บทความcystatin C.

pdf

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ

บทความวิชาการเพื่อการศึกษาตอเนื่องทางเภสัชศาสตร
3.0 หนวยกิตการศึกษาตอเนื่อง
รหัส 1001-1-000-004-06-2566 ภก.วรพงษ สังสะนะ 1, ผศ.ภญ.โชติรัตน นครานุรักษ 2
วันที่รับรอง 1
เภสัชกรประจำบาน ชั้นปที่ 3 สาขาวิชาโรคติดเชื้อ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
วันที่หมดอายุ 2
อาจารยภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม
หลังจากศึกษาบทความนี้จบแลว ผูอานสามารถ
1. เขาใจและอธิบายเกี่ยวกับการประเมินระดับการทำงานของไตโดยคา creatinine และ/หรือ cystatin
C ไดอยางถูกตอง
2. การตระหนักถึงปจจัยที่เกี่ยวของตอการเลือกใชสมการและคาพารามิเตอรในการทำนายระดับการ
ทำงานของไตในผูปว ยแตละราย
3. นำขอมูลไปประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพไดอยางเหมาะสมและปลอดภัยในผูปวย

บทนำ
“ไต” ถือเปนอวัยวะที่สำคัญของรางกาย ซึ่งมีหลายหนาที่ ไดแก การขับสารตางๆ ออกจากรางกาย ควบคุม
สมดุลน้ำและเกลือแร ควบคุมระดับความดันโลหิต การสรางฮอรโมน erythropoietin ที่สามารถกระตุนการสรางเม็ด
เลือด ควบคุมสมดุลกรด-ดาง และควบคุมสมดุลกระดูกและแรธาตุ โดยการกรองสารหรือน้ำผานโกลเมอรูลัส ถือเปน
หนึ่งในหนาที่หลักของไต ซึ่งใชบงชี้ถึงระดับการทำงานของไตในแตละคน1
อัตราการกรองของไต (Glomerular filtration rate, GFR) ใชในการวินิจฉัยและแบงระดับความรุนแรงของโรค
ไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease, CKD) รวมถึงชวยทำนายการดำเนินไปของโรคและประเมินความสามารถในการ
ขจัดยาออกจากรางกาย เพื่อนำมาใชปรับขนาดยาไดอยางเหมาะสมในผูปวยแตละราย โดยประชากรทั่วไปจะพบคา
GFR อยูระหวาง 100 ถึง 125 มิลลิลิตรตอนาทีตอ 1.73 ตารางเมตร อยางไรก็ตามในประชากรแตละกลุมอาจพบความ
หลากหลายของคาดังกลาวจากปจจัยตาง ๆ เชน ผูที่มีความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต ขนาดรูปรางและสรีระ
รางกาย การตั้งครรภ การออกกำลังกาย ประเภทของอาหารที่รับประทาน และยาที่ผูปวยรับประทาน รวมถึงมีความ
แตกตางกันในแตละชวงของวัน1 นอกจากนี้พบวาคา GFR มีความสัมพันธกับขนาดของไต ซึ่งเปนไปตามสัดสวนของ
รางกาย จึงมีการนำขนาดพื้นที่ผิวของรางกาย (body surface area, BSA) มาใชในการพิจารณาคา GFR รวมดวย 1-2

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 1 จาก 15
 ป จจุ บ ั นการวั ดอั ตราการกรองของไตยั งไม สามารถวั ดได โดยตรง จึ งมีการนำสารภายนอกร างกาย
(exogenous substance) มาประยุกตใช โดยแรกเริ่มในป ค.ศ. 1935 Homer Smith และคณะ ไดมีการนำสาร
inulin มาใช ในการประเมินคา GFR ซึ่ งเปนสารในอุดมคติที่สามารถเปนตัวแทนของสารภายในรางกาย โดยมี
คุณสมบัติขจัดออกทางไตผานการกรองเปนหลัก ไมจับกับโปรตีนในรางกายและไมถูกขับออกหรือดูดกลับทางทอไต3
จากนั้นจึงไดเริ่มมีการนำสารชนิดอื่นมาประยุกตใช ไดแก iothalamate และ iohexol ซึ่งสัมพันธกับอัตราการขจัด
ของสาร inulin แตเนื่องจากความยากในวิธีการตรวจวัดและประเมินผลจึงไมเปนที่นิยมในทางปฏิบัติและยังคงมี
ขอจำกัดโดยเฉพาะกลุมผูปวยวิกฤต ผูปวยเด็ก ผูสูงอายุ และผูที่มีความผิดปกติของทางเดินปสสาวะ1-2 จากนั้นจึงได
เริ่มการประยุกตใชสารภายในรางกาย (endogenous substances) เชน creatinine มาใชในการประเมินระดับการ
ทำงานของไตซึ่งเปนสารที่ถูกกรองไดอยางอิสระทางโกลเมอรูลัส แตสามารถขับออกทางทอไตและถูกทำลายผาน
ทางเดินอาหารได อยางไรก็ตามสารดังกลาวสามารถสรางจากมวลกลามเนื้อและไดรับจากสารอาหารโดยเฉพาะ
โปรตีนจากเนื้อสัตว ทำใหมีหลายปจจัยที่อาจสงผลกระทบตอคา creatinine ในรางกาย1,4
นอกจากนี้มีการนำคาซิสเตตินซี (cystatin C) ในเลือดมาใชเปนทางเลือกหนึ่งของการประเมินการทำงานของไต
โดย cystatin C จัดเปนสารภายในรางกายที่มีฤทธิ์ในการยับยั้งเอนไซม proteinase ซึ่งพบใน nucleated cells เกี่ยวของ
กับกระบวนการอักเสบของรางกายและมีผลตอกระบวนการตาง ๆ และมีขนาดมวลโมเลกุล 13.4 กิโลดาลตัน โดยสามารถ
บงชี้ถึงอัตราการกรองของโกลเมอรูลัสไดเชนเดียวกับคา creatinine สามารถถูกกรองไดอยางอิสระผานโกลเมอรูลัส แต
ยังถูกเปลี่ยนแปลงและดูดกลับไดทางทอไต โดยปจจุบันตามแนวทางการรักษา Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) ป ค.ศ. 2012 ในผูปวยที่มีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) แนะนำใหประเมินอั ตรา
การกรองของไต (estimated glomerular filtration, eGFR) จากคา creatinine ในการทำนายระดับการทำงานของไต
เนื่องจากมีราคาถูกและสามารถตรวจวัดไดงา ย จึงมีการใชอยางแพรหลาย นอกจากนี้อาจพิจารณาใชคา cystatin C เปน
ทางเลือกหนึ่งในการทำนาย GFR อยางไรก็ตามมีหลายปจจัยที่สงผลตอคา creatinine ในรางกาย ทำใหความแมนยำใน
การประเมินระดับการทำงานของไตลดลงในประชากรบางกลุม เชน ผูที่มีความผิดปกติของมวลกลามเนื้อ ผูที่ไดรับ
สารอาหารโปรตีนปริมาณสูง หรือยาบางชนิด ดังนั้นจึงมีการนำคา cystatin C มาใชเพื่อยืนยันผลการทำงานของไตใน
ผูปวยกลุมดังกลาว ปจจัยที่สงผลตอคา creatinine และ cystatin C ดังแสดงในตารางที่ 11-2

ตาราง 1 ปจจัยทางคลินิกที่มีผลตอระดับ creatinine และ cystatin C 1

ปจจัยที่สงผล คา creatinine คา cystatin C

กระบวนการผลิตสาร (generation)
สัดสวนรางกาย ความผิดปกติของมวลกลามเนื้อ เชน ผูที่ไดรบั การ ภาวะอวน
(body composition) ตัดอวัยวะสวนใดสวนหนึ่งออกจากรางกาย ผูที่มี
ภาวะกลามเนื้อฝอ หรือนักเพาะกาย
สถานะสุขภาพ ภาวะเจ็บปวยเรื้อรัง; ภาวะเปราะบาง ภาวะอักเสบ ความผิดปกติของ
(health state) ตอมไทรอยด การสูบบุหรี่
สารอาหาร (diet) อาหารโปรตีนสูง หรืออาหารเสริมคริเอตินิน และ ไมพบขอมูล
อาหารมังสวิรัติ

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 2 จาก 15
 ปจจัยที่สงผล คา creatinine คา cystatin C
การจัดการของทอไต (tubular handling)
ยา (drug) Cimetidine, trimethoprim, fenofibrate, สเตียรอยด
dolutegravir, tyrosine kinase inhibitors

สภาวะอื่นๆ (others)
การเพิ่มขึ้นของอัตราการ ยาปฏิชีวนะและภาวะที่มีคา GFR ต่ำ ไมพบขอมูล
ขจัดสารนอกเหนือจาก
การขจัดยาทางไต
(Increased extra
kidney elimination)
สภาวะไมคงที่ ภาวะไตวายเฉียบพลัน ภาวะไตวายเฉียบพลัน การ
(nonsteady state) การบำบัดทดแทนไต ภาวะบวม บำบัดทดแทนไต ภาวะบวม
Abbreviations: GFR, glomerular filtration rate

สมการสำหรับทำนายระดับการทำงานของไตและการประยุกตใชในทางคลินิก
การทำนายระดับการทำงานของไตจากคา creatinine และ/หรือ cystatin C มีหลายสมการดังแสดง
ในตารางที่ 2 โดยแตละสมการมีความแตกตางกันในความเที่ยงตรงและความแมนยำในแตละกลุมประชากร
โดยเฉพาะสมการ Cockcroft-Gault ที่มีการใชอยางแพรหลาย แตพบขอจำกัดในกลุมผูสูงอายุ ผูที่บวมน้ำ
หรือผูที่มีภาวะอวน ในชวง 2 ทศวรรษที่ผานมาเริ่มมีการประยุกตใชคา cystatin C แทนการใชคา creatinine
โดยเฉพาะในกลุมผูที่มีมวลกลามเนื้อต่ำ ผูสูงอายุ หรือผูปวยวิกฤต ตามแนวทางการรักษาผูปวยไตวายเรื้อรัง
ของ KDIGO ป ค.ศ. 2012 แนะนำใหใชส มการ CKD-EPI ในการทำนายระดั บ GFR ในผู ใหญ โดยใช ค า
creatinine และ/หรือ cystatin C ซึ่งจากการศึกษาพบวาการใชคา cystatin C หรื อ creatinine อยางใด
อยางหนึ่งมีความแมนยำนอยกวาการใชคา creatinine รวมกับ cystatin C เนื่องจากสมการดังกลาวมีการใช
2 ตัวแปรในการทำนายระดับการทำงานของไต ทำใหคาความคลาดเคลื่อนอยูระหวาง eGFRcr และ eGFRcys
อยางไรก็ตามควรพิจารณาถึงปจจัยที่อาจสงผลกระทบตอความแมนยำในการทำนายระดับการทำงานของไต
จากสมการตาง ๆ ดังนี้ 1,4-5
1. ชนชาติ (race) ในกลุมชนผิวดำพบวาที่ระดับ GFR เทากันมีคา creatinine สูงกวา เมื่อเทียบกับกลุมชนชาติ
อื่น อยางไรก็ตามในชวงป ค.ศ. 2021 มีการพัฒนาสมการ CKD-EPI ซึ่งพบความแตกตางของคา eGFR ระหวาง
ชนชาตินอยลง จึงไมจำเปนตองคำนึงถึงปจจัยดังกลาว นอกจากนี้มีขอมูลพบวาคา eGFRcys มีความแมนยำ
มากกวาคา eGFRcr ในกลุมประชากรเอเชียอีกดวย1,6-8
2. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา โดยเฉพาะผูที่มีภาวะอวน (obesity) พบวาคา eGFR มีความแมนยำลดลง จากการ
เปลี่ยนแปลงของการกระจายและการขับออกของ creatinine และ cystatin C ในปจจุบันสมการที่มีการพัฒนาขึ้นมา
นั้นไมไดจำเพาะกับผูปวยกลุมดังกลาว จึงทำใหเกิดความคลาดเคลื่อนในการแปลผลไดสูง นอกจากนี้สมการที่นำมา
ประยุ กต ใช บ  อยในทางคลิ น ิ ก เช น Cockcroft-Gault อาจทำนายระดั บการทำงานของไตได ค  าสู งเกิ นจริ ง

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 3 จาก 15
(overestimate) เนื่องจากสมการมีการใชน้ำหนักเปนองคประกอบรวม สำหรับสมการ MDRD และ CKD-EPI มีการใช
คา creatinine เปนองคประกอบในการประเมินระดับการทำงานของไต จึงอาจทำใหไดคาต่ำเกินจริง (underestimate)
จากการศึกษาที่ทำในกลุมผูที่มีภาวะอวน หรือ class III obesity ซึ่งเปนกลุมประชากรที่มีดัชนีมวลกายมากกวา 40
กิโลกรัมตอตารางเมตร เมื่อประเมินจากสมการ CKD-EPI โดยใชคา creatinine อาจทำนายระดับการทำงานของไตไดคา
สูงเกินจริง สำหรับการประเมินจากคา cystatin C พบวาทำนายระดับการทำงานของไตไดคาต่ำเกินจริง ดังนั้นจึงมี
คำแนะนำใหใชคา eGFR ที่ประเมินจากคา creatinine และ cystatin C รวมกันเพื่อเพิ่มความแมนยำในการทำนาย
ระดับการทำงานของไตในผูปวยกลุมดังกลาว1,9-10
3. ผูที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) ผูที่มีการปลูกถายอวัยวะ และผูที่ไดรับการบำบัดทดแทน
ไตยังมีขอมูลจำกัด รวมถึงมีปจจัยตางๆ ที่อาจมีผลกระทบตอการแปลผลในทางปฏิบัติ จึงยังไมมีคำแนะนำที่ชัดเจนใน
ปจจุบัน

ตาราง 2 สมการในการทำนายระดับการทำงานของไตโดยใชสารภายในรางกาย (endogenous marker) 1,6

การศึกษา ลักษณะประชากร สมการ ขอคิดเห็น

Cockcroft- เพศชาย 249 ราย (140 – อายุ) × น้ำหนัก/(72 × Scr) พบระดับ mClcr สูงเกินจริง
Gault × 0.85 สำหรับเพศหญิง ในผูสงู อายุ ผูที่มีภาวะอวน
ป ค.ศ. และผูท ี่มีภาวะบวมน้ำ
1976
MDRD เพศชาย 983 ราย และเพศ 175 × Scr−1.154 × อายุ−0.203 คา mGFR ทีป่ ระเมินไดต่ำ
ป ค.ศ. หญิง 645 ราย; คาเฉลี่ย × 0.745 สำหรับเพศหญิง เกินจริง โดยเฉพาะในผูที่มีคา
2006 mGFR 40 มิลลิลิตรตอนาที × 1.212 สำหรับชนผิวดำ GFR สูงกวาปกติ
ตอ 1.73 ตารางเมตร;
อายุเฉลี่ย 50.6 ป; ชนผิวดำ
รอยละ 12
CKD-EPI เพศชาย 4,648 ราย และเพศ 141 × min(Scr/κ, 1)α × max(Scr/κ, 1)−1.209 × คาที่ไดอยูในชวงของ GFR
eGFRcr หญิง 3,606 ราย; คาเฉลี่ย 0.993อายุ ปกติ โดยไมพบความ
ป ค.ศ. mGFR 68 มิลลิลิตรตอนาที × 1.018 สำหรับเพศหญิง เบี่ยงเบน
2009 ตอ 1.73 ตารางเมตร; × 1.159 สำหรับชนผิวดำ และแนะนำใหใชในผูใหญ
อายุเฉลี่ย 47 ป; ชนผิวดำรอย α = −0.329 (เพศหญิง); −0.411 (เพศชาย);
ละ 30 κ = 0.7 (เพศหญิง); κ = 0.9 (เพศชาย)
CKD-EPI กลุม Scr จำนวน 8,254 ราย 142 × min(Scr/κ, 1)α × max(Scr/κ, 1)−1.200 × เพิ่มความแมนยำมากขึ้นและ
eGFRcr ชนผิวดำรอยละ 31.5; กลุม 0.9938อายุ ลดความแตกตางระหวางกลุม
ป ค.ศ. CysC และ Scr จำนวน 5,352 × 1.012 สำหรับเพศหญิง ชนผิวดำและ ชนชาติอื่น
2021 ราย ชนผิวดำรอยละ 39.7 α = −0.241 (เพศหญิง); −0.302 (เพศชาย);
เทียบกับสมการใหมจำนวน κ = 0.7 (เพศหญิง); κ = 0.9 (เพศชาย)
4,050 ราย ชนผิวดำรอยละ
14.3

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 4 จาก 15
การศึกษา ลักษณะประชากร สมการ ขอคิดเห็น
CKD-EPI เพศชาย 3,107 ราย และเพศ 133 × min(Scys/0.8, 1)−0.499 × max(Scys/0.8, ความสามารถในการคาดคะเน
eGFRcys หญิง 2,245 ราย; mGFR 68 1)−1.328 × 0.996 อายุ × 0.932 สำหรับเพศ เทียบเคียงกับการใช CKD-EPI
ป ค.ศ. มิลลิลติ รตอนาทีตอ 1.73 หญิง eGFRcr แตลดผลกระทบจาก
2012 ตารางเมตร; อายุเฉลี่ย เพศ อายุ และชนชาติ
47 ป;
ชนผิวดำรอยละ 33
CKD-EPI เพศชาย 3,107 ราย และเพศ 135 × min(Scr/κ, 1)α × max (Scr/κ, 1)−0.601 × เพิ่มความเทีย่ งตรงและแมนยำ
eGFRcr- หญิง 2,245 ราย; คาเฉลี่ย min(Scys/0.8, 1)−0.375 × max(Scys/0.8, 1)−0.711 × เมื่อเทียบกับ CKD-EPI
cys mGFR 68 มิลลิลิตรตอนาที 0.995อายุ eGFRcr และ eGFRcys โดย
ป ค.ศ. ตอ 1.73 ตารางเมตร; อายุ × 0.969 สำหรับเพศหญิง แนะนำใหใชสำหรับการ
2012 เฉลี่ย 47 ป; × 1.08 สำหรับชนผิวดำ ทดสอบเพื่อยืนยันผล
ชนผิวดำรอยละ 33% | α = −0.248 (เพศหญิง); −0.207 (เพศชาย); (confirmatory test) ใน
κ = 0.7 (เพศหญิง); κ = 0.9 (เพศชาย) ผูใหญ
CKD-EPI กลุม Scr จำนวน 8,254 ราย 135 × min(Scr/κ, 1)α × max (Scr/κ, 1)−0.544 × เพิ่มความแมนยำมากขึ้นและ
eGFRcr- ชนผิวดำรอยละ 31.5 (Scr) min(Scys/0.8, 1)−0.323 × max(Scys/0.8, 1)−0.778 × ลดความแตกตางระหวางกลุม
cys และกลุม CysC และ Scr 0.9961อายุ ชนผิวดำและ ชนชาติ
ป ค.ศ. จำนวน 5,352 ราย, ชนผิวดำ × 0.963 สำหรับเพศหญิง อื่น
2021 รอยละ 39.7;เทียบกับสมการ | α = −0.219 (เพศหญิง); −0.144 (เพศชาย);
ใหมจำนวน 4,050 ราย เปน κ = 0.7 (เพศหญิง); κ = 0.9 (เพศชาย)
ชนผิวดำรอยละ 14.3
Abbreviations: eGFR, estimated glomerular filtration rate; GFR, glomerular filtration rate; mGFR, measure
glomerular filtration rate; Scr, serum creatinine; Scys, serum cystatin C; mClcr, measure creatinine
clearance; CysC, cystatin C; CKD-EPI, CKD Epidemiology Collaboration; eGFRcr-cys, creatinine and cystatin
C based for estimated glomerular filtration rate; MDRD, The Modification of Diet in Renal Disease
equation.

การประยุ ก ต ส มการเพื ่ อ ใช ใ นการปรั บ ขนาดยา ตามคำแนะนำขององค ก ารอาหารและยา

ประเทศสหรัฐอเมริกา ป ค.ศ.1998 แนะนำใหพิจารณาใชสมการ Cockcroft-Gault ในการทำนายระดับการ
ทำงานของไตเพื่ อปรับขนาดยาอยางเหมาะสม จากนั้นในชว งป ค.ศ. 2010 KDIGO ให คำแนะนำในการ
ตรวจวัดคา GFR เพื่อทำนายระดับการทำงานของไต โดยเลือกใชสมการที่เหมาะสมในผูปวยแตละราย ไดแก
estimate creatinine clearance (eCLcr) estimate glomerular filtration rate (eGFR) หรื อ measure
glomerular filtration rate (mGFR) เปนตน นอกจากนี ้ในผูป ว ยที ่มีภ าวะไตวายเฉีย บพลั น ควรคำนึงถึง
ระยะเวลาในการขับออกของ creatinine และ urea รวมดวย สำหรับ การศึกษาขอมูลทางยาในดานเภสัช
จลนศาสตร US FDA Guidance for Pharmacokinetic Assessment of Drugs in Renal Patients ป ค.ศ.
2020 แนะนำใหพิจารณาใชสมการ CKD-EPI จาก creatinine หรือ Cockcroft-Gault เพื่อประเมินขนาดยา

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 5 จาก 15
อยางเหมาะสม หากผูปวยมีน้ำหนักตัวเกินหรือพบภาวะอวน อาจพิจารณาใชน้ำหนักในอุดมคติ (Ideal Body
Weight, IBW) หรือน้ำหนักตัวที่ไดจากการปรับ (adjusted body weight, ABW) ทดแทน1,11
จากการศึกษาในผูปวยที่นอนโรงพยาบาลจำนวน 308 ราย เพื่อหาความแตกตางของสมการในการ
ประเมิน ระดับการทำงานของไตสำหรับ การพิจารณาขนาดยาตานจุลชีพ โดยใชคา creatinine และ/หรือ
cystatin C จากสมการ CKD-EPI eGFRcr eGFRcys หรือ eGFRcr-cys และ Cockcroft-Gault (CrCl) พบวา
เมื่ อพิจารณาขนาดยาต านจุลชีพจากสมการ CKD-EPI eGFRcys และ eGFRcr-cys พบความแตกตา งของ
ขนาดยาตานจุลชีพอยางนอย 1 ระดับเมื่อเทียบกับสมการ Cockcroft-Gault (CrCl) รอยละ 50 และ 32
ตามลำดับ12 ซึ่งในผูปวยวิกฤตที่มีภาวะ sepsis ทำใหมีการลดลงของมวลกลามเนื้อ โดยในผูที่มีระดับการ
ทำงานของไตจากสมการ Cockcroft-Gault เทากับ 90 มิลลิลิตรตอนาที พบวามีคา eGFRcr-cys 50 มิลลิลิตร
ตอนาที และคา eGFRcys 30 มิลลิลิตรตอนาที ทำใหเกิดความแตกตางของการประเมินระดับการทำงานของ
ไตในแตละสมการ ดังนั้นควรพิจารณาใชสูตรสมการที่เหมาะสมในผูปวยแตละราย รวมถึงปจจัยที่สงผลกระทบ
ตอคาพารามิเตอรในการทำนายระดับการทำงานของไต นอกจากนี้ในการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
รวบรวมขอมูลจำนวน 28 การศึกษาที่ทำนายความสัมพันธระหวางคา cystatin C และการขจัดของยาออก
จากรางกาย ในชวงป ค.ศ. 1946-2017 พบผูปวยจำนวน 3,455 ราย ซึ่งยาที่พบในการศึกษาสวนใหญ ไดแก
vancomycin aminoglycosides beta-lactams tenofovir teicoplanin และอื ่ น ๆ ในกลุ  ม ที ่ ไ ด ร ั บ ยา
vancomycin พบวาการใชคา eGFRcys และคา eGFRcr-cys ในการทำนายการขจัดยาใหผลลัพธดีกวาและ
ชวยใหระดับยาไดตามเปาหมายไดดีกวาเมื่อเทียบกับการประเมินอัตราการขจัดยาจากคา eGFRcr การศึกษา
ในยากลุม aminoglycoside พบวาการใชคา eGFRcys และคา eGFRcr-cys มีความแมนยำและเที่ยงตรงกวา
การใชคา eGFRcr ในการทำนายการขจัดยา การศึกษาในกลุมยา beta-lactam โดยประเมินความสัมพันธของ
ระดับยา meropenem หรือ piperacillin/tazobactam พบวา measured creatinine clearance (mCLcr)
มีความสัมพันธกับระดับยาในกระแสเลือดมากที่สุดคา (R2 0.76 และ 0.75 ตามลำดับ) สวนคา eGFRcys มี
ความสัม พันธกั บ ระดั บ ยาในกระแสเลื อดนอ ยกวา (R2 0.31 และ 0.45 ตามลำดับ ) แต ไ ม มี ก ารรายงาน
ความสัมพันธของ eGFRcr กับระดับยาในกระแสเลือด และพบความสัมพันธในการทำนายอัตราการขจัดยา
cefuroxime โดยใชคา eGFRcys มากกวาคา eGFRcr อยางมีนัยสำคัญทางสถิติ2,13

ความสัมพันธของระดับซิสเตตินซีในผูปวยเฉพาะกลุม
เนื่องจากซิสเตตินซี (cystatin C) เปนสารภายในรางกายที่มีความเกี่ยวของกับกระบวนการอักเสบของรางกาย
และมีผลตอกระบวนการตาง ๆ ดังนั้นจึงมีปจจัยอื่นนอกเหนือจากการทำงานของไตที่ มีผลตอคา cystatin C ที่ใช
ทำนายระดับการทำงานของไต จึงตองประเมินลักษณะหรือปจจัยที่อาจมีผลในผูปวยแตละรายกอนพิจารณาเลือกใช
cystatin C ในทางปฏิบัติดังนี1-2 ้
ภาวะอ วน (obesity) การมีเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) มากขึ้น สงผลตอการแสดงออกของยีนที่
เกี่ยวของกับ cystatin C และการหลั่ง cystatin C ซึ่งเพิ่มขึ้นเปน 2 ถึง 3 เทาในผูที่มีภาวะอวน14 ทำใหเพิ่มระดับ
cystatin C ในเลือด นอกจากนี้ขนาดตัวที่เพิ่มขึ้นสงผลใหขนาดไตใหญขึ้น ซึ่งสัมพันธกับการทำงานของไตที่เพิ่มขึ้น
ดวยเชนกัน อยางไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นนี้ไมไดเปนความสัมพันธในเชิงเสนตรง (non-linear) โดยเฉพาะในผู
ที่มีน้ำหนักมาก (extremely weight) สำหรับผูที่มีน้ำหนักตัวเพิ่มเปน 2 เทา มีคาเฉลี่ยของ GFR เพิ่มขึ้นเพียง 1.6 เทา
ดังนั้นน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นไมไดสงผลใหจำนวนของหนวยไตเปลี่ยนแปลง แตการเพิ่มขึ้นของคา GFR เปนผลจากการ
ปรับตัวของหนวยไตในการชดเชยการทำงานใหเพียงพอตอความตองการของรางกายเทานั้น ดังนั้นการเลือกใช คา
ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 6 จาก 15
cystatin C ในผูปวยที่มีภาวะอวนควรพิจารณาเลือกใชสมการในการทำนายระดับการทำงานของไตที่มีการควบคุมดวย
คา BSA เสมอ เพื่อใหการทำนายระดับการทำงานของไตแมนยำมากขึ้น เชน CKD-EPI eGFRcys หรือ eGFRcr-cys
equations ซึ่งแสดงในหนวย มิลลิลิตรตอนาทีตอคาดัชนีมวลกาย (มิลลิลิตรตอนาทีตอ 1.73 ตารางเมตร)
ความผิดปกติของมวลกลามเนื้อหรือภาวะผอมแหง (compromised muscle mass หรือ cachexia)
การเปลี่ยนแปลงของมวลกลามเนื้อสงผลตอการผลิต creatinine ในเลือด โดยเฉพาะในผูที่มีมวลกลามเนื้อนอย
เมื่อนำคาดังกลาวมาประเมินระดับการทำงานของไตจะพบการเพิ่มขึ้นของอัตราการขจัดออกของไต สงผลให
ทำนายระดับการทำงานของไตไดคาสูงเกินจริง อยางไรก็ตามระดับ cystatin C ไมขึ้นกับขนาดมวลกลามเนื้อ ทำ
ใหการทำนายแมนยำกวาในกลุมที่มีมวลกล ามเนื้อลดลง จากการศึกษาในผูป วยที่ มีโรคกล ามเนื ้อออนแรง
(amyotrophic lateral sclerosis, ALS) พบว า ค า eGFRcys ไม ต  า งกั บ ผู  ป  ว ยสุ ข ภาพดี
แตพบวาคา eGFRcr สูงกวา นอกจากนี้จากการศึกษาในเด็กและวัยรุน 20 รายที่ มีโรคกลามเนื้อเสื ่อมดูเชน
(duchenne muscular dystrophy) พบวาการใชคา eGFRcr ในการทำนายระดับการทำงานของไตพบความ
คลาดเคลื่ อนเมื่อเทียบกับคา mGFR รอยละ 300 จากการใชสมการ SCr-based Schwartz ในผูปวยที่ นอน
โรงพยาบาลมาเปนระยะเวลานานหรือผูที่มีการเผาผลาญอาหารและพลังงานสูง (hypercatabolic states)
ทำให เกิดการสลายของมวลกลามเนื้อ โดยจากการศึกษาในผูปวยวิ กฤตจำนวน 158 รายที่ไมมีภาวะไตวาย
เฉียบพลันขณะเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือนอนโรงพยาบาลมานานกวา 7 วัน พบระดับ creatinine
ลดลงรอยละ 25 แตไมพบการเปลี่ยนแปลงของระดับ cystatin C อยางไรก็ตามจากขอมูลปจจุบันยังไมแนะนำให
ใช คา eGFRcys โดยตรง แตอาจพิจารณาใหใชในกรณีท ี่การวัดระดั บ creatinine ไมแม นยำ ดั งนั ้นจึ งอาจ
พิจารณาใชคา cystatin C มาประยุกตใชรวมกับคา creatinine ในผูที่มีความผิดปกติของมวลกลามเนื้อหรือ
ผูปวยที่นอนโรงพยาบาลนาน ซึ่งพบการสลายของมวลกลามเนื้อ เพื่อชวยในการทำนายระดับการทำงานของไต
ผูปวยมะเร็ง (malignancy) การประยุกตใชระดับ cystatin C สำหรับ การประเมินผูป วยมะเร็ง
ยังคงมีขอมูลจำกัด โดยผูปวยมะเร็งจะพบการเพิ่มขึ้นของระดับ cystatin C ประมาณ 0.3 มิลลิกรัมตอลิตร มี
ผลตอการประเมิน eGFR โดยขึ้นกับอายุ เพศ และระดับ cystatin C พื้นฐาน ในผูปวยมะเร็งลำไสใหญ มะเร็ง
ปอด มะเร็งผิวหนังเมลาโนมา และมะเร็งตอมน้ำเหลือง พบการเพิ่มขึ้นของ cystatin C ซึ่งสัมพันธกับผลลัพธ
ทางคลินิกที่แยลง นอกจากนี้พบความสัมพันธของระดับ cystatin C ในการทำนายผลลัพธทางคลินิกและอัตรา
การรอดชีวิตในผูปวยมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา โดยปจจุบันมีการนำ cystatin C มาประยุกตใชในการทำนาย
การขจัดยาเพื่อปรับขนาดยาเคมีบำบัด และติดตามอาการไมพึงประสงคจากการใชยาเคมีบำบัดที่อาจเกิดขึ้น
ซึ่งชวยลดโอกาสในการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาเคมีบำบัด เชน platinum-agents โดยเฉพาะใน
ผูป วยที่ ไดรับยา carboplatin เนื่องจากยาขับ ออกทางไตเปนหลัก และมีพิ ษตอ ไต นอกจากนี ้ย ังมีข  อ มูล
การศึ ก ษาในยา methotrexate และ topotecan เช นกั น เมื ่อ เปรี ย บเที ย บ eGFR ในแต ล ะสมการของ
cystatin C (Hoek, Jonsson, CKD-EPI CysC) เทียบกับ creatinine (Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPIcr)
และสมการที ่ ใ ช ค า cystatin C รว มกั บ creatinine (CKD-EPIcr-cys) ในผู ป ว ยโรคมะเร็ ง พบวา มี ความ
แตกตางกันอยางมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยพบวาสมการ CKD-EPI มีความแตกตางของ eGFR นอยกวา เมื่อ
เทียบกับ Cockcroft-Gault, MDRD, Hoek และ Jonsson เมื่อพิจารณาสมการ CKD-EPI โดยใชคา cystatin
C มีความสอดคลองกับสมการที่ใชคา creatinine เพียงรอยละ 42 เทานั้น สวนการใชสมการ CKD-EPI ที่ใชคา
cystatin C ร ว มกั บ creatinine มี ความสอดคล องกั นร อ ยละ 55 เมื ่ อเทีย บกั บ MDRD และ CKD-EPIcr
โดยเฉพาะในกลุมผูท่มี ี eGFR ระหวาง 45 ถึง 59 มิลลิลิตรตอนาทีตอ 1.73 ตารางเมตร15

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 7 จาก 15
 ผูที่ไดรับสเตียรอยด (corticosteroid) พบวามีระดับ cystatin C เพิ่มมากขึ้น โดยไมสัมพันธกับ
ระดั บ การทำงานของไต เป นผลจากการกระตุน จาก glucocorticoid receptor ที ่ เ พิ ่ม ขึ้ น ส ง ผลให เกิด
กระบวนการ cystatin C transcription จึงพบการหลั่ง cystatin จากเซลลมากขึ้น16 การศึกษาในผูปวยโรค
เกรฟส ทางตา (graves ophthalmopathy) โรคหืด ภาวะหัวใจลมเหลว และผูปวยมะเร็ งชนิดกอน พบว า
ระดับ cystatin C มีแนวโนมเพิ่มขึ้นในผูที่ไดรับสเตียรอยดในขนาดสูงมากกวา 30 มิลลิกรัม เทียบเทาของ
prednisone ในระยะเวลานอยกวา 2 สัปดาห พบการเพิ่มขึ้นของ cystatin C 0.2-0.4 มิลลิกรัมตอลิตร หรือ
ลดระดับ eGFR รอยละ 25 โดยระดับ cystatin C จะเพิ่มสูงสุดในชวง 2-3 วันหลังไดรับยาและมีผลคงอยู
ประมาณ 7 วัน อยางไรก็ตามยังคงมีขอมูลจำกัดในผูปวยเด็กและบางการศึกษาไมพบความสัมพันธของการ
ไดรบั สเตียรอยดกับการเพิ่มขึ้นของระดับ cystatin C
ผู  ป ลู ก ถ า ยอวั ย วะ (solid organ transplant) พบการลดลงของระดั บ creatinine จากการ
เปลี่ยนแปลงของระดับการทำงานของไต โดยภายหลังการปลูกถายอวัยวะจะทำใหเกิดการอักเสบของรางกาย
และการไดรับ immunomodulatory therapies สงผลใหระดับ cystatin C เพิ่มขึ้น นอกจากนี้พบวาที่ระดับ
cystatin C เทากันในผูปวยที่ไดรับการปลูกถายอวัยวะมีคา GFR สูงกวาเมื่อเทียบกับผูปวยที่ไมไดรับการปลูก
ถายอวัยวะรอยละ 19 ซึ่งภาวะดังกลาวอาจมีความแตกตางกันในการปลูกถายอวัยวะแตละประเภท ดังนี้
o ผูปวยที่ไดรับการปลูกถายไต (kidney transplant) พบวาระดับ cystatin C ไมสอดคลองกับระดับ
creatinine หรื อ mGFR ในช ว งหลั ง การปลู กถ า ยไตหรือ ระหวา งการเกิ ดภาวะปฏิ เสธอวั ย วะแบบ
เฉียบพลัน (acute graft rejection) โดยในชวงสัปดาหแ รกหลังจากไดรับ การปลูกถ ายไตจะพบการ
เพิ่มขึ้นของ mGFR หากมีการทำงานของไตที่ป ลูกถายอยางเหมาะสม ซึ่งผูปวยสวนมากจะไดรับยา
สเตียรอยดขนาดสูงในระหวางการผาตัด ดังนั้นระดับ cystatin C ที่เพิ่มขึ้นในชวงแรกหลังการปลูกถาย
อวั ย วะ อาจไม ไ ด เ ป น ผลจากภาวะปฏิ เ สธอวั ย วะแบบเฉี ย บพลั น (acute graft rejection)
แตสัมพันธกับการไดรับสเตียรอยดขนาดสูง นอกจากนี้คา cystatin C จะลดลงอยางรวดเร็วในชวงหลัง
ปลูกถายไต เนื่องจากการเมตาบอลิซึมที่เพิ่มขึ้นของ cystatin C จาก tubular cells ของอวัยวะใหม
ปจจุบันมีขอมูลเกี่ยวกับการประยุกตใชคา cystatin C ในผูปวยกลุมดังกลาวมากขึ้น แตยังไมพบขอมูลวา
มีความเหนือกวาในการทำนายระดับการทำงานของไตในผูปวยปลูกถายไต เมื่อเปรียบเทียบกับการใชคา
creatinine และการใชคา creatinine รวมกับ cystatin C โดยใชสมการ CKD-EPI พบวาไมแตกตางกัน
ในการทำนาย mGFR หรือการเปลี่ยนแปลงระดับของโรคไตเรื้อรัง
o ผูปวยที่ไดรับการปลูกถายอวัยวะอื่นนอกเหนือจากไต (non-kidney transplant) สำหรับผูปวยที่มี
การปลูกถายตับหรือผูปวยที่มีภาวะตับแข็งมักพบภาวะขาดสารอาหาร มวลกลามเนื้อลดลง และภาวะ
เจ็บปวยเรื้อรัง มีการศึกษาที่พบวาการใชสมการที่มีคา cystatin C รวมกับ creatinine หรือ cystatin C
เพียงอยางเดียว มีความแมนยำและเที่ยงตรงในการประเมินมากกวาเมื่อเทียบกับสมการที่ใช creatinine
เพียงอยางเดียวเทานั้น รวมถึงพบการศึกษาที่มีการนำระดับ cystatin C มาประยุกตใชสำหรับประเมิน
อัตราการเสียชีวิตในผูปวยกลุมดังกลาว พบวามีความแมนยำมากกวาการใชคา Model for End-Stage-
Liver Disease (MELD) score ดังนั้นในผูปวยที่มีภาวะตับแข็งอาจพิจารณาใช cystatin C เปนทางเลือก
หนึ่งในการประเมินระดับการทำงานของไต อยางไรก็ตามขอมูลการศึกษายังจำกัดในผูปวยที่ไดรับการ
ปลูกถายอวัยวะอื่น ๆ เชน หัวใจและปอด อาจตองติดตามขอมูลการศึกษาตอไป

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 8 จาก 15
ตาราง 3 ปจจัยที่มีผลตอการใชคา cystatin C ในการทำนายระดับการทำงานของไตในผูปวยเฉพาะกลุม2

ผลกระทบตอการทำนายระดับการทำงานของ
ลักษณะประชากร ไต (Estimated glomerular filtration ขอควรพิจารณา
rate, eGFR)
ภาวะอวน (obesity) พบวา eGFRcys อาจประเมินคา mGFR ไดคาต่ำ  การเพิ่มขึ้นของ cystatin C ไม
เกินจริง สัม พัน ธ กั บ คา GFR เมื่ อเทีย บ
กับผูที่ไมมีภาวะอวน
 พิจารณาใช ค า eGFR ที่ มี การใช
BSA ป ร ะ เ ม ิ น ร  ว ม ใ น ก า ร
ประยุกตใชสำหรับปรับขนาดยาใน
ผูที่มีภาวะอวน
ความผิดปกติของมวล พบวา eGFRcys มีความแมนยำในการทำนาย  พบขอมูลจำนวนมากของการ
กลามเนื้อหรือภาวะ mGFR ประยุกตใชใน vancomycin
ผอมแหง สำหรับผูปวย spinal cord
(compromised injury และผูสูงอายุ
muscle mass หรือ
cachexia)
ผูปวยมะเร็ง พบวา eGFRcys อาจประเมินคา mGFR ไดคาต่ำ  พบคา cystatin C เพิ่มขึ้น 0.1-0.3
(malignancy) เกินจริง มิลลิกรัมตอลิตร ในผูปวยมะเร็ง
 อาจนำมาประยุกตใชในการปรับ
ขนาดยาและติดตามอาการไมพึง
ประสงคจากการใชยาในผูที่ไดรับ
ยาเคมี บำบั ด เช น carboplatin
topotecan
ผูที่ไดรับสเตียรอยด พบวา eGFRcys อาจประเมินคา mGFR ไดคาต่ำ  พบคา cystatin C เพิ่มขึ้น 0.2-0.4
(corticosteroid) เกินจริง มิลลิกรั มต อลิ ตร ในผู ที ่ได ร ั บส
เตียรอยดขนาดสูง
 พบผลกระทบเล็กนอยในผูที่ไดรับ
prednisolone ต ่ ำ ก ว  า 1 0
มิลลิกรัม
ผูปลูกถายอวัยวะ พบวา eGFRcys อาจประเมินคา mGFR ไดคาต่ำ  พบการเพิ่มขึ้นของคา cystatin C
(solid organ เกินจริง โดยไม ส ั มพั นธ ก ั บค า GFR เมื่ อ
transplant) เทียบกับผูที่ไมไดปลูกถายอวัยวะ
 ยั งไม ม ี ข  อมู ล การศึ ก ษาว า ค า
eGFR ใดดีที่สุดสำหรับผูปลูกถาย
อวัยวะ
ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 9 จาก 15
 ผลกระทบตอการทำนายระดับการทำงานของ
ลักษณะประชากร ไต (Estimated glomerular filtration ขอควรพิจารณา
rate, eGFR)
ผูปวยโรคหัวใจและ พบวา eGFRcys อาจประเมินคา mGFR ไดคาต่ำ  การเพิ่มขึ้นของคา cystatin C
หลอดเลือด เกินจริง ไมสัมพันธกับคา GFR
(cardiovascular
disease)
ผูที่สูบบุหรี่ (smoking) พบวา eGFRcys อาจประเมินคา mGFR ไดคาต่ำ  การเพิ่มขึ้นของคา cystatin C ไม
เกินจริง สัมพันธกับคา GFR

ผูที่มีภาวะไทรอยด ภาวะไทรอยดต่ำพบวา eGFRcys อาจประเมิน ระดับ cystatin C ต่ำลงในผูปวยที่


ผิดปกติ (thyroid คา mGFR ไดคา สูงเกินจริง ไม สามารถควบคุมภาวะไทรอยด
disorder) ภาวะไทรอยดสูงพบวา eGFRcys อาจประเมิน ต่ำได โดยไมสัมพันธกับคา GFR
คา mGFR ไดคา ต่ำเกินจริง  ระดับ cystatin C สู งขึ ้นในผู ป  วย
ที่ไมสามารถควบคุมภาวะไทรอยด
สูงได โดยไมสัมพันธกับคา GFR
Abbreviations: eGFR, estimated glomerular filtration rate; GFR, glomerular filtration rate; BSA,
body surface area ; mGFR, measure glomerular filtration rate

การศึกษาระดับ cystatin C และยาตานจุลชีพในการประยุกตใชในทางคลินิก

ในปจจุบันเริ่มมีการศึกษาที่เกี่ยวของกับการประยุกตใชคา cystatin C ในการทำนายระดับการทำงานของไต
เพื่อปรับขนาดยาตานจุลชีพมากขึ้น โดยพบการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตรที่ประเมินขนาดยาที่เหมาะสมตามระดับการ
ทำงานของไตที่ทำนายจากคา eGFRcys หรือ eGFRcys-cr สำหรับการศึกษาผลลัพธทางคลินิกยังคงมีอยางจำกัด
อยางไรก็ตามขอมูลที่พบมีความหลากหลายทั้งความสัมพันธของคา cystatin C และขนาดยาที่ไดรับ ซึ่งอาจไมเปนไป
ในทิศทางเดียวกันกับระดับความเขมขนของยาในเลือดของผูปวย รวมถึงปจจัยที่อาจมีผลตอการทำนายระดับการ
ทำงานของไตโดยใชคา cystatin C ซึ่งสงผลตอการปรับขนาดยาได 1,2
จากการศึ ก ษาแบบย อ นหลั งของ Min-Chul Kim และคณะ เปรี ย บเที ยบความแตกต า งของค า
cystatin C และ creatinine ในผูปวยที่ไดรบั ยา cefepime พบวาอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลไมแตกตาง
กัน แตการใชคา cystatin C ในการปรับขนาดยาชวยลดโอกาสในการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาได
ดีกวาเมื่อเทียบกับการใชคา creatinine17 นอกจากนี้ยังนำมาประยุกตใชในการติดตามอาการไมพึงประสงค
ของยาตานจุลชี พในการเกิดภาวะพิษตอไตจากการรัก ษา ไดแก ยา trimethoprim/ sulfamethoxazole
aminoglycoside amphotericin B และการใช vancomycin รวมกับ piperacillin/ tazobactam อยางไร
ก็ตามมีเพียงการศึกษาในยา aminoglycoside ที่พบวาการเพิ่มขึ้นของคา cystatin C ในเลือด สามารถชวย
ประเมินการเกิดภาวะพิษตอไตจากการใชยาในชวงตนได สวนการศึกษาอื่นไมพบความแตกตางกันระหวาง
creatinine และ cystatin C ในการประเมิน การเกิ ดภาวะพิ ษต อไตจากการใชย าในช ว งตน 18-21 สำหรั บ
การศึกษาความสัมพันธของยาตานจุลชีพในการใชคา cystatin C และ/หรือ creatinine ในการทำนายระดับ
การทำงานของไต พบวาการใชคา eGFRcys มีความสัมพันธกับระดับการทำงานของไตดีที่สุดสำหรับการใชยา
ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 10 จาก 15
ampicillin/sulbactam ในผูปวยสูงอายุที่เปน aspiration pneumonia22 สวนการประยุกตใช eGFRcr-cys
พบวามีประโยชนในการปรับขนาดยา vancomycin ใหไดตามเปาหมายดีขึ้นในผูปวยวิกฤตที่มีการทำงานของ
ไตคงที่23 แตในการศึกษาแบบไปขางหนาของ J. Petersson และคณะ ในผูปวยวิกฤตพบวาคา cystatin C
และ eGFRcys มีความสัมพันธกับความเขมขนของยา meropenem และ piperacillin/ tazobactam ใน
กระแสเลือดนอยกวาเมื่อเทียบกับคา Clcr เนื่องจากผูปวยวิกฤตมักจะมีความแปรปรวนของระดับยาในกระแส
เลือด ซึ่งอาจสงผลตอผลลัพธทางคลินิกในการรักษาหากไดรับขนาดยาไมเหมาะสม24
จากการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตรเพื่อพิจารณาถึงความสัมพั นธของการใชค  า cystatin C และ/หรือ
creatinine ในการทำนายระดับการทำงานของไตกับระดับยาในกระแสเลื อด การศึ กษาส วนใหญ ประเมิ นในยา
vancomycin พบวาการใชคา eGFRcys หรือ eGFRcr-cys มีความแมนยำและสัมพันธกับระดับยาในกระแสเลือดดีกวา
การใชคา eGFRcr อีกทั้งพบวาการใชคา eGFRcr อาจต่ำเกินจริงในผูปวยสูงอายุ หรือมีความผิดปกติของดัชนีมวลกาย25
นอกจากนี้ยังพบการศึกษาในยาอื่น ๆ เชน ceftriaxone piperacillin/tazobactam teicoplanin และ gentamicin ซึ่ง
ใหผลลัพธไปในทิศทางเดียวกัน โดยในการศึกษาสวนใหญใชสมการ CKD-EPI ในการประเมินคา eGFRcys-cr หรือ
eGFRcys2,9 สำหรั บยา vancomycin และ teicoplanin มีการประยุ กตใช Hoek's formulation ในการทำนายค า
eGFRcys เพื่อประเมินการทำงานของไตและความสัมพันธกับระดับยาในกระแสเลือดซึ่งพบวามีความสัมพันธที่ดีกวา
เมื่อเทียบกับการใชคา creatinine26-28
จากการศึก ษาขา งตน จะเห็ นได ว าการนำคา cystatin C มาประยุ กต ใช ใ นทางปฏิ บ ั ติน ั้น ยัง คงมี
ขอจำกัดทั้งชนิดของยาที่มีขอมูลการศึกษาและกลุมประชากร ปจจุบันการตรวจวัดคา cystatin C ยังไมเปนที่
แพรหลายในประเทศไทย อีกทั้งการสงตรวจทางหองปฏิบัติการจะมีคาใชจายที่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจสงผลกระทบตอ
ผูปวย ดังนั้นการประยุกตใชคา cystatin C ในทางปฏิบัติควรคำนึงถึงเศรษฐสถานะของผูปวย ความจำเปนใน
การตรวจวัด และป จ จั ย ที่ อาจมี ผลต อความแปรปรวนของค า cystatin C จึ ง อาจใชค า cystatin C เป น
ทางเลือกหนึ่งในการยืนยันผลการประเมินคา eGFR จากสมการอื่น เชน Cockcroft-Gault หรือ CKD-EPI ที่
ใช creatinine เพียงอยางเดียว เพื่อชวยใหการปรับขนาดยาตานจุลชีพเปนไปอยางเหมาะสมและปลอดภัยใน
ผูปวยแตละราย โดยเฉพาะกลุมผูสูงอายุ ผูที่มีภาวะมวลกลามเนื้อต่ำ ซึ่งสงผลใหความแมนยำของการทำนาย
ระดับการทำงานของไตจากสมการ Cockcroft-Gault ลดลง อยางไรก็ตามยังไมมีขอมูลการศึกษาที่ชัดเจน
สำหรับการประยุกตใชคา cystatin C สำหรับการปรับขนาดยาตานจุลชีพในผูปวยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน มี
เพียงขอมูลการศึกษาสำหรับติดตามอาการไมพึงประสงคของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากการไดรั บยา
เทานั้น จึงยังไมแนะนำการใชคา cystatin C ในผูปวยดังกลาว

บทสรุป
การพิจารณใชคา cystatin C ในทางปฏิบัติสำหรับการทำนายระดับการทำงานของไตในผูปวยเริ่มมี
ขอมูลการศึกษามากขึ้น โดยเฉพาะในกลุมผูปวยสูงอายุและผูท่มี ีความผิดปกติของมวลกลามเนื้อ อยางไรก็ตาม
การใชคา cystatin C เพียงอยางเดียวอาจทำใหเกิดความคลาดเคลื่อนไดในผูปวยบางกลุม เชน ผูปวยกลุมที่มี
ภาวะอวน ภาวะการอักเสบหรือการใชสเตียรอยดขนาดสูงรวม หรือผูที่มีความผิดปกติของตอมไทรอยดซึ่งอาจ
สงผลกระทบตอการทำนายระดับการทำงานของไตไดสูงหรือต่ำเกินจริง ดังนั้นจึงควรพิจารณาใชคา cystatin
C รวมกับ creatinine ในสูตรสมการที่มีขอมูลการศึกษาสำหรับยานั้น ๆ เชน CKD-EPI eGFRcr-cys เพื่อให
ไดผลลัพธที่แมนยำมากขึ้น สำหรับยาบางตัวยังคงมีขอมูลการศึกษาอยางจำกัด แนะนำใหพิจารณาใชขอมูล
ลักษณะของผูปวย ความรุนแรงของการติดเชื้อ และคาพารามิเตอรอื่น ๆ รวมกันเพื่อตัดสินใจเลือกใชสมการที่
ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 11 จาก 15
นาจะมีโอกาสไดผลลัพธที่แมนยำมากที่สุด ดังนั้นการใชคา cystatin C ในการทำนายระดับการทำงานของไต
และนำมาประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพใหเหมาะสมในผูปวยแตละรายอาจเปนทางเลือกหนึ่ง เพื่อ
ชวยลดโอกาสในการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยา หรือเพื่อตรวจสอบการเกิดพิษจากการใชยาใน
ระยะแรก สงผลใหการใชยาเปนไปอยางมีประสิทธิภาพและกอใหเกิดความปลอดภัยในผูปวย

เอกสารอางอิง
1. Inker LA, Titan S. Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice: Core Curriculum
2021. Am J Kidney Dis. 2021;78(5):736-749. doi:10.1053/j.ajkd.2021.04.016
2. Teaford HR, Barreto JN, Vollmer KJ, Rule AD, Barreto EF. Cystatin C: A Primer for Pharmacists. Pharmacy
(Basel). 2020;8(1):35. Published 2020 Mar 9. doi:10.3390/pharmacy8010035
3. Kaplan, Bernard I.; Smith, Homer W. (1935). EXCRETION OF INULIN, CREATININE, XYLOSE
AND UREA IN THE NORMAL RABBIT. American Journal of Physiology-Legacy Content,
113(2), 354–360. doi:10.1152/ajplegacy.1935.113.2.354
4. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease
Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic
kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical
practice guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-830. doi:10.7326/0003-4819-158-
11-201306040-00007
5. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al; CKD-EPI Investigators. Estimating glomerular filtration rate
from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med. 2012;367(1):20-29
6. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR
without Race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737-1749. doi:10.1056/NEJMoa2102953
7. Delgado C, Baweja M, Rı´os Burrows N, et al. Reassessing the inclusion of race in
diagnosing kidney diseases: an interim report from the NKF-ASN Task Force. Am J Kidney
Dis. 2021;78(1):103-115.
8. Eneanya ND, Yang W, Reese PP. Reconsidering the consequences of using race to
estimate kidney function. JAMA. 2019;322(2):113-114.
9. Chang AR, Zafar W, Grams ME. Kidney function in obesity-challenges in indexing and
estimation. Adv Chronic Kidney Dis. 2018;25(1):31-40.
10. Fotheringham J, Weatherley N, Kawar B, Fogarty DG, Ellam T. The body composition and excretory
burden of lean, obese, and severely obese individuals has implications for the assessment of
chronic kidney disease. Kidney Int. 2014;86(6):1221-1228.
11. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ Jr, et al. Drug dosing consideration in patients with
acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2011;80(11):1122-1137.

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 12 จาก 15
 12. Peters, B.J.; Rule, A.D.; Kashani, K.B.; Lieske, J.C.; Mara, K.C.; Dierkhising, R.A.; Barreto, E.F. Impact of
Serum Cystatin C–Based Glomerular Filtration Rate Estimates on Drug Dose Selection in
Hospitalized Patients. Pharmacotherapy 2018, 38, 1068–1073.
13. Barreto, E.F.; Rule, A.D.; Murad, M.H.; Kashani, K.B.; Lieske, J.C.; Erwin, P.J.; Steckelberg,
J.M.; Gajic, O.; Reid, J.M.; Kane-Gill, S.L. Prediction of the Renal Elimination of Drugs With
Cystatin C vs. Creatinine: A Systematic Review. Mayo Clin Proc. 2019, 94, 500–514.
14. Naour N, Fellahi S, Renucci JF, et al. Potential contribution of adipose tissue to elevated serum cystatin
C in human obesity. Obesity (Silver Spring). 2009;17(12):2121-2126. doi:10.1038/oby.2009.96
15. Jones M, Denieffe S, Griffin C, Tinago W, Fitzgibbon MC. Evaluation of cystatin C in
malignancy and comparability of estimates of GFR in oncology patients. Pract Lab Med.
2017;8:95-104. Published 2017 May 19. doi:10.1016/j.plabm.2017.05.005
16. Zhu XR, Ge N, Wang Y, Zhai JL, Liu C. Corticosteroids significantly increase cystatin C
levels in the plasma by promoting cystatin C production in rats. Ren Fail. 2019;41(1):698-
703. doi:10.1080/0886022X.2019.1638798
17. Kim MC, Kim SO, Kim SH, et al. Efficacy and Safety of Cystatin C-Guided Renal Dose
Adjustment of Cefepime Treatment in Hospitalized Patients with Pneumonia. J Clin Med.
2020;9(9):2803. Published 2020 Aug 30. doi:10.3390/jcm9092803
18. Lau L, Al-Ismaili Z, Harel-Sterling M, et al. Serum cystatin C for acute kidney injury
evaluation in children treated with aminoglycosides. Pediatr Nephrol. 2017;32(1):163-
171. doi:10.1007/s00467-016-3450-1
19. Urakami T, Hamada Y, Oka Y, et al. Is trimethoprim/sulfamethoxazole-associated increase in serum
creatinine a pseudo-elevation or true nephrotoxicity?. J Infect Chemother. 2021;27(8):1193-1197.
doi:10.1016/j.jiac.2021.03.015
20. Karimzadeh I, Khalili H. Comparison between a serum creatinine-and a cystatin C-based
glomerular filtration rate equation in patients receiving amphotericin B. Daru.
2016;24(1):16. Published 2016 Jun 6. doi:10.1186/s40199-016-0149-6
21. Miano TA, Hennessy S, Yang W, et al. Association of vancomycin plus piperacillin-tazobactam with
early changes in creatinine versus cystatin C in critically ill adults: a prospective cohort study
[published online ahead of print, 2022 Jul 14]. Intensive Care Med. 2022;10.1007/s00134-022-
06811-0. doi:10.1007/s00134-022-06811-0
22. Matsubara K, Matsumoto K, Yokoyama Y, et al. Dosing Optimization of Ampicillin-Sulbactam Based
on Cystatin C in Elderly Patients with Pneumonia. Biol Pharm Bull. 2021;44(5):732-736.
doi:10.1248/bpb.b20-00781
23. Frazee E, Rule AD, Lieske JC, et al. Cystatin C-Guided Vancomycin Dosing in Critically Ill Patients: A Quality
Improvement Project. Am J Kidney Dis. 2017;69(5):658-666. doi:10.1053/j.ajkd.2016.11.016
24. Petersson J, Giske CG, Eliasson E. Standard dosing of piperacillin and meropenem fail to achieve
adequate plasma concentrations in ICU patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(10):1425-1436.
ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 13 จาก 15
 25. Zhang R, Chen M, Liu TT, Lu JJ, Lv CL. Comparison of the Predictive Performance Between Cystatin
C and Serum Creatinine by Vancomycin via a Population Pharmacokinetic Models: A Prospective
Study in a Chinese Population. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2020;45(1):135-149.
doi:10.1007/s13318-019-00578-4
26. Lu JJ, Chen M, Lv CL, et al. A Population Pharmacokinetics Model for
Vancomycin Dosage Optimization Based on Serum Cystatin C. Eur J Drug
Metab Pharmacokinet. 2020;45(4):535-546.
27. Zhang R, Chen M, Liu TT, Lu JJ, Lv CL. Comparison of the Predictive Performance Between Cystatin C
and Serum Creatinine by Vancomycin via a Population Pharmacokinetic Models: A Prospective Study
in a Chinese Population. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2020;45(1):135-149.
28. Kasai H, Tsuji Y, Hiraki Y, Tsuruyama M, To H, Yamamoto Y. Population pharmacokinetics of teicoplanin
in hospitalized elderly patients using cystatin C as an indicator of renal function. J Infect Chemother.
2018

ระดับซิสเตตินซีและการประยุกตใชในการปรับขนาดยาตานจุลชีพ
หนา 14 จาก 15