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(meno, priezvisko, dátum narodenia, trvalé bydlisko, príp. korešpondenčná adresa, tel. kontakt)

Ministerstvo vnútra SR
Sekcia ekonomiky, odbor účtovníctva
Správa pokút a pohľadávok
Vajanského 2
917 01 Trnava

V........................, dňa..................................

VEC

Žiadosť o splátkový kalendár.

Dolu podpísaný (á)..........................................................., nar........................................,

Vás týmto žiadam o mesačné splátky pokuty udelenej

(úrad)............................................................................................................................................

dňa..........................................., vo výške................................................................................(€),

č. rozkazu alebo rozhodnutia:.......................................................................................................

variabilný symbol:.........................................................................................................................

Žiadam o mesačné splátky vo výške:......................................................................................(€).

Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne:

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K prílohe žiadosti prikladám:

 Potvrdenie o príjme

 Potvrdenie o dlhodobej nezamestnanosti a výške príspevkov (Úrad práce soc. vecí

a rodiny)

 Kópia rozkazu / rozhodnutia o pokute

 Počet nezaopatrených detí, vek (Čestné vyhlásenie),

 Kópie dokladov preukazujúcich nevyhnutné náklady na domácnosť

 Potvrdenie z banky o výške splátok úveru / pôžičky / iná forma podlžnosti

 Iné

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vlastnoručný podpis žiadateľa