ELŐZŐ OLDAL
5./II. FEJEZET eltávolításuk is. Az ultrahangvizsgálat segítségével valós idejű leképezést
Ultrahangvezérelt,
nem vascularis beavatkozások
a sürgősségi ellátásban
Nagy Csaba Balázs
5./II.1. CÉLZOTT KÉRDÉSEK
Az ultrahang segítségével a sürgősségi ellátásban elterjedt számos beavatkozás
vezérlését el tudjuk végezni maximalizálva a sikerarányt és minimalizálva a
szövődményrátát. A tájékozódási pontok alapján végzett eszközbevezetéssel
szemben a képalkotó vezérlés biztonságos, egyénre szabott megoldást jelent,
tovább emelve ezzel a biztonságot és a sikerességet. Az intervenciós radiológia
a képalkotó eljárások felhasználásával minimálisan invazív diagnosztikus vagy
terápiás beavatkozást tesz lehetővé. Az intervenciós radiológia leggyakrabban
használt diagnosztikus területe a szövettani mintavétel vagy biopszia. A
sürgősségi ellátásban ritkán alkalmazunk szövettani mintavételt, azonban a
mellkasi, hasi vagy végtagi folyadékgyülemek leszívása diagnosztikus vagy
akár terápiás célt is szolgálhat. A kórfolyamatok környezetében a szabad
vagy letokolt folyadékgyülemek miatt kialakuló akusztikus viszonyok gyakran
lehetővé teszik az ultrahangvezérlést. Az ultrahangvizsgálat az esetek 95%-
ában képes elkülöníteni a folyadékot a szolid képletektől. Az alábbiakban
az endotrachealis intubációval, a szabad és letokolt mellűri vagy mellkasfali
(thoracocentesis), hasűri vagy hasfali (peritoneocentesis) folyadékgyülemek,
valamint a pericardialis fluidum (pericardiocentesis) detektálásával és
drenálásával foglalkozunk. Mindezek mellett az ultrahangvezérlés gyakorlott
kézben megkönnyíti, gyorsítja és biztonságosabbá teszi az ízületi folyadék
leszívását, az idegen testek eltávolítását, a lumbálpunkciót, a regionális
idegblokádot vagy a suprapubicus húgyhólyag-katéterezést. Ultrahang-
ellenőrzéssel történhet a tartósan bent lévő katéterek kontrollja, valamint
– 239 –
következő OLDAL
kapunk a bevezetett eszköz útjáról és helyéről. Nagy előnye a röntgenvezérléssel
szemben a könnyű hozzáférhetőség, relatív olcsóság és az ionizáló sugárzás
nélküli képalkotás.
5./II.2. ESZKÖZPARK
Az ágy melletti beavatkozások ultrahangvezérléséhez, amennyiben lehetséges,
kisméretű, könnyen mozgatható és állítható ultrahangkészüléket használunk.
A testüregi folyadékgyülemek leszívásának vezérléséhez konvex vagy
szektortranszducert használunk 2,5–5 MHz-es frekvenciatartományban, míg a
testfelszínhez közelebb eső képletek (bőrfelszíntől 1-4 cm-re) megszúrásához
vagy a szúrcsatorna vizsgálatához lineáris transzducert használunk 5–10 MHz-
es frekvenciatartományban. Döntő fontosságú, hogy a vizsgálathoz használt
készülék alkalmas legyen color Doppler-vizsgálatra. A Doppler-technikák ismerete
és megfelelő interpretálása fontos lehet komplikáltabb, hosszan a testüregbe
vezetett eszközök esetén. Nem elhanyagolható szempont az intervencióhoz
használt transzducer mérete, valamint a képarchiválási lehetőségek sem.
A folyadék vagy tályog megszúrásához és drenálásához bármilyen eszközt
használhatunk, amivel biztonságosan el tudjuk azt érni és a funkciónak
megfelel. Tiszta bennékű ciszták leszívásához használhatunk akár 20-22 G-s
hosszú injekciós tűt is. Ha szeretnénk kikerülni, hogy a szúrcsatornában a
tű eltömeszelődjön, akkor használhatunk trokárral rendelkező Chiba-tűt. Ha
tartósan szeretnénk becsövezni egy üreget, akkor használjunk zárható (pigtail)
végű katétert ( 5./II.1. ábra).
A képalkotó eljárásokkal vezérelt minimálisan invazív beavatkozások esetén a
sterilitás alapvető szabályait ugyanúgy be kell tartani, mint műtétek esetén. A
beavatkozások kisműtői sterilitást igényelnek (dezinficiálás, izolálás, köpeny,
maszk és sapka). Amennyiben a transzducer közel van a punkcióhoz, abban az
esetben javasolt az ultrahangfej steril védőfóliával történő lefedése, védve ezzel
a bevezetett eszközök sterilitását és a transzducer épségét egyaránt. A lefedett
ultrahangfej és a bőrfelszín között a kontakt biztosítására használhatunk steril
zselét, de relatív magas ára miatt a napi rutinban a fertőtlenítő spray vagy a
fiziológiás sóoldat is kiválóan megfelel erre a célra ( 5./II.2. ábra).
 ELŐZŐ OLDAL
Ultrahangvezérelt invazív beavatkozás elsajátítását olyan szakember felügyelete
mellett javasolt tanulni, aki kellő tapasztalattal rendelkezik az ultrahangvezérelt
beavatkozások végzésében, fel tudja ismerni a beavatkozás esetleges
szövődményeit és azok súlyosságát, valamint lehetőség szerint el is tudja látni
azokat. Ez a szakember lehet akut betegellátásban és ultrahangtechnikában
egyaránt járatos sürgősségi/intenzív terápiás (szak)orvos vagy intervenciós
radiológus is. A beteg részletes felvilágosítása és írásos beleegyező nyilatkozat
aláíratása szükséges, amennyiben a beteg tudatánál van és nem vitális indikációval
végezzük el a beavatkozást.
5./II.3. SZONOANATÓMIA
5./II.3.1. Endotrachealis intubáció
Endotrachealis intubációt napi rutinban végeznek mind az aneszteziológusok,
mind a sürgősségi orvosok. Az intubáció gyakran életmentő beavatkozás.
Az endotrachealis és oesophagealis intubáció, valamint a tubus légcsövön
belüli pozíciójának megítélése néha korántsem egyszerű. Az oesopharingealis
intubáció felismerésére több módszer is létezik, legmegbízhatóbb a kapnográfos
vizsgálat. Az ultrahangvizsgálat szintén megbízható választ ad a bevezetett
tubus helyzetéről. Az ultrahangvizsgálat során a trachea rendszerint a nyak
középvonalában helyezkedik el, echódús görbe vonal formájában, mögöttes
hangárnyékolással. A nyelőcső a tracheától dorsalisan, általában tőle kissé balra
helyezkedik el ovális képlet formájában, amelynek a külső része echódús, centruma
pedig echószegény. Oesophagealis intubáció esetén a nyelőcső lumene tágul,
benne a lumen nem hozható látótébe, a külső görbe, echódús vonal mögött
hangárnyékolás látszik, a tubus mozgatása során a trachea nem mozog, viszont
a mögötte levő nyelőcsőben láthatóvá válik kis elmozdulás.
Az endobronchialis intubáció a leggyakrabban észlelt szövődmény. Az időben
nem észlelt endobronchialis intubáció súlyos következményekkel járhat.
Minimális, célzott tréning után az ultrahangvizsgálat alkalmas lehet a tubus
helyének megítélésére. Először a jugulum felett 2 cm-rel harántirányban
pásztázva magas frekvenciájú lineáris vizsgálófejjel szkenneljünk! Amennyiben a
trachea ezen szakaszán kerül felfújásra a tubus ballonja, úgy ez a képen láthatóvá
válik, a trachea kitágul. A tágult trachea hiánya nem jelenti feltétlenül azt, hogy
– 240 –
következő OLDAL
rossz helyen van a tubus, lehet, hogy azon a szakaszon helyezkedik el a ballon
a légcsőben, amit nem tudunk vizsgálni. Ez után mindkét oldalon, a harmadik
bordaközben, a medioclavicularis vonalban vizsgáljuk meg a tüdőcsúszást! A tüdő
tágulása könnyen kimutatható ezzel a módszerrel. Amennyiben az egyik oldal
elmarad a másiktól, úgy felmerül az endobronchialis intubáció lehetősége.
5./II.3.2. Thoracocentesis
Kezdetben az ultrahangvezérlést azokban az esetekben használták, amikor
a tájékozódási pontok alapján végzett szúrás sikertelen volt vagy a folyadék
nehezen volt lebocsátható. Az ultrahang bevezetésével magas technikai sikerrátát
érhetünk el, még azokban az esetekben is, amikor a mellkas-röntgenvizsgálat során
nem látszik egyértelmű folyadékra utaló fedettség. Nemrégiben az is kiderült,
hogy lényegesen alacsonyabb a szövődményráta (2,5%), ha a mellkaspunkciót
ultrahangvezérlés mellett, célzottan végezzük el, szemben a vakon elvégzett
punkcióval, ahol a szövődményráta 4-30% között van. A mellkascsapolás
lehet diagnosztikus és terápiás. Amennyiben lehetséges, ültessük fel a beteget
és vizsgáljuk meg az érintett mellkasfelet az elülső axillaris vonaltól egészen
a paravertebralis régióig, valamint craniocaudalis szkennelést is végezzünk!
Figyeljük meg, hogy van-e kitapadás a tüdő és a fali pleura között vagy septum
a folyadékban. Válasszunk ki egy ablakot, minél caudalisabban egy bordaközben,
ahol még elég biztonságban be tudjuk vezetni a tűt anélkül, hogy a tüdőt,
a rekeszt vagy akár a májat, vesét vagy lépet megsértenénk. A szúrás előtt érdemes
tájékozódni palpációval a bordaközről. Ha a szúrás helyét kiválasztottuk, akkor két
lehetőség van. Bejelöljük tollal a szúrás helyét, ahol a bőrfelszínre merőlegesen
tervezünk szúrni. Majd lemérjük a bőrfelszíntől a pleuráig eső távolságot és azt
a távolságot, aminél beljebb már nem mehetünk anélkül, hogy parenchymás
szervet vagy a rekeszt megsértenénk. Fontos, hogy egy egész légzéscikluson
keresztül figyeljük meg a leendő szúrcsatornát. Innen már az ultrahangfejet
félretéve vakon folytathatjuk a szúrást úgy, hogy az alsó borda felső szélét kitapintva,
helyi érzéstelenítő beadása mellett próbapunkciót végzünk. A szúrás helyén
az alsó borda felső szélén végigvezetett tű nem fogja megsérteni az intercostalis
ér- vagy idegképleteket. Amennyiben sikeres a próbapunkció, ugyanabban
a szúrcsatornában egy vastagabb tűvel vagy drénnel mellkascsapolást
 ELŐZŐ OLDAL
végezhetünk. Másik lehetőség, hogy az ultrahang valós idejű vezérlése mellett
vezetjük be a drént, természetesen a helyi érzéstelenítő beadása után. Javasolt a
tű vagy drén végére a szúrás után azonnal háromutas csapot tenni, lezárva ezzel
a szúrcsatornát, hogy mély belégzés esetén ne szökhessen be levegő. A mellűri
drént gépi szívásra rakva vagy manuálisan le tudjuk bocsátani a folyadékot.
Amennyiben a hátsó sinusba helyeztük be az eszközünket, úgy a lebocsátás végén
a beteg enyhe hanyatt döntésével gyakorlatilag az összes folyadék eltávolítható
( 5./II.3. ábra).
5./II.3.3. Peritoneocentesis vagy paracentesis
Hasfali feszülés esetén az ultrahangvizsgálat jól alkalmazható a hasüregi
folyamatok, esetleges ascites kimutatására. Az ascites hátterében leggyakrabban
májbetegség (cirrhosis) áll. Ha tisztáztuk, hogy a hasfali feszülést az ascites
okozza, következő lépésként kiválaszthatjuk az optimális szúrás helyét is, míg
a tájékozódási pontok alapján végzett hascsapolás kevés teret enged a szúrás
helyének módosítására. Hascsapolásnál javasolt a lineáris, magas frekvenciájú
fejjel megvizsgálni a szúrás helyét és annak környezetét, hogy a hasfalban
futó érképletek (arteria epigastrica inferior, tágult hasfali vénák) ne sérüljenek.
Ezeket az érképleteket azért is érdemes elkerülni, mert ezeknek a betegeknek
a véralvadása rendszerint rosszabb. A beteget fektessük le hanyatt, bár vannak,
akik félig ülő vagy oldalt fekvő helyzetben szeretik elvégezni a beavatkozást.
Normális esetben az ascites szabadon mozog a hasüregben és a bélkacsok
úsznak a felszínén. Hasi műtét, fertőzés vagy hegesedés után a folyadék körülírt
lehet és a bélkacsokhoz való viszonya is megváltozhat. Az ascites a hasüregben
echómentes terület formájában jelenik meg. Válasszuk ki az optimális szúrási
helyet, majd a beteget ezt követően ne mozgassuk a beavatkozás alatt.
Ultrahangvizsgálattal a csapolás közben és végén is meg tudjuk mondani
a residuum mennyiségét és a tű vagy drén pontos helyét, illetve viszonyát
a környező szervekhez. Nem jár komolyabb veszéllyel nagyobb mennyiségű
(akár 9 liter) ascites gyors (150 ml/s) lebocsátása sem.
5./II.3.4. Pericardiocentesis
Pericardiocentesis során a szívburokban felgyűlt folyadék célzott punkcióját
– 241 –
következő OLDAL
és leszívását végezzük el. Vakon, a tájékozódási pontok alapján elvégezhető
a folyadékkal telt pericardiumzsák punkciója úgy, hogy subxiphoidealis
behatolásból a bal emlőbimbó felé irányítva a tű végét, folyamatos szívás alatt
szúrást végzünk egészen addig, amíg a vér megjelenik a fecskendőnkben. Az
ultrahangvezérelt szúrás megkönnyíti és biztonságosabbá teszi a beavatkozást
azáltal, hogy segít kiválasztani a legjobb anatómiai pozíciót a szúráshoz, legyen
az subxiphoidealis, parasternalis vagy apicalis megközelítés. A parasternalis
szúrás sokkal közvetlenebb megközelítést tesz lehetővé, azonban a koszorús erek
sérülésének veszélye ebben az esetben nagyobb. A subxiphoidealis behatolás
viszont feltételezi a májparenchymán keresztül történő tűvezetést, amely szintén
sérülési lehetőséget rejt magában. Az ideális módszer mindig az, amelyiket az
adott operatőr magabiztosan el tud végezni, alkalmazkodva a beteg alkatához és
anatómiájához. A tű pontos helyének meghatározásához steril fiziológiás sóoldatot
használhatunk, a szövetek közé beadott sóoldat apró, echómentes képletként
jelenik meg, a pericardiumzsákba befecskendezett folyadék áramlása pedig
a spontán echókontraszt révén jól vizualizálhatóvá válik. Az ultrahangvezérelt
pericardiocentesis biztonságosabbá teszi az amúgy is rossz állapotú betegek
kezelését azáltal, hogy csökkenti a pneumothorax, a pneumopericardium,
a májsérülés és a direkt szívsérülés esélyét.
5./II.3.5. Tályogdrenázs
Az ultrahangvizsgálat az esetek 95%-ában képes elkülöníteni a folyadékot
a szolid képletektől, azonban a folyadék természetét illetően – legyen az vér,
letokolt hasi folyadék vagy tályog – gyakran kevés információval szolgál. Tályog
bárhol kialakulhat. A sürgősségi ellátásban szükség lehet a szeptikus gócot
okozó tályog mielőbbi szanálására. A kritikus állapotú, idős, komorbiditásokkal
rendelkező és műtétre nem alkalmas betegek esetén az ágy melletti konzílium
és drenázs előrelépést jelenthet a beteg kezelésében, még akkor is, ha
csak átmeneti javulás érhető el. Hosszan tartó folyadéklebocsátáshoz vagy
rendszeres belső öblítéshez drenázskatétereket használunk. A beavatkozás
akkor kivitelezhető, ha a tályog ultrahangvizsgálattal látótérbe hozható.
Ha a tályog létfontosságú szerv, gázos belek vagy korábbi műtéti terület
takarásában van, akkor a beavatkozás ultrahangvezérléssel nem végezhető el.
 ELŐZŐ OLDAL
A beavatkozás előtt részletes tervezés szükséges. A siker kulcsa a jól megtervezett
szúrcsatorna, majd a gyors kivitelezés. Fontos, hogy feltérképezzük a tályog és
a környező ér- és idegképletek távolságát és viszonyát egymáshoz, megmérjük
az üreg dimenzióit és a bőrfelszíntől való távolságát. A drenázskatéter útja
valós idejű ultrahangvezérlés mellett kell, hogy történjen. A sterilitás szabályait
betartva, az érzéstelenítő tűvel csakúgy, mint a thoraco- vagy paracentesisnél,
próbapunkciót végzünk és a szúrcsatornát végig infiltráljuk. A próbapunkció
segít a drenázskatéter megfelelő irányba állításában. A sikeres punkció után
a drénen keresztül vegyünk mintát, az üreg tartalmát szívjuk le és az üreget
hideg fiziológiás sóoldattal öblítsük át. A drenázskatéter eltávolítása közös
megegyezésen kell alapuljon, általában annak a feladata, aki azt behelyezte
és abban az időpontban, amikor már megnyugtató képet mutat mind a beteg
klinikai állapota, mind a képalkotó vizsgálat ( 5./II.4. és 5./II.5. ábra).
5./II.4. TECHNIKA
Ultrahangvezérelt invazív beavatkozást akkor tudunk végezni, ha az
ultrahangnyaláb legalább egy ponton találkozik a testbe vezetett eszközzel.
In-plane technikáról már korábban volt szó, ilyenkor a bevezetett eszköz az
ultrahangnyaláb síkjában van, annak teljes testen belüli hossza leképezésre
kerül. Mélyen fekvő vagy létfontosságú szervek környezetében lévő céltárgyak
megközelítésénél törekednünk kell e módszer alkalmazására, hiszen így
elkerülhetőek a szövődmények. Az out-of-plane technikáról már szintén
részletesen volt szó, ezt a módszert a felületes képletek és erek megszúrásánál
használhatjuk. Ilyenkor a céltárgy leképezésére használt ultrahangnyaláb síkja
nem esik egybe a testbe vezetett eszközzel, hanem általában arra merőleges.
A transzducer folyamatos billentéseivel követhetjük az eszköz útját a testen
belül. Az eszközt a bevezetés során rendszerint szabad kézzel tartjuk (free
hand technika). Van azonban lehetőség arra is, hogy mechanikus tűvezetőt
használjunk, ami a vizsgálófejhez csatlakoztatva segít a bevezetendő eszközt az
ultrahangnyaláb síkjában tartani. Elterjedt gyakorlat, hogy ugyanazon személy
végzi a beavatkozást, mint aki tartja az ultrahangfejet. A szúráshoz használt
vagy bevezetendő eszközök széles tárháza áll rendelkezésünkre, attól függően,
hogy mi a beavatkozás célja. Felszínes képleteket a napi gyakorlatban használt
– 242 –
következő OLDAL
injekciós tűvel direkt rászúrással le tudunk szívni, míg sűrű bennékű tályogok
leszívása, drenálása és rendszeres öblítése már kifejezetten erre a célra alkalmas
drenázskatétert igényel. A bevezetés módja tehát lehet direkt punkció. Másik
módja, hogy Seldinger-módszerrel a punkciós tűn keresztül vezetődrótot
juttatunk a célterületre, majd a tű eltávolítása után a szúrcsatorna feltágításával
különböző lumenű eszközök vezethetők rá a drótra. A beavatkozás végén
a drótot eltávolítjuk. A harmadik a trokármódszer, amelynél az erre a célra
kiképzett merevítő tűre applikált eszközt a tűvel egy lépésben juttatjuk be a
megszúrni kívánt képletbe, majd a merevítő tűt eltávolítjuk ( 5./II.6. ábra).
5./II.5. PATOLÓGIAI ISMERETANYAG
A sürgősségi ellátás során számos olyan kórkép fordul elő, ahol ultrahangvezérelt
intervencióra lehet szükség. Tekintettel arra, hogy a könyv célja nem elsősorban
az olvasó patológiai ismereteinek bővítése, ebben a részben a multidiszciplinaritás
fontosságára szeretném felhívni a figyelmet. A radiopatológia szó elsősorban az
angol radiopathology kifejezést juttatja eszünkbe, amely szűkebb értelemben a
képalkotás (radiológia) során észlelt kóros eltéréseket (patológiákat) jelenti. Tágabb
értelemben azonban egy multidiszciplináris megközelítést, az ultrahanglelet,
illetve az egyéb képalkotó leletek, a fizikális vizsgálati és laboratóriumi eredmények
során kialakult összképet. A felfedezés lényege Szent-Györgyi Albert szerint: „Látni,
amit mindenki lát, észrevenni azt, amit más nem vesz észre.” Ez a gondolat nagyon
igaz az intervenciós radiológiára is. Az ultrahangvizsgálat során sok esetben
félrevezető lehet, amit látunk, míg meg nem ismerjük a klinikai képet is, amellyel
együtt biztonsággal megítélhető a kórkép és hogy szükség van-e intervencióra.
Fontos szempont, hogy egy beavatkozást akkor érdemes elvégezni, ha a várható
haszon nagyobb, mint a lehetséges komplikációs ráta.
5./II.6. ÖSSZEFOGLALÁS
A PoCUS alapelvének megfelelően a látott ultrahangkép helyes értelmezése,
klinikai kontextusba ágyazása nélkülözhetetlen a nem vascularis, ultrahangvezérelt
intervenciók javallatának és kivitelezésének szempontjából is. Fontos továbbá,
hogy egy beavatkozást akkor érdemes elvégezni, ha a várható haszon nagyobb,
mint a lehetséges komplikációs ráta.
 ELŐZŐ OLDAL
5./II.7. Irodalom
Jones PW1, Moyers JP, Rogers JT, et al. Ultrasound-guided thoracentesis: is it a safermethod? Chest
2003;123(2):418–423.
Lichtenstein D1, Hulot JS, Rabiller A, et al. Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in
mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999;25(9):955–998.
Muhm M. Ultrasound guided central venous access (letter). BMJ 2002;325:1374–1375.
Ramsingh D1, Frank E, Haughton R, et al. Auscultation versus point-of-care ultrasound to
determine endotracheal versus bronchial intubation: A diagnostic accuracy study. Anesthesiology
2016;124(5):1012–1020.
– 243 –
következő OLDAL
Ross GJ1, Kessler HB, Clair MR, et al. Sonographically guided paracentesis for palliation of symptomatic
malignant ascites. AJR Am J Roentgenol 1989;153(6):1309–1311.
Tsang TS1, El-Najdawi EK, Seward JB, et al. Percutaneous echocardiographically guided pericardiocentesis
in pediatric patients: evaluation of safety and efficacy. J Am Soc Echocardiogr 1998;11(11):1072–1077.
Tsang TS1, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 the rapeutic echocardiographically
guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo
Clin Proc 2002;77(5):429–436.
Weingardt JP1, Guico RR, Nemcek AA Jr, et al. Ultrasound findings following failed, clinically directed
thoracenteses. J Clin Ultrasound 1994;22(7):419–426.
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

5./II.1. ábra:

Folyadéklebocsátásra alkalmas eszközök

VISSZA a főszöveghez

– 244 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

5./II.2. ábra:

Steril tálca – előkészítés

VISSZA a főszöveghez

– 245 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

5./II.3. ábra:

Mellűri drenázs CT-képe

VISSZA a főszöveghez

– 246 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

5./II.4. ábra:

Sürgősséggel elvégzett, epeágyban levő tályog drenázsának CT-képe

VISSZA a főszöveghez

– 247 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

5./II.5. ábra:

Májtályog ultrahangképe a drenázs előtt és után

VISSZA a főszöveghez

– 248 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

5./II.6. ábra:

Májtályogdrenázs

VISSZA a főszöveghez

– 249 –