‫فصل ‪59‬‬

‫‪Menopause‬‬

‫معرفی‪ :‬خانم ها در سراسر جهان ‪ 1/3‬حصه زندگی خود را در منوپوز می گذرانند ‪ .‬در آسیا سن‬

‫منوپوز ‪6‬سال زودتر بوده ودر یک مطالعه )‪ (Indian Menopause Society 2012-2013‬سن‬

‫منوپوز ‪ 50,59-+45,59‬سالگی است و حد اوسط توقع حیاتیت برای هندی ها ‪ 68‬سال و برای‬

‫امریکایی ها ‪ 80‬سال بوده و سن منوپوز در ‪ 51-46‬سالگی است‪.‬‬

‫تعریف وتقسیم بندی منوپوز‪:‬‬

‫منوپوز عبارت قطع دایمی عادت ماهوار است و تا زمانیکه خانم برای ‪ 12‬ماه متوالی امنوری نداشته‬

‫باشد تشخیص منوپوز گذاشته نمی شود‪.‬‬

‫منوپوز صرف قطع عادت ماهوار نبوده بلکه ختم فولیکل های تختمدانی وبالخره کاهش هورمون های آن‬

‫میباشد‪.‬‬

‫زیرا صرف قطع عادت ماهوار نمیتواند بیانگر منوپوز باشد مثال درخانم های هستریکتومی می شوند‬

‫ولی تخمدان های آنها گذاشته می شود و باوجود قطع ماهوار از باعث عملیات دارای فعالیت هورمونی‬

‫اند ولی هستریکتومی با‪ Oophorectomy‬میتواند عرض منوپوز را از باعث ‪hypo estrogen‬بمیان‬

‫آورد‪.‬‬

‫درخانم های که تخمدان آنها برداشته شده منوپوز میتواند مقدمتر واقع شود اما دفعتا بعداز جراحی واقع‬

‫نمی شود‪.‬‬

‫منوپوز طبیعی بعداز سن ‪ 40‬واقع شده ولی منوپوز عمدی میتواند از باعث حاالت ذیل باشد‪.‬‬
 ‫‪Chemotherapy‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Pelvic radiation‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Bilateral Oophorectomy‬‬ ‫‪‬‬

‫‪:Climacteric‬‬

‫به حالتی اطالق می شود وظایف تخمدان کم میشود که توام با بی نظمی عادت ماهوار و اعراض‬

‫‪ vasomotor‬است‪.‬‬

‫‪ :Perimenopaus‬عبارت از زمان بین شروع ‪ climacteric‬و آخرین عادت ماهوار است‪.‬‬

‫‪:Menopausal transition‬‬

‫بعضا به عوض ‪ Perimenopaus‬و ‪ climacteric‬از اصطالح ‪ transition‬استفاده می شود و این‬

‫زمانی است که تغیرات فزیولوژیک در کاهش وظایف تخمدان بمیان می آید‪.‬‬

‫‪ :Post menopause‬نظر به تعریف ‪ : WHO‬عبارت از تاریخ بعد از آخرین عادت ماهوار بوده بدون‬

‫در نظرداشت اینکه این انقطاع طبیعی است یا کسبی‪.‬‬

‫‪ P.M‬تقریبا ‪ 15-10‬طول می کشد که بعداز سن ‪ 65‬شروع و الی آخر عمر ادامه پیدا میکند‪ .‬بعد از این‬

‫سن ستروجن تعویض شده و خطرات امراض قبلی وعایی ‪ ،‬و سرطانی بیشتر می گردد‪.‬‬

‫‪ :Early post menopause‬زمانی دوسال بعد از منوپوز است‪.‬‬

‫‪( Senescence‬سالخورده گی) بعداز سن ‪ 60‬وبعضا ‪ 65‬گفته می شود‪.‬‬

 ‫تقسیم بندی منوپوز توسط‪D Behram Anklesaria in 1997‬‬

‫‪ :Stage I‬از شروع ‪ peri menopause‬و اعراض ‪ vasomotor‬الی ‪ menopause‬که میتواند ‪5-3‬‬

‫سال را در برگیرد‬

‫‪ Stage II: 5‬سال بعد از منوپوز که به دو ‪ stage‬دیگر ‪ IIA, IIB‬تقسیم بندی شده اند‪.‬‬

‫‪ :IIA‬از قطع عادت الی یکسال عمده ترین اعراض این مرحله بی ثباتی ‪ vasomotor‬و‪urethral‬‬

‫‪$‬است‬

‫‪ :IIB‬از شروع ‪ IIA‬الی چهار سال که شامل مسایل ذیل است‬

‫اعراض ‪atrophic‬و‪vaginitis,dyspareunria‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Urinary symptoms‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪Weight gain‬‬ ‫‪.3‬‬

‫تغیرات جلد ومو‬ ‫‪.4‬‬

‫‪Genital prolapse‬‬ ‫‪.5‬‬

‫اعراض سایکولوژیک‬ ‫‪.6‬‬

‫تشوشات جسمی‬ ‫‪.7‬‬

‫‪- Stage III‬از ‪ 5‬سال بعد از منوپوز الی زمان نامعلوم یعنی آخر عمر‬

‫‪ -IIIA‬اعراض ‪ atrophic‬باقیمانده‬

‫‪ -IIIB‬مرحله امراض قلبی ‪ ischemic‬و شروع ‪osteoporosis‬‬

 ‫‪ -IIIC‬اختالطات موخر مانند تغیرات قلبی وعایی و ‪Alzheimer D‬‬

‫فکتور های متاثر کننده سن منوپوز‬

‫منوپوز درخانم های که سیگار استفاده می کنند یکسال مقدمتر واقع میشود‬ ‫‪‬‬

‫درخانم های که ‪ cystectomy,Oophrectomy‬شده اند زودتر واقع می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫درخانم های که ‪ ovarian drilling‬شده باشند (‪)PCOS‬‬ ‫‪‬‬

‫مریضانیکه ‪ radiotherapy‬و‪ chemotherapy‬میشوند‬ ‫‪‬‬

‫در بعضی خانم ها از نظر ‪ genetic‬مانند هندوستان‬ ‫‪‬‬

‫فزیولوژی منوپوز‬

‫در جنین مونث در طول زنده گی ‪reproductive‬کاهش فولیکل از باعث اتریزی بوقوع می پیوندد ‪ .‬در‬

‫حقیقت این پروسه از زمان جنبی آغاز میشود‪.‬‬

‫در سن ‪ 5‬ماهگی حیات داخل رحمی تخمدان ‪peak‬فولیکل ‪primodial‬را دارا است که تقریبا ‪ 2‬میلیون‬

‫می باشد‪.‬‬

‫از زمان تولد دختر ها یک میلیون فولیکل‪ primodial‬دارند که ‪ %25‬آن الی زمان بلوغ باقی میماند ‪.‬‬

‫درطی سال های تولد بعضی از فولیکل ها را طی هر سیکل به پخته گی میرسد‪.‬‬

‫به عوض فولیکل ‪ dominant‬باقیمانده ‪ atresia‬پیدا میکنند ‪ .‬لذا تخمینٌا ‪ 1000-500‬فولیکل در‬

‫تخمدان الی سن ‪ 51‬سالگی باقی میماند‪.‬‬

‫بعضی از فولیکل ها الی بعداز منوپوز باقی میمانند اما به مشکل پاسخ گو استند‬
‫در آغاز ‪ 15-10‬قبل از آغاز منوپوز فاز فولیکلی کوتاه شده و طول سیکل عادت ماهوار کاهش میابد ‪.‬‬

‫این کاهش طول سیکل الی زمان ‪ transition‬ادامه پیدا میکند ‪ .‬و تخمگذاری در بعضی از سیکل ها‬

‫واقع می شود ‪ .‬انکشاف ناکافی فولیکل باعث تولید ناکافی ستروجن می گردد‪ .‬با اندکی ستروجن قابل‬

‫دسترس برای تبه اندومتر امینوری واقع می شود ‪ .‬شواهد زیاد موجود است که زمان منوپوز طبیعی‬

‫تعین شده است اما بعضی ‪gene‬های مخصوص باید هنوز هم شناسای گردد‪ .‬بعضی از آخذه های اخذ‬

‫کننده معمول ستروجن ‪ERα‬و‪ ERβ‬به زمان آغاز منوپوز وابسته است‪ .‬برعالوه آخذه های ستروئید و‬

‫پروتین ها انزایم ها نیز در ‪biosynthesis‬و‪ metabolism‬ستروئید رول داشته و توسط ساحه ‪poly‬‬

‫‪ morph‬کد می شوند به خاطر این هم تفاوت ها در زمان منوپوز اعراض آن نیز متفاوت است‪.‬‬

‫تغیرات هورمونی‪:‬‬

‫یک افزایش در تراکم ‪ FSH‬مقدمترین دریافت تغیرات هورمونی در زمان سن توالد است ‪ .‬هرگاه سویه‬

‫‪ FSH‬در مرحله فولیکولر دو برابر حالت نارمل افزایش یابد ‪ marker‬برای ‪menopausal‬‬

‫‪ transition‬قریب الوقع است‬

‫در حجرات گرانوزا قبل از منوپوز تحت تاثیر ‪ FSH‬ستروجن تولید می شود اما از اثر اتریزی فولیکل‬

‫ابتدا سویه‪ oestradiol‬و ‪ inhibin B‬کاهش می یابد واین باعث افزایش متبارز شدن سویه ‪ FSH‬می‬

‫شود ولی کاهش بیشتر سویه ‪ oestradiol‬و‪ oestrone‬از باعث تبدیل محیطی ‪ testosterone‬به‬

‫‪oestrone‬بوقوع می پیوندد‪.‬‬

‫ابتدا ‪ FSH‬به آهستگی افزایش یافته بعدٌا ‪ LH‬نیز افزایش می یابد ‪oestradiol ,oestrone‬کاهش میابد‪.‬‬

‫تغیرات آنی در ‪ testosterone‬بمیان نمی آید اما بصورت تدریجی کاهش آن از باعث سن قشر ارنال‬
 ‫بعد از دهه سه دیده می شود ازطرف دیگر تخمدان ها به تولید اندروجن ادامه میدهد لذا بعد از منوپوز‬

‫نیز کاهش قابل مالحظه در تسترون رونما نمی گردد‪.‬‬

‫‪LH‬در ابتدا نارمل باقیمانده اما بعداز آنکه افراز ستروئید تخمدان کاهش یافت افزایش میابد‪ .‬و ‪ GnRh‬از‬

‫باعث ‪ atresia‬فولیکل افزایش میابد‪ .‬زمانیکه عدم تخم گذاری آغاز می یابد سویه ‪FHS‬و‪ HL‬افزایش‬

‫میابد‪.‬‬

‫‪ FHS‬به اندازه ‪ 20-10‬برابر افزایش یافته و ‪ LH‬به اندازه ‪ 5-3‬برابر ازدیاد میابد برعکس ‪oestradiol‬‬

‫به اندازه ‪ 50Pg/m‬کاهش میابد‪.‬‬

‫تغیرات وابسته با منوپوز‪:‬‬

‫اکثریت تغیرات از باعث کاهش ستروجن بوده و بعضی از آن از باعث کاهش هورمون های دیگر همانند‬

‫تسترون میباشد‪.‬‬

‫درکل ‪ 35‬عرض وابسته به منوپوز است‪.‬‬

‫‪Cold/hot flash‬عرق شبانه ‪ ،‬احساس رطوبت‬ ‫‪.1‬‬

‫کشمکش های افزایش ضربان قلب‬ ‫‪.2‬‬

‫تخریش وتغیرات مذاج‬ ‫‪.3‬‬

‫عرق ناگهانی‬ ‫‪.4‬‬

‫مشکالت درخواب شبانه‬ ‫‪.5‬‬

‫سیکل عادت ماهوار غیر منظم‬ ‫‪.6‬‬

‫کاهش میل جنسی‬ ‫‪.7‬‬

 ‫مهبل خشک‬ ‫‪.8‬‬

‫خستگی‬ ‫‪.9‬‬

‫هیجانات و احساس مریضی‬ ‫‪.10‬‬

‫احساس ترس ودلهره‬ ‫‪.11‬‬

‫مشکالت در تمرکز و گیچ شدن‬ ‫‪.12‬‬

‫مشکالت در حافظه‬ ‫‪.13‬‬

‫جلد مخرش‬ ‫‪.14‬‬

‫درد مفاصل ‪ ،‬عضالت واربطه ها‬ ‫‪.15‬‬

‫افزایش فشار عضالت‬ ‫‪.16‬‬

‫عدم اقتدار بخصوص در زمان سرفه وعطسه‬ ‫‪.17‬‬

‫حساسیت ثدیه ها‬ ‫‪.18‬‬

‫تغیرات در سر دردی ‪ ،‬افزایش یا کاهش‬ ‫‪.19‬‬

‫تشوشات سیستم هضمی ‪ ،‬سوهاضمه ‪ ،‬نفغ ‪ ،‬دلبدی‬ ‫‪.20‬‬

‫نفغ ناگهانی‬ ‫‪.21‬‬

‫‪depression‬‬ ‫‪.22‬‬

‫افزایش حاالت هیجانی‬ ‫‪.23‬‬

‫افزایش حساسیت‬ ‫‪.24‬‬

‫افزایش وزن‬ ‫‪.25‬‬

‫کاهش یا نازک شدن موهای سر‪ ,‬عانه یا افزایش موهای صورت‬ ‫‪.26‬‬

‫گنگسیت وسردردی‬ ‫‪.27‬‬

 ‫تغیرات در بو بدن‬ ‫‪.28‬‬

‫احساسات برق گرفتگی‬ ‫‪.29‬‬

‫سوزنک زدن نهایات‬ ‫‪.30‬‬

‫مشکالت بیره ها ‪ ،‬افزایش خونریزی بیره‬ ‫‪.31‬‬

‫سوختن زبان وکام ‪ ،‬احساس بد در دهان و تنفس‬ ‫‪.32‬‬

‫‪osteoporosis‬‬ ‫‪.33‬‬

‫تغیرات در انگشتان دست ‪ ،‬شکنند و نرم شدن‬ ‫‪.34‬‬

‫برنگس گوش‬ ‫‪.35‬‬

‫تاثیرات کاهش ستروجن‬

‫دماغ و‪:CNS‬‬

‫اخذه های ستروجن در دماغ فراواناست ‪ .‬ستروجن برای جریان خون دماغ ‪ ،‬تهیه گلوکوز فعالیت‬

‫‪ synapse‬ها – نمو عصب‪-‬حیاتیت نیورون های‪ cholinergic‬و خیلی ها باارزش است‪.‬‬

‫‪:Hot flash‬‬

‫یک عرض مقدم وحاد کاهش ستروجن است‪ .‬اغلبا از زمان ‪ perimenopause‬شروع می شود ویا‬

‫کاهش ستروجن تشدید میابد معموال از ‪ 5-0.5‬سال بعداز منوپوز ادامه دارد اما ممکن الی ‪ 15‬سال دوام‬

‫کند‪.‬‬

‫درخانم های که از باعث جراحی ویا بشکل عمدی به منوپوز رفته اند بیشتر دوام می کند ‪.‬‬
 ‫عرق شبانه به نسبت به ‪ hot flash‬بیشتر اذیت کننده است زیرا باعث مختل شدن خواب می گردد‪ .‬در‬

‫بعضی مریضان باعث ‪ insomnia‬شده و باعث تخریش ‪ ،‬خستگی ‪،‬فراموشی میشود‪.‬‬

‫فزیولوژی ‪:Hot flash‬‬

‫گرچه سبب دقیق آن نامعلوم است اما دفعات از باعث َٰ ‪hypothalamus response‬‬

‫( به وسط‪ )catecholamine‬به اثر تغیرات در ستروجن می باشد‬

‫از باعث افزایش درجه حرارت محیطی گرمی در تمام عضویت انتشار می کند‪.‬‬

‫(انگشتان دست وپا) کاهش در مقاومت جلد توام با عرق زیاد و کاهش در ‪core body temperature‬‬

‫میباشد‪.‬‬

‫ضربان قلب و جریان خون جلد در طی ‪ 3‬دقیقه بعد از شروع ‪ H.F‬به ‪ peak‬میرسد که باعث توسع‬

‫اوعیه شده و حرارت داخلی کاهش میابد (‪0,9-0,1‬درجه سانتی گرید) و باعث احساس خنک ولرزه می‬

‫شود‪.‬معموال در طی ‪ 30‬دقیقه حرارت جلد به حالت نارمل بر میگردد‪.‬‬

‫هیچ تغیرات واضح در جریان خون دیده نمی شود‪.‬‬

‫تشخیص وتشخیص تفریقی ‪Hot flash‬‬

‫سویه ‪ FHS‬نشاندهنده ذخیره تخمدان است ‪ .‬مقدار ‪ FHS‬بیشتر از ‪ IU/L 10‬نشاندهنده کاهش‬ ‫‪.1‬‬

‫وظایف تخمدانی است ‪ FHS .‬بیشتر از‪ IU/L 20‬تشخیص عدم کفایه تخمدان در سن قبل از‬

‫منوپوز با ‪ Hot. Flash‬حتی بدون قطع عادت ماهوار است‪.‬‬

 ‫سویه ‪prolactin‬در تشخیص ‪hyperprolactinemia‬از منوپوز مهم است ‪ 3-1‬سال بعد از‬ ‫‪.2‬‬

‫منوپوز سویه ‪ LH‬باالتر از ‪ IU/L 30‬می شود‪.‬‬

‫قسمی که قبال ذکر شد بسیاری از موارد است که با ‪ H.F‬منوپوز اشتباه می شود از جمله‬ ‫‪.3‬‬

‫‪$ Carcinoid‬که دارای اعراض سیستماتیک بوده وبا سویه بلند ‪ urinary 5HIAA‬تفریق می‬

‫شود‪.‬‬

‫تداوی ‪:‬‬

‫مشوره دهی خانم خیلی مهم است ‪.‬‬

‫تداوی دوایی ‪:‬‬

‫تداوی طالیی اعراض منوپوز ستروجن است ‪ HRT‬یا بشکل ستروجن ویا همراه با پروجسترون دوز‬

‫پایین برای مدت کوتاه توصیه می شود‪ .‬که میتواند فمی جلدی ویا مهبلی باشد ‪ .‬به جز از ستروجن هیچ‬

‫تداوی دیگر برای اعراض ‪ HF‬موثر نیست اما بعضی از خانم ها به نسبت مضاد استطباب ممکن ‪HRT‬‬

‫را گرفته نتوانند ویا به خاطر عوارض جانبی آن برای مدت بیشتر ادامه داده نتوانند‪.‬‬

‫‪ Tribolone‬ادویه دیگر است که میتواند برای ‪ HF‬موثر باشد ‪ .‬تداوی های غیر دوائی شامل نکات ذیل‬

‫است‬
‫‪ Life style modification 1‬با در نظرداشت نکات عمده در زنده گی میتوان اعراض ‪ HF‬و‬ ‫‪‬‬

‫تکرار آنرا کاهش داد وباید تمام خانم ها درباره آن مشوره داده شود‪.‬‬

‫اجتناب از فکتور های مساعد کننده از قبیل سترس ‪ caffeine‬الکول ‪ ،‬غذای تند ونوشابه گازدار‬ ‫‪1‬‬

‫اجتناب از سگرت کشیدن‬ ‫‪2‬‬

‫کاهش سترس با اجرای تمرینات یوگا‬ ‫‪3‬‬

‫قرار گرفتن در جای های سرد و اجتناب از گرمی‬ ‫‪4‬‬

‫سرد بودن و نوشیدن نوشابه های سرد‪ ،‬حمام گرفتن در آب سرد و استفاده از لباس هاس نخی‬ ‫‪5‬‬

‫تمرینات‬ ‫‪6‬‬

‫ضیاع وزن‬ ‫‪7‬‬

‫‪ : placebo 2‬استفاده از ‪ placebo‬میتواند در ‪ %50-20‬اعراض را طی ‪ 4‬هفته کاهش دهد‬ ‫‪‬‬

‫‪ 3‬ادویه جات غیر هورمونی‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪,Antidepressant,venlafoxine,fluoxetine‬‬ ‫‪‬‬

‫‪propranolol‬‬ ‫‪‬‬

‫‪GABA‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Evening primrose oil‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Verala pride‬‬ ‫‪‬‬

‫‪,Dong quai ,Black cohosh‬شبدر سرخ‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫‪clonidine‬‬ ‫‪‬‬

‫‪cetirizine‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ 4‬مداخالت روش‬ ‫‪‬‬

‫تنفس آرام‬ ‫‪‬‬

‫تمرینات آرام بخش‬ ‫‪‬‬

‫‪Cognitive behavior intervention‬‬ ‫‪‬‬

‫استرخاعضالت‬ ‫‪‬‬

‫‪hypnosis‬‬ ‫‪‬‬

‫طب سوزنی‬ ‫‪‬‬

‫تغیرات مذاج ‪-:‬و ‪cognitive function‬‬

‫درکل ستروجن تاثیرات مثبت باالی خلق واحساس صحتمند بودن دارد‬ ‫‪‬‬

‫تمرینات مانند ‪ ، aerobic training‬رقص‪ ،‬عبادت ‪ ،‬یوگا ‪ ،‬آببازی در بسیاری از حاالت کمک‬ ‫‪‬‬

‫کننده است‪.‬‬

‫‪:Migraine‬‬

‫ستروجن و‪ progesterone‬باعث تاثیرات باالی ‪ serotoninergic‬مرکزی می گردد ‪ .‬مختل شدن‬

‫سویه و سیکل این هورمون باعث تغیرات سر دردی می گردد‪ .‬چون با ایجاد منوپوز سویه ستروجن و‬

‫‪ progesterone‬کاهش میابد لذا خانم های که سردردیدارند در قبل از منوپوز تشدید میابد‪.‬‬

‫‪:Vision‬‬

‫بعد از منوپوز تشوشات دید افزایش میابد‪ .‬بطور مثال ضخامت ‪ idiopathic‬قسمت ‪macular‬بعد از سن‬

‫‪ 60‬بمیان می آید‪ .‬مقدار ‪ ERα‬از نظر جنس وسن در ‪ retina‬متفاوت است‬

‫‪ Retinal pigmentation‬درخانم های جوان موجود است اما بعد از منوپوز از بین می رود‪.‬‬