Грищенко, Щербина Акушерство 2011

АКУШЕРСТВО
1ГІНЕКОЛОГІЯ
У ДВОХ КНИГАХ
За редакцією академіка НАН України
В.І. ГРИЩЕНКА, професора М.О. ЩЕРБИНИ
Книга 1
Акушерство
МЕДИЦИНА
1ГІНЕКОЛОГІЯ У ДВОХ КНИГАХ

Книга 1
Акушерство
ДОПУЩЕНО
М іністерством охорони зд оров’я України
як підручник для студентів вищих медичних
навчальних закладів III—IV рівнів акредитації
КИЇВ
ВСВ «МЕДИЦИНА»
2011
УДК 6182/7
ББК 51.1 (2)4я73
А38
Авторы:
B.I. Грищенко — академік НАН України;
М. О. Щербина — професор;
Б. М. Венцківський — член-кореспондент НАН України;
JI. В, Потапова — професор;
В. В. Лазуренко — професор;
О. В. Мерца.:юва — професор;
0.П. Ліпко — професор;
1.М. Щербина — доцент;
M S. Грищенко — доцент
У сучасних умовах у сфері поліпшення якості підготовки студентів-медиків і поглиб

лення їхніх знань у галузі акушерства гостро постала потреба у виданні підручника, який
висвітлював би актуальні питання акушерства і відповідав чинним навчальним програмам.
Підручник створено відповідно до нової програми з акушерства та згідно з вимогами
Болонського процесу.
У підручнику описано сучасні досягнення вітчизняної та світової акушерської науки,
розглянуто фізіологічні аспекти вагітності та пологів, основні чинники етіології, патогене
зу, клініки, діагностики, лікування і профілактики захворювань під час вагітності, пологів
та післяпологового періоду. Основи організації акушерської допомоги в Україні подано з
урахуванням наказів МОЗ України, клінічних протоколів, стандартів медичної освіти.
Для студентів вищих медичних навчальних закладів III—А’ рівнів акредитації.
Рецензенти:
А.М. Громова — завідувачка кафедри акушерства і гінекології Української
медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор;
Б. Ф. Мазорчук — завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1 Вінни
цького національного медичного університету ім. M.J. Пирогова, локгор
медичних наук, професор
© В.І. Грищенко, М.О. Щербина,

Б.М. Вснпківський, Л.В. Пота
пова, В.В. Лазуренко, О.В. Мер-
цалова, О П. Ліпко, І.М. Щер
бина, М.Г. Грищенко, 2011
ISBN 978-617-505-141-2 Є ВСВ “Медицина", 2011
СП И СО К СК О РО ЧЕН Ь
АКТГ — адренокортикотропний гормон

АлАТ — аланінаміногрансфераза
АПД — аномалії пологової діяльності
АсАТ — аспартатамінотрансфераза
AT — артеріальний тиск
АТФ — аденозинтрифосфат
дф П _ а-фетоиротеїн
АЧЗК — активований час згортання крові
АЧР — активований час рекальиифікаиії
АЧТЧ — активований частковий тромбіновий час
БПП — біофізичний профіль плода
БЧСС — базальна частота серцевих скорочень
ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром
ГШ — геморагічний шок
ДВЗ-сиядром — синдром дисемінованого згортання крові
ЕЕ Г — електроенцефалографія
ЕКГ — електрокардіографія
ЕЛОК — ендоваскулярне лазерне опромінення крові
ЗВУР — затримка внутрішньоутробного розвитку плода
ЗГТСШ — захворювання, що передаються статевим шляхом
ІФА — імуноферментний аналіз
КОС — кислотно-основний стан
КГІК — колірний показник крові
КТ — комп’ютерна томографія
КТГ — кардіотокографія
МРТ — магнітно-резонансна томографія
МСГ — меланоцитстимулювальний гормон
О ЦК — обсяг циркулюючої крові
ОЦП — обсяг циркулюючої плазми
З
Список скорочень
ПДФ — продукта деградації фібрину

ПЛ — плацентарний лактоген
ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція
ПОЛ — пероксидне окиснення ліпідів
ППК — плацентарно-плодовий коефіцієнт
ППП — патологічний прелімінарний період
ПТЧ — протромбіновий час
РДСД — респіраторний дистрес-синдром дорослих
РНК — рибонуклеїнова кислота
СДР — синдром дихальних розладів
СЗРТТ — синдром затримки розвитку плода
ССЗВ — синдром системної запальної відповіді
ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії
ТТГ — тиреотропний гормон
ТЧ — тромбіновий час
УЗД — ультразвукове дослідження
ФКГ — фонокардіографія
Ф Н П -а — фактор некрозу пухлин а
ФСГ — фолікулостимулювальний гормон
ХГ — хоріонічний гонадотропін
ХОС — хвилинний об’єм серця
ііАМФ — циклічний аденозинмонофоефат
ЦВТ — центральний венозний тиск
ЦМВ — питомегаловірус
ЦНС — центральна нервова система
ЧСС — частота серцевих скорочень
ШВЛ — штучна вентиляція легень
ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів
НЬ — гемоглобін
Ht — гематокритне число
Р аС 02 — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
Р а02 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові
РАРР-А — плазмовий білок, асоційований з вагітністю
(3-ХГ — р-субодиниця ХГ
4
Розділ 1
ЗАПЛІДНЕННЯ, ЕМБРІОГЕНЕЗ,
КРИТИЧНІ ПЕРІОДИ ОНТОГЕНЕЗУ
ЗАПЛІДНЕННЯ
Запліднення — це процес злиття чоловічої статевої клітини (сперматозої
да) із жіночою (яйцеклітиною), в результаті чого формується запліднена яй
цеклітина — зигота.
Гаметогенез
Гаметогенез — процес розвитку статевих клітин. Статеві клітини формують
ся і дозрівають у статевих залозах: сперматозоїди — у яєчках, яйцеклітини —
у яєчниках. Гаметогенез у чоловіків і жінок має низку спільних стадій: 1) утво
рення первинних статевих клітин; 2) розмноження статевих клітин у гонадах;
3) ріст статевих клітин; 4) мейоз; 5) дозрівання.
Сперматогенез — розвиток чоловічих статевих клітин — сперматозоїдів.
З мільйонів сперматозоїдів лише одиниці досягають своєї мети і запліднюють
яйцеклітину. Зрілий сперматозоїд людини завдовжки до 50—60 мкм, складаєть
ся з головки, шийки і хвоста. Головка овальна, сплюснута, містить ущільнене
гаплоїдне ядро, акросому (секреторний міхурець, що включає гідролітичні
ферменти, які дають змогу сперматозоїду проникати крізь оболонки яйцеклі
тини). Шийка містить проксимальну центріоль, шо сприяє процесу дроблення
заплідненої яйцеклітини. Частина хвоста оточена мітохондріями, які постача
ють енергію, тобто синтезують аденозинтрифосфорну кислоту, або аденозин-
трифосфат (ЛТФ). Джгутик (осьова нитка, аксонема чи осьовий пучок) скла
дається з двох центральних мікротрубок, оточених рівновіддаленими дублетами
мікротрубок, навколо яких розміщені зовнішні щільні волокна. Щільні волок
на жорсткі, сприяють енергійним рухам джгутика. Хвіст закінчується тонкою
хвостовою ниткою. Зрілі сперматозоїди мають від’ємний заряд, тому їх зіткнен
ня та аглютинація відбуваються тільки в кислому середовищі. Швидкість руху
становить 3 мм/хв. У піхві вони зберігають рухомість протягом 1—2 год (у кис
5
Розділ 1
лому середовищі гинуть швидше), у слизу шийки матки — 38—48 год. Сперма
тозоїди здатні до запліднення за температури від 0 до 40 °С.
Розвиток сперматозоїда проходить кілька стадій. Сперматогенез почи
нається з моменту статевого дозрівання і триває безперервно в сім'яних ка
нал ьцях яєчка.
Сперматогонії — недозрілі статеві клітини, розташовані по периферії
сім’яного канальця (у базальному просторі). Розрізняють сперматогонії двох
типів — типу А і типу В. Серед сперматогоній типу А виділяють “темні” (ре
зервуари, стовбурові клітини, що рідко діляться) і “світлі” (напівстовбурові,
що діляться безперервно, утворюючи клітини наступної стадії). Сперматоцити
І порядку пов’язані цитоплазматичними листками (“нащадки” однієї клітини).
Вони діляться в першій фазі мейозу. Сперматоцити II порядку мають 22 ауто-
соми й одну X- чи Y-хромосому і діляться в другій фазі мейозу. Сперматиди
характеризуються гаплоїдним набором хромосом. На стадії формування гамет
розриваються цитоплазматичні містки, необхідні для забезпечення всіх спер
матозоїдів інформаційною рибонуклеїновою кислотою (ІРНК) від Х-хромосом.
Сперматогенез триває 65 днів. Остаточне диференціювання відбувається про
тягом 2 тиж. у над’яєчку, і тільки в ділянці його хвоста сперматозоїди дозріва
ють і накопичуються. Важливу роль у сперматогенезі відіграють сустентоцити
(клітини Сертолі). Вони формують гематотестикулярний бар’єр, завдяки яко
му статеві клітини ізолюються від токсинів та антигенів. Сустентоцити вико
нують трофічну функцію, фагоцнтують залишки цитоплазми, дегенерувальні
клітини, секретують рідину в сім’яному канальні.
Статеве дозрівання регулюється спеціальним відділом центральної нерво
вої системи (ЦНС), нейрони якого стають малочутливими до статевих гор
монів. Нейросекреторні клітини гіпоталамуса синтезують гонадоліберини, а
гіпофіз, у свою чергу, — фолітропін і лютропін. Фолітропін активує сустенто
цити, які секретують андрогенізувальний білок (відповідає за підтримання ви
сокого рівня тестостерону), інгібін (блокує синтез фолітропіну), естрогени
(знижують синтез тестостерону), трансферин (транспортує залізо в епермато-
генний епітелій; виступає як мітогенний чинник), активатори плазміногену.
Лютропін стимулює в гландулоцитах яєчка (клітинах Лейдіга) синтез і сек
рецію тестостерону й естрогенів.
Яйцеклітина — жіноча статева гамета з діаметром майже 100 мкм та зі спе
цифічною структурою. Променистий вінець (corona radiata) — це сукупність
фолікулярних клітин, що прилягають до яйцеклітини. Клітини, розташовані
дифузніше, називаються яйценосним горбком (cumulus oophorus).
Блискуча оболонка (zona pelucida) прилягає до плазматичної мембрани і
складається з глікопротеїнів, два з яких є рецепторами для спермія. Плазматич
на мембрана пристосована до запліднення. Кіркова речовина цитоплазми має
досить упорядковану будову і включає мікрофіламенти, потрібні для поділу.
Кортикальні гранули (приблизно 15 000 шт.) є гомологічними до акросо-
ми, містять протеолітичні ферменти, мукополісахариди, білок гіалінового шару
і, таким чином, виконують функцію блокади поліспермії та зчеплення ранніх
бластомерів. Окрім цього до складу цитоплазми входять поживні речовини,
рибосоми, рибонуклеїнова кислота (РНК), морфогенетичні фактори тощо.
6
Запліднення, ембріогенез, критичні періоди онтогенезу
Оогенез відбувається в кілька стадій, основна частина яких проходить у

яєчнику (у першу половину менструального циклу). Яйцеклітина, шо розви
вається, має назву ооцита.
Первинні статеві клітини мігрують у гонади й утворюють оогонії, які ді
ляться мітотично, диференціюються в ооішти І порядку.
Ооцити І порядку вступають у першу профазу мейозу на 3—8-му місяці внут-
рішньоутробного розвитку. Поділ у цій фазі припиняється до настання статевої
зрілості. Ооцит входить у стадію росту' (накопичення РНК, білків, рибосом, глі
когену, ліпідів, поява оболонок кортикальних гранул). При цьому, паралельно
розвивається фолікул: спочатку виникає примордіальний фолікул (тонкий шар
клітин навколо ооцита), який потім перетворюється на фолікул, що росте; на
ступною стадією є формування антрального фолікула (має порожнину з фоліку
лярною рідиною). Треба зазначити, що лише незначна частина фолікулів кож
ного етапу переходить на наступну стадію: із 400—500 тис. первинних фолікулів
у стадію дозрівання вступають 33—40 тис., а завершують її лише 450—500 тис.
Ооцит II порядку і перше полярне тьіьце утворюються після завершення
першої фази мейозу Ця фаза розвитку називається дозріванням і охоплює од
ночасно 15—25 фолікулів, з яких лише один “доживає” до її завершення. При
цьому фолікул зазнає значного розвитку (діляться його клітини, збільшується
порожнина, утворюється вторинний яєчниковий фолікул — іраафів пухирець).
Для ооцита II порядку характерна гаплоїдна кількість хромосом. Він вступає в
другу фазу мейозу. На цій стадії ооцит виходить із розірваного фолікула яєч
ника; на цьому формується жовте тіло.
Гормоншьна регуляція оогенезу, у відповідь на секрецію гонадоліберину гіпо
таламусом аденогілофіз синтезує і секретує фолітропін і лютропін. Фолітропін
стимулює мітоз фолікулярних клітин, продукцію естрогенів, інгібіну, що при
зводить до утворення вторинного яєчникового фолікула. Лютропін посилює син
тез андрогенів, розпочинає лютеїнізацію фолікулярних клітин, сприяє першій
фазі мейозу, активує протеолітичні фермента, що спричинює розрив фолікула.
Запліднення
Запліднення відбувається в ампулярному відділі маткової труби. Спермії,
депоновані після статевих зносин у задньому склепінні піхви, завдяки власним
рухам потрапляють у маткові труби, де за рахунок м’язових скорочень і спря
мованого руху торочок труби сягають її ампули.
Злиття статевих клітин чоловіка та жінки у жіночих внутрішніх статевих
органах називається внутрішнім заплідненням. Розрізняють такі етапи заплід
нення, як проникнення сперматозоїда в яйцеклітину (пенетрація) і злиття ядер
обох статевих клітин (копуляція).
Еякулят вливається в піхву в кількості від 2 до 5 мл. Нормальний еякулят
містить від 30 до 100 млн сперматозоїдів в 1 мл, у піхву проникає від 60 до
500 млн сперматозоїдів, через канал шийки матки в її порожнину — кілька
мйіьйонів, з яких ампульної частини маткової труби досягає лише 100 сперма
тозоїдів. Транспорт сперматозоїдів триває 5—30 год. Запліднення здійснюється
7
Розділ 1
зазвичай протягом перших 12 год після овуляції. Сперматозоїди в жіночих ста

тевих органах зберігають здатність до запліднення протягом 1—2 діб.
У проникненні сперматозоїда крізь блискучу оболонку яйцеклітини важ
ливу роль відіграє акросомна реакція. Після “зустрічі” сперматозоїда з яйцек
літиною відбувається злиття плазматичної й акросомної мембран. Після цього
злиті мембрани розпадаються на безліч пухирців (везикуляція). Сперматозоїд
проникає через розпушену під дією ферментів желатиноподібну міжклітинну
речовину яйценосного горбка і, наближаючись до поверхні яйцеклітини, зли
вається з кірковою речовиною цитоплазми бічною поверхнею головки.
Сперматозоїди, які щойно потрапили в жіночі статеві органи, ще не здатні
до здійснення акросомної реакції дня з ’єднання з яйцеклітиною. Такої здат
ності вони набувають, коли зазнають специфічних змін, які називаються капа-
цитацією. Каиацитація відбувається під впливом речовин, які секретуються
слизовою оболонкою маткових зруб і матки.
Злиття плазматичних мембран сперматозоїда і яйцеклітини призводить до
активації останньої, що є складним комплексом явищ, які включають корти
кальну реакцію, утворення сприймального горбка, стимуляцію ядра тощо. У
місці прикріплення сперматозоїда ооплазма кіркової речовини яйцеклітини
втягу ється, причому нерідко з утворенням сприймального горбка.
Ооплазма сприймального горбка протікає під плазматичну мембрану
сперматозоїда, обтікає його ядро й органели, після чого вони починають пере
міщуватися до основи сприймального горбка, тоді як плазматична мембрана
сперматозоїда залишається на поверхні.
Головка сперматозоїда занурюється в цитоплазму, орієнтуючись прилеглою
до неї середнюю частиною вглиб яйцеклітини. Просуваючись до місця злиття
з ядром яйцеклітини, ядро сперматозоїда поступово перетворюється на чолові
чий пронуклеус, його хроматин розпушується і розсіюється, ядерна оболонка
розпадається на окремі пухирці, і мембрана пронуклеуса формується знову.
Ці перетворення відбуваються одночасно із завершенням поділу, дозріван
ням і формуванням жіночого пронуклеуса. Обидва пронуклеуса зближуються в
центрі яйцеклітини, що є завершальним етапом процесу запліднення.
Бластогенез
Бластогенез є стадією розвитку юного зародка після запліднення яйцекіі-
тини. Ця стадія об’єднує процеси, що відбуваються з моменту запліднення до
утворення основних первинних органів ембріона, так званих зародкових лист
ків. Із них у період ембріонального і фетального життя (під час органогенезу)
формуються окремі органи і системи.
Після запліднення зигота (запліднена яйцеклітина) починає мітотично ді
литися, причому дочірні клітини, які виникають у результаті цього поділу
(бластомери), не відходять одна від одної, а залишаються зв’язаними між со
бою (мал. 1).
Після певної кількості повторних поділів поступово виникає клітинний
вузлик, що є скупченням великої кількості бластомерів. Вузлик має кулясту
форму, поверхня його вкрита борознами, горбиста, зовні нагадує ягоду малину
8
Мал. 1. Запліднення та імплантація:

1 — запліднення; 2 — морула; 3 — бластула; 4 — імплантація
(ця стадія розвитку називається морулою). Утворення морули — перший пе

ріод бластогенезу.
Другий період бластогенезу (бластуляція) характеризується виникненням
усередині морули порожнини (бластоциста) та обмеженням цієї порожнини
клітинною стінкою (бластодермою), у результаті чого утворюється бластула
(див. мал. 1). При цьому клітини ембріобласта зосереджуються на одному по
люсі бластоцисти, клітини трофобласта формують її зовнішню оболонку.
Третім періодом бластогенезу є фаза розвитку, яка називається гаструля
цією. Унаслідок гаструляції виникає складніша і розвиненіша структура —- гас
трула. У цей період утворюються два перших зародкових листки — ектодерма
й ентодерма.
У четвертий період бластогенезу формується третій зародковий листок —
мезодерма. Після завершення періоду бластогенезу із зародкових листків утво
рюються органи і системи людини, починається період органогенезу.
Таким лином, ембріональний розвиток — де етап розвитку організму від
запліднення до завершення основних процесів органогенезу, який триває до
8 тиж.
Імплантація
Імплантація — занурення зародка на стадії бластоцисти в слизову оболон
ку матки. Трофобласт виділяє протеолітичні ферменти, шо розплавляють ен-
дометрій, завдяки чому стає можливим проникнення зародка вглиб слизової
оболонки магки і його харчування. Імплантація починається на 5—6-й день
9
Розділ 1
після запліднення. Трофобласт складається з двох шарів: внутрішнього (цито-

трофобласт, або клітини Лангтанса) та зовнішнього (плазмодіотрофобласт).
Зародок повністю занурюється в слизову оболонку матки до 12-го дня після
запліднення і за допомогою трофобласта одержує поживні речовини зі слизо
вої оболонки та із секрету маткових залоз (histiotrofe). На наступних стадіях
розвитку зародка цитотрофобласт перетворюється на хоріальну мембрану, а
розташований зовні плазмодіотрофобласт поширюється і проліферує, розплав
люючи при цьому слизову оболонку. У плазмодії утворюються щілини, які є
першою закладкою міжворсинчастих просторів. З пластинки хоріона почина
ють проглядати утворені иитотрофобластом клітинні виступи, оточені штаз-
модіотрофобластом, що є первинними ворсинками хоріона (villi choriales). З
мезодерми, яка вистилає внутрішню стінку трофобласта (мембрану хоріона), у
закладку первинних ворсинок проникають смужки мезенхімної тканини, утво
рюючи їх строму. Ворсинки хоріона спочатку формуються на всій поверхні
хоріальної мембрани (ворсинчастий хоріон), пізніше вони залишаються тільки
там, де виникає плацента (chorion frondosum). Інша частина поверхні хоріона
гладенька — ворсинки на ній зникають (гладенький хоріон — chorion laeve).
Ембріогенез
Одночасно з грофобластом розвивається ембріобласт. Розвиток його почи
нається ще в матковій трубі і значно посилюється після імплантації в матку.
Клітини, що оточують порожнину бластоцисти, після імплантації перетворю
ються на мезобласт. В одному сегменті бластоцисти утворюється скупчення клі
тин, у якому' виділяються два вузлики: ектобластичний (ектобласт) і єіщо -
бластичний (ендобласт). У центрі цих вузликів незабаром формується порожни
на, і ектобластичний вузлик перетворюється на ектобластичний пухирець, а
ендобластичний вузлик — на ендобластичний пухирець. Ектобластичний пухи
рець зв’язаний за допомогою ніжки з трофобластом. З нього утворюється амніо-
тична порожнина. Стінки цієї порожнини перетворюються на амніон — водну
оболонку. Ендобластичний пухирець розташований ближче до центру. Він пере
творюється на жовткову порожнину. Клітини ектобласта й ендобласта, розташо
вані між амніотичним і жовтковим пухирцями, утворюють закладку зародка.
Зі збільшенням порожнини екзоцелома клітини мезенхіми відтісняються з
одного боку до хоріона (трофобласта), з іншого — до амніотичного і жовт
кового пухирців та до зародка, розташованого між ними. Стінки пухирців і
хоріон стають двошаровими. Зародкова закладка утворена з трьох зародкових
листків: ектодерми, мезодерми й ендодерми. З них трьох листків формуються
всі тканини й органи плода.
Мезодермальні клітини, які проникли крізь первинну' смужку, мігрують у
латеральному' напрямку й утворюють безперервний шар завтовшки в кілька
клітин. Унаслідок проліферації клітин, їх міграції і наступної агрегації форму
ються соміти (дорсальна мезодерма) у напрямку' від головного до хвостового
кінця зародка. Нова пара сомітів утворюється через певний проміжок часу. У
людини цей інтервал становить у середньому майже 6,5 год.
10
Склеротом. Під впливом хорди і нервової трубки клітини вентромедіальної

ділянки сомітів (склеротом) інтенсивно розмножуються і виходять із соміта,
оточуючи хорду і вентральну частину нервової трубки. Клітини, які вийшли,
диференціюються в хрящові й утворюють надалі хребці, ребра, лопатки.
Міотом і дерматом. У дорсолатеральній частині соміта, що залишилася,
виділяють внутрішній шар клітин — міотом, який формує скелетні м’язи, і
зовнішній — дерматом, закладку сполучнотканинної частини шкіри.
Нефротом. Латеральніше соміта проміжний листок представлений скупчен
ням клітин так званої проміжної мезодерми (нефротом) — закладки сечової і
статевої систем.
Латеральна мезодерма. Ще латеральніше розташована мезодерма (мезо
дерма бічної пластинки), розщеплена на два листки: дорсальний — соматичну
мезодерму (серозна оболонка) і вентральний — нутрощевий листок, або спланх-
нічну мезодерму (серце, кіркова речовина надниркових залоз тощо).
Алантоїс. Одночасно з розвитком оболонок на ранніх стадіях із заднього
кінця первинної кишки зародка формується виріст (алантоїс — ковбасоподіб
на оболонка). Алантоїс з’єднаний із ворсинчастою оболонкою тією самою ніж
кою, що й амніотичний пухирець із трофобластом. По алантоїсу пролягають
судини з тіла зародка до ворсинчастої оболонки, ці судини вростають у кожну
ворсину хоріона. Так відбувається найважливіший пронес — васкуляризація
хоріона. З цього моменту розвивається аіанто'щний кровообіг зародка, що за
безпечує інтенсивний обмін між ним і організмом матері.
Амніон, або водна оболонка. Із прогресуванням вагітності амніотичний пу
хирець швидко збільшується, у ньому накопичується рідина, стінка його (ам
ніон) наближується до ворсинчастої оболонки і зрештою прилягає до неї. По
рожнина бластоцисти при цьому зникає. Зародок, локалізований між амніоном
і жовтковим пухирцем, починає втягуватися в порожнину амніона і поступово
повністю занурюється в нього. Зі збільшенням амніотичної порожнини жовт
ковий пухирець зменшується, його судини запустівають, стінки атрофуються.
З цього моменту амніон є замкнутим мішком, у якому' міститься плід, оточе
ний навколоплідними водами.
Зі збільшенням терміну вагітності амніотична порожнина ще більше
розростається, амніон прилягає до хоріона, вистилає плодову поверхню пла
центи, переходить на пуповину, покриваючи її у вигляді футляра, і зливається
в ділянці пупка із зовнішнім покривом зародка. Амніон — тонка оболонка,
сформована з епітелію і сполучнотканинної оболонки, складається із шарів,
утворених із мезенхіми. Епітелій амніона (цшпндричний і кубічний) бере участь
в утворенні й обміні (вилученні) навколоплідних вод. Амніон і гладенький
хоріон відповідають за забезпечення оптимального складу навколоплідних вод.
Навколоплідні води
Навколоплідні води заповнюють порожнину амніона, їх кількість до кінця
вагітності досягає 0,5—1,5 л. Навколоплідні води утворюються внаслідок сек
реції епітелію амніона. Можливо, що вони частково утворюються і за рахунок
11
Р озділ I
пропотівання рідини з кровоносних судин вагітної. Надлишок вод видаляється

через міжклітинні канальця і пори, які є в амніоні і гладенькому хоріоні. Про
цес обміну вод — секреція, резорбція — перебігає інтенсивно. При цьому за
безпечується незмінність складу вод, шо є середовищем перебування плода. У
води надходять сеча плода, клітини епідермісу, продукти секреції сальних за
лоз шкіри і пушкове волосся плода.
До складу навколоплідних вод входять білки, жири, лініди, вуглеводи,
калій, натрій, мікроелементи, сечовина, гормони, лізоцим, молочна й інші
кислоти, ферменти, біологічно активні речовини, які сприяють скороченню
матки, впливають на згортання крові, антигени й імуномодулювальні чинники
та ін. Особливо інтенсивно утворюються навколоплідні води в перші місяці
вагітності. До закінчення її терміну в міру росту плода відбувається відносне
зменшення їх кількості.
Навколоплідні води мають велике фізіологічне значення:
1) створюють умови для вільного розвитку плода та його рухів;
2) захищають організм плода від несприятливих зовнішніх дій;
3) беруть участь в обміні речовин плода;
4) запобігають стисненню пуповини;
5) сприяють нормальному перебігу пологів.
Таким чином, плід оточений трьома оболонками; децидуальною, ворсин
частою і водною. Децидуальна оболонка .материнська — утворюється зі слизо
вої оболонки матки, ворсинчаста і водна — плодові.
Плацента
Плацента — провізорний орган, що утворюється в період вагітності і за
безпечує зв’язок плода з організмом матері. Плацента замінює функцію ле
гень, органів травлення, нирок, шкіри та інших органів плода. В утворенні
плаценти беруть участь материнська тканина — базальна частина децидуальної
оболонки і похідні оболонки ембріона — трофобласт і хоріон. У формуванні
хоріона, а після цього і плаценти розрізняють три періоди:
1) передворе и і ічастий (7—8-й день розвитку);
2) період створення ворсинок (до 50-го дня);
3) період створення котиледошв (50—90-й день).
Ворсини хоріона, що становлять основну складову плаценти, — деревоподіб
ні утворення. Судини, які проходять у великих ворсинах, діляться в міру розгалу
ження ворсин. У кінцевих ворсинах пролягають тільки петлі капілярів. Із розвит
ком вагітності площа ворсин наростає, що сприяє збільшенню поверхні стикання
кровотоку матері і плода. Материнський кровообіг відділений від плодового
синцитіокапілярною мембраною. Ця межова поверхня в зрілій плаценті значно
перевищує за розмірами поверхню тіла дорослої людини і становить 12—14 м \
Окремі ворсини проникають у материнські тканини і називаються закріп
лювальними, або якірними. Більшість ворсин занурені безпосередньо в мате
ринську кров, що циркулює в міжворсинчастому просторі. Поверхня ворсин
вкрита двома шарами епітелію. Зовнішній синцитій, чи плазмодіотрофобласт.
12
складається з протоплазматичної маси без клітинних оболонок, у якій містять

ся ядра. На поверхні синцитію наявні мікроворсини, які збільшують активну
поверхню. Під синцитієм пролягає шар хоріального епітелію, що складається
з клітин, — цитотрофобласт. У перші місяці вагітності цитотрофобласт утво
рює суцільний шар, надалі окремі клітини зникають. У центрі ворсин розта
шовуються плодові капіляри.
Материнська частина плаценти — це стовщена частина децидуальної обо
лонки, розмішена під ворсинами хоріона. У материнській частині плаценти
утворюються заглиблення (лакуни) із зануреними ворсинами і циркулюючою
материнською кров’ю, що 'їх омиває. Між цими зануреннями розміщені висту
пи децидуальної оболонки, до яких прикріплюються якірні ворсини. У цих
перегородках пролягають артерії, які постачають материнську кров у міжвор-
синчастий простір. Кров виливається з артерій унаслідок розплавлення їх сті
нок синцитієм ворсин. Венозна кров із міжворсинчастих просторів відводиться
через крайову пазуху плаценти у вени матки. Материнська кров, що омиває
ворсини, не згортається і не змішується з кров’ю плода, яка протікає по суди
нах, ідо розташовуються всередині ворсин.
Плацента забезпечує обмін речовин між організмами вагітної і плода, ви
конуючи трофічну, ендокринну, видільну, захисну функції, а також функцію
газообміну7, володіє антигенними й імуногенними властивостями. Плацента не
тільки об’єднує, а й розділяє генетично неоднорідні організми матері та плода,
запобігаючи виникненню імунологічного конфлікту.
Газообмін між кров’ю матері та плода відбувається шляхом дифузії через
ендотелій капілярів, шар клітин Ланттанса і синцитіотрофобласт ворсин. Він
здійснюється на всій поверхні ворсин. У процесі газообміну кисень переходить
до плода, тому що його вміст у крові плода нижчий, ніж у крові матері. Пла
цента має здатність регулювати процес переходу кисню та інших газів у кров
плода при високому вмістї його в крові матері. За рахунок цього відбувається
перехід вуглекислого газу з організму плода в кров матері.
Трофічна функція плаценти. Транспорт білків, вуглеводів, жирів з крові ма
тері в кров плода реалізується внаслідок складних процесів ферментативного
розщеплення і синтезу поживних речовин відповідно до потреб плода, що роз
вивається. Плацента містить ферменти (протеази, дезамінази, оргіназу, лужну
фосфатазу та ін.), які розщеплюють і синтезують білки. У ній утворюється
специфічний термостабільний ізофермент лужної фосфатази, вміст якого в
крові вагітної характеризує ступінь функціональної активності плаценти.
Синцитіотрофобласт і цитотрофобласт містять велику кількість РНК, що вка
зує на високу7активність у плаценті процесу синтезу білків. У плаценті містять
ся глутаматгідрогеназа, глутамінетоксилонова трансаміназа та інші ферменти,
необхідні для збереження постійного набору амінокислот в організмі плода.
Інтенсивно перебігають процеси вуглеводного обміну, що свідчить про наяв
ність у ній чималої кількості ферментів (діастаза, інвертаза, естераза, лактаза,
карбоксилаза та ін.), а також стероїдних гормонів, які впливають на вуглевод
ний обмін. Високий вміст у плаценті ліпідів і ліполітичних ферментів вказує
на активний обмін ліпідів і нейтральних жирів. Ліпіди, які утворюються внаслі-
13
Розділ 1
док розщеплення фосфоліпідів (що надходять із крові матері), проникають

через плаценту так само, як продукти ферментативного розщеплення ней
тральних жирів.
У плаценті містяться кальцій, залізо, фосфор, мідь, цинк, марганець, ко
бальт та інші мікроелементи. Ці речовини надходять з крові вагітної, депону
ються в плаценті і використовуються згідно з потребами плода, який розви
вається. Вміст фосфору в плаценті зростає з розвитком плода. Вважають, що
мікроелементи беруть участь у реалізації гормональної функції плаценти.
Плацента містить значну кількість вітамінів, які надходять з крові матері,
депонуються в ній і після цього потрапляють в організм плода. Встановлено,
що плацента здатна не тільки депонувати вітаміни, а й регулювати процес їх
гранспорту.
Ендокринна функція плаценти. Плацента є залозою внутрішньої секреції, у
якій відбуваються процеси синтезу, секреції і перетворення гормонів. Гормони,
які продукуються в плаценті, зумовлюють розвиток пристосованих змін в орга
нізмі вагітної, потрібних для росту і розвитку плода, здійснення акту' пологів,
підготовки функції лактації. Гормони плаценти синтезуються в епітелії ворсин —
синнитіотрофоблаеті і цитотрофобласті. Синцитіотрофобласт синтезує і виді
ляє стероїдні гормони, цитотрофобласт — хоріонічний гонадотронін (ХГ), рі
вень якого в перші місяці вагітності надзвичайно високий. Продукція його
триває кілька місяців. Спільно з плацентарним пролактином ХГ сприяє роз
витку і функціональній активності жовтого тіла вагітної. У плаценті утворю
ються хоріонічний соматотропін, плацентарний лактоген, пролактин, естро
генні гормони, тестостерон, хоріонічний гонадотропін, адренокортикотропний
гормон (АКТГ), прогестерон. У тканині плаценти визначають окситонин, ва
зопресин, гістамін, ацетилхолін, простагландини, оліоїдяі пептиди — ендорфі-
ни й енкефаліни.
Плацента містить фактори згортання крові і фібринолізу (тромбопластин,
фібринолізин, кальцій та ін.), які сприяють правильній циркуляції крові в між-
ворсинчастому просторі і припиненню кровотечі після пологів.
Антигенні та імуногенні властивості плаценти. Усі клітинні і тканинні еле
менти, які входять до складу плаценти, гормони, що мають зародкове і мате
ринське походження (трофобласт, децидуальні клітини, еритроцити, лейкоци
ти), є потенційними антигенами. У плаценті визначають видоспецифічні, гру
пові, тканинно-органні, стадіоспецифічні антигени й антигени гістосумісності
(відповідальні за індукцію реакції трансплантаційного імунітету).
Тканини плаценти і плодових оболонок володіють диференційованою гру
повою (за АВО-системою) антигенною специфічністю: у децидуальній оболон
ці містяться А- і В-фактори крові матері, в амніоні — групові антитіла крові
плода, а тканина хоріона не містить антигенних речовин, які визначаються в
амніоні та крові плода. У цьому проглядається очевидний біологічний зміст:
імунологічна “інертність’' плодової частини плаценти відносно материнського
організм у є важ ливим ч и н н и к о м взаемозахисту організмів матері та плода від
розвитку ім ун оконф лікт них реакціїї. К рім того, в плаценті визначают ь майже
40 так зв а н и х б ілк ів фетоплацентарного к о м п л е к с у з ім уном оду'лю вальною
здатністю.
14
Плацентарний бар’єр — сукупність морфологічних і функціональних особ

ливостей, що визначають здатність плаценти регулювати процес проникнення
різноманітних речовин з крові матері в кров плода і навпаки. Морфологічним
субстратом плацентарного бар’єра є епітеліальний покрив ворсин і ендотелій
капілярів. Неушкоджена плацента гальмує транспорт до плода мікробів і круп
но молекулярних сполук. Проте бар'єрна функція плаценти обмежена певними
рамками. Через плаценту в кров плода проникають закис азоту, алкоголь, мор
фін, нікотин, атропін, ртуть, арсен, антибіотики, сульфаншамідні препарати,
барбітурати, саліцилати, токсини, антитіла. Від плода до матері переходять
вуглекислий газ, продукти обміну, антигени та ін. Доведено можливість пот
рапляння еритроцитів і лейкоцитів плода в кров матері (в обмеженій кіль
кості). В організм плода (через патологічні зміни в плаценті) проникають збуд
ники інфекційних захворювань, віруси, найпростіші (токсоплазми), патогенна
і непатогенна кокова мікрофлора та інші мікроорганізми.
Зріла плацента має вигляд диска з діаметром від 17 до 20 см, завтовшки
2—4 см і з масою 500—600 г. Відношення маси плаценти до маси тіла плода —
плацентарно-плодовий коефіцієнт (ППК) — становить 1/5—1/7. Плацента має
дві поверхні — материнську, шо прилягає до стінки матки, і плодову, яка по
вернута всередину, в порожнину амніона. Плодова поверхня вкрита гладень
кою, блискучою водною оболонкою, під якою пролягають судини, що йдуть у
радіальному напрямку від місця прикріплення пуповини до периферії плацен
ти. Материнська поверхня плаценти сірувато-червоного кольору, поділена
більш-менш глибокими борозенками на частки, що складаються з безлічі роз
галужених ворсин, у яких розташовані кровоносні судини. Такі часточки нази
ваються котиледонами. Сіруватого відтінку материнській поверхні плаценти
надає децидуальна оболонка, шо вкриває ворсини, які становлять основну'’ час
тину плаценти. Плацента зазвичай кріпиться у верхньому відділі матки до пе
редньої чи задньої стінки; до дна чи трубних кутів — рідко.
Пуповина
Пуповина, чи пупковий канатик утворюється з алантоїса, по якому проля
гають судини від зародка до хоріона і який проходить крізь черевну ніжку. До
складу пуповини входять залишки жовткового пухирця.
Пуповина — це шнуроподібне утворення, в якому пролягають дві артерії
та одна вена, шо несуть кров від плода до плаценти і навпаки. Пуповинними
артеріями тече венозна кров від плода до плаценти, пуповинною веною приті
кає до плода артеріальна кров. Пуповинні судини оточені драглистою речови
ною (драглі Вартона) — мезенхімою, яка містить велику кількість основної
речовини і маленькі зірчасті ембріональні сполучнотканинні клітини. Пупо
винні судини звивисті, тому пупковий канатик на вигляд ніби покручений
уздовж. Зовні пуповина вкрита амніотичною оболонкою. Пуповина поєднує
тіло плода з плацентою, один кінець її кріпиться до пупкової ділянки плода,
інший — до плаценти. Розрізняють центральне прикріплення пуповини до
плаценти (до її центральної ділянки), бічне та крайове. Рідко пуповина фік
15
Розділ 1
сується до оболонок (оболонкове прикріплення пуповини); у подібних випад

ках пуповинні судини пролягають до плаценти між оболонками.
Довжина і товщина пуповини змінюються згідно з внутрішньоутробним
віком плода. Довжина пуповини зазвичай відповідає довжині тіла плода. Дов
жина пуповини доношеного плода в середньому становить 50 см, діаметр —
майже 1,5 см. Проте нерідко пуповина буває довшою (60—80 см) чи коротшою
(35—40 см і менше).
Послід
Послід — сукупність позазародкових частин плодового яйця, шо забезпе
чують двобічний зв’язок організму шюда з організмом вагітної.
Послід складається з плаценти, плодових оболонок і пуповини — прові
зорних органів, взаємопов’язаних в анатомічному і функціональному аспектах,
які виконують найскладніші функції протягом періоду вагітності і пологів. Піс
ля народження дитини функціональна активність посліду згасає і він виді
ляється з порожнини матки. Відділенню посліду передує відшарування плацен
ти й оболонок. Народжений послід ретельно вивчають, звертаючи особливу
увагу на цілість плаценти. Її зважують, вимірюють, визначають наявність чи
відсутність додаткових часточок, петрифікатів, дистрофічних змін та ін. За ло
калізацією розривів плодових оболонок виявляють розташування плаценти в
матці. Так, якщо плодові оболонки розірвані по краю плаценти, то вона кріпи
лася біля внутрішнього маткового вічка, якщо далеко від краю, то плацента
розташовувалася високо в ділянці хіта чи дна матки. Огляд плаценти при бага
топлідній вагітності дає можливість встановити зиготність близнюків — моно-
зиготних або дизиготних.
КРИТИЧНІ ПЕРІОДИ ОНТОГЕНЕЗУ

Критичним періодом називають період розвитку, який характеризується
підвищеною чутливістю ембріона до ушкоджувальної дії різних факторів — ме
ханічних, фізичних, хімічних та ін.
Розрізняють три основних критичних періоди:
— І — кінець 1-го і весь 2-й тиждень гестації (період імплантації). Ефект
пошкоджу вального фактора реалізується найчастіше загибеллю зародка. Шкід
ливі фактори чинять ембріотоксичну дію.
— II — 6—8-й тиждень гестації (період органогенезу), коли розпочинаєть
ся закладання та формування органів ембріона. Шкідливі фактори справляють
тератогенну дію.
— III — 11—13-й тиждень вагітності, коли формується фетоплаиентарний
комплекс (період плацента ції).
До критичних періодів фетального розвитку також належать 15—20-й тиж
день вагітності (швидке збільшення головного мозку) та 20—24-й тиждень
(формування основних функціональних систем організму).
Останні місяці вагітності характеризуються значною невідповідністю між
припиненням збільшення маси плаценти та швидким збільшенням маси тіла
плода.
16
ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Назвіть об’єм амніотичної рідини г) амніотична оболонка;

в нормі: д) котиледон.
а) до 0,5 л;
б) 0,5—1,5 л; 4. У якому терміні вагітності шкід
в) 1,5—2 л; ливі фактори справляють ембріо-
г) 2—3 л; токсичну дію і призводять до за
д) 3 л. гибелі зародка:
а) до 3 тиж. гестації;
2. До складу посліду не входить: б) 3—8 тиж. гестації;
а) пуповина; в) 9—12 тиж. гестації;
б) плацента; г) 20—28 тиж. гестації;
в) амніотична оболонка; д) 36—40 тиж. гестації?
г) хоріонічна оболонка; 5. Яку функцію плацента не вико
д) плід. нує:
а) бар’єрну;
3. До складу пуповини не входять: б) трофічну;
а) драглі Вартона; в) ендокринну;
б) вена; г) дихальну”
в) артерії; д) рухову?
Правильні відповіді
1 2 3 4 5
б Д л а д
гф СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. У хворої скарги на затримку менструації (10 днів) і значну кро

вотечу. Тест на ХГ — позитивний. З анамнезу визначено, що тиждень тому
перехворіла на грип, який супроводжувався субфебрилітетом. Після огляду
встановлено діагноз: вагітність на ранньому терміні, мимовільний аборт.
Визначте вплив вірусу грипу на перебіг вагітності.
Задача 2. Жінка народила дитину, у якої діагностовано порушення слуху

(природжена глухота). З анамнезу з’ясовано, шо в терміні 8—10 тиж. вагітності
жінці було проведено курс лікування стрептоміцином.
Визначте вплив стрептоміцину на внутрішньоутробний розвиток плода.
Задача 1: ембріотоксичний.
Задача 2: тератогенний.
Розділ 2
ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ
В ПЕРІОД ВАГІТНОСТІ.
ГІГІЄНА І ХАРЧУВАННЯ ВАГІТНИХ.
ВПЛИВ ШКІДЛИВИХ ФАКТОРІВ НА ПЛІД
Життєдіяльність організму вагітної спрямована на забезпечення оптималь

них умов розвитку плода. У процесі розвитку ембріона і плода, починаючи з
імплантації заплідненої яйцеклітини і завершуючи народженням дитини, його
вимоги постійно зростають, змушуючи організм матері вдосконалювати адап
таційно-компенсаторні механізми. Протягом вагітності в організмі жінки від
бувається перебудова діяльності практично всіх органів і систем — від ДНС до
опорно-рухового апарату. Змінюються всі види обміну речовин.
ЦЕНТРАЛЬНА НЕРВОВА СИСТЕМА

Плодове яйце подразнює інтерорецептори матки, що призводить до фор
мування постійного джерела аферентної імпульсації. Рефлекторні реакції, що
виникають унаслідок складних взаємин організмів матері і плода, є важливою
складовою періоду вагітності.
У І триместрі вагітності відзначається зниження збудливості кори великого
мозку', що призводить до підвищення рефлекторної збудливості підкіркових
центрів і спинного мозку.
У II триместрі збудливість кори і підкіркових центрів перебуває практично
на одному рівні.
У III триместрі збудливість кори підвищується і залишається на цьому
рівні до 38—39-го тижнів вагітності. За 1—1,5 тиж. до пологів збудливість кори
знову знижуються.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Для виникнення і нормального перебігу вагітності потрібні умови, у забез
печенні яких надзвичайно важливу роль відіграють залози внутрішньої секреції.
Гіпофіз. Передня частка гіпофіза (аденогіпофіз) під час вагітності збіль
шується в 2—3 рази. У ній відбувається значна морфологічна перебудова: збіль-
18
Зміни в організмі жінки в період вагітності. Гігієна і харчування вагітних..
шується продукція гонадотропних гормонів — лютеїнізувального й лютропіна,

які сприяють розвитку жовтого тіла, а естроген та прогестерон впливають на
зміни в грудних залозах. Підвищується утворення тиреотропного й адренокор-
тикотропного гормонів, гормону росту (соматотропного).
У задній частці гіпофіза (нейрогіпофіз) накопичуються нейрогормони —
окситоиин і вазопресин. Секреція гормонів гіпофіза відбувається під регулю
вальним впливом гіпоталамуса і кори головного мозку.
Яєчники. На самому початку вагітності в яєчнику розвивається нова залоза
внутрішньої секреиії — жовте тіло, що виділяє гормон (прогестерон), який
знижує збудливість і скоротливу здатність матки, що створює сприятливі умо
ви для імплантації й розвитку вагітності.
Жовте тіло активно функціонує і забезпечує розвиток вагітності в перші
10—12 тиж. Потім воно починає поступово регресувати, і до 16-го тижня вагіт
ності гормональну функцію практично повністю бере на себе фетопланентар-
ний комплекс.
У період всієї вагітності в яєчниках фолікули не дозрівають і овуляція не
відбувається, проте продукція естрогенів триває. Естрогени нарівні з прогесте
роном стимулюють ріст матки і грудних залоз.
Плацента — особливий орган, що забезпечує зв’язок плода з організмом
матері. У плаценті відбувається інтенсивний процес синтезу, секреції і пере
творення гормонів як стероїдного, так і білкового походження. Гормон білко
вого походження — ХГ — за своїми біологічними властивостями наближений до
лютропіну — гормону передньої частки гіпофіза. Він сприяє збереженню функ
ції жовтого тіла яєчника, впливає на розвиток надниркових залоз і гонад пло
да, на процеси обміну стероїдів у плаценті. ХГ визначається на 3-й тиждень
вагітності, у 5 тиж. його рівень становить 2500—5000 МО/л, у 7 тиж. підви
щується до 80 000—100 000 МО/л, до 12—13-го тижня вміст ХГ знижується до
10 000—20 000 МО/л і залишається на цьому рівні до завершення вагітності.
Для оцінювання перебігу вагітності визначають співвідношення максимальної
продукції ХГ і терміну вагітності: ранній пік рівня ХГ (5—6 тиж.), зсув до 10—12-го
тижня, а також відсутність піку рівня ХГ свідчать про порушення функції трофоб
ласта, а отже, і функції жовтою тіла, яку підтримує і стимулює ХГ.
Плацентарний лактоген (ПЛ) — хоріонічний лактосоматотропний гормон,
який також належить до гормонів білкового походження. Завдяки своїй анти-
інсуліновій дії ПЛ посилює процеси гліконеогенезу, знижуючи толерантність
організму до глюкози, підвищуючи ліполіз. ПЛ синтезується плацентою про
тягом усього періоду вагітності і починає визначатися вже на 6-й тиждень.
Найвищий рівень ПЛ у плазмі крові (8 мкг/моль) визначають на 38—39-му
тижні вагітності, зниження його концентрації спостерігають у разі несприят
ливого перебігу вагітності.
Плацента продукує також інші білково-пептидні гормони: меланоцитсти-
мулювальний (МСГ), АКТГ, тиреотропний (ТТГ); океитоцин, вазопресин, а
також біологічно активні речовини — релаксин, ацетилхолін.
В утворенні естрогенних гормонів у період вагітності беруть активну участь
як тканини плаценти, так і плід. Основним естрогеном фетоплаиентарного
19
Розділ 2
комплексу є естріол. Рівень його в крові під час вагітності зростає в 5—10
разів, а екскреція із сечею — в сотні разів. Естрогени в такій великій кількості
стимулюють ріст матки. Естріол, нейтралізуючи дію естрону й естрадіолу, зни
жує скоротливу здатність матки та стимулює її ріст.
Біосинтез прогестерону відбувається без участі плода. Він утворюється в
синцитії плаценти. У надниркових залозах плода прогестерон перетворюється
на кортизол. У печінці плода можливе перетворення прогестерону на естрадіол
й естріол. Протягом усього періоду вагітності вміст прогестерону в крові ПОС
ТУПОВО збільшується з 10—30 нг/моль до 100—300 нг/моль. Плацента до кінця
вагітності синтезує до 250 мг прогестерону' на добу.
Щитоподібна залоза. У 35—40 % вагітних щитоподібна залоза збільшується.
У першій половині вагітності спостерігають її гіперфункцію, у другій половині —
гіпофункцію. Вміст гормонів у плазмі істотно не змінюється.
Гїрищитоподібні залози. У період вагітності зазначають схильність до гіпо
функції прищитоподібних залоз, яка може спричинити порушення обміну
кальцію, шо проявляється спастичними явищами у вигляді судомних скоро
чень литкових м ’язів.
Надниркові залози. З настанням вагітності відбувається гіперплазія кірко
вої речовини надниркових залоз. Посилюється утворення глюкокортикоїдів,
що регулюють вуглеводний і білковий обмін. Збільшується утворення мінера-
локортикоїдів, які контролюють мінеральний обмін. У кірковій речовині над
ниркових залоз підвищується синтез кортизолу, естрогенів, прогестерону й
андрогенів. Взаємодія кіркової і мозкової речовини надниркових залоз з АКТГ
сприяє посиленню обмінних процесів в організмі вагітної. Під впливом функ
ціонування надниркових залоз підвищується вміст у крові холестерину' й інших
ліпідів, посилюється пігментація шкіри.
ІМУННА СИСТЕМА
У період вагітності виникає стан фізіологічної імуносупресії. Спостеріга
ють зниження імунних реакцій жінки на тлі незрілості антигенної системи
плода. Функцію імунологічного бар’єра, який перешкоджає відторгненню пло
дового яйця, виконують плацента, плодові оболонки й навколоплідні води.
ОБМІН РЕЧОВИН
Основний обмін і споживання кисню зростають. Після 16-го тижня вагіт
ності основний обмін підвищується на 15—20 %, у другій половині вагітності і
під час пологів він підвішується ще більше.
Білковий обмін під час вагітності знижується. З ’являються специфічні біл
кові компоненти — білки зони вагітності, які синтезуються в плаценті, обо
лонках плодового яйця і в організмі плода (протеїн). У період вагітності нако
пичується азот, необхідний як для матері, так і для плода. Починаючи з 17-го
тижня вагітності, накопичення азоту становить 1,84 г на добу, а до кінця вагіт
ності — 4,0—5,0 г на добу. Кількість залишкового азоту в крові не збільшуєть
ся, а сечовина виділяється в меншій кількості, ніж у невагітних.
20
Зміни в органіїмі жінки в період вагітності. Гігієна і харчування вагітних...
Вуглеводний обмін у період вагітності підвищується. Рівень глюкози в крові

у вагітних залишається в межах фізіологічної норми, іноді зазначають гіперглі
кемію (під час пологів). Через плаценту вуглеводи надходять до плода у вигляді
глюкози. У разі перевантаження організму вуглеводами у вагітних може вини
кати глюкозурія.
Ліпідний обмін. Спостерігають накопичення ліпідів у надниркових залозах,
плаценті, грудних залозах, підшкірній жировій клітковині. Жирні кислоти, хо
лестерин, фосфоліпіди та інші ліпіди витрачаються на формування тканин пло
да. Вміст загальних ліпідів у сироватці крові збільшується на 40 %. Концентра
ція тригліиеридів зростає в три рази, холестерину — на 25 %. Рівень ліпідів у
крові повертається до норми на 9—10-у добу післяпологового періоду.
Мінеральний і водний обмін. Для побудови кісткової та інших тканин плода
погрібні мікроелементи та мінеральні солі, джерелом яких є переважно харчові
речовини. Фосфор витрачається на побудову кісткової та нервової тканин пло
да. Солі кальцію беруть участь у формуванні кісткової системи плода. Заліза
потребує не тільки організм вагітної у зв’язку' з підвищенням кровотворення у
кістковому' мозку, а й організм плода для побудови плаценти. Залізо відкла
дається в м ’язах матки і витрачається в період лактації. Відбувається затримка
інших неорганічних речовин, які переходять до плода і забезпечують його нор
мальний ріст і розвиток (калій, натрій, магній, хлор, кобальт, міль та ін.}. В
умовах дефіциту йоду у вагітної та плода формується вторинна тиреоїдна недо
статність, яка є основним фактором ризику розвитку в новонародженого різ
номанітних змін ЦИС, тирсоідної дезадаптації в період новонародженості
(транзиторнии неонатальний ендемічний гіпотиреоз, дифузний ендемічний
зоб). Накопичення неорганічних речовин впливає на водний обмін. Під час
вагітності зазначають схильність до затримки води в організмі. Збільшується
обсяг циркулюючої крові (ОЦК) вагітної. У регуляції водного обміну важливу
роль віліграють мінералокортико'їди. Під час вагітності різко зростає потреба у
вітамінах. Добова погреба у вітаміні С зростає в 2—3 рази у зв’язку з його учас
тю в розвитку7 всіх елементів плодового яйця. Вітамін А бере участь у рості
плода, В — у ферментативних процесах і становленні нервової системи, віта
мін D необхідний для повноцінного розвитку кісткової тканини плода. Дефі
цит вітаміну Е призводить до некротичних змін у плаценті і загибелі плода.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА
Зміни з боку7 серцево-судинної системи пов’язані з появою додаткового
плацентарного кола кровообігу7, зі значним збільшенням сітки кровоносних
судин матки і грудних залоз, збільшенням обсягу' крові, зміщенням серця під
впливом діафрагми, яка піднялася. Спостерігають фізіологічну гіпертрофію
волокон міокарда і посилення його скоротливої функції.
Під час вагітності розвивається фізіологічна гшерволемія, шо є одним з
основних механізмів, які підтримують оптимальні умови мікрониркуляції в пла
центі і життєво важливих органах вагітної (серце, мозок, печінка, нирки). ОЦК
починає збільшуватися вже в І триместрі вагітності, досягаючи максимуму до
29—36-го тижня, переважно за рахунок обсягу'циркулюючої плазми (ОЦП), шо
21
Р озділ 2
зростає з 10-го тижня вагітності і досягає максимуму на 28—32-й тиждень. ОЦП

збільшується майже на 25—47 % і до пологів становить 3900—4000 мл.
Завдяки судинорозширювальному ефекту прогестерону артеріальний тиск
дещо знижується і залишається таким до 24 тиж. вагітності. Систолічний су
динний опір знижується на 21 %, опір легеневих судин — на 35 %, систолічний
артеріальний тиск — на 5—10 мм рт. ст., діастолічний — на 10—15 мм рт. ст.
У період вагітності спостерігають фізіологічну тахікардію. У ІЇ1 триместрі
частота серцевих скорочень (ЧСС) збільшується на 15—20 за 1 хв. Централь
ний венозний тиск (ЦВТ) підвищується в середньому до 8 см вод. ст. (до ва
гітності — 2—5 см вод. ст.). Тиск у венах верхніх кінцівок не змінюється, у
венах нижніх кінцівок збільшується до 7—10 см вод. ст.).
Вагітна матка стискає нижню порожнисту’ вену. Погіршення венозного
відтоку, а також зменшення хвилинного об'єму серця (ХОС) в деяких випад
ках спричинює колапс (синдром нижньої порожнистої вени). Вагітні, схильні
до подібних станів, повинні уникати положення лежачи на спині.
ХОС під час. фізіологічної вагітності до 26—32-го тижня збільшується на
32 %. До кінця вагітності ХОС дешо знижується і до початку’ пологів лише
незначно перевищує вихідну величину. Підвищення ХОС відбувається за раху
нок збільшення ЧСС і ударного об’єму серця.
У період вагітності значно збільшується серцевий викид — на 30—40 %,
починаючи з 4—8-го тижня і досягаючи максимуму на 28—32-й тиждень.
Найвищу інтенсивність функціонування серця спостерігають під час поло
гів. У момент потуги венозне повернення підвищується на 400—800 мл. Під час
переймів ударний об’єм серця збільшується на ЗО % (300—500 мл), серцевий
викид і пульсовий тиск — на 25 %.
У зв’язку з високим стоянням дна матки у 50 % вагітних на верхівці серця
і в 10 % — на легеневій артерії іноді вислуховується систолічний шум; після
фізичного навантаження його інтенсивність наростає. Зазначають посилення
І тону на верхівці серця; II тон не змінений. Може спостерігатися акцент
П тону на легеневій артерії за рахунок збільшення амплітуди аортального ком
понента. На електрокардіограмі — зсув електричної осі серця вліво.
ОРГАНИ КРОВОТВОРЕННЯ
Відбуваються значні зміни в системі кровотворення. Збільшення маси крові,
рівня еритроцитів і гемоглобіну починається з перших місяців вагітності. Киїь-
кість еритроцитів збільшується на 18—30 %. Гемодилюція, шо виникла, призво
дить до зниження гематокритного числа, яке спостерігають під час фізіологічної
вагітності. Рівень гемоглобіну становить у середньому 120 г/л у II триместрі і
112 г/л у III триместрі. Найнижче значення цього показника спостерігають на
32—34-мутижні (110 г/л). Протягом усієї вагітності в периферійній крові відзнача
ють прогресуюче збільшення кількості лейкоцитів (до 10,0—12,0х10у.Л у 111 тримес
трі). До кінця вагітності наростає нейтрофільоз до 70 % і швидкість осідання
еритроцитів (LHOE) до 34—52 мм/год. Кількість тромбоцитів становить 25,0—
30,0х109/л. Для вагітності характерний стан гілеркоагуляції, спостерігають про
гресуюче підвищення рівня фібриногену і VII—X факторів згортання крові.
22
Зміни в організмі жінки в період вагітності. Гігієна і харчування вагітних...
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА
У період вагітності прогресивно збільшується споживання кисню материн
ським організмом і плодом (перед пологами потреба в кисні зростає на 30—40 %).
Легені функціонують у режимі гіпервентиляції. Грудна клітка так само за
знає змін — збільшується в об'ємі, розширюється підгруднинний кут, купол
діафрагми піднімається на 4 см.
Зміни легеневої функції: дихальний обсяг збільшується до кінця вагітності
на 30—40 %. На 10 % підвищується частота дихання. Функціональна залишко
ва ємність і загальний об’єм легень зменшуються внаслідок високого стояння
діафрагми.
Слизова оболонка бронхів наприкінці вагітності гіперемійована і дешо на
брякла, що створює всі умови для її ураження при застудних захворюваннях
дихальних шляхів, особливо при грипозній інфекції.
КИСЛОТНО-ОСНОВНИЙ СТАН
Зі збільшенням терміну вагітності з’являється тенденція до дихального ал
калозу за рахунок гіпервентиляції. Прогресування алкалозу компенсується зни
женням виділення із сечею іонів натрію і збільшенням екскреції натрію гідро
карбонату. рО, крові під час вагітності практично не змінюється. рСО, зни
жується на 15—20 %. Транспорт кисню до тканин і до плаценти посилюється.
ТРАВНА СИСТЕМА
У ранні терміни вагітності спостерігають різного ступеня вираженості пору
шення з боку травної системи у вигляді нудоти, блювання, підвищення салівації,
зміни смакових відчуттів. Іноді відзначають зниження кислотності шлункового
соку. Унаслідок зниження перистальтики кишок виникають закрепи. Функція
печінки не порушена, посилюється її кровопостачання, підвищується вміст .луж
ної фосфатази, внаслідок гемодилюци знижується рівень альбуміну' на 25 %.
СЕЧОВА СИСТЕМА
Значно розширюються ниркові миски та сечоводи (здебільшого праворуч).
Відзначають перегин сечоводу в ділянці переходу його верхньої третини в се
редню. Дилатація сечовивідних шляхів починається з 5—6-го тижня, досягає
максимуму на 32-му тижні вагітності і до пологів знижується. Змінюється кро
вопостачання нирок: до 16 тиж. вагітності зростають нирковий кровотік (на
75 %), клубочкова фільтрація (до 5 % уже на 12-му тижні), кліренс креатиніну
(на 40 %). Фільтрація білків не змінюється. Екскреція глюкози збільшується
(1—10 г на добу) у зв’язку з підвищенням кдубочкової фільтрації глюкози, що
перевищує реабсорбцію її канальцями.
ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ
У період вагітності під. впливом релаксину, що утворюється в плаценті,
відбувається серозне просочування і розпушення зв’язок, міжлобкового волок
нистого хряша і синовіальних сумок лобкового симфізу, а також крижово-клу
23
Розділ 2
бового суглоба. Ці зміни більшою мірою виражені в лобковому симфізі: спо

стерігають розходження лобкових кісток у ділянці симфізу до 0,5 см.
У деяких випадках під час вагітності розвивається акромегалічний синдром:
кінцівки та нижня щелепа збільшуються в розмірах, грубішають риси обличчя.
Грудна клітка розширюється, реброві дути піднімаються, нижній кінець груд
нини віддаляється від хребта. Унаслідок збільшення матки змінюється постава
вагітної — плечі і голова відкидаються назад, збільшується поперековий лордоз
хребта (“горда хода”).
ШКІРА
По білій лінії живота, на сосках і навколососкових кружальцях можлива
виражена темно-коричнева пігментація. Пігментні плями можуть локалізува
тися на лобі, переніссі, над верхньою губою, нагадуючи за своєю формою ме
телика (chloasma gravidarum).
Зі збільшенням терміну вагітності поступово розтягується передня черевна
стінка. Під дією механічного розтягнення і гіперкортицизму в деяких вагітних
на шкірі живота, грудних залозах, стегнах утворюються рожево-червоні смуга
дугоподібної форми, що загострюються на кінцях і подібні до рубців. Після по
логів вони набувають сріблисто-білуватого забарвлення. Це рубці вагітності —
striae gravidarum.
У жінок зі зниженим тонусом м'язів (особливо у тих, які багато народжу
вати) нерідко спостерігають розходження прямих м'язів живота, іноді аж до
утворення грижі.
У другій половині вагітності відбуваються зміни в ділянці пупка: він зглад
жується, а до кінця вагітності випинається.
Відзначають підвищену функцію потових і сальних залоз, у деяких вагіт
них спостерігають гіпертрихоз.
МАСА ТІЛА
Маса тіла прогресивно збільпгуєтьея на 10—12 кг. Починаючи з 26-го тиж
ня вагітності приріст маси тіла становить 350—400 г на тиждень. За 1—2 тиж.
до пологів у 90 % вагітних спостерігають зниження маси тіла.
ГРУДНІ ЗАЛОЗИ
Починаючи з 6-го тижня вагітності грудні залози збільшуються. Відбу
вається підготовка до секреції молока. Зростає кількість залозистих часточок,
посилюється кровопостачання, соски збільшуються і разом з навколососкови
ми кружальцями пігментують. Під час вагітності в грудних залозах утворюєть
ся молозиво (colostrum).
СТАТЕВІ ОРГАНИ
Найвираженіші зміни відбуваються в статевих органах жінки.
Матка. Змінюються розміри, форма, положення, консистенція й реактив
ність (збудливість) матки. Розміри матки збільшуються протягом усієї вагіт-
24
пості за рахунок гіпертрофії і гіперплазії м'язових волокон, а також за рахунок

росту знов утворених м’язових елементів. Довжина невагітної матки становить
7—8 см, до кінця вагітності вона збільшується до 37—38 см. Поперечний роз
мір матки зростає з 4—5 см до 25—26 см. Маса матки збільшується з 50 г (не-
вагітна) до 1000—1500 г (наприкінці вагітності без плодового яйця). Кожне
м’язове волокно подовжується в 10—12 разів і товстішає в 4—5 разів. Стінки
матки досягають найбільшої товщини до кінця першої половини вагітності
(3—4 см). З 3-го місяця вагітності матка округлюється, набуваючи спочатку'
кулястої форми, надалі — овоїдної. Консистенція матки м ’яка, особливо вира
жене розм’якшення в ділянці перешийка матки. Положення матки змінюється
залежно від терміїгу вагітності. На початку вагітності відзначають різко вира
жений перегин матки допереду. Надалі кут між тілом і шийкою матки зникає,
матка випрямляється і дещо повертається лівим ребром допереду, а правим —
дозаду. Слизова оболонка матки зазнає певної перебудови і трансформується в
децидуальну (ту, що відпадає) оболонку.
Трансформується судинна сітка матки. Артерії, вени та лімфатичні судини
розширюються і подовжуються, утворюються нові судини. Змінюється струк
тура нервових елементів матки, збільшується їхня кількість, відзначають гіпер
трофію та утворення нових чутливих рецепторів, якими передаються імпульси
від плода в ЦНС матері.
У перешийку матки процеси гіпертрофії і гіперплазії виражені меншою
мірою порівняно з тілом матки. Сполучна тканина розпушується, кількість
еластичних волокон збільшується. До 4-го місяця вагітності плодове яйце пе
ребуває в порожнині матки. З 4-го місяця нижній полюс плодового яйця пере
міщується в перешийок, який, у свою чергу, розтягується і входить до складу
плодовмістилища, формуючи нижній сегмент матки.
У шийці матки м'язових елементів менше, ніж у її тілі. Процеси гіпертрофії
в ній виражені незначно. Кількість еластичних волокон збільшується, сполучна
тканина розпушується. Спостерігають виражене розширення судинної сітки,
особливо венозної. Тканина шийки матки набуває подібності до губчастої (ка
вернозної) тканини. У зв'язку1 із застійними явищами в шийці матки її слизова
оболонка набрякає і набуває синюшного забарвлення. Канал шийки матки за
повнений густим слизом (слизова пробка). У жінок, які завагітніли вперше, ший
ка матки закрита до пологів, у вагітних, які вже народжували, в останні місяці
вагітності канал шийки матки часто розширюється на палець (до 1—1,5 см).
Збудливість матки в перші місяці вагітності знижується. З прогресуванням
вагітності вона зростає, досягаючи максимуму до кінця вагітності. Нерегулярні
слабкі скорочення матки спостерігають протягом усієї вагітності. Вони сприя
ють кровообігу в системі міжворсинчастих просторів. До кінця вагітності скоро
тлива діяльність матки посилюється. При графічній реєстрації спостерігають
великі хвилі скорочень, які жінка може не відчувати.
Зв’язки матки подовжуються і товстішають, що сприяє втриманню матки в
правильному положенні як у період вагітності, гак і під час пологів. Найбільшої
гіпертрофії зазнають круглі і крижово-маткові зв'язки. Круглі маткові зв’язки
прощупуються під час вагітності через передню черевну стінку у вигляді щіль
25
Розділ 2
них тяжів. Залежно від ділянки прикріплення плаценти змінюється розташу

вання круглих маткових зв'язок. При прикріпленні плаценти до передньої стін
ки матки круглі зв’язки пролягають паралельно або розходяться донизу. При
розташуванні плаценти на задній стінні матки круглі зв’язки сходяться донизу.
Маткові труби товстішають у зв’язку з гіперемією і серозним просочуван
ням тканин. Зі збільшенням терміну7 вагітності змінюється положення матко
вих труб: вони опускаються донизу вздовж бічних поверхонь матки.
Яєчники дещо збільшені в розмірах. Зі збільшенням терміну' вагітності вони
переміщуються з малого таза в черевну порожнину. Циклічні зміни в яєчниках
припиняються.
Під час вагітності відбуваються посилення кровопостачання піхви і гіпер
трофія її м ’язових і сполучнотканинних елементів. Піхва видовжується, роз
ширюється, чіткіше проступають складки слизової оболонки, яка набуває ціа-
нотичного забарвлення. Реакція піхвового середовища кисла, у мазку перева
жають патички Дедерлейна (I—II ступінь чистоти).
Слизова оболонка зовнішніх статевих органів вагітних розпушена, присінка
піхви — ціанотична.
РЕЖИМ І ГІГІЄНА ВАГІТНИХ

Здорові вагітні спроможні виконувати звичайну фізичну і розумову роботу.
Однак варто уникати психоемоційного і фізичного навантаження, що може
призвести до зміни фізіологічних процесів і розвитку ускладнень вагітності.
У багатьох гатузях промисловості є види робіт, до яких заборонено затупа
ти вагітних: понаднормові роботи, нічні зміни, відрядження, роботи, пов’язані
з вібрацією, перегріванням і переохолодженням організму, впливом джерел
радіації, хімічних речовин, електромагнітного поля, інтенсивного шуму та ін
ших несприятливих факторів зовнішнього середовища. Уже з перших місяців
вагітності рекомендують систематичні прогулянки по 2—3 год у будь-яку пору
року й обов’язково перед сном, який має тривати не менше ніж 9—10 год на
добу в добре провітреному приміщенні. П остіль має бути зручною, проте не
занадто м ’якою, спати краще на правому боці.
Гігієна статевого життя. У перші 2—3 міс. вагітності — у період імплантації
плодового яйця і формування планенти — потрібно утриматися від статевого
життя. Протипоказане статеве життя і в останні 2 міс. вагітності. Для профі
лактики запальних захворювань рекомендують двічі-тричі на день здійснювати
туалет зовнішніх статевих органів теплою водою з милом. Спринцювання піх
ви протипоказане.
Обов’язковою є профілактика та санація інфекційних захворювань у вагіт
ної (ангіна, карієс зубів, інфекції сечовивідних шляхів, патогенна піхвова
мікрофлора тощо).
У разі неускладненої вагітності рекомендують фізичні вправи (по 10 хв з перер
вою 1—2 хв), які розвивають діафрагмальне дихання, зміцнюють м’язи живота.
Особиста гігієна вагітної. Вагітним потрібно двічі на день приймати теплий
душ, не допускаючи перегрівання тіла. Категорично заборонено приймати
ванну, парите ноги в останні місяці вагітності.
26
Призначають повітряні ванни, починаючи з 8—10 хв і до 15—20 хв за тем

ператури повітря 20—22 °С.
У разі фізіологічного перебігу' вагітності влітку перебувати на сонці реко
мендують по 10—15 хв у період з 8-ї до 11-ї та з 17-ї до І9-Ї години. В осінньо-
зимовий період призначають ультрафіолетове опромінення.
Підготовка грудних залоз до лактації полягас в щоденному їх обмиванні
водою кімнатної температури і обтиранні твердим чистим рушником. Якшо
соски плоскі або утягнені, то рекомендують їх масаж, методиці проведення
якого вагітна навчається під час відвідування “ Школи материнства” .
Одяг вагітної має бути чистим, м’яким, зручним і вільним. З 28—30-го
тижня рекомендують носити спеціальний пояс-бандаж. Взуття зручне, на низь
ких широких підборах.
ХАРЧУВАННЯ ВАГІТНИХ
Харчування вагітних має бути збалансованим (білки, незамінні амінокис

лоти, жири, ненасичені жирні кислоти, вітаміни та мінеральні речовини), ди
ференційованим (залежно від маси тіла, зросту, характеру трудової діяльності,
енерговитрат, терміну вагітності тощо).
У І триместрі рекомендують 4-разове харчування. Гостру їжу і приправи
варто виключити. У другій половині вагітності доцільно перейти на 5—6-разо-
ве харчування. Часте і дробне харчування не перевантажує кишечник вагітної
і сприяє кращому засвоєнню їжі. Загальну калорійність добового раціону варто
збільшити до 2300—3000 ккал. З 50 % білків тваринного походження в денно
му раціоні 25 % має припадати на м’ясо або рибу, 20 % — на молоко і кисло
молочні продукти, 5 % — на яйця.
Наприкінці вагітності потрібно обмежити споживання м'ясних блюд до 2—3 ра
зів на тиждень і виключити з раціону смажене м’ясо, рибні та м’ясні бульйони.
До раціону вагітної має входити 40 % рослинних жирів (соняшникова та
оливкова олія), добова норма яких не повинна перевищувати 85 г.
Добова потреба у вуглеводах протягом усього періоду вагітності має в З—
3,5 разу перевищувати потребу в білках (300—400 г). Надзвичайно корисні вуг
леводи, до складу яких входить рослинна клітковина: хліб з борошна грубого
помолу, овочі, коренеплоди, фрукти. Кількість цукру (у вигляді рафінованого
нукру, цукерок, кондитерських виробів, варення) не повинна перевищувати
40—50 г.
Під час вагітності вдвічі зростає потреба у вітамінах. У зимово-весняний
період рекомендують проводити вітамінізацію продуктами, багатими на вітамі
ни, або вітамінними препаратами під контролем лікаря. Дуже важливо, щоб
вагітна отримувала достатню кількість мінералів (кальцій, фосфор, калій, маг
ній, натрій) і мікроелементів (залізо, кобальт, мідь, йод тощо), які містяться в
продуктах харчування або входять до складу медичних препаратів.
Добова потреба в рідині становить 0,035 л на 1 кг маси тіла (при масі тіла
60 кг — 2,2 л). Більша частина рідини міститься в продуктах харчування, на
“вільну'” рідину (чай, молоко, компот, суп, соки) припадає 1—1,2 я.
27
Розділ 2
В останні тижні вагітності, особливо при схильності до набряків, кількість

“вільної” рідини доцільно обмежити до 0,6—0,8 л на добу.
ВПЛИВ ШКІДЛИВИХ ФАКТОРІВ НА ПЛІД

Агресивні фактори зовнішнього середовища негативно впливають на роз
виток плода (табл. 1). Протягом вагітності кожна жінка вживає лікарська засо
би. Вагітні в побуті і на роботі нерідко контактують із різними шкідливими
речовинами. Найнебезпечнішими є тератогенні фактори.
Тератогенным вважають хімічний, фізичний або біологічний фактор, що від
повідає таким критеріям:
— доведено зв’язок між впливом фактора і формуванням вади розвитку;
— ушкоджувальний вплив фактора збігається з критичними періодами
внутрішньоутробного розвитку.
Виділяють такі особливості впливу тератогенных факторів:
— вплив тератогенних факторів має дозозалежний характер;
— для кожного тератогенного фактора є певна гранична доза тератогенно
го впливу, на і —3 порядки нижча від летальної;
— інтенсивність тератогенного впливу пов’язана з особливостями всмок
тування, метаболізму, здатності речовини поширюватися в організмі та прони
кати крізь плаценту;
— чутливість до різних тератогенних факторів протягом внутрішньоутроб
ного розвитку може змінюватися;
— у разі, якщо тератогенний вплив чинять збудники інфекцій, граничну
дозу і дозозалежний характер тератогенного фактора оцінити не вдається.
Таблиця 1. Основні тератогенні фактори
Інфекції Цитомегаловірусна інфекція. Герпес (вірус простого
герпесу I—II типу). Інфекційна еритема. Краснуха.
Сифіліс. Токсоплазмоз. Інфекції, спричинені вірусом
Varicella zoster
Іонізувальне випромі Радіоактивні опади. Лікування радіоактивним йодом.
нювання Променева терапія
Метаболічні порушен Алкоголізм, наркоманія, тютюнопалікня, ендемічний зоб
ня і шкідливі звички
Дефіцит фолієвої кис Тривала гіпертермія, фенілкетонурія, андрогенсекрету-
лоти вальні пухлини, декомпенсований цукровий діабет
Лікарські засоби Метотрексат, андрогени, каптоприл, варфарин, циклофос-
фамід, діетилстильбестрол, еналаприл, йодиди, літію кар
бонат, пеніциламін, тетрацикліни, талідомід тощо
Інші фактори Ртуть тощо
Унаслідок дії зазначених тератогенних факторів у плода можуть виникати

генно-хромосомні аномалії (синдром Дауна, Паттау та ін.), дефекти нервової
трубки (spina bifida), різноманітні аномалії розвитку кінцівок, незарошення твер
28
дого піднебіння тошо. Тому вагітним з групи ризику потрібно пройти генетичне
і ультразвукове обстеження у терміні до 12 тиж., а також здати кров на визна
чення наявності у сироватці крові ХГ, плазмового білка, асоційованого з вагіт
ністю (РАРР-А), естріол у, а-фетопротеїну, які можуть свідчити про наявність
аномалій у плода.
^ ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Назвіть наслідки ушкоджувально в) формування плода;

го впливу лікарських речовин у г) дисморфозу лицевого черепа;
період вагітності: д) множинних аномалій розвитку
а) гонадопатії; плода (серця, нирок, кінцівок
б) бластопатії; тошо).
в) ембріопатії;
г) усі варіанти правильні. 3. Тератогенний вплив при інфіку
ванні в ранній термін вагітності
2. До проявів алкогольного синдро чинять віруси:
му плода належать усі перерахо а) краснухи;
вані ознаки, крім: б) поліомієліту;
а) дефектів розвитку ЦНС; в) простого герпесу II типу;
б) внутрішньоутробної затримки г) вітряної віспи;
росту плода; д) усі варіанти правильні.
1 2 3
г в д
^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Вагітна К., 25 років, працює на заводі “Хімреактив”, госпіталізо
вана до пологового відділення в терміні 22—23 тиж. зі скаргами на ниючий
біль унизу живота впродовж 2 тиж. В анамнезі — 2 мимовільних аборти (у тер
міні 9 і 15 тиж. вагітності). Під час піхвового дослідження встановлено: шийка
матки сформована, зовнішнє вічко закрите.
1. Які методи дослідження варто провести в стаціонарі для виявлення
впливу шкідливих факторів на плід?
2. Який раціон харчування потрібно призначити вагітній?
Задача 2. До жіночої консультації звернулася повторно вагітна Т. в тер
міні вагітності 11 —12 тиж. Попередня вагітність завершилася перериванням
за медичними показаннями у зв’язку з діагностуванням синдрому Дауна в
плода. Теперішня вагітність настала внаслідок стимулювання овуляції. Рівень
ХГ у сироватці крові, визначений 2 дні тому, становить 150 000 МО/л, що є
одним із факторів ризику розвитку' синдрому Дауна. Рівень плазмового білка,
29
Розділ 2
асоційованого з вагітністю (РАРР-А) становить 18,2 мг/л, некон'югованого

естріолу — 1,35 нмоль/л.
1. Які додаткові методи дослідження варто провести пацієнтці?
2. Які УЗД і біохімічні ознаки синдрому Дауна?
Задача 1.
1. УЗД, біохімічний профіль; генетичне дослідження; гормональне дослід
ження; КТГ плода.
2. Вагітній необхідно призначити детоксикаиійну дієту, багату на вітаміни.
Вона мас споживати: продукти, що містять вітаміни групи В і фолієву кислоту,
для профілактики генетичних і хромосомних аномапій у плода; молоко та кис
ломолочні продукти, що чинять детоксикаційну дію, овочі та фрукти, та отри
мувати 5—6-разове харчування матими порціями.
Задача 2.
1. УЗД, визначення в сироватці крові естріолу і РАРР-А.
2. УЗД ознаки: потовщення комірневої зони; гіпоплазія носових кісток,
фронтоназатьний кут більший 88,8°; під час допплєрометрії реверсний крово-
тік у венозній протоці; трикуспідальна регургітація. Біохімічні ознаки: зни
ження рівня РАРР-А (нижче 12,7 мг/л) і некон’югованого естріолу (нижче
0,85 нмоль/л).
ЗО
Розділ
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В АКУШЕРСТВІ ТА ПЕРИНАТОЛОГІЇ.
ДІАГНОСТИКА І ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ
Акушерське дослідження проводять щоб: і) встановити наявність вагіт

ності; 2) визначити термін вагітності; 3) визначити загальний стан вагітної, а в
разі виявлення захворювання — з ’ясувати його вплив на перебіг вагітності і
пологів; 4) встановити наявність у пологових шляхах перешкод (вузький таз.
пухлини), що можуть погіршити прогноз пологів; 5) визначити величину, по
ложення і стан плода.
ПОРЯДОК ЗБИРАННЯ АНАМНЕЗУ
Під час збирання анамнезу з’ясовують відомості, які записують у медичну

карту вагітної або в історію пологів:
— паспортні дані;
— скарги;
— умови прані та побуту;
— сімейний анамнез (спадковість: наявність у близьких родичів таких за
хворювань, як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, рак яєчників, рак
грудної залози, алкоголізм, наркоманія);
— перенесені раніше захворювання (рахіт, туберкульоз, сифіліс, дитячі ін
фекційні захворювання), перенесені гінекологічні захворювання;
— алергійний анамнез;
— стан менструальної функції (вік першої менструації, характер менструа
цій, точна дата останньої менструації);
— стан секреторної функції (характер виділень зі статевих органів);
— характер сексуальної поведінки (вік початку статевого життя, кількість
шлюбів, тривалість шлюбів, статеве життя під час вагітності);
31
Розділ З
— стан репродуктивної функції, або акушерський анамнез (відомості про

попередні вагітності, їх кількість і результати);
— перебіг дійсної вагітності (у якому терміні вагітна звернулася в жіночу
консультацію, коли вперше відчула ворушіння плода тощо).
ОБ’ЄКТИВНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ
В акушерстві об’єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке про

водять лікарі інших спеціальностей. Окрім загальних прийомів лікар-акушер
повинен володіти низкою додаткових прийомів. Акушерське обстеження
здійснюють у два етапи: загальне обстеження і спеціальне акушерське дослід
ження.
Загальне обстеження
Визначають зріст, масу тіла, вимірюють температуру тіла, визначають ар-
теріатьний тиск, оглядають шкірні покриви, білкові оболонки ока (склери) тощо.
Потім досліджують органи і системи (орган зору, органи серцево-судинної, ди
хальної і нервової систем тощо). Пальпують щитоподібну' залозу, грудні залози,
лімфовузли і живіт. Особливу увагу' приділяють органам, патологія яких зазначе
на в анамнезі. Досліджують ротову порожнину (стан зубів тошо). Проводять
лабораторні дослідження крові, сечі, визначають реакиію Вассермана та ін.
Спеціальне акушерське дослідження

Спеціальне акушерське дослідження включає:
І) діагностику вагітності в ранніх термінах; 2) діагностику вагітності в піз
термінах; 3) сучасні методи оцінки внутрішньоутробного розвитку плода.
Діагностика вагітності в ранніх термінах

Різноманітні ознаки вагітності за їхньою діагностичною значущістю мож
на поділити на три групи: можливі, імовірні й достовірні.
До можливих ознак належать суб’єктивні відчуття вагітної і зміни в її ор
ганізмі, що не стосуються внутрішніх статевих органів:
—■слинотеча, вранішні нудота і блювання, зміна апетиту, відраза до пев
них продуктів харчування, “пристрасть” до гострої і кислої їжі, спотворення
смакових відчуттів (бажання вживати крейду, глину та ін.), диспепсичні яви
ща, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, закрепи;
— функціональні зміни нервової системи: дратівливість, загострення нюху,
слуху, плаксивість, замкнутість:
— зміни обміну' речовин: збільшення живота в об’ємі, пов’язане з відкла
денням жиру в підшкірній жировій клітковині, пігментація сосків і навколо
соскових кружальців, білої лінії живота, поява пігментних плям на обличчі;
— рубці вагітності (striae gravidarum).
32
Методи дослідження в акушерстві та перинатології. Діагностика і ведення вагітності
До іновірних ознак належать об’єктивні зміни з боку статевих органів і

грудних запоз. Ці ознаки, особливо в їхній сукупності, здебільшого свідчать
про настання вагітності, однак іноді вони є проявами деяких гінекологічних
захворювань. Імовірними ознаками вагітності прийнято вважати:
— припинення менструацій;
— зміни піхви, матки і грудних залоз;
— лабораторні реакції.
Затримка менструації є важливою ознакою, особливо в жінок з регуляр
ним менструальним циклом, проте її не можна вважати абсолютним проявом
вагітності. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з
нагрубанням грудних залоз і появою в них молозива, ціанозом піхви, й особ
ливо піхвової частини шийки матки, зі змінами розмірів, форми та консистен
ції матки.
З настанням вагітності та в міру її прогресування розміри матки змінюють
ся. Причому кожному терміну вагітності відповідають певні її розміри.
Зміни форми матки визначають шляхом бімануального дослідження. Матка
в невагітних зазвичай грушоподібної форми, дещо сплощена в передньозад ньо
му розмірі. З настанням вагітності та в міру її розвитку форма матки зазнає змін.
З 5—6-тижневого терміну матка набуває кулястої форми. Починаючи з 7—8 тиж.
матка стає асиметричною: може випинатися один з її кутів, або з’являється різ
ниця в товщині і розмірах лівої та правої половин її тіла, або формується гребе
неподібне випинання на її передній стінці. Приблизно до 10-го тижня матка
знову набуває кулястої, а до кінця вагітності — овоїдної форми.
Під час вагітності матка м’яка, розм’якшення більшою мірою виражене в
ділянці її перешийка. Консистенція матки легко змінюється у відповідь на
подразнення її в процесі дослідження: м ’яка на початку пальпації, вона швид
ко стає щільною.
Грунтуючись на різноманітних змінах форми й консистенції матки, багато
авторів описали імовірні ознаки вагітності, які увійшли в практику акушерства
під їхніми іменами (мал. 2). Виявляють ці ознаки шляхом бімануального до
слідження.
Ознака Ліскачека полягає в появі куполоподібного випинання в одному з
кутів матки, що відповідає ділянці імплантації плодового яйця. Цей симптом
може визначатися з 7-го по 12-й тиждень вагітності (мал 2, в).
Ознаку Геншера і можна виявити в терміні вагітності від 5 до 8 тиж.: на
передній поверхні матки пальпується поздовжньо розташоване гребенеподібне
випинання, що не переходить ні на дно, ні на шийку матки, ні на задню її по
верхню і за консистенцією не відрізняється від інших відділів матки (мал 2, б).
Ознака Снегірьова полягає в ущільненні м’якої вагітної матки під час її
пальпації.
Ознака Горвіца—Гетара з’являється в ранній термін вагітності і полягає в
тому, що внаслідок розм’якшення перешийка кінчики пальців обох рук під час
бімануального дослідження легко зближуються (мал 2, а).
Ознака Геншера II також пов’язана з розм’якшенням перешийка, внаслі
док чого матка під власною масою займає положення hyperanteflexio.
33
а б в
Мал. 2. Ознаки вагітності:
а — Горвіца—Геґара; 6 — Гснтера І; в — Піскачека
Ознака Гауса полягає в незначному зміщенні шийки матки в усіх напрям

ках, що не передається на тіло матки.
До достовірних ознак, які безсумнівно свідчать на користь вагітності, нале
жать симптоми, які виявляють різними методами акушерського дослідження.
Для встановлення достовірного діагнозу вагітності потрібно виявити:
— плід або частини його тіла;
— серцеві тони плода;
— рухову активність плода.
Лабораторно-інструментальна діагностика вагітності

Ультразвукове дослідження (УЗД) дає змогу виявити плодове яйце з 3—4-го
тижня, а серцеву діяльність і рухову активність ембріона — з 5—6-го тижня
вагітності (мал. 3). Точніші результати одержують при застосуванні піхвового
датчика. УЗД дає можливість визначити кількість плодів і на підставі значень
куприко-тім’яного розміру розрахувати гестаційний вік. Па 10—14-му тижні
його уточнюють за біііарієтальним розміром голівки і довжиною стегна плода.
У І і триместрі вагітності за допомогою УЗД можна встановити вади розвитку
плода. У пізніший термін вагітності вдається визначити розташування плацен
ти й об’єм навколоплідних вод.
Кольпоцитологічне дослідження має відносну цінність. У мазках, узяггих з
бічного склепіння піхви, виявляють клітини проміжного і глибокого прошар
ків поверхневого шару епітелію. Вони вирізняються загорненими краями і на
явністю пухирпеподібних, ексцентрично розташованих ядер. Клітини роз
мішені групами, що свідчить про навікулярний тип мазка. Подібна кольпоци-
тологічна картина формується під виливом прогестерону до 8—9 тиж. вагітності.
Діагностична цінність методу не перевищує 65 %.
Є багато способів виявлення ХГ. Деякі з них (наприклад біологічні) втра
тили свою провідну роль. За рахунок високої специфічності і чутливості знач
34
Методи досліджевня в акушерстві та первнатології. Діагностика і ведення вагітності
ного поширення набув радіоімунело

гічний метод кількісного визначення
(Г-ХГ у сиро&атці крові, що дає змогу
встановити вагітність уже через кілька
діб після імплантації заплідненої яй
цеклітини, ще до затримки менструа
ції. Секреція ХГ досягає максимуму
до 60—-70-го дня вагітності, а потім
знижується. На позитивну оцінку за
слуговують імуноферментні експрес-
методи виявлення ХГ або р-ХГ у сечі,
що дають можливість діагностувати
вагітність через \ —2 тиж. після
імплантації яйцеклітини або в перші
дні затримки менструації. Мал. З. Вагітність у терміні 7—8 тиж. УЗД
Діагностика вагітності в пізніх термінах

Основними методами акушерського дослідження в другій половині вагіт
ності є пальпація й аускультація живота, вимірювання об’єму живота і таза та
піхвове дослідження.
Пальпація живота — основний метод зовнішнього акушерського дослід
ження. Пальпацію проводять у положеігні вагітної лежачи на спині на твердій
кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка мають бути спорожненими. Лікар пере
буває праворуч від вагітної. Методом пальпації визначають стан передньої че
ревної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірної жирової клітковини,
стан прямих м ’язів живота (їх розходження, наявність грижі білої лінії), стан
післяопераційних рубців.
Для уточнення внутрішньоутробного розташування плода в акушерстві ко
ристуються такими поняттями, як положення, позиція, вид, розташування
частин тіла плода і передаежання.
Положення мода (situs) — відношення осі плода до осі матки. Вісь плода і
вісь матки збігаються — положення плода називають поздовжнім, вісь плода
перетинає вісь матки під прямим кутом — поперечним, під гострим кутом —
косим.
Позиція плода (positio) — відношення спинки плода до бічних стінок мат
ки: спинка плода звернена до лівої бічної стінки матки — перша позиція пло
да (мал. 4. а, б), спинка звернена до правої бічної стінки матки — друга пози
ція плода (мал. 4, в, г).
При поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за розмі
щенням голівки плода: голівка ліворуч — перша позиція, голівка праворуч —
друга позиція (мал. 5).
Вид мода (visus) — відношення спинки плода до передньої або задньої
стінки матки. Спинка звернена до передньої стінки матки — передній вид
(див. мал. 4, а, <?); спинка звернена до задньої стінки маткм — задній вид (див.
мал. 4, б, г).
35
Розділ З
М ол. 4. В аріанти позиції і виду при потиличному передлсжанні плода:

а — перша позиція, передній вид; б — перша позиція, задній вид;
в — друга позиція, передній вид; г — друга позиція, задній вид
М еи. 5. П оперечне п олож ен н я плода:

а — перша позиція, передній вид; б — друга позиція, задній вид
36
Методи дослідження в акушерстві та пери патології. Діагностика і ведення вагітності
Розташування частин тіла плода (habitus) — відношення кінцівок і голівки

плода до його тулуба: у нормі голівка зігнута і притиснута до тулуба, ручки
зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені і притиснуті до тулуба, ніжки зігнуті
в колінних і кульшових суглобах, перехрещені і притиснуті до живота.
Передлежання плода (praesentatio) оцінюють за відношенням однієї з вели
ких частин плода (голівка, тазова частина) до площини входу в малий таз.
Якщо до площини входу в малий таз звернена голівка, говорягь про головне
передлежання, якщо тазова частина — про тазове передлежання.
Для визначення розташування плода в матці використовують чотири при
йоми зовнішнього акушерського дослідження за Леопольдом—Левицьким.
Перший прийом. Обома долонями, розміщеними горизонтально над дном
матки, визначають висоту стояння дна матки і частини тіла плода, розташовані
в дні матки.
За допомогою другого прийому визначають положення, позицію і вид пло
да. Долоні переміщують із дна на бічні поверхні матки і поперемінно то пра
вою, то дівою рукою пальпують частини тіла плода, звернені до бічних стінок
матки. При поздовжньому положенні плода з одного боку пальпується спинка
плода у вигляді гладенької широкої поверхні, з протилежного — дрібні части
ни тіла плода у вигляді невеликих рухливих горбиків.
Третій прийом. Визначають частину тіла плода, яка передлежить, і відно
шення її до входу в малий таз. Однією рукою, зазвичай правою, захоплюють
частину тіла плода, що передлежить, після чого обережно здійснюють рухи
рукою вправо і вліво. За допомогою цього прийому можна визначити симптом
балотування голівки. Якщо передлежить тазова частина плода — симптом ба
лотування відсутній, при поперечному і косому положенні плода частину, що
передлежить, прощупати не вдається.
Четвертий прийом є продовженням третього прийому і слугує для визна
чення характеру частини, що передлежить, та рівня її стояння щодо входу в
малий таз. Положення лікаря — праворуч, обличчям до ніг вагітної. Долонями,
розміщеними на бічних відділах нижнього сегмента матки, лікар пальпує до
ступні ділянки частини плода, яка передлежить.
При високому стоянні голівки, рухливої над входом у малий таз, кінні
пальців можуть бути майже повністю підведені ліз голівку. При опущеній
голівці у вхід у малий таз з’єднати кінці пальців між голівкою і входом у таз не
вдається.
Якщо ковзними рухами пальпується вставлена голівка і кисті при цьому
розходяться над голівкою, то роблять висновок, що голівка розмішена малим
сегментом біля входу в малий таз; якщо при ковзних рухах кисті сходяться над
голівкою, це свідчить.про те, що вона перебуває більшим сегментом біля входу
в малий таз; якшо голівка значно опустилася в порожнину таза, то над входом
у таз пальпується тільки потилична частина голівки.
Аускультацію серцевих тонів плода проводять із застосуванням спеціального
акушерського стетоскопа, широкий розтруб якого прикладають до живота ва
гітної. За допомогою акушерського стетоскопа вислуховують: 1) серцебиття
37
Розділ З
плода; 2) шум пуповини і плацентарних судин; 3) аортальні тони, синхронні з

пульсом вагітної; 4) матковий шум; 5) шум ворушіння плода.
Серед цих звуків найбільше діагностичне значення має серцебитгя плода —
одна з достовірних ознак фізіологічної вагітності. Частота серцебиття плода
становить 120—160 за 1 хв, серцеві тони вислуховують з 18—20-го тижня вагіт
ності. Локалізація ділянки, в якій вислуховується серцебиття, залежить від по
ложення, позиції, виду і передлежання плода. Найкраще серцебиття плода
вислуховується з боку спинки. Тільки при лицевому передлежанні плода сер
цебитгя краще визначається з боку грудної клітки.
При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується ліворуч
(з лівого боку), при другій — праворуч, при головному передлежанні — ниж
че пупка, при тазовому — вище пупка. Під час пологів у міру опускання час
тини, що передлежить, і поступового повернення спинки вперед зміщується
ділянка найкращого вислуховування серцебиття плода. При поперечних по
ложеннях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче пупка або на його
рівні.
У разі багатоплідної вагітності серцебиття плодів вислуховуються на двох
віддалених один від одного відділах матки.
На сьогодні застосовують об’єктивні методи оцінювання серцебиття пло
да: електрокардіографію (ЕКГ), фонокардіографію (ФКГ), ультразвукову
кардіографію (УЗКГ), а також кардіотокографію (КТТ) для виявлення його
змін у відповідь на ворушіння плода і перейми.
Вимірювання окружності живота. Сантиметровою стрічкою вимірюють ок
ружність живота на рівні пупка, яка у разі доношеної вагітності становить
90—100 см. За наявності великого плода, багатоводдя, багатоплідності, ожи
ріння окружність живота перевищує 100 см. Визначають висоту стояння дна
матки, тобто відстань від верхнього краю лобкового симфізу до дна матки (в
останні 2—3 тиж. вагітності висота становить 35 см). Показники окружності
живота і висоти стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності.
Вимірювання таза. Дослідження таза вагітної має важливе значення для
прогнозування перебігу і наслідків пологів. Розміри таза є однією з основних
передумов перебігу пологів. Дослідження таза здійснюють шляхом огляду,
пальпації та вимірювання його окружності. У першу чергу варто оцінити ха
рактер крижового ромба (ромб Михаеліса), що дає можливість судити про бу
дову таза. Оскільки внутрішні розміри таза недоступні для визначення, зазви
чай встановлюють зовнішні розміри, які свідчать про розміри та форму малого
таза. Окружність таза вимірюють тазоміром при положенні вагітної лежачи на
спині.
Визначають такі поперечні розміри таза:
— міжостьову відстань (distantia spinarum) — відстань між передньоверхні-
ми остями тазових кісток, становить 25—26 см;
— міжгребеневу відстань (distantia cristarum) — відстань між найвідцалені-
шими точками гребенів клубових кісток, становить 28—29 см;
— міжверпьіюгову відстань (distantia trochanterica) — відстань між найвідца-
ленішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 31—32 см.
38
У зв’язку зі значною товщиною підшкірної жирової клітковини в цих ділянках

головки тазоміра потрібно міцно притискати до зазначених точок.
Надалі вимірюють зовнішню кон’югату (conjugata externa), розміри якої
вказують на прямий розмір входу в малий таз. Положення вагітної — лежачи
на боні; нога, що лежить унизу, зігнута в кульшовому і тл ін н о м у суглобах, а
нога, що лежить зверху, випрямлена. Одну головку тазоміра прикладають до
середини верхньозовнішнього краю лобкового симфізу, а другу — до ямки між
остьовими відростками останнього поперекового і першого крижового хреб
ців. Зовнішня кон’югата становить 20—21 см. Віднявши від цього значення
9 см, одержують орієнтовний розмір справжньої кон ’югати (conjugata vera), що
становить 11 см.
Різниця між зовнішньою та справжньою кон’югатами залежить від товщи
ни крижів, лобкового симфізу та м ’яких тканин; товщина кісток і м ’яких тка
нин у кожної жінки різна, тому різниця між розмірами зовнішньої та справж
ньої кон’югат не завжди відповідає 9 см. Справжню кон’югату можна точніше
визначити за діагональною кон’югатою.
Діагональною кон 'югатою (conjugata diagonalis) називають відстань від ниж
нього краю симфізу до найбільш виступної точки мису. Діагональну кон’югату
визначають під час проведення піхвового дослідження. Приставивши до мису
кінцеву фалангу витягнутого середнього пальця руки, яка перебуває в піхві, поз
начають вказівним пальцем другої руки те місце на внугрішиій руці, яким вона
торкається нижнього краю лобкового симфізу. Не віднімаюшт палець, виводять
внутрішню руку з піхви і вимірюють тазоміром відстань між зробленою познач
кою та кінчиком витягнутого середнього пальця. Діагональна кон’югата стано
вить у середньому 12,5—13 см. Для визначення справжньої кон’югати від розмі
ру діагональної кон’югата віднімають 1,5—2 см. Якщо мису не вдається досягти,
об’єм таза можна вважати нормальним або близьким до норми.
Поперечний розмір виходу таза — відстань між внутрішніми поверхнями
сідничних горбків. Поперечний розмір виходу газа вимірюють спеціальним
тазоміром або сантиметровою стрічкою. Зважаючи на те що головки тазоміра
або сантиметрову стрічку не можна прикласти безпосередньо до сідничних
горбків, а лише до м ’яких тканин, що покривають їх, до одержаних даних
(9—9,5 см) потрібно додати 1,5—2 см (поправка на товщину м ’яких тканин).
Поперечний розмір виходу таза становить 11 см.
Прямий розмір виходу таза — відстань між серединою нижнього краю лоб
кового симфізу та верхівкою куприка. Д ія його вимірювання (вагітна лежить
на спині з розведеними в сторони і напівзігнутими в кульшових і колінних
суглобах ногами) одну головку тазоміра встановлюють на середині нижнього
краю лобкового симфізу, другу — на верхівці куприка. Отримані гіри цьому
розміри (11 см) більші порівняно з дійсними, оскільки між головками тазоміра
є прошарок м ’яких тканин завтовшки 1,5 см. Віднявши 1,5 см від значення,
одержаного під час вимірювання, отримуємо дійсну відстань між найвіддалені-
шими точками прямого розміру виходу таза. Вона становить 9,5 см.
Косі розміри таза вимірюють за підозри на косозвужений чи косозміщений
таз. Д ія виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри:
39
Розділ З
— відстань від передньоверхньої ості клубової кістки з одного боку до

задньоверхньої ості з іншого боку і навпаки;
— відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх
остей;
— відстань від вертлюгової ямки до правої і лівої передньоверхніх остей.
Отримані значення косих розмірів з одного боку порівнюють із відповід
ними розмірами — з іншого. У нормі парні косі розміри однакові. Різниця між
ними понад 1 см вказує на асиметрію таза.
Важливе клінічне значення має вимірювання кута нахилу таза — кута між
площиною входу в таз і горизонтальною лінією. Як правило, він становить у
положенні жінки стоячи 55—60°.
Певне клінічне значення має дослідження лобкового кута. У нормі він
становить 90—100°. Лобковий кут визначають таким чином: жінка лежить на
спині, ноги зігнуті в колінних суглобах і підведені до живота. Великі пальці
пучками прикладають до нижніх гшок лобкових і сідничих кісток; а кінчики
пальців, що торкаються один одного, притискують до нижнього краю симфізу.
Розташування пальців дає змогу судити про розмір кута лобкової дуги. Певне
діагностичне значення має визначення індексу Соловйова — окружність про
менево-зап'ясткового суглоба, виміряну сантиметровою стрічкою, середнє
значення якої становить 14 см. Що тонші кістки в обстежуваної, то нижчий
індекс, і навпаки. Розрахування індексу дає можливість одержати уявлення
про товшину кісток вагітної, шо має певне значення для оцінювання резуль
татів вимірювання окружності таза.
Додатково для оцінювання розмірів таза застосовують УЗД.
Піхвове дослідження. Під час вагітності велике діагностичне значення має
піхвове дослідження як обов’язкова складова акушерського обстеження. Піхво
ве дослідження проводять у стерильних рукавичках. Положення лікаря — пра
воруч від вагітної, яка лежить на спині з широко розведеними стегнами. Вели
ким і вказівним пальцями лівої руки відкривають вхід у піхву. Ватною куль
кою, просякнутою дезінфекційним розчином, протирають присінок ПІХВИ. У
піхву спочатку вводять середній палець правої руки, натискають ним на задню
стінку піхви і поверх нього вводять вказівний палець, потім обидва пальці про
сувають углиб піхви. Перед уведенням пальців звертають увагу на характер
виділень із піхви, наявність патологічних процесів у ділянці вульви (кондило
ми, виразки та ін.). Особливу увагу приділяють стану промежини: оцінюють її
висоту, наявність або відсутність рубців після травм у попередніх пологах. У
ході піхвового дослідження звертають увагу на стан присінка піхви, ширину
піхви (вузька, широка), стан м’язів тазового дна.
Під час піхвового дослідження оцінюють стан піхвової частини шийки
матки (консистенція, довжина, розташування щодо провідної осі таза, прохід
ність каналу шийки матки).
Частиною, що передлежить, може були голівка або тазова частина плода.
У разі поперечного або косого положення плода під час піхвового дослідження
частину, що передлежить, не вдається визначити, а над площиною входу в
малий таз пальпують плече плода.
40
Методи дослідження в акушерстві та перинатолотії. Діагностика і ведення вагітності
Вимірюють висоту стояння голівки щодо площин малого таза. Голівка

може бути рухливою або притиснутою до входу в таз. Оцінивши розташування
частини, що передлежить, стан м’яких пологових шляхів, переходять до паль
пації стінок таза. Визначають висоту лобкового симфізу, наявність або відсут
ність кісткових виступів на ньому. Встановлюють наявність або відсутність
деформацій бічних стінок таза. Ретельно пальпують передню поверхню крижів.
Визначають форму і глибину кульшової западини. Опускаючи лікоть, прагнуть
досягти мису середнім пальцем, тобто виміряти діагональну кон’югату. Легка
доступність мису свідчить про зменшення справжньої коп’югати. Визначивши
величину діагональної кон’югати, лікар вимірює справжню кон’югату.
Варто враховувати висоту симфізу: шо вищий симфіз, то більшою є різниця
між кон'югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і більше від величини
діагональної кон’югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3,0—3,5 см відні
мають 1,5 см. Яюцо мис розташований високо, то вщ його величини віднімають
величину', що перевищує 2 см, тому що в трикутнику, утвореному лобковим
симфізом і двома кон’югатами (справжньою та діагональною), справжня знач
но менша порівняно з діагональною. Якщо мис розташований низько, то утво
рюється майже рівнобедрений трикутник, справжня кон’югата наближується до
діагональної кон’югати і віднімати від величини останньої потрібно 1,5 см.
При куті нахилу таза понад 50° для визначення кон’югати від величини
діагональної кон’югати віднімають 2 см, при куті нахилу таза до 45° віднімають
1,5 см.
Визначення терміну вагітності

У повсякденній акушерській практиці термін вагітності визначають на під
ставі анамнестичних даних (затримка менструації, термін першого ворушіння
плода) і результатів об'єктивного дослідження (розміри матки і шюда).
Термін вагітності визначають, починаючи від першого дня останнього
нормального менструального циклу в повних днях чи повних тижнях (напри
клад, період між 280-ю і 286-ю добою від першого дня останнього нормально
го менструального циклу відповідає 40 тиж. вагітності).
Вагітність може настати тільки після овуляції, шо при 28-денному циклі
припадає на 12—16-й день менструального циклу, тому відраховувати термін
вагітності за календарем потрібно через 2 тиж. після першого дня останньої
менструації.
Визначати термін вагітності за датою першого ворушіння плода можна в
другій половині. Відомо, що ворушіння гілода жінки, які вперше завагітніли,
відчувають на 20-й тиждень, а жінки, які вже народжували, — з 18-го тижня
вагітності.
Об’єктивне визначення терміну вагітності в 1 триместрі можливе при біма-
нуальному дослідженні: матка в цей термін розташована в малому тазі. Най-
раніший термін, у якому вдається діагностували вагітність за розмірами матки, —
5 тиж. До цього терміну матка дещо збільшується і набуває округлої форми. У
терміні 8 тиж. розміри матки відповідають розмірам середнього жіночого кула
ка або гусячого яйця. У терміні 12 тиж. вагітності матка збільшується до роз
41
Розділ З
мірів чоловічого кулака. Її дно перебу

ває на рівні верхнього краю лобкового
Тижні симфізу або дещо виступає над ним.
вагітності Після 12 тиж. збільшена матка
36-й пальпується через передню черевну
стінку і термін вагітності прийнято
визначати за висотою стояння дна
матки над верхнім краєм лобка. Висо
ту стояння дна матки над лобком
вимірюють сантиметровою стрічкою.
У терміні 16 тиж. дно матки визна
чається на 6 см вище від лобка і набли
жується до середини відстані між пуп
ком і лобком. У терміні 20 тиж. дно
матки перебуває на 12 см вище від
лобка або на 4 см нижче пупка. У
24 тиж. дно матки визначається при
Мол. 6. Висота стояння дна матки в різні близно на рівні пупка і віддалене від
терміни вагітності лобкового симфізу на 18—20 см. У
28 тиж. вагітності дно матки паль
пується на 24—26 см вище лобка. У 32 тиж. дно матки розташоване посередині
між пупком і мечоподібним відростком, а висота стояння дна над лобком ста
новить 28—30 см. У36 тиж. дно маткивизначається під мечоподібним відрост
ком або на34—36 см вище лобка. У40 тиж. дно матки опускається і висота
стояння дна матки, вимірювана сантиметровою стрічкою, становить 34—35 см
(мал. 6).
Термін доношеної вагітності диференціюють від недоношеної (32 тиж.) не
тільки за висотою стояння дна матки, а й за окружністю живота, формою пупка
і діаметром голівки плода. У 32 тиж. вагітності окружність живота становить
80—85 см, пупок дещо згладжений, діаметр голівки плода — 9—10 см.
У жінок, які вперше завагітніли, і вагітних, які вже народжували, показни
ки висоти стояння дна матки у разі доношеної вагітності різняться. Під час
першої вагітності пружна передня черевна стінка чинить протидію матці і не
дає їй відхилитися вперед. Підвищується внутрішньоматковий тиск, нижній
сегмент матки сформований, голівка плода, що передлежить, виявляється при
тиснутою або навіть фіксованою до входу в таз малим сегментом матки. Дно
матки опускається. Під час повторних вагітностей передня черевна стінка
менш пружна і не чинить протидії збільшеній матці. Матка відхиляється впе
ред, розтягує передню черевну стінку. Тому дно матки розміщене нижче.
Голівка, що передлежить, зберігає рухливість і локалізується над площиною
входу в малий таз. Живіт випинається вперед і донизу.
Термін вагітності можна визначити за довжиною тіла плода (формули
J.F. Ahlfeid, І.Ф. Жорданіа, М.А. Сеульського).
Застосування методу ультразвукового сканування значно підвищує точ
ність визначення терміну вагітності.
42
Метода дослідження в акушерстві та периватології. Діагностика і ведення вагітності
Визначення терміну пологів

Визначити точну дату пологів у кожному конкретному випадку практично
неможливо. Настання вагітності може не збігатися за часом з датою статевих
зносин. Де пов’язано з багатьма факторами: моментом овуляції, життєздатністю
яйцеклітини після овуляції, запліднювальною здатністю сперматозоїдів, що пе
ребувають у статевих органах жінки. Залежно від тривалості менструального
циклу овуляція настає між 8-м і 16-м днем циклу, а отже, і час можливого за
пліднення з урахуванням терміну життєздатності яйцеклітини і сперматозоїдів
може припадати на цей період.
На підставі анамнестичних та об’єктивних відомостей дату пологів визна
чають з достатньою часткою імовірності у такий спосіб:
— за датою останньої менструації: до першого дня остатньої менструації
додають 280 днів і одержують дату передбачуваного терміну пологів; за форму
лою Негеле: від першого дня останньої менструації відраховують назад 3 міс і
додають 7 днів;
— за датою першого ворушіння плода: до дати першого ворушіння плода
під час першої вагітності додають 20 тиж., під час повторних (якщо вже були по
логи) — 22 тиж.;
— за терміном вагітності: при першому відвідуванні жіночої консультації,
якщо жінка звернулася до лікаря в перші 12 тиж. вагітності;
— за даними УЗД;
— за датою донологової відпустки, що починається з 30-го тижня вагіт
ності. До цієї дати додають 10 тиж.
Для швидкого визначення терміну вагітності і пологів за датою останньої
менструації та першого ворушіння плода використовують спеціальні аку
шерські календарі.
Таким чином, термін очікуваних пологів буде визначено досить точно,
якщо всі отримані відомості не є суперечливими. Однак і в такій ситуації
можливі помилки, тому шо всі обчислення здійснюють з урахуванням фізіо
логічної тривалості вагітності, що становить 280 днів або 40 тиж. Акушерський
досвід показує, що термінові пологи можуть настати в межах 37—42 тиж., у
зв’язку з чим підвищується імовірність припуститися помилки під час визна
чення терміну пологів.
Методи оцінювання стану плода

Неінвазивні методи
Розвиток сучасних медичних технологій дає змогу проводити оцінювання
стану плода протягом усього періоду вагітності — з перших днів від запліднен
ня яйцеклітини до моменту народження плода.
Залежно від анамнестичних відомостей, характеру перебігу вагітності та її
терміну, результатів огляду вагітної використовують різні методи дослідження
стану плода. Перевагу віддають неінвазивним методикам.
Значного поширення як метод діагностики набув біохімічний скринінг,
заснований на визначенні вмісгу в сироватці крові матері продуктів жит
43
Розділ З
тєдіяльності плода для оцінювання функціонального стану фетоплацентарного

комплексу і прогнозу розвитку вагітності. У цьому аспекті найвищу інформа
тивність має визначення рівня а-фетопротеїну (АФП) — глікопротеїну, синте
зованого печінкою плода, вільного р-ХГ, а також раннього маркера хромосом
ної патології — РАРР-А.
Підвищення рівня АФП у сироватці крові матері характерне для таких вад
розвитку плода, як дефекти нервової трубки, синдром Тернера, атрезії різних від
ділів травного тракту. Високу діагностичну цінність має визначення (3-ХГ і РАРР-А
в І триместрі вагітності. У терміні 9—13 тиж. концентрація РАРР-А прогресивно
збільшується, а вільного р-ХГ — спочатку підвищується, а до кінця І тримест
ру знижується. При синдромі Дауна, Едвардса, Паттау, Шерешевського—Тер
нера спостерігають зростання рівня р-ХГ і значне зниження рівня РАРР-А.
УЗД під час вагітності є найдоступнішим, найінформативнішим і водночас
найбезпечнішим методом дослідження стану плода. Завдяки високій якості
найбільшого поширення набули ультразвукові прилади, що працюють у ре
жимі реального часу, оснащені сірою шкалою. Вони дають змогу' одержувати
двовимірне зображення з високою розрішувальною здатністю. Ультразвукові
прилади можуть бути оснащені спеціальними приставками, що дають мож
ливість проводити допплєрометричне дослідження швидкості кровотоку' в сер
ці і судинах плода. Найсучасніші з них дають можливість одержати кольорове
зображення кровотоку' на тлі двовимірного зображення.
Під час виконання УЗД в акушерській практиці може бути використане як
трансабдомінальне, так і трансвагінальне сканування. Вибір типу датчика за
лежить від терміну вагітності і мети дослідження.
Доцільно проводити триразове скрииінгове УЗД:
1) проведення пренатальної діагностики в І триместрі припускає здійснен
ня ультразвукового скринінгового дослідження. Оптимальні терміни його про
ведення — 9—13 тиж. вагітності, коли при використанні сучасних трансва-
гінальних ехографічних датчиків можлива діагностика таких вад розвитку, як
акранія, екзеннефалія, дефекти сечової системи, серця, хребтового стовпа, пе
редньої черевної стінки тощо. Окрім діагностики конкретних форм вад розвит
ку плода методом УЗД у І триместрі вагітності виявляють ехографічні маркери
хромосомної патології, до яких належать потовщення коміркового простору
більше ніж на 3 мм і невідповідність куприко-тім’яного розміру ембріона тер
міну' вагітності (розбіжність становить більше ніж 2 тиж.). Комірковий простір —
це ділянка між внутрішньою поверхнею шкіри плода і зовнішньою поверхнею
м ’яких тканин, які вкривають шийний відділ хребта. Товщину коміркового
простору оцінюють у терміні 10—14 тиж. вагітності при значеннях кутірико
тім’иного розміру плода від 45 до 84 мм. Частота хромосомних аномалій прямо
пропорційно залежить від ступеня збільшення товщини коміркового простору.
Особливо важливий ультразвуковий скринінг при багатоплідній вагітності у
зв’язку з низькою інформативністю біохімічного скринінгу і високим ризиком
переривання вагітності в разі застосування інвазивних втручань;
2) скринінгове УЗД як метод діагностики пренатальної патології в плода в
II триместрі здійснюють у терміні 16—21 тиж., коли вдається виявити переваж
44
Методи дослідження в акушерстві та перинатологіі. Діагностика і ведення вагітності
ну більшість природжених вад розвитку плода. Окрім діагностики конкретних

форм природжених вад розвитку плода (вентрикуломегалія, гігіерехогенний
кишечник, затримка внутрішньоутробного розвитку плода) при УЗД у II три
местрі виявляють також РАРР-А;
3) пренатальну УЗ-діагностику в 111 триместрі вагітності (ЗО—33 тиж.)
здійснюють для оцінювання динаміки розвитку фетоплацентарної системи,
діагностики вад розвитку з пізніми проявами (гідронефроз, гідроцефалія), син
дрому затримки розвитку плода (СЗРП), його форму і тяжкість перебігу, виз
начення біофізичного профілю плода.
За даними ехографічного дослідження розрізняють симетричну (17,5 %) та
асиметричну (82,5 %) форми СЗРП. Про формування СЗРП за симетричним
типом свідчить рівномірне відставання фетометричних параметрів на 2 тиж. і
більше. Відставання в розвитку живота і грудної клітки при адекватному при
рості довжини довгих кісток і розмірів голівки плода вказує на асиметричну
форму СЗРП. Для уточнення форми СЗРП застосовують вимірювання окруж
ностей грудей і живота з подальшим розрахунком коефіцієнтів пропорційності
розвитку.
При УЗД діагностика маткової вагітності можлива вже з 3—4-го тижня. У
товщі ендометрія візуалізується плодове яйце у вигляді округлого утворення
зниженої ехогенності з внутрішнім діаметром 0,3—0,5 см. У І триместрі темп
щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця становить при
близно 0,7 см і до 10-го тижня воно заповнює всю порожнину матки. До 7-го
тижня вагітності в більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового
яйця можна виявити ембріон як окреме утворення підвищеної ехогенності зав
довжки 1 см. У пі терміни в ембріона вже візуалізується серце — ділянка з
ритмічним коливанням невеликої амплітуди і слабковираженою руховою ак
тивністю. Найінформагивнішим методом УЗД під час вагітності в ранніх тер
мінах є трансвагінальне сканування. Трансабдомінальне сканування викорис
товують лише при наповненому сечовому міхурі з метою створити “акустичне
вікно” .
УЗД у II—III триместрах надає важливу інформацію про будову практично
всіх органів і систем плода, кількість навколоплідних вод, розвиток і локаліза
цію плаценти та дає можливість виявити порушення їхньої анатомічної будови.
Найбільшу практичну значущість скринінгове дослідження в II триместрі, крім
візуального оцінювання анатомічної будови органів плода, має також у визна
ченні основних фетометричних показників:
1) при поперечному перетині голівки плода на ділянці найкращої візуалі-
зації серединних структур мозку (М-ехо) визначають біпарієтальний розмір,
лобово-потиличний розмір, на підставі яких можливе обчислення окружності
голівки плода;
2) при поперечному перетині живота, перпендикулярному хребту плода на
рівні внутрішньопечінкового відрізка пупкової вени, на якому перетин живота
має правильну округлу форму, визначають передньозадній і поперечний діа
метр живота, на підставі чого можна обчислювати середній діаметр живота і
його окружність;
45
Розділ З
3) при вільному скануванні в ділянці тазової частини плода досягають в

раженого поздовжнього перетину стегнової кістки плода і визначають її дов
жину.
На підставі отриманих фетометричних показників розраховують передба-
чувану масу тіла плода, причому похибка в разі зміни загальноприйнятих фор
мул обчислення зазвичай не перевищує 200—300 г.
Для якісного оцінювання кількості навколоплідних вод вимірюють вільні
від частин тіла плода і петель пуповини “кишені”. При розмірі найбільшої з
них до 1 см у двох взаємно перпендикулярних площинах діагностують мало
воддя, а при її вертикальному розмірі понад 8 см — багатоводдя.
Розроблено таблиці органометричних параметрів плода залежно від терміну
вагітності практично для всіх органів і кісткових утворень, які потрібно вико
ристовувати за найменшої підозри на відхилення в його розвитку.
Біофізичний профіль плода — це формалізована шкала його біофізичної ак
тивності та внугрішньоутробного благополуччя. В його основі лежить визна
чення проявів різних форм рухової активності плода, міокардіального рефлек
су, а також об’єму навколоплідних вод та ультразвукових особливостей струк
тури плаценти. Оцінювання перерахованих вище показників досить повно
характеризує вплив на плід як гострої, так і хронічної гіпоксії. Максимальна
оцінка — 10 балів, її зниження до 7 батів і менше свідчить про порушення
внугрішньоутробного розвитку плода.
Нині в діагностиці пренатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода велико
го значення набувають новітні методи медичної візуалізації. Одним із таких є
метод магнітно-резонаисної томографії (МРТ; мал. 7).
Після того як було доведено безпеку застосування МРТ для вагітної і пло
да, цей метод набув значного поширення.
МРТ дає змогу одержати зображення з найкращим, порівняно з іншими
методами, контрастом тканин досліджуваного об’єкта і вивчати зображення об’єк-
Мал. 7. Діагностика уражень ЦНС плода. МРТ
46
Методи дослідження в акушерстві та перннатології. Діагностика і ведення вагітності
та в будь-якій заданій проекції. При цьому метод дає можливість точно визначи
ти характер патологічного процесу, його локалізацію, поширеність в організмі.
Використання МРТ в акушерстві значно підвищило точність діагностики
природжених вад розвитку плода, патології плаценти, стану навколоплідних
вод. ЦНС плода є головною зоною дослідження МРТ в акушерстві. На сьогод
ні не існує інших методів візуалізації, які давали б змогу отримати точніші ві
домості про стан ЦНС плода та вади її розвитку. Специфічність МРТ для
діагностики уражень ЦНС плода становить 97 %.
Значного поширення в перинатології набув спосіб вимірювання швидкості
кровотоку в системі мати — плацента — плід методом дошілєрометрії, яка дає
змогу виявити характер порушень кровотоку в матері і плода, визначити його
критичний стан (мал. 8). Окрім цього, визначення стану кровотоку в системі
мати — плацента — плід дає змогу оцінити ефективність терапії і, що дуже важ
ливо, з достатньою точністю прогнозувати перинатальні наслідки.
Доттлєрівське дослідження кровотоку в системі мати — плацента — плід
можна рекомендувати як скринінговий метод діагностики в II—III триместрі
вагітності, починаючи із 16—20-го тижня. Проведення донплєрівського дослід -
Мал. 8. Догшлєрографія
47
Розділ З
ження кровотоку в цей період дає змогу оцінити функціональний стан плода,
виявити несприятливі стани, що розвиваються, визначити ступінь їх тяжкості,
спрогнозувати подальший розвиток вагітності, обрати оптимальний метод
розродження і здійснити контроль за ефективністю проведеної терапії.
Для вирішення цих завдань здійснюють комбіноване дослідження крово
току в матково-плацентарній, плодово-плацентарній і плодовій ланках систе
ми мати — плацента — плід. При цьому для адекватного оцінювання функціо
нального стану плода та його резервних можливостей варто врахувати стан як
артеріального, так і венозного кровотоку. Про неблагополучный стан плода
свідчить підвищення індексів судинного опору (пульсаційного індексу, індексу
резистентності, систоло-діастолічного відношення) у маткових і пуповинних
артеріях. Відсутність діастолічного компонента кровотоку або його ретроград
ний напрямок свідчать про критичний стан плодово-плацентарної ланки фе-
топлацентарної системи.
Водночас для адекватного оцінювання ступеня тяжкості плацентарної дис
функції потрібно уточнити стан кровообігу безпосередньо в судинах плода і
врахувати дані КТГ. У цьому аспекті інформативним є визначення судинного
опору в аорті та середній мозковій артерії плода. Збільшення периферійного
опору в аорті при зниженні його в мозкових судинах вказує на централізацію
кровообігуч що забезпечує переважно кровопостачання мозку в умовах гіпоксії.
Високоінформативним методом також є визначення кровотоку в легеневих
судинах плода для встановлення зрілості легень.
КТГ — поширений метод оцінювання стану плода, заснований на аналізі
змін частоти його серцебиття у стані спокою і в русі, в умовах маткової актив
ності і впливу факторів навколишнього середовища.
КТГ — безперервна одночасна реєстрація ЧСС плода і тонусу матки із
графічним зображенням фізіологічних сигналів на каліброваній стрічці (мал. 9).
На сьогодні КТГ є провідним методом дослідження характеру серцевої діяль
ності плода. Завдяки простоті у застосуванні, інформативності і стабільності
отриманої інформації нині КТГ практично повністю витіснила з акушерської
практики ФКГ і ЕКГ. КТГ може бути використана для спостереження за ста
ном плода як під час вагітності, так і під час пологів.
Під час непрямої (зовнішньої) КТГ ЧСС реєструють за допомогою ультра
звукового датчика, що працює на ефекті Допплера, а тонус матки — за допо
могою тензометричних датчиків. Датчики прикріплюють до передньої черевної
стінки вагітної спеціальними ременями: ультразвуковий — у ділянці стабільної
реєстрації ЧСС, тензодатчик — у ділянці дна матки.
Пряму (внутрішню) КТГ використовують при пологах за відсутності пло
дового. міхура. ЧСС реєструють за допомогою голчастого спіралеподібного
електрода, який уводять у частину плода, що передлежить, це дає змогу не
тільки реєструвати ЧСС плода, а й записувати електрокардіограму', яку роз
шифровують за допомогою спеціальних комп’ютерних програм. Пряму реєст
рацію внутрішньоматковото тиску здійснюють за допомогою введеного в по
рожнину матки спеціального катетера, з’єднаного із системою вимірювання
тиску, що дає змогу визначити внутрішньоматковий тиск.
48
Орт
Найбільшого поширення набуло застосування КТГ у Ш триместрі вагіт

ності та під мас пологів у жінок з групи високого ризику. Запис кардіотокогра-
ми варто проводити протягом 30—60 хв з урахуванням циклу активність —
спокій плода, беручи до уваги той факт, іцо середня тривалість фази спокою
плода становить 20—30 хв. Криві на кардіотокограмі аналізують тільки у фазі
актигшості плода.
Аналіз кардіотокограми включає оцінювання таких показників, як:
— середня (базальна) частота серцевого ритму (120—160 за 1 хв);
— варіабельність серцевого ритму плода; розрізняють миттєву варіабель
ність — розбіжності актуальної частоти серцевого ритму від удару до удару,
повільні хвилинні коливання серцевого ритму — осциляції, які мають найбіль
ше клінічне знамення; величину осциляції оцінюють за амплітудою відхилення
ЧСС плода від середнього (10—30 за І хв);
— міокардіальний рефлекс — збільшення частоти серцебиття плода бшьше
ніж на 15 за І хв (порівняно із середньою частотою), що зриває понад 30 с;
зростання серцевого ритму пов’язане з ворушінням плода; наявність на кар
діотокограмі акнелерацій серцевого ритму — сприятлива прогностична ознака,
яка є однією з провідних в оцінюванні кардіотокограм;
— зменшення частоти серцебиття плода; щодо часу скорочення матки
розрізняють раннє, пізнє та варіабельне зменшення;
— повільні осциляції у вигляді синусоїду за відсутності миттєвої варіабель
ності, що тривають більше ніж 4 хв; це рідкісний та один із найнесприятливі-
щих типів серцевих скорочень плода — синусоїдний ритм.
49
Розділ З
Об’єктивно кардіотокограму можна оцінити тільки з урахуванням усіх пе

рерахованих компонентів; при цьому варто брати до уваги нерівноцінність їх
клінічного значення.
З появою ознак порушення стану плода під час вагітності варто провести
функціональні проби: нестресову, звукову тощо.
Проведення комплексної кардіото ко графічної та ультразвукової діагности
ки стану дихальних рухів, рухової активності і тонусу плода, а також визначен
ня об’єму навколоплідних вод дають змогу достовірно оцінити біофізичний
профіль плода.
Важливим аспектом пренатальної діагностики є своєчасне виявлення внут-
рішньоутробних інфекцій. Суттєве значення для виявлення інфекцій групи
TORCH має проведення імунологічного скринінгу. Діагностичні технології
ґруїпуюгьея на виявленні ДНК і антигенів у біологічних рідинах і клітинах. З
цією метою використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), метод гіб
ридизації з міченими біотипом специфічними ДН К-зондами, імунофермент-
ний метод виявлення антигенів і специфічних до них імуноглобулінів класів G
і М. До групи ризику розвитку природженої патології в плода, зумовленої ін
фекціями групи TORCH, належать вагітні з наявністю антитіл до цитомега-
ловірусу і вірусу герпесу, а також серонегативні щодо вірусу краснухи і токсо
плазми. Найбільша небезпека розвитку патології в плода виникає при нарос
танні тиірів антитіл класу G на тлі збереження або наростання титру антитіл
класу М. Застосування зазначених методів сприяло поліпшенню діагностики
внугрішньоутробного інфікування і розробці раціональнішої тактики ведення
вагітності, пологів і неонатального періоду.
Інвазивні методи
Широкого застосування інвазивні внутрішньоматкові втручання в період
вагітності набули з появою ультразвукової діагностичної техніки, яка має ви
соку розрішувальну здатність, шо забезпечує відносну' безпеку їх виконання.
Залежно від терміну вагітності і показань до проведення діагностики з метою
одержання фетального матеріалу здійснюють хоріонбіопсію, амніонентез, кор-
доцентез, біопсію шкіри плода, печінки, тканин пухлиноподібних утворень,
аспірацію сечі плода із сечового міхура або ниркової миски. Усі інвазивні про
цедури проводять із дотриманням правил асептики у стерильних умовах.
Основним методом інвазивної пренатальної діагностики в 1 триместрі ва
гітності є біопсія ворсин хоріона. Аспіраційну біопсію хоріона виконують з
10-го тижня вагітності, використовуючи трансабдомінальний або трансцерві-
кальний доступ. З клітин хоріона одержують хромосомні препарати для цито-
генетичного аналізу. Перинатальні втрати при трансабдомінальному доступі
становлять 1—3 %, при трансцервікальному — від 6 до 14 %, тому перевагу
віддають трансабдомінальному' доступу.
Усі інвазивні методи пренатальної діагностики застосовують за показання
ми. Нині загальновизнаними показаннями до проведення інвазивної діагнос
тики є:
— вік батьків понад 35 років;
50
Метода дослідження в акушерстві та перинатології. Діагностика і ведення вагітності
Мал. JO. Амніоцентез
— позитивні результати біохімічного скринінгу;

— наявність ехографічнмх маркерів хромосомної патології;
— хромосомні аномалії в батьків або попередньої дитини;
— наявність моногенних захворювань у родині.
Крім того, враховують наявність таких станів, як звичне невиношування
вагітності, попередня безплідність неясного генезу, вплив ушкоджувальних
факторів на плід (професійні шкідливості, лікарські засоби та ін.). Інвазивні
втручання виконують за згодою вагітної під УЗ-контролем після обов’язкового
гінекологічного обстеження жінки за умови її задовільного стан)'. До віднос
них протипоказань до проведення інвазивних втручань належать загроза пере
ривання вагітності, наявність множинних міоматозних вузлів у матиі, попе
редні лапаротомії та операції на матці, запальні захворювання органів малого
таза.
Амніоскопія. За допомогою амніоскопа, введеного в шийковий канал, вив
чають об’єм і стан навколоплідних вод. Зменшення кількості вод і наявність
меконію в них — несприятлива діагностична ознака.
Одним із найпоширеніших методів інвазивної пренатальної діагностики в
другій половині вагітності є амніоцентез, який проводять, починаючи з 20-го тиж
ня вагітності (мал. 10). Отриманий матеріал піддають широкому спектру сучас
них цитогенетичних, біохімічних і ДНК-досліджень. Показаннями до амніо-
центезу є обтяжений акушерський анамнез (анте-, інтра- або постнатальна
загибель плодів), народження дітей з гемолітичною хворобою, широкий спектр
патологій, що потребує вирішення питання про можливості дострокового роз
родження. Амніоцентез виконують під УЗ-контролем, щоб виключити травму
вання плода і плаценти. В отриманих навколоплідних водах визначають вміст
білірубіну, групу крові плода, зрілість його легень (пінний тест). Перинатальмі
втрати при амніоцентезі ста^ювлпть віл 0 п до 2 .і~^
Розділ З
Методом інвазивної пренатальної діагностики с кордоцентез, шо дає змогу

одержати ддя дослідження кров плода шляхом пункції пуповини. Кордоцентез
проводять, починаючи з 18-го тижня вагітності, в умовах операційної піч УЗ-
контролем. Отриману кров насамперед піддають онтогенетичному і молекуляр
ному дослідженню для діагностики хромосомних аномалій і захворювань плода,
а також д ія визначення групи крові і резус-належності плода, рівня гемоглобіну,
гематокритного числа і кислотно-основного стану (КОС) крові. Частота перина-
талышх втрат при кордоцентезі становить 1—3 %. У цей самий термін вагітності
можна одержати матеріал за допомогою трансабдоміпального плаїїентоцентезу.
Варто зазначити, що на сьогодні розроблено нові методики молекулярно-
генетичного аналізу хромосомного матеріалу, які дають змогу використати
будь-які ДНК-утримувальиі клітини організму або тканини. Вони можуть бути
застосовані на будь-якій стадії онтогенезу. Такі моногенні захворювання, як
муковісцидоз, фенілкетонурія, гемофілія та міодистрофія, вдається діагносту
вати на доімплантаційному етапі гіри дослідженні окремих бластомерів (у про
грамах екстракорпорального запліднення).
До методів молекулярно-генетичного аналізу належать FJSH-метод (fluo
rescence in situ hybridization) із застосуванням ДНК-проб до певних ділянок
хромосом і ДНК-бібліотек до всієї хромосоми (діагностика незбалансованих
транслокацій). Перевагами молекулярно-генетичних методів є їх висока ефек
тивність (80—95 %), висока розрішувальла здатність та економічність.
До методів інвазивної пренатальної діагностики зараховують трансцерві-
кальну ембріосконію — метод візуального оцінювання ембріона й екстраембріо-
нальних структур у терміні до 12 тиж. вагітності. Метод дає можливість здійс
нювати ранню діагностику природжених аномалій і створює підгрунтя для
розвитку ранньої пренатальної хірургії. Основний недолік ембріоекопічних до
сліджень у 1 триместрі — висока частота переривання вагітності (12—35 %).
Окрім цього залишається нез’ясованим питання про вплив яскравого світла на
формування органа зору ембріона.
У зв’язку з високою імовірністю розвитку ускладнень при проведенні ін-
вазивних процедур, спрямованих на одержання клітин плода для подальшого
генетичного дослідження, посилюється інтерес до неінвазивного підходу в
пренатальній діагностиці — дослідження клітин плода, що містяться в пери
ферійній крові вагітної.
Комплексний метод оцінювання стану плода з урахуванням терміну геста
ції, що включає клініко-генеалогічний аналіз, УЗД, плаценто- і фето.метрію,
КТГ з використанням функціональних проб, амніоцентез із подальшим цито
логічним, біохімічним, ендокринологічним, імунологічним і гістохімічним до
слідженням навколоплідних вод, імунологічний скринінг в\іугрішньоутробної
інфекції, дав змогу підвищити якість діагностики стану плода.
Діагностика внутрішньоутробної загибелі плода

У ранні терміни вагітності це питання зазвичай вирішують шляхом спосте
реження за розмірами матки. Якшо розмір матки відповідає терміну гестації і
під час динамічного спостереження (кожні 10—12 днів) відзначають її збіль-
52
Методн дослідження в акушерстві та перинатології. Діагностика і ведення вагітності
шення, то клінічно це свідчить, що плід живий і розвивається. У разі невід

повідності розмірів матки терміну гестації (матка не збільшується) роблять вис
новок про можливість вагітності, яка не розвивається. Серед додаткових до
сліджень на користь цього свідчитимуть низький рівень ХГ, естріолу і
результати УЗД.
Діагностика вагітності, яка не розвивається, можлива здебільшого вже піл
час проведення першого УЗД і полягає у виявленні “порожнього” плодового
яйця (анембріонія) або встановленні загибелі ембріона. При анембріонії пло
дове яйце зазвичай становить 2—3 см у діаметрі та візуалізується як утворення
з нечіткими потовщеними стінками внаслідок дегенеративних змін. Діагноз
вагітності, що не розвивається у зв’язку із загибеллю ембріона, грунтується
також на відсутності ознак його життєдіяльності та невідповідності розмірів
матки, плодового яйия й ембріона терміну вагітності.
У другій половині вагітності, особливо в останні місяці, вагітна може від
значати послаблення, а потім і повну відсутність рухів плода. Якщо при цьому
не вдається вислухати серцеві тони плода, які раніше добре вислуховувалися,
це вірогідно свідчить про його внутрішньоутробну загибель.
Якщо при повторних дослідженнях вагітної відзначають припинення роз
витку матки, а тим паче її зменшення, відсутність ворушіння та серцебиття пло
да, загибель плода клінічно вірогідна. У таких вішалках вагітні нерідко скаржать
ся на загальну слабість, швидку втомлюваність. Грудні залози стають в’ялими,
матка — тугою, із сосків вичавлюється молоко (при живому плоді — молозиво).
Для уточнення діагнозу внутрішньоутробної загибелі плода використову
ють і додаткові методи. У разі загибелі плода на фоноелектрокардіограмі від
значають відсутність тонів і серцевих комплексів, походження яких пов’язане
із серцевою діяльністю; на кардіотокограмі — відсутність запису серцевої діяль
ності плода.
УЗД внутрішньоутробної загибелі плода грунтується на результатах реєстра
ції його серцевої діяльності й оцінювання стану його внутрішніх органів. Найха
рактернішою ознакою є відсутність серцевої діяльності плода. Визначають також
розширення камер серця. Унаслідок тривалого перебування мертвого плода в
порожнині матки відзначають зміни структур мозку', деформації кісток черепа,
ознаки аутолізу внутрішніх органів, маловоддя та ін.
ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ __________________

1. Які з перерахованих ознак вагіт- 2. Визначте розташування дна матки
ності є достовірними при УЗД в в 32 тиж. вагітності:
ранні терміни: а) на рівні пупка;
а) наявність у порожнині матки б) під мечоподібним відростком;
ехонегативного утворення окрут- в) на 4 см нижче від мечоподібно-
лої форми; го відростка;
б) візуалізація частин ембріона і г) посередині міжмечоподібним
скорочень його серця; відростком і пупком;
в) виявлення в порожнині матки д) посередині між пупком і лоб-
стовщення ендометрія? ком.
53
Розділ З
3. Біофізичний профіль плода оці б) 20 тиж.;

нюють за результатами: в) 32 тиж.?
а) УЗД і КТГ;
б) визначення pH крові плода; 5. КТГ — це синхронна реєстрація
в) визначення відношення леци- частоти:
тин/сфінгомієлін. а) серцевих скорочень плода і ско
рочень матки;
4. У якому терміні вагітності почи б) серцевих скорочень і рухів пло
нається продукування АФП: да;
а) 6 тиж. : в) маткових скорочень і рухів плода.
\ 2 3 4 5
б г а -
а а
$35 СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1. До пологової зали доставлено роділлю з вилитгям навколоплід
них вод і регулярною пологовою діяльністю. Голівка плода щільно притиснута
до входу в малий таз. Серцебиття плода чітке, ритмічне, 136 за 1 хв. При піхвово
му дослідженні встановлено: відкриття шийки матки — 7 см, стріловий шов —
у правому косому розмірі, мале тім’ячко розміщене допереду і нижче від вели
кого, розташованого ліворуч.
Визначте позицію і вид плода:
а) перша позиція, передній вид;
б) друга позиція, задній вид.
Задача 2. У пологове відділення госпіталізовано вагітну 28 років (перші

пологи) в терміні вагітності 41—42 тиж. Передбачувана маса тіла плода —
4000 г. Серцебиття плода — 136 за 1 хв, ритмічне. Дані піхвового дослідження:
шийка матки вкорочена, пропускає палець, голівка передлежить, притиснута
до входу в малий таз.
Які додаткові методи дослідження потрібно провести, шоб визначити так
тику розродження:
а) вимірювання розмірів таза:
б) УЗД (біофізичний профіль плода);
в) КТГ;
г) амніоскопію;
д) усе вищеперераховане?
Задана 1: а.
Задача 2 д.
54
Розділ 4
ЖІНОЧИЙ ТАЗ. ТАЗОВЕ ДНО.
ПЛІД ЯК ОБ’ЄКТ ПОЛОГІВ.
БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ГОЛОВНОМУ
І ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ
ЖШОЧИЙ ТАЗ
Будова жіночого таза має велике значення для перебігу пологів. Значний
внесок у вивчення жіночого таза зробили Везалій (XVI ст.), Девентер (XVI11 ст.),
Калганова (XX ст.). Жіночий таз має деякі особливості порівняно з чоловічим:
просторий вхід, циліндрична форма, тонкі кістки, більша ємність та менша
глибина тазового каналу (мал. 11).
Жіночий таз складається з двох кульшових кісток (os coxae), крижової кіст
ки (os sacrum) та куприка (os coccygis). Кульшові кістки сформовані клубовими
(os iliaca), сідничими (os ischii) та лобковими (os pubis) кістками. Клубова кіс
тка має крило та тіло з межею у вигляді дугоподібної лінії (linea arcuata s.
terminalis s. innominata). Клубовий гребінь (crista iliaca) утворений потовщен
ням верхнього краю крила клубової кістки. Передня і задня частини гребеня
мають виступи — верхню передню клубову ость (spina iliaca anterior superior),
нижню передню клубову ость (spina iliaca anterior inferior), верхню задню клу
бову ость (spina iliaca posterior superior), нижню задню клубову ость (spina iliaca
posterior inferior). Сіднича кістка має тіло (corpus ossis ischii), верхню та нижню
гілки (ramus ascendens et descendens ossis), велику і малу сідничі вирізки (incisura
ischiadica major et minor), сідничу ость (spina ischiadica) та сідничий горб (tuber
ischiadicum). У лобковій кістці виділяють тіло (corpus ossis pubis), верхню та
нижню гілки (ramus superior et inferior), які утворюють лобковий симфіз, що по
суті є напівсуглобом. Нижні гілки лобкового симфізу утворюють підлобковий
кут (angulus subpubicus), який становить 90—100°. Під час вагітності тканини
симфізу набрякають, унаслідок чого можливі незначні рухи, розриви, розход
ження лобкових кісток при патологічних пологах. Крижова кістка складається
з п'яти зрослих між собою хребців з увігнутою передньою поверхнею. Посд-
55
Розділ 4
нання першого крижового хребця з ос

таннім поперековим формує виступ —
мис (promontorium). Дистальна по
верхня останнього крижового хребця
з’єднана з куприком у крижово-куп
риковому суглобі (articulatio sacrococ
cygeal, який утримується крижово-
куприковими зв’язками. Значна рухо
мість нього утворення дає змогу
куприку під час пологів відхилятися
на 1,5 см дозаду. Крижова кістка з'єд
нується з клубовими кістками за до
Мал. 11. Жіночий таз
помогою крижово-клубових суглобів
(articulatio sacroiliaca). Крижова кістка пов’язана з тазовою за допомогою двох
зв’язок; крижово-остьова зв’язка пролягає від задньої поверхні крижів до сід-
ничої ості, крижово-горбова — від задньої поверхні крижів до сідничого горба.
За рахунок цих зв’язок утворені великий сідничий отвір (foramen ischiadicum
major) і малий сідничий отвір (foramen ischiadicum minor). Куприк складається
зі зрослих 4—5 хребців.
Жіночий таз прийнято поділяти на великий і малий. Великий таз обмеже
ний ззаду поперековим відділом хребта, з боків — крилами клубових кісток,
спереду стінка відсутня. Малий таз обмежений спереду симфізом і гілками
лобкових кісток, з боків — клубовими та сідничими кістками, ззаду — крижо
вою кісткою та куприком. Межею між великим і малим тазом є верхній край
симфізу, межова лінія, мис. Над входом у малий таз розташований великий
поперековий м ’яз (m. psoas major), який має велике значення в біомеханізмі
пологів (повертання голівки плода потилицею допереду). У бічних відділах
матого таза розташовані затульний (m. obturatorius) і грушоподібний ( т . piri
formis) м’язи. Вихід матого таза закритий м ’язами тазового дна.
ТАЗОВЕ ДНО
Розрізняють три поверхи фасцій і м’язів тазового дна. Зовнішній (нижній)
поверх представлений такими м ’язами, як:
1) цибулинно-печеристий (m. bulbocavernosus) — парний м'яз, охоплює
вхід у піхву і пролягає від клітора до сухожилкового центра промежини;
2) поверхневий поперечний м ’яз промежини (m. transversus perinei
superficialis) — парний м’яз, пролягає від сідничого горба до сухожилкового
центра промежини;
3) сідничо-печеристий м’яз (ш. ischiocavemosus) — парний м ’яз, пролягає
від клітора до сідничого горба;
4) зовнішній м ’яз — замикач відхідника (пі. sphincter апі extemus), оточує
пряму кишку в ділянці відхідника.
Середній поверх розташований під першим шаром м’язів, займає всю перед
ню частину виходу з таза, утворюючи сечостатевий трикутник (сечостатеву
56
Жіночий таз. Тазове дно. Плід як об’єкт пологів. Біомеханізм пологів...
Мал. 12. Чотири площини матого таза: Мал. 13. Розміри площини входу
1 — площина входу; 2 — площина широкої час в малий таз;
тини; 3 — площина вузької частини; 4 — пло / — прямий; 2 — поперечний;
щина виходу З — косі розміри
діафрагму). Основна його функція — підтримання піхви та промежини. Серед

м’язів, що формують сечостатеву діафрагму, розрізняють:
1) глибокий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei profundus) —
трикутна пластина зі щільної фіброзно-м’язової тканини, натягнута між лоб
ковим симфізом і сідничими горбами;
2) сечостатевий м’яз-зам икач (ш. sphincter urogenitalis) — оточує сечівник
і вхід у піхву.
Верхній поверх сформовано діафрагмою таза, найглибшим шаром м’язів,
який утворює нижню межу порожнини малого таза.
Діафрагма таза представлена такими м ’язами:
1) м ’яза — підіймача відхідника (m. levator апі); волокна цього м ’яза розта
шовані віялоподібно і сходяться до середини тазового дна, прикріплюючись до
куприка і верхівки крижів;
2) куприковим м’язом (m. coccygeus).
В акушерстві поняття “промежина” (perineum) визначають як частину дна
таза, яка включає проміжок між задньою спайкою соромітних губ і відхідником.
З акушерської точки зору, в малому тазі розрізняють чотири площини:
площину входу, площину широкої частини, площину вузької частини, площи
ну виходу. Кожна з них має свої розміри та межі (мал. 12).
Площина входу в малий таз обмежена спереду верхнім краєм симфізу, з
боків — межовими лініями, ззаду — мисом; за формою нагадує нирку.
Розрізняють такі розміри площини входу в малий таз (мал. 13):
1) прямий — відстань від частини внутрішньої поверхні симфізу, щонай
більше виступає, до миса становить 11 см;
2) поперечний — відстань між межовими лініями становить 13 см;
3) два косих розміри (лівий і правий) — становлять 12 см кожен.
Площина широкої частини малого таза обмежена спереду серединою симфі
зу, з боків — серединою кульшових западин, ззаду — Sn_ m. Має два однакових
57
Розділ 4
розміри — прямий і поперечний,

які відповідно становлять 12,5 см.
Площина вузької частини мало
го таза обмежена спереду нижнім
краєм симфізу, з боків — сідничими
остями, ззаду — верхівкою крижів.
Прямий розмір становить 11,5см,
поперечний — 10,5 см.
Площина виходу (мал. 14) об
межена нижнім краєм симфізу, сід-
Мал. 14. Розміри площини виходу з малого ничими горбами та верхівкою куп-
таза: рика. Прямий розмір — 9—9,5 см,
/ — прямий; 2 — поперечний поперечний — 11 см.
Розрізняють такі кон’югати:
1) справжню (conjugata vera) — прямий розмір входу в малий таз (11 см);
2) анатомічну (conjugata anatomica) — відстань від середини верхнього
краю симфізу до мису становить 11,5 см;
3) діагональну (conjugata diagonals) — відстань від нижнього краю симфізу
до мису становить 12,5—13 см (мал. 15).
Провідна лінія таза (тазова вісь) — не лінія, що з’єднує середини прямих
розмірів усіх площин малого таза (мал. 16).
Кут нахшіу таза — не кут, утворений перетином площини входу в малий
таз із горизонтальною лінією при вертикальному положенні тіла жінки, в нор
мі становить 55—60°.
Лобковий кут — це кут між гілками лобкових кісток, становить 90—100°.
Д ля оцінювання внутрішніх розмірів таза використовують зовнішні розмі
ри, які вимірюють за допомогою тазоміра (три поперечних і один прямий;
мал. 17):
1) міжостьова відстань (distantia spinarum) — відстань між передньоверхні-
ми остями клубових кісток (25—26 см);
2) міжгребенева відстань (distantia cristarum) — відстань між найбільш
виступними точками гребенів клубових кісток (27—28 см);
Мал. 15. Вимірювання діагональної кон’югати

58
Жіночий таз. Тазове дно. Плід як об’єкт пологів. Бюмеханізм пологів..
3) міжвертлюгова відстань (disian -

tia trochanterica) — відстань між най-
віддаленішими точками великих вер-
тлюгів стегнових кісток (31 см):
4) зовнішня конюгата (conjugata Ш Ш Ш ^г : _
externa) — відстань між всртлютовою
ямкою та верхнім краєм симфізу (20—
Доношена дитина має середню У-^ЛШиК

масу тіла 3000—3500 г, зріст — 50 см.
Акушерське значення мають розміри (W J m .
і -о лівки плода, характеристика швів і JH h
тім’ячок мозкового черепа. хрщ
Розрізняють стріловий шов (sutura ^ & Д
sagittalis), яки й розділяє тім 'ян і кістки **
в сагітальному напрямку, лобовий
(sutura frontalis) — розділяє в сагіталь-
ному напрямку лобові кістки, вінце- *
вий (sutura coranalis) - відділяє лобові Мал 16 Провідна лінія таза
кістки від тім’яних у фронтальному
напрямку, ламбдоподібний шов (sutura
lambdoidea) — відділяє тім’яні кістки від потиличної.
На черепі плода визначають велике, мале та два бічних тім’ячка. Велике
(передне) т ім’ячко розташоване між двома лобовими і двома тім'яними кістка
ми, має форму ромба, у якому сходяться стріловий, лобовий і два вінцевих шви.
М од. 17. Зовнішні розміри таза: Мал. IS. Вимірювання зовнішньої

/ — міжгребенева відстань; // — міжоетьова кон’югати
відстань; III — міжвертлюгова відстань
59
Розділ 4
Мал. 19. Розміри голівки плода:

а — косі розміри; б — поперечні розміри
Мале (заднє) тім’ячко трикутної форми, у ньому схотіться три шви — стріло
вий і два ламбдоподібних. Бічні тім’ячка розміщені між лобовою, скроневою та
клиноподібною кістками — яередньобічне (клиноподібне) тім’ячко, та між
скроневою, тім’яною і потиличною — задньобічне (соскоподібне) тім’ячко.
Визначають такі розміри голівки плода (мал. 19):
— ма.іий косий (diametr suboccipitobregmatica) — від підпотиличної ямки до
середини великого тім'ячка (діаметр — 9,5 см, окружність — 32 см);
— великий косий (diametr mentooccipitalis) — від потиличного горба до під
боріддя (діаметр — 13,5 см, окружність — 40 см);
— середній косий (diametr suboccipitofrontalis) — від підпотиличної ямки до
волосистої частини лобової ділянки (діаметр — 10,5 см, окружність — 33 см);
— прямий (diametr frontooccipitalis) — від перенісся до потиличного горба
(діаметр — 12 см, окружність — 34 см);
— вертикальний (diametr trachelobregmatica) — від під’язикової кістки до
великого тім’ячка (діаметр — 9,5 см, окружність — 33 см);
— великий поперечний (diametr biparietalis) — найбільша відстань між
тім’яними горбами (9,5 см);
— малий поперечний (diametr bitemporal is) — найбільша відстань між края
ми вінцевого шва (8 см).
Виділяють також поперечний розмір шечей (diametr biacromialis), діаметр
якого становить 12 см, окружність — 35 см, і поперечний розмір сідниць (diametr
intertrochanterica) з діаметром 9 см та окружністю 28 см.
Розрізняють поняття “зрілість плода” і “доношеність плода”. Доношеним
вважають плід, внугрідшьоутробний вік якого перевищує 37 тиж. Зрілим є плід
із довжиною тіла не меншою ніж 47 см і масою тіла не меншою ніж 2500 г. До
інших ознак зрілості належать положення пупка посередині між лобком і мечо
подібним відростком, стан шкіри (рожевий колір; сироподібна змазка наявна
лише в пахвових ямках і пахвинних складках), розвиток волосся (довжина — до
60
Жіночий таз. Тазове дно. Плід як об’єкт пологів. Біомеханізм пологів..
2 см) та нігтів (прикривають кінцеві фаланги пальців), пружність хрящів вуш

них раковин і носа, опущення яєчок у калитку в хлопчиків і прикриття малих
соромітних губ великими у дівчаток.
БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ГОЛОВНОМУ

І ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ
Біомеханізмом пологів називають сукупність рухів, виконуваних плодом під

час просування через малий таз і м ’які тканини пологових шляхів.
Теорії біомеханізму пологів. Є кілька теорій біомеханізму пологів, у розроб
ці яких брали участь такі видатні вчені, як Н.М. Амбодик-Максимович,
А.Я. Красовський, М.Ф. Толочинов, B.C. Груздєв, I I. Яковлев та ін.
Найпоширенішою теорією, що з’ясовує механізм згинання голівки, є тео
рія двоплечового важеля, запропонована B.C. Груздевим. Згинання голівки,
що дає їй змогу проходити через таз зменшеним розміром, зумовлене теорією
двоплечового важеля (через те що хребет прилягає до голівки не по центру, а
більше позаду, голівку розглядають як нерівноплечовий важіль — коротке пле
че повернене до потилиці, довге — до лоба). Дно матки тисне через хребет
плода на голівку, а саме на коротке плече важеля (потилицю), що опускається,
при цьому довге плече важеля (лобове) підіймається, внаслідок чого голівка
згинається.
Внутрішній поворот голівки пояснюють пристосуванням найменших роз
мірів голівки до найбільших розмірів малого таза, а також опору поступовим
рухам голівки плода з боку м’язового апарату таза. У ділянці входу в таз голів
ка розташована відповідно до найбільшого розміру — поперечного, у порож
нині таза — косого, у ділянці виходу — відповідно до прямого розміру таза.
Поворот потилицею допереду зумовлений тим, шо розмір симфізу менший
розміру крижів і тому створює менший опір голівці, що обертається (М.Ф. То
лочинов). Ротацію голівки пояснюють тим, що тазове дно має похилу п л о ти
ну, окрім того, під впливом подразнень м ’язів тазового дна відбувається ско
рочення леваторів — ці фактори сприяють повороту плода потилицею допере
ду (згідно з теоріями Негеле, І.ГІ. Лазаревича, К.К. Скробанського).
Теорія лінії головної кривизни — це теорія біомеханізм}7пологів, запропоно
вана С.Д. Міхновим, в основу якої покладено відомості про форму голівки пло
да. Голівку плода розглядають як ниркоподібне тіло, шо має два полюси — по
тилицю і підборіддя- Лінію, яка їх з’єднує, називають лінією головної кривиз
ни; вона має форму дуги, шо звернена випуклістю до великого тім’ячка.
Пологові шляхи і відповідно провідна вісь таза також за формою нагадують
дуту, звернену випуклістю дозаду. Голівка легко проходить через порожнин}7
малого таза лише за умови, що лінії тазової та головної кривизни збігаються
(передній вид потиличного передлежання), чого і досягають під час внутріш
нього повертання голівки плода. Розгинання голівки пояснюють формою по
логових шляхів, дугоподібно відкритих допереду. Розтягнені м’язи тазового
дна активно штовхають голівку допереду — до лона.
61
Розділ 4
Теорія рефлекторних рухів плода передбачає активну участь плода в поло

гах. На думку М.М. Бурденка, в механізмі пологів велику роль відіїрає рухова
активність самого плода, який здійснює мимовільні рухи за типом загального
збудження та рефлекторних реакцій. При типовому вставленні голівки та на
тискуванні на неї з боку хребта виникає гіпоксія мозку, що посилює рухову
активність та спричинює подразнення шийної рефлексогенної ділянки. Унас
лідок цього повертається тулуб плода (рефлекс Магнуса). Надалі скорочення
м'язів матки супроводжується періодичними змінами кровообігу в ЦНС пло
да, що посилює його рухи, а це сприяє розгинанню голівки.
Розгинання голівки пояснюють також взаємодією двох протилежних сил.
Потуги зганяють голівку' в напрямку куприка, а м’язи тазового дна протидіють
цьому, внаслідок чого голівка розгинається.
Внутрішній поворот плечиків здійснюється під впливом зганяльних рухів,
що сприяє зовнішньому повороту голівки.
За теорією Зельгейма, плід під час пологів набуває форми циліндра, який
у різних відділах неоднаково згинається (краше — в шийному відділі, з трудно
щами — в грудному та поперековому відділах). Ці відмінності в згинальних
можливостях різних відділів тулуба плода призводять до необхідності обертан
ня плодового циліндра відповідно до особливостей пологового каналу.
Анатомо-динамічна теорія 1.1. Яковлева розглядає біомеханізм пологів
як комплекс анатомо-статичних та анатомо-динамічних факторів. До анато-
мо-статичних (стабільних) факторів належать: форма та розміри таза: зма
щення шкіри плода сироподібною змазкою, що знижує коефіцієнт тертя;
достатня кількість навколоплідних вод, які є природним амортизатором;
форма та розміри голівки плода. До анатомо-динамічних факторів належать
скоротлива активність матки, маткові зв’язки, м ’язи та зв’язки таза. Скоро
чення м ’язів таза спонукають голівку плода до певних рухів як під час встав
лення до входу в малий таз, так і під час подальшого просування її по поло
гових шляхах.
Таким чином, хоча єдиної загальновизнаної теорії біомеханізму пологів
немає, різноманітні теорії, що є нині, пояснюють причини деяких етапів про
ходження плода по пологових шляхах.
До початку' пологів плід здебільшого розташований поздовжньо, части
ною, що передлежить, є голівка (потиличне передлежання), мале тім’ячко роз
міщене нижче від великого (згинальний тип). Стріловий шов розташований в
одному' з косих розмірів входу в малий таз.
Провідною точкою називають точку', розташовану на частині, що передле
жить, яка першою проходить пологові шляхи і першою проглядається із соро
мітної щілини. Точка фіксації (гіпомохліон) — це точка опори, навколо якої
відбувається згинання або розгинання голівки.
Перший момент — згинання голівки (flexio capitis): голівка здійснює пово
рот навколо своєї поперечної осі; при цьому підборіддя щільно притискується
до передньої поверхні грудної клітки, шийна частина хребта згинається, а по
тилиця опускається донизу. Мале тім’ячко стає провідною точкою. Згинаю
62
Жіночий таз. Тазове дно. Плід як об’єкт оологів. Біомеханізм пологів..
чись, голівка проходить порожнину малого таза уже зменшеним розміром: діа
метр — 9,5 см, окружність — 32 см.
Другий момент — внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna): голів
ка опускається в порожнину малого таза і виконує тут поворот навколо своєї
поздовжньої осі потилицею допереду. Стріловий шов розмішується спочатку в
поперечному розмірі входу в таз, надалі — в косому розмірі і, нарешті, вста
новлюється в прямому розмірі. Під час обертання стріловий шов зазвичай збі
гається з тим чи тим косим розміром широкої частини порожнини таза. При
першій позиції — з правим косим розміром, при другій — з лівим. Поворот
голівки починається з її розташування у вузькій частині порожнини таза і за
кінчується, коли стріловий шов розміститься в прямому розмірі виходу, а під
потилична ямка — під симфізом.
Третій момент — розгинання голівки (deflexio capitis) — відбувається в пло
щині виходу з таза, голівка обертається навколо поперечної осі. Під лобковою
дугою ділянка підпотиличної ямки знаходить точку опори, і навколо цієї точки
голівка здійснює розгинання. Точка фіксації в цьому разі — ділянка підпоти
личної ямки, навколо якої голівка під час проходження через вульву розги
нається. Народження голівки через вульварне кільце відбувається малим косим
розміром (окружність — 32 см) та малим поперечним розміром (8 см).
Четвертий момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки
(rotatio trunci interna et capitis externa).
З просуванням голівки плечики своїм поперечним розміром переходять із
поперечного розміру входу в косий розмір порожнини таза (при першій позиції —
в лівий, при другій — в правий) і у ділянці виходу з таза встановлюються в пря
мому розмірі. Цей поворот передається народженій голівці: обличчя плода по
вертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції)
стегна матері. Саме тоді одне з плечиків підходить під симфіз, друге розташо
вується в крижовій западині (при першій позиції під симфізом встановлюється
праве плечико, ігри другій — ліве). Переднє плечико просувається під лобкову
дуіу і впирається в нижній край симфізу (точка фіксації — місце між верхньою
та середньою третиною плечика). Першим народжується заднє плечико; це
супроводжується бічним згинанням тулуба плода, потім народжується переднє
плечико.
Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання
(мал. 20) формують чотири моменти (табл. 2).
Задній вид потиличного передлежання діагностують в І—2 % випадків і
зумовлений він частіше за все неправильною формою таза (андрощний таз
тошо) та його розмірами (мал. 21).
У біомеханізмі пологів при задньому виді потшгичного передлежання виділя
ють п’ять моментів (див. табл. 2), які характеризуються більшою тривалістю,
високою частотою пологового травматизму (розрив промежини та ін.).
Перший момент — згинання голівки, яка виконує обертання навколо попе
речної осі (згинання), провідною точкою є середина між великим і малим
тім’ячком.
63
Розділ 4
Таблиця 2. Біомеханізм пологів при різних видах

головного і газового передлежання
Орієнтовні лінії та
Тип Провідна Розмір
Моменти їх розташування
неред- точка, вставлення Точки
механізму відносно розмірів
лежаїпш, лінія- голівки в фіксації
пологів таза в різні моменти
вид оріснтир малий таз
біомеханізму пологів
Поти Мале Малий 1-й — згинання Стріловий шов у

личне тім’ячко, косий, голівки площині входу в
передле стріло діаметр — малий таз у попе
жання, вий шов 9,5 см, 2-й — внутріш речному або
передній окруж ній поворот косому розмірі
вид ність — голівки потили
32 см цею допереду
3-й — розгинан Підпотилична Стріловий шов у

ня голівки ямка, лобкова прямому розмірі у
дуга площині входу в
малий таз
4-й — внутріш Обличчям до

ній поворот пле стегна роділлі
чей, зовнішній
поворот голівки
Поти Середина Середній 1-й — згинання Стріловий шов

личне між ма косий, голівки вставлений у пло
передле лим та ве діаметр — щину входу в ма
жання, ликим 10 см, ок 2-й — внутріш лий таз у попе
задній тім’яч ружність — ній поворот речному розмірі,
вид ками, 33 см голівки потили у порожнину ма
стріло цею дозаду лого таза — в ко
вий шов сому' розмірі, у
3-й — додаткове Межа воло площину' виходу —
згинання голівки систої частині! в прямому розмірі
голівки, лоб
кова дута
4-й —- розгинан Підпотилична

ня голівки ямка, крижо
•
во-куприко
вий суглоб

64
Жіночий таз. Тазове дно. Плід як об'єкт пологів. Біомеханізм пологів.
Про<к)вження табл. 2
Тип Провідна Розмір
Моменти їх розташування
перед точка, вставлення Точки
лежання, лінія* голівки в фіксації
пологів таза в різні момента
вид орієнтир малий таз
біомеханізму тюлогів
Іїеред- Велике Прямий 1 - й — розгинан Стріловий шов —

нього- тім’ячко, розмір, ня голівки у ПЛОЩИНІ ВХОДУ' в
ловне стріло діаметр — малий таз в попе
передле вий ШОВ 12 см, ок 2-й — внутріш речному розмірі,
жання, ружність — ній поворот у порожнині ма
задній 34 см голівки потили лого таза — в ко
вид цею назад сому розмірі, у
площині виходу —
3-й — згинання Надперенісся
в прямому розмірі
голівки (glabella), лоб
кова дуга
4-й — розгинан Потиличний

ня голівки горб;
крижово-
куприковий
суглоб

чей, ЗОВНІШНІЙ
Лобове Лоб, ло Великий 1-й — розгинан Лобовий шов — у

передле- бовий косий, ня голівки площині входу в
жання, шов діаметр — малий таз у попе
задній 13,5 см, 2-й — внутріш речному розмірі,
вид окруж ній поворот у порожнині ма
ність — голівки потили лого таза — в ко
40 см цею лозаду сому розмірі, у
п л о щ и н і виходу —
3-й — згинання Верхня щеле в прямому розмірі
голівки па, нижній
край симфізу
4-й — розгинан Потиличний

ня голівки горб, крижо
во-куприко
вий суглоб

65
Р озділ 4
Закінчення man,і. 2
Тип Провізна Розмір
перед точка, вставлення
Моменти
Точки
їх розташування
лежання, лінія- ГОЛІВКИ в
пологів
фіксації
таза в різні моменти
вид оріснтир малий таз
біомеханізму пологів
Лицеве Підбо Верти 1-й — розгинан Лицева лінія у

передле ріддя, кальний, ня голівки площині входу в
жання, лицева діаметр — малий таз знахо
2-й — внутріш
задній лінія 9,5 см, диться в попереч
ній поворот
вид окруж ному розмірі, у
голівки потили
ність — порожнині мато
цею дозаду
32 см го таза — в косо
3-й — згинання Під’язикова му розмірі, у пло
ГОЛІВКИ кістка, лобко щині виходу — в
ва дуга прямому розмірі
ній поворот пле стегна матері
Сіднич Передня Попереч І етап — народ Клубова кіст Linea biacromialis
не пе сілниця ний роз ження тазового ка, лобкова trohanterica у пло
редле (Ііпеа мір газо пояса: дута щині входу в ма
жання, trochan- вої ділян і: внутрішній лий таз перебуває
передній terica) ки, діа поворот сідниць; в косому розмірі,
вид метр — 2: бічне згинання у площині вихо
9 см, поперекової час ду — в прямому
окруж тини хребта пло розмірі
ність — да, народження
28 см сідниць
Попереч 11 етап — народ Верхня трети Linea biacromialis
ний роз ження плечового на плечової trohanterica у пло
мір пле поясу: кістки, лобко щині входу7 в ма
чей, діа 3: внутрішній ва дуга лий таз перебуває
метр — поворот плечей, в косому розмірі,
12 см, зовнішній пово у ПЛОЩИНІ вихо
окруж рот тулуба; ду' — в прямому
ність — 4: згинання тулу розмірі
35 см ба в трудному
відділі і народ
ження плечей
Малий III етап — наро Підпотилична Стріловий шов у
косий роз дження голівки: ямка, лобкова порожнині мато
мір голів 5; внутрішній дута го таза в косому
ки, діа поворот голівки; розмірі, у пло
метр — 6: згинання тулу щині виходу — в
9,5 см, ок ба в шийному від прямому
ружність — ділі хребта і на
32 см родження голівки
66
Жіночий таз. Тазове дно. Плщ як об'єкт пологів. Біомеханізм пологів,
Мал. 20. Передній вид потиличного передлежання:

a — перша позиція; б — друга позиція
Мал. 21. Задній вид потиличного передлежання;

а — перша позиція; б — друга позиція
67
Розділ 4
а б
Мал. 22. Розгинальні головні передлежання:
а — лередньоголовне; б —лобове; в —лицьове
Другий момент — внутрішній поворот голівки відбувається навколо поз

довжньої осі, стріловий шов з косого розміру входу в порожнину таза перехо
дить у прямий розмір виходу. Потилиця і мале тім’ячко виявляються поверне
ними до крижів, а велике тім’ячко — до симфізу.
Третій момент — додаткове згинання голівки. Точка фіксації — передній
край великого тім’ячка — підходить під нижній край симфізу, і відбувається
максимальне згинання голівки.
Четвертий момент — розгинання голівки. Голівка впирається в крижово-
кутіриковий суглоб ділянкою підпотиличної ямки (друга точка фіксації) і роз
гинається. Голівка прорізується тією частиною окружності, що відповідає се
редньому косому розміру (33 см), великим поперечним розміром (9,5 см).
M oji. 23. Високе пряме стояння голівки Мал. 24. Низьке поперечне стояння
голівки
68
б
Мал. 25. Сідничні передлежання;
а —чисті; б — змішані
П ’ятий момент — зовнішній по

ворот голівки і внутрішній поворот
тулуба здійснюються так само, як
при передньому виді потиличного
передлежання.
У 0,5—1,5 % випадків діагносту
ють розгинальні головні передлежання
трьох ступенів (мал. 22) — передньо-
головне (І ступінь), лобове (II сту
пінь), лицеве (III ступінь).
Особливістю біомеханізму пологів
при розгинальних передлежаннях є
розгинання голівки плода та непра
вильне вставлення її в малий таз.
Аномалії вставлення голівки в т е
щину входу (чи виходу) класифікують
як високе пряме та низьке поперечне
стояння голівки.
Високе пряме стояння голівки пе
реважно зумовлене поперечнозвуже-
Мал. 26. Неповне ножне передлежання иою формою вузького таза (мал. 23).
69
Розділ 4
При піхвовому дослідженні стріловий шов виявляють у прямому розмірі входу

в малий таз, голівка при цьому різко зігнута.
Низьке поперечне стояння голівки спостерігають при плоских формах зву
женого таза (мал. 24). Під час піхвового дослідження стріловий шов визнача
ють у поперечному розмірі порожнини або площині виходу з матого таза.
У нормі голівка вставляється в порожнину матого таза таким чином, що
стріловий шов розміщується в поперечному або косому розмірі на однаковій
відстані від симфізу і мису (синклітичне вставлення). Якщо стріловий шов
розташований ближче до мису, передня тім’яна кістка вставляється глибше, а
задня затримується мисом, то спостерігають передній асинклітизм (нетелів-
ський). При задньому асинклітизмі (літцманівському) глибше вставляється за
дня тім’яна кістка, а стріловий шов розташовується ближче до симфізу.
Тазові передлежання поділяють на сідничні (мал. 25), ножні (мал. 26) та
колінні.
У біомеханізмі пологів при тазових передлежаннях виокремлюють три ета
пи — народження тазової частини, плечового поясу, голівки. У кожному з цих
етапів виокремлюють по два моменти — поворот і згинання (див. табл. 2).
1. Визначте кількість площин мало б) 4;

го таза вагітної: в) 5;
а) 2; г) 6.
б) 3;
в) 4; 4. Чи можливі пологи доношеним пло
г) 5; дом при лобовому передлежанні:
д) 6. а) неможливі, виконують кесарів
розтин;
2. Визначте величин}' справжньої б) можливі при передньому виді;
кон’югати в нормі: в) можливі при задньому виді;
а) 9 см; г) можливі, накладання акушер
б) 10 см; ських шигшів.
в) І і см;
г) 12 см; 5. Визначте провідну точку при тазо
д) 13 см. вому передлежанні:
а) мале тім’ячко;
3. Назвіть кількість моментів біомеха б) велике тім’ячко;
нізму пологів при задньому виді в) сідниця, розташована попереду;
потиличного передлежання: г) сідниця, розташована позаду;
а) 3; д) куприк.
1 2 3 4 5
в в в а в
70
Ж СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Під час госпіталізації вагітної в пологовий будинок було прове

дено акушерський огляд. Встановлено головне передлежання плода. Стріловий
шов — у правому косому розмірі, мале тім’ячко — зліва і допереду.
Визначте позицію і вид.
Задача 2. Пологи — треті. Відкриття шийки матки повне. Тазове передіе-

жання сідниці в порожнині малого таза. Тони серця плода — глухі. Під час
КТГ визначено дисгрес-синдром плода.
Виберіть лікарську' тактику.
Задача 3. Пологи — другі. При перших пологах народилася дитина з ма

сою тіла 4000 г. Передбачувана маса тіла плода — 4300 г. Встановлено тазове
передлежання.
Окресліть план оптимального ведення пологів.
Задача 4. Пологи — четверті. На момент госпіталізації в пологовий буди

нок відкриття шийки матки становить 8 см. Під час піхвового дослідження
визначено лоб, очі, перенісся шюда. Серцебиття плода — 136 за 1 хв.
Виберіть спосіб розродження.
Задача 5. Пологи — перші. Передіежання плода — тазове. Після вилиття

навколоплідних вод із піхви випала неггульсівна петля пуповини. Серцебиття
плода відсутнє. Відкриття шийки матки становить 9 см.
Виберіть спосіб розродження.
Задача 1: перша позиція, передній вид, потиличне передлежаніш.
Задача 2: витягання плода за пахвинну складку.
Задача 3: кесарів розтин у плановому7порядку7.
Задача 4: кесарів розтин.
Задача 5: шюдоруйнівна операція.
71
Розділ 5
ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ.
ЗГАНЯЛЬНІ СИЛИ. КЛІНІЧНА КАРТИНА,
ВЕДЕННЯ І ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ
Пологи — фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з мат

ки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколо
плідними водами.
Нормальні пологи — це од неплідні пологи з мимовільним початком і про
гресуванням пологової діяльності в терміні вагітності 37—42 тиж. у потилично
му передлежанні плода, що перебігають без ускладнень протягом усіх періодів
пологів, за задовільного стану породіллі та новонародженого.
Передчасний розрив плодових оболонок, проведення амніотомії без по
дальшої індукції пологів, розрив промежини І ступеня не є підставою для за
рахування таких пологів до нефізіологічних.
ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ
Причини початку пологів ще й до сьогодні повністю не з’ясовані. Є багато

теорій щодо причин виникнення пологової діяльності. В історичному аспекті
найбільш аргументованими є такі: теорія Гіппократа (відчуття голоду спонукає
плід народжуватися; він упирається ніжками в дно матки), теорія чужорідного
тіла (матка реагує на плід як на чужорідне тіло), механічна теорія (частина тіла
плода, шо передлежить, подразнює рецептори нижнього сегмента матки),
імунна теорія (матка реагує на антигени плода продукуванням антитіл), пла
центарна (наприкінці вагітності плацента атрофується), хімічна теорія (підви
щення вмісту кальцію в крові вагітної в останні тижні вагітності), гормональна
теорія (виділення естрогенів, кортизолу, окситоцину організмами вагітної і
плода) та ін. Усі вони мають низку недоліків, які не дають можливості з’ясувати
причини початку пологової діяльності.
Сучасні уявлення про розвиток пологової діяльності дають змогу' розгля
нути початок пологів як результат взаємодії морфологічних, гормональних,
біохімічних та біофізичних компонентів.
Зміни, які виникають в організмі під час вагітності, створюють умови для
нормального розвитку плода і сприяють підготовці організму вагітної до поло
гів. Весь комплекс нервових, гуморальних, ендокринних та імунологічних змін,
72
Причини початку пологів. Зганяльяі сили. Клінічна картина, ведення і знеболеяня пологів
що відбуваються в організмі жінки перед пологами, формує так звану пологову

домінанту, яка визначає настання і правильний перебіг пологів.
Найбільшу роль в ініціації пологів відіграють нейрогуморальні га гормо
нальні системи вагітної і фетоплацентарниіі комплекс.
Наприкінці вагітності і на початку пологів в організмі вагітної переважають
пронеси гальмування в корі півкуль великого мозку і підвищується збудливість
підкіркових структур, посилюються спинномозкові рефлекси, підвищується
рефлекторна і м’язова збудливість матки. Наприкінці вагітності посилюється
реакція на інтероцептивні (що виходять із шийки матки) і послаблюється реак
ція на екстероцептивні подразники. До потужних подразників належать підви
щена рухова активність плода й опускання частини, шо передлежить. Із залу
ченням до процесу нових рецепторів змінюються сила і частота скорочень
м’язів магки. Надалі приєднуються скорочення скелетних м ’язів (потуги).
Характер і ступінь вираженості різних рефлекторних реакцій багато в чому
залежать віч співвідношення тонусу симпатичної та парасимпатичної нервової
системи. При цьому іннервація тіла матки переважно симпатична (адренергіч
на), а шийки матки — парасимпатична (холінергічна). Розрізняють два типи
адренореиепторів. Вплив на а-адрснореиептори підвищує скоротливу актив
ність матки, на 3-адренорсиептори — знижує тонус і збудливість міометрія.
При збудженні а - або р-адренорецепторів скоротлива діяльність матки поси
люється, при блокаді а- або збудженні Р-адренорецепторів, навпаки, пригні
чується.
Чутливість рецепторів магки залежить віл гормонального тла, від співвід
ношення естрогенів і прогестерону. В останні тижні вагітності, особливо перед
пологами, підвищується рівень естрогенів і знижується вміст прогестерону.
Естрогени відіграють значну роль у підвищенні збудливості матки, сприя
ючи дозріванню шийки матки і підготовці м’яких відділів пологових шляхів до
пологів. Вони пригнічують активність окситоішнази, перешкоджаючи руйну
ванню ендогенного окситоішну. За рахунок цього знижується також актив
ність холінестерази і, як наслідок, збільшується кількість вільного ацетилхолі
ну, що справляє потужну скоротливу дію. Окрім цього, естрогени забезпечують
міометрій пластичним матеріалом, посилюючи синтез актоміозину, що сприяє
накопиченню глікогену, фосфорних сполук та йонів кальцію. Зниження син
тезу прогестерону активує скоротливу діяльність матки, оскільки цей гормон
протягом усього періоду вагітності гальмує мимовільну активність міометрія.
Ключове місце серед причин початку пологової діяльності належить про
стагландинам. Простагландини Е і F, утворюються в децидуальній тканині,
оболонках плодового яйця і нагромаджуються в амніотичній рідині. Таким
чином, вони можуть впливати як через кровотік, так і місцево на міометрій,
індукуючи пологовий акт, зумовлюючи деполяризацію мембран клітин міомет
рія і сприяючи вивільненню зв’язаного кальцію. Як наслідок відбувається ско
рочення міометрія. Початок пологової діяльності у разі доношеної вагітності
також пов’язаний із синхронним утворенням таких речовин, як окситоцин,
брадикінін, серотонін, гістамін, ангіотензин II, інтерлейкіни, ендотеліни,
апоптоз, екстрацелюлярнмй матрикс тощо.
73
Розділ 5
Значну роль у розвитку пологової діяльності відіграє фетоплацентарний

комплекс. На скоротливу діяльність м атої впливають вігутрішньоматковий
тиск, розміри тіла плода, подразнення хемо- і барорецепторів, а також гіпофі-
зарно-наднирковозалозова система плода. Перед початком пологів збільшуєть
ся виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза плода, посилюється синтез
естрогенів у плаценті, надниркових залозах плода і його печінні. У наднирко
вих залозах плода підвищується також синтез кортизолу. Гіпотетично вважа
ють, що плід сам подає сигнал про початок пологової діяльності в результаті
підвищення вмісту кортизолу в крові.
Оцінювання біологічної готовності організму вагітної

до пологів
Оцінювання біологічної готовності до пологів ґрунтується на таких основ
них параметрах:
— стан шийки матки оцінюють за шкалою Бішопа (табл. 3). У 90 % вагіт
них в останній тиждень вагітності шийка матки досягає зрілості;
— окситоциновий тест (тест Сміта) — поява переймів протягом перших
З хв від момент>' внутрішньовенного введення 1 ОД окситоцину в 100 мл 5 %
розчину глюкози зі швидкістю 1 мл/хв (позитивний тест);
— нестресовий тест — методом КТГ реєструють мимовільні скорочення
матки протягом 40 хв. Наявність скорочень матки вказує на готовність до по
логів;
— мамарний тест — подразнення сосків грудних залоз вагітних протягом
З хв спричинює скорочення м’язів матки, яке фіксують за допомогою КТГ;
— кольпоцитологічні зміни визначають гормональний баланс вагітної пе
ред пологами за даними співвідношень різних клітин епітелію піхви. Підви
щення еозинофільного індексу до 20 % та пікнотичного індексу до 40 % свід
чить про початок пологів.
Таблиця 3. Оцінювання ступеня зрілості шийки матки за Бішоном
Бали
Параметри
0 1 2
Положення шийки матки щодо Змішена до Між крижами і про По вісі таза
провідної осі таза крижів відною віссю таза
Довжина шийки матки, см >2 1 -2 <1
Консистенція шийки матки Щільна Розм’якшена М 'яка
Відкриття зовнішнього вічка, см Закритий І >2
Локалізація частини тіла плода, Рухома над Притиснута до вхо Притиснута або
що передлежить входом у ду в малий таз фіксована у вході
малий таз в малий таз
Примітка-. 0—2 бали — шийка незріла; 3—5 балів — шийка недостатньо зріла; > 6 балів —
шийка зріла.
74
Причини початку пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина, ведення і знеболення пологів
Провісники пологів
Пологам передують провісники, що з ’являються за 2—3 тиж, до пологів.
Змінюється гормональний гомеостаз, переважає функція парасимпатичного
відділу' ЦНС, розгортається нижній сегмент матки, фіксується частина, шо
передлежить (при перших пологах), визначаються позитивні ознаки біологіч
ної готовності організму до пологів.
До провісників пологів належать:
— опускання дна матки;
— відходження слизової пробки;
— зниження маси тіла;
— нсевдоперейми.
Підготовчий період переходить у прелімінарний. У більшості жінок пре
лімінарний період перебігає фізіологічно і без явищ дискомфорту. Він триває
близько 6 год і характеризується нерегулярними болісними відчуттями внизу
живота. Нерегулярні перейми поступово посилюються, і розпочинається реіу-
лярна пологова діяльність.
ЗГАНЯЛЬНІ ПОЛОГОВІ сили

До зганяльних пологових сил належать перейми та потуги. Перейми — пе
ріодично повторювані скорочення м’язів матки. Потуги — скорочення м’язів
матки та приєднання ритмічних скорочень м’язів передньої черевної стінки,
діаграми (другий і третій періоди пологів).
Скоротлива діяльність матки характеризується частотою (кількість перей-
мів за 10 хв), тривалістю, силою (амплітуда скорочень), болісними відчуттями,
які залежать від порогу больової чутливості жінки. Тривалість переймів зростає
з розвитком пологової діяльності (від 10—15 на початку до 60—80 с наприкінці
пологів).
Під час переймів у м ’язах матки одночасно здійснюються такі пронеси:
контракція, ретракція і дистракція. Контракція — скорочення кожного
м’язового шару, ретракція — зсув м’язових шарів відносно одне одного, дис
тракція —- розтягування м’язів шийки матки та нижнього сегмента.
Шийка матки розкривається в основному за рахунок наведених вшне м’язо
вих змін. Додатково має значення тиснення частини, що передлежить, на
шийку матки, підвищення внутрішньоматкового тиску, посилення тиску тіла
матки при розслабленні нижнього сегмента, тиск амніотичного міхура. Під час
переймів амніотичний міхур напружується, вклинюється в канап шийки матки
та розширює його, сприяє згладжуванню та розкриттю шийки. При перших і
повторних пологах шийка матки розкривається по-різному. При перших поло
гах спочатку розкривається внутрішнє вічко, шийка матки згладжується, а
потім — зовнішнє (мал. 27). При повторних пологах внутрішнє і зовнішнє віч
ка розкриваються одночасно.
Межу між тілом матки і нижнім сегментом, який розтягуєт ься, називають
контракційним киьцем. Воно визначається після відходження амнютичної рі-
75
Розділ 5
в г
Мал. 27. Розкриття шийки матки при перших пологах:

а — до пологів; б — вкорочення шийки матки; в — згладжування шийки матки; г — розкриття
шийки матки
дини. Зазвичай контракційне кільце на стільки пальців розміщене вище від

лобка, на скільки розкрита шийка матки.
Нижній сегмент матки охоплює передлежачу частину плода щільним кіль
цем, створюючи внутрішній пояс притиснення. Завдяки цьому навколоплідні
води розподіляються на передні (нижче поясу притиснення) і задні (вище по
ясу притиснення).
При повному розкритті шийки матки (10—11 см) амніотичний міхур
розривається за рахунок підвищення внутрішньоматкового тиску, перерозтяг-
нення плодових оболонок та відсутності опори для амніотичного міхура у
вигляді шийки матки. У разі цілості амніотичного міхура внутрішньоматко-
вий тиск на передлежачу частину плода рівномірний. При розриві амніотич
ного міхура внутрішньоматковий тиск перевищує атмосферний, тому відтік
венозної крові з частини, що передлежить, утруднений, унаслідок чого на ній
виникає пологова пухлина.
Вилиття навколоплідних вод класифікують як:
— своєчасне — у разі повного або майже повного розкриття шийки матки
(кінець першого періоду пологів);
— раннє — за наявності регулярної пологової діяльності до розкриття ший
ки матки на 7—8 см;
— передчасне — до початку пологів;
— запізніле — при повному відкритті шийки матки і потугах, що поча
лися.
76
Причини початку пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина, ведення і знеболеная пологів
КЛІНІЧНА КАРТИНА,
ВЕДЕННЯ І ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ
Ознаками пологів, що почалися, є поява регулярних скорочень матки ( І —
2 перейми протягом 10 хв), які поступово посилюються, а інтервали між
ними скорочуються; шийка матки згладжується і розкривається; плодовий
міхур на висоті переймів ‘‘напивається”; відходить слиз, дещо забарвлений
кров’ю.
Виділяють три періоди пологів — період розкриття, період зганяння плода
і послідовий період.
Перший період — розкриття шийки матки — розпочинається з першими
регулярними переймами і закінчується повним розкриттям шийки матки (на
10—11 см) і вставленням г о л і в к и плода в площину входу в малий таз. Перший
період пологів здійснюється в три фази (за Фрідмаиом):
— [фаза — латентна — від початку пологів до згладжування шийки матки
та її розкриття до 3 см при перших пологах або до 4 см при повторних. Швид
кість розкриття шийки матки — 0,5 см/год. Тривалість при перших пологах —
6—8 год, при повторних — 4—5 год;
— В фаза — активна — відкриття шийки матки від 3—4 до 8 см. Мінімаль
на швидкість розкриття шийки магки в активній фазі становить 1 см/год як
при перших, так і при повторних пологах;
— її І фаза — уповільнення — відкриття шийки матки від 8 до Н см, при
перших пологах триває 1—2 год, при повторних — 0.5—1 год. Уповільнення
пояснюють сповзанням шийки матки з голівки плода, яка просувається.
Наприкінці першого періоду пологів голівка плода під впливом переймів
просувається пологовим каналом і вставляється спочатку малим, потім вели
ким сегментом у порожнину малого таза.
Другий період — зганяння — починається з повного відкриття маткового
вічка і закінчується зганянням плода з матки. Тривалість при перших пологах —
до 2 год, при повторних — до 1 год. Частина, що передлежить, у другий період
проходить широку і вузьку частини порожнини матого таза, опускаючись на
тазове дно з подальшим народженням.
Третій період — послідовий — характеризується відділенням і виділенням
плаценти з оболонками. Тривалість не перевищує ЗО хв (від народження плода
до народження посліду'). Після народження плода матка скорочується, відді
ляється плацента та виділяється послід. Відділення плаценти відбувається за
центральним або крайовим типом. Якщо відділення плаценти починається в
центрі, то виникає ретроплацентарна гематома, яка збільшується в розмірах і
відокремлює плаценту від стінки матки. При цьому плацента виділяється на
зовні своєю плодовою поверхнею. Цей варіант виділення плаценти називають
центральним (за Шультце). За крайовим варіантом (за Дунканом) відділення
плаценти починається з краю, кров проникає між плодовими оболонками і
стінкою матки та виливається назовні. Відокремлена частина плаценти
зміщується донизу, тягнучи за собою інші частини посліду, який народжується
материнською поверхнею плаценти (табл. 4).
77
Розділ 5
Таблиця 4. Діагностика періодів і фаз пологів
Симптоми й ознаки Період Фаза
Шийка матки не розкрита Несправжні пологи (відсут

ність пологової діяльності)
Шийка матки розкрита менше ніж на 3 см Перший Латентна
Шийка матки розкрита на 3—9 см Перший Активна
Швидкість розкриття шийки матки — —
не менше (або більше) 1 см/год
Початок опускання голівки плода
Повне розкриття шийки матки (10 см) Другий Рання
Голівка плода в порожнині таза <с _
U
Немає позивів до потуг
Повне розкриття шийки матки (10 см) Другий Пізня
и --U--
Частина плода, що передлежить, досягає
дна таза. Роділля починає тужитися
Третій період пологів починається з мо Третій
менту народження дитини і завершується
виділенням посліду
Допустима (фізіологічна) крововтрата в середньому не перевищує 0,5 %

від маси тіла роділлі. Гемостаз реалізується за рахунок скорочення матки, стис
нення судин, посилення згортання крові, утворення тромбів. Після народжен
ня посліду починається післяпологовий період, який поділяють на ранній
(2 год після пологів) та пізній (42 доби після пологів).
Ведення нормальних пологів. На сучасному етапі організації акушерської
допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах
акушерського стаціонару із забезпеченням права родідті на залучення близь
ких до підтримки її під час пологів.
Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпеки
родідті та плода за мінімального втручання у фізіологічний процес шляхом:
— ретельного моніторингу стану роділлі, плода та прогресування пологів;
— створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та
новонародженому;
— ужиття заходів, спрямованих на запобігання інфекційних і гнійно-за
пальних ускладнень;
— впровадження та суворе дотримання принципів “теплового ланцюжка”.
Принципи ведення нормальних пологів:
— визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгод
ження його із роділлею/членами її родини;
— заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація
партнерських пологів);
— моніторинг стану роділлі, плода та прогресування пологів;
78
— ведення партограми для прийняття рішення про перебіг пологів, необ

хідність і обсяг втручань;
— широке застосування немедикаментозних засобів для знеболення по
логів;
— заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпе
чення можливості вільного вибору положення для народження дитини;
— оцінка стану дитини під час народження, забезпечення контакту ‘‘шкіра
до шкіри” між породіллею і новонародженим, прикладання до грудей за появи
пошукового та смоктального рефлексу;
— профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки,
завдяки застосуванню методики активного ведення третього періоду' пологів.
Під час госпіталізації родіолі в акушерський стаціонар у приймально-огля
довому' відділенні черговий лікар акушер-гінеколог;
— ретельно вивчає обмінну' карту жінки. Звертає увагу на дані загального,
інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні
обстеження та результати гравідограми;
— з’ясовує скарги;
— здійснює обстеження, що включає загальний огляд, вимірювання тем
ператури тіла, пульсу, артеріального тиску, частоти дихання, обстеження внут
рішніх органів, для оцінки стану роділлі;
— вимірює висоту стояння дна матки, окружності живота та розмірів таза;
— визначає термін вагітності й очікувану масу плода;
— з'ясовує суб’єктивні відчуття рухів плода (самою роділлею) та проводить
аускультацію серцебиття плода;
— проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає
положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття
шийки матки та період пологів, розташування голівки плода відносно площин
малого таза;
— встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів і уз
годжує його із роділлею.
Не рекомендують рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі.
Молодша медична сестра;
— пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за від
сутності — лікарняну білизну); партнер також має змінити одяг на чистий до
машній одяг (за відсутності використовують одноразовий комплект);
— супроводжує роділлю та її партнера в індивідуальну пологову палату.
Умови забезпечення нормальних пологів:
— індивідуальна пологова кімната, яка має буш максимально наближена
до домашніх умов;
— персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним
нею партнером, який має бути підготовленим до участі в пологах;
— досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі ме
дичним персоналом;
— пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та
одержання згоди поінформованої жінки на їх проведення;
79
Розділ 5
Мал. 28. Положення, що його може п р и й н яти жінка під час

пологій
— підтримання доброзичливої атмосфери;

— уважне ставлення до бажань роділлі, забезпечення конфіденційності;
— підтримування гігієни роділлі та її оточення:
— заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;
— обмивання чистою теплою водою зовнішніх статевих органів і промежи
ни роділлі перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням;
80
Причини початку пологів. Зганяльні силн. Клінічна картина, ведення і знеболення пологів
— забезпечення рухливості роділлі:

— жінку заохочують до активної поведінки під час пологів;
— допомагають вибрати положення для пологів (мал. 28).
— підтримування споживання їжі та питва за бажанням роділлі.
Контроль за станом роділлі та плода в пологах з веденням партограми не
передбачає здійснення додаткових записів в історії пологів у вигляді текстових
щоденників. Потреба у веденні таких записів виникає в разі розвитку’ усклад
нень перебігу пологів.
Ведення першого періоду пологів. Спостереження за станом роділлі і плода в
перший період пологів включає такі процедури:
/. Оцінювання стану плода.
Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:
— періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопа, руч
ного долплсрівського аналізатора;
— електронного фетального моніторінгу (КТГ) — за показаннями.
Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації варто до
тримувати такої методики:
— роділля перебуває в полож енні на боку;
— аускультацію починають після закінчення найштенсивнішої фази пе
реймів;
— аускультація має тривати щонайменше 60 с.
Аускультацію потрібно проводити кожні 30 хв протягом латентної фази та
кожні 15 хв протягом активної фази першого періоду' пологів. У нормі ЧСС
плода становить 110—170 за 1 хв. Якшо показники ЧСС плода виходять за
межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (варто уникати поло
ження на спині) та провести повторну' аускультацію після закінчення найін-
тенсивнішої фази наступної перейми, дотримуючися вищеописаної методики.
Перехід від періодичної аускультації до КТГ показаний у таких випадках:
— ЧСС плода не повертається до норми після зміни положення тіла жінки;
— базальна ЧСС плода менше і 10 чи більше 170 за 1 хв;
— під час періодичної аускультації виявляють будь-які епізоди брадикардії,
що не зникають після зміни положення жінки;
— розпочато пологостимуляцію окситоцином;
— вилилися навколоплідні води, забарвлені меконієм.
Застосування КТГ усім роділлям недоцільне через високий відсоток хиб-
нопозитивних результатів і збільшення частота втручань, у тому числі й опера
тивних пологів.
Якшо відбувся розрив плодового міхура (мимовільний або штучний), звер
тають увагу на колір і кількість навколоплідних вод.
2. Оцінювання загсиїьного стану матері. Вимірювання температури тіла про
водять кожні 4 год; визначення параметрів пульсу — кожні 2 год; артеріально
го тиску' — кожні 2 год; кількості сечі — кожні 4 год.
3. Оцінювання прогресування пологів. Для оцінювання прогресування поло
гів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість пе
реймів, а також наявність просування голівки плода в порожнину' таза.
81
Розділ 5
Розкриття шийки матки. Швидкість розкриття шийки матки оцінюють під

час внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 год. До
даткове внутрішнє акушерське обстеження здійснюють за наявності показань:
— мимовільний розрив плодових оболонок;
— патологічна ЧСС плода (менше 110 або більше 170 за 1 х б );
— випадіння пуповини;
— підозра на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;
— затримка прогресування пологів;
— виникнення кровотечі (огляд в умовах операційної).
Якщо після додатковою внутрішнього акушерського дослідження прийня
то рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське
дослідження проводять через 4 год.
Результати оцінювання розкриття шийки матки записують до партограми.
Розкриття шийки матки у латентній фазі. Латентна фаза першого періоду
пологів триває до 8 год. Нормальне прогресування пологів у цій фазі характери
зується поступовим згладжуванням і розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка
забезпечує перехід у активну фазу в будь-який час протягом 8 гол спостереження.
Розкриття шийки матки на 3 см та більше свідчить про перехід в активну
фазу першого періоду пологів.
Якщо протягом 8 год спостереження періодичні скорочення матки зника
ють або значно уповільнюються, варто припустити діагноз несправжніх поло
гів. У разі мимовільного припинення маткових скорочень немає необхідності
у здійсненні піхвового дослідження, якшо відсутні інші показання до його
проведення.
Якшо через 8 год спостереження періодичні скорочення матки тривають,
а розкриття шийки магки залишається менше 3 см, потрібно оцінити наяв
ність структурних змін шийки матки:
— структурні зміни шийки матки відсутні — удавані перейми;
— наявні структурні зміни шийки матки (розм’якш ення, згладженая, роз
криття) — потрібно оцінити ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа;
— якщо шийка матки зрша (6 або більше балів), роблять висновок про
уповільнення латентної фази першого періоду пологів;
— якщо шийка матки незріла (5 або менше балів), тактика ведення має
відповідати такій при удаваних переймах.
Розкриття шийки матки в активній фазі. Нормальне прогресування поло
гів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки
зі швидкістю .щонайменше 1 см/год,
Якшо швидкість розкриття шийки матки менша (графік розкриття шийки
матки розташований праворуч від лінії тривоги на паргограмі), то це ознака
пролонгованої активної фази, що може бути пов’язано зі слабкістю пологової
діяльності або клінічко вузьким тазом.
Швидкість розкриття шийки матки менше ніж 1 см/год за наявності ціло
го плодового міхура є абсолютним показанням до проведення амніотомії.
Проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі
нормального перебігу пологів не рекомендують.
82
Частота та тривалість переймів. Оцінювання частоти та тривалості перей

мів проводять щогодини в латентній фазі та кожні ЗО хв в активній фазі. Підра
ховують кількість перейм за 10 хв. Отримані результати записують у партограму.
Наявність двох переймів за 10 хв у латентній фазі вважають адекватною
пологовою діяльністю, в активній фазі цей показник становить 3—5 переймів
протягом 10 хв, кожна з яких триває 40 с або більше.
Просування голівки плода визначають під час зовнішнього та внутрішнього
акушерського дослідження. Результати записують до партограми.
Просування голівки плода може не відбуватися, доки шийка матки не роз
криється приблизно на 7—8 см.
Ведення другого періоду пологів. Для запобігання бактеріашіим і вірусним
інфекціям (зокрема ВЇЛ) рекомендують:
— адекватне оброблення рук медичного персоналу (гігієнічне або антисеп
тичне залежно від планованої маніпуляції) згідно із чинними алгоритмами;
— використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього
акушерського дослідження, прийняття пологів і оперативних втручань (епізіо-
томія тощо);
— використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого ха
лату. Оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з во-
довідштовхуватьного матеріалу;
— застосування засобів для захисту' обличчя медичного персоналу: маска
(бажано одноразова), окуляри або щиток;
— обережне використання гострого інструментарію.
Оцінювання стану мода. Проводять контроль серцевої діяльності плода
шляхом аускультації кожні 5 хв у ранню фазу другого періоду та після кожної
потуги в активну фазу.
Оцінювання загального стану роділлі. Вимірювання артеріального тиску,
підрахунок пульсу — кожні 15 хв.
Оцінювання прогресування пологів. Оцінюють просування голівки пологови
ми шляхами та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).
Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.
Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття
шийки матки та триває до появи мимовільних активних потуг (або до опускан
ня голівки на тазове дно).
У ранню фазу варто забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до
активної поведінки та вільної ходьби. Вертикальне положення жінки і мож
ливість вільно рухатися сприяють збереженню активної пологової діяльності та
просуванню голівки плода.
У ранній фазі не варто примушувати роділлю тужитися, оскільки це її
втомлює, а також призводить до порушення процесу внутрішнього повороту
голівки плода та його стану, травмування пологових шляхів і голівки плода та
до зайвих медичних втручань.
Пізня фаза другого періоду пологів починається з моменту опускання
голівки на тазове дно та появи мимовільних активних потуг.
Варто віддавати перевагу техніці нерегульованих фізіологічних потуг, коли
жінка самостійно робить кілька коротких потуг без затримки дихання.
83
Р озділ 5
Допустима тривалість другого періоду пологів:

— у жінки, що народжує вперше, до 2 год;
— у жінки, що народжує повторно, до І год.
Положення жінки для народження дитини. Потрібно забезпечити можливість
роділлі вибрати положення для народження дитини, що є зручним для неї.
Звичне положення на спині (літотомічна позиція) супроводжується зрос
танням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних із ними опера
тивних втручань порівняно з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а
також положенням роділлі на боку.
Під час нормальних пологів епізіотомію не проводять.
Показання до епізіотомії:
— ускладнені пологи (при тазовому передлежанні, дистоції плечиків, при
накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);
— дистрес плода;
— рубпеві зміни промежини, шо є серйозною перешкодою народженню
дитини.
Епізіотомію та епізіорафію проводять під пудендальною анестезією.
Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розверну
тися самостійно, при цьому потрібно перевірити, чи не обвита пуповина нав
коло шиї. У разі тугого обвитгя пуповину необхідно перетнути між двома за
тискачами, не тугого — послабити натяг пуповини та дочекатися наступної
потуги. У жодному7разі не можна квапитися.
У разі задовільного стану плода не потрібно намагатися народити плечики
протягом тієї самої потуги, під час якої народилася голівка. Плечики можуть
бути народжені під час наступної потуги.
Відразу після народження акушерка обсушує голівку і тіло новонародже
ного попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає його на живіт
породіллі, одягає чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюш
кою та ковдрою.
Одночасно педіатр-неонатолог, а за його відсутності акушер-гінеколог,
здійснює, первинну оцінку стану новонародженого.
Стан новонародженого оцінюють разом з неонатологом за шкалою Апгар
на 1-й та 5-й хвилині після народження. У шкалі Апгар (розроблена Вірд-
жинією Агігар в 1950 році) визначають 5 показників: частоту дихальних рухів,
ЧСС, м ’язовий тонус, рефлекси і колір шкіри. Кожний з показників оцінюють
у балах від 0 до 2. Загальна оцінка є сумою балів цих 5 компонентів. Сума
7 балів і вище є показником, який свідчить про задовільний стан дитини.
Ведення третього періоду пологів. Нині не рекомендують проводити катете
ризацію сечового міхура.
Є дві тактики ведення третього періоду пологів: активна й очікуваїьна.
Активне ведення третього періоду пологів (див. мал. 28).
Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів
дає змогу' зменшити частоту післяпологової кровотечі, зумовленої атонією мат
ки, на 60 %, а також кількість післяпологової крововтрати та потребу в ге-
мотрансфузії.
84
Активне ведення третього періоду' пологів потрібно запропонувати кожній

жінці під час нормальних пологів.
Потрібно отримати письмову згоду поінформованої роділлі на активне ве
дення третього періоду пологів.
Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів вклю
чають:
— введення утеротоніків;
— народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одно
часною контртракцією на матку;
— масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.
Відсутність одного з компонентів виключає активне ведення третього пе
ріоду П О Л О ІІВ .
Крок 1. Уведення утеротоніків. Протягом першої хвилини після народжен
ня дитини потрібно лропальпувати матку для виключення наявності в ній дру
гого плода, за його відсутності ввести 10 ОД окситоішну внутрішньом'язово.
Якщо в наявності немає окситоцину, можна застосувати ергометрин 0,2 мг
внутрішньом’язово.
Не можна застосовувати ергометрин у родіть з гілертензивнимн розладами.
Роділлю потрібно поінформувати про можливі побічні ефекти цих препаратів.
У разі відсутності утеротоніків не варто застосовувати методику' активного
ведення третього періоду' пологів. У цьому разі варто вдатися до очікувальної
тактики.
Крок 2. Для народження посліду шляхом контрольованої тракції за пупо
вину потрібно перетис нуги її ближче до промежини затискачем, при ньому
персти с нуту пуповину' і затискач варто тримати в одній руні.
Крок 3. Другу руку потрібно покласти безпосередньо на лобок жінки і ут
римувати матку, відводячи її від лона. Утримувати пуповину в стані легкого
натягу' (не можна тягнути за пуповину' до початку' скорочення матки) та доче
катися першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2—3 хв після вве
дення окситоцину).
Крок 4. Одночасно із сильним скороченням матки запропонувати жінці
потужишся і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб від
булося народження плаценти. Під час тракції продовжувати проводити друтою
рукою контртракпію в напрямку;, протилежному' тракнії (тобто відштовхувати
матку від лона). Якщо плацента не опускається протягом 30—40 с контрольо
ваної тракції, зупинити тракпію за пуповину', але продовжувати обережно її
утримувати в стані легкого натягу. При цьому друга рука залишається над ло
ном, утримуючи матку. Одночасно з наступним сильним скороченням матки
повторити тракцію.
Не можна проводити гракнію (підтягування) за пуповину без застосування
контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном, оскільки це може
призвести до її вивороту.
Крок 5. Після народження плацента її утримують двома руками і обережно
повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз. Якщо
оболонки розірватися, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних
рукавичках та видаляють їх рештки. Потрібно уважно оглянути плаценту та
85
Розділ 5
переконатися в її цілості.
Якщо частина материнської
поверхні відсутня, або є ді
лянка обірваних оболонок із
судинами, потрібно вжиття
відповідних заходів. За від
сутності народження плацен
ти протягом ЗО хв після на
родження плода під адекват
ним знеболенням проводять
ручне відділення плаценти і
виділення посліду.
У разі виникнення кро
вотечі ручне відділення пла
центи та виділення посліду
має бути проведено негайно
під адекватним знеболенням.
Крок 6. Після народжен
ня посліду негайно прово
дять масаж матки через перед
Мал. 29. Прийом Брандта—Ендрюса ню черевну стінку, доки вона
не стане щітьною. В подаль
шому пальпують матку кожні 15 хв протягом перших двох годин, щоб бути
впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.
Міх>р із льодом на низ живота в ранній післяпологовий період застосову
вати не варто.
Очікувальна тактика ведення третього періоду пологів. Після закінчення
пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає пуповину. Потрібне ре
тельне спостереження за загальним станом породіллі, ознаками від д іл ен н я
плаценти та кількістю кров’яних виділень.
У разі появи ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда,
Клейна, Кюстнера—Чукатова) жінці пропонують натужитися, що сприятиме
народженню посліду.
Серед ознак відділення плаценти розрізняють:
— ознаку Шредера — дно матки піднімається до правого підребер’я;
— ознаку Альфельда — подовження зовнішнього відрізка пуповини на
10—12 см;
— ознаку' Мікулича — позив до потуги;
— ознаку Клейна — подовження пуповини при натужуванні;
— ознаку' Кюстнера—Чукалова — пуповина втягується при натисненні біч
ною поверхнею долоні на лобок.
Якщо плацента відділилась від стінки матки, послід відділяють за допомо
гою спеціальних мануальних прийомів.
Окрім методу Брандта—Ендрюса застосовують:
— метод Абуладзе — передню черевну стінку захоплюють обома руками в
складку і рекомендують натужитися;
86
— метод Гентера — кулаками тиснуть на дно матки донизу;

— метод Креде—Лазаревича — чотири пальці правої руки розташовують на
задній поверхні матки, великий палець — на передній поверхні, стиснувши
долоню, відділяють ПОСЛІД.
У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення пос
ліду здійснюють негайно під адекватним знеболенням.
Огляд нижніх відділів пологових шляхів після пологів обережно проводять
за допомогою тампонів. Показанням до огляду за допомогою піхвових дзеркал
є наявність кровотечі, оперативні пологи, стрімкі пологи або пологи поза ліку
вальним закладом.
Ведення раннього післяпологового періоду передбачає спостереження за за
гальним станом породіллі, контроль за скороченням матки та характером виді
лень із пологових шляхів протягом 2 год у пологовій залі та протягом 2 год у
післяпологовій палаті.
Догляд за новонародженим у пологовій залі. За умови задовільного стану
новонародженого (дитина доношена, навколоплідні води чисті, дитина кри
чить, шкіра рожевого кольору, м ’язовий тонус задовільний) його викладають
на живіт породіллі, висушують сухою пелюшкою, накривають іншою сухою
пелюшкою, клемують і перетинають пуповину. За потреби видаляють слиз із
ротової порожнини із застосуванням груші або електровідсмоктувача. Одяга
ють шапочку, шкарпетки. Протягом періоду перебування дитини на животі
матері спостерігають за її життєво важливими функціями. Потілі новонародже
ного вкладають на груди матері і накривають обох ковдрою для забезпечення
умов “теплового ланцюга”. Контакт “шкіра до шкіри” має тривати до реаліза
ції смоктального рефлексу, але не менше ніж ЗО хв. Після цього обробляють
пуповину, вільно сповивають і залишають із матір’ю до переведення її у після
пологове відділення.
Використання партограми
у веденні пологів
Партограма — це графічний запис перебігу' пологів, стану роділлі та плода.
Призначена для занотовування інформації про результати спостереження під
час пологів за станом роділлі, плода, процесами розкриття шийки матки та
просування голівки плода. Партограма дає змогу чітко розрізняти фізіологіч
ний і патологічний перебіг пологів та визначати період ускладнення пологів,
що потребує втручання.
Партограму (мал. ЗО) формують гри основних компоненти:
— стан мода — ЧСС, стан плодового міхура та навколоплідних вод, кон
фігурація голівки (див. мал. ЗО, і, 2);
— перебіг пологів — темп розкриття шийки матки, опускання голівки пло
да, скорочення матки, режим уведення окситоцину (див. мал. ЗО, 3, 4, 5);
— стан роділлі — пульс, артеріальний тиск, температура тіла, сеча (об’єм,
вміст білка, ацетону), лікарські засоби, які застосовують під час пологів (див.
мал. ЗО, 6, 7).
87
Розділ 5
Партограма (вкладиш до історії пологів JNs________

____________________________ Вагітність_______ Кількість иолоПв в а вампе*
Дата І нас пхпІталІіаціГ П о ч а т о к д о л о гіа Ротриа плодовії оболонок
2W) 1 \ 1 т ~
і іко 1 г
170 і
160
150
141) 1
1 1 1
130
120
ПО
100
99
Н9 1
Діагноз:
Мал. ЗО. Партограма

88
Причини початку псшогів. Зганяльні сшго. Клінічна картина, ведення і знеболення пологів
Записи в партограму роблять за умови впевненості у відсутності усклад-

нень вагітності, які вимагали б ужиття термінових заходів.
Паспортна частина містите інформацію про роділлю (прізвище, ім’я, по бать
кові, кількість вагітностей, пологів, час розриву навколоплідних оболонок, дата і
час госпіталізації, номер історії пологів), про лікувальний заклад (назва лікарні).
Стан мода
ЧСС плода
Таблиця І партограми слугує ддя запису ЧСС плода, які в перший період
пологів підраховують і записують до партограми кожні 15 хв, а в другий — ви
слуховують кожні 5 хв після потуги і записують до партограми кожні 15 хв.
Кожен квадрат у таблиці відповідає інтервалу 15 хв. ЧСС плода реєструють уп
родовж 1 хв (до і після переймів або потуг), роділля при цьому лежить на боці.
Навколоплідні води та конфігурація голівки мода
Таблиця 2 відтворює:
а) цілість плодового міхура ( // — цілий плодовий міхур) і стан навколо
плідних вод при розриві плодових оболонок (Я — навколоплідні води прозорі;
М — меконієве забарвлення вод; К — воли забарвлені кров’ю), які визначають
при кожному піхвовому дослідженні;
б) ступінь конфігурації голівки плода (і ступінь — к і с т к и черепа роз’єднані
сполучною тканиною, шви легко прощупуються; II степінь — кістки стикаються
одна з одною, шви не визначаються; III ступінь — кістки находять одна на одну,
не розділяються, конфігурація голівки виражена). На партограмі І ступінь конфі
гурації позначають як мінус, II ступінь — як плюс, III ступінь — як два плюси.
Перебіг пологів
Розкриття шийки матки та опускання голівки плода
Таблиця 3 відтворює:
а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані
визначають під час кожного піхвового акушерського дослідження, яке прово
дять під час госпіталізації в пологове відділення, після вилнття навколоплідних
вод або кожні 4 год протягом пологів. Результати на партограмі позначають як
X у клітинці відповідно до ступеня розкриття шийки матки і часу обстеження.
5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5

Передня черевна стінка
Мал. 31. Визначення відношення голівки плода до площини входу в малий таз
(пояснення в тексті)
89
Розділ 5
З лівого боку графіка біля квадратів проставлені цифри від 0 до 10: кожен
квадрат відповідає 1 см розкриття. Знизу графіка — цифри 0—24: кожен квад
рат відповідає 1 год.
Лінія тривоги (1) починається в тій точці, шо відповідає розкриттю шийки
до 3 см і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки.
Лінію дії (2) проводять паралельно лінії (1), відступивши на 4 год вправо
від неї.
За умови нормального перебігу' пологів графічне зображення розкриття
шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо це відбувається, то
потрібно критично оцінити причини затримки та прийняти рішення щодо від
повідного лікування такого стану.
К оли роділлю госпіталізують в активній фазі першого періоду' пологів, ступінь
розкриття шийки матки наносять на лінію тривоги. За умови задовільного пере
бігу пологів процес розкриття буде відтворено на лінії тривоги або зліва від неї.
У разі тривалості пологів у латентній фазі до 8 год процес пологів варто
відтворити пунктирною лінією, перенісши із зони латентної фази в зону' ак
тивної фази на лінію тривоги;
б) опускання голівки плода може не відбуватися, поки шийка магки н
розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до
площини входу в малий таз (мал. Зі) використовують метод пальпації голівки
плода над симфізом з урахуванням ширини пальців акушера, кількість яких
відповідає ступеню вставлення голівки плода в площину входу в малий таз
(позначається знаком нуля). Наприклад, 5/5 — ширина п ’яти пальців акушера
визначає голівку плода над симфізом, голівка плода розміщена над входом у
малий таз; 4/5 — ширина чотирьох пальців акушера, голівка притиснута до
входу в малий таз; 3/5 — ширина трьох пальців акушера, голівка вставлена
малим сегментом у площину' входу в малий таз; 2/5 — ширина двох пальців
акушера, голівка великим сегментом вставлена в площину входу в малий таз;
1/5 — ширина одного пальця, голівка перебуває в порожнині таза; 0/5 — голів
ка перебуває на тазовому дні. Цей метод є надійнішим порівняно з внутрішнім
дослідженням у разі формування пологової пухлини на частині плода, що пе
редлежить. Відношення нижнього полюсу голівки плода до tin. interspinalis виз
начається при проведенні внутрішнього акушерського дослідження.
Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає переймам. Спостереження за перей
мами проводять щогодини в латентній фазі та кожні 30 хв в активній фазі.
Частоту' переймів підраховують протягом 10 хв спостереження в секундах. Три
валість переймів визначають від моменту їх появи в черевній порожнині до
моменту їх затухання в секундах; відповідно до цього заштриховують потрібну
кількість квадратів:
— до 20 с
— 2 0 -4 0 с
— понад 40 с.
90
Перед заповненням партограми варто переконатися в достатньому обсязі

переймів. У латентній фазі — одні перейми чи більше протягом 10 хв, кожні
зривають 20 с. В активній фазі — двоє переймів чи більше протягом 10 хв три
валістю по 20 с.
Таблицю 5 заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні ЗО хв
записують кількість крапель окситоцину за 1 хв, дозу та спосіб уведення уте-
ротон/чних засобів.
Стан род'ші
Таблицю 6 заповнюють у разі застосування інших лікарських засобів.
Таблиця 7 відтворює рівень артеріального тиску (вимірюють кожні 2 год),
частоту' пульсу (кожні 2 год позначають символом •), температуру тіла (відмі
чають кожні 4 год), об’єм виділеної сечі (кожні 4 год), рівень білка, ацетону
сечі (за показаннями).
Знеболення пологів. Під час пологів нервові клітини головного мозку виді
ляють етшорфіни, які належать до морфіно- та опіагоподібних речовин. Ці
сполуки підвищують резистентність до болю і є важливими нейрогуморальни
ми факторами в ендогенному знеболюванні. Методи знеболення пологів поді
ляють на не медикаментозні та медикаментозні.
Психопрофілактичну підготовку розпочинають ще в період вагітності в
умовах жіночої консультації. Мета такої підготовки — усунули негативні емо
ції, відчуття страху перед болем, допомогти вагітній навчитися відволікатися
від больових відчуттів (правильне дихання тощо).
Важливим фактором послаблення болю є психологічна підтримка вагітної
до і під час пологів чоловіком, родичами, а також медичним персоналом. Серед
немедикаментозних методів, що знижують болісні відчуття, є активна поведінка
роділлі в перший період пологів. Застосовують музику та аромагерапію ефірни
ми маслами, а також використовують іншії неінвазивні, нефармакологічні мето
ди кулірування болю (ванна, масаж), Немедикаментозне знеболювання пологів
за згоди роділлі проводять шляхом зміни положення тіла, заохочення до актив
них рухів. Пропонують партнеру масажувати спину роділлі, погладжувати низ
живота, тримати її за руку та протирати обличчя вологою губкою між перейма
ми. Роділлі рекомендують дотримуватися спеціальної техніки дихання (глибо
кий вдих та повітьний видих).
Зменшити інтенсивність болю допомагають такі вправи:
— локальні натискання на крижеву ділянку: під час перейми необхідно
сильно натискати кулаком або зап’ястком на ділянку' крижів. Роділля самостій
но визначає місце та силу, з якою погрібно проводити натискання. Щоб утри
мати рівновагу, другу руку партнер розміщує спереду на передній верхній клу
бовій ості. Між переймами натискання не проводять;
— подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилив
шись уперед. Партнер кладе руки на сідяичі м ’язи та тривало натискає всією
долонею по діагоналі до центру таза жінки;
— колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними при
близно на 10 см колінами, ступні щільно притиснуті до підлоги. Партнер розташо-
91
Розділ 5
вується перед нею і розміщує

опорну частину долоні поверх
вел и коїтгілкової кістки, три
вало натискаючи на коліна в
бік тазостегнових суглобів жін
ки, нахиляючись до неї;
— гідротерапія: прийом
душу або занурення у воду з
температурою 36—37 °С у ак
тивній фазі пологів (за мож
ливості). Тривалість перебу
вання у ванній чи душі зале
жить від бажання жінки, але
необхідно постійно підтри
мувати зазначену температу
ру води і проводити термо
метрію роділлі. Гідротерапію
Мал. 32. Епідуральна анестезія проводять лише в присут
ності медперсоналу;
— масаж: техніка масажу' полягає у легкому7погладжуванні живота, вібранії га
розминанні рук, ніг і комірцевої ділянки, сильних кругових рухах, тривалому- на
тисканні на різні точки та ді
лянку' ромба Міхаеліса. Засто
сування цих методик сприяє
подразненню аферентних пе
риферійних нервових рецеп
торів, що призводить до під
вищення рівня ендорфінів у
спинномозковій рідині, які є
ендогенними знеболюваль
ними речовинами.
Вимоги, що висувають до
медикаментозного знеболю
вання: знеболювальний ефект,
відсутність негативного впли
ву на організм роділлі і пло
да, простота у застосуванні.
Для знеболювання пологів
використовують неінгаляцій-
ні (системні) та інгаляційні
анестетики, регіонарну анес
тезію. При фізіологічних по
логах з цією метою застосову
Мал. 33. Пудендальна анестезія:
сщнича ость; у _ соромітний нерв. З — крижово- ють системні анальгетики —
остьова зв’язка опіоїдні алкалоїди (при роз-
92
кри лі шийки матки не більше ніж на 5—6 см), похідні фенотіозину й

анальгетики інших груп.
Седативні препарати та наркотичні анальгетики (сибазон, промедол) мо
жуть спричинити розвиток такого ускладнення, як пригнічення дихання в но
вонародженого.
Серед методів регіонарної анестезії найпоширенішими є епідуральна, спин
номозкова, парацервікальна та пудендальна. Епідуральна та спинномозкова
анестезія може зумовити артеріальну гіпотензію, зупинку дихання, неврологіч
ні розлади.
Епідуральна анестезія (мал. 32) окрім знеболювального ефекту прискорює
розкрила шийки матки. Спинномозкову анестезію застосовують тільки після
повного розкрила шийки матки. Парацервікаїьна анестезія не дуже пошире
на, тому шо спричинює брадикардію у плода.
Пудендальну анестезію (мал. 33) використовують для знеболення в другий
період пологів.
Я ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Як називають жінку, в якої розпо в) колір шкіри;

чалися пологи: г) довжина тіла;
а) вагітна; д) серцебиля.
б) хвора;
в) роділля; 4. Назвіть ознаки, які не використо
г) породілля? вують при оцінюванні зрілості
шийки матки:
2. Визначте кількість періодів поло а) розкриля каналу шийки матки;
гів: б) консистенція шийки матки;
а) 1; в) розташування вісі шийки матки;
б) 2; г) згладжування шийки матки;
в) 3; д) стан епітелію шийки матки.
г) 4;
д) 5. 5. Визначте триваїість третього пе
ріоду пологів:
3. Назвіть ознаки, не враховані в оці а) ЗО хв;
нюванні новонародженого за шка б) І год;
лою Апгар: в) 1,5 год;
а) тонус; г) 2 год;
б) рефлекси; д) 5—7 хв.
І 2 3 4 5
в в г д а
93
Розділ 5
^5 СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. У роділлі, 36 років, при перших пологах другий період пологів
триває 1,5 год, голівка плода почала прорізуватися. Серцебиття плода глухе,
106 за 1 хв.
Визначте лікарську тактику’.
Задача 2. Пологи треті. Відкриття шийки матки повне. У піхві визначаєть

ся цілий плодовий міхур, голівка плода передлежить і вставлена великим сег
ментом у порожнину малого таза. Серцебиття плода чітке, 136 за 1 хв.
Визначте тактику лікаря.
Задача 3. Пологи другі. При перших пологах народилася дитина з масою

тіла 4000 г. Маса плода — 4300 г. Після народження плода ознаки відокрем
лення посліду через 30 хв відсутні, кровотеча відсутня.
Визначте тактику лікаря.
Задача 4. Пологи перші. Під час госпіталізації в пологовий будинок — від

криття шийки магки на 5 см. Роділля скаржиться на дуже болісні перейми.
Серцебиття плода 136 за 1 хв.
Виберіть вид знеболювання пологів.
Задача 5. Пологи перші. Відзначають головне передлежання плода. Навко

лоплідні води вилилися 4 год тому, почалися регулярні перейми. Відкриття
шийки матки становить 3 см.
Визначте варіант вилиття навколоплідних вод.
Задача 1: епізіо- або перинеотомія.
Задача 2: амніотомія.
Задача 3: ручне відокремлення плаценти.
Задача 4: епідуральна анестезія.
Задача 5: передчасне вилиття навколоплідних вод.
94
Розділ 6
ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
І ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ
ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Післяпологовий період починається з моменту народження посліду. Піс
ляпологовий період поділяють на ранній і пізній. Ранній післяпологовий пе
ріод починається з моменту вигнання посліду і триває 2 год. У цей період по
роділля перебуває в пологовому відділення, шо пов’язано з ризиком виник
нення ускладнень, насамперед кровотечі. Цей період є дуже важливим і його
варто розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після
великого навантаження під час вагітності та пологів. Пізній післяпологовий
період настає, через 2 гоя після пологів і триває впродовж 8 тиж. У цей період
відбуваються зворотні зміни (інволюція) в органах, тканинах і системах, які
виникли впродовж розвитку вагітності. Виняток становлять грудні залози, які
найбільшого функціонального розвитку набувають після пологів, у лактацій
ний період, інкреторна функція залоз і подразнення сосків при смоктанні їх
новонародженим сприяють фізіологічній інволюції матки, а екскреторна за
безпечує виділення молока для дитини.
Інволюція статевих органів

Матка. Безпосередньо після закінчення третього періоду пологів відбуваєть
ся значне скорочення матки, яка набуває кулястої форми і дещо сплющується в
лередньозадньому напрямку. Її дно розташоване на 15—16 см више від лобка.
Товщина стінок матки, найбільша в ділянці дна (4—5 см), поступово змен
шується в напрямку до шийки матки, товщина м’язів якої 0,5 см. У порожнині
матки міститься невелика кількість згустків крові. Завдяки відновленню тонусу
м’язів тазового дна матка піднімається і її дно розмішується на рівні пупка.
Маса матки відразу після пологів становить близько 1000 г, наприкінці
першого тижня — 500 г, за 2 тиж. — 350 г, наприкінці третього тижня — 250 г.
На 7—8-й тиждень маса магки становить 50—60 г, як перед вагітністю.
95
Розділ 6
Упродовж перших 10 днів після пологів дно матки опускається щодня

приблизно на 1,5 см і на 10-й день встановлюється на рівні лобка.
Інволюція шийки матки починається з внутрішнього вічка і має деякі
особливості. Відразу після пологів шийка матки вільно пропускає руку акуше
ра. Через 10—12 год після пологів шийка матки пропускає два-три пальці. На
3-й день канал шийки матки пропускає один палець, а на 8—10-й день внут
рішнє маткове вічко закривається. Зовнішнє маткове вічко закривається тільки
до кінця 2—3-го тижня.
Нормальні виділення з післяпологової матки спочатку мають вигляд
кров’яних лохій (lochia rubra) червоного кольору. Це кров, рештки оболонок і
децидуальної тканини. Протягом наступних 3—4 днів кількість лохій швидко
зменшується і вони набувають червонувато-коричневого забарвлення. Після
того як виділення набувають серозного або слизистого характеру і блідніша-
ють, їх називають серозними лохіями (lochia serosa). Протягом 2—3-го тижня
післяпологового періоду виділення стають густішими, набувають слизистого
характеру і жовтувато-білого забарвлення (слизисті лохії, або lochia alba). До
кінця 5—6-го тижня післяпологового періоду лохії зникають.
Відновлення слизової оболонки матки за рахунок епітелію базального
шару ендометрія закінчується на 10-й день, а повне утворення нового функ
ціонального шару — до кінця післяпологового періоду.
У яєчниках жовте тіло продовжує зворотний розвиток. У період лактації на
тлі дії пролактину овуляція не настає. Після припинення лактації, здебільшого
через 1,5—2 міс., починається менструація.
Грудні залози. У перші 2—3 дні після пологів грудні залози м ’які, з них
виділяється густа, клейка рідина жовтуватого кольору — молозиво, до складу
якого входять білки, жири, вуглеводи, солі, ферменти, лейкоцити із жировими
включеннями (тільця молозива). На 2—3-й день з’являється молозиво (раннє),
на 4—5-й — перехідне молоко, а на 2—3-й тиждень — зріле молоко.
Молоко утворюється в грудних залозах та виділяється з них (лактація) пос
тупово і на 3—4-й день досягає максимальної кількості. Лактанія переважно
встановлюється на 6—7-й день після пологів. До 4—5-місячного віку дитини
лактація досягає 0,8—1,2—1,5 л молока протягом доби.
Білки материнського молока — казеїн, альбумін, глобулін — містять аміно
кислоти, які сприяють процесам травлення і обміну' речовин новонародженого.
Материнське молоко відіграє важливу роль у передачі імунітету від матері
до дитини. Імуноглобулін продукується безпосередньо в грудних залозах ма
тері. Потрапляючи з грудним молоком у кишки дитини, блокує розмноження
в ш і х хвороботворних кишкових і дизентерійних паличок, стафілококів, саіь-
монел, пневмококів, окремих вірусів, сприяє виділенню їх з організму.
Материнське молоко багате на залізовмісний білок лактоферин, ферменти
лізоцим і лактопероксидазу, які блокують життєдіяльність бактерій, і про
тивірусний фермент — інтерферон. Жіноче молоко містить таку форму
зв’язаного з білком заліза, яка значно легше засвоюється дитячим організмом,
ніж та, що входить до складу коров’ячого молока. Жири жіночого молока,
зокрема поліненасичені жирні кислоти (лінолева й арахідонова), поліпшують
96
Фізіолоіія післяпологового періоду і періоду новонародженості
засвоєння білків і жирів їжі, запобігають ураженню шкіри (ексудативний діа

тез, екзема), включають важливі для організму жиророзчинні вітаміни А, Е, D.
У молоці матері також містяться аскорбінова кислота, вітаміни групи В, міне
ральні речовини, лактоза (молочний цукор).
Природне вигодовування материнським молоком має неоціненне значен
ня для нормального розвитку новонародженого і формування опірності його
організму різним захворюванням.
У перші 12—14 днів післяпологового періоду склад молока змінюється (пер
винне молоко). Надалі біохімічний склад молока за умови нормального психо
фізичного стану породіллі набуває постійного характеру (вторинне молоко).
Молоко має лужну реакцію. Питома вага молока — 1026—1036. Склад мо
лока у відсотках: 87,5 — води, 1,13 — казеїну, 0,9 — альбуміну, 7,1 — цукру,
3,37 — жиру.
Загальний стан та внутрішні органи. Загальний стан пород цілі переважно
задовільний. Можливий переймоподібний біль, спричинений скороченням
матки, іноді інтенсивний — під час годування груддю. Пульс сповільнений
(фізіологічна брадикардія), нестійкий. Дихання — 14—16 за 1 хв. Артеріальний
тиск не підвищений, навпаки, має тенденцію до зниження в перші дні. Обмін
речовин у перші тижні післяпологового періоду підвищується, надалі — нор
малізується. Функція нирок не зазнає значних змін. Іноді породілля не відчу
ває позивів до сечовипускання, шо може бути зумовлене атонією сечового
міхура. Можлива болісність при сечовипусканні, пов'язана з потраплянням
сечі на травмовані ділянки промежини і зовнішні статеві органи. Після пологів
перистальтика кишок знижена внаслідок парасимпатикотонії, що призводить
до затримки випорожнення (закрепів).
Основні принципи ведення післяпологового періоду

Основні завдання післяпологового догляду за породіллею: забезпечити їй
належні умови перебування, допомогти встановити раннє і успішне грудне
вигодовування, проконсультувати жінку щодо подальшого догляду за новона
родженим і планування сім’ї після виписування.
Породіллю щодня спостерігають лікар і акушерка. У породиш і з ’ясовують
скарги, оцінюють загальний стан, вимірюють пульс, артеріальний тиск, темпе
ратуру тіла (двічі на день), спостерігають за станом зовнішніх статевих органів,
матки, грудних залоз, характером виділень і фізіологічних відправлень.
В умовах сучасного акушерського стаціонару рекомендоване сумісне пере
бування матері і новонародженого в одній палаті, що сприяє звиканню матері
до дитини і є методом профілактики внутрішньолікарняного інфікування но
вонародженого. В умовах індивідуального загального догляду за породіллею
піт спостереженням акушерки рекомендована рання активізація породіль. При
активному веденні післяпологового періоду здорові породіллі підводяться в
першу добу після пологів, можуть виконувати гімнастичні вправи через добу
після пологів, повинні суворо до гримувати правил особистої гігієни щодня.
Раннє грудне вигодовування, правильне прикладання дитини до грудей, году
97
Р озділ 6
вання на вимогу є кращим методом профілактики лактостазу, післяпологового

маститу і тріпрін сосків.
Післяпологовий догляд
Основні принципи післяпологового догляду;
!. Забезпечення доброго самопочуття породіллі та новонародженого. Для цьо
го оцінюють стан породіллі, вимірюють та реєструють температуру тіла, артеріаль
ний тиск, визначають характер і частоту' пульсу. Звертають увагу' на стан грудних
залоз: визначають їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність тріщин.
Забезпечують постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохія-
ми) та інволюцією матки протягом перших двох годин проводять кожні 15 хв,
протягом третьої години — кожні ЗО хв, протягом насту пних трьох годин — кож
ні 60 хв. протягом подальшого перебування в післяпологовому відділенні — один
раз на добу. Заохочують породіллю до виконання післяпологової гімнастики.
2. Підтримка раннього грудного вигодовування. Контакт “шкіра до шкіри”
та раннє прикладання новонародженого до грудей, цілодобове спільне перебу
вання матері та новонародженого, заохочення породіллі вибрати найкомфортні-
ше положення під час грудного вигодування як для неї самої, так і для новона
родженого сприяють зриваному та успішному вигодуванню. Це забезпечує емо
ційний контакт між породіллею та новонародженим, дає їй змогу висловлювати
свої материнські почуття, а також захищає новонародженого від інфекцій.
3. Підтримання в породіллі відчуття впевненості у власних силах. Надання
породіллі точної та вичерпної інформації протягом усього післяпологового пе
ріоду про її стан та новонародженого, навчання навичкам якісного догляду та
спостереження за дитиною підвищать відчуття впевненості в собі, а також да
дуть змогу в разі потреби своєчасно звернутися за медичною допомогою.
4. Проведення консультування з питань планування сім'ї та догляду' за ди
тиною після виписування. Породіллю зі стаціонару виписують після об’єктивної
оцінки її стану (відсутність скарг, стабільні показники гемодинаміки, відсутність
кровотечі, відсутність ознак інфікування), після оволодіння навичками догляду
та спостереження за дитиною, після консультування з питань вигодовування
новонародженого, післяпологової контрацепції та основних загрозливих симп
томів післяпологового періоду.
До загрозливих симптомів у післяпологовий період з боку' породіллі нале
жать:
— піхвові кровотечі (використання 2—3 прокладок протягом ЗО хв);
— підвищення температури тіла;
— утруднення дихання;
— біїїь у животі;
— біль у грудних залозах і сосках;
— бшь у промежині;
— нетримання сечі, біль/утруднення при сечовиділенні;
— гнійні/з неприємним запахом видалення з піхви.
Загрозливі стани у новонародженого, при яких потрібна допомога:
— погано смокче;
98
Фізіологія післяпологового періоду і періоду новонародженості
— млявість або збудливість;

— виникнення судом;
— порушення дихання;
— гіпертермія, або гіпотермія;
— набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;
— блювання або діарея.
Нині не доведено необхідність рутинного УЗД органів малого таза жінок в
післяпологовому періоді.
Якщо відхилень від фізіологічного перебігу післяпологового періоду немає,
породіллю з новонародженим виписують на 3-ю добу.
ФІЗІОЛОГІЯ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ

Період новонародженості починається з моменту народження плода. У
цей період онтогенезу відбувається перехід від внутрішньоутробного розвитку7
до позаутробних умов існування. Він триває в середньому ЗО днів, проте в цьо
му аспекті можливі індивідуальні особливості. Адаптаційні зміни в організмі,
що відбуваються в цей період, включають морфологічні, функціональні, біо
хімічні та ін.
Період новонародженості триває з моменту7 народження до 28 днів життя.
Дитину, що народилася при терміні вагітності 38—42 тиж., вважають доноше
ною, у 42 тиж. і більше — переношеною, у 22—37 тиж. — недоношеною. Се
редні показники маси тіла доношених новонароджених — 2500—3600 г, дов
жина тіла — 46—51 см, окружність голови — 32—34 см, що перевищує окруж
ність грудної клітки на 1—2 см.
Шкіра рожева, гладенька. Сальні залози розвинені добре, потові — слабко.
Захисна функція шкіри недостатньо розвинена, у зв’язку з чим у перші тижні
життя дитини вона часто стає вхідними воротами для інфекцій. Підшкірна
жирова клітковина розвинена, як правило, добре, з характерним відносно ви
соким вмістом стеаринової, пальмітинової кислот і низьким олеїнової кисло
ти. У зв’язку з цим підшкірна жирова клітковина новонародженого значно
ущільнена, порівняно з дітьми старшого віку. Терморегулювальна функція
шкірного покриву у новонароджених виражена слабко, тому вони часто пере
гріваються або охолоджуються, особливо недоношені діти.
М’язова система розвинена порівняно слабко. М ’язова маса в новонарод
женого становить 23 % від загальної маси тіла, тоді як у дорослих — 42 %.
Нетривала загальна м’язова гіпотонія, що відзначається відразу ж після народ
ження дитини, змінюється на гіпертонію. Така швидка динаміка зумовлена
особливостями нервової системи новонароджених і, в першу чергу, пізнім роз
витком пірамідних шляхів на тлі достатньої функції екстрапірамідних шляхів,
у зв’язку з чим подразнення не досягає кори головного мозку, а затримується
в нижчерозташованих центрах.
Кісткова система новонароджених містить менше щільних речовин (солей)
і бііьше води. Кістки м’які, еластичні. За будовою вони наближені до хряшової
тканини, водночас окремі кістки не проходять хрящову стадію — кістки
склепіння черепа, лицевої частини черепа, ключиць та ін.
99
Розділ 6
Кістки лиця в новонароджених з’єднані міцно, а між черепними кістками

промацуються щілиноподібні стріловий і вінцевий шви, ромбоподібне переднє
(велике) тім’ячко і трикутне заднє (мале) тім’ячко. Наявність або відсутність
деяких точок скостеніння, що визначаються рентгенологічно, дає змогу судити
про зрілість новонароджених. Грудна клітка має вигляд усіченого конуса. Реб
ра м’які, розташовані перпендикулярно до груднини. Міжреброві м’язи розви
нені слабко. Діафрагма розташована високо, хребет не має вигинів і поступово
при зміні положення тіла набуває характерної для дорослих форми.
На момент народження органи дихання не досягають повного розвитку.
Дихання новонароджених характеризується великим діапазоном коливання
частоти, глибини і тривалості дихальних циклів. Частота дихання у здорових
доношених дітей — від 40 до 70 за 1 хв. Переважає черевний тип дихання. Ха
рактерна наявність пауз у диханні, причому в доношених дітей вони тривають
від 1 до 5—7 с, а протягом 1 хв їх нараховують 1—2.
Об’єм легеневої та альвеолярної вентиляції особливо невеликий у перші 2—
З доби життя, у зв’язку з чим висока потреба організму новонародженого в кис
ні забезпечується більшою частотою дихання. Хвилинний дихальний об’єм знач
ною мірою залежить від зрілості дитини і становіть у першу годину 500—600 мл
за 1 хв із тенденцією до збільшення і нормалізації до кінця 1-ї доби життя.
Серцево-судинна система. Після народження дитини характер кровообігу
зазнає змін, що зумовлено припиненням плацентарного кровообігу і є почат
ком легеневого дихання. Артеріальна і венозна протоки, овальний отвір і за
лишки пупкових судин поступово закриваються, а пізніше облітеруються. Сер
це новонародженого відносно велике, його маса становить 0,84 % від маси тіла
(у дорослого — 0,48 %). Воно розмішене вище і майже горизонтально. Серце
вий поштовх визначається на рівні четвертого міжребер’я, на 0,5—1 см назовні
від середиьоключичлої лінії. Серцева діяльність прискорена, ЧСС — 120—140
за 1 хв. Тахікардія зумовлена порівняно малим ударним об’ємом, який вста
новлюється тільки до кінця першого року життя. При народженні систолічний
артеріальний тиск становить 45 мм рт. ст., надалі досягає 60—80 мм рт. ст.
Різниця між артеріальним і венозним тиском невелика (діастолічний тиск при
народженні — 36 мм рт. ст., на 7—8-у добу життя — 46 мм рт. ст.). Особливості
ЕКГ новонародженого проявляються у вигляді правограми, оскільки м ’язова
маса правого шлуночка переважає над такою лівого, зубець Р у стандартних
відведеннях високий, у правих може бути негативним, зубець R у 1 відведенні
низький, а зубець S виражений добре. Інтервал Р ~ Q становить 0,09—0,12 с.
Органи кровотворення. Головним органом кровотворення є кістковий мо
зок. Крім того, додаткові вогнища кровотворення виявляються в печінці, се
лезінці, лімфатичних вузлах та ін. У період новонародженості кровотворення
зберігає певною мірою ембріональний характер. Окрім зрілих клітин крові в
кістковому мозку містяться і молоді формені елементи. Загальна кількість крові
відносно маси тіла новонародженого становить 11—19 %. Концентрація гемо
глобіну підвищена до 180—230 г/л, причому значна частина його представлена
фетальним гемоглобіном. Кількість еритроцитів зазвичай перевищує 5Лх1012/л,
колірний показник становить понад 1. Перераховані властивості крові компен-
100
суіоть гіпоксемію, шо виникає під час пологів. Протягом постнатального пе

ріоду відзначають зміни кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в периферій
ній крові. На 4—7-у добу життя кількість еритроцитів становить 5,1х10|2/л, рі
вень гемоглобіну — 186 г/л, а на 10-у добу — 4,98х10,2/л і 175 г/л відповідно.
Загальна кількість лейкоцитів у пуповинній крові — 14хІОУл, надалі поступово
зменшується. До 8-ї доби життя кількість лейкоцитів становить 10—11х109/л.
Характерний для першого дня життя дитини нейтрофільний лейкоцитоз із зсу
вом лейкоцитарної формули вліво поступово знижується і на 4—6-у добу від
значають “перехрест” кривих нейтрофілів і лімфоцитів.
Показники згортання крові у новонароджених не відрізняються від нор
мальних показників у дорослих (до 5 хв), те саме стосується і тривалості кро
вотечі (до 4 хв).
Травна система. Як у функціональному, так і в морфологічному аспекті
травна система новонародженого значною мірою незріла.
Ротова порожнина мала, слинні залози функціонують слабко. Слина не
чинить належного впливу на початковому' етапі травлення через низький вміст
у ній амілази і повну відсутність муцину і мальтази. Будова ротової порожнини
пристосована до акту смоктання. Ковтальний рух відбувається через кожні
3—4 смоктальних рухи. Під час смоктання не виключене заковтування повітря —
аерофагія.
Довжина стравоходу — 10—12 см, м ’язовий шар розвинений слабко, елас
тична тканина також, що може бути причиною зворотного руху' в ротову по
рожнину проковтнутої їжі.
Місткість шлунка в 1-й день — 20 мл, на 5-у добу — 50 мл, а на 10—14-у
добу — 70—80 ми. Слизова оболонка шлунка ніжна. Шлункова секреція почи
нається з моменту потрапляння їжі в рот або прямо в шлунок. Шлунковий секрет
містить птіалін, пепсин, хлоридну кислоту, проте їхня активність недостатня.
Спорожнення шлунка відбувається через 2—2,5 год. У дванадцяти палій
кишпі їжа зазнає впливу панкреатичного соку, до складу якого входить трип
син, ліпаза, амілаза, панкреатин та ін. Довжина кишок становить 3,5 м, слизо
ва оболонка значно васкуляризована. Залози кишок і м ’язовий шар недорозви
нені.
У перші три дні після народження спостерігають відходження меконію,
утворення якого в кишках плода починається з 3—4-го місяця внутрішньоут-
робного розвитку’. Потім меконій замінюється на коричневий або зеленувато-
жовтий, а пізніше — золотисто-жовтий кашкоподібний кал. У перші 2 тиж.
частота дефекації в дитини становить 6—8 разів, надалі поступово зменшуєть
ся до двох разів на добу.
Сечова система. Нирки новонародженого відносно великі, проте кора і зви
висті какальці недорозвинені, їх концентраційна здатність виражена слабко і
становить близько 50 % такої в дорослої людини. Елімінаційна здатність солей
слабка. Сечовий міхур розташовується високо, його об’єм — 50—80 мл. У пер
ші три дні кількість сечовипускань становить 5—7, до кінця 1-го тижня вона
збільшується до 12—20 разів на добу. Реакція сечі кисла, відносна густина —
1,006-1,012.
101
Р озділ 6
Обмін речовин та енергія. Основний обмін у новонароджених, як правило,

високий. Нестійкість обмінних процесів зумовлена значною мірою недостат
ністю регулювальної функції нервової системи, а також недостатньою актив
ністю деяких ферментів. Добовий основний об’єм у першу добу життя — 40—
50 кал/г, надалі — 55 кал/кг (у дорослих — 24 кал/кг). Потреба новонародже
ного в рідині у зв’язку з високим рівнем обмінних процесів — 150—165 мл на
1 кг маси тіла на добу.
Водно-сольовий обмін лабільний і порушується при змінах умов догляду.
Потреба в білках — 2—2,5 г/кг, вуглеводах — 12—15 r/кг, жирах — 5—6,5 г/кг.
Ендокринна система. У перші дні життя відбувається катаболізм материн
ських гормонів в організмі дитини, у зв’язку з чим кількість кортизолу зни
жується, проте вже до 6—7-ї доби життя його концентрація знову підвищують
ся і на 10— 12-у добу життя досягає рівня в дорослих.
Під час пологів вміст ТТГ у крові плода підвищений в 1—5 разів. Концент
рація гормону продовжує наростати і в перші години життя дитини, але до
кінця 1-ї доби життя спостерігають її зниження до початкового рівня.
Підвищення концентрації ТТГ в 1-у добу життя супроводжується стимуля
цією функції щитоподібної залози зі збільшенням вмісту Т4 за рахунок біоло
гічно активної форми гормону.
Недолік функціональної активності низки ендокринних залоз новонарод
женого компенсується за рахунок материнських гормонів, шо потрапили в ор
ганізм плода через плаценту.
Нервова система. Головний мозок новонароджених недостатньо розвине
ний. Кора великого мозку і пірамідні шляхи не мають закінченого диферен
ціювання, сіра речовина мозку недостатньо відмежована від білої. Великі бо
розни мозку' не завжди яскраво виражені. Деякі малі борозни відсутні. Відзна
чають недостатню збудливість і швидку стомлюваність кори. Нижчерозташовані
відділи мозку частково заміщують функції кори. Мозочок розвинений слабко.
Водночас до моменту народження довгастий мозок розвинений належним чи
ном.
Унаслідок незавершеного розвитку ЦНС у новонародженого спостеріга
ються такі рефлекси, які в дорослих відмічають тільки при патологічних ста
нах. У період новонародженості в дитини можна спостерігати рефлекси, зумов
лені шляхом подразнення губ і ділянки навколо рота: пошуковий, смокталь
ний, хоботковий; при подразненні долоні дитини виникають хапальний
рефлекс і рефлекс відкривання рота, що супроводжується поворотом голови
(долонно-рото-головний рефлекс), рефлекс Робінсона (хапальний рефлекс). У
новонародженого відзначають рефлекси опори і повзання, а також рефлекс
ходьби.
Окрім безумовних рефлексів незабаром після народження з’являються умов
ні рефлекси, що формуються на основі харчових безумовних рефлексів.
Імунна система в новонародженого ще недостатньо зріла. Специфічні імун
ні чинники він отримує від матері. Неспецифічний імунний захист здійснюєть
ся клітинними і гуморальними чинниками (IgA, IgM, IgG). У перші тижні
життя рівень IgG у дитини відповідає такому в матері. Рівень IgA і IgM у но
102
вонароджених у нормі дуже низький. IgA потрапляють у кишечник дитини з

молоком матері, особливо багате на IgA молозиво. Материнський імуногло-
булін поступово руйнується від 1-го до 6-го місяця життя, а синтез власного
IgG у дитини досягає рівня дорослих до 5 років.
Ведення періоду новонародженості

Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за новонародженим у по
логовій залі. Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт
матері, обсушує голову і тіло дитини попередньо підігрітою стерильною пе
люшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою
пелюшкою та ковдрою. Одночасно лікар педіатр-неонатолог, а за його відсут
ності — лікар акушер-гінеколог виконує первинне оцінювання стану новона
родженого, основна мета якого — встановити, чи немає природжених вад роз
витку й інших патологічних станів, які б вимагали невідкладного обстеження
та втручання; чи відбулася рання фізіологічна адаптація новонародженого.
При масі тіла понад 2500 г, терміні вагітності понад 37 тиж., нормальному д и
ханні, активних рухах, за наявності активного крику, задовільного м'язового
тонусу, за відсутності видимих вад внугрішньоутробного розвитку догляд за
новонародженим такий самий, як і за здоровою дитиною.
Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше ніж через 1 хв після
народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавиці, перетискає та
перетинає пуповину, за умови задовільного стану' дитини (за результатами пер
винного оцінювання стану новонародженого) перекладає дитину на груди ма
тері. За умови появи пошукового і смоктального рефлексів (дитина піднімає
голову, відкриває широко рот, шукає труди матері) акушерка допомагає здійс
нити перше раннє прикладання дитини до грудей. Через ЗО хв після народжен
ня дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому
температуру тіла в пахвовій ділянці та записує результати термометрії у карті
розвитку новонародженого. Після здійснення контакту матері і дитини “очі в
очі” (але не пізніше ніж у першу годину життя дитини) акушерка після оброб
лення рук проводить профілактику офтальмії в новонародженого із застосуван
ням 0,5 % еритроміпинової або І % тетрациклінової мазі відповідно до інструк
ції застосування одноразово. Контакт “шкіра до шкіри” триває не менше 2 год
у пологовій залі, після чого акушерка перекладає дитину на зігрітий сповиваль
ний стіл, здійснює оброблення та клемування пуповини, вимірює зріст, окруж
ність голови та грудної клітки, визначає масу тіла. Під час перетинання та
клемування пуповини варто чітко дотримувати основних принципів: ретельно
мити руки, використовувати стерильні інструменти, рукавички, чистий одяг
для дитини. Перерізають пуповину стерильними ножицями, через 2 год після
народження дитини на сповивальному столі накладають стерильну одноразову
клему на відстані 0,3—0,5 см від пупкового кільця. Пуповинний залишок не
накривають пов’язками або під гузками. Нема потреби в обробленні пуповин
ного задишку антисептиками й антибактеріальними засобами за умови забез
печення раннього контакту матері і дитини “шкіра до шкіри” з подальшим
103
Р озділ 6
спільним перебуванням. За відсутності раннього контакту7 “шкіра до шкіри” та

за умови подальшої ізоляції від матері з метою профілактики колонізації ор
ганізму новонародженого госпітальною мікрофлорою рекомендують обробляти
ггуповинимй залишок і пуповинну ранку розчином брильянтового зеленого.
Пуповинний залишок має бути сухим і чистим. Потрібно стежити за ймовірни
ми ознаками інфекції. Акушерка (медичка сестра) одягає дитині чисті повзуни,
сорочечку7, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволено використовувати чис
тий домашній одяг. Дитину з матір'ю вкривають ковдрою і переводять у палату
спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка, найважливі
шою з яких є забезпечення температури в пологовій залі (операційній) не ниж
че ніж 25 °С.
Організаційні умови забезпечення підтримання теплового ланцюжка впро
ваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини, щоб
зменшити втрати тепла. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває
тепловий ланцюжок, унаслідок чого виникає загроза переохолодження. Межа
ми нормальної температури тіла новонародженого потрібно вважати 36,5—37,5 °С
при вимірюванні в пахвовій ділянці. У разі недотримання умов теплового лан
цюжка підвищується ризик розвитку в новонародженого гіпоглікемії, мета
болічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень ЦНС (крововиливи,
судоми).
Десять кроків теплового ланцюжка включають:
1) забезпечення належної температури в пологовій залі — 25—28 °С;
2) негайне обсушування дитини (відразу після народження, проте до пере
тинання пуповини акушерка обсушує тіло та голову дитини стерильними, су
хими, попередньо підігрітими пелюшками);
3) забезпечення контакту “шкіра до шкіри” запобігає втраті тепла та сприяє
колонізації організму дитини мікрофлорою матері. Дитину накривають чис
тою, попередньо підігрітою пелюшкою, потім дитину разом з матір'ю накри
вають ковдрою; у такому контакті вони перебувають протягом не менше ніж
2 год, до переведення в палату спітьного перебування;
4) навчання грудному вигодовуванню;
5) відстрочення зважування та купання новонародженого (виконання цих
процедур відразу після народження призводять до втрати тепла);
6) правильне сповивання (туге сповивання шкідливе для новонароджено
го, тому що зменшує ефективність підтримання організмом дитини тепла, об
межує її рухи та дихальні рухи. У зв’язку з цим дитину одягають у чисті теплі
повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накривають теплою ковдрою);
7) забезпечення цілодобового спільного перебування матері та дитини. Як
результат — годування на вимогу, профілактика гіпотермії та внутрішньолікар-
няної інфекції;
8) транспортування в теплих умовах;
9) реанімація в теплих умовах. У новонародженою з асфіксією не може
вироблятися достатня кількість тепла, у зв’язку з чим підвищується ризик ви
никнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних за
ходів у теплих умовах;
104
10) підвищення рівня підготовки медичних працівників. Усі медичні пра

цівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотри
мання теплового ланцюжка. Медичні працівники інформують членів сім’ї
щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.
Більшість новонароджених не потребують проведення рутинних медичних
втручань, у тому числі оглядів лікарями-спеиіалістами. Кожне медичне втру
чання, в тому числі і огляд лі каря-спеціаліста, має бути обґрунтованим та без
печним для дитини і здійснюватися за умови отримання згоди поінформованої
матері.
Більшість здорових новонароджених не потребують відсмоктування слизу
з ротової порожнини та носової частини глотки. Якщо виникає потреба забез
печити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого,
варто застосовувати грушу, оскільки при її використанні вірогідність виник
нення ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером.
Здорові новонароджені не потребують додаткового обстеження та консуль
тацій л ік ар т-сп сц іа л іс тїв . Л абораторне дослідж ення крові новонародж еного
проводять, якщо в матері 0 (І) група крові та/або негативний резус. Необхідно
визначити групу крові та резус-фактор шляхом дослідження пуиовинної крові
за умови, якшо жінку не було обстежено на рівень резус-антитіл та якщо в неї
негативний резус. Визначають рівень білірубіну в пуповинній крові.
Перше зважування новонародженого здійснюють у пологовій залі після
забезпечення контакту “шкіра до шкіри” та прикладання дитини до грудей
перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері й дитини.
Здоровий новонароджений не потребує щоденного зважування, його викону
ють за медичними показаннями. Перед виписуванням з пологового стаціонару
зважування дитини є обов’язковим.
Первинне оцінювання стану новонародженого здійснює лікар педіатр-
неонатолог, а в разі його відсутності — лікар акушер-гінеколог відразу після
народження дитини та перед переведенням дитини в палату спільного перебу
вання з матір'ю. Надалі лікар педіатр-неонатолог оглядає дитину щодня, від
мічає зміни в динаміці і записує їх у карту розвитку новонародженого. Він ін
формує матір щодо стану' здоров’я дитини, дає рекомендації за доглядом. У
лень виписування дитини з пологового стаціонару огляд лікаря педіатра-не-
онатолога є обов’язковим.
Первинний лікарський ог,гяд новонародженого в пологовій за/іі:
1) встановити наявність чи відсутність у дитини природжених аномалій, оз
нак інфекції, інших патологічних станів, які потребують медичного втручання;
2) здійснити комплексне оцінювання стану новонародженого за результа
тами первинного лікарського огляду та з урахуванням даних анамнезу і зроби
ти відповідні призначення шодо подальшого медичного догляду.
У разі фізіологічної адаптації новонародженого (табл. 5) в умовах раннього
необмеженого контакту з матір’ю, раннього прикладання до грудей, за відсут
ності природжених вад розвитку або інших порушень, враховуючи результати
лікарського огляду', дитину вважають здоровою на момент огляду. В аку
шерському стаціонарі мають були забезпечені умови спільного перебування
105
Р озділ 6
Таблиця 5. Показники адаптації, які необхідно визначати

під час первинного лікарського огляд}'
Ознаки Нормальні межі
Частота серцебиття 500—160 за 1 хв

Частота дихання 30—60 за 1 хв
Колір шкіри Рожевий. Центральний ціаноз відсутній
Рухи Активні
М’язовий тонус Задовільний
Температура тіла новонародженого 36,5-37,5 °С
матері та новонародженого, тобто перебування матері та дитини в одній кім

наті протягом 24 год з моменту народження до моменту виписування зі стаціо
нару. Спільне перебування включає контакт “шкіра до шкіри” в пологовій
залі, спільне транспортування дитини з матір’ю в палату спільного перебуван
ня, лише грудне вигодовування на вимогу дитини, догляд матері за своєю ди
тиною із залученням членів родини, обгрунтовану мінімізацію втручань з боку
медичного персоналу. Усі призначення та маніпуляції (вакцинація, обстежен
ня) виконують у палаті спільного перебування в присутності матері та за її
поінформованої згоди. Серед протипоказань до спільного перебування дитини
з матір’ю виділяють відкриту форму туберкульозу, гострі психічні захворюван
ня матері. Температуру тіла дитини вимірюють двічі на добу. Протягом першої
доби термометрію здійснює медична сестра, надалі — мати.
Догляд за шкірою і підмивання новонародженого під теплою проточною
водою здійснює протягом першої доби медична сестра і навчає матір, яка на
далі виконує це самостійно. Шкіра новонародженого потребує особливого дог
ляду, оскільки вона є захисним органом і порушення її цілості може створю
вати всі умови для проникнення інфекції. Шкіра дитини вкрита vernix caseosae
— комбінацією секрету сальних залоз і продуктів розпаду епідермісу, шо вва
жається захистом шкіри новонародженого. Шкіру новонародженого щодня ог
лядає лікар педіатр-неонатолог. Перше купання новонародженого варто здій
снювати в домашніх умовах.
У разі проведення кесаревого розтину із застосуванням епідуральної анес
тезії контакт “шкіра до шкіри” забезпечується вже в палаті спільного перебу
вання за умови задовільного стану матері за висновком лікаря акушера-гінеко
лога. За наявності умов забезпечують контакт “шкіра до шкіри” дитини з бать
ком. У палаті спільного перебування медична сестра здійснює медичний догляд
за новонародженим відповідно до призначення лікаря педіатра-неонатолога.
Перше прикладання до грудей та наступні годування на вимогу дитини, догляд
за новонародженим у перші дві доби (цей термін залежить віт стану матері)
виконують під наглядом медичної сестри. Здорового новонародженого, який
народився в результаті проведення кесаревого розтину, виписують з огляду на
стан матері.
106
Фізіологія післяпологового періоду і період)' новонародженості
Вакцинація
Вакцинації проти гепатит)' В підлягають усі здорові новонароджені до ви
писування з пологового будинку. Вакцинацію проводять після отримання зго
ди поінформованої матері безпосередньо в палаті після огляду дитини лікарем
педіатром-неонатологом з письмовим обґрунтуванням призначення вакцина
ції в карті розвитку' новонародженого. Для вакцинації немовлят використову
ють рекомбінантні вакцини, зареєстровані і дозволені до застосування в Ук
раїні. Перед виписуванням з пологового стаціонару лікар педіатр-неонатолог
інформує матір про необхідність подальшої імунізації дитини згідно з чинним
календарем щеплень в Україні.
Вакцинацію новонароджених проти туберкульозу проводять усім новона
родженим на 3-ю — 5-у добу життя за винятком таких випадків: а) якщо ди
тина хвора, імунізацію здійснюють після одужання та обов’язково до випису
вання з лікарні; б) якшо в матері активна форма туберкульозу легень і вона
отримувала лікування менше ніж за 2 міс до пологів або якшо в жінки діагнос
товано туберкульоз після народження дитини, го з огляду на високий ризик
інфікування новонародженого вакцинацію не проводять. Вакцину БЦЖ уво
дять відповідно до інструкції. Проводять скринінгове обстеження новонарод
жених на фенілкетонурію з метою виявлення захворювання в ранніх стадіях і
призначити дієтичне лікування хворим до досягнення ними вік)' 8 тиж. Ці
терміни початку лікування дають змогу забезпечити повноцінний психічний
розвиток дитини. Обстеження новонароджених у віці 48—72 год здійснюють за
наявності згоди поінформованої матері (обов’язковою умовою скринінгу варто
вважати отримання дитиною грудного молока або суміші не раніше ніж за
24 год до взяття крові). Обстеження новонародженого на природжений гіпоти
реоз проводять з метою виявлення захворювання в ранніх стадіях і призначити
відповідне лікування. Обстеження новонародженого у віці 48—72 год здійсню
ють після отримання згоди поінформованої матері до виписування з пологово
го будинку, шоб у разі одержання сумнівного результату повторити тест, а в
разі повторного позитивного тесту — узяти кров з вени для визначення рівня
соматотропного гормону і гормонів щитоподібної залози в сироватці крові та
відразу (не пізніше 3-го тижня життя) розпочати замісну терапію.
Виписування новонародженого з пологового стаціонару. Новонароджена ди
тина може бути виписана з пологового стаціонару на 3-ю добу життя, якщо
загальний стан дитини, рівень підготовки та поінформування матері з питань
догляду за дитиною відповідають таким критеріям: 1) пуповинний залишок або
ранка сухі та чисті, без ознак запалення; 2) температура тіла дитини в межах
36,5—37,5 °С; 3) у дитини виражений смоктальний рефлекс; 4) проведені вак
цинація проти туберкульозу та гепатиту В, обстеження на фенілкетонурію та
природжений гіпотиреоз; 5) дитина має задовільний стан; 6) мати або члени
сім’ї мають достатні навтіки догляду за дитиною; 7) мати поінформована щодо
запобігання синдрому раптової смерті; 8) мати поінформована про загрозливі
стани дитини, при яких потрібно негайно звертатися за медичною допомо
гою; 9) у день виписування дитину зважили і оглянув иедіагр-неонатолог. У
107
Розділ 6
перші дві доби після виписування усіх новонароджених оглядає дільничний

лікар-педіатр (лікар загальної практики — сімейний лікар) з метою оцінити
їхній стан, у тому числі і наявність жовтяниці. Час проведення такого огляду
визначається тривалістю госпіталізації в пологовому будинку'. У разі випису
вання дитини на 3-ю добу життя такий огляд рекомендують проводити до до
сягнення немовлям віку' 120 год (5 днів).
1. Коли після фізіологічних пологів 3. Який з перерахованих факторів не

доцільно прикласти новонародже сприяють становленню лактації:
ного до грудей: а) зниження рівня естрогенів та
а) одразу після пологів; прогестерону в крові;
б) у перші 2 год після пологів; б) своєчасне прикладання ново
в) через 12 год після пологів; народженого до грудей;
г) одразу після початку лактації; в) підвищення рівня пролактину в
д) у першу добу після пологів? крові;
г) рясне питво;
2. Спільне перебування матері та д и д) усе перераховане?
тини в післяпологовому відділенні
сприяє: 4. Середні показники маси тіла та
а) зниженню частоти гнійно-сеп довжини доношених новонародже
тичних захворювань; них:
б) становленню лактації; а) 4000—4300 г, 54 см;
в) формуванню психоемоційного б) 2500-3600 г, 46-51 см;
зв'язку матері та дитини; в) 1800-2000 г, 41 см;
г) нічого з перерахованого; г) усе перераховане;
д) усе перераховане? д) нічого з перерахованого.
1 2. 3 4
а Д г б
Задача 1. Породілля, 27 років, пологи друті, термінові, нормальні. Третя

доба післяпологового періоду’. Температура тіла 36.6 °С, пульс — 72 за 1 хв, AT —
120/80 мм рт. ст. Грудні залози помірно нагрублі, соски чисті. Живіт м ’який,
безболісний. Дно матки на 3 пальці нижче пупка. Лохії серозно-кров’яні, по
мірні. Який можна встановити діагноз?
Задача 2. До жіночої консультації звернулася жінка 22 років на 15-у добу

після кесаревого розтину зі скаргами на біль у правій грудній залозі, підвишен-
108
ня температури тіла до 39 °С, озноб. Об’єктивно: грудна залоза збільшена, гі-

леремійована, ущільнена, болюча під час пальпації. Дитину годує груддю з 8-ї
доби, молоко зціджує нерегулярно. Яка профілактика цього стану?
Задача 3. У ранній післяпологовий період у породіллі С., 21 року, з ’явились

яскраві кров’янисті виділення зі статевих шляхів. Загальна тривалість пологів —
З год. Послід без видимих дефектів. Під час пальпації матка скоротилася доб
ре. Ваші першочергові дії?
Задача 1: нормальний перебіг післяпологового періоду.
Задача 2: профілактика: раннє прикладання немовляти до грудей, спільне
перебування матері та дитини, грудне вигодовування за вимогою.
Задача 3: огляд пологових шляхів за допомогою вагінальних дзеркал, за
шивання розривів шийки матки, піхви, промежини.
109
Розділ 7
БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ
Багатоплідна вагітність визначається наявністю двох і більше плодів (двій

ня, трійня і т. д.). Висока частота розвитку ускладнень вагітності і пологів при
багатоплідній вагітності дає всі підстави зарахувати її до станів, що займають
проміжне положення між фізіологічними і патологічними станами. Частота
багатоплідної вагітності становить 0,5—1,7 %.
У зв’язку із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій нині
відзначають тенденцію до збільшення частоти багатоплідності. Настанню бага
топлідної вагітності сприяють також збільшення віку матері (понад 35 років),
аномалії розвитку' матки, вагітність після застосування лероральних контра
цептивів, генетичні фактори.
ТИПИ БЛИЗНЮКІВ
Розрізняють монозиготних (гомологічних, ідентичних) і бізиготних (гете-

рологічних) близнюків (мал. 34).
Бізиготні двійні в 70 % випадків є результатом запліднення двох яйцеклі
тин. Бізиготні близнюки можуть бути одно- чи різностатевими і характеризу
ються дихоріальним та діамніотичним типом плацснтанії. У таких випадках
формуються дві плаценти, а міжплодова перетинка розділена чотирма оболон
ками — амніотичною, хоріальною, хоріальною та амніотичною.
Причиною утворення бізиготної двійні є надмірна гонадотропна актив
ність гіпофіза з акцентом на продукції фолітропіну, в результаті чого дозріває
кілька, фолікулів, тобто формується феномен поліовуляції. Така ситуація най
частіше виникає при стимуляції овуляції у разі застосування допоміжних ре
продуктивних технологій.
Окрім цього виділяють генетичний фактор розвитку бізиготних близнюків
(успадкування за рецесивним типом).
ПО
Багатоплідна вагітність
Мал, 34. Типи близнюків:

а — бізиготні; б — монозиготні
Гіпотетично існує ймовірність запліднення двох яйцеклітин різних овуля-

ііійних періодів, тобто настання нової вагітності на тлі вже існуючої (суперфе-
тація), і виникнення багатоплідної вагітності з яйцеклітин одного овулянійно-
го періоду, сіле запліднених різними статевими партнерами (суперфекундація).
Монозиготні двійні розвиваються з одного плодовою яйця. Події заплідне
ної яйцеклітини відбувається внаслідок запізнілої Імплантації. Ця концепція
підтверджує і високу частоту аномалій та вад розвитку' серед монозиготних
близнюків. Причиною поліембріонії є механічне роз’єднання бластомерів на
ранніх стадіях поділу при порушеній імплантації в результаті охолодження,
порушення кислотного складу навколишнього середовиша, дефіциту кисню,
вітливу різного роду факторів агресії.
Монозиготна двійня може бути наслідком запліднення яйцеклітини, що
має два ядра і більше, з якими з’єднується ядерна речовина сперматозоїда.
Якшо сепарація плодового яйця відбувається в перші 3—4 дні, тобто до фор
мування ембріобласта, то утворяться два хоріони і два амніони (біамніотична
біхоріальна монозиготна двійня).
Якщо поділ відбувається на 6—8-й день, тобто на етапі бластоцисти, коли
вже ембріобласт сформований, утворюються дві амніотичні й одна загальна
хоріальна оболонки (біамніотична монохоріальна монозиготна двійня).
Настання вагітності трійнею і т. д. може мати змішаний характер, тобто
має місце поєднання моно- і бізиготних близнюків. У таких випадках стверд
111
Р озділ 7
жувати про зиготність можна тільки на підставі результатів ретельного дослід

ження крові немовлят.
Бізиготні близнюки можуть бути одно- чи різностатевими. Монозиготні
двійні — одностатеві, мають однакову групу крові, однаковий колір очей, во
лосся, шкірний малюнок внутрішньої поверхні кінцевих фаланг пальців, одна
кові захворювання одночасно. Трансплантація органів і тканин у таких близ
нюків практично ідеальна.
Відмінності зиготності близнюків визначаються статтю, масою тіла, кіль
кістю плацент, їхньою будовою і проляганням судин у них, кітькістю оболо
нок, що відокремлюють плодовмістилище, групою крові, резус-належністю та
іншими факторами.
ДІАГНОСТИКА БАГАТОПЛІДНОЇ ВАГІТНОСТІ
Діагностика багатоплідної вагітності грунтується на оцінюванні даних

анамнезу, результатів клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень.
Анамнез. Велике значення мають наявність у вагітної чи в її найближчих
родичів по лінії батька або матері випадків багатоплідної вагітності, а також
інформація про використання напередодні настання вагітності стимуляції ову
ляції чи допоміжних репродуктивних технологій.
Клінічне обстеження. На ранніх етапах гестації (І триместр) про можливу
багатоплідну вагітність свідчить невідповідність розмірів матки гестаційному
терміну. Однак до цього клінічного симптому варто ставитися критично (мі
хуровий занос, міома матки та ін.).
Для II триместру вагітності характерний симптом стрибка, тобто інтенсив
ніше збільшення розмірів матки, ніж при одноплідній вагітності. Висота сто
яння дна матки над лобком, як правило, перевищує аналогічні показники при
одноплідній вагітності на 2—5 см.
У III триместрі вагітності темп збільшення висоти стояння дна матки
сповільнюється.
Окружність живота зазвичай перевищує аналогічний показник при одно
плідній вагітності, проте має відносне діагностичне значення і вимагає прове
дення диференційної діагностики з вагітністю великим плодом, багатоводдям,
міхуровим заносом, міомою матки тощо.
Зовнішнє акушерське дослідження дає змогу визначити в матці три (і біль
ше) великі частини плодів (дві голівки, дві тазові частини) і велику кількість
дрібних частин. Діагностичною ознакою багатоплщності є низьке розташуван
ня частини, що передлежить, в поєднанні з високим стоянням дна матки і
невеликими розмірами голівки плода. Важливе значення в діагностиці має ви
явлення при аускультації двох зон вираженого серцебиття плодів у різних від
ділах матки, особливо на тлі різної частоти серцебиття, а зони вислуховування
серцевої діяльності розділені “німою” зоною. Іноді відзначають поглиблення в
середині дна матки, зумовлене виминанням маткових кутів під впливом вели
ких частин плодів.
112
При використанні кардіомоні

торів серцеву діяльність плодів реє
струють одночасно,
Ультразвукова діагностика. Цент
ральне місце в діагностиці багатоплід
ної вагітності займає ультрасоногра-
фія (мал. 35).
Поліембріонію в порожнині мат
ки виявляють уже з 3—4-го тижня ва
гітності, на 5—6-му тижні ембріони
візуалізуються досить чітко. У деяких
випадках відзначають невідповідність
між кількістю схографічно виявлених
Мал. 35. Двійня. УЗД ембріонів на початку І триместру ва
гітності і кількістю народжених пло
дів. Це явище називають феноменом зниклого близнюка, що може бути зумовле
не анембріонією одного плідного яйця, загибеллю одного з ембріонів, помил
кою діагностики (децидуальні зміни ендометрія, нестандартні контури
жовткового мішка, помилкова біамніотична порожнина, технічні погрішності
при проведенні УЗД).
Значно спрощується ультразвукова діагностика в II і III триместрах вагіт
ності. Одержання в одній проекції двох плодів і більше можна вважати до
стовірним підтвердженням багатоплідності. Проте і на цьому етапі можливі
діагностичні помилки.
Труднощі ультрасонографії пов’язані з перебуванням голівки одного з
плодів у порожнині малого таза. Також утруднена візуалізапія плодів в одній
площині, у разі загиблого плода, при аномаліях розвитку і вадах плодів.
При ультразвуковому скануванні надзвичайно важливо визначити поло
ження плодів і тип передлежання для вироблення адекватної тактики розрод
ження. Найчастіше плоди двійні перебувають у поздовжньому і поперечному
або тільки в поперечному положенні.
Інформативність ультразвукової діагностики зростає в другій половині ва
гітності. Прийнято розрізняти два типи розвитку близнюків — фізіологічний
(рівномірний) і дисоційований (нерівномірний).
Критеріями дисоційованого розвитку близнюків є розбіжності в масі тіла
понад 10—15 %, понад 6 мм — у значеннях біпарієтального розміру (БПР),
більше ніж 5 мм — у показниках довжини стегнової кістки і 20 мм — у показ
никах окружності живота. При народженні плодів про дисоційований розви
ток свідчить різниця в масі тіла понад 500 г.
Одним із завдань ультрасонографії є визначення типу хоріальності і зигот-
ності. У цьому аспекті мають значення візуалізапія перегородки між плодо-
вмістилищами і локалізацію плацент.
Відсутність перегородки дає всі підстави говорити про моноамніотичну
вагітність, що становить високий ризик при пологах.
113
Розділ 7
Ультразвукова фето- і плацентометрія дає змогу діагностувати синдром

фето-фетальної гемотрансфузії (трансфузійний синдром близнюків) і синдром
зворотної артеріальної перфузії.
Трансфузійний синдром ускладнює перебіг 15—25 % багатоплідних моно-
зиготних вагітностей, призводячи в 70 % випадків до перинатальної смерті.
Тригером розвитку трансфузійного синдрому є плацента плода-донора, підви
щена резистентність кровотоку якої зумовлює туш ування крові до плода-ре-
ципіента. У цій ситуації страждають обидва близнюки. У близнюка-донора
розвиваються стійка гіповолемія і гіпоксія внаслідок зниження ОДК, а в близ-
нкжа-реципієнга — гіперволемія, що зумовлює розвиток серцевої недостат
ності, поліурії і багатоводдя.
Ультразвукова діагностика трансфузійного синдрому можлива з 20-го тиж
ня вагітності. Ультразвукові ознаки трансфузійного синдрому — багатоводдя і
розширення сечового міхура в плода-реципієнта, маловоддя з невеликим
об’ємом сечового міхура в плода-донора.
Серед методів лікування тяжкого трансфузійного синдрому виділяють
найефективніший — ендоскопічну лазерну коагуляцію анастомозиїзних судин
плаценти під контролем УЗД. Можна використовувати амніоцентез з евакуа
цією надлишкової кількості амніотичної рідини (амніотичний дренаж) чи кор
доцентез плода-репипієнта з реінфузією крові близнюку-донору.
Патофізіологічним підгрунтям синдрому зворотної артеріальної перфузії
(акардії) є перфузійні судинні порушення, у результаті чого близнюк-реци-
пієнт розвивається за рахунок пуповинних судинних анастомозів плода-доно-
ра. У такій ситуації більшою мірою страждає плід-реципієнт, у якого виника
ють несумісні з життям аномалії розвитку (рудиментарне серце, аненцефалія).
При синдромі зворотної артеріальної перфузії тактика ведення вагітності
очікувальна, включає проведення редукції (фетоциду) плода-реципієнта і літу
вання його пуповини.
При моноамніотичній двійні потрібно пам’ятати про можливість зрощен
ня близнюків. Діагностика цієї патології можлива вже в І триместрі вагітності.
Частота її становить 40:10 000 новонароджених двійнят і І % монохоріальних
близнюків. Прогноз залежить від місця і площі зрощення (торакопаги, омфа-
лопаги тошо) і наявності супутніх вад розвитку.
Ультразвукова діагностика зрощених близнюків грунтується на таких кри
теріях:
— відсутність амніотичної перегородки;
— наявність однієї плаценти;
— наявність більше трьох судин у пуповині;
— неможливість відокремлено візуалізуїзати плоди в місці їх зрощення не
залежно від площини сканування;
— визначення симетричних частин тіла близнюків та їх синхронних
рухів;
— виявлення природжених вад розвитку:
— збереження фіксованого взаємного розташування плодів при зміні по
ложення тіла вагітної.
114
Допплсрографія. При багатоплідній вагітності відзначають знижені індекси

периферійного судинного опору в маткових артеріях. Дослідження кровотоку
в судинах пуповини дає можливість діагностувати дисоційований розвиток
плодів, а допллєрографічне дослідження фетоплацентарного комплексу —
трансфузійний синдром.
Перебіг багатоплідної вагітності має свої особливості. Серед найпоши
реніших ускладнень вагітності виділяють невиношування, анемію, гестози, пе-
редлежання і передчасне відшаровування плаценти, плацентарну недостат
ність, затримку внутрішньоутробного розвитку плодів, аномалії їх розвитку.
ВЕДЕННЯ БАГАТОПЛІДНОЇ ВАГІТНОСТІ

Основним методом ведення багатоплідної вагітності є рання діагностика
багатоплідності, шо дає змогу вчасно розробити адекватну тактику запобігання
виникненню ускладнень.
Вагітній рекомендують повноцінне збалансоване харчування. З огляду на
підвищену частоту розвитку- анемії доцільно призначити залізо і фолієву кис
лоту.
Найпоширенішим ускладненням багатоплідної вагітності є її невиношуван
ня. У зв'язку з цим сам факт багатоплідності диктує потребу у вжитті лікуваль
но-профілактичних заходів з ранніх термінів гестації. На початку III тримест
ру у терміні 30—32 тиж., щоб запобігти передчасним пологам, призначають
p-адреноміметики (гінілрал) у комбінації з кортикостероїдами (дексаметазон)
для профілактики респіраторного дистрес-синдрому новонароджених.
Особливу увагу звертають на функцію серцево-судинної системи, нирок і
можливий розвиток пізнього гестозу, контролюють показники коагулограми і
кількість тромбоцитів.
У разі нсускладненого перебігу вагітності госпіталізацію здійснюють за
2—3 тиж. до передбачуваного терміну пологів (34—35 тиж.). Розродження до
цільно проводити в терміні 37 тиж.
При багатоплідності часто спостерігають синдром фетоплапентарної недо
статності. Тому у жінок з багатоплідною вагітністю в терміні понад 32 тиж.
потрібно ретельно контролювати стан фетоплацентарного комплексу шляхом
проведеніїя динамічного ультразвукового сканування (кожні 10 днів),
допплєрографії і КТГ.
У разі виникнення потреби у проведенні амніоцентезу (діагностика гемолі
тичної хвороби, аномалій розвитку, визначення рівня сурфактанту тощо) нав
колоплідні води одержують з кожного амніотичного мішка під УЗ-контролем.
ВНУТРІШНЬОУТРОБНА ЗАГИБЕЛЬ
ОДНОГО З ПЛОДІВ
Тактика ведення багатоплідної вагітності визначається хоріальністю і гес-
таційним віком плодів. У разі загибелі одного з плодів можливе мимовільне
переривання вагітності внаслідок гіперпродукіїії плацентою мертвого плода
115
Розділ 7
иитокінів і простагландинів. Ризик загибелі другого плода при монохоріальній

двійні у п ’ять разів вищий, ніж при біхоріальній. Крім того, при монохоріаль-
ній двійні значну небезпеку для першого плода становлять епізоди артеріаль
ної гіпотензії внаслідок фето-фетального иерсрозгюділу крові від живого плода
до загиблого.
У разі загибелі одного з монохоріальних близнюків у терміні до 22 тиж.
здійснюють переривання вагітності. У терміні понад 22 тиж. за умови життє
здатності одного з плодів вагітність пролонгують і проводять дострокове розрод
ження. При біхоріальній двійні розродження проводять через природні пологові
шляхи. При монохоріальній плацентації перевагу віддають кесаревому розтину.
ПРИРОДЖЕНІ ВАДИ РОЗВИТКУ

Ведення вагітності у разі природжених вад розвитку одного з плодів зале
жить від ступеня вираженості вади, терміну гестації і характеру плацентації.
Аномалії розвитку одного з плодів при монозиготній двійні є показанням
до переривання вагітності в терміні до 22 тиж. При бізиготній двійні вагітність
пролонгують. При цьому можливим є здійснення селективного фетоциду шля
хом внутрішньосерцевого введення хворому плоду розчину калію хлориду під
УЗ-контролем.
У разі виявлення зрослих близнюків вагітність переривають у терміні до
22 тиж. У пізнішому терміні гестації показане динамічне ультразвукове спосте
реження за їх розвитком. Розродження проводять шляхом виконання кесаре
вого розтину.
Показанням до селективного переривання вагітності є або бажання жінки
зменшити кількість плодів, або наявність патології в одного з близнюків. Ре
дукція ембріона можлива при біхоріальному типі плацентації в терміні гестації
7—10 тиж. Редукцію проводять під УЗ-контролем трансвагімальним доступом
шляхом пунктування грудної клітки ембріона з руйнуванням його серця та
аспірацією амніотичної рідини,
РОЗРОДЖЕННЯ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

Перебіг пологів. При багатоплідній вагітності в 40 % випадків пологи перед
часні. Досить поширеним ускладненням у зв’язку з відсутністю пояса притис
нення є раннє чи передчасне вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних
частин тіла плода і петель пуповини. У результаті перерозтягнення матки і
зниження її скоротливої здатності нерідко виникає слабкість пологових сил.
Дискредитація функціонального стану міометрія зумовлена також зниженням
процесів синтезу і ресинтезу актоміозину і глікогену. Знижує маткову мотори
ку збільшена плацентарна площа за рахунок двох і більше плацент: значна
частина матки “виключається”.
Народження першого плода менших розмірів можливе при неповному'
розкритті шийки матки, що може утруднити народження другого близнюка з
більшою масою тіла. Така сама ситуація може виникнути при сідничному пе-
116
реддежанш першого шшда

(труднощі народження на
ступної голівки).
Швидке зменшення об’є
му матки і зниження внут-
рішньоматкового тиску після
народження першого близ
/ нюка здатне спричинити пе
редчасне відшарування пла
центи другого ненародженого
близнюка. Після народження
першого плода створюються
V V
умови для надмірної рухли
вості в матці другого близ
нюка, у результаті чого плід,
що перебував у поздовжньо
Мал. 36. Колізія му положенні, приймає не
правильне положення (попе
речне чи косе).
До рідкісних ускладнень зараховують колізію (зчеплення) близнюків голів
ками при тазовому передлежанні першого плода і головному' другого (мал. 36).
При тазовому передлежанні обох плодів колізія виникає за умови перебування
другого плода на шиї першого (поза “вершника”).
Ускладнення послідового періоду — кровотеча внаслідок порушення відді
лення плаценти і народження посліду, що пов’язане з недостатньою скоротли
вою здатністю матки.
Ведення пологів при багатоплідній вагітності залежить від типу передлежан
ня плодів, терміну вагітності, загального стану плодів, характеру пологової
діяльності, цілості плодового міхура. При головному' передлежанні плодів поло
ги проводять через природні пологові шляхи. При головному передлежанні
першого плода і тазовому передлежанні другого пологи так само проводять че
рез природні пологові шляхи з діставанням другого плода за тазову частину або
трансабдомінальним шляхом з урахуванням конкретної акушерської ситуації.
Важливо при плануванні ведення пологів враховувати гестаційний вік
плодів. У разі недоношеної вагітності (до 35—36 тиж.) пологи проводять згідно
з правилами ведення передчасних пологів, застосовуючи p-адреноміметики і
кортикостероїди, які стимулюють продукцію сурфактанту в легенях плодів, що
є профілактикою дистрес-синдрому.
За доношеної вагітності тактика ведення першого періоду пологів така
сама, як і у разі одноплідної вагітності. У разі багатоводдя показана амніотомія
шодо першого плода. У пологах широко застосовують спазмолітичні і знебо
лювальні засоби, за потреби виконують епідуральну анестезію.
З огляду на часте порушення пуповинного кровообігу оптимальним мето
дом розродження при монохоріальних двійнях вважають кесарів розтин. При
вагітності трьома плодами і більше перевагу віддають кесаревому' розтину'. Пи-
117
Розділ 7
тання про абдомінальне розродження другого плода в разі ускладнення аку

шерської ситуації (поперечне положення плода тощо) вирішують індивідуаль
но в конкретній акушерській ситуації.
При слабкості пологової діяльності вдаються до посилення пологів шля
хом застосування окситоцину і простагландинів F,d, Е. Стимулювати пологову
діяльність потрібно обережно, забезпечуючи адекватність маткових скорочень
на тлі введення спазмолітиків.
Під час пологів обов’язковою є присутність лікаря-неонатолога, який го
тує кювез і засоби інтенсивної терапії для новонароджених. У другий період
пологів роділлі у вену вводять голку для забезпечення готовності до інфузійно-
трансфузійної терапії.
Після народження першого плода шляхом зовнішнього акушерського до
слідження визначають положення другого. Надалі д ія уточнення акушерської
ситуації виконують вагінальне дослідження з метою визначити позицію, вид,
передлежання, характер вставлення голівки тощо.
Тактика лікаря після народження першого плода — активно-вичікувальна.
Здійснюють ретельний контроль за серцевою діяльністю плода. За відсутності
ускладнень через 5—10 хв після народження першого плода виконують амніо-
томію і під контролем руки поволі випускають навколоплідні води.
У разі поздовжнього положення плода пологи проводять вичікувально, за
потреби стимулюючи їх. При поперечному положенні другого плода або непра
вильному вставленні голівки здійснюють поворот на ніжку з подальшим його
витяганням. У деяких випадках, здіежно від акушерської ситуації (незадовіль
ний стан першого плода та ін.), пологи завершують кесаревим розтином.
Перевагу кесаревому розтину віддають за умови появи слабкості пологової
діяльності, випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини, гострої гі
поксії одного з плодів тощо. Після народження першого плода потрібно лігу-
вати не тільки плодовий, а й материнський кінець пуповини, оскільки до на
родження другого плода не завжди вдається визначити тип зиготності близню
ків. Як наслідок при монохоріальних двійнях другий плід може загинути від
крововтрати через пуповину' першого плода. Ведення третього періоду пологів
і раннього післяпологового періоду вимагає особливої уваги до роділлі у зв’язку
із загрозою розвитку гіпотонічної маткової кровотечі. Саме тому наприкінці
другого періоду пологів і в післяпологовий період потрібно проводити інфузій-
ну терапію окситоцином, а після народження посліду ретельно стежити за
станом породіллі, матковим тонусом, характером виділень з матки. З про
філактичною метою можна ввести ректально 800 мг мізопростолу.
У післяпологовий період для профілактики субінволюції матки признача
ють утеротонічні засоби.
У зв’язку з вираженим гіерерозтягненням передньої черевної стінки в ран
ній післяпологовий період рекомендують гімнастичні вправи, щоб зміцнити
черевні м ’язи і м ’язи тазового дна.
Новонароджені близнюки за рахунок недоношеності, незрілості і низької
маси тіла потребують ретельного спостереження і догляду в спеціалізованих
відділеннях.
118
Фізіологія післяпологового періоду і період) новонародженості
З ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Який метод діагностики бага д) гіпотонічна кровотеча?

топлідної вагітності найінформа-
тивніший: 4. Після народження першого плода
а) аускультація; потрібно розірвати плодовий мі
б) пальпація; хур другого плода:
в) кардіотокографія; а) негайно;
г) ультразвукове дослідження; б) через 15 хв;
д) рентгенологічне дослідження? в) через 1 год.
2. Якщо після народження першого 5. У який термін вагітності показана

плода другий плід не народився госпіталізація вагітної при бага-
протягом 15 хв, показано: топлідді:
а) накласти акушерські щипці; а) ЗО тиж.;
б) провести кесарів розтин; б) 34 тиж.;
в) здійснити поворот плода на ніж в) 37 тиж.?
ку;
г) провести амніотомію. 6. У якій ситуації за наявності двійні
показаний кесарів розтин:
3. Які з перерахованих ускладнень а) перший плід у головному перед-
не належать до багатоплідної ва лежанні, другий — у тазовому;
гітності: б) обидва плоди в головному ие-
а) передчасні пологи; редлежанні;
б) слабкість пологової діяльності; в) перший плід у тазовому перед
в} колізія близнюків; лежанні, другий — у головному?
г) коагулопатична кровотеча;
1 2 3 4 5 6
г г г б б в
З СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Вагітна, 25 років, термін вагітності 38—39 тиж.. перші пологи,

двійня, перший плід у тазовому передлежанні, другий — у головному, перший
період пологів. Визначте акушерську тактику:
а) вичікувальна;
б) стимуляція пологів;
в) кесарів розтин.
Задача 2. Вагітна, 26 років, термін вагітності 38 тиж., перші пологи, двій

ня, обидва плоди в поперечному положенні. Відійшли навколоплідні води.
Визначте тактику ведення пологів:
119
Р озділ 7
а) стимуляція пологів;
б) вичікувальна;
я) кесарів розтин;
г) поворот першого плода на ніжку.
Задана 3. Вагітна, 24 роки, термін вагітності 37 тиж., другі пологи, двійня.

Перший плід народився в головному передлежанні. Плодовий міхур другого
плода цілий, він розміщений у поперечному положенні. Визначте тактику ве
дення пологів:
а) кесарів розтин;
б) вичікувальна тактика;
в) розірвати плодовий міхур і чекати;
г) розірвати плодовий міхур і здійснити поворот плода на ніжку.
Задача 1: в.
Задача 2: в.
Задача 3: г.
120
Розділ 8
РОЗГИНАЛЬНІ, ТАЗОВІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ
ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА
РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА

Поширеність розгинальних передлежань голівки плода становить 0,5—1 %
випадків. Розрізняють три стулені розгинальних передлежань голівки: перший —
передньо головне передлежання, другий — лобове, третій — лицеве передле
жання.
До причин виникнення розгинальних передлежань належать:
— зниження тонусу і некоординовані скорочення матки;
— вузький таз, особливо плоский;
— зниження тонусу м ’язів тазового дна;
— плід надзвичайно малих або великих розмірів;
— зниження тонусу м’язів передньої черевної стінки (в’ялий живіт);
— тугорухомість атланто-потиличного суглоба;
— пухлини щитоподібної залози або інші пухлини шиї плода;
— вкорочення пуповини (абсолютно або відносно коротка пуповина).
Варто наголосити, що пологи через природні пологові шляхи при розги
нальних передіежаннях можливі тільки в задньому виді, причому вид виз
начається за відношенням спинки плода до передньої або задньої стінки
матки.
Передньоголовне передлежання
Діагноз передньоголовного передлежання встановлюють методом піхвово
го дослідження, при якому вдається пропальпувати мале і велике тім'ячки,
причому велике тім’ячко локалізується нижче малого. Ці ознаки є основними
при диференціальній діагностиці передньоголовного передпежання і заднього
121
Розділ 8
виду потиличного передлежання, при якому, як правило, вдається пропальпу-

вати тільки одне тім'ячко — мале. Велике тім'ячко або зовсім недосяжне, або
ледве досяжне (розташоване надто високо).
Перший момент — розгинання голівки (незначне) — відбувається в пло
щині входу в малий таз. При цьому голівка вставляється частинами стрілового
і лобового швів у поперечний розмір площини входу' в малий таз (мал. 37. а).
Провідною точкою є велике тім’ячко, орієнтиром — стріловий шов.
Другий момент — внутрішній поворот голівки в місці переходу' широкої
частини порожнини малого таза у вузьку7; завершуються на тазовому дні. При
цьому голівка стріловим швом вставляється в косий розмір площини широкої
частини матого таза відповідної позиції, а потім на тазовому дні — у прямий
розмір площини виходу з матого таза. Утворюється перша точка фіксації (гі-
помохліон) — між нижнім краєм симфізу і надпереніссям (мат. 37, б).
Третій момент — згинання голівки. Починається її врізування. Навколо
точки фіксації, що утворилася, відбувається згинання голівки. Першими із
соромітної щілини виходять велике тім’ячко і тім’яні кістки. У процесі згинан
ня народжуються тім’яні горби (мат. 37, в).
Згинання триває доти, доки потиличний горб не зафіксується на крижово-
куприковому суглобі і не утвориться друга точка фіксації — між потиличним
горбом і крижово-куприковим суглобом.
Четвертий момент — розгинання голівки. Навколо точки фіксації, шо
утворилася, відбувається розгинання голіїзки, при цьому народжуються облич
чя і підборіддя (мат. 37, «?).
П ’я тий момент — внутрішній поворот плечей і зовнішній поворот голів
ки. Плечовий пояс із поперечного розміру площини входу в малий таз через
косий розмір, протилежний позиції, поступово повертаючись, переходить у
прямий розмір площини виходу з матого таза, при цьому голівка робить зов
нішній поворот. Переднє плече починає народжуватися з-під лобка. На межі
між верхньою і середньою третинами переднього плеча і нижнім краєм симфі
зу утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається бічне згинання тулуба
в грудному відділі і народжується заднє плече, потім — переднє плече і весь
тулуб.
Голівка при передньоголовному передлежанні прорізується прямим роз
міром (diametr ftontooccipitalis), який проходить від потиличного горба до над
перенісся і становить 12 см. Окружність, що відповідає прямому розміру (circum-
ferentia frontooccipitalis), становить 34 см. Голівка за конфігурацією брахіпефа-
лічна, за формою — вежоподібна, на вигляд — стиснена в передньозадньому
розмірі (мал. 37, б).
При передньоголовному передлежанні другий період пологів затяжний,
що може призвести до послаблення пологової діяльності. Виникає небезпека
розвитку дистрес-синдрому або травмування плода, а також материнського
травматизму (розрив шийки матки, промежини).
У сучасному акушерстві передньоголовне передлежання при доношеній
вагітності вважають відносним показанням до кесаревого розтину.
122
Розгинальні, тазові передлежання та неправильні положення плода
Мал. 37, Біомеханізм пологів при передньоголовному передлежанні

(пояснення в тексті)
Лобове передлежання
Діагноз лобового передлежання встановлюють методом піхвового дослід
ження шляхом визначення лоба і лобового шва, які розміщені над входом у
малий таз або вступили в нього.
При пальпації, рухаючись лобовим швом, зазвичай не вдається досягти
великого тім'ячка, лише його переднього кута. На іншому кінці лобового шва
добре промацуються надбрівні дуги і корінь носа. Якшо пальпуючий палець
досягає кінчика носа, а при подальшому просуванні — і підборіддя, то гово
рять уже про лицеве передлежання.
Лобові передлежання переважно визначають як тимчасовий стан, що пере
ходить надалі у лицеве передлежання. Фіксоване лобове передлежання — яви
ще вкрай рідкісне.
Перший момент — розгинання голівки. Відбувається над входом у матий
таз, причому лобовий шов вставляється в поперечний розмір. Провідною точ
кою є лоб, орієнтиром — лобовий шов (мат. 38, а).
Другий момент — внутрішній поворот голівки. Опускаючись у порожнину
таза, голівка повертається липевою частиною допереду, а потилицею — дозаду
тільки на тазовому дні. Лобовий шов вставляється в прямий розмір площини
виходу з матого таза. Утворюється перша точка фіксації між нижнім краєм
симфізу і ділянкою верхньої щелепи.
123
Розділ 8
Третій момент —- згинання голівки. Відбувається навколо точки фіксації,

що утворилася. При цьому народжуються тім’яні горби і потилиця. Згинання
триває до моменту фіксації потиличного горба до крижово-куприкового сугло
ба та утворення другої точки фіксації — крижово-куприковий суглоб і поти
личний горб (мал. 38, б).
Четвертий момент — розгинання голівки. Навколо точки фіксації, що
утворилася, голівка трохи розгинається, при цьому народжується нижня час
тина обличчя, підборіддя.
П ’я тий момент ідентичний п’ятому моменту біомеханізму пологів при пе
редньоголовному передлежанні.
Голівка при лобовому передлежанні прорізується діаметром, середнім між
прямим і великим косим розміром. Пропонують вважати (умовно), що голівка
при лобовому передлежанні прорізується великим косим розміром (diametr
mentooccipitalis), що проходить від потиличного горба до підборіддя і становить
13,5 см, а відповідна йому окружність (circumferentia mentooccipitalis) — 40 см.
Голівка у профіль має вигляд трикутника з верхівкою в лобі (мал. 38, в).
Варто наголосити, що при лобовому передлежанні під час пологів можуть
виникнути такі ускладнення:
а) тривалий перебіг пологів (понад 30 год навіть при невеликих розмірах
плода);
б) розриви промежини (з відривом м’яза — підіймача відхідника);
в) утворення міхурово-піхвових нориць;
г) розриви матки;
д) гострий дистрес-синдром плода й асфіксія новонародженого.
Пологи при лобовому передлежанні можуть завершитися мимовільно тіль
ки за умови недоношеного плода або плода з низькою масою тіла. У разі до
ношеної вагітності лобове передтежання є абсолютним показанням до прове
дення кесаревого розтину. При внутрішньоутробній загибелі плода виконують
плодоруйнівну операцію — краніотомію.
а б
124
Лицеве передлежання
Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні (мал. 39) є антиподом
переднього виду потиличного передлежання: у першому випадку відзначають
максимальне розгинання голівки, а в другому — її максимальне згинання.
Діагностика лицьового передлежання, на відміну від інших видів розги
нальних передлежань, меншою мірою утруднена, тому що лицеве передлежан
ня можна діагностувати під час проведення зовнішнього акушерського дослід
ження. При цьому над входом у малий таз з одного боку визначають потили
цю, закинуту' і майже притиснуту' до спинки плода, а з іншого — підборіддя
плода. При такому розташуванні частин тіла спинка плода далеко відходить від
стінки матки, а вигнута грудна клітка, навпаки, наближається до неї. Тому
серцебиття плода ясніше прослуховується не з боку спинки, а з боку грудей,
тобто на боці прощупування дрібних частин тіла плода.
Остаточний діагноз лицевого передіежання підтверджується під час піхво
вого дослідження, при якому прощупуються лоб, надбрівні дуги, ніс, рот і
підборіддя плода. Однак усе це вдається розпізнати при внутрішньому дослід
женні до вилиття навколоплідних вод і в перші хвилини після вставлення об
личчя в площину виходу в малий таз до утворення пологової пухлини. У разі її
формування набрякле обличчя плода важко віддиференціювати від сіднииь.
Лицеве передіежання при набряклому обличчі від сідничного розрізняють
за такими ознаками: палець, уведений у заглиблення (відхідник при сіднично
му' передлежанні), відчуває опір з боку' прямої кишки, витягнутий палень може
забруднитися меконієм; палець, уведений у рот плода, не зустрічає ніякої пе
решкоди, промацуються краї верхньої і нижньої щелеп, язик, тверде піднебін
ня, відчуваються смоктальні рухи.
Перший момент — максимальне розгинання голівки. У результаті макси
мального розгинання провідною точкою виступає підборіддя, а орієнтиром —
лицева лінія (linea facialis), що вставляється в поперечний розмір площини
входу в малий таз.
Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка опускається в по
рожнину малого таза, і лише на тазовому' дні відбувається ротація підборіддям
допереду. Лицева лінія вставляється в прямий розмір площини виходу з мало
го таза.
Першим через соромітну щілину прорізується підборіддя, під’язикова ді
лянка фіксується під лобковою дугою. Утворюється точка фіксації — нижній
край симфізу і під'язикова кістка.
Третій момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворила
ся, відбувається згинання голівки, народжуються ніс, лоб, тім’яна ділянка і
потилиця.
Четвертий момент ідентичний п’ятому моменту' біомеханізму пологів при
передн ьоголовному' передіежанні.
Голівка при лицевому передлежанні прорізується вертикальним розміром
(diametr verticalis), що становить 9,5 см, окружність голівки, що відповідає цьо
му розміру (circumferentia trachelobregmatia), становить 32 см. Конфігурація
125
Розділ 8
Мал. 39. Біомеханізм пологів при лицевому перед

лежанні:
а — максимальне розгинання голівки; б — згинання голів
ки; в, г — передній вид лицевого передлежання
голівки — різко доліхоцефал ічна. На відміну від доліхоцефал ічної голівки при
потиличних та лицевих передлежаннях пологова пухлина локалізується на об
личчі, спотворює його, дитина перший час після пологів лежить із розігнутою
голівкою.
У пологах при лицевому передлежанні можливі передчасне вилиття навко
лоплідних вод. випадіння петель пуповини, слабкість пологової діяльності,
розвиток гострого дистрес-синдрому плода.
З огляду на ймовірність виникнення великої кількості ускладнень як у
родиїлі, так і в плода лицеве передіежання вважають відносним показанням до
кесаревого розтину.
Пологи через природні пологові шляхи при лицевому передлежанні мож
ливі тільки в задньому виді (спинка обернена дозаду), при передньому виді
голівка плода має проходити в порожнину малого таза разом із плечовим поя
сом, що неможливо.
До основних диференнійно-діагностичних ознак, за яикими розпізнають
той або той варіант передлежання, належать:
— при задньому виді потиличного передіежання промащується тільки
одне тім’ячко. Велике тім’ячко або зовсім недосяжне, або ледве досяжне;
— при передньоголовному передлежанні промащуються обидва тім’ячка,
одне вище;
— про лобове передіежання свідчить можливість пальпувати при піхвово
му дослідженні лоб і лобовий шов. Просуваючи лобовим швом пальці, зазви
126
чай можна з одного боку досягти великого тім’ячка, з іншого — надбрівних дуг
і кореня носа.
При лицевому передлежанні під час піхвового дослідження промацуються
очні ямки, ніс, підборіддя.
__________________ Ж ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ ■

____________
1. Яким розміром вступає голівка ка плода при передньоголовному

плода при лицевому передлежан передлежанні:
ні: а) прямим;
а) малим косим; б) малим косим;
б) середнім косим; в) середнім косим;
в) верти кальним; г) великим косим;
г) великим косим; д) вертикальним?
д) прямим?
6. Прямий розмір голівки плода —
2. Що є провідною точкою при пе це відстань від:
редньоголовному передлежанні: а) потиличної ямки до середини
а) мале тім’ячко; великого тім’ячка;
б) велике тім’ячко; б) найвіддаленіших точок вінцево
в) середина між великим і малим го шва;
тім’ячком; в) потиличного горба до перенісся;
г) підборіддя; г) потиличного горба до підбо
д) лоб? ріддя;
д) потиличної ямки до межі воло
3. Чим фіксується голівка плода піт систої частини голови.
нижнім краєм симфізу при її зги
нанні при лицевому передлежан 7. Провідною точкою при лицевому
передлежанні є:
ні:
а) велике тім’ячко, горб;
а) верхньою щелепою;
б) мале тім’ячко;
б) потиличною ямкою;
в) середина відстані між великим і
в) переніссям;
малим тім’ячком;
г) потиличним горбом;
г) лоб;
д) під’язиковою кісткою? д) підборіддя.
4. Що народжується першим при 8. Чим фіксується голівка плода піт
передньоголовному передлежанні: нижнім краєм симфізу у разі її зги
а) лоб; нання при передньоголовному пе
б) перенісся; редлежанні:
в) ніс; а) потиличним горбом;
г) велике тім’ячко; б) потиличною ямкою;
д) потилиця? в) під’язиковою кісткою;
г) верхньою щелепою;
5. Яким розміром прорізується голів д) надпереніссям?
127
Розділ 8
9. Яким розхміром прорізується голів- 10. Вертикальний розмір голівки пло-

ка при лобовому передлежанні: да становить:
а) середнім косим; а) 9,5 см;
б) вертикальним; б) 11 см;
в) прямим; в) 8 см;
г) великим косим; г) 12 см;
д) малим косим? д) 13 см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
в б д г а в Д д г а
Задача І. У роділлі перші пологи. Таз нормальний. Пологи термінові, три

вають 14 год. Почався другий період. Потуги нормальної сили. Розкриття
шийки матки повне. Голівка великим сегментом у вході в малий таз. При
піхвовому дослідженні: стріловий шов — у правому косому розмірі. Праворуч
пальпується мале, ліворуч — велике тім’ячко, розміщене нижче малого. Перед
бачувана маса тіла плода 2600 г.
1. Встановіть діагноз.
2. Визначте тактику ведення пологів.
Задача 2. У роділлі другі пологи. Таз нормальний. Пологи тривають 8 год.
Пологова діяльність активна. Шийка матки розкрита на 9 см. Передлежить
голівка, притиснута до входу в малий таз. При піхвовому дослідженні: через
плодовий міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа, рот, підборіддя, що
розташовується праворуч дозаду.
Задача 3. У роділлі повторні пологи. Пологи передчасні, тривають 18 год.
Перейми нормальної інтенсивності. Таз нормальний. Голівка великим сегмен
том — у площині входу в матий таз. При піхвовому дослідженні: відкриття ший
ки матки 9—10 см, плодовий міхур відсутній. Промащуються ніс, рот, підборід
дя, що розташовується ліворуч допереду. Передбачувана маса тіла плода 2500 г.
Задача 4. У роділлі повторні полога. Полога термінові. Таз нормальний.
Передбачувана маса тіла плода 3700 г. Пологова діяльність активна. Голівка
рухлива над входом у малий таз. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки
матки 7—8 см. Плодовий міхур відсутній (вилиття навколоплідних вод — 4 год
тому). Промацується лобовий шов у лівому косому розмірі. Попереду прома
цуються надбрівні дуги, вдається пальпувати корінь носа.
128
Задача 1.
1. Передньоголовне передлежання, друга позиція, задній вид.
2. Пологи можна проводити через природні пологові шляхи.
Задача 2.
1. Лицеве передлежання, передній вид.
2. Кесарів розтин.
Задача 3.
1. Лицеве передлежання, задній вид.
2. Пологи можна вести через природні пологові шляхи.
Задача 4.
1. Лобове передлежання.
ТАЗОВІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА
Пошире кість тазових передлежань — 2—4 % випадків серед усіх типів перед-
лежанъ плода. Як і поздовжні положення плода, тазові передлежання належать
до правильних положень, однак у зв'язку зі значним відсотком мертвонародже-
ності й оперативних втручань їх зараховують до патологічних станів. Перина
тальна захворюваність і смертність при тазових передлежаннях у п ’ять разів виша
порівняно з головними. Для раціонального ведення пологів при тазових перед
лежаннях потрібний значний досвід і досить висока кваліфікація акушера.
Частота тазових передлежань при повторних пологах удвічі більша, ніж
при перших пологах. ГІри перших пологах поширене сідничне передлежання,
при повторних — змішане сідничне або ножне передлежання.
Останнім часом широко обговорюють питання про необхідність проведен
ня кесаревого розтину у всіх роділь з тазовим гіередлежанням плода. На ко
ристь цього постулату свідчать відомості зарубіжних і вітчизняних авторів, які
встановили, що під час пологів через природні пологові шляхи у п лот відбу
ваються ушкодження хребтових артерій, що, у свою чергу, призводить до гру
бих порушень кровотоку головного мозку. Хребтові артерії тісно прилягають
до кісткових утворень, здійснюючи на шляху до головного мозку чотири виги
ни, тому зазнають компресії під час пологів через природні пологові шляхи.
Етіологія тазових передлежань

1. Фактори з боку роділлі:
а) аномалії розвитку матки (сідлоподібна, дворога тощо);
б) пухлини матки (міома тощо);
в) вузький таз і пухлини таза, що призводять до його звуження;
129
Розділ 8
г) п’ять пологів і більше в анамнезі;

д) підвищений або знижений тонус матки.
2. Фактори з боку плода:
а) недоношена вагітність або гіпотрофія плода;
б) багатоплідність;
в) природжені аномалії розвитку (аненцефалія, гідроцефалія тощо);
г) неправильне розташування частин тіла (розгинання голівки, хребта).
3. Фактори з боку плаценти, пуповини, плодових оболонок:
а) передлежання плаценти;
б) коротка пуповина;
в) багато- або маловоддя.
У виникненні тазових передлежань велику роль відіграє підвищена рух
ливість плода в хматці, шо відзначають при багатоводді, недоношеній вагітності
або, навпаки, обмеження рухливості плода, що спостерігають при маловодді,
аномаліях розвитку матки, багатоплідності, а також за наявності перешкод до
вставлення голівки у площину входу в малий таз (вузький таз, передлежання
плаценти, пухлини в нижньолту сегменті матки, гідроцефалія плода тощо). Зни
ження тонусу матки і порушення нервово-рецепторних відношень між верхнім і
нижнім сегментом знижують здатність матки реагувати на рух плода і коригувати
його положення, що також може призвести до тазового передлежання плода.
Класифікація тазових передлежань

Насамперед варто зазначити, шо позицію і вид плода при тазових передле
жаннях визначають так само, як і при головних передлежаннях — за спішкою.
Види тазових передлежань:
1. Сідничні предлежання:
1. Неповне с ід н інше передлежання (чисто сідничне);
2. Повне сідничне передлежання (змішане сідничне).
2. Ножне передлежання:
а) повне (передіежать обидві ніжки);
б) неповне (передлежить одна ніжка).
3. Колінне передлежання (повне, неповне). Колінні передіежання — явище
вкрай рідкісне.
Найсприятливішим щодо прогнозу варіантом тазових передлежань є сід
ничні передлежання, тому що тазова частина має найбільшу окружність, що
сприяє оптимальній підготовці пологових шляхів до народження голівки.
Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях відбувається в три етапи,
кожний з яких складається з двох моментів.
Етапи пологів:
— народження тазового пояса;
— народження плечового пояса;
— народження голівки.
Між першим і другим етапом виділяють проміжний етап — народження пло
да від пупкового кільця до нижнього куга лопаток, що має практичне значення
при ручному прийомі для витягання рук і голівки при тазових передлежаннях.
130
Розгинальні, тазові передлежання та неправильні положення шюда
Перший етап — народження тазового пояса. Перший момент — внутрішній

поворот сідниць. Орієнтиром є міжвертлюгова лінія, провідною точкою — пе
редня сідниця. Виконуючи внутрішній поворот при переході із широкої частини
порожнини малого таза у вузьку, сідниці міжвертлютовою лінією з відповідного
до позиції косого розміру переходять у прямий розмір площини виходу з мало
го таза. Передня сідниця верхньою третиною клубової кістки фіксується під
нижнім краєм лобкового симфізу. Другий момент — згинання тулуба в попе
рековому відділі. Навколо точки фіксації, шо утворилася, відбувається згинання
тулуба в попереково-крижовому відділі, народження задньої сідниці, потім —
передньої і всього тазового пояса. Тулуб народжується в косому розмірі.
Другий етап — народження плечового пояса. Перший момент — внутрішній
поворот плечей. Роблячи внутрішній поворот, плечі біакроміальною лінією
проходять через той самий косий розмір, у якому проходили сідниці, і вставля
ються в прямий розмір площини виходу з малого таза. Переднє плече верхньою
третиною плечової кістки фіксується до нижнього краю лобкового симфізу.
Другий момент — згинання тулуба в грудному відділі. Навколо точки фік
сації, що утворилася, відбувається згинання хребта в грудному відділі, народ
жуються заднє плече і рука.
Третій етап — народження голівки. Перший момент — внутрішній поворот
голівки. До моменту народження плечового пояса голівка стріловим швом пе
ребуває в поперечному розмірі площини входу в малий таз. При внутрішньому
повороті стріловий шов проходить через протилежний до позиції косий розмір
і вставляється в прямий розмір площини виходу з малого таза. Потилична
ямка фіксується під лобком.
Другий момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворила
ся, відбувається згинання хребта в шийному відділі, першим народжується об
личчя, потім — потилиця і вся голова.
Пологова пухлина при сідничних передлежаннях локалізується на перед
ній сідниці, при ножних — на передній ніжні.
При сідничному передлежанні сідниці вставляються своїм поперечним
розміром, шо становить 9 см, і відповідною окружністю — 28 см. Голівка про
різується малим косим розміром, який становить 9,5 см, що відповідає розміру
окружності 32 см (мал. 40).
Діагностика тазових передлежань

Для діагностики тазового передлежання використовують методи зовніш
нього і внутрішнього акушерського дослідження. Під час зовнішнього аку
шерського дослідження при тазовому передлежанні визначають високе стоян
ня дна матки, шо не відповідає терміну' вагітності. Над входом у малий таз
визначають велику' м’яку частину, що не балотує, у ділянці дна матки — круг
ла щільна частина (голівка), що балотує.
Серцебиття при тазовому передлежанні вислуховується више від пупка
праворуч або ліворуч залежно від позиції. При першій позиції — ліворуч, при
другій — праворуч.
131
Р озділ <У
\V . > -
М ал. 40. Біомеханізм пологів при сідничному передлежанні:

а — згинання тулуба в поперековому відділі; б — внутрішній поворот плечей; в — згинання тулуба
в грудному вілділі; г — згинання голівки
За наявності труднощів при встановленні діагнозу проводять УЗД, ЕКГ,

ФКГ, амніоскопію.
Варто наголосити, що амніоскопічне виявлення меконію при тазовому пе
редлежанні не завжди свідчить про дистрес-сипдром плода. При тазових перед
лежаннях потрапляння меконію в навколоплідні води пояснюють механічним
його вичавлюванням при вставленні сідниць у малий таз.
Піхвове дослідження — най інформативні ший діагностичний метод під час
пологів при значному розкритті маткового вічка, за умови вилиття навколо
плідних вод і достатнього вставлення частини, що передлежить.
Міжвертлюгова лінія ітри тазовому передтежанні має таке саме значення,
що й стріловий шов при головному.
Диференціальна діагностика тазових і головних передлежань, поперечного
і косого положень плода особливо утруднена за наявності вираженої пологової
132
пухлини. Під час проведення диференціальної діагностики важливо пам'ятати,

шо при введенні пальця у відхідник плода визначається куприк і відчувається
опір м ’яза — замикача прямої кишки, при введенні пальця у рот плода — рух
лива нижня щелепа.
Важливо вміти розрізняти ніжку і ручку для встановлення діагнозу.
Ніжку розпізнають за такими ознаками:
— промацується п’ятковий горб з двома відростками;
— пальчики на ніжці коротші, ніж на ручці, великий палець не згинається і
не відводиться.
Ознаки, за якими відрізняють ручку:
— пальчики довші, великий палець згинається та відводиться, при просу
ванні в бік ручки можна визначити пахвову ямку і ребра.
Перебіг пологів при тазових передлежаннях

Перебіг пологів при тазовому передлежанні характеризується великою
кількістю ускладнень, серед яких виділяють:
— передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод. Особливо часто ви
никає при ножних передлежаннях у зв’язку з відсутністю пояса притиснення і
розподілу вод на передні й задні;
— випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини при неповному
відкритті маткового вічка. Унаслідок стиснення пуповини, що випала, розви
вається гострий внутрішньоутробний диетрес-синдром плода, що може приз
вести до його загибелі;
— слабкість пологових сил як наслідок передчасного або раннього вилиття
навколоплідних вод. Слабкість пологової діяльності, у свою чергу, може приз
вести до затяжних пологів, інфікування, розвитку ендометриту, дистрес-синд-
рому плода.
Особливу увагу приділяють періоду' зганяння, що може розпочатися при
неповному відкритті маткового вічка і під час якого можливі: а) защемлення
голівки при спастичному скороченні шийки матки; б) закидання ручок; в) ви
никнення заднього виду тазового передлежання або розгинального положення
голівки; г) травмування плода і роділлі, розвиток дистрес-синдрому плода і
його загибель.
При ножних передлежаннях ускладнення і мертвонародженість діагносту
ють частіше, ніж при сідничних.
Ведення вагітності при тазових передлежаннях

Вагітних із тазовим передлежанням плода зараховують до групи високого
ризику. Наприкінці III триместру вагітності лікар повинен вирішити питання
про можливе застосування допологового виправлення положення плода завдя
ки проведенню коригувальної гімнастики або зовнішнього профілактичного
повороту на голівку за Б.О. Архангельським. Гімнастику призначають у тер
міні вагітності 30—34 тиж. Перед призначенням гімнастики варто оцінити
133
Розділ 8
компенсаторні можливості організму вагітної і плода. У разі знижених ком

пенсаторних можливостей від коригувальної гімнастики варто відмовитися.
Протипоказання до застосування допологових методів виправлення положен
ня плода:
— вказівка на мимовільні аборти або передчасні пологи при попередніх
вагітностях чи наявність загрози переривання вагітності;
— передлежання плаценти;
— багато- або маловоддя;
— багатоплідність;
— анатомічно вузький таз;
— рубці на матці або рубцеві зміни в піхві чи шийці матки;
— пізній гестоз;
— підозра на гідроцефалію;
— наявність аномалії розвитку матки;
— пухлини матки або придатків;
— тяжка екстрагенітальна патологія тощо.
Методи коригувальної гімнастики

Метод І. Ф. Диканя. Вагітна поперемінно повертається з одного боку на
інший протягом години, перебуваючи на кожному боці по 10 хв. Вправу вико
нують у положенні тіла лежачи на твердій кушетці 3—4 рази на день протягом
5—7 днів.
Метод Б.Г. Каио. Вагітна у вихідному' положеній лежачи на боці, проти
лежному позиції плода (нош напівзігнуті в колінних і кульшових суглобах)
випрямляє ногу, згинає в колінному і кульшовому суглобах (видих), знову вип
рямляє і відводить дешо назад, одночасно виконуючи напівоберт тулуба (ви
дих). Вправу виконують повільно 10 разів протягом 10 хв 2—3 рази на день.
Метод 1.1. Грищенка, О.Є. ИІулешової. Комплекс фізичних вправ, що спри
яють самоповертанню плода.
Метод O.K. Ка.иніної. Вагітна перебуває у вихідному колінно-ліктьовому
положенні протягом 10 хв, потім, не піднімаючи плечовий пояс, плавно пере
ходить у положення лежачи на боці, протилежному позиції плода, потім вико
нує вправи за методикою І.Ф. Диканя.
Якщо коригувальна гімнастика не дала бажаних результатів, то за відсут
ності протипоказань і за наявності умов у терміні 32—34 тиж. вагітності при
неповному сідничному передлежанні можна провести зовнішній профілактич
ний поворот плода на голівку' за Б.О. Архангельським за згодою вагітної (згід
но з наказом МОЗ України № 899 від 27.12.06 “ Про затвердження клінічних
протоколів з акушерської допомоги “Тазове передлежання плода”).
Умови, за яких проводять зовнішній профілактичний поворот:
— живий плід;
— очікувана маса тіла плода до 3700 г;
— нормальні розміри таза;
134
— задовільний стан вагітної і плода, відсутність аномалій розвитку плода і

матки;
— рухливість плода, достатній об’єм навколоплідних вод;
— відсутнє напруження матки і м ’язів передньої черевної стінки, цілий
плодовий міхур;
— можливість проведення УЗД до і після повороту;
— готовність до операції для надання екстреної допомоги в разі виникнен
ня ускладнень;
— наявність досвідченого фахівця, який володіє технікою повороту.
За 2—3 дні до виконання повороту7 вагітній призначають спазмолітики.
Перед проведенням повороту спорожнюють кишечник і сечовий міхур. У ході
втручання варто постійно контролювати серцебиття плода, тонус матки і стан
вагітної. Найраціональніше здійснювати зовнішній поворот під УЗ-контро
лем.
Протипоказання до проведення зовнішнього повороту на голівку:
— ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зов
нішній поворот (кровотеча, дистрес-синдром плода, прееклампсія);
— обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношуван-
ня, перинатальні втрати, безплідність в анамнезі);
— багато- або маловоддя;
— багатоплідна вагітність;
— анатомічно вузький таз;
— наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;
— III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;
— тяжка екстрагенітальна патологія;
— рубець на матці, спайкова хвороба;
— гідроцефалія та пухлини шиї плода;
— аномалії розвитку матки;
— пухлини матки та придатків.
Техніка виконання зовнішнього повороту тюда на голівку (мал. 41):
— положення жінки лежачи на боці, з нахилом під кутом 30—40° у бік
спинки плода;
— сідниці плода відводять від входу в малий таз долонями, уведеними між
лобком та сідницями плода;
— обережно зміщують сідниці плода в бік позиції плода (у разі II позиції —
у бік лівої клубової ділянки);
— зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі II позиції — у
бік правої клубової ділянки);
— завершують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу в малий
таз, а сідниць — до дна матки.
Якшо перша спроба повороту7була невдалою, вдруге виконувати маніпуля
цію недоцільно.
Серед ускладнень повороту на голівку виділяють:
— передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
135
Розділ 8
Mat. 41. Зовнішній поворот плода на голівку:

а — положення рук лікаря; б — виконання повороту'
— дистрес-синдром плода;
— розрив матки.
У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту
плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1 %.
Ведення пологів при тазових передлежаннях

Якщо до пологів виправити положення плода не вдалося, то вагітну госпі
талізують у стаціонар за 10—14 днів до передбачуваного терміну пологів для
проведення обстеження і визначення тактики розродження консиліумом за
участю анестезіолога і неонатолога і за згодою вагітної згідно з наказом МОЗ
України № 899.
У разі поєднання тазового передлежання плода з масою т л а 3700 г і біль
ше зі звуженням таза, переношуванням вагітності, пізнім гестозом, обтяженим
акушерським або гінекологічним анамнезом, віком роділлі понад 30 років до
цільно проводити розродження шляхом кесаревого розтину. Ножні передле
жання плода або багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого
плода також є показанням до кесаревого розтину (схема 1).
При розродженні через природні пологові шляхи в перший період пологів
роділля лежить на боні відповідно до позиції плода, що сприяє вставленню
передлежачої частини і запобігає несвоєчасному вилиттю навколоплідних
вод.
У разі передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод проводять
медикаментозну стимуляцію пологової діяльності.
136
При слабкості пологових сил або в разі появи ознак дистрес-синдрому

плода вирішують питання про абдомінальне розродження.
У другий період пологів уважно стежать за станом плода. Оптимальним
варіантом спостереження є кардіомоніторний контроль, проведення КТГ. ВІд-
ходження меконію при тазових передлежаннях не є ознакою дистрес-синдро-
му плода, тому що меконій може вичавлюватися механічно.
З метою запобігання спазму шийки матки в момент прорізування сідниць
роділлі вводять спазмолітики {атропін, бускопан, скобутил, но-шпа, папа
верин).
З моменту народження плода до пупка голівка, проходячи в порожнину
матого таза, стискає пуповину. Якщо протягом наступних 5 хв плід не народ
жується, у нього розвивається гострий дистрес-синдром, а надаті може настати
інтранатаїьна загибель плода.
В усіх випадках при сідничних передлежаннях під час пологів застосову
ють ручний прийом за Цов’яновим (мал. 42, а), при ножних — ведення пологів
за ІДов’яновим (мат. 42, б). При народженні плечового пояса і голівки засто
совують класичний ручний прийом. За потреби виключити другий період по
логів при тазових передлежаннях виконують операцію витягання плода за та
зову частину.
Потрібно чітко відрізняти операцію витягання плода за тазову частину від
ручних прийомів. Операцію виконують за показаннями, а ручні прийоми —
при кожному випадку7тазового передлежання.
Мета застосування ручного прийому за Цов’яновим — підтримати нормальне
розташування ніжок плода, запобігти закиданню ручок. До ручного прийому за
Цов’яновим вдаються з моменту прорізування сіднипь і переход}7 їх із прямого
розміру виходу в малий таз в один із косих його розмірів. Щоб уникнути прови
сання сідниць, їх варто підтримувати і запобігати передчасному випадінню ні
жок. Великими палышми охоплюють стегна плода, розташовуючи їх на задній
поверхні, а інші пальні — у ділянці крижової кістки. Пересуваючись по стегнах,
пальці поступово змішують до гомілок у напрямку до задньої спайки вульви.
Ведення пологів за Цов’яновим використовують при ножному передлежанні
для повного розкриття до моменту вигнання плечового пояса і голівки. З по
явою у соромітній щілині п’ят плода їх прикривають стерильною пелюшкою,
акушер долонною поверхнею руки, притиснутою до вульви, при кожних пе
реймах протидіє зганянню ніжок назовні. У міру розкриття шийки матки сід
ниці плода починають опускатися в піхву, утворюючи таким чином разом із
ніжками, які перебувають там, змішане сідничне передлежання, що збільшує
обсяг проходження частини, що передлежить, і запобігає обмеженню голівки,
що народжується.
Класичний ручний прийом. До нього вдаються після народження плода до
рівня пупка (пасивний етап).
Мета застосування прийому — звільнити ручки і голівку плода. Проведен
ня класичного ручного прийому розпочинають з моменту народження плода до
нижнього кута лопаток, до цього моменту7 ручки недоступні для витягування
(активний етап).
137
Розділ 8
Класичний ручний прийом виконують у кілька етапів:

1) підготовчий (переконуються, шо в соромітну щілину вставився нижній
кут лопатки);
2) звільнення ручок:
— кожну' ручку звільняє відповідна рука акушера: праву ручку — права
рука, ліву — ліва;
— першою завжди звільняють задню ручку;
— для звільнення передньої ручки її варто перевеста в задню позицію, для
цього тулуб плода повергають на 180°, причому спинка плода має пройти під
симфізом (дотримують переднього виду);
— при повороті тулуба плода не варто тягти плід донизу (можливі обме
ження або закидання ручок);
3) звільнення голівки. Важливо при звільненні голівки мата помічника,
який допоможе витягувати голівку, тиснучи на неї зверху через передню черев
ну стінку роділлі. Напрямок тракції має збігатися із провідною віссю таза.
Під час проходження голівки через вхід у малий таз раціонально надати
роділлі висячого положення (за Вальхером).
Внутрішня рука акушера звільняє другу ручку плода. Плід сидить верхи на
внутрішній руці, вказівний палець внутрішньої руки акушер уводить у ротик
плода і сприяє згинанню голівки.
Техніка тасичного ручного прийому з витяганням голівки за Морісо—Левре—
Лашапель :
— однією рукою (при II позиції — лівою) ніжки плода в ділянці гомілко

вих суглобів відводять догори (уперед) та у бік, протилежний спинці плода,
ближче до стегна роділлі (при II позиції — до правого стегна);
— уводять другу' руку в піхву до кульшової западини роділлі по спинці пло
да, а далі по його плечу доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;
Мал. 42. Ручний прийом (а) і ведення пологів (б) за Цов’яновим

138
— ручку плода звільнюють за ліктьовий згин (не за плечову кістку'!) таким

чином, щоб вона зробила “вмивальний” рух;
— передню ручку виводять після переведення її в задню, також з боку
кульшової западини;
— захоплюють обома руками плід за таз і передню частину стегон (не тор
каючись живота плода, чотири пальці кожної руки — на стегнах, а великі
пальці — на сідницях плода) і повертають його на 180°;
— спинка плода в цей час проходить під симфізом;
— в аналогічний спосіб звільняють другу ручку, також з боку кульшової
западини;
— підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався поверх долоні та
передпліччя;
— вказівний та перстеневий пальці цієї самої руки розміщують на скроне
вих кістках плода, а середній палець уводять у рот плода для відведення щеле
пи донизу і згинання голівки;
— другою рукою захоплюють плечі плода з боку спинки;
— вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голів
ку плода в напрямку до груднини, доки тиснення на нижню щелепу' знизу не
призведе до появи межі волосистої частини голівки плода;
— виконують тракцію на себе;
— асистент натаскує долонною поверхнею руки на лобний симфіз роділлі,
фіксуючи голівку плода в положенні згинання;
— обережно виконують тракцію догори (уперед) для народження голівки
плода в зігнутому положенні.
Операція витягування плода за тазову частину показана в разі необхідності
в інтересах роділлі або плода, а частіше їх обох, швидко завершити пологи (вади
серця, захворювання нирок, передчасне відшарування плаценти, еклампсія, ін
фекційні ускладнення у роділлі, гострий дистрес-синдром плода тощо).
Умови, за яких виконують операцію витягування плода за лдзову частину:
— повне відкриття маткового вічка;
— відсутність звуженого тазу;
— клінічна відповідність розмірів плода розмірам таза роділлі;
— відсутність плодового міхура. При його цілості виконують амніотомію.
Операція витягування плода за тазову частину має два варіанти:
— витягування плода за пахвинну складку;
— витягування плода за одну або обидві ніжки.
Операцію здійснюють у три етапи: витягування плода до нижнього кута
лопаток, витягування плечей, звільнення голівки.
При проведенні цієї операції варто дотримувати таких правил:
— захоплювати передню ніжку при ножних передлежаннях. При сідничних
передлежаннях вказівний палець краще вводили в передню пахвинну складку;
— уникати кругового захоплення ніжки з метою запобігти її перелому;
— гракції при витягуванні плода проводити відповідно до провідної осі
таза (донизу на стопи, на себе і догори) і положення тазової частини (над вхо
дом у малий таз, у порожнині малого таза або на тазовому дні).
139
Розділ 8
Схема /. .Алгоритм ведення вагітної і тазовим передлежанням плода

в акушерському стаціонарі
ijS ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Планова госпіталізація вагітних із б) 28 тиж., 40 тиж.;

тазовим передлежанням плода при в) 34 тиж., 38 тиж.
фізіологічному перебігу вагітності
показана в терміні: 2. У чому полягає суть ручного при
а) 32 тиж., 38 тиж.; йому за Цов’яновим при тазових
140
передлежаннях: г) при народженні плода до ниж

а) збереження розташування час нього кута лопатки.
тин тіла плода;
б) прискорення пологів при тазо 7. З якого етапу народження плода
вих передлежаннях; при тазових передлежаннях вини
в) усунення слабкості пологової кає стиснення пуповини:
діяльності; а) після народження до пупка;
г) усунення еклампсії; б) після народження до нижнього
д) замість витягування плода при кута лопатки;
тазовому передлежанн і? в) після народження ніжок;
г) у процесі народження голівки?
3. Назвіть прийом, застосовуваний
при змішаному сідничному перел- 8. У який період застосовують звіль
лежанні: нення ручки при тазових передле
а) метод Цов’янова; жаннях у ході виконання класич
б) поворот плода на голівку; ного ручного прийому:
в) витягання плода за тазову час а) народження до пупка;
тину; б) народження до нижнього кута
г) класичний ручний прийом. лопатки;
в) народження до верхнього кута
4. Метод Цов’янова застосовують при: лопатки?
а) ножному передлежанні;
б) колінному' передлежанні; 9. З якою метою під час виконання
в) сідничному передлежанні; класичного ручного прийому при
г) повному сідничному передле тазовому передлежанні вводять
жанні. палець у ротову порожнину плода:
а) для посилення тракцій;
5. Визначте ступінь закидання ручки б) д ія зручності маніпулювання
при тазовому передлежанні, якшо рукою;
ручка розташовується на личку в) щоб не допустити розгинання
плода: голівки?
а) І;
б) II; 10. Перерахуйте протипоказання до
в) III. застосування допологових методів
виправлення положення плода:
6. До класичного ручного прийому при а) передлежання плаценти;
тазовому передлежанні вдаються: б) багатоплідність;
а) у перший період пологів; в) пухлини матки або придатків;
б) на початку другого періоду по г) анатомічно вузький таз;
логів; д) аномалії розвитку матки;
в) при народженні плода до пупка; е) усе вищеиерераховане.
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
в а г в а г а б в е
141
Р озділ 8
Ss5 СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Вагітна К., ЗО років, з першою вагітністю перебуває в пологово

му відділенні в терміні вагітності 38—39 тиж. Діагноз — тазове передлежання
плода. Серцебиття плода виражене, ритмічне, 132 за 1 хв, вислуховується ліво
руч вище пупка, компенсаторні можливості плода задовільні, передбачувана
маса тіла плода 3800+200,0 г.
Вагітність настала після лікування безплідності протягом п’яти років.
У зв’язку' із загрозою переривання вагітності тричі проходила стаціонарне лі
кування. Розміри таза вагітної: 26—28—30—20.
2. Визначте раціональний план ведення пологів.
Задача 2. Вагітна з першою вагітністю, 26 років, перебуває в пологовому
відділенні в терміні вагітності 39—40 тиж. При зовнішньому акушерському до
слідженні спинка плода визначається ліворуч допереду'. Над входом у малий
таз — м’яка частина, що не бшютує. Серцебиття плода вислуховується ліворуч
вище пупка, виражене, ритмічне, 136 за 1 хв. Розміри таза вагітної нормальні.
При УЗД встановлено сідничне передіежання. Передбачувана маса тіла плода —
3000+200,0 г. Компенсаторні можливості плода задовільні. Соматичний статус
вагітної без особливостей.
2. Які методи дослідження потрібно застосувати для визначення раціо
нального плану ведення пологів?
3. Визначте раціональний план ведення пологів.
Задача 1.
1. Вагітність у терміні 38—39 тиж. Тазове передлежання плода, перша по
зиція. Обтяжений гінекологічний анамнез (безплідність протягом п ’яти років).
2. З огляду' на передбачувану масу тіла плода 3800±200,0 г при його тазово
му нереддежанні, а також на те, шо вагітність настала після тривалого лікування
безплідності, показане розродження шляхом виконання кесаревого розтину.
Задача 2.
1. Вагітність у терміні 39—40 гиж., перші пологи, перша позиція тазового
передіежання, передній вид плода.
2. УЗД для визначення маси тіла плода та його біофізичного профілю;
піхвове дослідження для визначення ступеня зрілості шийки матки; клініко-
лабораторне дослідження для виключення тяжкої екстра генітальної патології.
3. З огляду на масу тіла плода 3000±200,0 г, нормальні розміри таза матері,
задовільні компенсаторні можливості плода за даними його біофізичного про
філю, відсутність тяжкої екстрагенітадьної патології пологи варто вести через
природні пологові шляхи. Потрібно ретельно стежити за внутрішньоутробним
станом плода. Піл час пологів допустиме застосування методу Цов’янова, за
потреби — класичного ручного прийому.
142
НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

До неправильних положень плода належать поперечне (situs transversus) і
косе (situs obiiquus), частота яких становить 0,5—0,7 % усіх пологів. Ці поло
ження плода переважно характерні для повторних вагітностей і належать до
патологічних, тому шо пологи доношеного плода через природні пологові
шляхи зазвичай неможливі або супроводжуються тяжкими ускладненнями як
з боку плода, так і з боку роділлі.
Поперечне положення (мал. 43) — це таке положення плода, при якому
поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки прямий куг. Якщо
кут гострий, визначають косе положення плода. Важливо пам’ятати, шо при
поперечному положенні плода велика частина його тіла (голівка, тазова час
тина) розташовується вище, а при косому — нижче гребеня клубової кістки.
Позицію плода при цих положеннях визначають за голівкою: якшо голівка
ліворуч — перша позиція, праворуч — друга позиція. Вид, як і при поздовжньо
му положенні, визначають за спинкою: спинка спереду — передній вид, спин
ка ззаду — задній вид. Окрім цього, при поперечному положенні плода його
спинка може бути повернена донизу, до входу в малий таз (situs dorsoinferior)
або догори, до дна матки (situs dorsosuperior).
Розташування спинки плода донизу є найнесприятливішим у зв’язку з ут
рудненням доступу до дрібних частин тіла плода за потреби виконати класич
ний зовнішньо-внутрішній акушерський поворот плода на ніжку.
До факторів, що спричинюють аномалії положення плода, належать:
І) з боку роділлі:
— пухлини матки на рівні входу в малий таз або в його порожнині (лейо-
міома);
Мол. 43. Неправильні положення плода:

а — поперечне положення; б — задавнене поперечне положення
143
Р озділ 8
— вади розвитку матки (сідлоподібна, дворога матка);

— знижений тонус матки, в’ялість м ’язів передньої черевної стінки, роз
ходження прямих м ’язів живота.
2) з боку плода:
— багатоплідність;
— нервово-м’язові порушення;
— мало- або багатоводдя.
Діагностика поперечного і косого положень плода

Діагностика поперечного і косого положень плода грунтується на даних
зовнішнього та внутрішнього акушерського досліджень. Велике значення має
УЗД.
При зовнішньому акушерському дослідженні увагу привертає погіеречно-
овальиа або косо-овальна форма живота, висота стояння дна матки не відпові
дає передбачуваному терміну вагітності, частина, що передлежить, не визна
чається, праворуч або ліворуч від середньої лінії живота можна протупати
голівку плода. Серцебиття плода при поперечному положенні найкраще вислу
ховується в ділянці пупка.
Піхвове дослідження в плані діагностики поперечного або косого положен
ня плода найінформативніше після вилиття навколоплідних вод і розкриття
маткового вічка. При цьому' вдається пальпувати бік плода, лопатки, кульшову
западину. У разі випадіння із соромітної щілини ручки діагноз поперечного
положення плода не викликає сумнівів. Якшо вдається визначити, яка ручка
випала (права або ліва), то при встановленій позиції плода можна визначити
його вид. При першій позиції випадіння правої ручки свідчить про передній
вид, лівої — про задній. При другій позиції випадіння правої ручки вказує на
задній вид, лівої — на передній.
З появою ультразвукових методів обстеження вагітних встановлення діаг
нозу поперечного положення плода не становить труднощів. При УЗД можна
також чітко визначити позицію, вид плода, розташування спинки до входу в
малий таз. Особливо ефективний цей метод дослідження для діагностики по
перечного або косого положення плода в разі багатоплідної вагітності, коли
один плід перебуває в поздовжньому, а другий — у поперечному положенні.
Клінічний перебіг і ведення вагітності та пологів

Вагітність при поперечному або косому положенні плода перебігає без
особливостей. Якщо до 34—35 тиж. вагітності неправильне положення само
вільно не зміниться на поздовжнє, то вагітній призначають коригувальну гім
настику або виконують зовнішній поворот плода на голівку за відсутності про
типоказань. Оскільки при поперечному7 і косому положеннях плода відсутній
пояс притиснення і не відбувається розподіл вол на передні й задні, до кінця
вагітності можливе передчасне вилиття навколоплідних вод.
144
ГІри поперечному або косому положенні плода розродження проводять

шляхом виконання планового кесаревого розтину.
Госпіталізувати вагітну з поперечним або косим положенням плода потріб
но за 2—3 тиж. до передбачуваного терміну пологів. Якшо не було вчасно
діагностовано поперечне положення плода і розпочалися пологи, то можливе
виникнення задавненого поперечного положення плода (мат. 43, б), про яке
свідчать такі ознаки:
1) плід втратив рухливість;
2) плече стоїть глибоко і нерухомо, ручка набрякла і синюшна;
3) плече зазвичай відсунуте вбік унаслідок того, шо з ним поруч низько
опустилася грудна клітка;
4) перерозтягнення нижнього маткового сегмента;
5) загроза розриву матки.
Окрім ізього, у зв’язку з передчасним або раннім вилиттям навколоплідних
вол може розвинутися слабкість пологової діяльності, можливі випадіння пу
повини або дрібних частин тіла плода, інфікування пологових шляхів. Часто
виникає дистрес-синдром плода.
Украй рідко пологи в поперечному положенні можуть завершитися само
стійно шляхом самоповороту або народження плода зі складеним навпіл тулу
бом, але тільки в разі глибоко недоношеної вагітності й активної пологової
діяльності.
При багатоплідній вагітності з головним передлежанням першого плода і
поперечним положенням другого за умови повторних пологів можливо про
вести пологи через природні пологові шляхи. В такому разі після народження
першого плода виконують класичний комбінований зовнішньо-внутрішній
поворот другого плода на ніжку з подальшим його витяганням.
У разі виникнення задавненого поперечного положення плода при мерт
вому плоді здійснюють ембріотомію (декапітацію), при живому плоді — екс-
траперитонеальний кесарів розтин, технічно надзвичайно складний.
1. Які фактори спричинюють виник муть про поперечне положення

нення неправильних положень тіла плода;
плода: а) над входом у малий таз визна
а) пухлини матки; чається м’яка велика частина, що
б) імунологічна несумісність крові не балотує;
вагітної і плода; б) відсутність передлежачої час
в) передлежання плаценти; тини;
г) загроза переривання вагітності; в) висота стояння дна матки не
д) маловоддя; відповідає передбачуваному термі
е) вади розвитку' матки? ну вагітності — нижча;
г) висота стояння дна матки не
2. Які ознаки при зовнішньому аку відповідає передбачуваному термі
шерському дослідженні свідчити- ну вагітності — виша;
145
Р озділ 8
д) серцебиття плода вислуховуєть г) усе вищеперераховане?

ся ліворуч вище пупка;
е) серцебиття плода вислуховуєть 5. Після народження першого плода в
ся в ділянці пупка? головному передлежанні через цілий
плодовий міхур другого плода про-
3. Які ускладнення виникають при маїгуються його бік, лопатка, пах
проведенні пологів через природні вова ямка. У такій ситуації варто:
пологові шляхи при поперечному а) виконати кесарів розтин;
положенні плода: б) продовжити пологи через при
а) передчасне вилиття навколо родні пологові шляхи;
плідних вод; в) здійснити амніогомію і комбіно
б) запізніле вилиття навколоплід ваний зовнішньо-внутрішній по
них вод; ворот плода на ніжку з подальшим
в) первинна слабкість пологової його витягненням.
діяльності;
г) випадіння петель пуповини; 6. При веденні пологів через при
д) загроза розриву матки; родні пологові шляхи виникло за
є) стрімкі пологи? давнене поперечне положення
плода. Серцебиття плода не про-
4. Які ознаки свідчать про задавнене слуховусться. Визначте подальшу
поперечне положення плода: тактик)'' ведення пологів:
а) плід втратив рухливість; а) виконати декапітапію;
б) плече стоїть глибоко і нерухо б) виконати кесарів розтин;
мо, ручка набрякла і синюшна; в) здійснити краніотомію;
в) загроза розриву матки; г) витягти гілід за ніжку.
1 2 3 4 5 6
а, в, д, е б, в, е а, в, г, д г в а
^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАНІ
Задача 1. У вагітної з повторною вагітністю, 25 років, у жіночій консуль

тації встановлено поперечне положення плода. Термін вагітності — 30—31 тиж.
Серцебиття плода не порушене. Визначте тактик)' ведення вагітності і по
логів.
Задача 2. Вагітну, 23 роки (перша вагітність), доправлено в пологову залу

з регулярною пологовою діяльністю. Дві години тому сталося вилиття навко
лоплідних вод. Термін вагітності — 37—38 тиж. Серцебиття плода виражене,
ритмічне, 132 за і хв, вислуховується в ділянці пучіка. При піхвовому дослід
женні: шийка матки вкорочена, пропускає палець, плодовий міхур відсутній,
частина, що передлежить, не визначається.
146
2. Визначте акушерську тактику.
Задача 1.
За відсутності протипоказань вагітній призначають коригувальну гімнас
тику. За відсутності ефекту* і наявності умов виконують зовнішній поворот
плода на голівку.
Задача 2.
1. Вагітність у терміні 37—38 тиж., перші пологи, поперечне положення
плода.
147
Розділ 9
НЕВИНОШУВАННЯ І ПЕРЕНОШУВАННЯ
ВАГІТНОСТІ
НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
Невиношування вагітності — мимовільне (спонтанне) переривання вагіт
ності. До 12 тиж. — ранній мимовільний аборт, у 13—22 тиж. — пізній ми
мовільний аборт, у 23—37 тиж. — передчасні пологи. Частота невиношування
становить у середньому 10—35 %. Якшо переривання вагітності відбувається
більше двох разів, його називають звичним.
Мимовільний аборт — переривання вагітності в перші 22 тиж. Маса тіла
плода в цих випадках не перевищує 500 г.
Передчасні пологи — не пологи з мимовільним початком, прогресуванням
пологової діяльності і народженням плода з масою тіла понад 500 г у термін
вагітності від 23 до 37 тиж.
Невиношування — поліетіологічна патологія. Серед факторів невиношу
вання виокремлюють сприятливі:
• генетичні фактори та хромосомні аномалії;
• ендокринна патологія;
• інфекційні;
• патологія матки;
• імунологічні порушення;
• патологія вагітності;
• екстрагенітальні захворювання вагітної.
Генетичні фактори та хромосомні аномалії призводять до затримки розвит
ку, загибелі ембріона і викидня в ранні терміни вагітності.
Ендокринна патологія. В етіології невиношування найбільше значення ма
ють гормональні порушення і насамперед гормональна недостатність яєчників
(гіпофункція яєчників) і плаценти.
Інфекційні фактори. До них належать загальні гострі та хронічні інфекційні
захворювання матері, а також місцеві ураження статевих органів, спричинені
148
Невиношування і переношування вагітності
бактеріальною флорою, мікоплазмами, хламідіями, токсоплазмами, вірусами,

грибами та ін.
Патологією магки є аномалії розвитку статевих органів, синехії в порож
нині матки, істміко-цервікальна недостатність, гіпоплазія матки, аденоміоз,
оперативні втручання.
Імунологічні порушення. Доведено участь автоімунних (антифосфолілідний
синдром) і алоімунних процесів (ізоантигенна несумісність крові вагітної і
плода за резус-фактором і системою АВО, сенсибілізація за фетальними анти
генами та ін.) у розвитку мимовільного аборту.
Патологія вагітності. Це ранній і пізній гестоз, неправильні положення
плода, багатопліддя, багатоводдя, маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку
плаценти, її передчасне відшарування.
Екстрагенітальні захворювання. У вагітних з екстрагенітальною патологією
адаптаційні можливості організму значно нижчі, ніж у здорових вагітних, тому
частота передчасного переривання вагітності у них набагато вища. Крім пере
рахованих причин невиношування є “критичні періоди” ембріогенезу, коли
ембріон є найчутливішим до впливу різних факторів зовнішнього середовища
та захворювань материнського організму. До таких факторів належать також
неповноцінне харчування вагітної, екологічні фактори (радіаційне опромінен
ня), шкідливі звички, виробничі шкідливості, стресові ситуації.
Патогенетично розрізняють чотири варіанти переривання вагітності:
1-й — за типом відшарування плодового яйця (у J і на початку JI триместрів);
2-й — за типом пологів (II і III триместри);
3-й — за типом пологів, проте з коротшою тривалістю їх при істмїко-цер-
вікальній недостатності (II і III триместри);
4-й — аборт, що не відбувся, при первинній загибелі плода (у будь-який
термін вагітності).
Класифікація
Згідно з МКХ-10 за стадіями розвитку виокремлюють;
1. Загрозливий аборт (abortus imminens).
2. Аборт, що розпочався (abortus icipiens).
3. Аборт в ходу (abortus progrediens).
4. Неповний аборт (abortus incompleius).
5. Повний аборт (abortus completus).
Крім того, виокремлюють аборт, що не відбувся (missed abortion), інфікова
ний аборт. У деяких класифікаціях відсутня стадія аборту, шо розпочався (на
каз МОЗ України № 624 від 03.11.2008).
Діагностика
Діагноз мимовільного аборту зазвичай не становить труднощів і грунтуєть
ся на даних анамнезу та загального і гінекологічного досліджень, скаргах, ре
зультатах кольпоцитологічного, гормонального й ультразвукового методів до
слідження.
149
Р озділ 9
Серед даних анамнезу при мимовільному аборті виокремлюють: пізнє ме

нархе і тривалий період встановлення менструального циклу; часті захворю
вання вірусної етіології та інфекційно-алергійного характеру в пре- і пубертат
ний періоди; порушення менструатьного циклу; медичний аборт, особливо
перший; безплідність, у лікуванні якої застосовувати допоміжні репродуктивні
технології; мимовільні аборти під час попередніх вагітностей; перинатальні
втрати в анамнезі; патологічний перебіг попередніх вагітностей і пологів; гіне
кологічні операції; перенесені TORCH-інфекції в репродуктивний період;
хронічні захворювання (хронічний тонзиліт та ін.); атергійні захворювання
полівалентного характеру; нровокувальні фактори (травмування, падіння, фі
зичне навантаження, статевий акт).
Клінічні прояви мимовільного аборту залежать від терміну вагітності, стадії
аборту і причин, що зумовили переривання вагітності.
Д ія мимовільного аборт>' в 1 триместрі характерне поєднання больового
синдрому і кров’янистих виділень. У II триместрі початковим проявом ми
мовільного аборту' є переймоподібний біль унизу живота. Кровотеча виникає
пізніше. Винятком є мимовільне переривання вагітності на тлі передлежання
плаценти, коли провідним симптомом стає кровотеча.
Генетичні фактори зумовлюють мимовільний аборт у ранній термін вагіт
ності. Аборт, причиною якого є істміко-цервікальна недостатність, настає в II три
местр вагітності, починаючись із вилиття навколоплідних вод і завершуючись
швидким народженням плода на тлі слабких майже безболісних переймів.
Мимовільні аборти на тлі андрогенії в ранній термін вагітності розпочина
ються з кров’янистих виділень, потім приєднується больовий синдром, нерід
ко формується синдром вагітності, що не розвивається; у пізній термін можли
ва внутрішньоутробна загибель плода.
Загибель плодового яйця з подальшим зганянням його з матки можна
спостерігати при хронічних і гострих інфекційних захворюваннях; вона супрово
джується незначними кров’янистими виділеннями.
Загрозливий аборт
Клінічно загрозливий аборт (мал. 44) характеризується: слабким ниючим
болем унизу живота і (або) у крижовій ділянці; відчуттям тиснення на сечовий
міхур, пряму кишку, піхву; іноді з’являються мізерні, темні кров’янисті виді
лення з піхви в дні передбачуваних менструацій або їх може не бути.
Об’єктивно: посилення скоротливої здатності матки, підвищення її тону
су; зниження базальної температури тіла в І триместр до 37 °С і нижче;
розм’якшення, вкорочення шийки матки, іноді шийка матки може бути сфор
мованою, зовнішнє вічко її закрите.
Ехографічними ознаками загрозливого аборту є: локальне стовщення міо
метрія у вигляді валика, що виступає в порожнину матки; деформація контурів
плодового яйця; ділянки відшарування хоріона або плаценти. Деякі ехографіч-
ні загальні ознаки за відсутності клінічних проявів самостійного значення не
мають.
150
Аборт, що розпочався
Аборт, що розпочався (мал. 45), клінічно
проявляється сильним болем унизу живота і в
ділянці крижів; почастішанням сечовиділення,
дефекації; появою кров’янистих виділень.
Об’єктивні ознаки: підвищення тонусу мат
ки, її болючість, розміри матки відповідають
терміну вагітності; зниження базальної темпе
ратури; під час піхвового дослідження виявля
ють вкорочення шийки матки і незначне від
криття її зовнішнього вічка.
Ехографічними ознаками аборту, що роз
почався, є: підвищення тонусу міометрія; част
кове відшарування плодового яйця (плацен
ти); подальше вкорочення і відкриття шийки
матки.
Аборт в ходу
Аборт в ходу (мал. 46) супроводжується
сильним переймоподібним болем унизу живо
Мал. 44. Загрозливий аборт та, рясними кров'янистими виділеннями. Під
час бімануального обстеження цервікальний
канал відкритий, плодове яйце частково в ка
налі шийки матки або в піхві.
Ехографічною ознакою є повне або майже
повне відшарування плодового яйпя (до 12 тиж.);
наявність ділянки відшарування плацента (піс
ля 12 тиж.).
Аборт неповний і повний

Якшо частина плодового яйця вийшла з мат
ки, а в порожнині матки виявляють його залиш
ки, такий аборт називають неповним (мал. 47).
Провідним симптомом нього етапу перериван
ня вагітності є кровотеча різного ступеня вира-
женості — від незначної до масивної, що приз
водить до розвитку геморагічного шоку.
При повному аборті плодове яйпе повніс
тю відривається від стінки матки, в її порож
нині можуть залишатися лише рештки дециду
альної оболонки. Подібна форма аборту над
звичайно рідкісна і діагностують її зазвичай
Мал. 45. Аборт, оцо розпочався наприкінці 11 триместру вагітності.
151
Р озділ 9
Аборт, що не відбувся
Припиняється розвиток вагітності із затрим
кою плодових тканин у матці. Вагітна скаржить
ся на зникнення суб’єктивних ознак вагітності,
підвищення температури тіла, іноді на появу
кров’янистих виділень з матки. Під час біману
ального обстеження розміри матки не відповіда
ють терміну гестації, шийка матки сформована,
зовнішнє вічко закрите. Для діагностики припи
нення розвитку ембріона (плода) використову
ють УЗД, кольпоцитологічне, гормональне і
клінічне дослідження в динаміці. У разі підтвер
дження діагнозу варто терміново провести ева
куацію ембріональних (плодових) тканин з по
рожнини матки. Потрібно враховувати те, що
перебування їх у порожнині матки протягом
4 тиж. і довше підвищує ризик коагулопатичних
ускладнень, у зв’язку з чим варто бути готовим
до усунення можливої кровотечі (визначити гру
пу крові, резус-фактор, коагулограму). Індукцію
скоротливої діяльності матки піл час вагітності, Мал. 46. Аборт в ходу
що не розвішається, у II триместрі здійснюють із
застосуванням препаратів простагландинів (мізо-
простол) або утеротонічних засобів (окситоцин).
Клінічна картина істміко-цервікальної недо
статності мало виражена. Біль часто відсутній, є
тільки відчуття тяжкості і тиснення внизу живо
та і на пряму кишку. Під час обстеження за до
помогою дзеркал видно пролабований плодовий
міхур із зовнішнього вічка матки. У разі подаль
шого відшарування плодового яйця з’являються
сукровичні виділення, розривається навколоплід
ний міхур, народжуються плід, плацента. Больо
ві відчуття помірні. Переривання вагітності при
істміко-цервікальній недостатності відбувається
найчастіше в термін 16—24 тиж.
Лікування невиношування вагітності

У разі загрозливого аборту7 і аборту, що роз
почався, проводять консервативну терапію, спря
мовану на збереження вагітності. В решті випад
ків показане інструментальне видалення плодо
вого яйця або його рештків. Мол. 47. Неповний аборт
152
Призначаючи лікування і підбираючи дозу медикаментозних препаратів,

потрібно пам’ятати про їх можливий ембріотоксичний і тератогенний вплив,
особливо в І триместр вагітності.
На жаль, виявити причину переривання вагітності вдається не завжди. З
появою ознак загрози переривання вагітності проводять госпіталізацію в ста
ціонар. Амбулаторно загрозу мимовільного аборту не усувають.
Схема лікування включає: 1) повноцінне, збалансоване, вітамінізоване хар
чування; 2) постільний режим; 3) немедикаментозні методи впливу; 4) призна
чення лікарських засобів, що знижують психоемоційні порушення і розслаб
люють м ’язи тіла матки.
До комплексу лікувальних заходів входять: госпіталізація вагітних за наяв
ності симптомів загрози мимовільного аборту7, а також вагітних із групи ризику
в критичні періоди вагітності і перед терміном, під час якого сталося перери
вання попередньої вагітності.
Нормалізації нервово-психічного статусу вагітної досягають застосуванням
седативних засобів (настойки валеріани, ново-паситу, персену), в II триместрі
за потреби — тазепаму, седуксену. Надзвичайно актуальною є психотерапія,
особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких фор
мується синдром нереалізованого материнства, що характеризується невротич
ними розладами, наявністю депресії..
Із спазмолітичних засобів використовують папаверин, но-шпу, вібуркол
(ректально), спазмалгон. Після 16 тиж. вагітності, особливо при вираженому
больовому синдромі, застосовують баралгін, триган, максиган. Токолітичну те
рапію проводять після 16 тиж. вагітності внутрішньом’язово або внутрішньо
венно краплинно: 25 % розчин магнію сульфату', магне В6, (3-адреноміметики
(партусистен, гініпрал, алупент, ритодрин).
Щоб усунути побічну7дію р-адреноміметиків, одночасно призначають ан
тагоністи кальцію, зокрема ізоптин (верапаміл).
Токолітичну терапію також проводять блокаторами кальцієвих каналів.
Для досягнення гострого гоколізу призначають коринфар (ніфедипін).
Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію гормонального балан
су в системі мати — плацента — плід, проводять під контролем вмісту гормонів
у сироватці крові, сечі вагітної та гормональної кольпоцитограми.
Принципи гормональної терапії:
• обгрунтованість застосування;
• індивідуальний підбір дози;
• призначення гормональних засобів піс.ля 8 тиж. вагітності. Виняток ста
новлять вагітні з лікованою безплідністю шляхом застосування допоміжних
репродуктивних технологій. Гормональну’ корекцію в цих пацієнток проводять
відразу після перенесення ембріона.
Призначають гсстагенні препарати: прогестерон, утрожестан перорально
або вагінально, дуфастон.
Дозу гормональних препаратів підвищують зі збільшенням терміну вагіт
ності. Відміняють їх поступово; різка відміна може спровокувати переривання
вагітності.
153
Р озділ 9
При гіперандрогенії наднирковозалозового генезу проводять лікування

кортикостероїдами: преднізолон, дексаметазон. Кортикостероїди призначають
для пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у
надниркових залозах вагітної. Таку терапію проводять до 32-го тижня вагіт
ності, потім її відміняють, щоб уникнути пригнічення функції надниркових
залоз плода. Критичні терміни гестації при цій патології — ІЗ. 24, 28 тиж.,
коли проявляється гормональна активність плода.
При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначають до
терміну 20—24 тиж.
Ефективна вітамінотерапія: вітамін Е, полівітаміни (прегнавіт, пренатал,
гендевіт, матерна). Призначення фолієвої кислоти в терміні до 12 тиж. пози
тивно впливає на формування нервової трубки плода за наявності загрози пе
реривання вагітності.
Для пригнічення надмірної продукції простагландинів після 16 тиж. вагіт
ності призначають інгібітори простагландинів, які зумовлюють скорочення мат
ки (індометапин, диклофенак ректально).
Для зниження продукції ендогенних простагландинів і запобігання гормо
нальному впливу на плід за наявності антифосфоліпідного синдрому призна
чають дексаметазон, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин). Також застосовують
реокоригувальну терапію: реополіглкжін, трентал; антикоагулянтну терапію:
фраксипарин; лікування фетоплацентарної недостатності.
Немедикаментозні методи включають: електроаналгезію, електрорелакса-
цію, голкорефлексотерапію, фізіо- і баротерапію.
Хірургічне лікування при істміко-цервікальній недостатності проводять у
II триместрі вагітності. Лікування полягає в накладанні циркулярного шва на
шийку матки на рівні її внутрішнього вічка д ія звуження каналу шийки матки
(операції Мак-Дональда, Любимової, Широдкара). Використовують шовний
матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення ефекту від операції дотри
мують таких умов: оптимальний термін операції 13—16 тиж.; бактеріоскопічне
і бактеріологічне дослідження матеріалу із сечових і статевих органів жінки;
токолітична терапія під час операції і в післяопераційний період.
Протипоказання до операції:
• з боку вагітної — відносні: виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсо
лютні: невиношування вагітності за станом здоров’я, внутрішньоматкова ін
фекція;
• з боку плода — аномалії розвитку.
Щоб забезпечити життєдіяльність і розвиток штодового яйця в разі вияв
лення плацентарної недостатності, застосовують засоби, шо поліпшують мат
ково-плацентарний кровообіг, рсокоагуляційні властивості крові: еуфілін, тео-
нікол, трентал, реополіглюкін, низькомолекулярні гепарини, курантил; функ
цію плаценти, стан плода: розчин глюкози з актовегіном, інстеноном внут
рішньовенно, есенціале, гіпербаричну оксигенацію, озонотерапію. Додатково
проводять метаболічну терапію, що включає препарати-синергісти, субстрати і
кофактори циклу Кребса: ціанокобаламін, фітин, калію оротат, вітамін Е,
фолієву кислоту', хофітол, метіонін.
154
У разі загрози передчасних пологів проводять профілактику респіраторно

го дистрес-синдрому. На курс лікування призначають дексаметазон 24 мг,
преднізолон 60 мг на добу, дексазон 24 мг.
Для пригнічення імунної відповіді організму вагітної на антигени фетопла-
центарного комплексу, щоб запобігти розвитку реакції відторгнення застосо
вують: імунал, афлубін, енгістол, протефлазид, анти-Rho (Е))-імуноглобулін;
сорбпійну терапію (ентеросорбенти); системну ензимотерапію (вобензим);
плазмаферез.
Терапію антифосфоліпідного синдрому проводять піедя чіткого встанов
лення діагнозу, використовуючи ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу, не-
фракиіонований гепарин 5000 ОД підшкірно кожні і 2 год, або низькомолеку
лярний гепарин у середній профілактичній дозі (під контролем рівня тромбо
цитів).
Окрім хірургічного видалення плодового яйця або його рештків застосову
ють медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки. Для цього
використовують мізопростол — 800—І200 мкг одноразово внутрішньовагіналь-
но. Через кілька годин (3—6) після введення препарату починаються скоро
чення матки і зганяння рештків плодового яйця. Проте цей метод небезпечний
через можливість виникнення алергійних реакцій, кровотечі.
До методів відновлення репродуктивної функції після мимовільного абор
ту належать:
• профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хро
нічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування
TORC Н- інфекцій;
• психологічна реабілітація після перенесеного аборту;
• неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова терапія, за 3 міс.
до зачаття призначення фолієвої кислоти (400 мкг на день), нормалізація ра
ціону харчування, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок;
• медико-генетичне консультування,
Передчасні пологи
Передчасні пологи є актуальною проблемою в практичному акушерстві у
зв’язку з тяжкими ускладненнями, насамперед для плода (новонародженого).
Перинатальна смертність унаслідок пологів у 20 разів перевищує цей показник
при термінових пологах у зв’язку із загальною фізіологічною незрілістю ор
ганізму новонародженого. Зазначені раніше причини невиношування вагіт
ності повністю стосуються і передчасних пологів.
У зв’язку з особливостями акушерської тактики і догляду за дітьми, які
народилися за різних термінів гестації, варто виокремити такі періоди гестації:
• 22—27 тиж.;
• 28—33 тиж.;
• 34—37 тиж.
Передчасні пологи приймають у спеціалізованих акушерських стаціонарах
за наявності умов, потрібних для проведення інтенсивної терапії та реанімації
новонароджених.
155
Р озділ 9
За клінічними проявами виокремлюють загрозливі передчасні пологи, пе

редчасні пологи, що розпочинаються, і такі, що розпочалися.
Загрозливі передчасні пологи характеризуються незначним болем унизу
живота або в ділянці крижів. Часом скарг немає. Під час пальпації матки виз
начають її підвищений тоїгус і збудливість. Серцебиття плода в нормі. Піл час
обстеження піхви змін з боку шийки матки не виявлено. При передчасних
пологах, що розпочинаються, біль посилюється, стає переймоподібним. Вияв
ляють вкорочену або згладжену шийку матки. Нерідко спостерігають вилиття
навколоплідних вод.
Передчасні пологи, що розпочалися, характеризуються регулярними пе
реймами, розкриттям шийки матки, шо свідчить про незворотність процесу
переривання вагітності.
Діагностика і підтвердження почату передчасних пологів. У вагітної з’яв
ляються переймоподібний біль унизу живота і в ділянці крижів, слизисто-
кров’янисті або водянисті (внаслідок вилиття навколоплідних вод) виділення з
піхви. Під час обстеження піхви визначають змінену форму і розташування
шийки матки, прогресивне ЇЇ скорочення і згладжування, поступове опускання
голівки плода в малий таз.
Тактика ведення передчасних пологів залежить від перебігу', терміну вагіт
ності, стану роділлі і плода, стану плодового міхура, ступеня розкриття шийки
матки.
Консервативна тактика (пролонгування вагітності) показана при загрозли
вих пологах або пологах, що розпочинаються, у термін до 36 тиж., цілому
плодовому міхурі, відкриггі вічка шийки матки до 4 см, задовільному стані
плода, за відсутності тяжкої акушерської і соматичної патології та ознак ін
фекційного процесу.
Комплекс лікування загрозливих і передчасних пологів, що розпочинають
ся, включає: 1) постільний режим; 2) збалансоване харчування; 3) призначення
лікарських препаратів; 4) фізіотерапію; 5) рефлексо- і психотерапію. Вагітним
призначають седативні препарати, спазмолітики, антипростагландини, анта
гоністи кальцію. Особливе місце в усуненні загрози переривання вагітності
займають препарати токолітичної дії — р-адре но мім етики. Лікування розпо
чинають із внутрішньовенного краплинного введення препаратів, після досяг
нення ефекту- переходять до їх перорального застосування. Медикаментозне
лікування доповнюють фізіотерапевтичними процедурами (електрофорез маг
нію синусоїдальним модульованим струмом).
Обов’язково проводять профілактику респіраторного дисгрес-синдрому
плода. Протягом 3 днів вагітні вживають кортикостероїди (дексаметазон або
преднізолон), які сприяють синтезу сурфактанту і дозріванню легень плода.
Через 1 тиж. курс кортикостероїдної терапії можна повторити.
Особливої уваги потребують вагітні із загрозливими і передчасними поло
гами, шо розпочинаються, в яких відбулося вилиття навколоплідних вод. За
відсутності інфекційного процесу та у разі задовільного стану вагітної і плода
в термін вагітності до 34 тиж. вагітність можна пролонгувати, дотримуючи
правил профітактики інфекції (використання стерильних підкладок, дезінфек
156
ція зовнішніх статевих органів, введення в піхву супозиторіїв або таблеток

антибактеріальної дії). Потрібно вчасно виявляти перші ознаки інфекції поло-
гових шляхів. З появою їх призначають терапію, шо стимулює пологи.
Активну тактику загрозливих пологів і пологів, що розпочинаються, засто
совують ори тяжких захворюваннях вагітної, гесгозах, гіпоксії плода, вадах
розвитку' і загибелі плода, ознаках інфекції.
Передчасні пологи, що розпочалися, ведуть через природні пблогові шляхи
під постійним кардіомоніторингом. Широко застосовують спазмолітики, адек
ватне знеболення без наркотичних препаратів. При порушеннях пологової
діяльності проводять дуже обережну її регуляцію. Слабкість пологової діяль
ності коригують шляхом внутрішньовенного введення простагландинів або ок
ситоцину під ретельним контролем КТГ.
Передчасні пологи часто ускладнюються стрімким або швидким перебі
гом. У такому разі показані токолітики або магнію сульфат. Обов'язково про
водять профілактику гіпоксії плода.
Функцію дихання в недоношених новонароджених оцінюють у динаміці за
шкалою Сільвермана (табл. 6).
Таблиця 6. Оцінка функції дихання за шкалою Сільвермана
Показники Бали одразу після народження
Рух грудної клітки 0 -1 -2

Утягнення міжребрових проміжків 0 -1 -2
Утягнення груднини 0 -1 -2
Участь крил носа, положення нижньої щелепи 0 -1 -2
Характер дихання 0 -1 -2
Підраховують загальну кількість балів. Оцінка 0 балів свідчить про відсут

ність синдрому дихальних розладів (СДР), від 1 до 3 балів — про початкові
ознаки СДР, 4—5 балів — про середній ступінь тяжкості СДР. При сумарній
оцінці 6 балів і більше констатують тяжкий перебіг СДР.
ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ
Частота переношування вагітності (понад 42 тиж.) коливається від 4 до

14 %. Пологи у разі переношеної вагітності визначають як запізній.
Переношена вагітність супроводжується високим показником перинаталь-
ної захворюваності і смертності, великою кількістю усклалнень під час пологів
і в післяпологовий період як у роділлі (породиїлі), так і в плода (новонародже
ного).
Симптомокомплекс переношеного плода називають синдромом Белентай-
на—Рунге. Він характеризується; підвищенням щільності кісток черепа, зву
женням швів черепа і тім’ячок, різким зменшенням або вшсутністю першорід-
157
Р озділ 9
ної змазки, зменшенням підшкірної жирової клітковини, зниженням тургору

шкіри, лущенням шкіри (‘‘рука прачки”, “лазнева стопа”), збільшенням дов
жини нігтів, щільними хрящами вушних раковин і носа. Характерними зміна
ми посліду є: ділянки петрифікатів і жирового переродження, збільшення маси,
зменшення товщини, склеротичні й дистрофічні зміни, вогнища некрозу, тон
ка пуповина.
Діагностика переношеної вагітності

У разі переношеної вагітності спостерігають: відсутність збільшення маси
тіла вагітної або її зменшення більш ніж на 1 кг; зменшення окружності живо
та на 5—10 см, що пов’язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;
маловоддя; наявність меконію в навколоплідних водах у разі розриву плодових
оболонок; виділення молока з грудних залоз; д и стрес -с и нд ром у плода; не
зрілість або недостатню зрілість шийки матки.
Для діагностики переношеної вагітності і вибору раціональної акушерської
тактики найбільше значення має правильне оцінювання стану плода. Для цьо
го використовують ультразвукові методи в поєднанні з допплєрометричним
дослідженням кривих швидкостей кровотоку' в артеріальному й венозному рус
лі, КТГ.
Характерними ознаками переношеної вагітності при УЗД є маловоддя, від
сутність збільшення біпаріетального розміру голівки плода в динаміці, відсут
ність росту плода, стоншення плаценти, її незрілість.
Методом дошілєрометрії в плода встановлюють послідовне поетапне погір
шення гемодинаміки, що відтворює зростаючий ризик несприятливих перина-
тальних наслідків. При переношеній вагітності прогресує погіршення гемоди
наміки плода. У разі незначного переношування гемолинаміка плода не зазнає
змін. Навіть при інволютивних змінах у плаценті і зрілості головного мозку
плода в нього вистачає компенсаторних можливостей адаптуватися до умов
зниженого надходження кисню. Згодом настає централізація кровообігу плода.
Це універсальний захисно-пристосувальний механізм, дія якого спрямована на
посилення кровопостачання і підтримку потрібного рівня оксигенації голов
ного мозку. На цьому етапі варто розрізняти дві послідовні стадії. По-перше,
це централізація кровообігу' з незмінним венозним і внутрішньосерцевим кро
вотоком, шо характеризується зниженням резистентності в середній мозковій
артерії (СМА); систоло-діастолічне відношення (СДВ) > 2,8, зменшенням ко
лірного показника крові (КП К < 1,10), збільшенням судинного опору в аорті
(СДВ > 7,0), збільшенням резистентності в ниркових артеріях (СДВ > 5,0).
Пізніше формується централізація кровообігу7з включенням сфінктерного ме
ханізму венозної протоки і збільшенням швидкості кровотоку на клапані аор
ти. Додатково виявляють зростання середньої швидкості кровотоку7 (Т пах) у
венозній протоці (Тшах > 32 см/с), підвищення середньої лінійної та об’ємної
швидкості кровотоку на клапані аорти. У разі тяжких порушень відбувається
централізація кровообігу плода з порушенням венозного відтоку і декомпенса
цією виутріншьосерцевої гемодинаміки. Надалі знижується судинна резистент
158
ність в СМА (СДВ < 2,20), зменшується КГ1К < 1,0, прогресивно наростає
судинна резистентність в аорті і ниркових артеріях (СДВ > 8,0; КП К > 6,0), у
венозній протоці — зменшується середня швидкість кровотоку і підвищується
резистентність (Ттах < 28,4 см/с), у нижній порожнистій вені — порушується
венозний відтік, у яремних венах — знижується середня швидкість кровотоку
і зростає судинний опір, знижується середня лінійна та об’ємна швидкість на
клапанах аорти й легеневого стовбура.
Зазначені зміни гемодинаміки плода відтворюють послідовне погіршення
його стану в умовах хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.
За таких показників імовірність розвитку перинатальних ускладнень (гі-
поксично-ішемічне ураження ЦНС, аспірація меконію, анте- й інтранатальна
загибель плода) значно зростає.
Кардіомоніторинг, як і допплєрометрія, кровотоку плода є одним з основ
них методів оцінювання стану плода при переношеній вагітності. КТГ дає
змогу виявити ознаки початкової, помірної і тяжкої гіпоксії плода і правильно
визначити акушерську тактику.
Акушерська тактика при переношеній вагітності

Перинатальні наслідки при переношеній вагітності визначаються обраною
акушерською тактикою, яка залежить від правильного оцінювання стану пло
да, що ґрунтується на даних сонографічного дослідження з допшієрометрією
кровотоку плода і КТГ. Іншим фактором, що визначає акушерську тактику
при переношеній вагітності, є належна біологічна готовність організму вагітної
до пологів.
Підготовка шийки матки. Запорукою успішного початку і розвитку полого
вої діяльності надалі вважають зрілість шийки матки (за Бішопом).
При незрілій шийці матки підготовку її до індукції проводять із застосу
ванням простагландинів Е, та Ег Якщо ступінь зрілості шийки матки стано
вить до 5 балів, можна призначати ламінарії. При цьому в її канал вводять від
1 до 5 ламінаріїв на термін до 24 год. За потреби процедуру можна повто
рити.
Застосування естрогенів та простагландинів F2 для підготовки пологових
шляхів до розродження недостатньо ефективне.
Індукція пологової діяльності показана при терміні вагітності 42 тиж. і біль
ше, якщо стан плода за біофізичним профілем оцінюють не менше ніж 7—
8 балів, зрілості шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа; за
відповідності розмірів плода розмірам таза роділлі, відсутності плодового міху
ра (амніотомія).
Протипоказання до індукції пологів такі самі, як і при термінових пологах.
Індукцію пологів проводять лише за умов отримання письмової згоди роділлі.
Методом вибору індукції пологів єчрмніотомія з подальшим краплинним
внутрішньовенним уведенням розчину ОКСИТОПИНу.'
Ііщукцію пологів варто розпочинати зранку (з 6-ї до 8-ї години); прово
дять амніотомію обов’язково з оцінюванням якості й кількості навколоплідних
159
Р озділ 9
вод; з моменту проведення амніотомії записують партограму. За відсутності

пологової діяльності через 2—3 год після амніотомії вводять окситоцин внут
рішньовенно краплинно за такою схемою: 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють
у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язково катетеризують лік
тьову вену роділлі для забезпечення її активної поведінки. Початкова швид
кість введення — 6—8 крапель за 1 хв. У разі досягнення ефекту через ЗО хв
швидкість введення залишають такою самою. За відсутності ефекту' швидкість
уведення збільшують кожні 30 хв на 6 крапель. Максимальна швидкість уве
дення не перевищує. 40 крапель за 1 хв.
Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності вважа
ють 4—5 скорочень матки протягом 10 хв; тривалість скорочень — 40—50 с. За
відсутності ефекту протягом 6 год тактику ведення пологів варто змінити і за
вершити їх кесаревим розтином.
Застосування окситоцину пов’язане з можливим розвитком дистрес-синд-
рому плода та підвищенням базального тонусу матки.
Ведення третього періоду пологів. Для профілактики кровотечі пропонують
активне ведення третього періоду пологів згідно з наказом МОЗ України
№ 620.
У разі вагітності в термін 42 тиж. і більше за неефективності попередніх
заходів щодо підготовки шийки матки до розродження та за умови незадовіль
ного стану плода показане оперативне розродження — кесарів розтин.
Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за ста
ном породіллі та новонародженого.
1. Назвіть ознаки, не характерні для а) матка щільна, збільшена, вічко

переношеної вагітності: матки закрите;
а) зменшення окружності живота; б) розміри матки не відповідають
б) зменшення висоти стояння дна терміну вагітності, матка щільна,
матки; вічко закрите;
в) відсутність збільшення маси тйіа в) матка нормальних розмірів, є
вагітної; кров’янисті виділення;
г) фето плацентарна недостатність; г) матка м’якої консистенції, роз
д) збільшення окружності живота. міри її не відповідають терміну
вагітності, внутрішнє анатомічне
2. Кількість навколоплідних вод при вічко відкрите, є кров’янисті виді
переношеній вагітності: лення.
а) збільшена незначно;
б) зменшена; 4. Найпоширенішою причиною ми
в) без змін. мовільного аборту в ранні терміни
вагітності є:
3. Симптоми неповного мимовіль а) статевий інфантилізм;
ного аборту в ранній термін вагіт б) травма;
ності; в) несумісність за резус-фактором;
160
г) гіпофункція жовтого тіла; б) втягнення міжребрових про

д) інфекційне захворювання. міжків;
в) втягнення груднини;
5. Які з нижченаведених ознак не г) участь в акті дихання крил
враховують під час оцінювання носа;
стану плода за Сільверманом: д) характер дихання;
а) рух грудної клітки під час вдиху; е) характер крику?
1 2 3 4 5
д б г а, г е
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Хвора, ЗО років, госпіталізована зі скаргами на біль унизу живо

та і кров'янисті виділення з піхви. В анамнезі — 2 мимовільних аборти. Під час
обстеження піхви: шийка матки сформована, ціанотична, зовнішнє вічко про
пускає палець, матка м’якої консистенції, збільшена до 6—7 тиж. вагітності,
придатки не визначаються, склепіння глибокі. Остання менструація — 2 міс.
тому. Встановіть діагноз:
а) дисфункція яєчників;
б) загрозливий аборт;
в) аборт, що розпочався;
г) аборт в ходу”
д) позаматкова вагітність.
Задача 2. У жіночій консультації на диспансерному обліку перебуває вагіт

на, 26 років. Скарг немає. В анамнезі — один медичний аборт і два мимовіль
них аборти в терміни і 8 і 2і тиж. Під час обстеження піхви, проведеному в
термін вагітності 17 тиж., визначено: шийка матки вкорочена до 1,5 см,
розм’якшена по всій довжині, вічко шийки матки вільно пропускає один па
лець. Визначте лікарську тактику:
а) продовжити амбулаторне спостереження;
б) призначити седативну і спазмолітичну терапію;
в) провести лікування токолітиками:
г) госпіталізувати вагітну;
д) видати лікарняний листок, рекомендувати дотримувати постільного ре
жиму і повторно з’явитися через тиждень.
Задача і: б.
Задача 2: г.
161
Розділ 10
АНОМАЛІЇ КІСТКОВОГО ТАЗА
Вузький газ є однією з причин акушерської і перинатальної патології. Вчен

ня про вузький таз розробляли Девентер, Смеллі, Н.М. Амбодик-Максимович,
Воделок, Роберт, Літиман, Негеле, Міхаеліс, Бастей, Гентер, А.Я, Красовський,
І.П, Лазаревич, М.М. Феноменов, М.С. Малиновський, Б.О. Архангельський,
Р.І. Калганова та інші відомі акушери.
В акушерстві розрізняють поняття анатомічно і клінічно вузького таза.
АНАТОМІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Анатомічно вузьким називають таз, усі або один із розмірів якого зменше
ний на 1,5—2 см порівняно з нормою. Частота цієї патологи' становить 8 %. До
етіологічних факторів розвитку анатомічно вузького таза належать перенесе
ний рахіт, поліомієліт, туберкульоз, травми, пухлини кісток таза, порушення
обмінних процесів в організмі, недостатнє харчування тощо. Заняття деякими
видами спорту з раннього дитинства (фігурне катання, спортивна гімнастика
та ін.), стреси, дисгормональні розлади, інфантилізм також призводять до ви
никнення різних форм вузького таза.
Класифікація вузького таза грунтується на його формі та ступені звуження.
Кіасифікація вузького таза за ступенем звуження
Виділяють чотири ступені звуження таза, які визначають за величиною
справжньої кон'югати (conjugata vera):
— 1 ступінь — 11—9 см (якщо плід невеликий, пологи можуть закінчитися
самовільно);
— II ступінь — 9—7,5 см (значні утруднення в пологах);
— III ступінь — 7,5—6 см (пологи через природні пологові шляхи немож
ливі, тільки кесарів розтин або плодоруйнівна операція);
162
Аномалії кісткового таза
Мал. 48. Загальнорівномірнозвужений таз Моя. 49. Простий плоский таз
— IV ступінь — менше ніж 6 см (абсолютно вузький таз; пологи та плодо-

руйнівні операції неможливі, тільки кесарів розтин, навіть при мертвому
плоді).
Класифікація таза за формою звуж ення включає поширені та рідкісні типи
вузького таза.
Поширені форми анатомічно вузького таза
Загальнорівномірнозвужений таз — таз, усі розміри якого зменшені на 1,5—
2 см (мал. 48).
До загальнорівномірнозвужених форм таза належать інфантильний таз, таз
чоловічого типу і карликовий.
Інфантильний, або дитячий, т аз . Для нього характерні вузькі плоскі крижі
та вузька лобкова дута (2—2,5 см), високе стояння крижового мису. Інфан
тильний таз властивий жінкам із загальними ознаками інфантилізму.
Таз чоловічого типу. Чоловічим (андрощним) називають таз із масивними
кістками, гострим лобковим кутом, високою і лійкоподібною порожниною. Чо
ловічий таз властивий жінкам високого зросту з чоловічим тином будови тіла.
Карликовий т аз . Карликовим називають таз із крайнім ступенем загально
го рівномірного звуження всіх розмірів. Карликовий таз спостерігають у жінок
3 нестачею соматотропного гормону (гіпофізарний карлик).
Плоский таз — таз зі зменшеними прямими розмірами.
Простий плоский т аз (девентерівський) — таз з усіма зменшеними прями
ми розмірами (мал. 49).
Іїлоскорахіт ичпий т аз — таз зі зменшеним прямим розміром площини
входу (мал. 50).
Загальнозвуж ений плоский т аз — таз з усіма зменшеними розмірами, особ
ливо прямими (мал. 51).
163
Розділ 10
Мал. 52. Поперечно-звужений таз А/ял. 53. Косозміщений таз
Поперечно-звужений таз (робертівський) — таз зі звуженням поперечних

розмірів при нормальних прямих розмірах, аналог андроїдного таза (мал. 52).
Рідкісні форми анатомічно вузького таза

Косозміщений таз характеризується вкороченням або анкілозом однієї з
нижніх кінцівок і зменшенням косих розмірів з одного боку (мал. 53).
Косозвужений, або лійкоподібний, таз проявляється недорозвиненням од
ного з крил крижів.
Остеомалятичний (спалий) таз виникає при розм’якшенні кісток унаслідок
декальцинації (мал. 54).
164
Мал. 54. Остеомадятичний (спалий) таз
Ма,г. 55. Типи анатомічно вузького таза

згідно з європейською класифікацією:
1 — гіпекоїдний, 2 — андроїдний, З — антро-
поїдний, 4 — платипелоїдний
Спондидодістичний таз виникає при зісковзуванні J поперекового хребця з

{ крижового допереду, що призводить до зменшення розміру входу в малий таз.
Асимітяшйний таз має подовжену форму завдяки зрощенню І поперекового
хребця з І крижовим. Таз звужений екзостозами і кістковими пухлинами.
Кіфотичний газ — аналог лійкоподібного, зумовлений кіфозом (горбом).
Іноді користуються європейською класифікацією анатомічно вузького
таза (мал. 55);
~ гінекоїдний таз (нормальний жіночий таз);
— андроїдний (чоловічого типу);
— антропоїдний (прямий розмір входу перевищує поперечний розмір);
— платипелоїдний (плоский).
Діагностика включає анамнез (перенесені дитячі .хвороби, перебіг поперед
ніх пологів та ін.), об’єктивне дослідження (зріст, маса тіла, будова скелета,
наявність екстрагенітальних захворювань, форма живота; мал. 56).
Також вимірюють кут нахилу' таза. Оглядають ромб Міхаеліса, який змі
нює форму при вузькому тазі (мал. 57).
Визначають променево-зап’ястковий індекс Соловйова. Проводять пель-
віометрію. Розраховують передбачувану масу тіла плода, Проводять УЗД (ульт
развукову пельвіометрію).
Особливості біомеханізму пологів при загш ьнорівномірнозвуж еному тазі:
— вставлення голівки стріловим швом в один із косих розмірів;
— максимальне згинання голівки плоди, голівка починає згинатися вже у
вході в малий таз;
165
Р озділ 10
Мал. 56. Форма живота: гострокінцева при першій вагіт

ності або відвисла при наступних
♦ ♦
1 З
♦ ♦
Мал. 57. Форма ромба Міхаеліса при різних типах таза:
1 — нормальний; 2 — плоский; 3 — поперечно-звужений; 4 — косо-
змішений; 5 — загальнорівномірнозвужений
— доліхоцефалічна форма голівки плода за рахунок конфігурації (мал. 58).

Пологи триваліші, ніж при нормальному тазі, часто супроводжуються по
логовими травмами.
Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі:
— вставлення голівки плода до входу в малий таз стріловим швом у попе
речному розмірі; часто виникає асинклітичне вставлення, переважно переднє
(Негеле), при якому стріловий шов розмішений ближче до мису крижів, що
супроводжується вираженою конфігурацією кісток голівки плода;
— опускання голівки стріловим швом у поперечному розмірі до вузької
площини порожнини малого таза (низьке поперечне стояння голівки плода).
При сприятливому прогнозі виникає ротація голівки;
— внутрішній поворот (ротація) голівки при переході із широкої у вузьку
частину порожнини малого таза закінчується на тазовому дні при максималь
ній її конфігурації (брахіоцефалічна форма);
— розгинання голівки (має затяжний характер).
166
Мал. 58. Доліхоцефалічна форма голівки Мал. 59. Передній асинклітизм

плода
Особливості біомеханізму пологів

при п.юскорахітичному тазі:
— голівка вставляється в попе
речний розмір, її стояння тривале;
— незначне розгинання голівки у
вході (переднє тім’ячко розміщене
нижче заднього);
— виникає передній асинклітизм
Нетеле (мал. 59), рідше — задній асин
клітизм Літцмана (мал. 60);
— різка конфігурація голівки;
— голівка швидше проходить інші
частини пологового каналу.
При загальнозвуженому плоскому
тазі розродження доношеним плодом
через природні шляхи, як правило,
неможливе.
Ускладнення пологів при вузькому
тазі:
— несвоєчасне вилиття навколо
Мал. 60. Задній асинклітизм плідних вод;
167
Розділ 10
— випадіння петель пуповини та дрібних частин плода;

— неправильне вставлення голівки плода;
— аномалії пологової діяльності;
— травми пологових шляхів (розриви шийки та тіла матки, розрив лобко
вого симфізу, утворення нориць);
— септичні захворювання;
— травматизм плода (дистрес плода, кефалогематома, крововилив у мозок,
перелом кісток черепа).
КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Під клінічно (функціонально) вузьким тазом розуміють функціональну не

відповідність між голівкою плода і тазом матері незалежно від їхніх розмірів.
Частота клінічно вузького таза становить 3—5 %.
Класифікація клінічно вузького таза за МКХ-10:
Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері (065)
Утруднені пологи внаслідок деформації таза (065.0)
Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженого таза (065.1)
Утруднені пологи внаслідок звуження входу в таз (065.2)
Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та середнього діаметра таза
(065.3) ’
Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів таза і плода, не уточ
нені (065.4)
Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза (065.5)
Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза (065.8)
Утруднені пологи внаслідок аномалій таза, неуточнені (065.9)
Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза включають анатомічно
вузький таз, великий плід, розгинальні передлежання голівки плода, перено
шену вагітність, гідроцефалію плода, пухлини і вади розвитку плода, пухлини
і вади розвитку таза матері, пухлини органів малого таза.
Варто пам’ятати, що немає надійного способу точного допологового про
гнозування клінічно вузького таза. Цей діагноз встановлюють лише в по
логах.
Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:
— відсутність поступального руху голівки при нормальній пологовій діяль
ності;
— симптом, Генкеля—Вастена врівень або позитивний. Розмір Цангемейе-
тера більший за зовнішню кон’югату;
— нависання шийки матки;
— високе розташування контракційного кільця;
— поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
— набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні ста
теві органи;
— симптоми стиснення сечового міхура.
168
Аномалії кісткового газа
Мал. 61. Симптом Генкеля—Вастена:

/ — п озити вн ий; 2 — врівень; 3 — негативний
Симптом Генкеля—Вастена. позитивний — поверхня голівки перебуває

вище від поверхні симфізу; врівень — передня поверхня голівки плода перебу
ває на одному рівні із симфізом; негативний — передня поверхня голівки роз
мішена нижче від площини симфізу (мал. 61).
Діагноз клінічно вузького таза встановлюють за наявності кількох
ознак, а саме: розкриття шийки матки більше ніж на 8 см, відсутність плодо
вого міхура, спорожнений сечовий міхур, нормальна скоротливість матки.
Акушерська тактика. Діагноз клінічно вузького таза є показанням до завер
шення пологів шляхом виконання кесаревого розтину. За умови загибелі пло
да розродження проводять шляхом ллодоруйнівної операції. Акушерські щип
ці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.
1. Для якої форми вузького таза харак в) III;

терні іакі розміри: міжостьова від г) IV?
стань — 26, міжгребенева від
стань — 27, міжвертлюгова від 3. Який симптом є діагностично зна
стань — 31, зовніїшш кон’югата — 17: чущим при клінічно вузькому тазі:
а) загальнорівномірнозвужений таз; а) Шредера;
б) простий плоский таз; б) Генкеля—Вастена;
в) плоскорахітичний таз; в) Кюстнера—Чукалова;
г) нормальний таз; г) Гентера?
д) поперечно-звужений таз?
4. При якій формі таза розродження
2. При якому ступені звуження таза через природні пологові шляхи до
розродження проводять лише шля ношеним плодом неможливе:
хом виконання кесаревого розти а) загальнорівномірнозвужений
ну, навіть при мертвому плоді: таз;
а) І; б) простий плоский таз;
б) II; в) плоскорахітичний таз;
169
Р озділ 10
г) загальнорівномірнозвужений а) кіфотичний. таз;

плоский таз; б) лійкоподібний таз;
д) поперечно-звужений таз? в) коксалгічний таз;
г) остеомалятичний таз;
5. Яку з перерахованих форм вузько д) поперечно-звужений таз?
го таза зараховують до поширених:
1 2 3 4 5
в г б г д
Задача 1. Другий період пологів триває понад І год. Передбачувана маса

тіла плода — 4200 г. Серцебиття плода — 160 за 1 хв. Потуги — по 40—50 с
кожні 2—3 хв. Розміри таза — 25—28—31—20 см. Контракційне кільце — на
рівні пупка. Відкриття маткового вічка повне. Голівка притиснута до входу' в
малий таз. Мису не досяпгуто.
Визначте акушерську' тактику:
а) застосування акушерських щипців;
б) вакуум-екстракція;
в) плодоруйнівна операція:
г) кесарів розтин;
д) поворот плода на ніжку.
Задача 2♦ Другий період пологів зриває більше ніж 1 год. Артеріальний
тиск — 120/80 мм рт. ст. Передбачувана маса тіла плода — 4200 г. Серцебиття
плода — 160 за 1 хв. Потуги — по 40—50 с кожні 2—3 хв. Розміри таза — 25—
28—31—20 см. Контракційне кільце — на рівні пупка. Відкриття маткового
вічка повне. Голівка притиснута до входу' в малий таз. Мису не досягнуло. Виз
начте, яка патологія ускладнила пологи:
а) анатомічно вузький таз;
б) клінічно вузький таз;
в) прееклампсія;
г) передчасне відшарування плаценти;
д) емболія навколоплідними водами.
Задача І. У пологовий будинок доправлено вагітну з першою вагітністю в
терміні 39—40 тиж. Зріст — 150 см. Розміри таза — 23—26—28—18 см. Перед
бачувана маса тіла плода — 3500 г. Форма живота — гострокінцева. При аку
шерському обстеженні голівка над входом у малий таз, легко зміщується. Сер
цебиття плода ритмічне, 136 за 1 хв. Визначте план розродження:
170
в) плодоруйнівна операція;
Задача 4. У пологовий будинок доправлено вагітну з першою вагітністю в
терміні 39—40 тиж. Зріст — 150 см. Розміри таза — 22—25—27—17 см. Перед
бачувана маса тіла плода — 3500 г. Голівка розташована високо над входом у
малий таз, легко зміщується. Серцебиття плода ритмічне.
Визначте форму вузького таза:
а) загальнорівномірнозвужений таз;
б) простий плоский таз;
в) плоскорахітичний таз;
г) загальнорівномірнозвужений плоский таз;
д) поперечно-звужений таз.
Задача 5. У пологовий будинок доправлено роділлю з переймами по 20 с

кожні 5 хв. Пологи треті. Розміри таза — 26—27—31—17 см. Перші пологи за
кінчилися застосуванням акушерських шипців і мертвонародженням, другі по
логи — ллодоруйнівною операцією. Передбачувана маса тіла плода — 3600 т.
Визначте план розродження:
в) штодоруйнівна операція;
Задача 1: г.
Задача 2:6.
Задача 3: г.
Задача- 4: а.
Задача 5: г.
171
Розділ
ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ
РОДІЛЛІ І ПЛОДА
ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ РОДІЛЛІ
До пологового травматизму роділлі належать травматичні ушкодження піт

час пологів м’яких тканин пологових шляхів: шийки матки, піхви, вульви, про
межини; розходження та розрив симфізу (тазових з’єднань); розриви сечівника
(уретри), сечового міхура і прямої кишки.
Розриви слизової оболонки вульви і піхви

Такі травми бувають мимовільними і насильницькими (при оперативному
розродженні). Виникають переважно при статевому' інфантилізмі, кольпіті,
швидких і стрімких пологах, великому плоді та поєднуються з розривами про
межини. Найчастіше трапляються розриви нижньої третини піхви та її бічних
стінок. Діагностують розриви верхнього бічного склепіння піхви як наслідок
продовження розриву шийки матки. Нерідко розриви піхви супроводжуються
ушкодженням судин припіхвової клітковини навіть параметрія. Розриви верх
ньої частини піхви здебільшого циркулярні — відрив склепіння піхви від ший
ки матки (колыюпорексис).
Клінічна картина. Клінічними проявами розривів слизової оболонки вуль
ви і піхви є кровотечі різного ступеня вираженості наприкінці другого періоду',
у послідовий або ранній післяпологовий період. Інтенсивність кровотечі ви
значається її локалізацією (різні ділянки слизової оболонки мають різне кро
вопостачання). Рясну кровотечу спостерігають при травмуванні ділянки кліто
ра. Травма-склепінь піхви може супроводжуватися помірною зовнішньою кро
вотечею і значною — в ділянці параметрія.
Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі ретельного огляду зовніш
ніх статевих органів і піхви. Огляду підлягають усі породіллі в ранній післяпо
логовий період.
Лікування. Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами
за правилами хірургічного лікування ран. .Для зашивання розривів піхви їх ого
172
Пологовий травматизм роділлі і плода
люють за допомогою дзеркал і накладають шви, починаючи з верхнього кута

рани. Ізольовані кровоточиві судини захоплюють затискачами і перев’язують.
Кровотеча з ран піхви зазвичай припиняється після зашивання розриву.
Окремі, ізольовані розриви стінки піхви, малих і великих соромітних губ
також зашивають.
Розриви варикозних вузлів вульви і піхви

Лікування оперативне. Однак прошивання ранової поверхні, що кровото
чить, може спричинити ускладнення, тому що проколювання неушкоджених
варикозних вен призводить до утворення гематом. Тільки відсепаровування
ушкоджених судин з подальшим їх перев'язуванням дає позитивний результат.
Якшо не вдається накласти лігатуру на кровоточиві судини, здійснюють туту
тампонаду піхви на 24 год.
Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви

Розриви судин без ушкодження шкіри та слизової оболонки вульви і сті
нок піхви призводять до утворення гематом, розміри яких залежать віл калібру
ушкодженої судини, тривалості кровотечі, часу виявлення гематоми. При знач
ній кровотечі гематома може поширитися в при піхвову, ириматкову клітковину і
далі — до припупкової ділянки, локалізуючись заочеревинно. Гематома може
опускатися під шкіру соромітних губ, на сідницю, промежину.
Етіологія. Гематоми пологових шляхів є наслідком не тільки механічного
ушкодження стінок піхви під час оперативного розродження. їх утворенню
також сприяють підвищена проникність судинної стінки при варикозному
розширенні вен нижніх кінцівок і вен зовнішніх статевих органів, піхви, сома
тична патологія породілей (серцево-судинні захворювання, патології нирок,
анемії вагітних, авітамінози), порушення гемостазу.
Клінічна картина зумовлена розмірами гематоми. Гематоми невеликих роз
мірів характеризуються безсимптомним перебігом. Великі гематоми можуть стис
кати прилеглі тканини й органи, проявлятися болем у ділянці великих сороміт
них губ, промежини, прямої кишки. Біль зазвичай з’являється в ранній післяпо
логовий період. Іноді біль супроводжується тенезмами. Гематоми дуже великих
розмірів можуть містити 400—500 мл крові і призводити до анемізапії породіль.
Можливе нагноєння гематоми, що супроводжується підвищенням темпе
ратури тіла, ознобом, погіршенням загального стану. При нагноєнні гематом
розвиваються прогресуючий флеботромбоз і тромбофлебіт вен матки і малого
таза, параметрит і навіть генералізована інфекція.
Діагностика ґрунтується на скаргах породіллі, результатах огляду зовнішніх
статевих органів і піхви за допомогою дзеркал. Гематома має вигляд пухлино
подібного утворення синьо-багряного кольору, без чітких контурів, еластичної
консистенції. Пальпація утворення різко болюча.
Лікування. Невеликі гематоми лікують консервативно: призначають спокій,
холод на ділянку промежини, кровоспинні засоби.
173
Розділ 11
Невеликі, які проте продовжують збільшуватися, або великі гематоми роз

тинають, лігують судини, шо кровоточать, накладають рідкі шви і залишають
дренаж. Нагноєну гематому також розтинають і лікують як гнійну рану.
У деяких випадках, шоб зупинити паренхіматозну кровотечу при рідкісних
тяжких ушкодженнях слизової оболонки піхви, вдаються до перев’язування
внутрішньої клубової артерії або емболізації судин малого таза.
Розриви промежини
Розриви промежини — найпоширеніший вид травматизму роділей.
Класифікація. Розрізняють мимовільні (без зовнішнього впливу) і насиль
ницькі (при акушерських операціях, неправильному веденні пологів) розриви
промежини. За клінічним перебігом розрізняють загрозливий розрив проме
жини, такий, що почався, і такий, що відбувся. Клінічними симптомами за
грозливого розриву промежини є ціаноз і набряк тканин унаслідок венозного
застою, надалі шкіра стає блідою і блискучою. Про початок розриву свідчить
поява кров’янистих виділень з піхви. За глибиною ушкодження розрізняють
розриви промежини трьох ступенів:
— І ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини
(не більше 2 см), м’язи промежини цілі;
— II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м’язів про
межини. М ’яз — замикач відхідника та пряма кишка ціпі;
— III ступінь — окрім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається
розрив зовнішнього м’яза — замикача відхідника (неповний розрив III ступе
ня); у разі розриву слизової оболонки прямої кишки діагностують повний
розрив 111 ступеня.
Рідкісним видом є центральний розрив промежини, при якому спостеріга
ють розриви задньої стінки піхви, м ’язів тазового дна та шкіри промежини, а
задня спайка і зовнішній м ’яз — замикач відхідника залишаються цілими. По
логи відбуваються через новоутворений отвір.
Етіологія. Виникнення розривів промежини залежить від анатомо-функ-
ніонального стану пологових шляхів і тактики ведення пологів. Розривів пере
важно зазнає висока, малопіддатлива, нееластична промежина родіть старшого
віку, які народжують уперше, рубцево-змінена промежина після попередніх
пологів. В етіології розривів промежини мають значення швидкі і стрімкі по
логи, розгинальні вставлення голівки, тазові передлежання, великий плід, не
правильне виконання прийомів захисту промежини, утруднення при виведен
ні плечового пояса, оперативні втручання та ін.
При розриві промежини можлива кровотеча різного ступеня вираженості.
Рана є вхідними воротами для висхідної інфекції. Надалі рана промежини, що
зажила вторинним натягом, сприяє зяянню соромітної щілини, порушенню
фізіологічного середовища піхви, розладам статевої функції: розірвані м ’язи
тазового дна не можуть виконувати свою функцію, поступово розвивається
опущення і випадіння матки й піхви. При розривах промежини III ступеня
відзначають нетримання газів і калу, що зумовлює інвалідизацію породіллі.
174
Діагностика. Після пологів здійснюють огляд пологових шляхів. В асептич

них умовах розводять великі і малі соромітні губи й уважно оглядають промежи
ну', піхву. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, уточнюють висоту
розриву слизової оболонки піхви, ступінь ушкодження промежини. За підозри
на розрив промежини III ступеня вводять палець у пряму кишку і, натискаючи
на передню стінку, визначають наявність ушкоджень кишки і м’яза — замикача
відхідника.
Лікування. Цілість промежини відновлюють під місцевою чи провіднико
вою анестезією розчином новокаїну або під загальним наркозом. Промежину
починають зашивати з верхнього кута розриву, потім послідовно зверху вниз
накладають на край стінки піхви шви до формування задньої спайки. Голку
варто проводити під всією рановою поверхнею, оскільки можуть залишитися
"‘кишені”, у яких накопичується кров. Такі гематоми перешкоджають первин
ному загоєнню рани.
При розривах промежини II ступеня спочатку накладають шви на верхній
кут рани, потім з’єднують розірвані м’язи промежини, а потім уже накладають
шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки і на шкіру. Таким чином,
при розриві промежини І ступеня накладені шви розташовуватимуться в один
поверх, при II ступені — у два поверхи.
При розриві промежини III ступеня стінку прямої кишки упливають вузлу
ватими швами, занурюючи їх в отвір кишки. Потім ушивають зовнішній м’яз —
замикач відхідника вузловими швами, безперервними швами ушивають задню
стінку піхви, окремими швами — ніжки м’язів — підіймачів відхідника після їх
виділення. Окремі шви накладають на шкіру промежини.
При зашиванні центрального розриву промежини спочатку розрізають но
жицями тканини, які залишилися неушкодженими в ділянці задньої спайки, і
в такий спосіб перетворюють його на розрив промежини II ступеня. Потім
рану зашивають у звичайний спосіб.
Післяопераційне ведення полягає в обробленні швів промежини тричі на
добу і після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви
просушують стерильним марлевим тампоном та обробляють розчином калію
перманганату або 1 % спиртовим розчином брильянтового зеленого. Швидшо
му' загоєнню рани сприяє ультрафіолетове опромінення промежини.
Профілактика. З метою профілактики розривів промежини під час пологів
здійснюють її розсічення — перинеотомію або епізіотомію. В основі профілак
тики розривів промежини лежить правильна тактика ведення пологів при ви
веденні голівки і плечового пояса.
Розриви шийки матки

Класифікація. Розриви шийки матки можуть бути мимовільними і насиль
ницькими при форсованому або оперативному розродженні. Розрізняють
розриви шийки матки трьох ступенів:
— І ступінь — розрив шийки матки завдовжки не більше ніж 2 см;
175
Розділ И
— II ступінь — розрив завдовжки понад 2 см, який не досягає склепіння

піхви;
— III ступінь — розрив шийки матки, який досягає склепіння піхви або
який переходить на верхній відділ піхви.
Етіологія і патогенез. Незначні бічні надриви шийки матки є фізіологічни
ми. Вони виникають практично в усіх роділь при перших пологах. Ці надриви
можуть перетворюватися на розриви за наявності патоморфологічних змін у
тканинах шийки матки (статевий інфантилізм, рубці, запальні процеси тощо),
аномалій пологової діяльності, великого плода, насильницької травми при
оперативному' розродженні.
Клінічна картина. Розриви шийки матки проявляються кровотечею, що по
чинається відразу після народження плода. Інтенсивність кровотечі залежить
від калібру ушкодженої судини (від незначної до рясної).
Діагностика. Діагноз розриву шийки матки встановлюють при огляді ший
ки матки за допомогою дзеркал.
Лікування. Розриви шийки матки зашивають вузловими швами. Для заши
вання шийку' матки вікончастими щипцями підтягують до входу в піхву і від
водять у бік, протилежний розриву. Перший шов накладають трохи вище від
місця розриву. Якщо верхній куч рани на шийці матки візуально не визна
чається, варто припинити огляд шийки матки в дзеркалах і виконати ручне
дослідження порожнини матки для встановлення цілості її стінок.
Розриви шийки матки небезпечні ще й тому, що не тільки спричинюють
кровотечу, а й виступають джерелом післяпологових виразок і висхідної інфек
ції в післяпологовий період. У процесі загоєння незашитого розриву шийки
матки утворюються рубці, які сприяють вивороту шийки матки (ектропіон),
розвитку псевдоерозій та інших фонових для раку шийки матки станів.
Профілактика. З метою профілактики розривів шийки матки проводять
своєчасну підготовку шийки матки до пологів у роділь старшого віку при пер
ших пологах, у вагітних з тенденцією до переношування. Широко застосовують
спазмолітичні засоби, аналгезію під час пологів. Технічно правильно наклада
ють акушерські щипці з дотриманням усіх умов і правил.
Під час пологів варто запобігати ущемленню шийки матки між голівкою
плода і лобковим симфізом. З появою кров’янистих виділень із пологових
шляхів у другий період пологів лікар виконує піхвове дослідження і заправляє
передню губу шийки магки за голівку плода.
Розриви матки
Частота розривів матки — 0,1—0,05 % випадків від загальної кількості по
логів. Серед причин материнської смертності розриви матки займають одне з
провідних місць. Кожен випадок розриву матки в роділлі або породіллі підля
гає розбиранню для з’ясування обставин, які призвели до тяжкого акушерсько
го травмування.
Класифікація. В акушерській практиці найбільшого поширення набула кла
сифікація М.О. Рєпіної (1984).
176
За патогенезом:
1) мимовільний розрив матки:
— при морфологічних змінах міометрія;
— при механічній перешкоді народженню плода;
— тіри поєднанні морфологічних змін міометрія та механічної перешкоди
народженню плода;
2) насильницький розрив матки:
— чистий (при розроджувальних піхвових операціях, за наявності зовніш
ньої травми);
— змішаний (при різних поєднаннях грубого втручання, морфологічних
змін міометрія та механічної перешкоди народженню плода).
За клінічним перебігом:
1) загрозливий розрив матки;
2) розрив матки, що розпочався;
3) розрив матки, що відбувся.
За характером ушкодження:
1) неповний розрив матки (не проникний у черевну порожнину);
2) повний розрив матки (проникний у черевну' порожнину).
За локалізацією:
1) розрив у нижньому1, сегменті матки:
— розрив передньої стінки;
— бічний розрив;
— розрив задньої стінки;
— відрив матки від піхвових склепінь;
2) розрив у тілі матки:
— розрив передньої стінки;
— розрив задньої стінки;
3) розрив у дні матки.
Етіологія і патогенез. В патогенезі розриву матки основне місце займає
поєднання гістопатологічного фактора з механічним. Патологічні зміни м’язів
матки є сприятливим чинником, а механічний фактор — вирішальним. Від
переважання того чи того фактора залежать особливості патогенезу і клінічної
картини розриву.
За теорією Л. Бандля (1875) розрив матки є наслідком перерозтягнення
нижнього сегмента, пов’язаного з механічною перешкодою дтя народження
плода (вузький таз, великий плід, неправильні вставлення голівки, неправиль
ні положення плода, фіксовані в малому тазі пухлини яєчника або матки,
значні рубцеві зміни шийки матки).
За теорією Я. Вербова (1911 —1913) серед причин розривів матки виділя
ють морфологічні зміни стінки матки. При затяжних пологах відбувається
значне порушення енергетичного метаболізму, яке супроводжується нагромад
женням токсичних сполук, шо ушкоджують тканини (біохімічна травма мат
ки). М'язи матки стають в’ялими, легко рвуться. Розрив матки відбувається на
тлі ослаблених скорочень або дискоординованої пологової діяльності.
177
Розділ 11
До причин неповноцінності міометрія належать інфантилізм і вади роз

витку матки (матка бідна на м'язову тканину, низькоеластична), рубцеві зміни
у зв'язку з абортами, ускладнений перебіг попередніх пологів, інфекційні про
цеси. Найпоширенішою причиною неповноцінності м’язового шару матки є
рубець після попереднього кесаревого розтину, особливо в разі прикріплення
плаценти в ділянці рубця.
Клінічна картина. Кіінінна картина загрозливого розриву матки:
1) інтенсивна пологова діяльність, часті інтенсивні болісні перейми, пога
не розслаблення матки поза переймами;
2) роділля неспокійна, збуджена; скарги на вічуття страху, сильний біль у
животі й попереку, що не припиняється, незважаючи на введення спазмолітиків;
3) матка перерозтягнута, стоншена в ділянці нижнього сегмента, болюча
при пальпації;
4) при повному відкритті маткового вічка границя між тілом матки і ниж
нім сегментом (контракційне кільце) зміщується до рівня пупка і займає косе
положення. Матка набуває вигляду пісочного годинника;
5) круглі зв’язки матки напружені, сечовипускання болісне, прискорене
або відсутнє внаслідок розвитку синдрому стиснення сечового міхура;
6) пальпація частіш плода утруднена у зв'язку з напруженням матки;
7) при диспропорції плода і таза роділлі визначають позитивну ознаку Вас
тена;
8) відсутнє просування частини плода, що передлежить;
9) утворюється пологова пухлина на голівці плода, що поступово заповнює
ділянку малого таза роділлі;
10) набрякання шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів;
11) передчасне, раннє вилиття навколоплідних вод.
Клінічні симптоми загрозливого розриву матки при морфологічних змінах
міометрія наростають поступово і характеризуються;
1) патологічним перебігом прелімінарного періоду;
2) слабкістю пологової діяльності, відсутністю ефекту від пологостимуляції;
3) надмірною пологовою діяльністю після слабкості пологових сил у від
повідь на пологостимулювальну терапію;
4) можливим больовим синдромом (постійний бшь і локальна болісність
після переймів у ділянці рубця на матці або нижнього сегмента, постійний биіь
невизначеної локалізації після переймів, який іррадіює в крижову ділянку;
частіше — відсутність болю);
5) передчасним, раннім вилиттям навколоплідних вод:
6) клінічними проявами інфекційного процесу під час пологів (хоріонам-
ніоніт, метрит);
7) інтранатальною гіпоксією, антенатальною загибеллю плода.
У зв’язку зі збільшенням кількості випадків абдомінаїьного розродження
почастішали випадки розривів матки по лінії рубця після перенесеного кесаре
вого розтину. В аспекті діагностики неповноцінності маткового рубця важливе
значення мають такі ознаки, як: 1) гарячка в післяопераційний період; 2) на
гноєння післяопераційного шва, загоєння його вторинним натягом; 3) корпо-
178
ральний кесарів розтин; 4) поява під час вагітності болю в животі; 5) дані УЗД,
які вказують на стоншення (< 0,5 см) та нерівномірність рубця. До факторів,
які вказують на можливість розриву матки по лінії рубця, належать розташу
вання плаценти по передній стінці матки, невеликий (до двох років) інтервал
між перенесеним кесаревим розтином і теперішньою вагітністю, поєднання
рубця на матці з вузьким тазом, поперечним і косим положенням плода, не
правильними вставленнями голівки.
Кіінінна картина загрози розриву матки по рубцю в нижньому сегменті пісгя
перенесеного кесаревого розтину включає такі симптоми:
1) біль унизу живота в ділянці рубця піл час вагітності, в останньому її
триместрі, а на початку пологів — між переймами;
2) болісні перейми на тлі об’єктивно слабких скорочень матки;
3) слабка або дискоординована пологова діяльність, що не підлягає ко
рекції;
4) підвищена болючість в одній з ділянок рубця на матці при пальпації,
стоншення, симптом ніші;
5) затримка просування плода при повному відкритті.
Клінічна картина розриву матки що розпочався, подібна до такої при за
,
грозливому розриві матки. Однак перейми набувають судомного характеру,

з’являються кров’янисті виділення з піхви, у сечі — кров. Виникають симпто
ми гіпоксії плода, порунгуються ритм і частота серцебиття.
Кіінінна картина розриву матки, що відбувся:
1) момент розриву матки супроводжується відчуттям сильного раптового
кинджального болю, іноді відчуттям того, що “в животі щось розірвалося”.
Родітля скрикує, хапається за живіт;
2) пологова діяльність раптово припиняється (тиша в пологовій залі);
3) змінюються контури і форма матки, з’являються симптоми подразнення
очеревини;
4) плід виходить з порожнини матки і промацується під шкірою поруч із
маткою;
5) серцебиття плода не вислуховується;
6) можливі кров'янисті виділення зі статевих органів. Однак переважно
кровотеча відбувається в черевну порожнину. Ступінь крововтрати і характер
розриву матки визначають картину геморагічного (і травматичного) шоку.
Певні труднощі при діагностиці становлять неповні розриви матки в ниж
ньому сегменті на тлі збереження цілості очеревини. Однією з головних ознак
такого розриву є виникнення заочеревинних гематом у прилеглих до матки
ділянках. З ’являються симптоми внутрішньої кровотечі.
Летальність при розривах матки, що відбулися, досягає 80 %, причиною
чого є геморагічний і травматичний шок.
Іноді симптоми розриву матки можуть бути не настільки яскраво вираже
ними. Тому якщо в процесі друтого періоду пологів з’являються кров’янисті
виділення незрозумілого генезу, народжується мертвий плід (або плід у стані
тяжкої асфіксії) і раптово погіршується стан роділлі, терміново проводять ре
тельне ручне дослідження стінок матки.
179
Розділ 11
При цьому варто звернути увагу на кровотечу зі статевих органів, відсут

ність ознак відокремлення плаценти, біль при пальпації матки, можливі нудо
ту, блювання, симптом перекритого дна матки (дно матки не контурується),
виявлення при пальпації ребра матки болючого утворення (гематома).
Основні принципи надання невідкладної допомоги. У разі виникнення загрози
розриву матки:
— припиняють пологову діяльність;
— проводять негайне розродження.
Пологову діяльність припиняють шляхом уведення токолітиків та введен
ня роділлі в наркоз. Наркоз має бути досить глибоким, шоб наступні аку
шерські маніпуляції не призвели до скорочення лерерозтягнутої матки і не
спровокувати її розрив.
Під час встановлення діагнозу загрози розриву матки за життєвими пока
заннями проводять термінове розродження. При живому плоді виконують ке
сарів розтин, в інших випадках — плодоруйнівні операції. У разі загрози розри
ву матки протипоказані поворот плода, накладення акушерських щипців, ви
тягання плода за тазову частину. Ці операції і навіть спроби їх застосувати
неминуче призводять до розриву матки.
У разі загрози розриву матки по лінії рубця негайно виконують кесарів
розтин.
При розриві матки, що відбувся, так само негайно проводять череворозтин
на тлі лікування геморагічного шоку і повноцінного знеболення. Піс.ля розтину
черевної порожнини здійснюють її ревізію, видаляють мертвий плід. Потім
оглядають матку, особливо судинні пучки по обидва боки, тому шо нерідко
матка розривається по бічній стінці в місці перетинання м’язових волокон.
Виявляють обсяг ушкодження, їх локалізацію, глибину розривів, стан нижньо
го сегмента матки, звертаючи увагу на структуру стінки. Ретельно оглядають
прилеглі органи (сечовий міхур), які можуть бути ушкодженими при насильни
цьких розривах матки. Обсяг операції (зашивання розриву, ампутація, екстир
пація матки) залежить від тривалості розриву матки, характеру змін стінки
матки, віку породіллі, наявності інфекції. Типовою операцією при розриві мат
ки, що відбувся, є її екстирпація. Показаннями до органозберігальних операцій
є неповний розрив матки, лінійний розрив із чіткими краями, відсутність оз
нак інфікування, збережена скоротлива здатність матки.
При масивній крововтраті з порушенням згортання крові виконують
перев’язування внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній
крововтраті перев’язування внутрішніх клубових артерій виконують до початку
основного етапу операції.
За відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев’язування
внутрішніх клубових артерій, операцію починають з накладення клем на ос
новні судини по ребру матки.
У післяопераційний період проводять протишокову, інфузійно-трансфузій-
ну та антибактеріальну терапію, профілактику тромбоемболічних ускладнень.
При тяжкому стані породіллі операцію проводять у два-три етапи, з опе
раційною паузою після зупинення кровотечі, під час якої тривають реаніма
ційні заходи щодо усунення шоку.
180
Пологовий травматизм роділлі і діода
Профілактика. Для запобігання розривам матки виявляють і вчасно госпі

талізують вагітних з групи ризику в допологове відділення. У стаціонарі їх ре
тельно обстежу ють і визначають тактику розродження: плановий кесарів роз
тин або ведення пологів через природні пологові шляхи. Групу ризику7станов
лять вагітні з рубием на матці, з кількома ускладненими пологами в анамнезі,
кількома абортами або ускладненим абортом, вузьким тазом, великим плодом,
неправильним положенням плода.
Виворіт матки
Рідкісним видом пологової травми є виворіт матки, що буває мимовільним
і насильницьким. Акушерський виворіт магки, як правило, буває насильниць
ким. Він виникає при неправильних діях лікаря або акушерки в третьому пе
ріоді пологів: потягуванні за пуповину плаценти, що не відокремилася, засто
суванні прийому Креде—Лазаревича щодо виділення посліду та ін.
Шляхом натиснення на дно розслабленої гіпотонічної матки можна легко
спричинити її виворіт, що часто ускладнюється травматичним шоком. При
цьому з піхви звисає пухлиноподібне м’яке яскраво-червоного забарвлення
утворення, на якому іноді локалізується плацента. Лікування полягає у вправ
ленні матки під наркозом. У разі неефективності маніпуляції та за наявності
ділянок некрозу в стінках матки, які виникають у зв’язку з різким порушенням
кровопостачання органа після вивороту, а також інфікування застосовують
хірургічні методи лікування (видалення матки).
Розходження і розриви симфізу

У період вагітності в кістках і суглобах таза відбувається набрякання, роз
пушення, серозне просочуваніія з ’єднань зв'язкового апарату' таза. Особливо
ці зміни виражені в лобковому симфізі. Розходження кісток лобкового симфі
зу іноді відзначають під час спонтанних пологів великим плодом, у вагітних з
вузьким тазом, частіше при оперативному розродженні (акушерські щипці,
плодоруйнівні операції, витягання плода за тазову частину). Така ситуація
виникає і внаслідок розривів зв’язкового апарату лобкового симфізу (рідше —
крижово-клубового).
Виділяють три ступеня розривів симфізу за величиною розходження лоб
кових кісток (фізіологічне розходження — до 0,5 см): І ступінь — 6—9 мм, II —
10—20 мм, III ступінь — понад 20 мм. Величину розходження вимірюють на
рентгенограмах.
Клітка. Породілля скаржиться на біль у ділянці симфізу, що посилюється
при розведенні ніг, зігнутих у колінних і кульшових суглобах, займає вимушене
положення тйіа — лежачи на спині з розведеними стегнами при трохи зігнутих
колінах (симптом М.М. Волковича). Пальпаторно тканини набряклі, виявляють
заглибину між лобковими кістками, т о розійшлися. Пальпація болюча.
Лікування. При легких ступенях ушкодження симфізу рекомендують змі
нювати положення тіла в ліжку — по черзі лежати то на лівому, то на правому
181
Розділ 11
боці. На спині допустимо лежати до 2 гол на добу. На ділянку великого верт

люга накладають плоску подушку з піском масою 3—5 кг. Положення тіла
лежачи на боці рекомендують для зближення кісток симфізу й утримання його
в правильному положенні. Можна також використати “гамак”, що під впли
вом маси тіла стискає таз із боків. Якщо при ушкодженні симфізу утворилася
гематома, проводять також і консервативне лікування. Нагноєння гематоми
вимагає хірургічного втручання. У разі формування у симфізі псевдосуглоба
(гусяча хода) показане ортопедичне лікування.
Післяпологові фістули
Сечостатеві і кишково-піхвові фістули — найтяжчі ускладнення пологів,
шо призводять до втрати працездатності, порушення статевої, менструальної,
генеративної та інших функцій.
Розрізняють міхурово-піхвові, шийково-міхурові, сечівниково-піхвові, се
човідно-піхвові, кишково-піхвові фістули. Фістули виникають унаслідок на
сильницького ушкодження суміжних органів інструментами при травматично
му оперативному втручанні, тривалого стиснення тканин між голівкою плода і
тазом роділлі, з некрозом і наступним відторгненням ділянок тканин сечо
вивідних шляхів, прямої кишки і піхви. Тривале стиснення тканин пологового
каналу спостерігають у разі невідповідності розмірів голівки плода розмірам
таза вагітної (анатомічно або клінічно вузький таз, аномалії вставлення і перед
лежання, великий плід). Особливе значення мають затяжні пологи, що пов’я
зано зі слабкістю пологової діяльності. Прямокишково-піхвова фістула може
сформуватися при неправильному ушиванні розриву промежини III ступеня
(якщо лігатура проходить через пряму кишку).
Характерними клінічними ознаками фістул с нетримання сечі і видиіення
її через піхву (сечостатеві фістули), а також відходження газів і калу через піх
ву (кишково-піхвові фістули). Поява них ознак у перші години після оператив
ного розродження вказує на те, що фістули спричинені травмуванням, на 6—
9-й день — некрозом тканини внаслідок стиснення.
Огляд піхви за допомогою дзеркал і дослідження за допомогою катетера
дають змогу встановити локалізацію і розміри фістул. Для діагностики вико
ристовують цистоскопію та інші спеціальні методи дослідження. Щоденний
догляд включає туалет статевих органів, змащування шкіри зовнішніх статевих
органів і слизової оболонки піхви антисептичними маслами, емульсіями. Че
рез 3—4 міс. після пологів показане хірургічне лікування.
ПОЛОГОВІ ТРАВМИ ПЛОДА
Під терміном “пологова травма” розуміють ушкодження плода, що виник

ли при його проходженні через пологові шляхи. Ушкодження плода внаслідок
акушерських маніпуляцій (поворот, накладення щипців, хірургічні втручання)
при ускладнених пологах прийнято визначати як акушерську' травму. Хронічна
182
і гостра внутрішньоутробна гіпоксія гиіода збільшує імовірність пологового

травматизму навіть при фізіологічних пологах.
Кефалогематома
Кефалогематома — крововилив під окістя тім’яної або потиличної кістки,
поширеність — 1—2 % випадків. Флуктуюча пухлина ніколи не поширюється
за межі кістки, над якою вона локалізується. Вона безболісна, не пульсує, має
тенденцію до збільшення протягом першого тижня після пологів, потім її роз
міри поступово зменшуються і повна резорбція відбувається до 6—8-го тижня.
При кефалогематомі великих розмірів і двобічній кефалогематомі часто (18—
20 % випадків) виявляють тріщину кісток черепа, для виключення якої варто
виконати рентгенографію.
Пункцію здійснюють при дуже великих, наростаючих кефалогематомах або
при нагноєній гематомі (у поєднанні з антибіотикотерапією).
Тріщини і переломи кісток черепа

Тріщини і переломи кісток черепа є наслідком акушерських втручань (на
кладення щипців та ін.) або результатом стиснення голівки при аномаліях таза
роділлі. Хірургічне втручання застосовують лише в разі появи неврологічних
симптомів, що свідчать про підвищення внутрішньочерепного тиску, нарос
тання крововиливу або стиснення мозкової тканини.
Внутрішньочерепні пологові травми

Внутрішньочерепні пологові травми супроводжуються ушкодженням ткани
ни мозку з розвитком її набряку. Клінічні прояви зумовлені ступенем порушення
гемоліквородинаміки. У тяжких випадках смерть дитини настає вже в перші го
дини життя, тоді як при легких формах зміни можуть мати зворотний характер.
Розрізняють епідуральні, субдуральні, субарахноїлальні, внутрішньомозко-
ві і змішані крововиливи. При розриві намету мозочка (гематома в задній че
репній ямлі) відбувається стиснення мозкового стовбура. Стан новонародже
ного тяжкий: порушені акти смоктання і ковтання, спостерігають анізокорія,
грубий вертикальний або ротаторний ністагм, плаваючі очні яблука. У тяжких
випадках наростають розлади дихання і серцевої діяльності.
У гострий період внутрішньочерепної пологової травми в клінічній картині
переважають загальномозкові симптоми, зумовлені порушенням мозкового кро
вообігу і набряком мозку. Переважають симптоми загального пригнічення функ
цій. атонія м’язів, відсутність активних рухів і реакції на зовнішні подразники,
пригнічення дихальної функції й уповільнення серцевого ритму, симптоми ура
ження центрів лицевого, трійчастого, під’язикового нервів.
Пізніший період характеризується руховим неспокоєм, неадекватною ре
акцією на подразники, розладами сну, розгинальною гіпертонією, різким тре
мором кінцівок, судомами, порушенням терморегуляції. Відновлення фушкцій
183
Розділ JJ
відбувається повільно з розвитком різних клінічних синдромів: вегетовісце-

ральних дисфункпій, рухових порушень, м’язової гіпотонії і гіпертонії.
Діагностика внутрішньочерепної пологової травми грунтується на даних
клінічного обстеження, результатах дослідження спинномозкової рідини, оч
ного дна, ЕЕГ, УЗД, КТ, ЯМР.
Лікування пологової травми в гострий період полягає в забезпеченні повного
спокою, проведенні адекватної оксигенотерапії, інфузійної терапії з метою дегід
ратації і поліпшення мікроциркуляції, уведенні протисудомних препаратів. При
субарахноїдальних і субдуральних крововиливах показані люмбальні пункції.
Діти з пологовою травмою в анамнезі повинні перебувати під спостере
женням невропатолога.
Пологова травма спинного мозку

Пологова травма спинного мозку виникає внаслідок форсованого витяган
ня за голівку при фіксованих плечах плода або витягання за плечі при фіксо
ваній голівці, а також при надмірній її ротації. При цьому можуть виникати
ушкодження хребта (підвивихи, зсув тіл хребців, переломи тошо), ушкодження
міжхребцевих дисків, крововиливи в спинний мозок, його оболонки й епіду-
ральну клітковину-, ішемія в басейні хребтових артерій.
Клінічна картина залежить від локалізації й виду ушкодження. При травмі
шийного відділу хребта спостерігають виражений больовий синдром, криво
шию, при ушкодженні шийних сегментів на рівні C1IV — м’язову гіпотонію,
арефлексію і дихальні розлади, симптом короткої шиї, позу жаби, що може
поєднуватись із симптомами ураження стовбура мозку' і порушенням функції
органів малого таза. У разі травмування спинного мозку на рівні С ШГУможе
розвинутися парез діафрагми, переважно правобічний.
Залежно від локалізації ушкодження плечового сплетення розрізняють гри
типи паралічу верхніх кінцівок:
— верхній параліч (Дюшена—Ерба) при ушкодженні пучків V—VI шийних
сегментів;
— нижній параліч (Дежерин—Клюмпке) при ушкодженні VII—VIII ший
них і І грудного сегмента;
— тотальний (повний) параліч при комбінованому ушкодженні всіх ком
понентів плечового сплетення.
При верхньому паралічі рука дитини приведена до тулуба, розігнута в лік
тьовому суглобі, повернена всередину, ротована в плечовому суглобі, пронова-
на в передпліччі. Рухи кисті й пальиів вільні. При нижньому паралічі рука
звисає, відсутні рухи кисті й пальців. Рухи в ліктьовому і плечовому' сутлобах
збережені, чутливість не порушена. Прогноз несприятливий.
Пологова травма спинного мозку в попереково-крижовій ділянці прояв
ляється нижнім в’ялим парапарезом на тлі збереження нормальних рухів у
верхніх кінцівках.
Діагноз травми спинного мозку встановлюють на підставі даних анамнезу,
типової клінічної картини і результатів рентгенографічного дослідження хребта.
184
Лікування. За підозри на травму шийного відділу слинного мозку цю ді

лянку іммобілізують шляхом накладення ватно-марлевого коміра. При паралічі
Дюшена накладають гіпсову пов’язку на кінцівку у фізіологічному положенні
на 3—6 тиж. (забезпечують спокій для верхніх кінцівок). Через 2 тиж. дозволя
ють легкі пасивні рухи у всіх суглобах, масаж і фізіотерапевтичні процедури.
Травми ключиці та кінцівок

Травми ключиці та кінцівок спостерігають переважно в новонароджених з
великою масою тіла і масивними плечима (наприклад при діабетичній фето-
патії). Також виникають унаслідок утрудненого витягання ручок (тазове перед
лежання плода).
Перелом кт чиці — одна з найпоширеніших пологових травм. При прома
цуванні в перші години і дні життя визначають крепітацію в ділянці ключиці
й обмеження активних рухів руки, до 2-го тижня формується кістковий мо
золь. Загальний стан дитини не порушений. Лікування полягає в накладенні
пов’язки, шо фіксує рутку і плечовий пояс. Наприкінці 2-го тижня життя дити
ни перелом ключиці зростається.
Перелом плечової кістки локалізується здебільшого в її середній або верх
ній третині. Іноді він комбінується з відшаруванням епіфіза кістки. У цьому'
разі можливі крововилив у сутлоб і незначний зсув кісткових уламків. Роз
пізнають травму за відсутністю самостійних рухів в ушкодженій руці. Під час
пальпації виявляють порушення цілості плечової кістки. Діагноз уточнюють
рентгенографічно. Ці переломи зростаються повністю за рахунок проведеної
Іммобілізації кінцівки на 2—3 тиж. При значному зсуві уламків показане спе
ціальне лікування з участю травматолога.
Найпоширеніша пологова травма нижніх кінцівок — перелом стегнової кіс
тки як наслідок витягування плода за ніжку. Для цього перелому характерний
значний зсув кісткових уламків у результаті м’язового перенапруження. Ліку
вання в умовах спеціалізованого відділення.
Субкапсулярна гематома печінки,

крововилив у надниркові залози
Факторами виникнення субкапсулярної гематоми печінки є тазові перед
лежання плода, макросомія, гемолітична хвороба новонароджених та ін. На
ростаюча гематома може супроводжуватися розривом, у результаті чого кров
проникає в черевну порожнину. У дитини діагностують геморагічний шок і
колапс. Ехотомограма дає змогу встановиш діагноз.
Симптоми при крововиливі в надниркові залози з’являються протягом пер
шого тижня життя, часто атипові. Це анорексія, блювання, діарея, в’ялість,
порушення ритму дихання, гематурія, зниження рівня гемоглобіну. Діагноз
встановлюють методом внутрішньовенної пієлографії та УЗД.
Діти з пологовою травмою в анамнезі потребують спостереження не тільки
педіатра, а й невропатолога та ортопеда.
185
Розділ 11
1. Який тип розриву матки характе 4. Під час пологів трапився розрив
ризується утворенням заочеревин- промежини з ушкодженням зов
ної гематоми: нішнього м’яза — замикача відхід
а) неповний; ника та стінки прямої кишки.
б) повний? Ваш діагноз:
а) розрив промежини І ступеня;
2. Розрив матки по її ребру під час б) розрив промежини II ступеня;
вагітності буває: в) розрив промежини III ступеня.
а) гістопатичним;
б) механічним. 5. Кольпопорексис — це:
а) глибокий розрив піхви;
3. При встановленні діагнозу загроз б) розрив переднього склепіння
ливого розриву матки пологову піхви;
діяльність потрібно: в) відрив матки від склепінь
а) зупинити; піхви;
б) посилити; г) поєднання розриву матки та
в) залишити на попередньому рівні. піхви.
1 2 3 4 5
б а а в в
Э СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Роділля, 32 роки, допрашіена в пологову залу з регулярною поло

говою діяльністю (перейми по 45—50 с кожні 2—3 хв, що переходять у потуги).
Положення плода поздовжнє, голівка — в порожнині малого таза. Розміри таза
26—29—31—21 см. Серцебиття плода — 136 за 1 хв. чітке, ритмічне. При піхво
вому дослідженні шийка згладжена, відкриття маткового вічка повне. Голівка
плода на тазовому дні стріловим швом у прямому розмірі виходу з таза, мале
тім’ячко — попереду лобкового симфізу, велике — недосяжне. Екзостози таза
відсутні. Увагу привертає значне випинання промежини. Шкіра над промежи
ною блискуча і трохи синюшна. У ділянці задньої спайки під час потуги шкіра
блідне, а з припиненням потуг із соромітної щілини з’являється кров. На тлі
проведеного захисту промежини народився живий доношений хлопчик з ма
сою тіла 3400 г. Послід відокремився і виділився самостійно через 10 хв, цілий.
При огляді за допомогою дзеркал шийка і піхва цілі, у ділянці промежини виз
начається глибокий розрив шкіри протяжністю до відхідника, задньої стінки
піхви, м ’язів, окрім зовнішнього м ’яза — замикача відхідника.
2. Визначте тактику лікаря.
3. Назвіть способи профілактики розривів промежини.
186
Задача 2. Роділля, 24 роки, з першими пологами, доправлена в пологову

залу з регулярною пологовою діяльністю. Розміри таза в нормі. Положення
плода правильне. Серцебиття плода — 136 за 1 хв. Через 15 хв відійшла помір
на кількість світлих вод, почалися потуги і народився живий доношений хлоп
чик з масою тіла 3900 г. Відразу після народження дитини почалася незначна
кровотеча. Сечу виведено за допомогою катетера. Через 10 хв самостійно наро
дився послід, без дефектів. Матка щільна, куляста, дно — на 1 палець нижче
пупка. Кровотеча не припиняється, кров згортається в щільний згусток. Кро
вовтрата становить 500 мл. Промежина ціла. При огляді за допомогою піхвових
дзеркал праворуч виявлено розрив шийки матки протяжністю до правої части
ни склепіння піхви.
Задача 1.
1. Розрив промежини II ступеня.
2. Ушивання розриву з дотриманням правші асептики й обов’язковим зне
боленням.
3. Своєчасне розсічення промежини (перинео- або епізіотомія).
Задача 2.
1. Кровотеча в послідовий і ранній післяпологовий період. Розрив шийки
матки III ступеня.
2. Ушивання вузловими швами. Одночасно при зупиненні кровотечі вжи
ти заходів щодо поповнення ОЦК.
187
Розділ 12
ПРЕЕКЛАМПСІЯ ТА ЕКЛАМПСІЯ
ВАГІТНИХ
Частота вагітностей і пологів, ускладнених пізнім гестозом, в Україні ко

ливається від 10 до 15 %. Існує очевидна тенденція до збільшення частоти
тяжких форм гестозу.
З часу затвердження принципів доказової медицини підходи до класифіка
ції, діагностики, тактики ведення та лікування гіпертензивних розладів вагіт
них, зокрема прееклампсії, істотно переглянуто.
ПРЕЕКЛАМПСІЯ
Преекдаміїсія та еклампсія — симптомокомгоіекс поліорганної та полісис-

темної недостатності, шо виникає під час вагітності. Прееклампсія та еклампсія —
не самостійні захворювання, а клінічний прояв неспроможності адаптаційних
механізмів організму вагітної адекватно забезпечити потреби плода, що розви
вається. Реалізується ця неспроможність через різного ступеня вираженості
перфузійно-дифузійну недостатність у системі мати — плацента — плід.
Згідно з МКХ-10, прееклампсію класифікують як:
— Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія без значної протеїнурії.
Прееклампсія легкого ступеня
— Преектампсія середньої тяжкості
— Тяжка преектампсія
— Прееклампсія, неуточнена
— Еклампсія
— Еклампсія під час вагітності
— Еклампсія під час пологів
— Еклампсія в післяпологовий період
— Еклампсія, не уточнена за терміном
188
Прееклампсія та еклампсія вагітних
Етіологія та патогенез
Хоча нині відомо близько ЗО різноманітних теорій етіопатогенезу преек-
ламлсії, її патофізіологія залишається ще не повністю з’ясованою. Однак клю
човим фактором розвитку хвороби вважають ішемію плаценти. У ранній період
вагітності иитотрофобластичні клітини проникають у спіральні артерії матки,
заміщуючи в них ендотеліальний шар, а надалі спричинюючи деструкцію
медіальної м’язової тканини. Така перебудова спіральних артерій забезпечує
дуже низький судинний опір. Це морфологічно підтверджує правильне завер
шення інвазії трофобласта в деиидуальну оболонку', шо створює умови для
значного посилення кровопостачання плода, який росте.
При прееклампсії інвазія спіральних артерій матки обмежується прокси
мальною частиною децидуальної оболонки, при цьому будова 30—50 % спі
ральних артерій не змінюється. У жінок із прееклампсією середній зовніш
ній діаметр спіральних артерій матки становить менше половини діаметра
подібних артерій за неускладненої вагітності. Кровопостачання плаценти
значно знижується, шо призводить до розвитку ішемії плаценти різного сту
пеня.
Унаслідок ішемії та гіпоксії плацента виділяє низку різних факторів, шо
впливають на судинні евдотелі&тьш клітини, які виконують багато важливих
функцій, у тому числі регулюють тонус непосмугованих м ’язів, а також анти
коагулянту, антитромбоцитну і фібринолітичну функції.
Неадекватне кровопостачання і гіпоксія плаценти призводять до вивіль
нення медіаторів запалення, що спричинюють генералізовану ендотеліатьну
дисфункцію, яку на сучасному етапі вважають основним фактором у розвитку
прееклампсії як імунокомилексної патології. Порушення ендотеліальної функ
ції спричинює гіпертензію, генералізований вазоспазм, гіповолемію, зниження
внутрішньосудинного опору, інтерстиціальний набряк і тромбоз, які призво
дять до формування мультиорганної генералізованої хвороби.
Зміни в органах, характерні для лрееклампсії:
1. Серцево-судинна система: генералізований вазоспазм, підвищення пе
риферійного судинного опору, гіповодемія.
2. Гематологічні зміни: активація тромбоцитів, шо супроводжується коагу-
лопатією споживання, зниження об’єму плазми, підвищення в’язкості крові,
гемоконцентрація.
3. Сечова система: лротеїнурія, зниження швидкості клубочкової фільтра
ції, зниження екскреції сечової кислоти.
4. Печінка: перипортальні некрози, субкансульна гематома.
5. ЦНС: набряк головного мозку, внутрішньочерепні крововиливи.
Виділяють тяжку клінічну форму гестозу — HELLP-синдром (hemolysis —
мікроангіолатична гемолітична анемія; elevation of liver enzymes — підвищена
концентрація ферментів печінки в плазмі крові: low platelet count (JLP) — зни
ження рівня тромбоцитів).
Патофізіологічні зміни при Н ELLP-синдромі відбуваються переважно в
печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку' в печінці
189
Розділ 12
і розтягнення фіброзної оболонки органа (гліссонової капсули). Гепатоцелю

лярний некроз зумовлює підвищення рівня трансаміназ у крові.
Тромбоцитопенія і гемоліз виникають унаслідок ушкодження ендотелію в
обструктивно змінених судинах. Якщо не “хибне коло”, сформоване з ушкод
ження ендотелію та внутрішньосудинної активації системи згортання крові, не
переривається, то протягом кількох годин розвивається ДВЗ-синдром з леталь
ною кровотечею.
Фактори ризику розвитку прееклампсії:
1. Екстрагенітальна патологія; захворювання нирок, печінки, артеріальна
гіпертензія, хронічні захворювання легень і бронхів, вади серця, цукровий діа
бет, ожиріння та інші прояви ендокринопатії.
2. Акушерсько-гінекологічні фактори ризику;
— спадковість гіпертензивних розладів (сімейний анамнез);
— наявність прееклампсії при попередній вагітності;
— вік вагітної (до 19 років і понад ЗО років);
— багатоводдя, багатоплідна вагітність;
— анемія вагітної;
— ізосенсибілізація за Rli-фактором та АБО-системою.
3. Соціально-побутові фактори:
— шкідливі звички;
— професійні шкідливості;
— не збалансоване харчування.
Знання факторів ризику розвитку прееклампсії та їх своєчасне виявлення
дає змогу формувати групи ризику щодо виникнення прєекламсії.
Клінічна картина та діагностика

Класичну тріаду симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, артеріальна гі
пертензія) було описано в 1913 році німецьким акушером Нангемейстром. Го
ловний біль, порушення зору, біль у надчеревній ділянці та правому підребер’ї
є клінічними проявами тяжких форм прееклампсії.
Діагноз прееклампсії' є правомірним у терміні вагітності понад 20 тиж. при
рівні артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст. або в разі підвищення рівня
діастолічного тиску на 15 % від вихідних показників у І триместрі, за наявності
протеїнурії (вміст білка в добовій сечі перевищує 0,3 г/л) і генералізованих
набряків (збільшення маси тіла вагітної більше ніж на 900 г за тиждень чи на
З кг за місяць). Діагноз “прееклампсія” встановлюють за наявності артеріаль
ної гіпертензії в поєднанні з нротеїнурією або генералізованими набряками чи
за наявності всіх трьох ознак.
На сьогодні розрізняють чисті і поєднані форми гестозу вагітних. Поєд
наний гестоз, як правило, розвивається на тлі ексграгенітальних захворю
вань. Діагноз поєднаних форм пізнього гестозу встановлюють залежно від
проявів і ступеня тяжкості, а потім зазначають, на тлі якої екстрагенітальиої
патології вони виникли. Як критерій встановлення тяжкості артеріальної гі
пертензії у вагітних, визначення показань до проведення антигіпертензивно-
190
Таблиця 7. Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії
Діастолічний
Протеїнурія,
Діагноз тиск, Інші ознаки
г на добу
мм рт. ст.
Гестаційна ар 90-99 <0,3

теріальна гіпертензія
або прееклампсія
легкого ступеня
Прееклампсія серед 100-109 0,3-5,0 Набряки на обличчі, руках.
нього ступеня ТЯЖ Головний біль (рідко)
КОСТІ
Тяжка прееклампсія >110 >5 Набряки генералізовані. значні.

Головний біль.
Порушення зору.
Біль у надчеревній ділянці або/та
правому’ підребер’ї.
Гіперрефлексія.
Олігурія (<500 мл на добу).
Тромбоцитопенія
Примітки: наявн ість у вагітної хоча б одн ієї з о зн а к тяж к о ї п реек л ам п сії є підставою для в ста
н о в л ен н я відповідного діагнозу.
Таблиця 8. Додаткові клініко-лабораторні ознаки прееклампсії
Прееклампсія Прееклампсія середньо Тяжка

Ознаки
легкого ступеня го ступеня тяжкості прееклампсія
Сечова кислота, ммоль/л <0,35 0,35-0,45 >0,45

Сечовина, ммоль/л <4,5 4,5-8,0 >8
Креатини, мкмоль/л <75 75-120 >120 або олігурія
Тромбоцити, 10у/л >150 80-150 <80
го лікування та його ефективності використовують показники діастолічного

артеріального тиску (табл. 7), при вимірюванні якого варто враховувати V тон
Короткова (а не IV, як раніше), а також додаткові клініко-лабораторні озна
ки (табл. 8).
Для проведення моніторингу стану вагітних з групи ризику щодо розвитку
прееклампсії варто виконувати скринінгові тести (контроль за масою тіла, ар
теріальним тиском, визначення рівня тромбоцитів, вмісту білка, бактеріо-
скопічне дослідження сечі) 1 раз на 3 тиж. у першій половині вагітності і і раз
на 2 тиж. з 20-го по 28-й тиждень та щотижнево після 28 тиж. вагітності, вжи
вати заходів щодо усунення високого психоемоційного напруження в побуті і
на виробництві.
191
Розділ 12
Лікарська тактика
Преекламлсія легкого ступеня
Надання допомоги залежить від стану вагітної, показників артеріального
тиску та протеїнурії. У разі прееклампсії легкого ступеня в терміні вагітності до
37 тиж. можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування. Пацієнтку
навчають здійснювати моніторинг основних показників розвитку преекламп-
сії, вимірювати артеріальний гиск, контролювати баланс рідини та набряків,
реєструвати рухи плода.
Лабораторне дослідження включає проведення загального аналізу сечі, ви
значення добової протеїнурії, рівнів креатиніну та сечовини плазми крові, ге
моглобіну, гематокритного числа, тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, стану плода
(нестрссовий тест но можливості), коагулограму. Медикаментозну терапію
призначають не завжди. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі.
Показаннями до госпіталізації є: поява хоча б однієї ознаки прееклампсії
середнього ступеня тяжкості та порушення стану плода.
У разі стабільного стану вагітної з прееклампсією легкого ступеня тактика
ведення вагітності вичікувальна. Розродження проводять згідно з акушерською
ситуацією.
Прееклампсія середнього ступеня тяжкості

Вагітну планово госпіталізують до стаціонару. Первинне лабораторне до-
Ыдження включає проведення загального аналізу крові, загального аналізу
сечі, визначення гематокритного числа, рівнів тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, гру
пи крові та резус-фактора (за відсутності точних відомостей), коагулограму,
визначення добової протеїнурії, вмісту креатиніну, сечовини, сечової кислоти
плазми, електролітів (назрій, калій), оцінювання стану плода.
Рекомендують напівпостільний режим, обмеження фізичного та психічно
го навантаження, раціональне харчування (споживати їжу, багату' на білок, не
обмежувати споживання солі, води, продуктів, які спричинюють відчуття спра
га). Призначають комплекс вітамінів та мікроелементів, за потреби — препа
рати заліза. При рівні діастолічного артеріального тиску понад 100—
109 мм рт. ст. призначають гіпотензивні препарати (метилдофа по 0,25—0,5 г
3—4 рази на добу, максимальна доза — 3 г на добу; за потреби додають ніфе-
дипін по 10 мг 2—3 рази на добу, максимальна добова доза — 100 мг на
добу).
При терміні вагітності до 34 тиж. призначають кортикостероїди для про
філактики респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД) — дексаметазон
по 6 мг кожні 12 год чотири рази впродовж двох діб.
Дослідження проводять зі встановленою часзотою динамічного контролю за
показниками :
— контроль за артеріальним тиском — кожні 6 год у першу' добу, надалі —

двічі на добу;
— аускультація серцебиття плода кожні 8 год;
192
— аналіз сечі — щодоби;

— визначення добової протеїнурії — щодоби;
— визначення рівнів гемоглобіну, тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатиніну',
сечовини, а також гематокритного числа, коагулограма — кожні три дні;
— щоденний моніторинг стану плода.
У разі прогресування прееклампсії розпочинають підготовку до розроджен
ня. Метод розродження в будь-якому терміні гестації визначається готовністю
пологових шляхів та станом плода. За неефективності проведеної підготовки
пологових шляхів із застосуванням простагландинів виконують кесарів розтин.
Якщо шийка матки достатньо зріла, розродження проводять через природні
пологові шляхи.
До алгоритму ведення вагітної з тяжкою прееклампсією вдаються в разі
посилення хоча б однієї з таких ознак:
— діастолічний тиск — понад 110 мм рт. ст.;
— головний біль;
— порушення зору;
— біль у надчеревній ділянці або правому підребер’ї;
— ознаки печінкової недостатності;
— олііурія (до 25 мл/гол);
— тромбоцитопенія (до 100,0хЮ9/л);
— ознаки ДВЗ-синдрому;
— підвищення активності АлАТ, АсАТ.
Прееклампсія тяжкого ступеня

Вагітну госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії
стаціонару НІ рівня для оцінювання ступеня ризику' прееклампсії для вагітної і
плода та вибору методу розродження протягом 24 год. Вагітній виділяють ін
дивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного
персоналу. Виникає потреба в консультації терапевта, невропатолога, офталь
молога.
Катетеризують периферійну' вену для тривалої інфузійної терапії, за потре
би здійснити контроль за ЦВТ — центральну вену, для контролю за погодин
ним діурезом — сечовий міхур. За показаннями виконують трансназальну ка
тетеризацію шлунка.
Первинне лабораторне дослідження включає проведення загального аналізу
крові, сечі, визначення гематокритного числа, вмісту' тромбоцитів, АтАТ,
АсАТ, групи крові та резус-фактора, протеїнурії, рівня креатиніну, сечовини,
загального білка, білірубіну та його фракцій, електролітів, коагулограму.
Ретельне динамічне спостереження охоплює:
— контроль за артеріальним тиском — щогодини;
— аналіз сечі — кожні 4 год;
— погодинний діурез (катетеризація сечового міхура катетером Фалея);
— визначення рівня гемоглобіну, креатиніну, вмісту тромбоцитів плазми, ге
матокритного числа, проведення функціональних печінкових проб — щодоби;
— моніторинг стану плода.
193
Розділ 12
Лікування. Призначають суворий постільний режим, при терміні вагітності

до 34 тиж. — кортикостероїди для профілактики РДСД (дексаметазон по 6 мг
кожні 12 год чотири рази впродовж двох діб).
Тактика ведення активна, із розродженням у найближчі 24 год з моменту
встановлення діагнозу незалежно від терміну вагітності.
Антигіпертензивна терапія (див. табл. 9). Лікування артеріальної гіпертензії
не патогенетичне, однак необхідне для вагітної і плода. Артеріальний тиск зни
жують з метою запобігти гіпертензивній енцефалопатії та мозковим крововили
вам. Потрібно прагнути довести артеріальний тиск до безпечного рівня —
150/90—160/100 мм рт. ст., який забезпечує збереження адекватного мозкового
та плацентарного кровотоку'. Швидке і різке зниження рівня артеріального тис
ку може спричинити погіршення стану вагітної і плода. Антигіпертензивну те
рапію проводять у разі підвищення діастолічного тиску' понад 110 мм рт. ст.
Доведено, що медикаментозну' антигіпертензивну терапію не варто розпочина
ти, якщо рівень артеріального тиску нижчий від 150/100 мм рт. ст. Постійна
антигіпертензивна терапія здатна запобігти прогресуванню артеріальної гіпер
тензії (розвитку тяжкої гіпертензії) та підвищенню тяжкості прееклампсії, що
розвинулася, проте не розвитку прееклампсії. Постійна антигіпертензивна те
рапія не поліпшує наслідки вагітності для плода і навіть призводить до збіль
шення частоти народження дітей з низькою для гестаційного віку' масою тіла.
У цілому зниження артеріального тиску завдяки медикаментозній терапії може
покращувати наслідки вагітності для вагітної. Серед антигіпертензивних за
собів під час вагітності перевагу віддають метилдофі 1,0—3,0 г на добу (препа
рат вибору), ніфедипіну 5—10 мг під язик, лабеталолу внутрішньовенно 10 мг,
адреноблокаторам, 0,01 % розчину клонілину 0,5—1 мл внутрішньовенно чи
внутрішньом'язово або 0,15—0,2 мг під язик 4—6 разів на день, гідралазину
20 мг (1 мл) внутрішньовенно.
Ватрто уникати застосування сечогінних препаратів, особливо при преек
лампсії (виняток — набряк легень або ниркова недостатність). Категорично
протипоказані інгібітори АГІФ і блокатори рецепторів ангіотензину її.
Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використову
ють магнію сульфат, що є препаратом вибору для профілактики та лікування
судом, які у госпіталізованих вагітних виникають унаслідок недостатнього лі
кування прееклампсії тяжкого ступеня.
Магнезійна терапія — це болюсне введення 4 г сухої речовини магнію
сульфату з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкіс
тю, яка залежить від стану' хворої. Магнезійну терапію починають з моменту'
госпіталізації, якщо діастолічний тиск перевищує 130 мм рт. ст. Мета маг
незійної терапії — підтримати концентрацію іонів магнію в крові вагітної на
рівні, потрібному для профілактики судом.
Моніторинг стану вагітної під час проведення антигіпертензивної та маг
незійної терапії включає вимірювання артеріального тиску кожні 20 хв, визна
чення ЧСС, спостереження за частотою та характером дихання (частота дихан
ня має бути 14 за 1 хв), визначення сатурації кислю (не нижче 95 %), кардіо-
моніторинг, ЕКГ, перевірку колінних рефлексів кожні 2 год, погодинного
194
діурезу (не менше ніж 50 мл/год). Крім того, контролюють симптоми нарос
тання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння в очах,
мерехтіння мушок перед очима), біль у надчеревній ділянці; симптоми можли
вого набряку легень (відчуття тяжкості у грудях, кашель (продуктивний чи
непродуктивний), задишка, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хри
пів при аускультації легень, підвищення ЧСС та посилення гіпоксії, зниження
рівня свідомості); стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний
моніторинг).
Умовою атекватної інфузійної терапії є суворий контроль за об’ємом вве
деної і випитої рідини та діурезу. Діурез має становити не менше ніж 50 мл/год.
Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній
потребі жінки (у середньому 30—35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологіч-
них втрат (крововтрата тощо). Препаратами вибору інфузійної терапії до мо
менту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рінгера, натрію хлориду),
розчини гідроксиетилкрохмааю 6 або 10 % (стабізол, рефортан), донорська
свіжозаморожена плазма для усунення гіію протешем ії (рівень білка плазми —
до 55 г/л) і нормалізації співвідношення анти коа гул я нти/п рокоа гулянти, що є
профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовий період.
Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу від
дають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епі
дуральна анестезія або інгаляція закисом азоту).
За умови готовності пологових шляхів виконують амніотомію з подаль
шою пологостимуляцією окситоцином.
За у м о в и незрілості шийки матки та за відсутності ефекту від підготовки
простагландинами або в разі прогресування артеріальної гіпертензії, загрози
судомного нападу', погіршення стану плода розродження проводять шляхом
Показанням до планового кесаревого розтину в разі прееклампсії тяжкого
ступеня є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода на тлі него
товности пологових шляхів родішті.
У разі погіршення стану' родіолі або плода у другий період пологів накла
дають акушерські шипці або проводять вакуум-екстракцію плода на тлі адек
ватного знеболення.
У третій період пологів здійснюють утеротонічну терапію для профілакти
ки кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). Метилергометрин не
застосовують.
Лікування прееклампсії в післяпологовий період визначається станом по
роділлі, клінічною симптоматикою та лабораторними показниками. Проводять
моніторинг артеріального тиску й антигіпертензивну' терапію. Дози антигінер-
тензивних препаратів поступово знижують, апе не раніше ніж через 48 год
після пологів. Магнезійна терапія триває не менше ніж 24 год після пологів.
Прееклампсія в післяпологовий період

Призначають охоронний режим, контроль за артеріальним тиском, зба
лансоване харчування.
195
Розділ 12
Лабораторне дослідження включає загальний аналіз крові (рівень гемо

глобіну, гематокритне число, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослід
ження крові (рівні АлАТ, АсАТ, білірубіну, креатиніну, сечовими, загального
білка), коагулограму.
Лікування. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів у
післяпологовий період продовжують їх уводити. У разі недостатньої ефектив
ності терапії додають тіазидні діурегики (див. табл. 8). У разі виникнення ар
теріальної гіпертензії вперше після пологів лікування розпочинають із засто
сування тіазщщих діуретиків. Магнію сульфат призначають за показаннями в
разі ризику виникнення еклампсії. Проводять ретельний контроль за інволю
цією матки. Профілактику кровотечі здійснюють шляхом уведення оксито-
пину.
Породіллю з пологового стаціонару виписують після нормалізації стану під
нагляд лікаря жіночої консультації та спеціалістів відповідного профілю.
ЕКЛАМПСІЯ
Еклампсія вагітних — найтяжча форма пізнього гестозу. Основний клініч

ний прояв еклампсії — судоми із непритомністю. Нападу судом зазвичай переду
ють ознаки порушення мозкового кровообігу: запаморочення, сильний головний
біль, порушення зору (туман, мушки перед очима), млявість, сонливість або збуд
ження, шум у вухах, висока гіпертензія (діастолічний AT > 120 мм рт. ст.), нудо
та. блювання, біль у правому підребер'ї та/або надчеревній ділянці (схема 2, 3).
У нападі еклампсії розрізняють 4 періоди. Перший, вступний, супровод
жується фібрилярними посмикуваннями мімічних м’язів, а потім верхніх кін
цівок. Погляд фіксований в один бік. Цей період триває близько 30 с. Для
другого періоду характерні тонічні судоми, які поширюються від голови до ніг;
голова відхиляється назад, дихання зупиняється, пульс майже не промацуєть
ся, язик часто прикушений, шкіра та слизові оболонки ціанотичні. Триває
близько 30 с. Третій період супроводжується клонічними судомами, що також
поширюються донизу, після припинення їх зазвичай через 2 хв, відбувається
глибокий, переривчастий вдих, з рота з ’являється піна, дихання стає регуляр
ним, зникає ціаноз. Жінка опритомнює після нетривалого коматозного стану,
про напад вона не пам’ятає. Висновок про тяжкість еклампсії роблять з кіль
кості нападів, їх тривалості і тривалості непритомності. Часом вагітна не всти
гає вийти із коми, як починається наступний напад. Таку серію нападів прий
нято називати екламптичним статусом (status eclamticus). Особливою формою
еклампсії є та, коли вагітна без жодного нападу непритомніє (“еклампсія без
еклампсії”, або “coma hepatica”). Вона дуже часто завершується смертю.
Лікування у разі нападу судом починається на місці, де він стався. Розгор
тають палату інтенсивної терапії чи вагітну госпіталізують у відділення анес
тезіології та інтенсивної терапії. Її вкладають на рівну поверхню в положенні
на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рота і вису
ваючи вперед нижню щелепу, паралельно видаляють вміст ротової порожни
ни. За можливості, якщо збережене мимовільне дихання, вводять повітровід і
196
Судомний н а п а д у ж інки з прееклампсією
Еклампсія
Перша допомога під час розвитку нападу еклампсії Розродження

1. Лікування у разі нападу судом починають на місці, де він стався. Здійсню ю ть терміново. За
2. Розгортаю ть палату інтенсивної терапії чи госпіталізую ть вагітну у відділення наявності умов для роз
анестезіології та інтенсивної терапії. родження через природні
3. Вагітну вкладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко пологові шляхи накла
звільняю ть дихальні шляхи, відкриваю чи рот і висуваю чи вперед нижню щелепу', даю ть акуш ерські щипці
паралельно евакую ю ть вміст ротової порож нини. Якщ о збережено мимовільне на тлі адекватного зпе-
дихання, вводять повітровід і здійсню ю ть інгаляцію кисню. болення. Якщо акуш ер
4. Примусова вентиляція носолицевою маскою з передаванням 100 % кисню у режимі ська ситуація не дає змоги
позитивного зи ску наприкінці видиху. Я кщ о судоми повторюються або пацієнтка провести негайне розро
залишається в стані коми, вводять м 'язові релаксанти та переводять на Ш ВЛ у дж ення через природні
режимі помірної гіпервентиляції. пологові шляхи, вико
5. Катетеризація периферійної вени, введення протисудомних препаратів (4 г магнію нують кесарів розчин.
сульфат вну трішньовенно болю сно протягом 5— 10 хв (16 мл 25 % розчину), потім Розродження проводять
підтрим у вальну терапію — ! 2 г/год (8 м.з 25 % розшчну, 24 ЗО г/добу) під відразу після усунення
ретельним контролем AT і ЧСС. нападу судом на тлі
6. Катетеризація центральної вени за необхідності конаролю Ц Б 1 , сеч овою міхура — постійного введення м аї-
для контролю погодинного діурезу. За показаннями трансназальна катетеризація нію сульфату та апти-
шлунка. гіпертеніивної терапії. За
7. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акуш ерські маніпуляції) умови продовження на
проводять під загальним знеболенням. паду судом термінове
8. Після усунення судом — інфузійна терапія — розчини гідроксіетилкрохмалю розродження проводять
(етабізол, рефортан, 6 % ) в об'єм і 10— 15 мл/кг; крісталоїди. після переведеш ія роділлі
9. О рганізовую ть консультації невропатолога і окуліста. Лабораторні аналізи: повний на Ш ВЛ
аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок,
рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень
кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деірадації, протромбін і
протромбіновий час. аналіз сечі, добова прогеїнурія
Схема 2. Алгоритм діагностики та лікування еклампсії

Розвиток коматозного стану (знепритомнення, порушення рефлекторної діяльності і функції жигтево важливих органів, відсутність свідомих
реакцій на зовнішні чинники) у жінок з екламгісіао (судомним синдромом) під час вагітності, пологів і протягом 5 діб після пологів на тлі пізнього
гестозу будь-якого ступеня тяжкості без вказівки на епілепсію або інше захворювання нервової системи називають екламптичною комою.
Екламптична кома належить до токсичних ком.
Принципи інтенсивної терапії екламптичної коми Екламптична

1. Лікування у разі нападу судом починають па місці, де він стався. кома
2. Вагітну вкладають на рівну поверхню у положенні на лівому боні, швидко звільняють дихальні шляхи,
відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. І
Якщо збережено мимовільне дихання, вводять повітровід і здійснюю іь інгаляцію кисню. Розродження
3. За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носолицевою маскою з Розродження здійснюють тер
передаванням 100 % кисню у режимі позитивною тиску наприкінці видиху. Якщо суломтт повторюються міново. Виконують кесарів розтин.
або пацієнтка залишається в стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять на ШВЛ у режимі
помірної гіпервентиляції. Термінове розродження проводять
4. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють після переведення хворої на ШВЛ на
катетеризацію периферійної вени, введення протисудомних препаратів (4 г магнію сульфат
внутрішньовенно болюсно протягом 5— 10 хв (16 мл 25 % розчину), потім підтримувальну терапію — 1— тлі постійного введення магнію
v©
ос 2 г/год (8 мл 25 % розчину, 24— 30 г/добу) під ретельним контролем AT і ЧСС. сульфату, антнгіїїертеюивної та
5. Катетеризація периферійної вени, введення протисудомних препаратів (4 г магнію сульфат
внутрішньовенно болюсно протягом S 10 хв (16 мл 25 % розчину), потім підтримувальну терапію — 1 інфузійної терапії. Після закінчення
2 г/год (8 мл 25 % розчину, 24 30 г/добу) під регельним контролем А Г і ЧСС. оперативного втручання II1BJI
6. Катетеризація центральної вени за необхідності контролю ЦВТ, сечовою міхура для контролю
погодигшого діурезу. За показаннями — трансназальна катетеризація шлунка, продовжують до стабілізації стану
?. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечовою міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальним пацієнтки, але не менше ніж дві доби
знеболенням.
8. Після усунення судом — інфузійна терапія розчини гідроксістилкрохмапю (стабізол, рефортан, 6 % ) в післяопераційного періоду. Після
об’ємі 10— 15 мл/кг; крісталоїда (розчин натрію хлориду, натрію гідрокарбонат, калію хлорид). пологів лікування продовжують від
9. Орі авізовують консультації невропатолога і окуліста. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові
(іробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, повідно до стану породіллі. Магне
креатинів, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібринотен та продукти його деградації, зійна терапія має тривати ще не
протромбін і протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія.
10. За жінкою, яка перенесла еклампсію, спостерігають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії менше 48 год.
або організовують індивідуальний носі.
Схема 3. Алгоритм діагностики та лікування екламптичної коми

проводять інгаляцію кисню. При розвитку тривалого агіное негайно розпочи

нають примусову вентиляцію за допомогою носолицевої маски з передаванням
100 % кисню в режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми
повторюються або пацієнтка залишається в стані коми. їй вводять м’язові ре
лаксанти і переводять на штучну вентиляцію легень (ШВЛ) у режимі помірної
гіпервентиляції. Основна мета екстреної допомоги — це припинення судом,
відновлення прохідності дихальних шляхів, запобігання повторним судомним
нападам, усунення гіпоксії й ацидозу (дихального і метаболічного), профілак
тика аспіраційного синдрому, невідкладне розродження.
Паралельно із заходами, спрямованими на відновлення адекватного газо
обміну, здійснюють катетеризацію периферійної вени і вводять протисудомні
препарати (магнію сульфат 4 г болюсно протягом 5 хв внутрішньовенно, потім
підтримувальн>; терапію — 1—2 г/год) під ретельним контролем AT і ЧСС. Ка
тетеризують сечовий міхур. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міху
ра, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією. Після усунен
ня судом здійснюють корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного
балансу і КОС, білкового обміну. Вагітну обстежують невропатолог та окуліст.
Лабораторні аналізи: розгорнений аналіз крові (тромбоцити, гематокрит, ге
моглобін, час згортання), загальний білок, альбумін, глюкоза, сечовина, креа-
тинін, трансамінази, електроліти, кальцій, магній, фібриноген і продукти його
деградації, протромбін та протромбінований час, аналіз сечі, добова протеї-
нурія.
За жінкою, яка перенесла еклампсію, ведуть спостереження в умовах пала
ти реанімації та інтенсивної терапії або організовують індивідуальний пост.
Розродження здійснюють у терміновому порядку. Якщо акушерська ситуа
ція не дає змоги провести негайне розродження через природні пологові шля
хи (напад еклампсії стався в другий період пологів), виконують кесарів розтин.
Розродження здійснюють відразу після ліквідації нападу судом на тлі постійно
го введення магнію сульфату та проведення антигіпертензивної терапії. За
умови продовження нападу' судом термінове розродження здійснюють після
переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ
проводять до стабілізації стану пацієнтки. У післяпологовий період лікування
продовжують відповідно до стану породіллі. Магнезійна терапія має тривати не
менше ніж 48 год.
Спостереження за жінкою, яка перенесла напад прееш ам псії/еклам псії, піс
л я виписування з пологового стаціонару. В умовах жіночої консультації за участю
терапевта встановлюють диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла серед
нього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:
— патронаж на дому'';
— консультація профільних спеціалістів (за потреби);
— комплексне обстеження через 6 тиж. після пологів.
Жінки, які погребують лікування гіпотензивними препаратами, після ви
писування з пологового стаціонару проходять щотижневий огляд з обов’язковим
лабораторним контролем за протеїнурією та концентрацією креатиніну' в плаз
мі крові.
199
Р озділ 12
У разі збереження артеріальної гіпертензії протягом 3 тиж. після пологів

хвору госпіталізують у терапевтичний стаціонар. Тривалість диспансерного на
гляду після перенесеної середнього або тяжкого ступеня прееклампсії чи ек
лампсії становить один рік.
Обсяг і терміни обстеження:
— загальний аналіз сечі — через 1, 3, 6, 9 і 12 міс. після пологів;
— загальний аналіз крові — через 1 і 3 міс.;
— офтальмоскопія — через І, 3 і 12 міс.;
— ЕКГ — через 1 міс., надалі — за призначенням терапевта.
Породіллям, які перенесли лрееклампсію, призначають щоденний конт
роль за артеріальним тиском протягом року після пологів, оскільки у ході
великих проспективних досліджень продемонстровано, шо в жінок, які пере
несли гестаційну гіпертензію або лрееклампсію, підвищений ризик розвитку
артеріальної гіпертензії, загибелі від інсульту та серцево-судинної патології.
Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регулярно
проходити обстеження щороку (визначення вмісту холестерину і глюкози
крові).
Велике значення для жінок, які перенесли еклампсію (а також дія їхніх
чоловіків), має допомога психолога, оскільки тяжкі ускладнення вагітності
часто призводять до виникнення післятравматичних стресових розладів.
Таблиця 9. Препарати, рекомендовані для лікування прееклампсії/еклампсії
Міжнародна непатентована назва Торгова назва
Ацетилсаліцилова кислота Аспірин, аспекард, анопірин, ацесал, терапін,

упсарин та ін.
Препарати кальцію Кальцію фосфат, кальцію глюконат, кальцію
карбонат, кальцію лактат, кальцію лактоглюко-
нат, кальцію гліцерофосфат, кальцію ацетат
Метилдофа Допегіт, альдомет, альфадопа, допанол
Клон ІДИ! І Гемітон, клофслін, катапресан, хлофазолін
П ін д о л о л Віскен
Окспренолол Тразикор
Атенолол Атенобене, атенова, тснолол, унілок, атеносан,
блокатенол, аткардил та ін.
Метопролол Вазокардин, корвітол, лопре-сор, метопролол
Лабеталол J1 а кар дія
Ніфедипін Адалат, коринфар, аніфед, кординін, нікардія,

ніфебене, ніфедикор, ніфекард, фармадинін.
фенігідин та ін.
Верапаміл Ізоптин, фінолтин, лекоптин
Гідралази н (дигідралазнн) Апресин
200
Закінчення табл, 9
Міжнародна непатентована назва Торгова назва
Натрію нітропрусид Пані прус

Гідрохлортіазид Гіпотіазид, гілротіазид
Фуросемід Лазикс, діуфур, елсимід, фрусемід, фурон
Празозин Празозинбене, польпресин, празозин
Пророксан Піроксен
Препарати заліза двовалентного Гіно-тардиферон, тардиферон, сорбіфер дурулсс,
актиферин, гемофер пролонгатум, ферро-граду-
мет, тотема, хеферол, ранферон 12 та ін.
Дексаметазон Дексазон, дексавен, фортекортин, декадрон, дек-
сабсне
Простагландин Е, (для місцевого Прелідил-гель, простий Е,
застосування)
Діазепам Реланіум, валіум, седуксен, сибазон, фаустан,
діапам та ін.
Гідро ксиетил крох маль їнфукол ГЕК 6 %, інфукол ГЕК 10 %, рефортан,
рефортан плюс, стабізол, хаєс-стерил
Декетран Декетран 40 000, реополіглюкін, реомакродекс,
реоседоман
Тіопентал-натріи Тїонентал
Де под я р и зувал ы іі міорелаксанти Дитилін
Суксаметонію хлорид Лістенон, хлорсукцинал
Н сде поля р изу вал ьн і міорел акс анти Арду-ан
Пан куроні й- бром ід Мус курон, лавулон
Тубокурарин-хлорид Тубокурарин
HELLP-СИВДРОМ
HELLP-еиндром (Hemolysis — мікроангіопатична гемолітична анемія,

Elevation of Liver enzymes — підвищена концентрація ферментів печінки в
плазмі крові, Low Platelet count — зниження рівня тромбоцитів) варто розгля
дати як тяжку клінічну форму ускладнення вагітності. Зазначену тріаду симп
томів можна спостерігати і у разі інших тяжких ускладнень вагітності (преек
лампсія, септичний шок, емболія навколоплідними водами та ін.).
Частіше HELLP-синдром виникає у їII триместрі вагітності, або у післяпо
логовий період. Клінічній перебіг непрогнозований. Найчастішими клінічни
ми симптомами є блювання (86 %), біль у правому підребер’ї або надчерев’ї
(88 %), виражені набряки (71 %). їх можна розділити на специфічні, неспе
цифічні та характерні (табл. 10).
201
Р озділ 12
Таблиця 10. Клінічні симптоми HELLP-синдрому
Симптоми Прояви
Специфічні Гемоліз
Збільшення рівня печінкових ферментів
Тромбоцитопенія
Неспецифічні Нездужання
Головний біль
Стомлюваність
Нудота, блювання
Бьіь у животі, правому підребер’ї
Характерні Блювання з домішкою крові
Жовтяниця
Судоми
Крововиливи в місцях ін’єкцій
Печінкова недостатність, що наростає, та кома
Лабораторні діагностичні ознаки НЕ LLP-синдрому:

— підвищення активності амінотрансфераз АсАТ>200 ОД/л, АлАТ>70 ОД/л;
ЛДГ>600 ОД/л;
— тромбоцитопенія — <100х109/л;
— зниження рівня антитромбіну ІП нижче 70 %;
— внутрішнпьосудинний гемоліз і підвищення концентрації білірубіну;
— збільшення протромбінового часу та активованого часткового тромбіно-
вого часу (АЧТЧ);
— зниження концентрації фібриногену.
Диференційна діагностика HELLP-синдрому
Диференційну діагностику HELLP-синдрому проводять з тяжкою формою
прееклампсії, ДВЗ-синдромом, гострою жировою дистрофією печінки, тром-
ботичною громбоиитопенічною пурпурою (ТТП), гемолітико-уремічним синд
ромом (ГУС).
Усгсіаднення HELLP-синдрому:
— ДВЗ-синдром;
— повне передчасне відшарування плаценти;
— ниркова недостатність;
— набряк легень;
— відшарування сітківки;
— гостра жирова дистрофія печінки;
— поліорганна недостатність.
Акушерська тактика при HELLP-синдромі
Патогенетичним метод лікування HELLP-синдрому є переривання вагіт
ності протягом 24 год, незалежно від її терміну. За можливості проведення
пологів через природні пологові шляхи накладають акушерські щипці або про
водять вакуум-екстракцію плода на тлі адекватного знеболення. Якшо аку
202
шерська ситуація не дає змоги здійснити негайне розродження через природні

пологові шляхи, виконують кесарів розтин.
Алгоритм надання невідкладної допомоги при HELLP-синдромі
1. Госпіталізація в палату інтенсивної терапії з подальшим швидким
розродженням.
2. Інфузійна терапія (свіжозаморожена плазма внутрішньовенно 20 мл/кг/добу,
тромбоконцентрат, гідроксіетилкрохмаль 6 або 10 % розчин внутрішньовенно,
кристалоїди).
3. Індивідуально орієнтована антигіпертензивна терапія (зокрема контро
льована антигіпертензивна терапія).
4. Плазмаферез із заміщенням свіжозамороженою плазмою (бажано до
розродження).
5. Антибактеріальна терапія з урахуванням нефротоксичності препаратів.
6. Терапія коагуломатії (НовоСевен 90 мкг/кг).
7. Реокорекиія (антикоагулянти і дезагреганти, фраксипарин, трентал).
8. Гепатостабілізувальна терапія — великі дози глюкокортикостероїдів
(преднізолон 500—1000 мг/добу).
9. Гепатопротектори, антиоксі-щанти, мембраностабілізатори (есенціале,
глюкоза, вітаміни С, Б, флакозид, конфлавін, кверцитин).
10. Іншбітори протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).
11. Магнезійна терапія.
Необхідні консультації терапевта, нефролога, гематолога, невропатолога.
S ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Під час чергового огляду у лікаря очима. Об’єктивно: генералізовані
жіночої консультації у вагітної в набряки, артеріальний тиск —
терміні вагітності ЗО тиж. виникли 190/110 мм рт. ст., протеїнурія
судоми з короткочасним знепри- 2,0 г/л. Гіпотрофія плода.
томненням. Артеріальний тиск — Встановіть найімовірніший діа
170/100 мм рт. ст., генералізовані гноз:
набряки. У сечі за тиждень до на а) прееклампсія тяжкого ступеня;
паду визначалися білок (3 г/л), б) артеріальна гіпертензія;
гіалінові циліндри. в) прееклампсія легкого ступеня;
Встановіть імовірний діагноз: г) еклампсія;
а) еклампсія; д) прееклампсія на тлі артеріаль
б) епілепсія; ної гіпертензії.
в) артеріальна гіпертензія вагіт
них; 3. Вагітна у терміні вагітності 37 тиж.
г) судомний синдром; скаржиться на утруднене дихання
д) прееклампсія. через ніс, набрякання всього тіла
2. Вагітна, 19 років, у терміні вагіт протягом тижня. Артеріальний
ності 30 тиж. скаржиться на голов тиск — 190/120 мм рт. ст. У сечі —
ний біль, мерехтіння мушок перед білок (3 г/л). Від госпіталізації від
203
Розділ 12
мовлялася. З ’явилися посмику різкий головний біль, погіршення

вання м’язів обличчя, які пе зору, біль у ділянці черевного
рейшли у тонічні і клонічні сплетення. Об’єктивно: артеріаль
судоми, знепритомніла. Опритом ний тиск — 170/1 10 мм рт. ст.,
ніла через 3 хв, набряки нижніх кінцівок.
Визначте тактику ведення вагітної: Яку першу' невідкладну допомогу
а) кесарів розтин; потрібно надати вагітній:
б) розродження з виключенням а) уведення 20,0 мл 25 % магнію
другого періоду пологів; сульфату, 0,02 мл сибазону внут
в) розродження з укороченням рішньовенно, госпіталізація до
друтого періоду пологів; акушерського стаціонару;
г) консервативне лікування про б) уведення 2,0 мл 50 % анальгіну;
тягом 24 год; в) внутрішньовенне введення 40 мг
д) консервативне лікування про лазикеу;
тягом 16 год. г) внутрішньовенне введення 5 мл
5 % розчину аскорбінової кислоти;
4. У жіночій консультації вагітна в д) внутрішньовенне введення 150 мг
терміні 37 тиж. поскаржилася на кокарбоксилази?
і 2 3 4
а а а а
•ф СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Термін вагітності — 37 тиж. Генералізовані набряки, артеріаль
ний тиск — 170/120 мм рт. ст., протеїнурія 4 г/л. При УЗД — ознаки плацен
тарної недостатності та гіпотрофії плода.
Встановіть діагноз, визначте лікарську- тактику.
Задача 2. На прийомі в жіночій консультації вагітна в терміні 37 тиж. по
скаржилася на різкий головний біль, погіршення зору, біль у ділянці черевно
го сплетення. Об’єктивно: артеріальний тиск — 18 0 /110 мм рт. ст., анасарка. У
сечі визначається білок (6 г/л). При офтальмоскопії артеріоли звужені, венули
розширені.
Оцініть результати інсірументальних досліджень.
Задача 3. Вагітна з першою вагітністю перебуває на обліку в жіночій кон
сультації (термін — 34 тиж.). Скарги на набряки нижніх кінцівок протягом остан
ніх трьох діб. На гомілках, на стопах — помірні набряки. Артеріальний тиск —
130/90—140/90 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. По
ложення плода поздовжнє, над площиною входу в малий таз — балотування
голівки плода. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 за 1 хв. Аналіз сечі: від
носна густина — 1,019, протеїнурія — 0,6 г/л, лейкоцити — 3—4 в полі зору.
Оцініть результати лабораторних досліджень.
204
Задана 4. Вагітна, 25 років, перша вагітність, госпіталізована зі скаргами

на сильний головний біль, біль у надчеревній ділянці, мерехтіння мушок перед
очима. Згідно з анамнезом та даними жіночої консультації, термін вагітності
ЗО тиж. Об'єктивно: загальмована, обличчя одутле, на нижніх кінцівках та пе
редній черевній стінці виражені набряки, артеріальний тиск — 175/100—
180/100 мм рт. ст., пульс — 84 за 1 хв. Матка — в нормотояусі, неболюча, дно —
на 28 см вище від лобка. Положення плода поздовжнє, голівка рухома над
площиною входу в мазий таз. Серцебиття плода глухе, ритмічне, 130 за 1 хв. У
сечі — білок (4 г/л).
Встановіть діагноз і визначте лікарську тактику.
Задача 1.
Діагноз: Вагітність 37 тиж.
Прееклампсія тяжкого ступеня. Затримка внутрішньоутробного розвитку
плода.
Лікарська тактика: кесарів розтин
Задача 2.
Прееклампсія тяжкого ступеня.
Задача 3.
Прееклампсія легкого ступеня.
Задача 4.
Діагноз: Вагітність ЗО тиж. Прееклампсія тяжкого ступеня.
Лікарська тактика: Дострокове розродження шляхом кесаревого розтину.
205
Розділ 13
ПЛАЦЕНТАРНІ УСКЛАДНЕННЯ
До плацентарних ускладнень належать передлежання і передчасне відша

рування нормально розташованої плаценти.
ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ
Терміном “передлежання плаценти” (від лат. placenta praevia; prae — попе

реду, via — дорога) позначають патологію, що характеризується розташуван
ням плаценти в ділянці нижнього сегмента матки, у зв'язку з чим вона пере
криває повністю або частково внутрішнє маткове вічко.
Виділяють такі види передлежання плаценти:
— повне (центральне) передлежання (placenta praevia totalis), при якому внут
рішнє маткове вічко повністю перекривається п л а ц е н т а р н о ю тканиною (мал. 62);
— неповне (часткове) передлежання (placenta praevia partialis) — плацента
перекриває лише частину внутрішнього маткового вічка, біля плацентарної
тканини визначаються плодові оболонки (мал. 63).
Неповне передлежання поділяють на бічне і крайове. Бічне передлежання
(placenta praevia lateralis) — це передлежання, при якому внутрішнє маткове
вічко перекрите плацентою на 2/3 його площі. У ході піхвового дослідження у
вічці визначають плодові оболонки і тканину плаценти.
Крайове передлежання (placenta praevia margtnalis) проявляється наявністю
у вічку навколоплідних оболонок і лише краю плаценти.
Вид передлежання визначають під час піхвового та ультразвукового дослід
жень.
Розрізняють також низьке прикрітіення плаценти (плацента розташована в
нижньому7 матковому сегменті, але не досягає внутрішнього маткового вічка;
мал. 64) та істміко-цервікальне прикріплення таценти {плацента розташована в
нижньому сегменті матки з інвазією ворсин).
206
ІІлаиентарні ускладнення
Мал. 62. Повне Мал. 63. Неповне (часткове) передле Мал. 64. Низьке
(центральне) перед жання плаценти прикріплення пла
лежання плаценти центи
Виділяють передлежання плаценти первинне, яке формується одразу при

вагітності, і вторинне, що проявляється нідацією плодового яйця в ділянці тіла
матки, а потім його переміщенням у нижній матковий сегмент {феномен міг
рації).
Виділяють дві основні групи причин п е р е д л е ж а н н я плаценти:
I. Захворювання матки, до яких належать усі патологічні процеси, що при
зводять до дистрофічних змін ендометрія, перешкоджаючи імплантації плодо
вого яйця в типовому місці:
• ендометрити (післяабортні, післяпологові, на тлі застосування внутріш-
ньоматкових контрацептивів, унаслідок впливу хімічних речовин і фізичних
факторів);
• деформації порожнини матки в результаті аномалій її розвитку або пух
лин, зокрема субмукозної фіброміоми;
• гіпоплазія магки;
• застійні гемодинамічні явища в малому тазі (при захворюванні серця,
запаленні внутрішніх статевих органів, ендометріозі та ін.)-
II. Патологія плодового яйця. У результаті сповільненого дозрівання тро
фобласта (брадигенез) плодове яйце прикріплюється в ділянці перешийка або
шийки матки (за Гофмайєром). Як наслідок виникає передлежання плаценти
або шийкова вагітність.
Одним з гіпотетичних варіантів формування передлежання плаценти є так
звана placenta capsularis. При цьому зберігається частина ворсин, розташованих
у ділянці decidua capsularis, у результаті чого формується не гладенький хоріон
(chorion iaeve), а ворсинчастий (chorion frondosum).
Виникнення вторинного передлежання пояснюють феноменом міграції
(так звана динамічна плацента). Міграція плаценти відбувається в результаті
зміни архітектоніки перешийка і формування нижнього маткового сегмента.
207
Розділ 13
Окрім цього, міграція плаценти може бути пов’язана з її компенсаторним

збільшенням, що підвищує матково-плацентарний кровообіг.
При передлежанні плацента виникає низка своєрідних морфологічних
змін у нижньому сегменті. Плацентарні ворсини в ділянці перешийка інвазу-
ються значно глибше, ніж у ділянці тіла матки, унаслідок чого нерідко виникає
інтимне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), а іноді навіть справжнє її
приростання (placenta accreta). Нижній сегмент матки перетворюється на губ
часту запалу тканину, не здатну до дистракшї, і в результаті виникає зсув по
площині двох поверхонь, а саме нижнього сегмента матки і плаценти. Ворсини
плаценти втрачають взаємозв’язок зі стінкою матки, що спричинює кровотечу
із судин плацентарної площадки (материнська крововтрата).
Під час пологів при неповному передлежанні кровотеча може припинити
ся після розриву плодових оболонок і механічного притиснення плаценти час
тиною плода, що передлежить і опускається в малий таз.

Основним симптомом передлежання плаценти є маткова кровотеча, яка
переважно виникає в другій половині вагітності.
Час появи кровотечі лише певною мірою відповідає виду передлежання
плаценти. Є така закономірність: що раніше у вагітної розпочинається крово
теча, то вища вірогідність повного передлежання плаценти. Обсяг крововтрати
не завжди відповідає ступеню передлежання. Так, дуже рясна кровотеча мож
лива як при повному, так і при частковому передлежанні. Кровотеча зазвичай
з ’являється на тлі абсолютного благополуччя, переважно вночі, після фізично
го навантаження (акт дефекації, статевий акт тощо).
Характерна особливість подібних кровотеч — це їх повторне виникнення.
Значно рідше кровотеча під час вагітності виникає одноразово, а потім понов
люється з початком пологів.
Унаслідок кровотеч, що повторюються, виникає прогресуюча анемія. За
подібних умов навіть незначна кровотеча під час пологів може зумовити клініч
ну картину декомпенсованої крововтрати, що становить велику небезпеку д ія
життя породіллі.
При передлежанні плаценти спостерігають високий відсоток неправиль
них положень плода, тазових передлежань і передчасних пологів.
Під час пологів інтенсивність кровотечі залежить від характеру пологової
діяльності, ступеня передлежання плаценти. Що сильніші перейми, то утруд-
неніший венозний відтік крові з міжворсинчастих просторів унаслідок стис
нення венозної сітки і рясніша кровотеча.
Діагностика грунтується на даних анамнезу та об'єктивного обстеження.
Кардинальний симптом, на підставі якого лікар повинен запідозрити передіе
жання плаценти, це виникнення кровотечі (часто повторної) зі статевих органів
у друїїй половині вагітності. Кровотеча може бути відразу рясною або частіше
незначною. У разі звернення вагітної з такими скаргами в жіжлгу консультацію
лікар повинен обмежитися обережним загальним зовнішнім акушерським до
208
] Ілапентарні ускладнення
слідженням і негайно спрямувати ва

гітну в пологовий будинок.
Для передіежання плаценти ха
рактерні такі ознаки:
— високе стояння частини, що
передлежить, і дна матки при нор
мальному її тонусі;
— неправильне положення плода
(косе, поперечне);
— нечітке промацування частини
плода, що передлежить.
Піхвове дослідження в умовах жі
ночої консультації не проводять, ос
кільки воно може спричинити поси
лення кровотечі.
Під час госпіталізації до пологового будинку вагітної (роділлі) зі скаргами
на кровотечу з пологових шляхів здійснюють поглиблене обстеження, щоб
провести диференціальну діагностику низки захворювань, що супроводжують
ся кровотечею, і визначити відповідну лікарську тактику.
Кровотеча з пологових шляхів у вагітної може бути зумовлена крім перед
лежання плаценти такими чинниками, як:
— передчасне відшарування нормально розташованої плапенти;
— розрив крайової пазухи плаценти;
— розрив пуповин них судин при оболонковому прикріпленні пуповини;
— поліп шийки матки;
— ектопія шийки матки;
— рак шийки матки;
— розрив варикозно-розширених вен піхви.
У стаціонарі з метою проведення диференціальної діагностики здійснюють
огляд за допомогою дзеркал, що дає змогу виключити захворювання шийки
матки та піхви. Піхвове дослідження проводять лише в умовах операційної у
зв’язку з небезпекою розвитку кровотечі.
При піхвовому дослідженні про передіежання плаценти свідчитиме пастоз-
ність склепінь піхви, пульсація судин, через склепіння іноді визначається губчас
та тканина. При розкритті маткового вічка на 3—4 см вдається пальпувати тка
нину плаценти разом з оболонками або без них. У разі низького прикріплення
плаценти визначатимуться шорсткі оболонки і флуктуаційний симптом Телатла.
Основне значення мас УЗД, при якому можна чітко визначити локаліза
цію плаценти, вид її передлежання, а також здійснювати динамічне спостере
ження за можливою міграцією плаценти (мал. 65).
Лікування, тактика ведення вагітності та пологів

Тактика ведення вагітної з передлежанням плаценти (схема 4) залежить від
інтенсивності кровотечі, величини крововтрати, стану плода, терміну вагіт
ності, наявності або відсутності пологової діяльності.
209
Р озділ 13
Схема 4. Алгоритм ведення вагітних із передлежанням плаценти
Під час вагітності при незначній крововтраті (до 250 мл), недоношеній ва
гітності, за відсутності регулярної пологової діяльності, дистрес-синдрому пло
да тактика консервативно-вичікувальна, з терапією, завданням якої є пролон
гація вагітності. Вагітна повинна дотримуватися суворого постільного режиму.
Призначають:
— гемостатики, за винятком препаратів Са2+, які зумовлюють скорочення
матки і тим самим посилюють відшарування плаценти, шо передлежить;
— токолітики;
— кортикостероїди — дексаметазон 6 мг внутрішиьом’язово кожні 12 год
упродовж двох днів;
— антианемічну терапію (за потреби);
— моніторинг стану плода.
У разі прогресування кровотечі зі значним обсягом крововтрати незалежно
від терміну вагітності і стану плода і за відсутності умов для розродження через
природні пологові шляхи проводять в екстреному порядку кесарів розтин.
Під час пологів лікарська тактика залежить від ступеня передлежання
плаценти. Повне передлежання є абсолютним показанням до кесаревого
210
Плацентарні ускладнення
розтину. При неповному передлежанні і виникненні кровотечі за можли

вості досягти амніотичних оболонок, а також при головному передлежанні
плода виконують інструментальну амніотомію під контролем зору, оскільки
пальцевий розтин оболонок може посилити відшарування плаценти і спри
чинити профузну кровотечу. Лмніотомія сприяє опусканню голівки плода і
тампонаді ділянки плаценти, що відшарувалася.
За умови досягнення гемостазу і за відсутності внугрішньоутробного страж
дання плода пологи можна вести через природні пологові шляхи. У разі від
новлення кровотечі здійснюють кесарів розтин.
Після народження плода виконують ручне відділення плаценти і виділен
ня посліду, проводять ревізію порожнини матки для оцінювання стану ниж
нього маткового сегмента.
У ранній післяпологовий період потрібне ретельне спостереження за ста
ном породіллі у зв’язку з можливістю виникнення гіпотонічної кровотечі.
ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ
НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (separatio pla

centae) — це відшарування плаценти, розташованої в типовому місці, до на
родження плода.
Розрізняють повне відшарування плаценти і часткове , яке, у свою чергу, по
діляють на центрсыьне, при якому відшарування плаценти починається з центру,
краї плаценти залишаються прикріпленими, зовнішня кровотеча спочатку від
сутня, і крайове, або периферійне, при якому відшарування плаценти починаєть
ся з периферії. При цьому, як правило, виникає зовнішня кровотеча.
Чинники передчасного відшарування нормально розташованої плаценти
умовно можна класифікувати як такі, що сприяють, і такі, що безпосередньо
зумовлюють цю патологію.
До першої труни чинників належать патологічні стани, що супроводжу
ються:
— васкулопатіями з підвищеною проникністю і ламкістю капілярів;
— деструктивними автоімунними процесами в плаценті;
— пере розтягненням стінок матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність,
великий плід).
Васку.юпатії виникають на тлі пізніх гестозів, при артеріальній гіпертензії,
захворюванні нирок і сполучної тканини, діабеті. Деструктивні автоімунні змі
ни в плаценті відбуваються при імунологічному конфлікті між організмами
211
Р озділ 13
вагітної і плода, запальних процесах в ендометрії і міометрії, навколоплідних

оболонках і плаценті (плацентити, хоріонамніоніти). Ііерерозтягнення стійок
матки провокує передчасне відшарування плаценти.
До другої групи чинників, які безпосередньо зумовлюють відшарування пла
центи, належать різного роду несприятливі фактори (механічні, психічні, непрямі).
Механічний вплив виникає внаслідок стиснення живота (забиття, падіння),
проведення грубих маніпуляцій (зовнішній поворот плода, акушерське дослід
ження), а також надмірно сильної пологової діяльності, особливо ятрогенного
характеру (при передозуванні прямих утеротоніків).
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти можуть спри
чинити психоемоційні навантаження, відчуття страху, надмірне збудження під
час пологів.
До непрямих впливів зараховують ситуації, в яких відшарування плаценти зумов
лене короткою пуповиною або надмірною рухливістю плода, пізнім розривом
плодових оболонок. Відшарування плаценти можливе в результаті різкого зни
ження внутрішньоматкового тиску при бурхливому вилиггі навколоплідних вод.
Відшарування плаценто можливе при гетерозиготних близнюках після народ
ження першого плода внаслідок різкого зниження внутрішньоматкового тиску.
Патофізіологічні зміни при відшаруванні плаценти. Передчасне відшаруван
ня нормально розташованої плаценти розцінюють як перехід хронічної форми
недостатності матково-плацентарного кровообігу в гостру.
Плацента утримується на стінці матки за рахунок її зв’язку з децидуальною
оболонкою та впливу внутрішньоматкового тиску.
Стан матково-плацентарного кровообігу прямо залежить від будови і функ
цій термінальних відділів спіральних артерій децидуально-м’язової оболонки
матки в ділянці прикріплення плаценти.
Кровообіг порушується внаслідок констрикції артеріол і капілярів, підви
щення в’язкості крові, тромбозу, відкладення фібрину в міжворсинчастому про
сторі. що призводить до порушення міжворсинчастого кровообігу', некрозу і
склерозування ворсин. У результаті змін, що відбуваються в термінальних відді
лах судин і септах міжворсинчастих просторів, останні стають крихкими, втра
чають еластичність, шо спричинює 'їх розрив навіть унаслідок незначного впли
ву механічних факторів, зміни тиску в маткових судинах або амніотичній по
рожнині. Розрив спіральних судин і селт децидуальної оболонки зумовлює
утворення ретроплацентарної гематоми. При значному відділенні поверхні пла
центи кров, яка скупчується в ретроплапентарній гематомі, може впливати на
відокремлення оболонок від стінки матки, що проявляється зовнішньою крово
течею.
У ділянці ретроплацентарної гематоми стінка матки просякає кров’ю,
втрачає тонус і скоротливу здатність унаслідок механічного ушкодження м ’яза
і судин. Виникає гіпо- або атонія матки.
Дифузно просякнуту кров'ю матку називають маткою Кувелера (французький
акушер, який уперше описав цю патологію в 1912 році).
Матка Кувелера характеризується фіолетовим забарвленням, її тканина
в’яла, крихка, майже повністю не реагує на механічні, термічні і фармакологіч
212
ні подразники. Порушення моторної функції є наслідком ушкодження нерво

во-м’язового апарату матки при просяканні її кров’ю і порушень метаболізму.
Унаслідок імбібіції стінки матки кров’ю утворюються тромбопластичні
субстанції, які потрапляють у кровотік і запускають тромбогеморагічний синд
ром, шо призводить до порушення згортальної системи крові. Подразнення
нервових рецепторів матки гематомою може спричините больовий шок.
Виключення з ОЦК частини крові зумовлює розвиток геморагічного шоку.
Унаслідок виключення з матково-плацентарного кровообігу’ частини плаценти
в плода розвивається гострий дистрес-синдром, тяжкість якого визначається
ступенем відшарування плаценти.

Клінічні прояви передчасного відшарування нормально розташованої пла
центи залежать від площі відшарування і ступеня крововтрати. Розрізняють від
шарування легкого, середньої тяжкості і тяжкого ступеня. До основних симпто
мів передчасного відшарування нормально розташованої плаценти належать:
— больовий синдром;
— гіпертонус матки;
— кровотеча зі статевих органів (не завжди).
Відшарування плаценти легкого ступеня, як правило, не призводить до
виникнення виражених порушень гемодинаміки і матково-плацентарного кро
вотоку', характеризується асимптоматичним перебігом і діагностується лише
після народження посліду. При огляді материнської поверхні плаценти вияв
ляють невелике кратероподібне втиснення, заповнене темним згустком крові.
При відшаруванні плаценти середнього ступеня тяжкості (ділянка відша
рування — до 1/3 її площі) роділля скаржиться на биь у животі, переважно в
місці відшарування. Надалі біль може поширитися по всій матці. Біль найви-
раженіший при відшаруванні плаценти за центральним типом.
Якщо плацента прикріплена по передній стінці матки, то при ЇЇ відшаруван
ні середнього ступеня тяжкості може змінюватися конфігурація матки (випинан
ня в місці відшарування). Відзначають виражений гіпертонус матки, аж до те-
танії, який не вдається купірувати спазмолітичними і токолітичними засобами.
Зовнішня кровотеча виникає при відшаруванні плаценти за периферійним
типом. Відшарування плаценти за центральним типом може не проявлятися
зовнішньою кровотечею, ате при цьому з’являються ознаки геморагічного
шоку (зниження артеріального тиску, збільшення ЧСС, поява холодного лип
кого поту тощо).
У всіх випадках відшарування плаценти середнього ступеня тяжкості роз
вивається дистрес-синдром плода.
При відшаруванні плаценти тяжкого ступеня (відшарування більше ніж
1/3 її площі) наявні всі клінічні ознаки, характерні для відшарування середньо
го ступеня тяжкості, проте виражені більшою мірою. Відшарування плаценти
більше ніж на 1/2 її площі призводить до внутріиіньоутробної загибелі плода.
213
Розділ 13
При відшаруванні середнього ступеня тяжкості і тяжкому, як правило, вини

кає гостра форма тромбогеморагічного синдрому, розвивається гіпокоагуляїдія.
Серед клінічних ознак, що свідчать про розвиток тромбогеморагічного синд
рому, виділяють:
— відсутність кров'яних згустків;
— три Всілу кровотечу на тлі скороченої матки і відсутності травм пологових
шляхів;
— крововиливи в місцях ін’єкцій, з клітковини і з кукси шийки матки
(якщо було проведено ампутацію матки).
Діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти
ґрунтується на даних анамнезу (скарги пацієнтки на біль у ділянці матки) і ре
зультатах зовнішнього акушерського дослідження (гіпертонус матки, її дефор
мація у вигляді локального випинання, болючість гіри пальпації). Аускультатив-
но виявляють ознаки гострого дистрес-синдрому плода або його загибелі.
При внутрішньому акушерському7 дослідженні звертають увагу на напру
ження плодового міхура, появу кровотечі з пологових шляхів, на забарвлення
навколоплідних вод кров’ю.
Цінне діагностичне значення має УЗД, при якому між стінкою матки і
плацентою візуалізується ехо-негативне вогнище певних розмірів (ретропла-
пентарна гематома).
Лікування
Тактика ведення вагітної або роділлі з передчасним відшаруванням нор
мально розташованої плаценти залежить від ступеня відшарування, величини
крововтрати, стану плода, наявності або відсутності умов для термінового
розродження через природні пологові шляхи.
У разі незначного і непрогресуючого відшарування плаценти, яке не су
проводжується ознаками дистрес-синдрому7плода, при недоношеній вагітності
(до 34 тиж.) можливе динамічне спостереження і проведення терапії, спрямо
ваної на купірування гіпертонусу матки. Така тактика ведення можлива тільки
в лікувальних закладах, оснащених обладнанням д ія здійснення постійного
контролю за станом вагітної і плода (КТГ і УЗД у динаміці).
При відшаруванні плаценти, що супроводжується симптомами геморагіч
ного шоку, ДВЗ-синдрому, гострого дистрес-синдрому плода, незалежно від
терміну7вагітності виконують термінове розродження.
За наявності умов для швидкого розродження через природні пологові
шляхи при головному передаежанні здійснюють накладення порожнинних або
вихідних акушерських щипців, при тазовому — витягають плід за тазову час ти
ну. За відсутності умов д ія розродження через природні пологові шляхи вико
нують кесарів розтин (абсолютне показання до операції).
Варто зазначити, що під час виконання кесаревого розтину з приводу пе
редчасного відшарування нормально розташованої плаценти потрібно здійс
нити ретельну7ревізію стінок матки ятя визначення її здатності скорочуватися,
а також виключення або підтвердження діагнозу матки Кувелера, при якій
виконують екстирпацію матки з матковими трубами. За наявності коагулопатії
її доповнюють перев’язуванням внутрішніх клубових артерій.
214
В індивідуальних випадках при збереженні здатності матки скорочуватися,

відсутності ознак ДВЗ-синдрому консиліумом лікарів вирішується питання
про збереження матки.
У таких випадках для посилення контрактильних властивостей матки про
водять її деваскудяризацію. Деваскуляризація матки полягає в перев'язуванні
висхідних гілок маткових артерій вище від внутрішнього маткового вічка на
1—2 см, власних зв'язок яєчників у ділянці їх основи, круглих маткових зв'язок —
у безсудииній зоні на відстані 3—4 см віт матки за Цицишвілі. У післяопера
ційний період здійснюють ретельне спостереження за гемодинамікою і гемос
тазом пород ІЛЛІ.
_____________________ а ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ _________________
1. Назвіть симптоми, характерні для б) спазмолітична терапія;

часткового передчасного відшару в) розродження в екстреному по
вання нормально розташованої рядку;
плаценти: г) седативна терапія.
а) рясна кровотеча зі згустками;
б) помірні кров’яні виділення; 5. Назвіть симптом, найхарактерні
в) тахікардія в плода і родиїлі; ший для передлежання плаценти в
г) передчасне вилиття вод; III триместрі вагітності:
д) біль у животі, кров’яні виділення. а) раптовий гострий біль у животі;
б) піхвова кровотеча;
2. Повне і неповне передлежання пла в) передчасний розрив оболонок;
центи можна діагностувати при г) високе стояння частини, що пе
відкритті маткового вічка на: редлежить.
а) 2—3 см;
б) 4 - 5 см; 6. Основним чинником, що визначає
в) 6—7 см; розвиток гострої форми ДВЗ-син
г) повному відкритті. дрому при передчасному відшару
ванні нормально розташованої
3. Яких екстрених заходів уживають плаценти, є:
під час пологів при неповному пе- а) матково-плацентарна апоплексія;
редлежанні плаценти, щоб запо б) морфофункніональні зміни пла
бігти її подальшому відшаруванню: центи;
а) пологости мудяцію; в) ушкодження ендотелію судин;
б) амніотомію; г) потрапляння тромбопластичних
в) спазмолітичну терапію; тканинних субстанцій у кровонос
г) седативну терапію; ну' систему роділлі;
д) застосування закису азоту? д) усе вище перераховане.
4. Визначте тактику' при гострому 7. Найхарактернішим клінічним симп

прогресуючому передчасному від томом передлежання плаценти є:
шаруванні нормально розташова а) хронічна внутрішньоутробна гі
ної плаценти: поксія плода;
а) пологости мул яці я ; б) артеріальна гіпотензія;
215
Розділ 13
в) повторні кров'яні виділення з а) утворенням ретроплацентарної

пологових шляхів; гематоми;
г) переймоподібний біль унизу б) інфільтрацією м’язового шару
живота; кров’ю;
д) гіпохромна анемія. в) порушенням скоротливої функ
ції матки;
8. При передчасному відшаруванні г) формуванням ДВЗ-синдрому;
нормально розташованої плаценти д) усе вишеперераховане правильно.
під час пологів уживають усіх пе
рерахованих нижче заходів, окрім: 11. У якому терміні вагітності закін
а) кесаревого розтину; чується міграція плаценти:
б) стимуляції пологової діяльності; а) 16—18 тиж.;
в) екстракції плода за тазову час б) 20—25 тиж.;
тину; в) 32—35 тиж.;
г) плодоруйнівних операцій; г) 38 тиж.;
д) накладення акушерських щипців. д) 40 тиж.?
9. Передчасне відшарування нор 12. За підозри на передлежання пла

мально розташованої плаценти центи піхвове дослідження прово
можливе: дять:
а) під час вагітності; а) у жіночій консультації;
б) у прелімінарний період; б) у приймальному відділенні по
в) у перший період пологів; логового будинку;
г) у другий період пологів; в) у пологовому відділенні і лише
д) усе вишеперераховане правиль в умовах операційної;
но. г) у будь-яких умовах;
д) не проводять у зв’язку з небезпе
10. Розвиток матки Кувелера супро кою виникнення профузної кро
воджується: вотечі.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 п 10 11 12
д б б в б г в б д д В в
Задача 1. Термін вагітності 40 тиж., перші пологи. Пологова діяльність

відсутня. Дві години тому почалася значна тривка кровотеча. Положення пло
да поздовжнє, перша позиція, передній вид, передлежить голівка, рухома над
входом у малий таз. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, від
криття — 5 см, внутрішнє вічко повністю закрите губчастою тканиною. Після
дослідження кровотеча посилилася.
216
Задача 2. Термін вагітності 39 тиж., пологи другі, перший період пологів.

Перейми почалися 3 год тому. Кровотеча то посилюється, то зменшується.
Роділля бліда. Розміри таза нормальні. Положення плода поздовжнє, перша
позиція, передній вид, передлежить голівка, рухома над входом у малий таз.
Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 за 1 хв. При піхвовому дослідженні: у
піхві — згустки крові, відкриття шийки матки повне, плодовий міхур цілий,
зліва скраю нависає край плаценти, голівка рухома над входом у малий таз.
Задача 3. Роділля, 36 років, пологи другі, ЗО хв тому відійшли води і поча

лися потуги. Голівка — в порожнині малого таза. На тлі потуги роділля зблідла.
Почалося блювання. Живіт напружений, спереду і справа в ділянці матки
з’явилися різко болючі випинання, кров’яні виділення з пологових шляхів.
Серцебиття плода — 90 за 1 хв. При піхвовому дослідженні: розкриття шийки
матки повне, голівка плода — в порожнині малого таза, стріловий шов — у
лівому косому розмірі.
Задача 4. Повторні пологи. Перейми почалися 2 год тому. Положення

плода поздовжнє, перша позиція, передній вид, голівка рухома над входом у
малий таз. На висоті переймів роділля зблідла. Дихання утруднене, пульс — 100
за 1 хв, малого наповнення, артеріальний тиск — 90/50 мм рт. ст. У ділянці
дна матки — болючість при пальпації, зникло серцебиття плода, з’явилася
зовнішня кровотеча. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, від
криття маткового вічка — 4 см. Плодовий міхур цілий.
Задача 1.
1. Повне передлежання плаценти.
Задача 2.
1. Неповне, часткове передлежання плаценти (крайове).
2. Амніотомія.
Задача 3.
1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
2. Накладення порожнинних акушерських шил ці в.
Задача 4.
1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
217
Розділ 14
ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ.
ДИСТРЕС ПЛОДА.
ЗАТРИМКА ВНУГРІШНЬОУТРОБНОГО
РОЗВИТКУ ПЛОДА
ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ,
ДИСТРЕС ПЛОДА
Плацентарна недостатність — це комплекс порушень функцій плаценти
(транспортної, трофічної, ендокринної, метаболічної), зумовлених морфофунк-
ціональними змінами в ній і розладами матково-плацентарного кровообігу.
Плацентарна недостатність є причиною внутрішньоутробної гіпоксії (дистре-
су) плода, затримки його розвитку7, патологічних станів і захворювань новона
родженого. Плацентарна недостатність лежить в основі порушень закономір
ностей розвитку’ плода і є провідним об’єктом досліджень у перинатології.
Причинами патології плаценти є порушення формування та дозрівання
плаценти в жінок із патологією ендометрія, гормональними порушеннями, в
яких були штучні аборти та невиношування, хронічні інфекції і судинні розла
ди. Важливу роль у виникненні плацентарної дисфункції відводять акушерській
патології, інфантилізму, багатоплідності, екстрагенітальній патології матері.
Основна частина зрілої плодової плаценти має численні ворсини хоріона,
які поєднуються в часточкові утворення — котиледони, кількість їх досягає
15—20. Часточки плаценти утворюються внаслідок поділуворсин хоріона пере
городками (септами), що виходять із базальної пластинки. До кожної з таких
часточок підходить своя велика судина. Прийнято розрізняти два види ворсин:
стовбурові та термінальні, шо несуть судини плода. Термінальні ворсини, а
таких більшість, занурені в міжворсинчатий простір децидуальної оболонки і
немовби плавають у материнській крові. Матково-плацентарний кровообіг
здійснюється за допомогою 150—200 материнських спіральних артерій, що від
криваються у міжворсинковий простір. Артеріальна кров омиває ворсини
хоріона, віддаючи при цьому в кров плода кисень, необхідні поживні речови
ни. Кров, що містить СО, й пиці продукти метаболізму плода, виливається у
218
Плацентарна недостатність. Дистрес плода. Затримка внутрішньоутробною розвитку плода
венозні отвори материнських вен; загальна їх кількість перевищує 180. Крово

обіг у міжворсинчастому просторі наприкінці вагітності досить інтенсивний —
в середущому становить 500—700 мл на хвилину. Спіральні артерії відіграють
дуже важливу роль у взаєминах організму матері та плода. Дистальні відділи
їхньої стінки в децидуальній зоні плацентарної ділянки позбавлені м ’язового
шару, тому устя таких артерій не здатні скорочуватися і розширюватися, у них
дуже низький судинний опір, що морфологічно підтверджує правильне завер
шення інвазії трофобласту в децидуальну оболонку. Порушення ферментатив
ної активності хоріона, шо супроводжується гальмуванням процесів інвазії, і
відсутність гестаційних перебудов у спіральних артеріях призводять до дискре
дитації матково-плацентарних взаємин, невідповідності кровотоку' масі пла
центи і формуванню гіпоксичних порушень.
За морфофункціональними характеристиками плацентарної недостатності
розрізняють плацентарно-мембранну, клітинно-паренхіматозну і гемодинаміч-
ну плацентарну недостатність, що вказують відповідно на порушення транс
портної, ендокринної, метаболічної, а також газообмінної функцій плаценти.
Варіанти плацентарної недостатності визначаються часом її виникнення.
Відповідно, первинно виникла патологія формується в період раннього емб
ріогенезу і плацентації, що пов’язане з анатомічними порушеннями структури,
положення і прикріплення плаценти, супроводжується загрозою переривання
вагітності або призводить до мимовільного аборту. Ускладнений перебіг вагіт
ності й екстрагенітальна патологія спричинюють виникнення вторинної пла
центарної недостатності на тлі вже сформованої плаценти в другій половині
вагітності. Патологічні стани під час вагітності (преектампсія, загроза перери
вання вагітності, переношування, імунологічний конфлікт, анемії вагітних,
екстрагенітальні захворювання матері) зумовлюють хронічні порушення тро
фічної, гормонпродукувальної і дихальної функцій плаценти. Гостра плацен
тарна дисфункція припускає раптове порушення матково-плацентарного кро
вотоку.
Плацентарна недостатність може мати компенсований (стан плода не по
рушений), субкомпенсований (стан плода ще не порушений за відсутності різ
номанітних видів навантажень на фетоплацентарний комплекс) і декомпенсо
ваний (порушений стан плода визначається навіть без проведення функціо
нальних проб ще до початку пологової діяльності) характер.
Виділяють такі основні групи чинників, які призводять до розвитку пору
шень матково-плацентарної гемоперфузії та оксигенації крові в міжворсинчас
тому просторі.
Група патологічних станів, які зумошіюють порушення транспорту кисню
до матки, включає порушення оксигенації материнської крові (серцево-судинна
і легенева патологія матері), гемічну гіпоксію матері (анемії вагітних), циркуля-
торні порушення генералізованого характеру (артеріальна гіпотензія вагітних,
гіпертонічна хвороба, пізні гестози з переважно гілертензивним синдромом).
До циркуляторних порушень у матково-плацентарному комплексі нале
жать патологічні зміни спіральних артеріол у зоні игацентарної площадки
внаслідок перенесених запальних захворювань ендометрія і численних медич
219
Розділ 14
них абортів, оклюзійні судинні ушкодження і периферійний вазоспазм, які е

характерними для гестозів і переношувань вагітності.
Серед власне плацентарних чинників виділяють первинну плацентарну не
достатність унаслідок порушень розвитку і дозрівання плаценти, інфекційно-
токсичні ушкодження плаценти в пізні терміни вагітності.
Усі зазначені чинники зумовлюють порушення оксигенації або швидкості
материнського кровотоку в міжворсинчастому просторі, ге мої іир кул ято р н і
розлади матково-плацентарно-нлодового кровообігу7, порушення газообміну,
зміни активності дихальних ферментів, зниження біосинтетичних і трофічних
процесів, які зрештою клінічно проявляються поручпенням функціонального
стану плода або призводять до затримки його розвитку.
Діагностика гіпоксії плода грунтується на результатах безпосереднього оці
нювання його стану (параметри серцевої діяльності, рухова і дихапьна актив
ність, біологічні показники), а також на вивченні його життєзабезпечення
(ультразвукова структура плаценти, інтенсивність кровотоку7 в системі мати —
плацента — плід, кількість і біохімічний склад навколоплідних вод, показники
гормональної функції фетоплацентарного комплексу, стан метаболічних про
цесів, гемостазу та ін.).
Аускультація серцебиття плода є найдоступнішим методом оцінювання
внутрішньоутробного стану плода. Оцінюють частоту, ритм, звучність серце
вих тонів, наявність шумів. Фізіологічний норматив визначення ЧСС плода
становить 120—160 за І хв; ЧСС, шо не відповідає цьому інтервалу, свідчить
про дистрес плода.
На сьогодні одним із найпоширеніших методів, що дають змогу судити про
стан плода як під час вагітності, так і під час пологів, є моніторинг його серце
вої діяльності за допомогою КТГ (табл. 11). Використовують два способи реєст
рації кардіотокограми: прямий і непрямий. При прямому способі (застосування
якого можливе тільки в разі вилиття навколоплідних вол і при головному перед-
лежанні плода) електрокардіограму плода реєструють за допомогою електрода,
фіксованого на шкірі голівки плода, а идя реєстрації внутрішньоматкового тис
ку7 використовують спеціальний катетер, уведений у порожнину матки.
Для реєстрації кардіотокограми непрямим методом використовують ультра
звуковий датчик, який розміщують на передній черевній стінці вагітної в точці
найкращого вислуховування серцебиття плода у вигляді ритмограми. Синх
ронно на папері реєструють токограму за допомогою тензометричного датчи
ка, закріпленого на передній черевній стінці вище від пупка, ближче до право
го кута матки. Синхронний електронний запис серцевого ритму плода і матко
вих скорочень проводять кожні 10—15 хв.
При аналізі показників кардіотокограми оцінюють такі параметри: базаль
ну ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуду і частоту осциляцій), наяв
ність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акнелерація) або
уповільнення (децелерація) серцевого ритму.
За наявності патологічних параметрів ЧСС, які свідчать про загрозливий
стан плода, пропонують здійснювати безперервний запис кардіотокограми під
час пологів.
220
Плацентарна недостатність. Дистрес плода. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода
Таблиця 11. Оцінка кардіотокограми під час пологів і тактика їх ведення
Оцінювання
Показник Градації Рекомендація
стану плода
Перший період пологів

БЧСС, за 1 хв Нормокардія 110-170 Задовільний Спостереження
Тахікардія 1 7 1 -1 8 0 Допустимий Моніторинг ЧСС
>180 Дистрес Кесарів розтин
Брадикардія 109-100 Допустимий Моніторинг ЧСС
< 100 Дистрес Кесарів розтин
Варіабельність, Хвилеподібна 10—25 Задовільний Спостереження
за 1 хв Звужена 5 -9 Допустимий Моніторинг ЧСС
Монотонна 3 -4 Допустимий Моніторинг ЧСС
2 і менше Дистрес Кесарів розтин
Деиелсрашї Ранні Відсутні Задовільний Спостереження
(амплітуда, за <50 Допустимий Моніторинг ЧСС
1 хв)
Пізні Відсутні Задовільний Спостереження
<30 Допустимий Моніторинг ЧСС
Варіабельні Відсутні Задовільний Спостереження
Другий період пологів
БЧСС, за 1 хв Нормокардія 110-170 Задовільний Спостереження
Тахікардія 1 7 1 -1 9 0 Допустимий Моніторинг ЧСС
>190 Дистрес Екстракція плода
Брадикардія 109-90 Допустимий Моніторинг ЧСС
<90 Дистрес Екстракція плода
Варіабельність, Хвилеподібна 10-25 Задовільний Спостереження
за 1 хв Звужена 5 -9 Допустимий Моніторинг ЧСС
Монотонна 3 -4 Допустимий Моніторинг ЧСС
2 і менше Дистрес Екстракція плода
Децелерації Ранні Відсутні Задовільний Спостереження
(амплітуда, за <60 Допустимий Моніторинг ЧСС
1 хв)
.
221
Р озділ 14
Закінчення таб.'і. I I
Оцінювання
Показник Градації Рекомендація
стану плода
Пізні Відсутні Задовільний Спостереження

Варіабельні Відсутні Задовільний Спостереження
Показанням до екстреного розродження є наближення хоча б одного з

показників кардіотокограми до рівня, який свідчить про дистрес плода, що
підтверджено записом на шіівііі. Про несприятливий прогноз свідчать також
уповільнення серцевого ритму плода на піку децелераиії до 70 за 1 хв незалеж
но від вигляду й амплітуди децедерації відносно БЧСС, перехід пізніх або
варіабельних децелерапій у стійку брадикардію.
За бальною системою кожний із параметрів кардіотокограми оцінюють у
два бали при задовільному стані плода, в один бат — за наявності початкових
ознак гіпоксії (дистрееу) і в нуль батів — при вираженому стражданні плода.
Відповідно, загальна оцінка при нормальному стані плода становить 8—
10 батів, при загрозливому — 7 балів, при початкових ознаках гіпоксії — 5—
6 базі в і при вираженому стражданні плода — 4 бати і менше.
Діагностичне і прогностичне значення має застосування функціон&іьних
проб. Найбільшого поширення набув нестресовий тест (НСТ) завдяки своїй
нешкідливості, а також високій діагностичній і прогностичній цінності. Суть
методу полягає в появі акцелерації у відповідь на мимовільні рухи плода або
мимовільні скорочення матки. Позитивний НСТ у 99 % випадків є достовірним
критерієм благополучного стану плода. Відсутність почастішання серцебиття
(нереактивний НСТ), особливо при повторному контрольному' дослідженні,
може свідчити про напруження і виснаження компенсаторних реакцій плода.
Для зниження частоти отримання пеевдонегативних результатів НСТ за
стосовують стресову кардіотокографію з використанням функціональних проб:
навантаження ( “степ -тест” — дозоване фізичне навантаження матері, тест зі
зміною положення плода), термічних (холодова і теплова), медикаментозних
(окемтоциновий тест), проб із затримкою дихання та ін.
Актографія — реєстрація рухової активності плода за допомогою ультра
звука в реальному масштабі часу. Метод дає змогу виявляти гіпоксію плода
(при цьому спостерігають відсутність або значне зниження рухової активності).
Недоліками методу є значні витрати часу на розшифрування отриманих ре
зультатів і низька інформативність при ізольованому оцінюванні актограм
(значно поступається аналізу серцевої діяльності), проте в комплексному оці
нюванні біофізичного профілю плода метод використовують досить широко.
222
Плацентарна недостатність. Дистрес плода. Затримка внугрішньоутробного розвитку плода
Збіг суб’єктивних відчуттів вагітної з даними об’єктивного дослідження

при оцінюванні рухової активності плода спостерігають у 82—87 % випадків,
тому жінок обстежують скринінг-методом для раннього визначення дистресу
плода (підрахунок здійснюють протягом ЗО хв, нормою вважають три во
рушіння за J0 хв).
Для підвищення діагностичної і прогностичної точності використовува
них методів вивчення стану плода їх оцінюють у комплексі з визначенням
БП П за п’ятьма змінними складовими (значні рухи тулуба плода, дихальні
рухи, тонус плода, нестресовий тест, об’єм амніотичної рідини; табл. 12).
Таблиця 12. Оцінювання показників БПП (F.A. Manning)
Бали
Параметри
2 1 0
НСТ 5 і більше акцелсра- 2—4 акцелерації, ЧСС 1 акцелерапія або

(реактивність цій, ЧСС з ампліту з амплітудою не мен відсутність її про
серцевої діяль дою не менше ніж 15 ше ніж 15 за і хв, три тягом 20 хв спосте
ності плода піс за 1 хв, тривалістю не валістю не менше ніж реження
ля його во менше ніж 15 с, 15 с, пов’язані з руха
рушіння за да пов’язані з рухами ми плода, протягом
ними КТГ) плода, протягом 20 хв 20 хв спостереження
спостереження
Дихальні рухи Не менше одного епі Не менше одного епі ДРП тривалістю до
плода (ДРП) зоду ДРП тривалістю зоду ДРП тривалістю 30 с або їх відсут
60 с і більше протягом від 30 до 60 с протя ність протягом
30 хв спостереження гом 30 хв спостере ЗО хв спостережен
ження ня
Рухова актив Не менше 3 генералі- 1 або 2 генералізова- Відсутність гене-
ність плода зованих рухів протя них рухи протягом ралізованих рухів
гом 30 хв спостере ЗО хв спостереження
ження
Тонус плода Один епізод і більше Не менше одного епі Кінцівки в розги
розгинань із повер зоду розгинання із по нальному положен
ненням у згинальне верненням у згиналь ні
положення хребта та не положення за 30 хв
кінцівок протягом спостереження
ЗО хв спостереження
Об’єм навколо Вертикал ьний діаметр Вертикал ьний розмір Тісне розташування
плідних вод вільної ділянки вод вільної ділянки вод дрібних частин
2 см і більше більше І см, але не плода, вертикаль
менше 2 см ний діаметр вільної
ділянки менше 1 см
Оцінка БПП 7—10 балів — задовільний стан плода;
5—6 балів — сумнівний тест;
4 бали і менше — патологічна оцінка БПП
223
Розділ 14
Акушерську тактику вибирають з урахуванням ознак зрілості плода і сту

пеня готовності до пологів. Оцінка до 3 балів вказує на несприятливий прогноз
для плода. У цьому разі погрібне негайне розродження.
Допплєрометрія. На сьогодні широко впроваджують у практику'досліджен
ня об’ємно-швидкісних характеристик кровотоку в судинах матки, пуповини і
плода методом Допплера. Порушення матково-плацентарно-плодового крово
току' об’єктивно характеризує ступінь страждання плода. До індикаторів пери
натального ризику належать передусім відношення систоли — діастоли й ін
дексу судинної резистентності в судинах пуповини.
Допплєрометрія швидкості кровотоку в артерії пуповини відтворює стан
мікроцир куля ції в плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє
ключову роль у фетошіацентарній гемодинаміці.
Діагностичні критерії:
— фізіологічний кровотік — високий компонент діастоли на допплєрогра-
мі відносно ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли; становить
не більше 3;
— патологічний кровотік:
• сповільнений кровотік — зниження компоненту діастоли, співвідношен
ня амплітуди систоли до діастоли; становить більше 3;
• термінальний кровотік;
• нульовий кровотік у фазі діастоли припиняється (на допплєрограмі від
сутній компонент діастоли);
• негативний (реверсний, зворотний) кровотік у фазі діастоли набуває зво
ротного напрямку (на допмлсрограмі компонент діастоли низький відносно
ізолінії).
Характер і ступінь вираженості порушень у різних ланках кровообігу в
системі мати — плацента — плід дає змогу оцінити ступінь гіпоксії плода,
ефективність її терапії, визначити тактику ведення вагітності і пологів, а також
спрогнозувати перебіг періоду новонародженості.
Ехокардіографію плода проводять при виконанні УЗД у другій половині
вагітності. Визначають такі показники, як систолічний і діастолічний об’єм
шлуночків серця плода, ударний об’єм і маса міокарда.
Ашіоскопія — трансцервіхальний огляд нижнього полюса плодового міху
ра. У ході проведення амніоскопії звергають увагу' на колір і консистенцію
навколоплідних вод, домішку меконію або крові, наявність і рухомість пластів
ців казеозної змазки.
Для проведення амніоскопії вагітну вкладають у гінекологічне крісло і
проводять піхвове дослідження для вивчення прохідності каналу шийки матки.
В асептичних умовах після оголення шийки матки за допомогою дзеркал у її
канат за внутрішнє вічко вводять тубус з мандреном. Діаметр тубуса підбира
ють залежно від розкриття шийки (12—20 мм). Після витягання мандрена і
ввімкнення освітлювача тубус розташовують так, шоб було видно частину пло
да, що передлежить, від якої відбивається світловий промінь.
Амніоцентез — операція, метою якої є отримати навколоплідні води для
біохімічного, гормонакьного, імунологічного, цитологічного і генетичного до
сліджень, що дають змогу судити про стан плода. Залежно від місця пункції
224
розрізняють трансвагінальний і трансабдомінальний амніоцентез. Операцію

завжди виконують під УЗ-контролем, вибираючи найзручніше місце пункції
залежно від розташування плаценти і дрібних частин плода.
При гра л сабдомінальному амніоцєнтезі після обробки передньої черевної
стінки антисептиком здійснюють анестезію шкіри, підшкірної жирової клітко
вини і шдаионевротичного простору 0,5 % розчином новокаїну. Для виконан
ня процедури можна застосовувати голку для спинномозкової пункції. Для
дослідження беруть 10—15 мл навколоплідних вод.
Трансвагінальний амніоцентез проводять через переднє склепіння піхви,
канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення пункцій-
ної голки залежить від розташування ачацевти. Після попередньої санації піх
ви шийку' матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору або вниз за
лежно від обраного методу і проколюють стінку піхви під кутом до стінки
матки. У разі потрапляння пункційної голки в порожнину плодового міхура
починають виділятися навколоплідні води.
Ускладнення, можливі при амніоцєнтезі: передчасне вилиття навколоплідних
вод (частіше при трансцервікальному доступі), поранення судин плода, пора
нення сечового міхура і кишок вагітної, хоріоамніоніт, передчасний розрив
навколоплідних оболонок, передчасні пологи, відшарування п л ан ети , пора
нення плода і ушкодження пуповини. Протипоказанням до проведення амніо-
центезу є загроза переривання вагітності. Цитологічне дослідження навколо
плідних вод дає змогу визначити ступінь зрілості плода. Відсотковий вміст у
мазку так званих помаранчевих клітин (продукт сальних залоз плода) відповідає
ступеню зрілості плода: до 38 тиж. — 50 %. Для оцінювання сформованості ле
гень плода визначають концентрацію фосфолілідів у навколоплідних водах і, в
першу чергу, співвідношення ленитин/сфінгомієлін (Л/С). Лецитин, насичений
фосфатидилхоліном, є основною діючою складовою сурфактанту. Інтерпрета
ція величини співвідношення Л/С має бути такою: Л/С=2:1 або більше.
Методика кордоцентезу полягає у взятті крові із судин пуповини шляхом
внутрішиьоутробної її пункції під УЗ-контролем. Мета дослідження — отрима
ти інформацію про стан плода методом безпосереднього дослідження його
крові, взятої з пуповини або голівки. Результати дослідження газового складу
і КОС крові частини плода, що передлежить, є достовірними ознаками гілок-
сичного ураження плода, ддя якого характерне зниження pH нижче 7,2.
Фетоскопію, або безпосередній огляд плода, використовують для виявлен
ня природженої і спадкової патології. Метод дає змогу' оглянути частини плода
через ендоскоп, уведений в амніотичну порожнину, і через спеціальний канал
узяти для аналізу зразки крові, епідермісу. Фетоскопію здійснюють як кінце
вий етап генетичного дослідження за підозри на природжену аномалію плода.
Амніоцентез, кордоцентез і фетоскопію використовують у сучасних умовах
значно рідше, ніж ультразвукові методи діагностики стану фетоплацентарного
комплексу, у зв’язку з технічною складністю виконання, інвазивністю і висо
ким ризиком для матері і плода.
Важливою складовою комплексного оцінювання стану плода, особливо при
вагітності групи високого ризику, є біохімічний профіль. Серед ензимів марке
рами стану плода є лужна фосфатаза, лактатдегідрогеназа, у-глутаматтранспеп-
225
Розділ 14
тидаза, креатинфосфокіназа та інші ферменти. Несприятливою прогностичною

ознакою для плода є швидке підвищення активності лужної фосфатази в крові
(особливо термостабільної фракції) з подальшим різким її зниженням. Про гі
поксію плода може свідчити підвищення активності лактатдегідрогенази.
У комплексі з іншими методами також використовують визначення різних
типів специфічних білків вагітності. Інформативним показником вважають
зниження рівнів АФП, у-глобуліну. Діагностичне значення має визначення
концентрації трофобластспецифічного р-глікопротеїну, оскільки за цим показ
ником визначають гестаційний вік плода і він корелює з масою тіла плода і
плаценти. Найпоширенішими серед гор мон сільн их показників функції пла
центи і стану плода є показники концентрації естріолу, кортизолу і плацентар
ного лактогену в крові матері та екскреції естріолу із сечею. Концентрацію
гормонів оцінюють в абсолютних числах і у відсотках від нормального рівня
для кожного терміну гестації. У стадії компенсаторних змін спостерігають
підвищення в крові рівня одного чи двох гормонів і зниження вмісту інших. У
разі подальшого розвитку патологічних змін відбувається зрив компенсатор
них механізмів, що проявляється різким зниженням концентрації (на 30—50 %
і більше) для естріолу і кортизолу. Зниження рівня плацентарного лактогену
(більше ніж на 20 %) і зменшення співвідношення вмісту плацентарного лак
тогену в крові вагітних до такого в навколоплідних водах (до 6:1 і менше)
свідчать про плацентарну недостатність і тяжкі порушення стану плода.
Основні методи лікування плацентарної недостатності і тактика ведення ва
гітності і пологів при дистресі плода. Основними напрямами терапії плацентар
ної недостатності і дистресу плода є призначення спазмолітиків і дезагрегантів,
лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення цієї
патології, та поетапне динамічне спостереження за станом плода.
Серед показань до госпіталізації — патологічна оцінка БПП (6 балів і ниж
че), повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7—8 балів), сповільнений
кровотік діастоли в артеріях пуповини, критичні зміни кровотоку в артеріях
пуповини (нульовий і реверсний).
Розродження через природні пологові шляхи можна проводити (під кардіо-
моніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому
кровотоці в артеріях пуповини за відсутності дистресу плода. Показання до
екстреного розродження шляхом кесаревого розтину в терміні після 30 тиж.
вагітності — критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий і ревер
сний), гострий дистрес плода (патологічні брадикардія і децелерації ЧСС) неза
лежно від типу кровотоку' в артеріях пуповини під час вагітності, патологічний
БПГІ (оцінка 4 бали і нижче) за відсутності біологічної зрілості шийки матки.
Показаннями до екстреного розродження є досягнення хоча б одним по
казником КТГ рівня, який свідчить про дистрес плода, що підтверджено запи
сом на плівці. Про несприятливий прогноз свідчать також уповільнення сер
цевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 за 1 хв незалежно від вигляду
й амплітуди децелерації відносно БЧСС, перехід пізніх або варіабельних деце-
лерацій у стійку брадикардію. Наявність густого меконію в амнїотичній рідині
в поєднанні з патологічними змінами серцевого ритму плода вимагають термі
нового розродження при головному передлежанні плода.
226
СИНДРОМ ЗАТРИМКИ
ВІГУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ ПЛОДА
Синдром затримки внугрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР, або за
тримка росту плода, згідно з МКХ-10 ) — уповільнення росту і розвитку плода,
що проявляється при народженні недостатньою масою тіла і низькими морфо
логічними показниками зрілості відносно гестаційного віку. ЗВУР виявляють у
5—12 % доношених новонароджених, у недоношених частота зростає до 18—
24 %. Дотепер розроблено норми, що враховують масу тіла, довжин}' й окруж
ність голівки плода. А класифікація порушень внугрішньоутробного розвитку
плода грунтується на перпентштьній оцінці його передбачуваної маси тіла аля
конкретного терміну вагітності або при народженні: якщо показник перебуває
в межах 10-го перцентиля або нижче, стан визначають як синдром затримки
росту плода.
Перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визнача
ють за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси тіла при народжен
ні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку; мал. 66).
ЗВУР розвивається в результаті плацентарної недостатності (при гестозі,
тривалій загрозі переривання вагітності та іншій патології).
Класифікація. Виділяють основні форми ЗВУР:
— симетричну — маса і довжина тіла плода зменшені пропорційно;
— асиметричну — зниження маси тіла плода при нормальних показниках
довжини його тіла.
Фактори ризику виникнення ЗВУР:
— медичні:
Термін вагітності (тижні)

Мол. 66. (Терцснтилі маси плода відповідно до терміну ввагітності
227
Розділ 14
• хронічна артеріальна гіпертензія;

• цукровий діабет;
• системні захворювання сполучної тканини;
• тромбофілія;
• захворювання нирок;
• прееклампсія вагітних;
• багатоплідна вагітність;
• крововтрата під час вагітності;
• аномалії пуповини та розташування плаценти;
• перинатальні інфекції;
• ЗВУР в анамнезі;
• хромосомні та генетичні порушення;
• медикаментозний вплив (варфарин, фенітоїн);
— соціально-економічні:
• недостатнє харчування;
• тютюноиаління, вживання алкоголю, наркотиків;
• забруднення навколишнього середовища;
• професійні шкідливості.
Ускладнення. Під час вагітності, що перебігає із ЗВУР, різноманітні уск
ладнення з боку роділлі та плода спостерігають частіше. У роділь частіше
реєструють фонову соматичну патологію, і вони потребують активнішого до-
пологового спостереження. Найчастіше спостерігають передчасні пологи і гес-
тоз. Плоди із ЗВУР, незалежно від їх гестаційного віку, гірше переносять по
логи, тому необхідність оперативних пологів виникає частіше.
У плодів з низькою масою тіла при народженні, особливо у разі зменшен
ня її до 3-го процентиля і більше, перинатальна захворюваність і смертність
зростають вираженішс.
Плоди із ЗУВР мають високий ризик внутрішньоутробних ускладнень, у
тому числі гіпоксії і метаболічного ацидозу, що можуть розвинутися в будь-
якому'’ терміні вагітності, однак частіш виникають під час пологів, при цьому у
50 % плодів спостерігають патологічні зміни ЧСС, найчастіше варіабельні де
целерації. Без своєчасної діагностики та лікування цей стан призводить до
зменшення запасів глікогену і жирів в організмі плода, ішемічного ушкоджен
ня органів-мішеней, меконіальної контамінації навколоплідних вод, маловод
дя і зрештою до внутрішньоутробної загибелі, пов’язаної з ішемічним ушкод
женням життєво важливих органів. Новонароджені із ЗУВР становлять грушу
ризику щодо ускладнень неонатального періоду, до яких належать низька оцін
ка за шкалою Апгар, гіпоглікемія, гіпокальиіємія, гіпоксія і ацидоз, гіпотермія,
синдром меконіальної аспірації, поліцитемія, природжені аномалії розвитку,
синдром несподіваної малюкової смерті.
З розвитком дитини можуть виникати зниження інтелекту, проблеми з
навчанням і поведінкою, серйозні неврологічні порулиення (судомні напади,
церебральний параліч, поведінкові порушення), ракові захворювання.
Діагностика. Для діагностики ЗВУР застосовують біометричні метоли: ви
значення висоти стояння дна матки у ї ї —III триместрах вагітності на основі
гравідограми (у нормі до 30-го тижня приріст висоти стояння дна матки ста
228
новить 0,7—1,9 см на тиждень, у 30—36 тиж. — 0,6—1,2 см на тиждень, у 36 тиж.

і більше — 0,1—0,4 см; відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту
протягом 2—3 тиж. при динамічному спостереженні дає підстави запідозрити
ЗВУР), ультразвукову фетометрію, яка включає визначення розмірів голівки,
окружності живота та довжини стегна плода. У разі встановлення невідповід
ності одного або кількох основних фетометричних показників терміну вагіт
ності виконують розширену- фетометрію та розраховують співвідношення лоб
но-потиличного розміру до біларієтального, окружності голівки до окружності
живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окруж
ності живота. Найціннішим показником є прогнозована маса тіла плода.
За даними УЗД виділяють три ступені тяжкості ЗВУР:
— І ступінь — відставання показників фетометрії на 2 тиж. від гестаційно-
го терміну;
— II ступінь — відставання на 3—4 тиж. від гестаційного терміну;
— Ill ступінь — відставання більше ніж на 4 тиж.
Фотометрія інформативна з 20-го тижня вагітності.
Принципи лікування ЗВУР. Основним принципом лікування ЗВУР є ліку
вання захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗВУР. При нор
мальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе
амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного термі
ну. Госпіталізацію вагітної в акушерський стаціонар здійснюють за наявності
таких результатів дослідження БПП і/або допплєрометрії кровотоку, як пато
логічна оцінка БПП, повторна сумнівна оцінка БПП, сповільнений діастоліч-
ний кровотік в артеріях пуповини, критичні зміни кровотоку в артеріях пупо
вини. Погіршення показників плодового кровотоку у терміні після ЗО тиж. є
показанням до розродження шляхом виконання кесаревого розтину. У терміні
вагітності до 30 тиж., зважаючи на глибоку функціональну' незрілість плода і
високу ймовірність перинатадьних втрат, питання про спосіб рєззродження ви
рішують індивідуально залежно від акушерської ситуації та згоди поінформо
ваної вагітної.
Профілактика та лікування ЗВУР полягає у виявленні факторів ризику та
здійсненні динамічного контролю за вагітними цієї групи, дотриманні вагіт
ною режиму відпочинку та раціонального харчування, відмова від шкідливих
звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).
Ж ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Основною причиною гострої не- г) передчасне відшарування пла

компенсованої плацентарної не центи;
достатності є: д) усе перераховане.
а) загроза передчасних пологів;
б) професійні шкідливості; 2. До факторів ризику формування
в) генітальний інфантилізм: хронічної плацентарної дисфунк
229
Розділ 14
ції належать; в) вимірювання розмірів голівки

а) анемії вагітних; плода;
б) алкоголізм та тютюнопаління г) встановлення передба^гуваної
вагітної; маси тіла плода;
в) хронічні інфекції; д) усе перераховане.
г) недоношування вагітності;
д) усе перераховане. 4. Кордоцентез — це:
3. Основна мета проведення антена а) взяття крові із судин пуповини;
тальної кардіотокографії: б) взяття.крові з маткових судин
а) встановлення строку пологів; вагітної;
б) встановлення ступеня тяжкості в) взяття навколоплідних вод;
гіпоксії плода під час моніторингу г) взяття аспірату з ворсин хоріона;
його серцевої діяльності; д) нічого з перерахованого.
1 2 3 4
г Д б а
Задача L У роділлі М. у перший період пологів спостерігають активну,

регулярну пологову діяльність. Положення плода поздовжнє, головне передле
жання. Під час перейм серцебиття плода 80 за 1 хв, а після їх закінчення не
повертається до норми. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена,
розкриття до 5 см, передлежить голівка плода в площині входу в матий таз,
плодовий міхур цілий.
Встановіть діагноз та визначте тактику лікаря.
Задача 2. У пологову зату поступила першороділля з регулярною полого
вою діяльністю. Положенння плода поздовжнє, головне передлежання. Серце
биття ритмічне — 170—176 за 1 хв, приглушене. Відкриття матки повне. Голів
ка плода врізується. Встановіть діагноз та визначте тактику' лікаря.
Задача 3. У жінки з терміном вагітності 34 тиж. є підозра на наявність
плацентарної недостатності. Який метод пренатальної діагностики найбільш
інформативний у цьому випадку?
Відповіді
Задача 1. Перший період пологів, дистрес плода, негайний кесарів розтин.
Задача 2. Пологи перші, другий період пологів, епізіотомія.
Задача 3. Ультразвукова допплєрометрія.
230
Розділ 15
ІЗОСЕРОЛОГІЧНА НЕСУМІСНІСТЬ
КРОВІ ВАГІТНОЇ І ПЛОДА
Організми вагітної і плода різняться своїми антигенними властивостями.

Імунні взаємозв’язки в процесі фізіологічної вагітності між різними в антиген
ному аспекті організмами вагітної і плода, як правило, не переростають в
імунний конфлікт, проте в деяких випадках виникають імунні реакції, шо
проявляються гемолітичною хворобою новонароджених. Найчастіше імуноло
гічні ускладнення розвиваються внаслідок несумісності організмів вагітної і
плода за еритроцитними ізоантигенами генетичних систем груп крові і
резус(Ші)-фактором.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
На сьогодні відомо понад 10 ізосерологічних систем еритроцитних анти

генів (система ABO; Rh-Hr; Келла; Даффі; MNSs; Рр; Лютерана; Льюїса). Час
тота гемолітичної хвороби внаслідок несумісності крові за системою АБО —
1:200— 1:256 пологів.
При гетероспецифічній вагітності гемолітична хвороба плода і новонарод
женого переважно розвивається за наявності в матері 0(1) групи крові, у батька
(і відповідно, плода) А(ІГ) групи. Цей факт, очевидно, можна пояснити вищим
титром анти-А-антигену порівняно з титром анти-В-антигену і більшою ак
тивністю антигену А. Крім того, молекулярна маса а-частинки з 0(1) групою
крові в 5 разів менша, ніж з В(ІІІ) групою. Групові антигени системи АБО ви
являють в еритроцитах зародка на ранніх стадіях його розвитку, починаючи з
5—6-го тижня вагітності.
Аглютинабельна активність антигенів А і В у новонароджених у 5 разів
нижча, ніж у матері. Групові ізоаглютини, на відміну від антигенів А і В,
з’являються значно пізніше.
231
Розділ 15
Розрізняють дві категорії групових антитіл-аглютинінів: природні, шо ви

никають у процесі формування організму, та імунні, що з’являються в резуль
таті імунізації антигенами А або В. Окрім гемаглютинінів у сироватці крові
виявляють групові гемолізини, але в невисокому титрі, які переважно утворю
ються гіри АВО-ізоімунізації. а-Гемолізини активніші порівняно з р-гемолізи
нами. Поява імунних антитіл може бути спричинена переливанням несумісної
крові, вагітністю та пологами, абортом. Відомо, шо деякі вакцини у зв’язку з
особливостями живильних середовищ, на яких вирощують мікробні культури,
містять фактор А. Тому сенсибілізація жінки з І(0)сф або ІІІ(В)а групами крові
виникає досить часто ще до вагітності і поза зв’язком з гемотрансфузією. Вона
може бути зумовлена повторними профілактичними вакцинаціями.
Важливо підкреслити, що до зазначених антигенів також виникають імунні
антитіла як унаслідок переливання крові, так і в зв’язку з вагітністю. Антитіла
можуть проникати через плаценту і, отже, бути потенційно шкідливими для пло
да. Однак з усіх клінічних форм гемолітичної хвороби, шо розвивається в резуль
таті несумісності крові вагітної і плода за еритроцитними антигенами, найпоши
ренішою і найтяжчою є гемолітична хвороба на тлі резус-несумісності.
Резус-фактор було відкрито в 1940 році К. Landsteiner і A. Wiener.
Виділяють три основних різновиди резус-фактора, що якісно відрізняють
ся один від одного. Антиген D (Rh) міститься в крові 85 % осіб, антиген С
(R h'), виявляється у 70 % осіб, і антиген Е (R h ") міститься в крові 30 % осіб.
За наявності хоча б одного з цих антигенів в еритроцитах людини фактор виз
начається як резус-позитивний.
Кров резус-негативиих осіб також не позбавлена антигенних властивостей.
Виділяють три різновиди антигену Hr: антигени d, с, е. Фактор ud” — аморфна
маса, не здатна впливати на утворення антитіл. Антиген “с” має виражені анти
генні властивості. Антиген “е” володіє слабкими антигенними властивостями.
Успадкування резус-антигенів визначається серією алельних генів, лока
лізованих на одній хромосомі, причому гени D і d, С і с, Е і е взаємовиклю-
чають один одного. Наявність D-антигену на еритроцитах зумовлена геном D,
шо має алель d. Таким чином, розрізняють три генотипи: D D -гомозиготний,
Dd-гетерозиготний і dd-гомозиготний. Усі три гени однієї хромосоми успадко
вуються одночасно.
Резус-антигени успадковуються не окремими антигенами, а цілим комп
лексом — DCe. Беручи до уваги шість основних алелей антигенів системи ре
зус, виділяють вісім основних їхніх комбінацій: CDe, cde, CDE, cDe, cd, Cde,
cDE, Cd. Однак у різному поєднанні генів резус виявляється не з однаковою
частотою. Найпоширенішими серед європейського населення є гри комбінації
хромосом: CDe (R]), cDE (R2), cde (г).
Якшо взяти до уваги, що дитина успадковує по одному гетгу від кожного з
батьків, то існує принаймні 36 можливих генотипів системи резус. На жать, на
сьогодні повністю визначити генотип людини за системою резус неможливо у
зв’язку з відсутністю антисироватки анти-d. Тому можна говорити лише про
ймовірний генотип, встановлюючи з урахуванням інших наявних антигенів
ступінь імовірності тієї або іншої комбінації.
232
Ізосерологілна несумісність крові вагітної і плода
Складність структури резуе-системи зумовлена більшою кількістю мутацій

кожного гена. Існує кілька антигенів, які належать до системи резус, але во
лодіють дещо відмітними властивостями порівняно з основними антигенами.
Комплексні антигени не є простою сумішшю двох або трьох антигенів. У ре
зультаті поєднання антигенів формується новий антиген, що володіє іншими
серологіч н и ми власти востями.
Анти гени-резус на відміну від групових антигенів А і В якщо і переходять
у рідини організму, то в такій незначній кількості, що за допомогою сучасних
методів дослідження виявити їх практично не вдається. Відсутність антиген-
резусу в рідинах організму є наслідком нерозчинності його у воді. Отже, сиро
ватка або плазма крові плода, а також амніотична рідина не в змозі належним
чином нейтралізувати антитіло-резус, що проникає з організму матері. Цим
пояснюють той факт, що гемолітична хвороба плода і новонародженого здебіль
шого пов’язана з резус-фактором.
Диференціація резус-фактора починається в ранній термін внугрішньоут
робного розвитку: виявляється в штода в терміні 8—9 тиж. вагітності. До 5—6-го
місяця внутрішньоутробіюго розвитку ступінь аглютинабельності резус-гтози-
тивних еритроцитів досягає ЗО %, ступінь активності аглютиногенів А, В, М в
еритроцитах плода набагато нижчий.
У крові жінки природних антитіл до резус-фактора немає. Імунні антире-
зус-антитіл а з’являються у відповідь на потрапляння резус-антигену. Наявність
у крові резус-негативних осіб антирезус-антитіл свідчить про сенсибілізацію
організму до резус-фактора.
Поява антитіл у резус-негативних жінок залежить від різних обставин:
повторності потрапляння антигену, інтервалів між цими потрапляннями, кіль
кості антигену, толерантності організму тощо. Продукція антитіл відзначається
через 3—5 міс. і пізніше з моменту проникнення антигену в кровотік. Сен
сибілізація організму посилюється в міру тривалості дії антигену.
Імунні антирезус-антитіла належать до класу глобулінів М, G, А. Найпо
ширенішими способами виявлення антирезус-антитіл є пряма і непряма проби
Кумбса із застосуванням антиглобулінової сироватки. Виявленню антитіл,
особливо на тлі слабкої реакції, сприяє застосування еритроцитів, попередньо
оброблених ферментами: трипсином, хімотрипсином, папаїном та ін.
Про активність антитіл судять за їхнім титром. Однак титр і біологічна
активність антитіл не обов’язково збігаються, тому що титр зазвичай характе
ризує фіксована кількість антитіл у реакції з еритроцитами і не вказує на кіль
кість вільних антитіл у розчині. Реакція взаємодії' антигену з антитілом є обо
ротною і підлягає закону дії мас: анти ге н+антитіло <-> (антиген-антитію).
Реакція протікає до настання рівноваги між вільними і зв’язаними антитілами.
При високій сполучній здатності антитіл на тлі тих самих концентрацій ерит
роцитів їхній титр буде вищим, ніж в антитіл з низької сполучною здатністю,
навіть за умови однакових концентрацій.
Окрім сполучної здатності антитіл на реакцію між антигеном й антитілом
впливають pH середовища і температура, за якої протікає реакція. На показ
ники титру антитіл впливають еритроцити, тому що кількість антигенних
233
Роз д ії 15
сторін на еритроцитах різних фенотиііів різна. Еритроцити з більшою кількіс

тю антигенних сторін (генотип CcDEe, ccDEE) за інших однакових умов
зв’язуватимуть більшу кількість антитіл.
Резус-фактор має виражені антигенні властивості. Одне переливання ре-
зус-позитивної крові резус-негативному реципієнтові стимулює утворення ан
титіл в 50 % випадків.
До Імунізації резус-негативної людини може призвести не тільки внутріш
ньовенне, а й внутрішньом’язове введення крові. Імунізація жінок з резус-не-
гативною кров’ю переважно є наслідком вагітності і пологів плодом з резус-
гюзитивиою кров’ю. Найімовірніший час одержання первинного стимулу —
післяпологовий період. Різні оперативні втручання при пологах, особливо
ручне відділення посліду, кесарів розтин, значною мірою посилюють транс-
гщшентарний перехід еритроцитів плода в кров матері. У зв’язку з вираженою
антигенністю резус-фактора в значної кількості резус-негативних жінок у ре
зультаті трансплацентарного переходу еритроцитів плода розвивається імуніза
ція, частота якої залежить від величини транс плацентарного кровотоку.
Після першої вагітності плодом з позитивним резус-фактором сенсибілізу
ються 10 % резус-негативних жінок. Якщо резус-негативна жінка уникла імуні
зації під час першої вагітності, то під час наступної вагітності плодом з резус-
лозитивною кров’ю у 10 % випадків виникає ризик імунізації. Народження
дитини з резус-позитивною кров’ю, несумісною з кров’ю матері за системою
АБО, знижує можливість імунізації.
Сенсибілізацію організму до резус-фактора можуть спричинити не тільки
пологи. Її причиною нерідко є мимовільне або штучне переривання вагітності.
На розвиток сенсибілізації окрім транс плацентарного переходу еритроцитів
впливають також група крові і генотип за резус-фактором плода. Окрім того,
мають значення стать плода, імунологічна толерантність організму матері, зни
ження імунологічної реактивності організму під час вагітності, генетичні фак
тори. Якими не були б шляхи розвитку сенсибілізації, виниклий імунний статус
залишається на все життя. У анода вагітної, сенсибілізованої до резус-фактора,
уже під час першої вагітності може розвинутися гемолітична хвороба (мал. 67).
Ізоімунізація впливає не тільки на розвиток плода, а й на перебіг вагіт
ності. Одними з найпоширеніших ускладнень при ізоімунізації материнського
організму є загроза переривання вагітності, анемія, значне порушення функ
ціонального стану печінки, що залежить від ступеня сенсибілізації. В ізоімуні-
зованих жінок зміна рівня білків крові, особливо глобулінів й альбумінів, свід
чить про дисфункцію печінки. Порушення синтезу білків залежить не тільки
від печінкової недостатності, а й від пригнічення функції кіркової речовини
надниркових залоз, яка регулює білковий обмін. Є відомості про зміни при
ізосенсибілізації вмісту електролітів і мікроелементів у крові.
При тяжкій формі гемолітичної хвороби плода в матері розвивається синд
ром, що нагачує гестоз, — так званий исевдогестоз, або материнський синд
ром. Розвиток водянки в плода і гестозу в матері — це наслідок різко вираже
ної імунізації. У разі поєднання ізоімунізації з гестозом прогноз для плода
несприятливий.
234
Ізосерологічна несумісність крові вагітної і плода
Ф етош іадентарна ^ М атеринська

циркуляція я циркуляція
X
( D \< „
\ А ' 4'
©
А А і А °Х Х 0М атеринеькі
А і D) я '• ^ у антитіла, які
0у X я (А ) \
продукуються
X Y І Г у відповідь на
1 т і фетальні еритроцити
Плодові еритроцити Материнські еритроцити
з антигеном D з антигеном D
(Rh- позитивні) (Rh- негати вні)
Н аступна вагітність
’'A , А .Материнські
4 анти-D-антитіла
^ проходять крізь
У плацентарний бар’єр,
)ч призводять до лізису
\ фетальних еритроцитів
Мал. 67. Схема патогенезу резус-несумісності крові вагітної і плода
КЛІНІЧНА КАРТИНА ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Гемолітична хвороба плода і новонародженого — форма патології, яка
етіологічно пов’язана з імуноконфліктною реакцією між організмами матері і
плода. Гемолітична хвороба розвивається в результаті проникнення материнсь
ких антитіл через плаценту до плода. Резус-антитіла вступають у реакцію з
резус-позитивними еритроцитами плода, шо призводить до їх гемолізу.
Лн&пія, що розвивається, спричинює компенсаторну реакцію організму,
формування вогнищ екстрамедулярного кровотворення з подальшим розвит
ком гепатоспленомегалії. Продукти розпаду еритроцитів стимулюють кістко
вий мозок до утворення молодих, незрілих форм червоної крові. У результаті
переважання процесу руйнування еритроцитів над гемогюезом у плода розви
вається анемія.
Виникнення і посилення жовтяниці при гемолітичній хворобі пов’язане зі
збільшенням у крові новонародженого вмісту непрямого білірубіну. У разі об
межених можливостей печінки щодо переведення непрямого білірубіну в пря
235
Розділ IS
мий перетворення продуктів розпаду еритроцитів виявляється для неї значним

навантаженням. У зв’язку з ним спостерігається швидке нагромадження не
прямого білірубіну, що характеризується токсичністю і не виводиться нирка
ми, Його токсичність прочитається порушенням тканинного метаболізму
внаслідок виключення дихальних ферментів і процесів фосфорилуваиня. У ре
зультаті перевантаження печінки залізом, білірубіновими пігментами і розвит
ку фіброзу порушується її функція, особливо синтез білків, що призводить до
виникнення гіпопротеїпеміі та поешення проникності судин. Розвиток серцевої
недостатності і збільшення печінки зумовлюють застій у великому колі крово
обігу, випотівання рідини в тканини й порожнини з розвитком анасарки.
Дотепер немає переконливих даних про причину різноманітності клініч
них форм гемолітичної хвороби, що, можливо, залежить від компетентності
захисних механізмів, які сприяють збереженню вагітності, індивідуальних у
кожному конкретному випадку.
КЛАСИФІКАЦІЯ І КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ОСНОВНИХ ФОРМ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ
Відповідно до існуючої класифікації виділяють три основні форми гемолітич
ної хвороби (табл. 13): І) гемолітичну анемію без жовтяниці і водянки; 2) гемолі
тичну анемію з жовтяницею; 3) гемолітичну анемію з жовтяницею і водянкою.
Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки — найлегша форма захворю
вання. Основним її симптомом є блідість шкіри в поєднанні з низьким рівнем
гемоглобіну й еритроцитів. Відзначають незначне збільшення печінки та се
лезінки, петехіальні висипання. Анемія розвивається не сгільки внаслідок ге
молізу, скільки в результаті гальмування функції кісткового мозку і затримки
виходу з нього незрілих і зрілих форм еритроцитів.
Гемолітична анемія з жовтяницею — тяжка і поширена форма гемолітич
ної хвороби. Серед її симптомів — анемія, жовтяниця, гепатоспленомегалія. У
тяжких випадках спостерігаються симптоми ураження ЦНС. Нерідко при по
логах відмічають жовтяничне забарвлення навколоплідних вод, першорідної
змазки, шкіри. Анемія переважно нормохромна або гіперхромна і зазвичай не
досягає вираженого ступеня, можливо, унаслідок високої репаративної актив
ності кісткового мозку і наявності вогнищ екстрамедулярного кровотворення.
Еритробластоз, не будучи постійною ознакою, слугує показником тяжкості за
хворювання. Поява і посилення жовтяниці зумовлені підвищенням у крові
рівня непрямого білірубіну.
Гемолітична анемія з жовтяницею та водянкою (універсальний набряк) —
найтяжча форма гемолітичної хвороби. Плід з універсальним набряком зазви
чай народжується мертвим або гине незабаром після народження. Різко вира
женими симптомами захворювання є загальний набряк (анасарка, асцит),
значна анемія, менше вираженими — жовтяниця, гепагоспленомегалія, гемо-
динамічні порушення (гіперволемія, підвищення венозного тиску, застій у ма
лому і великому колі кровообігу, серцево-легенева недостатність). Часто при
цій формі захворювання спостерігають геморагічний синдром.
236
Таблиця ІЗ. Критерії ступеня тяжкості гемолітичної хвороби
Ступінь тяжкості
Основні
клінічні синдроми II — середньої
І — легкий НІ - тяжкий
тяжкості
Анемія (вміст НЬ у До 150 1 5 0 - 100 < 100

крові пуповини, г/л)
Жовтяниця (вміст До 85,5 8 5 ,5 - 136,8 > 136,9
білірубіну в крові пу
повини, мкмоль/л)
Набряковий синдром Пастозність підшкірної Пастозність і ас Набряки
жирової клітковини цит
ДІАГНОСТИКА ІМУНОЛОГІЧНОГО КОНФЛІКТУ

Для діагностики імунологічного конфлікту і визначення його тяжкості ви
користовують такі методи дослідження, як:
— імунологічні (визначення титру антитіл, комплементу, гемолізинів, бло
кувального фактора сироватки крові);
— генетичні (визначення генотипу крові батька й дитини);
— амніоцентез (визначення рівня білірубіну, загального білка, групи крові
і статі плода, титру антитіт, фосфол іпідмого складу, поверхневого натягу,
в’язкості, щільності, питомої електропровідності навколоплідних вод, спектро
фотометрія),
— визначення стану' плода (ЕКГ, ФКГ, КТГ, УЗД, допплєрометрія).
Імунологічний аналіз
Імунологічний аналіз у жінок із резус-негативною кров’ю — один із най
важливіших методів клінічного дослідження. Однак величина титру антитіл у
крові матері має лише відносне значення як для прогнозу результату вагіт
ності, так і для встановлення наявності резус-конфлікту. Виявлення в крові
вагітної антитіл дає змогу лише зробити висновок про імовірність наявності
захворювання в плода і про необхідність застосування лікувально-профілак
тичних заходів.
Генотип крові батька

Для прогнозу гемолітичної хвороби плода певне значення має визначення
генотипу крові батька щодо антиген-резусу. Відомо, що імовірність виникнення
гемолітичної хвороби плода в чотири рази перевищує цей показник при гомози
готному типі крові батька. Наявність антитіл у крові вагітної і гомозиготний тип
крові батька свідчать про можливість розвитку в плода гемолітичної хвороби.
237
Розділ 15
Водночас результати імунологіч

них досліджень не дають змогу' в усіх
випадках достовірно встановлювати
діагноз захворювання плода і прогно
зувати результати вагітності. У резус-
негативних жінок із симптомами ізо-
імунізації, а також при призначенні
відповідних засобів терапії і профілак
тики імунопатології, крім імунологіч
них даних, варто враховувати й інші,
які безпосередньо вказують на стан
плода (ЕКГ, ФКГ, УЗД, допплєро
метрія, КТГ).
Результати аналізу серцевої діяль
Мал. 68. Плацентомегалія
ності плода з різними формами гемо
літичної хвороби вказують на стан хро
нічної гіпоксії плода, що розвивається внаслідок анемії та інтоксикації організ
му продуктами розпаду еритроцитів, особливо непрямого білірубіну.
Визначаючи тактику ведення вагітності при резус-конфлікті, особливу ува
гу варто приділити зміні серцевої діяльності плода. Різке погіршення даних
ЕКГ, ФКГ, УЗД і допплєрометрії потрібно розглядати як показання до амніо-
центезу або дострокового розродження.
Ультразвукове дослідження
Застосування УЗД дає змогу в динаміці стежити за ростом і розвитком
плода. Про тяжкість гемолітичної хвороби плода свідчать розміри плаценти:
наприкінці неускладненої вагітності товщина її не перевищує 5 см; у разі роз
витку гемолітичної хвороби плода її товщина перевищує 5 см (мал. 68).
При товщині плаценти 7—8 см у плода, як правило, діагностують набря
кову форму гемолітичної хвороби. Кулясті порожні ділянки на ехограмі, по-
Мал. 69. Подвійний контур голівки Мол. 70. Асцит у плода
238
двійний контур голівки (мал. 69), гепатоспленомегалія, асцит (мал. 70) свідчать
про універсальний набряк плода і плаценти.
Для діагностики гемолітичної хвороби легкого або середнього ступеня
тяжкості дані ультразвукового сканування менш інформативні порівняно з
тяжкою формою.
Амніоцентез
В антенатальній діагностиці гемолітичної хвороби плода в акушерській
практиці амніоцентез використовують з подальшим дослідженням навколо
плідних вод у терміні вагітності понад 26 тиж.
Показання до амніоцентезу.
— титр антитіл — 1:64 або вищий;
— наростання титру антитіл у чотири рази при повторному дослідженні
через 2 тиж.;
— наростання титру антитіл у поєднанні з ультразвуковими ознаками ге
молітичної хвороби плода;
— випадки народження мертвого плода або дітей з гемолітичною хворо
бою в анамнезі в поєднанні з ультразвуковими ознаками гемолітичної хвороби
плода лри дійсній вагітності.
Навколоплідні води. Стан плода не може не вплинути на склад і якість амніо
тичної рідини, яка є для плода навколишнім середовищем. Таким чином, навко
лоплідні води слугують найважливішим джерелом інформації про стан плода.
Для визначення рівня білірубіну досліджують оптичну густину навколоплід
них вод спектрофотометричним методом при довжині хвилі 450 нм (табл. 14).
Таблиця 14. Трактування результатів спектрофотометрії
Вміст білірубіну в навколоплідних Стан плода:

Оптична густина
водах, мг/л ризик розвитку гемолітичної хвороби
0.15-0,20 0-2,8 Низький

0,21-0,34 2,9-4,6 Помірний
0,35-0,70 4,7-9,5 Високий
Понад 0,70 Понад 9,5 Украй високий
Спектрофотометричне дослідження навколоплідних вод є одним із провід

них методів встановлення діагнозу гемолітичної хвороби в антенатальний пе
ріод, ступеня її тяжкості і прогнозу для плода. Точність визначення ступеня
тяжкості гемолітичної хвороби на підставі спектрофотометричного аналізу
підвищується при повторному дослідженні.
Одноразове дослідження навколоплідних вод, особливо в пізньому терміні
вагітності, не завжди дає змогу встановити правильний діагноз, тому дослід
ження доцільно розпочинати в терміні 30—32 тиж. вагітності і повторювати
двічі-тричі.
239
Розділ 15
Труднощі інтерпретації змін рівня білірубіну в навколоплідних водах вима

гають додаткових тестів для поліпшення антенатальної діагностики. При тяж
кій формі гемолітичної хвороби плід перебуває в стані метаболічного інсульту.
Безсумнівно, зміна його стану проявляється змінами з боку основних біохіміч
них компонентів навколоплідних вод.
Одним із тестів є визначення рівн я загального протеїну в навколотйдних во
дах за методом Jloypi. Існує тісна кореляція між концентрацією загального
протеїну і білірубіну. При легкій формі гемолітичної хвороби концентрація
загального протеїну становить 2,1 г/л, при хворобі середньої тяжкості підви
щується до 3,4 г/л, при тяжкій формі — до 8 г/л.
Численні дослідження свідчать, що при набряковій формі в плода виникає
виражена гіпопротеїнемія, яка сприяє розвитку' генерал ізованого набряку.
Вона пов'язана, з одного боку, з порушенням здатності печінки синтезувати
протеїн, з іншого — із втратою його організмом плода. Виходячи з цього при
пущення, можна стверджувати, що високий рівень протеїну- в навколоплідних
водах при набряковій формі захворювання є наслідком втрати його плодом і
свідчить про настання необоротних змін у печінці. Вміст протеїну в навколо
плідних водах певного мірою відтворює функціональну здатність печінки пло
да. Проте слід відзначити, шо визначення вмісту протеїну в навколоплідних
водах як діагностичний тест поступається перед спектрофотометричним мето
дом, тому що індивідуальні коливання концентрації протеїну в амніотичній
рідині досить високі. Отже, визначення вмісту протеїну в навколоплідних во
дах є додатковим тестом до спектрофотометричного методу.
АВО-несумісність крові вагітної і плода при її резус-імунізації — захис
ний механізм проти тяжкого ураження плода. Визначення групи крові м о д а в
ході дослідження навколоплідних вод є одним із провідних прогностичних
тестів. Слід відзначити особливу цінність раннього визначення групи крові
плода за підозри на розвиток АВО-конфліктної вагітності. Якшо в нього вста
новлено групу крові, несумісну з материнською, то ступінь тяжкості захво
рювання визначають за допомогою тих самих тестів, що і при резус-несуміс-
ності.
За наявності антитіл у навколоплідних водах майже в усіх дітей з резус-
позитивним типом крові розвивається тяжка форма гемолітичної хвороби. Не
рідко, незважаючи на високий титр антитіл, що містяться в навколоплідних
водах, плід має резус-негативний тип крові. За відсутності антитіл у навколо
плідних водах можливе народження резус-негативної дитини в 25 % випадків.
У резус-позитивних дітей перебіг гемолітичної хвороби, яка розвинулася за
відсутності в навколоплідних водах антитіл, легкий.
Дослідження статевого хромат ину в клітинах епідермісу плода дає змогу
визначити стать дитини, що також є цінною прогностичною ознакою. Неспри
ятливі наслідки гемолітичної хвороби в .хлопчиків спостерігають удвічі частіше
порівняно з дівчатками.
Для діагностики резус-конфлікту велике значення має визначення фос-
фоліпідного складу сироватки крові й амніот ичної рідини. При імунологічному
240
конфлікті загальна кількість фосфоліпідів у сироватці крові вагітних і в амніо-

тичній рідині значно зменшується порівняно з фізіологічною вагітністю. При
вмісті загальних фосфоліпідів у сироватці крові до 130 мг/% (після 20 тиж.), в
амніотичній рідині — до 40 мг/% (після 30 тиж.) стан плода варто вважати
загрозливим: розвивається тяжка форма гемолітичної хвороби.
Паралельно цим змінам відбувається зниження вмісту фосфоліпідів в ам
ніотичній рідині, що вказує на ризик виникнення дихальної недостатності в
новонародженого. Ця патологія підтверджується результатами пінного тесту
Клементса (проміжний, негативний результат), співвідношенням лецитин —
сфінгомієлін.
Таким чином, фізико-хімічні параметри амніотичної рідини можуть бути
використані як експрес-діагностика стану плода. Підвищення в’язкості, поверх
невого натягу і зниження питомої електропровідності при імунологічному
конфлікті вказують на патологію плода.
При резус-несумісній вагітності в мембранах еритроцитів м о д а і новонаро
дженого виникають складні структурно-функціональні порушення, які у своїй
сукупності становлять деяку послідовність прихованих патологічних змін, що
призводять до їх руйнування (гемолізу). Тому в комплексному дослідженні
вагітних для ранньої діагностики гемолітичної хвороби використовують метод
визначення електромеханічної міцності еритроцитних мембран за допомогою
імпульсного електричного поля високої напруги. Кров плода одержують мето
дом кордоцентезу.
ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ ПЛОДА

У лікуванні гемолітичної хвороби велике значення має своєчасне вжиття
лікувально-профілактичних заходів, що включають ранню діагностику несу
місності крові матері і плода. Наявність резус-антитіл у крові в період вагіт
ності вказує на необхідність проведення терапії і ретельного контролю за ста
ном здоров’я вагітної та дитини.
З метою профілактики й лікування гемолітичної хвороби в антенатальний
період застосовують комплекс заходів, який включає: 1) динамічне спостере
ження в амбулаторних умовах за станом здоров’я вагітної і плода; 2) система
тичне імунологічне дослідження; 3) госпіталізацію на 12—14 днів у терміні 12,
28 і 32 тиж. вагітності для проведення лікування та детальнішого обстеження
вагітної і плода.
Згідно з наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р., титр антирезус-
антитіл у Rh-негативних вагітних варто визначати при першому відвідуванні
жіночої консультації, в терміні 20 тиж., а надалі — кожні 4 тиж.
За відсутності антирезус-антитіл і симптомів загрози переривання вагіт
ності в 28—32 тиж. здійснюють профілактичне внутрішньом’язове введення
300 мкг анти-Rho (D) імуноглобуліну. За наявності симптомів загрози перери
вання вагітності імуноглобулін уводять у терміні до 28 тиж. У терміні вагітності
до 13 тиж. доза зазначеного імуноглобуліну становить 75 мкг.
241
Розділ 15
За наявності антирезус-антитіл проводять їх повторне визначення кожні

4 тиж., а в разі обтяженого акушерського анамнезу (мертвонародження або ге
молітична хвороба новонародженого ітри попередніх пологах) — кожні 2 тиж.
Згідно із зазначеним наказом МОЗ України, неспецифічну медикаментозну
профілактику й лікування резус-конфлікту під час вагітності проводити не реко
мендується.
ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
Розродження вагітних з Rh-негативним типом крові залежно від рівня ан

титіл виконують достроково.
Показання до дострокового розродження при резус-конфлікті:
— титр антитіл становить 1:64 (критичний рівень) або више;
— збільшення титру антитіл при повторному аналізі в 4 рази;
— концентрація білірубіну в амніотичній рідині — 4.7—9,5 мг/л, оптична
густина навколоплідних вод — 0,35—0,7 і вище;
— ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби плода;
— хМертвонароджєння або народження дітей з гемолітичною хворобою в
анамнезі.
У разі дострокового розродження в терміні до 34 тиж. вагітності признача
ють глюкокортикоїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому но
При набряковій формі гемолітичної хвороби вагітність переривають у
будь-якому терміні, тому що плід нежиттєздатний і доношування вагітності
недоцільне.
Розродження проводять, як правило, через природні пологові шляхи. Після
народження дитини пуповину варто відразу перетиснути, щоб виключити пот
рапляння антирезус-антитіл у кров новонародженого. Кесарів розтин викону
ють за неможливості здійснити розродження через природні пологові шляхи
або за наявності додаткових акушерських ускладнень (передлежання плаценти,
неправильне положення плода, рубець на матці, випадіння пуповини тощо).
ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

НОВОНАРОДЖЕНИХ
Для лікування застосовують фенобарбітал, замісне переливання крові, ін-

фузійну та фототерапію.
Показання до замісного переливання крові:
— поява жовтяниці відразу після пологів або в перші години життя;
— вміст непрямого білірубіну в пугювинній крові — 68,14 ммоль/л і більше;
— погодинний приріст вмісту білірубіну в перші години життя — 6,8 ммоль/л
і більше;
— низький рівень НЬ — 150 г/л і менше;
242
— поява перших ознак білірубінової інтоксикації (наростаюча в’ялість,

зниження смоктального і колінного рефлексів, напади апное) незалежно від
рівня білірубіну' і дня життя дитини.
Виводять і вводять кров дрібними дозами по 20 мл. Після введення кож
них 100 мл крові донора вливають розчини кальцію глкжонату й глюкози.
Операцію завершують уведенням 20 мл плазми або 20—25 мл 10 % розчину
альбуміну.
При гемолітичній хворобі, спричиненій Rh-конфліктом, використовують
одногрупну, завжди Rh-негативну кров у кількості 50 мл/кт.
Фототерапія (світ ю лікування) спрямована на руйнування фракції непря
мого білірубіну в поверхневих шарах шкіри новонародженого. Опромінення
проводять до зникнення жовтяниці лампами денного або синього світла (дов
жина хвиль — 480 нм).
Фенобарбітал призначаю ть для поліпшення білірубінзв’язувальної функції
печінки з першого дня життя протягом 3—5 днів по 10 мг 3 рази на добу.
Інфузійну терапію проводять з першого дня виявлення гемолітичної хворо
би до стійкого зниження рівня непрямого битірубіну:
— глюкоза внутрішньовенно краплинно 8—10 мг/кг 5—10 % розчину;
— альбумін 5—8 мг/кг 10—20 % розчину;
— плазма 8—10 мг/кг (загальний об’єм рідини має становити 60—70 мг/кг);
— антиоксидантна терапія (вітамін Е внутрішньом’язово 0,2 мл 20—30 %
розчину один раз на добу);
— рибофлавін;
— антибактеріальна терапія;
— вигодовування перші 3—5 днів донорським молоком, тому шо фізичне
навантаження може посилити гемоліз еритроцитів. Прикладати до грудей —
після зниження вмісту білірубіну' в крові і послаблення жовтяниці.
Для лікування гемолітичної хвороби варто застосовувати біологічний ліпід
ний препарат аміфосфодин, шо сприяє стабілізації еритроцитарних мембран у
новонародженого, затримуючи гемоліз.
П роф ілактика резус-сенсибш зації:
— будь-яке переливання крові потрібно проводити з урахуванням Rh-на
лежності крові реципієнта й донора;
— збереження першої вагітності в резус-негативної жінки;
— профілактичне введення Rh-негативним вагітним однієї дози (300 мкг)
анти-Rho (D) імуноглобуліну внутрішньом’язово:
• у терміні 28—32 тиж. — усім Rh-негагивним вагітним з Rh-позитивними
плодами;
• у разі появи симптомів загрози переривання вагітності — до 28 тиж.;
• після амніоцєнтезу або біопсії хоріона;
• після видалення міхурового заносу;
• після позаматкової вагітності;
• після переривання вагітності (не пізніше ніж через 48 год після аборту);
• після переливання тромбоцитної маси або донорської крові;
243
Розділ 15
♦ після передчасного відшарування нормально розташованої плаценти або

в разі маткової кровотечі нез'ясованої етіології;
• протягом 72 год після пологів.
Протипоказанням до введення анти-Rho (D) імуноглобуліну є анафілактичні
або системні алергійнї реакції на медикаменти.
______________________ Ж ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ __________________
1. У вагітної із сенсибілізацією за ре в) збільшення розмірів печінки;

зус-фактором правильним мето г) ядерна жовтяниця;
дом ведення вагітності є: д) синдром згудцення жовчі.
а) призначення міні-доз антире-
зус-антитіл у терміні 12, 20, 28 і 6. Гемолітичну хворобу новонародже
34 тиж. вагітності; них варто диференціювати від ниж-
б) профілактичне лікування в 32 тиж. ченаведених станів, окрім:
вагітності; а) кефалогематоми;
в) дослідження рівня білірубіну в б) вірусного гепатиту;
амніотичній рідині (у динаміці); в) токсоплазмозу;
г) ретельне стеження за рівнем г) пупкового сепсису.
білірубіну в крові вагітної.
7. Показанням до заміс ного перели
2. П ісля пологів потрібно ввести анти - вання крові в новонароджених є
Rho (D) імуноглобулін породіллі: приріст вмісту білірубіну (за J год):
а) сенсибілізованій резус-фактором; а) 1 мкмоль/л;
б) яка перенесла краснуху; б) понад 2 мкмоль/л;
в) із несумісністю за групою крові в) п о н а д 4 м к м о л ь / л ;
з плодом. г) понад 6 мкмоль/л.
3. У патогенезі гемолітичної хвороби но 8. Який рівень білірубіну в крові пу

вонароджених основі ге значення має; повини (мкмоль/л) свідчить про
а) гемоліз еритроцитів матері; розвиток тяжкої форми гемолі
б) гемоліз еритроцитів плода. тичної форми новонароджених:
а) 36,8;
4. При гемолітичній хворобі в крові б) 85,5;
новонароджених накопичується в) 136,9?
білірубін:
а) прямий; 9. Які показники оптичної густини
б) непрямий; білірубіну навколоплідних вод (на
в) обидві фракції білірубіну. спектрофотометрі) свідчать про
тяжку форму гемолітичної хворо
5. Найтяжчим проявом гемолітичної би новонароджених:
хвороби новонароджених є: а) 0,16;
а) анемія; б) 0,05;
б) набряковий синдром; в) 0,35?
244
Ізосерологічиа несумісність крові вагітної і плода
10. Який із препаратів, призначених в) анемію вагітних;

роділлі до пологів, може знизити г) гемофілію.
рівень непрямого білірубіну в кро
ві плода: 13. Найдостовірнішим методом ран
а) резус-імуноглобулін ; ньої діагностики гемолітичної хво
б) вікасол; роби плода є:
в) фенобарбітал; а) визначення титру антитіл у ва
г) вітамін D; гітної;
д) вітамін В,2? б) УЗД;
в) амніосколія;
11. Яке основне ускладнення спосте г) спектральний аналіз навколо
рігають у новонародженого у разі плідних вод.
резус - конфліктної вагітності:
а) гідроцефалію; 14. Профілактичне введення анти-
б) гідрамніон; Rho (D) імуноглобуліну резус-не-
в) гепатомегаяію; гативним вагітним з резус-пози-
г) гіпербілірубінемію? тивним плодом за відсутності оз
нак загрози переривання вагітності
12. Наявність анти-ІЗ-антитіл у крові здійснюють у терміні:
вагітної свідчить про: а) 20—22 тиж.;
а) гемолітичну хворобу плода; б) 28—32 тиж.;
б) сенсибілізацію за резус-факто в) 34—36 тиж.;
ром; г) 14—16 тиж.
1 І 2 3 І 4 5 6 7 8 9 1 10 И 12 13
14
в І а б 1 б г а 1 в в 1 в г в г б і1
Задача 1. Вагітна. 27 років, у терміні вагітності 28 тиж. госпіталізована в

пологовий будинок з явищами загрози переривання вагітності. Вагітність дру
га, перша вагітність завершилася мертвонародженням у терміні 37 тиж. У ва
гітної 0(1) R h-негативна кров. У чоловіка — А(І1) Rh-позитивна кров.
1. Встановіть попередній діагноз.
2. Які спеціальні методи дослідження варто застосувати в цьому випадку?
3. Визначте тактику/ ведення вагітності.
Задача 2. Вагітна, 30 років, у терміні 32 тиж. перебуває на стаціонарному

лікуванні з 28 тиж. з приводу загрози передчасних пологів, імунологічного
конфлікту за резус-фактором. Друга вагітність. Перша вагітність завершилася
медичним абортом у терміні 10 тиж. У 28 тиж. вагітній було введено 300 мкг
анти-Riio (D) імуноглобуліну внутрішньом’язово. При попередньому аналізі в
крові титр Rh-антитіл становив 1:16, Через 2 тиж. відзначено наростання анти
тіл до рівня 1:64. Наявні ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби плода.
245
Р озділ 15
1. Визначте тактику подальшого ведення вагітності.

2. Назвіть особливості ведення пологів.
3. Назвіть особливості ведення періоду новонародженості.
Задана 1.
1. Вагітність 26 тиж. Загрозливі передчасні пологи. Імунологічний конф
лікт.
2. Імунологічний аналіз крові з визначенням титру антирезус-антитіл; УЗД;
амніоцентез із визначенням концентрації білірубіну в навколоплідних водах.
3. Уводять 300 мкг анти-Rho (D) імуноглобуліну внутрішньом язово; ви
значають титр анти резус-антитіл кожні 2 тиж.; для профілактики респіратор
ного дистрес-синдрохгу плода за потреби виконують дострокове розродження;
призначають глкжокортико'їди; при наростанні титру антитіл або підвищенні
концентрації білірубіну в амніотичній рідині вирішують питання про достро
кове розродження.
Задача 2.
1. З огляду на наростання титру антитіл протягом 2 тиж. і наявність ульт
развукових ознак гемолітичної хвороби плода пролонгація вагітності недоціль
на. Показане дострокове розродження в терміні 32 тиж.
2. У терміні 32 тиж., як правило, відсутня готовність шийки матки до по
логів. Тому пацієнтці показаний кесарів розтин. Після витягування плода як
найшвидше перетискають пуповину і в ід л у ч а ю т ь новонародженого від матері
для запобігання потраплянню Rh-антитіл у його кровотік.
3. У новонародженого відразу визначають рівень гемоглобіну, білірубіну, а
надалі контролюють погодинний приріст концентрації білірубіну. За наявності
ознак бшірубінової інтоксикації з рівнем білірубіну 68,1 ммоль/л і більше або
низьким рівнем гемоглобіну (до 150 г/л), погодинним приростом білірубіну на
6.8 ммоль/л і більше новонародженому проводять замісне переливання крові.
Вигодовування новонародженого грудним молоком показане лише після пов
ної стабілізації біохімічних показників.
246
Розділ 16
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ПЛОДА
ТА ЙОГО ПРИДАТКІВ.
ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ ГЕНЕТИКИ
Під терміном “природжена вада розвитку” варто розуміти стійкі морфоло

гічні зміни органа або всього організму, що виходять за межі варіацій їх будо
ви. Тератологія (віл грец. teratos — виродок, чудовисько) — наука про етіоло
гію, патогенез і прояви природжених вад розвитку. Природжені вади розвитку
гілода займають 3 місце в структурі причин перинатальної загибелі плода і но
Етіологія. Причини виникнення аномалій розвитку і природжених захво
рювань плода численні, різноманітні за своїм характером. За етіологічною оз
накою розрізняють три групи вад: а) спадкові чи ендогенні (генні мутації, хро
мосомні аберації, ендокринні захворювання, “перезрівання” статевих клітин,
вік батьків), екзогенні (фізичні фактори — радіаційні, механічні; хімічні —лікар
ські засоби, побутова хімія, гіпоксія, неповноцінне харчування; біологічні —
віруси, мікоплазми, протозойні інфекції, ізоімунізація), мультифакторні (внас
лідок поєднаного впливу генетичних та екзогенних чинників).
Аномалії розвитку плода можуть виникати в різні періоди онтогенезу. За
лежно від часу дії шкідливих чинників і, відповідно, об’єкта ураження виділя
ють такі форми вад розвитку:
— гаметопатії і бластопатії — зумовлені змінами генетичного апарату, а
також можуть виникати в процесі дозрівання статевих клітин, під час заплід
нення чи на початкових стадіях дроблення заплідненої клітини (перші 15 діб).
Вагітність здебільшого переривається через 3—4 тиж. після ушкодження або
загибелі зародка;
— ембріопатії — виникають у період із 16-го дня по 10-й тиждень після
запліднення. У цей період формування зачатків усіх важливих органів (органо
генез) відбувається посилений процес диференціювання клітин і тканин. Заро
247
Розділ 16
док надзвичайно чутливий до дії пошкоджувальних факторів. Вагітність нерід

ко закінчується мимовільним абортом, народженням дитини з виродливістю
чи мертвонародженням;
— фетопатії — захворювання і функціональні розлади, що виникають у
плода під впливом екзогенних чинників у період з 11-го тижня вагітності і до
народження.
До природжених вад належать такі порушення розвитку, як:
— агенезія — повна відсутність органа;
— аплазія — відсутність органа з наявністю його судинної ніжки;
— гіпоп.іазія — недорозвинення органа;
— гіпотрофія — зменшення маси органа;
— гіпертрофія — збільшення маси органа;
— макросомія — збільшення довжини і маси т ії а плода;
— гетеротипія — наявність клітин або тканин органа в іншому органі, де
їх бути не повинно;
— ектопія — зсув органа;
— атрезія — відсутність каналу або отвору;
— стеноз — звуження каналу або отвору;
— нероздігення (злиття) органів: двійнят, які fie розділилися, називають
пагами, до цієї назви додають латинський термін, який означає місце злиття
(торакопаги, краніопапі); нерозділення кінцівок або їх частин — синдактилія;
— дисхронія — порушення темпів розвитку.
Класифікація природжених вад розвитку' (ВООЗ, 1995):
— природжені вади розвитку органів і систем:
• ЦНС і органів чуття;
• обличчя і шиї;
• серцево-судинної системи;
• дихальної системи;
• органів травлення;
• кістково-м’язової системи;
• сечової системи;
• статевих органів;
• ендокринних залоз;
• шкіри і її придатків;
• посліду;
• інші вади;
— множинні природжені вади:
• хромосомні синдроми:
• генні синдроми;
• синдроми, зумовлені екзогенними чинниками;
• синдроми невстановленої етіології;
• множинні неуточнені вади.
Виділяють також ізольовані (локалізовані в одному органі), системні (в
межах однієї системи органів) і множинні (в органах двох систем і більше)
вади.
248
Аномалії розвитку плода та його придатків. Питання медичної генетики
Вади розвитку ЦНС

Гідроцефалія характеризується обструкцією на одній з ділянок циркуляції
спинномозкової рідини. Гідроцефалія представлена переважно стенозом водо
проводу мозку, відкритою гідроцефалією (розширення шлуночків мозку І П І Д -
павутинної субарашоїдальвої системи мозку в результаті обструкції позашлу-
ночкової системи шляхів відтоку спинномозкової рідини), синдромом Денді—
Уокера (поєднання гідроцефалії, кісти задньої черепної ямки, дефектів черв'яка
мозочка; кіста з'єднується з порожниною IV шлуночка; мал. 71—73).
Папілома судинного сплетения — новоутворення, яке локалізується на рівні
присінка бічних шлуночків. Вона представлена тканиною ворсин, гістологічно
подібною до тканини інтактного судинного сплетення, має доброякісний пе
ребіг і, як правило, поєднується з гідроцефалією. Папілому судинного спле
тення діагностують за допомогою нейросонографії або КТ.
Дефекти нервової трубки. Під цим терміном об'єднують аненцефалію, пе-
фалоцеле і spina bifida. Spina bifida — серединний дефект дорсальних дуг хреб
ців, шо супроводжується “оголенням” вмісту спинномозкового каналу. Spina
bifida може бути складовою генетичних синдромів (з ізольованим мутантним
геном ) або хромосомних аномалій (трисомія за 13-ю і 18-ю парами хромосом,
тришюїдія, незбалансована транслокація або кільцева хромосома), результатом
дії на плід тератогенних чинників у період органогенезу. Розрізняють кістозну
форму спинномозкової грижі з утворенням грижового мішка, що містить обо
лони мозку та/або речовину мозку, і приховану' форму, яка не супроводжується
утворенням грижового випинання. Спинномозкова грижа часто поєднується з
гідроцефалією, природженими вадами
серця і сечової та статевої систем.
Прогноз залежить від рівня і сту
пеня ураження, наявності супутніх ано
малій. Виживаність дітей, які отрима
ли лікування в ранній неонатальний
період, не перевищує 40 %, причому
25 % з них залишаються паралізова
ними. У разі виявлення патології і за
наявності нежиттєздатного плода по
казане переривання вагітності. Пока
занням до дострокового переривання
вагітності є швидке наростання вент-
рикуломегалії і макрокранії.
Аиенцефагія — відсутність півкуль
мозку і більшої частини склепіння че
репа, що супроводжується дефектом
лобової кістки вище від супраорбі-
тальної (надочноямкової) ділянки,
відсутністю скроневої і частини поти
личної кісток. Верхня частина голови Мал. 71. Гідроцефалія. Препарат
249
Розділ 16
Мал. 72. Гідроцефалія. МРТ
вкрита судинною мембраною. Структури середнього і проміжного мозку част

ково або повністю зруйновані. Гіпофіз і ромбоподібна ямка переважно збере
жені. До типових проявів можна зарахувати витрішкуваті очі, великий язик,
коротку шию. До чинників ризику' належать цукровий діабет у матері. В експе
риментах на тваринах встановлено тератогенність іонізувального випроміню
вання, саліцилатів, сульфаніламідних препаратів, підвищеного вмісту вугле
кислого газу в крові. Ехографічно діагноз може бути встановлений вже в 12—
ІЗ тиж. вагітності. Серед плодів з цією патологією 32 % народжуються живими.
При внутрішньоутробній діагностиці аненцефалії переривання вагітності по
казане в будь-якому її терміні.
Цефалоцеле (розщешіення чере
па) — вибухання вмісту' черепної ко
робки через кістковий дефект. Термі
ном “краніальне менінгоцеле” позна
чають випинання через дефект тільки
мозкових оболон. Наявність у грижо
вому мішку тканини мозку познача
ють терміном “енцефалоцеле”. Цефа-
лоцеле — патологія рідкісна і є ком
понентом багатьох генетичних
синдромів {синдром Меккедя, синд
.• у * * * * " '
ром серединної розколини лиця) і не-
генетичних (амніотичні перетяжки).
Прогноз залежить від наявності тка-
Мал. 73. Гідроцефалія. УЗД нини мозку в грижовому мішку і су
250
путніх гідро- або мікроцефалії. Показане переривання вагітності в будь-якому

її терміні.
Мікроцефалія (мікроенцефалія) — клінічний синдром, для якого характерні
зменшення окружності голівки і розумова відсталість. Частота виникнення —
1,6 на 1000 живонароджених. Мікроцефалія є поліетіологічним захворюван
ням, у розвитку якого важливу роль відіграють генетичні (хромосомна абера
ція, моногенні дефекти) та екологічні чинники. Прогноз залежить від наяв
ності поєднаних аномалій. Трисомії за 13-ю і 18-ю хромосомами та синдром
Меккеля належать до фатальних уражень. У разі відсутності супутніх аномалій
прогноз залежить від розмірів голівки: що вона менша, то нижчий індекс інте
лектуального розвитку. Мікроцефалія — невиліковне захворювання. Аку
шерська тактика — переривання вагітності.
Вади розвитку сечових органів

Полікістозна хвороба нирок інфантильного типу (полікістозна хвороба ни
рок І типу, автосомно-редесивне полікістозне захворювання нирок) прояв
ляється двобічним симетричним збільшенням нирок унаслідок заміщення па
ренхіми вторинно-розширеними збиральними канальцями без проліферації
сполучної тканини. Прогноз несприятливий. Смерть настає від ниркової недо
статності. Акушерська тактика полягає в перериванні вагітності в будь-якому
терміні.
Полікістозна хвороба нирок дорослого тип>' (автосомно-домінантна хворо
ба, гепаторенальна полікістозна хвороба дорослого типу, синдром Поттера III
типу) характеризується заміщенням паренхіми нирки численними кістами різ
них розмірів, які утворюються внаслідок розширення збиральних канальців та
інших канальцевих сегментів нефрона. Нирки уражені з обох боків і збільшені,
але однобічний процес може бути першим проявом захворювання. Печінка
також залучається до патологічного процесу — розвивається перипортальний
фіброз вогнищевого характеру.
Етіологія захворювання невідома. Проте тип успадкування створює 50-від-
сотковий ризик розвитку хвороби, а її генетичний фокус розташований у 16-й
парі хромосом. Носієм мутантного гена є одна особа із тисячі. Пенетрація гена
відбувається в 100 % випадків, проте перебіг захворювання може варіювати від
тяжких форм зі смертельним наслідком у неонатальний період до безсимптом-
них, що виявляються тільки під час автопсії.
Полікістоз нирок — хронічне захворювання, перші симптоми його
з’являються у віпі 35 років (постійний біль у поперековій ділянці, збільшення
ішрок, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність і уремія). Акушерська
тактика полягає в ранній діагностиці і перериванні вагітності. Пренатальну
діагностику здійснюють шляхом проведення біопсії ворсин хоріона.
Полікістоз нирок (мультикістозна хвороба, кістозне захворювання нирок,
синдром Поттера II типу, диспластична хвороба нирок) характеризується кіс
тозним переродженням ниркової паренхіми внаслідок первинного розширен
ня ниркових канальців. Процес може бути двобічним, однобічним і сегментар
251
Р озділ 16
ним. Захворювання виникає переважно спорадично і може бути вторинним у

комплексі з іншими синдромами. Акушерська тактика при двобічному про
цесі, діагностованому в ранні терміни, у зв'язку з несприятливим прогнозом
полягає в перериванні вагітності. При однобічному процесі і нормальному'
каріотипі без поєднаних аномалій показане розродження через природні поло
гові шляхи з подальшою консультацією дитини у фахівця.
Природжений гідронефроз (пієлоектазія) є наслідком обструкції сечовивід
них шляхів у місці з’єднання ниркової миски і сечоводу. Частота його розвит
ку7 не встановлена, оскільки ця патологія є спорадичним феноменом. У хлоп
чиків його діагностують у 5 разів частіше. У 25 % дітей з гідронефрозом вияв
ляють міхурово-сечовідний рефлюкс, двобічне подвоєння сечоводів, двобічний
обструктивний мегауретер, нефункціонуючу контралатеральну нирку та її аге
незію. Акушерська тактика залежить від терміну виникнення і тривалості пе
ребігу патологічного процесу, а також ступеня порушення функції нирок.
Природжені вади серця

Частота природжених вад серця становить від 1—2 до 8—9 випадків на
1000 живонароджених. Найпоширенішими серед них є дефекти міжпередсерд-
ної і міжшлуночкової перегородок, незарощення артеріальної протоки, стеноз
легеневої артерії, гіпопластичний синдром лівих відділів серця, єдиний шлуно
чок та ін. У 90 % випадків вади серни є наслідком багатофакторного ушкод
ження (генетична схильність і середовищні чинники). ЕхоКГ плода — найін-
формативніший метод пренатальної діагностики природжених вад серця.
Показання до пренатальної діагностики визначаються станом матері і
плода:
— показання, зумовлені станом матері:
• наявність природжених вад серия у членів сім’ї;
• цукровий діабет;
• вживання вагітною лікарських засобів під час органогенезу;
• алкоголізм;
• системний червоний вовчак;
• фенілкетонурія;
— показання, зумовлені станом плода:
• багатоводдя;
• неімунна водянка;
• дизаритмії;
• екс грака рдіальні вади;
• хромосомні порушення;
• симетрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку7плода.
Прогноз залежить від виду вади, наявності супутніх аномалій і хромосом
них порушень.
Акушерська тактика полягає у проведенні після ретельного ехокардіогра-
фічного дослідження кордо- або амніоцентезу з метою отримання матеріалу для
хромосомного аналізу. У разі виявлення вади серия у нежиттєздатного плода
252
показане переривання вагітності. При доношеній вагітності розродження кра

ще виконувати в спеціалізованих перинатальних центрах. При поєднаних вадах
і генетичних аномаліях показане переривання вагітності в будь-якому терміні.
Аномалії розвитку травного тракту

Діафрагмова грижа — переміщення органів черевної порожнини в грудну
порожнину через дефект діафрагми. Припускають, що природжена діафрагмо
ва грижа — наслідок тератогенного впливу хініну, протиепілептичних препа
ратів, дефіциту вітаміну А.
Природжені діафрагмові грижі часто поєднуються з аненцефалією, цефа-
лоцеле, розколиною губи і твердого піднебіння, омфалопеле, дефектами між-
шлуночкової перегородки і тетрадою Фалдо. Прогноз несприятливий, значна
кількість дітей умирають у перші години після народження.
Акушерська тактика полягає в перериванні вагітності до досягнення пло
дом життєздатності. У разі проведення розродження за доношеної вагітності
варто передбачити необхідність надання хірургічної допомоги дитині.
Омфалопеле (пупкова грижа) — дефект передньої черевної стінки в ділянці
пупкового кільця, при якому утворюється грижовий мішок з внутрішньочерев
ним вмістом, покритий амніоперитонеальною мембраною (мал. 74, 75).
Патологію нерідко супроводжують трисомії, природжені вади серця, вади
розвитку сечової і статевої систем, дефекти нервової трубки.
Прогноз залежить від наявності супутніх аномалій. Перинатальні втрати
частіше пов’язані з вадами серця, хромосомною аберацією і недоношеністю.
Незначний дефект усувають шляхом проведення одноетапної операції, при
великому7 виконують багатоетапні операції з метою закриггя отвору у передній
черевній стінці силіконовою або тефлоновою мембраною.
Акушерська тактика визначається терміном виявлення вади, наявністю
поєднаних аномалій і хромосомних порушень. При виявленні вади в ранні
терміни вагітності її варто перервати. У разі діагностування супутніх аномалій,
С. * л і‘
Мол. 74. Омфалопеле. УЗД Мол. 75. Омфалоцеле. Допплєрографія

253
Розділ 16
несумісних із життям, переривають вагітність у будь-якому терміні. Метод

розродження залежить від життєздатності плода, оскільки в процесі пологів
при великих омфалоцеле можуть статися розрив грижового мішка й інфікуван
ня внутрішніх органів плода.
Гастрошизис — дефект передньої черевної стінки в припупковій ДІЛЯНЦІ з
евентрацією петель кишок, покритих запальним ексудатом. Аномалія пошире
на спорадично, проте відзначаються випадки сімейного захворювання з авто-
сомно-домінантним типом успадкування.
Поєднані аномалії рідкісні, але у 25 % дітей спостерігають вторинні зміни
в травному іракті, шо є наслідком судинних порушень, — незавершений пово
рот кишок, атрезія або стеноз їхніх відділів.
Летальність новонароджених досягає 28 %, а при розташуванні печінки за
межами черевної порожнини — 50 %.
При виявленні гастрошизису до настання періоду життєздатності плода
вагітність пофібно перервати. У разі доношеної вагітності пологи проводять у
закладі, де може бути надана хірургічна допомога.
Атрезія стравоходу (із трахеостравохідною норицею і без неї) — відсутність
сегмента сфавоходу, шо супроводжується утворенням фістули між ним і ди
хальними шляхами. Етіологія невідома. У 60 % випадків афезія сфавоходу
виникає на тлі природжених вад серця, генетичних аномалій, вад розвитку
сечової і статевої систем, інших аномалій фавного тракту.
Антенатальна діагностика утруднена, оскільки шлунок містить секрет залоз
або наповнюється через фістулу. Прогноз залежить від наявності супутніх ано
малій і респіраторних ускладнень, маси тіла і гестаційного віку при народженні.
Для визначення акушерської тактики проводять ретельне ульфазвукове
оцінювання анатомії і топофафії внутрішніх органів плода, включаючи ехо-
кардіографію. Виявлення супутніх, несумісних із життям аномалій є показан
ням до переривання вагітності в б у д ь - я к о м у терміні.
Атрезія дванадцятипалої кишки — найпоширеніша причина непрохідності
тонкої кишки. Можливе виникнення вади під впливом тератогенних чинників.
Трапляються випадки сімейної пілородуодепальної аф езії з автосомно-реце-
сивним типом успадкування. Приблизно в ф етини хворих атрезія дванадцяти
палої кишки поєднується з трисомією за 21-ю парою хромосом.
Для визначення акушерської тактики здійснюють детальне ульфазвукове
оцінювання анатомії внутрішніх органів плода та його каріотипування. До по
чатку' періоду' життєздатності плода показане переривання вагітності. При ви
явленні ізольованої аномалії в III ф и м есф і можлива пролонгація вагітності з
подальшим розродженням і хірургічною корекцією вади розвитку.
Аномалії лицевих структур, шиї

І КІСТКОВО! системи плода
Розколина лиця (розколина верхньої губи і твердого піднебіння) — ліній

ний дефект, що поширюється від краю губи до носового отвору. Розколина
твердого піднебіння, поєднана з розколиною губи, через коміркові (альвеоляр
254
ні) відростки може поширитися на носову порожнину чи навіть на очне дно.

Пренатальна діагностика дефекту методом ехографії утруднена, проте завдяки
ультразвуковому скануванню і кольоровому картируванню можливості діагнос
тики розширюються. В окремих випадках можлива діагностика аномалії мето
дом фетоскопії. Розколина верхньої губи (заяча губа) не перешкоджає акту
смоктання і є косметичним дефектом. У разі поєднання розколини верхньої
губи, верхньої щелегш і твердого піднебіння (вовча паща) відзначають функ
ціональні порушення: при смоктанні молоко витікає через ніс через з’єднання
його з ротовою порожниною. Молоко може потрапляти в дихальні шляхи.
Прогноз сприятливий. Сучасні хірургічні методи дають змогу- скоригувати кос
метичні і функціональні дефекти.
Серединна розколина губи (иовна серединна розколина губи, псевдомедіаль-
на розколина губи, премакеилярна агенезія) — чотирикутний або трикутний
дефект верхньої губи. Аномалія виявляється тільки як компонент двох синдро
мів; орбітального гіпотелоризму (голопрозенцефалія) та орбітального гіперте-
лоризму. При ехографії проводять оцінювання внутрішньочерепних структур,
оскільки існує зв’язок між розвитком структур лиця і процесами диференціації
переднього мозку. Прогноз визначається лише поєднанням з іншими ано
маліями.
Кістозна гігрома (лімфангіома або наслідок обструкції яремного лімфатич
ного стовбура) — осумковане скупчення рідини. Характеризується наявністю
поодиноких або множинних кіст м’яких тканин у ділянці шиї. шо утворюють
ся внаслідок порушень у лімфатичній системі. Кістозна гігрома часто поєд
нується з хромосомною аберацією (синдром Тернера, трисомії за 13-ю, 18-ю,
21-ю парою хромосом, мозаїцизм). Як ізольована аномалія успадковується за
автосом но-рецеси ви и м типом.
Прогноз переважно несприятливий: плід гине в перші два триместри вагіт
ності.
Вади розвитку кісткової системи: амелія (аплазія всіх кінцівок), фокомелія
(недорозвинення проксимальних відділів кінцівок, при цьому кисті і стопи
з ’єднуються безпосередньо з тулубом), аплазія однієї з кісток гомілки або пе
редпліччя, полідактилія (збільшена кількість пальців на кінцівці), синдактилія
(зменшена кількість пальців унаслідок зрощення м ’яких тканин або кісткової
тканини пальців), аномальна установка стотт, остеохондродисплазії, шо харак
теризуються аномаліями росту і розвитку' хряшів і/або кісток (ахондрогенез,
ахондроплазія, танатоформна дисплазія, недосконалий остеогенез, гіпофос-
фатазія та ін.).
Хромосомні хвороби
Хромосомні хвороби діагностують у 0,5 % новонароджених. Переважно не
хвороба Дауна.
Анеуплоїдії здебільшого представлені трисоміями, які виникають унаслі
док нерозходження хромосом при мейозі. Найпоширенішими є трисомії за
парами хромосом 13 (синдром Патау), 18 (Едвардса) і 21 (Дауна). Для синд
255
Р озділ 16
ромів Патау й Едвардса характерні трубі дефекти, плід гине внутрішньоут-

робно, тому скринінгові програми спрямовані на виявлення синдрому Дауна,
що проявляється глухотою, короткозорістю, психічним недорозвиненням,
сплошеним лицем, макроглосією, природженими вадами серця, атрезією ки
шок. У 40 % випадків плід із синдромом Дауна гине внугрішньоутробно,
після народження відзначають зниження імунітету і зменшення тривалості
життя.
До полігенних (мультифакторних) станів належать дефекти нервової труб
ки, які проявляються аненцефалією, розколиною хребта, природженими вада
ми серця, розколиною губи і піднебіння, стенозом воротаря, природженим
вивихом стегна та ін.
Для проведення пренатальної діагностики хромосомної аберації варто вра
ховувати:
— віх вагітної понад 35 років;
— низький рівень сироваткового АФП у вагітної;
— наявність у роду або в членів сім’ї хромосомної патології;
— мимовільні аборти в анамнезі.
Методи пренатального скринінгу дають змогу виявити дефект нервової
трубки та інші аномалії у плода (синдром Дауна та ін.) у терміні вагітності
15—20 тиж. До таких методів належать:
— УЗД;
— визначення рівня АФП у сироватці крові вагітної:
• підвищення рівня АФП понад 95—98 перцентилів, 2—2,5 величини медіа
ни свідчить про підвищений ризик виникнення дефекту нервової трубки, ом-
фатоцеле, природженого нефрозу, гастрошизису, атрезії травного тракту та ін.
Для підтвердження діагнозу виконують УЗД, амніоцентез для визначення рів
ня АФП в амніотичній рідині; наявність ацетилхолінестерази в навколоплід
них водах підтверджує діагноз дефекту нервової трубки;
« зниження рівня АФП вказує на синдром Дауна.
Аномалії статевих хромосом

Синдром Шерешевського—Тернера (моносомія X або 45,Х0) — безплідні
жінки низького зросту з нормальним психічним розвитком.
Синдром Клайнфельтера (47,XXY) — безплідні високорослі чоловіки з дещо
зниженим інтелектом і недорозвиненням яєчок.
Синдром ламкої Х-хромосоми — успадкована розумова відсталість у чо
ловіків, спричинена мутацією в гені FMR1, унаслідок чого відбувається його
гіперметилування й інактивація.
Спадкові захворювання
Спадкові захворювання — генетично зумовлені захворювання, успадковані
за автосомно-домінантним або автосомно-рецесивним типом, а також зчеп
лені зі статтю.
256
Авомалії розвитку плода та його придатків. Питання медичної генетики
Муковісцидоз — захворювання, успадковане за автосомно-рецесивним ти

пом, зумовлене мутацією гена, розташованого на довгому плечі 7-ї хромосоми.
Діапюстиха полягає у проведенні ДНК-аналізу.
Гемоглобінопатії (серпоподібно-клітинна анемія і таласемія) успадкову
ються за автосомно-реиесивним типом. Діагностика полягає у здійсненні
ДНК-аналізу та біопсії ворсин хоріона.
МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ
Показання до медико-генетичного консультування:

— наявність природжених вад розвитку або спадкового захворювання у
подружжя чи близьких родичів,
— народження дітей з вадами розвитку або спадковими захворюваннями;
— наявність у сім'ї розумово неповноцінних осіб;
— шлюб між близькими родичами;
— безплідність або звичне невиношування;
— аменорея;
— перинатальна смертність;
— вплив тератогенних і мутагенних чинників на батьків;
— ускладнений перебіг вагітності.
Методи пренатальної діагностики

Амніоцентез — одержання трансабдомінальним шляхом навколоплідних
вод, що містять фібробласти плода (проводять у терміні вагітності 15—
17 тиж.).
Біопсія ворсин хоріона — трансабдомінальна (якщо плацента розташована
по передній стінці матки) або трансцервікальна (якшо плацента розміщена на
задній стінці матки) аспірація ворсин хоріона (проводять у терміні вагітності
19—12 тиж.).
Кордоцентез — трансабдомінальне взяття крові з пуповини (проводять піс
ля 20 тиж. вагітності) для швидкого аналізу каріотипу в тих випадках, коли при
УЗД було виявлено аномалії розвитку плода.
Біопсію шкіри плода (переважно шкіри зі спини) застосовують для вияв
лення тяжких спадкових захворювань шкіри (природжений іхтіоз, бульозний
епідермоліз, гшеркератоз та ін.).
Лабораторні методи
Цитогенетичне дослідження — вивчення клітин плода, отриманих різними
методами. Дає можливість визначити аномалії кількості хромосом.
ДНК-аналіз — використання ДНК клітин плода для проведення ПЛ Р (при
роджений токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція), реакції гібридизації
(муковісцидоз, серпоподібно-клітинна анемія), аналізу зчеплення генів (синд
ром ламкої Х-хромосоми).
Біохімічний аналіз використовують для виявлення мухополісахаридозу,
природженої гіпоплазії кіркової речовими надниркових залоз.
257
Р озділ 16
Визначення клітин плода в материнському кровотоку — виділення ядерних

еритроцитів і клітин трофобласта плода з подальшим генетичним аналізом.
Флюоресцентна гібридизація in situ — аналіз інтерфазних клітин для пито-
генетичних досліджень.
Передімплантаційна генетична діагностика — метод біопсії ембріона з по
дальшим молекулярно-генетичним аналізом із використанням ПЛР.
Тривимірне УЗД — тривимірна реконструкція тіла плода з використанням
спеціалізованих ультразвукових апаратів.
МРТ плода проводять після виявлення вад розвитку плода при УЗД.
АНОМАЛІЇ ПУПОВИНИ
В основі аномалій пуповини лежать неправильний розвиток судин (єдина

артерія пуповини, третя артерія пуповини, аневризми, атипові анастомози, ар
теріальні вузли та ін.), зміна довжини пуповини (надмірно довга, коротка),
утворення справжніх і псевдовузлів пуповини. Крім того, можливе патологічне
(крайове й оболонкове) прикріплення пуповини. Розрізняють абсолютно і від
носно коротку пуповину. Абсолютно короткою пуповиною вважають пуповину
завдовжки до 40 см. Відносно короткою пуповиною називають пуповину нор
мальної довжини, але вкорочену в результаті її обвиття навколо плода. Абсо
лютно коротка пуповина може бути причиною неправильних положень плода,
сповільнення просування плода пологовим канап ом або відшарування плацен
ти внаслідок її натягнення. Можливий розрив пуповини із кровотечею з її су
дин. Діагностика короткої пуповини під час вагітності утруднена. При УЗД
можна запідозрити вкорочення пуповини, якщо виявляють обвиття її навколо
шиї і тулуба плода. Запідозрити абсолютно коротку пуповину в пологах можна
на підставі таких ознак, як повільне просування голівки плода в період зганян
ня, зміни його серцевої діяльності.
Надмірно довга пуповина (70—80 см і більше) є поширеною аномалією. Се
ред небезпечних ускладнень для плода при довгій пуповині виділяють ви
падіння її петель у момент вилиття навколоплідних вод при рухомій голівці
плода.
Справжній вузол пуповини утворюється в ранні терміни вагітності, коли
невеликі розміри плода дають йому змогу проскочити через петлю пуповини.
Під час затягування цих вузлів (під час вагітності або в пологах) може виник
нути гостра гіпоксія плода, аж до його загибелі. Псевдовуми пуповини, що об
межені її потовщеннями внаслідок варикозного розширення пупкової вени
або скупчення вартонових драглів, практичного значення не мають.
Патологічне прикрітення пуповини буває крайовим і оболонковим. У дру
гому випадку пуповина кріпиться до оболонок на деякій відстані від краю
плаценти. Судини пуповини при цьому спрямовані до плаценти по оболонках.
Розрив судин при оболонковому прикріпленні пуповини найчастіше відбу
вається в результаті вилиття навколоплідних вод. Причому нерідко настає рап
това загибель плода.
258
АНОМАЛІЇ ПЛАЦЕНТИ
Розрізняють збільшення маси плаценти (при сифілісі, імунологічному
конфлікті та ін.) і порушення її форми, що виникає в результаті дистрофічних
змін в ендометрії. Найчастіше відзначають плаценти з додатковими часточка
ми (placenta succenturiata), розташованими на деякій відстані від краю плацен
ти і з’єднаними з нею судинами. Додаткові часточки можуть затримуватися в
матці, тому завжди потрібно перевіряти цілість посліду і відсутність обриву су
дин. Виявляють також плаценту з двох часток (placenta bipartiata), вікончасту
плаценту (placenta fencstrata) — плаценту7з ділянками різкого стоншення, плів
часту плаценту (placenta membranacea) — обширну, але вкрай тонку плаценту.
До інших порушень форми плаценти зараховують бобоподібну, підковоподіб
ну', поясоподібну (placenta zonaria) плаценти.
МАЛОВОДДЯ ТА БАГАТОВОДДЯ
Спочатку амніотична рідина є секретом амніона, а з 10-го тижня вагітності —

це транссудат плазми плода, що виділяється через шкіру та пуповину. З 16-го
тижня вагітності загальний обсяг амніотичної рідини збільшується за рахунок
виділення води через нирки та легені порівняно з ковтанням її плодом. Зі
збільшенням терміну вагітності об’єм навколоплідної рідини збільшується від
ЗО мл — у 10 тиж. до 1000 мл — у 38 тиж., але при переношуванні він швидко
зменшується (у 42 тиж. — 350 мл).
Кількість навколоплідної рідини в матці свідчить про стан плода і змі
нюється у разі його захворювання. Для оцінювання кількості амніотичної рі
дини використовують вимірювання найбільшої водяної кишені за допомогою
УЗД (менше 2 см вказує на маловоддя, більше ніж 7 см — багатоводдя) або
визначення індексу обсяіу навколоплідних вод (сума найбільших вертикаль
них розмірів, визначених у 4 квадрантах матки, в нормі становить від 10 до 25 см,
менше ніж 5 см — маловоддя, понад 25 см — багатоводдя).
Маловоддя (oligohydramnion) - стан, коли кількість навколоплідної рідини
менше ніж 0,5 л.
Маловоддя зумовлене зниженням секреторної функції амніоличного
епітелію, агенезією нирок плода, полікістозом нирок чи затримкою розвитку7
плода.
Маловоддя впливає на перебіг вагітності та пологів: частіше спостерігають
мимовільні викидні, болісні відчуття під час рухів плода, затяжні пологи,
повільне розкриття шийки матки, інколи — передчасне відшарування нор
мально прикріпленої плаценти.
Маловоддя впливає на стан плода: обмежуються рухи плода, затримуються
його розвиток, інколи спостерігають викривлення хребта, зрощення між шкі
рою плода та амніоном (симонартові нитки, синехїї, шварти), що спричинює
мимовільні ампутації кінцівок або спотворення.
Розрізняють маловоддя внаслідок ушкодження оболонок (травматичне,
вторинне) — амніональну гідрорею.
259
Р озділ 16
Багатоводдя (polihydramnion) — надмірне накопичення навколоплідної

рідини (понад 1,5 л) — 10—12 л.
Етіологія:
• з боку матері: інфекційні (вірусні) захворювання, цукровий діабет;
• з боку плаценти та амніона: надмірна продукція або повільне всмокту
вання навколоплідної рідини амніотичним епітелієм, хоріонангіома, артеріо
венозна нориця;
• з боку плода: багатоплідна вагітність (синдром фето-фет&дьної транс
фузії при монохоріальному типі плацентації), ідіоматичне багатоводдя, атрезія
страховоду, трахеостравохідна нориця, атрезія дванадцятипалої кишки, нерво
во-м’язова патологія (порушення ковтання), аненцефалія.
Гостре багатоводдя розвивається дуже швидко, хронічне — повільно.
Клінічна картина. Значне збільшення розмірів матки (окружність живота
понад 120 см), задишка у зв’язку з високим стоянням діафрагми; неправильне
положення плода; передчасні пологи.
Ускладнення пологів: слабкість пологової діяльності у зв’язку з перерозтяг-
ненням матки; передчасний вилив навколоплідної рідини, що може супровод
жуватися випадінням дрібних частин плода, передчасним відшаруванням пла
центи; гіпотонічна кровотеча в послідовий та ранній післяпологовий період.
Лікування. Амніоцентез з видаленням надмірної кількості амніотичної рі
дини; нормалізація рівня глюкози в плазмі крові вагітної; лазерна коагуляція
плацентарних анастомозів (при фето-фетальній трансфузії); використання ан
тибактеріальної терапії, на жаль, малоефективне. Головне — це профілактика
ускладнень: своєчасна амніотомія з повільним випусканням амніотичної ріди
ни; посилення пологової діяльності, якщо вона слабка; профілактика гіпо
тонічних кровотеч.
Дуже часто багатоводдя супроводжує аномалії розвитку плода (аненцефа
лію, вовчу пащу, ектопію сечового міхура тощо). Тому при багатоводді потріб
но ретельно обстежити плід на наявність вад розвитку і за потреби своєчасно
перервати вагітність,
Щ ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Назвіть оптимальний термін вагіт б) Марфана;

ності для проведення ультразвуко в) Клайнфельтера;
вого скринінгового дослідження: г) Едвардса;
а) 12—16 тиж.; д) Патау.
б) 18—22 тиж.;
в) 26—28 тиж.; 3. П ід ви ще н ня вм істу АФ Л у термін і
г) 34—36 тиж.; вагітності 16—18 тиж. дає змогу за
д) 38—40 тиж. підозрити:
а) дефект нервової трубки;
2. Трисомія за 21-ю парою хромосом б) тетраду Фалл о;
є ознакою синдрому: в) синдром Клайнфельтера;
а) Дауна; г) синдром Дауна;
260
Аномалії розвитку плода та його придатків Питання медичної генетики
д) синдром ламкої Х-хромосоми. 5. Яка патологія не є аномалією роз

витку плаценти:
4. Що не входить у поняття “дефект а) вікончаста плацента;
нервової трубки” : б) двочасткова плацента;
а) аненцефалія; в) плацента з додатковою часточ
б) цефалоцеле; кою;
в) spina bifida; г) відшарування плаценти;
г) гастрошизис? д) плівчаста плацента?
Відповіді
1 2 3 4 5
б а а г г
Задача /. До пологового будинку звернулася вагітна, термін вагітності 38—

39 тиж., зі скаргами на задишку, тяжкість у животі. Під час огляду окружність
живота становила 128 см, висота стояння дна матки — 42 см, живіт напруже
ний, великі частини організму' плода пальпуються з труднощами. Під час УЗД
визначено: вертикальний розмір найбільшої водяної кишені — 10 см, стан
плода без особливостей. Яку патологію варто запідозрити:
1. Багатоводдя.
2. Маловоддя.
3. Передчасне відшарування нормально прикріпленої плаценти.
4. Емболія навколоплідними водами?
Задача 2. До жіночої консультації звернулася вагітна віком 40 років, вагіт

ність перша терміном 10 тиж. В анамнезі первинне безпліддя, призначено пов
не обстеження. Під час аналізу отриманих результатів лабораторних дослід
жень привернуло увагу' значне підвищення рівня ХГЧ у сироватці крові. Яку
патологію плода варто запідозрити:
1. Синдром Едвардса.
2. Затримку розвитку' плода.
3. Синдром Дауна.
4. Синдром Клайнфельтера?
Задача 3. Під час проведення ультразвукового скринінгу у вагітної термі

ном вагітності 20 тиж. визначено природжену ваду розвитку плода — аненце
фалію. Яка тактика ведення вагітності надалі:
1. Продовжити спостереження в жіночій консультації.
2. Провести повторний огляд через 1 міс.
3.Перервати вагітність.
4.Продовжити спостереження в генетичній консультації?
261
Р озділ 16
Задана 4. Вагітність 39—40 таж. Пологи перші. Стан новонародженого за

шкалою Ангар — 3 бали. Дитина народилася з подвійним тугим обвиттям пу
повини навколо шиї. Чим зумовлена асфіксія новонародженого:
1. Вродженими вадами розвитку.
2. Відносно короткою пуповиною.
3. Істинно короткою пуповиною.
4. Справжнім вузлом пуповини?
Задача 5. У жінки — лаборанта рентгенологічного відділення народилася

дитина з природженою вадою серця (тетрада Фалл о). У який термін вагітності
ймовірно сталася дія ушкоджувального фактора, шо призвела до вказаної па
тології:
1. 4—6 тиж.
2. 8—10 тиж.
3. 12—14 тиж.
4. 18—20 тиж.?
Задача 1: 1.
Задача 2: 3.
Задача 3: 3.
Задача 4: 2.
Задача 5: 1.
262
Розділ 17
ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ
ПРИ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
Сучасні дослідження стану здоров’я вагітних свідчать, що патологічний

перебіг вагітності в 60—70 % випадків зумовлений прихованою або хронічною
екстрагенітальною патологією. Екстрагенітальні та супутні гінекологічні захво
рювання можуть впливати на вагітність, пологи, перинатальну захворюваність.
У свою чергу, вагітність і пологи нерідко обтяжують перебіг основного захво
рювання. У зв’язку із цим відомості про перебіг вагітності та пологів при різ
них захворюваннях дають змогу обрати правильну тактику ведення вагітності,
зберегти здоров’я жінки та новонародженого. На сьогодні завдяки впровад
женню в медицину нових технологій, удосконаленню лікарських препаратів
показання до збереження вагітності при екстрагенітальній патології розшири
лися. Однак лікарський контроль за вагітною з тим або тим захворюванням
потрібно проводити особливо ретельно.
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

І ВАГІТНІСТЬ
Серцево-судинні захворювання у вагітних посідають перше місце серед

екстрагенітатьних захворювань. Під час вагітності серцево-судинна система
здорових жінок зазнає значних змін. Збільшується (до 80 %) ХОС, особливо на
26—28-му тижнях, з поступовим зниженням до пологів. На 30—50 % зростає
ОЦК переважно за рахунок ОЦП, досягаючи максимуму до 30—36-го тижня.
Створюється додаткове навантаження на серцево-судинну систему і, як наслі
док, у 30 % здорових вагітних вислуховується систолічний шум над легеневою
263
Розділ 17
артерією і верхівкою серця, посилюється II тон над легеневою артерією, пору

шуються збудливість і провідність міокарда, виникають аритмії.
Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання сериево-судинної
системи:
— ревматизм і ревматичні набуті вади серця;
— природжені вади серця;
— опероване серце;
— артеріальна гіпертензія;
— артеріальна гіпотензія;
— хвороби вен із тромботичними ускладненнями.
Ревматизм
Ревматизм — системне захворювання сполучної тканини з ураженням сер
цево-судинної системи, переважно виникає в жінок молодого віку. Спричине
ний р-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають
значення алергійні й імунологічні фактори. З урахуванням клінічних проявів і
лабораторних даних розрізняють активну та неактивну фази і три ступені ак
тивності процесу (І — низький, II — середній і III — високий).
Клінічна картина та діагностика. Під час вагітності виникають певні труд
нощі діагностики активності ревматизму, тому що тилові клінічні ознаки і
лабораторні дані — субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні, за
гальна слабість, швидка стомлюваність, тахікардія, аритмія, лейкоцитоз і
збільшення ШОЕ — можуть супроводжувати і фізіологічний перебіг вагітності.
Водночас ревматизм у вагітних може маскуватися анемією та порушенням
кровообігу. Тому в діагностиці ревматизму вагітних мають значення дані анам
незу — ревматизм в анамнезі, наявність факторів, які сприяють рецидиву (пере
охолодження, інфекція ЛОР-органів, перевтома та ін.); ЕКГ-ознаки: с и нусова
тахікардія або брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності
(атріовентрикулярна блокада, екстрасистолія), миготлива аритмія і порушення
вінцевого кровотоку. Певну діагностичну цінність становлять цитологічний та
імунофлюоресцентний методи. Особливість перебігу ревмокардиту7у вагітних —
латентність, хвилеподібність. Критичні періоди загострення — І—4 тиж. вагіт
ності, період між 20-м і 32-м тижнями і післяпологовий період. Характерною
для цього терміну клінічною ознакою загострення ревматизму є недостатність
кровообігу.
Акушерська тактика. Безупинно репидивуючий гострий і підгострий ревма
тизм у будь-якому терміні вагітності II—III ступеня активності, наявність ак
тивного процесу в І триместрі вагітності, термін після активації ревматизму до
року є показаннями до переривання вагітності. При ревматизмі І ступеня ак
тивності на настійну вимогу жінки вагітність може бути збережена. У критичні
періоди загострення вагітну варто госпіталізувати для проведення відповідної
терапії. У пізній термін вагітності проводять дострокове розродження з подаль
шим призначенням протирецидивної терапії.
264
Вагіпнсть і пологи при екстрагенітальних захворюваннях
Набуті ревматичні вади серця

Поширеність набутих ревматичних вад серця становить 75—90 % усіх
уражень серця у вагітних. При прогнозуванні результату вагітності і пологів у
вагітних із набутими вадами серия мають значення активність ревматичного
процесу, форма і стадія розвитку-' вади, компенсація або декомпенсація крово
обігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення серцевого ритму-, приєднання
акушерської патології.
З усіх форм ревматичних вад серця найпоширенішими є мітральні вади у
вигляді поєднання недостатності та стенозу лівого передсердно-шлуночкового
отвору, тобто у вигляді комбінованої мітральної вади, або мітральної хвороби.
Однак у клінічній картині захворювання зазвичайно переважають ознаки або
мітрального стенозу, або недостатності мітрального клапана. Аортальні вади
діагностують значно рідше, ніж мітральні, вони переважно поєднуються з ін
шими вадами. Недостатність аортального клапана переважає над стенозом за
частотою виникнення. Прогноз при аортальному- стенозі сприятливіший, ніж
при недостатності аортального клапана.
Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральпий стеноз). При
близно у 85 % вагітних з мітральним стенозом виявляють ознаки серцевої не
достатності у зв’язку з перенаповненням малого кола кровообігу. Найчастіше
вони з'являються або починають наростати з 18—20-го тижня вагітності. Гемо-
динаміка у породіть відновлюється дише через 2 тиж. після пологів.
Клінічними проявами вираженого мітрального стенозу є серцева недостат
ність, тахікардія, тахіпное, застійні хрипи в легенях, збільшення печінки, не
безпека розвитку набряку легень.
Тактика ведення вагітності при мітральному стенозі залежить від ступеня
звуження передсердно-шлуночкового отвору. При мітральному стенозі 1 ступе
ня вагітність може бути збережена за відсутності загострення ревматичного
процесу, серцевої недостатності і порушення серцевого ритму. У пацієнток з
мітральним стенозом II—Ш ступеня вагітність варто перервати в ранній тер
мін і рекомендувати надалі мітральну комісуротомію. Якшо хвора категорично
наполягає на збереженні вагітності, то її пролонгація припустима лише на тлі
стаціонарного лікування та за умови забезпечення можливості виконувати
операцію на серці під час вагітності здебітьшого в терміні 24—32 тиж.
Недостатність лівого передсердно-исіуночкового клапана (мітральна недо
статність). Вагітність і пологи при цій патології перебігають без істотних
ускладнень. При надмірно вираженій мітральній недостатності зі значною ре-
гургітацією крові та різким збільшенням лівого шлуночка перебіг вагітності
тяжкий і може ускладнюватися розвитком гострої лівошлумочкової недостат
ності. У таких вагітних у ранній термін вагітності з’являються або наростають
ознаки серцевої недостатності, до яких, як правило, приєднується гестоз. Збе
реження вагітності в цих умовах недоцільне.
Комбінована мітральна вада серця с протипоказанням до настання вагіт
ності у хворих з ознаками декомпенсації серцевої діяльності.
Стеноз отвору аорти (aopmcLthHuU стеноз). Вагітність і пологи можливі
лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка і симптомів
265
Розділ 17
недостатності кровообігу, оскільки компенсація вади відбувається за рахунок

концентричної гіпертрофії м ’яза лівого шлуночка та потовщення його сгінки.
У разі тяжкого перебігу аортального стенозу за потреби в хірургічній корекції
вади (заміна ураженого клапана протезом) питання про можливості виношу
вання вагітності вирішують після операції.
Недостатність ісіапапа аорти (аортальна недостатність). Порівняно з
аортальним стенозом аортальна недостатність характеризується меншою тяж
кістю, оскільки при ній тривалий час зберігається компенсація кровообігу.
Однак у зв’язку' зі змінами гемодинаміки на тлі вагітності і частим приєднан
ням гестозу перебіг аортальної недостатності стає тяжким.
У хворих з аортальними вадами серця вагітність і пологи через природні
пологові шляхи припустимі в стадії" компенсації кровообігу'. За наявності симп
томів серцевої недостатності вагітність неприпустима.
Природжені вади серця

Нараховують близько 50 різних форм природжених аномалій розвитку сер
цево-судинної системи.
Найпоширенішими є три групи вад:
— вади зі скиданнях! крові зліва направо — “білі” вади (дефект міжперед
сердної перегородки, відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової
перегородки);
— вади зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гіпоксемією -
“сині” вади (тетрада Фалдо, транспозиція магістральних судин, синдром гі
поплазії лівого серця);
— вади з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз отвору
аорти, коарктація аорти).
Вагітність припустима при оперованій відкритій артеріальній протоні, ізо
льованому стенозі легеневої артерії з невеликим звуженням без значного на
вантаження на праві відділи серця, коарктації аорти І ступеня (ири стабілізації
артеріального тиску в межах 160/90 мм рт. ст.), низько локалізованому дефекті
(у м ’язовому відділі) міжшлуночкової перегородки і незначному7 ізольованому
дефекті міжпередсердної перегородки.
Вагітність неприпустима при вадах з минущим ціанозом, наприклад у хво
рих із високо локалізованим дефектом міжшлуночкової перегородки. Вагіт
ність і пологи становлять значний ризик при вираженому стенозі легеневої
артерії, поширеному7 дефекті міжпередсердної перегородки, коарктації аорти
II—НІ ступеня (артеріальний тиск — понад 160/100 мм рт. ст.), з вадами “си
нього” типу.
Прогноз вагітності і пологів визначається ступенем вираженості недостат
ності кровообігу, рівнем легеневої гіпертензії, вираженістю гіпоксемії. Трива
лий перебіг вади спричинює невиношування, передчасні пологи, гіпоірофію
плода. Найбільшу небезпеку для таких хворих становлять пологи та ранній
післяпологовий період у зв’язку з несприятливою реакцією організму на зміни,
унаслідок яких зменшується повернення венозної крові до серця або серцевий
266
Вагітність і пологи при екстрагенітальних захворюваннях
викид. У післяпологовий період та під час пологів зберігається високий ризик

розвитку емболічних ускладнень і гострої серцевої недостатності.
Своєчасне (у дитинстві) хірургічне лікування природжених вад серця є
найефективнішим методом профілактики ускладнень. Жінки, які перенесли
операцію корекції природженої вади серия, зазвичай виношують вагітність і
народжують без ускладнень.
Тактика ведення вагітності і пологів при вадах серця. На підставі визначення
ступеня ризику несприятливого наслідку вагітності у хворих із вадами серця з
урахуванням функціональної здатності серця, ступеня активності ревматично
го процесу та наявності тих або інших ускладнень вагітність можна зберегти
при вадах серця без виражених ознак серцевої недостатності та загострення
ревматичного процесу або з початковими симптомами серцевої недостатності
за умови, що хвора перебуватиме під спостереженням в акушерському (краще
спеціалізованому кардіо-акушерському) стаціонарі. Першу госпіталізацію здій
снюють у терміні 8—12 тиж. у терапевтичне відділення для вирішення питання
про збереження або переривання вагітності. Другого разу вагітну госпіталізу
ють у 28—32 тиж. у відділення патології вагітності для вжиття лікувально-про
філактичних заходів (кардіотонічна, антиревматична терапія). Третього разу
госпіталізують за 2—3 тиж. до пологів у відділення патології вагітності для під
готовки до пологів.
При декомпенсованих станах вад серця з ознаками переважання право-
шлуночкової недостатності, ревматизмі активної фази, миготливій аритмії, ле
геневій гіпертензії, за наявності ознак лівошлуночкової недостатності і мигот
ливої аритмії з тромбоемболічними проявами легеневої гіпертензії вагітність
протипоказана.
За відсутності серцевої недостатності та при її мінімальних проявах розрод
ження проводять через природні пологові шляхи із застосуванням знеболюваль
них засобів. Кардіотонічну терапію та виключення потуг у другий період пологів
шляхом накладення акушерських щипців застосовують у зв’язку з погіршенням
гемодинамічних показників. Кесарів розтин виконують за акушерськими пока
заннями. При захворюваннях серця кесарів розтин не є оптимальним методом
розродження, оскільки при цій операції створюється більше гемодинамічне на
вантаження на серце порівняно з таким при пологах через природні пологові
шляхи, шо зберігається в перші 4 дні післяопераційного періоду.
Пологи через природні пологові шляхи проводять на тлі здійснення постій
ної оксигенації. У кінці першого періоду пологів вводять корглікон або строфан
тин та еуфілін у розчині глюкози. Найбільшу небезпеку для породілей із захво
рюваннями серця становить другий період пологів у зв’язку з надмірним наван
таженням на серце. Тому в другий період пологів, щоб виключити потуги
рекомендують накладення акушерських щипців. Пологи проводять у положенні
тіла роділлі нагтівсидячи в присутності терапевта під кардіомоніторним контро
лем. Відразу після пологів внутрішньовенно вводять окситоїшн з урахуванням
небезпеки виникнення кровотечі. Відразу після народження дитини у породит і
різко знижується ТИСК, СУДИНИ Органів черевної порожнини ПеренаПОБНЮЮТЬСЯ
кров’ю, що може призвести до гіповолемії і зниження артеріального тиску.
267
Розділ 17
Кесарів розтин показании при недостатності кровообігу 11Б, III ступени,

яка збереглася до пологів (септичний ендокардит, гостра серцева недостатність
і висока легенева гіпертензія).
Пологи та кесарів розтин проводять з метою уникнення розвитку прогре
суючої серцевої недостатності та набряку легень.
Породіллі з вадами серця потребують ретельного нагляду та лікування.
Найнебезпечнішими є перші години після пологів, що характеризуються різ
кими гемодинамічними порушеннями. Незалежно від способу розродження в
післяпологовий період розрізняють два критичних періоди: з перших годин до
3—5 днів, коли наростають явища серцевої недостатності (необхідний суворий
постільний режим), і до кінця першого тижня після пологів, коли збільшуєть
ся імовірність загострення ревматизму. За відсутності компенсації кровообігу
протягом 3—4 тиж. хвору переводять у терапевтичний стаціонар.
Вагітність та опероване серце

Прогноз вагітності і пологів у жінок, які перенесли операцію на серці,
залежить від виду операції, її ефективності, терміну післяопераційного періоду.
На сьогодні вагітним переважно виконують мітральнгу комісуротомію, протезу
вання клапанів або корекцію природжених вад.
Після мітральної комісурогомії вагітність припустима лише в разі одер
жання ефекту від операції не раніше ніж через 6—12 міс. Найсприятливішим є
термін 2—5 років після операції.
Серел протипоказань до вагітності — бактеріальний ендокардит, загос
трення ревматичного процесу, неадекватне розширення передсердно-шлуноч
кового отвору, недостатність мітрального клапана. Після неадекватної мітраль
ної комісуротомії або при розвиненому рестенозі вагітність або переривають,
або виконують повторну операцію на серці в період вагітності.
У разі одержання ефекту від протезування клапанів серця після заміни
одного клапана протезом сучасної конструкції з антитромботичним покриттям
або біологічним трансплантатом (нормалізація серцевого ритму, виражений
гемодинамічний ефект) допускають вагітність через рік після хірургічної ко
рекції, коли організм адаптується до нових умов гемодинаміки і відновиться
його працездатність. Після багато клапан ного протезування вагітність непри
пустима навіть у разі одержання позитивних результатів операції. До специфіч
них ускладнень, що виникають у вагітних з оперованим серцем, відносять
системні артеріальні тромбоемболії (переважно судин головного мозку, у сис
темі ниркових артерій) і тромбози протеза клапанів.
Артеріальна гіпертензія вагітних

Поширеність артеріадьної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) становить
4—5 % випадків. Про наявність артеріальної гіпертензії свідчить показник ар
теріального тиску, шо перевищує 130/90 мм рт. ст. Перебіг артеріальної гіпер
тензії у вагітних може бути різним. У І триместрі в 1/3 вагітних артеріальний
268
Вагітність і полога при екстрагенітальних захворюваннях
тиск знижується і створюється враження відносного благополуччя, але надалі

він стійко підвищується.
У більшості вагітних артеріальна гіпертензія розвивається до настання ва
гітності, проте може вперше проявитися в цей період гестації. Артеріальна гі
пертензія характеризується підвищенням систолічного артеріального тиску до
130 мм рт. ст. і більше та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст.
та більше за умови його вимірювання в стані спокою з інтервалом не менше
ніж 4 год. На ньому тлі можуть розвинутися такі ускладнення вагітності, як
прееклампсія (78 %), плацентарна недостатність, внутрішньоуїробна затримка
розвитку плода, хронічна гіпоксія, передчасне відшарування нормально розта
шованої плаценти, гіпертензивна енцефалопатія, порушення мозкового крово
обігу, масивні коагулопатичні кровотечі в післяпологовий період.
Серед гіпертензивних рохіадів у вагітних виділяють хронічну артеріальну
гіпертензію, артеріальну гіпертензію, діагностовану до вагітності або вияатену
до 20 тиж. вагітності, та гестаиійну гіпертензію, шо виникла після 20 гиж. ва
гітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.
Артеріальну гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють
за ступенем тяжкості на підставі показників діастолічного артеріального тиску,
який більшою мірою характеризує периферійний судинний опір і залежно від
емоційного стану жінки зазнає менше змін, ніж систолічний. Для визначення
обсягу лікування та антигіпертензивної терапії (цільовий рівень артеріального
тиску) також використовують показник діастолічного артеріального тиску.
Діагностику хронічної артеріальної гіпертензії під час вагітності проводять
на підставі:
— анамнестичних даних щодо підвищення тиску до настання вагітності;
— отримання підвищених показників артеріального тиску одноразово в тер
міні до 20 тиж.
Вагітні з хронічною артеріальною гіпертензією становлять групу ризику
щодо розвитку' акушерських ускладнень. Питання шодо збереження вагіт
ності чи її виноигування вирішують спільно з терапевтом з урахуванням даних
обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.
Протипоказаннями до вагітності є тяжка артеріальна гіпертензія — гіпер
тензія III ступеня за ВООЗ (артеріальний тиск 180/110 мм рт. ст.), спричинені
артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней: серця (перенесені
інфаркт міокарда, серцева недостатність), мозку (перенесені інсульт, транзи-
торні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія), сітківки ока (геморагії
та ексудати, набряк диска зорового нерва), нирок (ниркова недостатність),
судин (розшаровувальна аневризма аорти); злоякісний перебіг гіпертензії (діас-
толічнии тиск понад 130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретино-
патії). Серед показань до переривання вагітності в пізньому терміні — злоякіс
ний перебіг артеріальної гіпертензії, розшаровувальна аневризма аорти, гостре
порушення мозкового або вінцевого кровообігу (після стабілізації стану хво
рої), раннє приєднання преекдамнсії, яка не піддається інтенсивній терапії.
Способом переривання вагітності в пізньому терміні за зазначеними показан
нями є кесарів розтин.
269
Розділ 17
Медична допомога вагітним із хронічною гіпертензією полягає в запобі

ганні виникненню поєднаної прееклампсії або якомога ранньому встановленні
цього діагнозу. На приєднання прееклампсії вказують такі ознаки, як поява
протеїнурії, прогресування артеріальної гіпертензії та зниження ефективності
попередньої антигіпертензивної терапії, виникнення генералізованих набря
ків, стійкий головний біль, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або
надчеревній ділянці, гіперрефлексія, олігурія.
Моніторинг стану вагітної з артеріальною гіпертензією має обов’язково
включати вимірювання артеріального тиску в першій половині вагітності 1 раз
на 3 тиж, з 20-го по 28-й тиждень — 1 раз на 2 тиж, після 28 таж. — щотижня,
огляд окуліста при першому відвідуванні жіночої консультації, в терміні 28 та
36 тиж. У разі потреби огляд очного дна можна проводити частіше та в інші
терміни, ЕКГ — при першому відвідуванні жіночої консультації, в 26—30 тиж.
та після 36 тиж. вагітності, біохімічне дослідження крові — при першому відві
дуванні жіночої консультації та після 36 тиж. вагітності. Додатково визначають
концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.
Приєднання прееклампсії значно погіршує прогноз вагітності, підвищує
ризик розвитку' материнських і перинатальних ускладнень, не контрольованої
тяжкої гіпертензії, гіпертензивного кризу, зумовлює появу або прогресування
змін очного дна, порушення мозкового кровообігу, виникнення вінцевої пато
логії, серцевої недостатності, порушення функції нирок, затримки внутрішньо-
утробного розвитку плода, спричинює загрозу передчасних пологів та є пока
занням до госпіталізації в акушерські стаціонари закладів II та III рівня в тер
міні вагітності до 22 тиж. За умови відсутності акушерських ускладнень вагітна
може бути госпіталізована в терапевтичне відділення.
Лікування та профілактика. Вагітним з легкою чи помірною первинною
артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпер-
тензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу ва
гітності відміняють. У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та ін
формують її про необхідність щоденного самоконтролю тиску в домашніх умо
вах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної
терапії препаратами, застосовуваними під час вагітності.
Хворим з артеріальною гіпертензією тяжкого ступеня, вазоренальною ар
теріальною гіпертензією, синдромом Кушінга, вузликовим періартеріїтом, сис
темною склеродермією, цукровим діабетом, з тяжкими ураженнями органів-
мішеней продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності.
Якщо до вагітності лікування проводили інгібіторами АПФ, або блокаторами
рецепторів ангіотензину II, або сечогінними засобами, хвору переводять на
інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода. Пока
занням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності
при хронічній артеріальній гіпертензії є показник діастолічного артеріального
тиску 100 мм рт. ст.
Якщо хронічна артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням пе
реважно систолічного тиску (ізольована систолічна, атеросклеротична, гемо-
динамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою ар
270
Вагітність і пологи при екстрагенітальиих захворюваннях
теріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є показник

тиску 150 мм рт. ст. Серед показань до антигіпертензивної терапії під час ва
гітності виділяють стійке підтримання діастолічного артеріального тиску на
рівні 80—90 мм рт. ст. У вагітних із гіпертензією, яка характеризується пере
важним підвищенням систолічного тиску, метою лікування є його стабілізація
на рівні 130—140 мм рт. ст. Медикаментозне лікування включає призначення
мстилдофи, що є препаратом вибору при антигіпертензивній терапії під час
вагітності, лабеталолу, ніфедипіну, р-адреиоблокагорів, клонідину. Натрію
нітропрусид використовують лише для швидкого зниження тиску в загрозли
вих випадках і за умови неефективності інших засобів. Магнію сульфат засто
совують у разі розвитку прееклампсії або еклампсії, діуретики (переважно тіа-
зидні) призначають здебільшого при поєднанні артеріальної гіпертензії із сер
цевою недостатністю або нирковою патологією. Категорично протипоказані
вагітним інгібітори АІІФ.
З метою профілактики розвитку прееклампсії призначають ацетилсаліци
лову кислоту 60—100 мг на добу, починаючи з 20 тиж. вагітності, препарати
кальцію 2 г на добу (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з
16 тиж. вагітності, до раціону включають морепродукти з високим вмістом
полівенасичених жирних кислот.
Тактика ведення вагітності і пологів. Вагітність пролонгують до фізіологіч
ного терміну пологів. Розродження проводять через природні пологові шляхи
за умови, якшо не розвинулася прееклампсія і артеріальна гіпертензія є конт
рольованою. Під час пологів забезпечують контроль за артеріальним тиском та
серцевою діяльністю роділлі, моніторинг стану' плода. Медикаментозну анти
гіпертензивну терапію починають при показниках тиску 160/110 мм рт. ст.
(причому бажано не знижувати тиск нижче 130/90 мм рт. ст.). Ефективною
профілактикою прогресування артеріальної гіпертензії є знеболення пологової
діяльності в перший і другий періоди пологів. Застосовують епідуральну анес
тезію, ненаркотичні анальгетики, седативні засоби, фентаніл. Третій період
пологів ведуть активно.
Кесарів розтин у плановому порядку виконують при неконтрольованій
тяжкій гіпертензії, ураженні органів-мішеней, затримці внугрішньоутробного
розвитку' плода тяжкого ступеня. У разі приєднання прееклампсії обирають
тактику лікування відповідно до тяжкості перебігу патології.
У післяпологовий період забезпечують ретельний нагляд терапевта, здійс
нюють щоденний контроль за артеріальним тиском, огляд очного дна, визна
чення протеїнурії. досліджують кров на вміст креатиніну. Продовжують попе
реднє антигіпертензивне лікування.
Артеріальна гіпотензія вагітних

Про артеріальну гіпотензію вагітних свідчить зниження артеріального тис
ку нижче 100/60 мм рт. ст. Розрізняють первинну артеріальну гіпотензію і
симптоматичну, яка може виникати під час вагітності (зазвичай у перші міся
ці) або передувати їй.
271
Розділ 17
Залежно від перебігу виділяють три стадії артеріальної гіпотензії; компен

совану, субкомпенсовану, декомпенсовану з явищами гіпотензивних кризів
(знепритомнення, акроціаноз).
Клінічна картина. Вагітні з артеріальною гіпотензією скаржаться на голов
ний біль, запаморочення, загальну слабість, серцебиття, біль та відчуття дис
комфорту'’ в ділянці серця, зниження пам'яті, працездатності, дратівливість,
емоційну нестійкість.
До артеріальної гіпотензії схильні переважно жінки астенічної статури.
Пульс, лабільний, малого наповнення та напруження, нерідко відзначають бра
дикардію, збільшення лівого шлуночка серця, систолічний шум на верхівці.
Гіпотензивні кризи перебігають подібно до колаптоїдного стану, що три
ває кілька хвилин. Під час кризу артеріальний тиск знижується до 80/50 мм рт. ст.
і нижче. Відзначають посилення головного болю, запаморочення, різку загаль
ну слабість, відчуття закладеності у вухах, можливе блювання. Шкіра і слизові
оболонки набувають блідого забарвлення, з ’являється холодний піт.
При артеріальній гіпотензії перебіг вагітності ускладнюється нудотою та
блюванням вагітних, прееклампсією (рівень артеріального тиску може не пере
вищувати норму — 120/80 мм рт. ст., однак буде на 30 мм рт. ст. ви ти м від
вихідного), загрозою переривання вагітності та передчасних пологів. У пологах
спостерігають слабкість пологової діяльності, дистрес-синдром плода, крово
течу в послідовий і ранній післяпологовий періоди.
Лікування. У лікуванні артеріальної гіпотензії великого значення надають
дотриманню режиму праці та відпочинку, лікувальній фізкультурі, повноцін
ному різноманітному харчуванню (споживання їжі, багатої на вітаміни і біл
кові продукти). Основним методом лікування артеріальної гіпотензії є загаль-
нозміцнювальна і тонізувальна терапія (40 % розчин глюкози по 20—40 мл,
комплекс вітамінів, а також засобів, що справляють збудливу дію на ЦНС;
настойки женьшеню, лимоннику китайського, елеутерококу по 20 крапель
2—3 рази на добу за 20 хв до їди). Зазначене лікування проводять, як правило,
амбулаторно, трьома курсами по 10—15 днів.
ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН
І ТРОМБОТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ
Варикозна хвороба нижніх кінцівок

Поширеність варикозної хвороби нижніх кінцівок серед вагітних становить
у середньому 20—40 % випадків. Варикозна хвороба розвивається внаслідок
тривкого розширення вен при патологічних змінах їхніх стінок і клапанного
апарату на тлі спадкових порушень еластичності венозної стінки, що реалізу
ються через гормональні впливи прогестерону при венозній гіпертензії, яка
виникає, внаслідок змін гемодинаміки в судинах малого таза під час вагітності.
Клінічна картина та діагностика. Клінічні прояви залежать від локалізації
ураження, форми і стадії захворювання. Можуть бути ураженими підшкірні
вени нижніх кінцівок, а також зовнішніх статевих органів, піхви, прямої киш
272
Вагітність і полога при екстрагенітальних захворюваннях
ки, органів малого таза, шкіри живота, грудних залоз, сідниць. Розрізняють дві
форми варикозної хвороби: неускладнену й ускладнену кровотечею, тромбо
флебітом підшкірних вен, гострим тромбозом глибоких вен, алергійним дерма
титом, екземою, медикаментозною алергією, запаленням, варикозною вираз
кою. Хворі скаржаться на біль, швидку стомлюваність при ходьбі, набряки.
При розширенні вен у ділянці соромітних губ, піхви та пахвини виникають
біль і відчуття розпирання в ділянці статевих органів.
Діагностика грунтується наданих анамнезу і клінічній картині, результатах
флебографії, гемодинамічних функціональних проб, комплексного УЗД, що
включає ангіосканування та допплєрографію, які дають змогу уточнити харак
тер захворювання.
Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок у вагітних, як правило, кон
сервативне. Рекомендують періодично приймати горизонтальне положення
тіла з трохи піднятими нижніми кінцівками та підтримувати еластичну ком
пресію (еластичні бинти, панчохи або колготки), лікувальну фізкультуру і са
момасаж у поєднанні з дотриманням режиму праці та відпочинку7, режиму
харчування. Для підвищення тонусу судин призначають ескузан (по 12—
15 крапель 3 рази на день), троксевазин (по 0,3 мг 2—3 рази на день), детралекс
(по 1—2 таблетки на день). За наявності ознак гіперкоагуляцїї призначають
гепарин по 2500—5000 ОД кожні 6 год під контролем згортання крові. Непрямі
антикоагулянти (неодикумарин, фенілін та ін.) не показані. Після відміни ге
парину' призначають аспірин (0,5 г 2 рази на добу) протягом 10 днів.
При вираженому розширенні вен, що супроводжується недостатністю кла
панів підшкірних або сполучних вен, вирішують питання про хірургічне ліку
вання.
Ведення вагітності і пологів. Варикозна хвороба нижніх кінцівок не є про
типоказанням до пролонгування вагітності. Перевагу7варто віддавати веденню
пологів через природні пологові шляхи. Пологи у вагітних із варикозною хво
робою нерідко ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних вод,
слабкістю пологової діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, крово
течею у послідовий і ранній післяпологовий періоди. Обов’язковим заходом є
еластичне бинтування обох ніг для запобігання рефлюксу крові під час погуг.
У разі проведення оперативного розродження за наявності вираженої гі-
перкоагуляції дезагрегантна терапія та гепаринотерапія мають бути продовжені
в післяпологовий період. При вираженій варикозній хворобі породіллю пови
нен оглянути хірург для вирішення питання про подальше лікування.
Тромбоз вен, тромбофлебіт, тромбоемболія

Утрудненігя венозного відтоку з нижніх кінцівок, зумовлене збільшенням
відтоку крові від матки, шо призводить до перенаповнення клубових вен і по
рушення відтоку крові з нижніх кінцівок, зниженням тонусу венозної стінки.
Внутрішньосудинна активація системи гемостазу, спричинена операційними і
пологовими травмами, відіїрає провідну роль у виникненні тромбозів у вагіт
них. Тромбоз глибоких вен і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) у вагіт
273
Розділ 17
них діагностують у 5—6 разів частіше, ніж у невагітних жінок, а після пологів
— у 3—6 разів частіше.
Тромбофлебіт поверхневих вен

Клінічна картина та діагностика- Захворювання проявляється гіперемією
шкіри, ущільненням і болісністю вени по всій протяжності, локальною гіпер
термією. Загальний стан задовільний, температура тіла переважно субфебриль-
на, у багатьох хворих спостерігають ступінчасте наростання пульсу (симптом
Малера), у крові — незначні зміни або помірний лейкоцитоз зі зсувом лейко
цитарної формули вліво, ШОЕ дещо підвищена.
Діагностика тромбофлебіту' поверхневих вен неутруднена, труднощі мо
жуть виникнути при діагностиці висхідної форми захворювання. Визначити
проксимальний рівень тромбозу і виключити безсимптомний тромбоз глибо
ких вен можна на підставі результатів комплексного УЗД судин нижніх кінці
вок, що включає ангіосканування та долплєрографію.
Лікування. Консервативна терапія включає місцевий і загальний вплив на
патологічний процес. Як місцеву терапію призначають холод протягом перших
2—3 днів, мазеві аплікації (гепаринова, троксевазинова мазь), еластичну ком
пресію нижніх кінцівок. Рекомендують під час сну надавати кінцівкам трохи
піднятого положення.
Загальна терапія включає протизапальні препарати і дезагреганти (теоні-
кол, ацетилсаліцилова кислота), десснсибілізувальні засоби (димедрол, піполь-
фен, супрастин або тавегщ), препарати, що поліпшують мікрошіркуляпію та
справляють флебодинамічну дію (троксевазин, ескузан). Гепаринотерапію
призначають при патологічній гіперкоагуляцїї, а також за наявності тяжких
тромбоемболічних ускладнень в анамнезі. Окрім звичайного гепарину можуть
бути застосовані також його низькомолекулярні аналоги (тропарин, фрагмін,
фраксипарин, кліварин, клексан та ін.).
Ведення пологів. Пологи проводять, орієнтуючись переважно на акушерську
ситуацію, застосовуючи знеболення. Усім породіллям виконують еластичне
бинтування нижніх кінцівок для зменшення венозного застою і запобігання
рефлюксу крові під час потуг. У післяпологовий період має бути продовжена
еластична компресія нижніх кінцівок. Рекомендують лікувальну фізкультуру. У
всіх породіль варто щодня оглядати нижні кінцівки, пальпувати підшкірні
вени, на 3—4-й день після пологів доцільно провести комплексне УЗД судин,
ангіосканування і допплєрографію.
Тромбоз глибоких вен

Ранніми клінічними проявами глибокого венозного тромбозу є біль, що
виникає в литкових м ’язах, у підколінній ямці або в стегновій і пахвинній ді
лянках по ходу' судинного пупка. Увагу привертають вегетативні симптоми:
частий пульс, невідповідність частоти пульсу температурній кривій, озноби.
Уражена кінцівка збільшується в об’ємі, змінюється забарвлення шкіри, від
значається локальне підвищення температури.
274
Вагітність і полога при ексграгенітальїшх захворюваннях
Ведення вагітності і пологів. Вагітним під контролем за тромбоцитарною та

прокоагулянтною ланками системи гемостазу призначають комплексну анти-
тромботичну терапію (антикоагулянти, дезагреганги, вазо протектори, неспе
цифічні протизапальні засоби) з обов’язковою еластичною компресією нижніх
кінцівок.
При веденні пологів у роділь, які перенесли тромбоз глибоких вен, потріб
но враховувати ступінь активності тромботичного пронесу. Пологи можуть
бути проведені як через природні пологові шляхи, гак і шляхом кесаревого
розгину, залежно від акушерської ситуації. Оскільки операція спричинює знач
но виражеиіші зміни в системі гемостазу, перевагу' здебільшого віддають ве
денню пологів через природні пологові шляхи на тлі дезагрегантної терапії.
Уведення гепарину варто припинити за 6 год до очікуваних пологів і відновити
через 6 год після них.
У післяпологовий період усім породіллям пролонгують дезагрегантну тера
пію й еластичну компресію нижніх кінцівок, рекомендують лікувальну фіз
культуру.
Тромбоемболія легеневих вен

Характерними клінічними ознаками є ціаноз шкіри обличчя, набряк і
пульсація яремних вен, прискорене і поверхневе дихання, артеріальна гіпотен
зія, тахікардія, біль у грудях, шо посилюється під час дихання, гіпертермія,
кашель, синдром гострої серцево-легеневої недостатності з болем у грудях і
нападами раптового знепритомнення. Ступінь вираженості симптомів зале
жить від обсягу емболічної оклюзії (легеневий стовбур, головні або дрібні гілки
легеневих артерій).
Діагностика. Усім пацієнткам з підозрою на ТЕЛА, в першу чергу' проводять
ЕКГ’ і рентгенографію органів грудної клітки. На рентгенограмі грудної клітки
при поширеній TEJ1A відзначають розширення правих відділів серця та високе
стояння куполів діафрагми. При тромбоемболії периферійних легеневих ар
терій рентгенологічно визначають симптоми інфарктної пневмонії, шо розви
вається, як правило, через 2—3 доби після нападу емболії. Подальше спо
стереження та лікування проводять в умовах реанімаційного відділення.
Ведення вагітності і пологів. Акушерська тактика у вагітних із ТЕЛА зале
жить від тяжкості їхнього стану і терміну вагітності. У разі тяжкого стану вагіт
ної, а також при прогресуючою погіршенні функціонального стану плода ва
гітність варто перервати. При тяжкому стані пацієнтки розродження проводять
шляхом кесаревого розтину. Крім того, показанням до оперативного розрод
ження є поєднання екстрагенітальної та акушерської патології. ГІри лікуванні
вагітних і породіль застосовують усі загальновизнані методи лікування: ембол-
ектомію легеневих артерій, тромболітичну та комплексну антитромботичну те
рапію. У післяпологовий період продовжують гепаринотерапію з поступовим
переходом до застосування антикоагулянтів непрямої дії, які тривалий час (до
6 міс) застосовують і після виписування зі стаціонару.
275
Розділ 17
Анемія вагітних
Анемія — патологічний стан, що характеризується зниженням вмісту ерит
роцитів та/або рівня гемоглобіну в одиниці об’єму крові.
Класифікація. За етіологією виділяють анемії, пов’язані з харчуванням (за-
лізодефіцитна, Вг,-дефіцитна, фолієво дефіцитна тощо), гемолітичні анемії
(унаслідок ферментних порушень, таласемія, серпоподібно-клітинна анемія,
інші спадкові гемолітичні анемії, набута гемолітична анемія), апластичні анемії
(набута “чиста” червоноклітинна аплазія — еритробластопенія тощо), гостру
постгеморагічну анемію, анемії при хронічних хворобах.
За ступенем тяжкості розрізняють анемії легкого, середнього і тяжкого
ступеня (табл. 15).
Таблиця 15. Класифікація анемії за ступенем тяжкості
Концентрація
Ступінь тяж кості Г е м а т о к р и т е число, %
гемоглобіну, г /л
Легкий 109-90 37-31

Середній S9-70 30-24
Тяжкий 69-40 23-13
У вагітних переважно виникає залізодефіцитна анемія (90 %), у 50 % ви

падків — поєднаного залізо- і фолієводефіиитного генезу. Решту видів анемії у
вагітних діагностують відносно рідко. Анемія легкого ступеня тяжкості зазви
чай не спричинює погіршення стану вагітної.
Анемія тяжкого ступеня (НЬ<70 г/л) негативно впливає на загальний
стан вагітної і плода, спричинює порушення функцій нервової, серцево-су
динної, імунної та інших систем організму, збільшення частоти передчасних
пологів, післяпологових інфекційно-запальних захворювань, затримки внут-
рішньоутробного розвитку плода, асфіксії новонароджених та пологового
травматизму.
Залізодефіцитна анемія
До чинників ризику розвитку належать недостатнє або неповноцінне харчу
вання, гіперпол іменорея, інтервал між пологами до 2 років, багатоплідна вагіт
ність, четверо чи більше пологів у минулому, кровотечі під час вагітності (мат
кові, носові, з травного тракту, гематурія тощо), геморагічні діатези, хвороби з
порушенням усмоктування заліза (стан після гастректомії або субтотальної ре
зекції шлунка, стан після резекції значної частини тонкої кишки, синдром
мальабсорбції, хронічний ентерит, амілоїдоз кишок), постійне вживання анта
цидних препаратів, хвороби з перерозподілом заліза (системні захворювання
сполучної тканини, гнійно-септичні стани, хронічні інфекції, туберкульоз,
злоякісні пухлини), паразитарні та глистяні інвазії.
276
Клінічна картина та діагностика. Саме лише зниження концентрації гемо

глобіну нижче від норми (<110 г/л) не може вважатися доказом дефіциту залі
за в організмі вагітної і бути підставою для призначення лікування. З’ясування
наявності залізодефіиитного стану' вимагає додаткового обстеження (сироват
кове залізо, залізозв’язувальна здатність сироватки, вміст феритину, наявність
мікроцитів у мазку крові тощо).
До ознак анемічної гіпоксії (власне анемічний синдром) належать блідість
шкіри та слизових оболонок, тахікардія, скарги на загальну слабість, запамо
рочення, біль у ділянці серця, задишку при фізичних навантаженнях тощо. До
ознак дефіциту заліза (сидеропенічний синдром) належать швидка втомлю
ваність, погіршення пам’яті, спотворення смаку, випадіння і ламкість волосся,
ламкість нігтів, поява заїд, блакитне забарвлення білкових оболонок очей,
сухість шкіри, гіпо- чи антацидний стан.
Профілактика та лікування. Рекомендують повноцінне харчування. Раціон
має включати достатню кількість м ’ясних продуктів, свіжих овочів і фруктів.
В и я в л я ю т ь та усувають хвороби, щ о спричинюють задізодефіцитну анемію, а
також п о можливості — чинники ризику розвитку залізодефішггної анемії.
Лікування полягає у призначенні препаратів заліза пероратьно (незалежно
від ступеня тяжкості анемії). Виняток становлять лише випадки, при яких за
стосування залізовмісних препаратів протипоказане. Серед іонних препаратів
перевагу варто віддавати тим, шо містять двовалентне залізо, біодоступність
якого значно виша порівняно з тривалентним. Лікувальна добова доза заліза
при пероральному застосуванні має становити 2 мг/кг (у середньому 100—200 мг
на добу). Якщо в пізньому терміні вагітності (понал 37 тиж.) діагностують
симптоматичну’ анемію тяжкого ступеня, вирішують питання про трансфузію
еритропитної маси або відмитих еритроцитів.
Залізодефіцитна анемія практично не впливає на тактику ведення вагіт
ності та пологів.
Фолієводефіцитна анемія
Серед чинників ризику розвитку — гемоліз будь-якого генезу, багатопліддя,
постійне вживання протисудомних препаратів, стан після резекції значної час
тини тонкої кишки.
Діагностика. У крові — макроцити, анізо- та пойкілоцитоз, дефіцит фоліє
вої кислоти в еритроцитах.
Лікування і профілактика. Фолієву кислоту призначають по 1—5 мг на
добу. Потреба у фолієвій кислоті від самого початку' вагітності зростає у 2,5—
З рази і досягає 0,6—0,8 мг на добу. Додаткове вживання фолієвої кислоти в
період вагітності зменшує частоту' виникнення дефіциту фолатів та анемії і не
чинить впливу на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого.
Повноцінне харчування з достатнім вмістом зелених овочів і додаткове вжи
вання фолієвої кислоти в дозі по 0,4 мг на добу і в і триместрі вагітності
сприяє зниженню частоти природжених вад розвитку ЦНС у 3,5 разу.
277
Розділ 17
В12-дефіцитна анемія
Причини виникнення — недостатність синтезу внутрішнього фактора Кас
ла, необхідного для всмоктування вітаміну В., (спостерігають після резекції
або видалення шлунка, при автоімунному гастриті), порушення процесів ус
моктування в клубовій кишні (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Кро
на, гельмінтози, стан після резекції клубової кишки), недостатній вміст вітамі
ну В]2 у їжі (відмова від продуктів тваринного походження).
Bj,-дефіцитна анемія є макроцитарною, гіперхромною і супроводжується
не врол о гіч н ою с имптом а гикою.
Діагностика ґрунтується на визначенні вмісту вітаміну В12 (знижується до
50 пг/мл і більше) за наявності в крові гіперхромних макропитів.
Лікування. Призначають ціанокобаламін 1000 мкг внутрішньом'язово 1 раз
на тиждень упродовж 5—6 тиж.
Таласемія
Таласемія — генетично зумовлений (успадкований за автосомно-рецесив-
ним типом) дефіцит синтезу а - або р-ланпюга молекули гемоглобіну. В Ук
раїні захворювання мано поширене. При легкій формі а-татасемії вагітність
перебігає без ускладнень. Тяжкі форми вимагають призначення препаратів за
ліза, нерідко трансфузій еритроцитної маси.
Гемолітичні анемії
Гемолітичні анемії зумовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не
компенсується за рахунок активації еритропоезу. До них натежать серпоподіб
но-клітинна анемія, що є проявом генетично зумовленої структурної аномалії
Р-ланцюга молекули гемоглобіну; спадковий мікросфероцитоз — аномалія
структурного білка мембран еритроцитів (спектрину); анемії, зумовлені при
родженими ферментними порушеннями, переважно недостатністю глкжозо-6-
фосфатдегідрогенази еритроцитів. Вагітні з гемолітичними анеміями потребу
ють кваліфікованої допомоги. Рішення про виношування вагітності, характер
лікування, термін і спосіб розродження приймають індивідуально в кожному
конкретному випадку. Препарати заліза протипоказані.
Апластична анемія
Апластична анемія у вагітних виникає досить рідко, причина її появи
здебільшого не з’ясована. Діагноз встановлюють на підставі результатів мор
фологічного дослідження пунктату кісткового мозку. Вагітність протипоказана
і підлягає перериванню як у ранньому, так і в пізньому терміні. У разі розвит
ку або виявлення аштастичної анемії в терміні понад 22 тиж. показане достро
кове розродження. Хворі становлять групу високого ризику щодо розвитку
геморагічних і септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже
часті випадки антенатальної загибелі плода.
278
ВАГІТНІСТЬ І ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Найпоширенішою патологією дихальної системи є бронхіт, пневмонія,
бронхіальна астма. Одним із наслідків поєднання хвороб органів дихання та
вагітності є народження дітей з клінічними ознаками внутрішньоутробної ін
фекції, синдромом затримки розвитку плода. Піл час вагітності варто врахову
вати характер і стадію захворювання, наявність гнійно-септичних ускладнень,
стан функції зовнішнього дихання та газообміну, вираженість дихальної і сер
цевої недостатності.
Бронхіт
У вагітних переважно розвивається первинний бронхіт інфекційної, вірус
ної етіології, який часто поєднується з ларингітом, гострою респіраторно-
вірусною інфекцією, астматичними станами.
Клінічна картина. Основні клінічні ознаки — кашель, біль у грудях, погане
відходження мокротиння внаслідок набрякання слизової оболонки бронхів,
що властиве періоду вагітності. Перебіг хронічного пронесу характеризується
чергуванням періодів загострень і ремісій.
Лікування. Призначають часте тепле питво (чай з медом і лимоном, липо
вий чай), інгаляції лужних розчинів, відвари трав (кореня алтеї), мікстуру з
термопсису. Для купірування бронхоспазму може бути використаний еуфілін
(0,15 г 3 рази на добу). У разі потреби застосовують антибіотики (ампіцилін по
0,05 г 4 рази на день).
Ведення вагітності і пологів. Бронхіт не є протипоказанням до вагітності та
пологів. Пологи у хворих із неускладненим бронхітом перебігають найчастіше
без ускладнень. У разі тяжкого перебігу та розвитку вираженої дихальної недо
статності показане скорочення другого періоду пологів (епізіотомія, акушерські
щипці). У післяпологовий період спостерігають підвищену частоту гнійно-сеп
тичних ускладнень.
Гостра пневмонія
У вагітних пневмонія перебігає значно тяжче у зв’язку зі зменшенням ди
хальної поверхні легень, високим стоянням діафрагми, шо обмежує екскурсію
легень, додатковим навантаженням на серцево-судинну систему.
Клінічна картина. Початок хвороби переважно поступовий, проте в деяких
випадках може бути гострим. Основні скарги: кашель з невеликою кількістю
мокротиння, загальна слабість, головний біль. Визначаються помірне тахіпное,
притуплення перкуторного звуку над обмеженою ділянкою легень, аускульта-
тивно — хрипи в легенях. Рентгенологічно виявляють вогнищеві інфільтратив
ні зміни, іноді при стертому перебігу захворювання.
Лікування. Застосовують антибактеріальну терапію з урахуванням чутли
вості мікрофлори. Показані також масаж грудної клітки, дихальна гімнастика,
оксигенотерапія.
279
Розділ 17
Ведення вагітності і пологів. Виражена дихальна недостатність на тлі пнев

монії під час пологів е показанням до скорочення другого періоду пологів
(епізіотомія, накладення акушерських щипців).
Бронхіальна астма
Бронхіальна астма — алергій не захворювання, пов’язане з розвитком у
дихальних шляхах хронічного запапьного пронесу з явищами обструкції і по
явою респіраторних симптомів. Вплив бронхіальної астми на перебіг вагітності
і стан плода здебільшого несприятливий у зв'язку з високим ризиком розвитку
прееклампсії, аномалій пологової діяльності, стрімких пологів.
Клінічна картина. Виділяють нередастму (хронічний астмоїдний бронхіт, хро
нічна пневмонія із бронхоспазмом), напади ядухи, астматичний стан. За часто
тою нападів і ступенем ефективності лікування розрізняють бронхіальну астму
легкого, середнього ступеня тяжкості і тяжку. Астматичний статус — найтяжчий
стан, при якому тяжку асфіксію не вдається купірувати протягом кількох годин.
Лікування. Вагітні з бронхіальною астмою повинні перебувати на обліку в
терапевта жіночої консультації. Потрібно усунути фактори ризику загострення
захворювання: переохолодження, вплив побутових і харчових алергенів, про
фесійні шкідливості. Для запобігання нападам ядухи застосовують бронхолі-
тичні препарати у вигляді інгаляцій і таблеток — ізадрин, алупеит (астмопент)
по 0,02 г під язик або 1—2 інгаляції. При легкому нападі ядухи одночасно при
значають гаряче питво, гірчичники або банки.
При тяжчих нападах ядухи лікування хворих з астматичним станом
обов’язково проводять у стаціонарі: внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4 % роз
чину еуфіліну, при серцевій недостатності додають корглікон, інгаляції кисню,
призначають антибіотики.
У разі низького ефекту внутрішньовенно вводять ЗО мг преднізолону кож
ні 3 год до купірування астматичного стану. Підшкірно вводять 2—4 мл кор
діаміну для стимуляції дихального центра. Постійно подають кисень. Якщо
протягом 1—1,5 гол стан не поліпшується, то вдаються до ШВЛ з активним
розродженням.
Ведення вагітності і пологів. Бронхіальна астма не є протипоказанням до
вагітності. Повторні напади ядухи, астматичні стани і явища легенево-серцевої
недостатності — показання до дострокового розродження.
Розродження зазвичай проводять через природні пологові шляхи. Під час
пологів варто продовжувати бронхолітичну терапію. Тяжка дихальна і легене
во-серцева недостатність є показанням до виконання кесаревого розтину.
ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ
У вагітних найпоширенішими серед патологій сечової системи є пієло
нефрит, гломерулонефрит, сечокам’яна хвороба. Захворювання нирок погір
шують перебіг вагітності, становлять загрозу переривання вагітності, перед
280
Вагітність і пологи при екетрагенітальних захворюваннях
часних пологів, розвитку прееклампсії, синдрому затримки розвитку' плода,

ДВЗ-синдрому і ниркової недостатності. Пологи перебігають з такими усклад
неннями, як аномалії пологової діяльності, кровотечі, дистрес-синдром плода.
Післяпологовий період ускладнюється гнійно-септичними процесами.
Вагітність зумовлює загостре]іня захворювань нирок. У результаті зміни
гормонального та гуморального тла (підвищення рівня прогестерону, проста-
цикліну) знижується тонус верхніх сечовивідних шляхів, підвищується тиск і
виникає застій сечі в нирках. Тому вагітність провокує загострення пієло
нефриту, ниркової коліки, ускладнює перебіг гломерулонефриту.
Пієлонефрит вагітних
Пієлонефрит — неспецифічний інфекційно-запальний процес, шо супро
воджується ураженням інтерстиційної тканини нирок, канальцевого апарату та
стінок чашечко-мискової системи. У вагітних процес переважно розвивається
в правій нирці. Пієлонефрит здебільшого виникає або загострюється в терміні
22—28 тиж. вагітності, коли різко підвищуються рівні статевих і кортикосте
роїдних гормонів.
Клінічна картина. Збудниками пієлонефриту можуть виступати патогенні,
умовно-патогенні мікроорганізми: кишкова паличка, протей, клебсієла, енте
рокок, а також грамнегативні стрептококи груп D і В, стафілококи.
Гострий пієлонефрит починається з підвищення температури тіла до 38—
40 °С, ознобу, головного болю, болю в кінцівках. Виражені ознаки інтоксика
ції супроводжуються болем у попереку, шо посилюється під час дихання, ірра
діює по ходу сечоводів у піхвову ділянку, стегно, соромітні губи. Симптом
ГІастернацького позитивний. Біль у попереку з’являється на 2—3-й день, спо
чатку двобічний, потім — з одного боку, переважно праворуч. Виділяють ін-
терстиційну, серозну та гнійну форми пієлонефриту'. При гнійному' пієло
нефриті приєднуються симптоми бактеріально-токсичного шоку зі зниженням
артеріального тиску, різкою блідістю шкіри, акроціанозом, сплутаністю свідо
мості. У разі тяжкого перебігу' з'являються ознаки печінково-ниркової недо
статності з азотемією та вираженою жовтяницею.
Хронічний пієлонефрит виникає, як правило, у дитинстві. Загострення
пов’язані з гормональними змінами під час вагітності (пубертатний період,
вагітність, пологи). Поза періодом загострення загальний стан хворої не пору
шений, іноді з’являються загальна слабість, головний біль, тупий біль у попе
реку’. У 5—10 % вагітних спостерігають безсимптомну бактеріурію без ознак
запалення сечовивідних шляхів, яка у 40 % жінок переходить у клінічно вира
жений пієлонефрит.
Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі результатів загальноклініч-
них, лабораторних досліджень і УЗД нирок. У крові — лейкоцитоз із нейтро-
фільпим зсувом вліво, помірна гіпохромна анемія, збільшення ШОЕ. При
біохімічному дослідженні крові зазвичай виявляють гіпопротеїнемію і диспро-
теїнемію. Можливе нетривале підвищення концентрації сечовини і креатині
ну. У сечі — значна піурія, бактеріурія, протеїнурія (до 1 г/л) і мікрогематурія.
281
Розділ 17
Іноді визначають ізостенурію та ніктурію, що вказує на порушення концентра

ційної здатності нирок. УЗД дає змогу визначити розміри нирок, товщину
кіркового шару, чашечко во-мискового апарату, виявити вади розвитку нирок,
пухлину нирки, наявність сечокам’яної хвороби, гідронефроз. При порушен
нях уродинаміки виконують хромоцистоскопію, шо дає можливість встанови
ти порушення пасажу сечі, визначити локалізацію запального процесу та дже
рело піурії. Доцільно проводити посіви сечі для виявлення мікрофлори і ви
значення її чутливості до антибіотиків.
Ведення вагітності і пологів. Залежно від форми пієлонефриту розрізняють
гри ступені ризику' розвитку ускладнень під час вагітності і пологів: І ступінь —
гострий пієлонефрит, що виник у період вагітності; II ступінь — хронічний
пієлонефрит; III ступінь — пієлонефрит у поєднанні з артеріальною гіпертен
зією або азотемією, пієлонефрит єдиної нирки. При ризику І та II ступеня
вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сечі (у період між
22-м і 28-м тижнями щотижня). При ризику III ступеня вагітність протипока
зана у зв’язку з різким погіршенням стану здоров’я під час вагітності, аж до
летального наслідку. У разі виникнення показань до урологічної операції спо
чатку виконують оперативне втручання, а потім вирішують питання про збе
реження вагітності.
Розродження проводять переважно через природні пологові шляхи. Ке
сарів розтин виконують лише за акушерськими показаннями, здебільшого екст-
раперитоиеальним шляхом, щоб уникнути розвитку тяжких септичних усклад
нень у післяопераційний період.
У післяпологовий період захворювання загострюється на 4-й і 12—14-й дні
(критичні терміни). Проводять обстеження і профілактику загострення пієло
нефриту до виписування з пологового будинку.
Лікування пієлонефриту залежить від форми та стадії захворювання, виду
збудника, терміну вагітності. В основі лікування гострого пієлонефриту лежить
антибіотикотерапія на тлі відновлення пасажу сечі з хворої нирки шляхом ка
тетеризації сечоводів. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики при
значають у комбінації з 5-НОК, невіграмоном, фурагіном, уросульфаном. На
тлі антибактеріальної терапії широко застосовують інфузійну, дезінтоксика-
ційну, седативну, десенсибілізувальну терапію, вітамінотерапію. Проводять ре
тельне спостереження за станом плода, обов’язково профілактику гіпоксії і
синдрому затримки внугрішньоутробного розвитку. У разі неефективності
консервативної терапії показане оперативне лікування (нефростомія, декапсу-
ляція нирки, нефректомія).
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит — інфекційно-атергійне захворювання, що супровод
жуються ураженням клубочкового апарату' нирок. Збудниками є переважно ге
молітичний стрептокок групи А (12-го фаготипу), віруси, включаючи вірус
гепатиту В. До ускладнень вагітності, зумовлених гломерулонефритом, зарахо
вують лрееклампсію (під час вагітності гострий гломерулонефрит часто розці
282
Вагітність і пологи при екстрагенітальиих захворюваннях
нюють як тяжку форму пізнього гестозу), порушення матково-плацентарного

кровообігу, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода, пору
шення системи згортання крові вагітної, що спричинює передчасне відшару
вання нормально розташованої плаценти.
Клінічна картина. У вагітних здебільшого діагностують чотири форми хроніч
ного гломерулонефриту' — нефротичну, гілертензивну, змішану, латентну. Най
поширенішою є латентна ([юрма, що проявляється появою набряків, незначною
протеїнурією до 3 г на добу, еритроцитурією без артеріальної гіпертензії, при
якій перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду найсприятливіші.
Гіпертензивна стадія характеризується приєднанням артеріальної гіпер
тензії, гематурії, циліндрурії, змін очного дна. Максимальний ступінь ризику
відзначається у вагітних зі змішаною формою, гострим гломерулонефритом і
будь-якою формою захворювання, що супроводжується азотемією та нирко
вою недостатністю.
Лікування. Терапію цитостатичними засобами й імунодепресантами вагіт
ним не проводять у зв’язку з ембріотоксичною дією препаратів. Призначають
комплексну симптоматичну терапію та відповідну дієту. Обережно застосову
ють сечогінні препарати (гіпотіазид по 0,25—0,75 г на добу протягом 3—5 днів,
фуросемід по 0,04—0,08 г внутрішньовенно), антигіпертензивні (вазодилатато-
ри, симпатоміметики, спазмолітики), десенсибілізувальні препарати, антикоа
гулянти (гепарин 15 000—20 000 ОД на добу), інфузії білкових препаратів, кор
тикостероїди за показаннями.
Призначаючи дієту, варто враховувати форму гломерулонефриту. При не-
фротичній формі добовий раціон має включати 2 г/кг білка, до 5 г солі, 800 мл
рідини. При змішаній і гіпертензивній формах споживання солі обмежують до
5 г, рідини — до і000 мл, білка — до 1 г/кг на добу. При латентній формі гло
мерулонефриту обмеження в раціоні не встановлюють. Дефіцит білка усувають
шляхом парентерального введення свіжозамороженої плазми та інших білко
вих препаратів.
Ведення вагітності і пологів. При гіпертензивній та змішаній формах гломе
рулонефриту з типовим перебігом захворювання, а також при будь-якій його
формі, шо супроводжується азотемією і нирковою недостатністю, вагітність
переривають. Показаннями до дострокового розродження є загострення хро
нічного гломерулонефриту з порушенням функції нирок, наростанням азо
темії, приєднання тяжких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від прове
деного лікування, погіршення стану плода.
Сечокам’яна хвороба
Сечокам’яна хвороба зазвичай не виникає під час вагітності, проте клінічні
прояви в разі її латентного перебігу можуть загострюватися, що зумовлено змі
нами водно-сольового обміну, порушеннями уродинаміки та приєднанням вто
ринної інфекції. Провідним патогенетичним фактором у розвитку сечокам’яної
хвороби в жінок є пієлонефрит. У період вагітності часто спостерігають поєд
нання пієлонефриту з нефролітіазом.
283
Розділ 17
Клінічна картина. Сечокам’яна хвороба проявляється класичною тріадою

симптомів: нирковою калікою, гематурією, піурією, відходженням каменів із
сечею. Водночас клінічна картина може бути різноманітною. Для каменів у
нирках характерний інтенсивний біль у поперековій ділянці, що іррадіює по
ходу сечоводу в піхвову ділянку, стегно, соромітні губи. Нерідко біль супровод
жується нудотою, блюванням, метеоризмом, затримкою випорожнень і газів,
дизурійними явищами.
Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини, ре
зультатів аналізу сечі, УЗД нирок. Застосовують хромоцистоскопію, катетери
зацію сечовод>гдля визначення ступеня оклюзії та рівня розташування каменів.
Для оцінювання ниркової функції використовують комплекс досліджень, який
включає визначення рівнів сечовини або залишкового азоту та креатиніну,
електролітів у сироватці крові.
Лікування, як правило, консервативне. Щоб усунути ниркову коліку, при
значають спазмолітичні та аналгетичні засоби (атропін, баралгін, промедол),
паранефральну блокаду. За відсутності ефекту від лікарської терапії здійснюють
катетеризацію сечоводу'. У разі поєднання сечокам’яної хвороби з пієлонефри
том призначають антибактеріальну терапію з обов’язковим відновленням паса
жу сечі. За неефективності комбінованого лікування виконують пієло- або не-
фротомію з метою запобамня розвитку гнійного процесу в нирці.
Ведення вагітності і пологів. Питання про збереження вагітності варто ви
рішувати з урахуванням кількох моментів: тривалості захворювання, локаліза
ції конкремента, функціонального стану нирок, ступеня і гостроти запального
процесу. Вагітність, як правило, розвивається без ускладнень при однобічному
нефролітіазі та задовільній функції контралатеральної нирки. Білатеральний
нефролітіаз часто супроводжується нирковою недостатністю, тому збереження
вагітності в таких випадках небажане. Перешкодою до збереження вагітності є
камені в єдиній нирці. У разі відновлення в результаті лікування функції нир
ки вагітність зберігають. За відсутності ефекту від лікування розвивається нир
кова недостатність, що зумовлює необхідність переривання вагітності.
ПАТОЛОГІЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

1 ВАГІТНІСТЬ
У період гестації переважно розвиваються дифузний токсичний зоб (гіпер

трофія, гіперплазія і гіперфункція щитоподібної залози), гіпотиреоз, ендеміч
ний зоб, вузловий нетоксичний зоб, тиреоїдити різного генезу. Ускладнення
ми вагітності при патології щитоподібної залози є невиношування вагітності
(25—50 %), прееклампсія, мертвонародження. аномалії розвитку плода.
Вагітність і дифузний токсичний зоб

Клінічна картина. Скарги на стомлюваність, дратівливість, пітливість, ек
зофтальм. У першій половині вагітності відзначають тахікардію, зниження арте
284
Вагітність і вологи при екстрагенітальних захворюваннях
ріального тиску, підвищення пульсового тиску, субфебрилітет, ЕКГ-ознаки ти-

реотоксичної дистрофії міокарда. У другій половині вагітності стан хворих пок
ращується за рахунок збільшення вмісту гормонзв’язувальних білків крові. При
тяжкому тиреотоксикозі в 28—30 тиж. вагітності виникає серцево-судинна не
достатність, визначають тахікардію до 120—140 за 1 хв, миготливу аритмію.
Серед ускладнень вагітності при гіпертиреозі — мимовільні аборти, перед
часні пологи, нудота, блювання можливий розвиток серцевої недостатності,
миготливої аритмії.
До діагностичних критеріїв гіперфункції щитоподібної залози у вагітних
зараховують збільшення щитоподібної залози, почастішання пульсу під час
сну, тахікардію, що перевищує функціонально припустиму у вагітних, екзо
фтальм, аномальне зниження маси тіла, значне підвищення рівня тироксину в
плазмі крові.
Лікування. При гіпертиреозі легкого ступеня призначають:
— дийодтирозин по 0,05 мг 2 рази на день;
— екстракт валеріани;
— вітамінотерапію.
При гіпертиреозі середнього і тяжкого ступеня призначають;
— мерказоліл, починаючи з ранніх термінів вагітності під контролем за
рівнем тиреоїдних гормонів у крові;
— хірургічне лікування за відсутності ефекту від консервативного ліку
вання.
Ведення вагітності і пологів полягає в госпіталізації в терміні до 12 тиж.
для вирішення питання про збереження вагітності; проведенні обстеження, що
включає вимірювання пульсу, артеріального тиску, виконання ЕКГ, визначен
ня рівня ТТГ у крові кожні 5 тиж, консультування фахівців (терапевта й ендо
кринолога); ужитті оздоровчих заходів за рекомендаціями ендокринолога; за
стосуванні вичікувальної тактики ведення пологів з контролюванням діяль
ності серцево-судинної системи.
Відзначають стрімкий перебіг пологів з можливим розвитком дистрес-синд
рому плода та пологовим травматизмом. У післяпологовий період можливі гі-
погалактія, загострення тиреотоксикозу, що може бути показанням до пригні
чення лактації.
Гіпотиреоз і вагітність
Клінічна картина. Основні скарги: загальна слабість, сонливість, погіршен
ня пам’яті, сухість шкіри, випадіння волосся, ламкість нігтів, тривалі закрепи,
озноб, біль у м’язах, кровоточивість ясен, руйнування зубів. Відзначають
блідість і набряклість шкіри, уповільнення мовлення, рухів, захриплість голо
су. ЧСС — 52—60 за 1 хв. Виявляють зниження рівня ТТГ при низькому або
нормальному рівні тиреоїдних гормонів.
До ускладнень вагітності і пологів належать:
— прееклампсія, еклампсія тяжкого ступеня;
— тиреоїдна анемія;
285
Розділ 17
— антенатальна загибель плода;

— аномалії розвитку плода;
— слабкість пологової діяльності;
— атонія матки в третій період пологів і ранній післяпологовий період;
— гіпогалактія.
Лікування. У першій половині вагітності призначають тиреоїдин по 0,! мг
2 рази на день і трийодтироксин по 25 мкг 2 рази на день. Якшо вагітність
настає при первинному гіпотиреозі на тлі замісної терапії, то дозу тиреоїдину
не змінюють до кінця вагітності.
У другій половині вагітності дозу тиреоїдину можна знизити за рахунок
функціонування щитоподібної залози плода, контролюючи вміст тиреоїдних
гормонів у крові вагітної.
Ведения вагітності і пологів. Вагітність не протипоказана при легких формах
гіпотиреозу; природжені, середньої тяжкості та тяжкі форми гіпотиреозу є по
казаннями до переривання вагітності.
Хворих госпіталізують у І триместрі вагітності для визначення клінічного
стану. Під час пологів своєчасно виявляють і усувають слабкість пологової
діяльності шляхом стимуляції пологів і профілактики атонічних кровотеч у
третій період пологів та ранній післяпологовий період шляхом внутрішньовен
ного введення утеротоніків.
Вагітність і цукровий діабет

Вагітні із цукровим діабетом належать до групи високого ризику щодо
розвитку перинатальної і материнської патології. Вагітність є діабетогенним
фактором і спричинює прогресування захворювання. Цукровий діабет у свою
чергу' зумовлює ускладнений перебіг вагітності та пологів, чинить вплив на
внутрішньоутробний розвиток плода, призводить до виникнення тяжких уск
ладнень у вагітних і вад розвитку' плода.
Згідно з класифікацією ВООЗ (1985), розрізняють цукровий діабет І типу
(інсулінзалежний), цукровий діабет II типу (інсулінонезалежний), гестаційний
цукровий діабет. У вагітних виділяють дві форми цукрового діабету’: передгес-
таційний (цукровий діабет І або II типу, наявний у жінки до вагітності) і гес-
таційний (цукровий діабет, що розвивається під час вагітності).
Передгестаційний цукровий діабет — синдром хронічної гіперглікемії, зу
мовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призво
дить до порушення всіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів
(нейроиатії), багатьох органів і тканин.
Класифікація. Цукровий діабет класифікують за такими критеріями, як:
— тип (І і II типу);
— ступінь тяжкості (легкого, середнього, тяжкого ступеня);
— стан компенсації (компенсація, субкомпенеація, декомпенсація).
Ускладненнями передгестаційного діабету є кетоаиидотична, гіперосмоляр-
на, лакгацидемічна, гіпоглікемічна кома та хронічні мікроангіопатії (нефропатія,
ретинопатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок), макроангіолатії (ішемічна хворо
286
Вагітність і полога при екстрагенітальпих захворюваннях
ба серия, мозку, макроангіопатія нижніх кінцівок), нейропатії, ураження інших

органів (діабетична катаракта, гепатопатія, ентеропатія, остеоартропатія тощо).
Діагностику під час вагітності не проводять. Остаточний діагноз встанов
люють до настання вагітності.
Спеціалізована медична допомога. У І триместрі вагітності детально озна
йомлюються з історією хвороби, проводять огляд хворої, призначають комп
лексне обстеження (визначення глікемії натще та після їди, добової глюкоз
урії, ацетонурії, концентрації глікозильованого гемоглобіну А1С; показників
функції нирок), здійснюють дослідження очного дна. Вирішують питання
щодо можливості виношування вагітності до 12 тиж. Протипоказання до ви
ношування вагітності: діабетична нефропатія IV або V стадії, клінічні прояви
діабетичної макроангіопатії, прекоматозний стан у І триместрі.
Вагітним із цукровим діабетом відміняють пероральні цукрознижувальні
засоби та інсулін тваринного походження і призначають людський інсулін. У
II триместрі здійснюють планову госпіталізацію в терміні 22—24 тиж. вагітності
для корекції інсулінотерагш, виявлення ознак затримки внугрішньоутробного
розвитку плода або діабетичної фетопатїї, запобігання багатоводдю, прееклам
псії, інфекційним ускладненням. Показаннями до госпіталізації є декомпенса
ція вуглеводного метаболізму: нормоглікемія натще (3,3—5,6 ммоль/л), нормо-
глікемія протягом доби (до 8,0 ммоль/л), прогресування судинних ускладнень
(артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність), ускладнення перебігу вагіт
ності (заіроза переривання, багато во,для, прееклампсія), порушення стану пло
да, ознаки діабетичної фетопатії (збільшення швидкості щотижневого приросту7
середнього діаметра живота, грудної клітки, підвищення погодинної екскреції
сечі плодом, подвійний контур голівки, подвійний контур тулуба, багатоводдя,
макросомія), ознаки гіпоксії плода. У III триместрі показані моніторинг стану
плода в стаціонарі: УЗД кожні 2 тиж., КТГ щотижня, актографія двічі на день.
Оцінку зрілості легень плода здійснюють за потреби проведення передчасного
розродження або розродження при незадовільній компенсації цукрового діабе
ту шляхом визначення співвідношень лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова
кислота/стеаринова кислота та за наявності фосфатидилглі церину в навколо
плідних водах, отриманих у результаті транс абдомінального амніоцентезу.
Показаннями до планового кесаревого розтину є крововиливи в сітківку7
ока, прееклампсія середнього ступеня тяжкості чи тяжкого ступеня, гіпоксія
плода, тазове передлежання плода, маса тіла плода понад 4000 г. Серед проти
показань до планового кесаревого розтину виділяють діабетичний кетоацидоз,
прекоматозний стан, кому. У разі проведення розродження через природні
пологові шляхи пологостимуляцію за умови достатньої зрілості шийки матки
розпочинають з амніотомії і внутрішньовенного краплинного введення окси
тоцину (5 ОД) або простагландину Е, (5 мг). Глікемію під час пологів варто
контролювати щогодини. Знеболювання пологової діяльності — шляхом епіду-
ральної анестезії. Здійснюють ретельний контроль за артеріальним тиском та
його корекцію. Голівку плода виводять в інтервалі між потугами, шоб народ
ження плечового пояса збіглося з наступною потугою.
Лікування. Маркером ефективності лікування цукрового діабету під час ва
гітності е максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.
287
Розділ 1 7
При адекватному лікуванні цукрового діабету припустима глікемія натще

становить ло 6,1 ммоль/л, через годину після їди — до 8,5 ммоль/л. Признача
ють дієту (добова калорійність — 30—35 ккал на 1 кг маси тіла; якісний склад
добового раціону: білки — 25—30 %, вуглеводи — 45—50 %, жири — ЗО %;
легкозасвоювані вуглеводи виключають; частота споживання їжі — 5—6 разів
на день з інтервалами 2—3 год).
Інсулінотерапія: середня добова доза в І триместрі — 0,5—0,6 ОД/кг, у
її — 0,7 ОД/кг, у III триместрі — 0,8 ОД/кг. Під час пологів варто підтриму
вати глікемію в межах 5,5—7,5 ммоль/л. Для корекції глікемії під час пологів
або виконання операції кесаревого розтину вводять підшкірно чи внутрішньо
венно інсулін короткої дії та інфузійно 10 % розчин глюкози.
Гестаційний діабет
Гестаційний діабет — це порушення толерантності до глюкози будь-якого
ступеня, що виникло (або вперше виявлене) під час вагітності. Чинниками
ризику розвитку гестаційного діабету є спадковий фактор, гестаційний діабет
під час попередньої вагітності, ожиріння (понад 120 % ідеальної маси тіла),
багатоводдя; обтяжений акушерський анамнез: плід з масою тіла понад 4000 г,
мертвонародження, природжені вади розвитку' плода; глюкозурія (встановлена
два рази або більше). Показанням до проведення обстеження щодо виявлення
гестаційного діабету крім наявності чинників ризику є глікемія натще в плазмі
венозної крові 5,8 ммоль/л, у цільній капілярній крові — 5,0 ммоль/л.
Лікування. Дієтотерапія: легкозасвоювані вуглеводи виключають. Інсуліно-
терапію починають із призначення інсуліну короткої дії в низьких дозах (2—
4 ОД) за 20 хв до основної їди. Контролюють глікемію натще та через 1 год,
коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще в плазмі венозної крові стано
вить 5,83 ммоль/л або в капілярній крові — 5,0 ммоль/л, призначають додатко
во ін’єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.
Тактика ведення вагітності і пологів полягає в ретельному спостереженні за
станом вагітної і плода за такими принципами, що і при передгестаційному
діабеті.
ВАГІТНІСТЬ І ЗАХВОРЮВАННЯ ТРАВНОГО ТРАКТУ
Вагітність і хронічний холецистит

Хронічний холецистит — це хронічне рецидивне поліетіологічне захворю
вання, пов’язане із запальними змінами в стінці жовчного міхура. Основну
роль у розвитку холециститу відіграють інфекція, застій жовчі, подразнення
слизової оболонки жовчного міхура.
За стадіями процесу виділяють холецистит у стадії загострення, неповної
ремісії, ремісії; за ступенем тяжкості перебігу — легкий, середньої тяжкості,
тяжкий.
Діагностика. Суб'єктивні дані: больовий синдром (тупий, ниючий біль у
ділянці правого підребер’я з іррадіацією в праву половину грудної клітки, у
288
Вагітність і пологи при екстрагєнітальних захворюваннях
праву ключицю, шию праворуч, праве плече, праву лопатку; біль посилюється
після споживання жирної та смаженої їжі); диспепсичний синдром (відчуття
тяжкості у правому підребер’ї, надчеревній ділянці, здуття живота, нудота,
присмак гіркоти в роті, порушення акту дефекації, іноді — зниження апетиту);
явища інтоксикації (загальна слабість, головний біль, субфебрильна темпера
тура тіла, озноб, біль у суглобах, у ділянці серця, прискорене серцебиття).
Об'єктивні дані: позитивні міхурові симптоми (Кера, Ортнера, правобічний
френікус-симптом), помірне збільшення розмірів печінки, болючість при
пальпації. Додатково проводять УЗД, визначення концентрації в крові білірубі
ну, АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, амілази, холестерину, дуоденальне зонду
вання з клінічним та бактеріологічним дослідженням жовчі.
Лікування. У терміні до 12 тиж. вагітності вирішують питання про мож
ливість її виношування. Серед протипоказань до виношування вагітності —
механічна жовтяниця, часті напади печінкової коліки, гнійне запалення жовч
ного міхура. Стан після холедистектомії не перешкоджає виношуванню вагіт
ності.
За відсутності загострення процесу профілактично призначають: лікуваль
ну фізкультуру; раціональне харчування (стіл № 5, вживання їжі не менше ніж
5 разів на добу); лікувальні дуоденальні зондування (тільки при холециститі
без каменів) 1 раз на тиждень, 4—6 разів у 11 і III триместрах. Як жовчогінні
засоби застосовують дві склянки відвару шипшини або мінеральної води, І —
2 столові ложки оливкової олії, 50—60 мл 25—33 % розчину магнію сульфату,
20 мг сорбіту' чи 20 мг ксиліту, розчинених у 100 мл води; препарати, що міс
тять жовчні кислоти (хологон, дехолін, алохол, холензим. ліобіл); препарати
рослинного походження (фламін, холосас, холагол, хофітол, холагогум, гепа-
бене); гідрохолеретики; мінеральні води єсентуки № 17 та № 4, трускавецька,
смирновська, слав’янська, нафтуся та ін.; холекінетики. У разі загострення
процесу призначають; для усунення больового синдрому — М-холінолітики
(платифілін, пірензепін), міотропні спазмолітики (дротаверин, папаверин); за
наявності супутньої гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії — прокінетики (ме-
токлопрамід), фізіотерапевтичні методи (солюкс, аплікації озокериту, УВЧ-
опромінення на ділянку правого підребер’я); при затуханні запалення: фітоте
рапію (настої м’яти, ромашки, кропиви, нагідок лікарських, цикорію, цмину
піскового, кукурудзяних приймочок, шипшини).
Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. У післяполо
говий період призначають охоронний режим, збалансоване харчування. По
роділлю виписують залежно від інволюції матки на 3-ю—5-у добу. При випи
суванні оцінюють стан хворої. У разі неповної стабілізації стану показане пе
реведення хворої в терапевтичне відділення або в хірургічний стаціонар.
Вагітність і гострий апендицит

Частота гострого апендициту становить близько 90 % усіх випадків гостро
го живота у вагітних. Переважно виникає в першій половині вагітності.
Клінічна картина. У першій половині вагітності клінічна картина гострого
апендициту практично не відрізняється від такої поза вагітністю.
289
Розділ 17
У другій половині вагітності клінічні прояви зазнають певних змін, що зумов

лено анатомічними особливостями розташування червоподібного відростка й ін
ших органів черевної порожнини у зв’язку з ростом вагітної матки, зміною інтес-
тинаяьного кровообігу і схильністю вагітних до коагулопатії. Нудота, блювання,
лейкоцитоз не мають діагностичного значення. Біль, як правило, починається в
підчеревній ділянці, поширюючись у праву клубову ділянку; виникає раптово,
іноді не настільки значний, як поза вагітністю. Можливі нудота, блювання, підви
щення температури тіла до 38 °С. Пульс частішає до 100 за 1 хв. Падьпаторно:
захисне напруження м’язів живота виражене слабко у зв'язку із псрерозтяїненням
передньої черевної стінки і розташуванням червоподібного відростка ;ш маткою.
Часто чітко визначається симптом Бартомьє—Міхельсона: посилення болю при
пальпації хворої в положенні лежачи на правому боці (червоподібний відросток
притиснений маткою). Симптом подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга)
виникає рано. Гострий апендицит потрібно диференціювати від блювання та ну
доти вагітних, ниркової коліки, пієлонефриту, холециститу, панкреатиту, гострого
гастриту, позаматкової вагітності, пневмонії та перекрута ніжки кісти яєчника.
Лікування. Гострий апендицит незалежно від терміну вагітності є показан
ням до оперативного втручання. У першій половині вагітності техніка операції
не відрізняється від такої поза вагітністю. В останні тижні вагітності розтин
виконують трохи вище клубової кістки у зв'язку зі значним зсувом сліпої киш
ки та червоподібного відростка вгору. У післяопераційний період окрім зви
чайної терапії призначають лікування, спрямоване на профілактику передчас
ного переривання вагітності. Протипоказані прозерин, гіпертонічний розчин
натрію хлориду як речовини, шо сприяють скороченню матки. Не варто засто
совувати гіпертонічні клізми. Якщо операція та післяопераційний період пере
бігають без ускладнень і без ознак переривання вагітності, то вагітній дозволя
ють вставати на 2-у—3-ю добу. При розлитому перитоніті на тлі гострого апен
дициту принцип сучасної хірургічної тактики можна коротко сформулювати в
такий спосіб: максимальна активність відносно перитоніту, максимальний
консерватизм відносно вагітності. При розлитому перитоніті на тлі доношеної
або майже доношеної вагітності (36—40 тиж.) операцію починають із кесарево
го розтину, потім після ушивання матки виконують апендектомію і всі інші
маніпуляції, пов’язані з лікуванням перитоніту.
І. У роділлі з мітрального вадою сер в) усунення набряку легень і про

ця Ф К ІІА в період потуг розвину довження пологів через природні
лася клінічна картина набряку ле пологові шляхи.
гень. Визначте лікарську тактику і
спосіб розродження: 2, Вагітну, 25 років, госпіталізовано
а) усунення набряку легень, накла в пологовий будинок. Удома ста
дення під наркозом акушерських лися три напади судом. На епілеп
щиппів; сію не хворіла. Об’єктивно: не
б) кесарів розтин; притомний стан, артеріальний
290
Вагітність і пологи ігри екстрагенітальних захворюваннях
тиск — 190/120 мм рт. ст., на ниж во-гіпертонічна форма хронічного

ніх та верхніх кінцівках набряки. гломерулонефриту. Визначте так
Термін вагітності — 35 тиж. Вста тику лікаря:
новіть діагноз: а) малий кесарів розтин зі стерилі
а) еклампсія; зацією;
б) епілепсія; б) переривання вагітності шляхом
в) діабетична кома; трансцервікатьного амніоцентезу;
г) гостра ниркова недостатність; в) консервативна терапія в уроло
д) печінкова кома. гічному відциіенні;
г) консервативна терапія в аку
3. Вагітна, 19 років, перша вагітність. шерському стаціонарі;
Зріст — 168 см, маса тіла — 45 кг, д) переривання вагітності шляхом
вагітність — 10—II тиж. Скарги пологостимуляції простагланди -
на серцебиття, дратівливість, плак нами.
сивість, зниження маси гіла.
Об'єктивно: шкіра та видимі слизові 5. Роділля, 35 років, своєчасні другі
оболонки звичайного кольору, арте пологи. Скарги на головний біль,
ріальний тиск — 115/70 мм рт. ст., запаморочення. З анамнезу: два ро
пульс — 108 за 1 хв, не змінюється ки тому виявлено підвищення арте
під час сну, вислуховується сис ріального тиску до 150/90 мм рт. ст.,
толічний шум. Границі серця не що при цій вагітності спостеріга
змінені. Ознаки ЕКГ: вертикальне ється з 12 тиж. Артеріальний тиск
положення електричної осі серця, утримується в межах 140/90 мм рт. ст.
синусова тахікардія, незначна гі Об’єктивно: артеріальний тиск на
пертрофія лівого шлуночка. Клі правій руці — 150/90 мм рт. ст., на
нічний аналіз крові та сечі: пато лівій руці — 155/90 мм рт. ст. Межі
логічних змін не виявлено. Визнач серця розширені вліво, акцент
те найімовірнішу причину стану II тону над аортою. Набряки від
вагітної: сутні. На очному дні сосочки зо
а) адаптація до вагітності; рових нервів бліді, артерії звужені,
б) набута вада серця; вени без змін. Аналіз сечі: білок
в) активна фаза ревматичного про відсутній, відносна густіша — 1,018,
цесу; лейкоцити — 2—5 у полі зору.
г) природжена вада серця; Встановіть діагноз:
д) захворювання щитоподібної за а) артеріальна гіпертензія II ступе
лози. ня;
б) артеріальна гіпертензія 1 ступеня;
4. З нефроло р і ч н о г о віддшення в по в) артеріальна гіпотензія II ступе
логовий будинок переведено ва ня;
гітну, 26 років, з діагнозом: вагіт г) легка прееклампсія;
ність перша, 23—24 тиж., набряко д) тяжка прееклампсія.
1 2 3 4 5
а а а а а
291
Розділ 17
Задана 1. Вагітна, 23 роки, перша вагітність. У терміні 24—25 тиж. після

споживання гострої їжі виникли біль у попереку, озноб, підвищилася темпера
тура тіла до 39 °С. У крові: лейкоцити — 15,5х109/л, ШОЕ — 35 мм/год. У сечі:
білок — 0,06 г/л, лейкоцити — і —2 в полі зору, бактеріурія.
Встановіть діагноз.
Задача 2. Вагітна, 29 років, вагітність друта. Госпіталізована в пологовий

будинок з доношеною вагітністю та скаргами на задишку, ссрцебитгя, швидку
втомлюваність. У дитинстві часто хворіла на ангіну, ГРВІ, з І5 років страждає
на ревматизм у неактивній фазі, мітральний стеноз II ступеня, недостатність
кровообігу НА ступеня.
Визначте тактику ведення пологів.
Задача 3. Вагітна, термін гестації — 34 тиж., хвора на цукровий діабет.

Відзначає посилення розладів, пов’язаних із хворобою, погіршення ворушіння
плода. Глюкоза крові — 8,2 ммоль/л. КТГ плода: монотонний базальний ритм
і 70 за 1 хв; біофізичний профіль плода: 6 батів; УЗД: гіперплазія плаценти.
Задача 4. У вагітної в терміні вагітності 19 тиж. клінічно діагностовано

гострий пієлонефрит.
Який із лабораторних показників є вирішальним для підтвердження діа
гнозу?
Задача 5. У вагітної, 38 років, у терміні 11 тиж. розвинулася клініка гострої

шлунково-кишкової кровотечі. Вагітну госпіталізовано в хірургічне відділення
в шоковому стані.
Визначте лікувальну тактику.
Задача /. Гострий пієлонефрит.
Задача 2. Пологи проводити з виключенням, другого періоду.
Задача 3. Вагітність 34 тиж. Цукровий діабет. Плацентарна дисфункція.
Хронічна внутрппньоутробна гіпоксія плода.
Задача 4. Бактеріурія.
Задача 5. Екстрене хірургічне втручання.
292
Розділ 18
ПЕРИНАТАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ
Псринатальні інфекції — це захворювання плода або новонародженого, які

виникають унаслідок гематогенного (трансллацентарного), амніального, вис
хідного або низхідного інфікування в пізній фетальний період (після 22-го
тижня гестації) і клінічно проявляються в ранній неонатальний період.
Терміни “внутрішньоутробне інфікування” і “внуфішяьоутробна інфек
ція” не с синонімами. Внутріиіньоутробне інфікування — це інвазія мікроор
ганізму в організм плода, що не завжди призводить до розвитку патологічних
змін. Внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше порівняно з
розвитком клінічних проявів хвороби.
Внутрішньоутробна інфекція — це захворювання плода, що виникло внаслі
док гематогенної (трансплацентарної) інвазії переважно вірусної або токси-
коінфекції, або інфекційне ураження новонародженого.
Ураження плода відбувається переважно протягом раннього фетального
періоду (9—22-й тиждень гестації) і супроводжується формуванням природже
них аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (ЗВУР, гідроце
фалія, кальцифікати мозку, гспатоспленомегалія, тяжка жовтяниця).
ЕТІОЛОГІЯ
Перелік безш овних збудників досить великий і включає десятки видів

практично всіх класів організмів — від вірусів до найпростіших і грибів.
Бактеріальні внутрішньоутробні інфекції

Частка народження дітей з ознаками бактеріальних внутріїїіньоутробішх
інфекцій становить 20—36 %. На сьогодні доведено значну роль у розвитку
внугрішньоутробної інфекції широкого спектра аеробних та анаеробних бак
теріальних агентів, у першу чергу представників умовно-патогенної мікрофло
ри: стафілококів, стрептококів, кишкової палички, клсбсієли, протея, ентеро-
293
Розділ 18
бактерій, а також неспоротвірних анаеробних мікроорганізмів. Варто зазначи

ти, що в пацієнток цієї групи зазвичай виявляють значні порушення в складі
мікробіоненозу піхви (60—65 % випадків — кандидозний вульвовагініт або
бактеріальний вагіноз).
Останнім часом зросла роль стрептококів групи В. Значення їх у виник
ненні патологій плода і, особливо новонароджених, помітно збільшилося на
тлі широкого впровадження в практику' антибіотиків аміноглікозидів, до яких
ці мікроорганізми мають природну стійкість. Нині встановлено тісний зв’язок
частоти виникнення інфекційних захворювань, спричинених стрептококами
групи В, у новонароджених із частотою носійства них бактерій у пологових
шляхах матері. Частота виявлення носійства стрептококів групи В у вагітних
коливається в широких межах — від 1,5 до ЗО %. Найнебезпечнішим масивним
вогнищем (понад 105 КТО/мл) є канал шийки матки. У таких випадках понад
60 % немовлят народжуються інфікованими. Клінічні прояви інфекцій, зумов
лених цими бактеріями, різноманітні і варіюють від локальних шкірних до
тяжких блискавичних септичних процесів і менінгітів, що супроводжуються
високою летальністю (до 80 %) у недоношених новонароджених.
Останніми роками в розвитку перинатально! патології зросло значення
внутрішньоклітинних інфекційних агентів, що передаються статевим шляхом, —
мікопдазми, уреаплазми і хламідії. Частота внугрішньоутробного інфікування
при генітальному уреа- і мікоплазмозі у вагітної становить 40—50 %, а при
хламідіозі досягає 80 %.
Значна частина пери нагальних інфекційних процесів спричинена різними
вірусами, серед яких провідне місце займають віруси цитомегалії, простого
герпесу, краснухи, ентеровіруси (ECHO, Коксакі), гепатиту В, імунодефіциту
людини. Крім того, на збільшення репродуктивних втрат і підвищення захво
рюваності новонароджених впливають віруси грипу, кору, поліомієліту', папі
лома- і парвовіруси.
Останнім часом відзначають збільшення кількості хворих із локальними
формами герпетичних уражень, що визначає тенденцію до поширеності герме
тичної інфекції серед новонароджених.
Досить поширеними в популяції є й ентеровірусні інфекції. Як збудники
внутрішньоутробних інфекційних захворювань найбільший інтерес становлять
ЕСНО-віруси і віруси Коксакі.
На особливу увагу' заслуговують ретровіруси, що спричинюють розвиток
СНІДу. До 50 % дітей, народжених від BIJl-інфікованих матерів, уражуються
антенатально, інтранатально або в ранній неонатальний період. Частота захво
рюваності дітей, народжених від серопозитивних матерів, коливається в широ
ких межах — від 7,9 до 40 %.
Серед збудників грибкової інфекції найпоширенішими є представники
грибів роду Candida. Особливу увагу привертає факт різкого зростання частоти
клінічних проявів піхвового кандидозу під час вагітності, що до III триместру
досягає 31—33 %. Частота клінічно вираженого кандидозу в немовлят у перші
3—5 днів наближається до 20—30 % і, незважаючи на лікування, через місяць
виявляється в кожного п ’ятого новонародженого. Грибкова інфекція спричи
нює не тільки оральний, генітальний і шкірний кандидоз у немовлят, а й внут-
294
Перинатальні інфекції
ріїшіьоутробне інфікування плода з формуванням системного мікозу із глибо

ким ураженням легень, мозку, а також мимовільне переривання вагітності
(переважно в II триместрі).
Крім того, з кожним роком реєструють збільшення частоти інфекцій, які
передаються статевим шляхом. Почастішали випадки вродженої інфекції,
спричиненої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).
Перинатальні інфекційні захворювання зумовлюють також найпростіші, тре-
понеми й рикетсії. У цій групі інфекцій провідне місце посідає токсоплазмоз,
частота внугрішньоутробного інфікування при якому становить близько 40 %.
Крім того, останніми роками відзначено тенденцію до зростання частоти виник
нення сифілісу. Природжений сифіліс діагностують більше ніж у 50 % дітей, на
роджених від хворих на сифіліс жінок, які не одержували відповідного лікування.
Варто зазначити, що внутрішньоутробне інфікування здебільшого зумов
лене асоціацією кількох збудників або має змішаний (вірусно-бактеріальний,
бактеріально-грибковий) характер. У структурі антенатальної смертності внас
лідок внутрішньоугробного інфікування 27,2 % випадків припадає на вірусну
інфекцію, 26,3 % — на змішану і 17,5 % — на бактеріальну*.
У 1971 році було виділено групу інфекцій, що, незважаючи на виражені
відмінності щодо структури і біологічних властивостей збудників, характеризу
ються подібними клінічними проявами і спричинюють у плода стійкі струк
турні дефекти різних органів і систем, найтяжчими серед яких є ураження
ЦНС. На позначення цієї інфекційної групи A J. Nahmias (1971) запропонував
абревіатуру TORCH:
— Т — токсоплазмоз;
— О (others) — інші інфекції;
— R — краснуха (рубеола);
— С — цитомегаловірус;
— Н — герпес вірус.
Останніми роками відбулися певні зміни в етіологічній структурі перина-
тальних інфекційних захворювань. Частково це зумовлено розширенням мож
ливостей специфічної діагностики, у першу чергу мікоштазмозу, хламідіозу,
цитомегаловірусу, герпетичної і стрептококової В-інфекції та ін. Проте спос
терігають і зміну збудників, зокрема рідше виявляють лістерії.
Незважаючи на широкий спектр збудників, усі внутрішньоутробні інфек
ційні процеси мають спільні ознаки:
— латентний або стертий перебіг, що значно утруднює діагностику, особ
ливо в разі внутрішньоклітинної локалізації збудника (хламідії, мікоплазми,
віруси та ін.), і не дає змоги вчасно розпочати етіотропну терапію;
— активація латентно перемотувальної інфекції можлива при будь-якому
порушенні гомеостазу у вагітної (анемія, гіповітаміноз, психоемоційне чи фі
зичне навантаження, стрес, декомпенсація екстрагенітального захворювання
неінфекційного генезу).
Спільними є також несприятливі наслідки пєрияатальних інфекцій під час
вагітності:
— затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
— передчасні пологи;
295
Розділ 18
~ природжені вади розвитку;

— перинатальні втрати;
— гострі та персистувальні інфекції в новонародженого;
— безсимптомні інфекції з пізніми клінічними проявами;
— інвалідність з дитинства.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИНАТАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ
Залежно від шляху інфікування:

• транспланеї парні;
• висхідні;
• контактні;
• інфекції, що передаються через молоко матері;
• інфекції, що передаються через продукти крові;
• внутрішньогоспітальні інфекції.
Залежно від виду збудника:
• бактеріальні;
• вірусні;
• спірохетозні;
• протозойні;
• змішані.
ПАТОГЕНЕЗ
Зв'язок вірулентності збудника з тяжкістю ураження плода не завжди пря

мо пропорційний. Нерідко стерта або з легким перебігом інфекція в матері,
спричинена токсоплазмами, мікоплазмами, хламідіями, вірусами або грибами
роду Candida, може призвести до загибелі плода або народження тяжкохворої
дитини. Це зумовлено тропізмом збудників до певних ембріональних тканин,
а також тим, що клітини плода з високою метаболічною активністю є сприят
ливим середовищем для розмноження мікроорганізмів.
Ушкоджувальна дія бактеріального інфекційного агента може реалізуватися
через розвиток деструктивного запального процесу в різних органах із формуван
ням структурного або функціонального дефекту і прямий тератогенний вплив з
утворенням стійких структурних змін у вигляді вад розвитку'. Вірусні агенти за
звичай призводять до летальних порушень або дефектів розвитку' за рахунок при
тін ен н я м і т о т и ч н о г о розподілу клітин або прямого ц и т о т о к с и ч н о г о впливу. Ре
параційні процеси, які розвиваються внаслідок запалення, нерідко зумовлюють
склерозування і кадьцифікацію тканин, що також порушує, процес гістогенезу.
Варто зазначити, що важливими ланками патогенезу внутрішньоутробного
інфікування є інтоксикація продуктами метаболізму інфекційного агента, гі
пертермія і гіпоксемія. Вплив перерахованих факторів на внутрішньоутробний
розвиток плода проявляється затримкою росту і диференціюванням легень,
нирок і головного мозку, навіть за відсутності інших проявів внутрішньоутроб-
ної інфекції.
296
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічні прояви та тяжкість пермнаташьних інфекцій залежать від (табл. 16):
— виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсі
меніння, а також від того, є інфекція первинною чи хронічною;
— імунного гомеостазу організму вагітної;
— стадії інфекційного процесу у вагітної;
— терміну вагітності, в якому відбулося інфікування;
— шляху проникнення збудника в організм вагітної.
Таблиця 16. Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій
Період гестації ) Можливі наслідки
/ Передімплаи таційний 'Загибель зиготи

(перил' 6 днів після запліднення)
Ембріо- та плапенгогенез Загибель ембріона, вади розвитку, формування
(7-й день — 8-й тиждень) плацентарної дисфункції
Ранній фетальний Порушення функцій різних органів і систем
(9—22-й тиждень)
Пізній фетальний Розвиток фетопатій або специфічного інфекційно
(понад 22 тиж.) го процесу
Клінічні ознаки внутрішньоутробного інфекційного захворювання в ново

народженого або виявляються вже при народженні, або проявляються протя
гом перших 3 діб життя (найчастіше на 1—2-у добу), У разі інфікування в
лостнатальний період симптоми інфекційного процесу проявляються в пізніші
терміни. Однак варто мати на увазі можливість тривалішого перебігу інкуба
ційного періоду при внутрішньоутробному інфікуванні (пізні менінгіт, остео
мієліт, хламідійні ураження та ін.) або, навпаки, ранні прояви госпітальної
інфекції (особливо в недоношених дітей).
Найпоширенішим клінічним проявом бактеріальної внутрішньоутробної
інфекції в період новонародженості є так званий синдром інфікування, для яко
го характерні клінічні симптоми інтоксикації: зниження м ’язового тонусу і
рефлексів (зокрема рефлексу смоктання), часті зригування, відмова від грудей.
З боку серцево-судинної системи виявляють глухість тонів серця, зміни на
електрокардіограмі гіпоксичного характеру. Спостерігають блідість шкіри, по
рушення ритму і частоти дихання, напади ціанозу. Інфікування може заверши
тися розвитком септичного процесу залежно від стану немовляти в перші го
дини життя і характеру збудника.
Специфічні прояви внутрішньоутробних інфекцій у немовлят варіюють від
легких локальних форм до тяжких септичних. Клінічні прояви природженого
бактеріального або мікотичного ураження шкіри в новонародженого можуть
мати характер везикулопустульозу. Відсоток позитивних результатів мікробіоло
гічного дослідження вмісту везикул, узятого відразу після народження дитини,
297
Розділ 18
невисокий. Тому досі тривають дискусії навколо питання віднесення асептич

ного везикульозу до природженої інфекції чи до проявів бактеріальної алергії
з появою висипки на шкірі. Справжній (мікробіологічно підтверджений) вези-
кулопустульоз проявляється у внутрішньоутробно інфікованих новонародже
них зазвичай до кінця 1-ї і на 2-у добу життя, причому збудниками найчастіше
виступають стрептококи груп В і D, ешерихії, дріжцжоподібні гриби.
Кон’юнктивіт, риніт та отит, що з’явилися на 1-у—3-ю добу життя, також
можуть бути проявами внутрішньоутробної інфекції. У разі природженого
кон’юнктивіту крім мікробіологічного дослідження виділення з очей на умовно-
патогенні мікроорганізми варто також взяти мазки для виявлення гонококів.
Внутрішньоутробна пневмонія — найпоширеніша форма природжених ін
фекцій новонароджених. При цьому в дітей з моменту народження спостеріга
ють такі ознаки дихальної недостатності, як задишка, ціаноз, притуплення
перкуторного звуку і дрібнопухирчасті вологі хрипи. Рентгенологічне дослід
ження, проведене в перші години життя, підтверджує наявність вогнищ пнев
монії. Природжена аспіраційна пневмонія може проявитися і на 2—3-й день
життя. Під час мікробіологічного дослідження аспірату з трахеї та бронхів при
аспіраційній пневмонії здебільшого виділяють грамнегативні бактерії, тоді як
при внутрішньогоспітальних пневмоніях — золотистий стафілокок. Перебіг
природженої пневмонії тяжкий, оскільки в результаті аспірації виключаються
з дихання великі ділянки легені (нижня і середня частки) унаслідок обтурашї
бронхів аспіраційними масами — інфікованими навколоплідними водами, шо
містять домішки меконію, лусочки шкіри плода.
Ентероколіт у новонароджених також може перебігати як внутрішньоут
робна інфекція внаслідок проникнення збудника разом з навколоплідними
водами в травний тракт. Д л я природженого ентероколіту' характерні такі клініч
ні прояви: в’яле смоктання, зригування, здуття кишок, збільшення печінки й
селезінки, розширення венозної сітки передньої черевної стінки, проноси.
Диспепсичні явища зазвичай розвиваються на 2-у—3-ю добу життя. Важливе
значення має мікробіологічне дослідження кишкового вмісту (ознаки пору
шення формування мікроїтенозу кишок — кількісне переважання клебсієя,
протею, синьогнійної палички).
Ураження Щ ІС при внутрішньоутробному інфікуванні в немовлят може
бути як первинним (менінгіт, енцефаліт), так і вторинним, зумовленим інток
сикацією. Збудник проникає в мозок плода переважно лікворним шляхом,
тому інфекція розвивається в оболонах головного і спинного мозку і перебігає
як менінгіт і менінгоенцефаліт. Виникають також зміни в судинних сплетен
нях бічних шлуночків мозку?, що може супроводжуватися розвитком природ
женої гідроцефалії.
Сепсис у немовлят тяжко діагностувати у зв’язку' з низькою реактивністю
організму. На початку захворювання клінічні прояви можуть бути мало вира
женими. Визначаються тільки ознаки загальної інтоксикації без явного вогни
ща інфекції. Потрібно приділяти увагу7 таким симптомам, як в’ялість, погане
смоктання, зригування, уповільнене відновлення або вторинне зниження маси
тіла, затримка загоєння пупкової ранки, розвиток омфаліту. Типовими симп
томами інфекційної інтоксикації в немовлят є порушення дихання і тканинно-
298
го метаболізму. Відзначають блідо-шанотичне, із сіруватим відтінком забарв

лення шкіри з вираженим судинним малюнком (мармуровість шкіри). Інток
сикація супроводжується порушенням екскреторної функції печінки, розвитком
затяжної жовтяниці. До симптомів сепсису також належить збільшення се
лезінки і периферійних лімфатичних вузлів.
Також варто враховувати неспецифічні прояви внутрішньоутробної інфекції.
Порушуються реакції адаптації таких життєво важливих систем, як ЦНС, ди
хальна, серцево-судинна, ендокринна та імунна. Нерідко в ранній неонаталь-
ний період спостерігають порушення адаптації у вигляді гіпоксичного синдро
му, синдрому дихальних і серцево-судинних розладів, наднирковозалозної і
церебральної патології. Варто мати на увазі і можливість таких проявів, як при
роджена гіпотрофія, набряковий синдром, гіпербілірубінемія, ДВЗ-синдром.
ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
ВНУТРІШНЬОУТРОБНИХ ІНФЕКЦІЙ
З огляду на неспецифічнїсть клінічних проявів пренатальна діагностика

цієї патології залишається найскладнішою. Найраціональнішою є поетапна
діагностика внутрішньоутробних інфекцій.
На першому етапі на підставі даних анамнезу і результатів загального
клінічного обстеження виявляють групу високого ризику щодо розвитку внут
рішньоутробних інфекцій. До цієї групи зараховують пацієнток із:
— вогнищами ексірагелітальних захворювань, інфекціями, а також тих,
які перенесли під час вагітності гострі респіраторні вірусні інфекції;
— раннім початком статевого життя і частою зміною партнерів з урогені-
тальними інфекціями;
— запальними захворюваннями матки і придатків в анамнезі (кольпіт, за
хворювання, що передаються статевим шляхом);
— медичним абортом в анамнезі, який супроводжувався ускладненнями в
післяабортний період;
— мимовільним абортом в анамнезі (у будь-якому терміні);
— ускладненим перебігом післяпологового період)' після попередніх по
логів;
— інфекційно-запальними захворюваннями статевих органів (кольпіт,
бактеріальний вагіноз) під час вагітності;
— істміко-цервікальною недостатністю;
— клінічними ознаками багатоводдя або фетоплацентарної недостатності.
На другому етапі методом комплексного УЗД виявляють ехографічні мар
кери внутрішньоутробних інфекцій, а також ознаки фетоплацентарної недо
статності та оцінюють ступінь її тяжкості.
При оцінюванні фетометричних параметрів проводять діагностик)' СЗРП і
визначають його форму. Допплерометричне дослідження кровоток)7в судинах фе-
топлацентарного комплексу дає змогу виявити порушення, які при внутрішньоут
робному інфікуванні виявляються, у першу чергу, у плодово-шацентарному кро-
вотоці. КТГ дає можливість виявляти ознаки гіпоксії плода, що розвивається.
299
Розділ 18
Паралельно з УЗД проводять комплексне обстеження з використанням

сучасних лабораторних методів дослідження для виявлення збудників інфек
ційних захворювань в організмі жінки:
— ІФА (ELISA-метод), заснований на визначенні IgG та IgM, специфічних
дгія тієї чи тієї інфекції, або антигенів відповідних збудників;
— бактеріоскопічне дослідження наливних і пофарбованих за Грамом маз
ків із сечівника, каналу шийки матки й піхви;
— бактеріологічне дослідження з посівом вмісту каналу шийки магки,
сечівника й піхви у рідкі і на тверді середовища з метою кількісного визначен
ня представників аеробних й анаеробних інфекцій та чутливості їх до антибак
теріальних препаратів;
— дослідження зіскрібка з каналу шийки матки методом ПЛР для іден
тифікації збудників захворювань, що передаються статевим шляхом.
— дослідження сечі для виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвер
дження діагнозу маніфести их форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит,
пієлонефрит). Ознакою безсимптомної бактеріурії є наявність в 1 мл середньої
порції сечі мікробних збудників — > 105 без клінічних проявів.
На третьому етапі після застосування непрямих методів діагностики й
одержання даних, шо свідчать про наявність внутрішньоутробної інфекції,
можливе використання методів прямої діагностики щодо матеріалу, отримано
го при біопсії ворсин хоріона, амніоцєнтезі й кордоценгезі.
Є низка тестів, призначених для вияшіення збудників внутрішньоутробних
інфекцій у навколоплідних водах: газорідинна хроматографія амніотичної рі
дини з метою визначення органічних кислот, бактеріоскопія нативних і по
фарбованих за Грамом мазків навколоплідних вод, посів їх у рідкі і на тверді
середовища, культивування вірусних агентів на курячих ембріонах і ПЛР. Виз
начають активність лужної фосфатази лейкоцитів пуиовинної крові, підрахо
вують кількість тромбоцитів (ознакою інфікування вважають тромбоцитопенію
нижче 150х109/л), співвідношення юних лейкоцитів і нейтрофілів, здійснюють
радіоізотопне визначення рівня (3-лактамази. Кров також піддають бактеріоло
гічним, вірусологічним й імунологічним дослідженням.
Доклінічна діагностика внутршіньоутробної інфекції заснована на ціле
спрямованому мікробіологічному' обстеженні немовлят (відразу після народ
ження) і гістологічному дослідженні посліду у вагітних з підвищеним ризиком
розвитку інфекції в плода.
ОСОБЛИВОСТІ ОКРЕМИХ НОЗОЛОГІЧНИХ ФОРМ

ВНУТРІШНЬОУТРОБНИХ ІНФЕКЦІЙ
Цитомегаловірус
Цитомегаловірус (ЦМВ) — ДНК-вмісний вірус з родини герпесвірусів.
Надзвичайно поширений, передається з різними секретах\ш організму (кров,
сеча), але переважно при статевому контакті. У дорослих інфекція, як правило,
перебігає без явних клінічних проявів, проте можливий і її мононуклеозопо-
дібний перебіг.
300
Зараження ІДMB відбувається при тісному контакті з інфікованою особою

або висхідним шляхом від матері до дитини. Вірус час від часу виділяється зі
слиною, сечею і виділеннями зі статевих органів, передається при поцілунку,
статевих зносинах або інших контактах.
ЦМВ, потрапивши один раз в організм людини, після первинної інфекції
не елімінується в зовнішнє середовище, а персистує в ньому довічно. Тривало
му латентному перебігу інфекції сприяє внутрішньоклітинне існування вірусу,
де він надійно захищений від впливу специфічних антитіл. Під час вагітності
створюються реальні умови для реактивації інфекції, що пов'язане з гестацій-
ними особливостями функціонування системи імунітету (стан фізіологічної
імуносупресії).
Імовірність внутрішньоутробного інфікування плода при латентному пере
бігу інфекції практично відсутня, гіри її реактивації становить 0,5—7 %, а при
первинному інфікуванні перевищує 40 %. Пренатальне інфікування ЦМВ ста
новить 5 % у серопозитивних жінок, до 20 % плодів заражаються під час поло
гів, а ще 10 % дітей інфікуються в ранній постнатальний період, найчастіше
через заражене грудне молоко.
Найпоширеніший шлях інфікування — трансплацентарний, рідше плід за
ковтує інфіковані навколоплідні води за наявності плацентиту й хоріонам-
н іоніту.
Вірус уражує будь-який орган плода, включаючи ЦНС. Інфікування клі
тин епітелію характеризується розвитком великих внутрішньоядерних вклю
чень (цигомегалічні включення).
У зв'язку з ураженням в ранніх термінах гестації формуються ембріопатії,
розвиваються тяжкі порушення трофіки плодового яйця, настає загибель емб
ріона або плода, вагітність завершується мимовільним абортом. Мертвонарод-
женим плодам властиві тяжкі церебральні розлади, включаючи мікроцефалію,
гідроцефалію і кальцифікацію, також можуть відзначатися поренцефалія, кіс-
тофіброз підшлункової залози, цироз печінки, атрезія жовчних проток, корти
кальна дисплазія нирок.
У пізніший термін формуються фетопатії з фетоплацентарною недостат
ністю, внутрішньоутробною затримкою росту, виникають стигми дизембріоге-
незу. У немовлят відзначають ураження епітелію слинних залоз, звивистих ка
нальців нирок, бронхів, жовчних проток. За даними комплексного (ехографіч-
не, допплєрометричне дослідження, КТГ, гормонограма — плацентарний
лактоген, прогестерон, естріол, кортизол; вміст АФГ1) дослідження ознаки
внутрішньоутробного страждання плода виявляють у 33,9 % випадків.
Клінічна картина. У 90—95 % дітей, внутрішньоутробно інфікованих ЦМВ,
при народженні не відзначають жодних симптомів, однак ретельне спостере
ження протягом тривалого часу свідчить, що в 10—30 % дітей згодом з'являються
симптоми незначних неврологічних ушкоджень: нервова глухота, уповільнений
розвиток або розумова відсталість легкого ступеня. Крім того, можливе спе
цифічне порушення функції клітинного імунітету — пригнічення активності
Т-хелперів, підвищення вмісту IgM та IgG.
301
Розділ IS
У незначної частини дітей з клінічними ознаками інфекції останні варію

ють від внутрішньоутробної затримки росту (найпоширеніший прояв, як і
збільшення печінки й селезінки) або залучення до процесу окремого органа до
тяжкого, генералізованого, жиггєзагрозливого захворювання (що буває рідко).
Багато екстрагенітальних проявів природженої ЦМВ-інфекції (гепатит,
тромбоцитопенія, гемолітична анемія і пневмонія) зникають протягом певного
терміну без лікування. Неврологічні порушення незворотні, хоча ступінь ін
валідності буває різним. У більшості дітей з природженою ЦМВ-інфекцією, у
яких при народженні відзначають симптоми ураження ЦНС, розвиваються
тяжкі незворотні неврологічні порушення, включаючи церебральний параліч,
епілепсію, нервову глухоту. Досить часто виникає хоріоретинопатія, яка проте
рідко призводить до розвитку дефекту зору. Це імовірна діагностична ознака за
підозри на природжені інфекції, хоча й не відмінна від хоріоретинопатії при
токсоплазмозі. Летальність у разі природженої цитомегалії становить 20—30 %.
Профілактика і лікування. На сьогодні ще не розроблені ефективні безпеч
ні вакцини або препарати готових специфічних моноклональних антитіл.
Використовують ватациюювір і ганцикловір, однак достатнього досвіду їх
застосування у вагітних немає. Комплекс лікування включає до 14 тиж. геста
ції рослинні адаптогени (елеутерокок, женьшень, маточне молочко), вітаміни
групи В (Вр В6, В12).
Починаючи з 15— 16-го тижня як метод паліативного лікування проводять
курс імуноглобулінотерапії людським імуноглобуліном або препаратами гото
вих антитіл з підвищеним вмістом протицитомегаловірусного IgG — лротици-
то ме гал ов ірус ни м и імуноглобулінами. Імуно гл обул ін отера п ію призначають з
урахуванням ризику алергійних, пірогенних реакцій, продукції анти-у-гло-
булінів, загострення інфекційного процесу, тобто в ситуаціях підвищеного ри
зику несприятливого впливу інфекції.
Отримані дані про знижену здатність лейкоцитів до продукції а- і у-інтер-
ферону в жінок з вірусними інфекціями вказують на доцільність включення в
комплексну терапію вагітних із ЦМВ-інфекцією імуномодулювального й ін-
терферонкоригувального компонентів. Застосовують ген но-інженерний реком-
бінантний препарат віферон, що володіє штерферонстабілізу вальни ми імуно-
молулювальними й антиоксидантними властивостями.
Новими методами лікування герпетичних інфекцій є плазмаферез та ендо-
васкулярне лазерне опромінення крові (ЕЛОК). Лікувальна ефективність плаз-
маферезу й ЕЛОК зумовлена детоксикапійним стимулювальним ефектом,
впливом на клітинний і гуморальний імунітет і реакцією неспецифічної резис
тентності, нормалізацією коагуляційних та агрегаційних властивостей крові.
Герпетична інфекція
Провідне місце займають віруси родини Herpes viridae. Вірус простого гер
песу є ДНК-вмісним і входить в одну групу з ЦМВ, вірусом Епстейна—Барр і
вірусом вітряної віспи —оперізувального герпесу. Виділено два його серотипи:
HSV, (оролабіа.пьний) і HSV, (генітальний). Однак абсолютної відповідності
302
між серотипом і локалізацією інфекції не відзначено. У 20 % випадків інфек

ційний процес пов’язаний з ураженням статевих органів HSV,.
Вірус простого герпесу передається різними шляхами, проте найбільше
значення має статевий шлях. Ураження вірусом генітального герпесу діагнос
тують у 7 % вагітних. Герпес у новонароджених реєструють із частотою 1:2000—
1:5000.
Клінічна картина. Клінічні прояви первинної інфекції в матері тривають
18—22 дні з наростанням симптоматики протягом першого тижня. Безсимп-
томне злущення ушкодженого вірусом епітелію спостерігають протягом на
ступних 2 гиж. Загальна тривалість проявів становить майже 6 тиж. Непервин-
на генітальна інфекція перебігає маловиражено: менша тривалість клінічних
проявів (близько 15 днів), рідше спостерігають безсимптомпе ВИДІЛЄІП і Я вірусу,
а тривалість його обмежується до 8 днів. Тяжкість і тривалість клінічних про
явів при рецидивах виражена ше меншою мірою, а тривалість злущення уш
кодженого епітелію становить усього чотири дні.
Первинний генітальний герпес у матері і загострення хронічного пронесу
є найнебезпечнішими для плода станами. Якщо інтранатально інфікуються
0,5—1,0 % новонароджених, то при гострому герпесі або загостренні хронічно
го процесу, що проявляється пухирчастим ураженням шкіри і слизових оболо
нок статевих органів, ризик інфікування плода під час пологів досягає 40 %.
При внутрішньоугробному зараженні HSV, інфікування плода відбуваєть
ся безпосередньо перед пологами. Інфекція поширюється низхідним шляхом
після розриву плодових оболонок (критичний період — 4—6 год) або під час
проходження через інфіковані пологові шляхи (85 %). При цьому інфекція
передається як за наявності вогнищ ушкодження в ділянці шийки матки і
вульви, так і в разі безсимптомного виділення вірусу. У разі інфікування вис
хідним шляхом збудник розмножується і накопичується в навколоплідних во
дах, відзначають багатоводдя. Після інфікування вірус може поширюватися
контактним або гематогенним шляхом. У 5 % випадків спостерігають транс-
плацентарне поширення збудника в період вагітності.
Ураження плаценти і плода герпетичною інфекцією виникає в будь-якому
терміні вагітності і призводить до формування природжених вад розвитку пло
да, антенатальної загибелі, мимовільного аборту або передчасних пологів. Ін
фікування в І триместрі спричинює гідроцефалію, вади серця, аномалії травно
го тракту, мимовільне переривання вагітності, затримку' внутрішньоутробного
розвитку плода. У її і НІ триместрах інфекційний промес зумовлює розвиток
гепатоспленомегалії, анемії, жовтяниці, пневмонії, менінгоенцефаліту, сепси
су, гіпотрофії. Внутрішньоутробне інфікування в пізніх термінах вагітності
проявляється раннім розвитком клінічної картини неонатапьної інфекції (пер
ша лоба) у дітей, народжених навіть у результаті кесаревого розтину. Звичайні
її прояви: ураження шкіри, слизової оболонки рота, хоріоретиніт.
Неонатальна герпетична інфекція проявляється трьома клінічними фор
мами:
— локальною формою з ураженням шкіри і слизових оболонок — 45 %;
— локальною формою з ураженням ЦНС (енцефаліти) — 35 %;
303
Розділ IS
— дисемінованою формою — 25 %. При дисемінованій формі неонатально

го герпесу до процесу зазвичай залучається відразу кілька органів: печінка, ле
гені, шкіра, надниркові залози. Ознаки з’являються на 1—2-й тиждень житія.
Профілактика, лікування і ведення вагітності. Характер профілактичних і
лікувальних заходів, а також акушерська тактика залежать від типу, форми
(типова, атипова, безсимптомна) і тривалості перебігу, а також наявності ура
жень статевих органів, стану плодових оболонок.
При первинному інфікуванні в ранній термін вагітності варто вирішувати
питання про її переривання. Якщо ж захворювання виникає в пізньому терміні
або інфікування жінки настало до вагітності, профілактичні заходи полягають
у динамічному ехографічному контролі за розвитком і станом плода, призна
ченні курсів терапії, що включають метаболічний комплекс, стабілізатори клі
тинних мембран, унітіол. Питання про переривання вагітності вирішують ін
дивідуально в кожному конкретному випадку.
Доведено перевагу комплексного лікування герпетичних уражень. Основ
ним методом є хіміотерапія ацикловіром або валацикловіром. Однак з огляду
на недоведеність тератогенного й ембріотоксичного ефектів хіміотерапію за
стосовують обмежено з І триместру вагітності.
Одночасно доцільно призначати імуноглобулінотерапію, препарати інтер
ферону, антиоксиданти (вітаміни Е і С). Обов’язково проводять лікування су
путніх захворювань (переважно хламідіоз, мікоплазмоз, трихомоніаз, кандидоз,
бактеріальний вагіноз). Так само, як і для лікування цитомегалії, у терапії гер-
петичної інфекції знайшли своє місце плазмаферез і ЕЛОК. Після комплекс
ної терапії частота ускладнень для матері і плода знижується в 2—3 рази.
Акушерська тактика ведення жінок з генітальним герпесом залежить від
його форми і терміну вагітності. У разі первинного інфікування під час вагіт
ності (за місяць і менше до пологів) або рецидиву (за кілька днів до пологів)
оптимальним є розродження шляхом кесаревого розтину. За наявності гені
тального герпесу в анамнезі в одного з батьків показане культуральне дослід
ження або ПЛР перед пологами. У разі одержання негативних результатів
розродження проводять через природні пологові шляхи.
Краснуха
Роль вірусу краснухи як причини природжених вад розвитку було вперше
визнано в 1941 ропі австралійським офтальмологом Норманом Греггом. Він
уперше описав синдром катаракти, глухоти і природженої вали серця в дітей,
матері яких перехворіли на краснуху в період вагітності в часи Сіднейської
епідемії 1940 року'. Вірус уперше було виділено в культурі тканин у 1962 році.
До 1969 року з’явилася діюча жива ослаблена вакцина.
Вірус краснухи є РНК-вмісним вірусом і належить до групи тогавірусів
(мікровїрусів). Єдиним носієм цього вірусу є людина. Вірус краснухи нестій
кий у зовнішньому' середовищі, поширюється повітряно- краплин ним шляхом,
для зараження потрібен тривалий контакт, одноразового спілкування зазвичай
недостатньо, але оскільки захворювання часто перебігає, безсимптомно, про
контакт може бути невідомо.
304
У переважної більшості осіб, які перехворіли на краснуху, формується

стійкий імунітет. Однак 0,3—4,25 % людей хворіють на краснуху повторно:
можлива реактивація раніше перенесеної краснухи або повторне інфікування
в результаті неповноцінності наявного гуморального імунітету.
Плід інфікується тільки від захворілої магері. Жінкам, які перехворіли на
краснуху, вагітність рекомендують не раніше ніж через 6 міс. після одужання.
Ураження відбувається в результаті вірусемії і трансплаиентарного проникнен
ня вірусу.
Одних клінічних симптомів для встановлення діагнозу недостатньо. З тих
самих причин наявність краснухи в анамнезі не свідчить про наявність імуні
тету'. Щоб довести зараження краснухою, потрібно виділити вірус або провести
відповідне серологічне дослідження.
Критеріями діагнозу нещодавно перенесеної краснухи є:
— виділення вірусу краснухи;
— підвищення титру антитіл у чотири рази і більше;
— наявність специфічного для краснухи IgM, що визначається тільки про
тягом 4—6 тиж. після первинного інфікування;
— якщо діагноз залишається під сумнівом, особливо якщо контакт відбув
ся в ранніх термінах вагітності, можна здійснити амніоцентез (у 14—20 тиж.),
а також кордоцентез.
Краснуха у вагітної може мати такі наслідки:
— відсутність впливу на плід;
— інфікування тільки плаценти;
— інфікування плаценти і плода (від безсимптомного перебігу до уражен
ня багатьох систем);
— загибель зпод а (мимовільне переривання вагітності або мертвонарод-
ження).
Інфікування плода може статися в будь-якому терміні гестації, при ньому
наслідки краснухи значною мірою залежать від терміну вагітності.
Імовірність інфікування плода в терміні до 8 тиж. вагітності становить
54 %, у 9—12 тиж. — 34 %, 13—24 тиж. — 10—20 % і не більше 12 % з кінця
II триместру.
Клінічна картина. Виділяють класичний синдром природженої краснухи, що
включає тріаду найтштовіших аномалій розвитку: катаракту з помутнінням ро
гівки, вади серця (природжені дефекти перегородки шлуночків — рубеолярна
ембріопатія) і глухоту' (геморагії в м’які тканини зовнішнього, середнього і
внутрішнього вуха). Синдром природженої краснухи часто поєднується з ін-
терстиційною продуктивною пневмонією, шо супроводжується гігантоклітин-
ним метаморфозом альвеолоцитів.
Окрім класичного виділяють розширений синдром природженої краснухи, до
симптомів якого крім трьох перерахованих вад належить безліч інших ано
малій розвитку: мікроцефалія, збільшене тім’ячко, ураження головного мозку,
глаукома, розколина твердого піднебіння, інтерстиційна пневмонія, гепатит,
ураження присінкового апарату, вади розвитку скелета, ураження трубчастих
кісток, гепатоспленомегалія, вади розвитку сечових і статевих органів.
305
Розділ 18
До 70 % дітей, які вижили із серологічним доказом інфекції при народ

женні, практично здорові, але протягом перших 5 років життя у більше ніж 2/3
із них розвиваються ознаки інфекції. Переважно до цих маловиражених уск
ладнень належать глухота легкого або середнього ступеня й ураження мозку із
затримкою психомоторного розвитку. Також до пізніх проявів краснухи зара
ховують імунологічні дискразії (затримка формування здатності до синтезу
власних імуноглобулінів у відповідь на вірусну інфекцію), приглухуватість, за
тримку психомоторного розвитку, аутизм, мозкові синдроми (склерозивний
паненцефаліт), цукровий діабет.
Серед неонатальних проявів краснухи найхарактернішим є тромбоцитоле-
нічна пурпура, що триває від 2 тиж. до 3 міс. Типові також гепатити з жовтя
ницею, гемолітична анемія з ретикулонитозом і деформованими еритроцита
ми, незарощення переднього тім’ячка з плеоцитозом спинномозкової рідини,
інтерстиційна пневмонія, ураження трубчастих кісток (виявляється рентгено
логічно і полягає в чергуванні ділянок ущільнення та розрідження кістки).
Серед вад серця найпоширенішими є незарощення артеріальної протоки, не
рідко в поєднанні зі стенозом легеневої артерії.
Найтиповішим є ураження очей — катаракта — як наслідок прямого впли
ву вірусу краснухи, шо може переметувати у кришталику протягом кількох
років. Катаракта може з’явитися в період новонародженості. Глаукому реєстру
ють у 10 разів рідше. Окрім того, при краснусі діагностують пігментну ретино
патію, помутніння рогівки, міопію, недорозвинення повік.
Найпоширенішим дефектом у разі природженої краснухи є глухота, що
нерідко поєднується з вестибулопатією. Що менший термін вагітності, у якому
жінки хворіють на краснуху, то частіше проявляється тератогенний вплив віру
су. Тератогенна небезпека краснухи в терміні 1 міс. вагітності становить 35—
50 %, а, за даними деяких авторів, наближається до 100 %, у 2 міс. — 25%, у
З міс. — 7—10 %.
Несприятлива дія краснухи на плід проявляється не тільки тератогенним
впливом. У ранній період вагітності в 10—40 % випадків захворювання може
призвести до мимовільних абортів, у 20 % — до мертвонародження. До 10—
25 % дітей, які народилися живими, умирають у неонатальний період.
Лікування і ведення вагітних, хворих на краснуху. Для краснухи, як і для
інших інфекцій, спричинених РНК-вірусами, специфічного лікування не
існує.
Краснуха в 1 триместрі вагітності, підтверджена клінічно, епідеміологічно
й лабораторно, є показанням до її переривання. При контакті вагітної з хво
рим на краснуху не пізніше ніж через 10— 12 днів варто провести серологічне
дослідження. У разі одержання серонегативної реакції продовжують ретельне
спостереження і здійснюють повторне серологічне дослідження через 2 тиж.
для виявлення інфекційного процесу з безсимптомним перебігом.
Профілактика насамперед полягає в імунізації. Вакцинація дітей обов'яз
кова. Вагітним вакцинацію не проводять. Рекомендують скринінгове обсте
ження жінок репродуктивного віку на наявність антитіл до антигенів вірусу
краснухи.
306
Токсоплазмоз
Toxoplasma gondii належить до найпростіших. Збудник інфекції значно по
ширений, уражує людей і тварин, однак остаточний цикл відтворення реалі
зується лише в кишечнику тварин із родини котячих. Оодисти потрапляють в
організм людини через овочі або інші продукти, які ростуть на грунті і зара
жені ооиистами.
Інший шлях зараження — споживання сирого або недостатньо термічно
обробленого м ’яса від зараженої тварини. Від однієї людини до іншої інфекція
не передається, за винятком передачі через плаценту від матері до плода в разі
розвитку гострої інфекції під час вагітності.
Зараження плода можливе тільки при паразитом ії, тобто протягом 5—7
днів гострого токсоплазмозу.
Клінічна картина. Набутий токсоплазмоз. Процес безсимптомний, здебіль
шого проявом інфекції є генерадізована лімфаденопатія, що, хоча і не завжди,
поєднується із загальною слабістю, гарячкою, болем у горлі, головним болем,
висипкою. Іноді виникає атиповий лімфоцитоз без гетерофільних антитіл. Ін
фекція звичайно має тенденцію до обмеження. У деяких випадках до інфек
ційного процесу задумаються мозок, міокард, печінка або легені, що вимагає
специфічного лікування. Хоріоретиніт розвивається відносно рідко і зазвичай
має однобічний характер.
Природжений токсотазмоз. У разі зараження жінки токсоплазмозом на по
чатку вагітності ризик передачі його плоду відносно невисокий (близько 20 %),
проте інфекція в цей період може спричинити тяжкі наслідки, аж до загибелі
плода. Хоча аномалії виявляють тільки в 10—20 % новонароджених із природже
ним токсоплазмозом, більшість дітей з тяжкими порушеннями заражаються в
ранньому термші вагітності. Тяжкий внутрішньоутробний токсоплазмоз може
призвести до загибелі або тяжких аномалій розвитку плода, у тому числі гідро
цефалії, формування кіст із кальцифікатами або крайнього стоншення кори
головного мозку з кальцифікацією, розвитку генералізованого набряк)- з гідрото
раксом й асцитом, поширеного запалення і руйнування тканин різних органів.
Тяжкий природжений токсоплазмоз у живих новонароджених часто пере
бігає як генералізоване захворювання, що проявляється анемією, збільшенням
печінки і селезінки, жовтяницею, лихоманкою і лімфаденопатією. При ретель
ному дослідженні очного дна в більшості заражених дітей виявляють ознаки
двобічного хоріоретиніту. Ураження ЦНС може проявлятися внутрішньоче
репною кальцифікацією, судомами, гідроцефалією, мікроцефалією або зміна
ми спинномозкової рідини (підвищенням рівня білка). Приблизно у 80 % дітей
із клінічними ознаками токсоплазмозу при народженні діагностують ушкод
ження головного мозку і в 50 % — ослаблення зору.
При захворюванні вагітної на токсоплазмоз у пізнішому терміні вагітності
ймовірність інфікування плода вища, проте при народженні клінічні ознаки
інфекції переважно не проявляються, а якшо і діагностуються, то зазвичай
локалізуються в очному яблуці або ЦНС і в немовляти часто зачитаються не
поміченими.
307
Р озділ 18
Профілактика і ведення вагітності. Між гострим токсоплазмозом у вагітної

і початком інфекційного процесу в плода минає значний час. Якщо інфекція
розвивається в першій половині вагітності, вирішують питання про медичний
аборт, оскільки ризик її передачі плоду в ранньому терміні наближається до
20 % і має руйнівні наслідки. У пізньому терміні вагітності для лікування ва
гітної призначають піриметамін, сульфаніламідні препарати, тиндурин. З успі
хом застосовують макролідний антибіотик спіроміцин.
Хламідіоз
Хламідії — група облігатних внутрішньоклітинних паразитів, не здатних
синтезувати аденозинтрифосфат (АТФ) і низку ферментних систем. Повний
цикл репродукції хламідій становить 48—72 год.
Хламідії передаються переважно статевим шляхом і уражують здебільшого
клітини циліндричного епітелію. Доведено також можливість поширення хла
мідій побутовим шляхом, переважно серед дітей переддошкільного віку.
Частота урогенітального хламідіозу у вагітних становить 3—12 % випадків,
досягаючи 33—74 % при хронічних запальних захворюваннях статевих органів,
хронічних неспецифічних захворюваннях легень, обтяженому акушерському
анамнезі (мертвонародження, внутрішньоутробна пневмонія в немовляти, пе
редчасні пологи, звичне невиношування вагітності).
Вагітність при хламідіозі, як правило, перебігає з ускладненнями. У І три
местрі виникає загроза переривання вагітності. Частота мимовільних абортів
становить 25 %, перинатальні втрати при передчасних пологах — до 5,5 %.
Хламідіоз призводить не тільки до звичного невиношування вагітності, а й
до внутрішньоутробного інфікування плода і немовляти. Хламідії колонізують
переважно кон’юнктиву, носову частину глотки, дихальні шляхи, кишечник,
проте найхарактернішим вважають ураження м'яких мозкових оболон і речови
ни мозку, які гістологічно мають вигляд гранульом. Наслідками хламідійної ін
фекції є підвищення антенатальної смертності, трахомоподібні кон’юнктивіт і
пневмонія в немовлят. У разі інфікування амніотичної оболонки розвивається
багатоводдя, специфічне ураження плаценти призводить до розвитку плацен
тарної недостатності (27 %.), СЗРП і ііпоксії плода. Перинатальна смертність
при хламідіозі досягає 15,5 %, причому питома вага немовлят, які загинули в
постнатальний період, становить більше половини всіх перинатальних втрат.
У 17—30 % вагітних хламідіоз характеризується латентним перебігом або
невираженою симптоматикою. За наявності змішаної інфекції хламідіоз може
проявлятися повним симптомокомплексом, що включає первіцит з ектопією
шийки матки.
Хламідіоз у вагітних зазвичай поєднується з бактеріальною і вірусною ін
фекцією, тому інфікування плода часто відбувається за рахунок спільного
впливу цих збудників, шо зумовлює поліморфізм клінічних проявів інфекції в
немовляти. Саме тому на рівні з типовими проявами хламідійної інфекції
(кон’юнктивіт, вульвовагініт, пневмонія) відзначають нехарактерні для хла
мідіозу симптомокомплекси (везикулопустульоз, омфаліт, риніт, сепсис).
308
Клінічні форми внутрішньоутробних інфекційних захворювань у немов

лят, що народилися від матерів із хламідіозом, класифікують як малі форми,
тяжкі форми і так званий синдром інфікованості.
До малих форм належать:
— кон’юнктивіт;
— вульвовагініт;
— везикулопустульоз, риніт, отит, омфапіт — при змішаній інфекції.
Серед тяжких форм внутрішньоутробного інфікування при хламідійній ін
фекції виділяють:
— хламідійну пневмонію;
— генералізований запальний процес із розвитком сепсису і наявністю кіль
кох вогнищ інфекції (пневмонія, флебіт пупкової вени, менінгіт, гепатит) —
при змішаній інфекції.
,
П ри с и н д р о м і інф ікованою і і л о к а л ь н і й г е н е р а л ізо в а н і п р о я в и в н у т р іш н ь о -
ИЄМОВЛЯТ, з м ін у ЗиОарВЛСННЯ ш к ір и зн и ж е н н я At'fi&uJtfuto то н усу, j-fc^TLTHsJc x£>
рефлексів, пролонговану'ж овт яницю , вт рату-'масигпгана /(7 ,# /о/твпте, /юя/'т-
не її відновлення з повторним зниженням.
Профілактика і лікування хламідіозу під час вагітності. Лікування хламідіозу
під час вагітності супроводжується певними труднощами. Як антибактеріальну
терапію призначають препарати з групи макролідів: еритроміцин, джозаміцин,
спіромішш, а в П і Ш триместрах — кларитроміштн. У разі індивідуальної непе-
реносимості вищевказаних препаратів припустиме застосування кліндаміцітну.
Характерною рисою хламідійної інфекції є зміна функціональної активності
імунної системи. Дай профілактики імунних порушень, що супроводжують хла
мідіоз, призначають препарати лактофлори (біфідумбактерин, лактобактерин).
Імуномодул ювальними властивостями володіють рослинні атаптагени, які підви
щують загальну неспецифічну резистентність організму до інфекції. З високою
ефективністю застосовують віферон.
Для поліпшення матково-плацентарного кровотоку використовують вазо-
активні препарати й антиагреганти. Як метаболічну’ терапію призначають дієту7
з підвищеним вмістом быка, кисломолочні продукти одночасно з ензимними
препаратами. Як препарати, що активують метаболізм, застосовують токофе
ролу ацетат (вітамін Е), есенціале.
Сифіліс
Природжений сифіліс розвивається внаслідок трансплацентарного поши
рення збудника Treponema pallidum від матері до плода. При гострих формах
інфекції в матері ризик зараження плода відносно високий порівняно з ризи
ком зараження при хворобі в пізній стадії. Інфікуються практично всі діти,
народжені від жінок, у яких під час вагітності відзначено ранні стадії нелікова-
ного сифілісу. При цьому рівень дитячої смертності досить високий. Т. pallidum
проникає крізь плаценту у терміні 18—20 тиж. вагітності, коли зникає шар
клітин Ланґганса, але транс плацентарне інфікування плода може статися і
309
Розділ IS
раніше, однак при цьому внаслідок імунологічної незрілості плода відсутня

типова реакція на інфекцію. У разі переривання вагітності в І триместрі за
допомогою відповідних методів фарбування ембріона виявляють трепонеми.
Зараження в ранній фетальний період завершується мертвонародженням з
мацерацією і водянкою плода. Викидень має характерний вигляд: спалий че
реп, випнутий живіт, гепатоспленомегалія, пухирчасті ураження шкіри, СЗРП.
Гістологічно характерні ареактивні некрози в органах зі скупченнями трепо-
нем у вигляді гнізд або клубочків у центрах некротичних вогнищ.
Клінічна картина. Природжений сифіліс — захворювання полісистемне,
що значно вирізняється за тяжкістю і різноманітністю форм. Розвивається в
50 % немовлят, народжених від матерів із первинним або вторинним, не ліко
ваним під час вагітності сифілісом (інші 50 % — мертвонароджені, глибоко
недоношені і померлі в ранній неонатальний період). За проявами подібний до
вторинного сифілісу.
Прояви природженого сиф'иіісу:
— водянка плода;
— патологічно збільшена плацента (дитина може бути нормальною, явно
інфікованою або мертвонародженою);
— передчасні пологи;
— СЗРП;
— слизисто-шкірні прояви: три віщий риніт, макуло-папульозна, луската
або бульозна висипка, зазвичай на долонях і стопах;
— гепатоспленомегалія, лімфаденопатія;
— анемія, тромбоцитопенія;
— жовтяниця (гепатит і/або гемоліз);
— у р а ж е н н я скелета: симетричний остеохондрит, періостит, остеомієліт
довгих кісток, кісток черепа, хребта і ребер. Типова рентгенологічна картина;
згодом може розвинутися псевдопараліч.
Ураження ЦНС перебігає безсимптомно, зі змінами в спинномозковій
рідині. Більшість живих новонароджених на вигляд здорові. У деяких із них
з’являється везикуло-бульозна висипка на долонях і підошвах стоп. Однак
через 4 дні — 3 тиж. після народження відзначають певні симптоми захворю
вання:
1) синдром, подібний до грипу:
а) менінгеальні симптоми;
б) сльозотеча (запалення райдужки);
в) виділення з носа; слизові оболонки гіперемійовані, набряклі, ерозо-
вані;
г) ангіна (папули на слизовій оболонці глотки);
д) генералізована артралгія (унаслідок болю відсутні активні рухи в кінців
ках — псевдопараліч Парро; на рентгенограмі — явища остеохондриту, часто
відзначають періостит, зокрема великогомілкових кісток (шаблеподібні го
мілки);
2 ) збільшення всіх груп лімфатичних вузлів:
а) шийних, ліктьових, пахвових, пахвинних, підколінних;
310
б) гепатоспленомегалія (у тяжких випадках — анемія, пурпура, жовтяниця,

н абря ки, гі гіоальбумінемія);
3) висипка:
а) макуло-папульозна;
б) злиття папульозних уражень з утворенням широких кондилом.
Профілактика природженого сифілісу полягає у проведенні скринінгового
обстеження вагітних, щоб своєчасно виявити серед них хворих. При встанов
ленні діагнозу в І триместрі вагітності показане її переривання, оскільки інфі
кування в ранньому терміні вагітності призводить до формування в плода тяж
ких уражень. У разі виявлення сифілісу в пізньому терміні вагітності проводять
лікування за загальноприйнятими схемами залежно від сталії захворювання. За
підозри або в разі підтвердженого діагнозу природженого сифілісу новонарод
женого ізолюють до початку проведення специфічної терапії і протягом ще
24 год потому.
Лікування. Специфічну терапію проводять у таких клінічних ситуаціях:
— якщо лікування матері було неадекватним;
— якщо лікування проводилося в останні 4 тиж. вагітності;
— якщо лікування не проводилося;
— якщо для лікування застосовували препарати, відмінні віл пеніциліну.
У динаміці контролюють титр антитіл, оскільки він може свідчити про
трансплаиентарний перехід материнських антитіл до плода. Якщо титр антитіл
знижується в перші 8 міс. життя, то немовля зазвичай не інфіковане. У разі
одержання позитивного результату лікування проводять за умови відсутності
можливості контролювати титр антитіл у динаміці.
Препаратом вибору е пеніцилін G (прокаїнпеніцилін, бензатинпеніцилін).
Добову дозу препарату розраховують залежно від маси тіла новонародженого
та його віку.
Ефективність лікування оцінюють за результатами кількісних нетрепонем-
них тестів, які проводять у 3. 6 і 12 міс. життя. Про ефективність лікування
свідчить негативний результат тестів. Збереження і збільшення титру антитіл
вимагає подальшого обстеження і проведення повторного лікування.
Вірусний гепатит
Причиною виникнення гострого вірусного гепатиту можуть бути 5 різних
агентів. Однак інфекційні ураження печінки, спричинені вірусом Епстейна —
Барр, ЦМВ і вірусом жовтої лихоманки, вважають окремими хворобами.
Класифікація вірусного гепатиту:
— вірусний гепатит А;
— вірусний гепатит В (HBV);
— вірусний гепатит С (HCV);
— вірусний гепатит D (HDV; ураження одночасне з гепатитом В — коін-
фекція, послідовне — суперінфекція).
Вірус гепатиту А передається переважно фекально-оральним шляхом, а
також через кров і продукти секреції. Джерелом інфекції є тільки хвора в ран-
311
Розділ 18
ній стадії захворювання — вірусоносійство і хронічні форми інфекції виклю

чено. Продромальна (переджовтянична) стадія характеризується гострим
підвищенням температури гіда, ознобом, головним болем, диспепсичними
явищами. У цій стадії часто відзначається шкірний свербіж. Ці явища супро
воджуються збільшенням розмірів печінки, підвищенням рівня трансфераз у
крові за 5—7 днів до появи жовтяниці. Нерідко інфекція перебігає безсимп-
томно.
Вірус гепатиту В зазвичай передається парентеральним шляхом через за
ражену кров та її елементи. Зберігається високий відсоток зараження серед
хворих на наркоманію, підвищений ризик — для хворих, які перебувають на
гемодіалізі, й лікарняного персоналу, який контактує з кров'ю. Можливе по
ширення статевим шляхом. Хронічні носії HBV слугують резервуаром ін
фекції.
Інфікування HBV супроводжуються широким спектром ураження печін
ки — від субклінічного носійства до гострого і хронічного гепатиту, цирозу й
гепатоцелюлярної карциноми. Після тривалого періоду інкубації (від 6 тиж. до
6 міс.) з’являються ознаки гострої інфекції. Переджовтяничний період на від
міну від гепатиту' А триває довше і характеризується поступовим початком з
артралгіями, уртикарною висипкою, диспепсичними й астенічними явищами.
Наростає гепаголієнальний синдром. Температура тіла підвищуються при тяж
ких формах захворювання. У крові — підвищені рівні трансаміназ, визнача
ються HBsAg, HBeAg і НВс.
З появою жовтяниці посилюються інтоксикація, диспепсичні, астенічні
прояви, гелатолієнальний синдром. Перебіг жовтяниці виражений більшою
мірою. При тяжкому перебігу можуть розвинутися геморагічний синдром, го
стра печінкова енцефалопатія з переходом у кому аж до летального наслідку.
У вагітних із гепатитом В відзначають високу частоту' передчасних пологів
і гестозу. Більше ніж у 50 % жінок у посліді виявляють запальні зміни.
Відзначають змішані варіанти інфекції: А і В, В і D, В і ЦМВ, В і ВІЛ.
Середня тривалість інкубаційного періоду при зараженні гепатитом А стано
вить 2—6 тиж., гепатитом В — 6—25 тиж. Частіше хворіють діти, але вірус
може уражувати осіб будь-якого віку.
Вірусний гепатит — найпоширеніша причина жовтяниці під час вагітності.
Зазвичай він перебігає відносно легко. Тяжче гепатит перебігає в другій поло
вині вагітності, шо пов’язують зі змінами гормонального тла, вираженішими
явищами холестазу.
Переконливих даних про гератогенність гепатиту’ в 1 триместрі вагітності
немає. Вірус гепатиту В може передаватися новонародженому під час пологів
або рідше через плаценту'. Гострий гепатит В у І і II триместрах вагітності рід
ко передається плоду (5 %). При захворюванні в III триместрі ймовірність ін
фікування плода становить 60—70 %. Зараження відбувається переважно під
час пологів, унаслідок мікротрансфузії крові від матері до плода або в резуль
таті контакту дитини з інфікованими виділеннями матері при проходженні
через пологові шляхи. Можливе інфікування в постнатальний період (з моло
ком, слиною).
312
Інфіковані немовлята часто стають носіями HBV. У них виявляють суб-

клінічне порушення ф і к ц і ї печінки. Виражений неонатальний гепатит — яви
ще рідкісне.
Прогноз. Гепатит А зазвичай минає спонтанно через 4—8 тиж. У більшості
випадків не вимагає спеціального лікування. Обмеження раціону харчування
та фізичної активності не потрібні. Частота мимовільних абортів не перевищую
цей показник у популяції. Плід практично не зазнає ризику інфікування, і
профілактика не потрібна.
При гепатиті В прогноз менш сприятливий, ніж при гепатиті А, особливо
після переливання крові, коли смертність може досягати 10—15 %, у 5—10 %
випадків формується хронічна форма. Летальність вагітних у 3 рази перевищує
цей показник у невагітних. Захворюваність немовлят на гепатит становить 45—
62 %.
Профілактика і лікування. Вжиття заходів особистої гігієни дає змогу за
побігти виникненню гепатиту А. За наявності контакту- вагітної з хворим їй
протягом 7—10 днів варто ввести стандартний у-глобулін 1,5—3,0 мл одноразо
во внутрішньом’язово. Серед запобіжних заходів — обмеження транефузій, пе
реливання перевіреної на HBvSAg крові.
Обстежувати вагітних на носійство HBsAg варто вже в ранні терміни вагіт
ності.
При гепатиті С роль перинатального інфікування в поширенні цієї інфек
ції остаточно не з’ясовано. Виявлення PH К вірусу гепатиту С у сироватці крові
дітей на 1—5-й день після народження доводить припущення про пренатальне
інфікування при ній інфекції. В основі лікування гепатиту С лежить інтерфе-
ронотерапія (інтерферон, індуктори інтерферону'), а також застосування про
тивірусних препаратів.
У разі легкого перебігу гепатиту і перебігу' середнього ступеня тяжкості в
І триместрі вагітності можлива її пролонгація, тому що до моменту пологів
жінка видужує і ймовірність розвитку' природжених аномалій у її дитини не
виша, ніж у здорової. При тяжкому7 перебігу гепатиту після одужання залежно
від особливостей перебігу інфекції та терміну' вагітності рекомендують її пере
ривання.
Призначають спокій, збалансоване питво, усувають заіуюзу переривання
вагітності, у разі можливості “зсувають” термін фізіологічних пологів, які в
розпал жовтяниці спричинюють не тільки небажане фізичне навантаження, а
й раптову гормональну перебудову, що може вивести організм із компенсова
ної відносної рівноваги. Показана інфузійна дезінтоксикаційна терапія під
контролем діурезу. У разі затримки рідини призначають сечогінні засоби. Ко
роткий курс глюкокортикоїдів — складова комплексу заходів шодо дегідрата
ції при набряку мозку-'. Ізольоване призначення кортикостероїдної терапії не
доцільне і навіть може спричинити посилення гепатошітодистрофії.
Діти, що народилися від HBsAg-позитивної матері, незалежно від наявнос
ті в сироватці її крові НВе-антигену або антитіл, повинні одержувати відразу
після народження профілактичне лікування імуноглобуліном проти гепатиту В,
313
Розділ 18
після чого їм виконують іриразову вакцинацію рекомбінантною вакциною.

Не рекомендують ізолювати новонародженого від матері і відмовлятися від
грудного вигодовування, особливо після введення HBIg і противірусної вак
цини. Однак якщо HBsAg екскретується з грудним молоком, з метою про
філактики інфікування в період новонародженості грудне вигодовування не
показане.
Лікування немовлят з гострим гепатитом В симптоматичне на тлі адекват
ного харчування. Ні стероїди, ні HBIg не ефективні. Погрібні ізоляція інфіко
ваного новонародженого, а при маніпуляціях з його кров’ю і секретами — до
тримання відповідних правил.
Я ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Назвіть можливі шляхи антена г) внутрішньоутробна затримка

тального інфікування плода: росту;
а) трансплацентарний; д)усе перераховане вище.
б) висхідний;
в) транедецидуальний (трансму- 4. Тератогснний вплив при інфіку
ральний); ванні в ранньому терміні вагіт
г) низхідний; ності чинять:
д) усі перераховані вище. а) вірус краснухи;
б) ЦМВ;
2. Клінічні прояви внутрішньоутроб- в) вірус простого герпесу II типу;
ної інфекції залежать від: г) вірус вітряної віспи та оперізу-
а) терміну вагітності, в якому від вального герпесу;
булося інфікування; д) усе перераховане вище.
б) вірулентності збудників;
в) шляху інфікування; 5. До методів діагностики внутріш
г) виду збудника; ньоутробної інфекції належать усі,
д)усіх перерахованих вище фак окрім:
торів. а) дослідження аспірату' хоріона;
б) дослідження навколоплідних вод;
3. Класичним проявом цитомега- в) дослідження крові плода;
ловірусної хвороби новонародже г) дослідження аспірату' з глотки в
них є: момент народження дитини;
а) гепатоспленомегалія; д) ідентифікація збудника у виді
б) тромбоцитопенія; леннях із шийки матки й піхви ва
в) пневмонія; гітної.
1 2 3 4 5
д д д Д д
314
а СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Вагітна, 27 років, госпіталізована у відділення в терміні вагіт

ності 33 тиж. за направленням лікаря жіночої консультації з діагнозом матко
во-плацентарної інфекції. Гіпотрофія й гіпоксія плода. Протягом вагітності
двічі (в 7—8 і 20—22 тюк.) перенесла ГРВІ. У 23 тиж. діагностовано бактеріаль
ний вагіноз.
Назвіть можливі несприятливі наслідки впливу перинатально! інфекції під
час вагітності:
а) затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
б) передчасні пологи;
в) природжені вади розвитку;
г) персисту вальні інфекції в новонародженого;
д) усе перераховане вище.
Задача 2. Новонароджену дівчинку переведено з пологового будинку в ди

тячу клініку на 5-й день життя. Дівчинка млява, погано смокче, температура
тіла підвищена, з’явилися задишка, тахікардія, жовтяниця, блювання, проноси
з домішкою крові в калі. Відзначаються симптоми ураження ЦНС (судоми).
Встановлено, що в період вагітності було діагностовано внутрішньоутробне
інфікування вірусом простого герпесу з безсимптомним перебігом.
1. Встановіть діагноз:
а) герпетична інфекція;
б) ЦМВ;
в) токсоплазмоз;
г) бактеріальна інфекція.
2. Які додаткові методи дослідження застосовують для уточнення діаг
нозу:
а) загальноклінічне обстеження;
б) УЗД органів (мозок, серце, легені, печінка, селезінка);
в) дослідження крові, сечі, слини й слизу на антигени, антитіла і вірус
простого герпесу;
г) визначення ДНК вірусу простого герпесу;
д) усе перераховане вище?
Задача 1: д.
Задача 2: 1 — а, 2 — д.
315
Розділ 19
АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
Аномалії пологової діяльності (АПД) — не стан, при якому частота, три

валість, ритм і сила переймів та потуг не забезпечують динамічного, у межах
фізіологічних параметрів часу, просування плода та зганяння його без пору
шення біомеханізму пологів.
Порушення скоротливої активності матки зумовлюють патологічний пере
біг пологів, збільшення частоти оперативних втручань, виникнення різних ус
кладнень у роділлі, плода та новонародженого. Проблема порушень пологової
діяльності значною мірою зумовлює частоту материнської і перинатальної за
хворюваності та смертності.
Частота АПД становить 15—30 %.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Причини виникнення АПД надзвичайно різноманітні;

— надмірне нервово-психічне напруження перед пологами, несприятливі
слідові реакції;
— інфекційні, ендокринні захворювання, порушення обміну речовин, ор
ганічні захворювання нервової системи (гострі та хронічні інфекційні й алер
гій ні захворювання, ожиріння III—IV ступеня, цукровий діабет, анемія, пієло
нефрит, артеріальна гіпертензія, патологія щитоподібної залози тощо);
— патологічні зміни матки, шийки матки, малого таза, природжені та на
буті вади розвитку7, травматичні, запальні ушкодження, інфантилізм;
— механічні перешкоди (анатомічно і клінічно вузький таз, пужпини, не
правильне положення плода);
— багатоводдя, багатоплідність, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод,
переношена вагітність;
— необгрунтоване застосування поло гости мулювальних і знеболювальних
засобів.
316
Аномалії пологової діяльності
АПД можуть проявитися послабленням або надмірним посиленням скоро

чень матки, порушенням ритму і координації її скорочень, а також рохіадами
функціонування м’язів передньої черевної стінки.
Патогенез АПД визначається великою кількістю різноманітних компонен
тів, які залежать від нейроендокринних і гуморальних факторів регуляції скорот
ливої функції матки. АПД може виникнути як унаслідок недостатності імпуль
сів, які спричинюють, підтримують та регулюють скорочення міометрія, так і на
тлі неспроможності матки адекватно реагувати на команди, що надходять.
Порушення функції нервової системи, починаючи від кори головного моз
ку і закінчуючи рецепторним апаратом матки, зміни функційної рівноваги між
симпатичним і парасимпатичним відділами вегетативної регуляції сприяють
розвитку АПД.
Відомо, що у фізіологічному пологовому акті бере участь уся кора головного
мозку. При цьому виникає велика кількість зв’язків між півкулями, домінуючу
роль відіграє ліва півкуля. При АПД кореляції утворюються тільки між прилег
лими ділянками, причому значну частину серед коефіцієнтів кореляції станов
лять слабкі зв’язки. Порушення формування пологової домінанти пояснюють
недостатньою аферентною імпульсацією, шо надходить до кори головного моз
ку від рецепторів матки. Відсутність сформованої пологової домінанти — основ
на причина розвитку АПД.
Крім того, психоемоційне напруження під час пологів супроводжується
ослабленням процесів саморегуляції ЦНС і порушенням вегетативної рівнова
ги, на тлі чого виникає АПД. У жінок із недостатньою біологічною готовністю
до пологів порушується функціональна рівновага симпатичного і парасимпа
тичного відділів вегетативної нервової системи внаслідок зниження регулю
вальної функції ЦНС, через те, що домінантне вогнище пологів у корі голов
ного мозку формується із запізненням і не забезпечує пристосувальні та захис
ні механізми достатньою силою.
У патогенезі АПД велике значення мають активність гіпоталамо-гіпофі-
зарно-наднирковозалозної системи, концентрація кінінів (адреналін, норатре-
налін, дофамін), катехоламінів (ацетилхолін, серотонін, гістамін, інгібін, мела-
тонін, інтерлейкін, циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ)), ферментів (ок-
ситоциназа, холінестераза, гіетаміназа, моноаміноксидаза), деяких гормонів
вагітної та плода (естрогени, прогестерон, окситоцин, АКТГ, кортизол), про-
стагландинів (Е,, F2e), вітамінів групи В і С, електролітів (К, Na, Са), мікро
елементів та ін.
У разі слабкості пологової діяльності (СПД) у плазмі крові підвищується
активність окситопинази і зменшується кількість окситоцину. Зміна функціо
нального стану матки, зниження її чутливості до окситоцину й активності ен
догенного окситоцину зумовлюють значну частоту АПД.
Розвиток АПД спричинює низький рівень естрадіолу, що є тригером біо
логічних ефектів простагландинів, стимулятором синтезу актоміозину, утво
рення рецепторів окситоцину в міометрії. Естрогени сприяють сенсибілізації
м’язових клітин матки до речовин тономоторної дії (окситоцину, ацетилхолі
ну, серотоніну, простагландинів, катехоламінів), зменшують активність фер
317
Розділ 19
ментів, які руйнують ці речовини і призводять до накопичення в міометрії

енергетичних сполук (актоміозину, фосфокреагиніну, глікогену та ін.)
У регуляції скоротливої здатності матки (СЗМ) важливу роль відіграє веге
тативна нервова система, що забезпечує адренергічний, холінергічний і пурин-
ергічний вплив на ефекторгшй орган — матку, яка містить величезну кількість
а- і (3-адренорецепторів. Своєю чергою адренергічна відповідь міометрія і кіль
кість адренорепепторів залежать від концентрації низки гормонів, утому числі
катехоламінів, простагландинів, естрогенів, прогестерону, глюкокортикоїдів,
стану клінічного й гормонального імунітету.
Нейротрансмітери (дофамін, норадреналін, ГАМК, глутамінова кислота,
серотонін, ацетилхолін, речовина Р, метенкефалін тощо), ідентифіковані в
екстрапірамідних утвореннях, беруть участь у формуванні стресових, адапта
ційних та імунних реакцій в організмі роділлі. Такі нейропептиди, як кадміи-
тонін-ген, капсаїцин, галанін, соматостатин, нейротензин, вазоактивний ін-
тестинаяьний пептид і багато інших, є факторами, що регулюють СЗМ.
Катехоламіни становлять основну ланку симпатико-адреналової системи,
що регулює перетворення нервових імпульсів на гуморальні й бере участь у
метаболічних процесах організму. Зниження секреції катехоламінів свідчить
про порушення функції симпатико-адреналової системи, шо нерідко спостері
гають при АПД.
Певну роль у розвитку АПД відіграє система гістамін — гістаміназа. Знижу
ється вміст електролітів (Na, К) і гістаміну в плазмі крові й міометрії. На СЗМ
побічно впливає брадикінін за рахунок модуляції адренореактивності міометрія.
У виникненні АПД деяку роль відіграє ХГ — за рахунок підвищення про-
гестеронових і естрогенових рецепторів, а також зміни продукції гормонів щи
топодібної залози. Є думка щодо можливої участі в ре 17л я ції СЗМ плацентар
ного лактогену, ренін-ангіотензинової системи, пуринів, факторів росту, ци-
токінів, монокінів, а також пептидних гормонів загруднинної залози
(тимостимуліну, тимолептину, тшіуміну).
Результати фундаментал ьних досліджень з вивчення епіфіза довели пору
шення його функції при АПД, а також високий рівень мелатоніну в сечі й
низький вміст серотоніну в крові. Мелатонін як пептидний гормон синтезуєть
ся як пінеалоцитами епіфіза, так і поза епіфізом — клітинами APUD-системи.
Вміст мелатоніну в плазмі крові коливається задежно від часу доби й пори
рокут. Це універсальний регулятор біологічних ритмів в організмі людини.
Виявлено виражений вплив кініків на непосмуговані м’язи — їхня деполя-
ризувальна дія на клітинну мембрану спричинює контрактильний ефект мат
ки. При первинній СПД визначається зниження показників кадікреїн-кініно-
вої системи.
При АПД визначено збільшення синтезу цАМФ, обмін якого тісно пов’я
заний зі зміною концентрації Са2+ у плазмі крові й на клітинному рівні.
Важлива роль у перебігу' пологової діяльності належить гіпоталамо-тілофі-
зарно-наднирковозадозній системі, яка, починаючи з 34—36-го тижня вагіт
ності, посилено виробляє АКТГ і кортизон. При АПД відбувається зниження
318
АКТГ більш аніж у 1,5 разу. Оболонки плода посилено синтезують простаглан
дини напередодні й під час пологів.
У розвитку АПД велике значення мають простагландини, які справляють
стимул ювальну дію на непосмуговані м’язи матки: стимулюють синтез цАМФ
у гіпофізі, знижують концентрацію прогестерону, підвищують вміст ацетил
холіну, впливають на злагоджене функціонування гормональних і ферментних
систем організму.
Гііюкальціємія є одним із найважливіших факторів виникнення СПД.
Кальцій накопичується в еаркоплазматичній сітці за рахунок енергії АТФ,
підвищує активність актоміозину і підтримує градієнт переміщення крізь клі
тинну мембрану іонів. У безкальцієвому середовищі механізм скорочення й
розслаблення клітин міометрія порушується.
При АПД виявлено зниження вмісту в міометрії скоротливого білка — ак
томіозину — майже в 2 рази. Взаємодія актину й міозину відбувається за учас
тю ферменту MLC-кінази і вимагає енергії, отриманої під час гідролізу АТФ.
MLC-кіназа як кофермент використовує іони кальцію. Синхронізація скоро
чень м’язових волокон міометрія здійснюється завдяки щілинам-з’єднанням
між міозитами, які дають змогу іонам кальцію швидко пересуватися між кліти
нами. Важливу роль відіграє група клітин у ділянці дна матки, що є водієм
ритму контрактшіьної хвилі. Зміни координації цієї системи з боку- різних сис
тем організму можуть призводити до порушень скоротливої здатності матки.
При АПД в міометрії родіть зменшені напруженість кисню, кітькість біл
ків, глікогену, РНК, знижена активність ферментів (креатинфосфокінази, ци-
тохрому-С, сукцинатдегідрогенази) і зменшена сумарна кількість нуклеотидів,
унаслідок чого підвищується концентрація лактатдегідрогенази, виникає аци
доз, що призводить до погіршення обміну речовин, порушення кровообігу й
проникності судин матки.
Зниження скоротливої здатності матки при АПД — це захиста реакція ор
ганізму на декомпенсацію енергетичного обміну. Велике значення має оксид
азоту як універсальний регулятор метаболізму’, що впливає на СЗМ. Оксид
азоту бере участь у регуляції тонусу кровоносних судин, як трансміттер функ
ціонує в ЦНС і вегетативній нервовій системі, є одним з ефекторів системи
клітинного імунітету, здатен моделювати СЗМ у бік її посилення (шляхом
збільшення синтезу простагландинів) або зниження.
Інтенсивність СЗМ залежить від ступеня маткового кровотоку. При АПД
виявлено зменшення припливу крові й утруднення її відтоку. Передпологове
зниження міометрального кровообігу спричинює розвиток гіпоксії міометрія,
що своєю чергою знижує р-адренорективність міометрія й посилює СЗМ.
Якщо гіпоксія міометрія під час пологів надмірна, можуть розвинутися стрімкі
пологи або дискоординація пологової діяльності, а також вторинна СПД.
Виявлено зв’язок між ступенем вираженості системи гемостазу й патоло
гічною інертністю матки. Вважають за можливе розлади гемостазу зараховува
ти до патогенетичних факторів формування АПД, а визначення рівня продук
тів деградації фібрину й фібриногену використовувати як прогностичний кри
терій інертності матки.
319
Розділ 19
Певну роль у розвитку АПД відіграють імунні порушення, які контролю

ються нейрогуморальною системою. При АПД відновлення імунних механіз
мів, у тому числі цитотоксичної активності лімфоцитів, відбувається меншою
мірою, ніж при неускладнених пологах.
Таким чином, патогенетичні аспекти виникнення порушень СЗМ потріб
но враховувати, призначаючи засоби, що коригують АПД.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Кгасифікація аномалій пологової діяіьності за МКХ-10:
Удавані перейми (047)
Первинна слабкість пологової діяльності (062.0)
Вторинна слабкість пологової діяльності (062.1)
Інші види слабкості пологової діяльності (062.2)
Стрімкі пологи (062.3)
Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки (062.4)
Інші види порушень пологової діяльності (062.8)
Порушення сили пологової діяльності, не уточнені (062.9)
Затяжні пологи (063)
Затяжний перший період пологів (063.0)
Затяжний другий період пологів (063.1)
Затримка народжування другого плода із двійні, трійні (063.2)
Затяжні пологи, не уточнені (063.9)
Кіінінна класифікація АПД (ВООЗ, 1995):
— первинна слабкість пологової діяльності:
• відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;
• первинна гіпотонічна дисфункція матки;
— вторинна слабкість пологової діяльності:
• припинення переймів в активній фазі пологів;
• вторинна гіпотонічна дисфункція матки;
— інші види АПД:
• атонія матки;
• хаотичні перейми;
• слабкі перейми;
— стрімкі пологи;
— гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:
• дистонія шийки матки;
• дискоординована пологова діяльність;
• гіпертонічна дисфункція матки;
• тетанічні скорочення.
З клінічних позицій більш оптимальною є класифікація АПД за Є.А. Чер
нухою (1999):
— патологічний прелімінарний період;
— слабкість пологової діяльності (гшоактившсть та інерція матки):
• первинна;
• вторинна;
320
• слабкість потуг (первинна, вторинна);

— надмірна пологова діяльність (гіперактивність матки);
— дискоордияація пологової діяльності:
• дискоординація;
• гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт);
• циркуляторна дистонія (контракційне кільце);
• судомні перейми (тетанія матки).
Патологічний прелімінарний період

Частота виникнення патологічного прелімінарного періоду (ППП) стано
вить від 10 до 68 %. ППП характеризується нерегулярним за частотою, три
валістю та інтенсивністю переймоподібним болем унизу живота, у крижово-
поперековій ділянці, що триває понад 6— 10 год, порушеннями добового ритму
сну і неспання, швидкою втомлюваністю вагітної, що негативно впливає на
плід. Шийка матки не зазнає структурних змін і не розкривається.
ППП діагностують у жінок з функціональними змінами регуляції ЦНС
(страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушення
ми функції ендокринної системи, вегетативними розладами. ППП може без
посередньо переходити в СГІД.
Діагноз ППП встановлюють на підставі даних анамнезу, результатів клініч
них, інструментальних методів дослідження. Корекція ППП залежить від етапу
пологових шляхів. У разі недостатньої зрілості шийки матки лікування почина
ють з уведення седативних препаратів (діазепам по 30 мг на добу внутрішньо
венно, 2 % розчину промедолу 1 мл) і спазмолітичних засобів (но-шпа, папаве
рину гідрохлорид, баралгін та ін.). За відсутності ефекту від проведеної терапії
використовують р,-адреноміметики (бриканії, алупент, партусистен) у чистому
вигляді або в поєднанні зі спазмолітиками (папаверин).
При підготовці до пологів застосовують простагландин Е, (інтравагінальне
введення). Естрогени і простагландин F2a (ензапрост) для підготовки до розрод
ження не використовують.
Слабкість пологової діяльності

СІІД — це недостатні сила і тривалість переймів, збільшення інтервалу між
ними, сповільнення згладжування і розкриття шийки матки та просування
голівки плода пологовими шляхами у перший або другий період пологів.
СПД переважно розвивається у родіть, які народжують уперше, особливо се
реднього віку, при багатоплідді, тазових передлежаннях, переношеній вагітності.
Якшо перейми неефективні із самого початку полоіів і протягом періоду'
розкриття шийки матки до завершення пологів, то відзначають первинну СПД.
Для неї характерні такі ознаки;
• низька чутливість нервових рецепторів матки до препаратів тономотор-
ної дії;
• зниження синтезу серотоніну й естрогенів;
• підвищена активність гормону жовтого тіла;
321
Розділ 19
bpm
180
160
М^1 I \i , ‘jV''-V\.'WW4^ ^ ' УчД./ч/ч^.^'Л^^Д^,ч\/')jj I^wVJVa
' HO
120
Мал. 76. Відсутність переймів (за даними КТГ)
• зниження синтезу окситоцинових речовин;

• висока активність ферментів, що руйнують речовини тономоторної дії.
Діагноз первинної СПД встановлюють при динамічному клінічному спос
тереженні за матковими скороченнями.
Для діагностики незадовільного прогресу пологів використовують такі
об’єктивні дані:
— відсутність регулярних скорочень матки (мал. 76) або нерегулярні, різної
тривалості та інтенсивності перейми при зрілій шийці матки — удавані перейми;
— після 8 год регулярних переймів шийка матки розкрита менше ніж на
4 см (сповиїьнена латентна фаза пологів);
— уповільнене розкриття шийки матки (до і см/год); крива розкриття
шийки матки розташована справа від лінії тривоги відповідно до партограми
(.затяжна активна фаза пологів);
— сповільнене розкриття шийки матки й опускання частини, що перед
лежить;
— затяжному періоду зганяння властиві тривалість понад 2 год при перших
пологах (1 год — при повторних пологах) після повного розкриття шийки мат
ки та розміщення голівки плода в широкій або вузькій частині плошини вихо
ду з малого таза.
Після встановлення діагнозу первинної СПД варто спробувати з’ясувати
причину та усунути її. Потрібно зазначити, що призначення медикаментозного
сну-відпочинку при первинній СПД вважають патогенетично необгрунто
ваним.
322
Лікування слабкості пологової діяльності при пологах у потиличному пе

редлежанні плода залежить від фази пологів.
До засобів лікування СПД в уповільненій латентній фазі належать:
— амніотомія;
— пологостимуляція шляхом внутрішньовенного краплинного введення
окситоцину або простагландину Е2;
— оцінювання ефективності через 6—8 год з переглядом за показаннями
подальшої тактики ведення пологів; визначення динаміки розкриття шийки
матки і просування голівки кожні 2 год із застосуванням зовнішніх методів;
внутрішнє акушерське дослідження через 4 год);
— за відсутності переходу в активну фазу пологів після 8 год пологостиму-
ляція за допомогою окситоцину — розродження шляхом виконання кесарево
го розтину.
Уповільнення розкриття шийки матки в активній фазі (до 1 см/год) потре
бує виконання амніотомії і спостереження протягом 2 год на тлі активної по
ведінки роділлі. Потім застосовують пологостимулянію шляхом внутрішньо
венного краплинного введення окситоцину або простагландину Е3.
У разі сповільнення просування голівки плода відносно площини входу в
малий таз (відповідно до партограми) варто виконати кесарів розтин.
Стимуляцію пологової діяльності після вилиття навколоплідних вод до
цільно починати у роділь із групи ризику щодо СПД: перші пологи в пізньому
репродуктивному віці, обтяжений акушерський анамнез, екстрагенітальні за
хворювання різного генезу (ожиріння, цукровий діабет, анемії, судинні дис
тонії, гіпогіротеїнемія, метаболічний ацидоз, недостатня функція фетоплацен
тарного комплексу з гіпоестрогенією або на тлі перенесених захворювань).
За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стиму
ляції пологової діяльності.
Умови призначення утеротонічних засобів; відсутність плодового міхура,
відповідність розмірів плода розмірам таза роділлі.
Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:
— клінічно та анатомічно вузький таз;
— оперована матка;
— аномалії положення та передлежання плода;
— повне передлежання плаценти;
— передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти;
— стриктура піхви;
— відновлений розрив промежини НІ ступеня;
— дистонія, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;
— гілерчутливість.
Утеротоніками вибору є окситоцин та простагландин Е2. З метою внутріш
ньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного
розчину натрію хлориду. Швидкість уведення окситоцину: починають із 6—8 і
доводять до 40 крапель за 1 хв. Доза окситоцину не перевищує 5 ОД. Кри
терієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності вважають наяв
ність 4—5 маткових скорочень за 10 хв при тривалості скорочень 40—50 с.
323
Розділ 19
Простагландин Е2 (0,75 мл) розчиняють у 500 мл натрію хлориду і вводять

внутрішньовенно краплинно зі швидкістю до 25—30 крапель за 1 хв.
Передозування утеротоніків призводить до розвитку гіпертонусу матки,
скорочення набувають характеру судом, погіршується матково-плацентарний
кровообіг, розвивається дистрес-синдром плода, зростає загроза відшарування
плаценти, підвищується ризик пологової травми та хірургічного втручання за
невідкладними показаннями. За наявності поєднання СПД і дистрес-синдрому
плода, що не піддається коригувальній терапії, а також за відсутності умов для
розродження через природні пологові шляхи методом накладення акушерських
шигшів розродження проводять шляхом виконання кесаревого розтину.
Якіцо після періоду енергійної пологової діяльності настає період її по
слаблення, то таку патологію назрівають вторинною слабкістю пологової діяльності.
Перейми, які спочатку були частими й енергійними, поступово стають коротки
ми, паузи між ними подовжуються, а іноді скорочення матки припиняються.
Вторинна СПД може розвинутися як у перший, так і в другий період по
логів, причому нерідко після передчасного або раннього вилиття навколоплід
них вод.
Прогноз пологів при вторинній СПД більшою мірою несприятливий по
рівняно з первинною у зв'язку з тим, шо нерідко слабкість виникає після ви
лиття навколоплідних вод. Тривалий безводний період, як правило, призво
дить до інфікування матки, плода, плаценти, оболонок, що також сприяє на
станню СПД.
Прогноз пологів при вторинній слабкості погіршується ще й тому, що за
грозливий стан матері або плода змушує вдатися до оперативного розроджен
ня. Діагностику вторинної пологової слабкості здійснюють з урахуванням ха
рактеру пологової діяльності, визначеного методом токографії.
При лікуванні вторинної СПД варто враховувати час, потрібний для одер
жання ефекту, призначаючи залежно від цього різні поєднання медикамен
тозних препаратів (окситоцин, простагландини), за наявності умов — накла
дати акушерські щипці. У разі їх неефективності виконувати кесарів розтин,
за наявності мертвого плода — плодоруйнівні операції.
Слабкість потуг також буває первинною та вторинною. Виникненню слаб
кості потуг сприяє недостатність м'язів передньої черевної стінки при багато
водді, багатоплідності, інфантилізмі, у родіть з кількома пологами в анамнезі з
перерозтягнутими м ’язами передньої черевної стінки. При слабкості потуг за
стосовують як фармакологічні препарати (окситоцин, простагландин Е?), так і
оперативні методи (акушерські щипці, витягання плода за тазову частину, ваку
ум-екстракція).
Надмірна пологова діяльність

Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Це сильні пе
рейми через короткий інтервал, частота скорочень матки перевищує 5 за 10 хв,
що сприяє швидкому та повному розкриттю маткового вічка.
Швидкими вважають пологи, що тривають до 6 год при перших пологах і
до 4 год при повторних пологах, стрімкими — відповідно до 4 год і до 2 год.
324
Надмірно сильні та судомні перейми характеризують підвищений тонус і

підвищену збудливість нервово-м’язового апарату матки. Це пов'язано з пору
шенням кортико-вісцеральної регуляції та підвищеним утворенням контрак-
тильних речовин (ендогенного окситоцину', ацетилхоліну). Пологи характери
зуються частими сильними переймами (потугами). Згладжування шийки матки
відбувається дуже швидко і відразу ж після вилиття навколоплідних вод почи
наються бурхливі, стрімкі потуги. Зганяння плода і посліду може відбутися за
1—2 потуги. Тривалість пологів скорочується до 1—3 гоя. Подібні пологи на
зивають стрімкими, несподіваними. Вони можуть становити значну небезпеку
як для роділлі, так і для плода. У роділлі часто виникають розриви м'яких тка
нин пологових шляхів, можливе передчасне відшарування плаценти, тяжкі
гіпо- й атонічні кровотечі. Часті, дуже сильні перейми (потуги) і стрімке зга
няння плода можуть зумовити дистрес-синдром, травмування плода (кефало
гематома, крововилив у головний мозок та ін.).
При надмірно сильних і судомних переймах роділлю варто покласти на
бік, протилежний позиції плода, зменшити силу пологової діяльності шляхом
уведення (3-адреноміметиків (партусистен) у поєднанні зі спазмоанальгетика-
ми, при те-танії матки застосовують наркоз (віадрил, у-аміномасляна кислота,
промедол). Паралельно з медикаментозною терапією застосовують пер йду-
ральну анестезію, електроакунуиктуру.
Дискоординована пологова діяльність

Дискоординована пологова діяльність — порушення координації скоро
чень різних відділів матки. При ній патології скорочення матки починаються
ке з її кутів, а з ділянки нижнього сегмента, і вони значно інтенсивніші, ніж
скорочення тіла матки. Можливі несиметричні скорочення правої і лівої поло
вин матки. Причини і форми дискоординації різні. Переважно дискоординанія
пологової діяльності зумовлена порушенням ренипрокних відношень між ті
лом і шийкою матки. Ця патологія частіше визначається у перший період по
логів, до розкриття шийки матки до 5—6 см, супроводжується несвоєчасним
вилиттям навколоплідних вод, розвитком дистрес-синдрому плода.
Клінічна картина характеризується гіпергонусом нижнього сегмента, не
регулярними, сильними, різко болісними переймами. Незважаючи на регуляр
ні і болісні скорочення тіла матки, розкриття шийки матки відбувається дуже
повільно або не прогресує; плід майже не просувається пологовими шляхами;
роділля скаржиться на різкий бить у попереку, не може самостійно спорожни
ти сечовий міхур, хоча ознаки стиснення сечівника і сечового міхура відсутні.
Клінічні ознаки дискоординованої пологової діяльності:
— бить;
— порушення ритму переймів;
— набряк і відсутність динаміки розкриття шийки матки;
— уповільнення або відсутність просування голівки;
— відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;
— гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт);
325
Розділ 19
— судомоподібні перейми (тетанія матки);

— дистонія шийки матюк
Діагноз дискоординації пологової діяльності встановлюють методом гісте-
рографії (асинхронність скорочень різних відділів матки, порушення потрійно
го градієнта, відсутність домінанти дна).
Лікування дискоординації пологової діяльності проводять залежно від
причин її виникнення шляхом пролонгованої епідуральної аналгезії та прове
дення токолізу. Варто блокувати пологову діяльність шляхом призначення
p-адреноміметиків (партусистен, гініїгр&л, алупент внутрішньовенно), ненар-
котичних спазмоанальгетиків і нейротропних препаратів (реланіум, седуксен)
у мінімальних дозах, після чого через 3—4 год вдаються до пологостимуляпії.
Позитивно впливає електроанальгезія. При цьому не тільки зникають явища
дискоординації скорочення матки, а й швидко розкривається шийка, що
справляє виражений знеболювальний ефект.
Якщо дискоординанія пологової діяльності не коригується консерватив
ними методами, то потрібно своєчасно вирішити питання про розродження
шляхом виконання кесаревого розтину.
На всіх етапах лікування АПД потрібно проводити спостереження за ста
ном плода та здійснювати немедикаментозну профілактику дистрес-синдрому
плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція дихання). У третій період поло
гів застосовують активну тактику ведення.
ПРОФІЛАКТИКА АНОМАЛІЙ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

Профілактика АПД передбачає вжиття заходів, які забезпечують гармоній
ний розвиток жіночого організму'. Раціональне харчування, фізкультура, ре
тельна психофізична підготовка до пологів, своєчасне виявлення вагітних із
груп ризику, їх допологова госпіталізація, застосування комплексу профілак
тичних і терапевтичних заходів запобігає виникненню цієї патології.
Варто відзначити потребу в раціональному призначенні медикаментозних
засобів для знеболювання пологів, правильному веденні пологів, а також за
безпеченні відповідного нервово-психічного стану вагітної в умовах пологодо-
поміжних закладів (партнерські пологи).
1. При дискоординації пологової г) усе вишеперераховане;
діяльності спостерігають: д) нічого з вищеперерахованого.
а) порушення ритму скорочень
різних відділів матки; 2. Слабкість пологової діяльності ха
б) підвищення інтенсивності мат рактеризується:
кових скорочень; а) порушенням ритму скорочень
в) гіпертонус нижнього сегмента матки;
матки; б) надмірним посиленням переймів;
326
в) судомними скороченнями мат 4. До основних клінічних симптомів

ки; дискоординації пологової діяль
г) відсутністю координації між ності належать:
скороченнями правої та лівої по а) болісні перейми;
ловин матки; б) утруднене сечовипускання;
д) нічого з вищеперерахованого. в) підвищення тонусу матки;
3. Назвіть можливі ускладнення слаб г) усе вишеперераховане;
кості пологової діяльності: д) нічого з вищеперерахованого.
а) передчасне вилиття навколо
плідних вод; 5. Назвіть причини слабкості поло
б) дистрес плода; гової діяльності:
в) формування плоского плодово а) переношування;
го міхура; б) нейроендокринні порушення;
г) порушення параметрів скорот в) нервово-психічне напруження;
ливої діяльності матки; г) функціонально неповноцінний
д) усе вишеперераховане. плодовий міхур;
д)усс вишеперераховане.
1 2 3 4 5
г д д г д
З СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Роділля, 35 років, перші пологи. Перший період пологів перебі

гав нормально. Навколоплідні води вилилися наприкінці першого періоду, пе
рейми в’ялі, рідкі, поступово слабшають. Серцебиття плода то сповільнюється,
то вирівнюється. При піхвовому дослідженні встановлено, що відкриття ший
ки матки повне, голівка перебуває у площині виходу з малого таза.
2. Визначте лікарську тактику.
Задача 2. Роділля, 24 роки, перші пологи. Розміри таза в нормі, вагітність

доношена. Після енергійної пологової діяльності перейми слабшають, не да
ють ефекту. Піхвове дослідження: повне розкриття шийки матки, голівка пло
да великим сегментом вставлена у площину входу' в малий таз. Плодовий міхур
відсутній. Серцебиття плода не порушене.
Задача 3. Роділля, 34 роки, із нормальними розмірами таза і доношеною

вагітністю. Пологова діяльність розпочалася 5 год тому. Води відійшли з почат
ком пологової діяльності. Перейми сильні, різко болючі, особливо в попереку,
327
Розділ 19
аритмічні. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, з потовщеними

краями, погано розтягується, відкриття вічка — 4 см, плодовий міхур відсутній.
Голівка притиснута до входу в матий таз. Серцебиття плода — 136 за І хв.
2. Окресліть план ведення пологів.
Задача 4. Роділля, ЗО років, пологи четверті, початися 2 год тому. Води

вилилися бурно з початком пологової діяльності. Перейми часті і сильні. При
піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття вічка — 8 см, пло
довий міхур відсутній. Голівка матим сегментом перебуває у площині входу в
малий таз. Серцебиття плода — 136 за 1 хв.
2. Окресліть план ведення пологів.
Задача 5. Роділля, 33 роки, перші пологи. Перший період пологів триває

понад 20 год. Води не вилилися. Перейми тривають по 10—15 с кожні 7—8 хв,
короткі, слабкі. Серцебиття плода — 136 за 1 хв. При піхвовому дослідженні
встановлено, шо відкриття шийки матки — 5 см, плодовий міхур цілий, голів
ка притиснуга до входу в матий таз.
Задача 1.
1. Вторинна слабкість пологової діяльності, дистрес-синдром плода.
2. Вихідні акушерські щипці.
Задача 2.
1. Вторинна слабкість пологової діяльності.
2. Внутрішньовенне введення окситоцину.
Задача 3.
1. Дискоординація пологової діяльності.
2. Епідуратьна анестезія, проведення токолізу.
Задача 4.
1. Стрімкі пологи.
2. Профілактика пологового травматизму — положення на боці, протилеж
ному позиції плода.
Задача 5.
1. Первинна слабкість пологової діяльності.
2. Амніотомія, внутрішньовенне введення окситоцину.
328
Розділ 20
МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ В ПОСЛІДОВИЙ
І ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД
ОСНОВНІ ПРИЧИНИ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ

До основних причин маткових кровотеч у послідовий і післяпологовий
період належать:
— порушення процесів відділення плаценти і виділення посліду або за
тримка його частин у матці;
— порушення скоротливої функції матки (гіпо- й атонічні кровотечі);
— порушення згортальної системи крові (коагулопатичні кровотечі);
— травматичні ушкодження пологових шляхів;
Кровотечі, пов’язані з порушенням процесів відділення і виділення посліду.
За умови неускладненого перебігу пологів після народження плода протя
гом ЗО хв мають відбутися відділення і виділення посліду. При патології третьо
го періоду пологів можливі такі варіанти:
— плацента не може повністю відокремитися внаслідок її приростання;
— плацента відокремилась, але послід не може виділитися внаслідок за
щемлення його в матці;
— послід виділився, але відзначаються дефект часточки плаценти або оз
наки додаткової часточки плаценти, що залишилися в матці.
Указані варіанти ускладнень у третій період пологів супроводжуються мат
ковою кровотечею.
Тактика лікаря під час спинення кровотечі в третій період пологів зале
жить від причини, що її зумовила. Проте є чітке правило: усувати кровотечу
легше, коли послід уже виділений з матки.
Тактика лікаря при виникненні кровотечі в т рет ій період пологів:
— спочатку' потрібно спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера,
оскільки переповнений сечовий міхур зумовлює атонію матки за рахунок
спіш ної іннервації;
— варто перевірити наявність ознак відділення плаценти (Шредера, Ал-
фельда, Кюстнера—Чукалова, Довженка, Клейна та ін.);
329
Розділ 20
— якщо плацента відокремилась, але послід перебуває ще в матці (защем

лення посліду), потрібно застосувати зовнішні прийоми виділення посліду
(Креде—Лазаревича, Абуладзе та ін.);
— після виділення посліду ретельно перевіряють його цілість;
— при виявленні дефекту часточки плаценти або за наявності додаткової
часточки плаценти необхідно здійснити ручну' ревізію порожнини матки під
внутрішньовенним наркозом;
— якщо плацента не відокремилась і виникає кровотеча, то здійснюють її
відділення.
З цією метою застосовують два методи. Перший — консервативний: уве
дення утеротоніків (10 ОД окситоцину, або І мл 0,02 % метилергометрину, або
5 мл простагландину F,a — ензапрост, простіш). Якщо після введення препа
ратів плацента не відокремилася і кровотеча триває, тоді переходять до опера
тивного методу. Виконують ручне відділення плаценти і виділення посліду.
При виконанні ручного відділення плаценти і виділення посліду можливі
такі варіанти:
— послід відокремився і виділився. Кровотеча припинилася. Ця ситуація
буває при інтимному прикріпленні плаценти (placenta adhaerens). Placenta
adhaerens виникає в разі недорозвинення субепітеліального (спонгіозного)
шару, який відокремлює децидуальну оболонку від м’язового шару матки. У
результаті проростання ворсин у цей підепітеліальний шар утруднюється про
цес мимовільного відділення плаценти. Але оскільки ворсини хоріона не дося
гають м ’язового шару, можливе ручне відділення;
— при відділенні плаценти виникають певні труднощі, з’являється відчут
тя, що пальні заглиблюються в товщу стінки матки, і плацента не відділяється.
У таких випадках діагностують справжнє приростання плаценти, шо залежно
від ступеня проростання в стінку матки поді
ляють на:
• placenta aecreta (ворсини хоріона повніс
тю проросли в піл епітеліальний шар з частко
вим проникненням у міометрій);
• placenta increta (ворсини хоріона повніс
тю проросли в міометрій, проте не доходять до
серозної оболонки — периметрів);
• placenta percreta (ворсини хоріона про
ростають до серозної оболонки).
Окрім того, приростання плаценти може
бути повним (totalis) і неповним (partialis).
У разі повного приростання плаценти кро
вотеча, як правило, не виникає, проте плацен
та впродовж усього послідового періоду' не від
діляється.
М ол. 77. Ручне в і д д і л е н н я л л а - При неповному приростанні плаценти з
ц е н т и та ї ї в и д а л е н н я тих ділянок, де приростання відсутнє і пла-
330
Маткові кровотечі в послідовий і післяпологовий період
иента відокремилася, починається кровотеча, яка не припиняється, оскільки

скороченню матки перешкоджає послід, що міститься в ній.
Вид приростання плаценти можна визначити тільки під час ручного її від
ділення (мал. 77).
Приростання плаценти виникають переважно за рахунок підвищення ак
тивності протеолітичних ферментів хоріона або внаслідок зниження актив
ності антипротєолітичної системи базального шару ендометрія, що перешкод
жає проникненню ворсин хоріона в субепітеліальний шар і міометрій. Зни
ження активності зазначеної системи є наслідком механічної травми, запальних
процесів або гормональних порушень в ендометрії.
Якщо під час ручного відділення плаценти діагностують справжнє її при
ростання, виконують лапаротомію і ампутацію або екстирпацію матки.
ГІПО- Й АТОНІЧНІ КРОВОТЕЧІ
Гіпотонія матки — це такий стан, при якому відмічають значне зниження

її тонусу і скоротливої здатності.
Атонія матки — повна втрата тонусу і скоротливої функції міометрія.
Етіологія і патогенез. Порушення функціональної здатності міометрія до
скорочення виникають унаслідок:
— пізнього гестозу;
— різних ендокринопатій;
— пухлин і рубців на матці;
— перерозтягнення матки (при багатоплідності, багатоводді, великому'
плоді);
— порушень нейрогуморальної регуляції або метаболізму міометрія (зни
ження продукції ендогенного естрогену, окситоцину, ацетилхоліну, проста
гландинів, підвищення рівнів холінестерази, прогестерону);
— аномалій розвитку матки (дворога, сідлоподібна);
— ятрогенних причин (тривале і неадекватне призначення утеротоніків,
що призводять до виснаження міофібрилярного апарату матки, або спазмолі
тиків і гоколітиків);
— травматичних операцій на матці, неадекватної анестезії;
— порушення процесів прикріплення і відділення посліду, наявності за
лишків посліду.
Клінічна картина і діагностика. Гіпо- й атонічні кровотечі можуть почина
тися відразу після народження дитини (у третій період пологів) або відразу
після народження посліду' в ранній післяпологовий період. Такі кровотечі мо
жуть бути відразу масивними і помірними, коли спочатку матка скорочується,
а потім постутюво розслаблюється, кров виділяється невеликими порціями,
величина крововтрати збільшується поступово. У зв’язку' з гіпотонією матки
кров може накопичуватися в порожнині матки, розтягуючи її. Зовнішня кро
вотеча спочатку може бути незначною. При пальпації матка м’яка на дотик,
дно матки розташоване више від пупка. Матка не реагує на зовнішній масаж і
внутрішньовенне введення утеротоніків. Може відразу виникнути рясна кро
331
Розділ 20
вотеча зі стрімким наростанням гіповолемїї, тахікардії. Розвиваються ознаки

геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому.
Лікування. При виникненні гіпо- або атонічної кровотечі заходів щодо її
усунення потрібно вживати одночасно в двох напрямах:
— перший — спинення кровотечі;
— другий — поповнення крововтрати.
Спинення гіпо- й атонічних кровотеч варто здійснювати за таким алго
ритмом:
1) негайно виконати катетеризацію однієї або кількох периферійних вен
залежно від величини крововтрати, при рясній кровотечі — катетеризацію цент
ральної вени;
2) спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера;
3) виконати зовнішній масаж матки;
4) увести утеротоніки (10 ОД окситоцину);
5) притиснули аорту' кулаком з метою тимчасово створити ішемію матки і
посилити її контрактильні властивості;
6) виконати ручну або інструментальну ревізію порожнини матки під внут
рішньовенним наркозом для видалення згустків крові, залишків плаценти або
оболонок;
7) провести огляд пологових шляхів і за потреби відновити їх цілість;
8) якщо маткова кровотеча триває, ввести 800 мкг мізопростолу ректально;
9) у деяких випадках допускають накладання затискачів по Генкелю—Ти-
кінадзе або по Бакшеєву на параметрі) через піхвові склепіння;
10) якшо кровотеча триває і величина крововтрати становить 1,5 % і біль
ше від маси тіла, призначають оперативне лікування (екстирпація матки без
придатків). Якщо на тлі кровотечі розвивається ДВЗ-синдром, необхідно
перев’язати внутрішні клубові артерії.
Однак останнім часом все частіше зазначають, шо на хірургічному етані
для спинення кровотечі спочатку необхідно застосовувати органозберігальні
методи, і тільки в разі їх неефективності видаляти матку.
До органозберігальних хірургічних методів належать:
— уведення простенону в м ’язи матки;
— ішемізація матки завдяки накладенню затискачів і лігатур на судинні
пучки;
— накладення гемостатичних компресійних швів на матку (Лінча або Пе
рейра; шов Б. ЛІнча — “рюкзачний”: серозно-м’язовий обвивний розсмокту-
вадьний шов через всю товщу стінки матки, накладений у сагітальній площині.
При цьому голку вколюють із захопленням усієї передньої та задньої поверхні.
Шов Перейра — кілька циркулярних швів у поперечній площині, які послідов
но накладають і зав’язують, просуваючись вщ дна до шийки матки);
— перев’язка внутрішніх клубових артерій;
— ангіографічна емболізашя матки з подальшою її ампутацією або екстир
пацією.
Останніми роками доведено ефективність застосування препарату Ново-
Севен (рекомбінантного активованого фактора (rFVIIa) у родіть з масивною
гіпотонічною кровотечею.
332
Маткові кровсггечі в послідовий і післяпологовий період
Цей препарат активує фактор X на поверхні активованих тромбоцитів у

місці ушкодження і сприяє активации каскаду коагуляції, призводячи до ін
тенсивного синтезу тромбіну. Крім того, він ініціює утворення стабілізованого
фібрину', стійкого до передчасного тромболізису і здатного забезпечити ефек
тивний гемостаз у ділянці травми.
Паралельно зі спиненням кровотечі варто диференційовано поповнити
крововлрату з урахуванням її ступеня. Основні принципи поповнення кро
вовтрати регламентовано наказом МОЗ України № 676 від Зі .12.2004 р.
Об'єм крововтрати можна визначити за методом Лібова, формулою Нель
сона, за гематокритним числом, шоковим індексом Альговера, гематокритним
методом Moore.
Метод Лібова. Об’єм крововтрати визначають після зважування серветок,
просякнутих кров’ю, за формулою:
Об'єм крововтрати = В/2 х 15 % (при крововтраті до 1000 мл),
або В/2 х ЗО % (при крововтраті понад 1000 мл),
де в — маса серветок; 15 і ЗО % — величина похибки на навколоплідні води,
дезінфекційні розчини.
Формула Нельсона. Відсоткове співвідношення загального об’єму кро
вовтрати розраховують за формулою:
Загальний об’єм крововтрати —
0,036 х вихідний об’єм крові/маса тіла х гематокритне число.
Вихідний об ’єм крові (мл/кг) — 24/0,86 х вихідне гематокритне число х 100.
Об’єм крововтрати можна також визначати за гематокритним числом
(табл. 17).
Таблиця 17. Визначення об’єму крововтрати за гематокритним числом
Гематокритне число Об’єм крововтрати, мл
4 4 -4 0 До 500
38—32 1000
30 -22 1500
До 22 Понад 1500
Шоковий індекс Альговера розраховують за формулою:

Шоковий індекс ~ ЧСС/АТсер,
де A T — середній артеріальний тиск.
У нормі індекс Альговера становить 0,5.
За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати
(табл. 18).
Гематокритний метод Moore. Об’єм крововтрати розраховують за фор
мулою:
KB = ОЦК (н) X (ГТ (н) - ГТ (ФУ) / ГТ (н),
де КВ — крововтрата (мл); ОЦК(н) — нормальний ОЦК; ГТ (н) — гематокрит
не число в нормі (у жінок — 42); ГТ (ф) — гематокритне число фактичне,
визначене після припинення кровотечі та стабілізації гемодинаміки.
333
Розділ 20
Таблиця 18. Співвідношення іддексу Альговера і величини крововтрати
Індекс Аіьговера Об’єм крововтрати (у відсотках від OUK)
0,8 та менше 10
0 ,9 -1 ,2 20
1,3 -1 ,4 ЗО
1,5 та більше 40
Примітка: індекс А льговера не інф орм ати вн и й у хворих: з артеріальною гіпертензією .
Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних використову

ють також модифіковану формулу Moore:
КВ = (0,42 - Ht (ф)) / М75 х 0,42,
де М — маса тіла вагітної (кг); Hr (ф) — фактичне гематокритне число (г/л).
КОАГУЛОПАТИЧНІ КРОВОТЕЧІ
У третій період пологів і в раннім післяпологовий період кровотечі можуть
виникати внаслідок порушень згортальної системи крові як первинного харак
теру (у разі природжених дефектів у коагулядійній системі, наприклад при
хворобі Верльгофа), так і вторинного (унаслідок акушерської і соматичної па
тології, що чинить вплив на стан коагуляпійної ланки гемостазу). В аку
шерській практиці коаіулоиатичні кровотечі переважно виникають на тлі
ДВЗ-синдрому.
ДВЗ-СИНДРОМ
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові — складний патологіч
ний синдром, в основі якого лежить масивне згортання крові, що призводить
до блокади міхроциркуляції пухкими масами фібрину й агрегантами клітин у
життєво важливих органах (легенях, нирках, печінці, надниркових залозах та ін.)
із розвитком їх дисфункції. Споживання факторів коагуляції, тромбоцитів та
інших клітин численними тромбами і згустками крові нарівні з активанісю
фібринолізу і накопиченням у сироватці продуктів протеолізу, які чинять ан-
тикоагулянтний і токсичний вплив на стінки капілярів, спричинює значне
зменшення кількості цих компонентів у циркулюючій крові, у зв’язку^ з ч и м
вона може частково чи повністю втратити здатність згортатися. Унаслідок цих
порушень може розвинутися тяжкий геморагічний синдром, який здебільшого
має характер ‘‘нестримної” кровоточивості. Таким чином, виникає парадок
сальна ситуація — співіснування двох, на перший погляд, протилежних, а на
справді патогенетично тісно пов’язаних між собою явищ — множинного
мікротромбоутворення та прогресуючої кровоточивості.
Етіологія і патогенез. Чинники, що зумовлюють розвиток ДВЗ-синдрому
піл час вагітності і пологів:
334
Маткові кровотечі В ПОСЛІДОВИЙ і післяпологовий період
— прееклампсія, еклампсія;
— передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
— вагітність, що завмерла;
— емболія навколоплідними водами;
— масивні кровотечі:
— синдром масивної гемотрансфузії;
— трансфузія несумісної крові;
— екстрагенітальні захворювання (вати серця, цукровий діабет, захворю
вання печінки і нирок, злоякісні новоутворення).
Класифікація. За клінічним перебігом розрізняють такі форми ДВЗ-синд
рому:
— гострий;
— підгострий;
— хронічний;
— рецидивний.
Гострий і підгострий ДВЗ-синдром розвивається найчастіше внаслідок пе
редчасного відшарування нормально розташованої плаценти, емболії навколо
плідними водами, гіри масивних кровотечах і гемотрансфузіях, переливанні
несумісної крові.
Хронічний ДВЗ-синдром виникає при пізньому гестозі, вагітності, що за
вмерла, екстрагенітальних захворюваннях.
ДВЗ-синдром класифікують також за статіями:
— І — гіперкоагуляція;
— II — гіпо коагуляція без генератізованої активації фібринолізу;
— III — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;
— IV — повне незгортання крові.
Клінічна картина. Клінічні прояви гострого ДВЗ-синдрому пов'язані з
ішемічними та геморагічними ураженнями органів і тканин, що мають розга
лужену мікрониркуляторну сітку та маніфестують:
1) крововиливами в шкіру, слизові оболонки;
2) кровотечами з місць ін’єкцій, операційних ран, матки та ін.;
3) некрозами деяких ділянок шкіри та слизових оболонок; можлива шлун
ково-кишкова кровотеча, кровотеча з трахеобронхіального дерева, макрогема-
турія;
4) проявами з боку ЦНС у вигляді ейфорії, дезорієнтації та потьмарення
свідомості;
5) гострою нирковою, печінковою, легеневою, наднирковозалозною недо
статністю;
6) прогресуючою анемією, внутрішньосудинним гемолізом.
Діагностика ДВЗ-синдрому регламентована чинними наказами МОЗ Ук
раїни і ґрунтується на клінічній картині і лабораторних показниках згортальної
системи крові (табл. 19).
За основними лабораторними показниками діагностику стадій ДВЗ-синд
рому проводять згідно з даними, наведеними в табл. 20.
335
Розділ 20
Таблиця 19. Діагностика ДВЗ-синдрому
Стадії Характер змін коаіуля цінних

Клінічні прояви
ДВЗ-синдрому властивостей крові
1 — гіперкоагуля Гіперемія шкірних покривів із Активація калікреїн-кініно-

ція ціанозом, мармуровість малюнка, вої системи, гіперкоагуля
озноб, занепокоєння хворої ція, внутрішньосудинна аг
регація клітин крові
II — гіпокоагуля- Посилення кровотечі зі статевих ор Виснаження гемостатичного
пія без генералі- ганів, з уражених поверхонь, пе- потенціалу споживання VIII,
зованої активації техіальна висипка на шкірі, носові V, XIII факторів, фібрино
фібринолізу кровотечі. Кров, шо витікає, містить гену. тромбоцитів, актива
пухкі згустки, які швидко лізуються ція локального фібринолізу
111 — гіпокоагу- Виділення рідкої крові, шо не Різке виснаження факторів
ляція з генералі - згортається. Генералізована згортання в результаті утво
зованою актива кровоточивість із місць ін’єкцій, рення великої кількості
цією фібринолізу, операційного поля, гематурія, тромбіну. Надходження в
повторний геморагічні випоти в серозних кровотік активаторів штаз-
фібриноліз порожнинах міногену
IV — повне не- Виділення рідкої крові, що не згор Гіпокоагуляція високого
згортання крові тається. Генералізована кровото ступеня. Висока фібри нолі-
чивість із місць ін’єкцій, операцій тична та антикоагуляційна
ного поля, гематурія, геморагічні активність
випоти в серозних порожнинах
Таблиця 20. Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому
Основні лабораторні показники

Стадії
двз-
Час згортання Спонтанний Кількість Протром- Тромбі-
синд- АЧТЧ, Фібрино
крові за Лі— лізис тромбо біновий новий
рому с ген, г/л
Уайтом, хв згустка цитів, іоу.і час, с час, с
1 <5 Відсутній <30 175-425 <10 <24 >5

II 5 -1 2 Відсутній <30 100-150 12 -1 5 >60 1 ,5 -3 ,0
III >12 Швидкий 6 0 -8 0 5 0 -1 0 0 15 -1 8 >100 0 ,5 -1 ,5
IV >60 Згусток не >80 <50 >18 >180 Не визна
утворюється чається
або сліди
Нор 6 -9 Відсутній 3 0 -4 0 150-300 1 1 -1 2 1 6 -2 0 2 ,0 -4 ,5
ма
Лікування. Оскільки при масивних крововтратах І стадія (гіперкоагуляція)

ДВЗ-синдрому короткочасна і швидко переходить у II стадію (гіпокоагуляцію),
уведення гепарину не показане. Рекомендують інгібітори протеаз (контрикал,
гордокс) з метою пригнітити фібриноліз (табл. 21).
336
Таблиця 21. Рекомендовані дози інгібіторів протеаз

залежно від фази ДВЗ-синдрому
Фази ДВЗ-синдрому
Препарат
І 11 111 ГУ
Тразилол, ОД — 50 000-100 000 100 000-300 000 300 000-500 000

Контри кал, ОД — 20 000-60 000 60 000-100 000 100 000-300 000
Гордокс, ОД — 200 000-600 000 600 000-1 000 000 1 000 0 0 0 -4 000 000
Обов'язково вводять фактори згортання крові, наприклад свіжозамороже-

ну плазму, яка містить антитромбін III (при II стадії — 700—1000 мл, при
III стадії — 1000—1500 мл, IV стадії — 1500—2000 мл), кріопрсиипітат плазми
(при II стадії — 200 ОД, при III стадії — 400 ОД, при IV стадії — 600 ОД).
За нагоди рекомендують внутрішньовенне введення людського рекомбі-
нантного VII фактора (новосевен) у дозі 60—90 мкг/кг (1—2 дози).
У разі зменшення кількості тромбоцитів менше 50х 109/л застосовують
тромбоконценграт. В окремих випадках за життєвими показаннями та рішен
ням консиліуму і згодою родичів можливе введення теплої донорської крові.
^ TFXTOBI ЗАПИТАННЯ
1. Коагулопатія переважно є наслід 3. Які з перерахованих методів не за

ком: стосовують для лікування гіпо
а) застосування акушерських щип тонічних кровотеч:
ців; а) тампонаду матки;
б) передчасного відшарування нор б) екстирпацію матки;
мально розташованої плаценти; в) внутрішньовенне введення уте
в) розриву матки; ротоніків;
г) багатоводдя; г) катетеризацію сечового міхура;
д) імунологічного конфлікту. д) уведення простагландинів рек
тально?
2. Розвиток гострої форми ДВЗ-синд
рому можуть спричинити всі ста 4. До гіпотонічної кровотечі призво
ни, окрім: дять усі чинники, окрім:
а) передчасного відшарування пла а) великого плода;
центи; б) численних вагітностей в анамнезі;
б) емболії навколоплідними во в) багатопліддя;
дами; г) слабкості пологової діяльності;
в) значної травми м’яких тканин л) тазового передлежання.
пологового каналу;
г) мертвого плода; 5. Емболія навколоплідними водами
д) гіпотонічної кровотечі. є причиною:
337
Розділ 20
а) передчасного відшарування пла б) поповнення об’єму еритроцитів;

центи; в) поповнення ОЦК і відновлення
б) гіпотонії матки; м ікро циркуляції;
в) еклампсії; г) корекція білкового балансу;
г) ДВЗ-синдрому. д) підвищення згортання крові.
6. При емболії навколоплідними во 10. Показаннями до ручного обсте

дами показане; ження післяпологової матки є всі
а) негайне розродження; перераховані нижче клінічні ситу
б) пологостимуляція; ації, окрім:
в) медикаментозний сон-відпочи- а) розриву шийки матки І і IJ сту
нок; пеня;
г) токолітична терапія. б) сумнівів у цілості плаценти;
в) підозри на розрив матки;
7. Післяпологові кровотечі можливі г) наявності рубця на матці;
як ускладнення таких ситуацій, д) крововтрати після виділення
окрім: посліду, яка перевищує фізіоло
а) багатоводдя; гічну.
б) багатоплідності;
в) слабкості пологової діяльності; 11. Тактика лікаря при виникненні
г) еритробластозу; кровотечі в третій період пологів і
д) тромбоцитопенії. за відсутності ознак відділення
плаценти полягає в:
8 . Яких заходів варто вжити при кро а) застосуванні методу Креде—
вотечі в пологах, якщо плацента Лазаревича;
відокремилася, а послід не виді б) уведенні спазмолітичних пре
ляється; паратів;
а) увести утеротонічні засоби; в) уведенні утеротоніків;
б) накласти шов за Лосицькою; г) проведенні ручного відділення
в) виконати зовнішній масаж матки; плаценти і виділення посліду;
г) застосувати метод Абуладзе або д) застосуванні прийому Абуладзе.
Креде—Лазаревича;
д) здійснити ручне обстеження по 12. У разі приростання плаценти вор
рожнини матки? сини хоріона прикріплюються в
межах:
9. Першочерговим завданням інфу- а) функціонального шару ендо
зійно-трансфузійної терапії при метрія;
масивній крововтраті і геморагіч б) міометрія;
ному шоку в пологах є: в) базального шару ендометрія;
а) корекція водно-електролітного г) параметрія;
балансу; д) серозної оболонки.
і 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12
7 І
б г а д г а г 1 г в а г б
338
а СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Минуло ЗО хв після народження плода. Ознаки відділення послі
ду — негативні. Почалася сильна кровотеча.
1. Яка тактика лікаря в цій ситуації?
2. Який передбачуваний діагноз?
Задача 2. Минуло ЗО хв після народження плода. Плацента не виділилася.

Ознаки відділення плаценти — позитивні. Почалася кровотеча.
1. Назвіть причину кровотечі, що почалася.
Задача 3. Після народження плаценти в породіллі триває кровотеча. Матка

м ’яка на дотик, скорочується погано.
1. Назвіть причини кровотечі.
Задача 1.
1. Лікар виконує ручне відділення плаценти і виділення посліду'.
2. Якщо ручне відділення плаценти вдається, тоді встановлюють діагноз
інтимного прикріплення плаценти або псевдоприрощення (placenta adhaerens).
Якщо відділення плаценти не вдається і рука лікаря заглиблюється в товщу'
міометрія, тоді встановлюють діагноз дійсного прирощення плаценти і матку
видаляють.
Задача 2.
1. Затримка посліду в матці.
2. Застосовують прийоми виділення посліду за Креде—Лазаревичем або
Абуладзе.
Задача 3.
1. Кровотеча пов’язана з гіпотонією матки.
2. У цій ситуації необхідно:
— спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера, здійснити зовнішній
масаж матки і внутрішньовенно ввести утеротоніки;
— провести рунну ревізію порожнини матки для того, щоб видалити згус
тки крові, залишки плаценти або оболонок;
— у разі кровотечі, що триває, ввести 800 мкг мізопростолу ректально;
— при кровотечі, що триває, і величині крововтрати понад 1,5 % від маси
тіла здійснити оперативне лікування (екстирпація матки), при розвитку' ДВЗ-
синдрому — перев’язати внутрішні клубові артерії.
339
Розділ 21
ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК.
ЕМБОЛІЯ НАВКОЛОПЛІДНИМИ
ВОДАМИ
ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК
Геморагічний шок (ГШ) — найтяжче ускладнення акушерських кровотеч.

До чинників ризику виникнення ГШ в акушерстві належать: 1) патологічне гіре-
морбідне тло (гіповолемія вагітних, природжені вади гемостазу, набуті пору
шення гемостазу); 2) кровотечі в ранні терміни вагітності (мимовільний аборт,
позаматкова вагітність, міхуровий занос); 3) кровотечі в пізні терміни вагіт
ності або в пологах (передчасне відшарування плаценти, передлежання пла
центи, розриви матки, емболія навколоплідними водами); 4) кровотечі після
пологів (гіпо- або атонія матки, затримка плаценти або її фрагментів, розриви
пологових шляхів).
ГШ — це гостра серцево-судинна недостатність, зумовлена невідповідніс
тю ОЦК ємності судинного русла, яка виникає внаслідок значної крововтрати
та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні і швидкістю
його транспорту.
Значна крововтрата (дефіцит ОЦК) призводить до зменшення ударного
об’єму серця, ХОС та венозного повернення крові до правого передсердя,
зниження артеріального тиску, розвитку тканинної перфузії, декомпенсації за
хисних сил організму жінки, прогресуючої дезорганізації метаболізму, фермент
них порушень, протеолізу, порушення функції, а надалі і структури органів та
систем. У відповідь включаються пристосувальні механізми: перерозподіл крові
в судинному руслі; автогемодилюція (надходження інтерстиційної рідини в
кровообіг); активація вазомоторного центру з підвищенням вмісту вазоактив-
них речовин у крові (серотонін, катехоламін та ін.), що спричинює периферій
ний судинний спазм, який надалі зумовлює кризи мікроииркуляції, її нездат
ність забезпечити адекватний тканинний обмін. Залежно від індивідуальних
особливостей організму, ступеня анатомічної та функціональної повноцінності
життєво важливих органів, їхніх критичних резервів порушується функція того
чи іншого органа: шокована нирка, шоковані легені, шокована печінка.
Неадекватне лікування ГШ зумовлює пролонгацію періоду дилатації мікро-
циркуляторного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньо -
судинної рідини та дрібнодисперсних білків в іятерстицінне русло. Згущується
сироватка крові, порушується її реологія, наростає розпад та агрегація еритро
цитів, тромбоцитів і клітин ендотелію судин, накопичується тромбопластин,
340
Геморагічний шок. Емболія навколоплідними водами
активуються процеси згортання крові, протромбін переходить у тромбін,

фібриноген — у фібрин. Розвивається ДВЗ-синдром.
Небезпека розвитку ГШ виникає при крововтраті, що становить 15—20 %
ОЦК (0,8—1,2 % від маси тіла) або 750—1000 мл. Кровотечу, яка перевищує
і,5 % від маси тіла або 25—30 % від ОЦК (1500 мл), вважають масивною.
Класифікація. Розрізняють чотири ступені тяжкості перебігу ГШ (табл.
22, 23).
При І ступені шоку крововтрата компенсується змінами серцево-судинної
діяльності. Роділля притомна, зазначають незначне занепокоєння, блідість
шкіри, тахікардію до 100—110 за І хв, олігурію — 30—50 мл/год; систолічний
AT — 90—100 мм рт. ст., частота дихання — 20—25 за 1 хв.
Шок 11 ступеня характеризується поглибленням розладів кровообігу' та ме
таболізму. Роділля притомна, перебуває в стані тривоги; систолічний AT зни
жується (70—90 мм рт. ст.), тахікардія — 110—120 за 1 хв, частота дихання —
25—30 за 1 хв, олігурія — 25—30* мл/год.
При шоку III ступеня спостерігають сплутаність свідомості, різку блідість і
мармуровість шкіри, зниження систолічного AT до 50—70 мм рт. ст., тахікардію
(120—140 за 1 хв); частота дихання — 30—40 за 1 хв, майже анурія — 5—15 мл/год.
Шок IV ступеня характеризується станом коми, систолічний AT — нижче
50 мм рт. ст., тахікардія — більше 140 за 1 хв або брадикардія, частота дихання —
більше 40 за 1 хв, анурія — 0—5 мл/год.
Артеріальну гіпотензію вважають пізнім і ненадійним клінічним симпто
мом акутперського ГШ. Завдяки фізіологічній гіперволемічній автогемодилю-
ції артеріальний тиск у вагітних може залишатися незмінним доти, доки об’єм
крововтрати не досягне 30 %. Компенсація гіповолемії у вагітних відбувається
насамперед за рахунок активації симпатико-адреналової системи, що прояв
ляється вазоспазмом і тахікардією. Рано приєднується олігурія.
Висновок про адекватність гемодінамики варто робити на підставі аналізу
комплексу показників: колір і температура шкірних покривів, підрахування
пульсу, визначення AT, шокового індексу Альговера (ЧСС/АТсер), погодин
ного діурезу, визначення ЦВТ, показників гематокриту, характеристика КОС.
Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерській практиці зумов
лені значним розведенням крові, шо витікає, амніотичною рідиною, а також
затримкою великої кількості крові в піхві або порожнині матки. (Методи оцін
ки крововтрати див. розділ 20.)
Першочергові заходи при виникненні ГШ
\. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, ЧСС,
ЧДР, психічний статус).
2. Повідомляють відповідального чергового лікаря про виникнення крово
течі та ГШ, мобілізують персонал.
3. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка для посилення веноз
ного повернення.
4. Вагітну вкладають на лівий бік для запобігання розвитку аортокавально-
го синдрому, зниження ризику аспірації при блюванні та для забезпечення
прохідності дихальних шляхів.
341
Розділ 21
Таблиця 22. Класифікація ГШ
Ступінь Об’єм крововтрати, %

тяжкості Стадія шоку
шоку віт ОЦК від маси тіла
І Компенсована 15-20 0 ,8 -1 ,2
II Су бкомпе псована 21-30 1,3-1,8
III Декомпенсована 31-40 1.9-2,4
IV Стадія необоротного ГШ Понад 40 Понад 2,4
Таблиця 23. Критерії тяжкості ГШ
Ступінь тяжкості ГШ
Показник
0 І 11 III IV
Мілілітри До 750 750-1000 1000-1500 1500- Понад

крововтрат
2500 2500
Об’єм
Відсоток від маси До 0.8 0 ,8 -1 ,2 1,3-1,8 1,9-2,4 Понад 2,4

тіла
Відсоток від ОЦК До 15 15-20 2 1 -3 0 3 1-40 Понад 40
ЧСС, за 1 хв До 100 100-110 110-120 120-140 Понад 140
або до 40**
АТСИС’ ММ Р'Г- СТ•* У нормі 90-100 7 0 -9 0 5 0 -7 0 До 50***

Шоковий індекс 0,54-0,8 0 ,8 -1 1 -1 ,5 1 ,5 -2 Понад 2
ЦВТ, мм вод. ст. 6 0 -8 0 4 0 -6 0 3 0 -4 0 0 -3 0 Д оО
Тест білої плями, с У нормі 2 -3 Понад 3
(2)
0,38-0,42 0.3-0,38 0,25-0,3 0,2-0,25 До 0,2
ЧДР, за 1 хв***** 14-20 20-25 2 5 -3 0 3 0 -4 0 Понад 40
Швидкість діурезу, мл/год 50 3 0 -5 0 25 -3 0 5 -1 5 0 -5
Психічний статус Спокій Незначне Тривож Занепо Сплу
занепо ність, по коєння, таність сві
коєння мітне за страх, домості
непокоєн сшгу- або кома
ня таність
свідо
мості
* Артеріальний тиск систолічний; ** на магістральних артеріях; *** за методом Короткова

може не визначатися; **** гематокритне число; ***** частота дихальних рухів.
342
5. Катетеризують одну-дві периферійні вени катетерами великого діаметра.

Не варто поспішати з катетеризацією центральних вен, яка супроводжується
високою ймовірністю розвитку ускладнень. При розвитку ГШ III—IV ступеня
потрібно катетеризувати три вени, одна з яких — центральна.
6. Набирають 10 мл крові для визначення належності за системою АБО та
резус-фактором, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну, гематокритного
числа, проводять тест Лі—Уайта до початку- інфузії.
7. Проводять інгаляцію 100 % кисню зі швидкістю 6—8 л/хв через маску
або носову канюлю.
Заходи щодо усунення ГШ
1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (ізо
тонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) та колоїдів (гелофузин). Темп,
обсяг і компоненти інфузійної терапії визначаються ступенем ГШ і величиною
крововтрати (табл. 24). При крововтраті не більше ніж 20 % від ОЦК (І ступінь
ГШ) можливе введення лише кристалоїдів (ізотонічний розчин натрію хлориду,
розчин Рінгера) в об’ємі, що в 2—3 рази перевищує об’єм крововтрати. За умо
ви розвитку шоку II—III ступеня темп інфузії має становити 200—300 мл/хв.
ГІри крововтраті понад 2—2,5 % від маси тіла (III—IV ступінь ГШ) додають
штучний переносник кисню — перфторан у дозі 1,5—5 мл/кг або рефортан у
дозі 7 мл/кг. Показання до гемотранефузії визначають показниками гемо
глобіну і гематокритного числа (НЬ<70 г/л; Ht<0,25 л/л). Протипоказані роз
чини глюкози, не рекомендують застосовувати декетран (реополіглюкін), 5 %
розчин альбуміну. При ГШ не можна вживати рідину перорально. Лікування
ГШ є ефективнішим, якшо інфузійну терапію розпочато якомога раніше, не
пізніше ніж через 30 хв від розвитку перших проявів шоку.
2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами за
лежно від причини її виникнення.
3. Хвору зігрівають. Розчини, які вводять, також підігрівають до темпера
тури 36,0 °С.
4. Катетеризують сечовий міхур.
5. Продовжують інгаляцію кисню зі швидкістю 6—8 л/хв, за потреби про
водять ШВЛ.
Показання до виконання ШВЛ: гіпоксемія, частота дихання понад 40 за
1 хв, низьке інспіраторне зусилля, крововтрата — 3 % від маси тіла. ШВЛ про
водять під контролем за газовим складом крові, за потреби коригують алкалоз
та гіпофосфатемію. Критерії припинення ШВЛ: стабілізація клінічного стану
хворої; частота дихання до 30 за І хв, інспіраторне зусилля до 15 см вод. ст.,
можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм повітря, шо видихається,
протягом І хв.
6. Лабораторне дослідження: загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів,
час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові, КОС і газовий
склад крові.
7. Моніторинг: вимірювання артеріального тиску, ЧСС, пульсоксиметрія,
ЕКГ, термометрія, погодинний діурез при ГШ III—IV ступеня. Контроль за
ЦВТ кожні 35—40 хв.
343
Розділ 21
8. За відсутності ознак послаблення серцево-судинної недостатності (підви

щення артеріального тиску7, зменшення тахікардії) проводять монотропну під
тримку міокарда (дофамін, добутамін).
9. У разі появи ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому.
10. Коригують ацидоз натрію гідрокарбонатом (при pH крові до 7,1).
Після виведення хворої з шокового стану7 продовжують лікування у відді
ленні інтенсивної терапії.
Відновлення ОЦК — це основа інфузійної програми при гострій кро
вовтраті. Організм виживає при втраті 2/3 об’єму еритроцитів, але не перено
сить втрату^ 1/3 ОЦП. Тому7під час вибору препарату7для інфузії варто врахо
вувати, шо при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не лише
сама кров, а й кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це
зумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті розвивається внаслідок
ииркуляторної, а не тільки гемічної недостатності. При супутньому ДВЗ-синд-
ромі, а також з метою його профілактики рекомендують застосовувати свіжо-
заморожену плазму (до 600—800 ми на добу) і кріопрешшітат.
Таблиця 24. Інфузійно-травсфузівна терапія при акушерських кровотечах
Об’єм крововтрати Інфузійно-трансфузійні засоби

(відсотки від дефіциту ОЦК)
Загальний об’єм інфузії
X Колоїди
І 12 j|
£ (-
%
синте я
X
V пІ тичні натуральні
* І * я
Дефіцит ОЦК,
я о Ш
£ с 1
1
я
£ я
X
.S ї ®3 ї о , і І я о
еа о S X £о
g І і | ^ 0 р as
х 5 н
§■ > §• : І
V.O
£
£ з 1 і ї ї
£ а VC о о С
.1 ю a. s 13 2і 1 м §2*
за О х £ о п а.
£
.ї а
® т " 4 М
b. О §
1 0 -2 0 1 -1 ,5 500— 200— 1 0 -1 5
1000 300 (до
2.5 л)
2 0 -3 0 1 ,5 -2 1000— 200 10 10 5 -1 0 5
1500 (до 3 л)
3 0 -4 0 2 - 2 ,5 1500— 180 7 7 1 0 -1 5 200 1 0 -2 0
2000 (до 4 л)
4 0 -7 0 2 ,5 - 2500— 170 7 1 0 -1 5 1 5 -2 0 200 30
3,6 3000 (до 5 л)
Понад Понад Понад 150 (по До 10 До 20 Понад Понад Понад 4 -1 0
70 3,6 3000 над 6 л) 20 200 30 од
Незважаючи на те що першочерговим завданням профілактики ГШ і його

наслідків є відновлення системної гемодинаміки, надалі важливого значення
набуває ступінь насичення крові киснем. На жаль, на сьогодні забезпечити
киснетранспортну функцію крові можна лише завдяки гемотранефузії. У
344
зв’язку із цим при крововтраті, яка перевищує 1500 мл (НЬ<70 г/л, Ht<0,22 г/л),
після введення кровозамінних препаратів вдаються до переливання еритроцит-
ної маси.
Відсутність змін (підвищення) артеріального тиску після внутрішньовенно
го введення 800—1000 мл будь-якого кровозамінника зі швидкістю 50—100 мл/
хв свідчить про виражене патологічне депонування. У цьому разі подальше
збільшення об'ємної швидкості інфузії недоцільне. Одночасно з інфузією кро
возамінників застосовують вазокомпресори (ремістип від 0,2 до 1,0 мг, дофа-
мін до 5 мкг/кгххв) або глюкокортикоїци (гідрокортизон до 1,5—2 г на добу та
ін.). Як і на попередніх стадіях патогенетично виправдані повторні вливання
свіжозамороженої плазми крові (до 400—600 мл 2—4 рази на добу).
Варто зазначити, що переливання еритрощггної маси доцільне лише після
стабілізації гемодинаміки та периферійного кровообігу. В іншому разі еритро
цити не здатні виконати свою основну функцію — транспортувати кисень.
Із протифібринолітичною метою вводять інгібітори протеаз і трансаміназ
(транексамова кислота) 500—700 мг в ізотонічному розчині натрію хлориду7.
Після закінчення операції (екстирпації матки) і до усунення кризи мікро-
циркуляції, відновлення адекватних функцій дихальної, серцево-судинної та
сечовидільної систем проводять подовжену ШВЛ. Необхідні також профілак
тика та лікування РДСД.
При декомпенсації кровообігу відновлення центральної гемодинаміки не
можна досягти лише шляхом об’ємного заміщення; зазвичай проводять інтен
сивну комплексну терапію антиагрегантами (трентал, нікотинова кислота та ін.),
кардіотоніками (корглікон, строфантин та ін.). антигіпоксантами (натрію сук-
цинат, натрію глутамінат, цитохром С та ін.), судинно-активними засобами.
ЕМБОЛІЯ НАВКОЛОПЛІДНИМИ ВОДАМИ

Емболія навколоплідними водами, або амніотичною рідиною, — критич
ний стан, який виникає в разі проникнення елементів навколоплідних вод у
кровотік вагітної і супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недо
статності або припиненням кровообігу.
Навколоплідні води можуть потрапити в кровотік роділлі такими шляхами;
— трансплацентарно — через дефект плаценти (відшарування, передле
жання, ручне відділення плаценти) або плодового міхура (передчасний або
своєчасний розрив);
— трансцервікально — через ушкоджені судини шийки матки;
— грансмуралыю — через судини будь-якої ділянки матки — у разі ушкод
ження судин стінки матки під час кесаревого розтину, у разі розривів матки
різного ступеня.
Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніотичній рідині
порівняно з кровоносними судинами матки або зяянні венозних судин матки.
Етіологія та патогенез. Серед чинників виникнення цієї патології виді
ляють:
— чинники, які підвииіують внутрішньоматковий тиск:
• надмірна пологова діяльність;
345
Розділ 21
Схема 5. Емболія навколоплідними водами
• швидкі та стрімкі пологи;

• застосування окситоцин)'1у високих дозах;
• багатоводдя;
• великий плід;
• багатоплідна вагітність;
• тазове передлежання;
• дистоція шийки матки;
• переношена вагітність;
• запізнілий розрив плодового міхура;
• грубі маніпуляції під час розродження (прийом Кр істеплер а та ін.);
— зниження скоротливої діяльності матки:
• слабка або дискоординована пологова діяльність;
• передчасне відшарування плаценти;
• передчасне вилиття навколоплідних вод;
• передчасні пологи;
• переношена вагітність;
• пологи у жінок, шо багато народжували;
• утома роділлі;
• дисгормональні стани;
• перенесені аборти в анамнезі;
346
• артеріальна гіпертензія або гіпотензія під час вагітності;

• введення окситоцину через різні інтервали часу або різка його відміна;
— чинники, які спричинюють зяяння маткових судин:
• гіповолемія будь-якого походження;
• передчасне відшарування плацента;
• передлежання плаценти;
• ручне видалення посліду з порожнини матки;
• кесарів розтин;
• гіпотонія матки.
Клінічна картина і діагностика (схема 5). Клінічна картина залежить від об’є
му та складу' навколоплідних вод, що потрапили в кровоносні судини вагітної.
Діагностика емболії навколоплідними водами грунтується на клінічній
симптоматиці та результатах лабораторного дослідження.
До к.іінічних ознак належать;
— почуття страху;
— занепокоєння, збудження;
— озноб та гіпертермію;
— кашель;
— раптові збліднення або ціаноз;
— різкий біль у грудях;
— задишка, шумне дихання;
— зниження артеріального тиску;
— тахікардія;
— коагулопатична кровотеча з пологових шляхів або інших травмова
них зон;
— кома;
— судоми;
— смерть унаслідок фібриляції шлуночків протягом кількох хвилин.
Лабораторні ознаки — це ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ.
Додаткові методи дослідження включають:
— ЕКГ — виявляють синусову тахікардію, гіпоксію міокарда, гостре леге
неве серце;
— рентгенологічне дослідження. Рентгенологічні зміни виявляють одразу
або через кілька годин після емболії: клінічна картина інтерстішійного злип
ливого пневмоніту (симптом метелика з ущільненням по всій прикореневій
зоні та просвітленням малюнка легеневої тканини по периферії).
Диференціальну діагностику проводять з такими патологіями, як:
— інфаркт міокарда: біль, що іррадіює в ліву руку, порушення ритму, змі
ни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;
— TEJIA: різкий ціаноз обличчя, ядуха, головний біль, біль за грудниною.
Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт);
— повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних
інфузій);
— синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кисло
го вмісту' шлунка у верхні дихальні шляхи) — кислотно-аспіраційний гіперер-
гічний иневмоніт.
347
Розділ 21
Лікування. Невідкладну допомогу при емболії навколоплідними водами

надає бригада лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Не
обхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.
Лікувальна тактика'.
1) під час вагітності або пологів — термінове розродження;
2) усунення серцево-легеневого шоку або проведення серцево-легеневої
реанімації;
3) корекція коагулопатії;
4) своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі;
5) профілактика та лікування поліорганної недостатності.
Першочергові заходи'.
1) при припиненні кровообігу — проведення серцево-легеневої реанімації;
2) при наростанні ознак дихальної недостатності — інтубаиія трахеї та
ШВЛ 100 % киснем з позитивним тиском наприкінці видиху 5 см вод. ст.;
3) пункція та катетеризація підключичної або внутрішпьояремної вени з
обов’язковим контролем за ЦВТ, дослідження коагулограми на наявність еле
ментів навколоплідних вод;
4) катетеризація сечового міхура постійним катетером.
М оніт оринг ж иттєво важ ливих функцій має включати: вимірювання ар
теріального тиску, ЦВТ, визначення частоти дихання, пульсоксиметрію, ЕКГ;
погодинний діурез та загальний аналіз сечі; термометрію; рентгенографію ор
ганів грудної порожнини; загальний аналіз крові, Ht; визначення кількості
тромбоцитів; коагулограму; визначення КОС і газового складу крові; біохіміч
не дослідження крові на вміст електролітів.
nodajtbuia лікувальна т акт ика:
1) якшо ЦВТ до 8 см вод. ст., здійснюють корекцію гігговолемії шляхом уве
дення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5—20 мл/хв
залежно від рівня артеріального тиску. У разі виникнення кровотечі до засобів
інфузійної терапії додають свіжозаморожену плазму. Розчин альбуміну 5 % не
використовують;
2) при ЦВТ понад 8 см вод. ст. проводять інотрогшу підтримку: дофамін
5—10 мкг/кгххв або добутамін 5—25 мкг/кгххв. Починають інотроішу терапію
з мінімальних доз, а за відсутності ефекту' їх поступово підвищують. Бажано
комбінувати дофамін 2—5 мкг/кгххв із добутаміном 10 мкг/кгххв;
3) одночасно із симлатоміметиками застосовують глюкокортикоїди: пред
нізолон 300—400 м габо гідрокортизон 1000—1500 мг;
4) усунення коагулопатії;
5) запобігання розвитку інфекційних ускладнень.
К рит ерії ефективності інтенсивної терапії:
— підвищення серцевого викиду;
— усунення артеріальної гіпотензії;
— усунення ознак периферійної вазоконстрикції;
— нормалізація діурезу понад ЗО мл/год;
— нормалізація показників гемостазу;
— зменшення ознак дихальної недостатності.
348
Критерії припинення UIBJI:

— стабілізація клінічного стану хворої;
— частота дихання — до ЗО за І хв;
— інспіраторне зусилля — до 15 см вод. ст.;
— P aO ,/Fi02 — понад 80 мм рт. ст./0,4 при позитивному тиску наприкінці
видиху 7 см вод. ст.;
— спроможність пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного
повітря за І хв.
1. Яку кровотечу вважають масив 3. Назвіть патологію, яка не є причиною

ною: емболії навколоплідними водами:
а) до 0,5 % маси тіла; а) швидкі та стрімкі пологи;
б) 0 ,5 —0,8 % маси тіла; б) накладення акушерських іципців;
в) 0,8—1,2 % маси тіла; в) переношена вагітність;
г) 1,2— 1,5 % маси тіла; г) кесарів розтин;
д) понад 1,5 % маси тіла? д) багатоводдя.
2. Назвіть препарат, розчин якого 4. Який симптом не належить до

протипоказаний до застосування клінічних ознак емболії навколо
при лікуванні ГШ: плідними водами:
а) рефортан; а) головний біль;
б) стабізол; б) кашель;
в) глюкоза; в) тахікардія;
г) гелофузин; г) зниження артеріального тиску;
д) свіжозаморожена плазма. д) різкий біль у грудях?
1 2 3 4
д в б а
Задача 1. Вагітній виконано кесарів розтин у зв’язку з передчасним відша

руванням плаценти. Крововтрата — 1,8 л. Відмічаються виділення рідкої крові,
що не згортається, генералізована кровоточивість зон ін’єкцій, операційного
поля, гематурія.
Визначте стадію ДВЗ-синдрому.
Задача 2. Породілля в ранній післяпологовий період у зв’язку з гіпотонією

матки втратила 1,5 л крові, що становить 1,8 % від маси тіла. Матка періодич-
349
Розділ 21
но розслаблюється, кровотеча відновлюється, кров, т о виділяється з полого

вих шляхів, не згортається.
Задана 3, Вагітна з передлежанням плаценти втратила 1,0 л крові, що ста

новить 1,2 % від маси тіла. Кровотеча триває. Пульс — 110 за І хв, артеріаль
ний тиск — 95/50 мм рт. ст. Шкірні покриви бліді. Відзначається адинамія.
Задача 4. Вагітна з надмірною пологовою діяльністю та цілими навколо

плідними водами поскаржилася на різкий біль у грудях, почуття страху, озноб.
Об’єктивно: шкірні покриви бліді, задишка, шумне дихання, ЧСС — 112 за
1 хв, артеріальний тиск — 85/55 мм рт. ст.
Задача 5. Вагітність 33 тиж. Передчасне відшарування плаценти. Серце

биття плода не вислуховується. Крововтрата становить 2 л (1,8 % маси тіла).
Пацієнтка перебуває в коматозному стані.
Визначте лікарську тактику.
Задача 1: стадія повного незгортання крові.
Задача 2: гіпотонічна кровотеча, ГШ П ступеня, ДВЗ-синдром.
Задача 3: передлежання плаценти, ГПІ І ступеня.
Задача 4: емболія навколоплідними водами.
Задача 5: кесарів розтин, інфузійно-трансфузійна терапія.
350
Розділ 22
АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ
ОПЕРАЦІЇ ШТУЧНОГО ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ
Медичний (штучний) аборт

Медичний (штучний) аборт (abortus artificialis) - переривання вагітності,
яке виконують за бажанням жінки в ранні терміни (до 12 тиж.) та за медични
ми або соціальними показаннями в пізні терміни вагітності (до 22 тиж.).
Обстеження перед проведенням медичного аборту включає:
1. Об’єктивний огляд: бімануальне дослідження; виключення захворювань,
що передаються статевим шляхом (ЗПСШ ) та соматичних захворювань; огляд
шийки матки.
2. Лабораторне обстеження: аналіз крові на реакцію Вассермана; на резус-
належність у вагітних з першою вагітністю; визначення ступеня чистоти піхви
та особливостей її мікробіоценозу; цитологічне дослідження мазка із шийки
матки (у разі першого звернення в поточному році); тестування на ВІЛ за доб
ровільною згодою після проведеного дотестового консультування.
3. Ультразвукове дослідження.
4. Оцінювання факторів ризику: захворювання крові, алергійні реакції на
медикаменти, регулярне вживання лікарських засобів, у разі діагностування
ЗПСШ — лікування та профілактика.
Усім жінкам перед абортом бажано пройти передабортне консультування.
Це добровільне конфіденційне консультування спеціалістом щодо усвідомлено
го, поінформованого вибору рішення перервати вагітність; особливостей опера
ції переривання вагітності, можливих ускладнень та рекомендацій, пов’язаних
з абортом; післяабортної контрацепції та послуг із планування сім’ї.
Залежно віл методу виконання аборта є 2 типи переривання вагітності:
медикаментозний та хірургічний.
Під час хірургічного переривання вагітності завжди проводять знеболення.
Для цього застосовують три типи медикаментозних засобів — окремо або в
комбінації: аналгетики, транквіл ізатори, анестетики.
351
Р озділ 22
Залежно від терміну виконання аборту розрізняють переривання вагітності

терміном до 5 тиж.; до 12 тиж. і до 22 тиж. (пізній аборт).
Методи виконання штучного аборту до 5 тиж. вагітності:
— вакуум-аспірація порожнини матки (затримка менструації не довше
20 днів);
— медикаментозний аборт (до 49 днів від першого дня останньої менс
труації).
Техніка виконання штучного аборту методом вакуум-аспірації. Вакуум-аспі
рація — евакуація вмісту порожнини матки через пластикову або металеву
канюлю, приєднану до вакуумного насоса. Електрична вакуумна аспірація пе
редбачає використання електричного вакуумного насоса. При вагітності термі
ном до 5 тиж. у порожнину матки можна вводити канюлю малого діаметра
(5—6 мм) без попереднього розширення каналу шийки. Аборт з використан
ням техніки електричної вакуум-аспірації може тривати від 3 до 10 хв. Після
вакуум-аспірації жінка перебуває під наглядом лікаря протягом не менше ніж
30 хв.
Медикаментозне переривання вагітності проводять за бажанням жінки в
терміни до 49 днів від першого .дня останньої менструації, застосовуючи пре
парати міфепристон і мізопростол. Цей метод є ефективним, безпечнішим і
прийнятним для ранніх термінів вагітності. Жінка вживає отримані в акреди
тованому лікувальному закладі міфепристон 600 мг (3 таблетки) за один раз і
через 36—48 год — мізопростол в умовах стаціонару під контролем лікаря. Че
рез кілька годин (зазвичай протягом 3—6 год) після вживання мізопростолу
починається маткова кровотеча — відбувається зганяння плодового яйця.
Спостерігання за пацієнтками після медикаментозного аборту.
— у зв'язку з появою після вживання мізопростолу болючих маткових ско
рочень, можливо нудоти, блювання та проносу доцільно залишити жінку в ста
ціонарі і спостерігати за нею протягом однієї доби (не менше ніж 3—4 год);
— через 7—10 днів після застосування мізопростолу в амбулаторних умо
вах пацієнтку оглядають, щоб переконатися у повному зганянні плодового
яйця;
— проводять УЗД для підтвердження, що в порожнині матки плодового
яйця немає;
— у разі неповного зганяння плодового яйця, про що свідчать кров’янисті
виділення, виконують діагностичне вишкрібання порожнини матки; отрима
ний матеріал відправляють на гістологічне дослідження.
Протипоказання до медикаментозного переривання вагітності (застосування
міфепристону та мізопростолу): термін від першого дня останньої менструації
понад 49 днів, недостатність надниркових залоз, тяжка форма бронхіальної
астми, алергія до міфепристону та мізопростолу, протипоказання до застосу
вання простагландинів, серцево-судинні захворювання, тютюнопаління, нир
кова недостатність, захворювання печінки; грудне вигодовування.
Методи виконання штучного аборту з терміном вагітності від 6 до 12 тиж. :
— дилатація шийки матки та вишкрібання стінок порожнини матки (кю-
ретаж).
352
Акушерські операції
Підготовку шийки матки перед інструментальною евакуацією плодового

яйця з порожнини матки здійснюють у жінок з аномаліями розвитку' шийки
матки, операціями та втручаннями на шийці матки, дівчаткам-підліткам з ви
соким ризиком травмування та кровотеч під час аборту. Призначають: мізо
простол 400 мг інтравагінально за 3—4 год до операції або перорально за З—
4 год до операції; або інші засоби за наявності протипоказань до використання
простагландинів.
Техніка штучного аборту під час вагітності з терміном від 6 до 12 тиж.
Дилатація та кюрстаж — “гострий кюретаж” — передбачає розширення
каналу шийки матки механічним шляхом з використанням спеціальних роз
ширювачів Геґара або фармакологічних засобів (дилапан) та наступне “гостре”
вишкрібання стінок матки металевими юоретками. Вакуум-аспірація має пере
вага над дилатацією та кюретажем: більш безпечна та менш болюча маніпуля
ція, супроводжується м є ї п і ю ю крововтратою.
До ускладнень штучного аборту належать:
— неповний аборт, шо проявляється кровотечею зі статевих органів, болем
у животі, симптомами інфікування.
Лікарська тактика: реевакуація в,місту порожнини матки з використанням
вакуум-аспіратора;
• прогресуючу вагітність — діагноз встановлюють на підставі результатів
динамічного спостереження.
Лікарська тактика: переривання вагітності методом дилатації шийки матки
та кюретажу порожнини матки;
• маткова кровотеча як показник наявності залишків плодового яйця в по
рожнині матки, травмування або пошкодження шийки матки, перфорації
матки.
Лікарська тактика: залежно від причини — реевакуація залишків з порож
нини матки, застосування утеротоніків до припинення кровотечі (не рекомен
дують використовувати окситоцин), внутрішньовенне введення розчинів, за
показаннями — гемотрансфузія, лапароскопія, за відсутності відповідних умов —
лапаротомія;
• наявність інфекції, яка часто є ускладненням неповного аборту і прояв
ляється характерними симптомами: гіпертермією, виділеннями зі статевих ор
ганів із неприємним запахом, болем у животі та попереку, триваючими
кров’яними виділеннями зі статевих органів, змінами у формулі крові.
Лікарська тактика: госпіталізація, антибіотикотерапія, у разі покращення
загального стану — реевакуація вмісту порожнини матки.
Післяабортне консультування проводить лікар акушер-гінеколог, який ви
конував аборт.
Мета — поінформування жінки про можливі ускладнення післяабортного
періоду і методи їх профілактики, заходи гігієни статевих стосунків, сучасні
методи контрацепції, здоровий спосіб життя, методи запобнання виникненню
ЗПСШ.
Після аборту велике значення має своєчасність застосування методів конт
рацепції, щоб запобігти настанню небажаної вагітності. Індивідуальний вибір
353
Розділ 22
контрацептиву здійснює підготовлений спеціаліст з питань планування сім’ї

відповідно до сучасних методів і принципів застосування контрацепції.
Операції штучного переривання вагітності
термін якої становить від 12 до 22 тиж.
Штучне переривання вагітності в терміні від 12 до 22 тиж. у гінекологічно
му відділенні закладу охорони здоров’я III рівня надання стаціонарної аку
шерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги здійсіпоє лікар акушер-
гінеколог першої або вищої кваліфікаційної категорії відповідно до Переліку
підстав, за яких можливе штучне переривання вагітності в терміні від 12 до
22 тиж, наведених у додатку до постанови Кабінету Міністрів України від
15.02.2006 р. №144 “Про реалізацію статті 281 Цивільною кодексу України”. За
наявності у вагітної медичних показань, не зазначених у Переліку, але таких,
що вимагають переривання вагітності, бо її пролонгація та пологи становлять
загрозу для здоров’я або життя, аборт здійснюють на підставі висновку кон
силіуму лікарів.
Штучне переривання вагітності, термін якої становить від 12 до 22 тиж, за
наявності підстав немедичного характеру, зазначених у Переліку, здійснюють
на підставі заяви вагітної або її законних представників (у разі неповнолітності
або недієздатності особи) та наданих документів, які підтверджують ці обста
вини.
Після встановлення показань до переривання вагітності у терміні від 12 до
22 тиж. та проведення обстеження в жіночій консультації, гінекологічному ка
бінеті міської/районної поліклініки пацієнтку спрямовують на Комісію управ
ління охорони здоров’я обласних або міських державних адміністрацій з ви
значення показань до штучного переривання вагітності, яка видає спрямуван
ня на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності до відповід
ного стаціонару. У стаціонарі вибирають оптимальну для конкретної пацієнтки
методику переривання вагітності.
1. Методика використання міфепристону, мізопростолу та препідилу.
Пацієнтка в присутності лікаря вживає 200 мг (1 таблетка) міфепристону
перорально. Через 22—26 год після вживання міфепристону лікар уводить ва
гітній ендоцервікально 3 г гелю, що містить динопростон (0,5 мг). Через 22—
26 год пацієнтка в присутності лікаря вживає 400 мкг мізопростолу (2 таблетки)
перорально та 400 мкг (2 таблетки) уводить інтравагінально. У разі завмерлої
вагітності в пізньому терміні необхідно застосовувати лише мізопростол (2 таб
летки перорально, 2 таблетки інтравагінально).
2. Методика інтраамніального введення динопросту.
Шляхом трансабдомінального амніоцентезу (пункція плодового міхура)
видаляють не менше ніж 10 мл навколоплідних вод. При цьому варто проконт
ролювати відсутність домішки крові в амніотичній рідині (не повинно бути
забарвлення). Надалі дуже повільно у плодовий міхур уводять 40 мг (8 мл) сте
рильного розчину динопросту. Перші 5 мг (1 мл) уводять протягом 5 хв, решту
дози — у наступні 5—10 хв. У разі суворого дотримання зазначеної техніки
354
знижується імовірність виникнення анафілаксії, артеріальної гіпертензії, брон-

хоспазму, блювання.
3. Методика інтрацервікального введення гелю з динопростоном із наступною
індукцією скоротливої діяльності матки шляхом внутрішньовенного введення роз
чину динопростону.
З метою підготувати шийку матки кожні 6 год ендоцервікально вводять 3 г
гелю, що містить динопростон (0,5 мг), до розкриття її каналу розширювачем
Геґара №12. Індукцію скоротливої діяльності матки проводять шляхом внут
рішньовенного краплинного введення 0,75 мг динопростону' у формі стериль
ного розчину (0,75 мл у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Флакон
із розчином струшують для забезпечення однорідності. Початкова нтидкість
інфузії, яку підтримують протягом перших ЗО хв, становить 0,25 мкг/хв, після
цього швидкість уведення або залишають попередньою, або підвищують до
50 мкг/хв у кожному окремому випадку індивідуально (від 6—8 до 35—40 кра
пель за 1 хв). Середня швидкість інфузії — від 20 до 25 крапель за 1 хв, час
інфузії — близько 3,5—4 год.
4. Методика інтраамніального введення гіпертонічного розчину натрію хло
риду.
Амніоцентез проводять транс абдомінальним, трансвагінальним або транс-
цервікальним доступом. Місце проколу встановлюють залежно від локалізації
плаценти і висоти стояння частини плода, що передіежить, які уточнюють за
допомогою УЗД. Знеболення здійснюють місцевим способом. Шкіру переднь
ої черевної стінки оброблюють 5 % спиртовим розчином йоду або іншим ан
тисептиком. Після інфільтраційної анестезії (10,0 мл 0,25—0,5 % розчину но
вокаїну) здійснюють прокол передньої черевної стінки або склепіння піхви,
стінки матки і плодових оболонок товстою голкою завдовжки 10—12 см. Про
водять евакуацію навколоплідної рідини (150—250 мл залежно від терміну ва
гітності), потім у порожнину амніона повільно вводять 20 % розчин натрію
хлориду в дозі, на 30—50 мл нижчій за видалену кількість навколоплідної рі
дини. Латентний період ВІД МОхМСНТу інстиляції розчину' до появи переймів
коливається від 17 до 21 год. Викидень відбувається, як правило, через 24—
26 год.
5. Застосування ламінарних пашчок у кіч ькості від 6 до 20 з метою полег
шення процесу розширення каналу шийки хчатки на тлі застосування всіх ви
щезазначених методик.
Після зганяння плодового яйця необхідно виконати кюретаж стінок по
рожнини матки.
ОПЕРАЦІЇ З ПІДГОТОВКИ ПОЛОГОВИХ ШЛЯХІВ
До операцій, за допомогою яких готують пологові шляхи до пологів, зара

ховують:
— амніотомію;
— розширення вічка шийки матки;
355
Розділ 22
— застосування шкірно-головних щип

ців за Івановим;
— метрейриз;
— розтин промежини (епізіотомія, пе
рин еотомія).
Амніотомія
Амніотомія — розрив оболонок плодо
вого міхура.
Показання', багатоводдя, маловоддя
(плоский плодовий міхур), неповне перед
лежання плаценти, багатошііддя (після на
родження першого плода), розкриття мат
кового вічка більше ніж на 7 см, пологости-
мулювальні засоби при слабкості пологової
діяльності, пізні гестози, екстра генітальна
патологія (гіпертонічна хвороба, захворю
вання нирок, серцево-судинна патологія).
Техніка виконання, після оброблення
зовнішніх статевих органів дезінфекційним
розчином акушер виконує піхвове дослід
ження, лівою рукою підводить браншу пу-
льових щипців до нижнього полюса атоло
вого міхура і на висоті переймів виконує
розрив плодових оболонок (мал. 78). Праву
руку з піхви не виймає аж до вилиття навколоплідних вод, щоб запобігти ви
падінню пуповини.
Епізіотомія
Епізіотомія — розтин промежини в напрямку' до сідничого горба.
Показання, загроза розриву промежини; висока промежина (понад 4 см),
передчасні пологи, тазове передлежання плода, скорочення другого періоду по
логів за показаннями з боку плода, перед застосуванням акушерських щипців.
Умови виконання, врізування частини плода, що передлежить.
Техніка виконання, у період між потугами браншу ножиць заводять між
голівкою плода і шкірою промежини і розтинають на висоті потуги (мал. 79).
Перинеотомія
Перинеотомія — розтин промежини в напрямку до відхідника. Перинео-
томію виконують, коли розрив промежини вже розпочався (мал. 80). Існує
ризик подовження розриву до відхідника (розрив промежини III ступеня). При
виконанні епізіотомії наявний ризик перетинання м’яза — підіймача відхідни-
356
ка, що може призвести в старечому віці до випадіння статевих органів. Заши

вання при епізіо- або перинеотомп виконують під пудендальною анестезією з
урахуванням хірургічних принципів зашивання ран.
Шкірно-головні щипці
Шкірно-головні щипці (накладення на шкіру голівки плода щипців Мюзо
при відкритті шийки матки на 4—5 см та безперервне потягування її за допо
могою вантажу 500—800 г), метрейриз (уведення резинового балону в порож
нину матки для прискорення пологів) та розтин вічка шийки матки на сьогод
ні не застосовують.
АКУШЕРСЬКІ ПОВОРОТИ
Акушерський поворот — це операція зі зміни невигідного положення пло

да на сприятливіше, але завжди на поздовжнє.
Класифікація:
— зовнішні повороти:
• зовнішній профілактичний поворот на голівку (за Б.О. Архангель
ським);
• зовнішній поворот при поперечних і косих положеннях плода;
— зовнішньо-внутрішні повороти:
• класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот;
• поворот за Брекстоном—Гіксом.
357
Розділ 22
Операція зовнішнього повороту плода

Показання: неправильні положення плода, сідничне передлежання.
Умови виконання:
— живий плід;
— вагітність 34—36 тиж.;
— відсутність загрози переривання вагітності;
— рухомість плода.
Протипоказання: загроза переривання вагітності, маткова кровотеча будь-
якого генезу, багатоводдя, маловоддя, багатоплідність, вузький таз, рубець на
матці.
Підготовка: очищення кишок, спорожнення сечового міхура, уведення
спазмолітиків.
Техніка виконання: лікар сідає праворуч від жінки, яка перебуває в гори
зонтальному положенні, через живіт обхоплює рукою сідниці плода і відводить
їх від входу в таз із наступним спрямуванням рухів від тазової частини до спин
ки, спинку — у бік голівки, голівку — до входу в таз (мал. 81). Поворот вва
жається закінченим, коли голівка розташована над входом у малий таз, а сід
ниці — у дні матки. Нове положення плода фіксують за допомогою валиків або
бандажа.
Операція класичного комбінованого

зовнішньо-внутрішнього повороту7 плода на ніжку
Показання: поперечне або косе положення плода (частіше при пологах
двійнею, після народження першого плода).
— повне розкриття шийки матки;
— рухливість плода в матці;

— відповідність розмірів голівки
плода розмірам таза роділлі;
— плодовий міхур цілий або нав
колоплідні води щойно вилилися;
— живий плід.
Протипоказання:
— задавнене поперечне положен
ня плода;
— загроза розриву матки;
— загибель плода;
— рубеиь на матці;
Мал. 82. Уведення руки в порожнину — вузький таз;
матки — мертвий плід.
Знеболювання: комбінований пово
рот варто проводити під глибоким наркозом (повне розслаблення матки та
м ’язів передньої черевної стінки).
Техніка виконання операції:
— уведення руки в порожнину матки; у порожнину матки вводять руку,
яка відповідає позиції плода (при 1 позиції — ліву, при II — праву); іншу руку
розташовують зовні на дні матки (мал. 82);
— відшукування та захоплення ніжки: при передньому виді захоплюють
нижчерозташовану ніжку, при задньому — вищерозташовану, для того шоб
плід народився в передньому виді (мал. 83). Ніжка відрізняється від ручки та
кими ознаками: пальці дрібні, розташовані в ряд, великий палець не відво
диться вбік, визначається п ’ятковий горб. Ніжку захоплюють внутрішньою
рукою за гомілку. Інша рука лежить зовні на тазовій частиш плода, наближа
ючи його до внутрішньої руки;
— власне поворот плода здійснюють після захоплення ніжки і виведення її
із соромітної щілини до колінного сутлоба (мал. 84);
— після виконання повороту' пологи закінчують витяганням плода за ніж
ку (мал. 85).
Ускладнення: гіпоксія плода, відшарування плаценти та ін. (виконують
лише якщо неможливо здійснити кесарів розтин).
Поворот за Брекстоном—Гіксом
Поворот за Брекстоном—Гіксом — зовнішньо-внутрішній поворот, який
виконують при неповному відкритті шийки матки.
Показання: неповне передлежання плаценти при недоношеному або мерт
вому плоді.
Умови виконання', відкриття шийки матки на 4—5 см.
Техніка виконання: вказівний і середній пальці уводять у порожнину матки,
друтою рукою натискають на тазову частину, притискаючи її до входу в таз.
Внутрішньою рукою захоплюють ніжку і виводять її, надівши на неї петлю, до
359
Розділ 22
Мал. 83. Відшукування та захоплення ви- Mwi. 84. Власне поворот плода
щерозташованої ніжки при задньому виді
якої підвішують вантаж 200 г. Операція має багато ускладнень (розрив матки,
кровотеча та ін.), тому її практично не використовують.
Витягання плода за тазову частину

Витягання плода за тазову частину — це операція витягання плода з поло
гових шляхів. Виділяють три варіанти виконання операції: витягання плода за
одну ніжку', за обидві ніжки, за пахвинний згин. Треба відрізняти ручну допо
могу' при тазових передлежаннях (за Цов’яновим та ін.) від витягання плода за
тазову частину. Ручна допомога — це допомога роділлі, яку надає лікар, у разі
самостійного народження плода при тазовому передлежанні.
Витягання (екстракція) плода за тазову частину — це операція, яку прово
дять під загальним наркозом із попереднім уведенням спазмолітичних препа
ратів (атропін та ін.).
Показаннями до витягання плода за тазову частину' є ускладнення, що ви
магають термінового закінчення пологів:
— тяжка прееклампсія та еклампсія в пологах;
— тяжка екстрагенітальна патологія у роділлі;
— вторинна СПД;
— септичні ускладнення під час пологів (ендометрит);
— гострий дистрес плода;
360
— після виконання класичного

акушерського повороту плода на
ніжку.
— повне відкриття шийки матки;
~ плодовий міхур відсутній;
~ розміри голівки відповідають
розмірам газа роділлі:
~ живий плід;
— спорожнений сечовий міхур.
Протипоказання:
— маса плода понад 3700 г;
— вузький таз;
— відсутність хоча б однієї з умов.
Техніка виконання:
— перший етап — витягання пло*
да до нижнього кута передньої лопат
ки; передню ніжку захоплюють усією
.Мад.
. п я
85. Витягання плода за ніжку рукою,
lJ пртюму- великий палець
’ ' .
роз-
f
мішують паралельно довжині гомілки
(за Феноменовим). Решта пальців охоплює гомілку спереду; виконують трак
цію донизу. Ніжку у міру витягання захоплюють якомога ближче до соромітної
щілини. Спочатку' народжується ділянка переднього пахвинного згину та кри
ло клубової кістки. Ця ділянка фіксується під симфізом для того., щоб задня
сідниця прорізалася над промежиною. Потім обома руками переднє стегно
піднімають догори, задня сідниця народжується над промежиною, а задня ніж
ка випадає сама або її витягують; після народження сідниць переносять руки
на плід так, щоб великі пальці розміщувалися на крижах, а інші —охоплювали
стегна. Тракції виконують донизу і на себе. Тулуб народжується в косому роз
мірі, спинкою вперед до симфізу. Руки не можна розміщувати на животі пло
да, оскільки існує загроза ушкодження органів його черевної порожнини.
Тракціями на себе тулуб витягають до нижнього кута передньої лопатки;
— другий етап — вивільнення плечового гіояса шляхом надання класичної
ручної допомоги. Спочатку вивільнюють задню ручку. Плід захоплюють рукою
за обидві гомілки, а тулуб піднімають догори і в бік, паралельний пахвинному
згину, протилежний до ручки, яку вивільнюють. Після цього акушер уводить
два пальці (вказівний і середній) у пологові шляхи з боку кульшової западини,
куди повернута спинка плода і де розміщене його плече. Потім підводять два
пальці до ліктьового згину і виводять ручку по обличчю умивальним рухом.
Слідом за цим часто народжується передня ручка. Якщо цього не відбувається,
виконують вивільнення передньої ручки шляхом переведення передньої ручки
в задню. З цією метою лікар обома руками охоплює по бічній поверхні тулуб
із ручкою, що народилася, і повертає у косий розмір, протилежний тому, у
якому він перебував. При цьому необхідно стежити, щоб спинка і потилиця
були повернуті вперед. Плечико і ручка повернуті назад і їх вивільнюють за
допомогою тих самих прийомів, що й попередню ручку;
361
Розділ 22
— третій етап — вивільнення голівки із застосуванням прийому Морісо—

Левре. У піхву вводять ту руку, яка вивільняла другу ручку плода. При цьому
плід ніби садовлять “верхи” на передпліччя цієї руки. Кінець вказівного паль
ця внутрішньої руки вводять у рот плода, сприяючи цим згинанню голівки та
її внутрішньому повороту. Вказівний і середній пальці зовнішньої руки згина
ють і вилоподібно розташовують з боків шиї так, щоб кінці пальців не натис
кували на ключині та надключичні ямки. Далі зовнішньою рукою проводять
тракції плода донизу. А коли ділянка підпотиличної ямки підійде під лобковий
симфіз, повільно тягнуть догори, після чого над промежиною спочатку
з'являється рот, а далі — личко і вже потім — уся волосиста частина голови.
Під час операції витягання плода асистент обережно натискає на дно мат
ки, щоб зберегти правильне розташування частин тіїїа плода.
Операція витягання плода за обидві ніжки

Витягання плода за обидві ніжки використовують при повному ножному
передлежанні. Кожну ніжку захоплюють рукою так, щоб великі пальці роз
міщувалися вздовж литкового м’яза, а інші охоплювали гомілки. По мірі витя
гання плода обидві руки поступово ковзають по ніжках вгору так, щоб постій
но розмішуватися біля вульви. Витягання плода за ніжки виконують у такий
самий спосіб, як і витягання за тазову частину. За наявності заднього виду
необхідно спробувати повернути плід спинкою допереду.
Операція витягання плода за пахвинний згин

Вказівний палець відповідної руки вводять у відповідний пахвинний згин
плода. Великий палець накладають на крижі по всій протяжності. При вико
нанні операції витягання за сідниці акушер повинен допомагати собі другою
рукою, захоплюючи нею променево-зап’ястковий суглоб першої робочої руки.
Після захоплення таким чином тазової частини плода тракції проводять дони
зу. Після того як народиться передня сідниця і клубова кістка підійде під ниж
ній край лобкового симфізу, тракції спрямовують догори. При цьому відбу
вається бічне згинання туяуба і прорізується задня сідниця. У задній пахвинний
згин уводять гачкоподібно зігнутий вказівний палень другої руки і витягають
плід до нижнього кута передньої лопатки. Ніжки, як правило, випадають самі.
Вивільнення ручок і голівки технічно проводять так само, як і в разі на
дання ручної допомоги при тазових передлежаннях плода.
Також можливе витягання плода за тазову частину у такий спосіб: коли
плід народжується до пушка, його обмотують вологою серветкою, підтягують
до нижнього кінця лопаток, повертаючи тулуб так, шоб переднє плече підійш
ло під лобковий симфіз, після чого акушер вивільнює передню ручку, потім
повертає тулуб плода, щоб задня ручка перейшла в передню, і вивільнює другу'
ручку. Якщо голівка плода самостійно не народжується, її витягують прийо
мом Морісо або застосовують акушерські щипці.
362
Інколи при мертвому плоді витягання за пахвинний згин виконують за

допомогою марлевої або гумової петлі, крючка Смеллі або краніокласта, одну
гілку якого вводять у відхідниковий отвір мертвого плода, а іншу накладають
на його сідниці.
АКУШЕРСЬКІ Щ ИПЦІ.
ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА
Акушерські щипці та вакуум-екстракиія плода — піхвові методи інстру

ментального розродження в екстрених випадках (якшо не можна виконати
кесарів розтин). Частота застосування акушерських щипців та вакуум-екстрак
тора коливається в межах 1,5—15 % у різних країнах. Для зниження частоти
застосування цих акушерських операцій рекомендують:
— активне ведення другого періоду з використанням окситоцину;
— вертикальне положення роділлі;
— підтримку з боку близьких під час пологів (партнерські пологи).
Акушерські іішаці — інструмент, який використовують д ія витягання пло
да за голівку' через пологові шляхи.
Першим акушерські щипці винайшов шотландський лікар Чемберлен,
який зберігав свій винахід у таємниці (XVII ст.). Тому пріоритет у винайденні
акушерських щипців належить Пальфіну (Франція, початок XVIII ст.). У су
часному акушерстві існує велика кількість модифікацій акушерських щипців.
Розрізняють щипці Сімпсона — Феноменова (англійські), які мають головну і
тазову кривизну; прямі щипці Кіланда та Лазаревича (російські), які мають
тільки головну кривизну, та ін.
Будова щипців Сімпсона — Феноменова. Щипці складаються з двох ложок
(права та ліва). Кожна ложка має ложку, замок і рукоятку. Маса щипців —
близько 500 г. Для зменшення маси ложки зроблено з віконцями, а рукоятки —
порожніми. Довжина інструмента — 35 см (рукоятка — 15 см, ложка — 20 см).
Головна кривизна повторює кривизну голівки плода, тазова кривизна — про
відну вісь таза. Відстань між віддаленими точками головної кривизни — 8 см,
між верхівками щиппів — 2,5 см. Замок у щипцях помірно рухомий, рукоятки
зовні ребристі, щоб не сковзали руки лікаря. Над рукояткою на зовнішній
частині щиппів розмішені гачки Буша, які дають змогу визначити правиль
ність накладення щипців та розвинути значну силу при їх витяганні. Ліва лож
ка щипців відрізняється від правої тим, що на ній замок розташований зверху,
її рукоятка при зібраних щипцях звернена до лівої руки лікаря, а права ложка —
до правої руки.
Показання:
— з боку роділлі:
• тяжка прееклампсія або еклампсія;
• передчасне відшарування плаценти в другий період пологів;
• ендометрит у пологах;
• слабкість пологової діяльності у другий період пологів;
363
Р озділ 22
• тяжка екстрагенітальна патологія, яка вимагає скорочення другого періо

ду пологів;
— з боку плода:
• дистрес плода.
Прот ипоказа ния:
• вузький таз;
• аномалії розвитку плода;
• недоношений або гігантський плід;
• розгинальні вставлення або високе пряме стояння голівки плода;
• тазове передлежання плода.
• живий плід;
• повне відкриття шийки матки;
• відсутність плодового міхура;
• відповідність розмірів голівки плода розмірам таза матері;
• розташування голівки в порожнині або у виході в малий таз.
Підготовка до операції накладення акушерських щипців:
— дезінфекція зовнішніх статевих органів;
— катетеризація сечового міхура;
— піхвове дослідження .тля визначення умов для накладення щипців.
Техніка накладення акушерських щипців:
— уведення і розміщення ложок щипців (мал. 86, 87);
— замикання шипців (мал. 88);
— пробна тракція;
М ол. 86. Уведення лівої ложки лівою рукою в Мал. 87. Уведення правої ложки
ліву половину таза правою рукою в праву половину
таза
364
Х-ЇШЗЩь ліїШШШтіn М ~ витягання плода шляхом

виконання робочих тракцій;
— зняття щипців.
Правила накладення щипців (за
М .С. Малиновським):
— І потрійне правило — “три
ліворуч — три праворуч”; спочатку'
вводять ліву ложку лівою рукою в
ліву половину таза, потім — праву
ложку правою рукою в праву поло
вину таза;
— II потрійне правило — “ гри
осі”; при накладенні щипців мають
збігтися три осі — поздовжня вісь
таза, голівки, щипців. Дня цього
введення щипців має бути спрямо
ване верхівками догори, ложки ма
Мал. 88. Замішання щшшів
ють лягти на голівку біпарієтально,
провідна точка має перебувати в
одній площині із замковою частиною щипців (мал. 89);
— III потрійне правило — “три позиції — три тракції” (мал. 90, 91).
Перша позиція третього потрійного правила — голівка плода у вході в ма
лий таз. Акушер здійснює тракції донизу, в напрямку до своїх стоп. Щипці,
покладені при такому положенні голівки, називаються високим //н а СШЩ/И
не застосовуються.
Друга позиція — голівка в порожнині матого
таза. Тракції спрямовані на коліна акушера. Щипці,
накладені при такому положенні голівки, називають
порожнинними.
Третя позиція — голівка у виході з малого таза.
Тракції спрямовані на груди (на себе), а після утво
рення точки фіксації — на лице акушера, який си
дить (утору). Щипці, накладені при такому розміщен
ні голівки, називають вихідними.
Накладення вихідних щипців:
— голівка розміщена на тазовому дні. Стріловий
шов — у прямому розмірі;
— щипці накладають біпарієтально в поперечно
му розмірі таза;
— тракції плода виконують по горизонталі доти,
доки потилиця не з'явиться під лобковим симфізом,
а потім догори, поступово наближаючись до верти
кального напрямку (третя позиція III потрійного пра- М ал 89 П равильно
вила' ‘ накладені шип ці
365
Mat. 92. Вакуум-апарат Мал. 93. Складові вакуум-екстрактора
— повне відкриття шийки матки;

— відсутність плодового міхура;
— відповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;
— голівка плода має. бути розташована в порожнині малого таза або в пло
щині виходу з нього;
— активна удасть роділлі в пологах.
Вакуум-екстракцію здійснюють під пудендальною анестезією.
Техніка виконання: після спорожнення сечового міхура правою рукою під
контролем лівої руки вводять чашку вакуум-екстрактора бічною поверхнею в
прямому розмірі таза, потім повертають у поперечний розмір і отвором при
тискують до голівки плода (мал. 94).
Асистент з'єднує шланги віт чаш
ки і вакуум-апарата і поступово (упро
довж 2—3 хв) створює негативний
тиск до 0,7 атмосфер. Під час здійс
нення тракцій праву руку розташову
ють на шлангу біля самої чашки. Трак-
цїї виконують синхронно з потугами
по осі, перпендикулярній до площини
чашки. Поступово зменшують силу
тяжіння і роблять паузу. Операцію по
чинають з пробної тракції. Кількість
тракпій не повинна перевищувати 4, а
тривапість операції — 15—20 хв. Трак
ції мають повторювати напрямок осі
таза і залежати від біомеханізму поло
гів. Під час прорізування голівки пло
да виконують захист промежини (за
Мал. 94. Накладення чашки вакуум-екс- показаннями — епізіотомію), після
трактора чого чашку знімають з голівки.
367
Залежно від внутрішньоутробного положення плода виконують: при поз

довжньому — краніотомію, клейдотомію; при поперечному — декапітацію, ек-
зентеранію, спондилотомію, екзартикуляцію.
Показання:
— загроза пологового травматизму роділлі при пологах мертвим плодом;
— необхідність негайного закінчення пологів в інтересах життя чи здоров'я
роділлі за наявності протипоказань чи за відсутності умов для проведення
розроджувалышх операцій (кесарів розтин, акушерські щипці чи вакуум-екст-
ракція плода).
Загальні умови:
— мертвий плід;
— розмір справжньої кон’югати має перевищувати 6 см, інакше буде не
можливо видалити навіть зменшеного в розмірах плода;
— розкриття шийки матки має бути більше ніж 6 см;
— фіксація голівки плода;
— усі операції, окрім перелому ключиці, потрібно виконувати під нар
козом.
Підготовка:
— спорожнення кишок і сечового міхура;
— глибокий наркоз.
Краніотомія
Краніотомія — найпоширеніша плодоруйнівна операція, за допомогою
якої досягають зменшення об’єму голівки плода.
Показання:
— невідповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;
— клінічно вузький таз, загроза розриву матки;
— неправильні передлежання та аномалії вставлення голівки плода.
Окрім загальних для всіх плодоруйнівних операцій умов при краніотомії
варто забезпечити надійну фіксацію голівки плода до входу в малий газ із боку
передньої черевної стінки.
Краніотомію здійснюють у три етапи:
— І — перфорація голівки (perforation capitis);
— II — видалення головного мозку (excerebratio capitis);
— Ill — краніоклазія (cranioclasia).
У деяких випадках, коли немає потреби в негайному закінченні пологів,
виконують тільки два перших етапи операції.
Спеціальні інструменти, які необхідні для виконання краніотомії: піхвові
дзеркала та підіймачі, щипці Мюзо чи кульові щипці; скальпель, ножиці Фено
менова або Зібольда, перфоратор Феноменова (трепаноподібний) або Бло (спи
соподібний); ексиеребратор Агафонова або тупа кюретка, краніокласт Брауна.
Техніка виконання: перфорацію голівки плода виконують під контролем
зору. За допомогою піхвових дзеркал та підіймачів відкривають піхву. Асистент
369
Р озділ 22
Ускладнення:
— зісковзування чашки екстрактора. При повторних зісковзуваннях трак
ції необхідно припинити і за наявності умов закінчити пологи шляхом засто
сування акушерських щипців;
— череп но-мозкова травма плода (крововилив), кефалогематома;
— оперативні втручання в послідовий і післяпологовий період.
Ручне відділення плаценти і видалення восліду

Показання:
— кровотеча в третій період пологів;
— затримка посліду в порожнині матки більше ніж на ЗО хв;
— підозра на розрив матки;
— пологи в роділлі з рубцем на матці;
— після накладення шигшів або плодоруйні вної операції.
Умови виконання: повне відкриття шийки матки; внутрішньовенний
наркоз.
Техніка виконання: праву руку вводять у піхву, по пуповині вводять в матку
до місця прикріплення плаценти. Лівою рукою фіксують дно матки через
живіт. Правою рукою пиляючими рухами відокремлюють плаценту від стінки
матки. Лівою рукою потягують за пуповину і видаляють послід.
Ручна ревізія порожнини матки

Показання: дефект часточки посліду та ін.
Техніка виконання: обстеження починають з дна матки, досліджуючи всі її
стінки. При знаходженні залишків плаценти їх видаляють. Виконують масаж
матки на кулаці. Після скорочення матки праву руку витягають з неї.
Після операції призначають антибіотики та утеротоніки.
ПЛОДОРУЙШВШ ОПЕРАЦІЇ
Плодоруйнівні операції (embriotomia) належать до найдавніших оператив

них втручань в акушерстві. їх широко застосовували раніше навіть на живому
плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки виконання ке
саревого розтину значно знизили частоту плодоруйнівннх операцій. У сучасно
му акушерстві їх здійснюють винятково на мертвому плоді.
ГІлодоруйнівними операціями називають навмисні пошкодження або роз
членування плода, завдяки чому' створюються умови для видалення його через
природні пологові шляхи в зменшених розмірах.
Плодоруйнівні операції поділяють на дві групи:
— операції, які зменшують об’єм тіла плода (краніотомія, евісцерація та ін.).
— операції розчленування тіла плода для витягання його по частинах (дс-
капітація, спондилотомія).
368
Залежно від внутрішньоутробного положення плода виконують: при поз

довжньому — краніотомію, клейдотомію; при поперечному — декапітацію, ек-
зентерацію, споидилотомію, екзартикуляцію.
Показання:
— загроза пологового травматизму роділлі при пологах мертвим плодом;
— необхідність негайного закінчення пологів в інтересах життя чи здоров’я
роділлі за наявності протипоказань чи за відсутності умов для проведення
розроджувальних операцій (кесарів розтин, акушерські щипці чи вакуум-екст-
ракиія плода).
Загальні умови:
— мертвий плід;
— розмір справжньої кон’югати має перевищувати 6 см, інакше буде не
можливо видалити навіть зменшеного в розмірах плода;
— розкриття шийки матки має бути більше ніж 6 см;
— фіксація голівки плода;
— усі операції, окрім перелому ключиці, потрібно виконувати під нар
козом.
Підготовка:
— спорожнення кишок і сечового міхура;
— глибокий наркоз.
Краніотомія
Краніотомія — найпоширеніша плодоруйнівна операція, за допомогою
якої досягають зменшення об’єму голівки плода.
Показання:
— невідповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;
— клінічно вузький таз, загроза розриву матки;
— неправильні передлежання та аномалії вставлення голівки плода.
Окрім загальних для всіх плодоруйнівних операцій умов при краніотомії
варто забезпечити надійну фіксацію голівки плода до входу в малий таз із боку
передньої черевної стінки.
Краніотомію здійснюють у три етапи:
— І — перфорація голівки (perforation capitis);
— II — видалення головного мозку (excerebratio capitis);
— Ill — краніоклазія (cranioclasia).
У деяких випадках, коли немає погреби в негайному закінченні пологів,
виконують тільки два перших етапи операції.
Спеціальні інструменти, які необхідні для виконання краніотомії: піхвові
дзеркала та підіймачі, щипці Мюзо чи кульові щипці; скальпель, ножиці Фено
менова або Зібольда, перфоратор Феноменова (трепаноподібний) або Бло (спи
соподібний); ексцеребратор Агафонова або тупа кюретка, краніокласт Брауна.
Техніка виконання: перфорацію голівки плода виконують під контролем
зору. За допомогою піхвових дзеркал та підіймачів відкривають піхву. Асистент
369
Розділ 22
фіксує голівку через передню

черевну стінку. Шкіру голівки
фіксують двома щипцями Мюзо
або кульовими в місні подаль
шої перфорації. При синюіїтич-
ном>' вставленні голівки, при
потиличному передлежанні міс
цем перфорації є стріловий шов
чи заднє тім’ячко. При асинюті-
тичному вставленні перфорують
передлежачу кістку. При перед
ньоголовному передлежанні міс
цем перфорації є переднє ті
м ’ячко, при лобовому передле
жанні — лобовий шов, при
лицевому передлежанні — оч
ний отвір або тверде піднебіння.
Скальпелем (ножицями) розти
нають шкіру в місці перфорації
до кісток протяжністю 2—3 см.
бажано перпендикулярно до
стрілового шва. Потім пальцем
через отвір відшаровують шкіру
від кісток. Перфоратор відносно
оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально), шоо уникнути зі
сковзування і травмування пологових шляхів. Перфоратором Бло або Феноме
нова легко перфорують шви та тім’ячко і значно тяжче — кістки черепа з метою
розширити перфораційний отвір у черепі до 3—4 см у діаметрі (мал. 95).
Ексцеребрація
У перфораційний отвір уводять велику тупу ложку (ложка Феноменова, екс-
церебратор Агафонова) або велику кюретку, якою руйнують та видаляють мозок.
Краніоклазія
Краніоклазія — це видалешія плода за голівку після перфорації та ексце-
ребрації за допомогою спеціального інструмента краніокласта.
Краніоклазію здійснюють тільки при повному відкритті шийки матки.
Якщо перфорацію та ексцеребрацію проводили при неповному відкритті
шийки матки, треба застосувати шкірно-головні шинці за Івановим, а в разі
потреби екстрено закінчити пологи — виконати радіальні надрізи на шийці
матки.
Кранїокласт сконструйований на зразок щипців і складається з двох пере
хресних гілок — зовнішньої та внутрішньої. Подібно до акушерських щипців
370
Мол. 96. Уведення внутрішньої Мал. 97. Уведення зовнішньої ложки краніо-
(масивної) ложки краніокласта класта
краніокласт складається з гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гай-

ковим пристроєм. Ложки краніокласта мають тазову кривизну.
Внутрішня ложка масивна, з поперечними борознами. Зовнішня ложка —
вікончаста, ширша за внутрішню. У перфораційний отвір під контролем паль
ців лівої руки першою завжди вводять внутрішню (масивну) ложку7 (мал. 96).
Після цього рукоятку введеної ложки передають асистенту. Зовнішню ложку
вводять також під контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і
накладають на зовнішню поверхню черепа (краще на кістки лицевої частини
черепа, які щільно зв’язані між собою) з таким розрахунком, щоб вона відпові
дала положенню внутрішньої гітки (зміщення зовнішньої ложки забезпечує
можливість замикання ложок краніокласта; мал. 97). Переконавшись у пра
вильному накладенні гілок краніокласта, накладають гвинто-гайковий набір і
шляхом загвинчування змикають його (мал. 98). Пробна тракція зазвичай по
казує, наскільки правильно накладено краніокласт. Напрямок і характер ір ак
ці й мають бути такими, як і при застосуванні акушерських щипців (мал. 99).
Ложки краніокласта знімають, щойно голівку виводять із соромітної щілини.
Перфорація наступної голівки — це операція, яку виконують при пологах
мертвим плодом із тазовим передлежанням і в разі невідповідності розмірів
371
Розділ 22
Мал. 98. Накладення гвннто-гайкового Мал. 99. Тракції

набору і його змикання краніокласта
голівки розмірам таза (клінічно

вузький таз, анатомічне звуження
таза, гідроцефалія, розігнуте встав
лення голівки). Окрім загальних
умов, необхідних для проведення
всіх пл одору йнівн их операцій,
важливо здійснювати фіксацію
голівки: один асистент витягає плід
за ніжки, другий натискує на голів
ку’ через передню черевну стінку.
При тазовому передлежанні
плода перфорацію наступної голів
ки проводять через великий поти
личний отвір (мал. 100).
Ця операція супроводжується
значними труднощами: перфора
ційний отвір часто виконують че
рез кістки, простір для маніпуля
Мал. 100. Перфорація наступної голівки цій звужений, частіше спостеріга-
372
ють зсув перфоратора, для профілактики якого потрібно розтинати шкіру

голівки. Наступні етапи операції подібні до таких, шо і при головному перед
лежанні. Перфоровану і зменшену голівку витягають шляхом звичайного на
тискування на голівку згори, рідко за допомогою краніокласта.
Ембріотомія
Ембріотомія — це комплекс пл одо руйнівних операцій, виконуваних на ту
лубі та шиї плода, чи його розчленування для легкшого та швидшого видален
ня через пологові шляхи.
До ембріотомій відносять:
— декаиітанію:
— екзентерацію (евісцерапію, евентерацію);
— спондилотомію;
— клейдотомію.
Декапітація
Декапітація — плодоруйнівна операція, при якій відділяють голівку від
тулуба.
Показання', задавнене поперечне положення мертвого плода.
Умови ті самі, як і при інших плодоруйнівних операціях.
Інструментарій', декапітаційний гачок Брауна і ножиці Зібольда.
Техніка операції Якщо випала ручка плода, то на неї надягають петлю і
передають асистенту, який відтягує її донизу і в бік тазової частини плода.
Потім уводять руку в піхву і далі в матку, відшукують шийку' плода і захоплю
ють її, встановивши великий палець спереду, а інші чотири — на шийку ззаду.
Мал. 101. Уведення декапі- Моя. 102. Обертальні Мол. 103. Пересікання ножиця
таційного гачка рухи гачка ми м'яких тканин шиї плода
373
Розділ 22
Мал. 104. Витягання тулуба Мол. 105. Виведення відокремленої від

плода тулуба голівки
По руці в матку вводять декапітаційний гачок (загостреним кінцем до долоні),

повертають і захоплюють шию плода (мал. 101). Після цього рукоятку7 гачка
Брауна сильно відтягують донизу і виконують обертальні рухи, щоб зламати
хребет (мал. 102). Потягуючи гачок донизу, пересікають ножицями м’які тка
нини шиї плода (мал. 103). Тулуб плода витягають за ручку, що випала (мал.
104). Потім пальнем, уведеним у рот, натискаючи зовні на дно матки, виводять
відокремлену від тулуба голівку (мал. 105).
Екзентерація
Екзентерація, або евісдерація, — видалення внутрішніх органів плода, чим
досягають зменшення об’єму тулуба.
Показання: значне збільшення об’єму черевної або грудної порожнини,
наприклад, при асциті, гідротораксі, сішеногепатомегалії, іноді при задавнено
му поперечному положенні плода, при занадто високому розташуванні шиї
плода, при якому декапітація неможлива.
Екзентераиію виконують за допомогою дзеркал під контролем зору чи під
контролем патьців із використанням довгих ножиць або перфоратора Бло.
Техніка виконання: ліву руку вводять у піхву в пошуках місця для перфора
ції стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини), після чого вводять
перфоратор під контролем внутрішньої руки, перфорують тулуб у міжреброво-
му проміжку і поступово розширюють перфораційний отвір (за потреби розсі
кають одне або два ребра). Через утворений у тулубі отвір абортцангом, т и п
цями або пальцем поступово виймають зруйновані органи черевної чи грудної
порожнини. Розтин хребта проводять ножицями Феноменова або Зібольда.
374
Спондилотомія
Спонлилотомія — операція з розтину хребта. Цю операцію проводять за
відсутності умов для виконання інших плодоруйнівних операцій, наприклад
декапітації, при задавненому поперечному положенні плода. Якщо не вдається
досягти іішї плода, здійснюють екзентерацію. а потім спондилотомію.
Операцію виконують за допомогою довгих ножиць під контролем пальнів
руки, уведеної в матку (мал. 106).
Клейдотомія
Клейдотомія — операція розтину ключиці, яку виконують для зменшення
об’єму плечового пояса. Окружність плечового пояса при однобічній клейдо-
томії зменшується до 2,5—3 см, при двобічній — на 5—6 см.
Показання-, труднощі при виведенні плечиків плода.
Техніка виконання: клейдотомію виконують із використанням ножиць
Феноменова під контролем пальців руки, уведених у піхву і підведених до
ключиці. Оператор міцними тупокінцевими ножицями (ножииі Феноменова
аб о З іб о л ь д а ) д о с я г а є п е р е д н ь о ї к л ю ч и н і і р о з т и н а є Ті (м ал . 107). Д л я р о з т и н у
д р у г о ї к л ю ч и ц і о п е р а т о р я о сягає палыхямт* л і пої р у к -ir ппл 11 ї к л ю ч и ц і, яку
/золтм / /д е із Т & Л С Л -ій с:п о с і(). О г т е р я п ія п<?рсгоа;кно п окм ании * / і t- х л я кч>аш’о -
1 .ЧХ/ .vjtOWVT-b І 'Г Г К І-tJKJh* >*•/•** R j i . r z '/.VC- Лтр у -о .«І>І
пя. с е н ів н іл ^ а . с с ч о о и с V •
М м . 107. Клейдотомія
Мол. 106. Спондилотомія
375
Р озділ 22
Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити

цілість пологових шляхів; виконати ручне дослідження стінок матки з попе
реднім видаленням посліду, щоб переконатися в цілості її стінок. З цією самою
метою здійснюють катетеризацію сечового міхура.
а ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Що таке декапітація: б) краніотомію;

а) відокремлення голівки від ту в) декапітацію;
луба; г) спондилотомію;
б) видалення голівки після перфо д) екзен герацію?
рації;
в) видалення мозку з голівки; 4. У якому розмірі накладають вихід
г) розтин ключиці; ні акушерські щипці:
д) видалення внутрішніх органів із а) поперечному;
черевної порожнини? б) правому косому;
в) лівому косому;
2. Назвіть кількість етапів виконан г) будь-якому розмірі?
ня краніотомії:
а) один; 5. Яку операцію виконують при ви
б) два; явленому дефекті часточки послі
в) три; ду відразу після пологів:
г) чотири; а) ручне відокремлення посліду;
д) п ’ять. б) масаж матки на кулані;
в) ручнгу ревізію порожнини мат
3. Яку плодоруйнівну операцію ви ки;
конують для зменшення об’єму г) амніотомію;
плечового пояса: д) інструментальну ревізію порож
а) клейдотомію; нини матки?
1 2 3 4 5
а в а а в
Щ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Пологи другі, перші пологи закінчилися народженням дитини з

масою тіла 4000 г. Передбачувана маса тіла м о д а — 4500 г. Потуги почалися
40 хв тому. Серцебиття плода не вислуховується. Самостійно народилася голів
ка плода, тулуб не виводиться з пологових шляхів.
Яку плодоруйнівну операцію потрібно виконати:
а) клейдотомію;
б) спондилотомію;
376
в) екзентерацію;
г) декапітацію;
д) краніотомію?
Задача 2. Роділля, 26 років, з доношеною вагітністю та регулярною поло

говою діяльністю, яка почалася 7 год тому. Положення плода поперечне, голів
ка пальпується праворуч, сідниці — зліва. Дві години тому бурхливо вилилися
навколоплідні води у великій кількості. З піхви випинає ручка плода. Серце
биття плода не визначається. Матка в гіпертонусі.
Яку операцію треба виконати:
а) декагіігацію;
б) витягання плода за тазову частину;
в) клейдотомію;
г) краніотомію;
д) поворот плода на ніжку?
Задача 3. Вагітність 39—40 тиж. Пологи треті. Пологова діяльність почала

ся 8 гол тому, на цей момент відсутня. Ніжки та тулуб плода звисають із соро
мітної щілини, плід мертвий. Виведення голівки плода за допомогою прийому
Морісо—Левре безрезультатне.
Який вид плодоруйнівної операції треба виконати:
а) краніотомію;
б) декапітанію;
в) клейдотомію;
г) екзентерацію;
д) спондилотомію?
Задача /: а.
Задача 2: а.
Задача 3: а.
377
Розділ 23
КЕСАРІВ РОЗТИН
Кесарів розтин (від лат. cesare — різати, розсікати) — одна з найдавніших

розроджувальних операпій. Спочатку її виконували тільки померлим роділлям.
У XVI ст. придворний лікар французького короля Карла IX, хірург Амбруаз
Паре, почав викопувати кесарів розтин живим роділлям, але операція завжди
завершувалася їх загибеллю, тому' шо розріз на матці після операції не заши
вати. У 1881 році F. Kehrer уперше зашив розріз матки трьохрядним швом.
Жінка залишилася живою. З цього моменту7 операцію кесаревого розтину по
чали виконувати з метою врятувати не тільки плід, а й життя жінки, яка не
могла народити самостійно (абсолютно вузький таз, передлежання плаценти
та ін.). Останнім часом частота виконання кесаревого розтину постійно
зростає.
За часом проведення:
1) у терміні гестації до 28 тиж. — малий кесарів розтин;
2 ) у терміні гестації після 28 тиж. — звичайний кесарів розтин.
За доступом:
1) транс абдо мінал ыш й;
2 ) піхвовий.
За екстреністю проведення:
1) плановий;
2 ) запланований (плановий, проведений з початком пологової діяльності
чи в разі долологового вилиття навколоплідних вод);
3) ургентний (питання про спосіб розродження постає в процесі пологів
чи при виникненні екстреної ситуації в період вагітності).
378
Розділ 23
КЕСАРІВ РОЗТИН
Кесарів розтин (від лат. cesare — різати, розсікати) — одна з найдавніших

розроджувальних операцій. Спочатку її виконували тільки померлим роділлям.
У XVI ст. придворний лікар французького короля Карла IX, хірург Амбруаз
Паре, почав виконувати кесарів розтин живим роділлям, але операція завжди
завершувалася їх загибеллю, тому що розріз на матці після операції не заши
вали. У 1881 ропі F. Кеіігег уперше зашив розріз матки трьохрядним швом.
Жінка залишилася живою. З цього моменту операцію кесаревого розтину по
чали виконувати з метою врятувати не тільки плід, а й життя жінки, яка не
могла народити самостійно (абсолютно вузький таз, передлежання плаценти
та ін.). Останнім часом частота виконання кесаревого розтину постійно
зростає.
За часом проведення:
1) у терміні гестанії до 28 тиж. — малий кесарів розтин;
2 ) у терміні гестації після 28 тиж. — звичайний кесарів розтин.
За доступом:
1) трансабдомінальний;
2 ) піхвовий.
За екстреністю проведення:
1) плановий;
2 ) запланований (плановий, проведений з початком пологової діяльності
чи в разі допологового вилиття навколоплідних вод);
3) ургентний (питання про спосіб розродження постає в процесі пологів
чи при виникненні екстреної ситуації в період вагітності).
378
Кесарів розтин
Група трансабдомінальних кесаревих розтинів, у свою чергу, включає такі

різновиди:
— інтраперитонеальні (із розкриттям черевної порожнини);
— екстраперитонеальні (без розкриття черевної порожнини).
Інтраперитонеальний кесарів розтин

Інтраперитонеальний кесарів розтин за типом розрізу на матці поді
ляють на:
1 ) класичний кесарів розтин (розріз від мечоподібного відростка до лобка,
виведення вагітної матки в рану, розріз тіла матки в поздовжньому напрямку);
2 ) корпоральний кесарів розтин (розріз тіла матки в поздовжньому на
прямку без виведення вагітної матки в рану).
Донний розріз за Fritson — це поперечний розріз від одного трубного кута
до іншого.
Кесарів розтин у нижньому матковому сегменті:
а) з поздовжнім розрізом;
б) з поперечним розрізом:
— за Гусаковим (передбачає розширення отвору пап ь ця ми (тупий спосіб)
у поперечному напрямку; найпоширеніша операція);
— за Дерфлером (півмісячний поперечний розріз нижнього сегмента без
додаткового розшаровування тупим способом);
— за Kherery (поперечний розріз вище міхурово-маткової складки).
Останніми роками пропагують методику операції кесаревого розтину в мо
дифікації Старка з використанням череворозтину за Джоел-Кохеном (розсі
чення очеревини не в поздовжньому, а в поперечному напрямку).
Захисні варіанти кесаревого розтину

Видіїяють захисні варіанти кесаревого розтину, які застосовують за умови
високого ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень (три
валість безводного періоду', наявність вогнищ інфекції в організмі (пієло
нефрит, абсцес), вагітність, шо завмерла, тощо).
До захисних варіантів кесаревого розтину належать:
— кесарів розтин із тимчасовим обмеженням черевної порожнини (за
В.А. Покровським, В.Н. Маркіним);
— екстраперитонеатьний кесарів розтин;
— операцію Порро (при мертвому плоді — екстирпація матки разом із пло
дом, при живому плоді — кесарів розтин з наступною екстирпацією матки).
ПОКАЗАННЯ
ДО ВИКОНАННЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ
Тривіально показання до кесаревого розтину- поділяють на абсолютні і від

носні. Абсолютні — такі показання, при яких розродження через природні
пологові шляхи неможливе: повне передлежання плаценти, вузький таз ІН—
379
Р озділ 23
IV ступеня звуження, пухлини матого таза, що перешкоджають просуванню

плода, тощо. Відносні — показання, при яких пологи через природні пологові
шляхи можливі, проте ризик ускладнень з боку роділлі і плода настільки висо
кий, що перевагу віддають кесаревоїну розтин\т.
Додатково їх поділяють на:
— показання з боку роділлі;
— показання з боку плода.
Показання з боку родші:
— анатомічно вузький таз III—IV ступеня звуження (справжня кон’югата —
до 7) чи вузький таз рідкісних форм (спондилостетичний, поперечно-звуже
ний, остеомалятичний та ін.);
— клінічно вузький таз;
— центральне передлежання плаценти;
— часткове передіежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю
умов для термінового розродження через природні пологові шляхи;
— передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсут
ність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи;
— загрозливий розрив матки чи розрив, шо почався;
— неспроможність післяопераційного рубця на матці;
— рубець на матні після корпорального кесаревого розтину';
— рубцеві зміни шийки матки і піхви;
— аномалії пологової діяльності, шо не піддаються медикаментозній ко
рекції;
— виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви, вульви;
— вади розвитку матки і піхви;
— стан після розриву промежини III ступеня;
— стан після хірургічного лікування сечостатевих і кишкових норипь;
— пухлини малого таза, що перешкоджають народженню дитини;
— рак шийки матки;
— відсутність ефекту від лікування тяжких форм гестозу і неможливість
розродження через природні пологові шляхи;
— травматичні ушкодження таза і хребта;
— екстрагенітатьна патологія за наявності висновку відповідного фахівця
про необхідність виключення другого періоду' пологів (артеріальна гіпертен
зія III ступеня; коарктанія аорти; аневризма аорти чи іншої великої артерії;
систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду до 40 %; “свіжі”
крововиливи в сітківку на тлі діабетичної чи гіпертонічної ангіопатії; захво
рювання легень, шо зумовлюють загрозу пневмотораксу; легеневі кровотечі,
що виникли менше ніж за 4 тиж. до розродження; портальна гіпертензія з
варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія, діафраг-
мальна грижа; гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного
інсульту);
— гостра форма генітального герпесу протягом 3 тиж. до пологів;
— мергвонародження в анамнезі в поєднанні з іншою акушерською пато
логією;
380
— ВІЛ-інфікування вагітної.
Показання з боку гигода:
— дисірес-синдром плода, підтверджений об’єктивними методами дослід
ження:
• патологічна ЧСС понад 170 за 1 хв або до 110 за 1 хв;
• наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод;
• критичні зміни кровотоку в судинах пуповини (нульовий реверсний чи
негативний);
• зниження серцевого ритму плода на піку децелерації до 70 за 1 хв неза
лежно від виду й амплітуди децелерації відносно базальної ЧСС;
• стійка монотонність ритму, ранні, варіабельні децелерації з амплітудою
понад 50 за 1 хв та пізні децелерації з амплітудою понад 30 за 1 хв;
• перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію;
• патологічний біофізичний профіль плода (оцінка 4 бали і нижче за від
сутності біологічної зрілості шийки матки);
— тазові передлежання плода при очікуваній масі його тіла понад 3700 г чи
до 2500 г (при передчасних пологах чи СЗРП);
— тазові передлежання плода в поєднанні з будь-яким ступенем звуження
таза вагітної;
— ножні передлежання;
— випадіння пульсівних петель пуповини;
— поперечне чи косе положення плода;
— високе пряме стояння стрілового шва;
— розгинальні передлежання голівки плода (лобове, передній вид ли
цевого);
— вагітність після використання проірам допоміжних репродуктивних тех
нологій чи тривалого лікування безплідності;
— багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода;
— СЗРП;
— атональний стан або клінічна смерть роліллі при живому плоді.
Найпоширенішою на сьогодні є методика операції кесаревого розтину за
Гусаковим, однак у деяких ситуаціях потрібне проведення корпорального ке
саревого розтину.
Показання до проведення корпорального кесаревого розтину;
— недоступність нижнього сегмента матки внаслідок щільних спайок від
попереднього кесаревого розтину;
— поперечне положення плода;
— вади розвитку плода (зрощені близнюки);
— великий інтрамуральний міоматозний вузол у нижньому сегменті матки;
— виражена васкуляризація нижнього сегмента матки внаслідок передле
жання плаценти, варикозу, передчасного відшарування низько розташованої
плаценти по передній стінці матки;
— передчасні пологи при ^сформованому нижньому сегменті матки;
—■карцинома шийки матки;
— атональний стан родіїїлі при живому плоді.
381
Розділ 23
ПРОТИПОКАЗАННЯ
ДО ВИКОНАННЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ
Абсолютних протипоказань до проведення кесаревого розтину немає.
Усі відносні протипоказання в основному пов’язані з ризиком розвитку’ в
післяопераційний період гнійно-септичних ускладнень.
Фактори високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень після кеса
ревого розтину:
— хронічні захворювання чи їх загострення під час вагітності (пієлонефрит,
пневмонія, грип, ГРВІ та ін.);
— імунодефіцити і стани;
— тривалість безводного періоду понад 12 год;
— часті мануальні й інструментальні піхвові маніпуляції;
— несприятлива епідеміологічна обстановка в акушерському стаціонарі;
— внутрішньоутробна загибель плода, тривала гіпоксія плода чи глибока
недоношеність вагітності за відсутності впевненості в народженні живого плода;
— вади розвитку плода.
У разі високого ризику інфекції в післяопераційний період вдаються до
захисних варіантів кесаревого розтину.
Протипоказання до проведення екстраперитонеаіьного кесаревого розтину:
— загроза розриву матки;
— передчасне відшарування плаценти;
— неспроможність післяопераційного рубця на матці;
— варикозне розширення вен у ділянці нижнього сегмента матки;
— пухлини матки і придатків;
— аномалії розвитку матки.
ПІДГОТОВКА ДО АБДОМІНАЛЬНОГО РОЗРОДЖЕННЯ

Результат кесаревого розтину залежить від умов, у яких проведено опера
цію. Плановий кесарів розтин має певні переваги перед екстреним.
Перед плановим кесаревим розтином проводять повноцінну доопераційну
підготовку, що включає повний спектр методів клініко-лабораторного дослід
ження (клінічний аналіз крові, сечі, група крові і Rh-фактор, глюкоза крові,
коагулограма, загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, реакція мікро-
преципітації чи реакція Вассермана, електрокардіографія, мазки на мікрофло
ру, консультація терапевта, отоларинголога, УЗД), лікування супутніх екстра-
генітальних захворювань і ускладнень вагітності, профілактику’ гнійно-септич
них, тромбоемболічних, геморагічних ускладнень і профілактику’ та лікування
внутрішньоутробної гіпоксії плода. Планові операції варто проводити нагше.
Перед ургентними операціями в обов’язковому порядку видаляють шлун
ковий вміст. Крім того, спорожнюють сечовий міхур (катетером) і кишки
(очисна клізма).
Для профілактики кислотно-аспіраційного синдрому (синдром Мендель
сона) за 20—ЗО хв до операції призначають: магнію оксид 5—10 г на 30 мл
питної води; альмагель 2 чайні ложки всередину. Застосування натрію гідро
382
карбонату недоцільне у зв’язку з вираженим газоутворенням і, отже, підви

щенням тиску всередині шлунка.
Окрім того, перед операцією потрібно обробити піхву 1 % розчином діок-
сидину чи 0,05 % водним розчином хлоргексидину біглкжонату.
У кожному конкретному випадку передопераційна підготовка індивідуаль
на, що залежить від загального стану вагітної, наявності в неї хронічних вог
нищ інфекції, екстрагенітальних захворювань чи ускладнень вагітності.
Положення хворої на операційному столі для профілактики синдрому
нижньої порожнистої вени — з нахилом уліво, чого досягають шляхом нахи
ляння операційного стола.
Перед проведенням операції варто налагодити внутрішньовенну інфузію
кровозамісних препаратів.
Особливу увагу' приділяють анестезіологічному забезпеченню кесаревого
розтину. На сьогодні в акушерській практиці при абдомінальному розродженні
застосовують два основних види анестезії: провідникову (епідуральну) і загаль
ну (комбінований ендотрахеальний наркоз). Місцеву інфільтраційну анестезію
застосовують лише в екстремальних ситуаціях.
Метод анестезії вибирають з урахуванням ступеня ризику' операції та анес
тезії, матеріального забезпечення операції (апаратура, медикаменти) і екстре
ності її виконання.
Загальну анестезію проводять у два етапи:
— до витягання плода;
— після витягання плода і перетискання пуповини.
Виділення двох етапів пов’язане зі здатністю практично всіх наркотичних
препаратів легко і швидко проникати через плацентарний бар’єр і спричиню
вати в новонародженого наркотичну депресію. М ’язові релаксанти також мо
жуть проникати через плацентарний бар’єр і впливати на дихальні м’язи дити
ни. Тому на першому етапі призначають міорелаксанти і наркотичні речовини
короткої дії, шо швидко руйнуються і виводяться з організму.
Питання про гемотрансфузію та об’єм інфузійної терапії під час операції
вирішують індивідуально залежно від об’єму крововтрати, наявності пізнього
гестозу чи інших акушерських або екстрагенітальних ускладнень.
Згідно з наказом МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. для проведення
кесаревого розтину потрібно отримати згоду вагітної чи її родичів на виконан
ня оперативного втручання.
Важливою обставиною, особливо у родить із високим інфекційним ризи
ком, є профілактика. Нині одним з найоптимальніших її способів можна вва
жати превентивне призначення антибактеріальних препаратів після перетис-
нення пуповини під час кесарева розтину.
Техніка проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки попереч
ним розрізом:
— розсічення передньої черевної стінки — нижня серединна лапаротомія
або розтин за Пфанненштілем. При проведенні екстреного оперативного втру
чання, за умови нез’ясованого обсягу' оперативного втручання, за наявності
кровотечі, гострого дистрес-синдрому плода — виключно нижня серединна
лапаротомія;
383
Розділ 23
— після розтину черевної порожнини в бічні канали вводять дві великі

серветки з метою запобігти потраплянню в черевну порожнину навколоплід
них вод і крові;
— виявляють і виправляють за необхідності ротацію матки;
— уводять міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром;
— ножицями розтинають посереди ні міхурово- маткову складку очеревини
на 2—3 см више від місця прикріплення її до сечового міхура і розсікають у
поперечному напрямку до круглих зв’язок матки;
— поперечний розріз матки здійснюють скальпелем на 1 см нижче місця
розтину міхурово-маткової складки.
Метод Гусакова: скальпелем виконують поперечний розріз матки завдовж
ки 3 см, у розріз уводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз,
обережно розтягуючи його вгору і в обидва боки (до 10 —І 2 см завдовжки).
Метод Дерфлера: скальпелем виконують розріз завдовжки 2,5—3 см через
усі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи міс
це розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору;
— техніка витягання плода залежить від виду передлежання та положення
плода в матці:
• при головному передлежанні в порожнину матки вводять чотири пальці
правої руки (крім великого) таким чином, шоб долонна поверхня прилягала до
голівки плода; голівку захоплюють і обережно повертають потилицею допере
ду, потім дешо зміщують допереду, одночасно натискаючи на дно матки, при
цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;
• після виведення з порожнини матки голівку' плода захоплюють обома
долонями за шічно-скроневі ділянки й обережними тракціями поступово ви
тягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвові ямки та
витягають дитину;
• при тазовому передлежанні плід витягають за пахвинний згин (при сід
ничному передлежанні) або за передню ніжку (при ножному або змішаному
сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо—Левре;
• при поперечному положенні плода рукою, уведеною в порожнину матки,
відшукують та захоплюють передню ніжку, виконують поворот плода на ніжку
і витягають його, голівку виводять за методом Морісо—Левре;
• відсмоктують слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискають і
перерізають пуповину; дитину' передають акушерці;
— видалення посліду проводять активно. Відразу після народження дити
ни внутрішньовенно краплинно вводять 10 ОД розчину окситоцину в 500 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду' зі швидкістю 60 крапель за 1 хв (з про
довженням після завершення операції протягом 2 год), виконують масаж мат
ки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину. За
наявності дефекту з боку посліду' здійснюють вишкрібання стінок матки;
— після відділення дитини здійснюють профілактику' виникнення септич
них ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіоти
ка в середньодобовій дозі, виняток становлять пацієнтки з урогенітальною ін
фекцією, яким антибіотики потрібно вводити за показаннями;
384
— після видалення посліду за потреби розширюють канал шийки матки з

наступною зміною хірургічних рукавииь;
— розріз матки ушивають після ревізії його можливого продовження при
виведенні плода:
• ушивають рану однорядним безперервним швом, або двома рядами без
перервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктуються
(полігліколева нитка), або двома рядами безперервних кетгутових швів.
- Ушивання передньої черевної стінки. Перед ушиванням передньої черев
ної стінки проводять:
• контроль за гемостазом;
• видалення згустків крові із черевної порожнини;
• видалення серветок із бічних каналів;
• контроль за цілістю сечового міхура;
• підрахунок кількості серветок та інструментів.
Передню черевну стінку' пошарово ушивають наглухо. Для контролю за
гемостазом та введення лікарських речовин у черевну порожнину вводять
мікроіригатор. Після виведення сечі проводять обробку піхви для видалення
згустків крові.
УСКЛАДНЕННЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ
1. Інтраопераційні ускладнення:
— кровотечі із судин передньої черевної стінки;
— при поперечному' розрізі в нижньому матковому сегменті можливе про
довження розрізу на судинні пучки з пораненням венозних сплетень чи матко
вої артерії;
— гіпо- чи атонічний стан матки з розвитком ДВЗ-синдрому;
— поранення сусідніх органів (сечового міхура, сечоводів, кишок) при
спайковому процесі.
У разі виникнення кровотечі внаслідок поранення судини її ушивають.
При виникненні кровотечі внаслідок гіпо- чи атонії матки здійснюють її ма
саж, продовжують введення утеротоніків. За відсугності ефекту від уведення
утеротоніків виконують гістеректомію чи перев’язку магістральних судин мат
ки за Ціцішвілі. За потреби проводять інфузію кровозамісних препаратів і ге-
мотрансфузію.
При пораненні сусідніх органів (сечового міхура, сечоводів, кишок) їх
ушивають.
2 . Післяопераційні ускладнення:
— геморагічні;
— тромбоємболічні;
— гнійно-септичні (метроеі ідо метрит, неспроможність швів на матці, пе
ритоніт, сепсис та ін.);
— пов’язані з інтраопераційним пораненням сечового міхура, сечоводів,
кишок;
— пов’язані з наркозом.
385
Розділ 23
ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Забезпечують постійний контроль у післяопераційний період за артеріаль
ним тиском, пульсом, температурою тіла, діурезом.
Рекомендують раннє вставання з ліжка (з першої доби після операції),
дихальну і лікувальну гімнастику', що запобігає розвитку парезу кишок і гній
но-септичних процесів.
Проводять стимуляцію функції шлунка і кишок не пізніше ніж через 24 год
після операції. Найпростішим методом стимуляції є аліментарний. Якщо ева
куація рідини зі шлунка в кишки відбувається без затримки (це підтверджуєть
ся відсутністю відчуття дискомфорту в шлунку, нудоти, блювання), признача
ють невеликими порціями воду чи настій шипшини (без цукру). На 2 -у добу —
рідке харчування (кефір, бульйон). На 3-ю добу — напіврідке харчування
(слизисті супи, яйця, зварені некруто, рідка каша, сир, кисляк). З 5-ї доби в
разі неускладненого перебігу післяопераційного періоду хворих переводять на
загальний раціон.
Відновлення м ’язового тонусу досягають шляхом уведення препаратів, що
посилюють рухову активність кишок (з 1—2 -ї доби) — прозерину, убретиду
внутрішньом’язово, 10 % гіпертонічного розчину натрію хлориду внутрішньо
венно, препаратів калію внутрішньовенно краплинно, застосування гіпер
тонічної клізми.
1. Перерахуйте особливості встав г) вагітність у результаті лікованої

лення голівки плода, які є пока безплідності;
заннями до проведення кесарево д) юний вік при перших пологах.
го розтину:
а) лобове вставлення; 3. Визначте протипоказання до про
б) задній вид потиличного перед ведення екстраперитонеального
лежання; кесаревого розтину:
в) передньоголовне передлежання; а) пухлини матки і придатків;
г) високе пряме стояння стрілово б) безводний період понад
го шва; 12 год;
д) передній вид лицьового встав в) неспроможність післяоперацій
лення. ного рубця;
г) пропасний стан вагітної чи ро
2. Перерахуйте показання до вико діллі;
нання кесаревого розтину при та д) варикозне розширення вен у ді
зових передлежаннях плода: лянці нижнього маткового сег
а) очікувана маса тіла плода понад мента;
3700 г; е) аномалії розвитку матки;
б) гострий дистрес-синдром плода; є) передчасне відшарування нор
в) звуження таза II ступеня; мально розташованої плаценти.
386
4. Які варіанти кесаревого розтину б) тазовому передлежанні велико

застосовують найчастіше: го плода;
а) класичний кесарів розтин; в) передчасному відшаруванні пла
б ) донний розріз за Fritson; центи;
в) кесарів розтин за Гусаковим; г) випадінні пуповини.
г) кесарів розтин за Kherery;
д) кесарів розтин за Дерфлером? 9. Перевага поперечного розрізу
нижнього сегмента матки при ке
5. Визначте показання до виконання саревому розтині полягає у:
кесаревого розтину за наявності а) зменшенні травматизму плода;
екстрагенітал ьної патології: б) зменшенні травматизму матері;
а) хронічний гастрит; в) зменшенні частоти післяопера
б) коарктація аорти; ційних ускладнень.
в) виразкова хвороба шлунка в
стадії ремісії; 10. Визначте ділянку для виконання
г) пролапс мітрального клапана; розрізу на матці при кесаревому
д) артеріальна гіпертензія III стадії; розтині за Гусаковим:
а) біля дна матки поздовжній;
е) діафрагмальна грижа;
б) біля дна матки поперечний;
є) портальна гіпертензія з вари
в) у нижньому' сегменті поперечний;
козним розширенням вен страво
г) у нижньому сегменті поздовжній.
ходу.
11. Перерахуйте недоліки розсічення
6 . Назвіть відносні протипоказання
матки в нижньому сегменті при
до проведення інтраперитонеапь- операції кесаревого розтину:
ного кесаревого розтину: а) неможливість здійснити належ
а) тривалість безводного періоду ну пери тонізацію;
понад 12 год; б) висока небезпека інфікування
б) внутрішньоутробна загибель черевної порожнини;
плода: в) часто формується неспромож
в) передлежання плаценти; ний рубець;
г) вади розвитку плода; г) нічого з вищеперерахованого.
д) два рубці і більше на матці;
е) рак шийки матки. 12. Визначте показання до проведен
ня корпорального кесаревого роз
7. Який розріз на матці під час вико тину:
нання кесаревого розтину най а) великий інтрамуральний фібро-
сприятливіший: матозний вузол у нижньому сег
а) біля дна матки поздовжній; менті магки;
б) біля дна матки поперечний; б) поперечне положення плода зі
в) у нижньому сегменті поперечний; спинкою, поверненою донизу;
г) у нижньому сегменті поздовжній? в) передлежання плаценти;
г) недосяжність нижнього сегмен
8 . Планова операція кесаревого роз та внаслідок вираженого спайко-
тину показана при: вою процесу;
а) слабкості пологової діяльності; д) тазове передлежання плода.
387
Розділ 23
1 — а, г, д 2 — а, б, в, г 3 — а, в, д, е, є 4— в
5 — б, Д , Є, € 6 — а, б, г 7- в 8 -б
9- в 10 — в 11 - г 12 — а, б, г
^5 СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Повторні пологи в терміні вагітності 39—40 тиж. В анамнезі —
дві операції кесаревого розтину: перша — з приводу слабкості пологової діяль
ності, друга — з приводу неспроможності післяопераційного рубця. При УЗД
товщина післяопераційного рубця — 3 мм, неоднорідний на всьому протязі.
Передбачувана маса тіла плода — 3200 г.
1. Визначте план розродження.
2. Під час операції виявлено виражений епайковий процес у ділянці ниж
нього маткового сегмента. Який обсяг операції буде найоптимальнішим у цьо
му разі?
Задача 2. Роділлю, 37 років, доправлено машиною швидкої допомоги до
пологового будинку. Пологова діяльність нерегулярна, Пологи перші в терміні
вагітності 38—39 тиж. Навколоплідні води відійшли 10 год тому'. Положення
т о д а поздовжнє, передлежить голівка, щітьно притиснута до входу в малий
таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 за 1 хв. Жінка протягом 10 років лі
кувала безплідність. Дійсна вагітність настала після перенесеної лапароскопії.
При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, краї товсті, погано
піддатливі. Маткове вічко відкрите на 2—3 см. Плодовий міхур відсутній. Пе
редлежить голівка, шідьно притиснута до входу в малий таз. Мис недосяжний.
Екзостозів і пухлин у малому тазі не виявлено.
1. Визначте тактику7 розродження.
2. Який метод оперативного розродження показаний у цьому разі?
Задача І.
1. З огляду на два рубці на матці, ознаки неспроможності післяоперацій
ного рубця за даними УЗД вагітній показане розродження шляхом виконання
2 . З огляду на виражений епайковий процес у ділянці нижнього маткового
сегмента оптимальним методом є корпоральний кесарів розтин з наступною
стерилізацією.
Задача 2.
1. Зважаючи на те шо ця вагітність настала після тривалого лікування без
плідності, а також на передчасне вилиття навколоплідних вод і відсутність
регулярної пологової діяльності, проводять розродження шляхом виконання
кесаревого розтину7.
2. Найоптимальнішим у цьому разі є кесарів розтин у нижньому матково
му сегменті за Гусаковим.
388
Розділ 24
ПІСЛЯПОЛОГОВІ
ГНІЙНО-СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Інфекційні захворювання статевих органів ускладнюють перебіг післяпо

логового періоду у 2— 10 % пологів.
ПАТОГЕНЕЗ ІНФЕКЦІЙНОГО ПРОЦЕСУ

Патофізіологічні механізми при септичних післяпологових захворюваннях
ґрунтуються на синдромі системної запальної відповіді, який розглядають як
універсальну відповідь організму на вплив інфекції.
В основі клінічних проявів синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ)
лежить утворення великої кількості біологічно активних речовин, таких як
фактор некрозу пухлин-а (Ф Н П -а), інтерлейкін-1 й інтерлейкін-6 , у-інтерфе
рон, фактор активації тромбоцитів, лейкотрієни, ендотеліни, колонієстимулю-
вальний фактор, простагландини, супероксидні радикали, нітрогену оксид,
ендорфіни, кініни, гістамін, тромбоксан А,, які чинять патогенный вплив на
ендотелій, що порушує мікроциркуляцію, збільшує проникність мікросудин та
призводять до виникнення ендотеліальної хвороби.
Організм, незважаючи на різні механізми активації утворення медіаторів
септичного каскаду, зрештою однаково реагує на проникнення грампозитив-
ної і грамнегативної мікрофлори, вірусів, грибів і медіаторів запалення розвит
ком ССЗВ.
Виділяють три стадії розвитку цього синдрому:
— і — стадія локальної продукції цитокінів. У відповідь на вплив патоген
ного фактора (інфекція) прозапальні медіатори виконують захисну функцію,
беручи участь у процесах загоєння ран і захисті клітин організму від патоген
них мікроорганізмів;
— 11 — стадія викиду малої кількості цитокінів у системний кровотік. Ак
тивуються макрофаги, нейтрофіли, тромбоцити, посилюється продукція гор-
389
Розділ 24
мону росту. Гострофазова реакція контролюється про- і протизапальними

медіаторними системами, антитілами. Баланс між цими системами в умовах
норми створює передумови для загоєння ран, знищення патогенних мікроор
ганізмів, збереження гомеостазу;
— Ill — стадія генералізації запальної реакції. Кількість медіаторів септич
ного каскаду в крові максимально збільшується, їхні деструктивні ефекти по
чинають домінувати, що призводить до підвищення судинної проникності й
порушення функції ендотелію капілярів, формування віддалених вогнищ сис
темного запалення, розвитку моно- і поліорганної дисфункції.
Акушерський (післяпологовий) інфекційний процес можна визначити як
клінічний прояв системної запальної відповіді організму на деструктивно-ін
фекційний процес у репродуктивних органах. Виникненню післяпологової ін
фекції сприяють зміна біоценозу піхви, розвиток імунодефіциту в жінок до
завершення вагітності, характер перебігу' пологів (затяжні пологи, тривалий
безводний період, масивна крововтрата, оперативне втручання). Факторами,
що зумовлюють розвиток інфекційного процесу, можуть виступати ускладнен
ня вагітності: залізодефіцитна анемія, ОПГ-гестоз, передлежання плаценти,
пієлонефрит та ін.
Серед збудників виділяють бактерії, гриби, найпростіші й віруси. На част
ку бактерій припадає понад 95 % усіх випадків ураження. Останнім часом
збільшилася роль в інфікуванні таких бактерій, як Streptococcus spp., Staphylo
coccus spp. і Enterococcus spp.
Збільшилася частка інфекцій, спричинених умовно-патоген ними мікроор
ганізмами, особливо S. epidermidis. Серед стафілококів, що зумовлюють сепсис,
спостерігається неухильне зростання метицилінрезистентних штамів. Втрата
домінуючої ролі грам не гаги вних мікроорганізмів у виникненні септичного
процесу супроводжується змінами етіологічної структури в межах цієї групи.
Зросла частота виникнення гнійно-септичних процесів, зумовлених нефер-
ганськими грамнегативними бактеріями (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter
spp., а також Klebsiella pneumoniae і Enterobacter cloacae). Як правило, ці мікро
організми виступають у ролі збудників внутрішньогоспітального сепсису в па
цієнток відділень реанімації та інтенсивної терапії. Підвищення їхньої значу
щості в розвитку тяжких інфекцій пов’язане зі збільшенням кількості хворих,
які перебувають на тривалій ШВЛ, і широким використанням у клінічній
практиці цефалоспоринів ПІ покоління та гентаміцину.
Популярність схем комбінованої антибіотикотерапії і нові препарати ульт-
раширокого спектра дії призвели до появи вкрай рідкісних мікробів, таких як
Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. На сьогодні
не виняток і сепсис, спричинюваний грибами (переважно роду Candida).
Шляхи поширення інфекції. Із септичного вогнища інфекція поширюється
здебільшого кровоносними шляхами (гематогенно), рідше — лімфатичним
(лімфогенно) і ще рідше — каналом шийки матки і трубами (інтракананікуляр-
но). Розрізняють також периневральний, комбінований шлях (гематогенно-
лімфо генний).
390
Післяпологові гнійно-сел іп н і захворювання
Септичну післяпологову інфекцію слід розглядати як єдиний динамічний
процес, що розвивається. При цьому між окремими клінічними формами немає
різкої межі, одна форма захворювання може переходити в іншу. Місцевий септич
ний процес завжди треба розцінювати як загальне септичне захворювання з міс
цевим проявом на першому етапі. Відповідно до клінічної класифікації С.В. Са
зонова та О. В. Бартельса, розрізняють чотири етапи поширення інфекції:
— перший етап — обмежена форма септичної інфекції, яка не поши
рюється за межі матки. До цієї форми належать післяпологові виразки (гнійно-
запальний процес промежини, вульви, піхви, шийки магки) і післяпологовий
ендометрит;
— другий етап. Інфекція, не будучи ще генералізованою, виходить за межі
матки, але обмежена порожниною малого таза. До цієї групи належать метрит,
параметрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніг, метротромбофлебіт, тром
бофлебіт вен малого таза, тромбофлебіт стегнових вен;
— третій етап. На межі між місцевими та загальними септичними проце
сами “розмістилися” запалення очеревини (розлитий перитоніт, септичний ен
дотоксичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт);
— четвертий етап. Генералізовані форми загальної септичної інфекції:
септицемія і септикопіємія.
Наведений поділ є схематичним, тим більше що клінічна картина та пере
важна більшість класичних форм сепсису і його перебіг зазнали суттєвих змін.
Захворювання, які не поширюються

за межі піхви і матки
Післяпологові виразки виникають унаслідок інфікування тріщин і розривів
промежини, вульви, піхви і шийки матки, які виникають під час пологів. При
цьому порушується загальний стан роділлі. У ділянці ушкодження з’являється біль,
підвищується температура тіла, виникає тахікардія. Ранова поверхня вкривається
брудно-сірим або сіро-жовтим нальотом, тканини навколо неї гіперемійовані,
набряклі. Наліт утворений некротичними шарами тканини, фібрину, лейкоцитів,
ідо розпалися. Він тяжко відділяється від підлеглих гканин і легко кровоточить.
Захворювання найчастіше починається на 3—4-й день після пологів. Га
рячка триває 4—5 днів, а потім протягом кількох днів спостерігається субфеб-
рильна температура тіла. Наліт поступово відшаровується, і рана очищується.
Епітелізація завершується до 10—12-го дня.
Лікування. В усіх випадках при післяпологовій виразці показана місцева те
рапія. Загальне лікування проводять за наявності проявів значної інтоксикації.
Якщо виразка локалізується в ділянці швів, то їх знімають. Проводять бак-
посів для визначення характеру збудника та його чутливості до антибактеріаль
них препаратів. Місцево застосовують водню пероксид, гіпертонічний розчин
натрію хлориду, фурацилін, димексид, діоксидин, хлорофіліпт та інші дезін
фекційні засоби. Для стимуляції формування повноцінних грануляцій призна
чають протеолітичні ферменти (трипсин і хімотрипсин) і проводять гіперба
391
Розділ 24
ричну оксигенацію. Після нормалізації температури тіла й очищення країв

рани загальну терапію припиняють, а місцево застосовують жирові тампони
(мазь Вишневе ького).
Післяпологовий ендометрит — найпоширеніша форма післяпологових інфек
цій. Насамперед до процесу залучаються ендометрій і прилеглий міометрій.
Післяпологовий ендометрит у 2/3 випадків перебігає в легкій формі й за
вершується одужанням, в 1/4 випадків він характеризується тяжким перебігом
із гнійно-резорбтивною лихоманкою та загрозою генералізації інфекції.
Для легкої форми захворювання характерний пізніший початок (5—12-а
доба): температура тіла підвищується до 38—38,5 °С, ШОЕ — 30—55 мм/год,
лейкоцитоз — 9—12х109/л, незначний нейтрофільний зсув лейкоцитарної фор
мули. Загальний стан хворих залишається задовільним. Матка збільшена, виді
лення кров’янисті, зрідка кров’янисто-гнійні. Нерідко відмічається болючість
по бічних краях матки (по ходу великих лімфатичних судин). Для визначення
ступеня тяжкості стану проводять спостереження за диханням, гемодинами
кою, сечовипусканням, динамікою лабораторних показників на тлі комплекс
ного лікування протягом 24 год. При легкій формі захворювання стан хворої
за добу суттєво не погіршується.
Якщо порушується евакуація виділень з матки внаслідок її різкого переги
ну, спазму внутрішнього вічка чи закупорювання каналу шийки згустками
крові, шматками плодових оболонок, виникає лохіометра. Лохіометра супро
воджується підвищенням температури тіла до 39 °С, ознаками інтоксикації,
переймоподібним болем унизу живота. Покращення відтоку можна досягти
іноді шляхом виправлення положення матки, уведення спазмолітиків (но-шпа,
атропін) і скоротливих засобів (окситоцин, метилергометрин) або шляхом ме
ханічного розширення каналу шийки матки.
Тяжкий ендометрит найчастіше починається на 2 -у—3-ю добу після поло
гів і нерідко виникає на тлі хоріонамніоніту. Супроводжується значним погір
шенням загального стану, підвищенням температури тіла, тахікардією, болю
чістю матки, гнійними виділеннями з неприємним запахом.
Останніми роками значно частіше спостерігаються стерті клінічні форми
ендометриту, які характеризуються появою перших симптомів захворювання
на 1—7-у добу після пологів. Клінічні й лабораторні дані свідчать про легку
форму перебігу захворювання. Проте при цьому варіанті досить швидко інфек
ція генералізується. У цих випадках пропонують оцінювати тяжкість захворю
вання з урахуванням стану всіх органів і систем (дихання, кровообіг, сечови
пускання, білковий і водно-електролітний обмін, КОС, імунний статус та ін.).
Ендометрит після кесаревого розтину завжди перебігає в тяжкій формі і
супроводжується ознаками інтоксикації та парезом кишок. Найчастіше він ви
никає у хворих із факторами ризику (ожиріння, цукровий діабет, екстрагені-
тальна хронічна інфекція, значна крововтрата під час операції та ін.). Клінічна
картина характеризується загальною слабістю, головним болем, відчуттям су
хості в роті, здуттям кишок, зниженням діурезу, субінволюцією матки, гектич-
ними підвищеннями температури тіла.
Відзначаються виражений лейкоцитоз, нейтрофільний зсув лейкоцитарної
формули, токсична зернистість лейкоцитів.
392
Післяпологові гнійно-септичні захворювання
Лікування. Специфічну' місцеву терапію ендометриту проводять з метою

обмежити резорбтивний синдром, всмоктування продуктів розпаду і токсинів.
Запропоновано промивати порожнину матки розчинами антисептиків, анти
біотиків та інших біологічно активних речовин. Перед промиванням матки з її
порожнини беруть вміст для бактеріального дослідження і визначення чутли
вості мікрофлори до антибіотиків. Активний вплив на матку при ендометриті
дає змогу суттєво прискорити клінічне одужання хворих, зменшити інтоксика
цію, запобігти генералізації інфекції та зберегти матку.
Якщо методом УЗД вияшіено вміст у порожнині матки, то після її проми
вання здійснюють вакуум-аспірацію.
Критеріями припинення промивання порожнини матки є покращення за
гального стану, зниження тахікардії, нормалізація показників гемограмм й
температури тіла, зникнення болючості і прогресуюче скорочення матки, від
сутність гнійного вмістут в промивній рідині, позитивні бактеріологічні зміни.
Комплексне лікування післяпологового ендометриту включає антибактеріаль
ну, інфузійну, детоксикаційну, імунозамісну, стимулювалвну і протизапальну те
рапію. Одночасно призначають не менше двох антибіотиків з урахуванням ан-
тибіотикочутливості мікроорганізмів і фармакокінетики препаратів: пефалоспо-
рнни II—III покоління, аміноглікозиди II покоління, метрагіл у середніх дозах.
Важливою обставиною, особливо у родіть із високим інфекційним ризи
ком, с профілактика. Нині одним з найоптимальніших її способів можна вва
жати превентивне призначення антибактеріальних препаратів після перетис-
нення пуповини під час кесаревого розтину.
Призначають імунозамісну і стимулювальну терапію (імунну антимікробну
плазму, антистафілококовий у-глобулін, лейкоцитарну масу, Т-активін та ін.).
Із протизапальних препаратів призначають і нестерощні засоби: аспірин,
індометанин, ібупрофен, анальгін, парацетамол. Широкого застосування набу
ла інфузійно-детоксикаційна терапія: колоїди/кристалоїди ( 1/ 1) (натрію хло
рид та інші сольові розчини, реополіглюкін, глюкоза, альбумін). Призначають
вітамін С і вітаміни групи В (В,, В6, В,,). Показані антигістамінні препарати.
Захворювання, що обмежуються
порожниною малого таза
Сальпініоофорит — запалення маткових труб і яєчників. Післяпологова ін
фекція поширюється на маткові труби і яєчники переважно лімфатичними
шляхами з боку широкої зв’язки матки і рідше інтраканаїікулярно.
Септичні сальпінгіти найчастіше бувають однобічними. Розрізняють ката
ральні та гнійні сальпінгіти. При облітерації обох кінців труби утворюється
замкнений мішок, який заповнюється серозним (гідроеальпінкс) або гнійним
(піосальпінкс) вмістом.
Клінічна картина. Клінічно інфекція проявляється на 7—10-у добу післяпо
логового періоду болем унизу живота, підвищенням температури тіла, симпто
мами подразнення очеревини, особливо при піосальпінксі (гектична температу
ра тіла). У крові відмічається лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. Під час бімануаль
ного дослідження на початку запалення в ділянці придатків матки визначаються
393
Розділ 24
пастозність і різка болючість. Приблизно через тиждень з боку від матки можна
пропальлувати болюче утворення еластичної або тугоеластичної консистенції
без чітких контурів. Іноді розвивається абсцес яєчника (піоовар). Якщо гнійні
утворення труби і яєчника зливаються, виникає тубооваріальнітй абсцес.
Найтяжчим ускладненням гнійного сальпінгоофориту є прорив гною в че
ревну порожнину і розвиток загального перитоніту.
Лікування. При післяпологових сальпінгоофоритах рекомендується комп
лексна антибактеріальна, інфузійна, детоксикаційна терапія. При піосатьпінк-
сах проводять пункції через заднє склепіння з аспірацією гною і введенням
антибіотиків, до яких чутлива мікрофлора. При тубооваріальних абсцесах по
казане оперативне лікування.
Параметрит. Унаслідок лімфогенного поширення інфекції виникає запален
ня параметрія (приматкової клітковини) — параметрит. Переважно уражується
клітковина, локалізована між листками широкої зв’язки матки, рідше — кри
жово-маткова і передміхурова клітковина. При параметритах вхідними ворота
ми інфекції здебільшого слугують розриви шийки матки та піхви. Захворюван
ня виникає через 5—10 діб після пологів. Породіллі скаржаться на підвищення
температури тіла до 39 °С і нерізкий постійний біль унизу живота, який може
іррадіювати в поперек. У крові визначаються лейкоцитоз і підвищення ШОЕ.
У разі локалізації інфільтрату поблизу міхура або прямої кишки порушуються
функції зазначених органів. Часто діагностують бічні параметрити. На одному
з боків матки пальпується щільний інфільтрат, розміщений біля шийки матки,
нерухомий, доходить до стінки таза, чим відрізняється від запальної пухлини
придатків. Верхня межа інфільтрату обмежена. Фебрилітет триває 1—2 тиж.
Інколи лихоманка пролонгується до 4—5 тиж.
Наслідком захворювання найчастіше буває поступове розсмоктування ін
фільтрату і в окремих випадках його нагноювання. При нагноюванні підви
щується температура тіла і з’являється озноб. Якщо гнояк своєчасно не спо
рожнити, він може поширитися на стегно, сідничну і приниркову ділянку,
прорватися в сечовий міхур або пряму кишку.
Самостійне розсмоктування інфільтрату триває 2—3 тиж. Після лікування
в клітковині малого таза можуть залишатися рубці і спайки, які змінюють ло
калізацію матки.
^кування. Призначають антибіотики широкого спектра дії в середній або
максимальній дозі. Проводять активну дезінтоксикаційну терапію. На початку'
захворювання призначають холод на низ живота. У разі нагноєння проводять
кольпотомію з дренуванням порожнини абсцесу, промиванням її антисептиками
і введенням антибіотиків, до яких чутливі виявлені мікроорганізми. При дуже
великих інфільтратах з нагноєнням, які піднімають очеревину' вище пахвинної
зв’язки, після пункції через передню черевну стінку з одержанням гною викону
ють розтин нал зв’язкою (зовнішня лапаротомія) і дренують гнійну порожнину.
ІІельвіоперитоніт — запалення очеревини малого таза. Післяпологовий
пельвіоперитоніт найчастіше виникає при сальпінгоофоритах. Запальний про
цес може носити характер серозного, серозно-фібринозного або гнійного.
Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38—
40 °С, проявляється прискоренням пульсу до 120 за 1 хв, ознобом, нудотою,
394
Післяпологові гншно-септичні захворювання
блюванням, метеоризмом, різким болем унизу живота, позитивним симпто

мом Щоткіна — Блюмберга. У крові відмічаються лейкоцитоз зі зміщенням
лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Під час піхвового дослід
ження через різку болючість матку чітко пропальпувати неможливо, визна
чається випинання заднього склепіння піхви.
Лікування. При пельвіоперитоніті спочатку проводять консервативне ліку
вання. Призначають антибіотики широкого спектра дії, інфузійну, детоксика-
ційну терапію, холод на низ живота. За наявності вмісту здійснюють пункцію
заднього склепіння з уведенням антибіотиків, до яких чутливі мікроорганізми.
У разі відсутності ефекту вдаються до оперативного лікування.
Акушерський перитоніт переважно {понад 90 % випадків) виникає як уск
ладнення кесаревого розтину. Джерелом інфекції здебільшого є матка (полого
вий хоріонамніоніт, післяпологовий ендометрит, розходження швів на матці
після кесаревого розтину).
При перитоніті переважно виявляють змішану аеробно-анаеробну мікро
флору (кишкова паличка, стафілокок, синьогнійна паличка, протей звичай
ний, анаеробна неклостридіальна інфекція).
Провідне значення в генезі патофізіологічних реакцій організму при пери
тоніті належить інтоксикації, зумовленій бактеріальними токсинами, тканин
ними протеазами, біогенними амінами, а також гіповолемією та паралічем (па
резом) травного тракту. При ньому порушуються обмінні процеси, функції
ЦНС і серцево-судинної системи, печінки, нирок та інших органів. У крові
відмічаються лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, підви
щення ШОЕ. Перитоніт супроводжується гіпокаліємією, метаболічним ацидо
зом, підвищенням рівня сечовини, порушенням мікроциркуляції і системи
згортання крові (гіперкоагуляція).
Синдром клітинної дегідратації проявляється артеріальною гіпотензією, зни
женням діурезу, підвищенням в'язкості крові, гіпернатріємією та гіперхлоремією.
У перебігу перитоніту розрізняють три фази:
— перша фаза — початкова, фаза захисту. У черевній порожнині утво
рюється ексудат спочатку серозно-фібринозного, потім фібринозно-гнійного
або гнійно-геморагічного характеру. Виникають порушення мікроциркуляції:
спочатку — спазм судин очеревини, потім — їх розширення, переповнення
кров’ю. Ексудація рідини в черевну порожнину посилюється. Випалий з ексу
дату' фібрин перешкоджає всмоктуванню рідини очеревиною, щільно прилипа
ючи до серозних поверхонь і склеюючи їх одна з одною. Виникає виражена
гіповолемія. Втрата йонів натрію і калію — причина атонії кишок;
— друга фаза — токсична. Розвиваються виражені гемодинамічні розлади,
порушення мікроциркуляції, функції нирок і печінки, прогресує гіпоксія, по
рушуються всі види обміну речовин. Гемодинамічні розлади призводять до
різкого розширення судин черевної порожнини і депонування в них значного
обсягу крові. Розвивається парез кишок. Безперервне блювання посилює зне
воднення організму. Унаслідок наростаючої інтоксикації і порушень мікро
циркуляції виникають дистрофічні процеси в паренхіматозних органах. Про
гресують ацидоз і тканинна гіпоксія;
395
Розділ 24
— третя фаза — термінальна. Супроводжується гіповолемічним шоком,

септичним шоком, порушеннями серцевої діяльності, що призводять до заги
белі хворої.
Клінічна картина включає такі ознаки, як біль у животі, нудота, блювання,
метеоризм, прогресуючий парез кишок, сухість язика. Напруження м’язів пе
редньої черевної стінки і симптом Щоткіиа—Блюмберга можуть бути не досить
вираженими. При аускультації не вислуховуються шуми кишкової перистальти
ки (симптом гробової тиші). У черевній порожнині перкуторно виявляють віль
ну рідину, визначають позитивний симптом флуктуації. Температура тіла висо
ка, рідше субфебрильна, пульс прискорений, артеріальний тиск знижений.
Лікування перитоніту оперативне. Проводять екстирпацію матки з труба
ми, інтубацію кишок та дренування черевної порожнини за Петровим і через
склепіння піхви. Швидке усунення парезу та паралічу кишок є одним із невід
кладних моментів у лікуванні перитоніту, оскільки парез посилює гіпоксію та
метаболічні порушення і спричинює ішемію стінки кишок.
Основним компонентом комплексної інтенсивної терапії перитоніту є ін-
фузійно-трансфузійна терапія з моніторингом показників колоідно-осмотич
ного стану.
Детоксикаційна терапія і корекція КОС включає внутрішньовенне введен
ня реогюліглюкіну, желатинолю, гемодезу, неокомгіенсану, розчину Рінгера—
Локка, глюкози, солей калію, білкових гідролізатів (амінопентид, амінокровін,
гідролізин). Для зниження катаболізму призначають анаболічні гормони (рета-
боліл 1 раз на 3 дні), вітаміни групи В й аскорбінову кислоту.
Застосовують десенсибілізуйальні та протигістамінні препарати (димедрол,
супрастин, діазолін, дипразин, тавегіл).
Антибіотики призначають з урахуванням чутливості мікрофлори, уводять
внутрішньом’язово, внутрішньовенно і внутрішньоочеревинно. Надзвичайно
ефективний діаліз черевної порожнини. Доцільне поєднання не менше двох
антибіотиків: цефалоспорини II—III покоління + аміноглікозиди II покоління +
+ метрогіл. Високоефективними є внутрішньовенні вливання розчинів карба-
пенемів (іміпенем) і метрогілу. З метою профілактики призначають ністатин
або леворин до 2 000 000 ОД на добу.
Для усунення гіпопротеїнемії та анемії вводять альбумін, плазму та ін. З
метою блокади продуктів розпаду білка призначають інгібітори протеаз (траси-
лол, контрикад тощо). Застосування їх доцільне ще й тому, що вони потенцію
ють дію антибіотиків, що надзвичайно важливо в таких випадках.
З метою корекції порушень мікроциркуляції і ДВЗ-синдрому призначають
гепарин по 500 ОД/кг на добу або фраксипарин, нікотинову кислоту 3 мг/кг,
еуфілін 10 мг/кг, реополіглюкін 15 мл/кг, коїггрикал і 00 ОД/кг.
Підвищення імунологічної реактивності організму проводять шляхом уве
дення у-глобуліну, антистафілококової плазми, тималіну, Т-активіну, лізоци
му. Призначають ггентоксил, метилуращш, декарис. Здійснюють активну імуні
зацію стафілококовим анатоксином, аутовакциною і бактеріофагом.
Для усунення порушення кровообігу призначають корглікон, строфантин,
кокарбоксилазу, АТФ, вітаміни, проводять оксигенотерапію із застосуванням
396
гіпербаричної оксигенації призначають 1 % розчин глутамінової кислоти, ко-

карбоксилазу, фолієву кислоту, сире пар.
Тяжкі порушення гемодинаміки (колапс, шок), а також виявлена лабора
торно недостатність кіркової речовини надниркових залоз є показанням до
застосування стероїдних гормонів (перший день 60—120 мг преднізолону внут
рішньовенно і 250 мг гідрокортизону внутрішньом 1язово; другий день — 250 мг
гідрокортизону внутрішньом’язово і 30 мг преднізолону внутрішньовенно;
третій день — 125 мг гідрокортизону внутрішньом’язово і 20 ОД АКТІ').
Профілактика післяопераційного перитоніту полягає в дотриманні проти
показань до операції кесаревого розтину (безводний період — понад 12 год,
багаторазові піхвові дослідження, затяжні пологи навіть при цілому плодовому
міхурі, наявність ендометриту, вогнищ гострої чи хронічної інфекції).
Післяпологовий тромбофлебіт виникає в разі поширення післяпологової ін
фекції тазовими венами. Виникнення і розвиток тромбозу пов’язують зі змінами
з боку внутрішньої поверхні судинної стінки, підвищенням активності системи
згортання крові, з уповільненням кровотоку і рефлекторним спазмом судин.
Тромбоутворенню сприяють серцево-судинні захворювання, ожиріння,
анемії, варикозне розширення вен, пізні гестози, тривалі пологи й оперативне
розродження.
Механізм виникнення тромбофлебітів різний. В одних випадках спочатку
з’являється тромбоз, а потім тромби інфікуються з наявного в організмі вогни
ща інфекції (переважно матки) і розвивається тромбофлебіт. В інших випадках
спочатку запальний процес уражує судинну стінку, а потім як наслідок утво
рюються тромби.
Тромбофлебіт може бути обмеженим. Відбувається обмеження запального
процесу в стінці вени, тромб утворюється та відмежовується від вільного кро
вотоку фібриновими нашаруваннями. Симптоми тромбофлебіту' на початку
захворювання можуть бути маловиражені, а тому слід звертати увагу на провіс
ників тромбофлебіту, до яких належать тривалий субфебрилітет, лабільність
пульсу, біль у гомілкових м’язах при вставанні і ходінні, болючість при натис
ненні на них, на підошву або на бічні ділянки п ’яткового сухожилка, наявність
болю по ходу ураженої вени, позитивна проба з манжеткою.
Для діагностики тромбофлебіту визначають коагулювальні й антикоагулю-
вальні властивості крові (зокрема фібриноген В), проводять тромбоеластогра-
фію і флебографію, застосовують радіоізотопні, ультразвукові і термографічні
методи діагностики.
Післяпологові тромбофлебіти поділяють на тромбофлебіти поверхневих і
глибоких вен.
Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок найчастіше виникає на тлі
розширення підшкірних вен. Прояви захворювання з ’являються на 1—2-й
тиждень після пологів: локальний бить по ходу обмурованої тромбом вени,
синюшний або темно-багряний колір шкіри, збільшення об’єму кінцівки на
1—2 см. За відсутності ускладнень тромбофлебіту одужання триває 1—2 тиж.
Тромбофлебіт глибоких вен поділяють на метротромбофлебіт, тромбофлебіт
вен таза, тромбофлебіт клубово-стегнової і стегнової вен, тромбофлебіт глибо
ких вен гомілки і стопи.
397
Р озділ 24
Метротромбофлебіт — ураження вен матки. Як правило, метротромбо

флебіт розвивається в перші 6—13 днів післяпологового періоду. Симптоми:
субфебрильна температура тіла, прискорений пульс, субінволюція матки, три
валі кров’янисті виділення з матки. При бімануальному дослідженні виявляють
фасеткову зовнішню поверхню матки і звивисті тяжі під серозною оболонкою.
Процес поширюється на тазову, клубову ділянки, глибокі вени стегна.
Тромбофлебіт вен таза розвивається на 10—12-й день післяпологового пе
ріоду. Під час бімануального дослідження виявляють збільшену матку, розміри
якої не відповідають терміну' післяпологового періоду. В основі широкої зв’язки
матки і в ділянці бічної стінки таза пальпуються вени у вигляді болючих і зви
вистих тяжів. Якшо запальний процес переходить на клітковину, що оточує
вену яєчникового сплетення, утворюється інфільтрат (вторинний параметрит).
Тромбофлебіт стооких вен нижніх кінцівок розвивається на 2—3-й тиждень
після пологів. Захворювання починається появою болю в кінцівках, підвищен
ням температури тіла, ознобу. Через 1—2 дні з’являються набряк кінцівки, її
похолодання і відчуття повзання мурашок.
При клубово-стегновому тромбофлебіті відмічають розширення підшкір
них вен у пахвинній і клубовій ділянках, на передній і бічній поверхнях перед
ньої черевної стінки. Пальпаторно визначаються болючий інфільтрат у клу
бовій ділянці, болючість у верхній третині стегна та його набряк. Ураження
зовнішньої стегнової вени супроводжується формуванням набряків у нижній
частині живота і попереку, нерідко — набряканням соромітних губ.
При тромбофлебіті стегнової вени першими симптомами є згладження пах
винної складки, болючість у ділянці стегнового трикутника, у глибині якого
пальпуються потовщені судини, розширення стегнових вен. Швидко розви
вається набряк стегна і нерідко гомілки, з ’являється біль у гомілкових м’язах.
Захворювання триває 4—6 тиж.
Профілактика і лікування тромбофлебітів. Профілактику післяпологового
тромбофлебіту починають з виявлення факторів ризику виникнення тромбозів.
Її проводять усім породіллям зі схильністю до тромбозів (із захворюваннями
серцево-судинної системи, анемією, варикозним розширенням вен нижніх кін
цівок, пізнім гестозом та ін.). З метою профілактики рекомендують виконувати
дихальну гімнастику, масаж, фізичні вправи, тримати нижні кінцівки в підви
щеному положенні в ліжку', бинтувати еластичними бинтами. За наявності в
анамнезі тромбофлебіту вен таза, стегна, емболії гіток легеневої артерії під час
вагітності і в післяпологовий період призначають гепарин (фраксигіарин).
Лікування післяпологового тромбофлебіту' проводять антикоагулянтами
прямої дії (гепаринами). У перші 8 днів лікування гепарину вводять залежно
від тяжкості захворювання кожні 4 год (у разовій дозі 5000—7500 ОД) або кож
ні 6 год (у разовій дозі 10 000 ОД). На 9—10-й день дозу гепарину знижують
удвічі порівняно з попереднім днем. Гепарин спочатку вводять внутрішньовен
но, потім внутрішньом’язово, рідше підшкірно. Антикоагулянти непрямої дії
потрапляють у молоко і становлять небезпеку для дитини.
Тривалість лікування — 3 тиж. і більше. Перед завершенням лікування
дозу препаратів поступово знижують.
398
Післяпологові гнійно-сеїітичні захворювання
При тромбофлебіті крім антикоагулянтів застосовують десенсибілізуваль-

ні, спазмолітичні, плазмозамісні (реополіглюкін, реоглюман, желатиноль),
сольові розчини (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера — Локка
та ін.), антибактеріальні препарати.
У період одужання при нормальній температурі тіла, при ШОЕ, що не
перевищує ЗО мм/год, хворій дозволяють підводитися.
Периферійні тромби можуть відокремлюватися від стінки судин і спричи
нювати емболію легеневої артерії та її гілок. Виникають задишка, розвивається
блідість і ціаноз шкіри й слизових оболонок. Терміново вводять гепарин, фіб-
ринолізин, стрептокіназу. У разі недостатнього ефекту від ужитих заходів по
казана емболектомія.
Генералізовані форми післяпологової інфекції

Сепсис — патологічний процес, що ускладнює перебіг- різних захворювань
інфекційної природи. В основі його виникнення — неконтрольований викид
ендогенних медіаторів з наступним розвитком генералізованого запалення й
органно-системних ушкоджень, віддалених від первинного вогнища.
Сепсис розвивається на тлі вторинного імунодефіциту. Тяжка форма сеп
сису і синдром поліорганної недостатності є наслідками неконтрольованого
генералізованого запалення, а його основним стимулом слугує не стільки бурх
ливе розмноження бактерій, скільки виражена реакція організму', причому
часто у ви [ляді септичного стану, що не супроводжується септицемією. Такий
підхід визначає сушену термінологію сепсису, септичного шоку і системної
запальної відповіді.
Інфекція — мікробний феномен, що характеризується запальною реакцією
на мікроорганізми або їх інвазію у тканини макроорганізму.
Бактеріемія — наявність життєздатних бактерій у крові.
Синдром загального реактивного запшення — системна запальна реакція.
Критерій діагностики — наявність двох або більше перерахованих нижче
ознак:
• температура тіла понад 38,0 °С або до 36,0 °С;
• ЧСС понад 90 за 1 хв;
• частота дихання понад 20 за 1 хв, парціальний тиск вуглекислого газу в
артеріальній крові (РаССС) — до 4,3 кПа;
• лейкоцити — понад 12x109/л , до 4х109/л або більше ніж 10 % незрілих
(юних) форм.
Сепсис — реакція організму на інфекцію. Критерій діагностики — наяв
ність двох і більше з перерахованих вище ознак у поєднанні з інфекцією.
Септичний шок — сепсис, шо супроводжується артеріальною гіпотензією,
незважаючи на адекватну інфузійну терапію, порушеннями перфузії, які мо
жуть проявлятися (і не обмежуватися лише цими ознаками) лактатацидозом,
олігурією або гострими розладами свідомості.
Артерінгьна гіпотензія — систолічний артеріальний тиск до 90 мм рт. ст.
або зниження його від вихідного більше, ніж на 40 мм рт. ст. за відсутності
інших причин для його зниження.
399
Р озділ 24
Синдром поліорганної недостатності — порушення функціонування орга

нів, при якому гомеостаз не може підтримуватися без зовнішнього втручання.
Розвиток ССЗВ супроводжується вираженою ендогенною інтоксикацією
організму.
До факторів ендогенної інтоксикації варто зарахувати: 1) бактеріальні
ендо- й екзотоксини; 2 ) мікроорганізми і продукти їх життєдіяльності; 3) про
міжні і кінцеві продукти обміну речовин за межами припустимих концентра
цій (лактат, аміак, сечовина, крсатинін, білірубін); 4) компоненти регулятор
них систем у підвищених (патологічних) концентраціях (ферменти згортальної,
фібринолітичної та інших систем, циркулюючі імунні комплекси, біогенні амі
ни, нейромедіатори і продукти пероксидного окиснення ліпідів — ПОЛ); 5)
продукти перекрученого обміну речовин (альдегіди, кетони, багатоатомні
спирти, карбонові кислоти); 6 ) цитозольні й мембранолокалізовані ферменти
(трипсин, амілаза та ін.); 7) токсичні речовини кишкового походження.
Токсини проникають у кров з вогнищ їх утворення та розподіляються в
органах і системах їх фіксації та біотрансформації (печінка, імунна система,
легені), в органах виведення (печінка, нирки, травний тракт, легені, шкіра),
органах і тканинах депонування (жирова, нервова, кісткова, лімфоїдна і спо
лучна, органи ендокринної системи). Надмірне нагромадження токсичних ре
човин — наслідок того, що їх утворення в організмі перевищує можливості їх
біологічної трансформації й елімінації.
Зрештою формуються клінічні прояви синдрому ендогенної інтоксикації у
вигляді порушень судинного тонусу, капілярної перфузії, реологічних властивос
тей крові, водного й електролітного балансу, гіловолемії, тромбозів тощо. Нарос
таюча ендогенна інтоксикація сприяє прогресуванню .'захворювання, а клінічний
перебіг набуває блискавші ного характеру. При цьому санація вогнища інфекції
не чинить істотного впливу на загальний стан хворої, а позитивний ефект дося
гається шляхом застосування методів детоксикації і гемокорекції. Застосування
гемосорбції при тяжкому^ сепсисі не впливає на тривалість перебігу синдрому
органної дисфункції, не зменшує термінів лікування і не знижує летальність.
В умовах, коли виникненню інфекційного процесу передує соматична па
тологія (захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи), зміна стадій
синдрому ендогенної інтоксикації відбувається особливо швидко.
Ключовим діагностичним симптомом сепсису є гарячка як наслідок наяв
ності в крові певних медіаторів, насамперед інтеряейкіну - 1 і простагландину
Е,, хоча і багато інших ендогенних метаболітів можуть сприяти підвищенню
температури тіла. Порушення дихання в ранній фазі сепсису перебігають за
типом гіпервентиляції, що зрештою зумовлює дихальний алкалоз і “втомлю
ваність” дихальних м ’язів.
Серцево-судинні розлади можуть мати різний характер. У ранній фазі сеп
сису зазвичай відзначається зниження периферійного судинного опору на тлі
збільшеного серцевого викиду, результатом чого є артеріальна гіпотензія.
Пізніше серцевий викид може зменшуватися, периферійний судинний опір
залишатися зниженим або як альтернатива розвиватися вазоконстрикція. При
цьому артеріальна гіпотензія зберігається. У пізній фазі сепсису розвивається
400
ниркова недостатність із такими тяжкими проявами, як гіперазотемія й олігурія.

У разі ураження печінки зростає рівень білірубіну, а внаслідок дисрегуляції сис
теми гемостазу виникає ДВЗ-синдром. При сепсисі уражується і ЦНС, у резуль
таті чого виникають дезорієнтація, летаргія, порушення свідомості або психоз.
Клінічно можна відзначити, що при сепсисі насамперед ушкоджуються
легені, які є головним органом-мішенню. Основна причина дисфункції легень
при сепсисі, як і інших органів, полягає в ушкодженні ендотелію легеневих
судин, але значно більшою мірою, ніж мікросудин інших органів.
Структурно-функціональні ушкодження судинної сітки організму, що суп
роводжуються порушенням механізмів регуляції судинного тонусу, лежать в
основі розвитку' септичного шоку, наслідки якого позначаються практично на
всіх внутрішніх органах, більшою чи меншою мірою порушуючи їхні функції
(поліорганна дисфункція). Пусковим механізмом розвитку септичного шоку є
зменшення венозного повернення, зумовлене своєрідною паралітичною дила
тацією судин венозного басейну під впливом ендотоксинів.
Поліорганна недостатність при сепсисі — це якісно новий стан організму,
що відтворює формування протягом певного часу дисфункції органів і систем.
Послідовність розвитку синдрому поліорганної недостатності при акушерсько
му сепсисі має такий вигляд: синдром дихальних розладів -> синдром ниркової
дисфункції -> синдром печінкової дисфункції -> стрес-виразки травного трак
ту —» септична енцефалопатія. Септичний шок може виникнути на будь-якому
етапі розвитку' септичного процесу, передуючи вираженій поліорганній недо
статності або посилюючи її:
1) симптоми респіраторного дистрес-синдрому, при якому парціальний
тиск кисню в артеріальній крові (РаО,) знижується до 71 мм рт. ст.;
2) симптоми ДВЗ-синдрому: кількість тромбоцитів — до 120х109/л, вміст
фібриногені' — до 1,5—2,0 г/л, протромбіновий індекс — до 70 %, рівень про
дуктів деградації фібриногену — понад 1/40;
3) симптоми синдрому ниркової дисфункції': зниження діурезу до 30 мл/год
і менше, збільшення вмісту креатиніну в крові понад 0,176 мкмоль/л, концен
трація натрію в сечі — до 40 ммоль/л;
4) симптоми синдрому печінкової дисфункції: гіпербілірубінсмія (рівень
білірубіну в крові — понад 34 мкмоль/л) і гіперферментемія (підвищення ак
тивності аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ) і
лужної фосфатази вдвічі);
5) енцефалопатія.
Інфекційно-токсичний (септичний) шок

Септичний шок — клінічний синдром, що виникає, в умовах системної
запальної відповіді організму на інфекцію та проявляється порушенням його
здатності підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної ок
сигенації тканин і циркуляторних розладів.
Виникненню септичного шоку сприяють: наявність вогнища інфекції (ен-
доміометрит, хоріонами іоніт, лохіометра та ін.), зниження загальної резистент-
401
Розділ 24
пості організму, можливість проникнення збудників або їх токсинів у крово

носне русло.
У розвитку септичного шоку виділяють дві стадії:
— гїлердинамічну — зниження периферійного опору, рефлекторно поси
люється робота серця, тобто серцевий викид;
— гіподинамічну — порушення перфузії та оксигенації, вторинні щодо
регіональної вазоконстрикції і дисфункції міокарда.
У разі розвитку тяжкої форми сепсису виявляють:
— тромбоцитопенію до 100 х 109/л нез’ясованого характеру;
— підвищення рівня С-реактивного протеїну;
— підвищення рівня прокальцитоніну понад 6,0 нг/мл;
— позитивний посів крові з виявленням циркулюючих мікроорганізмів;
— позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест).
Діагноз септичного шоку встановлюють на підставі приєднання до зазна
чених вище клініко-лабораторних ознак таких симптомів, як:
— артеріальна гіпотензія (систолічний тиск до 90 мм рг. ст. або знижений
більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);
— тахікардія понад 100 за 1 хв;
— тахіпное понад 25 за 1 хв;
— порушення свідомості;
— олігурія (діурез до 30 мл/год);
— гіпоксемія (Р а0 2 до 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);
— підвищення рівня лактату понад 1,6 ммоль/л;
— петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри.
До додаткових інструментально-лабораторних методів дослідження нале
жать:
— ЕКГ — для визначення ступеня метаболічних порушень міокарда;
— УЗД органів черевної порожнини —• для виявлення можливих гемато
генних абсцесів;
— рентгенографія органів грудної порожнини — для підтвердження діагно
зу гострого респіраторного дистрес-синдрому або пневмонії.
Результати лабораторних досліджень відтворюють наявність тяжкого запа
лення і ступінь поліорганної недостатності: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз
зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитоз понад 12 000 /мл, інколи
можливі лейкопенія, токсична зернистість нейтрофілів, тромбоцитопенія, лім-
фопенія.
Основні принципи і послідовність комплексної інтенсивної терапії аку
шерського сепсису:
1) негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії;
2) раціональна корекція гемодинаміки;
3) інфузійно-трансфузійна терапія, збалансована за обсягом;
4) підтримання адекватної вентиляції та газообміну;
5) захист і відновлення судинного ендотелію;
6 ) хірургічна санація вогнища інфекції;
7) нормалізація функції кишок, раннє ентеральне харчування;
402
8 ) своєчасна антибактеріальна терапія (широкий спектр дії, потужна бакте

рицидна дія, відсутність стійкості бактерій до препарату, відсутність перехресної
резистентності, висока переносимість, раннє призначення карбапенемів);
9) своєчасна корекція метаболізму;
10 ) антимедіаторна терапія і методи еферентної терапії.
Основною метою інфузійної терапії в септичних хворих є підтримання
адекватного кровопостачання тканин. Обсяг інфузійної терапії визначається
комплексним оцінюванням реакції гемодинаміки на інфузію (рівень артеріаль
ного тиску, особливо пульсового, ЦВТ, ЧСС, швидкість діурезу). Особливе
значення в цих випадках має визначення ЦВТ у динаміці.
Для проведення інфузії застосовують колоїдні препарати (похідні гідрок-
сиетил крохмалю — рефортан, хаєс-стерил) та кристалоїдні (ізотонічний роз
чин натрію хлориду, розчин Рінгера) у співвідношенні 1:2. На відміну від ін
ших колоїдів розчини гідроксиетилкрохмалю знижують ступінь ушкодження
ендотелію капілярів, покращують функцію легень та послаблюють прояви сис
темної запальної реакції.
Для корекції гіпопротеїнемії призначають концентровані 20—25 % розчи
ни альбуміну. Призначення в складі трансфузійних середовищ глюкози при
критичному стані підвищує продукцію лактату та С 0 2, а також посилює іїпеміч-
ні ушкодження головного мозку та інших тканин. Інфузія глюкози виправдана
тільки при гіпоглікемії та гіпернатріємії.
До складу інфузійних середовищ слід включати свіжозаморожену плазму
(600—1000 мл), яка є донатором антитромбіну. Антитромбін — інгібітор акти
вації лейкоцитів, запобігає ушкодженню ендотелію судин, завдяки чому змен
шуються прояви системної запальної відповіді та ендотоксемії. Окрім того,
уведення свіжозамороженої плазми потрібне і для лікування ДВЗ-синдрому,
який, як правило, розвивається в разі прогресування сепсису.
У разі неефективності комплексної терапії можливе застосування глюко-
кортикостероїдів. Еквівалентною дозою (у перерахунку на гідрокортизон) є
2000 мг на добу. Його введення з метою профілактики ерозивних ушкоджень
шлунка комбінують з Н2-блокаторами (ранітидин, фамотидин).
У тяжких випадках дихальної недостатності на тлі прогресування поліор-
ганної дисфункції потрібно негайно вирішувати питання про переведення хво
рої на ШВЛ.
Показаннями до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами є:
— відсутність ефекту від проведеної інтенсивної терапії;
— наявність у матці гною;
— маткова кровотеча;
— гнійні утворення в ділянці придатків матки;
— виявлення при УЗД залишків плодового яйця.
Одним із важливих моментів у комплексній терапії сепсису та септичного
шоку є антибактеріальна терапія. Після ідентифікації мікроорганізму та ви
значення його чутливості до антибіотиків переходять до антибіоти ко терапії за
даними антибіотикограми.
Антимедіаторна терапія полягає у застосуванні пентоксифіліну, дипірида-
молу тощо.
403
Розділ 24
Застосування методів екстракорпоральної детоксикації (гемодіаліз, плазма-

фєрез) можливе після стабілізації стану пацієнтки.
Нормалізація функції кишок і раннє ентеральне харчування — одні з найваж
ливіших завдань при лікуванні хворих із сепсисом та септичним шоком, оскіль
ки відновлення бар’єрної функції кишок є запорукою подальшої транслокапії
мікроорганізмів у кровоносне русло та зменшення проявів системної запальної
відповіді. Такий ефект досягається шляхом ентерального краплинного введен
ня ізотонічного розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400—
500 мл на добу через шлунковий зонд, з подальшим збільшенням об’єму введе
ної рідини і розширенням харчового раціону за умови нормалізації перисталь
тики в режимі аліментарного фактора, шо вщповідає 2000—4000 ккал на добу.
Доцільним також є одночасне застосування прокінетиків (метоклопрамід)
і глутамінової кислоти, оскільки остання нормалізує обмін речовин у ворсин
ках слизової оболонки кишок.
Після стабілізації стану хворої для подальшої профілактики бактеріальної
транслокації здійснюють селективну7 деконтамінапію кишок: чотири рази на
добу в кишки вводять суміш поліміксину 100 мг, тобраміцину 80 мг та амфо-
терицину 500 мг.
Післяпологовий мастит
Післяпологовий мастит — запальне захворювання грудної залози інфекцій
ного характеру в післяпологовий період. Частота лактаційних маститів стано
вить 0,5—1 % від усіх інфекційно-токсичних захворювань. В етіології маститу
провідне місце посідає патогенний стафілокок, головний шлях проникнення
якого в грудну залозу — лімфогеншій.
Особлива роль у виникненні маститу належить так званому патологічному
лактостазу, для якого характерні підвищення температури тіла до 38—38,5 °С і
рівномірне нагрубання і болісність грудних залоз. Загальний стан порушений
незначно. Патологічний лактостаз виникає на 2—6 -у добу після пологів. У мо
лоці виявлено велику кількість патогенних стафілококів. Породіллю перево
дять в обсерваційне відділення, вона тимчасово припиняє грудне вигодовуван
ня (молоко погрібно зціджувати і пастеризувати).
Клінічна картина. Розрізняють такі форми маститу: серозний, інфільтра
тивний і гнійний. У більшості хворих мастит буває однобічним. Мастит, як
правило, починається гостро. Температура тіла підвищується до 39 °С і виїде,
виникають озноб, загальна слабість, головний біль. Грудна залоза дещо збіль
шена в об’ємі, болісна, шкіра над нею гіперемшована. Під час пальпації в
товщі залози визначаються ущільнені ділянки. Якщо лікування недостатнє або
неефективне, то серозна форма маститу7 протягом 1—3 днів переходить в ін
фільтративну. У хворої зберігається підвищена температура тіла, знижується
апетит, порушується сон. Зміни в ірудній залозі більшою мірою виражені: гі
перемія шкіри обмежується одним із квадрантів залози, у ділянці якого паль
пується щільний малорухомий інфільтрат, нерідко відмічають збільшення ре-
гіонарних лімфатичних вузлів. Протягом 5—10 днів, а інколи і раніше мастит
проходить усі етапи розвитку — серозний, інфільтративний і гнійний.
404
Післяпологові гсийио-еептичні захворювання
У стадії нагноєння мастит перебігає значно тяжче, з температурою тіла

39—40 °С, ознобом. Апетит відсутній.
Лікування, При маститі грудне вигодовування тимчасово припиняють або
взагалі виключають лактацію. З цією метою застосовують парлодел по 0,005 г
двічі на день протягом 5—8 днів. Для пригнічення лактації призначають сечо
гінні засоби: гіпотіазид по 0,025—0,05 г, 10 % розчин сульфокамфокаїну або
20 % розчин камфори по 2 мл двічі на добу підшкірно.
Основним компонентом у комплексній терапії післяпологового маститу є
антибактеріальна, детоксикаційна та імунотерапія. Після лікування здійсню
ють бактеріологічне дослідження молока і вирішують питання про відновлення
грудного вигодовування. Залежно від форми маститу диференційовано засто
совують фізичні методи лікування (ультразвук, УФ-промені, лазерну й магніт
но-лазерну терапію). При серозному й інфільтративному маститі призначають
масляно-мазеві компреси. З цією метою застосовують масло вазелінове, масло
камфорне для зовнішнього застосування, бутадіонову мазь, лінімент бальза
мічний (за О.В. Вишневським). Щоб підвищити захисні сили організму вико
ристовують антистафілококовий у-глобулін, антиетафілококову плазму, вітамі
нотерапію. При гнійних формах лактаційного маститу7 показане хірургічне
втручання.
2} ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. Післяпологові захворювання ха а) так;
рактеризуються тяжким перебігом б) ні?
у тому разі, якщо вони зумовлені:
а) мікробними асоціаціями; 4. Назвіть післяпологове захворю
б) чистою культурою стафілокока; вання другого етапу поширення
в) чистою культурою стрептокока. інфекційного процесу:
а) ендометрит;
2. Для якого збудника при післяпо б) перитоніт;
логовому сепсисі більшою мірою в) пельвіоперитоніт.
характерні такі симптоми, як жов
тяничне забарвлення шкіри, ге 5, Як варто розцінювати післяполо
моліз, мікрогематурія: гові психози:
а) аеробний сепсис; а) як прояв післяпологових інфек
б) анаеробний сепсис? цій;
б) як прояв органічного ураження
3. Чи показане місцеве лікування при мозку;
післяпологовому ендометриті: в) як епілепсію?
1 2 3 4 5
а б а в а
405
Розділ 24
Задача І. Породіллю, 26 років, на 4-й день після пологів переведено в об

серваційне відділення. З анамнезу: пологи другі, перебігали нормально. Розрив
промежини II ступеня ушитий кетгутовими швами. До кінця 3-ї доби післяпо
логового періоду температура тіла підвищилася до 37,3 °С, з’явилися загальна
слабість, головний біль, печіння в ділянці промежини і піхви. Об’єктивно:
температура тіла — 37,3 °С, артеріальний тиск — 120/60 мм рт. ст., пульс — 76
за 1 хв. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Грудні зало
зи не напружені, без гіперемії, соски в нормі. Живіт м ’який, безболісний, дно
магки розташоване на 3 поперечних пальці нижче пупка, матка щільна, без
болісна. Виділення з піхви сукровичні, мізерні. Шви на рановій поверхні про
межини покриті гнійним нальотом, прилеглі тканини гіперемійовані, набряк
лі, болючі при пальпації.
Задача 2. Породілля, 22 роки, на 8 -у добу після пологів поскаржилася на

раптове підвищення температури тіла до 39 ’С, озноб, біль у правій грудній
залозі. Об’єктивно: температура тіла — до 39,2 °С, пульс 90 за 1 хв, артеріаль
ний тиск — 120/80 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів патологічних змін не
виявлено. У правій пахвовій ямці визначаються збільшені лімфатичні вузли.
Матка на рівні лобка, щиіьна, безболісна. Виділення мізерні, слизисті. Грудні
залози: права трохи збільшена, при пальпації визначається болісність, інфіль
трат із розм’якшенням у центрі, шкіра над ним гіперемійована, на соску — трі
щина.
Задача /.
1. Післяпологовий період (4-а доба). Післяпологова септична виразка,
перший етап.
2. Постільний режим, повноцінне харчування, місцеве лікування із засто
суванням антибіотиків широкого спектра дії.
Задача 2.
1. Післяпологовий період ( 8 -а доба). Правобічний інфільтративно-гнійний
мастит.
2. Призначення антибіотиків широкого спектра дії з урахуванням антибіо-
тикотрами, інфузійної терапії, проведення імунотерапії, а також хірургічного
лікування (розкриття гнояка).
406
Розділ 25
ПАТОЛОГІЯ
ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ
Період новонародженості є важливим адаптаційним періодом життя люди

ни, періодом формування її здоров'я. У ранній неонатальний період проявля
ються ті або інші пограничні з нормою стани, шо відтворюють процес присто
сування до нових умов життя і, як правило, минають у перші дні житгя ново
народженого без будь-яких терапевтичних втручань.
ПОГРАНИЧНІ З НОРМОЮ СТАНИ
Поіраничні стани дихальної системи характеризуються ознаками гіпервен

тиляції. У здорових доношених новонароджених у перші З год житгя подібні
дихальні рухи становлять 8—10 % від загальної їх кількості. Спокійна експіра
ція, шо відзначається через 2—3 дихальних рухи, сприяє розправленню легень.
Високі параметри (майже в 2 рази) хвилинної легеневої вентиляції впродовж
перших трьох діб у новонароджених порівняно з такими в дітей старшого віку
визначаються як зранзиторна гіпервентиляція, фізіологічне значення якої по
лягає в компенсації ацидозу при народженні.
Пограничні стани системи кровообігу, стан кардіореспіраторної адаптації до
умов позаутробного житгя визначаються процесами вирівнювання тиску в ле
геневій артерії і в аорті, підвищенням напруження кисню в артеріальній крові
з початком самостійного дихання, шо сприяє, спазму непосмутованих м'язів
артеріальної протоки. Зазначені процеси можуть тривати до 4—6 тиж. Закриття
артеріальної протоки відбувається поступово, з першої години житгя дитини.
Слід зазначити, що до 2 міс. життя його спостерігають тільки у 80 % дітей.
У період функціонування артеріальної протоки може зберегтися шунт як
хтіва направо або справа наліво, так і в обох напрямках. Саме наявністю тран-
зиторного кровообігу і характерним скиданням крові зліва направо поясню
ються поява ціанозу кінцівок у здорових новонароджених у перші хвилини і
години їх життя та наявність аускультативних транзиторних серцевих шумів.
407
Розділ 25
Проста еритема — помірна гіперемія, що з'являється відразу після прове

дення туалету шкіри новонародженого. У динаміці до 2-ї доби житгя еритема
посилюється, а потім протягом кількох днів практично зникає.
Фізіологічне лущення шкіри характерне для дітей, що народилися при пере
ношеній вагітності. На 3-ю—5-у добу на животі і грудях з ’являються множинні
ділянки душення, які без будь-яких втручань протягом кількох днів зникають.
Токсична еритема характеризується появою на 3-ю—5-у добу життя пере
важно на еригематозній шкірі грудей, сідниць, кінцівок дрібних, дещо щільну
ватих елементів сірувато-жовтого кольору. Висипка може бути поодинокою і
множинною. Поява висипки не суііроводжується ніякими змінами стану ново
народжених. Водночас у разі появи повторної рясної висипки дитина може
бути неспокійною, відзначаються розлади дефекації. Однією з причин виник
нення токсичної еритеми є алергійна реакція на низку чинників — зміну ха
рактеру харчування, колонізацію кишок, порушення температурного режиму у
відділенні (охолодження).
Пологова пухлина. Унаслідок стиснення частини, що передтежить, і тис
нення на плід при проходженні ним через пологові шляхи на його голівці ви
никає набряк (просочування шкіри і підшкірної жирової клітковини).
Зазвичай пологова пухлина локалізована в тім’яно-потиличній ділянці і при
ньому голівка дешо витягується дозаду. Набряк тканин у ділянці пологової пух
лини м ’який, розташований поверхнево, при його пальпації залишаються втис
нення. Пологова пухлина не обмежується при поширенні черепними швами.
Як правило, зникає протягом перших 3—5 днів життя і не вимагає втручання.
Фізіологічна жовтяниця, або жовтяниця новонароджених, або транзиторна
гіпербілірубінемія відзначається практично в усіх новонароджених (рівень за
гального білірубіну в пуповини ій крові в доношених новонароджених не пере
вищує 51 мкмоль/л, жовтяничність шкіри виявляється у 60—75 % новонарод
жених). З’являється через 36 год життя, максимально проявляється на 3-ю—
4-у добу, надалі інтенсивність жовтяниці знижується і повністю зникає до
7—10-ї доби. Недостатнє забезпечення калоріями і (або) дегідратація, пов’язані
з недостатнім споживанням грудного молока, можуть спричинити розвиток
тяжкої гіпербілірубінемії. Збільшення частоти грудного вигодовування запобі
гає її виникненню. За наявності жовтяниці лікарський огляд має включати
оцінювання стану дитини після народження, адекватності об’єму спожитого
молока кількості сечовипускань і випорожнень, ступеня тяжкості жовтяниці.
Помірно виражене жовтяничне забарвлення шкіри при фізіологічній жовтяни
ці новонароджених визначається як моносимптом. Ні збільшення печінки і
селезінки, ні зміни кольору калу і сечі, ні відхилень у неврологічному статусі
не спостерігається. Спеціальне лікування не призначають.
Втрата первинної маси тіла. Близько 5—10 % новонароджених, які перебу
вають на грудному вигодовуванні., до 3-го дня життя втрачають понад 10 %
маси тіла при народженні, що вказує на необхідність динамічного спостере
ження за їхнім станом. Основною причиною транзиторної втрати первинної
маси тіла в новонародженого є недостатнє надходження молока і води в перші
дні життя. Профілактика полягає в суворому дотриманні правил догляду за
новонародженими, ранньому прикладанні до грудей, дотриманні оптимальних
408
Патологія періоду новонародженості
режимів температури і вологості повітря. Окрім відсутності втрати маси тіла

понад 10 % ознакою адекватного грудного вигодовування також вважаються
4—6 сечовипускань (повністю вологі 4—6 підгузків за добу) і 3—4 актів дефе
кації за добу, починаючи з 4-го дня життя дитини. Маса тіла в більшості дітей
відновлюється на 5—7-у добу життя.
Гіпертермія виникає в ті самі терміни, що й транзиторна втрата первинної
маси тіла, у зв’язку з чим основною причиною транзиторної гіпертермії вважа
ють недостатнє надходження води і зневоднення або перегрівання дитини в
кувезі чи ліжечку. Окрім підвищення температури тіла до 39 °С і више в дити
ни відзначаються неспокій, сухість шкіри і слизових оболонок.
Невідкладне усунення причин перезрівання, фізичне охолодження (звіль
нення від пелюшок), налагодження питного водного режиму дають змогу в
найкоротший термін нормалізувати температуру тіла дитини без застосування
аналгетиків.
Гіпотермія виникає внаслідок неналежної організації догляду- за новона
родженими. Для профілактики транзиторної гіпотермії слід суворо виконувати
вимоги шодо догляду за новонародженими як в пологовій залі, так і в палаті
для новонароджених.
При статевому кризі відмічають, по-перше, нагрубання, поступове симетрич
не збільшення грудних залоз: з 3—4-го по 7—10-й день життя, без гіперемії і
гіпертермії, самостійне або як реакція на пальпацію залози виділення вмісту
молочного кольору. Доцільно використовувати теплі компреси, стерильну по
в ’язку'.
Також можливе виникнення дееквамативного вульвовагініту, що характе
ризується слизистими виділеннями з піхви сірувато-білого кольору в перші З дні
життя або кровотечею з піхви (кров'яні виділення об’ємом 1—2 мл). Діагнос
тують рідко, як правило, на 5—7-у добу життя.
ЗАХВОРЮВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ
У РАННІЙ НЕОНАТАЛЬНИЙ ПЕРІОД
Під асфіксією новонароджених розуміють патологічний стан, який прояв
ляється після народження відсутністю або неефективністю дихання, порушен
ням кровообігу і пригніченням нервово-рефлекторної діяльності ЦНС. Роз
витку цього стану передує гостра або хронічна гіпоксія (дистрес) плода.
Розрізняють первинну (природжену) і вторинну (набуту, симптоматичну)
післяпологову асфіксію.
До основних причин первинної асфіксії новонароджених відносять:
— внутрішньоутробну гіпоксію (дистрес) плода внаслідок гострого припи
нення плацентарного кровообігу, часткове або повне відшарування нормально
розташованої плаценти, передлежання плаценти, порушення маткового кро
вообігу' в разі патологічного перебігу пологового акту; аномалії пологової
діяльності, випадіння або затиснення пуповини в пологах, справжні вузли пу
повини; хронічну внутрішньоутробну гіпоксію (часто антенатальну7 гіпоксію,
плацентарну недостатність), спричинену патологічними станами вагітності
(прееклампсія), екстрагенітальною патологією, патологічними станами плода і
409
Розділ 25
плодових оболонок (вііутрішньоутробне інфікування, гемолітична хвороба та

ін.); ятрогенну асфіксію внаслідок невиправданих медикаментозної пологости-
мулянії, анестезіологічної і акушерської допомоги в пологах та ін.
Вторинна (набута ) асфіксія зумовлена вадами розвитку легень, серця і ве
ликих судин, інфекційними захворюваннями новонародженого, аспіраційною
гшевмопатією тощо.
Клінічні прояви і ступінь тяжкості асфіксії прийнято оцінювати за шкалою
Ангар, згідно з якою асфіксію класифікують на легку, середньої тяжкості і
тяжку. Оцінювання здійснюють у 1-у і 5-у хвилини після пологів, що дає змо
гу визначити зміни стану' новонародженої дитини.
При асфіксії легкого ступеня оцінка в 1-у хвилину життя становить 6—
7 балів і до 5-ї хвилини сума батів збільшується до рівня, характерного для
здорових новонароджених (прогностично сприятлива ознака). Асфіксії серед
нього ступеня тяжкості відповідає оцінка в 1-у хвилину життя 5—6 балів, ас
фіксії тяжкого ступеня — оцінка нижче ніж 5 батів при народженні без тенден
ції до поліпшення впродовж перших 5 хв. Нижчі показники при народженні
(до 5—6 батів), навіть у разі позитивної динаміки до 5-ї хвилини життя, є про
гностично несприятливими і потребують термінового обстеження і проведення
інтенсивної терапії. З усіх показників, шо визначають потребу в проведенні
реанімаційних заходів, показник дихання є найважливішим. Якщо дитина не
може почати дихати самостійно або підгримувати адекватне самостійне дихан
ня, слід негайно розпочинати реанімацію. Якщо дихання неадекватне, дитину
ізолюють від матері на теплий стерильний реанімаційний стіл, забезпечують
правильне положення (помірне розгинальне положення, валик під плечі) і ас-
лірують вміст з верхніх дихальних шляхів. На наступному етапі знов оцінюють
дихання новонародженого і в разі збереження порушень проводять вентиляцію
мішком або маскою. Повторно оцінюють стан дитини (дихання, ЧСС) після
ЗО с вентиляції. Якщо не з ’явилася самостійна екскурсія ірудної клітки і не
відновилася ЧСС, виконують непрямий масаж серця, продовжуючи вентиля
цію мішком ще протягом ЗО с, після непрямого масажу серця протягом ЗО—
60 с вдаються до ШВЛ, уведення адреналіну (1:10 000), ізотонічного розчину
натрію хлориду внутрішньовенно, 4,2 % розчину натрію гідрокарбонату 4 мл/кг
внутрішньовенно. Якшо протягом 10 хв серцева діяльність у новонародженого
не з’являється на тлі вжиття безперервних і адекватних реанімаційних заходів,
приймають рішення про припинення неонатальної реанімації.
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
До інфекційних захворювань новонароджених відносять хвороби шкіри,

мастит, омфаліт, пневмонію, кон’юнктивіт, сепсис і менінгіт, рідше — артрит
і остеомієліт. Джерелами інфекції можуть бути мати, персонал, новонарод
жені, погано оброблений інструментарій.
Найпоширенішими інфекційними захворюваннями шкіри е стафіїюдермії
(везикулопустульоз, пухирчатка, мастит, некротична флегмона новонаро
джених).
410
При везикулопустульозі на шкірі природних складок, голови, сідниць

з’являються дрібні поверхнево розташовані пухирці розміром до кількох мілі
метрів, заповнені спочатку прозорим, а потім мутнуватим вмістом унаслідок
запалення в гирлі мегакринних потових залоз. Везикули лопаються через 2—
З дні після появи, а ерозії покриваються сухими кірками, що не залишають
рубців або пігментації.
При пухирчатці новонароджених на тлі еритематозних плям з'являються
пухирці до 0,5—1 см у діаметрі, із серозно-гнійним вмістом, з дещо інфільтро
ваною основою і віночком гіперемії. Пухирці перебувають на різних стадіях
розвитку. Після розтину пухирців утворюються ерозії. При злоякісній формі
пухирчатки виникають фліктени (пухирці переважно великих розмірів — до
2—3 см у діаметрі). Шкіра між окремими пухирцями може лущитися. Загаль
ний стан новонародженого тяжкий, виражені симптоми інтоксикації.
Мастит новонароджених зазвичай розвивається на тлі фізіологічного нагру-
бання ірудних залоз. Клінічно проявляється збільшенням та інфільтрацією од
нієї ірудної залози. Гіперемія шкіри над залозою може з ’являтися дещо пізніше,
без лікуваття посилюється; виникає флуктуація. Пальпація болюча, з вивідних
проток залози спонтанно або при пальпації виділяється гнійний вміст.
Одним із найтяжчих гнійно-запальних захворювань новонароджених є не
кротична флегмона, яка починається з появи на шкірі щільної на дотик червоної
плями, що швидко поширюється. При цьому гнійне розплавлений підшкірної
жирової клітковини випереджає швидкість зміни шкіри за рахунок поширеної
сітки лімфатичних судин і широких лімфатичних щілин. В альтеративно-некро
тичній стадії через 1—2 дні уражені ділянки шкіри набувають багрового забарв
лення, в центрі відзначається розм'якшення. У стадії відторгнення відбувається
змертвіння шкіри, що відшарувалася, після її видалення виникають ранові по
верхні з підритими краями і гнійними карманами. У стадії репарації відзнача
ються розвиток грануляції та епітелізація ранової поверхні з подальшим утво
ренням рубців.
Серед стрептодермій найпоширенішими є бешихове запалення (поява вог
нища локальної гіперемії неправильної форми з фістончастими краями, ін
фільтрація шкіри і підшкірної жирової клітковини; відмежувальний вал відсут
ній, змінена шкіра тепла на дотик, ураження швидко поширюється на інші
ділянки шкіри) та інтертригінозна стрептодермія (різко відмежована гіперемія
за вухами і в природних складках із тріщинами, фліктенами, що змінюються
на висівкоподібні душення).
Лікування полягає у видаленні гнояків стерильним матеріалом, просякну
тим у 70 % розчині спирту, місцевій обробці 1—2 % спиртними розчинами
анілінових барвників, застосуванні гігієнічних ванн з дезінфекційними засоба
ми. За наявності інфекційного токсикозу показана антибактеріальна терапія.
Серед захворювань слизових оболонок у новонароджених переважно
діагностують кон’юнктивіти. При кон’юнктивітах, як правило, відзначаються
двобічне ураження з гнійними виділеннями, набряк і гіперемія кон’юнктиви і
повік. Лікування визначається типом збудника інфекційного процесу (стафі
лококи, хламідії, гонококи та ін.).
411
Розділ 25
Катаральний омфаліт характеризується наявністю серозних виділень з пуп

кової ранки та уповільненням термінів її епітелізації. Можливі незначні гіпе
ремія та інфільтрація пупкового кільця. При цьому стан новонародженої дити
ни зазвичай не порушений, змін в аналізі крові немає, пупкові судини не
пальпуються. Лікування місцеве: обробка пупкової ранки 3—4 рази на добу
антисептичними розчинами.
Гнійний омфаліт зазвичай виникає до кінця 1-го тижня життя і прояв
ляється катаральними змінами в ділянці пупкової ранки, потім з’являються
гнійні виділення з пупкової ранки, набряк і гіперемія пупкового кільця, ін
фільтрація підшкірної жирової клітковини навколо пупка, а також симптоми
інфекційного ураження пупкових судин. При тромбофлебіті пупкової вени
пальпується еластичний тяж над пупком. У разі залучення тромбартеріїту пуп
кові артерії пальпуються нижче від пупкового кільця, при цьому на дні пупко
вої ранки можуть з’являтися гнійні виділення. Крім місцевої обробки обо
в’язково проводять антибактеріальну терапію. Лікування новонародженого з
локалізованим гнійно-запальним захворюванням має бути комплексним.
Сепсис — найтяжче інфекційно-запальне захворюванням новонароджених.
При сепсисі вхідними воротами інфекції в новонароджених найчастіше є пуп
кова ранка, шкірний покрив і слизові оболонки, травмовані в місці ін’єкцій,
катетеризації, інтубацій тошо, кишки, легені, рідше сечовивідні шляхи, серед
нє вухо, очі. У разі неможливості встановити вхідні ворота інфекції діагносту
ють криптогенний сепсис.
За клінічною картиною сепсис новонароджених іноді буває тяжко дифе
ренціювати від патологічних станів неінфекіїійної природи. Відзначається
нестабільність температури тіла (гіпо- або гіпертермія). Додатковими ознаками
можуть бути в ’яле смоктання чи відсутність смоктального рефлексу, відрижки
і блювання, почастішання актів дефекації, розрідження калу, здуття живота,
апное, респіраторний дистрес-синдром (ознаки дихальної недостатності), пе-
ріоральний і періорбітальний ціаноз, гепатоспленомегалія (збільшення печін
ки і селезінки), жовтяниця, мармуровість шкіри, загальна слабість, судоми.
Вибухання і напруженість переднього тім’ячка та ригідність потиличних м ’язів
у новонароджених не є надійними ознаками (обов’язковими симптомами)
менінгіту. Найтяжча форма сепсису — блискавична (септичний шок).
Тактика лікування новонародженого із сепсисом полягає в організації оп
тимального догляду і годування, призначенні раціональної антибактеріальної
терапії, проведенні необхідної посиндромної терапії, тобто корекції наявних
синдромів дихальної, серцево-судинної, ниркової, наднирковозалозної, пе
чінкової недостатності, гематологічних порушень (ДВЗ-синдром, анемія,
тромбоцитопенія), неврологічних синдромів, адекватної гідратаційної терапії
з метою дезінтоксикації, здійсненні часткового або повного парентерального
харчування. За потреби поповнюють ОЦК, коригують мікроциркуляторні і
метаболічні порушення. Також обов’язковими є іхіунокорекція, підтримка і
корекція нормального біоценозу кишок на тлі і після антибактеріальної тера
пії. Лікування таких ускладнень проводять у спеціалізованих закладах охорони
здоров’я.
412
Ж ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ
1. До пограничних станів новона- в) 1—2 бдій;

роджених належать: г) 0 балів.
а) кефалогематоми;
б) сепсис; 3. Кардіореспіраторна адаптація но
в) проста еритема; вонародженого може клінічно
г) асфіксія новонароджених. проявлятися:
а) порушенням ЧСС;
2. Діагноз асфіксії новонароджених б) підвищенням вмісту білірубіну
середнього ступеня може бутті в путювинній крові;
встановлений, якщо оцінка ново в) наявністю транзиторних серце
народженого за шкалою Апгар на вих шумів;
1-й хвилині житгя становить: г) ознаками недостатності крово
а) 5—6 балів; обігу'.
б) 9—10 балів;
1 2 " з" П
в а в
,_ ..
5^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Задача 1. Доношена дитина народилася із дворазовим тугим обвиттям шиї

пуповиною. Під час огляду немовляти виражена різка блідість шкірних пок
ривів. відсутні дихання і рефлекси, серцебиття 60 за 1 хв.
Оцініть стан дитини за шкалою Апгар і встановіть діагноз.
Задача 2. У доношеного новонародженого віт матері з групою крові

0(1) Rh(+) на 3-ю добу житгя з’явилася жовтяниця шкірних покривів, рівень
загального білірубіну — 48 мкмоль/л.
Який діагноз можна встановити?
Задача 3. У доношеного новонародженого на 7-у добу життя спостерігають

серозні виділення з пупкової ранки та гальмування її епітелізації. Загальний
стан немовляти задовільний, змін в аналізі крові немає.
Які діагноз і тактика лікаря?
Задача 1: 1 бал, асфіксія тяжкого ступеня.
Задача 2: фізіологічна жовтяниця.
Задача 3: катаральний омфаліт, місцеве антисептичне лікування.
413
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Акушерство: підручник / За рсд. В.І. Грищенка. — X.: Основа, 2000.

Акушерство: учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Г.М. Савелье
вой. — М.: Медицина. 2000. — 815 с.
Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред. С. Кемпбелла. —
17-е изд.— М.:МИА, 2004. — 464 с.
Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. — Минск: Вышей, шк.,
1997. - 640 с.
Наыядное акушерство и гинекология: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2003. - 144 с,
Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. проф.
В.Е. Радзинского. — М.: МИА, 2004. — 574 с.
Справочник Калифорнийского университета: Акушерство / Под ред. К. Ни-
свандера, А. Еванса. — М.: Практика, 1999. — 704 с.
Степанківська Г.К., Михайленко О. Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.
Чернуха Е.А. Родовой блок. — М.: Медицина, 1999.
414
Зміст
Список скорочень......................................................................................... *.................................З

РОЗДІЛ 1. Запліднення, ембріогенез, критичні періоди онтогенезу......................... ..........5
Запліднення.......................................................................................................................... 5
Гаметогенез.....................................................................................................................5
Запліднення....................................................................................................................7
Бластогенез.....................................................................................................................8
Імплантація.....................................................................................................................9
Ембріогенез.....................................................................................................................10
Навколоплідні води...................................................................................................... 11
Плацента......................................................................................................................... 12
Пуповина,...,....................................................................................................................15
Послід............................................................................................................................. 16
Критичні періоди онтогенезу............................................................................................. 16
Тестові запитання............................................................................................................... 17
Ситуаційні задачі................................................................................................................ 17
РОЗДІЛ 2. Зміни в організмі жінки в період вагітності.
Гігієна і харчування вагітних. Вплив шкідливих факторів на «лід.............................. 18
Центральна нервова система............................................................................................. 18
Ендокринна система...........................................................................................................18
Імунна система...................................................................................................................... 20
Обмін речовин......................................................................................................................20
Серцево-судинна система.................................................................................................21
Органи кровотворення...................................................................................................... 22
Дихальна система................................................................................................................ 23
Кислотно-основний стан ..................................................................................................23
Травна система......................................................................................................................23
Сечова система......................................................................................................................23
Опорно-руховий апарат............................. 23
Ш кіра.....................................................................................................................................24
Маса тіла................................................................................................................................24
Грудні залози........................................................................................................................24
Статеві органи......................................................................................................................24
415
Зміст
Режим і гігієна вагітних..................................................................................................... 26

Харчування вагітних............................................................................................................ 27
Вплив шкідливих факторів на плід..................................................................................28
Тестові запитання................................................................................................................ 29
Ситуаційні задачі..................................................................................................................29
РОЗДІЛ 3. Методи дослідженая в акушерстві та перинатології.
Діагностика і ведения вагітності......................................................................................... 31
Порядок збирання анамнезу..............................................................................................ЗІ
Об'єктивне акушерське обстеження .................................................................. 32
Загальне обстеження .................................................................................................... 32
Спеціальне акушерське дослідження.........................................................................32
Діагностика вагітності в ранніх термінах...........................................................32
Лаборат орно-інструментаї ьна діагностика вагітності............................. 34
Діагностика вагітності в пізніх термінах............................................................35
Визначення терміну вагітності........................................................................4J
Визначення терміну пологів............................................................................... 43
Методи оцінювання стану плода............................................................................ 43
Неінвазивні методи..............................................................................................43
Інвазивні методи.................................................... 50
Діагностика внутрішньоутробної загибелі тыода.................................................52
Ситуаційні задачі................................................................................................................. 54
РОЗДІЛ 4. Жіночий таз. Тазове дно. Плід як об’єкт пологів.
Біомеханізм пологів при головному і тазовому передлежанні....................................... 55
Жіночий таз...................................................................................................................... 55
Тазове дно...............................................................................................................................56
Плід як об’єкт пологів.........................................................................................................59
Біомеханізм пологів при головному і тазовому передлежанні................................. 61
РОЗДІЛ 5. Причини початку пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина, ведення
і знеболення пологів................................................................ 72
Причини початку пологів.................................................................................................. 72
Оцінювання біологічної готовності організму вагітної до пологів.................... 74
Провісники пологів........................................................................................................75
Зганяльні пологові сили......................................................................................................75
Клінічна картина, ведення і знеболення пологів........................................................ 77
Використання партограми у веденні пологів...........................................................87
Стан и ю да ........................................................................................................... 89
Перебіг пологів..................................................................................................... 89
Стан роділлі..........................................................................................................91
Тестові запитання................... 93
РОЗДІЛ 6. Фізіологія післяпологового періоду і періоду новонародженості...................... 95
Фізіологія післяпологового періоду'................................................................................ 95
Інволюція статевих органів..................................... 95
Основні принципи ведення післяпологового періоду-.......................................... 97
Післяпологовий догляд................................................................................................. 98
416
Зміст
Фізіологія періоду новонародженості............................................................................. 99

Ведення періоду новонародженості.......................................................................... 103
Вакцинація....................................................................................................................... 107
Ситуаційні задачі.................................................................................................................. 108
РОЗДІЛ 7. Багатоплідна вагітність............................................................... 110
Типи близнюків.................................................................................................................... Н0
Діагностика багатоплідної вагітності...............................................................................112
Ведення багатоплідної вагітності.......................................................................................115
Внутрішньоутробна загибель одного з плодів................................................................115
Природжені вади розвитку'..................................................................................................116
Розродження при багатоплідній вагітності.....................................................................116
Тестові запитання.................................................................................................................119
РОЗДІЛ 8. Розгинальні, тазові передлежання та неправильні положення плода ,...12!
Розгинальні передлежання голівки плода...................... 123
Передньоголовне передлежання................................................................................. 121
Лобове передлежання.....................................................................................................123
Лицеве передлежання....................................................................................................125
Тазові передлежання плода.................................................................................................129
Етіологія тазових передлежань.....................................................................................129
Класифікація тазових передлежань............................................................................130
Діагностика тазових передлежань...............................................................................131
Перебіг пологів при тазових лередіежаннях......................................................... 133
Ведення вагітності при тазових переадежаннях......................................................133
Методи коригувальної гімнастики..............................................................................134
Ведення пологів при тазових передлежаннях.......................................................... 136
Неправильні положення плода........................................................................................ 143
Діагностика поперечного і косого положень плода................................. :............ 144
Клінічний перебіг і ведення вагітності та пологів................................................. 144
Тестові запитання................................................................................................................. 145
РОЗДІЛ 9. Невиношування і переношування вагітності........................................................ 148
Невиношування вагітності..................................................................................................148
Класифікація.................................................................................................................... 149
Діагностика...................................................................................................................... 149
Загрозливий аборт......................................................................................................150
Аборт, що розпочався................................................................................................ 151
Аборт в ходу................................................................................................................151
Аборт неповний і повний......................................................................................... 151
Аборт, що не відбувся............................................................................................... 152
Лікування невиношування вагітності........................................................................ 152
Передчасні пологи.......................................................................................................155
Переношена вагітність........................................................................................................ 157
417
Зміст
Діагностика переношеної вагітності.......................................................................... 158

Акушерська тактика при переношеній вагітності.................................................. 159
РОЗДІЛ 10. Аномалії кісткового таза............................. 162
Анатомічно вузький таз....................................................................................................... 162
Класифікація вузького таза за ступенем звуження.................................... 162
Клінічно вузький т а з............................................................................................................168
РОЗДІЛ 11. Пологовий травматизм роділлі і плода............................................................... 172
Пологовий травматизм роділлі..........................................................................................172
Розриви слизової оболонки вульви і піхви.............................................................. 172
Розриви варикозних вузлів вульви і піхви............................................................... 173
Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви.......................................................... 173
Розриви промежини....................................................................................................... 174
Розриви шийки матки....................................................................................................175
Розриви м атки ................................................................................................................. 176
Виворіт матки.................................................................................................................. 181
Розходження і розриви симфізу.................................................................................. 181
Післяпологові фістули...................................................................................................182
Пологові травми плода........................................................................................................ 182
Кефалогематома..............................................................................................................183
Тріщини і переломи кісток черепа............................................................................ 183
Внутрішньочерепні пологові травми......................................................................... 183
Пологова травма спинного мозку...............................................................................184
Травми ключиці та кінцівок.........................................................................................185
Субкапсулярна гематома печінки, крововилив у надниркові залози................ 185
РОЗДІЛ 12. Прееклампсія та еклампсія вагітних .........................................................188
Прееклампсія..........................................................................................................................188
Класифікація.................................................................................................................... 188
Етіологія та патогенез....................................................................................................189
Клінічна картина та діагностика................................................................................. 190
Лікарська тактика........................................................................................................... 192
Прееклампсія легкого ступеня................................................................................. 192
Прееклампсія середнього ступеня тяжкості........................................................192
Прееклампсія тяжкого ступеня..............................................................................193
Прееклампсія в післяпологовий період..................................................................... 195
Еклампсія................................................................................................................................ 1%
НЕ LLP-синдром...................................................................................................................201
РОЗДІЛ 13. Плацентарні ускладнення......................................................................................206
Передлежання плаценти......................................................................................................206
Класифікація....................................................................................................................206
418
Зміст
Етіологія та патогенез................................................................................................... 207

Клінічна картина та діагностика.................................................................................208
Лікування, тактика ведення вагітності та пологів.................................................. 209
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти................................ 211
Класифікація....................................................................................................................211
Етіологія та патогенез................................................................................................... 211
Клінічна картина та діагностика.................................................................................213
Лікування.................................................................................................:....................... 214
РОЗДІЛ 14. Плацентарна недостатність. Дистрес плода.
Затримка внутрішньоутробного розвитку плода............................................................... 218
Плацентарна недостатність, дистрес плода....................................................................218
Синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода........................................227
РОЗДІЛ 15. Ізосерологічна несумісність крові вагітної і плода............................................ 231
Етіологія та патогенез.......................................................................................................... 231
Клінічна картина гемолітичної хвороби......................................................................... 235
Класифікація і клінічна характеристика основних форм гемолітичної хвороби....236
Діагностика імунологічного конфлікту........................................................................... 237
Імунологічний аналіз........................................................................ 237
Генотип крові батька......................................................................................................237
Ультразвукове дослідження......................................................................................... 238
Амніоцентез.....................................................................................................................239
Лікування гемолітичної хвороби плода.......................................................................... 241
Ведення пологів.................................................................................................................... 242
Лікування гемолітичної хвороби новонароджених...................................................... 242
РОЗДІЛ 16. Аномалії розвитку плода та його придатків.
Питання медичної генетики.................................................................................................247
Вади розвитку Ц Н С .......................................................................................................249
Вади розвитку сечових органів...................................................................................251
Природжені вади серц я................................................................................................ 252
Аномалії розвитку травного тракту............................................................................ 253
Аномалії лицевих структур, шиї і кісткової системи а то л а................................ 254
Хромосомні хвороби......................................................................................................255
Аномалії статевих хромосом.........................................................................................256
Спадкові захворювання................................................................................................. 256
Медико-генетичне консультування..................................................................................257
Методи пренатальної діагностики..............................................................................257
Аномалії пуповини.............................................................................................................. 258
Аномалії плаценти................................................................................................................259
Маловоддя та багатоводдя.................................................................................................. 259
Ситуаційні завдання............................................................................................................ 261
419
Зміст
РОЗДІЛ 17. Вагітність і полога при екстрагенітальних захворюваннях..............................263

Захворювання серцево-судинної системи і вагітність.................................................263
Ревматизм......................................................................................................................... 264
Набуті ревматичні вади серця................................................................................265
Природжені вади серця.............................................................................................266
Вагітність та опероване серпе.....................................................................................268
Артеріальна гіпертензія вагітних................................................................................ 268
Артеріальна гіпотензія вагітних..................................................................................271
Захворювання вен і тромботичні ускладнення.............................................................272
Варикозна хвороба нижніх кінцівок.......................................................................... 272
Тромбоз вен, тромбофлебіт, тромбоемболія............................................................273
Тромбофлебіт поверхневих вен.,...............................................................................274
Тромбоз глибоких вен................................................................................................ 274
Тромбоемболія легеневих вен....................................................................................275
Анемія вагітних............................................................................................................... 276
Залізодефіцитна анемія........................................................................................... 276
Фоліеводефіцитна анемія......................................................................................... 277
Ви-дефіцитна анемія................................................................................................278
Тсигасемія.....................................................................................................................278
Гемолітичні анемії..................................................................................................... 278
Апластична анемія.................................................................................................... 278
Вагітність і хвороби органів дихання.............................................................................. 279
Бронхіт..............................................................................................................................279
Гостра пневмонія............................................................................................................ 279
Бронхіальна астма.......................................................................................................... 280
Захворювання нирок і сечовивідних шляхів при вагітності......................................280
Пієлонефрит вагітних................................................................................................... 281
Гломерулонефрит...........................................................................................................282
Сечокам’яна хвороба..................................................................................................... 283
Патологія щитоподібної залози і вагітність.................................................................. 284
Вагітність і дифузний токсичний зоб........................................................................284
Гіпотиреоз і вагітність................................................................................................... 285
Вагітність і цукровий діабет........................................................................................ 286
Гестаційний діабет..........................................................................................................288
Вагітність і захворювання травного тракту................................................................... 288
Вагітність і хронічний холецистит............................................................................. 288
Вагітність і гострий апендицит...................................................................................289
РОЗДІЛ 18. Перинатальні інфекції .................................... 293
Етіологія.................................................................................................................................. 293
Бактеріапьні внутрішньоутробні інфекції................................................................ 293
Класифікація перинатальних інфекцій........................................................................... 296
Патогенез................................................................................................................................296
Клінічна картина..................................................................................................................297
Пренатальна діагностика внутрішньоутробних інфекцій........................................... 299
Особливості окремих нозологічних форм внутрішньоутробних інф екцій 300
Цитомегаловірус............................................................................................................. 300
Герпетична інф екція......................................................................................................302
420
Зміст
Краснуха............................................................................................................................304
Токсоплазмоз.................................................................................... 307
Хламідіоз.......................................................................................................................... 308
Сиф іліс..............................................................................................................................309
Вірусний гепатит............................................................................................................ 311
РОЗДІЛ 19. Аномалії пологової діяльності...............................................................................316
Етіологія і патогенез............................................................................................................ 316
ІСтасифікація......................................................................................................................... 320
Патологічний прелімінарний період.........................................................................321
Слабкість пологової діяльності...................................................................................321
Надмірна пологова діяльність.....................................................................................324
Дискоординована пологова діяльність......................................................................325
Профілактика аномалій пологової діяльності............................................................... 326
Тестові запитання ............................................................................................................... 326
РОЗДІЛ 20. Маткові кровотечі в послідовий і післяпологовий період................................ 329
Основні причини маткових кровотеч............................................................................. 329
Гіпо- й атонічні кровотечі.................................................................................................. 331
Коагулопатичні кровотечі.................................................................................................. 334
ДВЗ-синдром......................................................................................................................... 334
РОЗДІЛ 21. Геморагічний шок. Емболія навколошгідними водами..................................... 340
Геморагічний шок.................................................................................................................340
Емболія навколоплідними водами...................................................................................345
РОЗДІЛ 22. Акушерські операції.................................................................................................351
Операції штучного переривання вагітності....................................................................351
Медичний (штучний) аборт........................................................................................ 351
Операції з підготовки пологових шляхів........................................................................355
Амніотомія....................................................................................................................... 356
Епізіотомія....................................................................................................................... 356
Перинеотомія...................................................................................................................356
Шкірно-головні ш ипці................................................................................................. 357
Акушерські повороти........................................................................................................... 357
Операція зовнішнього повороту7плода......................................................................358
Операція класичного комбінованого зовнішньо-внутрішнього повороту
плода на ніжку7.................................................................................................................358
Поворот за Брекстоном — Гіксом............................................................................. 359
Витягання плода за тазову частину........................................................................... 360
Операція витягання плода за обидві ніж ки.............................................................362
Операція витягання плода за пахвинний згин........................................................ 362
Акушерські щипці. Вакуум-екстракція плода............................................................... 363
Ручне відділення плаценти і видалення посліду.................................................... 368
421
Зміст
Ручна ревізія порожнини маткн..................................................................................368

Плодоруйнівні операції.......................................................................................................368
Краніотомія...................................................................................................................... 369
Ексцеребрація..................................................................................................................370
Краніоклазія..................................................................................................................... 370
Ембріотомія...................................................................................................................... 373
Декапітація....................................................................................................................... 373
Екзентерація.................................................................................................................... 374
Спондилотомія................................................................................................................ 375
Клейдотомія..................................................................................................................... 375
РОЗДІЛ 23. Кесарів розтин.........................................................„...............................................378
Класифікація......................................................................................................................... 378
Інтраперитонеальний кесарів розтин........................................................................ 379
Захисні варіанти кесаревого розтину......................................................................... 379
Показання до виконання кесаревого розтину.............................................................. 379
Протипоказання до виконання кесаревого розтину.................................................... 382
Підготовка до абдомінального розродження................................................................. 382
Ускладнення кесаревого розтину..................................................................................... 385
Ведення післяопераційного періоду......................... 386
РОЗДІЛ 24. Післяпологові гнійно-септичні захворювання.....................................................389
Патогенез інфекційного процесу..................................................................................... 389
Класифікація......................................................................................................................... 391
Захворювання, які не поширюються за межі піхви і матки................................ 391
Захворювання, шо обмежуються порожниною малого таза................................ 393
Генералізовані форми післяпологової інфекції...................................................... 399
Інфекційно-токсичний (септичний) шок...............................................................401
Післяпологовий мастит........................................................................................... 404
РОЗДІЛ 25. Патологія періоду новонародженості ........................... 407
Пограничні з нормою стани..............................................................................................407
Захворювання новонароджених у ранній неонатальний період............................... 409
Інфекційні захворювання................................................................................................... 410
Список літератури..........................................................................................................................414
422
НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ
Грищенко Валентин Іванович,

Щербина Микола Олександрович,
Венцківський Борис Михайлович та ін.
І ГІНЕКОЛОГІЯ
У двох книгах
Книга 1
АКУШ ЕРСТВО
За редакцією
академіка НАН України, В.І, Грищенка,
професора М.О. Щербини
Підписано до друку 27.07.2011.

Формат 70*100і/іб. Папір офсет.
Гарн. Times. Друк офсет.
Ум. друк. арк. 34,45
Зам. 11-362.
ВСБ “Медицина”
01034, м. Київ, вул. Стрілецька, 28.
Свідоцтво про внесення до Державного реєстру видавців,
виготівників і розповсюджувачів книжкової продукції.
ДК № 3595 від 05.10.2009
Тел.; (044) 234-58-11, 537-63-66
E-mail: med@society.com.ua
Віддруковано на ПАТ “ Білоцерківська книжкова фабрика”,

09117, м. Ьі.па Церква, вул. Леся Курбаса. 4.
Свідоцтво серія ДК № 4063 від 11.05.2011р.
Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 1: Акушерство: підручник / Кол.
АЗ8 авторів; за ред. В.І. Грищенка, М.О. Щ ербини. — К.: ВСВ “ М еди ци н а” ,
2011. - 424 с.
ISBN 978-617-505-141-2
У сучасних умовах у сф ері п о л іп ш ен н я якості підготовки студентів-м едиків і п огл и б
л ен н я їхніх зн ан ь у галузі акуш ерства гостро постала потреба у виданні підручника, який
висвітлю вав би актуальні п и тан н я акуш ерства і відповідав чи н н и м навчальни м програмам.
П ідручник створено відповідно д о н ової програм и з акуш ерства та згідно з вим огам и
Б ол он ського процесу.
У підручнику оп и сан о сучасні д о с ягн ен н я вітчи знян ої та світової акуш ерської науки,
розглянуто ф ізіологічні аспекти вагітності та пологів, основні ч и н н и ки етіології, патогене
зу, клін іки , діагн ости ки , л ікув ан н я і п роф ілактики захворю вань під час вагітності, пологів
та післяпологового період,'. О снови організації акуш ерської д оп ом оги в У країні подано з
урахуванням наказів М О З У країн и, клін ічних протоколів, стандартів м едичної освіти.
Д ля студентів вищ их м едичних н авчальни х закладів III —IV рівнів акредитації.
УДК 6182/7
ББК 51.1(2)4я73
1ГІНЕКОЛОГІЯ
У сучасних умовах у сфері поліпшення якості під

готовки студентів-медикі'в і поглиблення їхніх знань у
галузі акушерства гостро постала потреба у виданні
підручника, який висвітлював би актуальні питання
акушерства і відповідав чинним навчальним програ
мам.
Підручник створено відповідно до нової програ
ми з акушерства та згідно з вимогами Болонського
процесу.
У підручнику описано сучасні досягнення вітчиз
няної та світової акушерської науки, розглянуто фі
зіологічні аспекти вагітності та пологів, основні чин
ники етіології, патогенезу, клініки, діагностики, ліку
вання і профілактики захворювань під час вагітності,
пологів та післяпологового періоду Основи органі
зації акушерської допомоги в Україні подано з ураху
ванням наказів МОЗ України, клінічних протоколів,
стандартів медичної освіти.
Для студентів вищих медичних навчальних зак
ладів III—IV рівня акредитації.
9786175051412

Грищенко, Щербина Акушерство 2011

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Грищенко, Щербина Акушерство 2011

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Грищенко, Щербина Акушерство 2011

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

АКУШЕРСТВО

За редакцією академіка НАН України

У сучасних умовах у сфері поліпшення якості підготовки студентів-медиків і поглиб­

© В.І. Грищенко, М.О. Щербина,

АКТГ — адренокортикотропний гормон

ПДФ — продукта деградації фібрину

Оогенез відбувається в кілька стадій, основна частина яких проходить у

зазвичай протягом перших 12 год після овуляції. Сперматозоїди в жіночих ста­

Мал. 1. Запліднення та імплантація:

(ця стадія розвитку називається морулою). Утворення морули — перший пе­

після запліднення. Трофобласт складається з двох шарів: внутрішнього (цито-

Склеротом. Під впливом хорди і нервової трубки клітини вентромедіальної

пропотівання рідини з кровоносних судин вагітної. Надлишок вод видаляється

складається з протоплазматичної маси без клітинних оболонок, у якій містять­

док розщеплення фосфоліпідів (що надходять із крові матері), проникають

Плацентарний бар’єр — сукупність морфологічних і функціональних особ­

сується до оболонок (оболонкове прикріплення пуповини); у подібних випад­

КРИТИЧНІ ПЕРІОДИ ОНТОГЕНЕЗУ

1. Назвіть об’єм амніотичної рідини г) амніотична оболонка;

Задача 1. У хворої скарги на затримку менструації (10 днів) і значну кро­

Задача 2. Жінка народила дитину, у якої діагностовано порушення слуху

Життєдіяльність організму вагітної спрямована на забезпечення оптималь­

ЦЕНТРАЛЬНА НЕРВОВА СИСТЕМА

шується продукція гонадотропних гормонів — лютеїнізувального й лютропіна,

Вуглеводний обмін у період вагітності підвищується. Рівень глюкози в крові

зростає з 10-го тижня вагітності і досягає максимуму на 28—32-й тиждень. ОЦП

бового суглоба. Ці зміни більшою мірою виражені в лобковому симфізі: спо­

пості за рахунок гіпертрофії і гіперплазії м'язових волокон, а також за рахунок

них тяжів. Залежно від ділянки прикріплення плаценти змінюється розташу­

РЕЖИМ І ГІГІЄНА ВАГІТНИХ

Призначають повітряні ванни, починаючи з 8—10 хв і до 15—20 хв за тем­

Харчування вагітних має бути збалансованим (білки, незамінні амінокис­

В останні тижні вагітності, особливо при схильності до набряків, кількість

ВПЛИВ ШКІДЛИВИХ ФАКТОРІВ НА ПЛІД

Унаслідок дії зазначених тератогенних факторів у плода можуть виникати

1. Назвіть наслідки ушкоджувально­ в) формування плода;

асоційованого з вагітністю (РАРР-А) становить 18,2 мг/л, некон'югованого

Акушерське дослідження проводять щоб: і) встановити наявність вагіт­

ПОРЯДОК ЗБИРАННЯ АНАМНЕЗУ

Під час збирання анамнезу з’ясовують відомості, які записують у медичну

— стан репродуктивної функції, або акушерський анамнез (відомості про

ОБ’ЄКТИВНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

В акушерстві об’єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке про­

Спеціальне акушерське дослідження

Діагностика вагітності в ранніх термінах

До іновірних ознак належать об’єктивні зміни з боку статевих органів і

Ознака Гауса полягає в незначному зміщенні шийки матки в усіх напрям­

Лабораторно-інструментальна діагностика вагітності

ного поширення набув радіоімунело­

Діагностика вагітності в пізніх термінах

М ол. 4. В аріанти позиції і виду при потиличному передлсжанні плода:

М еи. 5. П оперечне п олож ен н я плода:

Розташування частин тіла плода (habitus) — відношення кінцівок і голівки

плода; 2) шум пуповини і плацентарних судин; 3) аортальні тони, синхронні з

У зв’язку зі значною товщиною підшкірної жирової клітковини в цих ділянках

— відстань від передньоверхньої ості клубової кістки з одного боку до

Вимірюють висоту стояння голівки щодо площин малого таза. Голівка

Визначення терміну вагітності

У сучасних умовах у сфері поліпшення якості підготовки студентів-медиків і поглиб

зазвичай протягом перших 12 год після овуляції. Сперматозоїди в жіночих ста

(ця стадія розвитку називається морулою). Утворення морули — перший пе

складається з протоплазматичної маси без клітинних оболонок, у якій містять

Плацентарний бар’єр — сукупність морфологічних і функціональних особ

сується до оболонок (оболонкове прикріплення пуповини); у подібних випад

Задача 1. У хворої скарги на затримку менструації (10 днів) і значну кро

Життєдіяльність організму вагітної спрямована на забезпечення оптималь

бового суглоба. Ці зміни більшою мірою виражені в лобковому симфізі: спо

них тяжів. Залежно від ділянки прикріплення плаценти змінюється розташу

Призначають повітряні ванни, починаючи з 8—10 хв і до 15—20 хв за тем

Харчування вагітних має бути збалансованим (білки, незамінні амінокис

1. Назвіть наслідки ушкоджувально в) формування плода;

Акушерське дослідження проводять щоб: і) встановити наявність вагіт

В акушерстві об’єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке про

Ознака Гауса полягає в незначному зміщенні шийки матки в усіх напрям

ного поширення набув радіоімунело

мірів чоловічого кулака. Її дно перебу

Найбільшого поширення набуло застосування КТГ у Ш триместрі вагіт

Об’єктивно кардіотокограму можна оцінити тільки з урахуванням усіх пе

шення, то клінічно це свідчить, що плід живий і розвивається. У разі невід

3. Біофізичний профіль плода оці б) 20 тиж.;

нання першого крижового хребця з ос

2 см) та нігтів (прикривають кінцеві фаланги пальців), пружність хрящів вуш

Теорія рефлекторних рухів плода передбачає активну участь плода в поло

Поти Мале Малий 1-й — згинання Стріловий шов у

3-й — розгинан Підпотилична Стріловий шов у

4-й — внутріш Обличчям до

Поти Середина Середній 1-й — згинання Стріловий шов

4-й —- розгинан Підпотилична

5-й — внутріш Обличчям до

Іїеред- Велике Прямий 1 - й — розгинан Стріловий шов —

4-й — розгинан Потиличний

5-й — внутріш Обличчям до

Лобове Лоб, ло Великий 1-й — розгинан Лобовий шов — у

4-й — розгинан Потиличний

5-й — внутріш Обличчям до

Лицеве Підбо Верти 1-й — розгинан Лицева лінія у

Другий момент — внутрішній поворот голівки відбувається навколо поз

П ’ятий момент — зовнішній по

1. Визначте кількість площин мало б) 4;

Задача 1. Під час госпіталізації вагітної в пологовий будинок було прове

Задача 3. Пологи — другі. При перших пологах народилася дитина з ма

Задача 4. Пологи — четверті. На момент госпіталізації в пологовий буди

Пологи — фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з мат

Шийка матки не розкрита Несправжні пологи (відсут

— ведення партограми для прийняття рішення про перебіг пологів, необ