05 < 0,05 <0,05 <0,05

Trước can n 19 18 16 32 85
thiệp % 22,4 21,2 18,8 37,6 100
Bác sĩ
Sau can n 28 17 19 21 85
thiệp % 32,9 20,0 22,4 24,7 100
p <0,05 > 0,05 >0,05 <0,05
Trước can n 70 58 57 105 290
thiệp % 24,1 20,0 19,7 36,2 100
Tổng
Sau can n 88 49 73 80 290
thiệp % 29,7 19,3 26,9 24,7 100
p <0,05 > 0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bác sỹ có kiến thức điều
trị bệnh THK gối ở mức độ tốt - khá tăng nhiều nhất so với trước can thiệp (từ
 100

43,6% lên 52,9%). Tỷ lệ y, bác sỹ có kiến thức điều trị bệnh THK gối ở mức
độ kém cũng giảm sau can thiệp (từ 36,2% xuống 24,7%)

Bảng 3.32: Đánh giá kiến thức tư vấn bệnh THK gối theo trình độ
chuyên môn của CBYT
Mức độ
Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Thâm niên
Trước can n 43 44 43 75 205
thiệp % 21,0 21,5 21,0 36,5 100
Y sĩ
Sau can n 69 64 34 38 205
thiệp % 33,7 31,2 16,6 18,5 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Trước can n 16 19 16 34 85
thiệp % 18,8 22,4 18,8 40,0 100
Bác sĩ
Sau can n 41 64 34 38 85
thiệp % 48,2 25,9 11,8 14,1 100
p <0,05 >0,05 <0,05 <0,05
Trước can n 59 63 59 109 290
thiệp % 20,3 21,8 20,3 37,6 100
Tổng
Sau can n 110 86 44 50 290
thiệp % 37,9 29,7 15,2 17,2 100
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét: Kết quả bảng 3.32 cho thấy, tỷ lệ y, bác sỹ có kiến thức tốt
và khá về tư vấn bệnh THK gối tăng rõ rệt sau can thiệp (từ 42,1% lên
67,6%). Trong đó, nhóm bác sỹ tăng cao nhất sau can thiệp (từ 41,2% lên
74,1%).
 101

CBYT có kiến thức trung bình và kém về tư vấn bệnh THK gối giảm từ
57,9% xuống còn 32,4%. Trong đó nhóm bác sỹ có tỷ lệ giảm nhiều (từ 40%
xuống 14,1%).

3.3.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn
bệnh THK gối của CBYT xã:

Bảng 3.33: Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối

Mức độ Trước Sau

CSHQ
can thiệp can thiệp p
(%)
(%) (%)
Tốt - khá 27,2 49,0 80
p<0.001
Trung bình - kém 72,8 51,0 -30

Biểu đồ 3.8. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối

Nhận xét: tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức ở mức độ khá - tốt về chẩn đoán
bệnh THK gối tăng lên rõ rệt từ 27,2% lên 49,0%; CSHQ = 80% và tỷ lệ
CBYT xã có kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ trung bình - kém
 102

giảm đi đáng kể từ 72,8% xuống 51,0%; CSHQ = -30%. Sự khác biệt này
mang ý nghĩa thống kê (p< 0,001)

Bảng 3.34: Đánh giá hiệu qủa can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK
gối
Mức độ Trước Sau
CSHQ
can thiệp can thiệp p
(%)
(%) (%)
1. Tốt - khá 44,1 47,2 7
p < 0,05
2. Trung bình - kém 55,9 52,8 -6

Biểu đồ 3.9. Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối
Nhận xét: tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức ở mức độ khá - tốt về điều trị
bệnh THK gối tăng từ 44,1% lên 47,2%; CSHQ = 7% và tỷ lệ CBYT xã có
kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ trung bình - kém giảm từ 55,9%
xuống 52,8%; CSHQ = - 6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

Bảng 3.35: Đánh giá kiến thức tư vấn bệnh THK gối

Mức độ Trước Sau p CSHQ

 103

can thiệp can thiệp

(%)
(%) (%)
1. Tốt - khá 42,1 67,6 60
p < 0,001
2. Trung bình - kém 57,9 32,4 -44

Biểu đồ 3.10. Hiệu quả can thiệp về kiến thức tư vấn bệnh THK gối

Nhận xét: tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức về tư vấn bệnh THK gối ở mức
độ khá - tốt tăng lên rõ rệt từ 42,1% lên 67,6%; CSHQ = 60% và tỷ lệ CBYT
xã có kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ trung bình - kém giảm đi
đáng kể từ 57,9% xuống còn 32,4%; CSHQ = -44%. Sự khác biệt này mang ý
nghĩa thống kê (p< 0,001)

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
 104

4.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên
tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.

4.1.1. Nhận xét đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu là người dân từ 40
tuổi trở lên tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương:

Sự phân bố các nhóm tuổi tương đối đồng đều trong nhóm nghiên cứu,
nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 - 49 tuổi (28,5%), nhóm tuổi từ 60 -69
tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 18,7%.

Tỷ lệ nữ giới tham gia nghiên cứu cao hơn nam giới (76,5% và 23,5%).
Điều này có thể giải thích do dân số, nguồn nhân lực ngày càng tăng ở nông
thôn trong khi đó tình trạng đô thị hóa, thu hồi đất nông nghiệp để phục vụ
mục tiêu công nghiệp hóa, làm cho quỹ đất nông nghiệp tính bình quân đầu
người vốn đã vào loại thấp trên thế giới lại càng ít hơn (giảm từ 1.100 m 2/đầu
người năm 2001 xuống còn 700 m 2/đầu người năm 2010), khó khăn nhiều
hơn cho việc tạo công ăn việc làm ở nông thôn . Do vậy, có một tỷ lệ không
nhỏ nam giới trong độ tuổi lao động ở các vùng nông thôn thoát ly làm kinh
tế (22% năm 2009) để tăng thu nhập cho gia đình, không ở tại địa phương
trong thời điểm nghiên cứu. Kết quả cũng cho thấy, nhóm đối tượng tham gia
nghiên cứu chủ yếu là nông dân (chiếm 95,8%).

4.1.2. Tỷ lệ mắc THK gối trên lâm sàng của người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02
xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương

Qua kết quả điều tra 2153 người dân từ 40 tuổi trở lên ở xã Gia Xuyên
và xã Liên Hồng huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008 và áp dụng theo
tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng THK gối của Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ ACR
(1991), cho thấy có 584 người mắc THK gối, chiếm tỷ lệ 27,1%. Như vậy
trung bình khoảng 03 người dân từ 40 tuổi trở lên thì có 01 người mắc THK
gối. Kết quả này cho thấy tình hình mắc bệnh THK gối của người từ 40 tuổi trở
 105

lên ở vùng nông thôn tỉnh Hải Dương rất cao. Điều này có thể do đặc thù công
việc của người nông dân (98,8%) chủ yếu là lao động chân tay, đặc biệt là
những người thường xuyên phải mang vác nặng và đi lại nhiều giờ trong ngày
làm cho khớp gối phải chịu tải và hoạt động nhiều dẫn đến nhanh thoái hoá.
Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với nghiên cứu 1030 người từ 50 tuổi trở
lên ở vùng nông thôn Trung Quốc của Xiazheng Kang và cộng sự (2009) cho
thấy, tỷ lệ THK gối ở vùng nông thôn Trung Quốc cao hơn vùng thành thị cũng
như nghiên cứu thuần tập của Framingham [183]. Tương tự như vậy, nghiên
cứu của Behzad ở 3018 người Mỹ gốc phi cho thấy có 45% người bệnh có triệu
chứng THK gối, trong đó tỷ lệ mắc cao hơn ở người già và phụ nữ và người
Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc THK gối nặng cao hơn người da trắng [64].

Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy, tỷ lệ THK gối ở những người thường
mang vác nặng chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với những người không thường
xuyên mang vác nặng (31,6% so với 10,1%). Tương tự, thì tỷ lệ THK gối ở
nhóm phải đi bộ là chủ yếu chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm công việc không
phải đi bộ nhiều (32,6% so với 15,1%). Tuy nhiên chúng ta cũng chưa thể
khẳng định đây là nguyên nhân gây ra THK gối hay là hậu quả của THK gối
làm người bệnh hạn chế đi lại hoặc không mang vác nặng được. Đây có thể là
một hạn chế của nghiên cứu vì thiết kế nghiên cứu ngang tại một thời điểm.

Kết quả này phù hợp với kết luận của M.Rosignol (2005), những nghề
nghiệp có tỷ lệ THK gối nhiều nhất là phụ nữ làm nghề quét dọn (OR:6,2;
95% CI 4,6 - 8,0), nghề may công nghiệp, thợ xây nam và nông dân (OR:2,8;
95% CI 2,5 - 3,2). Nghiên cứu cũng cho thấy, các biểu hiện của THK gặp ở
40% những người phải làm những công việc nặng nhọc và thường xuất hiện
các triệu chứng đầu tiên của THK trước tuổi 50. Tương tự như vậy, Andreas
Seidler và cộng sự (2008) đã khảo sát mối liên quan giữa các hoạt động quỳ
gối, ngồi xổm, cũng như việc nâng hoặc vác các vật nặng và các triệu chứng
 106

THK gối qua một nghiên cứu bệnh chứng ở 295 bệnh nhân nam có biểu hiện
xquang THK gối và 327 nam giới trong nhóm chứng. Theo các tác giả, có
mối liên quan giữa các tư thế quỳ hoặc ngồi xổm với triệu chứng THK gối,
khi tổng thời gian quỳ và ngồi xổm trên 10.800 giờ thì nguy cơ biểu hiện trên
xquang là 2,4 lần (95% CI: 1,5 - 5,0) [56].

Ngoài ra, nghiên cứu của Shreyasee và cộng sự [166] trên 192 nam giới
cho thấy những nghề nghiệp thường xuyên phải quỳ/ ngồi xổm hoặc nâng các
vật nặng sẽ làm tổn thương sụn khớp đùi - chè trầm trọng hơn. Các tác giả
cho thấy, khi đi lên hoặc đi xuống, khớp đùi chày phải chịu tải trọng tăng lên
50%, trong khi đó, khớp đùi chè phải chịu một lực tăng lên gấp đôi. Theo
Yuqing và cộng sự (2010) [186], nguy cơ THK gối ở những nam giới tuổi
trung niên thường xuyên phải mang vác và quỳ hoặc ngồi xổm cao hơn 2 lần
so với những người làm nghề khác và nguy cơ THK gối do những yếu tố này
còn cao hơn những người thừa cân. Những công việc lao động nặng nhọc kéo
dài hoặc lặp lại nhiều lần, gây ảnh hưởng tới sự chịu lực hoặc ảnh hưởng tới
hoạt động cơ học của khớp gối. Đó là các nghề phải bê vác nặng, những công
việc phải đi đứng lâu và lặp lại liên tục hàng ngày, những công việc phải sử
dụng khớp gối hoặc phải quỳ trên hai gối, những công việc phải đi lên, đi
xuống cầu thang nhiều lần trong ngày … là những nghề nghiệp có nguy cơ
cao với bệnh thoái hoá khớp gối.

Nguyễn Thị Ái [1] cũng như một số tác giả khác cho rằng những công
việc nêu trên làm thay đổi tư thế bệnh nhân và làm tăng sức nặng đè lên bề
mặt sụn khớp đến quá mức chịu đựng của sụn, gây nên những vi chấn thương
ở sụn và gây thoái hoá sụn.

Do vậy, trong lĩnh vực sức khỏe nghề nghiệp cần quan tâm tới các biện
pháp dự phòng làm giảm các hoạt động phải quỳ, nâng hoặc mang vác nặng
cũng như các yếu tố nguy cơ khác.
 107

4.1.3. Mô tả về triệu chứng bệnh THK gối ở người từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã
huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương :
4.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh THK gối:

Qua phân tích kết quả điều tra và thăm khám lâm sàng 584 bệnh nhân
THK gối từ 40 tuổi trở lên ở xã Gia Xuyên và Liên Hồng, huyện Gia Lộc,
tỉnh Hải Dương chúng tôi thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trong
nhóm có THK gối bao gồm:

- Đặc điểm lâm sàng chính của THK gối là đau khớp gối và hạn chế
vận động. Theo nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân có biểu hiện
cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút, 78,9% bệnh nhân đau cả 2 khớp gối,
trong đó đau khớp gối khi đi bộ 75,1%; đau khi đứng lên khỏi ghế không vịn
tay, 72,1% đau tăng khi đứng lâu 64,8% và đau khớp khi lên, xuống cầu
thang là 48,2%; 92,8%, có tiếng bất thường khi vận động khớp. Bên cạnh đó
chỉ có 21,5% bệnh nhân có tiền sử sưng khớp. THK thuộc nhóm bệnh không
do viêm nhưng vẫn có hiện tượng viêm xảy ra do các mảnh sụn vỡ, hoại tử
gây viêm thứ phát màng hoạt dịch. Do vậy, khi các trường hợp bệnh nhân
THK gối có sưng khớp cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm khớp do
các nguyên nhân khác nhau.

Tần xuất xuất hiện các triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn so với Nguyễn Thị Ái và Đặng Hồng Hoa [1], [24]. Đây có thể là do
nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành ở cộng đồng và tình trạng tổn
thương THK gối chủ yếu ở mức độ nhẹ và trung bình (48,6%). Còn nghiên
cứu của Nguyễn Thị Ái, Đặng Hồng Hoa và cộng sự được tiến hành ở Bệnh
viện Bạch Mai - Bệnh viện tuyến cao nhất của khu vực miền Bắc nên thông
thường khám và điều trị cho những bệnh nhân nặng.

- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có 100% bệnh nhân
có dấu hiệu lạo xạo xương khi khám. Dấu hiệu này cho thấy sụn khớp bị tổn
 108

thương, bề mặt sụn khớp kém nhẵn, cùng với sự giảm độ nhớt của dịch khớp.
Đây có thể là một dấu hiệu phản ảnh tình trạng THK gối dễ áp dụng ở ở tuyến
cơ sở.

- Dấu hiệu bào gỗ trong nhóm nghiên cứu là 16,4%, thấp hơn kết quả
nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa (78%) và Nguyễn Thị Ái (74,1%). Dấu hiệu
này cho thấy tổn thương khớp đùi chè.

- Dấu hiệu đau đầu xương khi khám chiếm 47,4%, có thể là do tắc dòng
máu tĩnh mạch và đây cũng là cơ chế giải thích cho tỷ lệ đau ban đêm, đau khi
nghỉ của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao (71,9%)

- Các dấu hiệu khác của bệnh THK rất hiếm gặp: sờ thấy ụ xương
(9,8%), tràn dịch (3,9%), teo cơ (7,4%) và kén Baker (1,4%).

- Về phân loại mức độ đau theo Lesquesne, trong nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy trong nhóm THK gối (584 người) thì mức độ đau chủ yếu là ở mức
độ nhẹ và trung bình (48,6,4%), số người bệnh đau ở mức độ nặng và rất nặng
chỉ chiếm 19,9% và 22,3% và mức độ trầm trọng chỉ chiếm 9,2%. Phân bố về
mức độ đau theo thang điểm Lesquesne trong nghiên cứu của chúng tôi khác so
với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái (rất nặng và trầm trọng chiếm tỷ lệ 21,6%
và 37,1%) [1]. Sự khác biệt này có lẽ là do độ tuổi trung bình của đối tượng
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (40  11 so với 60  10 ) và ít bệnh
nhân thừa cân hơn (17,9%). Bên cạnh đó, nghiên cứu còn cho thấy sự liên
quan giữa triệu chứng sưng khớp với mức độ đau theo Lesquesne, người bệnh
THK gối có triệu chứng sưng khớp thường có đau nhiều hơn đau ít (29,7% so
với 18,3%); giữa triệu chứng đau đầu xương khi khám với mức độ đau theo
Lesquesne, những người đau từ mức độ nặng trở lên thì khi khám thường có
biểu hiện đau đầu xương nhiều hơn (63,3% so với 30,6%)

4.1.3.2. Triệu chứng Xquang:

 109

Các biểu hiện Xquang của THK được cho là triệu chứng thường gặp ở
khớp gối. Do vậy, việc chẩn đoán THK gối ở những cơ sở có đủ điều kiện
(bệnh viện từ tuyến huyện trở lên) thường dựa trên triệu chứng lâm sàng và
kết quả chụp Xquang. Trong giai đoạn đầu của bệnh, hình ảnh Xquang có thể
bình thường nhưng những triệu chứng như gai xương, xơ xương dưới sụn,
hẹp khe khớp là những dấu hiệu có giá trị giúp cho chẩn đoán THK gối.

 Triệu chứng Xquang của nhóm bệnh nhân có biểu hiện THK gối trên
lâm sàng:

Qua kết quả phân tích kết quả chụp Xquang khớp gối cho 300 bệnh
nhân có biểu hiện thoái hoá khớp gối trên lâm sàng chúng tôi nhận thấy:

- Hình ảnh hẹp khe khớp là dấu hiệu hay gặp nhất (78,0%), trong đó
hẹp khe khớp đùi - chày là 64,0% và khe khớp đùi - chè là 61,7%. Điều này
có thể giải thích là do tình trạng trục khớp gối bị thay đổi (vào trong hoặc ra
ngoài) ở những người chân vòng kiềng (chân chữ O) hoặc chân chữ X làm
tăng lực đè lên sụn khớp khoang đùi chày khiến cho tỷ lệ thoái hoá khớp đùi
chày tăng cao.
- Dấu hiệu mọc gai xương trên phim Xquang: Ở chỗ tiếp giáp giữa bao
khớp và màng xương, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa
mọc thêm xương tạo nên các gai xương, mỏ xương. Nếu gai xương mọc ở gần lỗ
liên hợp có thể chèn ép vào rễ thần kinh. Những thay đổi này được thể hiện trên
hình ảnh xquang của thoái hoá khớp. Các gai xương làm biến đổi chu vi của
khớp và có thể gây hạn chế hoạt động khớp [40]. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.6)
cho thấy, dấu hiệu gai xương trên phim xquang chiếm 65,0%, trong đó chủ yếu
ở mâm chày và xương bánh chè (43,3% và 51,3%). Hình ảnh gai xương ở đầu
dưới xương đùi (5,0%) và đầu trên xương chày (5,7%) hiếm gặp hơn, có thể là
do lồi cầu xương đùi không phẳng như mâm chày, gai xương đùi bị chồng lấn
bởi cấu trúc xương phía trước và phía sau nên trên phim xquang thường qui khó
 110

phát hiện. Tương tự, nghiên cứu của Y Nagasoasa cho thấy tỷ lệ gai xương cạnh
bên xương chày là cao nhất (54,9%), rồi đến gai xương mâm chày (49,5%), gai
xương ròng rọc xương đùi và giữa xương bánh chè ít gặp hơn (29,4% và 32,8%)
[184]. Nghiên cứu thực nghiệm THK cũng chỉ ra rằng, mất cân bằng cơ học tại
khớp có thể là một yếu tố thúc đẩy hình thành gai xương. Có thể giả thiết rằng sự
hình thành các gai xương là nhằm bù trừ và bảo vệ sụn khớp khi có sự phân bố
lại các lực tác động lên khớp.
- Dấu hiệu xơ xương dưới sụn: Trong bệnh THK các thương tổn đầu tiên
xảy ra tại sụn khớp, các thương tổn ở phần xương dưới sụn cũng có thể xuất
hiện từ rất sớm trong tiến trình bệnh lý. Các thương tổn ở xương dưới sụn xảy
ra khi phần sụn bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương, khi
đó sẽ có bất thường về hình thái học của xương. Hiện tượng xơ xương dưới sụn
là hiện tượng khô đặc của lớp xương dưới sụn khi chụp xquang do gia tăng quá
mức sự tạo xương cùng với việc tạo mới các lá mỏng xương ống Have và các
tua vách xương xốp.

Kết quả nghiên cứu cho thấy (bảng 3.6), dấu hiệu xơ xương dưới sụn
trường hợp bệnh nhân THK gối cao hơn so với nhóm không THK (12,0% so
với 8,0%, p< 0,05), có lẽ đây là hậu quả của những trường hợp THK gối nặng
mà không được điều trị.
Có giả thuyết cho rằng xơ xương dưới sụn có thể đóng vai trò trong cơ
chế bệnh sinh và sự tiến triển của THK. Ban đầu, các quá tải về cơ học tác
động lên các khớp chịu lực có thể gây gãy xương vi thể ở lớp xương dưới sụn
và phủ lên lớp sụn. Như vậy sụn khớp dần dần bị khuyết xương và lớp xương
dưới sụn xơ hóa dần và tăng sự đậm đặc có thể phân bố quá tải cơ học một
cách bất thường lên sụn dẫn đến giảm khoảng không gian cho sửa chữa, lực
này thay đổi một cách tăng dần ở các chất căn bản của sụn, do đó giải thích sự
tiến triển chậm và tăng dần triệu chứng lâm sàng và hình ảnh xquang của
 111

THK [40]. Bên cạnh đó, chất collagen có trong hoạt dịch lại có khả năng
làm tăng độ biến chuyển của xương gián tiếp gây ra các thay đổi. Quá trình
phản ứng tác động tới xương đã giải thích sự kết xơ xương dưới sụn và các
gai xương.

Nhận xét trên của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Altman,
theo tác giả trong các dấu hiệu Xquang của bệnh nhân thoái hoá khớp gối,
triệu chứng mọc gai xương và hẹp khe khớp là dấu hiệu nhậy cảm nhất. Ngoài
ra, một số tác giả cũng nhận thấy yếu tố nguy cơ phát triển gai xương như
tuổi, chủng tộc, đau khớp gối, thời gian phát hiện biểu hiện THK, mức độ
cứng khớp gối và hẹp khe đùi chè ở 1 bên gối [173]. Đặng Hồng Hoa [23]
nghiên cứu ở 42 bệnh nhân THK gối thấy dấu hiệu mọc gai xương là 85,7%,
Nguyễn Thị Ái [1] 100% bệnh nhân có triệu chứng mọc gai xương.

Theo nghiên cứu của Joanna Ledingham và cộng sự trong một nghiên
cứu tiến cứu trong 2 năm với 350 bệnh nhân THK gối cho thấy, các biểu hiện
như tràn dịch và thoái hóa nhiều khớp là những yếu tố làm trầm trọng thêm
biểu hiện của THK gối trên Xquang như tăng tỷ lệ hẹp khe khớp (52%), tỷ lệ
mọc gai xương (32%), xơ xương dưới sụn (14%) [109]. Bên cạnh đó, một số
tác giả nghiên cứu 300 bệnh nhân THK gối ở Ả-rập Xê út cho thấy biểu hiện
về THK trên Xquang ở 53,3% bệnh nhân nam và 60,9% bệnh nhân nữ, và sự
thay đổi này tỷ lệ thuận với tuổi của người bệnh; sự thay đổi về hình ảnh
xương bánh chè trên Xquang là 80,7% đối với bệnh nhân nữ và 87,8% đối với
bệnh nhân nam, trong đa số trường hợp đều có biểu hiện hẹp khe khớp ở mức
độ trung bình, đặc biệt là hẹp khe khớp đùi chè [42]. Điều này phản ánh biểu
hiện đau đầu gối tăng trong các động tác gây áp lực lên khe khớp này như lên
cầu thang, ngồi xổm hay quỳ gối.

 Phân loại tổn thương khớp gối trên trên hình ảnh Xquang theo
Kellgren và Lawrence:
 112

Theo phân loại Kellgren và Lawrence, kết quả nghiên cứu cho thấy, có
73,3% bệnh nhân tổn thương ở giai đoạn I và II. Tổn thương ở giai đoạn III và
IV chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều chỉ chiếm 1,3% mỗi loại và có 24,0% bệnh nhân
có triệu chứng THK gối trên lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện về Xquang.
Kết quả này khác so với kết quả của Nguyễn Thị Ái do chúng tôi tiến hành
nghiên cứu ở cộng đồng nên tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn nặng thấp hơn.

 Mối liên quan giữa hình ảnh Xquang và tuổi của bệnh nhân:

Trong nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy, có sự liên quan giữa tuổi và
những biểu hiện trên Xquang, khi tuổi càng tăng các biểu hiện Xquang THK gối
càng nặng hơn. Các dấu hiệu Xquang như mọc gai xương, hẹp khe khớp và đặc
biệt là xơ xương dưới sụn có tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 60 trở lên (p<0,05). Vấn đề
này cũng phù hợp với báo cáo của Brandt KD. và Loesser RF cho thấy hơn 80%
người 55 tuổi trở lên có biểu hiện THK trên phim xquang.

 Mối liên quan giữa mức độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn tổn
thương khớp gối theo Kellgren và Lawrence trên Xquang:

Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa mức
độ đau theo chỉ số Lesquesne và giai đoạn tổn thương khớp gối theo Kellgren
và Lawrence. Nhận xét này trái ngược với một số tác giả khác có lẽ là do tỷ lệ
bệnh nhân THK gối nặng và trầm trọng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi
thấp.

Theo nghiên cứu của một số tác giả, cho thấy có sự liên quan giữa mức
độ đau khớp với giai đoạn tổn thương khớp gối trên Xquang theo Kellgren và
Lawrence, đặc biệt là ở giai đoạn 3 trở lên, ở nữ nhiều hơn nam và ở những
người bệnh có gai xương trên xquang (ở tất cả các vị trí) có xu hướng dự báo
đau chính xác hơn là biểu hiện hẹp khe khớp và triệu chứng đau thường xuất
hiện ở lứa tuổi từ 50 trở lên [63], [182].
 113

 So sánh hình ảnh Xquang của nhóm THK gối và nhóm chưa chẩn đoán
THK gối trên lâm sàng:

Trong nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn 150 trường hợp từ 40 tuổi trở lên
chưa đủ triệu chứng chẩn đoán THK gối trên lâm sàng, tiến hành chụp khớp gối
2 bên thẳng và nghiêng để so sánh với kết quả Xquang của nhóm bệnh nhân có
THK gối trên lâm sàng. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có sự khác biệt về hình
ảnh Xquang giữa nhóm có THK gối và nhóm chứng về các tỷ lệ mọc gai xương,
hẹp khe khớp, kích thước khe khớp đùi chày và đùi chè đều thấp hơn nhiều so
với nhóm có THK gối trên lâm sàng và đặc biệt là dấu hiệu hẹp khe khớp chỉ có
ở nhóm có THK gối trên lâm sàng. Các triệu chứng xơ xương dưới sụn, mọc gai
xương, hẹp khe khớp có thể là dấu hiệu của sự lão hoá (bảng 3.6).

Bên cạnh đó chúng tôi cũng thấy có 17,3% trường hợp có hình ảnh
mọc gai xương trên phim chụp Xquang, trong đó chủ yếu là gai xương chày
(10,0%); kích thước khe khớp đùi chày và đùi chè ở nhóm không THK gối
trên lâm sàng cũng lớn hơn ở nhóm có THK gối. Một số tác giả khác cho thấy
rằng trong thực tế, có khoảng 40% những người có dấu hiệu thay đổi trên
phim Xquang nhưng không có biểu hiện lâm sàng THK gối. Vì vậy khi chụp
phim Xquang khớp gối cho những người chưa có triệu chứng lâm sàng của
bệnh THK gối nếu thấy có dấu hiệu mọc gai xương, xơ xương dưới sụn cần
phải có biện pháp dự phòng và điều trị sớm cho người bệnh để tránh các biểu
hiện nặng hơn.

4.1.4. Một số yếu tố liên quan với bệnh thoái hoá khớp gối:

4.1.4.1. THK gối với nhóm tuổi:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo lứa
tuổi (bảng 3.9) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc THK gối tăng cao ở những
người nhóm tuổi từ 50 trở lên, đặc biệt là từ 60 tuổi trở lên.
 114

Cho và cộng sự nghiên cứu về tỷ lệ THK bàn tay và gối tại cộng đồng
ở Hàn Quốc cho thấy, độ tuổi trung bình mắc THK là 59,2 [99]. M Rosignol
và cộng sự, nghiên cứu về mối liên quan giữa nghề nghiệp và THK nguyên
phát ở 2842 người tại Pháp cho thấy tuổi trung bình khởi phát THK là 55 tuổi,
đa số là tuổi 50 và khoảng 75% bệnh nhân cho biết triệu chứng THK bắt đầu
trước tuổi 61 [141].

Theo Yuquing Zhang và cộng sự, tuổi là một trong những yếu tố nguy
cơ cao của bệnh THK ở tất cả các khớp [189]. Felson DT và cộng sự cho thấy
tỷ lệ THK trên xquang tăng từ 33% lên 43,7% qua mỗi 10 năm cuộc đời con
người từ tuổi 60 đến tuổi 80. Tỷ lệ THK trên xquang tăng từ 22,2% ở tuổi 55-
64 lên tới gần 50% ở tuổi 75 trở lên. Người ta ít gặp bệnh thoái hoá khớp ở
tuổi dưới 45 nhưng tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng lên đến 65 tuổi, rõ ràng đây là một
yếu tố nguy cơ của bệnh [117].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của nhiều tác
giả về sự ảnh hưởng của tuổi tác với bệnh thoái hoá khớp. Theo nghiên cứu
của chúng tôi, ảnh hưởng tuổi tác với phân bố bệnh tật bắt đầu từ tuổi >50 và
rõ rệt ở tuổi > 60, ở lứa tuổi này sự lão hoá của sụn khớp đã trở nên rõ ràng,
dưới tác động của các yếu tố cơ học làm cho bệnh thoái hoá khớp gối phát
triển. Có thể nói rằng tuổi không phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra THK,
nhưng tuổi làm lão hóa tế bào và mô, mất tế bào sụn làm cho khớp dễ bị tổn
thương. Bên cạnh đó, bệnh THK còn bị tác động bởi nhiều yếu tố nguy cơ
khác như bất thường về cơ học, chấn thương khớp, di truyền và béo phì [117].

4.1.4.2. THK gối với giới tính

Kết quả nghiên cứu ở bảng 10 cho thấy tỷ lệ mắc thoái hoá khớp gối ở
nữ giới cao hơn nam giới (29,8% so với 18,4%). Nhận xét này cũng phù hợp
với nhận xét của nhiều tác giả khác là thoái hoá khớp gối ở phụ nữ cao hơn ở
nam giới. Nghiên cứu của I Haq và cộng sự [101] cho thấy tỷ lệ THK gối tìm
 115

thấy chia theo giới nam/nữ=1/3; M Rosignol [141], khảo sát trên 11.144
người từ 25 đến 64 tuổi cho thấy, tỷ lệ mắc THK ở nữ giới so với nam giới là
2/1 ở tất cả các lứa tuổi.

Hyung Joon Cho và cộng sự (2010) nghiên cứu 660 người từ 65 tuổi
trở lên tại cộng đồng ở Hàn Quốc, kết quả sau 1 năm cho thấy ở nữ giới hình
ảnh xquang chuyển từ giai đoạn 2 sang giai đoạn 3 và giai đoạn 3 sang giai
đoạn 4 (theo Kellgren và Lawrence) nhiều hơn ở nam giới, hơn nữa điểm
trung bình về mức độ đau (theo WOMAC) ở nữ giới cũng trầm trọng hơn so
với nam giới khi có cùng giai đoạn tổn thương trên xquang [99].

Trái ngược với các kết quả này, theo nghiên cứu của Rosie J Lacey trên
745 bệnh nhân THK cho thấy, nam giới có biểu biện THK trên xquang cao
hơn nữ giới (77% so với 61%), đặc biệt ở tuổi trung niên và ở khớp bánh chè
- đùi. Tác giả cũng giải thích sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau về
nghề nghiệp, bởi trong nghiên cứu, đa số nam giới làm những nghề mà luôn
phải hoạt động gây sức ép lên khớp gối như thợ điện, thợ mỏ, lái xe tải…,
trong khi đó, nữ giới chủ yếu làm những nghề như bán hàng, công sở, chăm
sóc, nấu ăn… [161].

Nhìn chung, mỗi tác giả tìm được một tỷ lệ phân bố theo giới tính khác
nhau, nhưng đều giống nhau là bệnh hay gặp ở phụ nữ hơn ở nam giới. Điều
này đến nay vẫn chưa giải thích thoả đáng, một số tác giả cho rằng có sự thay
đổi hocmon ở những phụ nữ làm cho họ dễ mắc thoái hoá khớp gối hơn.

4.1.4.3. BMI với THK gối:

Kết quả nêu ở bảng 11 cho thấy tỷ lệ mắc thoái hoá khớp gối tăng theo chỉ
số khối cơ thể. Tỷ lệ THK gối tăng lên gấp 1,4, lần ở nhóm những người có BMI
 23 so với nhóm có BMI < 23. Trọng lượng cơ thể cao làm cho khớp gối phải
chịu tải nhiều khi đi lại, sẽ làm cho khớp gối nhanh bị thoái hoá.
 116

Nghiên cứu của Ray Marsk (2007) cho thấy BMI cao làm tăng nguy cơ
THK cả 2 khớp gối cũng như THK háng [150]. Tương tự, trong nghiên cứu
dịch tễ học của Margreth Grotle và cộng sự theo dõi 1854 người từ 25 đến 76
tuổi trong 10 năm cho thấy, BMI > 30 là một yếu tố dự đoán THK gối (OR
2,81; 95% CI 1,32 - 5,96) và THK bàn tay (OR 2,59; 85% CI 1,08 - 6,19)
[132]. Ngoài ra, nghiên cứu của Andrew K Wills và cộng sự cho thấy, ở nam
giới, mối liên hệ giữa BMI và THK là sau 20 năm, ở nữ giới là sau 15 năm và
sự thay đổi chỉ số BMI từ thời thơ ấu ở phụ nữ và từ tuổi vị thành niên ở nam
giới cũng liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện bệnh THK gối [54].

Felson và cộng sự [74] trong một nghiên cứu đã nhận thấy sự giảm đi
những cân nặng thừa ở những người đứng tuổi về căn bản có tác dụng giảm
nguy cơ xuất hiện những triệu chứng của bệnh thoái hoá khớp gối. Hart và
Spector [93], khảo sát mối quan hệ giữa béo phì và sự phân bố mỡ trên cơ thể
với bệnh thoái hoá khớp gối của phụ nữ trong một vùng dân cư đã đưa ra
nhận xét: béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong tiến triển của bệnh
thoái hoá khớp gối. Theo các tác giả nếu cứ tăng trọng lượng cơ thể lên 5 Kg
thì nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng lên 35%.

Heslene và cộng sự [95] giải thích ảnh hưởng của béo phì với thoái hoá
khớp gối là: do béo phì có xu hướng tập trung mỡ ở các bắp đùi đã gây nên dị
tật chân vòng kiềng và làm tăng sự căng của sụn chêm khi đứng hoặc vận động
khớp gối, đây là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh thoái hoá khớp gối, nhất
là phụ nữ tuổi mãn kinh. Hơn nữa, nhiều tác giả còn cho thấy béo phì không
những là yếu tố nguy cơ gây THK gối mà còn gây thoái hóa các khớp không
chịu tải khác như khớp ở bàn tay. Các tác giả này cho rằng quá trình viêm là
yếu tố cơ bản thúc đẩy sự tiến triển bệnh liên quan đến béo phì, THK và ít vận
động do sự chuyển hóa trong quá trình viêm và tăng lipid máu sẽ làm tăng tính
nhạy cảm của tế bào sụn với các yếu tố cơ học và làm cho tế bào bị chèn ép
 117

giống như sau chấn thương khớp [159]. Ngoài ra nghiên cứu của Laura R.
Thompson (2011) cũng cho thấy, BMI có mối liên quan rõ rệt với triệu chứng
đau lan tỏa ở bệnh nhân THK gối [120].

Hầu hết các nghiên cứu đều kết luận rằng: sự tăng cân quá mức là mối
nguy cơ của THK gối. Do vậy, việc tránh béo phì bằng chế độ ăn uống, tập
luyện thích hợp là một trong những biện pháp có hiệu quả để phòng THK gối.

4.1.4.4. Yếu tố chấn thương khớp gối với THK gối:

Trong số các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, có 13,9% số trường
hợp THK gối có tiền sử chấn thương khớp gối. Nghiên cứu của A von Porat
và cộng sự cho thấy có biểu hiện thay đổi hình ảnh Xquang ở người có tiền sử
chấn thương khớp gối (78%), trong đó chủ yếu là ở giai đoạn 2 (theo phân
loại của Kellgren và Lawence) [64]. Kết quả này cũng phù hợp với ý kiến của
nhiều tác giả về mối liên quan giữa tiền sử chấn thương khớp với bệnh thoái hoá
khớp [57], [58], [59].

Bình thường sụn khớp có sức chịu đựng tương đối cao với các tác nhân
cơ học tác động lên bề mặt sụn khớp. Tuy nhiên những chấn thương mạnh
vào vùng khớp hoặc các vi chấn thương lặp lại nhiều lần đã được công nhận
là có thể đưa tới thoái hoá khớp thứ phát. Charles R Ratzlaff và cộng sự
nghiên cứu thấy chấn thương là yếu tố nguy cơ cao đối với THK gối, ước tính
khoảng 50% người bị chấn thương dây chằng chéo trước hoặc sụn chêm xuất
hiện THK gối. Ở những vận động viên bóng đá thường hay bị chấn thương
dây chằng chéo trước thì có khoảng 80% có hình ảnh THK trên Xquang sau
12 - 14 năm, khoảng 70% trong đó hạn chế vận động khớp gối gây giảm chất
lượng cuộc sống [67]. Các hoạt động thể thao đòi hỏi sự chịu đựng quá mức
của khớp, gây nên những vi chấn thương kéo dài. Sự tích tụ các vi chấn
thương này làm rạn nứt bề mặt sụn và các nứt gãy nhỏ ở đầu xương dưới sụn,
dần dần làm mất sụn, xơ hoá đầu xương dưới sụn và thoái hoá khớp. Người ta
 118

thường gặp thoái hoá khớp gối ở những cầu thủ bóng đá, vận động viên cử tạ,
hoặc thoái hoá khớp bàn tay ở những người chơi quyền anh.
Sự gia tăng tỷ lệ mắc THK sau chấn thương đòi hỏi cần phải có giải
pháp nỗ lực để phòng ngừa chấn thương khớp gối nhằm cải thiện sức khỏe
cho người dân, việc phòng ngừa chấn thương khớp có thể làm giảm từ 14 -
25% tỷ lệ bệnh THK.

4.1.4.5. Tình trạng kinh nguyệt với THK gối:

Kết quả nghiên cứu ở bảng 13 cho thấy những phụ nữ đã mãn kinh, tỷ
lệ mắc bệnh thoái hoá khớp gối tăng dần theo nhóm tuổi (≥ 40 tuổi: 20,7%; ≥
50 tuổi: 27,5%; ≥ 60 tuổi: 39,9%; ≥ 70 tuổi: 39,2%). Theo một số tác giả thì ở
lứa tuổi dưới 55 tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là gần tương đương nhau.
Nhưng sau 55 tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ cao hơn hẳn so với nam giới.
Điều này cho thấy có thể có mối tương quan giữa tình trạng mãn kinh với
thoái hoá khớp gối.

GV Asokan và cộng sự (2011) nhận xét trong số 420 phụ nữ từ 40 tuổi

trở lên được chẩn đoán THK thì có 68% người đã mãn kinh [90]. Liệu
oetrogen có vai trò chống lại THK hay không? Hiện nay chưa có câu trả lời
cho vấn đề này, nhưng các tác giả đã tìm thấy mối tương quan giữa các bệnh
tăng huyết áp, tăng Cholesterol máu, tăng đường huyết (những bệnh hay gặp
ở phụ nữ mãn kinh) với bệnh THK gối.
Spector và cộng sự [93] cho rằng phụ nữ tuổi trung niên, đặc biệt ở lứa
tuổi sau mãn kinh là đối tượng bị THK gối tấn công nhiều nhất. Bên cạnh đó,
tác giả cũng cho thấy có sự liên quan giữa tăng đường máu và tăng
cholesterol với THK gối. Điều này dẫn đến một giả thiết là những yếu tố về
thể chất, chuyển hoá và hocmon có liên quan với bệnh. Trong nghiên cứu
Framingham [115], người ta thấy trong số những người phụ nữ bị thoái hoá
khớp gối tỷ lệ những người có tiền sử cắt buồng trứng chiếm khá cao.
 119

Tại Việt Nam qua nghiên cứu Đặng Hồng Hoa thấy tỷ lệ thoái hoá
khớp gối ở những phụ nữ mãn kinh chiếm 80,6%, cao hơn so với nhóm phụ
nữ còn kinh nguyệt (19,4%) [23]. Cho đến nay vai trò của mãn kinh đối với
THK gối chưa được khẳng định, do vậy đây cũng là những gợi ý cho các
nghiên cứu tiếp về vấn đề này.

4.1.4.6. Số lần sinh đẻ của phụ nữ với THK gối:

Nghiên cứu 1.647 phụ nữ từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã thuộc huyện Gia
Lộc, tỉnh Hải Dương cho thấy, tỷ lệ mắc THK gối tăng cao ở những phụ nữ
sinh từ 3 con trở lên ở tất cả các nhóm tuổi (bảng 3.14), cao hơn rất nhiều so
với những phụ nữ sinh  2 con.

Mỗi lần người phụ nữ mang thai trọng lượng cơ thể tăng trung bình từ
10 -15kg từ lúc bắt đầu có thai tới khi sinh con, đồng thời khối thai to lên làm
thay đổi tư thế người mẹ khi đi lại. Hơn nữa khi mang thai cơ thể người mẹ
thay đổi về chuyển hoá và hocmon. Tất cả những yếu tố này kết hợp với nhau
có thể làm tăng nguy cơ mắc thoái hoá khớp gối. Do vậy, ở những bà mẹ sinh
con nhiều lần liên tiếp thì nguy cơ mắc bệnh có thể sẽ tăng theo. Kết quả này
cũng tương đương với nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa thấy tỷ lệ thoái hoá
khớp gối ở nhóm phụ nữ sinh  3 con là 86,1% [23].

4.2. Nhận xét về việc chẩn đoán, điều trị, tư vấn bệnh THK gối của
CBYT tại các trạm y tế xã

4.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Qua kết quả điều tra 290 cán bộ y tế tuyến xã thuộc tỉnh Hải Dương,
chúng tôi thấy: trình độ cán bộ y tế tuyến xã chủ yếu là y sỹ (70,7%), chỉ có
29,3% có trình độ bác sỹ. Tỷ lệ này thấp hơn kết quả Điều tra y tế quốc gia
2001- 2002, tỷ lệ TYT có bác sỹ làm việc tại trạm là 40% [8]. Cán bộ y tế có
thâm niên công tác trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (70,3%), từ 5 - 10 năm
 120

chỉ chiếm 20%, số cán bộ y tế có thâm niên công tác dưới 5 năm tỷ lệ thấp
(9,7%). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê
Văn Thêm và cộng sự [37]

Việc tăng cường luân phiên bác sỹ đến làm việc tại các trạm y tế xã,
nhằm góp phần nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh ban đầu cho nhân dân ,
nhưng trên thực tế, giải pháp này ở một số địa phương chưa thực sự hiệu quả.
Trong khi 70% bệnh nhân đến khám, chữa bệnh vào buổi sáng thì các bác sỹ
được tăng cường chỉ khám vào các buổi chiều, chưa kể có lúc bận công tác
khác, không đến được. Ngoài ra, các bác sỹ về công tác tại trạm y tế xã
thường ít được cập nhật chuyên môn, không đủ dụng cụ, thiết bị y tế để làm
việc,… điều này ảnh hưởng không nhỏ đến năng lực khám, chữa bệnh cho
người dân vùng nông thôn.
Một trong các yêu cầu về chuẩn của của TYT xã đó là chuẩn về nhân lực[18]:
+ Số lượng cán bộ : Đảm bảo định biên cán bộ theo quy định hiện hành
+ Cơ cấu cán bộ
1. Trạm y tế tối thiểu cần có:
- Bác sĩ hoặc y sĩ đa khoa (đồng bằng phải có bác sĩ)
- Nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi (đồng bằng phải có nữ hộ sinh trung cấp
hoặc y sĩ sản nhi)
- Điều dưỡng (đồng bằng phải có điều dưỡng trung cấp trở lên)
2. Đối với trạm y tế có từ 4 cán bộ trở lên, phải có 1 cán bộ y học cổ
truyền chuyên trách. Khi chưa đủ 4 cán bộ trở lên, trạm y tế phải có cán bộ
được bổ túc thêm về y học cổ truyền.
3. Trạm y tế phải có cán bộ có trình độ dược tá (có thể kiêm nhiệm) để
quản lý thuốc trên địa bàn xã
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những xã được tăng cường nhân lực
(có bác sỹ, có đủ cơ cấu cán bộ theo tiêu chuẩn của bộ y tế, có mạng lưới y tế
 121

thôn bản, cán bộ trạm được đào tạo về quản lý) đều có số lượt sử dụng dịch
vụ y tế cao hơn các xã khác. Tuy nhiên số lượt sử dụng dịch vụ cao hơn này
chủ yếu ở dịch vụ khám chữa bệnh, đặc biệt là ở những xã có bác sỹ số lượt
dịch vụ khám chữa bệnh cao (2,86 lượt/cán bộ/ ngày)
Bảng 36: Sử dụng dịch vụ y tế và nhân lực của TYT xã

Yếu tố Số lượt Số lượt Số lượt Số lượt mua

DVYT/CB/ngày DVKCB/CB/ngày DVPB/CB/ngày thuốc/CB/ngày
TYT có bác sỹ 4,39(n=442) 2,86(n=565) 1,42(n=511) 0,69(n=448)
TYT không có 4,48(n=396) 2,22(n=512) 1,75(n=553) 0,67(n=403)
bác sỹ
Gía trị p 0,14 0,00 0,06 0,78
TYT đủ cơ cấu 5,01(n=91) 2,89 (n=111) 1,40(n=108) 0,68(n=94)
cán bộ
TYT không đủ 4,68(n=747) 2,52 (n=966) 1,60(n=956) 0,68(n=762)
cơ cấu cán bộ
Gía trị p 0,50 0,22 0,48 0,98
TYTcó y tế 4,81(n=668) 2,63(n=845) 1,60(n=834) 0,67(n=684)
thôn bản
TYT không có 4,35(n=170) 2,30(n=232) 1,51(n=230) 0,72(n=172)
YTTB
Gía trị p 0,22 0,15 0,66 0,46
CB trạm được 4,74(n=674) 2,36(n=859) 1,57(n=848) 0.63(n=689)
đào tạo về quản
lý
CB trạm không 4,62(n=163) 2,29(n=217) 1,65(n=215) 0,91(n=166)
được đào tạo về
quản lý
Gía trị p 0,75 0,14 0,70 0,00
Nguồn: Đánh giá hiệu quả sử dụng dịch vụ y tế, Tổng cục thống kê [8]
Để đảm bảo số cán bộ y tế theo qui định, Bộ Y tế đã đưa ra 10 giải
pháp để đưa cán bộ y tế về cơ sở công tác, trong đó Bộ Y tế cũng nhấn mạnh
các giải pháp đưa cán bộ y tế về trạm y tế xã là:
Đầu tư kinh phí xây dựng nhà trạm ở những xã chưa có trạm, đồng thời
tu sửa những trạm đã xuống cấp do xây dựng đã lâu hoặc hư hại do thiên tai,
thảm hoạ.
 122

Về định biên cán bộ y tế cơ sở, Bộ Y tế đề nghị tăng định biên cho các
xã có số dân trên 12.000 người, mức tăng, cứ thêm 2.000-3.000 dân thì thêm
01 cán bộ y tế, tối đa không quá 10 cán bộ/trạm.
Về thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và các chế độ phụ
cấp quanh lương khác, Bộ Y tế đề nghị các địa phương thực hiện đầy đủ các
chế độ chính sách của Nhà nước đã ban hành đối với y tế cơ sở, trong đó quan
trọng nhất là chế độ bảo hiểm xã hội theo đúng Luật Lao động và chế độ bảo
hiểm y tế theo đúng điều lệ bảo hiểm y tế Việt Nam.
Về chế độ đối với cán bộ thôi việc, khi thực hiện thông tư 08/TT-LB,
số cán bộ y tế cơ sở không đủ điều kiện tiếp tục làm việc, đã giải quyết chế độ
thôi việc một lần, mỗi năm công tác được hưởng 01 tháng sinh hoạt phí (trung
bình khoảng 80.000 đồng/ tháng). Thực tế cho thấy, những người công tác
30-40 năm ở cơ sở khi về chỉ được khoảng 3-3,5 triệu đồng là quá thiệt thòi
so với công lao cống hiến của họ. Gần đây, Bộ Y tế và các Bộ, ngành liên
quan nhận được nhiều đơn thư kiến nghị Nhà nước giao cho Bộ Y tế và các
bộ ngành liên quan tổ chức điều tra số cán bộ y tế đã nghỉ khi thực hiện thông
tư 08 trong phạm vi cả nước và đề xuất cách giải quyết. Bộ Y tế xin đề xuất 2
phương án sau đây : Đối với những người đủ tuổi và đủ số năm công tác thì
giải quyết nghỉ hưu như cán bộ xã, còn những người tuổi còn trẻ hoặc có ít
năm công tác thì giải quyết nghỉ một lần được hưởng mỗi năm 1 tháng lương
mới sau khi xếp lại.
Về đào tạo nhân lực cho y tế cơ sở, trong đó có bác sỹ, nữ hộ sinh ...,
cần phải có định hướng cho những năm tiếp theo để phấn đấu đạt mục tiêu
100% số xã ở đồng bằng có bác sỹ, 100% số trạm có nữ hộ sinh (nữ hộ sinh
sơ cấp đào tạo thành trung cấp, nữ hộ sinh trung cấp đào tạo thành y sỹ sản
nhi). Nguồn đào tạo cho cơ sở tốt nhất là chọn những người tại địa phương,
bồi dưỡng thêm về kiến thức văn hoá và đào tạo chuyên môn để khi ra trường
họ công tác tại quê hương và phục vụ nhân dân địa phương. Vấn đề cần giải
 123

quyết là phải có định hướng về chiến lược đào tạo hợp lý giữa thi tuyển và cử
tuyển, giữa đào tạo chung và đào tạo theo địa chỉ, giữa đào tạo y tế chuyên
sâu và đào tạo y tế cộng đồng...

Về kinh phí đào tạo, kết hợp việc thực hiện xã hội hoá công tác giáo
dục theo phương châm Nhà nước (Trung ương và địa phương) và nhân dân
(cá nhân và cộng đồng) cùng làm. Đối với vùng cao, miền núi, vùng dân tộc
thiểu số... kinh phí của Nhà nước là chủ yếu; đối với vùng đô thị, kinh phí của
nhân dân là chính; đối với vùng đồng bằng, trung du, kinh phí của nhà nước
và của nhân dân tương đương nhau. Đồng thời nhà nước phải có chính sách
khuyến khích đối với những bác sỹ tình nguyện đến công tác vùng cao, miền
núi, vùng dân tộc thiểu số, mặt khác có quy chế đối với những người sau khi
được đào tạo phải cống hiến một số năm trước khi tự làm việc khác, nếu
không phải hoàn trả số kinh phí của nhà nước chi cho đào tạo. Thực hiện tốt
công tác đào tạo bác sỹ,nữ hộ sinh... cho y tế cơ sở cũng là góp phần giải
quyết vấn đề người nghèo đi học và thực hiện công bằng trong đào tạo.
Nhờ các giải pháp về chế độ, chính sách đối với cán bộ y tế công tác tại
trạm y tế cũng như các biện pháp tăng cường đào tạo cán bộ cho trạm y tế, số
lượng cán bộ y tế tai tuyến xã đã tăng lên không ngưng cả về số lượng và chất
lượng. Năm 1996 tại tuyến xã cả nước có 39.670 cán bộ y tế, trong đó có
2.119 bác sĩ, 21.655 y sĩ, 38 kỹ thuật viên y, 1.326 điều dưỡng trung cấp,
2.215 nữ hộ sinh trung cấp. Năm 2000 toàn quốc đã có số cán bộ y tế tại
tuyến xã là 44.655, trong đó có 3.959 bác sĩ, 24.089 y sĩ, 85 kỹ thuật viên y,
2.280 điều dưỡng trung cấp, 1 nữ hộ sinh đại học, 3.893 nữ hộ sinh trung cấp.
Tính đến 31/1/2004 cả nước đã có số cán bộ y tế tại tuyến xã là 49.358, trong
đó có 1 thạc sỹ y, 6.313 bác sĩ, 24.264 y sĩ, 1 kỹ thuật viên y đại học, 146 kỹ
thuật viên y, 3962 điều dưỡng cao đẳng và trung cấp, 5 nữ hộ sinh đại học,
5.924 nữ hộ sinh cao đẳng và trung cấp, 7.275 xã có bác sĩ (chiếm 67,8%),
9.986 số xã có y sĩ sản nhi (chiếm 93%) được phân theo các khu vực như sau:
Số xã có bác sĩ chiếm tỷ lệ cao tại các vùng Đông Nam Bộ, vùng đồng bằng
sông Hồng, vùng đồng bằng sông cửu long. Vùng Tây Bắc có tỷ lệ xã có bác
 124

sỹ chiếm tỷ lệ rất thấp (24,3%). Số xã có y sĩ sản nhi hoặc nữ hộ sinh chiếm

tỷ lệ tương đối cao, riêng vùng Tây Bắc mới chỉ có 75,4% xã có y sĩ sản nhi
hoặc nữ hộ sinh [9].
4.2.2. Mô tả về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của
CBYT ở TYT xã

Để bước đầu nhận xét về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh
nhân THK gối làm cơ sở cho các giải pháp can thiệp nâng cao năng lực chẩn
đoán và xử trí bệnh thoái hóa khớp gối của cán bộ trạm y tế xã tại tỉnh Hải
Dương, chúng tôi tiến hành phỏng vấn 290 y, bác sỹ đang làm việc tại TYT xã
với 03 mẫu phiếu điều tra dựa trên tình huống lâm sàng về THK gối.

Theo kết quả ở bảng 3.18, 3.19 và 3.20 cho thấy, tỷ lệ CBYT lựa chọn
chẩn đoán sơ bộ là THK khá cao (73,8%). Tuy nhiên vẫn có một số CBYT lựa
chọn những chẩn đoán sơ bộ khác như viêm khớp nhiễm khuẩn, lupus ban đỏ,
thấp khớp cấp. Đây là những chẩn đoán sơ bộ chưa hợp lý, dễ dẫn tới chỉ định
những xét nghiệm không cần thiết hoặc chẩn đoán sai. Bên cạnh đó, tỷ lệ CBYT
chọn chỉ định cận lâm sàng hợp lý giúp cho chẩn đoán xác định cao: 85% CBYT
chọn chụp xquang, 66,9% chọn xét nghiệm công thức máu. Tuy nhiên vẫn còn
một tỷ lệ không nhỏ CBYT lựa chọn những xét nghiệm chưa phù hợp với chẩn
đoán bệnh THK gối như xét nghiệm chức năng gan (9%).

Theo kết quả nghiên cứu thí điểm của Arshad A và cộng sự trên 200
thầy thuốc tuyến cơ sở tại 3 bang của Malaysia về chăm sóc ban đầu cho bệnh
nhân THK gối cho thấy, 55% thầy thuốc có kinh nghiệm trên 10 năm, 21% có
kinh nghiệm 5 - 10 năm và 10% có kinh nghiệm dưới 5 năm. Kết quả nghiên
cứu cũng cho thấy 70% thầy thuốc cơ sở chỉ định cho người bệnh chụp
xquang, 65% chỉ định xét nghiệm máu (nồng độ acid uric, yếu tố dạng thấp và
công thức máu) để chẩn đoán [60].
 125

Về kiến thức điều trị THK, cho thấy có một tỷ lệ tương đối các CBYT
lựa chọn những biện pháp hợp lý như paracetamol, chống viêm không steroid,
xoa bóp (trên 50%). Nhưng vẫn có một tỷ lệ không nhỏ các CBYT cho chỉ
định dùng thuốc kháng sinh và corticoid đường uống để điều trị THK (14,8%
và 17,9%). Đây có lẽ là hậu quả của việc không hiểu biết về cơ chế bệnh sinh
cũng như tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh và corticoid ở tuyến cơ sở,
gây những hậu quả không tốt cho người bệnh.

Theo kết quả nghiên cứu tại Malaysia cho thấy khi được hỏi về lựa
chọn đầu tiên trong biện pháp điều trị bệnh THK, có 59% các thầy thuốc
tuyến cơ sở lựa chọn NSAIDs, tiếp theo là thuốc chống viêm (35%) và chỉ có
4% thầy thuốc lựa chọn kết hợp cả 2 loại thuốc đó. Bên cạnh đó, đa số các
thầy thuốc cũng kê đơn phối hợp với các thực phẩm chức năng như
glucosamin (68%), chondroitin (29%), chỉ có 5% thầy thuốc chỉ định biện
pháp tiêm nội khớp. Ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, có tới 95% số thầy
thuốc không biết về hướng dẫn quốc gia trong điều trị bệnh THK [60].

Về kiến thức tư vấn cho bệnh nhân THK, các CBYT cũng đã có những
kiến thức cơ bản về tư vấn cho bệnh nhân THK gối như giảm cân nếu có béo
phì, giảm vận động khi đau nhiều, không ngồi xổm và đặc biệt là tránh mang
vác nặng. Vì đây là những yếu tố làm gia tăng lực đè ép lên sụn khớp làm cho
sụn khớp càng nhanh tổn thương và tổn thương nặng hơn. Đặc biệt vẫn còn
một số CBYT cho rằng nên khuyên bệnh nhân tăng cường vận động, đi bộ khi
đau khớp gối (22,8%) - đây là những quan niệm sai lầm trong điều trị, vì một
trong những nguyên nhân gây THK gối mà chúng ta ít chú ý tới là do đi bộ
quá nhiều.

Về các biện pháp điều trị không dùng thuốc, Arshad A và cộng sự cũng
cho thấy có 37% thầy thuốc khuyên bệnh nhân tập luyện, 18% khuyên người
bệnh giảm cân, chuyển điều trị vật lý trị liệu chỉ có 6% [60]. Nghiên cứu của
 126

Phạm Thị Cẩm Hưng và cộng sự (2004) cho thấy, việc kết hợp điều trị nhiệt
và vận động với điều trị bằng thuốc cho các bệnh nhân THK gối có tác dụng
giảm đau, giảm cứng khớp và cải thiện chức năng khớp gối và cần phổ biến
phương pháp điều trị nhiệt tại nhà và hướng dẫn các bài tập vận động cho
người bệnh đề điều trị THK gối [29].

Theo một nghiên cứu về việc lựa chọn các biện pháp chẩn đoán, điều
trị các bệnh xương khớp thông thường qua các tình huống giả định của 798
thầy thuốc gia đình được đào tạo tại College of Family Physicians tại Ontario
Canada cho thấy hầu hết (88,5%) các thầy thuốc lựa chọn các xét nghiệm cận
lâm sàng gợi ý như công thức máu (51,2%), tốc độ máu lắng (48,9%), acid
uric (46,2%), chụp xquang (88,5%), xét nghiệm dịch khớp (23,1%), cấy máu
(1,2%) để chẩn đoán bệnh THK gối; về biện pháp điều trị, 61% chọn thuốc
NSAIDs hoặc thuốc giảm đau liều cao, 33,1% khuyên người bệnh tập thể dục,
29% khuyên người bệnh nghỉ ngơi, 50,4% khuyên người bệnh chườm nóng
hoặc lạnh; hơn một nửa số thầy thuốc lựa chọn biện pháp chuyển người bệnh
đến nhà vật lý trị liệu. Tuy nhiên, vẫn có khoảng 50% người lựa chọn các xét
nghiệm cận lâm sàng không khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán THK gối
(yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân, ure, creatinin máu), sử dụng các
thuốc không khuyến cáo trong điều trị THK gối như paracetamol có codein,
allopurinol, corticoid đường uống hoặc chơi golf và có tới 25% thầy thuốc lựa
chọn biện pháp chuyển người bệnh đến các nhà phẫu thuật chỉnh hình. Kết
quả nghiên cứu còn cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa việc đào tạo về
chuyên khoa cơ xương khớp trong các trường y với việc thực hành của các
bác sỹ gia đình [154]. Qua nghiên cứu, tác giả cũng khuyến cáo cần phải tăng
đào tạo về các bệnh cơ xương khớp trong chương trình đào tạo đại học và đào
tạo liên tục cho các bác sỹ gia đình.
Theo nghiên cứu của Lê Văn Thêm và cộng sự (2003), có đến 93,5%
bác sỹ công tác tại TYT xã được đào tạo hệ chuyên tu và đa số được đào tạo
 127

thành bác sỹ đa khoa, 50% trong số này cho rằng nội dung đào tạo trong
trường đại học không đủ để họ thực hiện công tác khám chữa bệnh và phòng
bệnh, còn thiếu các chuyên khoa sâu. Bên cạnh đó chỉ có 43,5% bác sỹ được
đào tạo lại ít nhất 1 lần từ sau khi tốt nghiệp, chủ yếu về các nội dung như:
sức khỏe sinh sản, quản lý, y học dân tộc, nhi, chăm sóc sức khỏe ban đầu…
Như vậy tỷ lệ bác sỹ TYT xã được đào tạo lại sau khi tốt nghiệp còn rất thấp
và nội dung đào tạo lại chưa phù hợp với chức năng khám chữa bệnh mà họ
phải đảm nhiệm ở TYT xã. Do vậy có thể đây cũng là một yếu tố ảnh hưởng
tới việc lựa chọn những biện pháp chẩn đoán và xử trí bệnh THK gối ở cộng
đồng, cần được quan tâm nghiên cứu tiếp. Tác giả cũng khuyến cáo việc
thường xuyên cập nhật và đào tạo lại kiến thức, kỹ năng về một số bệnh phổ
biến cho bác sỹ TYT xã là hết sức quan trọng để nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh tại TYT xã [37].

4.2.3. So sánh về việc chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK gối
của CBYT ở TYT xã theo trình độ và thâm niên công tác:

Để nâng cao chất lượng hoạt động của TYT xã, vấn đề nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh có vai trò hết sức quan trọng. Trong những năm gần
đây, tuổi thọ của con người ngày càng tăng nên các bệnh xương khớp do tuổi
như loãng xương, thoái hoá khớp ... đang có chiều hướng gia tăng đáng kể,
kèm theo sự tốn kém do chi phí điều trị của gia đình và xã hội, đặc biệt là
người dân vùng nông thôn. Do vậy, đòi hỏi người thày thuốc công tác tại
TYT xã cần phải có kiến thức cơ bản trong việc chẩn đoán, điều trị và tư vấn
cho người bệnh THK tránh những hậu quả nặng nề do việc chẩn đoán, điều trị
không đúng gây nên.
Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kiến thức về chẩn đoán, điều trị
và tư vấn cho bệnh nhân THK gối của các y, bác sỹ đang công tác tại trạm y
tế xã tỉnh Hải Dương còn rất hạn chế:
 128

- Về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối: chỉ có 27,2% CBYT có kiến
thức tốt - khá về chẩn đoán bệnh THK gối. Trong đó, tỷ lệ CBYT xã có kiến
thức về chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ tốt và khá tập trung chủ yếu vào
nhóm có thâm niên công tác trên 10 năm, tỷ lệ bác sỹ có kiến thức khá - tốt về
chẩn đoán bệnh THK gối cao hơn nhóm y sỹ không đáng kể (Bác sỹ: 28,3%
so với Y sỹ: 26,8%). Tỷ lệ CBYT hiểu biết về các phương pháp chẩn đoán
bệnh THK gối ở mức trung bình và kém còn chiếm một tỷ lệ khá cao 72,8%
(trong đó, Bác sỹ: 71,7% và Y sỹ: 73,2%).

Theo kết quả nghiên cứu của Lê Văn Thêm và cộng sự (2003) nghiên
cứu về kiến thức chẩn đoán và xử trí một số bệnh phổ biến tại cộng đồng của
92 bác sỹ đang công tác tại TYT xã thuộc tỉnh Hải Dương cho thấy vẫn còn
một tỷ lệ không nhỏ bác sỹ công tác tại TYT xã không biết hoặc trả lời không
đầy đủ về chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi và tiêu chảy [37].

Trái ngược lại, theo nghiên cứu của Thomas Rosemann về các vấn đề
và sự cần thiết phải cải thiện chất lượng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân
THK qua phỏng vấn 20 bệnh nhân THK, 20 thầy thuốc và 20 điều dưỡng
tuyến cơ sở tại Đức cho thấy, các thầy thuốc không gặp khó khăn nhiều trong
việc chẩn đoán bệnh THK. Chủ yếu các thầy thuốc dựa trên tiền sử và thăm
khám lâm sàng để chẩn đoán bệnh, nếu các thầy thuốc không chắc chắn rằng
triệu chứng đau là tại khớp hoặc phần mềm quanh khớp thì họ sẽ gửi đi chụp
xquang để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên tình huống khó khăn nhất thường
gặp phải của các thầy thuốc tuyến cơ sở là phân biệt những biểu hiện lâm
sàng đó là do tổn thương tại khớp hay là do tình trạng tâm lý của người bệnh
và ít có sự tương quan giữa hình ảnh xquang và sự than phiền của người bệnh
[177]. Bên cạnh đó, một nghiên cứu khác của Thomas (2007) cho thấy, bệnh
nhân nữ THK đến khám bác sỹ tuyến cơ sở định kỳ 6 tháng/ lần thường
xuyên hơn bệnh nhân nam THK (86,4% so với 76,7%, p <0,05) [176].
 129

Theo nghiên cứu của Sophie Alami và cộng sự để xác định những nhận
thức của người bệnh và thầy thuốc tuyến cơ sở về bệnh THK gối và tìm ra
những yếu tố gây cản trở việc cải thiện chiến lược chăm sóc sức khỏe cho
thấy, người bệnh cho rằng các thầy thuốc tuyến cơ sở thực hiện giống như là
những kỹ thuật viên, họ chỉ quan tâm tới triệu chứng tại khớp gối hơn là các
biểu hiện toàn thân và họ có quá ít thời gian dành cho việc giải thích cũng
như tư vấn cho người bệnh. Hơn nữa, người bệnh có những nhận thức tiêu
cực về thuốc điều trị cũng như ít hiểu biết về bệnh THK. Do vậy, họ cho rằng
bệnh THK là bệnh tất yếu của tuổi già, không có biện pháp can thiệp nào có
thể cải thiện được cũng như các thầy thuốc không giúp gì được nhiều trong
bệnh này. Còn các thầy thuốc tuyến cơ sở quan tâm tới những khó khăn trong
việc xây dựng kế hoạch điều trị cũng như việc cần thiết phải có một công cụ
hướng dẫn để giúp họ lựa chọn biện pháp điều trị cho người bệnh [169].

Các bệnh lý xương khớp, đặc biệt là THK gối là chứng bệnh hay gặp,
càng cao tuổi bệnh lý càng diễn biến nặng. Sau 40 - 50 tuổi, có thể xuất hiện
biểu hiện của bệnh, nữ thường mắc gấp hai lần nam giới. Đây là bệnh không
trực tiếp đe dọa tính mạng nên người bệnh và cộng đồng chưa quan tâm đúng
mức, đặc biệt là người lao động chân tay. Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang
tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ. Nếu phát hiện và điều trị bệnh muộn
thì hiệu quả không được như mong muốn, sẽ gắn liền với nghỉ việc, giảm
năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày, thậm chí sẽ tàn phế suốt
đời. Do vậy, khi người bệnh có những biểu hiện như đau xương khớp kéo dài,
khó khăn khi vận động… CBYT nên khuyến cáo bệnh nhân đến ngay các cơ
sở y tế chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời, góp phần cải thiện
sức khỏe, giảm bớt các chi phí cho mỗi bệnh nhân và toàn xã hội, cải thiện
chất lượng cuộc sống cho cho mọi người, đặc biệt là cho người có tuổi, một
bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu
quan trọng của công tác y tế trong giai đoạn này [2], [3], [24], [30].
 130

- Về kiến thức điều trị bệnh THK gối: chỉ có 24,1% số CBYT được
điều tra có kiến thức tốt về các phương pháp điều trị bệnh THK gối, trong đó
tập trung chủ yếu vào nhóm có thâm niên công tác lâu năm nhất (trên 10 năm)
chiếm 27,9%; kiến thức về điều trị ở mức độ trung bình và kém còn cao ở tất
cả các nhóm thâm niên công tác (64,2%; 60,6%; 53,5%) và chưa có sự khác
biệt về kiến thức điều trị bệnh THK gối giữa Bác sỹ và Y sỹ (55,6% và
56,4%).

Qua đánh giá cho thấy tỷ lệ CBYT có kiến thức về điều trị bệnh THK
gối ở mức độ trung bình và kém còn một tỷ lệ cao ở tất cả các nhóm thâm niên
công tác, trong đó có một tỷ lệ không nhỏ CBYT xã chỉ định sử dụng thuốc
chống viêm steroid và thuốc kháng sinh (17,9% và 14,2%), đây có lẽ là do một
số nhận thức chưa đúng về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh THK và
hậu quả của việc sử dụng corticoid không đúng chỉ định. Hơn nữa, qua điều tra
có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân đã được chỉ định dùng corticoid (15.2%) khi
đau khớp và sử dụng biện pháp tiêm nội khớp (6,4%) nhưng chủ yếu lại được
thực hiện ở tại nhà và các cơ sở y tế tư nhân. Do vậy có thể dẫn đến các biểu
hiện nặng hoặc tàn phế cho các trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán
và điều trị đúng bệnh THK gối. Việc tiêm nội khớp không đúng chỉ định,
không đúng kỹ thuật, không đảm bảo nguyên tắc vô trùng, không đúng liệu
trình thì sẽ dẫn các tai biến như viêm khớp mủ, đứt gân, teo da, mất sắc tố da ở
nơi tiêm, xốp xương (nếu tiêm không đúng vào vị trí của ổ khớp). Hơn nữa,
nếu lạm dụng tiêm Depo-Medrol vào một ổ khớp trong thời gian ngắn dưới 3
tháng thì có nhiều nguy cơ làm tổn thương sụn khớp và loãng xương dưới sụn,
nhiễm khuẩn và xuất hiện tác dụng phụ của corticoid quá liều, đặc biệt ở những
bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch (phù tổ chức dưới da, cao
huyết áp, tăng đường huyết...).
 131

Một số tác giả (2011) đã tổng kết các nghiên cứu về lợi ích cũng như
nguy cơ của các thuốc NSAIDs trong điều trị THK cho thấy các loại thuốc
ibuprofen và naproxen có hiệu quả giảm đau tốt hơn acetaminophen. Lợi ích
của các loại thuốc ức chế men COX-2 về việc giảm các tai biến đối với dạ dày
cũng như nguy cơ của thuốc đối với các bệnh nhân tim mạch đã được chứng
minh trong các thử nghiệm lâm sàng. Bên cạnh đó, các tác giả cũng khuyến
cáo là nên sử dụng NSAIDs liều thấp, trong thời gian ngắn hoặc sử dụng đồng
thời với các thuốc ức chế bơm proton có thể giảm được các biến chứng về
đường tiêu hóa. Ibuprofen làm giảm tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của
aspirin và tăng nguy cơ đối với bệnh tim mạch… Đây là những thông tin hữu
ích cho các thầy thuốc tuyến cơ sở để hỗ trợ họ trong việc lựa chọn các thuốc
điều trị giảm đau cho bệnh nhân THK [44], [50].

Nghiên cứu của Lê Văn Thêm và cộng sự (2003) cũng cho thấy, các
bác sỹ ở TYT xã còn tâm lý chủ quan trong điều trị các bệnh thông thường,
thường chỉ định sử dụng kháng sinh ngay trong tất cả các trường hợp trẻ nhỏ
bị tiêu chảy hoặc viêm đường hô hấp trên [37]

- Về kiến thức tư vấn cho bệnh nhân THK gối của CBYT ở TYT xã:
kiến thức chung về tư vấn cho bệnh nhân THK của các CBYT xã còn rất
thiếu, chỉ có 42,0% có kiến thức ở mức độ tốt và khá trong công tác tư vấn
cho bệnh nhân THK gối. Số CBYT có kiến thức trung bình và kém về tư vấn
bệnh THK gối còn chiếm tỷ lệ rất cao (nhóm < 5 năm: 53,6%; nhóm 5 - 10
năm: 58,6% và nhóm trên 10 năm: 58,3%).

Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có sự khác biệt rõ ràng giữa y sĩ và
bác sĩ về kiến thức tư vấn bệnh THK gối. Tỷ lệ CBYT đạt mức trung bình về
kiến thức tư vấn bệnh THK gối chiếm 20,3% (y sĩ là 21,0 % và bác sĩ là
18,8%). Tỷ lệ CBYT đạt mức kém hay không biết về kiến thức tư vấn bệnh
THK gối chiếm tỷ lệ cao (37,6%).
 132

Để hạn chế các bệnh về khớp, THK gối, ngoài việc sử dụng các biện
pháp điều trị bằng thuốc thì một chế độ lao động, vận động hợp lý như hạn
chế đứng, đi bộ, leo dốc, leo cầu thang, tránh bê, xách nặng, ngồi xổm… là
hết sức quan trọng. Hơn nữa, khi tập các môn thể dục, thể thao cũng cần phải
căn cứ vào độ tuổi, tình trạng sức khoẻ của mỗi người để có chế độ luyện tập
phù hợp, những yếu tố này sẽ giúp cho việc giảm tỳ đè lên bề mặt khớp gối
tránh sự tổn thương nhanh của sụn khớp dẫn đến biến chứng hẹp khe khớp,
dính khớp [2], [3], [30].

Theo khuyến cáo của ACR (2012), về các biện pháp điều trị không
dùng thuốc: tất cả các bệnh nhân có triệu chứng THK gối nên tham gia vào
một chương trình luyện tập như thể dục nhịp điệu, hoặc thể dục có đối kháng,
hoặc bơi, giảm cân (nếu có béo phì) tùy thuộc vào tình trang người bệnh;
tham gia vào một chương trình tự quản lý bệnh có hướng dẫn, sử dụng nhiệt
trị liệu…; không nên đeo nẹp đầu gối và tự điều trị. Về việc bắt đầu sử dụng
thuốc đối với bệnh nhân THK gối: nên sử dụng các loại thuốc giảm đau thông
thường như paracetamol, NSAIDs đường uống, đường bôi ngoài da đặc biệt
là người bệnh ≥ 75 tuổi và tiêm nội khớp corticoid nếu các thuốc trên ít có tác
dụng [131].

Để dự phòng bệnh THK cần một chế độ lao động và tập luyện hợp lý,
chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động như ngồi xổm, ngồi bó gối,
tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang vác nặng.
Sau mỗi giờ lao động cần có những bài tập thể dục thư giãn, đều đặn, vừa
sức, không gây tăng áp lực cho khớp như đạp xe đạp, đi bộ đường bằng
phẳng, tập dưỡng sinh. Chế độ dinh dưỡng hàng ngày cần đầy đủ, cân đối,
đặc biệt bổ sung canxi, phốtpho, vitamin D, C, B,... vào khẩu phần ăn hàng
ngày của người có tuổi, tránh tình trạng bị béo phì (quá nặng cân dễ THK
gối), rượu và thuốc lá dễ gây bệnh cho khớp háng.
 133

Một số nghề có thể gây THK sớm như khuân vác (thoái hóa cột sống);
sử dụng búa, khoan (khớp vai, khuỷu); tập luyện thể thao như cử tạ, chạy,
nhảy... Chú ý kiểm tra thường xuyên để hạn chế các ảnh hưởng quá mức đối
với các khớp liên quan.

Điều chỉnh sớm những dị dạng bất thường của khớp bằng nội và ngoại
khoa để tránh tình trạng quá tải của khớp. Điều trị sớm khi có các dấu hiệu
đầu tiên của thoái hóa.

4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư
vấn cho CBYT xã:

Từ những kết quả nghiên cứu ngang, chúng tôi thấy, hiện nay THK gối
là bệnh tương đối phổ biến đối với người dân trên 40 tuổi tại vùng nông thôn
(tỷ lệ 27,1%), nhưng nhìn chung kiến thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn và
phát hiện sớm bệnh THK gối của CBYT xã còn rất thiếu và còn những kiến
thức chưa đúng, trong khi đó các triệu chứng tương đối dễ phát hiện và tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối ACR (1991) dựa vào lâm sàng có thể áp dụng
được rộng rãi tại cộng đồng.
Theo các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của chương trình đào tạo về
quản lý bệnh THK cho các bác sỹ tuyến cơ sở tại Mỹ cho thấy, các bác sỹ tuyến
cơ sở thường không được đào tạo cơ bản về các bệnh xương khớp, ít có cơ hội
được đào tạo lại sau khi tốt nghiệp. Sau khi triển khai một chương trình đào tạo
kèm cặp cho các bác sỹ tuyến cơ sở bởi các bác sỹ chuyên khoa xương khớp, kết
quả sau 1 năm cho thấy điểm trung bình về kiến thức và kỹ năng của các bác sỹ
tuyến cơ sở trước khi đào tạo là 58,2% và tăng lên 84,1% sau khi đào tạo. Điều
này cũng đã chứng tỏ các bác sỹ tham gia chương trình có đủ kiến thức để chia
sẻ với đồng nghiệp một cách hiệu quả [169], [175], [176], [186].

THK là một bệnh phổ biến, ngày càng đòi hỏi các bác sỹ tuyến cơ sở
phải chẩn đoán được. Do vậy việc cung cấp các kiến thức cơ bản về triệu
 134

chứng bệnh, tiêu chuẩn chẩn đoán, các phương pháp điều trị, các yếu tố nguy
cơ và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân THK cho thầy thuốc tại TYT xã là
cần thiết, giúp cho việc nâng cao chất lượng hoạt động khám chữa bệnh tại
TYT xã, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, sự công bằng trong chăm
sóc sức khỏe đối với người dân, đặc biệt là người dân vùng nông thôn, chúng
tôi đã đào tạo về khám, chẩn đoán và hướng điều trị bệnh THK, tập trung vào
bệnh THK gối cho CBYT ở TYT xã. Kết quả sau can thiệp cho thấy:

4.3.1. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối

Theo kết quả ở bảng 27 và 30 cho thấy, tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về

chẩn đoán bệnh THK gối ở mức tốt và khá sau can thiệp tăng cao hơn so với
trước can thiệp ở tất cả các nhóm thâm niên công tác và giảm đáng kể mức độ
kém, đặc biệt ở nhóm có thâm niên công tác dưới 5 năm giảm từ 42,9%
xuống còn 14,3%. Tương tự như vậy, kiến thức về chẩn đoán bệnh THK gối ở
mức độ tốt và khá của CBYT đều tăng hơn so với trước khi can thiệp (từ
27,3% lên 49,0%). Tỷ lệ y sỹ có kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức
độ kém giảm nhiều (từ 73,3% xuống 47,8%).
Đánh giá chung về hiệu quả can thiệp cho thấy (bảng 33 và biểu đồ 11)
tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức ở mức độ khá - tốt về chẩn đoán bệnh THK
gối tăng lên rõ rệt từ 27,2% lên 49,0%; CSHQ = 80% và tỷ lệ CBYT xã có
kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ trung bình - kém giảm đi đáng
kể từ 72,8% xuống 51,0%; CSHQ = -30% sau can thiệp. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
Theo điều tra tại Malaysia, hầu hết các thầy thuốc tuyến cơ sở chỉ định
các xét nghiệm cận lâm sàng quá mức cần thiết cho chẩn đoán THK. Hình
ảnh xquang có thể giúp cho việc chẩn đoán và mức độ nặng của bệnh, nhưng
không phải lúc nào cũng song hành cùng với các biểu hiện lâm sàng cũng như
có người có hình ảnh xquang THK nhưng lại không có triệu chứng lâm sàng.
Trong chẩn đoán xác định THK, xét nghiệm máu không có giá trị nhiều, tuy
 135

nhiên hơn 50% thầy thuốc tuyến cơ sở lại chỉ định xét nghiệm máu (yếu tố
dạng thấp, acid uric, ANA...) để chẩn đoán xác định THK. Điều này dễ dẫn
tới chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp hoặc lupus nếu có các xét nghiệm
RF hoặc kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính. Do vậy, các tác giả
khuyến cáo cần phải đào tạo cho bác sỹ tuyến cơ sở, tập trung vào kiến thức
chẩn đoán và quản lý bệnh THK, quan tâm hơn nữa đối với chuyên khoa
xương khớp trong chương trình đào tạo đại học và phổ biến rộng rãi hướng
dẫn quản lý bệnh THK cho các thầy thuốc tuyến cơ sở [60].

4.3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức điều trị bệnh THK gối

Tỷ lệ CBYT xã có kiến thức về điều trị THK gối ở mức tốt tập chung
chủ yếu vào nhóm có thâm niên công tác dưới 5 năm và trên 10 năm sau can
thiệp (32,1% và 31,9%). Tuy nhiên, qua đánh giá kiến thức về điều trị bệnh
THK gối nhận thấy tỷ lệ kiến thức về điều trị bệnh ở mức trung bình và kém
sau can thiệp vẫn còn chiếm một tỷ lệ cao ở tất cả các nhóm thâm niên công
tác. Tỷ lệ kiến thức điều trị bệnh ở mức trung bình và kém giữa các nhóm
thâm niên lần lượt là: dưới 5 năm (60,7%); từ 5-10 năm (51,8%) và trên 10
năm (51,9%).
Tỷ lệ y, bác sỹ có kiến thức điều trị bệnh THK gối ở mức độ tốt tăng so
với trước can thiệp chưa nhiều (tốt: từ 24,1% lên 29,7%). Trong khi đó, tỷ lệ
y, bác sỹ có kiến thức điều trị bệnh THK gối ở mức độ trung bình và kém vẫn
còn cao sau can thiệp chiếm tỷ lệ 51,6%. Chưa thấy rõ sự khác biệt rõ ràng
giữa bác sỹ và y sỹ về kiến thức điều trị bệnh THK gối sau can thiệp.
Bảng 3.34 và biểu đồ 3.12 cho thấy, tỷ lệ CBYT tuyến xã có kiến thức
ở mức độ khá - tốt về điều trị bệnh THK gối tăng từ 44,1% lên 47,2%; CSHQ
= 7% và tỷ lệ CBYT xã có kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối ở mức độ
trung bình - kém giảm từ 55,9% xuống 52,8%; CSHQ = -6%. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
 136

Thomas và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu can thiệp đào tạo cho
bác sỹ tuyến cơ sở về điều trị dựa trên bằng chứng, hướng dẫn bệnh nhân tự
quản lý bệnh THK và các kỹ năng khi làm việc với người bệnh nhằm nâng cao
chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân THK cho thấy có sự thay đổi trong việc lựa
chọn các biện pháp điều trị cho người bệnh. Tỷ lệ bác sỹ chỉ định dùng
paracetamol, NSAIDs tăng và việc chỉ định dùng opioid để giảm đau cho người
bệnh đã giảm rõ rệt (p < 0,001) so với trước can thiệp [177].

4.3.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức tư vấn bệnh THK gối

Kết quả bảng 3.29 và 3.32 cho thấy, kiến thức tốt về tư vấn bệnh THK
gối của CBYT tế xã tăng lên rõ rệt sau can thiệp ở tất cả các nhóm thâm niên
công tác, cao nhất là ở nhóm có thâm niên công tác 5 - 10 năm (từ 15,5% lên
46,6%). Tỷ lệ Y, BS có kiến thức tốt và khá về tư vấn bệnh THK gối tăng rõ
rệt sau can thiệp (từ 42,1% lên 67,6%). Trong đó, nhóm bác sỹ tăng cao nhất
sau can thiệp (từ 18,8% lên 48,2%).
CBYT có kiến thức kém về tư vấn bệnh THK gối giảm từ 37,6% xuống
còn 17,2%. Trong đó nhóm bác sỹ có tỷ lệ giảm nhiều (từ 40% xuống 14,1%).
Tuy nhiên cũng chưa thấy sự khác biệt giữa y sỹ và bác sỹ.
Kết quả bảng 3.35 và biểu đồ 3.13 cho thấy, tỷ lệ CBYT tuyến xã có
kiến thức về tư vấn bệnh THK gối ở mức độ khá - tốt tăng lên rõ rệt từ 42,1%
lên 67,6%; CSHQ = 60% và tỷ lệ CBYT xã có kiến thức chẩn đoán bệnh
THK gối ở mức độ trung bình - kém giảm đi đáng kể từ 57,9% xuống còn
32,4%; CSHQ = -44%. Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
Tuy nhiên, hạn chế của luận án là ở chỗ chưa tính điểm trừ đối với
những trường hợp CBYT lựa chọn những chẩn đoán hoặc biện pháp điều trị
hoặc tư vấn sai và quá trình học tập nâng cao trình độ của các y sỹ, bác sỹ. Do
vậy, cần tiếp tục nghiên cứu các yếu tố tác động tới việc lựa chọn biện pháp
chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT tuyến cơ sở.
 137

Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy các biện pháp điều trị
không dùng thuốc như tập thể dục tại khớp giúp cho việc giảm đau và cải thiện
đáng kể chức năng cho bệnh nhân THK gối. Tương tự như vậy, giảm cân đối với
người béo phì cũng giảm nguy cơ THK gối ở phụ nữ. Do vậy các tác giả khuyến
cáo, các bác sỹ nên dành thời gian để tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tập
luyện và hướng dẫn tự quản lý cho bệnh nhân THK gối [118].
Mặc dù hiện nay, các bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là các bệnh
xương khớp gia tăng đáng kể. Tuy nhiên, tình hình nghiên cứu can thiệp
nhằm nâng cao nhận thức về chẩn đoán, điều trị và tư vấn của CBYT tuyến cơ
sở về bệnh xương khớp, đặc biệt là THK là chưa có ở Việt Nam. Điều này
làm cho chúng tôi gặp khó khăn trong việc so sánh kết quả nghiên cứu vì
không có số liệu của nghiên cứu khác. Bên cạnh đó, kết quả của luận án cũng
chưa so sánh được hiệu quả ngay sau khi can thiệp và tỷ lệ tốt lên, giữ nguyên
hay xấu đi của từng CBYT sau 1 năm can thiệp.
 138

CHƯƠNG 5
KẾT LUẬN

5.1. Mô tả thực trạng bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên
tại 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008.
Qua kết quả điều tra 2153 người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã thuộc
huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương, chúng tôi có những kết luận sau:
- Tỷ lệ THK gối: là 27,1% (theo tiêu chuẩn ACR 1991 dựa vào lâm sàng)
- Triệu chứng lâm sàng: ngoài các triệu chứng luôn có trong tiêu chuẩn chẩn
đoán như đau, cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút; lạo xạo khi cử động khớp,
các triệu chứng khác thường gặp như: đau khi đứng lên khỏi ghế không vịn
tay 92,8%; đau khớp ban đêm 71,9%, đau khớp khi đi bộ 75,1%, đau khớp
khi lên, xuống cầu thang 48,2%; dấu hiệu bào gỗ 72,1%, đau đầu xương khi
khám 47,4%; 39,4% bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ và trung bình (theo phân
loại Lequesne)
- Triệu chứng xquang thường gặp ở nhóm bệnh nhân có đủ triệu chứng
trên lâm sàng:
+ 78,0% có biểu hiện hẹp khe khớp (trong đó 64,0%hẹp khe khớp đùi -
chày; 61,7% hẹp khe khớp đùi-bánh chè); Kích thước trung bình khe khớp đùi
- chày: 3,028 ± 0,837 mm; Kích thước trung bình khe khớp đùi - chè: 3,110 ±
0,657mm;
+ 65,0% có dấu hiệu mọc gai xương;
+ Xơ xương dưới sụn có tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 60 trở lên (p<0,05);
+ 38,0% có hình ảnh tổn thương khớp gối ở giai đoạn I và II (theo Kellgren
và Lawrence)
+ Tỷ lệ các triệu chứng mọc gai xương chiếm tỷ lệ cao ở nhóm có đủ
triệu chứng THK gối trên lâm sàng cao hơn nhóm chưa đủ triệu chứng THK
gối trên lâm sàng (p< 0,05)
- Một số yếu tố liên quan đến bệnh THK gối:
+ Tỷ lệ THK gối cao ở nhóm những người từ 50 tuổi trở lên, đặc biệt ở nhóm
những người 60 tuổi trở lên (p< 0,001).
+ Tỷ lệ THK gối tăng cao ở nhóm những người có BMI ≥ 23 (OR= 1,4;
khoảng tin cậy 95%: 1,12 – 1,8; p< 0,05)
+ Tỷ lệ THK gối cao khi phụ nữ đã mãn kinh ở tất cả các nhóm tuổi từ
50 trở lên (p < 0,05)
 139

+ Tỷ lệ THK gối ở phụ nữ sinh đẻ từ 3 con trở lên tăng cao hơn so với
phụ nữ có 2 con hoặc ít hơn ở các nhóm tuổi từ 50 trở lên (p <0,001)
5.2. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp nâng cao năng lực chẩn đoán
và xử trí bệnh thoái hóa khớp gối của CBYT xã tại tỉnh Hải Dương.
Qua kết quả điều tra 290 CBYT đang công tác tại 263 TYT xã thuộc
tỉnh Hải Dương cho thấy:
5.2.1. Về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn bệnh THK gối của CBYT xã
trước can thiệp
- Trình độ CBYT xã: y sĩ (70,7%); bác sĩ (29,3%). Trong đó, 70,3%
CBYT thâm niên công tác trên 10 năm, 20% CBYT thâm niên từ 5 - 10 năm
và 9,7% CBYT có thâm niên công tác dưới 5 năm.
- Về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối: chỉ có 27,2% CBYT có kiến
thức tốt và khá; 72,8% CBYT có kiến thức ở mức độ trung bình và kém;
- Về kiến thức điều trị bệnh THK gối: 44,1% CBYT có kiến thức khá - tốt
và 55,9% CBYT xã có kiến thức trung bình - kém.
- Về kiến thức tư vấn bệnh THK gối: 42,1% CBYT có kiến thức khá-
tốt; 57,9 % ở mức độ trung bình và kém; không có sự khác biệt rõ ràng giữa y
sĩ và bác sĩ về kiến thức tư vấn bệnh THK gối.
5.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh
nhân THK gối của CBYT xã sau 1 năm:
- Về kiến thức chẩn đoán bệnh THK gối: tỷ lệ CBYT có kiến thức ở
mức độ tốt - khá tăng lên (CSHQ = 80%) và tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức
độ trung bình - kém giảm đi rõ rệt (CSHQ = -30%), p< 0,001
- Về kiến thức điều trị bệnh THK gối: tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức
độ tốt - khá tăng lên (CSHQ = 7%) và tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ
trung bình - kém giảm đi rõ rệt (CSHQ = -6%), p< 0,001
- Về kiến thức tư vấn bệnh THK gối: tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức
độ tốt - khá tăng lên (CSHQ = 60%) và tỷ lệ CBYT có kiến thức ở mức độ
trung bình - kém giảm đi rõ rệt (CSHQ = -44%), p< 0,001
 140

CHƯƠNG 6
KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu 2153 người dân từ 40 tuổi trở lên ở 02 xã thuộc
huyện Gia Lộc năm 2008 và 290 CBYT đang công tác tại 263 TYT xã thuộc
tỉnh Hải Dương (năm 2009 - 2011), chúng tôi xin đề xuất một số kiến nghị
như sau:

1. Tích cực tuyên truyền cho người dân vùng nông thôn về bệnh THK
gối và những yếu tố liên quan tới THK gối nhằm nâng cao chất lượng cuộc
sống.
2. Nên áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ACR năm 1991 dựa vào lâm sàng
cho các điều tra dịch tễ học và tuyến y tế cơ sở. Còn tại các cơ sở y tế có đủ
điều kiện thì nên áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng.
3. Tăng cường đào tạo và đào tạo lại cho các cán bộ y tế công tác tại
trạm y tế xã về chẩn đoán, biện pháp điều trị và tư vấn cho bệnh nhân THK
gối để có thể phát hiện bệnh sớm, điều trị và tư vấn đúng tránh những biểu
hiện nặng của bệnh dẫn đến tàn phế, giảm chất lượng cuộc sống và thêm gánh
nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội.
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Đinh Thị Diệu Hằng, Vũ Đình Chính (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng bệnh thoái hóa khớp gối và một số yếu tố liên quan đến thoái hóa khớp
gối tại huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương. Tạp chí Y học Thực hành số 735 +
736 (2010), ISBN 1859-1663, trang 200 - 205.

2. Đinh Thị Diệu Hằng, Vũ Đình Chính (2010). Nghiên cứu đặc điểm xquang
bệnh thoái hóa khớp gối ở người từ 40 tuổi trở lên tại huyện Gia Lộc, tỉnh Hải
Dương. Tạp chí Y học Thực hành số 735 + 736 (2010), ISBN 1859-1663
trang 221 - 225.

3. Đinh Thị Diệu Hằng, Vũ Đình Chính (2010). Hận xét về kiến thức chẩn
đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối của cán bộ y tế tại trạm y tế thuộc
tỉnh Hải Dương. Tạp chí Y học Thực hành số 735 + 736 (2010), ISBN 1859-
1663, trang 239 - 242.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1.Nguyễn Thị Ái (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và áp
dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối. Luận văn tốt nghiệp
Thạc sỹ Y khoa Trường Đại học Y Hà Nội (2008)
2.Trần Ngọc Ân (2003). Hư khớp. Bài giảng Bệnh học nội khoa tập II. Nhà xuất
bản Y học. Tr. 327-342
3. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2000). Điều trị thoái hoá khớp và cột
sống. Điều trị học nội khoa. Nhà Xuất bản Y học, 2000; 212-224.
4. Ban chấp hành Trung ương (2005). Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày
23/02/2005 về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
trong tình hình mới.
5. Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội (2001). Bài giảng
chẩn đoán hình ảnh. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 233 -321
6. Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Hà Nội (2004). Bài giảng giải phẫu
học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 53 - 73.
7. Bộ Y tế - Ban Tổ chức cán bộ chính phủ (1998). Thông tư liên tịch số
02/1998/TTLT-BYT-BTCCBCP. Hướng dẫn thực hiện Nghị định
01/1998/NĐ-CP.
8.Bộ Y tế (2003). Đánh giá hiệu quả sử dụng dịch vụ y tế, điều tra y tế quốc gia
2001 - 2002. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội.
9.Bộ Y tế. Báo cáo tình hình thực hiện chuẩn quốc gia về y tế xã 2001 – 2010.
Hà Nội 10/2005
10.Bộ Y tế (2003). Báo cáo chuyên đề: chất lượng dịch vụ tại trạm y tế
xã/phường, điều tra y tế quốc gia 2001 - 2002. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
11.Bộ Y tế (2000). Công văn số 699/YT-Đtr ngày 1/2/2000 cho phép và chỉ đạo
thực hiện thí điểm Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở trạm y tế cơ sở.
12.Bộ Y tế - Tài chính- Lao động thương binh và xã hội - Ban tổ chức cán bộ
chính phủ (1995). Thông tư liên bộ số 08/TT-LB Hướng dẫn một số vấn đề về
tổ chức và chế độ chính sách đối với y tế cơ sở
13. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1996). Nghị định
37/CP về định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho
nhân dân trong thời kỳ 1996 – 2000 và chính sách quốc gia về thuốc của Việt
Nam
14. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1995). Quyết định
58/TTg về chính sách y tế cơ sở.
15. Nguyễn Doãn Cường (2007). Giải phẫu xquang. Sách đào tạo cử nhân kỹ
thuật y học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 26 - 36.
16. Phạm Đăng Diệu (2001). Giải phẫu chi trên - chi dưới. Nhà xuất bản Y học,
chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, Tr. 302 - 425.
17.Trần Trung Dũng, Nguyễn Minh Phú (2011). Giải phẫu và chức năng sụn
chêm.
18.Trương Việt Dũng, Nguyễn Duy Luật. (2007). Tổ chức và quản lý y tế. Nhà
xuất bản Y học.
19. Đoàn Văn Đệ (2004). Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp. Báo cáo khoa học
chuyên đề: Thoái hoá khớp và cột sống". Hội Thấp khớp học Việt Nam, Hà
Nội, trang 7-12.
20. FrankH. Netter (2004). Atlas giải phẫu người. Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.
21. Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005). Đánh giá bước đầu hiệu quả của bổ
sung chất nhầy vào dịch khớp (tiêm khớp gối Sodium Hyaluronat) trong điều
trị THK gối.
22. Nguyễn Văn Hanh (2005). Kỹ thuật xquang. Tái bản lần 2. Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội, Tr. 61-66
23. Đặng Hồng Hoa. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh hư khớp gối. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 1997
24. Nguyễn Mai Hồng và cộng sự (2004). Nghiên cứu giá trị nội soi khớp trong
chẩn đoán và điều trị thoái hoá khớp gối. Báo cáo khoa học chuyên đề: Thoái
hoá khớp và cột sống". Hội Thấp khớp học Việt Nam, Hà Nội, trang 19-26
25. Nguyễn Mai Hồng. Thoái hoá khớp và cột sống. Tài liệu đào tạo chuyên
ngành cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai, trang 166 - 177.
26. Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông (2009). Chẩn đoán hình ảnh. Sách
dùng cho đào tạo bác sỹ đa khoa. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Tr. 102 -
143
27. Phạm Mạnh Hùng (1999). Đánh giá kết quả đưa bác sỹ về xã công tác và
đề xuất những giải pháp cho những năm tới, Y tế Việt Nam trong quá trình đổi
mới. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 76 - 110.
28. Nguyễn Văn Huy (2008). Giải phẫu người. Sách đào tạo cử nhân kỹ thuật Y
học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr. 76 - 93.
29. Phạm Thị Cẩm Hưng (2004). Đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vận
động trong điều trị THK gối. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y khoa Trường Đại
học Y Hà Nội
30. Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự (2010). Bệnh học cơ xương khớp nội
khoa. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. Trang 140 - 153.
31. Lê Thị Liễu, Nguyễn Mai Hồng (2011). Nghiên cứu đánh giá vai trò của
siêu âm trong chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp. Hội thảo chuyên đề ứng dụng
kĩ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ-xương-khớp, tháng
01/ 2011.
32. Nguyễn Thị Nga (2005). Thoái hóa khớp gối và một số yếu tố liên quan ở
người trên 40 tuổi tại huyện Cẩm Giàng - Hải Dương. Luận văn tốt nghiệp
Thạc sỹ Y khoa Học viện Quân y.
33. Trịnh Văn Minh (2004). Khớp gối, Giải phẫu người. Bộ môn Giải phẫu.
Nhà xuất bản Y học 2004 tập 1, trang 264 - 270.
34. Sở Y tế Hải Dương (2006). Đánh giá thực hiện đề án củng cố y tế cơ sở tỉnh
Hải Dương giai đoạn 2005.
35. Sở Y tế Hải Dương (2005). Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2005 và mục
tiêu, nhiệm vụ, giải pháp 2006.
36. Sở Y tế Hải Dương (2011). Báo cáo tổng kết công tác Y tế năm 2011 và mục
tiêu, nhiệm vụ, giải pháp 2012.
37. Lê Văn Thêm (2007). Luận án Tiến sỹ Thực trạng hoạt động của bác sỹ tại
trạm y tế xã và đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất
lượng hoạt động của trạm y tế xã tại tỉnh Hải Dương. Đại học Y Hà Nội
38.Thủ tướng chính phủ. (2006). Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg ngày
30/6/2006 về việc Phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tê Việt
Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020.
39. Nguyễn Văn Triệu (2004). Cơ chế phân tử của sự thiếu hụt oxy trong hoạt hoá
HIF ở tế bào sụn khớp bệnh thoái hoá khớp. Báo cáo khoa học chuyên đề: Thoái
hoá khớp và cột sống. Hội Thấp khớp học Việt Nam, Hà Nội, trang 46-48
40. Nguyễn Văn Triệu (2004). Cơ chế phân tử của oxydative stress hoạt hoá
MMPs ở tế bào sụn khớp bệnh nhân thoái hoá khớp. Báo cáo khoa học chuyên
đề: Thoái hoá khớp và cột sống. Hội Thấp khớp học Việt Nam, Hà Nội, trang
48-50
Tài liệu tiếng Anh
41. A. Al-Arfaj, A. A. Al-Boukai (2002). Prevalence of Radiographic Knee
osteoarthritis in Saudi Arabia. Clin Rheumatol (2002) 21: 142-145.
42. Abdurhman S Al-Arfaj, et.al. (2003). Radiographic osteoarthritis and Serum
Triglycerides . Bahrain Med Bull2003; 25(2):77-79.
43. Aderonke Omobonike Akinpelu, et.al. (2009). Prevalence DAN Pattern of
symptomatic knee osteoarthritis in Nigeria: A Community- Based study.
44. Ade Adebajo (2012). Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the
treatment of pain and immobility- associated osteoarthritis: consensus
guidance for primary care. Adebajo BMC Family Practice 2012, 13:23.
45. Aebastian Koelling, Nicolai Miosge (2010). Sex Differences of
Chondrogenic Progenitor Cells in Late Stages of Osteoarthritis. Arthritis &
Rheumatism Vol.62. No. 4, April 2010, pp 1077-1087.
46. Ajay M. Abraham et.al. (2009). Reliability and validity of ultrasound
imaging of feature of knee osteoarthritis in the community. BMC
Musculoskeletal Disorder 2011, 12: 70
47. Ali Guermazi, et.al. (2011). Why radiography should no longer be
considered a surrogate outcome measure for longitudinal assessment of
cartilage in knee osteoarthritis. Arthritis Research & Therapy 2011, 13:247.
48. Altman R.D., Alurphy W., Asch E. Development of criteria for the
classification and reporting of Osteoarthritis. Osteoarthritis: Current clinical
and fundamental problems. Ed by Peyron J.G., Geigy Press 1985, 13-22.
49. A Mannoni, et.al. (2003). Epidemiological profile of symptomatic
osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Italy.
Ann Rheum Dis 2003; 62: 576-578.
50. A Mark Fendrick, Bruce P Greenberg (2009). A review of the benefits and
risk of nonsteroidal anti-inflamatory drugs in the management of mild-to-
moderate osteoarthritis. Osteopathic Medicine and Primary care 2009, 3:1.
51.André Klussmann, et.al. (2010). Individual and occupational risk factors for
knee osteoarthritis: results of a case- control study in Germany. Research &
Therapy 2010, 12: R88.
52. Andrew D. Pearle, Rusell F. Warren, Scott A. Rodeo (2005). Basic science
of Articular Cartilage and Osteoarthritis. Clinics in sports medicine, Vol. 24,
p. 1-12.
53. Andrew K Wills, et.al. (2012). Life course body mass index and risk of knee
osteoarthritis at the age of 53 years: Evidence From the 1946 British birth
cohort study. Ann Rheum Dis 2012; 71: 655-660.
54. Andrew J. Grainger (2006). Overview of Musculoskeletal Ultrasound. Leads
Teaching Hospital, UK.
55. Andreas Seidler, et.al. (2008). The role of cumulative physical word load in
symptomatic knee Osteoarthritis- a case- control study in Germany. Journal of
Occupational Medicine and Toxicology 2008, 3:14.
56. Anita Patel, et.al. (2009). Economic evaluation of arthritis self management
in primary care. BMJ 2009; 339-b3532.
57. Annamaria Iagnocco (2008). Musculoskeletal Ultrasound in OA the knee.
World Congress on Osteoarthritis. Rome Italy.
58. A.R. Poolel et. al. (2002). Type II Collagen degradation and its regulation in
articular cartilage in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 61: p. 78-81.
59. Arshad A, Rashid R (2000). A pilot study of the primary care management
of knee osteoarthritis in the Northern states of Malaysia. Rheumatology 2000;
41:1208-10.
60.A.Shane Anderson, Richard F.Loeser (2010). Why is Osteoarthritis an Age-
Related Disease. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010; 24(1)
61. A Teichtahl, A Wluka, F M Cicuttini (2003). Abnormal biomechanics: a
precursor or result of knee osteoarthritis? Br J Sports Med 2003; 37: 289-290.
62.A.von Porat, E M Roos, H Roos (2004). High prevalence of osteoarthritis 14
years after an anterior circulate ligament tear in male soccer players: a study
of radiographic and patient relevant outcomes. Ann Rheum Dis 2004; 63:
269-273.
63. B M de Klerk, et.al, (2012). Development of radiological knee osteoarthritis
in patients with knee complaints. Ann Rheum Dis 2012: 905-910.
64. Behzad Heidari (2011). Knee Osteoarthritis prevalence, risk factors,
pathogenesis and features: Part I. Caspian J Intern Med 2011; 2(2): 205-212.
65.C E Wilkinson, A J Carr, M Doherty (2005). Does increasing the grades of
the knee osteoarthritis line drawing atlas alter its clinimetric properties? Ann
Rheum Dis 2006; 65: 1467-1473.
66. C.G. Peterfy, et.al, (2004). Whole- Organ Magnetic Resonance Imaging
Score (WORMS) of the knee in osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage
(2004) 12, 177-190.
67. Charles R Ratzlaff, Matthew Hliang (2010). Prevention of injury- related
knee osteoarthritis: opportunities for the primary and secondary prevention of
knee osteoarthritis. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:215.
68. Clare Jinks, et.al. (2011). Inequalities in primary care management of knee
pain and disability in older adults: an observational cohort study.
Rheumatology 2011; 50: 1869-1978.
69. C. S. Bonnet, D. A. Walsh (2005). Osteoarthritis, angiogenesis and
inflammation. Rheumatology 2005; 44:7-16.
70. David J Hunter, David T Felson (2006). Osteoarthritis. BMJ 2006; 332: 639-42.
71. David J. Hunter (2008). The management of osteoarthritis: An overview and
Call to Appropriate Conservative Treatment. Rheum Dis Clin N Am 34
(2008), p.: 689-712.
72. David J. Hunter, Marie- Pierre H. Le Graverand, Felix Eckstein (2009).
Radiologic markers of osteoarthritis progression. Current Opinion in
Rheumatology 2009, 21: 110-117.
73. David J. Hunter, et.al. (2009). Exercise and osteoarthritis. J. Anat. (2009)
214:197-207.
74. David T. Felson (2006). Osteoarthritis of the Knee. N. Engl J Med 2006;
354: 841-8.
75. Demet Ofluoglu, Onder Ofluoglu (2005). Assessment of Disease Activity
and Progression of osteoarthritis with using Molecular Markers of Cartilage
and Synovium Turnover. Current Rheumatology Reviews, 2005;1: 29-32.
76. Edith M Heintjes, et.al. (2005). Knee disorders in primary care: design and
patient selection of the HONEUR knee cohort. BMC Musculoskeletal
Disorders 2005, 6:45.
77. Elizabeth A. Wright, et.al. (2010). Impact of knee osteoarthritis on Health
Care Resource Utilization in a US population- Base National Sample. Med
Care 2010 September; 48(9); 785-791.
78. Elizabeth Cottrell, Edwward Roddy, Nadine E Foster (2010). The attitudes,
beliefs and behaviour of General Practitioners regarding exercise for chronic
knee pain: a systematic review. BMC Family Practice 2010, 11:4.
79.Ershela L. Sims, et .al (2009). Sex differences in biomechanics associated
with knee osteoarthritis. J Women Aging 2009 July; 21 (3): 159-170.
80.E.Triggs, C.Victor, F.Ross, et.al. (2000). Primary Care-based Evaluation of
Patient Education for osteoarthritis of the knee. Method Inform Med 2000;
39: 241-5.
81.Eva Ekvall Hansson, et.al. (2010). Effects of an education programme for
patients with osteoarthritis in primary care- a randomized controlled trial.
BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:244.
82. F.C. Breedveld (2004). Osteoarthritis- the impact of a serious disease.
Rheumatology 2004; 43 (suppl I): 4-8.
83.Felex Eckstein, Timothy Mosher, David Hunter (2007). Imaging of knee
osteoarthritis: data beyond the beauty. Current Opinion in Rheumatology
2007, 19: 435-443.
84. Filippo Agnesi, Kimberly K. Amrami, Carlo A.Frigo, et.al. (2008).
Comparison of cartilage thickness with radiologic grade of knee
osteoarthritis. Skeletal Radiol. 2008 July; 37(7): 639-643.
85. Frank.J. Slaby, Susan K. McCune, Roberrt W.Summers, (1994). Gross
Anatomy in the Practice of Medicine. Lea & Febiger, 1994, pp 225.
86. Garry R Barton, et.al. (2009). Lifestyle interventions for knee pain in
overweight and obese adults aged ≥ 45: economic evaluation of randomized
controlled trial. BMJ 2009; 339:b2273.
87.G McMillan, L Nichols (2005). Osteoarthritis and meniscus disorders of the knee
as occupational diseases of miners. Occup Environ Med 2005; 62: 567-575.
88.Gpeat, R McCarney, P Croft (2001), Knee pain and osteoarthritis in older
adults: a review of community burden and current use of primary health care.
Ann Rheum Dis 2001; 60: 91-97.
89.G Peat, E Thomas, R Duncan, et.al. (2006). Clinical classification criteria
for knee osteoarthritis: performance in the general population and primary
care. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1363-1367.
90.GV Asokan, et.al. (2011). Osteoarthritis among Women in Bahrain: A Public
Health Audit. Oman Medical Journal (2011) Vol.26. No.6:426-430.
91. Hangama C Fayaz et.al. (2011). Challenges and barriers to improving care
of the musculoskeletal patient of the future- a debate article and global
perspective. Patient Safety in Surgery 2011, 5: 23.
92. Harma L, et.al. (2003). Physical functioning over three years in knee
osteoarthritis: role of psychosocial, local mechanical and neuromuscular
factors. Arthritis Rheum 2003 Dec; 48 (12):3359-70.
93. Harry PA Wagemakers, PAJ Luijsterburg, EM Heintjes, et.al. (2010).
Outcome of knee injuries in general practice: 1-year follows up. British
Journal of General Practice, 2010; 56-63.
94. Hart D.J., Spector T.D. (1993). The relationship of obesity, fat distribution
and osteoarthritis in women in the general population: the Chingford study.
The J-Rheumatol 1993. 20: 331-335
95. Henrik Gudbergsen, et.al. (2011). Radiographs and low field MRI (0.2T) as
predictors of efficacy in a weight loss trial in obese women with knee
osteoarthritis. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:56.
96. Hesléne Sandmark, Christer Hogstedt, Stefan Lewold, et.al. (1999).
Osteoarthritis of the knee en men and women in association with overweight,
smoking, and hormone therapy. Ann Rheum Dis; 58: 151-155.
97. Hirsh et al. (2002). Medical Management of Osteoarthritis. Hospital
Physician, pp. 57 - 66.
98. Hsiu-Yun Lai, et.al (2008). Intra-articular hyaluronic acid for treatment of
osteoarthritis: a nationwide study among the older population of Taiwan.
BMC Health Services Research, 8:24.
99. Hyung Joon Cho, et.al (2010). Gender Differences in the Correlation
between symptom and Radiographic Severity in Patients with Knee
Osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res, 468: 1749-1758.
100. Herndon, James H.MD (2004). Osteoarthritis in Women after
menopause. Manopause 2004; 11: 499-501.
101. I Haq, E Murphy, J Dacre (2003). Osteoarthritis. Postgrad Med J 2003;
79: 377-383.
102. Inje Kim et.al (2010). The Prevalence of Knee Osteoarthritis in Elderly
Community Residents in Korea. J Korean Med Sci 2010; 25:293-8.
103. I Tchetverikov, et.al (2005). MMP protein and activity levels in synovial
fluid from patients with joint injury, inflammatory arthritis, and osteoarthritis.
Ann rheum Dis; 64: 694-698.
104. Isselbacher, Brounwald và CS. (2004). Các nguyên lý y học nội khoa
Harrison, Tập 4, Nhà Xuất bản Y học.
105. J bebson, K Jordan, P Croft (2003). How do General Practitioners use
xray to manage chronic knee pain in the elderly? A case study. Ann Rheum
Dis; 62:450-454.
106. J Dawson, et.al (2003). An investigation of risk factors for symptomatic
osteoarthritis of the knee in women using a life course approach. J Epidemiol
Community Health; 57: 823-830.
107. Jianhao Lin, Rujun Li, Xiaozheng Kang, et.al. (2010). Risk Factors for
Radiographic Tibiofemoral Knee Osteoarthritis: The Wuchuan Osteoarthritis
study. International Journal of Rheumatology Volume 2010.
108. Joem W. P.Michael, Klaus U. Schiuter - Brust, Peer Eysel (2010). The
Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee.
Disch Arztebl Int; 107(9): 152-162.
109. John Richmond, et.al. (2009). Treatment of Osteoarthritis of the knee
(Non-arthroplasty). J Am Acad Orthop Surg.; 17(9):591-600.
110. John Bedson, Kelvin Hordan and Peter Croft (2005). The prevalence and
history of knee osteoarthritis in general practice: a case-control study. Family
Practice; 22: 103-108.
111. Jun Iwamato, Yoshihoro, Tsuyoshi Takeda, et.al. (2011). Effectivenes of
exercise for osteoarthritis of the knee: A review of literature. World J Orhtop,
18; 2(5): 37 - 42.
112. Kareen Nour, Sophie Laforest, Lise Gauvin et.al. (2006). Behavior
change following a self-management intervention for housebound older adults
with arthritis: an experimental study. International Journal of Behavioral
Nutrition and Physical Activity, 3:12.
113. Katherine S Rudolph, et.al. (2007). Age- Related Changes in Strength,
Joint Laxity, and Walking Patterns: Are They Related to Knee osteoarthritis.
Phys Ther.; 87(11): 1422-1432.
114. Kelvin P Jordan, et.al. (2010). Annual consultation prevalence of regional
musculoskeletal problems in primary care: an observational study. BMC
Muskuloskeletal Disorders, 11:144.
115. Kenneth E. Newhouse, Thimas D. Rossenberg. Basic Radiographic
Examination of the knee. Knee Surgery. Volume one, p. 313 - 361.
116. Kenneth D. Brandt. (2000). Diagnosis and non-surgical Management of
osteoarthritis. 2 nd. ed. Publish by Professional Communications, nc. A
Medical Publishing Company, 245-254.
117. K M Jordan, et.al (2003). EULAR recommendations 2003: an evidence
based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task
force of the standing committee for international clinical studies including
therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis ; 62: 1145-1155.
118. Krysia S.Dziedzic, et.al. (2009). New models for primary care are needed
for osteoarthritis. Phys Ther; 89: 1371-1378.
119. Kwang Hwi Lee et.al. (2009). Slot-Scan Digital Radiography of the
Lower Extremities: a Comparison to Computed Radiography with Respect to
Image Quality and Radiation Dose. Korean J Radiol 2009; 10: 51-57.
120. Laura R. Thompson, et.al (2010). The association of osteoarthritis risk
factors with localized, regional and diffuse knee pain. Osteoarthritis Cartilage;
18 (10): 1244-1249.
121. Leena Sharma, et.al. (2010). Varus and Valgus Alignment and Incident
and Progressive knee Osteoarthritis. Ann Pheum Dis: 69(11): 1940-1945.
122. Leigh F Callahan, et.al (2010). Limited educational attainment and
Radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a cross- sectional analysis
using data from the Johnston county (North Carolina) osteoarthritis project.
Arthritis Reseach & Therapy.12:R46.
123. Leigh F Callahan, et.al (2011). Associations of educational attainment,
occupation and community poverty qith knee osteoarthritis in the Johnston
County (North Carolina) osteoarthritis project. Callahan et.al. Arthritis
Research & Therapy, 13: R169.
124. Lennart TH Jacobsson (1995). Definitions of osteoarthritis in the knee
and hand. Jacobsson 656-658.
125. Liana Euller-Ziegler (2008). Educational Efforts in the Management of
osteoarthritis. European Congress of Rheumatology, European League
Against Rheumatism (EULAS), Paris, p.: 21-26
126. Lior Shamir, et.al. (2009). Knee X-ray image analysis method for automated
detection of Osteoarthritis. Ieee Tran Biomed Eng.; 56(2): 407-415.
127. Lior Shamir, et.al. (2009). Early Detection of Radiographic Knee
osteoarthritis using Computer- aided Analysis. Osteoarthritis Cartilage;
17(10): 1307-1312.
128. L Massardo, I Watt, J Cushnaghan, et.al. (1989). Osteoarthritis of the
knee joint: an eight year prospective study. Annals of the Rheumatic Diseases;
48: 893-897.
129. L.M. Martire, R.Schulz, F.J. Keefe, et. al. (2003). Feasibility of dyadic
intervention for management of osteoarthritis: a pilot study with older patients
and their spousal caregivers. Aging & Mental health, Vol. 7 (1): 53-60.
Taylor & Francis Ltd., USA.
130. M A D’ Agostino, et.al (2005). EULAR report on the use of
ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part 1: Prevalence of
inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis; 64: 1703-1709.
131. Marc c.Hochberg, et.al (2012). American College of Rheumatology 2012
Recommendations for the use of Nonpharmacologic and pharmacologic Therapies
in osteoarthritis of the Hand, Hip, and knee. Vol 64, No 4, pp 465-474.
132. Margreth Grotle, Kare B Hagen, Bard Batvig, et.al. (2008). Obesity and
osteoarthritis in knee, hip and/or hand: An epidemiological study in the general
population with 10 years follow- up. BMC Musculoskeletal disorders, 9-132.
133. MaryFran R.Sowers and Carrie A. Karvonen-Gutierrez (2010). The
evolving role of obesity in knee osteoarthritis. Curr opin Rheumatol: 22(5):
533-537.
134. Marta Buszewicz, et.al. (2006). Self management off arthritis in primary
care: randomised controlled trial. BMJ online.
135. Martin Englund, et.al (2008). Incidental Meniscal Findings on Knee MRI
in middle-Aged and Elderly Persons. N Engl J Med; 359 (11): 1108-1115.
136. Matthew W Rogers, Frances V Wilader (2008). The association of BMI
and knee pain among persons with radiographic knee osteoarthritis: A cross-
sectional study. BMC Musculoskeletal disorders, 9: 163.
137. Mercedes Fernández- Moreno, et.al. (2008). Genetics in osteoarthritis.
Current Genomics, 9, 542-547.
138. Minh Hoa TT, Darmawwan J, Ngoc An T., et.al. (2003). Prevalence of
the reumatic diseases in urbun Vietnam: a WHO-ILAR COPCORD study. J.
Rheumatol, 2003 Dec;30(12):2734.
139. M Reijman, et.al. (2007). Body mass index associated with onset and
progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: The Rotterdam
study. Ann rheum Dis; 66:158-162.
140. M Rossignol (2004). Primary osteoarthritis and occupation in the
Quebec national health and social survey. Occup Environ Med; 61: 729-735.
141. M Rossignol, et.al. (2005). Primary osteoarthritis of hip, knee and hand
in relation to occupational exposure. Occup Environ Med; 62: 772-777.
142. Noboru Taniguchi et.al (2009). Aging- related loss of the chromatin
protein HMGB2 in articular cartilage is linked to reduced cellularity and
osteoarthritis. PNAS, Vol 106, no 4: 1181-1186.
143. Patrick E. McKnight, et.al. (2010). A comparison of strengght-training,
self-management and the combination for early osteoarthritis of the knee.
Arthritis Care Res;62 (1):45-53.
144. Parastu S. Emrani et.al. (2008). Joint Space Narrowing and Kellgren-
Lawrence Progression in Knee Osteoarthritis: An Analytic Literature
Synthesis. Osteoarthritis Cartilage; 16(8): 873-882.
145. Paul Dieppe, Janet Cushnaghan, Philip Young, et.al. (1993). Prediction of
the progression of joint space narrowing in osteoarthritis of the knee by bone
scintigraphy. Annals of the Rheumatic Diseases; 52: 557-563.
146. Peter Croft, Elaine Hay (2006). Osteoarthritis in primary care. BMJ,
333:867-868.
147. Petro Julkunen (2008). Relationships between Structure, composition and
function of articular Cartilage. Studies based on fibril reinforced
porovisoelastic Modeling. Doctoral dissertation. University of Kuopio.
148. P.J. Roughley (2006). The structure and Function of cartilage
proteoglycans. European Cells and Material Vol. 12, p. 92-101.
149. P Ravau, et.al. (2009). ARTIST (osteoarthritis intervention standardized)
study of standardized consultation versus care for patients with osteoarthritis
of the knee in primary care in France: pragmatic randomized controlled trial.
BMJ; 338-b421.
150. Ray Marks (2007). Obesity Profiles with Knee Osteoarthritis:
Correlation with Pain, Disability, Disease Progression. Obesity Vol, 15No.
151. R.Duncan, G Peat, E Thomas, et.al. (2007). Symptoms and radiopraphic
osteoarthritis: not as discordant as they are made out to be? Ann Rheum Dis; 66: 86-91.
152. Reza rajabi, et.al (2012). Radiographic knee osteoarthritis in ex-elite
table tennis players. Rajabi et.al. BMC Musculoskeletal Disorder, 13:12.
153. Richard F. Loeser. (2005). Management of Osteoarthritis: Can we slow
disease progression? Rheumatologia USA, Vol 21 (3): 104-106.
154. Richrad F.Loeser (2009). Aging and Osteoarthritis: The Role of
Chondrocyte Senescence and Aging Changes in the Cartilage Matrix.
Osteoarthritis Cartilage; 17 (8): 971-979.
155. Richrad F.Loeser (2010). Age- Related Changes in the Musculoskeletal
System and the Development of Osteoarthritis. Clin Geriatr Med; 26 (3): 371-386.
156. Richard H Osborne, Rachelle Buchbinder, Ilana N Ackerman (2006). Can
a disease- specific education program augment self- management skills and
improve Health- Related Quality of life in people with hip or knee
osteoarthritis?. BMC Musculoskeletal Disorders, 7:90.
157. Richard Nickinson, et.al. (2010). Accuracy of clinical diagnosis in
patients undergoing knee arthroscopy. International Orthopeadics; 34:39-44.
158. Rita I.Issa, Timothy M. Griffin (2012). Pathobiology of obesity and
osteoarthritis: integrating biomechanics and inflammation. Pathobiol Aging
Age Relat Dis: 2(2012).
159. R. Krishna Chaganti Nancy E. Lane (2011). Risk factors for incident
osteoarthritis of the hip and Knee. Curr Rev Musculoskeletal Med 4: 99-104.
160. Roger B. Fillingim, et.al (2009). Sex, Gender, and Pain: A Review of
Recent Clinical and Experimental Findings. J pain; 10 (5): 447-485.
161. Rosie J Lacey, Elaine Thomas, Rachel C Duncan et.al. (2008). Gender
difference in symptomatic radiographic knee osteoarthritis in the Knee
Clinical Assessment- CAS (K): A prospective study in the general population.
BMC Musculoskeletal Disorders, 9:82.
162. Roy D. Altman, Louis Kuritzky, Gary Ruoff (2009). Improving long-term
management of osteoarthritis: Strategies for primary care physicians. The
journal of Family Practice. Vol. 58, No 2 Suppl.: 17 - 24.
163. S Coleman, et.al (2008). Effects of self-management, education and
specific exercises, delivered by health professionals, in patients with
osteoarthritis of the knee. BMC Musculoskeletal Disorders, 9:133.
164. Seung-uk Ko, et.al (2011). Sex- Specific Gait Patterns of older Adults
with knee osteoarthritis: Results from the Baltimore Longitudinal Study of
Aging. Volume 2011, Article ID 175763, 7 pages.
165. Shalome M Tonelli, et.al (2011). Women with knee osteoarthritis have
more pain and poorer function than men, but similar physical activity prior to
total knee replacement. Biology of sex Differences, 2:12.
166. Sheng- Yu Jin, et.al (2004). Estrogen receptor - α gene haplotype is
associated with primary knee osteoarthritis in Korean population. Arthritis
Res Ther, 6: 415- 421.
167. Shreyasee Amin, et.al (2008). Occupation - Related Squatting, Kneeling,
And Heavy Lifting and the Knee Joint: A Magnetic Resonance Imaging- Based
study in Men. J Rheumatol; 35 (8): 1645-1649.
168. Sophie Almi, et.al (2011). Patients’ and Practitioners’ Views of knee osteoarthritis
and its management: A Qualitative Interview study. Plos one 6(5): e19634.
169. Sophie Coleman, et.al (2008). Short and medium- term effects of an
education self-management program for individuals with osteoarthritis of the
knee, designed and delivered by health professionals: a quality assurance
study. BMC Musculoskeletal Disorders, 9-117.
170. Sophie Coleman, et.al (2010). Self - management for osteoarthritis of the
knee: Does mode of delivery influence outcome? BMC Musculoskeletal
Disorders, 11:56.
171. S.R. Goldring and M.B. Goldring (2006). Clinical aspects, pathology and
pathophysiology of osteoarthritis. J Musculoskeletal Neuronal Interact; 6(4): 376-378.
172. Steven A Mazzuca, et.al (2007). Risk factors for early radiographic
changes of tibiofemoral osteoarthritis. Ann Rheum Dis.; 66: 394-399.
173. T Kim Le, Leslie B Montejano, Zhun Cao, et.al. (2012). Health care costs
in US patients with and without a diagnosis of Osteoarthritis. Journal of Rain
Research: 5 23-30.
174. Timothy M.Griffin and Farshid Guilak (2008). Why is obesity associated
with osteoarthritis? Insights from mouse models of obesity. Biorheology:
45(3-4): 387-398.
175. Thomas Rosemann, et.al (2006). Problems and needs for improving
primary care of osteoarthritis patients: the views of patients, general
practitioners and practice nurses. BMC Musculoskeletal Disorders, 7:48.
176. Thomas Rosemann, et.al (2007). Health service utilization pattenerns of
primary care patients with osteoarthritis. BMC Health Services Research, 7:169.
177. Thomas Rosemann, et.al. (2007). Case management of arthritis patients
in primary care, Patients with osteoarthritis in primary care. Arthritis &
Rheumatism, 57(8): 1390 - 1397.
178. Thomas Rosemann, et.al. (2007). Osteoarthritis: quality of life, comorbidities,
medication and health service utilization assessed in a large sample of primary care
patients. Journal of orthopedic surgery and Research 2007, 2:12.
179. Tone Morken, Nils Mageroy, Bente E Moen (2007). Physical activity is
associated with a low prevalence of musculoskeletal disorder in Royal Norwegian
Navy: a cross sectional study. BMC Musculoskeletal Disorder, 8:56.
180. Tuhina Neogi, et.al. (2009). Association between Radiographic features of knee
osteoarthritis and pain: results from two cohort studies. BMJ; 339: b2844.
181. Tuhina Neogi, Yuquing Zhang (2011). Osteoarthritis Prevention. Curr
Opin Rheumatol; 23(2):185-191.
182. U Mouritzen, et.al (2003). Cartilage turnover assessed with a newly
developed assay measuring collagen type II degradation products: influence
of age, sex, menopause, hormone replacement therapy, and body mass index.
Ann Rheum Dis.; 62: 332-336.
183. Vladamir Sinkov, Tyler Cymet (2003). Osteoarthritis: Understanding the
Pathophysiology, Genetics, and treatments. Journal of the national medical
association, Vol.95, No 6, June 2003: 475-482.
184. Walter Greene, (2005). Netter’s Orthopeadics: Arthritic Disorder.
Elsevier, 2005, image No. 8145, pp 73.
185. William M. reichmann, Jeffrey N.Katz, Elena Losina (2011). Differences
in Self- Reported health in the osteoarthritis Initiative (OAI) and Third
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III). Plos ONE
011; 6(2):e17345.
186. Wing P.Chan, et.al. (2008). Radiographic joint space narrowing in
osteoarthritis of the knee: relationship to meniscal tears and duration of pain.
Skeletal Radiol 37: 917-922.
187. Xiaozheng Kang et.al (2009). The High Prevalence of Knee
Osteoarthritis in A Rural Chinese Population: The Wuchuan Osteoarthritis
study. Arthritis Rheum 2009 May 15; 61(5): 641-647.
188. Y Nagaosa, P Lanyon, M Doherty (2002). Characterization of size and
direction of osteophyte in knee osteoarthritis: a radiographic study. Ann
Rheum Dis.; 61: 319-324.
189. Yuqing Zhang, Joanne M. Jordan (2010). Epidemiology of Osteoarthritis.
Clin Geriatr Med 2010 August; 26 (3): 355-369.
190. Yvonne H Sniekers, et.al (2010). Oestrogen is important for maintenance
of cartilage and subchondral bone in a murine model of knee osteoarthritis.
Arthitis Reseach & therapy. 12: R182.
191. Zainal F Zakaria, et. al. (2009). Health-related quality of life in patients
with knee osteoarthritis atteding two primary care clinic in Malaysia: A cross-
sectional study. Asia Pacific Family Medicine; 8:10.
PHỤ LỤC
 PHIẾU ĐIỀU TRA TÌNH HÌNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI TẠI
02 XÃ THUỘC HUYỆN GIA LỘC TỈNH HẢI DƯƠNG
(Mẫu phiếu dùng cho người dân từ 40 tuổi trở lên)
A. Hành Chính:
1. Họ và tên :...................................................................Giới: Nam / Nữ
2. Tuổi :............................................................................................
3. Nghề nghiệp: ......................................................................................
4. Địa chỉ :............................................................................................
5. Số ĐT: ................................................................................................
B. Tiền sử bệnh tật:
1. Ông (bà) đã đi khám bệnh vì đau xương khớp chưa:
Có Không Khi nào:..............................
2. Ông (bà) có bị chấn thương xương khớp không?
Có Không Khi nào:........................................
Vị trí chấn thương:........................
3. Ông (bà) có bị mắc bệnh gì không?
Có Không
Bệnh nào trong số các bệnh sau ông (bà) bị mắc:
Cơ sở chẩn đoán
Nội dung Có Không Đông BSĐK BSCK
y
- Bệnh khớp  
+ Viêm khớp phản ứng  
+ Viêm khớp dạng thấp  
+ Viêm khớp mãn tính  
+ Gút  
+ Tràn dịch khớp gối chưa rõ nguyên nhân  
+ Thoái khớp  
+ Thấp khớp  
+ Đau cột sống thắt lưng  
+.........  
- Bệnh lao  
- Bệnh dạ dày tá tràng  
- Bệnh tim mạch  
- Bệnh nội tiết  
- Bệnh phổi  
- Bệnh thận  
- Bệnh gan mật  
4. Ông (bà) bị đau khớp gối bên nào?
*Phải Trái Hai bên
*Khó vận động khớp gối vào buổi sáng: Có Không
*Khó cử động khớp gối khi thay đổi tư thế: Có Không
*Đau khớp gối khi ngồi xuống, đứng lên: Có Không
*Có tiếng lạo xạo khi cử động khớp gối: Có Không
*Vùng da khớp gối có nóng không: Có Không
*Khớp gối bị đau có sưng to không: Có Không
*Bao nhiêu lần bị sưng khớp gối:
1 lần 2 lần Trên 2 lần
5. Ông (bà) đã được điều trị đau khớp gối theo phương pháp nào?
Thuốc:

- Giảm đau (Paracetamon) Có  Không 

- Thuốc chống viên giảm đau
không steroid (Indomethacin…)Có  Không 
- Prednisolon Có  Không 
- Dexamethason Có  Không 
 (viên hình hạt mướp)
- Kháng sinh Có  Không 
- Châm cứu Có  Không 
- Thuốc đông y Có  Không 
- Thuốc nam Có  Không 
- Tiêm vào khớp gối Có  Không 
+ Số lần tiêm: 1 lần  2 lần  Trên 2 lần 
+ Cơ sở tiêm: Trạm y tế  Bệnh viện huyện 
Bệnh viện tỉnh  BV TW 
Tại nhà  Y tế tư nhân 
- Vật lý trị liệu/PHCN
+ Siêu âm điều trị? Có  Không 
+ Hồng ngoại? Có  Không 
+ Xoa bóp, tập luyện Có  Không 
C. Hoạt động thể lực:
1. Ông (bà) có luyện tập thể dục, thể thao không?
Có luyện tập: Thỉnh thoảng Thường xuyên
- Phương pháp tập: TD thông thường  Chạy, TT nặng 
Tập dưỡng sinh 
- Thời gian tập một ngày: 15 phút  30 phút 
1 giờ  trên 1h 
2. Nghề làm lâu nhất của ông (bà):....................................................................
Số năm làm công việc đó:
Tuổi bắt đầu làm việc nặng:.............. Công việc gì:..................
* Tính chất công việc:
- Luôn mang, vác, khênh, bưng, gánh, đội vật nặng: Có Không
-Tư thế lao động chính:
Đứng là chủ yếu (≥ 3h/ngày) Có Không
Cúi lưng là chủ yếu (≥ 3h/ngày) : Có Không
Ngồi xổm là chủ yếu (≥ 3h/ngày) : Có Không
Đi lại là chủ yếu (≥ 3h/ngày) Có Không
3. Thời gian làm việc trong 1 ngày:
8h/ngày 12h/ngày > 12h/ngày
Khác.............................................
4. Trọng lượng hàng ông(bà) thường khuân vác, gánh 1 lần:............. Kg
D. Chế độ ăn uống:
Có kiêng khem gì không?.............................................................................
E. Sinh đẻ:
1. Bà có mấy con?..................
2. Kinh nguyệt? Còn Hết
3. Sẩy thai? Có Không
F. Tiền sử gia đình về bệnh thoái hoá khớp:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
G. Khám.
1. Toàn trạng........................
Chiều cao...........(m) Cân nặng.............(kg) BMI(kg/m2)......
Mạch.........../phút T0................. HA............(mmHg)
2. Cơ - xương - khớp
2.1. Dáng đi:
Bình thường Khập khiễng Giúp đỡ
2.2. Đau khớp gối
Phải Trái Hai bên
2.3. Tràn dịch khớp gối
Phải Trái Hai bên
2.4. Nhiệt độ da vùng khớp gối
Lạnh Trung bình ấm Nóng
2.5. Đỏ da vùng khớp: Có Không
2.6. Vẹo khớp
Vào trong Ra ngoài Quá duỗi
2.7. Đứng lên, ngồi xuống ghế
Dễ Khó Không
2.8. Ngồi xổm: Dễ Khó Không
2.9. Điểm đau quanh khớp Có Không
2.10. Chồi xương Có Không
2.11. Dấu hiệu bập bềnh của xương bánh chè Có Không
2.12. Dấu hiệu bào gỗ Có Không
2.13. Dấu hiệu rút ngăn kéo Có Không
2.14. Lúc lắc đau: Vào trong Ra ngoài
2.15. Dấu hiệu lỏng lẻo khớp Có Không
2.16. Dấu hiệu mắc kẹt khớp Có Không
2.17. Lục khục khi cử động khớp:
Chủ động Có Không
Thụ động Có Không
2.18. Teo cơ: Có Không
Phải..................cm Trái...........cm
2.19. Kén Baker: Có Không
2.20. Thang điểm Lequesne:
Tình trạng bệnh nhân Điểm
I. Đau hoặc vướng
A. Ban đêm
- Chỉ khi cử động hoặc ở một số tư thế nào đó 1
- Ngay cả khi nằm yên 2
B. "Cọ rỉ" buổi sáng hoặc sau khi ngủ dậy
- Dưới 15 phút 1
- Trên 15 phút 2
C. Đứng yên hoặc dẫm chân 30 phút có đau tăng lên không
D. Đau khi đi bộ
- Sau một khoảng cách nào đó 1
- Đau ngay khi bắt đầu và ngày càng tăng 2
E. Đau hoặc vướng khi đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay 1
 Tình trạng bệnh nhân Điểm
II. Phạm vi đi bộ tối đa ( kể cả có đau)
- Giới hạn nhưng trên 1000m 1
- Khoảng 1000m (khoảng 15 phút) 2
- Trên 500m  900m (7  15phút) 3
- Trên 300  500m 4
- Trên 100m  300m 5
- Dưới 100m 6
- Cần một gậy hoặc một nạng chống +1
- Cần 2 gậy hoặc hai nạng chống +2
III. Những khó khăn khác
- Ông (bà) có thể đi lên một tầng gác không? 02
- Ông (bà) có thể đi xuống một tầng gác không? 02
- Ông (bà) có thể ngồi xổm hoặc quỳ không? 02
- Ông (bà) có thể đi trên mặt đất lồi lõm không? 02
DÊu hiÖu x quang Trªn phim chôp khíp gèi:
1. Gai xương:
Rìa mâm chày X.bánh chè
2. Hẹp khe khớp:
Mâm chày trong Mâm chày ngoài X.bánh chè
Đùi chè
3. Xơ xương dưới sụn:
Rìa Mâm chày X.bánh chè
4. Hốc xương:
Rìa Mâm chày X.đùi chè
5. Gai chày nhọn:
Có Không
6. Loãng xương kèm theo:
Có Không
7. Dị vật trong khớp:
Có Không Loại.............
Phiếu số 1

PHIẾU ĐIỀU TRA DÀNH CHO CÁN BỘ Y TẾ CƠ SỞ

Để thu thập thông tin chung về kiến thức, kỹ năng của cán bộ y tế cũng
như những khó khăn mà họ gặp phải trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân
khớp tại các trạm y tế xã, đề nghị các anh(chị) vui lòng trả lời những câu hỏi
dưới đây: (những thông tin anh/chị cung cấp chỉ phục vụ cho mục đích nghiên
cứu và được giữ bí mật)

Có một bệnh nhân nữ, đến trạm y tế xã phàn nàn vì bị đau khớp gối đã
lâu, nay đau tăng lên nhiều đến để các bác sỹ khám và điều trị cho. Xin hãy cho
biết:

1. Anh(chị) dự định hỏi bệnh nhân này những câu gì liên quan tới biểu hiện
đau khớp gối ?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Dự kiến câu trả lời:
1. Bà bao nhiêu tuổi? (0,5 điểm)
2. Bà thấy xuất hiện đau khớp gối cách đây bao lâu? (0,5 điểm)
3. Bà đau khớp gối nhiều vào thời điểm nào trong ngày? (0,5 điểm)
4. Bà có đau tăng khi vận động (đi lại) nhiều không? (0,5 điểm)
5. Bà đau trong hay sau khi vận động nhiều? (0,5 điểm)
6. Bà có đau khi nghỉ ngơi không? (0,5 điểm)
7. Khi bà ngồi xổm xuống hay đứng lên có khó khăn không? Có phải vịn tay vào
bàn/ghế không? (0,5 điểm)
8. Khi lên/xuống cầu thang hoặc dốc bà có thấy đau khớp gối không? (0,5 điểm)
9. Khi ngủ dậy hoặc ngồi lâu, bà thấy có khó cử động khớp gối không?
(0,5 điểm)
10. Nếu có khó cử động, sau thời gian bao lâu bà có thể cử động được bình
thường? (0,5 điểm)
2. Anh(chị) sẽ khám bệnh nhân này như thế nào để phát hiện các dấu hiệu
thực thể ở khớp gối và các cơ quan liên quan?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Dự kiến câu trả lời:
- Quan sát:
1. Khớp gối bệnh nhân có sưng không? Có dị dạng không? (0,5 điểm)
2. Những thay đổi trên da khớp (màu)? (0,5 điểm)
3. Quan sát các dị dạng khớp gối (chân chữ X, chữ O)? (0,5 điểm)
- Thăm khám khớp gối:
4. Sờ khớp gối có nóng không? (0,5 điểm)
5. Tìm các điểm đau quanh khớp
6. Tìm dấu hiệu lạo xạo xươngkhi khám (di động xương bánh chè)?
(0,5 điểm)
7. (khám khớp gối có dịch không (làm dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè?
(0,5 điểm)
8. Khám tình trạng vận động khớp gối (gấp, duỗi gối chủ động và thụ động)?
(0,5 điểm)
9. Tìm dấu hiệu lỏng lẻo khớp? (0,5 điểm)
10. Khám các khớp khác? (0,5 điểm)

Xin trân trọng cám ơn sự hợp tác của anh/chị!

Phiếu số 2

PHIẾU ĐIỀU TRA DÀNH CHO CÁN BỘ Y TẾ CƠ SỞ

Để thu thập thông tin chung về kiến thức, kỹ năng của cán bộ y tế cũng
như những khó khăn mà họ gặp phải trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân
khớp tại các trạm y tế xã, đề nghị các anh(chị) vui lòng trả lời những câu hỏi
dưới đây: (những thông tin anh/chị cung cấp chỉ phục vụ cho mục đích nghiên
cứu và được giữ bí mật)

Có một bệnh nhân nữ 50 tuổi, sau khi hỏi bệnh được biết BN đau 2 bên
khớp gối 1 tháng nay, đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, khó cử
động khớp gối khi thay đổi tư thế.
Khi khám thấy:
- Khớp không nóng, đỏ
- Chưa thấy hạn chế vận động khớp
- Có tiếng lạo xạo khi vận động khớp gối
- Khớp không có dịch
- Tim phổi bình thường
1. Xin anh(chị) cho biết hướng chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh gì?
 Viêm khớp dạng thấp (1,25 điểm)
 Thoái hoá khớp (1,25 điểm)
 Viêm khớp nhiễm khuẩn (0 điểm)
 Thấp khớp cấp (0 điểm)
 Lupus ban đỏ (0 điểm)
2. Anh(chị) khuyên BN làm các xét nghiệm gì để giúp cho chẩn đoán?
 Chụp xquang khớp gối (1,25 điểm)
 Xét nghiệm công thức máu, máu lắng (1,25 điểm)
 Xét nghiệm chức năng gan, thận (0 điểm)
 Xét nghiệm miễn dịch (1,25 điểm)
 Xét nghiệm dịch khớp (1,25 điểm)

Xin trân trọng cám ơn sự hợp tác của anh/chị!

Phiếu số 3

PHIẾU ĐIỀU TRA DÀNH CHO CÁN BỘ Y TẾ CƠ SỞ

Để thu thập thông tin chung về kiến thức, kỹ năng của cán bộ y tế cũng
như những khó khăn mà họ gặp phải trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân
khớp tại các trạm y tế xã, đề nghị các anh(chị) vui lòng trả lời những câu hỏi
dưới đây: (những thông tin anh/chị cung cấp chỉ phục vụ cho mục đích nghiên
cứu và được giữ bí mật)

Bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hoá khớp gối, xin hãy cho biết:

1. Anh (chị) có biết thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh nào?

 Bệnh do nhiễm khuẩn (0 điểm)

 Bệnh do nhiễm virus (0 điểm)

 Bệnh do rối loạn miễn dịch (0 điểm)

 Bệnh do rối loạn chuyển hoá (0 điểm)

 Bệnh do sự lão hoá sụn (2,5 điểm)

2. Anh (chị) sẽ lựa chọn biện pháp nào để điều trị gì cho bệnh nhân thoái hoá khớp
gối?:

 Kháng sinh toàn thân : (0 điểm)

 Prednisolone, Dexamethasone (0 điểm)

 Paracetamol (4 điểm)

 Chống viêm GĐ không Sterois (4 điểm)

 Glucosamin, shatilaz... (4 điểm)

 Châm cứu (2 điểm)

 Xoa bóp khớp thường xuyên (2 điểm)

  Bấm huyệt (2 điểm)

 Uống thuốc nam (2 điểm)

+ Điều trị khác:.....................................................................

3. Anh (chị) khuyên bệnh nhân thoái khớp gối nên làm gì?

 Giảm cân (nếu có béo phì) (4 điểm)

 Không nên ngồi xổm (3 điểm)

 Giảm vận động khi đau khớp (3 điểm)

 Vận động nhiều khi đau khớp (0 điểm)

 Tránh mang, vác nặng (3 điểm)

 Tránh thay đổi tư thế đột ngột khi mang, vác nặng (3 điểm)

 Hạn chế đứng, đi bộ, leo cầu thang: (4 điểm)

 Tăng cường đứng, đi bộ, leo cầu thang (0 điểm)

Xin trân trọng cám ơn sự hợp tác của anh/chị!

TÀI LIỆU SỬ DỤNG ĐỂ TẬP HUẤN
CHO CÁN BỘ Y TẾ XÃ VỀ BỆNH
THOÁI HÓA KHỚP