‫לוגו הרשות‬

‫תאריך‪_________ :‬‬

‫אישור הורים למתנדב בשעת חירום‬

‫אנו הורי המתנדב‪/‬ת _______________________ מספר זהות _________________‬

‫הפעיל‪/‬ה בשגרה בארגון _______________________________‬
‫מאשרים לבני‪/‬בתי לקחת חלק בפעילות ההתנדבות** (תיאור הפעילות ) **‬
‫המתקיימת בשעת חירום ברשות_________ ‪ ,‬כפוף להנחיות הפעלת מתנדבים בחירום‪.‬‬

‫*לבני‪/‬בתי אין בעיות רפואיות‬

‫*לבני‪/‬בתי יש בעיות רפאיות ____________________‬

‫רכז ההתנדבות __________‬

‫נייד_____________‬

‫שם ההורה‪ ____________________ :‬מספר זהות‪____________________ :‬‬

‫חתימה‪ ______________________ :‬תאריך‪_______________________ :‬‬

‫חתימה‪________________ :‬‬