JABATAN LAUT MALAYSIA Ibu Pejabat Laut Peti Surat 12, Jalan Limbungan 42007 Pelabuhan Klang ‘SELANGOR DARUL EHSAN ta cosan4e 7777 MALAYSIA {ata Weo vane gory Rijukan Kami: (PL 1823 -B Jid.24 (39) Tarik s b Januari 2023 Pengarah Laut Jabatan Laut Wilayah Timur, Jalan Hiliran, 20300 KUALA TERENGGANU. (u.p: YM Tengku Farah Nadia binti Tengku Mahmood) Puan, KELULUSAN PERMOHONAN KELUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN NAMA PEGAWAI : ROHAYA BINTI AHMAD NO. KAD PENGENALAN: 820819-11-5476 JAWATAN/GRED i PEMBANTU TADBIR (KEWANGAN) W22 (TBK) DESTINASI SINGAPURA TARIKH 7 24 FEBRUARI 2023 HINGGA 26 FEBRUARI 2023 Dengan segala hormatnya saya diarah merujuk kepada perkara tersebut di atas. 2. Sukacita dimaklumkan bahawa_permohonan lawatan persendirian keluar negara pegawai di atas ke Singapura pada 24 Februari 2023 hingga 26 Februari 2023 telah juluskan. Sehubungan itu, sila maklumkan kelulusan ini kepada pegawai yang berkenaan. Bersama-sama ini dikemukakan borang permohonan keluar negara atas urusan persendirian Pegawai untuk tindakan selanjutnya. 3. Untuk makluman, merujuk kepada surat edaran JPA(S)187/20 Jid.18(2) bertarikh 16 Januari 2019 mengenai kemudahan perlindungan insuran kesihatan kepada pegawai perkhidmatan awam keluar negara atas urusan persendirian, Ketua Jabatan hendaklah memastikan pegawai diwajibkan untuk mengambil perlindungan insurans kesihatan atas tanggungan sendiri sebelum keluar negara 4. Kerjasama pihak puan amat dihargai dan didahului dengan ucapan terima kasih. Sekian. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Saya yang amanah, (KHAIRUL N, MOHD ARSAD) Bahagian Kbidflat Péngurusan Jabatan Laut Malaysi sk. Fail Pegawai “Safer Ships, Secure Ports, Cleaner Seas” eer ho. an eetLampiran 2 PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN [MAKLUMATPEMOHAN SPST i aE Nama Pegawai ROHAYA BINT! AHMAD. NokadPengenslan —:/ gp0a10.1 Tarik Terima Insuransé* Jawatan/Gred *|_PEMBANTU TADBIR KEWANGAN W22 TBBK | [IMAKUUMAT PERJALANANKELUARNEGARA aan z ] Tempo Lawatan [__ 24022023, | vinges [___26022023 | Negara Yang Ditwati_: [ SINGAPURA Tujuan Lawatan : [ PERSENDIRIAN ‘Alamat Semasa Bercuti_: | K HOTEL 12, 12 LORONG 10 GEYLANG, GEVLANG + | SINGAPORE,SINGAPORE, 399045 NoTel * [013-9934941 | Email [ areya@marinegoumy | ARLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT|SEKIRANVA MEMERLUKAN KELULUSANCUTIREHAT. i Tarikh Mula Cuti | ogio2. 2003 T Tarikh Akhir Cuth: 35 o> 2993 JumlahHar Bereuti [ayia ——~SCSC*i Aart Kembat Bertuasl 7 on nes oan [PERAKUANPEMOHON, ieee ‘Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (i) dan an10 Surat Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012 rath [owonzeas] Tantra: | *potong yanag mana tidak berkenaan “**tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa(PENGESAHAN PEGAWA PELULUS Permohonan pegawai di atas *ciluuskan tigger, Tandatangan 7 \ Nama Pegawal Pelulus Jawatan/Gred tc KAPTEN MOHAMAD HALIM AHMED Kea penaaraniae—— JABATAN LAUT MALAYSIA Jabatan/Kementerian: [ Tarikh [epee 4 *potong yang tidak berkenaanLAMPIRAN A PP612016 _Boreng Permohonan Perindungan insurans Kesihatan ke Luar NegaraNegera Ketiga 'BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN KE LUAR NEGARA INEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015 | Arahan: Maktumat hendokia aiengkapkan dengan eles dan menggunakan huruf bos | SAHAGIAN I: BUTIRAN DIRI PEGAWAI ROHAYA BINTI AHMAD 4 Nama Penun 2 avataniGred Haiti PEMBANTU TADAIR KEWANGAN W22 No. Kad Pengenalan a20819-11-5476 4 No. Pasport Antarabangsa ‘Alemat Jebatan dan No, Telefon JABATAN LAUT MALAYSIA, BU PEIABAT AUT WILAYAH TIMUR, JALAN BILRAN, 20300 KUALA TERENGGANU 1145 KAMPUNG BANGGOL PERADONG MANIR 21200 KUALA TERENGGANU, 6. Alamst Runa dan No, Teefon TERENGCANU 013.9934941 7. Emel areya@ marine. goumy BAHAGIANII: BUTIRAN LAWATAN SINGAPORE 18 Hewat ® Tuvan Lawatan PERSENDIRIAN | 10 Tar Lawatan ‘ida arr bertiak cari MaiaysiyNegara pogawaiDerkticmat) 24022002 ) Sehingga (arith thao MatesiyNegara pegawaiberkhidmat) seoz.2008 ! Jia har awatan Shane | BAHAGIAN | :BUTIRAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN | (ka pegawai bolum menggunskan Kemudahan insuransKesthatan dalam tahun i) \ [1 auieDia wane ROZIANA BINT AHMAD © Wema wars (No. Kee Pengenalan 840921-11-5454 (Go) —_Habungan dengan pegawa 01K ()—Alamatraman KAWPUNG BANGGOL PERADONG MANIR 21200 KUALA TERENGGANU | w No. Telefon (019-9281050 Emel 12, Sia kemukakentuntutanbayaran premium insuran Keshatan kepada alma i bavan | JABATAN LAUT WILAYAH TIMUR, JALAN HILIRAN 20300 KUALA TERENGGANU, TERENGGANU.TAMPIRAN A | PP 622015 Borang Permohonan Pertndungan Insurans Kesthatan ke Luar NegaralNegara Keliga | BAHAGIANIV PENGESAHAN PEGAWAI 49. Saya dengan ini mengesahkan batawa maklumat sebegaimar perindungan insurars Kesinatan ke luar NegaraINegara ketiga akan di Bahagian I I dan Il adaleh benar dan memohon Keluiusen Persenciran mula 24.02 2029 sehingga 26,02 2023 | i { | i | t i a Nama Penh ROHAYA BINTI AHMAD ren 0.012003 | eaouny PENGESAAN DAN KEBUTUSANKETUAJABATANNETUAPERWAIOLAN Keounaanreuanar ‘4 Petre neg ag gent oh DL USKANTIOAKOLLSHAN Sap dean gran sta permehenan kemudahan perindungen insurans kesihalan ke lua negarainegara ketiga ats urusan persendiian pagawal MEMATUSITIDAK MEMATUHM peraturan sebagaimana dietapsan dalam Peketing Perkrcmalan Biangan 6 Tahun 2015 \ Tandatangan ——— Nama dan 6 Jawatan KAPTEN MOHAMAD HALIM AHMED KETUA PENGARAH LAUT JABATAN LAUT MALAYSIA Terikh | ' Jooslick orf Takaful myClick Travel PA ever E-SCHEDULE NO. | NO. E-JADUAL: [TPAT0016564] When contaciing us, please be ready to quote this number Ketika menghubungy kam sila Kemukakan nomBor in. E-SCHEDULE E-JADUAL. Details of Person(s) Covered | Maklumat Orang yang Dilindungi rus Gender J IdentifieationNumber Jf Date of Birth Rel ip Rega) Enis Grainne Tarikh Labir Conny ROSLINDA SINTI MUHAMMAD, FEMALE 830220-11-5206 20/03/1984 PARTICIPANT 64 ag/ii/ise4 PERSON COVERED RINA MASLINA BINTI BAHARUDDIN: FEMALE 84111808. ROHAYA SINTI AHMAD FEMALE 820819-11-5476 19/08/1962 PERSON COVERED. Schedule/TTPA/VO5/02-2022click ioat Takaful myClick Travel PA cover E-SCHEDULE NO. | No. E-JADUAL: [TPAT0016564] "Wen contacing us please be ready to quote ths number. “Ketha menghabungi kan. sis Kemi akan nomor i TaKaFUL! ic E-SCHEDULE ESJADUAL Details of Participant | Maklumat Terperinci Peserta Full Name ROSLINDA BINTI MUHAMMAD Identification Number 830320-11-5206 Name Penuh Nombor Pengenalan Gender FEMALE Date of Birth 20/03/1983 Jantina Tarikh Lahir Address, 4420 FELDA KERTEH 1, KETENGAH ‘Age Next Birthday at Entry (years) 40 Alamat JAYA, 23300, DUNGUN, TRENGGANU Umur Hari Lahir Akan Datong Poda Kemasukan (tahun) Details of Takaful | Maklumat Terperinci Takaful ‘Type.of Cover SINGLE TRIP Effective Date 24/02/2023 Jenis Perlindungon Torith Kuot Kueso Type of Plan INDIVIDUAL / GROUP Expiry Date 26/02/2023 Jenis Pelan Torikh Tamat Plan Option GOLD currency RINGGIT MALAYSIA Pilihon Pelan Mata Wang Overseas Destination(s) SINGAPORE Contribution RM 78.00 Destinasi Antarabangsa Sumbangon Stamp Duty RM 10.00 Duti Setem Total Amount Payable RM 88.00 Jumlah Bayoran Important Notes | Nota Penting: 4. Please contact cur 24-hour hotline number at 1603-7628 3905 for worldwide emergency assistance. Any cll charges to our hotline number for medical evacuation and repatriation services willbe reimbursed when you submit your itemised bill to Takaful Malaysia Sita hubungitoian nomborhotine 24 jam e+603-7628 3905 untuk bentuan Kecemasan seluruh dunia. Sebarang cj ponggllon ke nombor hotine kom ‘ntuleperkhidmatan pemindahan pervbatan dan penghantoron balk akon dibayor bolk opabilo ands menyerahkon bi terperinc! kepada Tokoful Moeysie 2, This eSchedule i sued Lethe Participant in consideration of the cenitibutions payments ad shall take effect on the Effective Date. As part of your & Cemifiste please veter tothe Certiicate Woreing availabe in forthe ‘ulterme 2nd cone tons ofthe pa uct Holaman e-fodual in sikeluerkan kepada Peserto dengon pertinibangan ke otes pemboyaran sumbangan dan kan herduat kuase pode Tonk Kut Kvose Sebogai sebot kc esi ond, so rave pod Silt yong boleh ddan ger! bagi semua termia dan syorot ‘penuh antek prooot Authorised Signatory SveP Issue Date 03/01/2023 Penandatangan yang Sah Tarikh Dikeluarkan Mohamed Sabri Bin Rami Ciel Executive Office Ketua Pegawor Eksekuf THIS PLAN IS UNDERWRITTEN BY / PELAN IN/ DJUNDERAIT OLEH: SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA AM BERHAD [201701032216 (1246486-D)| Schedule TTPAAvaS/N0-707click one Takaful myClick Travel PA cover E-SCHEDULE NO. | No. E-JADUAL: [TPAT0016564] TakaFULM i PROPOSAL DETAILS ‘When contacting us, please be ready to quote this number BUTIRAN CADANGAN ‘Ketika menghubungi kem sila kemukakan nombor ini Participant's Declaration and Authorisation (© Agad & Confirmation of Understanding | agree with the Aqad ("Participation Agreement") and | agree to participate in Takaful myClick Travel PA.1 have read and understood the Product Disclosure Sheet, and! shall refer to the Certificate Wording for the full ist of exclusions, terms and conditions. Agad ‘a, | agree to pay the contributions based on Tabarru' ("Donation") into the General Takaful Fund (GTE) for mutual assistance payment of claim benefits ». | authorize Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad ("Takaful Malaysia") based on Wakalah ("Contract of Agency") to manage ‘the GTF and in return, Takaful Malaysia will receive 50% ofthe contribution as a Wakalah fee for the services rendered. «, Lalso agree that any surplus arising from the GTF willbe kept in the GTF and ifthe GTF is in deficit, a Gard ("interest-free Loan") will be provide by Takaful Malaysia to the GTF. (© Personal Data Protection Act (POPA) 2010 I have reed and understood the Privacy Notice made avaiable in Tokaful Malaysia's website and | hereby consent for Takaful Malaysia and ts appointed third par service providers to process my personal information for my ertfieate application claims and elated services in the manner set out inthe said Privacy Notice BB Marketing consent I hereby consent and authorise Takaful Malaysia nd its appointed third parties to share and use my personal information for ‘marist and prometion ofits produets and services. | wish to amend the marketing consent | may opt in or opt out by completing the Endorsement Form Full Name ROSLINDA BINTI MUHAMMAD. Identification Number: 830320-11-5206 Date (03 January 2023 Schedule /TTPA/VOs/02-2022