Thoái hóa khớp: chẩn đoán và điều trị

Bs. Đoàn Công Minh

ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
minhdc@pnt.edu.vn - 0836467675

Cập nhật kiến thức cơ xương khớp - TPHCM 14/03/2023

 Nội Dung
Dịch tễ học

Cơ chế bệnh sinh

Triệu chứng lâm sàng

Điều trị - Phòng ngừa

2
Đặt vấn đề

3
 Thoái hóa khớp

35%
11-30%
22-43%
60%

Prevalence of Radiographic Osteoarthritis of the Knee and Its Relationship to Self-Reported Pain. PLoS ONE, 2014. 9(4): p. e94563

4
 Hậu quả của thoái hóa khớp

Đau mãn tính

Mất chức năng Chất lượng

Vận động cuộc sống

Tàn phế

Gánh nặng
Y tế

5
 Thoái hóa khớp:
Gánh nặng với người bệnh và xã hội

6
Xu hướng lão hóa toàn cầu

7
Thoái hóa khớp là gì?

8
 Thoái hóa khớp

Cấu trúc
Cấu trúc khớp
quanh khớp

Tái cấu trúc Viêm màng

Bào mòn sụn Gai xương
xương dưới sụn hoạt dịch

“Osteoarthritis and related disorders”, section 13, Rheumatology, 2011, Philadelphia, Mobsby Elsevier

9
 Thoái hóa khớp: Đại thể

Bình thường Thoái hóa

10
Các vị trị thường gặp

• Gối (40%)
• Bàn tay (30%)
• K. háng (20%)
• Cột sống
• Ngón chân

Cushnaghan 1991; Ann Rheum Dis 50:8-13

11
 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố có thể can thiệp Các yếu tố không thể can thiệp
Tăng mật độ xương Độ tuổi
Béo phì Giới tính
Dinh dưỡng Tình trạng hormon
Nghề nghiệp Yếu tố gia đình
Hoạt động thể lực Gen
Yếu tố tại chỗ Yếu tố chủng tộc
Sức cơ

12
 Cơ chế bệnh sinh

Không đơn thuần là do “xài nhiều” !!!

• Viêm.
• Phá hủy cấu trúc khớp.

• Rối loạn trong sinh học tế bào sụn.

• Tác động của các yếu tố nguy cơ.

13
 Cơ chế bệnh sinh

• Vai trò trung tâm của các chất gây viêm.

• Viêm màng hoạt dịch làm gia tăng phá

hủy khớp.

Jeremy Sokolove and Christin M. Lepus; Ther Adv Musculoskelet Dis 2013

14
Tế bào sụn và tế bào
xương là bộ phận
cảm ứng cơ học

15
 Đau trong OA
• Một số bệnh nhân ghi nhận “tăng nhạy
cảm đau”
• Gia tăng đáp ứng đau của các thụ thể ngoại
biên
• Thông qua vai trò của các chất trung gian
gây viêm

• Độc lập với tổn thương trên xq

• Liên hệ với tình trạng tổn thương viêm
màng hoạt dịch (MRI)
Arendt-Neilsen L. et al. Pain 2010, Baliki et al. Plos One 2011,
Neogi et al. Arthritis & Rheum 2016, Luch et al. Disability & Rehab 2017
Ji RR et al. Nat Rev Drug Dis 2014
16
 Giải phẫu bệnh

Bình thường Thoái hóa

“Pathogenesis of osteoarthritis”, chapter 98, Kelley’s textbook of Reumatology, 2013.

17
 Thay đổi hình thái

Sự tiến triển của thoái hóa khớp qua các giai đoạn. Bay-Jensen. Rheumatol Int (2010)

18
Bệnh biểu hiện như thế nào?

19
 Triệu chứng lâm sàng

Đau khớp tăng khi vận động, đi lại, giảm khi nghỉ ngơi.

20
 Triệu chứng lâm sàng

ĐAU

21
 Triệu chứng lâm sàng

“Lạo xạo” khớp.

Giới hạn vận động khớp.
Sưng đau khớp trong đợt cấp của bệnh.
Biến dạng khớp.

22
23
 XQ thoái hóa khớp

Radiological Assessment of Osteo-Arthrosis J.H.Kellgren, J.S. Lawrence, Ann Rheum Dis 1957;16:4

24
 XQ thoái hóa khớp

Radiological Assessment of Osteo-Arthrosis J.H.Kellgren, J.S. Lawrence, Ann Rheum Dis 1957;16:4

25
 Phân độ Kellgren-Lawrence

Grade Mô tả

0 Bình thường

1 Nghi ngờ hẹp khe khớp và có thể có gai xương

2 Chắc chắn có gai xương và nghi ngờ hẹp khe khớp

Gai xương trung bình, chắc chắn hẹp khe khớp và xơ hóa hoặc biến dạng đầu
3
xương

4 Gai xương lớn, hẹp nặng khe khớp, xơ xóa và biến dạng rõ đầu xương

Radiological Assessment of Osteo-Arthrosis J.H.Kellgren, J.S. Lawrence, Ann Rheum Dis 1957;16:4

26 26
 Chẩn đoán

• LÂM SÀNG: OA có thể xác định khi có các điều kiện sau:
o Đau khớp khi sử dụng, liên tục ở một hoặc vài khớp
o Tuổi ≥ 45
o Cứng khớp buổi sáng ≤ 30 phút
Các dấu hiệu lâm sàng khác của OA như biến dạng, phì đại khớp, dấu
lạo xạo, tràn dịch khớp

27
 Chẩn đoán

• CẬN LÂM SÀNG: bệnh nhân có triệu chứng của OA, có những biểu hiện dưới
đây cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng:
o Người trẻ có triệu chứng của OA
o Xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu: ảnh hưởng ở khớp hiếm gặp
OA, có dấu hiệu viêm rõ (đau về đêm, đau khi nghỉ nghơi, đau nhiều lúc
sáng sớm) hoặc đau tiến triển nhanh
o Có dấu hiệu giảm cân hoặc triệu chứng toàn thân.
o Đau khớp gối và có triệu chứng bị lock khớp, biến dạng cơ học

28
 Cận lâm sàng

• VS, CRP: chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp viêm
• Xquang: hỗ trợ cho chẩn đoán OA
• MRI / siêu âm: đánh giá mô mềm quanh khớp

29
 Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt OA và viêm khớp dạng thấp
Triệu chứng OA VKDT
Khớp bị ảnh hưởng DIP, CMC PIP, MCP
Biến dạng khớp Lệch trục hướng về ngón Lệch trụ
giữa
Nốt Heberden, Bouchard Nốt thấp
Sưng khớp Cứng do gai xương Mềm do màng hoạt dịch
Cứng khớp buổi sáng <30 phút >30 phút
Xét nghiệm VS, CRP Bình thường Tăng cao
RF, antiCCP Âm tính Dương tính
Xquang khớp Hẹp khe khớp, gai xương Xói mòn khớp
Điều trị thoái hóa khớp

31
 Mục đích điều trị

Giảm đau và
cứng khớp

Cải thiện
Vận động khớp

Hạn chế phá hủy

Khớp tiến triển

Osteoarthritis and Cartilage, OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence based, expert
consensus guidelines, Feb 2008 32
Điều trị đau trong thoái hóa khớp

KELLEY & FIRESTEIN’S Textbook of Rheumatology

33
 Điều trị không thuốc

• Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

là một phần quan trọng trong điều trị đau
do THK
• Khuyến cáo cho mọi bệnh nhân

Arthritis Rheum. 2000;43(9): 1905-1915

34
Các biện pháp điều trị không thuốc

35
 Quản lý cân nặng

• Calories chứ không phải là đường

• Không có calories lý tưởng mà phải dựa vào nhu cầu thực tế giữa các chất
cho từng cá thể.
▪ The Mediterranean Dietary với chế độ ăn Dash và dựa trên rau quả được nghiên cứu và có
hiệu quả.

• Chế độ ăn đa dạng
▪ Giảm cân và không gây ra thiếu chất ở ngắn hạn

36
37
38
 Quản lý cân nặng
Effects of weight change on knee and hip radiographic measurements
and pain over 4 years: Data from the Osteoarthritis Initiative
G. Joseph et al. Arthritis Care Res 2022: doi: 10.1002/acr.24875.

• Weight loss: Only in the knee

• 2752 OAI đối tượng theo • Reduced radiographic worsening
dõi trong 4 năm (OR=0.69, 95%CI=0.53–0.91,
p=0.009)
• 3 nhóm:
• Increased pain resolution (OR=1.40,
• Tăng cân (>5%) 95% CI=1.06–1.86, p=0.019)
• Giảm cân (>-5%)
• Weight gain:
• Chứng (-3 to 3% change) 1 • Increased radiographic worsening
năm (OR=1.29, 95%CI=1.01–1.64,
p=0.038)
• Increased knee pain development
39
(OR=1.34, 95% CI=1.08-1.67,
 Tăng cường vận động
Daily walking and the risk of knee replacement over five years among
adults with advanced knee osteoarthritis in the United States
H. Master et al. Arch Phys Med Rehabil. 2021; 102(10): 1888–1894.

• 516 đối tượng (OAI, community cohort with advanced OA)

• Daily walking (accelerometer): Volume (steps/day) & Intensity (steps/minute)
• Outcome: Knee replacement (5 years of f/u)
• No increased risk of knee replacement with increased walking
• Protective effect of increase intensity of walking
 Patients use fewer analgesics following supervised
exercise therapy and patient education: an observational
study of 16 499 patients with knee or hip osteoarthritis
Thorlund JB, Roos EM, Goro P, et al. Br J Sports Med 2021;55:670–675.

• Participants in Good Life with osteoArthritis in Denmark registry

• Intervention
• 2–3 sessions of patient education
• 12 sessions of supervised exercise therapy (2X weekly x 6 weeks)
• Previously shown to provide sustained reduction in pain out to 12 months
• Giảm nhu cầu sd thuốc giảm đau: 62% -> 44%
 Các biện pháp điều trị nội khoa

▪ Giảm đau:
– Acetaminophen
– NSAID bôi tại chỗ
– NSAID không chọn lọc, ức chế chọn lọc COX-2
– Giảm đau opioid

▪ Tiêm khớp
– Corticosteroid
– Hyaluronic Acid (HA)

42
 Khuyến cáo ACR 2019

2019 American College of Rheumatology/Arthritis

Foundation Guideline for the Management of
Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee.

43
Khuyến cáo ACR 2019

44
 Giới thiệu các guidelines
Năm Vị trí Số bài báo R ContraR
ACR (America College 2019 Knee-hip-hand 41 Strongly R, Strongly CR,
of Rheumatology) conditional R conditional CR

OARSI (OA Research 2019 Knee-hip-hand 12,535 Strong,1(A,B) 5, 4 (A,B)

Society International) 407 RCT ,2 (A,B), 3
NICE (National Institute 2022 Knee-hip-hand Strong, Low, Very low
for Health and Care Moderate
Excellence)
AAOS (American 2022 Knee 14,400 Strong, No reliable
Academy Orthopaedic 617 moderate, evidence
Surgeons) limited
EULAR 2018 Hand LoE (1-5), GoR (A-D)
2012 Knee-hip 143 LoA (1-10)
 Biện pháp hỗ trợ k dùng thuốc
ACR OARSI NICE AAOS EULAR
K Ha K Ha K Ha K Ha K Ha
Vật lý trị liệu
Giảm cân
Kế hoạch tự quản lý
Thái cực quyền (Taichi)
Yoga
Dùng gậy
Dùng nẹp
Dụng cụ chỉnh hình bàn tay.
Giày chỉnh hình
Miếng lót bàn chân
Châm cứu
Chườm nóng/lạnh
 Biện pháp hỗ trợ k dùng thuốc

ACR OARSI NICE AAOS EULAR

K Ha K Ha K Ha K Ha K Ha
Massage
Liệu pháp xung rung động
Kích thích điện qua da
Thực phẩm bổ sung
 Biện pháp dùng thuốc
ACR OARSI NICE AAOS EULAR
K Ha K Ha K Ha K Ha K Ha
NSAIDs thoa
Capsaicin thoa
NSAIDs uống
Acetaminophene
Duloxetine
Tramadol
Non-tramadol opioids
Colchicine
Fish oil
Vitamin D
Glucosamine
Chondroitin sulfate
 Biện pháp dùng thuốc
ACR OARSI NICE AAOS EULAR
K Ha K Ha K Ha K Ha K Ha
Bisphosphonate
Hydroxychloroquine
Methotrexate
Biologics
Glucocorticoid tiêm khớp
Huyết thanh giàu TC tiêm khớp
Hyaluronic tiêm khớp
Botulinum tiêm khớp
Stem cell tiêm khớp
Diacerein
Collagen
 Biện pháp phẫu thuật

ACR OARSI NICE AAOS EULAR

K Ha K Ha K Ha K Ha K Ha
Nội soi khớp (Lavage/debride)
Partial Meniscectomy
Tiblal osteotomy
Acetaminophen

• Chi phí thấp, khá an toàn

• Đơn thuần hoặc kết hợp với các
opioid nhẹ (codein, tramadol)

51
Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID)

• Tác dụng giảm đau > Paracetamol, nhiều tác dụng phụ hơn
• Các NSAID có tác dụng giảm đau tương tự nhau
– Không chọn lọc: Ibuprofen, naproxen, piroxicam, diclofenac,…
– Úc chế chọn lọc COX-2: meloxicam, celecoxib, etoricoxib

• Khác biệt chủ yếu ở đặc tính an toàn

52
 Biến chứng của NSAID

Anh Hoa Kỳ Canada

Số toa kê NSAID hàng
năm
25 triệu 70 triệu 10 triệu

Nhập viện liên quan đên

NSAID
12,000 100,000 3,900

Tử vong liên quan đến

NSAID
2,600 16,500 365

🡪 Tử vong liên quan NSAID, chủ yếu do chảy máu tiêu hóa

53
Lựa chọn NSAIDs

54
Lựa chọn NSAIDs

55
Tiêm nội khớp

• Corticosteroid
🡪 Đợt tiến triển:
– Viêm
– Tràn dịch
• Acid Hyaluronic

56
 Tiêm corticosteroid nội khớp

• ACR (American College of Rheumatology):

▪ Tiêm CS nội khớp có hiệu quả trong đau khớp gối cấp do THK, đặc biệt khi có biểu hiện
viêm tại chỗ, kèm theo tràn dịch
• EULAR (European League Against Rheumatism)
▪ Tiêm CS nội khớp được chỉ định cho đợt tiến triển cấp của đau khớp gối, đặc biệt khi
có kèm theo tràn dịch khớp

57
 Tiêm corticoid nội khớp
Short-term (> 6 weeks) Long-term (> 24 weeks)

HA

NSAIDs

PLACEBO

OVERALL

FAVORS IACS FAVORS OTHER FAVORS OTHER

Hiệu quả trong ngắn hạn Duy trì trong lâu dài chưa rõ
Najm A, et al. Joint Bone Spine 2021;88:105198.
 Corticoid nội khớp có an toàn?

• Tăng mất sụn

• McAlindon T, et al. JAMA 2017

GC: 773
HA: 207

• Tăng nguy cơ thay khớp

• Zeng C et al. OA & Cart 2019

Hazard ratio for risk of knee replacement: GC: 1235

GC vs. HA: 0.75 [95% CI 0.51–1.09] HA: 278

Arthritis Rheumatol. 2022 Feb; 74(2): 223–226

 Tiêm Hyaluronic acid (HA) nội khớp

• Tăng độ nhớt, độ đàn hồi của dịch khớp

• Kích thích tổng hợp hyaluronic acid nội sinh
• Ức chế sự tổng hợp và hoạt tính các enzym thoái giáng
• Tác dụng giảm đau

60
• 24 nghiên cứu
RCT lớn (>100
bệnh nhân)
• 8997 bệnh nhân

• SAE: 3.7% visco vs.

2.5% placebo

MCID BMJ 2022;378:e069722

 Huyết tương giàu tiểu cầu
• Đối tượng
tham gia trong
cộng đồng
(Australia)
• 12 tháng theo dõi
o outcomes:
• 3 mũi tiêm hàng tuần 2
Slight improvement
• PRP / salin (144 in function?

each)
• Mù đôi RR P-value

o outcomes:
• Đau và thể tích sụn 1
no difference
trong 0-12 tháng
JAMA. 2021 Nov 23; 326(20): 1–11
 Disease-Modifying Osteoarthritis drug

“Pathogenesis of osteoarthritis”, chapter 98, Kelley’s textbook of Reumatology, 2013

63
 DMOA drug

Targeting
endotypes:
differing disease
mechanisms

Win Min Oo, et al. Drug Design, Development and Therapy 2021:15 2921–2945
 Các biện pháp điều trị ngoại khoa
• Thay khớp bán phần
• Thay khớp toàn phần

65
Kết luận

66
 Tóm tắt

Thoái hóa khớp là bệnh lý của toàn bộ cấu trúc khớp – vai trò
của tình trạng viêm.

Điều trị đa phần là điều trị triệu chứng.

Vai trò của các phương pháp điều trị mới trong tương lai.

67
Chân thành cám ơn

68