DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA ISTRI TGL LAHIR ISTRI TANGGAL K1 Jml

Anak
GPA Kandu PEMERIKSAA
NAMA SUAMI ALAMAT U NOMOR REGISTER PKM ng
M
NO U UH Protein Gula
NIK ISTRI NO KK R
NOMOR BPJS IBU (MG)
Usia Golda Hb Urine Darah HIV
Anak
terkeci
NAMA IBU ISTRI PENDIDIKAN PEKERJAAN ISTRI Kunj l Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

2 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

3 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

4 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

5 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

6 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT
M

PEMERIKSAAN LABORATORIUM K
E
T
BTA IMS /
Malaria Sputum
Kecacingan
Sifilis HBsAg

Mikros
Tgl RDT kopis Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR
 DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NAMA ISTRI TGL LAHIR ISTRI TANGGAL K1
PEMERIKSA
NAMA SUAMI ALAMAT U NOMOR REGISTER PKM Jml
M UH Anak
NO U (MG) Kand Protein Gula
NIK ISTRI NO KK R
NOMOR BPJS IBU
ung
Golda Hb
Urine Darah
HIV

NAMA IBU ISTRI PENDIDIKAN PEKERJAAN ISTRI Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

2 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

3 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

4 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

5 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT

6 Ekasari 27 07 1992 28 02 09 2020 10 3 125 2-Sep NR

Awang Bubung Tujuh xxxxxx
1905052707920000 1190505 310812 0487 00023 2455 3243
Hatini SD IRT
ERIKSAAN LABORATORIUM K
E
T
Malaria BTA Kecacingan
IMS / HBsAg
Sputum Sifilis
Tgl RDT Mikros
kopis Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR

2-Sep NR 2-Sep NR
 DATA ANC K1

NAMA TGL LAHIR GPA LILA

K1 PADA
NIK UMUR USIA HAMIL TB TRIMESTER
N0 TANGGAL NO BPJS HPHT BB
ALAMAT
NOMOR HP TP
TD I II III
IBU SUAMI BB seblm Hamil JARAK HAMIL
1

7
 Dg 4T (TERLALU)
Status
Bidan TT
USG Dg USG Awal

BANYAK/
DEKAT
DETEKSI MASUK

SERING
MUDA
Dg dr Dg LAPORAN KET

TUA
FX RESIKO BULAN
Dokter Umum SpOg
Hasil
HB
HB
 DATA ANC K4 / TRIMESTER III

NAMA
NIK
N0 TANGGAL UMUR ALAMAT GPA USIA HAMIL
NO BPJS
IBU SUAMI
R III

RENCANA TEMPAT MASUK

HASIL HB LAPORAN KET
PERSALINAN BULAN
 DATA ANC K5 DAN K6

NAMA K5
UMUR
NIK OLEH GPA TGL USG Hasil
N0
NO BPJS BIDA DOK USIA Nama dokter yg Normal
ALAMAT
IBU SUAMI N TER HAMIL USG
 K6
Hasil USG MASUK GPA MASUK
LAPORAN LAPORAN KET
BULAN TANGGAL USIA
BULAN
Komplikasi HAMIL
 DATA PASIEN PARTUS

NAMA BB
G P A K4 NORMAL LAHIR
KEADA

NO TANGGAL NIK UMUR ALAMAT

3E PENOLONG /
JK TEMPAT
PARTUS
NO BPJS (R) TINDAKA LAHIR
N PB
UH Y/T LAHIR LH
IBU SUAMI
 KUNJUNGAN NIFAS
KEADAAN
MASUK
LAPOR
IMD JENIS KOMPLIKASI AN II III IV
BULAN I
(6-48 Jam) (3-7 (8-28 (29-42
LM Hari) Hari) Hari)
 DATA NEONATUS

NAMA ORANG TUA BB TGL & JA

NAMA BAYI JK LAHIR
NIK
NO TANGGAL
LAHIR ALAMAT SALF
NIK NO BPJS JAM PB LAHIR MATA VIT K
NO BPJS IBU AYAH LAHIR
TGL & JAM KUNJUNGAN NEONATUS
MASUK
JENIS LAPORA
II III
HB 0 HBIG KOMPLIKASI N
BULAN
I
(3-7 (8-28
(6-48 JAM)
HARI) HARI)
 DATA KUNJUNGAN BAYI 1-4X
NAMA
NAMA BAYI BULAN
NIK
NO NIK TANGGAL JK NO BPJS ALAMAT KET
LAHIR
NOMOR HP Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
NO BPJS
IBU AYAH
 DATA KUNJUNGAN BALITA 1-8X
NAMA
NAMA BAYI BULAN
NIK
NO NIK TANGGAL JK NO BPJS ALAMAT
LAHIR
NOMOR HP Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
NO BPJS
IBU AYAH
AN

KET
Agus Sep Okt Nov Des
 JUMLAH BAYI YANG TELAH MENDAPATKAN KUNJUNGAN / PELAYANAN KE
1 KALI 2 KALI 3 KA
NO BULAN BLN INI S/D BLN INI BLN INI S/D BLN INI BLN INI
JML % JML %
L P L P L P L P L
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

Pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi

1. Kunjungan bayi satu kali pada umur 29 hari - 2 bulan
2. Kunjungan bayi satu kali pada umur 3 - 5 bulan
3. Kunjungan bayi satu kali pada umur 6 - 8 bulan
4. Kunjungan bayi satu kali pada umur 9 - 11 bulan
jadi total kunjungan bayi sebanyak 4 kali

Pelayanan kesehatan yang diberikan pada bayi meliputi :

a. Pemberian imunisasi dasar d. Konseling
b. SDIDTK e. Penanganan dan rujukan
c. Pemberian vit A 100.000 IU (6-11 bulan)
GAN / PELAYANAN KESEHATAN SEBANYAK
3 KALI 4 KALI
BLN INI S/D BLN INI BLN INI S/D BLN INI
JML % JML %
P L P L P L P
 JUMLAH BALITA YANG TELAH MENDAPATKAN KUNJUNGAN / PELAYANAN K
1 KALI 2 KALI 3 KA
NO BULAN BLN INI S/D BLN INI BLN INI S/D BLN INI BLN INI
JML % JML %
L P L P L P L P L
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

Pelayanan kesehatan anak balita meliputi pelayanan pada anak balita sakit dan sehat
Pelayanan yang diberikan pada anak balita meliputi :
a. Pemantauan pertumbuhan pengukuran berat badan anak balita yang tercatat pada buku KIA
b. SDIDTK
NGAN / PELAYANAN KESEHATAN SEBANYAK
3 KALI 4 KALI
BLN INI S/D BLN INI BLN INI S/D BLN INI
JML % JML %
P L P L P L P

rcatat pada buku KIA