‫المملكة المغربية‬

‫وزارة الداخلية‬

‫اقليم‪.............................:‬‬

‫دائرة‪............................:‬‬

‫قيادة‪............................:‬‬

‫رقم‪.............................:‬‬

‫شهادة الحياة الفردية‬

‫يشهد السيد ‪.....................................................................................................................‬‬

‫بنصفته شيخ مشيخة‪................................................:‬بناءا على البحث الذي اجراه انه يعرف معرفة تامة‬

‫السيد‪.........................................................................................................................:‬‬

‫من والده‪.....................................................................................................................:‬‬

‫ووالدته‪.......................................................................................................................:‬‬

‫على قيد الحياة‪.‬‬

‫‪.‬وبناءا عليه فقد سلمت له هذه الشهادة لالدالء بها عند الحاجة‬

‫تاريخ و مكان االزدياد‬ ‫االسم العائلي‬ ‫االسم الشخصي‬

‫‪........................................‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫‪.....................................‬‬

‫الرباط في‪......................................................:‬‬

‫امضاءالشيخ‪...............................................‬‬