“COGNITIVE THERAPY :

basics & beyond”

Judith A. Beck

The Guilford Press, 1996

“КОГНИТИВНА
ТЕРАПИЯ : ОСНОВИ И
ОТВЪД ТЯХ”

Джудит А. Бек

Гилфорд прес, 1996г.

 Съдържание:

Глава 1 : Въведение....................................................................................стр.2
Chapter 1 : Introduction
Глава 2 : Когнитивна концептуализация............................................стр.10
Chapter 2 : Cognitive Conceptualization
Глава 3 : Структура на първата сесия................................................стр.19
Chapter 3 : Structure of the First Session
Глава 4: Сесия втора и след това. Структура и формат................стр.33
Chapter 4 : Session Two and Beyond. Structure and Format.
Глава 5 :Проблеми при структурирането на терапевтичните сесии..45
Chapter 5 : Problems with Structuring the Therapy Session.
Глава 6 : Идентифициране на автоматични мисли.........................стр.53
Chapter 6 : Identifying Automatic Thoughts
Глава 7 : Идентифициране на емоции.................................................стр.67
Chapter 7 : Identifying Emotions
Глава 8 : Оценяване на автоматични мисли......................................стр.74
Chapter 8 : Evaluating Automatic Thoughts
Глава 9 : Реагиране на автоматични мисли.......................................стр.88
Chapter 9 : Responding to Automatic Thoughts
Глава 10 : Идентифициране и модифициране намеждинни убеждения
Chapter 10 : Identifying and Modifying Intermediate Beliefs....................стр.98
Глава 11 : Основни убеждения.............................................................стр.120
Chapter 11 : Core Beliefs
Глава 12 : Допълнителни когнитивни и поведенчески техники...стр.139
Chapter 12 : Additional Cognitive and Behavioural Techniques
Глава 13 : Въображение........................................................................стр.163
Chapter 13 : Imagery
Глава 14 : Домашна работа..................................................................стр.176
Chapter 14 : Homework
Глава 15 :Завършване на терапията и предпазване от рецидив...стр.191
Chapter 15 : Termination and Relapse Prevention
Глава 16 : Планиране на лечението....................................................стр.201
Chapter 16 : Treatment Planning
Глава 17 : Проблеми в терапията.......................................................стр.212
Chapter 17 : Problems in Therapy
Глава 18 : Развитие като когнитивен терапевт.............................стр.221
Chapter 18 : Progressing as a Cognitive Therapist

Appendix A: Case Summary Worksheet

Appendix B: A Basic Cognitive Therapy Reading List for Therapists
Appendix C: Cognitive Therapy Reading List for Patients (and Therapists)
Appendix D: Cognitive Therapy Resource

1
 ГЛАВА 1 : В ъ в е д е н и е

Когнитивната терапия се развива от Аарон Бек в Университета на Пенсилвания в

началото на 60-те години като структурирана, краткосрочна и съвременно ориентирана
психотерапия за депресии, насочена към разрешаване на настоящи проблеми и промяна
на дисфункционално мислене и поведение. /Бек, 1964/. Оттогава Бек и други автори
успешно приспособяват тази терапия към изненадващо разнообразното множество от
психиатрични разстройства /Фриман& Датилио, 1992/. Тези допълнения променят фо-
куса, техниката и продължителността на лечението, но теоритичните предположения
сами по себе си остават непроменени. Накратко, когнитивния модел предполага, че изо-
паченото или дисфункционално мислене /което влияе върху настроението и пове-
дението на пациента/ е обичайно за всички психологически разстройства. Реалистич-
ната оценка и модификация на мисленето водят до подобряване на настроението и по-
ведението. Трайното подобряване произтича от модификацията на съществените дис-
функционални мисли на пациента.
Различни форми на когнитивно-поведенческата терапия са развити и от други
теоретици, главно рационално-емоционалната терапия на Алберт Елис /Елис, 1962/,
когнитивно-поведенческата модификация на Доналд Михенбаум /Михенбаум, 1977/ и
мултимодалната терапия на Арнолд Лазарус /Лазарус, 1976/. Важен принос имат и мно-
го други автори, включително Майкъл Махони /1991/ и Виторио Гуидано и Джовани
Лиоти /1983/.
В тази книга се набляга на когнитивната терапия, развита и усъвършенствана от
Аарон Бек. Тя е уникална, тъй като е система от психотерапия с обединена теория на
личността и психопатологията, подкрепена от реални емпирични данни. Тя е действа-
ща терапия с широк диапазон от приложения, които са подкрепени от емпирични дан-
ни.
Когнитивната терапия е проверявана многократно откакто е публикуван първия
резултат през 1977 /Ръш, Ковач и Холан, 1977/. Контролни изследвания де-монстрират
ефикасността й при лечението на депресивно разстройство /виж Добсън, 1989/ гене-
рализирано тревожно разстройство /Бътлър, Фенел, Робсън и Гелдер, 1991/, паническо
разстройство /Барлоу, Граске, 1989; Бек, Сокол, Кларк, 1992/, социална фобия /Ге-
лернтер, 1991, реално насилие /Ууди, 1983/, хранителни разстройства /Аграс, 1993/, се-
мейни проблеми /Бауком, Сайер и Шер, 1990/ и болнични депресии /Бауърс, 1990;
Милер, Хофман, Бишоп и Доу, 1989/.
Когнитивната терапия се прилага навсякъде по света като единствено лечение
или като съпътстващо лечение за други разстройства. Някои примери са натрапчиво-
маниакално разстройство /Салковскис и Кирк, 1989/, посттравматично стресово раз-
стройство /Данку и Фоа, 1992/, личностни разстройства /Бек, 1990/, повтаряща се депре-
сия /Р. Де Рубис, 1993/, хронична болка /Милър, 1991, хипохондрия /Уоруик и Салков-
скис, 1989/ и шизофрения /Чадуик и Лоу, 1990/. Изучава се и обща когнитивна терапия,
различна от тази за психичноболните пациенти, затворници, ученици, пациенти с раз-
лични болести и много други.
Пърсънс, Бърнс и Петрофф /1988/ откриват, че когнитивната терапия е ефек-
тивна при пациенти с различно ниво на образование, доход и обкръжение. Тя е подхо-
дяща за работа с пациенти от всички възрасти, от предучилищна възраст до възрастни
хора. Въпреки че тази книга е фокусирана главно върху индивидуално лечение, ког-
нитивната терапия се използва и за групова терапия /Бютлър, 1987; Фрийман, Гилсън,
1993/, семейни проблеми /Бауком и Епщайн, 1990/ и семейна терапия /Бедросиан, 1990;
Епщайн и Драйдън, 1988/.

2
 С толкова много допълнения, как тогава се разпознава когнитивната терапия?
Във всички форми на когнитивната терапия, които са произлезли от модела на Бек,
лечението е базирано върху когнитивното формулиране на специфичното разстройст-во
и неговото приложение към концептуализацията или разбирането на индивидуал-ния
пациент. Терапевтът търси разнообразни начини да породи когнитивна промяна –
промяна в мисленето и доверието на пациента – за да предизвика трайна емоционална и
поведенческа промяна.
За да опишем концепциите и процесите на когнитивната терапия, в тази книга
ще използваме пример за единичен случай. „Сали”, 18 годишна бяла жена. Тя е почти
идеалния пациент в много случаи и лечението й ясно илюстрира принципите на ког-
нитивната терапия. Тя е потърсила лечение по време на втория си семестър в колежа,
защото се почувствала доста депресирана и умерено разтревожена през последните че-
тири месеца и изпитвала трудности във всекидневните си дейности. Наистина, тя отго-
варя на критерия за основен депресивен епизод според класацията на четвъртото изда-
ние за Диагностика и статистика на менталните разстройства (DSM – ІV; Американска
Психиатрична Асоциация, 1994). По-пълен портрет на Сали ще намерите в следващата
глава и в приложение А.
Следният диалог, откъс от четвъртата терапевтична сесия на Сали, осигурява
чудесен пример за интервенция в когнитивната терапия. Определя се важен проблем за
пациента, идентифицира се и се оценява дисфункционалната мисъл, изработва се разу-
мен план и се оценява ефективността от интервенцията.

Терапевт: Добре, Сали, ти каза, че искаш да поговорим за проблема ти относно нами-

ране на работа на половин ден.
Пациент: Да. Нуждая се от пари, ...но не знам.
Т: (Отбелязва, че пациента изглежда по-притеснен) – Какво ти минава през главата
точно сега?
П: Че няма да мога да се справя с работата.
Т: И това как те кара да се чувстваш?
П: Тъжна. Наистина потисната.
Т: Значи мислиш „Аз няма да мога да се справя с работата” и тази мисъл те натъжава.
Какво е доказателството, че няма да можеш да работиш?
П: Ами, точно сега имам проблеми в училище.
Т: Добре. Какво още?
П: Не знам. Още съм толкова уморена. Трудно е да се накарам да тръгна и да търся
работа, още повече да ходя на работа всеки ден.
Т: След малко ще поговорим за това. Може би действително е по-трудно за теб в този
момент да излезеш и да търсиш работа, отколкото би било да ходиш на работа, която
вече имаш. Във всеки случай, някакво друго доказателство, че ти не би могла да се
справиш с работата, допускайки че си намериш такава?
П: ...Не, не мога да измисля.
Т: Някакво доказателство от другата страна? Че ти би могла да се справиш с работата?
П: Работих миналата година. Беше горе в училището и други неща. Но тази година...
Просто не знам.
Т: Някакво друго доказателство, че би могла да се справиш с работата?
П: Не знам...Възможно е да мога върша нещо, което не изисква много време. И да не е
твърде тежко.
Т: Какво би могло да бъде?
П: Продавачка може би. Това правих миналата година.
Т: Някаква идея къде би могла да работиш?

3
П: Всъщност, може би в Университетската книжарница. Видях обява, че търсят нови
хора.
Т: Добре. Какво е най-лошото нещо, което може да ти се случи, ако получиш работата в
книжарницата?
П: Предполагам ако не мога да я върша.
Т: А ще преживееш ли това?
П: Да, разбира се. Предполагам, че просто ще напусна.
Т: А какво е най-хубавото, което може да ти се случи?
П: Ъ-ъ.... да мога да я върша добре.
Т: А какъв е най-реалния резултат?
П: Вероятно няма да е лесно, особено в началото. Но бих могла да се справя.
Т: Какъв е ефекта да вярваш в началната мисъл „Аз няма да се справя с работата”
П: Натъжава ме, дори ме кара да не опитвам.
Т: А какъве ефекта от промяната в мисленето ти, в осъзнаването, че е възможно да
работиш в книжарница?
П: Чувствам се по-добре. По-вероятно е да кандидатствам за работата.
Т: Така че какво искаш да направиш по този въпрос?
П: Да отида в книжарницата. Бих могла днес следобед.
Т: Колко вероятно е да отидеш?
П: О, предполагам, че ще отида. Ще отида.
Т: Как се чувстваш сега?
П: Малко по-добре. Малко по-нервна може би. Но и малко по-обнадеждена, предпо-
лагам.

Тук Сали лесно може да идентифицира и оцени дисфункционалната си мисъл „Аз

няма да мога да се справя с работата” със стандартните въпроси (виж глава 8). Много
пациенти, сблъскали се с подобен проблем, изискват по-голямо терапевтично усилие,
преди да изявят желание да съблюдават поведение. Въпреки че терапията трябва да бъ-
де пригодена към индивидуалния пациент, има, въпреки всичко, няколко принципа, кои
то засягат всички пациенти в когнитивната терапия.

Принцип 1. Когнитивната терапия се базира на произлизаща от пациента

формулировка и неговите проблеми в когнитивни термини. Терапевтът на Сали
търси да концептуализира затрудненията й в три времеви рамки. От началото, той иден-
тифицира сегашното й мислене, което помага да се затвърдят чувствата на Сали за тъга
(„Аз съм неудачница, не мога да направя нищо както трябва, никога няма да съм щаст-
лива”) и нейното проблематично държание (изолира сама себе си, прекарва прекалено
много време в леглото, избягва да потърси помощ). Забележете, че това проблематично
държание произтича от дисфункционалното мислене на Сали и в същото време го усил-
ва. Второ, той идентифицира внезапните фактори, които влияят върху възприятията на
Сали в началото на депресията й. (например, отсъствието й от вкъщи за първи път за
дълго време и усилията, които полага в ученето допринасят за вярването й, че е неспо-
собна). Трето, той хипотезира ключовите развиващи се събития и трайните модели про-
излизащи от тях, които може да са я предразположили към депресия (например Сали
винаги през целия си живот е искала да бъде щастлива и силна, но всъщност вижда
слабостта си като отражение на „истинското” си аз).
Нейният терапевт базира формулировката си върху данните, които Сали излага
при първата им среща и той продължава да усъвършенства тази концептуализация по
време на терапията с новите данни, които получава. В стратегическа точка той споделя
идеята си с нея, за да се увери, че това е „верния тон”. Освен това по време на терапия-

4
та той помага на Сали да види преживяванията си през когнитивния модел. Тя се нау-
чава, например, да идентифицира мислите си, свързани с дистреса й и да оцени и фор-
мулира повече отговори, пригодени към мисленето й. Правейки това, тя постига подо-
брение в начина по-който се чувства и това променя държанието й до по-адаптивно.

Принцип 2.Когнитивната терапия изисква звуково терапевтично общува-

не. Сали, като много пациенти с некомплицирана депресия и тревожно разстройство,
има малка трудност с доверието и работата с терапевта си, който демонстрира всички
основни компоненти, нужни при ситуацията за даване на съвети: топлота, емпатия, гри-
жовност, искрен поглед и компетентност. Терапевтът показва отношението си към Сали
правейки емпатични изявления, изслушвайки я внимателно и загрижено, точно резюми-
ра мислите и чувствата й, реален оптимист е и в добро настроение. Иска също от Сали
обратна връзка в края на всяка сесия, за да се увери, че тя се чувства разбрана и пози-
тивно настроена към сесията.
Други пациенти, особено тези с личностни разстройства, имат по-голяма нужда
да се наблегне на терапевтичните взаимоотношения, за да изковат добре работещ съюз
/Бек, 1990; Йанг, 1990/. Ако Сали имаше нужда, терапевта й щеше да прекара повече
време за да изгради съюза им с различни средства, включително да я кара периодично
да идентифицира и оценява мислите си относно самия него.

Принцип 3. Когнитивната терапия набляга на сътрудничеството и актив-

ното участие. Терапевтът на Сали я насърчава да гледа на терапията като на работа в
екип, те заедно решават върху какво да работят при всяка сесия, колко често трябва да
се срещат и какво да прави Сали между сесиите като терапевтична домашна работа.
Отначало терапевтът й е по-активен в предлагането на посоката на терапевтичните
сесии и в обобщаването на това, което са дискутирали по време на сесията. Докато
Сали става по-малко депресирана и се социализира повече по време на терапията,
терапевтът й я насърчава да бъде по-активна, на какви теми да разговарят, да иденти-
фицира деформациите в мисленето си, да обобщава важни въпроси и да измисля до-
машните задания.

Принцип4. Когнитивната терапия е целево ориентирана и проблемно фо-

кусирана. Терапевтът на Сали я моли при първата сесия да изброи проблемите си и да
определи специфичните цели. Например, първият й проблем я да кара да се чувст-ва
изолирана. Насочвана, Сали изразява целта с поведенчески термини: да установи ново
приятелство и да бъде по-близка с настоящите си приятели. Терапевтът й помага да
оцени и да отговори на мислите, които пречат на целта й, такива като „Не мога да
предложа нищо на никого. Те вероятно няма да искат да са с мен”. Първо, той помага
на Сали да оцени валидността на тези мисли, искайки това да се докаже. После Сали
трябва да тества мислите си по-директно чрез експерименти, при които тя съставя пла-
нове за запознанство с приятел. Веднъж щом разпознава и коригира изкривяването в
мисленето си, Сали може да извлече полза от разбираемото разрешаване на проблема,
за да подобри взаимоотношенията си.
След това терапевтът обръща особено внимание на пречките, което предпазва
пациента при решаване на проблема и спомага за достигане на целта.
Много пациенти, които са добре преди началото на тяхното разстройство, може
да нямат нужда от директно обучение при решаването на проблема. Вместо това, те
имат полза от оценка на дисфункционалните мисли, които пречат на използването на
придобитите преди това умения. Други пациенти имат дефицит при решаване на проб-
лема и се нуждаят от директни инструкции, за да научат тези стратегии. Терапевтът,

5
следователно, има нужда да идентифицира индивидуалните специфични трудности на
пациента и да прецени подходящото ниво на интервенция.

Принцип 5. Когнитивната терапия първо набляга на настоящето. Лече-

нието на повечето пациенти изисква силен фокус върху настоящи проблеми и върху
специфични ситуации, които са довели пациента до дистрес. Решението и/или реал-
ната оценка на ситуацията, която в момента води до дистрес, обикновено помага за
намаляване на симптома. Когнитивният терапевт обикновено се опитва да започне те-
рапията с разкриване на настоящите проблеми, въпреки диагнозата. Вниманието се пре-
хвърля към миналото обикновено при три обстоятелства: когато пациента изразява
силно предпочитание да се направи това, когато работата насочена към настоя-щите
проблеми предизвиква малко или никаква познавателна, поведенческа или емоционал-
на промяна; или когато терапевта прецени, че е важно да разбере как и кога са произ-
лезли тези дисфункционални мисли и как те се отразяват днес на пациента. Терапевтът
на Сали, например, обсъжда заедно с нея събития от детството й, в средата на терапия-
та, за да й помогне да идентифицира поредица от убеждения, които тя е научила като
дете: „Ако се реализирам добре, значи съм добра личност,” и „Ако не се реализирам
добре, значи, че съм неудачница.” Нейният терапевт й помага да оцени валидността на
тези вярвания и в миналото, и в настоящето. Правейки това, той води Сали,до известна
степен към развитието на по-функционални, по-благоразумни убеждения. Ако Сали е
имала личностно разстройство, нейният терапевт би прекарал про-порционално повече
време в обсъждането му, развитието на историята и произхода на убежденията в детст-
вото й.

Принцип 6. Когнитивната терапия е възпитателна, има за цел да научи

пациента сам да си бъде терапевт и набляга върху превенцията от повтаряне на
болестта. По време на първата им сесия, терапевтът на Сали я просвещава в природата
и развитието на нейното разстройство, относно процесите на когнитивната терапия и
относно когнитивния модел (т.е. как мислите й влияят върху емоциите и поведението
й). Той не само й помага да си постави цели, да идентифицира и оцени мислите и убеж-
денията си и да планира промяна в поведението си, но също я учи как да стори това.
При всяка сесия, той насърчава Сали да записва важните неща, които е научила, така че
тя може да извлече полза от новото си разбиране през следващите седмици, а също и
след края на съвместната им терапия.

Принцип 7. Когнитивната терапия има за цел да бъде времево ограниче-на.

Повечето пациенти с ясно изразена депресия и тревожни разстройства се лекуват от 4
до 14 сесии. Терапевтът на Сали има същата цел за нея, както и за всичките си пациен-
ти: да осигури облекчение на симптома, да благоприятства за облекчаване на разстрой-
ството, да й помогне да разреши най-належащите проблеми и да я научи на средства,
които да й помогнат да избегне повтаряне на болестта. Отначало терапията на Сали е в
седмични сесии. (Ако депресията й беше по-силна или тя имаше самоубийствени мис-
ли, те щяха да имат по-чести срещи). След 2 месеца, те заедно решават да преминат на
двуседмични сесии, а след това на месечни. Дори след приключване на терапията, те се
договарят за периодични „профилактични” сесии на всеки 3 месеца.
Обаче не всички пациенти постигат успех през първите месеци. Някои от тях се
нуждаят от 1 или 2 години терапия (въжможно е и по-дълго) за да променят устойчи-
вите си дисфункционални убеждения и схеми на поведение, които допринасят за хро-
ничния им дистрес.

6
 Принцип 8. Сесиите в когнитивната терапия са структурирани. Няма зна-
чение каква е диагнозата или етапа на лечение, когнитивният терапевт се стреми да се
придържа към поставената структура във всяка сесия. Терапевтът на Сали проверява
настроението й, кара я да прави кратко резюме на седмицата, заедно съставят план на
сесията, изисква обратна връзка за изминалата сесия, преглежда домашната работа, об-
съжда задачите от плана, поставя нова домашна работа, често резюмира и иска обратна
връзка в края на всяка сесия. Тази структура остава непроменена по време на терапията.
Докато Сали се отърси от депресията, той я насърчава повече да взема инициативата
при съставяне на дневния ред, да поставя домашните задания, преценени и отговарящи
на мислите й. Следвайки установен формат, терапевтичния процес става по-разбираем
и за двамата и вероятността Сали да може да извършва самостоятелна терапия след
приключването, се увеличава. Този формат също фокусира вниманието върху това, кое-
то е важно за Сали и увеличава до най-голяма степен използването на времето за тера-
пия.

Принцип 9. Когнитивната терапия учи пациента да идентифицира, оценя-

ва и отговаря на дисфункционалните си мисли и убеждения. Диалогът, представен
по-рано в тази глава, илюстрира как терапевтът помага на Сали да се съсредоточи вър-
ху специфичен проблем (да си намери почасова работа), идентифицира дисфункцио-
налното й мислене (питайки я какво й минава през главата), оценява валидността на
мислите й (чрез изследване на доказателството, което изглежда че подкрепя верността
му и доказателството, което изглежда му противоречи), и създава план за действие. Той
върши това с деликатния Сократов въпросник, което му помага да поощри чувството на
Сали, че той е истински заинтересован от сътрудничеството им, по този начин той й
помага да определи ползата от мисли си чрез грижлив преглед на получените данните
(това е много по-добре, отколкото да я предизвиква или убеждава да приеме неговата
гледна точка). В други сесии той използва направляваното откритие, процес в който
той продължава да пита Сали за значението на мислите й, за да разкрие лежащите в ос-
новата вярвания, които тя таи за себе си, за света и за другите хора. Задавайки й въпро-
си, той също я направлява при оценката на валидността и функционалността на убежде-
нията й.

Принцип 10. Когнитивната терапия използва различни техники, за да про-

мени мисленето, настроението и държанието. Въпреки че когнитивните стратегии
като Сократовия въпросник и направляваното откритие заемат централно място в ког-
нитивната терапия, използват се също и техники от други терапии (особено поведенчес-
ката терапия и Gestalt терапията). Терапевтът избира техниките на базата на формули-
ровката на случая и целите му в дадена сесия.
Тези основни принципи се прилагат към всички пациенти. Терапията, обаче, се
променя значително според индивидуалния пациент, природата на трудностите му,
целите му, способността му да образува силна терапевтична връзка, мотивацията му за
промяна, предишният му опит с терапия и предпочитанията му за лечение. Това под-
чертаване в лечението зависи от специфичното (-ните) разстройство (-а) на пациента.
Когнитивната терапия за генерализирано тревожно разстройство, например, набляга на
преоценката на риска в специфични ситуации и ресурсите на индивида за справяне с
опасността/заплахата /Бек и Емери, 1985/. Лечението на паническо разстройство включ-
ва тестването на катастрофалните погрешни мисли (обикновено живото- или психо-
застрашаващи разяждащи предсказания) на телесните или ментални усещания /Кларк,
1989/. Анорексията изисква промяна на вярването относно личностната стойност и кон-
трол /Гарнър и Бемис, 1985/. Лечението на реално насилие фокусира върху негативните

7
убеждения относно Аз-а и улеснява или позволява допускането на убеждения относно
реалната нужда /Бек, Райт, Нюман и Лийз, 1993/. Кратко описание на тези и други раз-
стройства може да се намери в глава 16.

Развитие като когнитивен терапевт

За нетренирания наблюдател, когнитивната терапия понякога изглежда измам-

ливо лесна. Когнитивният модел, в който мислите на човек влияят на емоциите и
държанието му, е доста ясен. Тренираният/обученият когнитивен терапевт, обаче, из-
пълнява много задачи наведнъж: концептуализира случая, изгражда връзка, социализи-
ра и образова пациента, идентифицира проблеми, събира данни, тества хипотези и обоб
щава. Начинаещият когнитивен терапевт, за разлика от опитния, обикновено има нужда
да бъде по-бавен и организиран, и да се концентрира понякога само върху един еле-
мент. Въпреки че единствената цел е да се преплетат елементите и да се ръководи тера-
пията, колкото може по-ефикасно и ефективно, начинаещите трябва първо да овладеят
технологията на когнитивната терапия, което става по ясен начин.
Развитието на когнитивния терапевт като експерт може да се проследи в три ета-
па. (тези описания предполагат умения на терапевта в демонстрирането на емпатия,
загриженост и компетентност към пациента).
По време на етап 1 терапевтът се научава да структурира сесията и да използва
основните техники. Важно е, те да научат основните умения за концептуализиране на
случай с когнитивни термини, базирани на оценката и данните, получени по време на
сесията.
По време на етап 2 терапевтът започва да интегрира тяхната концептуализация с
тяхното знание за техниките. Те засилват умението си да разбират хода на терапията и
им е по-лесно да идентифицират критичните цели на терапията. Терапевтът става по-
опитен при концептуализацията на пациентите, усъвършенства/пречиства техните кон-
цептуализации по време на самата сесия и използва концептуализация, за да вземе ре-
шения относно интервенциите. Те разширяват репертоара от техники и стават по-ком-
петентни при избирането, намирането на подходящото темпо и прилагането на подхо-
дящите техники.
Терапевтите в етап 3 интегрират по-автоматично новите данни в концептуали-
зацията. Те усъвършенстват способността си да изработват хипотези, за да потвърдят
или отхвърлят техните мнения/възгледи/схващания към пациента.Те разнообразяват
структурата и техниките на основната когнитивна терапия, когато е необходимо, особе-
но за тежки случаи, такива като личностните разстройства.

Как да използваме тази книга

Израстването ви като когнитивен терапевт ще се повиши, ако започнете да при-

лагате техниките, описани в тази книга към себе си. Първо, докато четете, започнете да
концептуализирате собствените си мисли и вярвания. В следващата глава ще научите
повече за когнитивния модел: Как се чувствате емоционално в даден момент (и как реа-
гирате физически и поведенчески) се влияе от това как възприемате ситуацията и осо-
бено какво минава през главата ви. Сега обърнете внимание на собствената си промяна
при афектиране. Когато забележите, че настроението ви се променя в отрицателна посо-
ка или когато забележите промяна в телесните усещания, свързани с негативния ефект,
задайте си въпроса какава емоция очаквате, а също и кардиналния въпрос в когнитив-
ната терапия:
Какво ми минава през главата точно сега?

8
 По този начин, ще научите сам себе си да идентифицирате собствените си мис-
ли, особено „автоматичните мисли”, за които се обяснява повече в следващата глава.
Научавайки себе си на основните умения на когнитивната терапия, използвайки себе си
като субект, ще засили способността ви да научите пациентите си на същите тези уме-
ния.
Особено полезно ще бъде да идентефицирате автоматичните си мисли докато
четете тази книга и опитвате техниките с пациентите си. Ако, например, мислите, че сте
малко дистресиран, запитайте се „Какво ми минава през главата точно сега?” Може да
откриете автоматични мисли като:
„Това е твърде трудно.”
„Може да не успея да изуча/овладея/ това.”
„Това не ми изглежда комфортно.”
„Какво ще стане, ако пробвам това и нищо не стане?”
Опитните терапевти, чиято основна ориентация не е била когнитивна, може да
имат различни автоматични мисли:
„Това няма да работи.”
„Пациентът няма да хареса това.”
„Това е твърде несериозно/сложно/не е емпатично/просто.”
Разкривайки своите мисли, вие можете да ги запишете и да се съсредоточите
върху четенето или да преминете към глави 8 или 9, които описват как се оценява и
отговаря на автоматични мисли. Прехвърляйки центъра на внимание върху собствените
си мисли, не само можете да повишите уменията си като когнитивен терапевт, но и да
използвате възможността да промените дисфункционалните мисли и да повлияете на
настроението (и поведението ) си, ставайки по възприемчив към научаване.
Общата аналогия, използвана за пациенти, също е приложима за начинащия ког-
нитивен терапевт. Научаването в уменията на когнитивната терапия е подобно на нау-
чаването на което и да е друго умение. Помните ли как се научихте да шофирати, да пе-
чатате и да си служите с компютър? Не се ли чувствахте отначало малко несръчен?
Трябваше ли да обръщате внимание на малките подробности и движения, които сега са
гладки и автоматични за вас? Чувствахте ли се обезкуражен понякога? След като на-
преднахте,не се ли почувствахте по-уверен и по-смел? Накрая не стигнахте ли до точка,
когато можете да изпълнявате задачите си с лекота? Много хора са преживели това,
научавайки умението, в което сега те са професионалисти.
Процесът е същия за начинаещия когнитивен терапевт. Докато научите какво да
правите за пациентите си, придържайте се към малки цели, добре дефинирани и реални.
Радвайте се на малки победи. Сравнявайте прогреса си с нивото на умение преди прочи
тането на тази книга или времето, когато за първи път сте прочели за когнитивната тера
пия. Имайте предвид възможностите за отговор на негативни мисли когато несъзна-
телно ще сравнявате себе си с опитните когнитивни терапевти или когато губите увере-
ност сравнявайки сегашните си умения с последните си цели.
Накрая, главите в тази книга са написани, за да се четат подред. Читателите мо-
же да искат да прескочат въведението, за да се прехвърлят на частта с техниките. Обаче
ви моля настойчиво да прочетете внимателно следващата глава за концептуализацията,
защото чрез разбирането на когнитивната природа на пациента се избира ефективно
подходящата техника. Глави 3, 4 и 5 очертават структурата на терапевтичните сесии.
От глава 6 до 11 се описва построяването на блокове на когнитивната терапия: иденти-
фициране и адаптивно отговаряне на автоматични мисли и вярвания.
Допълнителни когнитивни и поведенчески техники са предвидени в глава 12, а
образа е описан в глава 13. Глава 14 е за домашната работа. Глава 15 очертава въпроси-
те на завършване и превенция от повтаряне на болестта. Тези глави поставят основата

9
на глави 16 и 17: планиране на лечението и диагностициране на проблемите в тера-
пията. Накрая, глава 18 предлага указания /насоки за прогреса ви като когнитивен тера-
певт.

ГЛАВА 2
Когнитивна концептуализация (понятие, идея, обща представа)

Когнитивната концептуализация осигурява рамката за разбирането на пациента от

терапевта. Той си задава следните въпроси, за да започне процеса на формулиране на
случая:

• Каква е диагнозата на пациента?

• Какви са настоящите му проблеми; как са се развивали тези проблеми и
как са продължили?
• Какви дисфункционални мисли и идеи са свързани с пробле-мите; какви
реакции (емоционални, физиологически и поведенчески) се свърз-ват с мисленето
му?

След това терапевтът прави хипотеза как пациента развива това лично психологи-
ческо разстройство:

• Какви предишни преживявания (и може би генетични предразположения)

допринасят за проблемите му днес?
• Какави са основните му вярвания (включително отношение, очаквания и
правила) и мисли?
• Как се справя с дисфункционалните си мисли? Какви когнитивни, емоцио-
нални и поведенчески механизми, положителни или отрицателни, е развил, за да
се справи с дисфункционалните си мисли? Как е виждал (и вижда) себе си, други-
те, личния си свят, бъдещето си?
• Какви стрес дразнители са допринесли за психологичните му проблеми или
са попречили на способността му да разреши тези проблеми?

Терапевтът започва да конструира когнитивната концептуализация по време на

първия контакт с пациента и продължава да усъвършенства концептуализацията до тях-
ната последна сесия. Това цялостно и систематизирано формулиране му помага да пла-
нира резултатна и действена терапия (Пърсънс, 1989). В тази глава е описан когнитив-
ният модел - теоретичната база на когнитивната терапия. След това се обсъжда взаимо-
отношението между мисли и вярвания и се представя примерния случай на Сали, който
се използва в тази книга.

Когнитивният модел
Когнитивната терапия се базира върху когнитивния модел, който прави хипо-
теза, че емоциите и поведението на хората се влияят от възприемането на събитията.
Това не е ситуацията сама за себе си, което определя чувствата на хората, а по-скоро
начина по който те тълкуват ситуацията (Бек, 1964; Елис, 1962). Представете си, на-
пример, ситуация в която няколко човека четат начален текст по когнитивна терапия.
Те имат доста различни емоционални отговора за тази ситуация, базирани на това, кое-
то им минава през главата докато четат.

10
 Читател А мисли: „Хм, това наистина го разбирам. Ето накрая една книга
която ще ме научи да бъда добър терапевт!” Читател А се чувства слабо възбу-
ден/развълнуван.
Читател Б, от друга страна, мисли: „Това нещо е твърде опростено. Няма да
проработи” и той се чувства разочарован.
Читател В има следните мисли: „Тази книга не е това което очаквах. Каква
загуба на пари.” Читател В е възмутен.
Читател Г мисли: „Наистина имам нужда да науча всичко това. Какво ще
стане, ако не го разбера? Какво ще е , ако никога не стана добър в това?” и се чув-
ства обезпокоен.
Читател Д има различни мисли: „Това просто е твърде трудно. Аз съм тол-
кова тъп. Никога няма да науча това. Никога няма да практикувам като тера-
певт.” Читател Д се чувства тъжен.

Така начинът, по който се чувстват хората, се асоциира с начина, по който те ин-

терпретират и мислят за ситуацията. Самата ситуация не определя директно как те се
чувстват, техният емоционален отговор е връзка с възприемането им на ситуацията.
Когнитивният терапевт специално е заинтересован от нивото на мислене, което действа
едновременно с по-очевидното, повърхностно ниво на мислене.
Например, докато четете този текст, вие може да отбележите няколко нива на
мислене. Част от съзнанието ви е фокусирано върху информацията от текста, ето защо
се опитвате да разберете и изградите някаква фактическа информация. На друго ниво
може да имате някакви бързи, оценяващи мисли. Тези мисли се наричат автоматични и
не са резултат от обмисляне или разсъждаване. По-скоро тези мисли изглежда изскачат
автоматично; често те са доста бързи и кратки. Може само да ги доловите, по-вероятно
е да осъзнаете емоцията, която следва след тях. В резултат от това може безкритично да
приемете автоматичните си мисли като истински. Може да се научите, обаче, да иден-
тифицирате автоматичните си мисли като обръщате внимание на смяната им при афект.
Когато забележите, че се чувствате дистресиран/нещастен, запитайте се: какво ми мина-
ва през главата точно сега?
След като идентифицирате автоматичните си мисли, вие можете, и вероятно вече
го правите в известна степен, да оцените валидността на мислите си. Ако откриете, че
интерпретацията ви е неправилна и я поправите, вие вероятно откривате, че нас-
троението ви се подобрява. С когнитивни термини, когато дисфункционалните мисли
са подчинени на разумно отразяване, емоциите на човек обикновено се проме-нят. Гла-
ва 8 предлага специфична насока как да оценяваме автоматичните мисли.
Но откъде изскачат автоматичните мисли? Какво кара някой да свързва ситуция
различно от друг човек? Защо може същия човек да интерпретира едно и също събитие
по едно и също време различно от друг човек? Отговорът трябва да се свърже повече с
трайния когнитивен феномен: убежденията.

Убеждения

Започвайки от детството, хората развиват някои убеждения за самите себе си, за

други хора и техните светове. Техните главни или основни убеждения са разбираеми,
защото са фундаментални и потайни, защото те често не са произнесени ясно, дори и на
себе си. Тези идеи са считани от лицето като абсолютни истини, просто начина по кой-
то нещата „са.” Например, читател Д, който мисли, че е твърде глупав, за да научи този
текст, може да има основно убеждение. „Аз съм некомпетентен.” Това убеждение може
да действа само когато той е в депресирано състояние или може да се е активизирало

11
повече във времето. Когато се активира това основно убеждение, Читател Д интерпре-
тира ситуацията през лупата на това убеждение, дори ако интерпретацията е очевидно
погрешна. Обаче Читател Д е склонен да се съсредоточи избирателно върху информа-
цията, която потвърждава основното убеждение, пренебрегвайки или не вземайки под
внимание неблагоприятната информация. По този начин той поддържа убеждение-то
си, дори то да е неточно и дисфункционално.
Например, Читател Д не смята, че други интелигентни и компетентни хора биха
могли да не разберат напълно материала при първото му четене. Нито пък приема въз-
можността, че автора може да не е представил материала добре. Той не признава, че
трудността му в схващането може да се дължи на повече от липсата на концентрация,
отколкото на умствени способности. Той е забравил, че често е имал затруднения, кога-
то се е запознавал с нова информация, но след това я е усвоявал отлично. Тъй като убеж
дението му за некомпетентност се е активирало, той автоматично интерпретира ситуа-
цията по силно негативен и самокритичен начин.
Основните убеждения са най-фундаменталното ниво на убеждения, те са гло-
бални, неизменни и твърде обобщени. Автоматичните мисли, актуалните думи или об-
рази, които минават през съзнанието на човека, са специфична ситуация и може да бъ-
дат смятани за най-повърхностно ниво на познание. Следната част описва класа преход
ни убеждения, които съществуват между двама.

Отношения, правила и предположения

Основните убеждения влияят върху развитието на преходен клас убеждения,

който се състои от (често неясно изразени) отношения, правила и предположения. Чита
тел Д, например, има следните преходни убеждения:

Отношение: „Ужасно е да си некомпетентен.”

Правила/очаквания: „Трябва да работя колкото може повече през цялото време.”
Предположения: „Ако работя колкото може повече, може да направя някои не-
ща, които другите вършат с лекота.”
Тези убеждения влияят върху представата му за ситуацията, която на свой ред
влияе върху това как той мисли, чувства и държи. Взаимоотношението на тези преход-
ни виждания към основните убеждения и автоматичните мисли е изобразено по-долу:

Основни убеждения

Преходни убеждения
(правила, отношения, предположения)

Автоматични мисли

Как възникват основните и преходни убеждения? Хората се опитват да разберат

заобикалящата ги среда от техни предишни етапи на развитие. Те се нуждаят от органи-
зиране на преживяванията си по разбираем и ясен начин, за да функционират приспосо-
бено (Розен, 1988). Тяхното взаимодействие със света и другите хора води до известно
разбиране или научаване, техните убеждения може да променят точността и функцио-
налността си. Това което е от особено значение за когнитивния терапевт е, че убежде

12
нията, които са дисфункционални, могат да се забравят и нови убеждения, които са по-
реално базирани и функционални може да се развият и научат по време на терапията.
Обичайният курс на лечение в когнитивната терапия включва начално подчер-
таване/изтъкване на автоматичните мисли, онези познания най-близки до обмисленото
съзнаване. Терапевтът учи пациента да идентифицира, оценява и променя мислите си,
за да се получи облекчение на симптома. След това убежденията, които лежат в основа-
та на дисфункционалните мисли преминават през много ситуации, стават фокус на
лечението. Съответните преходни и основни убеждения се оценяват по различни начи-
ни и последователно се променят относно заключенията, а пациента и възприемането
на промяната на събитията. При тази по-дълбока модификация на фундаменталните
убеждения вероятността пациентите да развият болестта повторно е по-малка. (Еванс,
1992; Холкон, Де Рубис и Селигман, 1992).

Отношение на поведението към антоматичните мисли

Когнитивният модел, както бе обяснен дотук, може да се илюстрира по следния

начин:

Основно убеждение

Преходно убеждение

Ситуация Автоматична мисъл Емоция

В специфична ситуация лежащите в основата убеждения на човек влияят върху

неговите възприятия, което се изразява чрез ситуационно-специфични автоматични мис
ли. Тези мисли, на свой ред, влияят върху емоциите на човека.
Отивайки една стъпка напред, автоматичните мисли също влияят на поведението
и често водят до психологически отговор, както е показано на фигура 2.1.

Читателят, който мисли: „Това е твърде трудно. Никога няма да науча това,” е
тъжен, изпитва чувство на тежест в стомаха си и затваря книгата. Разбира се, ако мо-
жеше да оцени мислите си, емоциите си, психологията и поведението си, може би би
бил позитивно повлиян. Например, той би отговорил на мислите си така: „ Почакай ми-
нута. Това може би е трудно, но не е нужно да е невъзможно. Вероятно ще го разбера
по-добре.” Отговаряйки по този начин, вероятно е той да намали тъгата си и да продъл-
жи да чете.

13
 Основно убеждение
Аз съм некомпетентен

Преходно убеждение

Ако не разбера нещо идеално,

аз съм глупав

Ситуация Автоматични Реакции

мисли

Четене на тази книга Твърде трудно е. Емоционална

Никога няма да разбера
Тъга

Поведенческа

Затваря книгата

Физиологическа

Тежест в стомаха
Фиг.2.1

Да обобщим, този читател се е чувствал тъжен заради мислите си в особена си-

туация. Защо е имал тези мисли, щом друг читател не ги е имал? Непроизнесени основ-
ни убеждения относно неспособността му повлияват на възприемането му на ситуа-
цията.
Както бе обяснено в началото на тази глава, за терапевта е важно да се научи да
концептуализира трудностите на пациента с когнитивни термини, за да определи как
процедира в терапията – кога да работи върху специфична цел, автоматична мисъл,
убеждение или поведение; какви техники да избере и как да подобри терапевтичното
взаимоотношение. Основните въпроси, които терапевта си задава, са: „Как този паци-
ент свършва/попада тук? Какви уязвими събития (травми, преживявания, взаимоотно-
шения) за били значими? Как пациента се е справял с тези събития? Какви са автома-
тичните му мисли и какви убеждения произлизат от тях?”
За терапевта е важно да се постави на мястото на пациента, да развие емпатия за
това, което пациента преживява, да разбере как се чувства и как възприема света през
очите си. Дадената история и набор от убеждения, възприятията му, мислите, емоциите
и поведението трябва да бъдат разбрани.
Полезно е за терапевта да гледа на терапията като на пътуване и на концептуали-
зацията като на пътна карта. Пациентът и той обсъждат целите на терапията, крайното
предназначение. Има много начини да се постигне това; например по магистрали или
черни пътища. Понякога отклоненията променят оригиналния план. Докато терапевта
придобие опит и стане добър в концептуализацията, той попълва съответните подроб-

14
ности в пътната карта и ефективността му се подобрява. В началото обаче, приемливо е
да се допусне, че той може да не осъществи/завърши терапията по най-ефективния на-
чин. Правилната когнитивна концептуализация му помага при определянето на глав-
ните магистрали и най-добрия начин за пътуване.
Концептуализацията започва при първия контакт с пациента и се допълва при
всеки следващ. Терапевтът прави хипотези относно пациента, основани на данните, кои
то той му представя. Хипотезите често се потвърждават, охвърлят или променят, когато
се представят нови данни. Следователно концептуализацията е променлива. В стратеги-
чески точки, терапевтът директно проверява хипотезите си и формулировката с паци-
ента. Обикновено, ако концептуализацията е на прицел, пациента потвърждава, че се
„чувства добре” – тя приема, че картината, която терапевта предлага, наистина резони-
ра в нея.

Примерен случай

Сали е 18 годишна първокурсничка в колеж, която търси терапия за упорита

тъга, безпокойство и самота. Направената оценка от анкетьор определя, че тя е в депре-
сивен период със средна сериозност, който е започнал през първия месец на училище, 4
месеца преди влизането й в терапията.
Повечето въпроси, зададени на Сали при оценката, били доста стандартни, но
били прибавени няколко така че анкетьора и терапевта да могат да започнат да обра-
зуват когнитивната концептуализация. Например, анкетьора пита Сали кога обикновено
се чувства най-зле – в кои ситуации и/или време на деня. Тя отговаря, че се чувства
най-зле когато си легне, докато се опитва да заспи. Тогава анкетьора й задава ключов
въпрос: „Какво ти минава през главата през цялото време? Какви особени мисли или
образи имаш?”
По този начин още от началото се получава модел от автоматични мисли. Сали
отговаря, че има следните мисли: „Никога няма да мога да завърша семестриалната си
работа.” „Вероятно ще ме скъсат.” „Никога няма да мога да направя нещо за себе си.”
Сали също съобщава за образ, който проблясва в главата й. Тя се вижда с куфар в ръка,
вървейки безцелно по улицата, гледайки потиснато, без посока и отчаяно. По време на
терапията, терапевтът на Сали завършва концептуализацията си. Той организира мисле-
нето й като използва Въпросник за работа по случаи (приложение А) и диаграма за
концептуализация на случаи (глава 10, фиг. 10.2).

Основните убеждения на Сали

Като дете Сали се опитва да разбере себе си, другите и своя свят. Тя научава
чрез преживяванията си, чрез взаимоотношенията с другите, чрез директно наблюде-
ние и чрез ясните и косвени послания, които другите отправят към нея. Сали има успял
по-голям брат. Като малка тя е възприемала, че не може да направи нищо така добре,
както брат си и е започнала да вярва, макар че това не е било казано с думи, че тя е не-
способна и посредствена. Продължила да сравнява постиженията/действията си с тези
на брат си и неизменно нещо не й достигало. Често имала такива мисли: „Също не мога
и да рисувам.” „Той кара колело по-добре от мен.” „Никога няма да чета така добре как-
то него.”
Не всички деца с по-големи братя и сестри развиват този вид дисфункционални
убеждения. Но мислите на Сали били затвърдени от майка й, която често я крити-
кувала: „Ужасно си подреждаш стаята. Не можеш ли да направиш нещо както трябва?”
„Брат ти има хубава оценка. А ти? За теб нищо няма значение.” Сали, като повечето

15
деца, запомня добре думите на майка си, вярвайки, че тя е права почти за всичко. Така
че когато майка й я критикува, подмятайки или директно заявявайки, че Сали е неком-
петентна, Сали й вярва напълно.
В училище Сали също сравнява себе си със съучениците си. Докато е била над
средните ученици, тя се е сравнявала само с най-добрите, отново докато не постигне це-
лите си. Имала такива мисли: „Не съм толкова добра, колкото са те.” „Никога няма да
разбера това така добре , както те могат.” Така че мисълта, че е неспособна и посредст-
вена продължава да се затвърждава. Тя често отсява или гледа скептично на позитивна-
та информация, която противоречи на тези мисли. Когато получи висока бележка на
тест, тя си казва :”теста беше лесен.” Когато учи балет и става една от най-добрите в
групата, тя си мисли: „Никога няма да съм добра като моята учителка.” Тя обикновено
прави отрицателни интерпретации, които потвърждават дисфункционалните й убежде-
ния. Например, когато нейната майка й крещи да донесе поне средна бележка в къщи,
тя си мисли: „Мама е права. Аз съм глупава.” Тя последователно интерпретира негатив-
ните събития като демонстрира слабостта си. В допълнение, когато се случат положи-
телни събития като спечелване на награда, тя често ги омаловажава: „Просто имах къс-
мет. Беше щастлива случайност.”
Този процес е довел Сали до затвърждаване на негативните й основни убеж-
дения относно самата нея. Обаче негативните й убеждения не са били твърди като ка-
мък. Баща й, макар и не толкова близо до Сали колкото майка й, обикновено я окуража-
вал и подкрепял. Например, когато я учил да играе бейзбол, той хвалел усилията й.
„това е добре...добър удар...ще успееш...продължавай.” Също и някои от учителите й я
хвалели в училище. Сали имала и положителни преживявания с приятели. Тя видяла, че
ако се труди усилено, може да направи някои неща по-добре от приятелите си – напри-
мер в бейзбола.
Така Сали също развила противовесно положително убеждение, че е компетен-
тна в известно отношение.
Другите основни убеждения на Сали относно света й и другите хора, в по-голя-
мата си част, били положителни и функционални. Тя обикновено вярвала, че другите
хора са приятелски настроени, заслужаващи доверие. Света възприемала като безопа-
сен, стабилен и предвидим.
От друга страна основните убеждения на Сали за себе си, другите и света й били
нейните основни убеждения, които тя наистина никога не е изричала гласно, докато не
влезе в терапията. Като юноша, по-позитивните й основни убеждения доминирали до-
като не изпада в депресия, а след това сиблно негативните основни убеждения се акти-
визират.
Отношенията, правилата и предположенията на Сали

До известна степен по-податливи на промяна са били преходните убеждения на

Сали, отколкото нейните основни убеждения. Тези отношения, правила и предпо-
ложения са се развили по същия начин като основни убеждения, докато Сали се е опит-
вала да разбере света, другите и себе си. Главно чрез взаимоотношенията със семейст-
вото си и познати, тя развива следните отношения и правила:

„Трябва да съм перфектна във всичко, което правя.”

„Винаги трябва да правя всичко най-добре.”
„Ужасно е да пилееш потенциала си.”

16
 Докато е бил случая с основните й убеждения, Сали не е разкривала напълно пре
ходните си убеждения. Но те въпреки всичко влияели на мисленето й и ръководели по-
ведението й. В гимназията, например, не опитвала да пише в училищния вестник (въпре
ки че е проявявала интерес), защото си мислела, че не пише достатъчно добре. Чувства-
ла се е обезпокоена преди изпити, мислела че няма да се справи и виновна, мислейки че
е трябвало да учи повече.
Обаче когато са преобладавали по-положителните й основни убеждения, тя се е
виждала в по-позитивна светлина, въпреки че никога не е вярвала напълно, че е компе-
тентна и не е посредствена. Тя развила предположението: „Ако работя усилено мога да
преодолея слабостите си и да се справя в училище.” Обаче когато се депресира, Сали не
вярва повече на това предположение и заменя убеждението: „Заради моите недостатъ-
ци, никога няма постигна нещо значимо.”

Стратегиите на Сали

Мисълта, че е неспособна, винаги е била болезнена за Сали и тя развива някои

поведенчески стратегии, за да се защити от тази болка. Като се вземат сведения от пре-
ходните й убеждения, Сали работи усилено в училище и в спорта. Тя се подготвя дори
прекалено за уроците си и учи много за тестовете си. Също става свръхбдителна за
знаци на неспособност и удвоява усилията си, ако не успее да усвои нещо в училище.
Рядко моли другите за помощ от страх, че те могат да разкрият неспособността й.

Автоматичните мисли на Сали

Докато Сали не произнесе на висок глас тези основни и преходни убеждения (до
терапията), тя е била до известна степен запозната с автоматичните си мисли в специ-
фични ситуации. В гимназията например (през времето когато не е била депресирана),
тя се пробва в отбора по софтбол и хокей. Играе в отбора по софтбол и си мисли: „Това
е чудесно. Ще накарам татко да тренира с мен.” Когато не успява в хокейния отбор, тя е
разочарована, но не е особено самокритична.
Обаче в колежа Сали се депресира през първата година. По-късно, когато решава
да играе приятелска среща по бейзбол със съученици в нейнта спалня, депресията й
влияе на мислите й: „Не съм добра. Сигурно няма да мога даже да улуча топката.” По
същия начин когато получава тройка на изпита по английска литература, тя мисли:
„Толкова съм глупава. Сигурно няма да изкарам годината. Никога няма да завърша ко-
лежа.”
Да обобщим, когато не е депресирана през гимназиалните си години, положител-
ните основни убеждения на Сали се активизирали и тя съответно имала по-позитивни
(и по-реалистични) мисли. Обаче през първата година в колежа отрицателните убежде-
ния преобладавали по време на депресия, което я карало да интерпретира ситуациите
доста отрицателно и преобладаващи са отрицателните (и нереалистични) мисли. Тези
изкривени/изопачени мисли също я карали да се държи самозащитно, по този начин си
дава повече средства с които да се унижава.

Цикълът водещ до депресията на Сали

Как става така, че Сали изпада в депресия? Наистина негативните й убеждения й

помагат и предразполагат към депресия. Когато отива в колежа, има няколко преживява
ния, които интерпретира по силно негативен начин. Такова преживяване се случва още
през първата седмица. Тя има разговор с друга първокурсничка в спалнята си, която из-

17
държала много курсове и изпити за напреднали, които ги освобождавали от някои
предмети през първата година. Сали, която нямала такива изпити, започнала да мисли
колко висшестоящи са тези ученици над нея. В часовете по икономика учителят й
очертал изискванията за курса и Сали незабавно помислила: „Няма да мога да направя
изследването.” Трудно разбрала първата глава от учебника по статистика и си помис-
лила: „Ако не мога да разбера първа глава, как ще науча останалото?”
Така убежденията на Сали я направили уязвима към интерпретирането на съби-
тията по отрицателен начин. Тя не си задавала въпрос относно мислите си, а ги приема-
ла доста безкритично. Самите мисли и убеждения не причинили депресията. Обаче,
веднъж щом депресията възникнала, тези отрицателни познания силно повлияли на нас
троението й. Без съмнение депресията й била причинена от различни биологични и пси-
хологически фактори.
Например, докато минавали седмиците, Сали започнала да има все повече и по-
вече отрицателни мисли относно себе си и се чувствала все по-обезкуражена и тъж-на.
Започнала да прекарва прекалено много време в учене, въпреки че не постигала мно го
заради намалена концентрация. Продължила да е силно самокритична и дори имала
отрицателни мисли относно депресивните симптоми: „Какво става с мен? Не може да
се чувствам по този начин. Защо съм толкова потисната? Просто нямам надежда.” До
известна степен се отдръпва от новите си приятели и спира да се обажда за помощ на
старите си приятели. Тя спира да бяга и плува и други дейности, които преди са я из-
пълвали с чувство на удовлетворение. Освен това чувствала липса на положителна енер
гия. Загубила апетит, съня й се разстроил, отслабнала и станала апатична. Сали може
наистина да е била генетично предразположена към депресия; обаче възприятията и
поведението й при тези обстоятелства несъмнено улеснили израза на биологическата и
психологическата й уязвимост към депресия.

Резюме

Концептуализирането на пациента с когнитивни термини е решаващо, за да се

определи най-ефикасния и ефективен курс на лечение. То също помага да се развие
емпатия, съсътавка, която е критична за установяването на добри работни взаимоотно-
шения с пациента. По принцип въпросите, които задаваме при концептуализирането на
пациент, са:

По какъв начин пациента стига до развитието на това разстройство?

Кои са били значимите събития, преживявания и взаимоотношения?
Какви са основните й убеждения относно себе си, света й и другите?
Какви са предположенията й, очакванията й, правилата и отношенията (преход-
ните убеждения)?
Какви стратегии е използвал пациента, за да се справи с тези негативни убеж-
дения?
Какви автоматични мисли, образи и поведения помагат, за да се поддържа разст-
ройството?
Как развиващите й се убеждения взаимодействат с житейските ситуации, за да
стане пациента уязвим към разстройството?
Какво се случва в живота на пациента точно сега и как пациента го възприема?

Още веднъж, концептуализацията започва с първия контакт и е развиващ се про-

цес, винаги предмет на промяна, когато се разкрият нови данни, а предишните хипотези
се потвърдят или отхвърлят. Терапевтът базира хипотезите си на данните, които е съб-

18
рал, използвайки пестеливо обясненията и въздържайки се от интерпретации и намеси,
които не са базирани върху актуални данни. Терапевтът проверява концептуализацията
с пациента в стратегически точки, за да се увери, че е точна, а също да помогне на паци-
ента да разбере себе си и своите трудности. В тази книга се набляга върху развиващия
се процес на концептуализация; глави 10 и 11 илюстрират как исторически събития
оформят разбирането на пациента за себе си и за света.

ГЛАВА 3
Структура на първата терапевтична сесия
Основната цел на когнитивния терапевт е да направи процеса на терапията разбира-
ем и за терапевта, и за пациента. Терапевтът също се стреми да направи терапията кол-
кото може по-ефикасна. Придържа-нето към стандартния формат (също и предавайки
средствата на терапията на пациента) улеснява тези цели.
Повечето пациенти се чувстват по-уютно, когато те знаят какво да очакват от те-
рапията, когато те ясно разбират отгорностите си и отговорностите на терапевта им и
когато знаят как точно ще протече терапията, в единична сесия и във всички сесии по
време на курса на лечение. Терапевтът увели-чава до най-голяма възможна степен раз-
бирането на пациента, като му обяснява структурата на сесиите и после се придържа
към тази структура.
Опитни терапевти, които не са свикнали да си правят дневен ред и да структу-
рират сесиите, както е описано в тази глава, често се чувстват некомфортно с тази
фундаментална отличителна черта на когнитивната терапия. Такъв дискомфорт обикно-
вено се свързва с отрицателни предположения: Пациентът няма да хареса това; пациен-
тът ще се чувства контролиран; това ще ме накара да пропусна важен материал; това е
твърде трудно. Терапувтите са молени настойчиво да тестват тези мисли директно чрез
прилагане на структурата, както е уточнено и да отбелязват резултатите. Терапевти,
които отначало се чувстват неловко с по-тясно структурирана сесия, често откриват, че
процеса постепенно става втора природа, особено когато отбелязват съпътстващите
резултати.
Тези основни елементи от сесията в когнитивната терапия са кратко модерни-
зиране (включително оценяване на настроението и проверка съгласно лечението, ако е
подходящо), мост от предишна сесия, създаване на дневен ред, преглед на домашната
работа, обсъждане на въпрос(-и), задаване на нова домашна работа, обобщаване и обрат
на връзка. Опитните когнитивни терапевти може понякога да се отклоняват от този фор
мат, но начинаещия терапевт обикновено е по-ефективен, когато спазва опре-делената
структура.
Тази глава очертава и илюстрира формата на началната терапевтична сесия,
докато следващата фокусира върху общата структура на последователни сесии. Труд-
ностите при спазването на структурата са описани в глава 5.

Цели и структура на началната сесия

Като подготовка за първата сесия терапевта преглежда взетата оценка от паци-

ента. Цялостният диагностичен преглед е важен за планиране на ефективно лечение,
защото вида на разстройствата от Ос І и Ос ІІ (според DSM-ІV) предписва как стандар-
та когнитивна терапия би трябвало да се променя за пациента (виж глава 16). Обръща-
нето на внимание на представените от пациента проблеми, настоящите действащи,
симптоми и иистория помагат на терапевта да направи първоначална концептуализа-

19
ция и да формулира общ план на терапията. Терапевтът нахвърля точките от дневния
ред, които желае да покрие по време на първата сесия върху терапевтичен лист за
бележки (виж глава 4, фигура 4.3).

За първата сесия целите на терапевта са следните:

1. Установяване на доверие и разбирателство.

2. Сближаване на пациента с когнитивната терапия.
3. Просвещаване на пациента за разстройството му, за когнитивния
модел и за процеса на терапията.
4. Нормализиране трудностите на пациента и внушаване/втълпяване на
надежда.
5. Извличане/разкриване (и корекция, ако е нужно) на очакванията на
пациента за терапията.
6. Събиране на допълнителна информация зо трудностите на пациента.
7. Използване на тази информация за да се развие списък с цели.

Препоръчителната структура за първата сесия, съдържаща тези цели, включва:

1. Съставяне на дневен ред (и осигуряване на обосновка за това).

2. Извършване проверка на настроението, включително целевия резултат.
3. Кратко разглеждане на настоящия проблем и получаване на допълнителни
данни (от оценката).
4. Идентифициране на проблеми и поставяне на цели.
5. Просвещаване на пациента относно когнитивния модел.
6. Разкриване за очакванията на пациента от терапията.
7. Просвещаване на пациента относно разстройството му.
8. Задаване на домашна работа.
9. Осигуряване на резюме.
10. Искане на обратна връзка.

Ако пациента взема медикаменти за психологическите си проблеми, ако се нала-

га лечение или той в момента злоупотребява с алкохол или лекарства, терапевтът също
включва тези точки към дневния ред.
Преди да се опише елемента от всяка сесия, трябва да сте предупредени, че ако
пациента е безнадежден/непоправим и с мисли за самоубийство, целите и формата на
първата сесия се променят. От първостепенна важност е да се достигне до степента на
желание на пациента за самоубийство, да се открие за какво няма надежда и да се раз-
клатят основите на безнадеждността му (бек, 1979; Фримаув, деПерцел и Елис, 1990;
Фрийман, Прецер, Флеминг и Саймън, 1990). Кризисната интервенция също има пре-
димство пред всичко друго когато пациента е в опасност от други или потенциални за-
плахи.
Важно е да се започне изграждане на доверие и разбирателство с пациентите
още при първата сесия. Този развивящ сепроцес се изпълнява лесно при пациенти без
личностни разстройства. Терапевт, чийто пациент има ясна Ос І диагноза, обикновено
няма нужда да изразява емпатия чрез многобройни изявления. Вместо това, той пос-
тоянно показва отговорността и разбирането си към пациента чрез думите си, тона си,
изражението на лицето и езика на тялото. Пациентите се чувстват оценени и разбрани

20
когато терапевта демонстрира емпатия и точно схващане на проблемите и мислите им
чрез деликатните въпроси и разговора помежду им.
Косвените и понякога явни послания на терапевта са знак, че той се грижи за па-
циента и я цени, че е уверен че могат да работят заедно, че вярва че може да й помогне
и че тя може да се научи да си помага сам; че той наистина иска да разбере какво пре-
живява тя и каво е да си на мястото й, че той не е съкрушен/завладян от проблемите й,
дори ако тя самата е, че е виждал и помагал на много пациенти като нея и вярва, че ког-
нитивната терапия е подходящо лечение нея и тя ще постигне подобрение.
Като следващ начин за демонстриране на уважение и сътрудничество с пациен-
та, терапевтът проверява възприемането на пациента за терапевтичния процес и самия
себе си като терапевт в края на всяка сесия. Искането на ясна обратна връзка засилва
терапевтичния съюз. Разкривайки/извличайки обратната връзка от пациента позволява
на терапевта да прецени дали действа емпатично, компетентно и загрижено и му дава
възможността да поправи на всеки един ранен етап всяко погрешно възприятие, което
има пациента. Пациентите често оценяват рядката покана за обратна връзка на профе-
сионалист, те получават положително послание за партньорството им в терапията и спо
собността да влияят върху терапевтичния процес. Понякога, терапевта и пациента имат
различна перспектива за това, което се случва в терапевтичната сесия; вероятността да
имат възможност да изследват тези важни моменти се увеличава, ако терапевта последо
вателно извлича обратна връзка от пациента, но не по пъврхностен и нехаен начин.

Съставяне на дневен ред

Както беше споменато по-рано, важна цел на първата сесия е да се започне со-
циализация на пациента към когнитивната терапия. Както е и при други техники, пре-
поръчително е първо да се осигури обосновка за пациента.

Терапевт: Искам да започнем нашата сесия със съставяне на дневния ред, защото имаме
да изминем голямо разстояние и е нужно да се опознаем един друг по-добре. Първо
искам да разбера как се чувстваш. После искам да чуя какво те доведе в терапията, как-
во би искала да постигнеш и какви са някои от проблемите ти и какво очакваш от тера-
пията. Дотук съгласна ли си?
Пациент: Да.
Т.: Също искам да разбера какво вече знаеш за когнитивната терапия, а аз ще ти обясня
как ще продължи тя. Ще говорим какво може да опиташ като домашна работа, а накрая
аз ще обобщя това за което сме говорили и ще поискам от теб обратна връзка – как мис-
лиш, че ще продължи терапията...Има ли нещо, което днес да прибавиш към дневния
ред?
П.: Да. Имам няколко въпроса за моята диагноза и колко време ще продължи тера-
пията?
Т.: Чудесно. Нека да запиша въпросите ти, за да сме сигурни, че ще ги обсъдим днес
(записва въпросите). Ще забележиш, че ще записвам доста неща по време на сесията.
Искам да съм, че ще помним всичко, което е важно...Добре, нещо друго към дневиня
ред днес?
П.: Не, това е всичко.
Т.: Ако мислиш за нещо друго, докато работим, просто ме уведоми.

В идеалния случай съставянето на дневния ред е бързо и уместно. Обяснението

на основната причина прави процеса на терапията по-разбираем за пациента и разкрива
активното й участие по един структурен и продуктивен начин. Неуспехът да се състави

21
ясен дневен ред често се отразява най-малко в един непродуктивен разговор, тъй като
затруднява терапевта и пациента да се фокусират върху въпросите, които са от най-голя
мо значение за пациента. Терапевтът прави справка с дневния ред към края на сесията,
когато преглежда домашната работа на пациента. Една задача може да бъде пациента да
помисли (и може би да запише) името на темата (по-добре, отколкото дълго описание)
за ситуация или проблем, който тя иска да включи в дневния ред за следващата сесия.
Повечето пациенти лесно се научават как да сътрудничат при съставянето на дневния
ред. Глава 5 описва стратегии, които могат да се изпробват, когато съставянето на днев-
ния ред е проблем.
Проверка на настроението

След като е съставил дневния ред в тази първа сесия, терапевта прави кратка
проверка на настроението. Като допълнение към седмичния й отчет, въпросниците от
конкретния самостоятелен отчет, като Описанието на Бек за депресията, Описанието на
Бек за тревожността и скалата на Бек за безнадеждността (виж приложение Г) помагаг
на пациента и терапевта да имат обективна представа как се движат. Внима-телният
преглед на тези тестове може да изтъкне за терапевта проблемите, които па-циента
може да не е изрекъл, например, разстроен сън, намалена сексуална активност, чувство
за неуспех и повишена раздразнителност.
Ако тези тестове не са на разположение, терапевта може да избере да прекара
повече време при първата сесия, учейки пациента как да градира настроението си спо-
ред 0-100 точковата скала. („Като помислите за изминалата седмица, средно, колко е
била депресията ви [или тревожността или яда, ако това са настоящите проблеми] по 0
– 100 точковата скала, 0 означава никаква депресия изобщо, а 100 означава най-деп-
ресирани от всякога?”). В записа, който следва, терапевта е свършил със съставянето на
дневния ред и е в процес на оценка на настроението на пациента.

Т.: Добре, по нататък. Какво ще кажеш, ако започнем с това как си правила тази
седмица. Може ли да видя формулярите, които си попълнила? (Преглежда ги). Изглеж-
да още си доста депресирана и обезпокоена, тези резултати не са се променили много
от първата оценка. Това вярно ли е ?
П.: Да, предполагам, че все още се чувствам така.
Т.: (обосновавайки се) Ако всичко е наред при теб, искам да отделяме пет минути преди
всяка сесия, така че да можеш да попълваш тези формуляри. Те ми помагат да получа
представа какво си чувствала през последната седмица, въпреки че също винаги ще ис-
кам да описваш как се чувстваш с твои собствени думи. Това добре ли е за теб?
П.: Разбира се.

Терапевтът отбелязва резултата от теста и също бързо преглежда индивидуал-ни

въпроси, за да определи дали теста посочва нещо важно за дневния ред, особено въп-
росите свързани с безнадеждността и самоубийствените мисли. Той също може да на-
чертае графика на резултатите от теста, за да представи нагледно и за двамата прогреса
на пациента (виж фиг. 3.1).

22
 Скала на Бек за депресията

60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5

отчетено 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
сесия
фиг. 3.1

Ако пациента се съпротивлява на попълването на формуляри, терапевта добавя

този проблем към дневния ред, така че да й помогне да идентифицира и оцени авто-
матичните й мисли относно попълването на формуляри. Ако има нужда той преговаря с
пациента, може би за оценяването от 0 до 100 или за ниска/средна/висока сериоз-ност,
за да поддържа тяхното сътрудничество. (виж глава 5).

Преглед на настоящия проблем, идентифицирането му и поставяне на цели

В следващата част, терапевтът накратко преглежда настоящия проблем на паци-

ента. Той моли пациента да го изложи, после насочват вниманието си към идентифици-
ране на специфичните проблеми на пациента. Като логическо продължение, той му по-
мага след това да превърне тези проблеми в цели, върху които да работят по време на
терапията.

Т.: (първо обобщава) Добре, съставихме дневния ред и проверихме настроението ти.
Сега, ако то е наред, искам да се уверя дали разбираш защо дойде за терапия. Проче-тох
началната оценка и изглежда, че си се депресирала преди около 4 месеца, скоро след ка-
то си влязла в колежа. Също имаш и много тревожност, но това не е толкова лошо, кол-
кото депресията. Вярно ли е това?
П.: Да.....Чувствам се доста зле.
Т.: Нещо важно да се е случило между времето, когато си била оценена и сега, за което
трябва да зная?
П.: Не, наистина не. Нещата са си същите.
Т.: Можеш ли да ми кажеш точно какви пробелми имаш? Ще ми помогне да ги чуя с
твои думи.
П.: Ами, не знам. Всичко е такава баркотия. Справям се ужасно в училище. Изоставам.
Чувствам се изморена и потисната през цялото време. Понякога чувствам, че трябва да
се предам.
Т.: Имала ли си мисли да се самонараниш?

23
(Терапевтът леко пробва за суисидни мисли защото ще фокусира директно върху безна-
деждността на пациента, ако тя е активно суисидна).
П.: Не, наистина не. Просто искам по някакъв начин проблемите ми да изчезнат.
Т.: Звучи ми като че ли си объркана?
П.: Да, не знам какво да правя.
Т.: ( помага на пациента да фокусира и разчупи проблемите в по-управляем размер).
Добре, изглежда сега имаш два главни проблема. Единият е, че не се справяш в учили-
ще. Другият е, че се чувстваш изморена и потисната. Има ли други?
П.: (повдига рамене).
Т.: Добре, какво би искала да постигнеш в терапията? Как искаш да се промени живота
ти?
П.: Бих искала да съм по-щастлива, да се чувствам по-добре.
Т.: (Кара пациента да определи с поведенчески термини какво са за нея „по-щастлива”
и „по-добре”). А ако беше по-щастлива и по-добре, какво би направила?
П.: Бих искала да се справям по-добре с уроците си и с работата... бих се срещала с по-
вече хора, може да участвам в нещо, както когато бях в гимназията...Предполагам, че не
бих се безпокояла през цялото време. Бих се забавлявала и нямаше да се чувствам така
самотна.
Т.: (Кара пациента да участва по-активно в процеса на поставяне на цели). Добре, всич-
ки тези са добри цели. Какво ще кажеш да ги запишеш тук с индиго, така че всеки да
има по едно копие.
П.: Добре. Какво трябва да напиша?
Т.: Тук, горе датата и напиши „Списък на целите”......Сега каква беше целта? (Напът-
ства пациента да напише следния списък с неща, изразени с поведенчески термини).

Списък на целите – 1 февруари

1. Подобряване на работата в училище.

2. Намаляване на тревогите за тестове.
3. Среща с повече хора.
4. Присъединяване към училищни дейности.

Т.: Добре. Сега какво ще кажеш за домашно, ако прочетеш този списък и помислиш
дали може да прибавиш други цели. Става ли?
П.: Да.
Т.: Добре, преди да продължим позволи ми да обобщя какво свършихме дотук. Съста-
вихме дневния ред, прегледахме формулярите ти, разговаряхме защо си дошла в тера-
пията и започнахме списък с цели.

Терапевтът резултатно преглежда настоящия проблем на пациента, определя, че

пациента не е склонен към самоубийство и че няма значителен напредък от първо-на-
чалната оценка, помага й да превърне специфичните проблеми в цели на терапията. Ако
пациента беше склонен към самоубийство, ако имаше нова информация или ако имаше
проблеми при обозначаването на проблемите й или целите, той би отделил повече вре-
ме в този етап от началната сесия (но би имал, разбира се, по-малко време за другите
неща).
По-рано в тази сесия терапевта подтиква пациента към по-голяма активност чрез
писане. Той й предлага какво да напише, тъй като това не й е съвсем ясно. (Във всяка
сесия той ще я кара да пише с индиго или в тетрадка [от която фоже да ксерокопира]
така че и двамата да имат копия). Самият терапевт записта вместо пациенти, които не

24
могат или предпочитат да ни пишат сами. Пациенти, включително деца, които са негра-
мотни, могат да рисуват картинки или да слушат касетка за терапевтичната сесия, като
ключов начин за засилване на терапевтичните идеи.
Терапевтът също напътства пациента да определи глобална цел („Бих искала да
съм по-щастлива, да се чувствам по-добре”) в поведенчески термини. По.добре, откол-
кото да позволи дискусията за целите да доминира в сесията, той моли пациента да из-
бистри списъка за домашна работа. Накрая, обобщава какво са обсъждали до момента в
сесията, преди да продължат по нататък.

Просвещаване на пациента относно когнитивния модел

Важна цел на когнитивната терапия е да научи пациента сам да стане свой ког-
нитивен терапевт. Отначало, терапевтът пита (и поправя, ако е необходимо) какво знае
пациента за този вид терапия. Той я просвещава за когнитивния модел, използвайки
собствените й примери и прави предварителен преглед на терапията.

Т.: Какво ще кажеш, ако се опитаме да разберем какво вече знаеш за когнитивната
терапия и как очакваш да протече терапията?
П.: Ами, наистина не знам много за нея, само каквото каза учителят.
Т.: Какво научи?
П.: Да ви казвам истината, наистина не помня.
Т.: Това е добре, сега ще видим някои от мислите. Първо искам да разбера как мислене-
то ти се отразява на това, което чувстваш. Можеш ли да се сетиш кога се е променило
настроението ти през последните дни? Кога си била особено обезпокоена или дистреси-
рана?
П.: Мисля, че да.
Т.: Може ли да ми кажеш малко повече за това?
П.: Обядвах с една двойка, която познавам и се почувствах малко нервна. Те говореха
за нещо, което учителя е казал, а аз не бях разбрала.
Т.: Когато говореха за това, което учителя е казал, точно преди да почувстваш нервна,
помниш ли какво ти мина през главата?
П.: Мислех си, че нищо не разбирам, но не можех да им позволя да разберат това.
Т.: (Използва точните думи на пациента) Значи си си мислела: „Не разбирам” и „Не
мога да им позволя да разберат?”
П.: Да.
Т.: И това те изнерви?
П.: Да.
Т.: Добре, нека да направим диаграма. Ти току.що даде добър пример как мислите ти
влияят на емоциите ти. (Напътства пациента при съставяне на диаграмата от фиг.2
и я проверява с нея). Това ясно ли ти е? Както виждаш, тази ситуация води до мисъл,
която после влияе на начина, по който се чувстваш.
П.: Така мисля.
Т.: Нека да видим дали можем да събелем още няколко примера от последните дни. На-
пример, как сечувстваше днес, докато беше в приемната, преди срещата ни?
П.: Вид тъга.
Т.: А какво ти минаваше през главата?
П.: Не си спомням точно.
Т.: (Опитва се да опресни спомена в мислите на пациента). Можеш ли пак да си пред-
ставиш, че си в приемната? Представи си, че седиш там. Опиши сцената все едно, че се
случва сега.

25
П.: Ами, седя на стола близо до вратата, далеч от секретарката. Една жена влиза, изглеж
да усмихната и разговаря със секретарката. Тя се шегува и изглежда щастлива и
...нормална.
Т.: А ти как се чувстваш?
П.: Тъжна.

Ситуация Мисъл Емоция

Седя на обед със съученици, Не разбирам Нервна

обсъждаме лекцията
Не мога да им Нервна
позволя да разберат

Фигура 3.2 Сесия 1 на Сали отбелязва: Когнитивният модел.

Т.: Какво ти минаваше през главата?

П.: Тя е щастлива. Тя не е депресирана. Никога няма да се почувствам отново така.
Т.: (подсилва когнитивния модел). Добре. Отново имаме пример какво си мислела –
„Никога няма да се почувствам отново така” – влияе как си се чувствала, това те натъ-
жава. Това ясно ли ти е?
П.: Да, така мисля.
Т.: Можеш ли да ми кажеш с твои думи за връзката между мислите и чувствата ти? (Уве
рява се, че пациента може да изрази разбирането си за когнитивния модел).
П.: Ами, изглежда, че мислите ми влияят на това как се чувствам.
Т.: Да, това е точно така. Това, което искам да направиш, ако си съгласна, да наблюда-
ваш през следващата седмица какво ти минава през главата, когато забележиш, че нас-
троението ти се променя или влошава. Съгласна ли си? (Улеснява пациента да свърши
работата си от терапевтичната сесия през седмицата).
П.: Ъ-ъ, хм.
Т.: Всъщност, я по.добре запиши това, за да имаме копие. „когато забележа, че настрое-
нието ми се променя или влошава, се питам: „Какво ми минава през главата?” и нахвър-
лям на листа мислите си.” Сега, имаш ли представа защо искам да ги нахвърлиш?
П.: Предполагам защото казахте, че мислите ми ме карат да се чувствам зле.
Т.: Или те най-малко допринасят да се чувстваш зле, да. И за да ти дадат предварителна
представа за когнитивната терапия – част от това, което ще правим заедно, се определя
от тези мисли, които изглежда те безпокоят. После ще прегледаме тези мис-ли и ще ви-
дим колко са активни. През по-голяма част от времето ще видим, че тези мисли не са
съвсем точни. Също трябва да запишеш нещо за това.
П.: (Записва).
Т.: Така ще оценим мислите и ще се научиш да променяш мисленето си.
П.: Това изглежда трудно.
Т.: Отначало много хора мислят така, но съвсем скоро откриват, че напредват в това.
Ще правим стъпка по стъпка, за да те науча как да правиш това. Увери се, че ако имаш
такива мисли :”Това изглежда трудно”, да ги записваш, за да ги погледнем на следва-
щата сесия. Става ли?
П.: Става.
Т.: Мислиш ли, че ще имаш трудности да записваш някои мисли? (Проверява дали па-
циента очаква трудности, които биха могли да бъдат проблемно-решени).
П.: Не, мисля, че ще мога.

26
Т.: Добре. Но дори и да не можеш, не е проблем. Ще дойдеш пак следващата седмица и
ще го отработим заедно. Добре ли е?
П.: Разбира се.

В тази сесия, терапевтът обяснява, илюстрира и отбелязвя когнитивния модел

със собствените примери на пациента. Той се опитва да ограничи обясненията си до
няколко изречения и моли пациента да изрази със свои думи това, което той е казал, за
да провери разбирането й. (Ако когнитивните умения на пациента са намалени или ог-
раничени, терапевта би могъл да използва по-конкретна обучителна помощ, като показ-
ване на различни изрази, за да изрази емоции). Също трябва да се увери, че пациента за-
писва най-важните моменти.
Този отделен пациент лесно проумява когнитивния модел. Ако беше показала
трудност при идентифициране на мислите или емоциите си, терапевта й би преценил
ползата от употребата на други техники (виж глава 6), за да разбере този модел (може
би номалявайки дисфорията на пациента или използвайки хипноза). Ако е решил по-на-
татъшно обяснение на когнитивния модел, той би имал грижа да не обвинява самия
пациент за неуспеха му да се справи. („Понякога е трудно да се уловят тези мисли.
Обикновено те са толкова бързи. Не е голяма работа. Ще се върнем отново на това друг
път.”)
В следващата част, терапевта опитва за автоматични мисли под формата на ви-
зуални образи. Пациентите са склонни са имат много трудности при идентифицирането
на тези визуални автоматични мисли и може да не са способни да осигурят примери.
Въпреки това много вероятно е те да разпознаят и да съобщят за образи, ако са внима-
телни към тях по-рано в терапията.

Т.: Сега, позволи ми да спомена още едно нещо. Забеляза ли, че ти казах, че трябва да
си задаваш въпроса какаво минава през главата ти, когато настроението ти се променя,
не „Какво си мисля?” Причината, поради която изрекох това, беше защото често мис-
лим в образи или под формата на картина. Например, преди да влезеш за първи път
днес, представи ли си как бих могъл да изглиждаам?
П.: Мисля, че имах смътна картина за някой по-стар и може би по-строг или по-серио-
зен.
Т.: Добре. Тази картина или представа е това, което наричаме образ. Когато се запиташ
“Какво ми минава през главата?” провери и за думи, и за образи. Искаш ли също да за-
пишеш и това?
По този начин, терапевта социализира пациента с разпознаването, тъй като авто-
матичните мисли може да възникнат под различни форми и дори под различни сетивни
възприятия, увеличавайки вероятността тя да бъде повече готова да се запознае с авто-
матичните си мисли, под каквато и форма да възникнат.

Очаквания за терапията

Пациентите често влизат в терапията с представата, че терапията е загадъчна и

необяснима и че те няма да могат да разберат процеса, чрез който ще се подобрят.
Когнитивният терапевт, за разлика от тях, набляга че този вид терапия е мето-
дична и рационална и че пациентите се подобряват, защото разбират себе си по-добре,
раз-решават проблеми и научават средства, които те могат да прилагат сами. Терапев-
тът продължава да социализира пациента в терапията чрез предаване на послания, че
пациента трябва да споделя отговорността за развиването на процеса в терапията. За
повечето пациенти, една кратка дискусия като тази по-долу, е достатъчна.

27
Т.: Сега бих искал да разбера как очакваш да се подобриш?
П.: Не съм сигурна какво искате да кажете.
Т.: Ами, някои пациенти имат представа, че терапевта ще ги излекува. Други мислят, че
те ще се подобрят с помощта на терапевта, но имат чувството, че той наистина ще свър-
ши работата.
П.: Предполагам, че преди да дойда си мислех, че някак си ще ме излекувате. Но от то-
ва, което казахте днес, предполагам, че ще ме научите как да правя това.
Т.: Точно така. Ще ти помогна да научиш начини да преодоляваш депресията – всъщ-
ност ти ще можеш да използваш тези начини до края на живота си, за да си помагаш
при други проблеми.
В първата сесия е желателно за терапевта да представи пред пациента обща
картина за това, колко дълго се очаква от нея да остане в терапията. Обикновено е доб-
ре да се предложи диапазон, 11/2 до 4 месеца за повечето пациенти, въпреки че някои
може да свършат и по-скоро (или би трябвало да свършат заради финансови при-чини).
Други пациенти, особено тези с хронични психологически проблеми или онези, които
искат да работят върху проблеми, свързани с личностно разстройство, може да останат
в терапията година и повече. Много пациенти постигат задоволителни ре-зултати в сед
мични сесии, освен ако не са сериозно депресирани или тревожни, с мисли за само-
убийство или с ясно изразена нужда от повече подкрепа. Към края на терапията, сесии-
те може да бъдат постепенно разредени, за да се даде възможвост на пациента да разре-
шава проблеми, да взема решения и да използва наученото от терапията самостоятелно.
Следващият пример представя един начин, по който терапевта може да даде на
пациента идея как ще протече терапията:

Т.: Ако всичко е наред при теб, ще планираме да се срещаме веднъж седмично докато
се почувстваш значително по-добре, след това ще се виждаме веднъж на две седмици,
после може би на 3 или 4 седмици. Ще вземем това решение заедно. Дори когато ре-
шим да свършим, ще ти препоръчам да идваш за „поддръжка” веднъж на няколко ме-
сеца. Как ти се струва това?
П.: Чудесно.
Т.: Трудно е да се предвиди колко дълго трябва да си в терапията. Мисля, че най-добре
е някъде около 8 до 14 сесии. Ако открием, че имаш някакъви продължителени пробле-
ми, върху които да работиш, може да продължи и повече. Но пак казвам, че ние ще ре-
шим заедно кое е най-добре. Става ли?

Просвещаване на пациента за разстройството й

Повечето пациенти искат да знаят диагнозата си, че не са луди и че техния тера-

певт е помагал и на други като тях преди и не мисли, че те са странни. Обикновено се
препоръчва да се избягва етикета диагноза личностно разстройство. Вместо това е по-
добре да се каже нещо по-общо или жаргонно, като „Изглежда, че си доста депреси-
рана през последната година и имаш няккакви продължителни проблеми с взаи-
моотношенията.” Също е желателно да се даде на пациента повече начална информация
за разстройството, така че тя да започне да отдава някои от проблемите си на разстрой-
ството и оттам да се намали самокритичността.

Следният откъс показва как да се просвещават пациенти, които са депресирани.

(Изисква се промяна, разбира се, за пациенти с други разстройства).

28
Т.: Сега последното нещо от дневиня ни ред е диагнозата ти. Оценката показва, че си
значително депресирана и тревожна – като много пациенти, които виждаме тук. Но
имам надежда, че ще ти помогнем да се почувстваш по-добре. Какво мислиш?
П.: Боях се, че ще си помислите, че съм луда.
Т.: Съвсем не, имаш често срещана болест или проблем, наречен депресия и имаш мно-
го от същите проблеми като повечето пациенти тук. Но ето, това е хубава автоматична
мисъл „Ще помислите, че съм луда.” Как се чувстваш сега, когато откри, че това не е
истина?
П.: Облекчена.
Т.: Значи коригирането на мисленето ти наистина помогна. Ако имаш и други подобни
мисли, би ли ги записала за домашно, така че да можем да ги оценим следващата сесия?
П.: Разбира се.
Т.: Този вид на много отрицателно мислене е симптом на депресията ти. Тя влияе на
това как се чувстваш, на света ти и на бъдещето ти. За повечето хора, които са депре-
сирани, все едно виждат себе си и техния свят през очила, покрити с черна боя. Всич-ко
изглежда черно и безнадеждно. Част от това, което ще правим в терапията, е да изчис-
тим черната боя и да ти помогнем да виждаш нещата по-реално... Тази аналогия разби-
раш ли я?
(Използването на аналогия често помага на пациента да види ситуацията по различен
начин).
П.: Да, разбирам.
Т.: Добре, нека също да прегледаме и другите симптоми от депресията, които имаш.
Депресията пречи на апетита ти, на съня ти, на сексуалното ти желание и на енергич-
ността ти. Тя също въздейства на мотивацията и стремежите ти, между другото. Сега
повечето депресирани хора започавт да се критикуват, че не са това, което са били пре-
ди. Спомняш ли си напоследък да си се критикувала? (Разкрива специфични случки).
П.: Разбира се. Напоследък ставам късно от леглото и не си свършвам работата, мисля
си че съм мързелива и лоша.
Т.: Ако си болна от пневмония и ти е трудно да ставаш от леглото и да вършиш всичко
добре, би ли наричала себе си мързелива и лоша?
П.: Не, предполагам, че не.
Т.: Би ли ти помогнало тази седмица, ако се предпазиш от мисълта „Аз съм мързели-
ва”?
П.: Вероятно. Може да не се чувствам толкова зле.
Т.: Какво би могла да си припомниш?
(Предизвиква отговор, за да осигури активно участие и степен на самостоятелност).
П.: Предполагам, че съм депресирана и ми е по-трудно да върша неща, все едно че съм
болна от пневмония.
Т.: Добре. Припомни си, че докато работиш в терапията и депресията ти отшуми, не-
щата ще станат по-лесни. Желаеш ли да запишеш нещо за това, така че да си го припом
ниш другата седмица? (желание за сътрудничество, изпращайки послание, че от пациен
та се очаква да участва активно в сесията и да проверява съдържанието на сесиите меж-
ду тях.)
П.: Да.
Т.: Ето ти книжка за четене (Справяне с депресии, виж приложение Г), която разказва
повече за депресиите.

29
 Резюме в края на сесията и задаване на домашна работа

Като периодичните резюмета (виж стр. 42 от книгата), които терапевта прави по

време на сесията, финалното резюме свързва заедно нишките на сесията и подчертава
важните места. Резюмето също включва това, което пациента се се съгласил да напра-
ви като домашна работа. В ранните сесии терапевтът обобщава, с напредването на тера-
пията, терапевта насърчава пациента да обобщава.

Т.: Позволи ми да резюмирам това, за което говорихме днес. Съставихме дневен ред,
проверихме настроението ти, поставихме си някои цели и обяснихме как твоите мисли
влияят на чувствата ти. Разговаряхме как ще продължи терапията. Ще продъл-жим да
правим две основни неща: да работим върху проблемите ти и целите и да променяме
мисленето, когато открием, че не е правилно. Сега да видим какво си запи-сала за до-
машно. Искам да се уверя, че мислиш, че е лесно за изпълнение и че ще ти помогне.

Домашна работа – 1 февруари

1. Да избистря списъка с цели.

2. Когато настроението ми се променя да си задавам въпроса :”Какво ми
минава през главата точно сега?” и да нахвърлям мислите си (и образите).
Да си припомням си, че тези мисли може да са верни или не.
3. Да си припомням, че съм депресирана точно сега, че не съм мързелива и че
това е заради напрегнати/объркващи мисли.
4. Да мисля какво да включа в дневния ред другата седмица (какъв проблем
или ситуация) и как да го назова.
5. Да чета книжката и записките от терапията.
6. Да отида да плувам или да бягам три пъти тази седмица.

Терапевтът иска да се увери, че пациента ще има полза от правенето на домаш-

ната работа. (виж глава 14). Ако чувства, че пациента не може да се справи с някоя част
от заданието, той предлага да се махне. („Мислиш ли, че ще имаш проблем да нахвър-
лиш мислите си? [Ако е да] Мислиш ли, че трябва да зачеркнем тази част от списъка за
днес?
Понякога пациента настръхва при термина „домашна работа.” Тогава терапев-
тът има грижа да промени асоциацията с домашната работа в терапевтична, която е
процес на сътрудничество и е специално създадена за да помогне на пациента да се чув-
ства по.добре, и да не му напомня за училищна домашна работа, която е задължителна.
Терапевтът и пациента може да направят брейнсторм, за да открият по-приемлив тер-
мин като „дейност за самопомощ,” терапевтът може да прокара (или мислено да отми-
не) значението за пациента на думата „домашна работа”, за да открие дали възражение-
то му за това подхожда на по-широк диапазон (например, чувствителна ли е към конт-
рол от други? Чувства ли се неспособна, когато я помолят да изпълни задача?).
Обикновено първата сесия (и по-късните) домашни задания включват библио-
терапия. Терапевтът може да помоли пациента да прочете глава от непрофесионална
книга по когнитивна терапия (напр. Бърнс, 1990; Грийнбергер и Падески, 1995) или
образователна брошура (виж приложение Г). Той се опитва да накара пациента да ста-
не активен участник в четенето („Когато прочетеш това, отбележи това, което искаш да
ми кажеш, за да можем да се съгласим или не с него, кое ти допада и кое не”).

30
 Второто домашно задание в ранните сесии е активното наблюдение и/или плани-
ране (виж глава 12). Целта е да се накарат пациентите да възобновяват дейности, в кои-
то преди са изпитали или постигнали чувство на удоволствие.

Обратна връзка

Последният елемент на всяка терапевтична сесия е обратната връзка. Към края

на първата сесия повечето пациенти са позитивно настроени към терапевтите си и тера-
пията. Искането на обратна връзка засилва разбирателството, осигурявайки посланието,
че терапевта е загрижен за това, което мисли пациента. тя също дава шанс на пациента
да изрази, а на терапевта да разреши, каквото и да е недоразумение. Понякога пациента
прави особени (идиосинкратични) интерпретации на нещо, което терапевта е казал или
направил. С питането на пациента дали има нещо, което го дразни, му се дава възмож-
ност да го изрази и след това да тества заключенията му. Като допълнение към устната
обратна връзка, терапевта може да накара пациента да попълни писмен Терапевтичен
отчет (виж фиг. 3.3).

Терапевтичен отчет
1. Какво нещо важно направи днес, което заслужава да се запомни?
2. Колко чувстваш, че можеш да вярваш на терапевта си днес?
3. Има ли нещо, което днес те безпокои за терапията? Ако да, кое е то?
4. Колко домашна работа направи за днес за терапията? Колко е вероятно да на-
правиш нова домашна работа?
5. Какво искаш да си сигурна, че ще се покрие на следващата сесия?

Фигура 3.3. Терапевтичен отчет

Т.: Сега в края на всяка сесия ще искам обратна връзка за това как си се чувствала по
време на сесията. Всъщност имаш два шанса – да ми кажеш директно и/или да запи-
шеш в Терапевтичния отчет, който можеш да попълваш в приемната след всяка сесия.
Аз ще го прочитам и ако има някакви проблеми, можем да ги включим в дневния ред за
следващата ни сесия. Сега има ли нещо, което да те безпокои относно тази сесия?
П.: Не, беше добре.
Т.: Нещо важно, което остана извън разговора?
П.: Предполагам, че мога да се чувствам по-добре, като наблюдавам какво мисля.
Т.: Добре. Нещо друго, което би искала да кажеш или нещо, което да включиш в днев-
ния ред за другата сесия?
П.: Не.
Т.: Добре тогава. Беше ми приятно да работя с теб днес. Би ли попълнира Терапев-
тичния отчет в приемната сега и другите три формуляра, които ти дадох преди сесия-та
миналата седмица? И ще се опиташ да направиш домашната работа, която записа в до-
машната тетрадка. Окей?
П.: (кимва) Окей. Благодаря.
Т.: Довиждане до другата седмица.

Понякога пациента има отрицателна реакция към първата терапевтична сесия.

Терапевтът се опитва да уточни проблема и да установи значението му за пациента.
След това той се намесва и/или отбелязва проблема за интервенция в следващата сесия,
както е в следния пример:

31
Т.: Сега, кажи ми имаше ли нещо в тази сесия, което да те безпокои?
П.: Не знам...Не съм сигурна дали тази терапия е за мен.
Т.: Мислиш, че няма да ти помогне?
П.: Не , не наистина. Разбирате ли, имам реални проблеми. Това не е само моето мис-
лене.
Т.: Радвам се, че ми каза. Това ми дава възможност да ти кажа, че аз вярвам, че имаш
реални проблеми. Не искам да смяташ, че нямаш. Проблемите с шефа ти и съседите ти
и чувството ти за самота...Разбира се, това са реални проблеми; проблеми върху които
ще работим заедно, за да ги разрешим. Не мисля, че всичко от което имаме нужда, е да
обърнем внимание само на мисленето ти.Извинявай,ако си останала с това впечатление.
П.: Всичко е наред. Просто като...ами, чувствам се объркана. Не знам какво да правя.
Т.: Имаш ли желание другата седмица да работим заедно върху това.
П.: Да, така мисля.
Т.: Домашната работа спомогна ли ти за чувството за обърканост?
П.: ...Може би.
Т.: Би ли искала да я изоставиш? Просто можем да решим сега да не правиш домашна
работа другата седмица, а вместо това ще я направим заедно на по-следващата сесия.
Или можеш да вземеш този лист у вас и да решиш там дали ти се иска да я направиш.
П.: Ще се чувствам виновна, ако го взема у нас и не напавя нищо.
Т. Добре, тогава нека да планираме да не я правиш. Нещо друго, което да те безпокои за
днешната сесия?

Тук терапевта признава необходимостта от засилване на терапевтичния съюз.

Все едно дали е пропуснал знак за недоволството на пациента по време на сесията или
пациента умело е скрил това. Ако терапевта беше пропуснал да поиска обратна връзка
за сесията или ако беше по-малко опитен със справянето с негативна обратна връзка, би
било възможно пациента да не се върне за следващата сесия. Гъвкавостта на терапевта
относно задаването на домашна работа помага на пациента да преразгледа лошите си
предчувствия относно предназначението на когнитивната терапия. Давайки обратна
връзка и правейки разумна корекция, терапевта показва разбирането и емпатията си
към пациента, което улеснява сътрудничеството и доверието.
Терапевтът трябва да е сигурен, че в началото на другата сесия ще изрази колко
е важно за него, че те работят в екип, за да изработят терапията и домашната работа,
така че да са полезни за пациента. терапевтът също изпорзва трудностите като възмож-
ност да изчисти концептуализацията си за пациента. за в бедеще той изобщо няма да
изоставя домашната работа, а ще се уверява, че е зададена в по-голямо сът-рудничество
и че пациента не се чувства объркан.

Резюме

Началната терапевтична сесия има няколко важни цели: установяване на разби-

рателство, изчистване на концептуализацията, социализиране на пациента към процеса
и структурата на когнитивната терапия, образоване на пациента относно когнитивния
модел и разсройството му и даване на надежда и облекчаване на симптомите. Развитие-
то на здрав терапевтичен съюз и насърчаването на пациента да се присъедини към него,
за да изпълнят заедно с терапевта целита не терапията, са от първостепенно значение в
тази сесия. Следващата глава описва структурата на по нататъшните терапевтични
сесии, а глава 5 се занимава с трудностите при структуриране на сесии.

32
 ГЛАВА 4
Сесия втора и след това: Структура и Формат

Сесия две използва формата, който се повтаря във всяка следваща сесия. Тази глава
представя формата и описва общия курс на терапия от сесия две до близкото приключ-
ване. Последната фаза на терапията се описва в глава 15, а типичните проблеми, които
възникват при социализиране на пациента по време на ранните сесии, са представени в
глави 5 и 17.

Типичен дневен ред за втората и следващи сесии е следния:

1. Кратко допълване с данни и проверка на настроението (при лечение, упот-

реба на алкохол и/или наркотици).
2. Свързване с предната сесия.
3. Съставяне на дневен ред.
4. Преглед на домашната работа.
5. Обсъждане на теми от дневния ред, даване на нова домашна работа и перио-
дични резюмета.
6. Финално резюме и обратна връзка.

Опитният терапевт може да преплете горните елементи до известна степен. Обаче

за начинаещия когнитивен терапевт е препоръчително да се придържа към тази струк-
тура, колкото е възможно повече.
Целите на терапевта по време на тази втора сесия са да помогне на пациента да
избере проблем или цел, върху които да се фокусира, да започне да разрешава пробле-
ми, да засили когнитивния модел и идентификацията на автоматични мисли. Също це-
ли да продължи със социализацията на пациента в когнитивната терапия: следвайки
формата на сесията, работейки в сътрудничество, осигурявайки обратна връзка за тера-
певта и пациента да започне да вижда минали и настоящи преживявания в светлината
на когнитивния модел. Ако пациента като цяло се чувства по-добре, терапевта също
започва превенция от повтаряне на болестта (виж глава 15). Преди всичко той се кон-
центрира върху изграждането на терапевтичния съюз и осигуряване облекчение на
симптомите.

Кратко допълване с данни и проверка на настроението (и лечението)

Проверката на настроението обикновено е кратка и може да се комбинира с до-

пълването с данни от седмицата. Терапевтът извлича субективно описание от пациента
и го сравнява с обективните резултати от теста. Ако има несъответствие между резулта-
тите от теста и самооценката, той задава въпроси на пациента (напр. „казахте, че се чув-
ствате по-добре, но резултатите ви от теста за депресия са по-високи от миналата седми
ца. Какво ще направите за това?”). Той също прави бързо сравняване между обектив-
ните резултати от предишни сесии и настоящите резултати (напр. „Резултатът за без-
покойство е по-нисък тази седмица, отколкото миналата. По-малко тревожен ли се чув-
ствате тази седмица?”). Една типична втора сесия започва така:
Т.: Здравей, Сали. Как се чувстваш днес?

33
П.: Струва ми се малко по-добре.
Т.: Може ли да погледна бележките ти? Докато ги преглеждам, разкажи ми как мина
седмицата ти?
П.: Ами, в някои случаи добре, в други не.
Т.: Какво се случи?
П.: Чувствах се по-малко депресирана. Но по-разтревожена. Безпокоях се за изпита по
икономика, затова че не мога да се концентрирам.
Т.: Да включим ли изпита в дневния ред? (Социализира пациента с кратко уточняване
на проблема, който да бъде обсъден по-късно в сесията.)
П.: Да. Също имах проблем със съквартирантката ми.
Т.: Добре, ще запиша да поговорим и за това. Нещо друго, което трябва да зная за твоя-
та седмица?
П.: Мисля, че не.
Т.: Така, да се върнем на проверката на настроението ти. Тези тестове показват също
слабо намаляване на депресията и увеличаване на тревожността. Защо мислиш, че се
чувстваш по-малко депресирана?
П.: Чувствах, че повече вярвам в бъдещето. Предполагам мисля, че терапията може да
ми помогне.
Т.: (умело подсилва когнитивния модел). Значи си имала мисли като :”Терапията може
да помогне” и тези мисли са те накарали да се почувстваш обнадеждена и по-малко
депресирана?
П.: Да...И помолих Лиза – тя е от класа по химия – да учим заедно. Вчера прекарахме
няколко часа заедно над едни формули. Това също ме накара да се чувствам по-добре.
Т.: Какво ти минаваше през главата когато учехте заедно вчера?
П.: Че я харесвам. Че се радвам, че я помолих и тя се съгласи да учим заедно...Сега раз-
бирам повече.
Т.: Значи имаме два хубави примера за доброто ти настроение тази седмица. Единият,
че имаш надеждни мисли за терапията. И вторият, че си направила нещо различно –
ученето с Лиза – а това звучи че си вярваш.
П.: Да.
Т.: Можеш ли да видиш в тези два случая как мисленето ти позитивно е повлияло на
това как си се чувствала тази седмица?...Радвам се, че се чувстваш по-добре. След ня-
колко минути ще говорим за курса за усъвършенстване, който също ще включим в днев
ния ред.

Тук Сали разказва накратко за настроението си. Ако тя най-после е започнала да

работи,терапевтът може да се опита да я социализира като й даде сбито описание (напр.
„Сали, позволи ми да те прекъсна за момент. Можеш ли да ми кажеш с едно изречение
как сравняваш депресията и безпокойството ти от последния път?... Или да сложим ли
„проверка на настроението ти” в дневния ред, така че да имаме повече вре-ме да обсъ-
дим този въпрос?”).
Сали също споменава два проблема. Доста преди началото на дискусията по тази
тема, терапевта отбелязва проблемите в дневния ред. Ако й беше позволил да се впусне
в по-дълго описание на проблемите, той би лишил Сали от възможността да покаже кое
е най-важно за нея, за да разговарят по време на сесията. Той също може-ше да се въз-
държи от дискусии за неща, които той е предположил, че биха направили терапията по-
ефективна.
Забелязвайки малка промяна в настроението й, терапевтът я моли за обяснение.
Ако е подходящо, той предполага, че позитивния процес е резултат от промени в пове-
дението или мисленето на пациента, а не просто на променени обстоятелства: „Значи се

34
чувстваш по-добре, но не знаеш защо. Забелязала ли си някакви промени в мисленето
си тази седмица? В нещата, които правиш?” по същия начин той търси приписване на
пациента ако настроението му се е влошило: „Защо мислиш, че се чувстваш по-зле тази
седмица? Може ли нещо да е повлияло на мисленето ти или неща, които не си напра-
вила?” По този начин терапевтът умело подсилва когнитивния модел и подмята, че
пациента има някакъв контрол (и следователно отговорност) за своя прогрес.
Кратката проверка на настроението и прегледа на седмицата създават няколко
възможности за терапевта. Той може да покаже загрижеността си за това как пациента
се е чувствал през изминалата седмица. Той и пациента могат да наблюдават как па-
циента прогресира по време на терапията. Може да идентифицира (и тогава да под-сили
или промени) обяснението на пациента за прогреса или липсата на такъв. Също може да
подсили когнитивния модел, именно начина по който пациента вижда ситуациите,
които са повлияли на настроението му.
Когато се преглеждат обективните мерки, терапевтът се уверява, че е прегледал
индивидуалните точки, за да потърси положителни или отрицателни промени (напр.
промени в суицидни мисли или безнадеждност). Също може да поиска допълнителна
информация, неотразена в тестовете, която да е свързана с настоящия проблем (брой
панически атаки за пациенти с паническо разстройство, брой дни с преяждане за па-
циенти с булимия,точки от 0-100 за разгневени пациенти с враждебни проблеми и т.н.).
Ако пациента взема медикаменти за психологическите си проблеми, терапевта
трябва да провери за съгласие, проблеми, странични ефекти или въпроси. Ако самия
терапевт не е предписал лекарствата, той първо получава позволение от пациента и
след това периодично поддържа контакт с лекаря, предписал лекарствата, за обмяна на
информация и преложения. Въпреки че терапевта не предлага директно промени в
медикаментите за пациента, той може да му помогне да отговори на мисли, които пре-
чат при вземането или намаляването на медикаментите (ако е възможно). Също може
да помогне на пациента да формулира и запише специфични въпроси за странични ефек
ти, дозировка, алтернативни медикаменти и т.н., за да е сигурен, че пациента ще потър-
си тази информация от лекаря си. Той също предполага, че докато медикаментите може
да са отговорни за част от доброто му настроение, собствените усилия на пациента съ-
що спомагат за подобрението. Ако пациента не взема медикаменти, но терапевта вярва,
че психофармакологичната интервенция е наложителна, той предлага медикаментозна
или психиатрична консултация.

Мост от предишна сесия

Целта на тази кратка част е да провери възприемането и разбирането на пациента

за предишната сесия. Пациентът знае, че ще бъде питан за предишната сесия и това го
мотивира да се приготви за настоящата, като мисли за терапията през седми-цата. Ако
пациента не си спомни реакциите или важните точки от предишната сесия, терапевта и
пациента решават проблема, така че той да може да запомни съдържанието на сегаш-
ната сесия по-добре. Например, терапевта може да предложи на пациента да използва
Свързващия формуляр за сесии (виж фиг. 4.1) да го подготви за следващата сесия, уст-
но или писмено.
Питането за каквито и да е по-нататъшни реакции от предишната сеися може да
осигури важна обратна връзка, която преди пациента не е дал. Ако нещо изисква диску-
сия по-дълга от минута или две, терапевта може да го запише като допълнителна точка
в дневния ред. Този мост от последната сесия помага да се социализира пациента в тера
певтичния процес – давайки му посланието, че е отговорен за прегледа на съдържа-

35
нието на всяка сесия и дали нещо го е обезпокоило относно терапевта или предишната
сесия.
Фиг.4.1 Свързващ формуляр за сесии

1. За какво важно нещо говорихме миналата сесия? Какво научи? (1-3 изречения)
2. Има ли нещо, което те безпокои относно миналата сесия? Нещо, което не си
склонен да кажеш?
3. Как мина последната ти седмица? Как беше настроението ти в сравнение с други
седмици? (1-3 изречения)
4. Случи ли се нещо тази седмица, което е важно за обсъждане? (1-3 изречения)
5. Какви проблеми искаш да включиш в дневиня ред? (1-3 изречения)
6. Какво домашно направи/не направи? Какво научи?

Т.: След това искам да направя мост между последната сесия и тази, нещо, което ще
правим всеки път. Първо, какво научи от последната сесия? Какво беше важно?
П.: Ами....няколко неща. Предполагам, че бях облекчена да ви видя и да чуя за когни-
тивната терапия, да разбера, че съм депресирана, а не луда. Другото беше да помисля за
нещо, което се отразява на това как се чувствам.
Т.: Добре. Сега втори въпрос: Има ли нещо от последната сесия, което те безпокои?
П.: Не. Мисля, че беше добре.

Ако пациента беше поставил за разглеждане нещо, което го е обезпокоило в пос-

ледната сесия, терапевта би го разгледал веднага или би предложил проблема да се
включи в дневния ред. По същия начин ако пациента не помнеше нищо важно, терапев-
тът би попитал: „Помниш ли, че говорихме за връзката между мисли и чувства?” Или:
„Какво ще кажеш да включим преглед на когнитивния модел в дневния ред?”. Както
беше споменато той би могъл да покаже, че пациента има нужда от поемане на отговор-
ност, да запомня важнто съдържание като го пита: „Какво може да направиш другата
седмица, така че да си спомниш за какво говорим днес?” Отбележете, че основната при-
чина за неуспеха на пациента да си припомни неща от пердишна сесия е пропуска на
терапевта да насърчава пациента да зи записва важните места по време на самата сесия.

Съставяне на дневен ред

Обикновено, терапевтът поема по-голяма отговорност при съставянето на днев-

ния ред по време на ранните сесии, а след това постепенно прехвърля отговорността на
пациента. За пациента е важно да придобие умения за сътавяне на дневния ред, така че
да може да продължи със самостоятелна терапия след приключване на тази ( глава 15).

Т.: Сега трябва да съставим дневния ред за днес. Вече споменахме изпита ти, проблема
със съквартирантката ти, а аз искам да поговорим и за курса за усъвършенстване и мал-
ко повече за автоматичните мисли. И, разбира се, бих искал да прегледам домашното
ти. Нещо друго?
П.: Не, мисля, че няма.
Т.: Това е малко амбициозен дневен ред. Ако не ни стигне времето, има ли нещо, което
можем да отложим за другия път? (помага на пациента да подреди пробелмите си по
важност).
П.: Хм-м-м...Предполагам проблема със съквартирантката ми. Вероятно просто ще го
подмина.

36
Т.: Добре., ще го поставим на последно място, ще гледаме да стигнем и до него, но ако
не можем, ще говорим другата седмица, ако все още е от значение.

Често пациентите се нуждаят от първоначално окуражаване при предлагане на

точки от дневния ред. Те може да не знаят какво ги е безпокоило и/или те може да не са
сигурни какво точно да включат. Терапевтът социализира пациента за да му пред-стави
проблеми, които имат нужда от решаване. „Върху какъв проблем или проблеми искаш
да се фокусираме днес?” „Какво искаш да включим в дневния ред днес, което да ти
помогне?” „Върху какво трябва да работим днес?” Ако има твърде много точки за днев-
ния ред, терапевта и пациента в сътрудничество ги подреждат по приоритет, определят
колко време да отделят за всяка една и ако е необходимо, отлагат една или повече точ-
ки за следващия път.
Важно е да се отбележи, че не е необходимо терапевта винаги да се придържа
към дневния ред. Наистина, при дадени обстоятелства, терапевта не трябва да следва
дневния ред. Обаче когато се отклонява от него, терапевта категорично трябва да вземе
съгласието на пациента.
Т.: Сали, виждам, че наистина още се безпокоиш за изпита си, но няма да ни стигне вре-
мето. Искаш ли да разискваме това през останалата част от сесията и да отложим теми-
те от дневния ред за другата седмица? Или просто можем да поговорим 5 минути пове-
че, така че да имаме време и за проблема със съквартирантката ти.
П.: Предполагам, че проблема с нея може да почака до другата седмица.
Т.: Добре, нека да си отбележа и да се върнем към изпита ти.

Терапевтът може да предложи как да преминава сесията по няколко причини. Напри

мер, както и в предишния ръкопис, пациента е разтревожен по даден въпрос и има нуж-
да от повече време за да го обсъдят. Или, възниква нова тема, която изглежда е от зна-
чение. Или настроението на пациента се променя (към по-лошо) по време на сесията.
Терапевтът държи настрана пациента от периферните въпроси, които не са в първона-
чалния дневен ред и които малко ще спомогнат за прогреса на пациента през сесията.
Видимо изключение се случва, когато терапевта нарочно (макар обикновено накратко)
ангажира пациента в по-непреднамерен разговор, за постигане на определена цел.
Например, терапевта може да попита за филм, който пациента току-що е гледал, или да
го запита за семейството му, или да го попита за мнението му за настоящи събития, за
да подобри настроението му, да улесни съюза им или да оцени когнитивното му функ-
циониране или социални умения.

Преглед на домашната работа

Изследвания предполагат, че пациенти които правят редовно домашната си рабо

та, показват по-голямо подобрение от тези, които не я вършат редовно (Пърсънс, 1988;
Нимайер и Файксас, 1990). Прегледът на домашната работа усилва това поведе-ние и
предава полза от работата между сесиите. Нашият опит показва, че ако домаш-ната
рабста не се провери, тогава пациента започва да вярва, че тя не е важна и жела-нието
за домашна работа спада драматично. Понякога прегледа е кратък, друг път обаче той
може да заеме почти цялата сесия, особено когато въпросите, които пациен-та иска да
обсъдят, се съдържат в домашното задание. (Домашната работа се разглеж-да по-задъл-
бочено в глава 14). Ето как терапевта може идеално да прегледа домашната работа:

37
Т.: Следваща точка от дневния ред е домашната работа. Какво направи?
П.: Ами, прочетох книжката, която ми дадохте.
Т.: Донесе ли я с теб? Можеш ли да я извадиш и да ми кажеш какво научи, какво мис -
лиш че е важно? (терапевтът и пациента прекарват няколко минути обсъждайки това.)
да питаш за нещо? Нещо, което не е ясно или не се връзва с теб?
П.: Не, няма. Беше полезна.
Т.: Добре. Сега, една задача беше да уловиш автоматичните си мисли, когато забеле-
жиш, че настроението ти се променя.
П.: Опитах се, но не вярвам, че знам винаги какво мисля.
Т.: Това е добре. Ще говорим за автоматичните мисли всяка сесия до края на терапия-
та. Успя ли да идентифицираш някакви автоматични мисли когато настроението ти се
променяше?
П.: Да, така мисля, но не ги записах.
Т.: Каква беше ситуацията?
П.: Седях в клас и изведнъж се разтревожих.
Т.: Ккаво ти мина през главата?
П.: Мислех си, че изпита наближава и че няма начин да се подготвя за него.
Т.: Добре. Нека да запиша това. Може ли да се върнем на тези мисли след няколко
минути, когато говорим за изпита?
П.: Да.
Т.: Да си имала други автоматични мисли тази седмица?
П.: Не наистина.
Т.: Добре, нека да преминем на друга задача от домашното. Прибави ли нещо в списъка
с целите?
П.: Не. Погледнах го, но не се сетих за нищо друго.
Т.: Това е чудесно. Запази си твоя екземпляр и ако се сетиш за нещо друго, което искаш
да добавиш, моля те уведоми ме. А справи ли се с припомнянето на себе си, че е трудно
да правиш неща, защото си депресирана, а не мързелива?
П.: Доста добре. Няколко пъти ми се случи.

Терапевтът има намерение да прегледа цялата домашна работа по време на

сесията, така че да отбележи автоматичните мисли относно изпита като тема, за която
да поговорят по-късно в сесията. Той не трябва да преглежда цялата домашна работа
отделно от другите точки от дневния ред. Наистина много опитни терапевти включват
прегледа на домашната работа в дискусия на въпроси от дневния ред. Начинаещият
терапевт, обаче, се нуждае от по-ясна представа къде е в сесията и какво още остава да
се свърши. По-лесно е да спазва определената структура и да отбелязва въп-роси, които
да се обсъдят по-късно. Например, по-лесно би било за този терапевт да се отплесне в
дискусия за изпита и да не успее да прегледа останалата част от домаш-ната работа на
пациента.

Дискусии върху въпроси от дневния ред, задаване на нова домашна работа и

периодични резюмета

През по-голяма част терапевтът пита пациента с каква точка от дневния ред да
започнат. Правейки това, той дава възможност на пациента да бъде по-активен и асерти
вен и му позволява да поеме повече отговорност. Понякога терапевтът поема инициати-
вата и предлага с какво да се започне, ососбено когато прецени, че избора на дадена
точка от дневния ред ще се отрази по-добре на прогреса по време на сесията („Какво ще
кажеш да започнем с проблема за намиране на почасова работа?”).

38
 Терапевтът вмъква собствените си цели когато е уместно, какъвто и въпрос да се
обсъжда. Във втората сесия терапевта не само да помогне на Сали да разреши проблеми
те си, но също (1) да свърже въпроса към целите на терапията, (2) да засили когнитив-
ния модел, (3) да продължи да учи Сали да идентифицира автоматичните си мисли, (4)
да осигури облекчаване на симптома като помогне на Сали да отговаря на тревожните
си мисли и (5) както винаги, да поддържа и изгради съгласие чрез точно разбиране.

Дневен ред № 1

Т.: Добре, нека да погледнем дневния ред. Откъде мислиш, че трябва да започнем? Да
вземем цел върху която да работим, да говорим за изпита ти или за курса по усъвър-
шенстване?
П.: За изпита, предполагам. Наистина се безпокоя за това.
Т.: Всъщност това съвпада с две от целите на терапията – да подобрим оценките ти и да
намалим тревогите ти в училище.
П.: Да.
Т.: Добре, можеш ли направиш преглед на това, което се случи тази седмица? Колко
учи? Какво стана с концентрацията ти?
П.: Ами, исках да уча през цялото време. Но всеки път, когато сядах, просто се изнер-
вях. Понякога не осъзнавах, че се разсейвам и трябва да препрочитам едни и същи
страници.
Т.: Кога е изпита и върху колко глави ще бъде? (Иска повече данни за да може да по-
могне да се реши проблема и да идентифицира възможни изкривявания в мисленето й).
П.: След две седмици е, мисля че е върху първите пет глави.
Т.: Колко си прочела досега?
П.: Около три глави.
Т.: Има ли нещо в тях, което не разбираш?
П.: Много неща.
Т.: Добре. Значи, с няколко думи, имаш изпит след две седмици и се безпокоиш, че
няма да разбереш материала достатъчно дабре?
П.: Точно така.

В тази първа част, терапевта просто дава обширен преглед на проблема. Той
умело създава модел за пациента как да изрази този проблем „с няколко думи.” След
това ще я накара да идентифицира автоматичните си мисли като си припомни специ-
фична ситуация.
Т.: Можеш ли да си спомниш време през тази седмица в което си мислела за учене или
си се опитвала да учиш и тревогата ти се е увеличила?
П.: Да, разбира се...Снощи.
Т.: Колко беше часът? Къде беше?
П.: Около 19.30. отивах към библиотеката.
Т.: Можеш ли да си го представиш като снимка? Сега е 19.30, ти вървиш към библио-
теката...Какво ти минава през главата?
П.: Какво ще стане ако ме скъсат на изпита? Ако пропадна на курса? Как ще изкарам
семестъра?
Т.: Добре, значи си могла да идентифицираш автоматичните си мисли. А как те накара-
ха тези мисли да се почувстваш? Разтревожена?
П.: Много.

39
Т.: Не спря ли и не си ли каза...Какво ще стане ако изкарам изпита? Може да завърша и
курса. Може да завърша и семестъра добре? (Използва този проблем да засили когни-
тивния модел преди да разрешат проблема).
П.: Не.
Т.: А какво щеше да се случи с настроението ти, ако предроложим, че си беше помис-
лила?
П.: Ако бях повярвала в това, щях да се чувствам по-добре.
Т.: Нека да ти разкажа малко повече за тези автоматични мисли. Наричаме ги авто-
матични защото изглежда те просто изскачат в съзнанието ти. През по-голяма част от
времето ти вероятно не ги и осъзнаваш; вероятно много повече осъзнаваш тревогата
или тъгата, която те произвеждат. Дори и да ги осъзнаеш, вероятно не ги оценяваш, за
да помислиш доколко да верни. Просто ги приемаш като истина. Това, което ще нау-
чиш тук в терапията, е първо да ги идентифицираш и след това да ги преценяваш за
себе си, ако са изцяло верни или ако има някакво изкривяване в тях. Сега нека да по-
гледнем първата ти мисъл заедно. Какво доказателство имаш, че няма да успееш на из-
пита? (Започва процеса на оценка на автоматичните мисли).
П.: Ами, не разбирам всичко.
Т.: Нещо друго?
П.: Не...Просто че няма да ми стигне времето.
Т.: Добре. Някакво доказателство, че може да не те скъсат?
П.: Ами, справих се добре с първата задача.
Т.: Нещо друго?
П.: Наистина разбрах първите две глави по-добре от третата. Третата глава е тази с
която имам проблеми.
Т.: Какво би могла да направиш, за да научиш по-добре трета глава? (Започва разреша-
ването на проблема; пациента поема инициативата).
П.: Мога да я прочета пак. Мога да си погледна и записките.
Т.: Нещо друго?
П.: (колебае се.) Не мога да измисля друго.
Т.: Някой, когото да помолиш за помощ?
П.: Ами, мисля, че мога да помоля асистента. Или едно момче, което изкара курса ми-
налата година.
Т.: Това звучи добре. Сега какво мислиш за предчувствието, че може да те скъсат?
П.: Струва ми се, че сега знам някои от нещата. А за другите може да помоля за помощ.
Т.: Как се чувстваш сега?
П.: По-малко обезпокоена, предполагам.
Т.: Добре, да обобщим, имала си много автоматични мисли тази седмица, които са те
карали да се чувстваш разтревожена. Но когато си спряла да ги оценяваш разумно, из-
глежда вероятно, че има много неща, които можеш да направиш, за да изкараш изпита.
Когато реално погледнеш на доказателството и отговориш на мислите си, се чувстваш
по-добре....Това вярно ли е?
П.: Да, вярно е.
Т.: За домашно тази седмица бих искал да се върнеш отново на тези автоматични мисли
когато забележиш, че настроението ти се променя. Тези мисли може да имат зрънце
истина, но те често са изопачени по някакъв начин. Следващата седмица ще потърсим
заедно доказателство, за да видим дали мислите, които си записваш за домашно, са точ-
ни или не. Става ли?
П.: Да.
Т.: Сега, идентифицирането и оценяването на мисли е умение за теб, което трябва да
научиш, както да се научиш да шофираш или печаташ. Отначало може да не си много

40
добра, но с практиката ще ставаш все по-добра. Аз ще те науча повече на това в следва-
щите сесии. Да видим какво можеш да направиш тази седмица просто за да идентифици
раш някои мисли, но не очаквай да бъдеш перфектна. Става ли?
П.: Да.
Т.: По-добре да запишем част от това. (Терапевтът повтаря заданието.) И докато сме
на тази тема, нека да видим има ли някакво домашно от миналата седмица, което искаш
да продължиш да правиш. А може би искаш да прибавиш план за учене за изпита ти.
(виж фиг. 4.2).

1. Когато забележа, че настроението ми се променя, да се запитам: „Какво ми минава

през главата точно сега?” и да запиша автоматичните си мисли (които може да са или
не напълно верни). Да се опитвам да правя това поне веднъж на ден.
2. Ако не мога да уловя автоматичните си мисли, просто да запиша ситуацията. Запом-
ни: да се науча да идентифицирам мисленето си е умение, в което ще ставам все по-
добра, както печатането например.
3. Да помоля Рон за помощ за глава 5 от учебника по икономика.
4. Да прочета отново бележките от терапията.
5. Да продължа да бягам/плувам. Дейност 3 от плана с Джейн (съквартирантка).

Фиг.4.2 Домашната работа на Сали (сесия 2)

В тази част терапевта върши много работи наведнъж. Той се обръща към въпро-
си от дневния ред, които засягат пациента; свързва въпроса към нейните цели от тера-
пията; учи я на повече за автоматичните мисли; помага й да идентифицира, оценява и
отговаря на специфична дистресираща мисъл; улеснява облекчаване на симптома чрез
намаляване тревогата на пациента и определя домашно задание и предупреждава паци-
ента да има релани очаквания относно заучаването на ново умение. Глави 6 и 8 описват
по-подробно процеса на обучение на пациента да идентифицира и оценява автоматич-
ните си мисли.

Дневен ред № 2

В тази част терапевта дава повече информация за курса за усъвършенстване. Току-

що свършвайки част от сесията, той прави кратко резюме:
Т.: Добре, току-що свършихме да говорим за средата на срока ти и как автоматичните
ти мисли наистина те карат да се чувстваш разтревожена и пречат на разрешаването на
проблеми. След това бих искал да поговорим как да се чувстваш по-добре, ако всичко е
наред.
П.: Разбира се.
Т.: Радвам се, че се чувстваш по-малко депресирана днес и се надявам това да продъл-
жи. Но вероятно ти няма просто да се чувстваш малко по-добре всяка седмица докато
си със старото си Аз. Трябва да очакваш да имаш твоите нагоре-надолу. Сега ще се
обоснова. Можеш ли да си представиш какво би си помислила, ако очакваш да продъл-
жиш да се чувстваш все по-добре и по-добре, а един ден се почувстваш зле?
П.: Вероятно ще си помисля, че никога няма да се чувствам добре отново.
Т.: Точно така. Искам да запомниш, че сме предсказали временно влошаване, което е
нормална част от това да се чувстваш добре. Искаш ли да запишеш нещо от това?

41
 Виж глава 15 за по-обширна дискусия на предпазването от повтаряне на болест-
та и картинно представяне на нормалния курс на терапия.

Периодични резюмета

Терапевтът прави два вида резюмета по време на сесията. Първият вид е кратко
резюме, когато част от сесията е завършена, така че и терапевта, и пациента имат ясно
разбиране за това, което току-що са направили и какво им предстои да правят.

Т.: Добре, свършихме да говорим за проблема и решихме, че ще намериш време и моти-

вация да започнеш да бягаш отново и сме съгласни, че ще бягаш два пъти тази седмица
за експеримент. След това добре ли ще е да се върнем пак на домашното ти от миналата
седмица, опитвайки се да уловиш автоматичните си мисли?

Вторият вид резюме е на съдържанието на това, което пациента е представил.

Тук терапевта накратко резюмира същността на това, което пациента е изложил, като се
опитва да използва специфичните му думи. Често пациента е описал проблема с много
подробности. Терапевтът прави резюме за да се увери, че вярно е определил обезпокои-
телното за пациента и да го представи по начин, който е по-сбит и по-ясен и за двамата,
умело демонстрирайки отново и отново когнитивния модел. Той използва собствените
думи на пациента колкото е възможно повече, за да изрази точното разбиране и да запа-
зи ключовата трудност активирана в съзнанието му.

Т.: Нека да се уверя, че съм разбрал. Обмисляла си да получиш отново работа на поло-
вин ден, но тогава си помислила: „Никога няма да се справя” и тази мисъл така те е
натъжила, че си затворила вестника и си легнала отново в леглото и си плакала половин
час. Вярно ли е?
Ако терапевта парафразира думите на пациента и не успее да използва соб-
ствените му думи („Звучи като ли че не си сигурна, че ще можеш да се справиш с рабо-
тата на половин ден”), той може да направи автоматичната мисъл и емоция по-мал-ко
интензивни и последвалата оценка на мисълта да бъде по-малко ефективна. Резю-мета,
които заместват думите на терапевта може да накарат пациента да мисли, че не е раз-
бран точно:

П.: Не, това не е точно, което си мислех че не мога да се справя добре; боях се, че няма
да мога да се справя изобщо.

Финално резюме и обратна връзка

В противовес на горното, терапевтът се въздържа от активиране на негативни

мисли, които дистресират пациента, във финалното резюме. Тук той има за цел да изяс-
ни основните въпроси, разглеждани по време на сесията по един оптимистичен начин.
Тъй като това е от ранните сесии, терапевтът сам прави резюмето. Когато пациента
напредне в терапията, той може да се заеме с тази задача. Резюмето се прави много по-
лесно, ако по време на сесията пациента си е водил бележки, които покриват най-важ-
ните въпроси. Следният откъс е ясен пример за финално резюме и показва обратната
връзка, получена от пациента.

42
Т.: Добре, имаме останали няколко минути. Нека да резюмираме за какво говорихме
днес, а после ще те попитам за реакцията ти към сесията.
П.: Добре.
Т.: Звучи като че ли имаш повече надеждни мисли тази седмица и се чувстваш по-мал-
ко депресирана. Обаче тревожността ти се е увеличила, защото имаш отрицателни очак
вания за изпита ти. Обаче когато погледнахме твърдението ти, че ще те скъсат, това из-
глежда неправдоподобно. И ти стигна до няколко добри стратегии, които ще ти помог-
нат в ученето, някои от които ще опитаме между тази и следващата сесия. Също обсъ-
дихме какво трябва да си спомниш, когато имаш затруднение. Накрая говорихме за
идентифицирането и оценяването на автоматичните ти мисли, умение, върху което ще
продължим да работим по време на терапията. Това отразява ли всичко?
П.: Да.
Т.: Да те безпокои нещо, което съм казал днес? Нещо, което мислиш съм направил
погрешно?
П.: Безпокоя се малко, че може да имам затруднение.
Т.: Добре, затруднението е възможно и ако откриеш, че се чувстваш значително по-зле
преди следващата ни сесия, бих искал да ми се обадиш. От друга страна, може да имаш
още една хубава седмица.
П.: Надявам се.
Т.: Трябва ли да сложим „затруднение” в дневния ред за следващата седмица?
П.: Да, така мисля.
Т.: Добре, нещо друго да те безпоокои или да остана настрани от днешната ни сесия?
П.: Не, освен, че не осъзнах ясно, че мога да си помогна в ученето.
Т.: Може да поговорим за това повече другата седмица: Какви идеи имаш, за да можеш
да се справяш с решаването на проблеми самостоятелно. Окей?
Довиждане до другата седмица.

Ако терапевтът усети, че пациента не е изразил напълно обратната връзка за се-

сията, или прецени, че пациента може да си тръгне без адекватно размишление за това
което е научил, може да го накара да попълни Терапевтичин отчет (фиг. 3.3) уст-но или
писмено.
Сесия три и по нататък

Сесиите след втората поддържат същия формат. Съдържанието се променя

според проблемите и целите на пациента и целите на терапевта. В тази част ще бъде
очертано развитието на терапията по време на сесиите. По-подробно описание на лече-
нието може да се намери в глава 16.
Както беше споменато преди, първоначално терапевта взема инициативата при
съставяне на дневиня ред, помага на пациента да идентифицира и промени автоматич-
ните мисли, измисля домашните задания и прави резюме на сесията. Когато сесията
напредне има постепенно променяне на отговорността. Към края на терапията, паци-
ента сам определя повечето въпроси от дневния ред, използва техники като Запис на
Дисфункционалните мисли (виж глава 9) за да оцени мисленето си, измисля си домаш-
но и прави резюме на сесията.
Друга постепенна промяна е от наблягането върху автоматичните мисли към фо-
кусиране и върху неподходящите убеждения (виж глави 10 и 11). Измества се и набля-
гането върху поведенческите промени, въпреки че това е по-малко предсказуемо. Деп-
ресираните пациенти се насърчават от самото начало да спазват дейностите и да бъдат
по-активни (виж глава 12). (Силно депресиран пациент може да не е в състояние да се

43
концентрира върху когнитивните задачи и терапевта се фокусира да го активира пове-
денчески, докато депресията намалее значително, за да му позволи да върши когни-
тивна работа). Терапевтът се връща върху наблягането на поведенческа промяна за да
тества някои мисли или убеждения на пациента или да практикува нови умения като
асертивност (виж глава 12). Със достигането на терапията до края си, има още едно про
меняне: подготовка на пациента за завършване на терапията и презпазване от повторе-
ние на болестта (виж глава 15).
Терапевтът мисли за етапа на терапия, когато планира индивидуална сесия. Как-
то споменахме в глава 2, той продължава да използва концептуализацията си за пациен-
та, за да ръководи терапията. Терапевтът записва въпроси от дневния ред в Лист за тера
певтични бележки (виж фиг. 4.3) преди сесията и е готов да премахне точки, ако е необ-
ходимо. Докато пациента съобщава за настроението си, прави кратък преглед на седми-
цата и уточнява въпроси от дневния ред, терапевта формулира в съзнанието си специ-
фична цел или цели за сесията. Например, в сесия три, целите на терапевта са да започ-
не да учи Сали по структуриран начин да оценява автоматичните си мисли и да продъл-
жи да върши дейностите, които са й приятни. В сесия четири, той цели да й помогне да
разреши проблем относно намирането на работа на половин ден и да продължи да
отговаря на дисфункционалните си мисли. Той непрекъснато се стреми да интегрира
целите си с въпросите от дневния ред на Сали. По този начин той я учи да разрешава
проблеми и да преструктурира когнитивните си умения в контекста на ситуациите,
които тя представя в терапията. Тази комбинация от решаване на проблеми и помощта
на пациентите да отговарят на мислите си, обик-новено осигурява на терапевта и паци-
ента достатъчно време да дискутират в дълбочи-на само една или две проблемни ситуа-
ции от дневния ред по време на дадена терапев-тична сесия.

Терапевтични бележки

Име на пациента: Сали Дата: 3/15 Сесия №: 7

Обективни резултати: Изследване на Бек за депресия = 18, изследване на Бек за

тревожност = 7, скала за безнадеждност = 9

Дневен ред на пациента: Проблем с контролно по английски

Цели на терапевта:
Продължаваме да променяме максимално мисленето.
Намаляване тревожността и въздържането от участие в клас.

Най-важни точки от сесията:

1. Чувства се по-малко депресирана и тревожна тази седмица.
2. (Ситуация/проблем) (Автоматична мисъл) (Емоция)
Контролно по английски утре Това не е много добре Тревога
Интервенция----Запис на дисфункционална мисъл-----прикрепен
Резултат-------Тревога (намалена)
3. Старо убеждение: Ако не си взема изпита, това означава, че няма в какво да очаквам
успех. 90% (сила на убеждението)
Интервенция: Съвет от Дона (приятелка)
Резултат: 80% (преизчисляване силата на убеждението)
Интервенция №2: Рационално-емоционална ролева игра
Резултат: 60% (преизчисляване силата на убеждението)

44
Ново убеждение: Няма нужда да успявам във всички изпити сега или в бъдеще. 80%
4. Копие на зададените въпроси след часа (прикрепено)

Домашна работа: (Ако пациента е записал домашното с индиго, просто го при-

крепете тук, без да го преписвате)
Да прочета бележките от терапията и да помисля за старите и нови убеждения
относно успеха
Да прочета конспекта 3 пъти на ден или колкото е нужно, после да задам 1 или 2
въпроса след часа.
Да прекарам един час повече в усъвършенстване на испанския език.

Следваща или бъдещи сесии:

Да видя как перфекционизма влияе върху други сфери от живота.

Фигура 4.3 Терапевтични бележки

За да избистри концептуализацията си, да запази какво е било покрито по време

на терапевтичната сесия и да планира бъдещи сесии, терапевта си води бележки по вре-
ме на сесията (виж фиг. 4.3) и запазва също копие от бележките на пациента. За тера-
певта е полезно да записва дискутирания(те) проблем(и), дисфункционални мисли и
убеждения (записани дословно) и степента до която отначало му е вярвал пациента,
направените интервенции по време на сесията, успеха от тези интервенции, новите
преструктурирани мисли и убеждения и степента на вяра в тях, зададената домашна
работа и темите от дневиня ред за следващите сесии. Дори опитните терапевти имат
трудности при запомнянето на всички тези важни въпроси без писмени бележки.

ГЛАВА 5
Проблеми при структурирането на терапевтична сесия

П ри структурирането на сесия неизменно възникват проблеми. Когато терапевта се

запознае с проблема,той първо го определя,след това концептуализира защо се е появил
и накрая намира решение, което не смущава терапевтичния съюз.
Обичайна трудност при придържане към предписаната структура е неуспеха на
терапевта да социализира пациента по адекватен начин. Терапевтът просто може да
трябва да изостри уменията му за социализация или да оцени и тества автоматичните
му мисли относно структурира-нето.
За терапевта е важно да осъзнае, че един нов пациент в когнитивната терапия не
трябва да знае предварително, че терапевта му ще иска от него да разказва как е прека-
рал седмицата си, да описва настроенението си и да съставя дневния ред сбито и ясно.
Той не знае, че от него ще се очаква да резюмира сесии, да осигурява обратна връзка, да
помни съдържанието на сесията и да прави домашната си работа. В допълнение, когни-
тивния терапевт изцяло обучава пациента не само на дадени умения, но също и на нов
начин на отношение с терапевта (за онези, които са участвали в друга терапия) или на
нов начин на отношение към трудностите му, така че да усвои по-обективна ориента-
ция за разрешаване на проблемите.
Следователно, терапевта трябва често и нееднократно да описва, да се обоснова-
ва и наблюдава внимателно, да коригира обратната връзка на всеки елемент от сесията.
Неуспеха от всичко това обикнове се отразява в осигуряваната от пациента информа-
ция, която става по-малко полезна и в неефикасна по време на сесията.

45
 Втората обичайна трудност включва нежеланието на пациента да спазва/следва
предписаната структура заради възприемането на дисфункционалните си убеждения за
себе си, терапевта и /или терапията. В този случай, терапевта концептуализира защо
възниква проблема и търси решение. В краен случай може да признае дискомфорта на
пациента, но да го окуражи да я спазва като експеримент. Друг път може да позволи на
пациента да доминира и контролира хода на сесията – първоначално. Обаче с повечето
пациенти терапевта договаря компромис, задоволителен и за двамата, и се опитва да го
насочи към стандартната структура.
Как терапевта определя дали трудността при спазване на структурата се дължи
на погрешна социализация или несъгласие/неохота за спазване? Първо той се намесва с
ново социализиране на пациента към модела на когнитивната терапия и чрез наблю-
дение на вербалните му и невербални отговори. Ако просто е проблем със социализа-
цията, отговора на пациента е доста неутрален (или може би значително самокрити-
чен) и последвалото съгласие е добро. Ако пациента реагира негативно, той има несъм-
нено отрицателно възприемане на молбата на терапевта и терапевта трябва да разкрие и
изследва реакцията му.
Трета обичайна трудност в поддържането структурата на сесията възниква защо-
то терапевта я налага по твърде контролиращ и изискващ начин. Терапевтът определя
този проблем като преглежда касетата (аудио или видео) от сесията и го поправя за
следващата сесия: „Мисля, че бях доста несръчен миналата седмица. Извинявам се, ис-
кам да се уверя, че си съгласна с начина, по който върви сесията.”
Типичен проблем от всеки етап на терапевтичната сесия, изключвайки значител-
ните грешки правени от терапевта, са представени по-долу.

Кратко допълване с данни

Обичайна трудност е когато пациента започне сесията с твърде подробно или не-
свързано описание на седмицата, която е прекарал. След няколко такива изречения,
терапевта умело го насочва към специфичните проблеми от терапията.

Т.: Нека да ти обясня за малко. За мен е важно да разбера общата картина на твоята сед-
мица и да използвам подробностите по-късно в сесията. За сега, можеш ли да ми разка-
жеш за седмицата си с три-четири изречения? Беше ли добра седмица? Лоша седмица?
Или имаше своите нагоре-надолу? Какви важни неща се случиха?

Ако пациента продължи да разказва с подробности вместо да представи по-обща

картина, терапевта може да покаже какво търси:
Т.: Звучи ми сякаш казваш: „Имах доста трудна седмица. Бих се с приятелка и се безпо-
коях дали да изляза, имах трудности с концентрацията си с работата.” Това е общата
картина за която говорих, че ще ми помогне да разбера кое наистина е важно, за да го
включим в дневния ред. По-ясно ли ти е сега какво искам, когато ми даваш данни в
началото на сесията? Добре ли е по този начин за теб?
Терапевтът може да предложи по-късно в сесията на пациента да подготви общ
преглед на изминалата седмица, който да разкаже с няколко изречения преди следва-
щата седмица.
Някои пациенти наистина разбират и са способни да осигурят сбит преглед, но
не избират да напрвят това. Ако терапевта предполага, че разпитването на пациента от-
носно нежеланието да се съгласи, може да развали съюза им, отначало той може да й
позволи да контролира част от сесията. (Такива данни може да включват вербални
и/или невербални реакции на пациента към опитите на терапевта в структурирането,

46
нейни директни изявления за силни предпочитания в терапевтичния процес или нейни
изявления за силна реакция в миналото, когато тя е приемала другите контролиращи
или доминиращи.)
Обаче екстремни реакции към структурирането не са обичайни. Терапевтът обик
новено спокойно изследва причините за несъгласието на пациента и след това решават
проблема с него. След като накара пациента да направи преглед на седмицата си по-
сбито и не открие отрицателна промяна в настроението, терапевта може да попита: „Ко-
гато те накарах да дадеш обща картина, какво ти мина през главата?” След като е иден-
тифицирал автоматичните мисли на пациента, терапевта може тогава (1) да й помогне
да оцени валидността на мислите си, (2) да използва техниката на падащата стрела (виж
стр. 145 – 146) за да разкрие значението на мислите и/или (3) да направи емпатично
изявление и да продължи към решаване на проблема, както е по-долу:

Т.: Съжалявам, че те прекъснах пак. Виждам, че имаш много за казване и искам да го

чуя. Би ли продължила с данните сега или трябва да направим „допълване от седмица-
та” в дневния ред и да посветим повече време за това след като сме проверили нас-
троението ти и сме решили какви други теми искаш също да сложим в дневния ред?
Този краен избор е обикновено по-добър, отколкото да помогнем на пациента да
оцени мислите си в момента, особено ако тя е обезпокоена. Изразявайки съпричастието
и желанието си за компромис, терапевта често променя възприятието на пациента (точ-
но или не) че той е твърде контролиран.

Проверка на настроението

Обичайни проблеми включват невъзможността на пациента да попълва форму-

ляри, тревогата относно тези формуляри или трудност при изразяване (по ясен начин)
на настроението си през седмицата. Ако трудността е просто погрешна социализация,
свързана с попълването на формулярите, терапевта пита пациента дали си спомня и да-
ли е съгласен с обосновката за попълването им и определя дали е налице практическа
трудност, която трябва да бъде решена (напр. недостатъчно време, забравяне или проб-
лем с грамотността).
Ако пациента се разтревожи при молбата да попълни формулярите, терапевта
може да го попита за автоматичните му мисли. Ако те не са лесно достижими, той пита
за значението на ситуацията за него: „Какво означава за теб да бъдеш молена да попъл-
ниш тези формуляри?” Терапевтът може емпатично да съчувства на пациента, да му по-
могне да оцени съответните мисли и убеждения и/или да извършат решаване на проб-
лем. Тези отговори са дадени в трите примера по-долу.

П.: Тези формуляри са загуба на време. Половината от въпросите са неподходящи/

неуместни.
Т.: Да, разбирам, че тези формуляри за теб изглеждат загуба на време, защото не всич-
ки въпроси те засягат. Обаче те спестяват много време в сесията защото мога да ги пре-
гледам набързо и да добия представа, а не да те безпокоя с дузина въпроси. Можеш ли
да ги попълниш пак другата седмица и ще поговорим повече за тях, ако още те безпо-
коят?
В следващия пример пациента ясно изразява безпокойството си с думи, тона си и
езика на тялото.
П.: Тези формуляри са загуба на време. Половината от въпросите са неподходящи/
неуместни.
Т.: Какво означава за теб да те моля да ги попълниш?

47
П.: Аз съм заета. Имам много работа. Ако живота ми е зает с незначителни задачи, нико
га няма да постигна нещо.
Т.: Виждам, че се дразниш. Колко време ти трябва да попълниш тези формуляри?
П.: ...Не знам. Може би десет минути.
Т.: Знам, че гледаш на тези формуляри като неподходящи, но всъщност те ни спестяват
много време по време на сесията, защото самият аз не трябва да ти задавам много въ-
проси. Можем ли да направим решаване на проблем и да видим как можеш да отделиш
10 минути на седмица, за да ги попълниш?
П.: Не е голяма работа. Ще ги направя. Просто трябва да ги направя по-рано другия
път.

Тук терапевта кара пациента да идентифицира значението на ситуацията. Па-

циентът драматизира за времето, нужно за попълването им, докато терапевта не му по-
могне да види всъщност колко кратко време е нужно. Терапевтът не оценява директно
точността на идеите на пациента, защото пациента е разтревожен и той чувства, че въп-
росите му ще се приемат отрицателно.
В третия случай терапевта преценява, че бъдещо убеждаване за попълване ще
има отрицателен ефект върху слябия терапевтичен съюз.
П.: (със сърдит глас). Мразя тези формуляри. Те не са за мен. Знам, че искате да ги по-
пълня, но ви казвам, че са безмислени.
Т.: Желая да ги пропуснеш или да ги попълниш след малко. Искам да добия ясна пред-
става за това как се чувстваш през седмицата. Искаш ли да ми разкажеш колко ядосана,
тъжна и разтревожена си била по склата 0-100?

Различен проблем е трудността на пациента да изразява субективно настрое-

нието си, защото той не го прави сбито или защото му е трудно да го окачестви. Тера-
певтът може умело да интерпретира пациента и да му зададе специфични въпроси или
да му покаже как да отговори.

Т.:Може ли да те интерпретирам за момент? Моежиш ли да ми кажеш с едно изрече-

ние какво е било настроението ти тази седмица в сравнение с миналата? Искам да чуя
повече за пробелма с брат ти след няколко минути, но първо трябва да знам дали си се
чувствала по-добре, по-зле или без промяна в сравнение с миналата седмица.
П.: Малко по-зле, мисля.
Т.: По-разтревожена? По-тъжна? По-ядосана?
П.: Може би малко по-разтревожена. Също толкова тъжна. Не и ядосана.

Ако пациента изпитва трудност да окачестви настроението си, терапевта може

да отговори различно:
Т.: Звучиш ми като че ли ти е трудно да определиш как се чувстваш. Може би трябва да
включим в дневния ред „идентифициране на чувства.”
По време на сесията, терапевта може да използва техниките описани в глава 7, за
да научите пациента да определя настроението си.

Мост от предишна сесия

Проблеми, които възникват, включват трудността на пациента да си припомни

съдържанието на сесията или жежеланието му да изрази отрицателна обратна връзка за
терапевта. Едно решение е да се накара пациента да попълни Свързващ формуляр за се-
сии (виж глава 4, фиг.4.1) преди началото на всяка сесия. Отбележете обаче, че труд-

48
ността в свързването на най-важните точки от предишната сесия най-често се дължи на
пропуска на терапевта да кара пациента да да записва тези точки по време на самата се-
сия или неуспеха на пациента да се справи със задачата да прочита тези бележки всеки
ден.
Трудността от правдивото изразяване на реакцията на пациента за предишната
сесия може да се разглежда по няколко начина. Първо терапевта може да използва до-
пълнително насърчаване, както в примера по-долу, ако подозира, че пациента има отри-
цателна реакция.
Т.: Значи смяташ, че последната сесия мина добре. Мислиш ли, че ако си била разтрево-
жена за нещо, щеше да ми кажеш?
П.: Да.
Т.: Добре, тъй като искам да скроя терапията по твоя мярка, затова ако има нещо, което
те безпокои, наистина искам да го чуя, така че да направим решаване на проблем.
Второ, терапевта може да разкрие значението за пациента на осигурената нега-
тивна обратна връзка.
Т.: Добре, значи си доволна от последната ни сесия. Чудя се, обаче, дали ли означава
нещо за теб, ако беше недоволна и ми кажеше?
П.: О, дори не бих Ви критикувала. Знам, че всичко, което правите, е добро.
Т.: Да, благодаря ти, но и аз съм човек и понякога правя грешки. Какво би означавало,
ако ме критикуваш?
П.: О...Наистина ще съм неблагодарна.
Т.: Хмммм. Чудя се дали автоматично следва – че давайки ми обратната връзка, която
искам – означава че си неблагодарна. Може ли да включим това в дневния ред, за да по-
говорим повече?
Съставяне на дневния ред

Тук типични трудности са, че пациента не успява да сътрудничи при съставяне

на дневния ред или няма надежда относно обсъждането на проблемите от дневния ред.
Пациент, който не успява да сътрудничи при съставяне на дневния ред, е неадекватно
социализиран или е настроен отрицателно към сътрудничеството. Тези два случая са
показани по-долу.

Т.: Какво би искала да включим в дневния ред?

П.:...Нищо, наистина.
Т.: Какви проблеми имаше през изминалата седмица? Или, какви проблеми очакваш
през другата седмица?
П.: Не знам. Нещата са добре, предполагам.
Т.: Тогава какво ще кажеш да включим как се справяш със срока за изпълнение на
целите, които определихме в началото на терапията?
П.: Добре.
Т.: А ако всичко е наред, искам да си запишеш за домашно да помислиш през идващата
седмица какво да включим в дневния ред.

Ако пациента не успее да измисли тема за следващата седмица, дори и при фак-
та, че е имала затруднения, терапевта може да извлече автоматичните й мисли и/или
значението на молбата му.

Т.: Спомни ли си за да помислиш за тема за дневния ред?

П.: Да. Но не знам. Нищо не ми дойде наум.
Т.: Какво ти мина през главата, докато се опитваше да измислиш тема?

49
П.: Не знам...че вие сте лекар, знаете по-добре от мен за какво да говорим.
Т.: Как се почувства когато те накарах да мислиш за тема?
П.: Добре.
Т.: Може би малко обезпокоена?
П.: Малко.

След това терапевта може да разкрие очакванията на пациента за терапията и да

му помогне да изследва предимствата и недостатъците, за да запази тези очаквания.

Пациенти, които се впускат в подробно излагане на проблема, вместо да го назо-

ват при съставянето на дневния ред, имат нужда от още инструкции.
Т.(умело прекъсва.) Мога да ти кажа, че това е важен проблем Можеш ли да ми кажеш
име на тема и ще се върнем на проблема след малко? Можеш ли да го наречеш „проб-
лем с шефа ми”?
П.: Да.
Т.: Добре. Можеш ли да ми кажеш името на друг проблем, който искаш да включим в
дневния ред?
Пациент, който продължава с подробното излагане на проблем, вместо назова-
ването му при съставяне на дневния ред, може да бъде помолен да запише темите за
дневния ред като домашна работа.

Трети проблем при дневния ред възниква, когато пациента няма надежда относно
обсъждането на проблемите. Тук терапевта се опитва да достигне до него чрез начина
разрешаване на проблеми.
Т.: Добре. Значи дотук в дневния ред имаме проблемите за умората и организацията на
средствата ти за данъчни цели. Нещо друго?
П.: (въздиша.) Не...Да...Не знам...толкова съм объркана. Не мисля, че нещо от това ще
ми помогне.
Т.: Не мислиш, че разговора тук за проблемите ще ти помогне?
П.: Не. Какъв е смисъла? Искам да кажа, може да отбележите факта, че имам доста па-
ри, а съм толкова уморена и не мога да стана от леглото повечето сутрини – да не споме
наваме, че съм толкова назад в училище и сигурно ще пропадна на изпитите.
Т.: Да, вярно е, че можем да отбележим всичко веднага. Ти наистина имаш истински
проблеми, върху които трябва да работим заедно. Сега ако имаме време да поработим
върху едно нещо днес, кое мислиш ще ти помогне повече от другите?
П.: Не знам...Умората, може би. Ако можех да стана от леглото, може би щях да свърша
повече работа.

В този случай, терапевта предава на пациента посланието, че проблемите й са

истински, че те могат да работят по тях един по един и че тя не трябва да работи върху
тях сама. Карайки я да направи форсиран избор й помага да се фокусира при избира-
нето на проблем и изглежда й помага към ориентирането на решаване на проблем. Ако
пациента откажеше да направи избор, терапевта можеше да опита друга тактика.

Т.: Звучиш ми като че ли нямаш надежда. Не съм съвсем сигурен дали ако работим
заедно ще променим нещо, но бих искал да опитаме. Имаш ли желание да опитаме?
Можем ли да поговорим за умората 10-15 минути и да видим какво ще стане?

50
 Признаването на безнадеждността на пациента и неспособността на терапевта
да гарантира успех могат да накарат пациента да пожелае експеримент с решааването
на пробелм за няколко минути.

Преглед на домашната работа

Типичен проблем е ако терапевта, в бързината да състави дневиня ред, про-

пусне да попита пациента за домашната работа, която той е направил през изминалата
седмица. За него е по-вероятно да си спомни да попита за домашната работа, ако дър-
жи пред себе си шестте елемента от терапевтичната сесия (виж глава 4, стр.1) и бележ-
ките от предиштана сесия със записаната задача за домашно. Противоположен проблем
възниква понякога, когато терапевта преглежда домашната работа (несвърза-на с ди-
стреса на пациента за този ден) твърде подробно, преди да се заеме с тема от дневния
ред. Други проблеми с домашната работа се обсъждат в глава 14.

Обсъждане на темите от дневния ред

Типични проблеми тук са безнадеждността, нефокусирана или отклоняваща се

дискусия, недостатъчно темпо и неуспех да се направи терапевтична интервенция.
Нефокусираната дискусия обикновено е резултат от неуспеха на терапевта да структу-
рира подходяща дискусия чрез умели интерпретации (водейки пациента обратно към
въпроса под ръка); когато не усппе да наблегне на ключови автоматични мисли, емоции,
убеждения и поведение и когато не успее да обобщава често. В следващия откъс тера-
певта обобщава няколко минути описанието на пациента вместо да го направи с някол-
ко думи и да насочи пациента да идентифицира автоматичните си мисли.
Т.: Нека да се уверя дали си разбрала. Вчера си се сбила със сестра си. Това ми напом-
ня за предишни сбивания и ти се ядосваш все повече и повече. Снощи, ти си й звъннала
пак и тя е започнала да те критикува, защото не си й помогнала при разговора с майка
ви. Какво ти мина през главата, когато тя ти каза: „Ти си черната овца на семейството”?

Темпото често е проблем за начинаещия терапевт, който надценява колко въп-

роса могат да се дискутират за една терапевтична сесия. За предпочитане е да се под-
редят по приоритет и после да се върху един или два въпроса, които да се обсъдят. Тера
певтът и пациента трябва заедно да следят за времето по време на сесията и в сътрудни
чество да решават какво да правят, ако времето не им стига. (Това означава да има
един-два часовника, поставени така, че и двамата да виждат часа).
Т.: Имаме още 10 минути преди да завършим сесията. Искаш ли да продължим да гово-
рим за проблема със съседката ти или да свършим за минута-две и да имаме време да
говорим за проблема със колегата ти?

Третият проблем при обсъждане на въпросите е неуспеха на терапевта да

осъществи терапевтична интервенция. Голяма част от времето, просто описвайки
проблема или идентифицирайки дисфункционалните мисли или убеждения, свързани с
проблема,няма да дадат резултат за по-доброто чувстване на пациента. Терапевтът тряб
ва да осъзнава целта си да помага на пациента (по време на самата сесия)да отговаря на
дисфункционалните си когниции, да разрешава или частично да разрешава проблем или
да задава домашно, определно да подобри проблема или да й помогне да се чувства по-
малко дистресирана.

51
 Задаване на нова домашна работа

Има по-малка вероятност пациентите да направят (1)домашно, което е твърде

трудно или не засяга пациента; (2) не успее да го обоснове добре; (3) забрави да прегле-
да домашното от предната сесия; (4) не наблегне върху важността от всекидневната
домашна работа като цяло и специфичната в частност; (5) не разясни на пациента как да
направи домашната работа; (6) не започне със заданието в сесията, не направи репети-
ция (глава 14) или задава стандартни въпроси за потенциалните трудности, които може
да се появят; (7) не накара пациента да си запише домашната работа или (8) не зададе
домашното в сътрудничество, така че пациента да не иска да го направи.
Ако нито една точка от горните не е вярна, терапевта се опитва да провери дали
пациента няма дисфункционални убеждения относно домашната работа(напр.„по-добре
ще съм ако не работя много”; „Моят терапевт ще ме излекува, без аз да трябва да про-
меням нещата”; „Твърде съм некомпетентна, за да правя домашно”; „Домашното е три-
виално и няма да ми помогне да се чувствам по-добре”). Тогава терапевта помага на па-
циента да определи и тества дисфункционалните си мисли за домашната работа. Това
се дискутира по-задълбочено в глава 14.

Финално резюме

Терапевтът обобщава периодично по време на сесията, за да се увери дали раз-

бира това, което пациента изразява. Ако той кара пациента да записва важните точки по
време на сесията, финалното резюме може да се състои в кратък преглед на тези бележ-
ки и вербално резюме на другите теми, които са били дискутирани. Неуспехът да се
накара пациента да води бележки обикновено води до по-голяма трудност при обобща-
ването на сесията и припомнянето на сесията през идващата седмица.

Обратна връзка

Тук възникват проблеми, ако пациента е дистресиран в края на сесията, без

достатъчно време да се реши дистреса или когато пациента не успее да изрази негатив-
ната си реакция въобще. Практическо решени за избягване недостига на време е да се
започне приключването на сесията 10 минути преди края. Тогава терапевта може по-
успешно да даде нова домашна работа, да резюмира сесията и да поиска и получи
обратна връзка. Следва пример на отрицателна обратна връзка:

Т.: Нещо, което казах днес, да те тревожи?

П.: Не мисля, че осъзнавате колко ми е трудно да върша нещата. Имам толкова много
отговорности и толкова много проблеми. За вас е лесно да кажете, че трябва да се
концентрирам върху работата си и да забравя всичко, което се случи с шефа ми.
Т.: О, съжалявам, ако си останала с това впечатление. Това, което исках да кажа е, че
осъзнах колко си дистресирана от проблема с шефа ти и бих искал да го разрешим тази
седмица.Ще поговорим повече за него другата седмица.Но между другото,има ли нещо,
което да съм казал или направил, за да си помислиш, че ще забравя проблема с шефа
ти? (След това терапевта изяснява това недоразумевие).

Проблеми възникнали от когнициите на терапевта

Представените по-горе проблеми предполагат, че терапевта е съгласен със стан

дартната структура на терапевтичната сесия и се чувства уверен да я приложи. По-долу

52
следват типични мисли и убеждения на терапевта, които могат да попречат на прилага-
нето на стандартната структура.

Автоматични мисли
„Не мога да структурирам сесията.”
„(Моят пациент) няма да хареса структурата.”
„Той няма да се изрази стегнато.”
„Не трябва да го прекъсвам.”
„Той ще полудее, ако съм твърде директен.”
„Той няма да си направи домашното.”
„Той ще се почувства непъноценен, ако оценя мисленето му.”

За терапевта е важно да наблюдава собствената си степен на дискомфорт и да

идентифицира собствените си автоматични мисли през и между сесиите. Тогава той мо-
же да идентифицира проблема, да оцени и отговори на мислите си и решаването на
проблем да бъде по-лесно за него, когато експериментира с прилагането на стандартна-
та структура в следващата сесия.

ГЛАВА 6

Идентифициране на автоматични мисли

Когнитивният модел завява, че интерпертацията на ситуация (повече от самата
ситуация), често се изразява в автоматични мисли, под въздействие на последвала емо-
ция, държание или физически отговор. Разбира се, някои събития са почти универсално
тревожни: изнасилване, развод или провал. Хората с психологически разстройства оба-
че, често погрешно тълкуват неутралните или дори позитивни ситуации и по този на-
чин автоматичните им мисли са предубедени. Чрез критическо разглеждане на мислите
им и коригиране на грешките в мисленето, те често се чувстват по-добре.
Тази глава описва характеристиките на автоматичните мисли заедно с техниките
за идентифициране на автоматичните мисли на пациентите, обясняване на антоматич-
ните мисли на пациентите, разлика между автоматичните мисли и интерпретациите и
обучаване на пациентите да идентифицират собствените си автоматични мисли. След-
ващата глава фокусира върху отрицателните емоции: как да научим пациентите да раз-
граничават автоматичните си мисли от емоциите и да идентифицират и оценяват интен-
зивността на емоциите.

Характеристики на автоматични мисли

Автоматичните мисли са поток мислене, който съществува съвместно с повече

изразен поток мисли (Бек, 1964). Тези мисли не са присъщи за хора с психологически
дистрес; те са обичайно преживяване за всички нас. През по-голяма част от времето ние
едва долавяме тези мисли, макар че с малко обучение можем лесно да превърнем тези
мисли в съзнателни. Когато се запознаем с мислите си, ние можем автоматично да на-
правим реална преценка дали не страдаме от психологическа дисфункция.
Например читател на този текст докато се фокусира върху съдържанието на та-
зи глава, може да има автоматична мисъл: „Не разбирам това,” и да се почувства леко

53
разтревожен. Той може, обаче, спонтанно (т.е. несъзнателно) да отговори на мисълта по
продуктивен начин:” Разбирам нещо от това, нека просто да прочета тази част отново.”
Този вид автоматично тестване на реалността и отговаряне на отрицателните
мисли, е общо преживяване. Хора, които са в дистрес обаче, може да не се ангажират в
критическо изследване от този вид. Когнитивната терапия ги учи на средства, с които
да оценяват автоматичните си мисли по съзнателен и структуриран начин, особено ко-
гато са тревожни /разтревожени/.
Сали например, когато чете главата от учебника по икономика, има същата ми-
съл като горния читател. „Не разбирам това.” Мисленето й дори става по-крайно: „И
никога няма да го разбера.” Тя приема тези мисли за верни и се чувства тъжна. След
като научи средствата от когнитивната терапия тя е способна да използва негативната
си емоция като знак да търси, идентифицира и оцени мислите си и оттам да намери по-
адаптивен отговор: „Почакай малко, не е нужно да е вярно, че аз никога няма да разбе-
ра това. Сега имам проблем. Но ако препрочета текста или го прочета, когато съм по-
бодра, може да разбера повече. Между другото, разбирането не е от жизнена важност,
за да оцелея и може да помоля някой да ми го обясни, ако е нужно.”
Въпреки че изглежда, че автоматичните мисли изскачат спонтанно, те са доста
предвидими веднъж щом се идентифицират основните/подразбиращите се/скритите
убеждения на пациента. Когнитивният терапевт се запознава с идентифицирането на
онези мисли, които са дисфункционални, които изопачават действителността, които са
емоционално дистресиращи и/или пречат на способността на пациента да постига цели-
те си. Дисфункционалните автоматични мисли почти винаги са негативни, освен ако
пациента е маниак или свръхманиак, има нарцистично личностно разстройство или по
същество е грубиян.
Автоматичните мисли обикновено са кратки и пациента по-често улавя емоция-
та, която изпитва като резултат от мисълта, отколкото самата мисъл. Седейки по време
на сесия, например, пациента може да се почувства разтревожен, тъжен, раздразнен или
объркан, но няма да знае автоматичните си мисли, докато терапевта не го попита.
Емоцията, която пациента изпитва, е логически свързана със съдържанието на
автоматичната мисъл. Например Сали мисли: „Аз съм такава глупачка. Наистина не раз
бирам какво (моя терапевт) ми казва” и се натъжава. Друг път си мисли: „Той си гледа
часовника. Аз съм просто още един случай за него.” и се чувства леко ядосана. Когато
има мислите: „Какво ще стане ако тази терапия не подейства? Какво ще правя после?”
Сали се чувства разтревожена.
Автоматичните мисли често са в „стенографска” форма, но те могат лесно да се
изрекат, когато терапевта попита за значението на мисълта. Например „О, не!” може да
се преведе като „(Моят терапевт) ще ми даде твърде много домашна работа.” „По
дяволите!” може да е израз на мисъл като „Оставих си бележника за срещи в къщи и не
мога да си определя нова с терапевта си днес, толкова съм тъпа.”
Автоматичните мисли могат да са й във вербална форма, визуална форма (обра-
зи) или и двете. В допълнение на вербалната й автоматична мисъл („О, не!) Сали си
представя себе си, сама в тъмното на бюрото си, мъчейки се над домашното си (виж
глава 13 за описание на автоматичните мисли в образи).
Автоматичните мисли могат да бъдат оценени според тяхната валидност и полез
ност. Най-обичайният вид автоматична мисъл е изкривена по някакъв начин и се случ-
ва въпреки обективното доказателство за обратното. Вторият вид автоматична мисъл е
точна, но заключението, което пациента прави, води до изкривяване. Например, „Не на-
правих каквото обещах (моята съквартирантка)” е валидна мисъл, но заключението
„Следователно съм лош човек,” не е .

54
 Третият вид автоматична мисъл също е точен, но определено дисфункционален.
Например Сали учи за изпит и мисли: „Ще ми отнеме часове да свърша това. Ще трябва
да стоя до три часа през нощта.” Тази мислъл несъмнено е точна, но увеличава безпо-
койството й и намалява концентрацията и мотивацията й. Разумен отговор на тази ми-
съл би бил отнесен към полезността си. „Вярно е, че ще ми отнеме много време да
свърша това, но мога да го направя, и преди съм го правила. Постоянната мисъл колко
време ще ми отнеме ме кара да се чувствам зле и не мога да се концентрирам. Затова
сигурно ще ми трябва повече време да свърша. По-добре би било да се завърша една
част навреме и да си повярвам, че мога да свърша всичко.” Оценяването на валидността
и/или полезността на автоматичните мисли и адаптивния отговор относно тях, обик-
новено произвежда положителна промяна в чувствата.
Да обобщим, автоматичните мисли съществуват съвместно с повече изразен по-
ток мисли, възникнал спонтанно и не са базирани на обсъждане или обмисляне. Хората
обикновено разпознават повече асоциираните емоции, но с малко обучение, те могат да
разпознават мисленето си. Съответните мисли за личностни проблеми се асоциират със
специфични емоции, в зависимост от съдържанието и значението им. Те често са крат-
котрайни и мимолетни, в стенографска форма, и може да се изразят във вербална и/или
образна форма. Хората обикновено приемат автоматичните си мисли за истина, без об-
съждане или обмисляне. Идентифицирането, оценяването и отговарянето на автоматич-
ните мисли (по по-адаптивен начин) обикновено произвеждат положителна промяна в
чувствата.
Обясняване на автоматичните мисли на пациентите

Желателно е автоматичните мисли да се обясняват като се използват собстве-

ните примери на пациента. В глава 3 има примерен запис; последван от друг.
Т.: Сега искам нясолко минути да поговорим за връзката между мисли и чувства.
Можеш ли да си спомниш за време през тази седмица, когато си била обезпокоена?
П.: Да. Като идвах на училище тази сутрин.
Т.: Каква емоция изпитваше: тъга? тревога? яд?
П.: Тъга.
Т.:Какво ти минаваше през главата?
П.: Гледах другите студенти като разговарят и играят фризби,закачайки се на игрището.
Т.: Какво ти мина през главата когато ги видя?
П.: Аз никога няма да съм като тях.
Т.: Добре.Ти току-що идентифицира това, което наричаме автматична мисъл. Всеки ги
има. Изглежда, че това са мисли, които просто изскачат в главата ни. Не се опитваме
нарочно да мислим за тях; затова ги наричаме автоматични.през по-голяма част от вре-
мето те наистина са бъзри и повече усещаме емоцията – в този случай тъга – отколкото
мислите. През по-голяма част от времето мислите са изопачени по някакъв начин. Но
ние реагираме като че ли са истински.
П.: Хммм.
Т.: Това което ще направим, е да те науча да идентифицираш автоматичните си мисли и
след това да ги оценяваш, за да разбереш доколко са точни. Например, след минута ще
оценим мисълта „Аз никога няма да съм като онези студенти.” Какво мислиш, че би се
случило с емоциите ти, ако откриеш че мисълта ти не е вярна –тогава депре-сията ти
отминава ти ще осъзнаваш, че си като другите студенти?
П.: Ще се чувствам по-добре.

Тук терапевта предлага алтернативен сценарий за да илюстрира когнитивния мо-

дел. По-късно в сесията, той използва Сократовия въпросник за да изследва мисълта с

55
пациента,така че той да развие собствен адаптивен отговор. В следващата част, той кара
Сали да запише автоматичвата си мисъл, наблягайки на когнитивния модел. (виж фигу-
ра 6.1

Мисли Чувства
Това което мислиш влияе на това как се чувстваш.
Понякога мисленето ти не е правилно или е частично правилно.
Мисъл Чувство
Никога няма да бъда като онези студенти Тъга

Стъпки в терапията
1. Идентифициране на автоматични мисли.
2. Оценяване и отговор на автоматични мисли.
3. Разрешаване на проблем ако мислите са верни.

Фиг.6.1

Т.: Нека да запишем това. Когато си помисли: „Аз никога няма да бъда като тези сту-
денти”, ти се почувства тъжна. Виждаш ли как мисленето ти влияе на това как се чув-
стваш?
П.: Ъ-ъ аха.
Т.: Това е което наричаме когнитивн модел. В терапията ще те науча да идентифици-
раш автоматичните си мисли, когато забележиш че настроението ти се променя. Това е
първата стъпка. Ще продължим да я практикуваме докато ни стане съвсем лес-но. Пос-
ле ще се научиш как да оценяваш автоматичните си мисли и да променяш мисленето
си, ако не напълно точно. Това ясно ли е ?
П.: Да.
Т.: Каво ще кажеш да запишем това? Стъпка 1: Идентифициране на автоматични мис-
ли; Стъпка 2: Оценяване и отговор на мислите. Можеш ли да ми разкажеш с твои думи
за взаимоотношението между мисли и чувства?
П.: Понякога имам мисли, които са погрешни и те ме карат да се чувствам зле...Но ако
мислите са верни?
Т.: Добър въпрос. Тогава ще направим решаване на проблем или ще разберем какво им
е лошото ако са верни. Мое предположение е, въпреки всичко, е че намерим много
грешки в мисленето ти, защото ти си депресирана и отрицателно настроена; негативно-
то мислене е винаги част от депресията. Във всеки случай ще очертаем заедно дали ин-
терпретациите ти са грешни. Сега, може ли да си спомниш за друго време от тази сед-
мица, когато си се чувствала разтревожена, така че да се опитаме да идентифицираме
повече автоматични мисли?

В края на тази сесия терапевта констатира отново колко добре пациента е раз-
брал когнитивния модел.

Т.: Нека да резюмираме, можеш ли да ми кажеш сега какво разбираш за взаимоотноше-

нието мисли и чувства?
П.: Ами, понякога автоматичните мисли просто изскачат в главата ми и аз ги приемам
за истина. А после се чувствам...тъжна, разтревожена.
Т.: Добре. Какво ще кажеш за домашно тази седмица да потърсиш повече от тези авто-
матични мисли?

56
П.: Добре.
Т.: Защо мислиш, че предлагам това?
П.: Защото понякога мислите ми не са верни и ако мога да ги изобразя какво мисля, ще
мога да ги променя и да се чувствам по-добре.
Т.: Точно така. Сега запиши задачата, моля те: Когато забележа промяна в настроението
си или когато настроението ми се влоши, да се запитам...(Пациентът записва.) Сега
какъв беше онзи въпрос?
П.: Какво точно ми минава през главата?
Т.: Добре. Запиши го.

Разкриване на автоматични мисли

Умението да се научим да разкриваме автоматични мисли е аналогично на нау-

чаването на всяко друго умение. Някои пациенти (и терапевти) го придобиват доста лес
но и бързо. Други се нуждаят от повече напътствия и практика, за да идентифицират
автоматични мисли и образи. Следващите два откъса описват процедурите на разкрива-
не на автоматични мисли (резюмирани на фиг. 6.2).

Техники за разкриване на автоматични мисли

Основен въпрос:

Какво ти минава през главата точно сега?

За да идентифицираме автоматични мисли:

1. Задай този въпрос, когато забележиш промяна (или засилване) на афекта по вре-
ме на сесията.
2. Накрай пациента да опише проблематична ситуация или време, в което той е пре
живял промяна на афекта и му задай горния въпрос.
3. Акое нужно накарай пациента да използва образи, за да опише специфичната
ситуация или времето подробно (ако се случва сега) и после му задай горния въпрос.
4. Ако е нужно или желателно, използвай ролева игра със специфична взаимо-дей-
ствие с теб и после му задай горния въпрос.

Други въпроси за разкриване на автоматични мисли:

1. Да отгатна ли за какво мислиш?
2. Смяташ ли, че може да си мислил за__________или____________? (Терапевтът
предлага няколко приемливи възможности.)
3. Представяш ли си нещо, което може да се е случило или спомняш ли си нещо,
което е било?
4. Какво означава тази ситуация за теб? (Или какво ти казва?)
5. Мислиш ли_______? (Терапевтът предлага мисъл, противоположна на очаквания
отговор.)

Фигура 6.2. Резюме на техниките за идентифициране на автоматичните мисли

Първият метод е да се идентифицират автоматичните мисли, които пациента има

в самата сесия. Вторият метод е да се разкрият автоматичните мисли на пациента, които

57
той е имал в проблематична ситуация между сесиите, чрез припомняне, съживяване на
образи, ролеви игри или хипнотизиране.

Разкриване на автоматични мисли, които възникват в сесията

Подходящо време за разкриване на автоматичните мисли на пациента е когато

терапевта забележи промяна в афекта по време на сесията.

Т.: Сали, току забелязах промяна в очите ти. Какво точно ти мина през главата?

Жизнено важно е да бъдеш нащрек за вербални и невербални знаци от страна на

пациента, така че да може да разкриеш „горещи когниции” – ето защо, важните автома-
тични мисли и образи, които възникват в терапевтичната сесия се асоциират с промяна
или увеличаване на емоцията. Тези горещи когниции могат да бъдат за самия пациент
(„Аз съм неудачник”), за терапевта („Той не ме разбира”), или темата на обсъждане
(„Не е честно да имам да правя толкова много работи”). Разкривенто на горещите когни
ции е важно, защото те често са от критично значение при концептуализацията. Обик-
новено тези обременени мисли са най-важните върху които да се работи. В допълнение,
тези горещи когниции може да разклатят мотивациата на пациента или чувството му за
адекватност ценност. Те може да пречат на концентрацията на пациента в сесията. На-
края, те може да пречат терапевтичното взаимоотношение. Идентифицирането на авто-
матичните мисли на място дава възможност на пациента да ги тества и да им отговори
незабавно като по този начин улесни останалата част от сесията.
Как терапевта знае, че пациента преживява промяна в афекта? Той е нащрек за
невербални знаци, такива като промяна в израза на лицето, свиване на мускулите, про-
мяна в стойката или жестове на ръцете. Вербалните знаци включват промяна в силата,
звучността и тембъра тона. Забелязвайки промяна, терапевта предполага промяна в
афекта и я проверява като пита пациента какво му минава през главата. Ако пациента
не може да съобщи за мисъл, терапевта може да избере подтикне пациента да раздвижи
паметта си като се фокусира на емоцията си или физиологическата реакция.

Т.: Сали, какво ти минава през главата точно сега?

П.: Не съм сигурна.
Т.: Как се чувстваш сега?
П.: Не знам. Тъжна, предполагам.
Т.: Къде усещаш тъгата?
П.: В гърдите. И зад очите.
Т.: Значи, когато те попитах: „Как върви училището?”, ти се натъжи. Имаш ли идея за
какво мислеше тогава?
П.: Мислех си за часа по икономика. Връщах се пак на изпита.
Т.: Какво мислеше? Или си представяше нещо?
П.: Да. Рисувах едно „С”, с червено мастило.

С малко настояване, Сали успява да съобщи за образа си. Ако фокусирането вър-
ху емоцията не бе помогнало,терапевта можеше да избере да смени темата,така че Сали
да почувства за какво е била разпитвана или да намали възможността Сали да се види
като неудачник и да не може да идентифицира автоматичната й мисъл.

Т.: Какво ще кажеш, ако продължим с дневния ред?

58
 От друга страна, може да е разумно да се следва тази гореща когниция. Въпреки
че по-желателно е да се накара пациента да идентифицира специфичните си мисли,
отколкото да размишлява за тях, няколко въпроса може да са от полза, когато тя не мо-
же да направи това. Терапевтът би запитал Сали или да я накара да постави няколко
приемливи възможности. Може да я попита за конкретен образ или какво е значението
на ситуацията за нея. Или той би могъл да предложи нещо, което действително е проти-
воположно на това, което той предполага, че е нейната мисъл.

Т.: Какво ти мина през главата, когато те попитах: „Как върви училището?” и ти се
натъжи?
П.: Не знам. Наистина не знам, просто се почувствах така.
Т.: Ако трябва да предположиш, какво си мислила тогава? (Или, смяташ ли, че може да
си мислила за училището, или за работата си, или за терапията? Или, можеш ли да
нарисуваш нещо в главата си? Или, мислеше ли си колко добре върви всичко?)

Идентифициране на автоматични мисли в специфична ситуация

Същите въпроси могат да се използват, за да помогнем на пациента да иденти-

фицира автоматичните си мисли, които е имал между сесиите. Отново терапевта първо
опитва стандартните въпроси („Какво ти минава през главата?”) когато пациента опис-
ва проблемна ситуация. На пациента често му е помагано от терапевта с молба за по-по-
дробно описание на това, което става.

Т.: Значи, седеше в клас и изведнъж се почувства нервна? Какво ти мина през главата?
П.: Не знам.
Т.: Какво се случваше?
П.: Учителката обясняваше изискванията за изпита, а момчето до мен тихо ме попита
кога е изпита.
Т.: Значи момчето те питаше, докато професора обясняваше? И ти се изнерви?
П.: Да, помислих си: „Какво казва тя? Какво пропуснах? Сега не знам какво да правя.

Ако вербалното описание на ситуацията е недостатъчно да се разкрият автома-

тичните мисли, терапевта моли пациента да си представи специфичната ситуация, като
че ли тя се случва сега. Той я насърчава да използва колкото може повече подробности,
говорейки в сегашно време.

Т.: Сали, можеш ли да си представиш, че пак си в час, учителката говори, ученика до

теб те пита, ти се изнервяш...Опиши ми с повече подробности като че ли се случва сега.
Колко голям е класа? Къде седиш? Къде е учителката? Какво казва тя? Какво правиш и
т.н.
П.: Аз съм в часа по икономика. Учителката стои пред класа. Нека да видя, седях на
предпоследния чин, слушах доста внимателно.
Т.: Значи, „Седях на предпоследния чин, слушах доста внимателно...” (Напътства
пациента да говори като че ли се случва в момента.)
П.: Тя каза нещо за темите, които можем да изберем, макроикономически поглед върху
икономиката или ...нещо подобно и тогава това момче отляво се наведе към мен и ме
попита: „Кога е изпита?”
Т.: И какво ти минава през главата?
П.: Какво каза тя? Какво пропуснах? Сега не знам какво да правя.

59
 Терапевтът помага на пациента да преживее ситуацията отново, като че ли тя се
случва сега. Когато забелязва, че пациента се връща към миналото, той умело я връща
към настоящето. По същия начин, ако пациента има трудности с идентифи-цирането на
автоматични мисли в междуличностна ситуация, терапевта може да по-могне да се пре-
създаде ситуацията с ролева игра. Пациентът описва какво е казал дру-гия и после иг-
рае себе си, а терапевта играе другото лице от ситуацията.

Т.: Значи ти се чувстваше потисната докато говореше със съученичката си за изпита?

П.: Да.
Т.: Какво ти минаваше през главата, докато говореше с нея?
П.: (пауза)...Не знам. Просто бях потисната.
Т.: Можеш ли да ми разкажеш какво й каза ти и какво ти каза тя?
П.: (описва разговора).
Т.: Какво ще кажеш, ако изиграем една ролева игра? Аз щу бъда съученичката ти, а ти
ще играеш себе си.
П.: Добре.
Т.: Докато разиграваме ситуацията, опитай се да си спимниш какво ти минаваше през
главата.
П.: (кима).
Т.: Добре, ти си. Какво каза първо?
П.: Карен, може ли да те попитам нещо?
Т.: Разбира се, но може ли по-късно. Трябва да бързам за следващия час.
П.: Ще бъда кратка. Просто изпуснах част от това, което каза г-н Смит за изпита.
Т.: Наистина бързам сега. Обади ми се към 19 часа, става ли? Чао...Добре, сега извън
играта. Спомняш ли си какво ти мина през главата?
П.: Да. Мислех си, че е твърде заета за мен, че наистина не иска да ми помогне и не
знаех какво да правя.
Т.: Значи си мислеше: „Тя е твърде заета за мен.” „Тя наистина не иска да ми помог-не.”
„Не знам какво да правя.”
П.: Да.
Т.: И тези мисли те натъжиха?
П.: Да.

Ако пациента все още не може да съобщи за автоматичните си мисли, терапевта

може да се прехвърли върху нещо друго или да използва по-специфични въпроси, даде-
ни на фигура 6.2.

Идентифициране на допълнителни автоматични мисли

Важно е да се продължи със задаването на въпроси на пациента, дори след като

е съобщил за първоначална автоматична мисъл.

Т.: Да се върнем пак на изпита, ти мислеше: „Трябваше да го направя по-добре.

Трябваше да уча повече.” Какво друго ти минаваше през главата?
П.: Всеки друг вероятно го е направил по-добре от мен.
Т.: После какво?
П.: Мислех си: „Даже не трябва и да съм тук. Аз съм неудачник.”

60
 Терапевтът трябва да е нащрек,защото пациента може да има други автоматични
мисли, не само за самата ситуация, но и за реакцията си към тази ситуация. Той може
да възприеме емоцията, поведението или психологическата си реакция по отрицателен
начин.
Т.: Значи си мислеше: „Може сама да съм си попречила” и се почувства разтревожена?
После какво се случи?
П.: Сърцето ми започна да бие по-силно и си помислих: „Какво ми става?”
Т.: И се почувства...?
П.: По-разтревожена.
Т.: А после?
П.: Помислих си: „Никога няма да се чувствам добре.”
Т.: И се почувства...?
П.: Тъжна и отчаяна.

Забележете, че отначало пациента има автоматични мисли за специфична ситуа-

ция (разговора в клас). След това мисли за тревогата си и телесната реакция. В много
случаи тези вторични емоционални реакции могат да бъдат доста дистресиращи и зна-
чително да утежнят съществуващата тревожна ситуация. За да се работи по-ефективно,
важно е да се определи до каква степен пациента е най – дистресиран (преди, по време
или след даден инцидент) и какви са автоматичните мисли в даден момент. Пациентът
може да е имал дистресиращи автоматични мисли в очакване на ситуацията („Какво ми
говори тя?”),по време на ситуацията („Тя си мисли, че съм глупава.”, и/или като послед-
на точка, рефлектилане от това, което се е случило („Не мога нищо да направя когато
трябва ; не трябва никога да опитвам”).

Идентифициране на проблемна ситуация

Понякога, като допълнение на невъзможността да се идентифицират автоматич-

ни мисли асоциирани с дадена емоция, пациента изпитва затруднение дори с идентифи-
цирането на една ситуация или въпрос, които са най-затормозващи за него (или коята
част е най-обезпокоителна). Когато това се случи, терапевта може да му помогне да се
определи най-точно проблемната ситуация като предложи брой разстройващи пробле-
ми, карайки пациента хипотетично да елиминира един проблем и да определи какво
облекчение изпитва. Веднъж щом се идентифицира специфична ситуация, автоматич-
ните мисли се разкриват по-лесно.

Т.: (обобщавайки) Сали, ти си доста обезпокоена през последните няколко дни и не си

сигурна защо и имаш проблем с идентифицирането на мислите си – просто се чувстваш
обезпокоена повече от друг път. Вярно ли е това?
П.: Да. Просто не знам защо съм обезпокоена през цялото време.
Т.: За какви неща мислиш?
П.: Ами първо за училище. И не се погаждам с моята съквартирантка. После се опитвам
да се свържа с майка си и не мога, и не знам, просто такива неща.
Т.: Значи имаш проблем с училище, със съквартирантката си, разговор с майка ти....
нещо друго?
П.: Да. Не се чувствам много добре. Страх ме е да не се разболея точно преди този
изпит.
Т.: Коя от тези ситуации те тревожи най-много – училището, съквартирантката, разго-
вора с майка ти, усещането за болест?
П: О, не знам. Тревожа се за всички.

61
Т.: Нека да запишем тези четири неща. Сега хипотетично да елиминираме напълно
проблема с болестта, да кажем, че физически си добре, колко разтревожена се чувстваш
сега?
П.: Пак същото.
Т.: Добре, Сали, хипотетично се свързваш с майка си веднага след терапията и всичко с
нея е наред. Как се чувстваш сега?
П.: Малко по-добре. Но не много.
Т.: Добре. Нека да видим училищния проблем – какъв е той?
П.: Другата седмица имам изпит.
Т.: Добре, да предположим, че си изкарала добре изпита. Как се чувстваш сега?
П.: Това би било голямо облекчение, ако съм се справила с изпита.
Т.: Изглежда изпита е най-дистресиращата ситуация.
П.: Да, така мисля.
Т.: Сега просто за да се уверим...Ако все още трябва да държиш изпита, но проблема
със съквартирантката ти изчезне, как би се чувствала?
П.: Не така добре. Мисля, че изпита ме тревожи най-много.
Т.: След малко ще се фокусираме върху училищния проблем, но първо бих искал да
прегледам какво си говорихме, че ще можеш да се справяш сама в бъдеще.
П.: Ами, написахте ми всички неща за които се безпокоя и се преструвахме, че ги реша-
ваме едно по едно.
Т.: А след това ти можеше да видиш коя ще ти донесе най-голямо облекчение, ако се
разреши.
П.: Да.

(Терапевтът и пациента фокусират върху училищния проблем; те идентифицират и

отговарят на автоматични мисли и извършват решаване на проблем.)
Същият процес може да се използва за да се помогне на пациент да определи коя
част от очевидно съществуващ проблем е най-дистресираща.

Т.: Значи доста те тревожи съквартирантката ти. Какво специално те безпокои?

П.: О, не знам. Всичко.
Т.: Можеш ли да назовеш някои неща?
П.: Тя ми взема от храната, после не купува нищо. Не по лош начин, но това ме дразни.
Има приятел и когато говори за него, това ми напомня, че аз нямам. Тя е разхвърляна,
оставя си нещата навсякъде...и е един вид невнимателна. Забравя да ми остави бележки
кой ме е търсил и такива неща.
Т.: Нещо друго?
П.: Това са основните работи.
Т.: Добре, правили сме това и преди. Нека да ти прочета това отново, така че да си пред
ставиш кое те безпокои най-много.Ако не можеш, хипотетично ще ги елиминираме
едно по едно и ще видим разликата в това как се чувстваш. Става ли?

Различаване между автоматични мисли и интерпретации

Когато терапевта пита пациента за автоматични мисли, той търси актуалните думи
или образи, които минават през главата му. Докато се научат да разпознават тези мисли
много пациенти съобщават за интерпретации, които може или не да отразяват актуал-
ните мисли. В следващия откъс терапевта напътства пациента как да съобщава за мис-
лите си.

62
Т.: Когато видя онази жена в кафенето какво ти мина през главата?
П.: Мисля, че се отказах/отхвърлих истинските си чувства.
Т.: Какво действително си мислеше?
П.: Не съм сигурна какво искате да кажете.

В този разговор пациента съобщава интерпретация на това, което е чувствал или

мислил. По-надолу терапевта се опитва отново като фокусира и подчертава емоцията й.

Т.: Когато я видя каква емоция изпита?

П.: Мисля, че отхвърлих истинските си чувства.
Т.: Хм. Какви чувства отхвърли?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Когато я видя, щастлива ли се почувства? Развълнувана? (Предлага емоция, която е
противоположна на очакваната.)
П.: Не, изобщо.
Т.: Припомни си как вървиш към кафенето и я виждаш. Можеш ли да обрисуваш това в
съзнанието си?
П.: Хм-м.
Т.: Как се чувстваш?
П.: Тъжна, струва ми се.
Т.: Когато я погледна, какво ти мина през главата?
П.: Наистина се натъжих, почувствах празнота в стомаха. (Съобщава за емоция и физио
логическа реакция, вместо за автоматична мисъл.)
Т.: Какво ти минава през главата сега?
П.: Че тя наистина е умна, аз съм нищо в сравнение с нея.
Т.: (записва мислите) Добре. Нещо друго?
П.: Не. Просто отидох до масата си и започнах разговор с приятелка.

Различаване между полезни и съответно по-малко полезни автоматични мисли

Докато пациента се научи да разпознава специфични автоматични мисли, които

го дистресират, той може да съобщава за голям брой мисли. Някои от тях просто са опи
сателни и безвредни или не са свързани с проблем. Свързаните автоматични мисли
обикновено се асоциират с определен дистрес. Както в предишната част терапевта се
опитва да определи коя мисъл или мисли са най-продуктивни, за да се фокусират върху
тях.

Т.: Значи се натъжи доста когато затвори телефона. Какво ти мина през главата тогава?
П.: Ами, приятелката ми от гимназията наистина се справя добре. Тя има работа, излиза
с много приятели. Свикнала е да използва семейната кола, значи не я ограничават.
Понякога искам да съм като нея. На нея наистина й върви. Аз все губя.
Т.: Мина ли ти тази мисъл „Аз все губя”, когато затвори телефона?
П.: (кима).
Т.: Нещо друго мина ли ти тогава през главата?
П.: Не, само че все губя. Никога няма да съм като нея.

63
 Определяне на автоматични мисли обхванати в разговор

Пациентите трябва да се научат да определят реалните думи, които минават през

главата им за да ги оценяват ефективно.Следват няколко примера на обхванати/ запеча-
тани мисли в сравнение/противовес на реални думи:

Запечатани изрази Реални автоматични мисли

Предполагам ще се учудя, Той харесва ли ме?
ако той ме харесва.
Не знам дали ако отида при Сигурно ще е загуба на време,
учителя няма да е загуба на време. ако отида.
Не мога да се накарам да чета. Не мога да направя това.

Терапевтът умело напътства пациента да идентифицира реалните думи, които

минават през главата й.

Т.: Когато се изчерви в клас, какво ти мина през главата?

П.: Предполагам, че се чудех дали той не мисли, че съм странна.
Т.: Можеш ли да си спомниш точните думи, когато мислеше?
П.: (озадачена) Не съм сигурна какво искате да кажете.
Т.: Мислеше ли: „Предполагам, че се чудех дали той не мисли, че съм странна” или
мислеше: „Мисли ли, че съм странна?”
П.: О, разбирам, второто. Или всъщност си мислех: „Той вероятно мисли, че съм стран-
на.”

Промяна на формата на телеграфни или мисли въпроси

Пациентите често съобщават за мисли, които не образуват цели думи. Тъй като е
трудно да се оцени такава телеграфна мисъл, терапевта ръководи пациента, за да изрази
мисълта по-пълно.

Т.: Какво ти мина през главата, когато съобщиха за изпита?

П.: Ъ-ъ, о-о. Просто си помислих: „Ъ-ъ, о-о.”
Т.: Можеш ли да кажеш с дума мисълта? „Ъ-ъ, о-о.” Означава...
П.: Никога няма да се подготвя навреме. Толкова много имам да уча.

Ако пациента не можеше да изрече мисълта, терапевта би могъл да опита с противо-

положна мисъл: „Означава ли „Ъ-ъ, о-о.” „Това наистина е добре”?
Автоматичните мисли понякога се изразяват под формата на въпрос, правейки
оценяването трудно. Затова пациента напътства пациента да изрази мисълта в разказна
форма, за да му помогне да я оцени.

Т.: Значи се разтревожи? Какво ти мина тогава през главата?

П.: Помислих си: „Ще изкарам ли изпита?”
Т.: Добре, сега преди да оценим тази мисъл, нека да видим дали можем да я изложим
под формата на изречение, така че по-лесно да работим с нея.Помисли ли си, че вероят-
но ще или няма да изкараш изпита?
П.: Че няма.

64
Т.: Добре. Значи можем да парафразираме мисълта ти така „Може да не изкарам изпи-
та”?

Друг пример:
Т.: Значи имаше мисълта: „Какво ще стане с мен (ако ставам все по-нервна)?” Какво се
боиш, че може да се случи?
П.: Не знам...да изгубя контрол, предполагам.
Т.: Добре, нека да погледнем тази мисъл „Може да изгубя контрол”.

В предишния пример терапевта води пациента към точно разкриване на това от

което тя се страхува. В другия пример пациента отначало има трудност с идентифици-
рането на страха зад автоматичната мисъл, така че терапевта опитва няколко различни
въпроса за да идентифицира мисълта:

Т.: Значи си мислеше „Какво ще стане?” Какво си мислеше, че би могло да се случи?

П.: Не знам.
Т.: Страхуваше ли се, че нещо определено може да се случи?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Какво е най-лошото нещо, което би могло да се случи в тази ситуация?
П.: Хм-м-м-м...че ще бъда изгонена от училище.
Т.: Мислиш ли, че от това се страхуваше да не се случи?

По.долу са показани други примери за това как въпросите могат да се преобра-

зуват, за да се оценят по-ефективно.

Въпрос
Ще мога ли да се справя?
Ще издържа ли, ако тя си тръгне?
Какво ще е, ако не направя това?
Какво ще е, ако тя ми се ядоса?
Как ще се справя с това?
Какво ще е, ако не се променя?
Защо това се случи на мен ?
Изречение
Няма да мога да се справя.
Няма да мога да издържа, ако тя си
тръгне.
Ще си изгубя работата, ако не
направя това.
Тя ще ме нарани, ако ми се ядоса.
Няма да мога да се справя с това.
Завинаги ще съм нещастен, ако не
се променя.
Това не трябваше да се случва на мен.

Обучаване на пациентите да идентифицират автоматични мисли

Както бе описано в глава 4 терапевта може да започне да обучава пациента на

умението да идентифицира автоматични мисли, дори от първата сесия. Тук терапевта
току-що е демонстрирал когнитивния модел,използвайки собствените примери на паци-
ента.

Т.: Сали, когато забележиш, че настроението ти се променя или влошава през идваща-
та седмица, можеш ли да спреш и да се запиташ: „Какво ми минава през главата сега?”
П.: Да.

65
Т.: Можеш ли да запишеш някои от тези мисли върху лист хартия?
П.: Разбира се.

В по-късни сесии терапевта може да обучи пациента на други техники, ако ос-
новния въпрос („Какво ти менава през главата сега?”) не помага достатъчно.
Т.: Понякога може да не успееш да ми кажеш какво мислиш. Но можеш веднага или по-
късно да се опиташ както правихме по време на сесията. Повтори сцената колкото може
по-образно в съзнанието си, като че ли се случва отново и се концентрирай на това как
се чувстваш. После се запитай: „Какво ми минава през главата?” Мислиш ли, че можеш
да направиш това? Или трябва да се упражним пак?
П.: Ще се опитам.

Отново, ако зададем основните въпроси и използваната въображаема техника не

са достатъчни, терапевта може категорично да обучи пациента да хипотезира мислите
си. Този метод е втори избор защото е по-вероятно пациента да съобщи за по-късна
интерпретация, вместо за реалните мисли.

Т.: Ако все още имаш трудност да обрисуваш какво ти минава през главата, ето някои
други въпроси (виж фиг.6.2), които можеш да си зададеш.
П.: Добре.
Т.: Първият въпрос: Ако трябваше,за какво бих предположила,че мисля? Или, можех ли
да мисля за________или________? Или, представях ли си или си спомнях нещо? Или,
накрая, какво означава за мен тази ситуация? Или можеш да се опиташ да обрисуваш
противоположна мисъл, която ти е минала през ума.
П.: Добре.
Т.: Какво ще кажеш да пробваш тези въпроси тази седмица, ако имаш пробелми с иден-
тифицирането на автоматичните си мисли и ако представянето на ситуацията не ти по-
могне?
П.: Чудесно.

Да обобщим, хората с психологически разстройства правят предсказуеми грешки

в мисленето си. Когнитивният терапевт обучава пациентите да идентифицират дис-
функционалното си мислене, след това да го оценяват и променят. Процесът започва с
разпознаване на специфични автоматични мисли в специфични ситуации. Идентифици-
рането на автоматични мисли е умение, което се научава лесно и естествено при някои
пациенти и по-трудно отколкото при други. Терапевтът трябва да изслушва внимател-
но, за да се увери че пациента съобщава за реални мисли и ако е нужно да разнообрази
въпросите си, ако пациента не е готов да идентифицира мислите си. Следващата глава
изяснява, заедно с други неща, разликата между автоматични мисли и емоции.

ГЛАВА 7
Идентифициране на емоции
Емоциите са от основно значение за когнитивния терапевт. Въхпеки това, основна
цел на терапията е облекчаване на симптома, намаляване нивото на дистрес у пациента,
когато той променя дисфункционалното си мислене.
Силната отрицателна емоция е болезнена и може да е дисфункционална, когато
пречи на способността на пациента да мисли нормално, да разрешава проблеми, да дей-
ства ефективно или да получава удовлетворение. Пациенти с психиатрични разстройст-
ва често преживяват силна емоция, която е прекалена или неподходяща за ситуацията.

66
Сали, например, се чувства много виновна, а след това тъжна, когато трябва да прекъс-
не социално събитие със съквартирантката си. Също се чувства много обезпокоена, ко-
гато трябва да отиде при учителя си за помощ.
Въпреки че терапевта може да разпознае прекалената или неподходяща емоция,
той се въздържа да й сложи етикет като такава, особено в началото на терапията. По-
скоро той дава да се разбере и набляга на това как се чувства пациента. Той не предиз-
виква и не обсъжда емоциите на пациента, а се фокусира върху оценяването на дис-
функционални мисли и убеждения, подчертавайки дистреса й, за да намали нейната дис
фория.
Терапевтът не анализира всички ситуации в които пациента се чувства дисфо-
рично, когнитивната терапия има за цел да намали емоционалния дистрес, който е свър-
зан с погрешните ивтерпретации на ситуацията. „Нормалните” негативни емоции са
толкова голяма част от живота, колкото и позитивните и служат като важна функция,
както прави и физическата болка, предупреждават ни за потенциален проблем, на който
може да е нужно да обърнем внимание.
В допълнение, терапевта търси да увеличи позитивните емоции на пациента чрез
дискусия (обикновено кратка) за неговите интереси, положителните събития, които са
се случили през седмицата, положителните спомени и т.н. Той често предлага домаш-
на работа, която има за цел да увеличи броя на дейностите в които пациента има веро-
ятност да покаже майсторство и да изпита удоволствие. (виж глава 12).
Тази глава обяснява как да различаваме автоматичните мисли от емоциите, как
да разграничаваме емоциите, как да назоваваме емоциите и как да оценяваме интензив-
ността на емоциите.

Разграничаване на автоматичните мисли от емоциите

Много пациенти не разбират ясно разликата между това, което мислят и това,
което чувстват емоционално. Терапевтът се опитва да се увери за преживяванията на
пациента и споделя разбиранията си с него. Той продължително и умело помага на па-
циента да види преживяванията си чрез когнитивния модел.
Терапевтът организира материала, който пациента представя в категориите на
когнитивния модел: ситуация, автоматична мисъл и реакция (емоция, поведение и пси-
хологически отговор). Важно е да се внимава за случаи в които пациента обърква мисли
и емоции. Тогава, на базата на развитието на сесията, целите им и сътрудничеството,
терапевта решава дали да игнорира объркването или да се върне към него по-късно или
веднага (неуловимо или категорично).
Понякога, погрешното назоваване на мисълта като чувство е относително мало-
важно в даден контекст и е по-добре да се върнат към объркването когато обсъждат не-
що друго по-късно, или никога.В този случай, терапевта игнорира изобщо объркването.

Т.: Ти спомена, когато съставяхме дневния ред, че си искала да си поговорим за теле-

фонния разговор, който си водила с брат си.
П.: Да. Обадих му се преди няколко вечери и усетих, че той не иска да разговаряме.
Звучеше някак си далечен. Чувствах, че не го интересува дали се обаждам или не.
Т.: Ако беше истина, че не се интересува дали се обаждаш, какво означава това за теб?

В този случай терапевта иска да разкрие основното убеждение и така игнорира

вербалното смесване на пациента на чувство и мисъл. Те продължават с оценката и про-
менят ключовото дисфункционално допускане.

67
 В друга сесия, терапевта гледа на объркването като важно. Той преценява, оба-
че,че помощта за изясняване на объркването веднага, може да прекъсне хода на сесията
или попречи на целта на сесията (или дадена част от сесията). В този случай той завърш
ва темата и се връща към различието между мисли и емоции по-късно.

Т.: Искам да се върна към нещо, за което говорихме преди няколко минути. Спомняш
ли си, когато ми разказваше, че трябва да отидеш в библиотеката, но не ти се ходи?
П.: Да.
Т.: Всъщност, предполагам, че си имала мисъл като: „Не искам да отида”?, или „Не ми
се ходи.” Така ли е ?
П.: Да, мислех си: „Не ми се ходи.”
Т.: Каква емоция изпита с мисълта „Не ми се ходи”?
П.: Малко неспокойна, предполагам.

В много случаи терапевта умело поправя пациента, който е объркал мисли с емоции.
П.: Лежах в леглото, зяпайки в тавана, чувствах, че никога няма да мога да стана и ще
закъснея за час.
Т.: Значи лежеше в леглото и имаше няколко мисли: никога няма да мога да стана. Ще
закъснея за училище.
П.: Да.
Т.: И как тези мисли те накараха да се чувстваш емоционално?

Накрая, терапевта случайно решава да направи ясна разлика за пациента, пре-

ценявайки че е важно да стори това по това време и че хода на сесията няма да бъде
нарушен или важни данни няма да бъдат забравени.

Т.: Имаше ли моменти през тази седмица, когато си мислеше да направиш домаш-ното?
П.: Да, няколко пъти.
Т.: Можеш ли да си спомниш един?
П.: Снощи, след вечеря, разтребвах масата и осъзнах, че срещата ни е днес.
Т.: Какво ти мина тогава през главата?
П.: О, чувствах, че няма смисъл. Че тя вероятно няма да помогне.
Т.: Това са добри мисли. Ще се върнем да ги оценим след минута, но първо искам да
разгледаме разликата между мисли и чувства. Окей?
П.: Разбира се.
Т. Чувствата са това което мислиш емоционално – като тъга, яд, безпокойство и т.н.
Мислите са предстваи, които имаш, мислиш в думи или в картини или образи. Това
ясно ли ти е?
П.: Мисля, че да.
Т.: Нека да се върнем на времето снощи, когато си мислела да направиш домашното за
терапията. Каква емоция изпитваше?
П.: Тъга, струва ми се.
Т.: А какви мисли имаше?
П.: „Това няма смисъл. Никога няма да се подобря.”
Т.: Значи имаше мислите: „Това няма смисъл. Никога няма да се подобря.” и тези
мисли те натъжиха. Така ли е?
П.: Да.
В тези примери пациента първо определя мислите си като чувства. Понякога
пациента прави обратното, той определя емоцията като мисъл:
Т.: Докато беше в празната спалня, Сали, какво ти минаваше през главата?

68
П.: Че ми е тъжно, че съм самотна и не ми върви.
Т.: Значи се чувстваше тъжна, самотна и неуспяла. Какво мисъл или образ те накараха
да се почувстваш така?

Важността да се различават емоции

Терапевтът непрекъснато концептуализира или преформулира проблемите на

пациента, опитвайки се да разбере преживяванията и гледната му точка. Той се опит-ва
да представи как основните убеждения на пациента се отнасят към специфични автома-
тични мисли в специфична ситуация й влияят на емоциите и поведението на пациента.
Връзката между мисли, емоция и поведение трябва да бъде разбрана от терапевта. По-
късно той прави проучване когато пациента съобщава за емоция, която не пасва на съ-
държанието на автоматичните му мисли, както е в примера по-долу.

Т.: Как се почувства когато майка ти не ти звънна веднага?

П.: Бях тъжна.
Т.: Какво ти мина през главата?
П.: Дали не й се е случило нещо? Може нещо да не е наред.
Т.: И това те натъжи?
П.: Да.
Т.: Малко съм объркан, защото това звучи повече като обезпокоителни мисли. Имаше
ли нещо друго, което ти мина през главата?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Какво ще кажеш да си представим сцената? Каза, че си седяла до телефона, очаквай-
ки обаждането й?
( Терапевтът помага на пациента ясно да си припомни сцената под формата на образи).
П.: И тогава си помислих: ” Дали не й се е случило нещо? Може нещо да не е наред.”
Т.: Какво се случи после?
П.: Гледам в телефона и започвам да се чеша.
Т.: Какво ти минава през главата сега?
П.: Ако нещо се е случило с мама, няма да остане никой, който да се интересува от мен.
Т.: Няма да остане никой, който да се грижи за мен. Тази мисъл как те накара да се по-
чувстваш?
П.: Тъжна. Наистина тъжна.

Този разговор започва с противоречие. Терапевтът е предупреден и взема под

внимание възможното несъответствие между съдържанието на автоматичната мисъл и
емоцията, асоциирана с него. Тогава той е в състояние да й помогне да извлече ключова
автоматична мисъл, използвайки припомняне под формата на образи. Ако беше избрал
да се фокусира върху обезпокоителните мисли,той можеше да пропусне по-важни неща
за пациента. Въпреки това може да е полезна да се фокусира върху по-малко централни
мисли, откриването и работата с ключови автоматични мисли обик-новено ускорява
терапията.
Трудновсти при окачествяване на емоции

Повечето пациенти лесно и точно окачествяват емоциите си. Някои, обаче,

имат беден речник за да ги изразят, други разбират какво значи това, но имат трудности
при окачествяването на техните собствени специфични емоции. И в двата случая е по-
лезна да се накара пациента да свърже емоционалните си реакции в специфични си-

69
туации към техните имена. Разделянето им в „Емоционална таблица” (фиг.7.1) помага
на пациента да се научи по-лесно да окачествява емоциите си.

Яд Тъга Безпокойство
1.Брат й казва, че Майка й не се обажда Да вдига ръка в клас
отива да се види с по телефона.
приятели.
2. Съквартирантката Събрание в занималнята – Да напише котролното
й не й връща учебника. никой не ми обръща внимание по икономика
3. Съквартирантката й Тройка в средата на срока. Да попита приятел да
пуска музика много силно. отидат на вечеря.

Фигура 7.1 Емоционалната таблица на Сали

Т.: Искам да поговорим няколко минути за различните емоции, така че и двамата да

разберем по-добре как се чувстваш в различни ситуации. Става ли?
П.: Разбира се.
Т.: Можеш ли да си спомниш за някой път, когато си се ядосала?
П.: Ъ-ъ-ъ, да...Когато брат ми се върна от колежа и показваше колко е висок и мо-
гъщ...Не искаше да прекарва никакво време с мен.
Т.: Спомняш ли си някоя определена сцена?
П.: Да, беше през Коледната ваканция. Не бях го виждала от Деня на благодарността.
Мислех, че ще стои в къщи първия ден, а той каза, че излиза да се види с приятели.
Т.: И какво ти мина през главата?
П.: За какво се мисли той? Мисли че е велик само защото е в колеж.
Т.: И ти се почувства...?
П.: Ядосана.
Терапевтът кара пациента да си припомни определено събитие, в което тя изпит-
ва определена емоция. От описанието й изглежда, че тя вярно е идентифицирала емо-
цията си. Терапевтът, обаче, иска да е сигурен, така че я кара да идентифицира автома-
тичните си мисли. Съдържанието на автоматичните мисли не пасва с изразената емо-
ция.
След това терапевта кара пациента да си още два случая, кога е бил ядосан. Това
става доста бързо и терпевта не пита за специфични мисли, защото той се убеж-дава от
описанието й,че тя точно определя емоцията си. Той продължава със задавне на домаш-
ната работа.

Т.: Нека да запишем тези три ситуации в които си била ядосана. Ето тук, да направим
колонки и да да запишем първата „яд.” Можеш ли да напишеш няколко думи, които
описват трите ситуации? (виж фиг.7.1).
П.: (прави го).
Т.: Няма да ни стигне времето. Предлагам да озаглавим другите две колони „Тъга” и
„Безпокойство.” Би ли погледнала дали можем да помислим за специфична ситуация
когато изпиташ тези емоции и да ги запишеш в къщи? Мислиш ли, че ще го направиш
без да се притесняваш?
П.: Да, така мисля.
Т.: (проверява дали пациента помни задачата за домашно). Помниш ли защо е важно да
прекараш време за различаване на твоите емоции?
П.: Ами, понякога не съм сигурна как се чувствам или какво ме безпокои, така че мис-
ля, че това ще помогне.

70
Т.: Добре. Можеш да направиш справка от този лист през седмицата, когато забеле-
жиш, че си разтревожена и се опитай да опишеш емоцията която изпитваш. Окей?
П.: Окей.
Т.: Запиши тези неща в домашната тетрадка, да зъвршим тази „Емоционална таблица” и
да се върнем към нея когато се почевстваш обезпокоена.

Още веднъж, при повечето пациенти, не е необходимо да се използва тази техника

за разграничаване на емоциите. Други може да имат полза от кратко обсъждане на гор-
ния разговор. Някои може да извлекат полза от списък с негативни емоции (виж фиг.
7.2) и кратко обсъждане.

Тъга, униние, самота,

Тревожен, обезпокоен, уплашен, напрегнат
Ядосан, бесен, раздразнен,
Засрамен, объркан, унижен
Разочарован
Ревнив, завистлив
Виновен
Наранен
Подозрителен

Фигура 7.2 Отрицателни емоции

Трудности при градиране степента на емоция

За пациентите е важно не само да идентифицират емоциите си, но също и да измер-

ват степента на емоция, която изпитват. Някои имат дисфункционални убеждения
относно самата емоция, вярвайки,че ако преживеят малък дистрес, той ще се засили и
ще стане нетърпим. Научаването да се измерва интензивността на емоциите ще помог-
не на пациента да провери това убеждение.
В допълнение, важно е да се оцени дали въпросите и отговорите на мисълта или
убеждението, са били ефективни. Терапевтът и пациента преценяват дали когницията
изисква по-нататъшна интервенция чрез приблизително измерване спада в интензив-
ността на емоцията. Терапевти, които пренебрегват да оценят промяната в дистреса,
може погрешно да заключат, че интервенцията е била успешна и да преминат прежде-
временно на следващата мисъл или проблем. Или може да се случи обратното; те може
да продължат да обсъждат автоматична мисъл или убеждение, неосъзнавайки, че паци-
ента вече не е стресиран от тях.
Накрая, оценяването на интензивността на емоцията в дадена ситуация помага
на пациента и терапевта да определят дали тази ситуация е предупреждение за по-по-
дробно изследване/разглеждане. Ситуация, която е относително по-малко натоварваща,
може да бъде по-малко важна за обсъждане, отколкото такава, която е по-дистресираща
за пациента, където важни убеждения може да са се активирали.
Повечето пациенти се научават да измерват интензивността на емоцията доста лесно,
без визуална помощ.

Т.: Как се почувства, когато твоят приятел ти каза: „Съжалавам, но сега нямам време”?
П.: Доста тъжна, предполагам.

71
Т.: Ако 100% е най-високата мярка за тъга, която някога си чувствала и 0 е най-ниската,
как ще оцениш как се чувстваше, когато той ти каза: „Съжалавам, но сега нямам вре-
ме”?
П.: Около 75%.

Някои пациенти се затрудняват да поставят точна цифра за интензивността.

Терапевтът може да нарисува скала:

0% 25% 50% 75% 100%

Никаква тъга Малко тъга Средно Доста Най-тъжен
от всякога или
колкото мога да
си представя

Т.: понякога е по-лесно да си спомниш, ако си се представиш сам в ситуацията. (Кара

пациента да „съживи” преживяването като че ли то се случва сега.) Сега погледни
тази скала. Колко тъжна мислиш, че си се чувствала след срещата? Малко? Средно?
Доста?
П.: О, някъде между доста и най-тъжна от всякога.
Т.: Някъде между 75% и 100% тъга? Кое число е близо?
П.: Ами, предполагам 80%.

Ако пациента все още има трудност да оцени интензивността на емоцията си,
терапевта може обмисли да помогне на пациента да построи идиосинкратична (харак-
терна) Емоционална Скала на Интензивността, която да използва като наръчник за бъ-
дещи оценки (фиг. 7.3). Терапевтът избира преобладаващата емоция за пациента и раз-
крива основната.

Т.: Понякога списък със специфични ситуации, асоциирани с емоция, може да бъде по-
лезен. Но, първо, знаеш ли защо наблягам на това? Защо може да е важно да се оценява
колко интензивна е емоцията ти?
П.: Миналата седмица казахте, че това е единствения начин да знаем дали нещо си
заслужава да се обсъжда. Също да знаем дали отговора на мисъл е помогнал.

Степен на емоция/тревота Ситуации

0% Гледане на филм по тв миналата седмица
10% Чудех се дали ще закъснея днес за терапията
20% Болка отдясно – апандисит?
30% Чудех се защо мама се обади неочаквано
40% Мислех си колко работа имам да върша
50% Да стана по желание в час, когато знам отговора
60% Мислех си да отида при помощник учителя
70% Разговор с приятели за живота след училище
80% Да стана по желание в час, когато не знам отговора
90% Нощта преди изпита по икономика
100% Катастрофата на татко с колата

Фигура 7.3 Емоционална Скала на Интензивността на Сали

72
Т.: Добре. Нека сега да направим списък със ситуации, в които си се чувствала обезпо-
коена. Коя е най-тревожната, която си изпитвала или която можеш да си представиш?
П.: Ъ...вероятно когато баща ми катастрофира и си мислех, че ще умре.
Т.: (Записва или кара пациента да запише „Катастрофата на баща ми” в края на лис-
та.) Сега ми кажи имало ли е време, когато не си била изобщо разтревожена?
П.: Ами, предполагам в събота, когато гледах филм по телевизията.
Т.: Ще запишем това в края на листа. (Прави го). Добре, а някаква ситуация между тях?
П.: Вчера, когато си мислех колко работа имам да върша.
Т.: (Записва това в средата на листа.) Добре, друг път когато си била разтревожена?
П.: Когато почувствах остра болка отдясно, бях разтревожена да не е апандисит.
Т.: Добре. Беше ли по-нервна когато те заболя отдядно или когато мислеше колко рабо-
та имаш да вършиш?
П.: Когато мислех за работата. Разтревожих се по-малко за апандисита. Оказа се, че не е
нищо сериозно.
Т.: (Записва „Болка отдясно: апандисит” в горния край на листа.) Добре, друга
ситуация?
П.: Ами, нощта преди изпита ми по икономика.
Т.: Къде да запишем това?
П.: Под катастрофата с баща ми.

Терапевтът и пациента продължават по същия начин докато съберат около 10 си-

туации с различна интензивност. Понякога е нужно да се преоцени съответната интен-
зивност на емоцията. Понякога ситуацията се елеминира, ако пациента прецени, че тя
създава същата емоционална интензивност, както и другата. Ако в сесията няма доста-
тъчно време да се запишат 10 ситуации, терапевта може да накара пациента да продъл-
жи заданието в къщи. Когато ситуациите са подредени от най-малко тревожната до най-
много, терапевта тогава определя процентите в скала от 10. Той иска потвърждение от
пациента, че всяко определено число приблизително отговаря на всяка ситуация. Ако
не е така, следва ревизиране на ситуациите. След това обучава пациента как да използ-
ва скалата:

Т.: Добре, сега направихме скалата. Нека да видим до колко е полезна. Случи ли се
друга ситуация през седмицата, в която да си била тревожна?
П.: Да, снощи, когато си спомних, че не съм си довършила домашното за терапията.
Т.: Използвай новата скала като ръководство. Колко разтревожена се почувства?
П.: Ами малко повече отколкото когато закъснявах за терапията.
Т.: С колко би го оценила?
П.: Около 15%, предполагам.
Т.: Добре. Бих искал да използваме тази скала сато ръководство когато се опитваш да
предстваиш колко разтревожена си. Виждаш ли някакви проблеми в това?
П.: Не, мисля, че ще е лесно.

Използване на емоционалната интензивност за да се ръководи терапията

Пациентът може да не осъзнава кои ситуации трябва да предложи за обсъждане в

терапията. Терапевтът може да го накара да оцени степента на дистрес, който изпитва
или е изпитвал, за да реши дали обсъждането на дадена ситуация е вероятно да му
помогне. В следващия пример терапевта бързо осъзнава, че те вероятно няма да постиг-
нат много ако се фокусират върху началната ситуация, която Сали описва:

73
Т.: Как се почувства когато съквартирантката ти излезе с приятелката си вместо с теб?
П.: Тъжна.
Т.: Колко тъжна от 0-100%?
П.: Не много, може би 20-25%.
Т.: Звучи като че ли не си била твърде зле тогава. Имаше ли друг път тази седмица
когато те ядосала доста?

В резюме, терапевта цели да получи ясна картина на ситуация, която е разтре-

вожила пациента. Той й помага ясно да различи мислите и емоциите си. Той набляга на
емоциите по време на този процес и й помага да оцени дисфункционалното си мислене,
което влияе на настроението й.

ГЛАВА 8
Оценяване на автоматични мисли
Пациентите имат хиляди мисли на ден, някои дисфункционални, някои не. В интерес
на ефикастността терапевта избира една или няколко ключови мисли, за да ги оцени в
дадена сесия. Тази глава описва как да се избират най-полезните автоматични мисли за
оценка, как да се оценяват тези мисли и как да се обучат пациентите на система за оце-
няване на техните собствени мисли.

Решаване дали да се фокусира върху автоматична мисъл

Терапевтът може да разкрие няколко или много автоматични мисли в дадена

сесия. След като разкрие една, как решава какво да прави после? Той има няколко въз-
можности. Той може:

1. Да се фокусира върху автоматичната мисъл. („Колко вярваш / вярваш ли

на тази мисъл?” Как тази мисъл те кара да се чувстваш емоционално?” Какво на-
прави след като имаше тази мисъл?”)
2. Да разбере повече за тази ситуация свързана с автоматичната мисъл. („Как
во ти каза Карън точно преди да имаш тази мисъл?” „Кога се случи това?” „Къде
беше?” „Кажи ми повече за тази ситуация.”)
3. Да изследва доколко типична е тази мисъл. („Колко често имаш този вид
мисъл?” „В каква ситуация?” „Колко те дразни този вид мисъл?”)
4. Да идентифицира други автоматични мисли и образи в същата ситуация.
(„Нещо друго да минава през главата ти?” Някакви образи или картини?”)
5. Направи решаване на проблем за ситуацията свързан с автометичната ми-
съл. („Какви неща можеш да направиш за това?” „Как си се справял/а с тези неща
преди?” „Какво би желала да направиш?”)
6. Изследвай убеждениетоскрито в автоматичната мисъл. („Ако тази мисъл е
вярна, какво означава тя за теб?”)
7. Премини на друга тема. („Добре, мисля, че разбирам това. Можеш ли да ми
кажеш какво още се случи тази седмица?”)

74
Как терапевта избира измежду тези възможности? Той си задава въпроси:

1. Какво се опитвам да изпълня в тази сесия? Работата върху тази мисъл ще

ни помогне ли да постигнем целите на терапията, които имам за тази сесия?
2. Какво е включил пациента в дневния ред? Фокусирането на тази мисъл ще
се адресира ли към проблема/ите/, върху които тя иска да работим? Ако не, ще
имаме ли достатъчно време да се стигнем до това, което я засяга? Ще ми съ-
трудничи ли при оценяването на тази мисъл?
3. Важна ли е тази мисъл, върху която се фокусираме? Изопачена ли е или дис
функционална? Колко типична или важна е? Фокусирането върху нея повече ли
ще помогне на пациента отколсото тази ситуация? Изследването й ще ми помогне
ли да концептуализирам пациента по-добре?

Сали, например, описва проблем, който е имала в библиотеката:

Т.: Какво ти мина през главата, когато не можа да намериш книгата, която търсиш?
П.: Че има толкова неуредици тук. Системата е лоша.
Т.: Как те накара да се почувстваш тази мисъл?
П.: Раздразнена.
Т.: Колко раздразнена?
П.: 90%.
Т.: После какво стана?
П.: Казах си:” По дяволите,” и се върнах в стаята си да работя по задачите по химия.
Т.: Какво стана с настроението ти тогава?
П.: Почувствах се по-добре. Свърших учебника, който бях взела от Лиза и трябваше да
й го върна към понеделник..
Т.: Значи си решила проблема. Още нещо важно за това преди да преминем по-нататък?
Тук терапевта преценява, че автоматичната мисъл, която е дистресирала пациента,
не е основание за бъдеща дискусия защото (1) Сали повече не е дистресирана от нея, (2)
Сали е действала по подходящ начин, (3) ситуацията е разрешена, (4) има по-належащи
проблеми в дневния ред и (5) Сали не е показвала дисфункционално поведение в такъв
вид ситуации.
Фокусиране върху автоматична мисъл

След като е решил да обърне внимание на автоматична мисъл, терапевта се

опитва да потвърди, че мисълта е важна за изследване, като пита следното:

1. Колко вярваш на тази мисъл сега (0 – 100%)?

2. Как тази мисъл те кара да се чувстваш (емоционално)?
3. Колко силна (0 – 100%) е [тази емоция]?

Ако степента на убеждение и стрес е ниска, по-вероятно е терапевта да пред-

ложи да се прехвърлят върху нещо друго. Ако пациента силно вярва на автома-
тичната мисъл и е значително дистресиран от нея, терапевта предизвиква карти-
ната като задава въпроси според когнитивния модел:
1. Кога има тази мисъл? В каква ситууация?

75
2. Какви други дистресиращи мисли и образи имаше в тази ситуация?
3. [Специално за тревожни пациенти]: Какво забеляза, каквото и да е, да става с
тялото ти?
4. Какво направи след това?

След като се получи по-пълна картина терапевта може да направи едно или пове
че неща от следните:

1. Да концептуализира на глас или за себе си как мисълта /мислите/ в тази специ-

фична ситуация съответстват в по-широката концептуализация на пациента: „Са-
ли, може ли това да бъде още един пример за постоянното ти предвиждане, че ня-
ма да успееш?”
2. Използвай тази автоматична мисъл за усилиш когнитивния модел (обикновено
рано в терапията) косвено и явно, например: „Значи когато беше в библиотеката,
опитвайки се да учиш, ти си помисли: „Никога няма да науча това.” Тази мисъл
те натъжи и те накара да затвориш книгата и да се откажеш. Така ли е ?”
3. Помогнете на пациента да оцени и да реагира на мисълта чрез Сократовия въп
росник, както в следната ситуация: „Сали, какво е доказателството, че ти никога
няма да научиш химията?”
4. Направете решаване на пробелм с пациента: „Сали, какво би могла да напра-
виш, за да научиш това по-добре?”
5. Използвай техниката със стрелката (виж глава 10) за да разкриеш основно
убеждение: „Сали, ако е вярно, че не можеш да научиш химията, какво означава
това за теб?”

Въпроси за оценяване на автоматични мисли

След като е извлякъл автоматична мисъл, терапевта определя дали е важна и ди-
стресираща и идентифицира придружаващите я реакции (емоционални, психологически
и поведенчески), той може да реши да помогне на пациента при оценката й. Обаче той
не предизвиква директно автоматичната мисъл по две причини. Първо, той не знае
предварително, че дадена автоматична мисъл е изопачена. Второ, директното предиз-
викване нарушава фундаменталния принцип на когнитивната терапия, този на сътруд-
ническия емпиризъм: Терапевта и пациента заедно проучват/изследват автоматичната
мисъл, тестват валидността й и/или ползата й и разработват по-адаптивна реакция.
Терапевтът помни, че автоматичните мисли рядко са напълно погрешни. Обикновено те
съдържат зрънце истина и е важно да се разбере зрънцето истина, ако то съществува.
Терапевтът може да използва въпросника от първата сесия, за да оцени специ-
фична автоматична мисъл. Във втората или третата сесия той започва да обяснява
процеса по открито:

Т.: (Резюмира последната част от сесията, записва автоматични мисли, така че и

двамата да могат да виждат написаното.) Когато срещна приятелката си, Карен, на
път за библиотеката, ти си помисли: „нея наистина не я интересува какво става с мен,”
и тази мисъл те натъжи?
П.: Да.
Т.: И колко повярва на тази мисъл тогава?

76
П.: О, много. Около 90%.
Т.: А как се чувстваше?
П.: Може би 80%.
Т.: Спомняш ли си какво говорихме миналата седмица? Понякога автоматичните мисли
са верни, понякога се оказва, че не са, а понякога в тях има зрънце истина. Може ли да
погледнем мисълта за Карен и да видим колко е точна?
П.: Да.
Т.: Ето списък с въпроси към които ще се обърнем (виж фиг. 8.1) можеш да запазиш
това копие. Ще погледнем първите пет въпроса. Нека да те попитам – какво доказател-
ство имаше, че мисълта е вярна, че тя наистина не се интересува какво става с теб?
П.: Ами, когато минахме по улица Лотус, изглеждаше, че тя истински бърза. Тя просто
каза: „Чао, Сали, ще се видим по-късно.” И продължи забързана. Едвам ме погледна.
Т.: Нещо друго?
П.: Не...нищо за което да се сещам. Освен, че понякога тя е доста заета и няма време за
мен.
Т.: Нещо друго?
П.: Не, мисля, че не.
Т.: Добре. Сега, от друга страна, има ли някакво доказателство, че тя се интересува как-
во става с теб?
П.: (Отговаря с общи думи.) Ами, тя е доста красива. Ние сме приятелки откакто започ-
нахме училище.
Т.: Какви неща прави тя или казва, които може да показват, че тя те харесва? (Помага
на пациента да помисли по-точно.)
П.: Ъ-ъ-ъ.....Винаги пита дали да ида с нея да хапнем нещо. Понякога стоим до късно и
просто разговаряме.
Въпроси за автоматични мисли

1. Какво е доказателството?
Какво е доказателството, което подкрепя тази мисъл?
Какво е доказателството против тази мисъл?
1. Има ли алтернативно обяснение?
2. Кое е най-лошото, което може да се случи?
Кое е най-доброто, което може да се случи?
Кой е най-реалния резултат?
3. Какъв е ефекта от вярването ми в автоватичната мисъл? Какъв би могъл да
бъде ефекта от промяната в мисленето ми?
4. Какво трябва да направя за това?
5. Какво бих казал на ___________ (приятел), ако той/тя бяха в същото положе-
ние?

Фигура 8.1. Въпроси за автоматични мисли

Т.: Добре. От една страна, в ситуацията вчера тя те е оставила, бързайки, без да ти каже
нещо. И много пъти тя е била доста заета. Но, от друга страна, тя те вика да запате
заедно и стоите до късно да разговаряте.Така ли е?
П.: Да.

Терапевтът умело опитва да открие доказателство относно валидността на

мисълта на Сали. След като го е открил, той резюмира какво Сали вече е казала. В след-

77
ващия откъс той помага на Сали да изработи смислено алтернативно обяснение за това,
което се е случило и я моли да изследва възможния резултат.

Т.: Добре. Нека пак да погледнем на ситуацията. Можеш ли по друг начин да обясниш
какво се е случило, друго освен, че тя не се интересува от теб?
П.: Не знам.
Т.: Защо може да е тръгнала толкова бързо?
П.: Не съм сигурна. Може да е имала час. Може да е закъснявала за нещо.
Т.: Добре. Сега, какво е най-лошото, което би могло да се случи в тази ситуация?
П.: Че тя наистина не ме харесва, предполагам. Че не мога да разчитам на нея.
Т.: Би ли преживяла това?
П.: Да. Но не бих била щастлива от това.
Т.: А кое би било най-доброто, което би могло да се случи?
П.: Че тя наистина ме харесва. Че просто е бързала тогава.
Т.: А кой е най-реалния резултат?
П.: Предполагам, мисля, че тя все още ме харесва.

В предишния откъс терапевта помага на Сали да види, че дори да се случи най-

лошото, тя може да го преживее. Сали също осъзнава, че най-лошите й страхове е веро-
ятно да се окажат неверни. В следващия откъс терапевта й има оценката на реакциите
й от последствията, а не реакциите от изопаченото й мислене, после й помага да се
ориентира към решаване на проблем, съчинявайки план за подобряване на ситуацията.

Т.: А какъв е ефекта от мисленето ти, което не ти харесва?

П.: Натъжава ме. Мисля, че то един вид ме кара да се оттегля от нея.
Т.: А какъв би бил ефекта от промяна на мисленето ти?
П.: Бих се чувствала по-добре.
Т.: Какво мислиш, че трябва да направиш за тази ситуация?
П.: Ъ-ъ...не съм сигурна какво искате да кажете?
Т.: Ами, отдръпна ли се от нея откакто това се случи?
П.: Да, така мисля. Не й говорих много когато я видях тази сутрин.
Т.: Значи тази сутрин още си действата като че оригиналната мисъл е вярна. Как би
действала различно?
П.: Мога да й говоря повече, по-приятелски.

Ако терапевта на Сали е неуверен за социалните й умения или мотивация да се

справи с този план – да бъде по-приятелски настроена към Карен – той би прекарал из-
вестно време в задаване на такива въпроси: Кога може да я видиш пак? Ще бъде ли от
полза, ако я потърсиш сама? Какво може да й кажеш, ако я видиш? Нещо друго, което
може да е полза при разговор с нея? (Ако е нужно, може да моделира за нея някои не-
ща, които може да каже на Карен и/или да се заеме с ролева игра.)
В последната част от дискусията, терапевта й оценява колко Сали вярва сега на
оригиналната автоматична мисъл и как се чувства емоционално, за да реши какво да
прави по-нататък в сесията.

Т.: Добре. Сега колко вярваш на тази мисъл: „Карен наистина не се интересува какво
ще стане с мен”?
П.: Не много. Може би 20%.
Т.: Добре. А колко тъжна се чувстваш?
П.: Също не много – 20%.

78
Т.Добре. Звучи така, като че това упражнение беше полезно. Нека да видим какво на-
правихме, за да помогнем.

Терапевтът и пациента не използват всички въпроси от фиг.8.1 към всяка автома

тична мисъл, която оценяват. Понякога нито един от въпросите не изглежда полезен и
терапевта сменя курса (виж стр.12-13 от тази глава). В този случай терапевта избира да
използва първите пет въпроса, защото целта му в тази сесия е да демон-стрира на паци-
ента структурен метод за изследване и реагиране на мисленето й. Той нарочно избира
автоматична мисъл, която изглежда важна (т.е. значително допринася за дистреса на
пациента), не е изолирана мисъл (но е повтаряща се и е вероятно да появи ненадейно
отново), изглежда изопачена и дисфункционална и е вероятно да послужи като полезен
модел в обучението на пациента как да оценява и реагира на други мисли за в бъдеще.
Той също отбелязва колко силно пациента вярва на автоматичната мисъл и колко
интензивна е емоцията й прди и след Сократовия въпросник, така че той може да оцени
колко добре е подействала тази интервенция.

Т.: Нека да прегледаме какво направихме току-що. Започнахме с автоматична мисъл,

„Карен наистина не се интересува какво ще стане с мен.”
П.: Точно така.
Т.: След това оценихме тази мисъл използвайки тези въпроси (виж фиг.8.1) Какво стана
с настроението ти?
П.: Почувствах се по-малко тъжна.
Т.: Мислиш ли, че оценяването на мислите ти с тези въпроси би могло да ти помогне
тази седмица, ако възникне друга обезпокоителна ситуация?
П.: Би могло. Но какво ще стане, ако се окаже, че мисълта е истинска?
Т.: В този случай, вероятно можем да направим решаване на проблем. Например, бихме
могли да обсъдим как би могла да се доближиш до Карен ти самата тази седмица. Във
всеки случай, никой от нас не знае предварително дали оценяването на дадена мисъл
ще бъде полезно. Какво ще кажеш да използваш тези въпроси през седмицата, ако иден
тифицираш мисъл, която те безпокои?
П.: Да, разбира се.
Т.: Ако си като повечето хора, аз трябва да те предупредя, че използването на тези въп-
роси понякога е по-трудно, отколкото изглежда. Всъщност, може да има случаи когато
наистина трябва да работим заедно, за да ти помогнем да изследваш мисълта. Но опи-
тай и ако имаш затруднение, ще поговорим за това другата седмица. Окей?

Научаването да се оценява автоматична мисъл е умение. Някои хора го схващат

веднага, други имат нужда от повече повтаряща се и направлявана практика. В предиш-
ния откъс терапевта предвижда, че Сали може да има затруднения, защото той иска да
намали самокритиката или пораженството. Ако е заподозрял, въпреки предупрежде-
нието, че Сали ще се оцени твърде рязко/остро и няма да може да изпълни домашната
работа, той би се занимал с темата по-задълбочено.

Т.: Сали, ако наистина имаш трудности с оценяването на мислите си тази седмица, как
е вероятно да се чувстваш?
П.: Раздразнена, предполагам.
Т.: Какво е вероятно да мине през главата ти?
П.: Не знам. Сигурно просто ще я оставя.
Т.: Можеш ли да си представиш, че гледаш листа и не можеш да измислиш какво да
правиш?

79
П.: Да.
Т.: Какво ти минава през главата докато гледаш листа?
П.: „Трябва да мога да направя това. Толкова съм глупава.”
Т.: Добре. Сега как ще отговориш на онези мисли?

Терапевтът и Сали се занимават с изречения, които тя записва върху лист.

Автоматични мисли - Трябва да мога да направя това. Толкова съм глупава.

Адаптивна реакция. – всъщност аз няма да мога да направя това. Това е ново умение.
Евентуално ще го науча, но първо ми трябва повече практика с моя терапевт. Нищо
не може да се направи без значение дали съм глупава или не. Също се опитвам да рабо-
тя с трудна мисъл или пък имам нужда от повече напътствия. Във всеки случай не е
толкова важно. Ние предвидихме, че това може да се случи.

Т.: Мислиш ли, че този лист ще ти помогне достатъчно? Или смяташ ли, че трябва да
отложим това домашно докато не натрупаме повече практика заедно?
П.: Не, мисля, че мога да опитам.
Т.: Добре, сега ако си раздразнена и имаш автоматични мисли, бъди сигурна, че ще ги
запишеш? Окей?
П.: Да.

Тук терапевта прави заданието в предложение, което да не е губещо. И да го напра-

ви Сали успешно ако има някои трудности, терапевта може да й помогне в следващата
сесия. Ако е раздразнена, тя прочита листа си (и вероятно се чувства по-добре) или за-
писва мислите си така че да може да им реагира в следващата сесия.
Накрая, важно е да се помни, че не всички въпроси са подходящи за всяка авто-
матична мисъл. Освен това, използването на всички въпроси, дори ако те всички ло-
гически пасват, може да бъде обременително и отнемащо много време. Пациентът може
да не оцени мислите си изобщо, ако смята че процеса е твърде уморителен/ потискащ.

Т.: Добре, ще използваме тези въпроси като наръчник тази седмица, но запомни, че не
всички са от практическо значение. Особено въпрос 2 често се прилага в ситуации,
когато имаш проблем с друг човек, но не във всички ситуации. В бъдеще няма да е нуж-
но да преглеждаш целия списък с въпроси, но искам да опиташ всички тази седмица, за
да се уверим, че ги разбираш. В следващите седмици ще добавим още няколко. Окей?

Понякога пациента има трудност при използването на въпросите от горната част

на фиг. 8.1, защото той не може да обясни мисълта си обективно. Тогава, често пъти е
полезно да се накара пациента да се дистанцира от мисълта, за да я оцени по-рационал-
но. Една такава техника за дистанциране е да се накара пациента да си представи, че
идентична ситуация се случва на определен приятел и че пациента му дава съвет. След-
ният откъс демонстрира отначало затруднението на Сали при оценяването на мисълта и
показва как терапевта й помага да добие нова перспектива чрез „приятелския въпрос.”

Т.: Добре, нека да резюмираме, имаш тройка на тест – даден изненадващо и имаш ми-
сълта „Никога няма да го направя”, това те кара да се чувстваш доста тъжна.
П.: Точно така.
Т.: Сали, има ли друго доказателство, че не можеш да го направиш?

80
П.: Да, изглежда, че повече не мога да се концентрирам. Просто чета и чета учебника по
икономика и нищо не ми влиза в главата. Имам тест след две седмици и още не съм за-
почнала .
Т.: Някакво доказателство от друга страна? Че може да го направиш?
П.: Не, не мисля така.

Тук терпевта би могъл да се опита да помогне на Сали да открие доказателство,

че той знае или предполага какво би могло да бъде: „Не ми ли каза, че предния път си
направила добре теста? Не е ли това доказателство, че можеш и сега? Възможно ли е да
беше го направила по-добре, ако не беше даден изненадващо? Знаеш ли как другите са
направили този тест? Щеше ли да се тревожиш, ако беше четворка?” Вместо това той
опитва друго.

Т.: Сали, ако съквартирантката ти беше на твое място и маше тройка – на изненадващо
даден тест по икономика и тя имаше мисълта „Никога няма да го направя”, какво би й
казала?
П.: Х-м-м-м-м...Не знам.
Т.: Би ли се съгласила с нея? Би ли й казала: „Да, Джейн, вероятно си права, няма да го
направиш”?
П.: Не. Съвсем не. Предполагам, че ще й кажа: „Слушай, това е изненадващ тест, прос-
то не си била готова за него. Ако беше знаела за него, сигурно щеше да учиш повече
или да отидеш на консултации за помощ и щеше да го направиш по-добре. Това не озна
чава, че не можеш да го направиш. Просто ти се е случило изненадващо.”
Т.: Добре, сега как това, което казваш на съквартирантката си, може да се приложи при
теб?
П.: Ами, беше изненада. Вярно е, че не бях учила много за него – искам да кажа, че пре-
карах един час да блуждая из страниците, но ако знаех, че ще има тест, мисля, че щях
да се концентрирам по-добре.
Т.: Добре. Тогава как ще отговориш/реагираш на тази мисъл „Никога няма да го
направя”, ако се случи пак?

В този момент, терапевта осигурява „приятел”, който Сали да си представи.

Обикновено, обаче, терапевта иска от пациента да назове конкретно име на определено
лице: „Сали, чудя се дали можеш да си представиш някой в същата ситуация, може би
приятел или роднина, и да си представиш, че те имат същата мисъл.”
След като успешно е използвал тази техника, терапевта търси да увеличи шанса,
че Сали ще го използва сама, така че той открито я обучава в използването му.

Т.: Значи беше от полза да оцениш тази мисъл: „Никога няма да го направя,” като я от-
страниш от себе си и погледнеш как би помогнала на съквартирантката си с нея и после
да видиш как съвета ти се отнася за теб?
П.: Предполагам, че можах да видя това по-ясно.
Т.: Пазиш ли листа си от миналата седмица, оня с въпросите, който ти помогна да
оцениш автоматични мисли? Този въпрос е номер 6. Ако имаш случай тази седмица,
какво ще кажеш да използваш този въпрос, за да оцениш автоматична мисъл? Ако след
това имаш затруднение или видиш, че не помага, можем да го обсъдим следва-щия път.

Накрая, когато пациента има прогрес в терапията и може автоматично да оценя-

ва мислите си, терапевта може понякога просто да поиска от пациента да измисли/
намери адаптивен отговор.

81
П.: (Когато се канех да накарам съквартирантката си да пази кухнята по-чиста) Просто
си мислех, че ще трябва сама да я чистя по-добре.
Т.: Можеш ли да измислиш по-адаптивен начин за да погледнеш това?
П.: Да. По-добре е за мен самата аз да стана. Така ще направя нещо по-смислено. Не
съм слаба, че да искам да върши повече, отколкото трябва.
Т.: Добре. Какво мислиш, че ще стане с тревожността ти, ако кажеш това на себе си?
П.: Ще намалее.

Като алтернатива, ако терапевта прецени, че автоматичните мисли на пациента

може да попречат на плановете й, той може просто да я попита как би реагирала (допус
кайки, че тя вече има умение за работа с горепосочените въпроси).

Т.: Нещо друго за което можеш да помислиш при правенето на домашното по статис-
тика?
П.: Може да си помисля, че е твърде много и съм претрупана от работа.
Т.: Добре, ако имаш мисълта „Имам твърде много да уча”, какво ще си кажеш?
П.: Че не трябва да правя всичко само за една нощ, че няма да разбера всичко.
Т.: Добре. Ще е ли достатъчно, как мислиш, да минем напред и да започнем с домаш-
ното?
Използване на алтернативни въпроси

Препоръчва се начинаещият когнитивен терапевт да използва фиг. 8.1 като наръч-

ник, когато първоначално оценява автоматични мисли. Тези стандартни въпроси, обаче,
често се нуждаят да се модифицират за специфични автоматични мисли. Различни
примери от различни видове от Сократовите въпроси са описани от Овер-холсер (1993).
Следният откъс е просто една илюстрация на това как терапевта разнообразява
въпросника си, когато преценява, че стандартните въпроси ще са неефективни.

Т.: Какво ти мина през главата (когато попита майка си дали е може да говорите по-
кратко и тя звучеше наранена и ядосана)?
П.: Че трябваше да зная, че не е удобно време за обаждане. Че не трябваше да се обаж-
дам.
Т.: Какво е доказателството, че не трябваше да се обаждаш?
П.: Ами, сутрин майка ми обикновено бърза. Ако бях изчакала да се върне от работа, тя
можеше да е в по-добро настроение.
Т.: Това случвало ли ти се е на теб?
П.: Ами, да, но аз исках да уведомя за съквартирантката си дали ще мога да я посетя
или не и тя да си направи плана.
Т.: Значи си имала причина да се обадиш тогава, а звучи като че ли си знаела, че може
да е риск, но наистина си искала да уведомиш съквартирантката си колкото може по-
скоро?
П.: Да.
Т.: Имаше ли смисъл да поемеш риска?
П.:Не.
Т.: Не звучиш убедено. Кое е лошо за майка ти да се чувства наранена, че искаш да
прекараш част от лятната си ваканция със съквартирантката си?

Терапевтът използва и други въпроси: Колко наранена се е чувствала майка ти?

Колко дълго е траяло нараняването на това ниво? Как вероятно се чувства сега? Въз-
можно ли е да пазиш майка си от нараняване през цялото време? Възможно ли е да пра-

82
виш каквото е добро за теб и не наранява майка ти изобщо – да прекарва колко-то може
повече време с теб? Желателно ли е да си поставиш за цел никога да не нараняваш чув-
ствата на някого?

Т.: Нека да се върнем на оригиналните мисли: „Трябваше да зная, че не удобно време за

обаждане. Трябваше да изчакам.” Как виждаш това сега?
П.: Ами, не е толкова ужасно нещо. Тя вероятно щеше да се почувства наранена по
някакъв начин, без значение дали съм се обадила, защото иска да прекарва колкото мо-
же повече време с мен. Но това може би не е добре за мен, винаги да правя каквото иска
тя и да пренебрегвам каквото е добре за мен. Предполагам, че ще преодолее това.

Предишният откъс показва как терапевта разнообразява въпросите си, за да по-

могне на пациента да възприеме по-функционална перспектива. Въпреки че започва
въпросника с валидността на мисълта, той променя ударението към подразбиращото се
основно убеждение (което те са дискутирали преди в друг контекст): Лошо ли е да нара
няваш чувствата на други хора. Накрая той задава на Сали въпрос с отворен край („Как
виждаш ситуацията сега?”) за да прецени ефекта от въпросника и да оцени дали има
нужда от по-нататъшна работа върху автоматичните мисли. Отбележете, че много от
въпросите, които терапевта задава, са варианти на въпрос 2 от фиг.8.1: Има ли алтерна-
тивно обяснение (защо си се обадила по това време и защо майка ти е била наранена)?

Идентифициране на когнитивни изкривявания

Има тенденция пациентите да правят последователни грешки в мисленето си.

Често има системно негативно отклонение в когнитивния процес на пациенти, които
страдат от психиатрично разстройство (Бек, 1976). Когато пациента изрази автоматична
мисъл, терапевта отбелязва (мислено, вербално или писмено) вида грешка, която е на-
правена. Най-обичайните грешки са представени на фигура 8.2
Някои пациенти обичат интелектуалното предизвикателство да назовават сами
изкривяванията си. Терапевтът може да даде копие от фиг. 8.2 на този вид пациенти.

Т.: Говорихме за това как когато хората са дистресирани, те често имат автоматични
мисли, които не са верни или не са изцяло верни. Така ли е?
П.: Така е.
Т.: Искам да ти дам списък, който описва най-обичайните грешки, които хората правят
в мисленето си. Често пъти е полезно да си представиш каква грешка би могла да на-
правиш защото това ще ти помогне да реагираш по-добре на мисълта. Нека да ти пока-
жа списъка така че да видиш дали би го използвала сама.
П.: Добре.
Т.: Значи тук имаме 12 обичайни грешки. Да видим дали можем да идентифицираме
някоя, която си допуснала напоследък. Първата е „мисленето всичко или нищо” където
виждаш нещата в черно и бяло, вместо сянка от сиво, да речем... Какво ще кажеш за
мисълта, която имаше миналата седмица: „Дори и да получа 6 аз съм неу-дачник”? мо-
жеш ли да видиш, че съвсем черно и бяло?
П.: Да.
Т.: Можеш ли да помислиш за някой друг пример? (Терапевтът и пациента прекарват
още няколко минути върху тази когнитивно изкривяване. След това пациента взема
друго изкривяване, типична за този пациент и те преглеждат втория вид грешка по съ-
щия начин). Между другото, би ли назовала за домашно когнитивни изкривяване, кога-
то уловиш автоматична мисъл? Можем да държим този списък пред нас по време на

83
сесиите и при случай да видим дали можем да си представим, когато говорим за други
автоматични мисли.

За много пациенти, списъка от фиг. 8.2 е претрупан. В този случай терапевта мо-
же просто да назове и опише типичните дисторции (когнитивни изкривявания) на
този пациент:

Въпреки, че някои автоматични мисли са верни, много от тях не са или имат

зрънце истина. Типични грешки ( изкривявания) в мисленето включват:
1. Всичко или нищо (също наричано черно-бяло, поляризирано или дихотомно,
противопоставящо мислене):виждаш ситуацията в две крайни категории вместо в
цялост. Пример: „Ако не постигна пълен успех, аз съм неудачник.”

2. Катастрофално (също наричано предизвикване на съдбата): Предвиждаш нега-

тивно бъдеще, без да мислиш за други, по-вероятни резултати.
Пример: „Ще бъда толкова разтревожен, няма да мога да напрвя нищо.”

3. Отстраняване или приемане скептично на позитивното: Безпричинно си

казваш, че позитивните преживявания, постъпки и способности не се броят.
Пример: „Направих този проект добре, но това не означава, че съм компе-
тентен, просто имах късмет.”

4. Емоционална обосновка: Мислиш, че нещо трябва да бъде вярно защото „чувст-

ваш” (всъщност вярваш) в него така силно, пренебрегвайки или приемайки
скептично доказателство за обратното.
Пример: „Знам, че направих много неща добре тази седмица, но все още се
чувствам неудачник.”

5. Слагане на етикет: Слагаш фиксиран, общ етикет на себе си или другите без да
считаш, че доказателство може да води до по-малко пагубно заключение.
Пример: „Аз съм губещ. Това не е добре.”

6.Максимализиране/омаловажаване: Когато оценяваш себе си, друг човек или

ситуация, безпричинно засилваш негативното или омаловажаваш позитивното.
Пример: „Получаването на посредствена оценка доказва колко неадек-ватен
съм. Получаването на високи бележки не означава, че съм умен.”

7. Ментален филтър (наричан още избирателна абстракция): Обръщаш прекале-

но внимание на отрицателна подробност, вместо да видиш цялата картина.
Пример: „Тъй като получих ниска оценка, това означава, че съм си свършил
лошо работата.”

8. Четене на мисли: вярваш, че знаеш какво мислят другите, неуспявайки да

помислиш за други, по-вероятни възможности.
Пример: „Той мисли, че не знам първото нещо за този проект.”

9. Свръхобобщаване: Правиш бързи отрицателни заключения, които отиват далеч

зад настоящата ситуация.

84
 Пример: „(Тъй като се чувствах некомфортно на срещата) не притежам
това, което е нужно за да се сприятелиш.”

10. Персонализация: Вярваш, че другите се държат негативно заради теб, без да

обмислиш по-приемливи обяснения за държането им.”
Пример: „Техникът беше груб с мен защото направих някаква грешка.”

11. „Трябва” е изречение (също наричано императивно): Имаш точна предства

как ти или другите трябва да се държат и правиш свръхпреценки колко лошо е,
когато тези очаквания не се изпълнят.
Пример: „Ужасно е, че сбърках. Винаги трябвва да правя всичко по най-
добър начин.”

12. Тунелен поглед: Виждаш само негативните аспекти на ситуацията.

Пример: „Учителят на сина ми не прави нищо както трябва. Той е
критичен и безчувствен и преподава лошо.”

Фигура 8.2. Грешки в мисленето.

Т.: Току-що идентифицирахме няколко автоматични мисли, които си имала тази седми-
ца относно работата си, здравето си и децата си. Чудя се дали виждаш общата заплаха –
във всеки случай – изглежда предвиждаш най-лошото, което може да се случи. Така ли
е?
П.: Да.
Т.: Когато хората предвиждат най-лошото, ние наричаме това предизвикване на съдбата
или катастрофално – да вярваш, че може да се случи катастрофа. Чувстваш ли катастро-
фалното много?
П.: Мисля, че вероятно да.
Т.: Какво ще кажеш, ако се опиташ тази седмица да уловиш сама катастрофалното? Ко-
гато запишеш автоматична мисъл, виж дали е това, което правиш и ако е така, напиши
„катастрофално” до нея.
Трета възможност е да се предложи списък с дисторции на пациента, но да отбе-
лежи само една, две или три обичайни грешки, за да не се затрудни да се фокусира вър-
ху всички. Когато пациента може да определя вида дисторция, коато прави, той може
да оцени валидността на мислите си по-обективно. Следващият откъс описва как да по-
могнем на пациенти да оценят колко полезни са мислите им.

Въпроси за оценка полезността на автоматичните мисли

Някои автоматични мисли могат да бъдат изцяло валидни или, поради оценката,
пациента може още да вярва, че те са валидни, дори и когато не са. В тези случаи се
оценява полезността на мисълта. Терапевтът може да помогне на пациента да опреде-
ли ефекта от мисленето си (както във въпрос 4 от фиг. 8.1) или да попита определено за
предимствата и недостатъците от продължаването да имаш мисълта, следвана от адап-
тивна реакция на мисълта.

Т.: Сали, може да си права, че шансовете ти не са добри да си намериш работата, която

искаш, през лятото. Но какво е предимството да продължиш да си казваш: „Аз никога
няма да я получа, аз никога няма да я получа”?
П.: Ами няма да съм разочарована когато не я получа.

85
Т.: А какъв е недостатъка да продължиш да си казваш това?
П.: Недостатъка?
Т.: Тази мисъл носи ли ти задоволство? Помага ли ти да свършиш срока? Увеличава ли
удоволствието ти в училище?
П.: Не.
Т.: Тогава можеш ли да видиш, че като казваш: „Аз никога няма да я получа” има
недотатъци?
П.: Да.
Т.: Какъв би бил полезния отговор, тогава, когато имаш мисълта: „Аз никога няма да я
получа”?
П.: Ще получа работата?
Т.: Ами, чудя се дали може да се погледне така оптимистично. Какво ще кажеш да си
припомниш за вероятността, че ще получиш някаква работа, дори ако не е първата, коя-
то искаш. Тогава може да си напомниш да пренасочиш вниманието си върху нещо, кое-
то правиш мислиш ли, че това ще помогне?...Искаш ли да опиташ това тази седмица?

Друг път терапевта може да насочи внимението към мисълта: „Аз никога няма
да получа работата, която искам,” и да изследва основното значение. В тази сесия, оба-
че, той избира да изследва полезността на автоматичната мисъл. В следващия откъс той
открито обучава пациента в този процес.

Т.: Сали, нека да прегредаме това, което току-що направихме. Започнахме с мисълта:
„Никога няма да получа работата през лятото, която искам.” Погледнахме доказателст-
вото, че мисълта е вярна, но се оказа, че не е ясно дали предвиждането ти е вярно или
не. След това погледнахме колко полезна е мисълта. Помниш ли как преценихме това?
П.: Да. Погледнахме предимствата и недостатъците.
Т.: Точно така. И открихме, че е доста неблагоприятна, съставихме план как да реагира-
ме на тази мисъл следващия път, когато се появи отново. Така че дори когато мисълта е
вярна или когато не можеш да я оцениш вярно, все още можеш да й реагираш, базирай-
ки се върху недостатъците й.

Определяне ефективността от оценяването на автоматична мисъл

След като е използвал стандартни или нестандартни въпроси (или поведенчески

експеримент, виж глава 12) за да оцени автоматична мисъл, терапевта определя ефек-
тивността от оценяването, за да реши какво да прави по нататък в сесията. Ако пациен-
та не вярва толкова много на автоматичната мисъл и ако емоционалната му реакция е
намаляла значително, терапевта има знак, че трябва да премине на нещо друго.
Т.: Колко вярваш сега, че Джейн ще се ядоса, ако повдигнеш проблема за шума?
П.: Не много. Може би 25%.
Т.: А колко обезпокоена се чувстваш сега?
П.: По-малко. Около 20%.
Т.: Добре. Нещо друго за това? Не? Да преминем тогава върху следващата задача от
дневния ред.

Концептуализиране защо оценяването на автоматична мисъл е неефективно

Ако пациента още вярва на автоматичната мисъл до значителна степен и не се чув-

ства по-добре емоционално, терапевта търси начин да разбере защо този начален опит

86
на когнитивно преструктуриране не е бил достатъчно ефективен. Обичайни причини за
размисъл включват следното:

1. Има други по-централни автоматични мисли и/или образи, останали не-

идентифицирани или неоценени.
2. Оценяването на автоматичната мисъл е неприемливо, повърхностно или
неадекватно.
3. Пациентът не е изразил достатъчно доказателство, че вярва в подкрепа на
автоматична мисъл.
4. Самата автоматична мисъл също е основно убеждение.
5. Пациентът разбира „интелектуално”, че автоматичната мисъл е дисторция,
но не й вярва повече на „емоционално” ниво.
6. Пациентът омаловажава оценяването.

В първата ситуация терапевта не е разкрил основната автоматична мисъл или

образ Сали, например, съобщава за мисълта: „Ако опитам (за училищния вестник), ве-
роятно няма да го направя.” Оценяването на тази мисъл не се отразява значително на
дисфорията, защото тя има други важни (но неосъзнати) мисли: „Какво ще стане, ако те
(издателите) помислят, че аз съм лош писател?” „Какво ще стаен, ако наистина напиша
нещо лошо?” Тя също има образа на издателите, четящи статията й с подигравателни,
пренебрежителни лица.
Във втората ситуация, пациента реагира на автоматична мисъл повърхностно.
Сали има мисълта: „Няма да си свърша работата. Имам толкова много да правя.” Вмес-
то внимателно да оцени тази мисъл, Сали просто реагира: „Не, вероятно ще я свърша.”
Този отговор е недостатъчен, а безпокойството й не намалява.
В третата ситуация, терапевта не получава достатъчно доказателство, че
автоматичната мисъл е вярна, като резултата е неефективен адаптивен отговор, пока-
зан по-долу:

Т.: Добре, Сали, какво доказателство имаш, че брат ти не иска да те безпокои?

П.: Ами, той дори не ми се обажда. Винаги аз му звъня.
Т.: Добре, нещо от другата страна? Че той се интересува от теб, че иска добри отно-
шения с теб?

Ако терапевта на Сали бе изследвал малко повече, той би открил друго доказа-
телство, че Сали трябва да потвърди амтоматичната мисъл: че брат й прекарва повече
време с приятелката си през ваканцията, отколкото с нея, че бърза да затвори телефона,
когато говори с нея и че не й е изпратил поздравление за рождения ден. След като е
разкрил тези допълнителни данни, терапевта може да помогне на Сали да претегли до-
казателството по-ефективно и да намери допълнително обяснение за поведението на
брат й.
В четвъртата ситуация, пациента идентифицира автоматична мисъл, която
също е основно убеждение. Сали често има мисълта: „Аз съм некомпетентна.” Тя вярва
на тази мисъл толкова силно, че единствената оценка не променя възприятието й или
асоциирания афект. Нейният терапевт се нуждае от използването на много техники за
да промени това убеждение (виж глава 11).
В петата ситуация, пациента показва, че реагира на адаптивния отговор „мис-
лено”, в съзнанието си, а не „емоционално”, в сърцето, душата или вътре в себе си. В

87
този случай терапевта и пациента имат нужда да изследват неизказано убеждение,
което лежи зад автоматичната мисъл.

Т.: Колко вярваш, че професора ти няма да си помисли, че му губиш времето, а ако го

направи, че това е работата му?
П.: Ами, мога да видя това мислено.
Т.: И?
П.: Дори да си помисля, че той трябва да ми помага, все пак смятам, че той мисли, че
му губя времето.
Т.: Добре, нека да допуснем за момент, че той наистина мисли, че му губиш времето,
какво лошо има в това?

Тук терапевта на Сали открива, че не вярва истински на адаптивния отговор и

разкрива основно убеждение: Ако помоля за помощ, това означава, че съм слаба.
В шестата ситуация, пациента се отнася скептично към адаптивния отговор.

Т.: Колко вярваш, че професора ти няма да си помисли, че му губиш времето, а ако го

направи, това е защото му се плаща?
П.: Наистина вярвам това, но-
Т.: Но?
П.: Все още мисля, че трябва да работя сама.
Т.: Ето още една възможност, може би трябва да погледнем рационално дали е по-добре
да работиш сама или да отидеш при него за помощ?
П.: Добре.

Приемането скептично на адаптивния отговор често приема форма на „да, но...”

изречения: „Да, аз вярвам (на този отговор), но...”. това „да, но...” изречение може след
това да се третира като още една автоматична мисъл и да е се подложи на обоснована
оценка.
В резюме, след като е оценил автоматична мисъл, терапевта пита пациента да
покаже колко вярва на адаптивния отговор и как се чувства емоционално. Ако убежде-
нието й е ниско, и тя все още е дистресирана, той се опитва да концептуализира защо
изследването на мисълта не облекчава дистреса й. Следващата глава описва как да се
помогне на пациентите да реагират на автоматичните си мисли.

ГЛАВА 9
Реагиране на автоматични мисли

Предишната глава показа ползата от задаването на въпроси за да се помогне на

пациента да оцени автоматична мисъл и да определи ефективността от оценката. В мно-
го случаи терапевта избира да следва това вербално взаимодействие при друга интервен
ция, за да обогати по-пригодена гледна точка.Тази дейност често е писмен отговор,кой-
то пациента може да прочете за домашно. Записването на важни неща по време на тера-
певтичната сесия не само подсилва новите схващания, но също се осигурява възмож-
ност за пациента да прави справка от важни терапевтични бележки седмици, месеци (и
дори години) след като терапията е приключила. Тази глава описва Записа на дисфун-
кционална мисъл, основното средство за пациентите за оценка и реакция при записва-
нето на антоматичните си мисли, и други методи за реагиране на автоматични мисли.

88
 Записи на дисфункционална мисъл

Записа на дисфункционална мисъл, познат в по-ранни версии като всекидневен

запис на дисфункционални мисли (Бек, 1979), е работен лист, който помага на пациента
да отговори по-ефективно на автоматичните си мисли, и по този начин да намали дисфо
рията си (виж фиг. 9.1). Някои пациенти го използват доста логично. Други, въпреки
усилията на техния терапевт, не могат или не записват мислите си или пък го използват
рядко. Повечето пациенти попадат някъде по средата, ето защо, с подходящи инструк-
ции и насърчаване от терапевта, те могат да записват мислите си доста по-редовно. Ако
терапевта прецени, че пациента може да намери формата претрупан, вместо това той
може да обучи пациента да използва въпросите от глава 8, фиг. 8.1.
По-вероятно е пациентите да използват работния лист, ако той е представен под-
ходящо, ако бъде демонстриран и практикуван. Ето някои препоръки:
1. Самият терапевт трябва да е майстор в използването на работния лист (със
собствени автоматични мисли), преди да го представи на пациента.
2. Терапевта трябла да планира представянета на работния лист на два пъти в
две или в повече сесии. Етап 1 покрива първите четири колони, Етап 2 последните две
колони.
3. Терапевтът трябва да се увери, че пациента схваща и вярва в когнитивния мо-
дел, преди да представи работния лист (в противен случай той няма да разбере важ-
ността от идентифициране и оценяване на мислите си).
4. Пациентът трябва да покаже умение в идентифициране на автоматичните си
мисли и емоции, преди да бъде запознат със записването на дисфункционални мисли.
той трябва да може да излага ситуацията, емоциите си и физиологическия си отговор,
без да обърква тези три неща с автоматичините мисли. Ако той няма ясно разбиране и
способност за разграничаване сред тези явления, той най-вероятно ще изпита трудност
при използването на работния лист. Така терапевта трябва вербално да представи някол
ко ясни, важни примера на специфични ситуации, придружени от автоматични мисли и
емоции, за да покаже как да се записват данни в работния лист.
5. Пациентът трябва да покаже успех в самостоятелното попълване на първите
четири колони с няколко собствени различни ситуации, преди да се запознае с послед-
ните две колони.
6. Терапевтът трябва да оцени вербално поне една важна автоматична мисъл с
пациента и да има намаляване в дисфорията, преди да покаже как да се попълват по-
следните две колони.
7. Ако пациента не успее да изпълни за домашно да използва запис на дисфунк-
ционална мисъл, терапевта трябва да извлече автоматични мисли за самия запис на дис-
функционална мисъл, да помогне с практическо решаване на проблем, да предложи за-
писването на дисфункционална мисъл като експеримент, разчитайки да разкрие соб-
ствената си употреба на запис на дисфункционална мисъл и по друг начин да мотивира
пациента.
След като е идентифицирал проблематична ситуация, терапевта първо помага на
пациента да идентифицира специфични автоматични мисли и асоциираните емоции,
чрез вербално задаване на въпроси. Може да избере тези примери за да покаже ползата
от записа на дисфункционална мисъл. Ако терапевта представи записа на дисфункцио-
нална мисъл без първо успешно да е идентифицирал важна ситуация, автоматична ми-
съл или емоция, той поема риска да обърка пациента, ако той не може след това да иден
тифицира вярно тези различни неща.

89
 В следващия откъс терапевта вече е проверил съдържанието на първите четири
колони от работния лист за Запис на дисфункционални мисли, преди да представи на
пациента празен лист за попълване.
Т.: добре, Сали, нека да съм сигурен, че разбирам. Ситуацията беше, че приятелката ти
от училище, Дона, ти се е обадила и ти е казала, че не може да дойде този уикенд. Ти си
имала мисълта: „Тя може да не ме харесва повече” и си се натъжила. Това така ли?
П.: Да.
Т.: Добре. Сега в рамките на няколко минути искам да оценя тази мисъл, но първо ис-
кам да ти покажа работния лист, който мисля, че ще ти бъде от полза. Нарича се ЗДМ -
Запис на дисфункционални мисли – и е просто организиран начин за отговаряне на
мисли, които те дистресират. Окей? (изважда фиг. 9.1).
П.: Разбира се.
Т.: Ето го. Днес ще се съсредоточим върху първите четири колони, така че последните
две засега ще ги зачеркна. Ще ги разгледаме в другата сесия. Сега, преди да започна,
трябва да ти кажа няколко неща. Първо, грешките и почерка не се броят.
П.: (смее се).
Т.: Второ, това е полезно средство, но може да ти е необходима малко практика, за да
си служиш добре с него. Така че оправдано е да се направят някои грешки. Тези грешки
ще бъдат полезни – ще видим кое те е затруднило и да го направиш по-добре следва-
щия път. Окей?
П.: Аха.
Т.: Добре. Какво ще кажеш да използваме като пример мисълта ти: „Тя може да не ме
харесва вече.” Първата колона е лесна. Кога има тази мисъл?
П.: Днес. Тази сутрин.
Т.: Добре. В първата колона запиши днешна дата и около колко часа беше.
П.: (записва).
Т.: Би ли записала също и деня? Мисля, че така ще е по-лесно за нас, когато правим
справка по-късно. Сега, във втората колона, запиши ситуацията. Когато има мисълта:
„Тя може да не ме харесва вече”, по телефона ли говорехте, или помисли това после?
П.: Беше докато говорех с нея.
Т.: Добре. Под ситуация можеш да запишеш: „Разговор по телефона с Дона.” Ако си
имала мисълта по-късно, би трябвало да запишеш „Мисъл върху телефонния разговор с
Дона.” Така че ситуацията може да бъде актуално събитие или за каквото си си мислела
или представяла. Това ясно ли е?
П.: Да, така мисля.
Т.: Ще използваме много примери, така че ще ти се изясни. Ще видиш, също, че въпро-
сите отгоре на колоната ти подсказват. Също има трети вид ситуация, ако автоматич-
ната ти мисъл е за това как си се чувствала, емоционално или физически. Например, си-
туацията би могла да бъде „Отбелязване, че се чувствам тъжна”, а мисълта може да е
„Не трябва да се чувствам по този начин. Аз съм непоправима.”
П.: Добре. Мисля, че ще го направя.
Т.: Сега, следващата колона е за автоматичните мисли. тук записваш актуалните думи
или картини, които ти минават през главата. В този случай, ти иси имала мисълта „ Тя
може да не ме харесва вече”...Колко вярваше на мисълта тогава?
П.: Много: 90%.
Т.: Добре. Запиши мисълта и после 90% до нея...А в четвъртата колона записваш емо-
цията си и колко силна е тя. В този случай, колко тъжна си била?
П.: Доста тъжна: 80%.
Т.: Добре. Запиши това. Нека да опитаме пак. Помниш ли друг път през тази седмица,
когато си забелязала настроението ти да се променя?

90
П.: Разбира се...Търсех книга в библиотеката днес. Започнах да се чувствам наистина
тъжна.
Т.: Добре, нека да се върнем на този момент. По-рано днес, ти си в библиотеката, тър-
сиш книга. Започваш да се чувстваш тъжна и си задаваш въпроса, който е отгоре на
ЗДМ: „Какво ми минава през главата сега?” (заграждате или подчертавате този
въпрос в ЗДМ.)
П.: Никога няма да намеря тази книга тук. Дори не мога да намеря книгата, от която
имам нужда.
Т.: Добре, нека да видим дали можеш да попълниш първите четири колони на ЗДМ са-
ма. Ще ти помагам, ако е нужно.

Когато пациента попълни успешно първите четири колони в сесията с малко или
без помощ, терапевта може в сътрудничество да зададе домашната работа.

Т.: Окей, Сали, как би се чувствала, ако трябва да попълниш първите четири колони ня-
колко пъти тази седмица за домашно? Ще използваш промените в настроението си и ще
си задаваш въпроса какво ти минава през главата, просто както е отгоре на листа.
П.: Добре.
Т.: Нека да ти припомня няколко неща. Първо, не трябва да попълваш от ляво надясно.
Понякога е по-лесно първо да идентифицираш емоцията, която изпитваш – тъга, яд,
тревога и т.н. – и да я запишеш преди да отбележиш автоматичната мисъл, която току-
що си имала. Също, ще си спомниш, че това е умение и че може да не го направиш
идеално първия път, нали? Но колкото повече практикуваш, толкова по-добре ще го
правиш и толкова повече ще ти е от полза.
П.: Добре.
Т.: Мислиш ли, че можеш да записваш по една автоматична мисъл на ден тази седмица?
П.: Разбира се, ще се опитам.
В следващата сесия, терапевта осъзнава, че Сали обърква ситуации и автоматич-
ни мисли, физиологични реакции и емоции (виж долу фиг. 9.1), така че той отлага пред-
ставянето на последните две колони, а вместо това преглеждат ЗДМ, който Сали е на-
правила за домашно.

Т.: Добре, нека да погледнем този ЗДМ, който си направила в къщи. Първият ти опит
изглежда добре. Във вторник когато си учила за изпит, си имала мисълта: „Никога няма
да науча това,” на което си вярвала 100%; и си била тъжна 95%. Добре. Ако имаме вре-
ме днес ще оценим тази мисъл, но първо нека да поговорим за втората точка, която си
записала.
П.: Не я направих както трябва. Не си представих автоматичната мисъл.
Т.: Добре, нека да погледнем това. Виждам, че е било вчера към 5 часа. Какво правеше?
П.: Ами, трябваше да уча, но не можех да се концентрирам добре, разхождах се из
стаята.
Т.: За какво мислеше?
П.: За часа по икономика, който щях да имам днес. Мислех си, че може да ме изпитат и
няма да мога да отговоря добре.
Т.: О, значи си имала мисълта: „Може да ме изпитат и няма да отговоря добре.”
П.: Да.
Т.: Добре. Запиши под „автоматична мисъл”....Тогава колко вярваше на тази мисъл?
П.: Около 80%.
Т.: Добре. Запиши...Сега как тази мисъл те накара да се чувстваш?
П.: Разтревожена. Сърцето ми започна да бие бързо.

91
Т.: Колко разтревожена от 0 до 100%?
П.: Около 80%.
Т.: Запиши това под емоция: тревога, 80%. Сега под ситуация запиши: „Мислене за часа
по икономика утре”. ...Добре, звучи като че „сърцето ми биеше бързо” и „трудно кон-
центриране” са симптоми на тревога. Мина ли ти нещо през главата за тези симптоми?
П.: Да, помислих си: „Какво ми става?”
Т.: Добре. Значи втората ситуация е, че си забелязала, че сърцето ти бие бързо и си има-
ла трудности с концентрирането, а автоматичната мисъл бе: „Какво ми става?” Можеш
ли също да запишеш тези неща?

В следващата сесия терапевта отбелязва, че Сали е усвоила първите четири коло-

ни на ЗДМ, което си личи от домашното й. Една от целите му за сесията, ако възникне
възможност, е да научи Сали да използва последните две колони. Той използва въпро-
сите от края на ЗДМ за да й помогне да оцени една от мислите си, които е записала за
домашна (виж фиг. 9.2).
Т.: Окей, сега нека да видим дали можеш да прехвърлиш нещо от отва, за което току-
що говорихме за ЗДМ. Каква когнитивна дисторция казахме, чи направила?
П.: Предизвикване на съдбата.
Т.: Добре, можеш да запишеш това горе на четвъртата колона, която се казва „адапти-
вен отговор.” Виждаш ли инструкциите за тази колона? Записването на вида когнитив-
на дисторция е по избор.
П.: Добре.
Т.: След това ще използваш въпросите в дъното на ЗДМ за да оцениш мисленето си и да
съставиш адаптивен отговор в колона 4. тези въпроси са същите, които използвахме
преди минута, когато разговаряхме.
П.: Добре.
Т.: Първо погледнахме доказателството и до какво заключение стигна?
П.: Че наистина не знам дали Боб иска да излезе или не. Той се държи приятелски с мен
в клас.
Т.: Добре, запиши тези две неща в петата колона...Сега, колко вярваш на всяко изрече-
ние?
П.: О, доста: около 90%.
Т.: Добре. Постави 90% до всяко изречение...След това разгледахме последствията. Кой
е най-добрият, най-лошият и най-реалния резултат? (Пациентът продължава да запис-
ва адаптивния отговор и колко вярва на всяко изявление.) Добре. Сега нека да поглед-
нем последната колона. Колко вярваш на автоматичната висъл сега?
П.: Може би 50%.
Т.: А как се чувстваш сега?
П.: Не така тъжна. Но по-разтревожена.
Т.: О`кей, в последната колона запиши „А.М.” за автоматична мисъл и до нея 50%.
После запиши „тъжна” и оцени степента на тъга от 0 до 100%.
П.: (прави го.)
Т.: Сега, може би трябва да разгледаме мисълта, която те кара да се чувстваш разтрево-
жена.

После терапевта може да накара пациента да практикува ЗДМ с друга автоматична

мисъл, да даде домашно с използването на ЗДМ или да разгледат друга тема.

92
 Мотивиране на пациентите да използват Запис на дисфункционални мисли

Някои пациенти биват веднага привлечени от ЗДМ и го използват, когато се по-

чувстват обезпокоени. При други може да помогне следната размяна:
Т.: Сали, изглежда, че този ЗДМ (единственият, който те са правили заедно) е помог-
нал. Тъгата ти от 75% е спаднала на 50%.
П.: Да.
Т.: Мислиш ли, че използването на този формуляр ще бъде от полза в бъдеще?
П.: Да.
Т.: Вече си доста добра при оценяването и отговора/реакцията на твоите мисли. Но дос-
та хора намират за много по-ефективно да ги записват на хартия. Ти какво мислиш?
П.: Мисля, че ще помогне.
Т.: Колко вероятно е да опиташ това в къщи?
П.: Предполагам, че мога да опитам.
Т.: Ти знаеш, понякога и аз все още използвам ЗДМ, когато открия, че реагирам неадек-
ватно. Открих, че е по-полезно да записвам, отколкото да помня. Но ние не знам дали
това е вярно и за теб. Как би се чувствала да направиш това като опит? Поне веднъж та-
зи седмица, адаптивно да отговориш на мислите си. Виж как ще се отрази на настрое-
нието ти. После вземи листа с ЗДМ и запиши всичко и виж дали ще се чувстваш по-
добре. Какво мислиш?
П.: Окей.
Т.: Колко вероятно е да направиш този опит?
П.: Ще го направя.
За да насърчи пациента да използва ЗДМ, терапевта иска от пациента да направи
опит. Ако тя дойде следващата седмица с вярно попълнен формуляр (което е било ефек
тивно при модифициране на настроението й), тя може да не се нуждае повече от моти-
вация. Ако не попълни ЗДМ, ако не го направи вярно или ако няма подобрение в нас-
троението, терапевта ще се опита да определи защо възникват трудности и според това
да състави подходящ план. Понякога някои благоразумни предложения улесняват това:

П.: Знам, че вероятно ще имам много автоматични мисли в клас. Но тогава не мога да
използвам ЗДМ.
Т.: Това е така. Мислиш ли, че може да помогне ако предвидиш типична, обезпокоител-
на мисъл предварително и да запишеш в ЗДМ преди часа? Или можеш да нахвърлиш
автоматичната мисъл на листче в час и след това да попълниш ЗДМ.
П.: Ами, вероятно ще помогне да направя един формуляр преди, така че да не бъда тол-
кова разтревожена, но освен когато се връщам от терапия, нямам у себе си формуляр.
Т.: Някои хора го носят празен в портфейла си. Това ще свърши ли работа при теб?
П.: Да. Предполагам, че единствения проблем ще е къде да пиша. Не искам всички да
гледат.
Т.: Понякога трябва да си изобретателна. Някои пишат върху чина, все едно правят ня-
какво домашно, други пишат в колата си или дори в тоалетната. Нека да видим как ще
се справиш? Ако си затруднена или ако още се притесняваш от другите, че могат да ви-
дят, ще поговорим повече за това другата седмица.

Дискусия за загрижеността на пациента в следващи сесии може да включва иден

тификация на автоматични мисли и образи за това как другите виждат ЗДМ, за безна-
деждността свързана с това да можеш да се чувстваш по-добре, за нежеланието да на-
правиш необходимото усилие, за да се промени настроението й или други дисфункцио-
нални идеи, които възникват когато пациента прави ЗДМ.

93
 Когато Записа на дисфункционални мисли не помага достатъчно

Както и с всяка техника в когнитивната терапия важно е да не се прекалява с под-

чертаване на важността й. Повечето пациенти, до някаква степен, намират, че попълва-
нето на специален ЗДМ не осигурява облекчение. Чрез подчертаване на полезността му
като цяло и „ключовите точки” като възможност за научаване, терапевта помага на па-
циента да избегне автоматични мисли, критични за него, за терапията, за терапевта или
за самия ЗДМ.
В зависимост от индивидуалния пациент, терапевта може да обясни обичайните
причини поради които ЗДМ не намалява значително дисфорията на пациента. както бе
описано в предната глава, оценката на автоматична мисъл (със или без ЗДМ) може да
бъде по-малко ефективна, ако пациента не успее да отговори на най-тревожещата го
мисъл или образ, ако автоматичната му мисъл е основно убеждение или активира скри-
то убеждение, ако оценката и отговора са повърхностни или ако пациента се отнесе
скептично към отговора си.

Допълнителни начини за отговор на автоматични мисли

Тази глава наблягаше дотук на писмените методи за отговор на автоматични мисли.

Обаче не е практично или желателно всеки пациент да отговаря на автоматичните мис-
ли писмено. Ако той прави така живота му ще е погълнат от тази задача. Всъщност,
някои пациенти (особено онези с маниакално натрапчиво личностно разстройство) мо-
же да използват ЗДМ твърде много. Друти пациенти не могат или няма да изпълнят до-
машната работа. Следват няколко алтернативни техники, които не изискват писане:

1. Правене на ЗДМ наум.

2. Четене на предишно записани ЗДМ или бележки от терапия, която съдържа
идентична или подобна автоматична мисъл.
3. Диктуване на променена версия на ЗДМ писана от някой друг или четене на
предишно написани отговори (ако пациента може да разбира, но не може да чете
или пише).
4. Четене на карта за справяне (виж глава 12).
5. Слушане на терапевтична сесия или част от сесия на аудиокасета.

Накрая, понякога е по-полезно да се направи решаване на проблем вместо оценява-

не на автоматична мисъл. Сали, например, има мисълта: „Аз никога няма да науча по
икономика преди теста.” Чрез внимателно задаване на въпроси, терапевта й стига до за-
ключението, че ако Сали продължава да учи както досега, наистина няма да научи ни-
що. Той преценява, че е по-добре да отдели време в терапията, за да й помогне да наме-
ри възможни решения за реалните й проблеми в живота, включително да подчертава
текста, който чете, да учи с приятел и т.н.

В резюме, терапевта обучава пациента на разнообразни начини за отговор на

изопаченото му мислене. Внимателното изучаване на ЗДМ увеличава шанса, че пациен-
тите ще използват това важно средство сами, но също има и други начини за тях да от-
говорят на автоматичните си мисли, ако не могат или няма да използват ЗДМ.

94
Упътване: Когато забележите, че настроението ви се влошава, запитайте се: ”Какво ми минава през главата сега?” и веднага щом е въз-
можно, запишете мисълта или образа в колоната Автоматична мисъл.

Дата/час Ситуация Автоматична Емоция/и/ Адаптивен отговор Резултат

мисъл /мисли/
1. Какво действително събитие 1. Каква мисъл/и и/или 1. Каква емоция/и/ 1.(незадължително)Каква 1. Колко вярваш сега на всяка
или поток от мисли, или дневни образи ти минава през (тъга/тревога/яд и т.н.) когнитивна дисторция автомат.мисъл?
мечти, или припомняне доведоха главата? изпитваш по това време? отбелязваш? 2. Каква емоция изпитваш сега?
до неприятната емоция? 2. Колко интензивна (0 – 2. Използвай въпросите Колко интензивна (0 – 100%) е
2. Какви /ако имаш/ дистресира- 2. Колко вярваш на всяка 100%) е била тази отдолу, за да отговориш на била тази емоция?
щи физически усещания имаше? по това време? емоция? автоматичната мисъл 3. Какво ще направиш (или на-
3. Колко вярваш на всеки прави)?
отговор?
Петък 23/02 Разговор по телефона с Тя може да не ме Тъжна 80%
Дона харесва вече 90%
Вторник 27/02 Уча за изпит Никога няма да Тъжна 95%
науча това 100%
Четвъртък Мисля за часа по Може да ме Разтревожена
29/02 икономика утре изпитат и да не 80%
отговоря добре
Сърцето ми бие бързо и 80%
не мога да се Какво ми става? Разтревожена
концентрирам 80%

Въпроси за помощ при съставяне отговор на алтернативен отговор: (1) Какво е доказателството, че автоматичната мисъл е вярна? Не е
вярна? (2) Има ли алтернативно обяснение? (3) Кое е най-лошото, което може да се случи? Мога ли да го преживея? Кое е най-хубаво-
то, което може да се случи? Кой е най-реалния резултат? (4) Какъв е фекта от вярването ми в автоматичната мисъл? Какъв би бил ефек-
та от промяната в мисленето ми? (5) Какво трябва да направя за това? (6) Ако________(име на приятел) беше в тази ситуация и имаше
тази мисъл, какво бих му/й казал?

Фигура 9.1 Запис на дисфункционални мисли

95
Упътване: Когато забележите, че настроението ви се влошава, запитайте се: ”Какво ми минава през главата сега?” и веднага щом е
възможно, запишете мисълта или образа в колоната Автоматична Мисъл.
Дата/час Ситуация Автоматична Емоция/и/ Адаптивен отговор Резултат
мисъл /мисли/
1. Какво действително събитие 1. Каква мисъл/и и/или 1. Каква емоция/и/ 1.(незадължително) Каква 1. Колко вярваш сега на всяка
или поток от мисли, или дневни образи ти минава през (тъга/тревога/яд и т.н.) когнитивна дисторция от- авт.омат. мисъл?
мечти, или припомняне доведоха главата? изпитваш по това вре- белязваш? 2. Каква емоция изпитваш сега?
да неприятната емоция? ме? 2. Използвай въпросите Колко интензивна (0 – 100%) е
2. Какви /ако има/ дистресиращи 2. Колко вярваш на всяка 2. Колко интензивна (0 – отдолу, за да отговориш на била тази емоция?
физически усещания имаше? по това време? 100%) е била тази автоматичната мисъл. 3. Какво ще направиш (или на-
емоция? 3. Колко вярваш на всеки прави)?
отговор?
Петък 3/08 Мисля да питам Боб дали Той няма да иска Тъжна 75% (Предсказване на 1.АМ – 50%
3 следобед иска да пием кафе да излезе с мен 90% съдбата грешка) 2.Тъжна -50%
Не знам наистина Разтревожена – 50%
дали иска или не
(90%)
Той се държи прия-
телски с мен в клас
(90%)
Най-лошото е да
каже не и аз ще се
чувствам зле за
малко (90%)
Най-доброто е да
каже да (100%)
Най-реално е да
каже, че е зает, но
да продължи да се
държи приятелски
(80%)
Ако продължа да
мисля, че не иска да
излезе с мен, няма да

96
 имам шанс с него
(100%)
Просто трябва да
отида и да го попи-
там (50%)
Голяма работа,
между впрочем
(75%)

Въпроси за помощ при съставяне отговор на алтернативен отговор: (1) Какво е доказателството, че автоматичната мисъл е вярна? Не е
вярна? (2) Има ли алтернативно обяснение? (3) Кое е най-лошото, което може да се случи? Мога ли да го преживея? Кое е най-хубаво-
то, което може да се случи? Кой е най-реалния резултат? (4) Какъв е фекта от вярването ми в автоматичната мисъл? Какъв би бил ефек-
та от промяната в мисленето ми? (5) Какво трябва да направя за това? (6) Ако________(име на приятел) беше в тази ситуация и имаше
тази мисъл, какво бих му/й казал?

Фигура 9.2 Запис на дисфункционални мисли

97
 ГЛАВА 10
Идентифициране (определяне) и модифициране (промяна) на
междинни убеждения
В предишните глави се описва идентифицирането и модифицирането на автоматич-
ни мисли, актуални думи или образи, които минават през съзнанието на пациента в да-
дена ситуация или водят до дистрес. Тази глава описва по-дълбоки, често непроизне-
сени понятия или разбирания, които пациентите имат за себе си, другите и личните им
светове, които порждат специфични автоматични мисли. Тези понятия често пъти не са
изразявани преди терапията, но могат лесно да се разкрият или загатнат от пациента и
след това да се тестват.
Както беше описано в глава 2, тези убеждения може да бъдат класифицирани в
две категории: междинни убеждения (съставени от правила, поведения и предположе-
ния) и основни убеждения (абсолютни, устойчиви, общоизвестни идеи за човека и/или
другите). Междинните убеждения, в същото време не са така лесно променящи се като
автоматичните мисли и са още по-податливи от основните убеждения.
Тази глава е разделена на две части. В първата част се описва когнитивна кон-
цептуализация (представена за първи път в глава 2) и се показва процеса на развитие на
Диаграма на когнитивна концептуализация. На това се набляга през цялото време, за да
се помогне на терапевта да планира терапията, да специализира в избора на подходяща
интервенция и да преодолее критични точки, когато стандартната интервенция не ус-
пее. Във втората част се фокусира на разкриването и промяната на междинни убежде-
ния Тези техники също се разглеждат и в следващата глава, която представя допъл-
нителни специални техники за разкриване и промяна на основни убеждения.

Когнитивна концептуализация

Обикновено, терапевта и пациента първо работят върху автоматичните мисли преди

да се заемат с убежденията. Обаче още от начало терапевта започва да формулира кон-
цептуализацията, която логически свързва автоматичните мисли с по-дълбоко ниво на
убежденията. Ако терапевта не успее да види тази по-голяма картина, по-малко вероят-
но е да води терапията ефективно. Начинаещите когнитивни терапевти често скачат от
едно междинно убеждение на друго вместо да идентифицират основнтие убеждения и
да работят върху тях.
Следователно, терапевта трябва да започне с попълване на Диаграмата за когни-
тивна концептуализация (фиг. 10.1) веднага щом събере данни за типичните автоматич-
ни мисли на пациента, емоциите, поведението и/или убежденията му. Тази диаграма
изобразява, наред с други неща, взаимоотношението между основни убеждения, меж-
динни убеждения и настоящи автоматични мисли.Тя осигурява когнитивна карта на пси
хопатологията на пациента и помага да се организира множеството данни, които паци-
ента представя. Диаграмата на фиг.10.1 показва основните въпроси, които терапевта
задава на себе си, за да попълни диаграмата.
Отначало терапевта може да има данни с които да попълни само една част от диа
грамата. Той или ги оставя празни, или ги попълва с въпросителна, за да покаже колеб-
ливото/хипотетично положение. В следваща сесия проверява с пациента липсващите
или колебливи въпроси. В известна степен терапевта споделя концептуализацията с
пациента, като целта му за сесията е да помогне на пациента да разбере в по-широк ас-
пект затруднението си. Понякога той провежда концептуализацията устно, разглеж-
дайки нова диаграма с пациента или представя попълнена диаграма. Когато и да пред

98
стави интерпретациите си той ги назовава като хипотези, питайки пациента дали му
„звучат вярно.” Правилните хипотези обикновено резонират/отекват/ в пациента.
Обикновено най-добре е да се започне с втората половина на концептуализацион
ната диаграмата. Терапевтът записва три типични ситуации в които пациента изпитва
тревожност. След нова, за всяка ситуация, той попълва ключова автоматична мисъл, из-
казва хипотеза (с отбелязан въпросителен знак) или, още по-добре, използва техниката
падаща стрела.1 (стр. 10) заедно с пациента в следващата сесия, за да разкрие значе-
нието на всяка мисъл
Значението на автоматичната мисъл за всяка ситуация трябва да бъде логически
свързано с кутийката Основно убеждение в горната част на диаграмата. Например, диа-
грамата на Сали (фиг. 10.2) ясно показва как автоматичните й мисли и значението на
онези мисли са свързани с основното й убеждение за неспособност.

___________________________________________________________________________
1
Техниката падаща стрела се състои от предизвикване на изявления от хора относно това, което те
мислят и което причинява състояние на отрицателно настроение чрез постоянно задаване на въпроса:
“Ако това беше вярно, защо би било толкова тревожно/разстройващо?” Записването на мисли е обичайна
форма на домашна работа за пациенти от когнитивната терапия, която изисква запис на автоматични им
мисли, асоциирани с проблемни ситуации (напр. социално отбягване или страх) през седмицата.
Значението на автоматичната мисъл за всяка ситуация трябва да бъде логически свързано с кутийката
Основно Убеждение в горната част на диаграмата. Например, диаграмата на Сали (фиг. 10.2) ясно
показва как автоматичните й мисли и значението на онези мисли са свързани с основното й убеждение за
неспособност.

99
 ДИАГРАМА ЗА КОГНИТИВНА КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Име на пациента__________________________________Дата_________________
Диагноза: Ос І____________________________________Ос ІІ_________________

Данни свързани с детството

Кои преживявания допринасят за развитието и поддържането на основното убеждение?

Основно убеждение/я/
Кое е най-централното убеждение за нея?

Условни предположения/ Убеждения/ Правила

Кое позитивно предположение й помага да се справи с основното убеждение?
Кое е негативното съответствие на това предположение?
І
Компенсаторна стратегия/и/
Кои поведения й помагат да се справи с убеждението?

Ситуация 1 Ситуация 2 Ситуация 3

Каква беше проблемната
ситуация?

Автоматична мисъл. Автоматична мисъл

Какво ти минава през Автоматична мисъл
главата?

Значение на А.М. Значение на А.М. Значение на А.М.

Какво означава за
теб А.М.?

Емоция Емоция
Емоция
Каква емоция свързваш с
автоматичната мисъл?
Поведение Поведение
Поведение
Какво е направил
пациента след
това?

Фигура 10.1 Диаграма за когнитивна концептуализация

100
 ДИАГРАМА ЗА КОГНИТИВНА КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Име на пациента__Сали______________ Дата______2/22

Диагноза: Ос І_________Главен депресивен епизод_________Ос ІІ____няма____

Данни свързани с детството

Сравнява се с по-големия си брат и себеподобните си / Критична майка

Основно убеждение/я/
Аз съм неадекватна.

Условни предположения/ Убеждения/ Правила

( позитивно) Ако работя усилено, ще направя това добре.
(негативно) Ако не направя това добре, значи не съм успяла.

Компенсаторна стратегия/и/
Кои поведения й помагат да се справи с убеждението?

Ситуация 1 Ситуация 2 Ситуация 3

Говоря с първокурсник Мисля за изисква- Рефлектира трудността
за за приемния изпит нията на курса от теста по математика

Автоматична мисъл Автоматична мисъл Автоматична мисъл

Всички са по-умни от Няма да мога да го Няма да мога да го
мен направя /теста/ направя /курса/

Значение на А.М. Значение на А.М. Значение на А.М.

Аз съм неадекватна Аз съм неадекватна Аз съм неадекватна

Емоция Емоция Емоция

Тъжна Тъжна Тъжна

Поведение Поведение Поведение

- Плача Затварям учебни-
ка, спирам да уча

Фигура 10.2. Диаграма за Когнитивна Концептуализация

101
 За да попълни горната част на диаграмата, терапевта пита себе си (и пациента): Как
произлиза и се поддържа основното убеждение? Какви събития от живота (особено оне-
зи от детството) е преживял пациента, които могат да се свържат с развитието и поддър
жането на убеждението? Типични данни, свързани с детството, включват такива значи-
ми събития като продължителни или периодични кавги между родителите или други
членове от семейството; развод на родителите; отрицателни взаимоотношения с родите
лите, братя или сестри, учители, съученици или други, в които детето се чувства укоря-
вано, критикувано, порицавано или подценявано по някакъв начин; болести; смърт на
близки; физическо или сексуално насилие и други неблагоприятни условия, като бед-
ност, сблъскване с расова дискриминация и т.н.
Данните, свързани с детството, обаче, могат да бъдат едва доловими: например, въз-
приятието на детето (които могат да бъдат или да не бъдат валидни) че родителите му
предпочитат братята или сестрите му прeд него, продължителната самокритичност, че
не е оценено като братята или сестрите си, че се чувства различно от съучениците си
или е унижавано от тях; или че не изпълнява очакванията на родителите и учителите си.
След това терапевта пита себе си: „Как пациента се справя с това болезнено основно
убеждения? Какви междинни убеждения (т.е основни предположения, правила и отно-
шения/начин на мислене) развива той?”
Убежденията на Сали са изобразени йерархично на фигура 10.3. Тъй като Сали има
много междинни убеждения, които могат да бъдат класифицирани като отношения или
правила, особено полезно е да се опишат ключовите предположения в долния ред на ос-
новното убеждение. (виж стр. ... за това как терапевта може да помогне на пациента да
изрази отново начин на мислене или правило като предположение.) Сали, например,
развива позитивно предположение, което й помага да се справи с болезнената мисъл, че
е непълноценна: „Ако работя усилено, тогава ще се справя.” Като повечето пациети, тя
също има негативно предположение, което е обратната страна на позитивното, „Ако не
работя усилено, тогава ще пропадна.” Повечето пациенти от Ос І имат тенденция да
действат според позитивните си предположения, докато се дистресират психологичес-
ки, в това време изплува негативното предположение.
За да се попълни следващата част, „компенсаторни стратегии”, терапевта се пита:
„Какви поведенчески стратегии развива пациента, за да се справи с болезненото основ-
но убеждение?” отбележете, че по-разширеното предположение на пациента често
свързва компенсаторните стратегии с основното убеждение: „Ако аз (се ангажирам с
компенсаторна стратегия), тогава (основното ми убеждение може да не се окаже вярно).
Обаче, ако аз (не се ангажирам с компесаторна стратегия), тогава (основното ми убеж-
дение може да се окаже вярно).” Стратегиите на Сали били да развие висок стандарт за
себе си, да работи много, да се подготвя прекалено за изпитите и да бъде свръхбдителна
за недостатъците/слабостите си и да избягва да търси помощ (особено в ситуации, за
които да потърси помощ, биха разкрили, според нея, некомпетентността й). Тя вярва, че
ако върши тези неща ще се предпази от неуспех и показ на некомпетентността си (и че
ако не прави тези неща може да доведе до неуспех и да покаже некомпетентността си).

102
 Основно убеждение Аз съм некомпетентна.

Междинни убеждения 1.Начин на мислене: Ужасно е да си некомпетентен.

2. Предположения:
(позитивни) Ако работя усилено, мога да се справя.
(негативни) Ако не работя усилено, ще пропадна.
3. Правила: Винаги трябва да правя най-доброто
Трябва да съм чудесна във всичко, което
правя.

Автоматични мисли, Не мога да направя това.

когато е депресирана Това е много трудно.
Никога няма да науча всичко това.

Фигура 10.3. Йерархия на убеждения и автоматични мисли.

Друг пациент може да развие стратегии, които са противоположни на поведението

на Сали: избягване на усилена работа, поставяне на молко цели, слаба подготовка и
молба за прекалена помощ. Защо Сали развива комплект от стратегии за справяне,
докато втория пациент развива обратното? Може би природата ги надарява с различни
когнитивни и поведенчески стилове; във взаимоотношението си със обкръжаващата
среда те развиват различни междинни убеждения, които засилват специалните им пове-
денчески стратегии. Вторият хипотетичен пациент, може би заради преживявания в дет
ството, има същото основно убеждение за некомпетентност, но се справя с него като
развива друг набор убеждения: „Ако си поставя ниски цели, може да успея да ги изпъл-
ня, а даже да не ги изпълня, ще изгубя по-малко”; „Ако опитам минимума и не успея,
тогава неуспеха ми ще се дължи на липса на усилие, а не на некомпетентност”; „Ако
разчитам на себе си, тогава няма да мога да изпълня това, от което се нуждая. Следова-
телно е по-добре да разичтам на други.” Терапевтът може да обясни на последния паци-
ент, че обкръжението в детството й заедно с наследеното предразположение може да
доведе до развитието на специални убеждения и стратегии за справяне, подчертава, че
чрез терапията тя може да се научи да преодолява или променя убеждения и стратегии,
когато се докаже, че са дисфункционални.
Отбележете, че компенсаторните стратегии са нормални поведения в които всеки
попада понякога. Трудността на пациентите в дистрес лежи в свръхупотребата на тези
стратегии с цената на по-функционални стратегии. Фигура 10.4. представя няколко при-
мера на стратегии, които пациентите развиват, за да се справят с болезнени основни
убеждения.

103
 Обощение: Диаграмата за Когнитивна Концептуализация трябва да бъде логическо
усещане за терапевта и пациента. тя трябва да бъде оценявана и пречиствана продължи-
телно време, когато се събират допълнителни данни. Терапевтът я представя на пациен-
та като обяснително средство, създадено да му помогне да разбере настоящите реакции
на пациента към ситуациите. Отначало терапевта може да представи само втората поло-
вина, оставяйки горната част за време, когато прецени, че пациента ще има полза от
нея. Докато някои пациенти са интелектуално и емоционално готови да видят по-широ-
ка картина в по-ранна фаза от терапията, други (особено тези които нямат звукови тера-
певтични взаимоотношения или не вярват наистина в когнитивния модел) трябва да
бъдат запознати с диаграмата доста по-късно в терапията (ако изобщо бъдат). Както
споменахме преди, когато и терапевта да представи концептуализацията си, той пита
пациента за одобрение, неодобрение или промяна на хипотезите си.

Идентифициране на междинни убеждения

Как терапевта идентифицира междинни убеждения? Той прави това чрез:

Разпознава когато убеждение се изразява като автоматична мисъл.
Осигурява първата част на предположението.
Директно разкрива правило или начин на мислене.
Използва техниката на падаща стрела.
Изследва автоматичните мисли на пациента и търси общи теми.
Преглежда въпросника с убеждения, попълнен от пациента.

Тези стратегии са показани по-долу.

1. Първо, пациента може действително да изрази убеждение като автоматична мисъл,

особено ако той е депресиран:
Т.: Какво ти мина през главата, когато ти върнаха теста?
П.: Че трябваше да го направя по-добре. Нищо не съм направила както трябва. Толкова
съм неспособна (основно убеждение).

Избягване на отрицателна емоция Изразявай силна емоция (напр. да привли-

Опит да бъдеш перфектен
Твърде отговорен си
Избягване на интимност
Търсене на признание
Избягване на конфронтация
Опит се да контролират ситуациите
Непринудено действие
Опит да се харесваш на другите
чаш вниманието)
Нарочно показване на некомпетентност или
безпомощност
Избягване отговорността
Търсене на неуместна интимност
Избягване на внимание
Предизвикване на другите
Отказсе да контролират другите
Авторитарно действие
Дистанциране от другите или опит да се
харесаш само на себе си

Фигура 10.4. Типични компенсаторни стратегии

2. Второ, терапевта може да разкрие напълно предположение като предизвика

първата половина от това.
Т.: Значи имаше мисълта: „Трябва да стоя будна цяла нощ и да уча.”
П.: Да.

104
Т.: И ако не работиш толкова много, колкото можеш за изпит или тест –
П.: Тогава няма да се справя. Няма да успея.
Т.: Това звучи ли познато, на базата на това за което говорихме преди в терапията?
Обикновено така ли виждаш усилията си, че ако не работиш толкова много, колкото
можеш, тогава няма да успееш?
П.: Да, така мисля.
Т.: Можеш ли да ми дадеш повече примери, таке че да видим колко разпространено е
това убеждение?

3. Трето, терапевта може да идентифицира правило или начин на мислене чрез ди-
ректно разкриване.
Т.: Значи изключително важно е за теб да се справиш добре в обучението ти като до-
броволец?
П.: О, да.
Т.: Помниш ли разговора ни за този вид неща преди: да се справяш добре? Имаш ли
правило за това?
П.: О...наистина не съм мислила за това...Предполагам трябва да правя добре с каквото
и да се захвана.

4. По-често, терапевта използва четвъртата техника за да идентифицира междин-

ни (и основни) убеждения: техниката падаща стрела (Бърнс, 1980). Първо, терапевта
идентифицира ключова автоматична мисъл, която той подозира, че може да произлиза
директно от дисфункционалното убеждение. После той пита пациента за значението на
тази когниция, допускайки че автоматичната мисъл е била вярна. Продължава да върши
това докато разкрие едно или повече важни убеждения. Въпроса какво означава мисъл-
та за пациента често разкрива междинно убеждение; въпроса какво това означава за па-
циента обикновено разкрива основно убеждение.
Т.: Добре, за обобщим, ти си учила до късно снощи, преглеждала си записките от клас,
и си имала мисълта: „Тези записки са гадни,” и си се натъжила.
П.: Да.
Т.: Добре, но още не сме потърсили за доказателство, което да показва, че си права. Но
бих искал да видим дали можем да си представим защо тази мисъл те натъжава. За да
направим това, трябва да допуснем за момент, че ти си права, че бележките ти са гадни.
Какво означава това за теб?
П.: Не съм си свършила добре работата в клас.
Т.: Добре, ако е вярно, че не си свършила добре работата в клас, какво би означавало
това?
П.: Аз съм лоша ученичка.
Т.: Добре, ако ти си лоша ученичка, какво означава това за теб?
П.: Не съм достатъчно добра. (Аз съм неспособна.) (основно убеждение)
Понякога терапевта се придържа в курса на терапията към техниката на падаща
стрела, когато пациента отговаря с отговор за „чувство”, като „Това би било ужасно,”
или „Това би било толкова тревожно.” Както в примера по-долу, терапевта умело се
отнася със съпричастие и после се опитва да се върне на въпроса. За да намали възмож-
ността пациента да реагира отрицателно на проучването му, терапевта се обосновава за
повтарящите се въпроси и затова ги разнообразява по следния начин:
„Ако това е вярно, тогава какво?”
„Какво е толкова зле за...?”
„Коя е най-лошото от...?”
„Какво означава това за теб?”

105
 Следващият откъс показва обезпечаване на обосновка и варианти на въпросите в
техниката падаща стрела.
Т.: За мен е важно да разбера тази част, която най-много те тревожи. Какво би означава-
ло, ако твоите съквартирантки и приятелки получат по-високи оценки от теб?
П.: О, не бих понесла това.
Т.: Значи ще си доста разтревожена, но коя би била най-лошата част от това?
П.: Те вероятно ще ме гледат отвисоко.
Т. И ако те гледат отвисоко, какво би било толкова лошо за теб?
П.: Не бих харесала това.
Т.: Разбира се, би била дистресирана, ако това се случи. Но какво от това, че ще те
гледат отвисоко?
П.: Не знам. Би било много лошо.
Т.: Би ли означавало нещо за теб, ако те гледат отвисоко?
П.: Разбира се. Би означавало, че съм по-посредствена, не толкова добра, колкото те са.

Как да разбере терапевта кога да спре техниката падаща стрела? Обикновено тера-
певта разкрива важните междинни убеждения и/или основно убеждение, когато пациен-
та показва негативна смяна в настроението си или започва да изразява убеждението по
един и същ начин или с едни и същи думи.

Т.: И какво би означавало, ако си посредствена и не толкова добра, колкото те са?

П.: Просто това, че съм посредствена, че съм некомпетентна . (основно убеждение)

5. Петият начин за идентифициране на убеждения е да се потърсят общи теми в

автоматичните мисли на пациента отвъд ситуациите. Терапевтът може да попита схват-
лив/възприемчив пациент дали той може да идентифицира повтаряща се тема или той
може да изрази хипотеза за убеждение и после да накара пациента да размисли за валид
ността му:
Т.: Сали, в няколко ситуации изглежда, че си имала мисълта: „Не мога да направя
това,”или „Това е твърде трудно,” или „Няма да мога да свърша това.” Чудя се дали ако
имаше убеждението, че по някакъв начин си некомпетентна или неспособна?
П.: Да, мисля, че да. Наистина мисля, че съм неспособна.

6. Шестият начин за идентифициране на убеждения е да се попита пациента

направо. Някои пациенти са в състояние да изразят убежденията си доста лесно.
Т.: Сали, какво е убеждението ти, ако помолиш за помощ?
П.: О, искаенто на помощ е знак за слабост.

7. Накрая, пациента може да бъде накаран да попълни въпросник за убеждения-

та, като Скалата за Дисфункционален Начин на Мислене (Вайсман & Бек, 1978). Вни-
мателният преглед на отговорите на въпросите може да подчертае проблематични убеж
дения. Използването на такива въпросници е полезно допълнение към техниките, описа
ни по-горе.

Да обобщим, терапевта може да идентифицира и междинни, и основни убежде-

ния, по няколко начина:
Търсене за израз на убеждението в автоматична мисъл.
Осигуряване на условна клауза („Ако...) като предположение или искане от паци-
ента да го попълни.

106
Директно разкриване на правило.
Използването на техниката падаща стрела.
Разкриване на обща тема сред автоматичните мисли.
Питане на пациента какво мисли за убеждението си.
Преглед на въпросника за убеждения, попълнен от пациента.

Решение дали да се модифицира убеждение

След като е идентифицирал убеждение, терапевта определя дали междинното убеж-

дение е централно или по-периферно /отклоняващо се/. Обикновено, за да провежда те-
рапията колкото е възможно по-резултатно, той фокусира върху най-важните междинни
убеждения (Сафран, Валис, Сегал & Шоу, 1986). Времето и усилията на терапевта
могат да бъдат пропиляни с работа върху дисфункционални убеждения, които са откло-
няващи се /периферни/ или с работа върху убеждение, в което пациента вярва слабо.

Т.: Звучи ми, че ако вярваш, че ако хората не те приемат, значи си посредствена.
П.: Предполагам.
Т.: Колко вярваш на това?
П.: Не толкова много, може би 20%.
Т.: Не мисля, че трябва да работим върху това убеждение тогава. Какво ще кажеш, ако
се върнем на пробелма, който обсъждахме преди?

След като е идентифицирал важно междинно убеждение, терапевта решава дали

да разкрие убеждението на пациента, ако да, дали просто ще идентифицира убеждение-
то като такова върху което ще се работи в бъдеще или понастоящем. За да си помогне с
решението за тези възможности, терапевта си задава въпросите:
Какво е убеждението?
Колко силно му вярва пациента?
Ако е силно, доколко влияе на живота му? Колко силно се отразява на живота му?
Ако е силно, трябва ли сега да работя върху него? Готов ли е пациента да работи
върху него? Има ли вероятност да го оцени с достатъчна обективност в този мо-
мент? Имаме ли достатъчно време днес в сесията, за да започнем работа по него?
Вписва ли се в точките в дневиня ни ред за днес или ще се съгласи ли пациента да
отложим точка от дневния ред, за да ни остане време да изследваме това убежде-
ния?

Обикновено терапевта се въздържа от промяна на убеждението докато пациента

изучи начините за идентифициране и промяна на автоматичните си мисли и покаже
симптоми на подобрение. Промяната на убеждение е лесна при някои пациента и много
по-трудна с други. Промяната на междинни убеждения обикновено се извършва преди
промяната на основни убеждения, тъй като последните могат да бъдат доста устойчиви.

Образоване на пациента относно убежденията

След като е идентифицирал важно убеждение и след като е проверил, че то е важно

за пациента, терапевта може да реши да образова пациента относно природата на убеж-
денията по принцип, като използва специфично убеждение за пример. Той набляга, че
има кръг от потенциални убеждения, които пациента би могъл да възприеме и че убеж-
денията са научени /придобити/, не вродени, и че могат да бъдат променени.

107
Т.: Добре, значи ние идентифицирахме някои от твоите убуждения: „Ужасно е да вър-
шиш посредствена работа.” „Трябва да върша всичко чудесно.” „Ако правя нещата не
така добре, аз съм неуспяла.” Къде мислиш, че си научила тези представи?
П.: Докато раста, предполагам.
Т.: Всеки ли има същите убеждения?
П.: Не. Някои хора ни ги е грижа.
Т.: Можеш ли да се сетиш точно за някой, който има различни убеждения?
П.: Ами, братовчедка ми Емили, например.
Т.: Какво убеждение има тя?
П.: Тя мисли, че е наред, ако си посредствен. Повече се интересува да си прекарва
добре времето.
Т.: Значи тя е научила други убеждения?
П.: Така мисля.
Т.: Добре, лошата новина е, че ти се сега имаш няколко убеждения, които не ти доста-
вят удоволствие, нали? Добрата новина е, че както си научила тези няколко убеждения,
така можеш и да отвикнеш от тях и да научиш други – може би не толкова крайно като
на Емили, но по някакъв начин между твоето и нейното. Как ти звучи това?
П.: Добре.

Промяна на правила и начин на мислене в предполагаема форма

Често пъти е по-лесно за пациентите да разберат дисторцията отвътре и да тестват

междинно убеждение, което е под форма на предположение, отколкото като правило
или начин на мислене. След като е идентифицирал правило или начин на мислене, тера-
певта използва техниката падаща стрела, за да установи значението му.
Т.: Значи ти вярваш доста силно, че трябва да вършиш нещата сама (правило) и е ужас-
но, ако помолиш за помощ (начин на мислене). Какво означава за теб да помолиш за по-
мощ, например за работа в училище, вместо да я свършиш сама?
П.: Това означава, че съм посредствена.
Т.: Колко вярваш на тази идея сега: „Ако помоля за помощ, аз съм посредствена?”

Логическата оценка на това условно предположение чрез въпрос или други

методи често създава по-голям когнитивен дисонанс, отколкото оценката на правило
или начин на мислене. За Сали е по-лесно да признае дисторцията и/или дисфункцио-
налността в предположението, „Ако помоля за помощ, аз съм посредствена”, отколкото
в нейното правило „Не трябва да моля за помощ.”

Изследване предимствата и недостатъците на убежденията

Често пъти за пациента е по-полезно да изследва предимствата и недостатъците

като продължава да се придържа към дадено убеждение. Тогава терапевта се стреми да
намали или разклати предимствата и да наблегне и подчертае недостатъците. (подобен
процес беше описан при оценяване на полезнотта на автоматичните мисли в глава 8,
стр. 17-18).
Т.: Какви са предимствата да вярваш, че ако не правиш всичко по най-добрия начин,
ти си неудачник?
П.: Ами, това може да ме накара да работя повече.
Т.: Би било интересно да разберем дали наистина се нуждаеш от такова крайно убежде-
ние, за да продължиш да работиш повече. Ще се върнем по-късно на тази мисъл. Някак-
ви други предимства?

108
П.:... Не, не мога да измисля.
Т.: Какви са недостатъците да вярваш, че си неудачник, ако не правиш всичко по най-
добрия начин?
П.: Ами, чувствам се нещастна когато не си направя изпита...Изнервям се преди изпит-
ване...Нямам достатъчно време за други неща, които обичам, защото съм твърде заета
да уча.
Т.: И това намалява удоволствието от ученето самичка?
П.: О, определено.
Т.: Добре, значи от една страна, може или не в действителност да е вярно, че това твое
убеждение за живот според потенцияла ти те кара да се чувстваш нещастна, когато не
направиш всичко по най-добрия начин, и те изнервя, когато преди изпит, намалява удо-
волствието ти от работата и ти пречи за нещата, които обичаш. Така ли е?
П.: Да.
Т.: Тогава това мисъл ли е, която би искала да промениш?

Формулиране на ново убеждение

За да реши кои стратегии да използва, за да промени дадено убеждение, терапевта

ясно формулира за себе си по-адаптивно убеждение. Той си задава въпроса: „Какво
убеждение би било по-функционално за пациента?”
Например фигура 10.5 показва настоящите убеждения на Сали и новите убежде-
ния, които терапевта има предвид. Макар че изграждането на ново убеждение е процес
на сътрудничество, все пак терапвета мислено съставя редица приемливи убеждения,
така че да може да избере по подходящ начин стратегии, за да промени старото убеж-
дение.
Да обобщим, преди терапевта да се опита да промени убеждението на пациента,
той се убеждава,че е централно,силно поддържано убеждение и формулира мислено по-
функционално, по-малко устойчиво, което тематично е свързано с дисфункционалното,
но което той вярва, че ще даде резултат за по-голямо удовлетворение за пациента. Той
не прилага това убеждение към пациента, а го напътства в сътрудничество, като използ-
ва Сократовия въпросник, за да изгради алтернативно убеждение. Той може, в допълне-
ние, да образова пациента относно природата на убежденията (напр. че това са мисли,
не е необходимо да са верни; че те са научени и може да се отвикне от тях; могат да
бъдат оценени и променени) и/или да помогне на пациента да оцени предимствата и
недостатъците от продължаването да се поддържа дадено убеждение.

109
 Стари убеждения на Сали По-функционални убеждения
1. Ако не се справям добре като 1. Ако не се справям добре като другите, не съм
другите, аз съм посредствена. непосредствена, аз съм просто човек.

2. Ако помоля за помощ, това е 2. Ако помоля за помощ, когато имам нужда, показ
знак за слабост. вам добри умения за разрешаване на проблем (кое-
то знак за сила)

3. Ако не успея в работа/учили- 3. Ако пропадна на работа/училище, това не ре-

ще, няма да успея и като човек. флектира на цялата ми същност. (Цялата ми същ-
ност включва кък съм като приятел, дъщеря, сест-
ра, роднина, гражданин и член на обществото, вся-
какви мои качества като любезност, чувствител-
ност към другите, отзивчивост и т.н.). Също, неус-
пеха не е постоянно състояние.

4. Трябва да съм перфектна във 4. Не трябва да бъда перфектна във всичко, освен
всичко, което правя. ако не съм възнаградена в тази област (и аз желая и
мога да посветя значително време и усилия за то-ва,
за сметка на други неща).

5. Винаги трябва да работя много 5. Трябва да разпредяла разумно усилията си по

и по-най-добрия начин. време на работа.

6. Ако не работя на върха на 6.Ако не върша всичко на върха на възможностите

възможностите си, няма да успея. си, ще успея може би 70%, 80% или 90%, не 0%.

7. Ако не работя много през ця- 7.Ако не работя много през цялото време, вероятно
лото време, ще пропадна. ще се справям добре и ще имам по-балансиран
живот.

Фигура 10.5 формулиране на по-функционални убеждения.

Промяна /модифициране / на убеждения

По-долу са изброени общи стратегии за модифициране на междинни и основни

убеждения. (Допълнителни техники за модифициране на основни убеждения са пред-
ставени по-подробно в следващата глава). Някои убеждения могат да се променят лес-
но, но повечето изискват съгласувано усилие за период от време. Терапевтът продължа-
ва да пита пациента колко вярва понастоящем на дадено убеждение (0 – 100%) за да
прецени дали има нужда от по нататъшна работа.
Обикновено нито е възможно, нито е желателно да се намали степента на убеж-
дението до 0%. Знанието кога да се спре да се работи върху едно убеждение следова-
телно е по собствена преценка. Обикновено, убеждението е значително отслабено, кога-
то пациента покаже по-малко от 30% и когато е вероятно да продължи да променя дис-
функционалното си поведение, въпреки все още придържането към останалото убежде-
ние.
На пациентите се препоръчва да записват убежденията, които са изследвали, тех-
ните терапевтични бележки. Полезният формат включва дисфункционално убеждение,

110
новото, по-функционално убеждение и силата на всяко едно от тях, изразена в процен-
ти, както в примера по-долу:

Старо убеждение: Ако не постигна висок резултат, аз съм посредствена. (55%)

Ново убеждение: Аз съм посредствена, ако наистина не успея във всичко, което
върша. (80%)

Типична задача за домашна работа е да се прочита и оценява всеки ден колко силно
пациента се придържа към всяко от двете убеждения.
Някои от използваните стратегии за модифициране на убеждения са същите като
онези, използвани за модифициране на амтоматични мисли, но има също и допълнител-
ни техники, включващи:

Сократовият въпросник
Поведенчески експерименти
Когнитивна цялост (континуум)
Рационално-емоционални ролеви игри
Използването на другите като точка за сравнение
Изиграване на „ако”
Саморазкриване

Сократовият въпросник за промяна на убеждения

Както е показано в откъса по-долу, терапевта използва същия вид въпроси, за да

изследва убеждението на Сали, които използва при оценяването на автоматичните й
мисли. Дори когато той идентифицира общо /обичайно, основно/ убеждение, той й
помага да го оцени в контекста на специфичните ситуации. Тази специфика помага да
се направи оценката по-конкретно и съдържателно и по-малко абстрактно и интелек-
туално.
Т.: (обобщава какво са научили от току-що попълнения формуляр техника падаща
стрела.) Добре, значи вярваш около 90%, че ако помолиш за помощ, това означава, че
си посредствена. Вярно ли е?
П.: Да.
Т.: Би ли могло да погледнем по друг начин на искането за помощ?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Да вземеме терапията, например. Посредствена ли си, защото си дошла тук за
помощ?
П.: Малко, може би.
Т.: Х-м-м. Това е интересно за мен, защото аз обикновено гледам на това по противопо-
ложен начин. Възможно ли е това всъщност да е знак на сила и способност и мъдрост,
че си дошла за терапия? Защото какво би се случило, ако не беше дошла?
П.: Може би още щях да прехвърлям учебниците, без да запомням нищо, да не влизам в
час.
Т.: Предполагаш ли, че искането на подходяща помощ, когато имаш болест като депре-
сията, е по-адекватно нещо, отколкото да останеш депресирана?
П.: Да...Предполагам, че е така.
Т.: Ами, ти ми каза. Нека да кажем, че имаме две депресирани ученички от колежа.
Едната търси лечение, а другата не, но продължава да има депресивни симптоми. Коя
мислиш, че е по-адекватна?
П.: Ами, тази която отива за помощ.

111
Т.: Сега за друга ситуация, за която спомена. – работата ти на доброволец. Отново има-
ме две депресирани ученички от колежа, това е първото им обучение; те не са сигурни
какво да правят, защото никога не са били на такова обучение. Едната търси помощ,
другата не, но продължава да страда. Кой е по-адекватен?
П.: (колебливо.) Кази, която отива за помощ?
Т.: Сигурна ли си ?
П.: (замисля се за момент.) Да. Това не е знак за адекватност само да страдаш, ако мо-
жеш да получиш помош и да се справиш по-добре.
Т.: Колко вярваш на това?
П.: Доста много: 80%.
Т.: А дали тези две ситуации – терапията и помощта при обучението – те засягат?
П.: Предполагам, че да.
Т.: Хайде да запишеш нещо за това...Нека да наречем първата мисъл „старо убеждение”
– как беше?
П.: Ако помоля за помощ, аз съм посредствена.
Т.: И да видим, ти й вярваше 90% преди. Запиши „90%” до нея. А колко й вярваш
сега?...Същия процент ли? Повече? По-малко?
П.: По-малко. Може би 40%.
Т.: Добре, запиши „40%” до „90%.”
П.: (записва.)
Т.: Сега запиши „ново убеждение.” Как ще го формулираш?
П.: Ако помоля за помощ, не съм посредствена.
Т.: Можеш да го запишеш така. Или какво ще кажеш за: „Ако помоля за помощ, когато
е необходимо, това не е знак за посредственост.”
П.: Добре. (записва го).
Т.: Колко вярваш на новото убеждение сега?
П.: Много... (Прочита и размишлява върху новото убеждение). Може би от 70% до 80%.
(Записва това).
Т.: Добре, Сали, ще се върнем пак на тези убеждения. Какво ще кажеш, ако за домашно
направиш две неща тази седмица? Едното е да прочиташ тези убеждения всеки ден и да
оценяваш колко им вярваш – всъщност да записваш процента да самите убеждения.
П.: Добре.
Т.: Като записваш колко им вярваш ще те накара наистина да мислиш за тях. Ето защо
не ти казах само да ги прочиташ.
П.: Добре. (записва домашното).
Т.: Второ, можеш ли да внимаваш за друга ситуация тази седмица, в която да помолиш
за помощ? Ето, нека си представим, че вярваш на новото убеждение 100%, че искането
на помощ е знак за адекватност. Кога може да помолиш за помощ през идващата седми-
ца? Запиши тези ситуации.
П.: Добре.

В предишния откъс, терапевта използва Сократовия въпросник в контекста на

специфични ситуации, за да помогне на Сали да оцени междинно убеждение. Той пре-
ценява, че стандартните въпроси на изследване на доказателството и оценяването на ре-
зултатите ще бъде по-малко ефективно, отколкото да накара Сали да развие алтерна-
тивна гледна точка. Въпросите му са много повече убедителни и по-малко безпри-
страстни, отколкото когато й помага да оцени по-податливите когниции на ниво авто-
матична мисъл. Дадената домашна работа е предназначена да я накара да продължи да
отразява всекидневно и дисфункционалното предположение, и новото убеждение.

112
 Поведенчески експерименти за тестване на убеждения

Както и с автоматичните мисли, терапевта се опитва да помогне на пациента да

намери поведенчески тест за да оцени валидността на убеждението (виж също глава
12). Поведенческите експерименти, създадени и изпълнени правилно, могат да проме-
нят убежденията на пациента по-силно, отколкото вербалните техники в офиса.

Т.: Добре, Сали, ние идентифицирахме още едно убеждение: „Ако помоля за помощ,
другите ще ме подценят,” и ти му вярваш 60%. Разбира се, аз не те подценявам, нали?
П.: Не, разбира се, че не. Но това ви е работата, да помагате на хората.
Т.: Вярно, но би било полезно до разбера дали другите хора, по принцип, са като мен
или не. Как би могла да разбереш?
П.: Като ги помоля за помощ, предполагам.
Т.: Добре, кого би помолила и за каква помощ?
П.: Х-м-м. Не съм сигурна.
Т.: Какво ще кажеш, ако направим списък с някои възможности? Аз ще започна първи,
може би това ще ти помогне да запишеш някои от идеите си. След като имаме списъка,
можеш да решиш с кого да тестваш тази идея.
П.: Добре.
Т.: Можеш ли да помолиш съквартирантката си?
П.: Да, всъщност аз вече го направих. И може да помоля моя възпитател да ми помогне
с нещо.
Т.: Добре. А с някой съветник?
П.: Хм. Може да помоля брат ми. Не. Няма да моля съквартирантката си или брат си.
Знам, че те няма да ме подценят.
Т.: О, значи знаеш вече, че има някои изключения?
П.: Да. Но предполагам, че мога да отида при възпитателя си или при асистентите.
Т.: За какво би могла да ги помолиш?
П.: Ами, асистентите... Мога да им задам въпроси за теста или нещо за уроците. Възпи-
тателят, не знам. Съветничката... малко ми е забавно да ида при нея. Дори не знам какво
искам да специализирам.
Т.: Това би бил интересен експеримент – да отидеш за помощ за решение за
специелизация при човек чиято работа е да помага на студентите да вземат такъв вид
решения.
П.: Наистина.
Т.: Значи можеш да уцелиш два заека с един куршум – да тестваш убеждението, че ще
си подценена и да получиш напътствие за реален проблем, който имаш.
П.: Предполагам, че бих могла.
Т.: Добре. Така че би ли искала да тестваш убеждението „Ако помоля другите за по-
мощ, те ще ме подценят?” Ще го направиш ли тази седмица?
В предишния откъс, терапевта предлага поведенчески експерименти за тестване
на убеждение. Ако усети колебание от страна на пациента, той вероятно би я попитал
колко вероятно е да извърши експеримента и с какви практически проблеми или мисли
може да се сблъска. Той също може да я накара да извърши тайна репетиция (виж глава
14) за да увеличи вероятността да продължи. В допълнение, ако той прецени, че има
възможност другите да я подценят, може да обсъдят предварително какво означава за
нея това подценяване и как би могла да се справи, ако това подценяване се случи. Съ-
що, той може да накара Сали да опише подценяването, за да се увери, че тя не възприе-
ма погрешно поведението на другите като подценяване, когато те не искат да бъде така.

113
 Когнитивна цялост за промяна на убеждения

Тази техника е полезна за промяна и на автоматични мисли, и на убеждения,

които отразяват поляризирано мислене (т.е. когато пациента вижда нещо в краски всич-
ко или нищо). Сали, например, вярва, че ако не е отлична ученичка, е песредствена. Из-
граждайки когнитивна цялост за концепцията чрез въпроси улеснява разпознаването на
пациента в средата, както показва следния откъс:

Т.: Добре, ти вярваш доста силно, че ако не си отлична ученичка, значи си посредстве-
на. Нека да видим как изглежда това графически. (чертае).

Начална графа на Успех

0% успех 90% успех 100% успех

Сали Отличен
Ученик

Т.: Сега, къде се намира отличния ученик?

П.: Нагоре. Предполагам 90 – 100%.
Т.: Добре. А ти си посредствена. Тогава на 0% ли е успеха ти?
П.: Предполагам.
Т.: Значи ли, че всичко от 90% надолу е равно на посредственост?
П.: Може би не.
Т.: Добре, откъде започва посредствеността?
П.: Около 50%, мисля.
Т.: 50%? Тогава, всеки, който попадне под 50%, е посредствен?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Сега, има ли още някой, който да принадлежи по-реално към 0%, повече от теб?
П.: Х-м-м....Може би това момче, Джак, който е от моя клас. Знам, че се справя по-зле и
от мен.
Т.: Добре. Нека запишем Джак до 0%. Но аз се питам дали няма още някой, който да се
справя по-зле и от него?
П.: Вероятно.
Т.: Значи е възможно да има някой, който не успява при нито един тест и изпит?
П.: Да.
Т.: Добре, ако запишем този ученик при 0%, истински неуспех, тогава къде да поставим
Джак? Ти къде би го поставила?
П.: Вероятно на 30%. А себе си на 50%.
Т.: Сега, какво ще кажеш за човек, който не успява в нищо, не се появява в час и не
прави усилие да изкара и един тест?
П.: Предполагам, че трябва да е на 0%.
Т.: Къде ще поставиш ученик, който поне се опитва, но не успява?
П.: Предполагам, че трябва да е на 10%.
Т.: Къде поставяш себе си и Джак?
П.: Джак отива на 50%; аз съм на 75%.

114
Ревизирана графика Успех – Неуспех

0% 10% 50% 75% 90% 100%

Ученик, Ученик, който се опитва, Джак Сали Отличен ученик

който но получава слаби
не върши оценки
нищо

Т.: Какво ще за домашно да провериш дали 75% е точно? Даже ако е за това училище,
може би за училищата и учениците изобщо, ти би ги оценила по-високо. Във всеки слу-
чай, колко точно е да наречеш някой неуспял, който има 75%?
П.: Не много.
Т.: Може би най-лошото нещо, което можеш да кажеш е, че тя е успяла 75%.
П. Да. (видимо оживява се).
Т.: Добре, да се върнем на оригиналната идея, колко вярваш сега, че ако не си отличен
ученик, си посредствена?
П.: Не много. Може би 25%.
Т.: Добре.

Техниката на когнитивния континиум често пъти е полезна когато пациента изра-

зява дихотомно /противопоставено/ мислене. Както при повечето техники, терапевта
може директно да обучи пациента сам да използва техниката, така че да я приложи,
когато е необходимо.
Т.: Сали, нека да видим какво свършихме дотук. Идентифицирахме грешката всичко
или нищо в мисленето ти. След това начертахме линия с проценти, за да разберем дали
наистина има две категории – успех и неуспех – или дали е по-точно да разгледаме сте-
пента на успеха. Можеш ли да помислиш за нещо друго, което виждаш само в две кате-
гории и което те дистресира?

Рационално – емоционална ролева игра

Тази техника, наричана още пункт – контрапункт (Янг, 1990), обикновено се из-
ползва след като терапевта е опитал други техники, като описаните в тази глава. Тя е
особено полезна когато пациента казва, че мислено разбира, че убеждението е дисфунк-
ционално, но емоционално или вътре в себе си все още „чувства”, че е вярна. Терапев-
тът първо намира логична причина, за да накара пациента да изиграе „емоционалната”
част от съзнанието му, която силно подкрепя дисфункционалното убеждение, докато
той, терапевта, играе „рационалната” част. След това те си разменят ролите. Забележе-
те, че и в двата случая пациента и терапевта говорят като пациента; ето защо те и два-
мата използват думата „Аз”.
Т.: От това, което казваш, ми звучи, че още вярваш до известна степен, че си посредст-
вена, защото не не се справи добре в училище миналия семестър, така както би искала.
П.: Да.
Т.: Бих искал да получа по-добро доказателство, което да подкрепя убеждението ти.
П.: Добре.
Т.: Това, което искам, е да изиграем една ролева игра. Аз ще играя „рационалната”
част от твоето съзнание, което мислено знае, че защото не си получила само шестици,
не означава, че си посредствена. От теб искам да изиграеш „емоционалната” част от

115
твоето съзнание, която изразява, че наистина все още вярваш, че си посредствена. Ис-
кам да спориш с мен, колкото можеш повече, за да мога да видя кое поддържа убежде-
нието. Окей?
П.: Да.
Т.: Добре, Сали, ти почваш. Кажи „Аз съм посредствена, защото не получих по всичко
6.”
П.: Аз съм посредствена, защото не получих по всичко 6.
Т.: Не, не си. Имам убеждението, че съм посредствена, но аз се справям доста добре
през по-голяма част от времето.
П.: Не, не е вярно. Ако се справях добре, бих получила по всичко 6 през последния се-
местър.
Т.: Това не е истина. Доброто представяне не е цялостно академично съвършенство.
Ако беше така, само 1% от студентите по света щяха да се справят добре и всеки друг
би бил посредствен.
П.: Ами, по химия имам 2. Това доказва, че съм посредствена.
Т.: Това също не е вярно. Ако ме бяха скъсали по всичко, може би щях да имам при-
чина да кажа, че не съм се справила по химия, но това не прави посредствена по всичко.
Освен това, може би наистина съм се справила по химия, но съм скъсана по други при-
чини; например, бях депресирана и не можах да се концентрирам, докато учех.
П.: Но човек, който се справя, не може да се депресира.
Т.: Всъщност, дори хората, които се справят, се депресират. Това няма връзка. И когато
хората, които се справят, се депресират, концентрацията и мотивацията им определено
страдат, и те не действат добре, както обикновено. Но това не означава, че те са посред-
ствени.
П.: Предполагам, че това е вярно. Те просто са депресирани.
Т.: Права си, но излизаш от ролята. Още някакво доказателство, че си напълно посред-
ствена?
П.: (замисля се). Не, мисля, че не.
Т.: Добре, а какаво ще кажеш да си разменим ролите сега и този път за теб да е „рацио-
налната” част, която спори с моята „емоционална” част? И аз ще използвам твоите аргу
менти.
П.: Добре.
Т.: Аз започвам. „Аз съм посредствена, защото не получих по всичко 6.”

Размяната на ролите осигурява на пациента възможността да изрази рационални-

те аргументи, току-що моделирани от терапевта. Той използва същите емоционални
доводи, които използва пациента и се опитва да използва същите думи. Използването
на собствените думи на пациента и неизползването на нова материя помага на пациента
да реагира по-точно на специфичното си безпокойство.
Ако пациента не може да формулира отговор докато е в рационалната част, те и
двамата могат временно да разменят ролите си или могат да излязат от роля и да обсъ-
дят затруднението. Както при всяка тепника за промяна на убеждение, терапевта оценя-
ва и ефективността й, и степента до която пациента има нужда да работи върху убежде-
нието. Той прави това като кара пациента да оцени колко вярва на убеждението след
интервенцията.
Много пациенти намират рационално – емоционалната игра за полезна. Някои,
обаче, се чувстват неуютно да я играят. Както при всяка интервенция, решението да се
използва трябва да се вземе в сътрудничество. Тъй като това е техника, която е основа-
на на доводи повече от другите, терапевта има грижата да избягва възприемането й от
пациента като конфронтационна, като наблюдава невербалните й реакции по време на

116
ролевата игра. Също внимава за това пациента да не се чувства критикуван или омалова
жен от издигане на рационалната част над емоционалната в съзнанието й.

Използване на други хора като пример при промяна на убеждение

Когато пациентите обсъждат убежденията на други хора, те често приемат

психологическо разстояние от собствените си дисфункционални убеждения.Те започват
да виждат противоречивост между това, което вярват че е вярно за тях самите и това,
което по-обективно вярват, че е вярно за другите хора като обект на сравнение, за да
получат дистанция.

Пример 1.
Т.: Сали, ти спомена миналата седмица, че братовчедка ти Емили има различно убежде-
ние за това да се справяш с всичко добре.
П.: Да.
Т.: Можеш ли да кажеш какво мислиш за убеждението й с думи?
П.: Тя мисли, че не трябва да върши всичко добре. Тя е точна, без значение за какво.
Т.: Вярваш ли, че е права? Че не трябва да прави всичко добре за да е точна?
П.: О, да.
Т.: Мислиш ли, че е посредствена?
П.: О, не. Тя може да не получава отлични бележки, но тя е адекватна.
Т.: Чудя се дали убеждението на Емили може да се приложи за теб: „Ако не правя всич-
ко добре, аз добър, адекватен човек.”
П.: Х-м-м.
Т.: Има ли нещо различно относно Емили, което я прави добра и адекватна, без значе-
ние колко добре или зле се справя, а теб не?
П.: (замисля се за момент.) Не. Не мисля. Предполагам, че не мисля за това по този на-
чин.
Т.: Колко вярваш сега: „Ако не се спраявм добре, аз съм посредствена”?
П.: По-малко, може би 60%.
Т.: А колко вярваш на новото убеждение: „Ако не правя всичко добре, аз все още съм
добър, адекватен човек”?
П.: Повече от преди. Може би 70%.
Т.: Добре. Какво ще кажеш да запишем новото убеждение и да направим списък с дока-
зателства, които го подкрепят.

Пример 2
Друг начин да се помогне на пациента да модифицира междинно или основно
убеждение е да се накара да идентифицира някой друг, който очевидно има същото
дисфункционално убеждение. Понякога пациента може да види дисторцията в убежде-
нието на някой друг и да приложи това самопознание към себе си. Тази техника е ана-
логична на записа на въпроса за Дисфункционална мисъл: „Ако (име на приятел) беше
в тази ситуация и имаше тази мисъл, какво бих му/й казала?”
Т.: Познаваш ли някой друг, който има същото убеждение: „Ако не работя усилено, ще
пропадна”?
П.: Сигурна съм, че приятелката ми Дона, от гимназията вярва така. Тя също учи ден и
нощ.
Т.: Мислиш, че това убеждение е за нея?
П.: О, изобщо не. Тя е толкова лъчезарна. Тя вероятно не би пропаднала, ако учи.
Т.: Възможно ли да погледне на бележка по-малка от шестица като неуспех?

117
П.: Да, знам че така ще направи.
Т.: А ти съгласна ли си с нея, че ако получи 5, значи не е успяла?
П.: Не, разбира се, че не.
Т.: Как виждаш това?
П.: Тя получава 5. хубава оценка, не е най-добрата, но не е неуспех.
Т.: Какво убеждение искаш да има тя?
П.: Добре е да работи повече и да опита да изкара 6, но не е настъпил края на света, ако
не получи. И това не означава, че не успяваш.
Т.: Как всичко това може да се приложи при теб?
П.: Х-м-м. Предполагам по същия начин.
Т.: Можеш ли да поясниш какво значи по същия начин?
П.: Че ако не получа 6 по всичко, не съм неуспяла. Обаче все още мисля, че трябва да
работя повече.
Т.: Разбира се. Логично е да искаш да работиш повече и да се справяш добре.
Нелогичната част е да вярваш, че не си успяла, ако не се справяш перфектно. Съгласна
ли си с мен?

Пример 3
Терапевтът също може да опита ролева игра с пациента, в която той я инструктира
да убеди друг човек, че убеждението, което споделят, не е валидно за трети.
Т.: Сали, ти ми каза, че съквартирантката ти също вярва, че не трябва да отиде при учи-
теля за помощ, защото той може да си помисли, че тя не е подготвена или не е доста-
тъчно умна?
П.: Да.
Т.: Съгласна ли си с нея?
П.: Не. Тя вероятно греши. Но дори ако той я критикува, това не значи, че е прав.
Т.: Можем ли опитаме това в една ролева игра? Аз ще бъда съквартирантката ти, ти ще
ме съветваш. Не ми позволявай да се отклонявам с няккаво изкривено мислене.
П.: Добре.
Т.: Аз започвам. Сали, не разбирам това. Какво да направя?
П.: Иди при учителя.
Т.: О, не мога да направя това. Ще си помисли, че съм тъпа. Ще помисли, че му губя
времето.
П.: Е, работата му е да помага на учениците.
Т.: Но той вероятно не обича учениците да го безпокоят.
П.: Все пак за това му плащат. Между другото, добрите учители обичат да помагат на
учениците. Ако той е нетърпелив, това казва нещо за него, не за теб.
Т.: Но дори и да не възнамерява да ми помогне, ще разбере колко съм объркана.
П.: Няма значение. Той не очаква да знаеш всичко. Ето защо отиваш при него.
Т.: Ами ако си помисли, че съм тъпа.
П.: Преди всичко, ти нямаше да си тук,ако си тъпа.Второ,ако той очаква от теб да знаеш
всичко, той просто греши. Ако знаеше всичко, нямаше да учиш предмета му.
Т.: Все още мисля, че не трябва да отида.
П.: Не, трябва. Не позволявай снобското му отношение да те заблуди и да си мислиш,
че си тъпа. Не си.
Т.: Добре. Убеди ме. Извън роля, как това може да се приложи при теб?

Пример 4
Накрая, много пациенти могат да се дистанцират от убеждението като използват
собствените си деца като обект за справка или като си представят, че имат деца.

118
Т.: Сали, значи вярваш 80%, че ако не се справяш добре като другите, тогава си пропад-
нала?
П.: Да.
Т.: Чудя се дали можеш да си представиш, че имаш дъщеря? Тя е на 11 години и е в
пети клас, връща се в къщи един ден, много разтревожена, защото нейните приятелки
имат шестици на теста, а тя има 4. искаш ли да вярваш, че не е успяла?
П.: Не, разбира се, че не.
Т.: Защо не?...Какво искаш да вярва? (пациета отговаря.) Сега как това, което току-що
каза, може да се приложи към теб?

Действие „Ако”

Промените в убеждението често водят до съответните промени в поведението.

Промените в поведението, от своя страна, често водят до съответните промени в убеж-
дението. Ако убеждението е доста слабо, пациента може да е в състояние да промени
поведението, което се разглежда, лесно и бързо, без голяма когнитивна интервенция.
Много убеждения обаче изискват известна модификация преди пациента да пожелае да
се промени поведенчески. Обаче, често пъти е нужна само частична, а не пълна промя-
на на убеждението. Веднъж щом пациента започне да променя поведението си, самото
убеждение става някак си по-отслабено (така по-лесно се продължава към новото пове-
дение, което после отслабва убеждението и т.н. в позитивно нарастваща спирала).
Т.: Добре, Сали, колко вярваш сега, че да искаш помощ е знак на слабост?
П.: Не много. Може би 50%.
Т.: Това е сериозно намаляване. Би ли ти било от порза, ако действаш така сякаш не му
вярваш изобщо?
П.: Не съм сигурна какво искате да кажете.
Т.: Всъщност яко не вярваше, че това е знак на слабост, можеше да вярваш, че е добре
да молиш за помощ, какво би направила тази седмица?
П.: Ами, ние разговаряхме за посещението ми при помощник-учителя. Предполагам, че
ако наистина вярвах, че е добре да молиш за помощ, щях да го направя.
Т.: Нещо друго?
П.: Ами, бих се опитала да намеря помощ по икономика...Може да поискам на заем
записки от момчето от долния етаж?
Т.: Хей, това е добре. И какви положителни неща могат да се случат, ако направиш
това?
П.: (смее се.) Може да получа помощта от която се нуждая.
Т.: Мислиш ли, че си готова тази седмица да изиграеш тази седмица ако вярваш, че е
добре да помолиш за помощ?
П.: Може би.
Т.: Добре, след минута ще разберем какви мисли може да появявт по пътя, но първо,
какво ще кажеш да запишеш мислите, които имаш. И да запишеш тази техника с която
да продължим. Действай сякащ вярваш на новото убеждение, дори ако не така напълно.

Техниката на действие „ако” е еднакво приложима към основните убеждения както

и предишните техники за промяна на междинни убеждения.

119
 Използване на саморазкриването за промяна на убеждения

Подходящо и смислено саморазкриване от терапевта може да помогне на някои

пациенти да видят проблемите или убежденията си по различен начин. Саморазкрива-
нето, разбира се, трябва да бъде искрено и уместно.

Т.: Знаеш ли, Сали, когато бях в колежа, имах трудности с ходенето при учителите за
помощ, защото мислех, че ще се отнесат с мен с пренебрежение. Да ти кажа честно, ня-
колко пъти ходих все пак и имах смесени резултати. Понякога учителите бяха приятни
и ми помагаха. Но друг път, те бяха резки, просто ми казваха да прочета отнова урока
от учебника. Въпросът е, че не бях разбрал нещо, не означаваше че съм посредствен. А
учителите, които бяха груби – добре, мисля, че това казва повече за тях, отколкото за
мен. Какво мислиш?

В резюме, терапевта помага на пациента да идентифицира междинни убеждения

когато убеждението е изразено като автоматична мисъл, осигурявайки предположение,
чрез директно разкриване на правило или отношение, чрез използване на техниката
падаща стрела, чрез търсене на общи теми измежду автоматичните мисли на пациента
и/или чрез преглеждане на въпросника за убеждения, попълнен от пациента. След това
пациента определя колко важно е убеждението за пациента, колко силно му вярва и
колко му влияе. После решава дали да започне задачата по модифицирането му в на-
стоящата сесия или да изчака следващите. Когато започне работата по модифициране
на убеждението, терапевта обучава пациента за природата на убежденията, променя
правила и поведения в предполагаема форма и изследва предимствата и недостатъците
на дадено убеждение. Той мислено формулира ново, по-функционално убеждение и
напътства пациента при усвояването му чрез многобройни техники за модифициране на
убеждения, включително Сократовия въпросник, поведенчески експерименти, когнити-
вен континиум – емоционални ролеви игри, използване на други хора като обекти за
отнасяне, действие „ако” и саморазкриване. Тези техники често са някакси по-убеди-
телни от стандартния Сократов въпросник за автоматичните мисли, защото убеждения-
та са по-упорити. Същите техники могат да се използват при модифициране на основни
убеждения.

ГЛАВА 11
Основни убеждения
Основните убеждения, описани във втора глава, са една от централните идеи/ пред-
стави относно Аз-а. Някои автори се отнасят къв тези убеждения като схеми. Бек (1964)
прави разлика между двете като предполага, че схемите са когнитивни структури в съз-
нанието, специфичното съдържание на които са основните убеждения. След това той
теоретизира, че негативните основни убеждения основно попадат в обширни категории:
едните асоциирани с безпомощност и другите асоциирани с необичливост/отблъскване
(Бек, в пресата). Някои пациенти имат основни убеждения, които попадат в една кате-
гория, други имат основни убеждения в двете категории.
Тези убеждения се развиват в детството докато детето общува с възрастните и се
сблъсква с различни ситуации. В по-голяма част от живота си, повечето хора могат да
поддържат относително позитивни основни убеждения (напр. „Аз реално контролирам
нещата”; „Мога да направя повечето неща компетентно”; „Аз съм човек на действието”;
„Аз съм привлекателен”; „Аз съм стойностен човек”). Отрицателните основни убежде-
ния могат да се появят само по време на психологически дистрес. (Някои пациенти с

120
личностни разстройства, обаче, могат да имат продължително активирани негативни
основни убеждения.) Често, не като автоматичните мисли, основното убеждение, което
пациента „знае” че е истинско за другите не е напълно изразено докато терапевта не раз
крие пластовете като продължава да пита за мислите на пациента, както бе споменато
по-рано в техниката падаща стрела.
Важно е да се отбележи, че пациенти, които може да имат отрицателни основни
убеждения за други хора и думите им: „Другите хора са ненадеждни /на тях не може да
се разчита”; Другите ще ме наранят”; „Светът е гнило място.” Веднъж определени,
свръхобобщените мисли като тези често се нуждаят да бъдат оценени и модифицирани
в допълнение към основните убеждения относно аза.
Сали, както бе описано по-рано, виждала себе си като компетентна и приятна през
повечето време. Така било докато не се депресирала, а латентното убеждение „Аз съм
посредствена,” се активизирало. Терапевтът й определил, че трябва да работят директ-
но върху модифицирането на това основно убеждение, не само да облекчат настоящата
й депресия, но също да предотвратят или намалят тежкия й характер за в бъдеще.
Отрицателните основни убеждения обикновено са глобални, свръхобобщени и аб-
солютни. Когато основното убеждение се активизира, пациента е в състояние лесно да
обработи информацията, която го подкрепя, но често пъти не успява да разпознае или
изкривява информацията, която е противоположна на убеждението. Сали, например, ос-
новно вижда себе си в реалистично позитивен, балансиран начин, докато не изпада в
депресия. След това вярва почти изцяло, че е посредствена. Всяко доказателство за
обратното, като някои от компетентните й изяви в клас, се игнорира или омаловажава:
„Справянето ми добре по английски не означава, че съм адекватна; просто теста беше
лесен за мен.” Доказателство, подкрепящо убеждението й обаче, с готовност се приема
и свръхобобщава: „Получаването на четворка по икономика показва колко посредстве-
на съм.”
Както бе наблегнато в тази книга, терапевта започва да формулира концептуализа-
цията (включително основните убеждения) от началото на терапията. Той върши това
мислено отначало или дискретно записва. В даден момент от терапията споделя концеп
туализацията си с пациента, представяйки я като хипотеза и пита дали й „звучи вярно”.
За да реши кога и колко от концептуализацията да сподели с пациента, терапевта
обмисля следното: колко силен е терапевтичния им съюз, колко силно пациента вярва
на когнитивния модел, колко активизирани са основните й убеждения в сесията, какви
вътрешни убеждения вече има, колко конкретно е мисленето й и т.н. так че, въпреки че
терапевта е концептуализирал основните убеждения на пациента отначало, той избира
кога и как ще сподели разбиранията си с пациента. по същия начин той избира кога и
как ще започне да модифицира основното убеждение. Терапевтите обикновено учат па-
циентите си на средствата на идентифициране, оценяване и адаптивно реагиране на
автоматичните мисли и междинните убеждения, преди да използва същите средства за
основните убеждения.
Понякога, пациента и терапевта с нежеление се опитват да оценят основно убеж-
дение рано в терапията, защото то е било изразено като автоматична мисъл. Такава
оценка често има малък ефект. В друг случай, терапевта може умишлено да тества изме
нението на основното убеждение, дори преди да са работили много върху автоматична
мисъл и ниво на междинно убеждение.
Степента на трудност при идентифицирането и модифицирането на основни убеж-
дения е различна при отделните пациенти. По принцип, пациенти, които са в значите-
лен емоционален дистрес и са в състояние по-лесно от другите да изразяват основните
си убеждения (защото убеждения та са се активизирали в сесията). И, по принцип, да-
леч по-лесно е да се модифицира отрицателно основно убеждение на пациенти от Ос І,

121
чиито противоведните основни убеждения са се активизирали по време на по-голяма
част от живота им. Негативните основни убеждения на пациенти с личностни раз-
стройства обикновено са много по-трудни за модифициране (Бек, 1990; Йанг, 1990) за-
щото те типично имат по-малко позитивни основни убеждения и развиват многобройни
негативни основни убеждения, които се свързват помежду си, поддържайки се едно
друго като мрежа.
При идентифицирането и модифицирането на основни убеждения, терапевта прави
следното по време на курса на терапия (всяка стъпка се описва по-късно в тази глава):

-Мислено теоретизиране от коя категория на основното убеждение („безпомощност”

или „необичливост/отблъскване”) възникват специфичните автоматични мисли.
-Определяне на основното убеждение (за себе си) използвайки същите техники, които
той използва при идентифициране на междинните убеждения на пациента.
-Представяне на хипотезите относно основното(ите) убеждение(я) на пациента, питайки
го за потвърждение или отричане; усъвършенства хипотезите си за основното убежде-
ние като пациента осигурява допълнителни данни за настоящи ситуации и такива от дет
ството и реакциите му към тях.
-Образоване на пациента относно основните убеждения по принцип и за специфичното
основно убеждение на пациента; напътствие на пациента при мониторинг на действие-
то на основното убеждение понастоящем.
-Започва да оценява и модифицира основното убеждение с пациента; помага му при
определянето на ново, по-адаптивно основно убеждение; изследва произхода на основ-
ното убеждение в денството, развитието му през годините и приноса му към сегашните
затруднения на пациента; продължава да наблюдава активизилането на основното
убеждение понастоящем; използва „рационални” методи за намаляване силата на старо-
то основно убеждение и увеличаване силата на новото; и използва експериментални
или „емоционални” техники с усилващ се ефект, когато пациента не така силно вярва
на основното убеждение „рационално” или „мислено”, но все още му вярва „емоцио-
нално.”

Категоризиране на основни убеждения

Както споменахме преди, основните убеждения на пациентите могат да бъдат кате

горизирани в сферата на безпомощността, в сферата на отблъскването, или и двете. По
което време пациента да представи данни (проблеми, автоматични мисли, емоции, по-
ведение, история) терапевта „слуша” за категория на основно убеждение, което изглеж-
да че се е активизирало. Например, когато Сали изразява мисли, че работата й е твърде
трудна, за неспособността й да се концентрира и за страха й от неуспех, терапевта и
прави хипотеза, че действа основно убеждение в безпомощна категория. (Друг пациент
постоянно изразява мисли на други, без да го е грижа за нея и се страхува, че тя е твър-
де различна, за да поддържат бъдеща връзка. Този пациент има основно убеждение в
категорията на отблъскването.)
Горната част на фигура 11.1 представя типични основни убеждения в категорията
безпомощност. Темите включват да си в личностна безпомощност (безсилие,уязви-
мост,изпадане в нужда,загуба на контрол,слабост) и неизмерването им с термини на осъ
ществяване (неуспех, низш, не достатъчно добър, губещ, неуважение).
Долната част на фигура 11.1 представя типичните основни убеждения в катего-
рията отблъскване. Темите включват да си недостоен, нежелан и неизмерването им (не
в осъществяване, а в това да бъдеш непълноценен по някакъв начин, така че да се из-
ключи получаването на постоянна любов и грижи от другите).

122
 Безпомощност – основни убеждения
Аз съм безпомощен. Аз съм неадекватен.
Аз съм безпомощен. Аз съм неефективен.
Аз съм извън контрол. Аз съм непълноценен.
Аз съм слаб. Аз съм неуспял.
Аз съм уязвим. Аз съм неуважителен.
Аз съм в беда. Аз съм непълноценен (не като другите)
Аз съм като в капан. Аз не съм достатъчно добър (при
изпълнение на нещо)

Отхвърляне – основни убеждения

Аз съм отхвърлен. Аз съм маловажен.
Аз не съм обичан. Аз съм различен.
Аз съм нежелан. Аз съм непълноценен (другите няма да ме
обичат)
Аз съм непривлекателен. Аз не съм добър като другите (за да бъда
обичан)
Аз не съм искан. Страх ме е да не бъда отхвърлен.
Аз не съм грижовен. Страх ме е да не бъда изоставен.
Аз съм лош. Страх ме е да не бъда сам.

Фигура 11.1 Категории на основни убеждения

Понякога е ясно към коя категория принадлежи дадено убеждение, особено кога-
то пациента в действителност използва думи като „Аз съм безпомощен,” или „Мен не
ме обичат.” Друг път, терапевта може да не знае отначало в коя категория се е активи-
зирало основното убеждение. Например, депресиран пациент казва, „Аз не съм доста-
тъчно добър.” След това терапевта се нуждае да установи значението на мисълта, за да
определи дали пациента вярва, че не е достатъчно добър да направи нещо или да спече-
ли уважение (категория на безпомощност) или не е достатъчно добра другите да я оби-
чат (категорията на отхвърляне).
Да обобщим, терапевта започва мислено да формулира хипотеза относно основ-
ните убеждения на пациента винаги, когато пациента осигурява данни под формата на
реакции му към ситуациите (автоматични мисли и техните асоциирани значения, емо-
ции и поведения). Отначало той прави груба разлика (за себе си) между когнициите,
които изглежда не попадат в категорията на безпомощността и онези в категорията на
отхвърляне.
Идентифициране на основни убеждения

Терапевтът използва същите техники за идентифициране на специфичните основни

убеждения на пациента, които използва при идентифициране на междинните му убеж-
дения (виж глава 10). В допълнение на техниката падаща стрела, той търси централни
теми в автоматичните мисли на пациента, наблюдава за изразени основни убеждения
като автоматични мисли и директно разкрива основното убеждение.
Терапевтът често идентифицира основно убеждение рано в терапията, за да може
да концептуализира пациента и да планира терапията. Той може да събере данни и да се
опита да помогне на пациента да оцени основното убеждение рано в терапията. В много

123
случаи, такава ранна оценка е неефективна, но помага на терапевта да тества силата,
размера и изменяемостта на основното убеждение.

Т.: Какво ти мина през главата, когато не можа да довършиш задачата по статистика?
П.: Не мога да направя нищо вярно. Никога няма да мога да направя тона тук.
Т.: И ако това беше вярно, че не можеш да направиш нищо вярно и не можеш да го на-
правиш тук, какво означава това? (техниката падаща стрела)
П.: Аз съм безнадеждна. Аз съм толкова посредствена. (основно убеждение)
Т.: Колко вярваш, че си посредствена?
П.: О, 100%.
Т.7 А колко посредствена си, малко, много?
П.: Изцяло. Аз съм съвсем посредствена.
Т.: Във всичко?
П.: Почти.
Т.: Някакво доказателство, че си посредствена?
П.: Не...Не, не мисля така.
Т.: Нали каза, че се справяш добре по другите предмети?
П.: Да, но не така добре както бих искала.
Т.: Дали факта, че се справяш добре с тях, не противоречи на мисълта, че си неадекват-
на?
П.: не, ако бях наистина адекватна, щях да се справям много по-добре.
Т.: Какво ще кажеш за други области от живота ти – да поддържащ апартамента си, да
водиш финансите си, да се грижиш за себе си...?
П.: И там също се справям зле.
Т.: Значи мисълта, че си неадекватна се простира и до други неща?
П.: Почти във всичко.
Т.: Добре, виждам колко силно вярваш на тази мисъл сега. Ще се върнем на нея друг
път.
Тук терапевта използва техниката падаща стрела за да идентифицира мисъл, коя-
то той концептуализира като основно убеждение. Той умело тества силата, размера и
изменяемостта й и решава да не се занимава с оценка този път. Обаче, той я определя
като „мисъл” (заключавайки, че не енеобходимо да е истинска) и я отбелязва като бъде-
ща тема на разговор.

Представяне на основни убеждения

Когато терапевта се увери, че е събрал достатъчно количство данни, за да състави

хипотеза за основно убеждение, и когато се убеди, че пациента е достатъчно възприем-
чив, той внимателно представя концептуализацията си пред него.

Т.: Сали, ние говорихме за много различни проблеми през изминалите няколко седмици
– работата ти в училище, решението ти как да прекараш лятната ваканция и работата ти
като доброволец. Звучи ми някак си на заден план на фона на тези проблеми мисълта,
която имаш за себе си, че си неадекватна. Така ли е?
П.: Да, така мисля.

Или той може да прегледа с пациента няколко автоматични мисли, които тя е имала
в различни ситуации и после да я помоли да направи заключение като подразбираща се
тема („Сали, виждаш ли обща тема в тези автоматични мисли?”).

124
 При някои пациенти терапевта използва Диаграмата за Концептуализация на
Случай (виж глава 10, фиг. 10.1) рано в терапията. Със или без диаграма, той може на-
кратко да изследва предшествениците в детството.
Т.: Помниш да си се чувствала неадекватна като сега друг път в живота си? Като дете?
П.: Да, много пъти. Спомням си, че никога не можех да правя нещата, които правеше
брат ми.
Т.: Можеш ли да ми дадеш няколко примера?

Получането на исторически данни помага на терапевта в по-късен период, кога-

то той прави хипотези за пациента как тя е повярвала на основното убеждение и обяс-
нява как то може да не е вярно или почти невярно, дори и понастоящем тя да вярва сил-
но в него.

Образоване на пациента относно основните убеждения и наблядаване на тяхното

действие

За пациента е важно да разбере следното за основното си убеждение:

Това е мисъл, не е необходимо да е вярна.

Той може да й повярва доста силно, дори да я „почувства” като истинска, даже да е
почти или изцяло невярна.
Това, че е мисъл, може да се тества.
Тя се корени в събития от детството; ето защо може да е вярна или не, по времето кога-
то пациента й повярва за първи път.
Това, че продължава да се поддържа по време на действието на схемите на пациента, в
които той лесно открива данни, които подкрепят основното убеждение, докато се игно-
рират или отхвърлят данни за противното.
Пациентът и терапевта работят заедно, така че могат да използват разнообразни страте-
гии, за да променят тази мисъл, така че пациента да може да я види по по-реалистичен
начин.

В откъса по-долу, терапевта образова Сали за основното й убеждение. (Преди това тя е

потвърдила концептуалицаята, която той й е представил).
Т.: Сали, дали това (автоматичната мисъл, че тя няма да може да направи теста си по
икономика) ти звучи познато? Смяташ ли, че мисълта че си неадекватна може да се
приложи и тук?
П.: Да, наистина се чувствам неадекватна.
Т.: Добре, Сали, едно от нещата продължава. Проблемъл е дали наистина си неадекват-
на и ще трябва да поработим заедно, за да станеш по-адекватна...или проблема е, че ти
вярваш че си неадекватна; и понякога, толкова силно вярваш в това, че наистина дейст-
ваш по-неадекватен начин, като не отиваш в билиотеката да потърсиш нещо за теста.
Какво мислиш?
П.: Не знам.
Т.: Защо не запишем тези две възможности? Това е с което искам да започнем в тера-
пията, ако е добри при теб, да видиш кои възможности изглеждат по-верни – че ти
наистина си неадекватна или че вярваш, че си неадекватна.

По-късно в тази сесия или в друга сесия, терапевта може да обясни основните
убеждения на Сали, на малки части, уверявайки се, че тя разбира как действа той.

125
Т.: Тази мисъл, „Аз съм неадекватна”, е това, което наричаме основно убеждение. Поз-
воли ми да ти разкажа малко за основните убеждения, така че да разбереш защо е по-
трудно да ги оценяваме и да им реагираме. Преди всичко, основното убеждение е ми-
съл на която моежеш и да не вярваш силно когато не си депресирана. От друга страна,
очаква се от теб да й вярваш почти изцяло, когато си депресирана, дори ако няма доказа
телство за противното. Дотук ясно ли е?
П.: Да.
Т.: Когато се депресираш, тази мисъл се активизира. Когато е активизирана, ти лесно
ще забележиш всяко доказателство, което изглежда, че я подкрепя и ще има тенденция
да пренебрегваш всяко друго, което й противоречи. Това е като да има преграда около
главата ти. Всичко, което се връзва с мисълта, че си неадекватна минава право през пре-
градата и попада в главата ти. Всяка информация, която противоречи на мисълта, няма
да мине през преградата и няма да я забележиш, или ще я промениш по такъв начин,
така че да пасне на преградата. Мислиш ли, че можеш да пресееш информация по този
начин?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Добре, нека да видим. Да погледнем последните тяколко седмици, какво доказател-
ство има, че може да си адекватна?
П.: Х-м-м...Имам 6 на изпита по статистика.
Т.: Добре! А това доказателство минава ли през преградата? Казваш ли си „Имам 6 –
това означава, че съм умна или адекватна или добра ученичка” или нещо подобно?
П.: Не, аз си казвам: „Ами изпита беше лесен. Научих някои от нещата миналата годи-
на.”
Т.: О, това изглежка като че ли преградата действа. Виждаш ли как отхвърляш инфор-
мация, която противоречи на основното убеждение, „Аз съм неадекватна”?
П.: Х-м-м.
Т.: Можеш ли да помислиш за други примери от седмицата? Ситуации в които благора-
зумен човек може да помисли нещо,което да показва,че си неадекватна, дори ако не си?
П.: (замисля се за момент.) Ами, помогнах на съквартирантката си да си помисли как
да разреши проблем с баща си. Но това не го смятам, всеки на моето място би направил
това, което направих аз.
Т.: Добър пример. Отново звучи като че ли не приемаш информацията, която не под-
хожда на „Аз съм неадекватна.” Ще те оставя да помислиш колко вярна е тази мисъл,
че всеки друг би направил това, което си направила и ти. Може би това е друг начин да
не си вярваш, когато някой друг може да си е помислил, че има доказателство, че не си
неадекватна.
П.: Ами, съквартирантката ми мисли, че съм й помогнала много.
Т.: Добре. Нека да резюмираме, „Аз съм неадекватна” изглежда е основно убеждение,
което за дълго време се връща при теб и на което вярваш много повече, когато си де-
пресирана. Можеш ли да обобщиш как да работим върху това?
П.: Ами, казахте, че когато съм депресирана аз издигам преграда пред информацията,
която подкрепя това, а когато не съм, аз премахвам преградата, която не подкрепя това.
Т.: Точно така. Какво ще кажеш за домашно тази седмица да отбележиш всеки ден в
който действа преградата – просто запиши информацията, която изглежда че подкрепя
мисълта, че си неадекватна. А ето и по-трудната част. Наистина потърси и запиши вся-
ка информация, която друг човек може да помисли, че противоречи на това. Става ли?
В следващата сесия, терапевта обяснява защо Сали вярва на основното си убеж-
дение толкова силно и че то все пак може да е невярно.

126
Т.: Добре, свършила си добра работа тази седмица, като си забелязала, че има тенден-
ция да приемаш само негативната информация, която подкрепя мисълта, че си неадек-
ватна. Както предвидихме, много по-трудно е да различиш позитивната информация,
която противоречи на тази мисъл.
П.: Да, с това не се справих много добре.
Т.: Сега чувстваш ли се неадекватна?
П.: (смее се.) Да, така мисля.
Т.: Преградата действа ли сега? Наблегна ли на тази част от домашното, което не си
направила добре и забрави ли за онази, която си свършила добре?
П.: Предполагам, че да.
Т.: Какъв мислиш, че е ефекта да имаш такава преграда?
П.: Кара ме да не забелязвам добрите неща.
Т.: Правилно. И, ден след ден, какво става с мисълта „Аз съм неадекватна”?
П.: Мисля, че се засилва.
Т. Правилно. До степен когато я „чувствяш” вярна, дори ако не е.
П.: Хмммм.
Т.: Виждаш ли сега как мисълта, че си неадекватна може да бъде погрешна дори ако
чувстваш, че е вярна?
П.: Ами, аз може да я разбера някак си мислено, но още се чувствам, че съм неадекват-
на.
Т.: Това е обичайно. В следващите няколко седмици ще продължим да оценяваме тази
мисъл. И ще работим заедно, за да помогнем на по-логичната, рационална част в съзна-
нието ти да разговаря с емоционалната страна. Става ли?
П.: Да.
Библиотерапията може да усили важността на работата върху основното убеж-
дение. Особено две книги, “Затворници на убеждението”(МакКей&Фанинг, 1991) и
“Преоткрий живота си” (Янг & Клоско, 1994) са особено полезни в тази фаза от тера-
пията.

Модифициране на основни убеждения и засилване на новите

След като е идентифицирал основно убеждение, терапевта мислено изработва ново,

по-реалистично и функционално убеждение и насочва пациента към него. Той може да
използва някои от техниките, изложени в лявата страна на фигура 11.2 за да започне да
смегчава старото убеждение. Доста скоро, той и пациента в сътрудничество развиват
ново, по-адаптивно убеждение. То обикновено е по-лесно за възприемане от пациента,
отколкото убеждение, което е крайно.

Например:

Старо основно убеждение Ново основно убеждение

Аз съм (напълно) необичана. Аз обикновено съм обичана.
Аз съм лоша. Аз съм човек, заслужаващ уважение, с по-
ложителни и отрицателни черти.
Аз съм безсилна. Контролирам повечето неща.
Аз съм непълноценна. Аз съм нормална, с добри качества и не-
достатъци.

127
Вече описани Допълнителни техники
Сократов въпросник Работен лист за основни убеждения
Изследване предимствата и недостатъците Прекален контраст
Рационално-емоционална ролева игра Развиване на метафори
Действие „Ако” Исторически тестове
Поведенчески експерименти Преструктуриране на ранни спомени
Когнитивен континиум Справяне с карти (виж глава 12)
Само разкриване

Фигура 11.2 Техники за промяна на основни убеждения

Пациент от Ос І може да вярват на „новото” убеждение през по-голяма част от

живота си, и това съответно е лесно да се определи. Пациент от Ос ІІ, обратно, може
никога да няма позитивно основно убеждение. Следователно, терапевта може да има
нужда да й помогне да развие алтернативно позотивно основно убеждение. Терапевтът
на Сали открива лесно да й помогне да предаде по-позитивно основно убеждение с ду-
мите:
Т.: Сали, ние говорихме за това основно убеждение, „Аз съм неадекватна.” Какво мис-
лиш разумно може да бъде по-точно друго убеждение?
П.: Аз съм адекватна.
Т.: Това е добре. Или можем да поработим върху ново убеждение, към което по-лесно
да се приспособиш, като си казваш „Аз съм адекватна в повечето случаи, но аз също
съм и човешко същество.” Кое ти звучи по-добре?
П.: Второто.
Работен лист за основни убеждения

След като е идентифицирал старото основно убеждение и е развил новото, тера-

певта може да представи работния лист за одновни убеждения (виж фиг. 11.3). както
беше споменато по-рано, за предпочитане е да се представи това средство след като
пациента е научил, че някои от идеите му (автоматичните мисли) са били неточни или
изкривени по някакъв начин. В допълнение, работата върху основното убеждение обик-
новено започва след като пациента успешно е изучил процеса на оценяване и модифи-
циране на автоматичните си мисли, истински разбира, че може да променя дисфункцио-
налното си мислене и установява здрав терапвтичен съюз с терапевта си.

Работен лист за основни убеждения

Старо основно убеждение: Аз съм неадекватна

Колко вярваш на старото основно убеждение сега? (0 – 100) 60%

*Колко най-много му вярваше тази седмица? (0 – 100) 90%
*Колко най-малко му вярваше тази седмица? (0 – 100) 60%
Ново убеждение: Аз съм адекватна в повечето случаи (аз също съм човешко същество)
Колко вярваш на новото убеждение сега? (0 – 100) 50%

128
Доказателство, което противоречи на Доказателство, което подкрепя
старото убеждение и подкрепя новото старото убеждение вече преработено

Добре свършена работа на теста по Не разбрах концепцията по икономика, НО

литература
Зададен въпрос по статистика
Разбиране на този работен лист
5 на теста по химия
Вземане на решение за следващата година
Уреждане за работа
Взех всичси теми нужни за тестовете
Разбиране на глава 6 от учебника по
статистика
Обяснение на концепцията по статистика
на едно момче
не съм я чела и вероятно ще я разбера по-
късно.
Не ходих при асистента за помощ, НО това
не значи, че съм неадекватна. Бях из-
нервена и не ми се ходеше, защото мис-
лех, че ще мога да ги направя сама и се
страхувах той да не си помисли, че съм
неподготвена.
Много 5 на теста, НО това е добра оценка.
Ако наистина бях неадекнатна, нямаше да
вляза в колежа.

*Ако дадена ситуация увеличава или намалява силата на убеждението трябва ли да

бъде тема от дневния ред?

Фигура 11.3

Работният лист за основни убеждения има две части: горната напътства пациента да
идентифицира и оцени степента на убеждението си в „старо” дисфункционално убеж-
дение и в „новото”, по-адаптивно убеждение. Терапевтът и пациента попълват заедно
тази част в началото на всяка сесия като следват въведението на ралотния лист. Долна-
та част трябва да се попълни от пациента, и в сесията, и за домашно, тъй като тя наблю-
дава действието на убежденията си и преработва доказателствата, които изглежда, че
подкрепят старото убеждение.

Т.: Сали, нека да ти покажа Работният лист за основни убеждения, който е съставен по
начин за работа с твоите убеждения. Ето тук нека да запишем основното ти убеждение,
„Аз съм неадекватна,” отгоре. Колко му вярваш сега?
П.: Може би 60%.
Т.: Добре, напиши „60%” отдолу. Сега, за другите два реда, помисли за изминалата
седмица. Колко най-много и колко най-малко вярваше на това?
П.: Най-много? Когато започнах да уча за изпита по статистика. 90%, предполагам. А
най-малко? Сега, 60% (Записва.)
Т.: Миналата седмица говорихме за по-адаптивно, не споменахме по-точно, убеждение.
Помниш ли как го формулирахме?
П.: Да. Аз съм адекватна в повечето случаи, но аз също съм човешко същество.
Т.: Добре. Запиши това под новото убеждение. Колко вярваш в него днес?
П.: Може би.....50%.
Т.: Добре, Сали, можем да попълваме тези оценки всяка седмица заедно в началото на
нашите сесии, или ти може да ги попълваш преди тях. Бих искал да държа този лист
пред теб по време на сесиите за да виждаш дали темата, която дискутираме съотвестсва
на мисълта „Аз съм неадекватна,” или не.
П.: Добре.

129
Т.: Сега да започнем с попъване на долната част, заедно, така че да се научиш как да го
правиш, когато всичко е наред при теб. После, ако е от полза, можеш да допълваш
всеки ден.
П.: Окей.
Т.: Още едно нещо. Човек се нуждае от време и практика, за да се научи да попълва
този лист, както ти трябваше и на теб да научиш попълването на Записа на дисфунк-
ционални мисли. Нали?
П.: Сигурно.
Т.: Добре. Може ли да започнем с дясната страна, доказателството, че си неадекватна?
П.: Разбира се.
Т.: Добре, помисли за това, което си правила днес. Какво доказателство имаш, че си не-
адекватна?
П.: Ами, не разбрах концепцията,която учителят ни по икономика представи днес в час.
Т.: Добре, запиши това в дясната страна, после постави едно голямо „НО” до него... Се-
га, нека да помислим дали може да има друго обяснение защо не си разбрала концеп-
цията, отколкото за това, че си неадекватна.
П.: Ами, за първи път говорихме за нея. И я няма в учебника.
Т.: Добре. Сега може да си в състояние да я схванеш, след като ви е предадена и си чела
нещо за нея, или да помолиш някой да ти я обясни по-добре?
П.: Вероятно.
Т.: Добре. Сега до „НО” ще запишеш това, което наричаме рифрийм – друг, по-адапти-
вен начин за поглед върху доказателството. Какво можеш да кажеш тук?
П.: Предполагам, че бих казала: „Но аз не съм чела за това, вероятно ще я разбера по-
късно.”
Т.: Добре, запиши...Сега нека да видим дали може да направим рифрейма по-силен. Би
ли се съгласила, че неразбирането на концепция в най-лошия случай означава, че човек
реагира неадекватно, а не че е напълно неадекватен?
П.: Да, това е вярно.
Т.: Възможно ли е да не е необходимо много адекватни хора да не схванат концепцията
при първо представяне?
П.: Вярно.
Т.: Чудя се дали е възможно това да е неадекватност на учителя, защото ако той обяс-
няваше по-ясно, повече хора биха то разбрали?
П.: Това е възможно.
Т.: Защо не отделиш минута и да видиш дали има нещо друго, което искаш да приба-
виш към написаното...Добре, нека да опитаме лявата страна. Какво доказателство имаш
от днес, че си адекватна в много неща? Ще те предупредя, че това може да е трудно, ако
твоята преграда действа.
П.: Ами, работих върху домашното по литература.
Т.: Добре. Запиши това. Нещо друго?
П.: Зададох въпрос в часа по статистика.
Т.: Наистина ли? Добре. Нещо друго?
П.: (Не отговаря нищо.)
Т.: Какво ще кажеш за факта, че изглежда си разбрала как да попълниш този лист?
П.: Предполагам, че е така.
Т.: Добре, нека за домашно да добавяш в долната част на листа всеки ден. Разбираш, че
да започнеш първата част вдясно ще е по-лесно, но втората и лявата част вероятно ще
са по-трудни?
П.: Да.

130
Т.: Така че направи което можеш. Може би ще трябва да работим заедно върху рифрей-
ма и в търсенето на положителни доказателства. Ще ти дам указания все пак. Ако имаш
трудности с тези две части, предстви си, че си някой друг, че твоята съквартирантка на-
пример е правила това, което и ти, и виж как ще погледнеш на реакциите й. Окей?
П.: Разбира се.
Т.: Може ли да се сетиш за нещо, което да ти попречи да направиш домашното?
П.: Не, ще се опитам.
Т.: Добре.

Ако Сали беше изпитала трудности при идентифицирането на положителни дан-

ни по време на сесията, терапевта би отложил това домашно, опитвайки резлични тех-
ники в сесията, за да й помогне успешно да извлече теми от лявата страна. Например,
той можеше да използва контрастна техника:
Т.: Какво ще кажеш за факта, че си си имала трудности със здравната система за сту-
денти? Това не е ли към лявата половина?
П.: Не знам. Просто бях откачила, беше лисно.
Т.: Почакай малко. Ако не беше защитила себе си, щеше ли да поставиш това в дясно
като знак на неадекватност?
П.: Вероятно.
Т.: Значи помисли за това по този начин. Всичко, с което може да се критикуваш,
постави вдясно, ако не си го направила, вероятно принадлежи вляво.

Други начини за разпознаване на положителни данни, които принадлежат на

лявата страна от работния лист, включват:

-(Както в горния откъс) Накарайте пациента да помисли за дании, които той казва, че са
положително доказателство за друг човек: „Сали, може ли да сетиш за някой, който
мислиш, че е адекватен през по-голяма част от времето? Кой може да е? Какво направи
днес, което да показва, че Дона е адекватна, ако тя би го направила?”
-Накарайте пациента да помисли за данни, че някой друг ще посочи позитивно дока-
зателство за пациента: „Сали, кой те познава доста добре, на чия преценка вярваш?
Какво би казал (този човек) ако днес има доказателство, че си адекватна?” или „Сали,
какво направи днес, което да ми показва, че си адекватна?”
-Накарайте пациента да размисли дали може да пренебрегне специфични положителни
доказателства, ако сравнява какво е направила към хипотетичен негативен модел:
„Сали, ти не вярваш, че завършването на този кратък тест е знак за адекватност. Но
истински неадекватен човек би ли могъл да го напише? Истински неадекватен човек би
ли стигнал дотам, докъдето си ти сега?”
-Накарайте пациента да попълни оценките от горния край на работния лист в началото
на всяка сесия, преди съставянето на дневния ред. После терапевта може да попита:
„Когато вярваше, че си най-малко неадекватна, какво ти минаваше през главата? Това
нещо ли е, което можем да включим в дневния ред?” Дискусията върху тези (повече
положителни) ситуации осигурява възможността да да се съберат или усилят доказател-
ства за лявата страна. (Отбележете, че работния лист има напомняне за тези въпроси,
напечатани отдолу.)

Терапевтът също може да използва възможността в края на сесията, за да попита

пациента за приложимостта на работния лист към темата.
Т.: Сали, можеш ли да обобщиш за какво говорихме току-що?

131
П.: Ами, бях отчаяна, защото не получих работата, която исках за лятото и всеки на
моето място би бил разочарован, депресирах се, защото това означава за мен, че съм не-
адекватна.
Т.: Добре. Можеш ли да видиш дали това съответства към работния лист за основни
убеждения?
П.: Да. Същата мисъл е.
Т.: Как би записала това?
П.: Предполагам в дясната страна...Не получих работата за помощник изследо-
вател...но това не означава, че съм напълно неадекватна. Много хора кандидатстваха за
нея, някои и с по-голям опит от моя.

Използване на крайни разлики за модифициране на основни убеждения

Понякога за пациентите е полезно да сравняват себе си с някой, без значение реа-

лен или въображаем, който е в отрицателна крайност на оценяваните качества към ос-
новното убеждение на пациента. терапевтът предлага пациента да си представи някой
от нейната компетентност. (Тази техника е подобна когнитивния контилиум описан в
глава 12.)

Т.: Чудя се дали познаваш някой от училище, който е истински неадекватен или най-
малко се държи неадекватно?
П.: Х-м-м-м-м...Има едно момче, което никога, предполагам, не влиза в час или ходи на
практика. Изглежда, че е в един непрекъснат купон през цялото време. Мисля, че ще
пропадне.
Т.: Добре, сравни се с него, колко неадекватна си?
П.: (пауза) Не много.
Т.: Ако ти беше истински неадекватна, какво би направила по-различно?
П.: ...Предполагам, ще излизам от колежа, ще се мотая по цял ден...няма да се насър-
чавам...няма да правя нищо полезно...няма да имам никакви приятели...
Т.: Колко близо си до това?
П.: Не много, предполагам.
Т.: Тогава колко правилно е да се оцениш като истнски неадекватна?
П.: Предполагам, наистина не е правилно.

Развитие на метафори

Терапевтите могат да помогнат на пациентите си да дистанцират себе си от основ-

ните убеждения, като мислят за различна ситуация. Една пациентка е мислила, че тряб-
ва да е лош,а защото като дете (и юноша) майка й се е отнасяла с нея лошо. За нея е би-
ло полезно да помисли за приказката за Пепеляшка, в която злата мащеха се отнася с
детето доста лошо, без детето да има вина или да е лошо.

Исторически тестове на основното убеждение

Често пъти е полезно да се накара пациента да изследва как убеждението се е

породило и поддържало през годините. (Янг, 1990). Терапевтите помагат на пациента
да потърси (или рифрейм) доказателство, което изглежда, че подкрепя основното убеж-
дение от ранна възраст и също да открие доказателство, което да му противоречи. (Ра-
ботният лист за основни убеждения може да се използва в този процес). Обикновено то-
зи процес започва след като пациента е наблюдавал действието на основното си убеж-

132
дение понастоящем и е започнал процеса на променянето му, чрез работния лист или
други техники.
Не винаги е необходимо за пациента да има силно действие на основното си
убеждение за да бъде ефективен този процес, макар че някои пациенти може да нямат
достъп до важни спимени, освен ако те емоционално възникват при активирано основ-
но убеждение. Терапевтът първо се обосновава.

Т.: Сали, бих искал да разбера откъде започва тази мисъл, че си неадекватна.
П.: Окей.
Т.: Нека да извадим работния лист и да работим по него. Спомняш ли си нещо, когато
беше зоста малка, което да те кара да вярваш понякога, че си неадекватна? Кажи, преди
основното училище?
П.: Спомням си предучилищна възраст. Спомням си, че правех нещо с пъзели и учител-
ката ми крещеше. А а з плачех и и плачех.
Т.: Правеше ги бавно ли?
П.: Да, нещо подобно.
Т.: И се чувстваше доста неадекватна?
П.: Аха.
Т.: Добре, запиши това в дясната страна. Ще попълним в рифрейма по-късно. Нещо
друго?
П.: Спомням си веднъж със семейството ходихме до градския парк. И всеки можеше да
си кара колелото, а аз не можех да се задържа върху него.
Или в сесията, или за домашно, пациента продължава тази първа стъпка: записва
спомени, които може да са допринесли за основното убеждение. Тя може да се отнесе
до предучилищна, основното училище, гимназията, колежа, до 20-те, 30-те си години и
т.н. Втората стъпка на историческия преглед включва търсенето и записването на дока-
зателства, които подкрепят новото, позитивно убеждение за всеки период. След като е
извлякъл повече положителни спомени, пациента е готов за третата стъпка: рифрейм на
всяка част от негативното доказателство. Накрая, в четвъртата стъпка, пациента обоб-
щава всеки период. Например:
Гимназия – Вършех доста неща компетентно, от спорта до това да съм отговорна
да уча в къщи, за да мога да се справям добре в училище. Вярно е, че не получавах шес-
тици по всичко и не бях добра по всичко и понякога се чувствах неадукватна, но по
принцип бях адекватна.

Преструктуриране на ранни спомени

За много пациенти от Ос І, „логичните” или „интелектуални” техники, които вече

бяха представени, са достатъчни за модифициране на основно убеждение. За други, съ-
що се посочват специални „емоционални” или експериментални техники, в които се
появява афекта на пациента. веднъж щомм такава техника включи ролева игра, отново
се възстановя събитието, за да се помогне на пациента да интерпретира повторно по-
ранно, травматично преживяване. В долния откъс, терапевта помага на пациента да
преструктурира значението на по-ранно събитие, свързано с настояща дистресираща
ситуация.

Т.: Сали, изглеждаш доста отпаднала днес.

П.: Да. (плаче)...Върнаха ни теста. Имам четворка. Нищо не мога да направя както тряб-
ва.
Т.: Чувстваш ли се доста неадекватна?

133
П.: Да.
Т.: (Подсилва афекта й, за да улесни възстановяването на спомените й.) Чувстваш ли
тази тъга и неадекватност някъде в тялото си?
П.: Зад очите. И раменете ми тежат.
Т.: Спомняш ли си кога за първи път се чувстваше така, като дете ли?
П.: (пауза.) Когато бях на 6 или на 7. спомням си, че си занесох бележника в къщи и бях
малко уплашена,защото не се бях схравила добре. Баща ми не ми се кара, но мама полу-
дя.
Т.: Ккаво каза тя?
П.: Тя крещеше: „Сали, какво да правя с теб! Погледни си бележника!”
Т.: какво каза ти?
П.: Не мисля, че казах нещо. Но това я вбеси още повече. Тя продължи да вика: „Не зна-
еш ли какво ще стане, ако не получаваш хубави бележки? Брат ти винаги се справя
добре. Защо ти не можеш? Срам ме е от теб. Какво значи това за теб?”
Т.: Трябва да си се чувствула доста зле.
П.: Така беше.
Т.: Мислиш ли, че е било разумно от нейна страна да постъпи така?
П.: Не...Предполагам, че не.
Т.: Добре, ти би ли постъпила с твоите деца така един ден?
П.: Не, никога не бих им говорила така.
Т.: Какво би казала, ако имаш 7-годишна дъщеря, която ти донесе такъв бележник?
П.: Х-м-м-м....Предполагам ще кажа, което каза и баща ми: „Всичко е наред. Не се ядос-
вай. И аз не се справях добре в училище и това нямаше голямо значение.”
Т.: Това е добре. Имаш ли някаква идея защо майка ти не каза това?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Чудя се, от това което ми каза преди, дали не е било, защото е мислела, че другите
хора ще я гледат отвисоко тъй като децата й не се справят добре.
П.: Вероятно е вярно. Винаги се е хвалила с барт ми пред приятелките си. Мисля, че
винаги се е опитвала да се сравнява с Джонсънови.
Т.: Добре, какво ще кажеш да направим ролева игра. Аз ще играя теб като 7-годишна,
ти ще играеш майка си. Опитай се да видиш нещата от нейна гледна точка, колкото мо-
же повече. Аз ще започна...Мамо, ето ми бележника.
П.: Сали, срамувам се от теб. Погледни тези оценки. Какво ще правя с теб?
Т.: Мамо, аз съм само на 7. бележките ми не са като на Робърт, но са добри.
П.: Не знаеш ли какво ще стане с теб, ако не получаваш добри бележки? Нищо няма да
излезе от теб.
Т.: Това е глупаво, мамо. Аз съм само на 7.
П.: Но другата година ще си на 8, после на 9.
Т.: Мамо, не са толкова лоши. Защо правиш от мухата слон? Караш ме да се чувствам
съвсем неадекватна. Това ли значи това за теб?
П.: Не, разбира се, че не. Не искам да мислиш така. Това не е вярно. Просто искам да се
справяш по-добре.
Т.: добре, сега извън ролята. Какво мислиш?
П.: Наистина не бях адекватна. Справих се. Мама вероятно бе твърда с мен защото не е
искала да бъде критикувана. (оживява се.)
Т.: Колко вярваш на това сега?
П.: Много. 80%.
Т.: Какво ще кажеш да изиграем ролевата игра отново, но с разменени роли.
Нека да видим колко добре 7-годишната Сали може да отговаря на майка си.

134
 Следвайки втората ролева игра, терапевта пита Сали какво е научила и как нау-
ченото се прилага към ситуацията, която я е безпокояла през седмицата (получаването
на 4 на теста).
Друга техника изполва образи за да преструктурира ранни спомени в присъст-
вието на афект (Едуардс, 1989; Лейдън, 1993). Тази вид техника от Гесталт терапията е
адаптиран определено за промяна на основни убеждения и по-често се използва при
пациенти с личностни разстройства, отколкото при пациенти от Ос І. Терапевтът кара
пациента да преживее отново ранно дистресиращо събитие, което изглежда че е поро-
дило или поддържа основното убеждение. Следният обширен случай показва как
терапевта върши това:

-Идентифицира специфична ситуация, която понастоящем е доста дистресираща за

пациента и изглежда е свързана с важно основно убеждение;
-Усилва афекта на пациента като се фокусира върху автоматичните мисли, емоции и
соматични усещания;
-Помага на пациента да идентифицира и преживее отново съответно ранно преживява-
не
-Разговаря с „по-младата” част на пациента за да идентифицира автоматични мисли,
емоции и убеждения; и
-Помага на пациента да развие различно разбиране за преживяването чрез ръководена
образност, Сократовият въпросник, диалог и/или ролева игра.

В следния откъс, Сали съобщава за обезпокоително преживяване от предния ден, в

което се е почувствала критикувана от групата си в занималнята.
Т.: Можеш ли да си представиш тази сцена отново, като че ли се случва сега? Всички
седите около масата-
(Терапевтът получава жива картина от Сали и тя описва дистресиращия инцидент).
П.: Пеги казва: „Сали, ти не направи това докрай. Ще трябва да се оплача.” И се
почувствах смазана и тъжна. (помислих си) „Провалям всички. Не съм достатъчно
добра. Нищо не мога да направя както трабва. Вероятно ще пропадна.”
Т.: Чувстваш ли тъгата сега?
П.: (кима).
Т.: Къде я чувстваш в тялото си?
П.: Зад очите.
Т.: Някъде другаде? Къде на друго място е тъгата?
П.: В гърдите..и стомаха. Имам тежест.
Т.: Добре, можеш ли да се фокусираш върху тежестта? Можеш ли наистина да я
почувстваш сега, в стомаха, в гърдите? И зад очите?
П.: (кима).
Т.: Добре, сега се фокусирай върху очите си, стомаха, гърдите...(Изчаква около 10
секунди.) Сали, кога си спомняш, че усети тази тежест преди, когато беше дете ли? Кога
за първи път се почувства така?
В следващата част, терапевта кара Сали да преживее отново дистресиращ, важен
спомен и интервюира „детската” част от Сали, за да идентифицира какво чувство е
изпитала от преживяването тогава. (Отбележете, че терапевта продължително усилва
емоционалната близост на преживяването, като кара пациента да използва сегашно
време.)
П.: ...Майка ми. Майка ми ми крещи.
Т.: Колко годишна си, Сали?
П.: Около 6 или 7. Не съм сигурна.

135
Т.: Къде си? Опиши колкото може по-живо.
П.: В къщи съм. Пиша си домашното. Нещо в домашната тетрадка. Не мога да го напра-
вя. Трябва да отбелязвам дълги и къси гласни или нещо подобно. Не знам какво да
правя. Разсеяна съм. Не знам как да направя това.
Т.: Какво се случва после?
П.: Мама влиза в кухнята: „Лягай си, Сали.” „Не мога. Трябва да си довърша домашно-
то...”
Т.: После?
П.: Тя казва: „Цяла вечер седиш над него. Преди половин час ти казах да си лягаш.”
Т.: Какво казваш ти?
П.: „Но аз трябва да го напиша. Ще имам неприятности, ако не го направя.”
Т.: И после?
П.: Тя казва: „Какво ти става? Защо не можеш да го напишеш? Лесно е. Какво ти е,
глупаво момиче? Лягай си веднага!”
Т.: И после?
П.: Тичам в стаята си.
Т.: И после?
П.: Не знам. Заспивам, предполагам. (гледа надолу, много тъжна).
Т.: Кога е най-лошия момент?
П.: Когато тя ми крещи.
Т.: Добре, можеш ли да изобразиш това отново? Къде си?
П.: седя до кухненската маса.
Т.: И се бориш с домашното? Не знаеш какво да правиш?
П.: Да.
Т.: И майка ти влиза в кухнята? Как изглежда тя? Къде е тя?
П.: Тя е висока. Права е. Изглежда бясна.
Т.: Как можеш да опишеш това?
П.: (очите й се насълзяват). Лицето й се свива. Тялото й е напрегнато.
Т.: И тя казва...?
П.: „Сали, лягай си.”
Т.: Продължавай.
П.: „Мамо, не мога. Трябва да свърша това.”, казвам аз. Лягай си! Какво ти става? Това
е лесно. Глупава ли си?” (хлипа.)
Т.: (нежно) Шест годишна Сали, как се чувстваш?
П.: Тъжна. (плаче малко.)
Т.: Истински тъжна?
П.: (кима.)
Т.: (меко.) Шест годишна Сали, какво ти минава през главата сега?
П.: Аз съм глупава. Не мога да направя нищо както трябва.
Т.: Колко вярваш в това?
П.: Напълно.
Т.: Нещо друго минава ли ти през гланата?
П.: Никога няма да направя това вярно.

Отбележете, че интензивността на афекта в преживяването е ключа, който по-

твърждава, че това е основен въпрос за пациента. В следващия откъс, терапевта помага
на Сали да интерпретира повторно това преживяване.

Т.: Шест годишна Сали, бих искал да ти помогна да видиш това по различен начин.
Какво мислиш, че би помогнало? Би ли искала да говориш с майка си, да й обясниш за-

136
що ти е трудно? Или, би ли искала някой да ти обясни как става...твоето 18-годишно аз,
може би? Или някой друг? Как да стигнем до теб и да видим този различен начин, шест
годишна Сали?
П.: Не искам да говоря с мама. Тя само ми крещи.
Т.: Би ли искала твоето по-голямо аз да ти обясни, шест годишна Сали?
П.: Да.
Т.: Добре, можеш ли да си представиш, че майка ти излиза от кухнята и твоето 18-
годишно аз влиза? Къде би искала да бъде?
П.: До мен, предполагам.
Т.: съвсем близо?
П.: (кима.)
Т.: Искаш ли да те прегърне?
П.: (кима.)
Т.: Добре. Нека 18-годишната Сали да говори с 6-годишната Сали. Попитай 6-годиш-
ната Сали какво не е наред?
П.: „Какво не е наред?” „Чувствам се толкова глупава. Нищо не мога да направя както
трябва.”
Т.: Какво отговаря по-голямото ти аз?
П.: „Не, не си. Това домашно е твърде трудно. Не е твоя грешка. Ти не си глупава.”
Т.: Какво казва 6-годишната Сали?
П.: „Но аз трябва да мога да го направя.”
Т.: Нека по-голямото ти аз да продължи да й овори.
П.: „Не, това не е вярно. Ти не трябва да направиш това. Ти си разсеяна. Никога не си
учила това. Всъщност, вината е у твоя учител, че ти е дал нещо толкова трудно.”
Т.: 6-годишната Сали вярва ли й?
П.: Малко.
Т.: Какво иска да попита 6-годишната Сали?
П.: „Защо всичко трябва да бъде толкова трудно? Защо не мога да правя всичко както
трябва?”
Т.: Какво казва по-голямата Сали?
П.: „Ти правиш много неща добре. Някои неща като математиката са лесни, играта на
бейзбол...”
Т.: Какво мисли 6-годишната Сали?
П.: „Но аз не мога да играя бейзбол добре. Робърт е много по-добър.”
Т.: Какво отговаря по-голямото ти аз на това?
П.: „Слушай, той е по-добър на бейзбол от теб. Но той е по-голям. Когато е бил като
теб, той е можел да прави само това, което правиш и ти сега. Ще станеш добра, просто
изчакай.”
Т.: Как се чувства 6-годишната Сали сега?

Когато пациента отговаря, че по-малкото му аз се чувства значително по-малко

тъжна, терапевта приключва упражнението (напр. „Има ли нещо друго, което искаш да
попиташ по-голямото си аз, 6-годишна Сали?”). Ако пациента отговори, че още е доста
обезпокоен, той може да опита още нещо, например:

Т.: Позволи ми да поговоря за минута с 6-годишната Сали. 6-годишна Сали, ти си все

още толкова тъжна. Защо още мислиш, че не можеш да направиш всичко добре?
П.: (мисли) Мама. Тя ми казва така. Тя е права.
Т.: Искаш ли да ке опиташ да говориш с нея?
П.: (неохотно) Не съм сигурна.

137
Т.: Какво ще кажеш да изиграем една ролева игра? 6-годишна Сали, ти ще си майка си.
Аз ще играя теб. Ти започваш. Представи си, че влизаш в кухнята и ме виждаш да си
пиша домашното.
П.: Окей...Сали, лягай си. Веднага!
Т.: Но, мамо, трябва да си напиша домашното или ще имам неприятности.
П.: Какво ти става? Трябва да си глупава.
Т.: Не, не съм, мамо. Учителят е направил грешка. Това домашно е много трудно.
П.: Ако е много трудно, тогава нещо с теб не е наред.
Т.: Не, мамо. Това не е вярно. Мамо, наистина ли мислиш, че нещо не ми е наред?
Искаш ли да порасна мислейки, че съм глупава и не мога да правя нищо както трябва?
П.: (пауза) Не...не. не мисля, че си глупава. Не искам да пораснеш и да мислиш това.
Т.: Тогава защо ми казваш, че съм глупава щом не е вярно?
П.: Не трябваше. Не е вярно.
Т.: А защо го направи?
П.: (пауза( Не знам. Понякога съм така разочарована. Просто искам да си легнеш и да
ми е тихо и спокойно.
Т.: Искаш да кажеш, че не мислиш, че съм глупава?
П.: Не...не. не мисля. Ти не си глупава.
Т.: но има толкова много неща, които не мога да правя. Не мога да чета добре. Не мога
дори да карам колело с две гуми. Робърт може да прави тези неща.
П.: Но той е по-голям. Ти също ще можеш един ден.
Т.: Но ти ми крещиш много, че не върша нещата добре. Ти ми крещиш за домашното.
Ти винаги ми крещиш, че не съм си изчистила стаята достатъчно добре или че не съм
измила чиниите или че не съм получила добри оценки на тестовете.
П.: Наистина очоквам много от теб. Не знам. Може би твърде много понякога. Но това
ми е работата. Предполагам, че трябва да те тласкам напред. Как ще пораснеш, ако не
го правя?
Т.: Мамо, твоето тласкане ме кара да се чувствам неадекватна и глупава и че не мога да
правя нищо добре. Това ли искаш от мен, да порасна вярвайки в това?
П.: Не, разбира се, че не.
Т.: В какво искаш да вярвам?
П.: Че си умна, че можеш да се справяш с всичко.
Т.: Вярваш ли това, мамо? Че съм умна и мога да се справям с всичко?
П.: Да. Вярвам. Съжалявам.
Т.: Добре. Извън играта за момент. Сега как се чувстваш?
П.: По-добре.
Т.: Нека да изиграем ролевата игра пак. Този път ти ще си 6-годишната Сали, седиш до
кухненската маса, бориш се с домашното. Обърни внимание как се чувства тя и какво
мисли. Нека да започнем. Аз съм майка ти и влизам в кухнята и казвам: „Сали, лягай
си. Веднага!”

Сали и терапевта продължават ролевата игра, за да се даде възможност на Сали

да тества валидността на мислите си и заключениета от майка си. Накрая, терапевта
кара Сали да запише старото убеждение, което се е активирало от този спомен и новото
убеждение и да оцени колко вярва на всяко едно. След това те дискутират настоящия
дистресиращ инцидент с приятелката й Пеги и групата от занималнята и помага да
Сали да си направи по-релано базирано, по-адаптивно заключение. Към края на сесия-
та, Сали вярва само 20%, че е неадекватна и 70% че е. Тя варва на алтернативното обяс-
нение доста силно: че помощта й може да не изпълни очакванията на Пеги, но че това
не я прави напълно неадекватна; че дори ако това не е толкова добро, колкото би могло

138
да бъде,не означава, че тя е неадекватна като човек и че основната причина е,че групата
не е изработила ясни правила за работа и съответното малкия опит на Сали да работи в
група.
В резюме, основните убеждения изискват последователна, системна работа. Много
техники, приложими към преструктуриране на автоматични мисли и междинни убеж-
дения, може да се използват и тук, заедно с по-специализирани техники, ориентирани
специално към основните убеждения.

ГЛАВА 12
Допълнителни когнитивни и поведенчески техники
Досега бяха представени няколко когнитивни и поведенчески техники, сред които
Сократовия въпросник, логично-емоционалната ролева игра, работния лист за остновни
убеждения, образността и изброени предимствата и недостатъците на убеждения та.
Тази глава описва други еднакво важни техники, много от които по природа са и когни-
тивни, и повденчески. Както се описва по-пълно в глава 16, терапевта избира техника
според неговата цялостна концептуализация и целите му за дадена сесия.
Техниките, описани в тази глава, както и случая за всички техники в когнитив-
ната терапия, има за цел да повлияе на мисленето на пациента, поведението и настрое-
нието му. Те включват разрешаване на проблем, вземане на решения, поведенчески
експерименти, наблюдение на дейности и планиране, отвличане на вниманието и пов-
торно фокусиране, релаксационни техники, справяне с карти, градирано разкриване,
ролева игра, техниката на „пая”, функционални сравнения с някого и позитивни само-
изявления. Допълнителните техники са описани в различни източници (Бек, Емери,
1985; Макмулин, 1986).

Разрешаване на проблем

Асоциирани с или в допълнение към психологичните им разстройства, пациентите

имат реални проблеми. Терапевтът събира сведения за такива проблеми в първата
сесия, създавайки „списък с проблеми” или превръщайки всеки проблем в положителна
цел (глава 3). Във всяка сесия той насърчава пациента да включва в дневния ред
проблеми, които са възникнали през седмицата или такива, които пациента очаква, че
може да възникнат през следващите седмици. Докато първоначално терапевта може да
има по-активна роля при разрешаване на проблемите, след това той насърчава пациента
да разрешава активно проблемите сам, докато терапията е в процес на развитие.
Някои пациенти имат дефицит на умения при разрешаване на проблеми. Те
често имат полза от директна инструкция при разрешаването на проблем, където те се
научават да определят проблем, да намират решение, да избират решение, да го пр-
илагат и да оценяват ефективността му. Много пациенти, обаче, вече притежават добри
умения за разрешаване на проблеми. Те се нуждаят от помощ при тестване на дис-
функционалните си убеждения, които на разрешаването на проблеми.
Сали, например, има трудност с концентрацията при учене. Терапевтът й пред-
лага няколко практически идеи, които да опита: първо да започва с по-лесното домаш-
но, да преглежда бележките си от клас, преди да започне да чете урока, да си записва
въпроси, когато не е сигурна дали разбира нещо и да спира на всеки 5 минути, за да
преговаря това, което току-що е прочела. Те са съгласни, че тя трябва да опита тези

139
стратегии като опит и да види коя, ако има такава, улеснява концентрацията и схваща-
нето й.
Друг проблем възниква няколко сесии по-късно. Сали е започнала работа като
доброволец да обучава съседско дете. Въпреки че детето е отзивчиво, Сали не е сигурна
в това, което прави. Мислено тя знае как да разреши проблема, тя осъзнава, че трябва
да влезе в контакт с агенцията, която координира доброволците и/или с учителя на
детето. Убеждението й е, че не трябва да иска помощ, обаче я спъва. След като оценява
автоматичните си мисли и убеждения относно тази специфична ситуация, Сали прилага
решението, което тя отначало е приела.
Друг проблем възниква, когато Сали трябва да напише срочния отчет за курса.
Терапевтът й използва Работният лист за разрешаване на проблеми (виж фиг.12.1)
успоредно със Сократовия въпросник, за да помогне на Сали да идентифицира и
реагира на дисфункционалното убеждение, което допринася за отлагането и забавянето
на работата й.
Някои разрешавания на проблеми могат да включват значителна промяна в
живота. След внимателна оценка на ситуацията, терапевта може да насърчи смазана
съпруга да потърси закрила или да предприеме законови действия. На пациент, хронич-
но недоволен от работата си, може да му се помогне да анализира предимствата и
недостатъците на работата. Ако недостатъците са по-силни и/или са повече, терапевта
може да обсъди намирането на нова работа или обучение за различна кариера. На
пациент, който има незадоволителна връзка или живот, може първо, с помощта на
терапевта, да му се помогне да проучи възможност за подобряване на статуквото; ако
резултата е незадоволителен, той може да избере да промени ситуацията.

Вземане на решения

Обичайно за много пациенти е трудността при вземане на решения. Терапевтът

кара пациента да изброи предимствата и недостатъците на всеки избор и след това му
помага да изработи система за преценяване на всеки един и да си извади заключение
кой избор е най-добър. (виж фиг. 12.2).

Работен лист за разрешаване на проблеми

Име на пациента: Сали Дата: 4/12

(Когато автоматични мисли, убеждения и/или силни емоции влияят на ясното раз-
решаване на проблеми)
1. Проблем
Начало на теста по икономика.
2. Специално значение: автоматични мисли и убеждения
Не съм компетентна да направя това.
3. Реакция на специарното значение
Достатъчно съм компетентна да направя нещо. Всъщност не знам колко добре ще го
направя, докато не го направя.
4. Възможно/и решение/я
1. Придържане към оригиналната идея.
2. Нахвърляне на план (1/2 час).
3. Разговор за иеди със съквартирантката.
4. Четене на подобни текстове и водене на бележки.
5. Написване на чернова, опит за получаване на 4, не на 6.
Фигура 12.1 Работен лист за разрешаване на проблеми

140
Т.: Спомена, че искаш помощ при решението ти дали да отидеш на лятно училище или
да започнеш работа?
П.: Да.
Т.: Добре. (изважда лист хартия). Нека да ти покажа как да преценим предимствата и
недостатъците. Правила ли си някога това?
П.: не. Поне не писмено. От време съм правила това наум.
Т.: Добре. Това ще ни помогне да започнем. Мисля, че ще откриеш, че записването ще
направи решението по.ясно. с кое искаш да започнеш – училището или работата?
П.: Получаването на работата, предполагам.
Т.: добре. Напиши „Предимства на работата” най-отгоре на листа и „недостатъци на
работата” в дясно и „Предимства на училището” и „Недостатъци на училището”
отдолу.
П.: (пише). Окей.

Предимства на работата Недостатъци на работата

1.Да спечеля пари. 1.Трябва да си намеря работа.

2.Може би да придобия умения. 2. По-малко свободно време.
3.Откъсване от това, което правя. 3. Може да не ми хареса.
4.Да срещна нови хора.
5.Да се чувствам по-продуктивна.
6.Добре е за характеристиката ми.

Предимства на лятното училище Недостатъци на лятното училище

1. Отиваме две приятелки.
2. Може да караш един курс по-малко през
есента.
3. Много свободно време
4. Познато е като качество
5. Може да срещнеш нови хора.
6. По-лесно е да се запишеш, отколкото да
намериш работа
1.Не печелиш пари, а струва пари.
2. Не увеличава уменията ми.
3. Почти същото, което правя.
4. не се чувствам продуктивна.
5. Не ми помага за характеристиката.

Фигура 12.2 Анализът на Сали за предимствата и недостатъците

Т.: Какво мислиш? Можеш ли да напишеш някои предимства и недостатъци за получа-

ване на работа отгоре? (Пациентът записва идеите си, които има до имомента. Тера-
певтът й задава някои въпроси, за да я напътства.) Какво ще кажеш за факта да пра-
виш нещо различно – да се откъснеш от училище – това предимство ли е?
П.: Да (записва).
Т.: Какво щекажеш, ако тази работа се отрази на свободното ти време през ваканцията?
П.: Не, ще приема работа, която ще ми позволи да прекарам последните две седмици от
август със семейството ми.
Терапевтът и пациента продължават този процес докато пациента усети, че може
да попълва и двете страни свободно и подробно. Повтарят процеса с втората част.
Изследването на предимствата и недостатъците на лятното училище подсещат пациента
за допълнителни неща, соито може да прибави към списъка с „работата”. По същия

141
начин пациента преглежда списъка с „работата”, за да види дали съответните части са
приложими към списъка от „лятното училище”.
След това терапевта помага на пациента да оцени нещата:
Т.: Добре, Сали, това изглежда доста подробно. Сега искаме да прецениш нещата по
някакъв начин. Можеш да кажеш колко важно е всяко от 0 до 10. Или, можеш да
заградиш най-важните неща. Какво мислиш?
П.: Ще ги заградя, предполагам.
Т.: Добре, нека да погледнем списъка с „работата”. Кое е най-важно за теб? (Пациентът
загражда точките във всяка колона на фигура 12.2.) Прегледай какво си заградила,
какво мислиш?
П.: Изглежда като че ли препъни камъка с работата е да си намеря такава. Защото ако
имах, мисля, че щях да искам да спечеля пари, щях да се чувствам по-продуктивна и
щеше да е добре да се откъсна от училище.
Т.: Да прекараме ли няколко минути в разговор за това как би могла да потърсиш рабо-
та? После можем да се върнем на този лист и да разберем дали още ли предпочиташ
този начин.
В края на дискусията, терапевта се опитва да подчертае вероятността, че
пациента ще използва тази техника отново:
Т.: Намираш ли този процес с правене на списък с предимства и недостатъци за поле-
зен? Можеш ли да помислиш за други решения, които може да вземеш, когато правиш
същото нещо? Как ще запомниш да правиш това по този начин?

Поведенчески експерименти

Поведенческите експерименти директно тестват валидността на мислите или

предположенията на пациента и са важна техника за оценка, използвана самостоятелно
или придружена от Сократовия въпросник. Тези експеривенти могат да се правят в или
извън офиса. Ето един пример:

Т.: Добре, значи вярваш много силно, 95%, че не можеш да се концентрираш доста-
тъчно добре, за да четеш. Така понякога ли е или през цялото време?
П.: През цялото време.
Т.: Чудя се дали можем да тестваме тази мисъл веднага. Имам днешен вестник. Какво
ще кажеш да погледнеш тази статия – тя ме влудява; пише, че пак ще вдигат сметките
за ток. (Терапевтът избира кратка статия, която вярва, че пациента ще разбере.)
П.: Добре. (чете статията).
Т.: Свърши ли? Какво мислиш? Трябва ли да се повиши нашата оценка?
П.: Не съм сигурна. Авторът се обосновава от нуждата от увеличение за да покрие
щетите след зимния ураган.
Т.: Може би си права. Предполагам, че аз автоматично ставам подозрителен, когато
обществена компание се опитва да вдигне цените...Във всеки случай, какво мислиш
сега за това, че не можеш да се концентрираш?
П.: Предполагам, че се справих по-добре, отколкото си мислех.
Други автометични мисли, които могат директно да бъдат тествани в офиса,
включват:
Автоматична мисъл Поведенчески експеримент
Не знам какво да му кажа. Пациентът играе себе си в ролева игра
докато терапевта играе другата роля.
Не мога да се обадя по телефона и да си Пациентът се обажда от телефона в офиса.
уредя среща с лекаря.

142
Няма професия за която да съм квалифи- Пациентът преглежда обяви заедно с
циран. терапевта.
Ако продължи да ми се вие свят, ще при- Пациентът си прави вятър докато се върти
падна. в стола. (Кларк, 1989).

Също и много домашни задания включват поведенчески експерименти, които терапевта

внимателно помага да се използват, например:

1. Пациентът изразява отрицателно предвиждане; терапевта предлага да го тества

през седмицата.
2. В сътрудничество те решават как, кога и къде пациента ще го тества. Терапевтът
предлага промени, ако са нужни, за да увеличи вероятността за успех.
3. Терапевтът пита пациента как ще реагира ако експеримента наистина потвърди
страховете на пациента, така че да могат да намерят отговора предварително.
Следва пример:
Т.: Добре, Сали, значи имаш мисълта и представата, че езика ти се връзва в час и не
можеш да зададаеш въпрос. (Терапевтът задава въпроси на както бе описано в глава 8,
преценявайки досазателството, изследвайки най-лошите, най-добрите и най-реалните
резултати и т.н. Изглежда вероятно Сали да може да изрази себе си, макар и не идеал-
но.) Как ще се чувстваш, ако направим експеримент нази седмица – да тестваме
мисълта, че не можеш да зададеш въпрос?
П.: Малко нервна. Но може да опитам.
Т.: В кой час искаш да опиташ? В кой ще бъда най-лесно за първи път?
П.: по литература, предполагам.
Т.: Имаш ли идея какъв въпрос може да зададеш?
П.: Замисля се за момент) Има нещо, което не разбирам. Четохме английски роман от
18-ти век. Не разбрах дали само главния герой от семейството е този, който третира
жената като собственост или е социалната класа, или цялото общество по това време.
Т.: Добър въпрос. Как може да го зададеш на учителя?
П.: Не знам....Предполагам, че може да попитам: „Семейството на Шарлот се отнася с
нея като със собственост. Цялото ли английско общество прави така или нейната
социална класа или само нейното семейство?”
Т.: Добре. Задаването на този въпрос ще бъде добър тест за предположението ти, че
езика ти се връзва в час. Ако го направиш и мине добре, ще бъде чудесно. Ако откриеш,
че наистина ти врзва езика, ще поработим повече върху този пробелм другата сесия. Но
междувременно, нека да предположим за момент, че наистина имаш проблем със из-
ричането на думите. Какво би ти минало през главата тогава?
П.: Че съм глупава.
Т.: Предполагам, че е по-добре да те подготвим за реакция на тази мисъл сега, така че
да не деморализираш. Става ли? (Терапевтът помага на Сали да оцени тази мисъл със
стандартния Сократов въпросник и съставя карти за справяне).
Други предположения Сали тества като използва поведенчески експеримент
извън сесията, който включва следното:

• Ако говоря с (съученичка, която не познавам) преди час, тя ще се отнесе

пренебрежително с мен.
• Ако отида при учителя, той няма да ми помогне.
• Ако отида на парти в събота вечерта, ще прекарам ужасно.
• Ако се опитам да прочета глава 12, няма да я разбера.
• Дори да започна да работя по теста, няма да мога да го завърша.

143
 Подходящо съставени, поведенческите експерименти могат да бъдат мощни агенти
за когнитивна и емоционална промяна.

Наблюдение на дейности и планиране

Програмата за дейности е просто програма разграфена с дните на седмицата

отгоре и по часове от лявата страна. Фигура 12.3 показва частично попълнена форма.
Тази програма може да се използва по няколко различни начина, включително монито-
ринг на дейностите на пациента, измерване и анализиране на удоволствието и майстор-
ството, мониторинг и измерване на негативните настроения, планиране на приятни
дейности или завладяващи задачи и проверка на предвижданията.
Терапевтът може да накара пациента първо да наблюдава дейностите си, за да
събере съответните данни. Както и при всяко задание, терапевта първо се обосновава,
уверява се, че пациента е съгласен и разбира заданието, започва с него в сесията и
проверява за пречки. Обикновено това задание се предлага рано в терапията, във вто-
рата или третата сесия. Получените данни могат да бъдат безценни и последвалите
промени в дейностите на пациента често подобряват значително настроението му.

Т.: От описанието ти звучи като че ли имаш трудности да правиш нещата и че тези дни
не ти доставят удоволствие. Така ли е?
П.: Да.
Т.: Чудя се дали ще е полезно да наблюдаваме дейностите ти по тази програма за
дейности, така че другата седмица да видим как прекарваш времето си. И може да
оцениш дейностите си, за да видиш колко удоволствие и чувство на удовлетвореност
получаваш от това, което правиш.
П.: Добре.
Т.: Предлагам първо да направим скала на удоволствието така че да имаме насока за
оценка на дейностите ти. Сега на скалата от 0 до 10, коя дейност би оценила с 10?
Дейност, която ти доставя най-голямо удоволствие или която си представяш, че ще ти
достави удоволствие?
П.: О, предполагам, да получа 6 на теста.
Т.: Добре, напиши „10 = 6 на теста” в програмата.
П.: (пише).
Т.: Сега кое би оценила с 0? Дейност, която не ти доставя никакво удоволствие?
П.: да уча за изпита по химия.
Т.: Добре, напиши „0 = ученето за изпита по химия”... Кое би било с 5 в твоята скала?
П.: Предполагам...да вечерям със съквартирантката ми.
Т.: Добре, запиши го...сега кое би било 3 и кое 7?

Ако пациента може лисно да свърже дейностите с числа, тези пет основни точки
са достатъчно полезни. Терапевтът би могъл да даде възможност на пациента да
попълни останалата част от скалата за домашно или да я остави както е. Ако пациента
изпитва трудност при измерване степента на удоволствие, терапевта и пациента в
сътрудничество решават следното:

1. Да попълнят скалата в сесията.

2. Да променят скалата на „слабо, средно и силно.”
3. Да се върнат към заданието по-късно в сесията.

144
 Понякога пациентите дават „0” на дейност, която не изглежда да има основание
за такава оценка. В този случай, терапевта може внимателно да зададе въпроси за
точността на скалата или да направи саморазкриване. „Значи чистенето на банята ти
дава 0 по скалата за удоволствие. Чудя се дали няма нещо по-лошо? Знам, че да се биеш
с някого или да крещят на децата ми, когато те не заслужават, това е 0 за мен.”
След като достатъчно дълго е работил върху скалата за удоволствие, пациента
попълва скалата за удовлетворение по същия начин.

Т.: Сега, нека да направим скалата за овладяване/опознаване/умение – кое е чувството

на удовлетворение, което изпитваш от дейността. Кое ще е с 10?
П.: (замисля се за момент). Решаването на наистина труден проблем по химия.
Т.: Кое ще е на 0?
П.: Никакво чувство на удовлетвореност? Не знам. Чистенето на банята ще е едното.
Може би гледането на лош филм по телевизията.
Т.: Кое ще е на 5?
П.: О, попълванетто на лексикона ми, предполагам. (пациента попълва скалата).
Т.: Това е добре. Сега нека да попълниш малко от днешната програма. Тук – в 11 часа –
напиши „терапия” и отдолу „Удовлет. = ___________” и „Удов. = ____________.” Сега
какво чувство на удовлетвореност изпита днес по време на терапията?
П.: Около 5.
Т.: А удоволствие?
П.: Около 4. (попълва полетата).
Т.: А какво прави един час преди терапията?
П.: Учих в библиотеката.
Т.: Добре. Напиши „учих в библиотеката” в полето преди терапията и напиши
„Удовлет. = ___________” и „Удов. = ____________.”... Сега погледни скалата. Какво
чувство на удовлетворение получи през този час? А на удоволствие
П.: Нека да видя, чувството ми на удовлетворение беше доста слабо, 0, предполагам.
Т.: Значи ученето в библиотеката тази сутрин беше като гледането на лош филм?
П.: не. Предполагам, че съм изпотала няккаво чувство на удомвлетворение. Трябва да е
било около 2.
Т.: А удоволствие?
П.: Беше като ученето за изпита по химия – 0.
Т: Окей, запиши тези числа. (Терапевтът и пациента попълват повечето полета под
„учене” докато терапевта се увери, че пациента точно и лесно оценява дейностите си.)
Сега мислиш ли, че ти ясно нова, което правиш?
П.: Да.
Т.: Можеш ли да ми кажеш защо може да си струва усилието да си прави всичко това?
П.: Ами, струва ми се, че може да ми помогне да съм по-организирана – да виждам как
минава времето.
Т.: А оценката на изпълнението и удоволствието?
П.: Не знам.
Т.: Мислиш ли, че като преглеждаме на цялата седмица можем да научим някои неща?
Например, кои дейности трябва да вършиш повече или по-малко? Кои дейности са ти
доставяли удоволствие преди, които сега не ги вършиш? Кои дейности сега са с по-
слабо чувство на изпълнение и удоволствие, които преди са били високи?
П.: Да.
Т.: Идеално би било да попълваш това колкото може по-скоро след като е завършила
дейността – така няма да забравяш какво си правила и оценките ти ще бъдат по-точни.

145
Ако това не е възможно, можеш ли да опитваш да го попълваш на обед, на вечеря или
преди лягане?
П.: Да, няма да е проблем.
Т.: И ако го попълваш всеки ден, това ще ни осигури повече информация. Но дори и да
го правиш само няколко дни, това пак ще е е от полза. Сега, можеш ли да се сетиш за
нещо, което може да ти попречи да правиш това? Някакви практичекси проблеми или
мисли?
П.: Просто може да не запомня да го правя през цялото време.
Т.: Можеш ли да помислиш за начин, който е по-вероятно да ти припомня?
П.: Ами, може да го нося в тетрадката си – ще я виждам и ще си спомням.
Т.: Някакви други проблеми?
П.: Не, трябва да мога да го направя.
Т.: Добре. Сега едно последно нещо. Какво ще кажеш да преглеждаме таблицата един
ден преди сесията ни. Виж дали има някакви образци или дали можеш да научиш нещо
от нея. Можеш да записваш заключенията си отдолу или на гърба на листа. Окей?
П.: Да.
Т.: Запиши си това задание в домашната тетрадка, така че и дваматада имаме копие.
П.: Окей (записва).

Преглед на програмата за дейности (следващата седмица)

Терапевтът и пациента заедно преглеждат програмата за дейности, търсейки образци

/модели на поведение/ и правят заключения. Например:

1. Кои дейности са свръх представени от гледна точка на балансиран живот?

Кои са по-малко представени? Пациентът прекарва ли достатъчно време в
дейности свързани с работа/училище, семейство, приятели, забавление, физически
упражнения, домакинство, духовен/културен живот, интелектуално аз?
2. Кои дейности са най-високо по майсторство и/или удоволствие? Трябва ли
пациента да увеличи честотата на тези дейности?
3. Кои дейности са най-слаби по майсторство и/или удоволствие? Тези
дейности присъщи ли са на дисфорични (напр. Размишление в леглото) и трябва
ли да се намали честотата им? Или пациента дисфоричен ли е по време на
потенциални дейности, които носят награда заради автоматичните си мисли по
време на тези дейности? В по-късен случай терапевта може да постави на прицел
дисфункционалните когниции, отколкото да препоръчва намаление честотата на
дейностите.

В следния откъс, терапевта преглежда попълнената таблица задейности от Сали,

усилва заключенията й за това как може по-добре да планира времето си, насърчава я
да запомни специфичните промени, извлича мислите, които може да попречат на про-
мените, определя мислите й като предсказания, които могат да се тестват и й дава избор
при домашното задание.
Т.: Виждам, че си попълвала таблицата за дейности всеки ден. Това е добре. Имаше ли
възможност да я прегледаш?
П.: Да. Осъзнах, че прекарвам повече време в леглото отпреди.
Т.: А стоенето в леглото доставя ли ти удоволствие и чувство на удовлетвореност?
П.: Не. Точно обратното. Оценяването ми е по-неско когато съм в леглото.

146
Т.: Добре, това е ценна информация. Изглежда, че повечето хора, които са депресирани
мислят, че ще се почувстват по-добре, ако лежат в леглото. Но те обикновено откриват,
че всичко друго е по-добро, отколкото стоенето в леглото. Научи ли нещо друго?
П.: Ами, осъзнах, че преди повече излизах с приятели и се шляех с тях. Сега просто
отивам от спалнята в общежитието до библиотеката, оттам до кафето и обратно.
Т.: Това навежда ли те на мисълта, че трябва да провениш нещо идната седмица?
П.: Да, ами бих искала да прекарвам повече време с други хора, но ми се струва, че
нямам достатъчно енергия.
Т.: Значи край на стоенето в леглото?
П.: Да.
Т.: Добре, имаш интересна идея – „Нямам енергия да прекарвам повече време с други
хора.” Нека да запишем това. Сега как можфем да тестваме тази идея за да видим дали е
вярна?
П.: Предполагам, че мога да планирам да прекарвам повече време с приятелите си и да
видя дали мога да направя това.
Т.: Ще има ли някакво предимство ако направиш това?
П.: Може да се почувствам по-добре.
Т.: можеш ли да си представиш, че е по-късно днес и ти виждаш няколко приятели да
отиват в час, ти си мислиш: „Може да се приближа и да ги попитам какво ще правят
довечера.” Какво друго ти минава през главата?
П.: Че те вероятно няма да искат да се разходят с мен.
Т.: Добре. Можеш ли да видиш как тази мисъл те спира да се приближиш към тях2 как
можеш да отговориш на тази мисъл?
П.: Не знам.
Т.: Имаш ли някакво доказателство, че те няма да искат да се разходят с теб?
П.: Не, не наистина. Освен ако те нямат други планове или твърде много работа.
Т. : Как можеш да разбереш дали тази мисъл – че те няма да поискат да прекарат време
с теб – е вярна?
П.: просто мога да се приближа до тях и да ги попитам.
Т.: Добре, значи ако се появи тази възможност ти можеш да тестваш две мисли. Едната
е, че си уморена да прекарваш време с приятелите си, а втората, че приятелите ти няма
да искат да прекарат време с теб. Така ли е ?
П.: Да.
Т.: Искаш ли да поговорим кога и как ще прекараш повече време с приятелите си?
П.: Не, мога да си представя това сама.
Т.: Добре. Какво ще кажеш за друго домашно в което да се опитваш да записваш всяка
автоматична мисъл, която пречи на това което сме планирали. Става ли?
П.: Да.
Т.: Нещо друго, което си научила освен, че прекарваш твърде много време в леглото и
твърде малко време с приятели?
П.: Гледам прекалино много телевизия – и не се забавлявам много.
Т.: Нещо с което би искала да заместиш това през седмицата?
П.: Наистина не знам.
Т.: Забелязах, че не прекарваш много време във физически упражнения – вярно ли е?
П.: Да. Някога сутрин плувах и тичах повече.
Т.: какво стана, че не правиш повече това?
П.: Предполагам съъщото като преди, почувствах се уморена. И не мислех, че това ми
доставя удоволствие.
Т.: Би ли искала да планираш повече упражнения?
П.: (кима и си записва).

147
Т.: Сега колко вероятно е да планираш да видиш приятели и да правиш повече
физически упражнения тази седмица?
П.: О, ще се опитам.
Т.: Искаш ли да ги запишеш в празна част от таблицата, така че да е по-вероятно да ги
изпълниш?
П.: Не, няма нужда. Ще ги направя.
Т.: кое ще е по-полезно тази седмица – да попълниш отново таблицата с оценките за
удоволствието и удовлетворението или да си запишеш новите дейности, за които
говорихме днес?
П.: Ще си запиша новите дейности.
Т.: Добре, как искаш да направиш това?
В този откъс, терапевта напътства Сали към вадене на заключения от наблю-
дение на нейните дейности. Някои пациенти се нуждаят от повече напътствия, откол-
кото други, за да направят това (напр. „Забелязваш ли колко много време прекарваш в
леглото тази седмица? Как оценяваш това? Каква промяна мислиш да направиш
другата седмица?”). Тук терапевта кара Сали да направи специфични промени и пла-
нове и й помага да идентифицира автоматичните мисли, които могат да й попречат.
После той взема съгласието й за тестване валидността на негативните й предчувствия и
й дава шанс за мониторинг на дейностите през идващата седмица.
Когато преглежда дейностите, терапевта е нащрек за дистресиращи автоматични
мисли, които биха могли да попречат на удоволствието и удовлетворениетона пациен-
та. Ако резултата й е по-нисък, отколкото той е предвидил за дадена дейност, тералевта
може да разкрие автоматичните мисли на пациента за тази дейност.
Т.: Тук виждам за вчера, под „домашно в библиотеката”, че си написала 1 за удоволст-
вие и чувство на удовлетвореност. Какво прави там?
П.: О, работих върху теста по икономика.
Т.: Резултатът изглежда много по-нисък отколкото за другите неща, които си правила
тази седмица.
П.: Да.
Т.: Спомняш ли си какво ти мина през главата докато работеше върху теста?
П.: Не, не наистина.
Т.: Можеш ли да си се представиш сега в библиотеката? Един часа следобед е, къде
седиш?
П.: До четвъртия ред, в отделението за самостоятелна работа.
Т.: Можеш ли да се видиш как седиш там?четеш ли или започваш работа по теста или
какво?
П.: Облегнала съм се назад, гледам втренчено теста.
Т.: Как се чувстваш?
П.: Един вид отвратена.
Т.: И какво ти минава през главата?
П.: Не искам да правя това. Толкова е скучно. Мразя този тест. Просто не мога да го
направя.
Т.: Добре. Започваш да работиш, часът е около 1 и 30. Какво става сега?
П.: написах половин страница. Мисля си: „Какво пилеене на време. Това наистина е
глупаво. Не мога да издържа.”
Т.: И как се чувстваш?
П.: Отвратена.
Т.: Не е чудно защо резултата ти е толкова нисък. Виждаш ли как мислите ти влияят на
настроението ти?
П.: Да. Предполагам, че се карам да мразя това, което правя.

148
Т.: Какво би било настроението ти, ако си мислеше: „Ей, това е доста хубаво. Всъщност
написах половин страница и не мисля, че ще мога да напиша нещо повече. Сложих
поне началото. Свърших най-трудната част.”
П.: Вероятно бих се чувствала по-добре.
Т.: Добре, нека тази седмица, когато се почувстваш потисната, да отбележиш какво ти
минава през главата и да го запишеш?
П.: Добре.
Т.: Сега, погледни си формуляра, има ли други дейности през изминалата седмица, за
които мислиш, че мислите ти може да са попречили на чувството ти на удоволствие и
удовлетвореност?

В тази част, терапевта използва таблицата за дейности, за да идентифицира

ситуации в които автоматични мисли са попречили на удоволствието и удовлетворе-
нието. После той използва образността, за да помогне на пациента да си припомни
автоматичните мисли и да демонстрира, че различни мисли могат да повлияят на нас-
троението на пациента по-позитивно. Накрая, той съставя домашно за пациента, за да
наблюдава автоматичните й мисли и също задава въпроси дали други дейности от
предната седмица може да са били възпрепятствани от негативни мисли.

Измерване на настроението чрез таблицата за дейности

За повечето пациенти е полезно да използват формуляра за дейности, за да

изследват появата на специфично настроение. Например, пациент с тревожно разстрой-
ство може да попълни в графите изброявайки дейностите и ниво на безпокойство от 0
до 10. Пациент с хронично раздразнение или тревога може да направи същото със
скалата на яд от 0 до 10. използването на такава скала е особено полезно за пациенти,
които не забелязват малки промени в настроението или пациенти, които хронично над-
ценяват или подценяват степента на емоция. Пациенти с бърза промяна на настрое-
нието може да я открият за полезно да изброяват дейностите и преобладаващото
настроение, което изпитват при всяка дейност.

Планиране на дейности

Същата таблица за дейности може да се използва за планирането им. Вместо да

наблюдава дейностите си през седмицата, пациента планира и записва дейностите за
идващата седмица, като дейностите, които доставят удоволствие (особено за депре-
сирани пациенти), задачи, които трябва да се направят, общуване, домашно за терапия-
та, упражнения или несвършени отпреди дейности. Терапевтът също може да накара
пациента, ако той иска, да попълва паралелна т (мониторинг) таблица, както бе описано
преди, да записва всичките си дейности или просто планираните, които са изпълнени.
Ако терапевта сметне, че си струва, той може да накара пациента да предскаже
нивото на удовлетворение и удоволствие или настроението в таблица и после да запише
действителната оценка в друга. Тези сравнения може да са полезен източник на данни.
Т.: Нека да погледнем сега предвижданията ти за първата дейност и какво всъщност се
е случило с втората.
П.: (кима).
Т-: Нека да видим... изглежда, че си предвидила много ниски резултати, главно от 0 до
3, за трите пъти когато си планирала да се срещнеш с приятели. Какво всъщност се
случи?

149
П.: Всъщност, прекарах по-добре, отколкото си мислех – резултатите ми за удоволствие
бяха от 3 до 5.
Т.: Какво ти говори това?
П.: Предполагам, че не мога да предвиждам добре. Мислех си, че няма да се
забавлявам, но аз се забавлявах, поне малко.
Т.: Искаш ли да включиш повече социални дейности за идващата седмица?
П.: Всъщност, аз вече го направих. Направих планове със същите приятели за другата
седмица.
Т.: Добре. Видя ли какво може да стане – и всъщност, какво е ставало преди да дойдеш
в терапията? Продължаваш да предвиждаш, че имаш малко време за твоите приятели,
така че не правиш никакви планове, всъщност, ти отблъскваш инициативите им. Звучи
така, че ако домашното ти помогне да тестваш мислите си, ще откриеш, че си грешала и
после ще продължиш и ще правиш собствени планове. Така ли е ?
П.: Да. Започвам да осъзнавам, че съм правила много отрицателни предвиждания. Но
тав ми припомня, че исках да поговорим за едно предвиждане, което всъщност се оказа
лошо.
Т.: Добре, кога беше това?
П.: Предвидих, че ще имам 4 при удовлетворение и удоволствие, когато тичам през
уикенда. Но и двете бяха 1.
Т.: Имаш ли някаква идея защо?
П.: Не, наистина.
Т.: Как се чувстваше когато тичаше?
П.: Повече тъжна.
Т.: А какво ти минаваше през главата?
П.: Не знам. Не се чувствах много добре. Задъхвах се. Не вярвах, че ще е толкова
трудно.
Т.: Имаше ли мисли като теиз – „Не се чувствам много добре,” „Задъхвам се,” „Това е
трудно”?
П.: Да, така мислех.
Т.: Нещо друго да ти е минавало през главата?
П.: Спомних си колко лесно беше някога. Можех да пробягам 2 или 3 мили без да се
задъхам.
Т.: Имаш ли спомен или образ колко лесно е било някога?
П.: Да. Сега наистина съм в лоша форма. Трудно ще е да си възвърна формата. Не съм
сигурна дали някога ще мога да сторя това.
Т.: Добре, нека да видим дали разбирам. Тук, в офиса, ти мислиш, че ще получиш
умерено чувство на удовлетворение и удоволствие, когато отидеш да бягаш. Но не се
получава така. Звучи като че ли си имала мисли, които са пречили, като „Това е
ттрудно,” „Аз се задъхвам,” „някога се справях лесно,” „Аз съм в лоша форма,” „Може
би никога няма даси върна формата.” И тези мисли те карат дасе чувстваш тъжна. Това
вярно ли е?
П.: Да.

В тази последна част, терапевта използва таблицата за дейности като средство за

идентифициране на известен брой автоматични мисли, които пречат на удоволствието
на пациента от дейността. В следващата част, той ще му помогне да оцени ключовата
когниция, „може би никога няма да си върна формата.” Той също ще я научи да
сравнява себе си какато е била в най-лошия си момент, вместо в най-добрия.

150
 Разсейване и промяна на фокуса

Както беше описано в глава 8, обикновено най-добре за пациента е да оценява

автоматичните си мисли на място и да променя мисленето си. В много ситуации, обаче,
тази стратегия е неприложима, неприемлива и променя фокуса на вниманието.
Промяната на фокуса е особено полезна в ситуации в които е нужна концентра-
ция за задачата, като попълване на заданието, продължаване на разговор или шофиране.
Терапевтът учи пациента да променя фокуса върху междинна задача – нарочно да
отвлича вниманието й, докато тя пише, към това, което е казала съквартирантката й.
Терапевтът изпробва стратегията с пациента, опитвайки се да извлече как е променяла
фокуса на вниманието си в миналото или кат тя вярва, че може да прави това в бъдеще.
Т.: Добре, значи една от алтернативите, когато се чувстваш обезпокоена в клас, е да
отговориш на онези мисли. Но понякога може да е по-добре да промениш фокуса въ-
рху това, което става в клас. Правила ли си това преди, да направиш усилие да се кон-
центрираш в клас?
П.: А..да, предполагам.
Т.: Как направи това?
П.: Ами, помага ми, ако започна да си водя повече бележки.
Т.: Добре. Какво ще кажеш, ако тази седмица опиташ да не се чувстваш объркана от
негативните си мисли, обезпокоена и разтревожена, а вместо това отговориш на мисли-
те си или префокусираш, или си водиш повече бележки, или и двете.
П.: Добре.
Т.: Как ще си напомниш да направиш това?
Друг път, когато пациента се чувства объркан и няма под ръка готова задача,
разсейването може да е от полза. Отново, терапевта разкрива какво е разработил преди
за пациента и предлага други разрешения, ако е необходимо.
Т.: Добре, ти направи Записа на дисфункционални мисли, но все още се чувстваш доста
обезпокоена?
П.: Да.
Т.: Може би по-късно в тази сесия ще поговорим защо е възможно да не се чувстваш
по-добре след като си попълнила записа на мисли, но засега, бих искал да поговорим
какво друго би могла да направиш за да намалиш безпокойството си. Окей?
П.: Да, това би помогнало.
Т.: Кажи ми, Сали, какво си правила преди, за да се разсейваш, когато си се чувствала
зле?
П.: Обикновено вклюквах телевизора.
Т.: Колко добре обикновено действаше това?
П.: Понякога се отпусках и се чувствах по-добре, понякога не.
Т.: Добре, ако това не помага, какво друго опитваш?
П.: Понякога вземам вестника или решавам кръстословици, но това също не действа
винаги.
Т.: Някакви други идеи?
П.: ...Не, не наистина.
Т.: Нека да спомена някои неща, които други хора намират за полезни. Може да опиташ
едно две от тях като експеримент тази седмица: да се разходиш или да отидеш да
потичаш, да се обадиш на приятел по телефона, да си изчистиш шкафа или бюрото или
да пренаредиш полиците, да си подредиш програмата, да отидеш до магазина, да
почукаш у съседите. Какво мислиш? Искаш ли да опиташ някое от тези неща през тази
седмица?
П.: Да. Мисля, че бягането маже да помогне. Някога правех това.

151
 По-доброто решение за дисфорията е не просто да се отхвърлят мислите от
съзнанието чрез рефокусиране или разсейване. Пациентите имат нужда от разнообраз-
ни средства за намаляване на дисфорията си, особено когато когнитивното преструкту-
риране е непрактично или неефективно. Обаче едно предупреждение - някои пациенти
повече разчитат на тези алтернативни техники, за да облекчат дистреса си, отколкото да
оценят и модифицират автоматичните си мисли. Кратка дискусия като следната обик-
новено помага:
Т.: Така, това което казваш е, че се опитваш да изхвърлиш мислите от съзнанието си,
когато се чувстваш тъжна. Така ли е?
П.: Да.
Т.: А тези мисли, например, с коиго не можеш да направиш нищо, изчезват ли напълно
от съзнанието ти?
П.: Не, те обикновено се връщат обратно.
Т.: Значи ти не ги изхвърляш напълно от съзнанието си, просто ги преместваш по-
назад, където те чакат друга възможност да изскочат и да те накарат да се чувстваш
зле?
П.: така предполагам.
Т.: Чудя се дали тази седмица би искала, поне веднъж, да спреш да се разсейваш и
вместо това наистина да поработиш върху тези мисли, да ги оцениш както научи по-
рано в тази сесия?
П.: Добре.
Т.: Дори ако е невъзможно да направиш Записа на дисфункционални мисли навреме,
може би ще можеш да го направиш скоро или когато си свободна.

Релаксация

Много пациенти имат полза от научаването на техники за ребаксация, описани

подробно другаде (Бенсон, 1975; Якобсон, 1974). Като всички техники, описани в тази
книга, упражненията за релаксация трябва да бъдат научени и практикувани в сесията,
където проблемите могат да бъдат разрешени и да се оцени ефикасността им.
Терапевтът също трабва да се запознае с преживяването на пациентите от
упражненията за релаксация; те всъщност стават по-напрегнати и обезпокоени (Кларк,
1989). Като при всички техники терапевта предлага на пациента да опита релаксацията
като опит, като тя би помогнала за намаляване на безпокойството или би довела до
обезпокоителни мисли, които могат да бъдат оценени.

Карти за справяне

Картите за справяне обикновено са карти с нормална големина, които пациента

държи наблизо (често в чекмеджето, джоба или чантата, или закачени на огледалото в
банята, хладилника или жабката на колата). Пациента се насърчава да ги чете често
(напр. 3 пъти на ден) или когато е нужно. Тези карти могат да приемат различни форми,
три от които са описани тук: записване на ключова автоматична мисъл или убеждение
от едната страна с адаптивен отговор от другата, разкриване на поведенченски
стратегии, които да се използват в проблемна ситуация и съставяне на само-инструкции
за мотивиране на пациента.

152
 Карта за справяне 1: Автоматична мисъл – Адаптивен отговор

Когато пациента не може да оцени дистресиращи мисли и когато разсейването и

префокусирането не са за предпочитане, пациента може да чете карта за справяне (виж
фиг. 12.4 и 12.5), които пациента и терапевта са съставили предварително. За пациента
е желателно да чете често картата, като по този начин е по-вероятно да я възприеме в
мислите си.
Т.: Мислиш ли, че ще е от полза да имаш карта за четене, за да ти напомня как да
отговаряш на тази мисъл: „Не мога да направя това,” когато четеш учебника по
икономика?
П.: Да.
Т.: Добре, вземи тази карта и напиши от едната страна: „Не мога да направя това.”
П.: (пише).
Т.: Сега, това, което току-що дискутирахме, би било добре за теб да запомниш?
Следвайки дискусията, пациента обобщава най-важните точки от другата страна
на картата. След това терапевта и пациента обсъждат кога би било полезно да се чете
картата, например, на закуска, на обед, на вечеря или в стратегически части през деня:
преди да приготви книгите си за да отиде в библиотеката, когато сяда да учи и когато
стига до част от текст, който е труден.

Карта за справяне 1
(страна 1)
Автоматична мисъл
Не мога да направя това.
(страна 2)
Адаптивен отговор
„Ами, може да не ми се иска да направя това, но то може да не е истина. Много
пъти преди съм си мислила, че не мога да прочета и разбера текста, но ако отворя учеб-
ника и започна да чета, аз го разбирам, поне до известна степен. Може да е трудно, но
вероятно не е вярно, че не мога да го направя. Най-лошото което може да се случи е да
започна да чета и да не разбера текста, но тогава мога да спра и да попитам някой друг
или да правя нещо друго. Това е по-добре, отколкото да не опитам изобщо. Отрицател-
ното мислене просто подбива мотивацията ми. Трябва да продължа и да тествам
мисълта „Не мога да направя това”.

Фигура 12.4. Карта за справяне 1.

Карта за справяне 2: Стратегии за справяне

Вторият вид карти изброява техниките за пациента, които той да опитва когато
е в затруднена ситуация (фиг.12.2). в сътрудничество, терапевта и пациента създават
такава карта, така че пациента да може да си спомни стратегиите, които са дискутирали
в сесията. Терапевтът пита пациента какво мисли, че може да направи в особена ситуа-
ция и след това добавя предложения. Пациентът пише в картата за справяне, използвай-
ки идеи, които мисли, че биха били от полза.
Т.: Току-що говорихме за неща, които би могла да правиш, когато се чувстваш
обезпокоена. Ще ти помогне ли, ако ги запишеш върху картата, която може да четеш,
когато си спомниш?
П.: Да.

153
Т.: Ето картата. Запиши отгоре: „Стратегии когато съм обезпокоена.” Сега какво искаш
да запишеш отдолу?

Карта за справяне 3: Инструкции за мотивиране на пациента

Когато пациента се чувства немотивиран, картата за справяне може да му

помогне за мотивация. (фиг.12.5). И пак тази карта се разработва в сътрудничество.
(„Сали, мислиш ли, че ще е от полза да запишеш върху картата нещата, които току-що
обсъдихме – за ходенето ти при учителя?”) Терапевтът може да трябва да прекара
повече време за да мотивира пациента да чете картата, като изследва предимствата и
недостатъците от четененто на картата, да определя кога трябва да я чете и да извлича и
отговаря на предсказани автоматични мисли, които могат да попречат на употребата на
картата.
Карта за справяне 2
Стратегии когато съм обезпокоена
1. Да попълвам записа за дисфункционални мисли
2. Да чета картите за справяне.
3. Да се обадя. (на приятел.
4. Да се разходя или да потичам.

Карта за справяне 3
Когато искам да попитам учителя за помощ
1. Да си напомня, че това не е толкова трудно.
2. Да си припомня, че това е експеримент. Дори да не проралоти този път, това е
добра практика за мен.
3. Ако той е груб, това вероятно не е свързано с мен. Може да е зает или
раздразнен от нещо друго.
4. Дори ако не може да ми помогне, тогава какво? Това е негов неуспех като
учител, не мой като ученик. Това означава, че той не си върши работата както
трябва.
5. Значи сега трябва да отида и да почукам на вратата на кабинета му. Да си
напомня, че в най-лошия случай, това е добра практика.

Фигура 12.5. Карти за справяне 2 и 3.

Градирано разкриване

За да се постигне целта, обикновено е необходимо да се изпълняват много

стъпки по пътя. Пациентите имат склонност да се объркват когато фокусират върху
това колко далеч са от целта вместо да се съсредоточат върху настоящата стъпка.
Графично изобразяване на стъпките често убеждава отново пациента (виж фиг.12.6).
Т.: Сали, звучи ми като че ли е доста плашещо да станеш по желание в час, въпреки че
това е нещо, което искаш да можеш да правиш.
П.: Да.
Т.: Чудя се как можем да разделим това на две части, например, можеш ли за почнеш
със задаване на въпрос след часа, на друг ученик или на учителя?
П.: Да, предполагам, че мога да направя това.
Т.: Каква да бъде следващата стъпка? (Терапевтът напътства Сали като идентифицира
стъпките, представени на фигура 12.6).

154
 Изразяване на мнение в час
Отговор на въпрос в клас

Задаване на въпрос в
клас

Задаване на въпрос на
учителя след часа

Задаване на въпрос
на друг ученик след
часа

Фигура 12.6 Разбиване на целите на стъпки

Т.: Още ли се плашиш да говориш в час?

П.: Да, малко.
Т.: (рисува стълбище). Добре, ето какво трябва да помниш. Ти започваш оттук, правей-
ки нещо, което не е много трудно, и ще се чувстваш наистина удобно на това стъпало,
преди да опитаме следващата стъпка и т.н. И помни, преди да опиташ финалната стъп-
ка, трябва наистина да се чувстваш добре на предното стъпало. Окей?
П.: Ъ-хъ.
Т.: Така всеки път, когато започваш да мислиш за финалната цел, припомняй си това
стълбище и особено стъпалото на което си в момента и как да прекрачиш по-нагоре.
Мислиш ли, че това ще помогне да се намали тревожността ти?

Терапевтът обикновено предлага да се започне с дейност, която е свързана с

ниска до умерена тревожност, практикувайки тази стъпка всеки ден или няколко пъти
на ден, докато тревожността на пациента намалее значително. След това пациента
пробва следващата задача от йерархията, докато може да се справя с лекота.
Терапевтът и пациента може да обсъдят различни техники за справяне преди, по
време и след всяка задача: Записа на Дисфункционални Мисли, картите за справяне,
упражнения за релаксация и т.н. За особено затворени пациенти за идентифициране на
дисфорични автоматични мисли или извинения да не правят домашното скрита
репетиция (глава 14) е особено полезна. В допълнение, терапевта може да открие, че за
пациента е по-вероятно да върши всекидневната работа в йерархия на градирано изла-
гане, ако той се накара да попълни таблица за дейности. Може да се използва празна
таблица за дейности или да се начертае бързо подобна таблица. Тя може да е обикнове-
на, да се отбелязва датата, дейността и нивото на тревожност или може да е по-
подробна (виж фиг. 12.7). при по-сложна таблица, пацента може да се инструктира да
записва и след това да зачерква предсказанията, които не са верни, задача, която след
това ще му напомня за неточността на много от мислите му. Подробно описание на

155
процеса понякога развива агорафобия и може да се открие в различни източници (напр.
Голдщайн & Стайнбак, 1987).

Ролева игра

Ролевата игра е техника, която може да се използва за широк диапазон от цели.

Описания на ролеви игри могат да се намерят в тази книга, включително ролева игра за
разкриване на автоматични мисли, за развитие на разумен отговор и модифициране на
междинни и основни убеждения. Ролевата игра също е полезна за научаване и практи-
куване на социални умения.
Някои пациенти имат слаби социални умения по принцип, или са опитни в един
вид на общуване, но им липсват умения за адаптирането му, когато е нужно. Сали,
например, е доста опитна в нормален разговор при общуване и ситуации, но е по-малко
опитна в ситуации, изискващи асертивност. Терапевтът и тя практикуват многобройни
ролеви игри, за да използват асертивността, тъй като това умение е една от целите на
терапията й.
П.: Аз дори не знам как да започна разговор с моя учител.
Т.: Добре, ти искаш той да ти помогне да разбереш тази концепция по-добре, нали?
Какво би казала?
П.: ...Не знам.

Дата Дейност Предсказано Действително Предсказания Използване

ниво на ниво на на техники
тревожност тревожност за справяне
0 - 100
04.04 Задаване 80 50 Няма да мога Запис на
на да направя Дисф.
въпрос в това. Нищо Мисли
час няма да преди часа.
излезе от Четене на
устата ми.Ще карти за
изглеждам справяне
глупаво. преди час.

Фигура 12.7 Обичайно съставена таблица

Т.: Добре, какво ще кажеш да направим ролева игра. Аз ще играя теб, а ти ще играеш
учителя си. Можеш да го изиграеш нежелаещ да помогне, така както би искала.
П.: Добре.
Т.: Аз започвам: -ъ, г-н Х, можете ли да ми обясните тази концепция?
П.: (навъсено) Вече направих това миналата седмица в клас. Не беше ли там?
Т.: Разбира се, че бях. Но не я разбрах достатъчно добре.
П.: Ами, трябва да си прочетеш главата от учебника.
Т.: Вече го направих. Не ми помогна и това. Ето защо съм тук.
П.: Добре, какво не разбираш?
Т.: Опитах се да помисля за специфичен въпрос преди да дойда, но не можах да го
формулирам. Можете ли за няколко минути да ми я опишете и после да разбера дали
мога да я разкажа със свои думи?
П.: Сега нямам много време. Защо не попиташ някой от твоя клас?

156
Т.: Бих искала да го чуя директно от вас. Мога да дойда пак в четвъртък, когато пак
имате консултации.
П.: Това е проста концепция. Наистина трябва да попиташ някой друг.
Т.: Ще попитам. Ако се нуждая от повече помощ, ще дойда в четвъртък...Добре, извън
роля. Нека да видим какво свърших и после ще си разменим ролите.

Преди да научи пациента на социални умения, терапевта оценява нивото на

умение, което пациента вече има. Много пациенти знаят точно какво да правят и казват,
но се затрудняват да използват знанията си заради дисфункционални предпоставки.
(напр. „Ако изразя мнение, ще ме убият”; „Ако се налагам, другия ще бъде наранен/ ще
се ядоса/ ще помисли, че не съм наред”). Един начин за оценяващи умения е да се нака-
ра пациента да допусне позитивен резултат: „Ако знаеш със сигурност, че асистента ще
се зарадва, ако говориш с него, какво би казала?” „Ако наистина вярваш, че е твое
право да получиш помощ, какво би казала?” „Ако знаеш, че професора ще осъзнае, че
не е бил прав, какво би казала?”
Друга индикация, че проблема се свързва с дисфункционални убеждения повече
отколкото с дефицит на умение е използването от пациента на тези умения в друг
контекст. Пациентът може да бъде по подходящ начин асертивен на работа, например,
но не и с приятели. В този случай, терапевта би могъл да не използва ролева игра, за да
го обучи на асертивни умения (въпреки че би могъл да използва ролевата игра, за да
накара пациента да идентифицира автоматичните си мисли, докато е асертивна или да
предвиди мислите и и чувствата на другия човек, когато ролите се разменят).

Използване на „пай” техниката

За пациентите често пъти е полезно да видят идеите си в графична форма.

Кръговата диаграма може да се използва в много случаи, например, да помогне на
пациента да си постави цели или да определи съответна отговорност за даден резултат,
и двата случая са показани по-долу. (виж фиг. 12.8).

Поставяне на цели

Когато пациента се затруднява да определи проблемите си и какво би искал да

промени в живота си, или когато не може да надникне в себе си и да види колко
небалансиран е животя й, тя може да има полза от графично изобразяване на идеала й
срещу актуалното изразходване на време.

Т.: Сали, звучиш като че ли знаеш, че живота ти е извън баланс, но не знаеш какво да
промениш.
П.: Точно така.
Т.: Какво ще кажеш да нарисуваме кръгова диаграма, за да ти помогнем да изобразим
това?
П.: Добре.
Т.: Първо ще направим диаграма на досегашния ти живот, после на идеалния. Помисли
си колко време прекарваш в тези области:
Работа/училище Грижа за физическото си аз
Приятели Грижа за домакинството
Забава Грижа за духовната/ културна / интелектуална
Семейство страна
Други интереси

157
Т.: Можеш ли да нарисуваш кръгова диаграма и да я разделиш така, че да получа груба
представа за това как прекарваш времето си?
П.: (прави го).
Т.: Добре, после, какво би променила в идеалния си живот?
П.: Ами... Предполагам, че ще работя по-малко, вероятно ще се опитам да имам повече
забавления...да прекарвам повече време с приятели, да тренирам повече, да прекарвам
повече време като доброволец в началното училище.
Т.: Добре. Как би изглеждала тази идеална диаграма?
П.: (попълва „идеалната диаграма”). Но се боя, че ако работя по-малко, ще закъсам в
училище.
Т.: Добре, нека да запишем това предвиждане. Сега, може да си права, в кой случай
можеш да се върнеш винаги на обема учене, което вършиш сега. Или, може да грешиш.
Възможно е ако работиш по-малко и се забавляваш повече, настроението ти да се
подобри. Ако настроението ти се подобри, възможно е да можеш да се концентрираш
по-добре и да учиш по-ефективно? Какво мислиш?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Във всеки случай, можем да тестваме предвижданията ти и да видим какво ще се
случи.
П.: Факт е, че сега не уча много ефективно.
Т.: Може би е добре веднага щом постигнем равновесие в живота ти и получиш
положителни резултати от нещата, които правиш, тогава да можеш да се справяш с по-
малко работа. (Терапевтът и пациента сега си поставят специфични цели, за да
придвижат използването на време от пациента по-близо до нейния идеал).

Преглед на приноса на Различни Фактори към Негативен Резултат

Друга техника на кръговата диаграма позволява на пациента да види

графично възможните причини за даден резултат (виж фиг. 12.9).
Т.: Сали, колко вярваш, че ще получиш 4 на изпита, защото си неадекватна?
П.: О, почти 100%.
Т.: Питам се дали може да има и други причини?
П.:...Ами, има някои неща, които не разгледахме в клас.
Т.: Добре, нещо друго?
П.: Пропуснах два часа, така че трябваше да взема записки назаем, а тези на Лиза не
бяха много добри.
Т.: Нещо друго?
П.: Не знам. Учих доста някои работи, които се оказа, че ги няма на изпита.
Т.: Звучиш като че ли не си много щастлива от това.
П.: Не, защото учих малко неща, които ще се паднаха на изпита. И сигурно са грешни.
Т.: Някакво друга причина за да обясниш защо не се справи така, както би искала?
П.: Х-м-м. Не мога да се сетя.
Т.: Другите справиха ли се?
П.: Не знам.
Т.: Можеш ли да кажеш, че това беше труден тест?
П.: Да, твърде труден.
Т.: Би ли казала, че учителя бе обяснил добре материала?
П.: Не, не мисля. Трябваше главно да разчитам на това, което съм чела. Няколко пъти
чух колеги да казват, че не са могли да разберат това, което той говори.

158
Т.: Питам се дали би имала проблеми с концентрацията заради твоята депресия и
безпокойство?
П.: Определено.
Т.: Добре, нека да видим как всичко това би изглеждало графично. Ето диаграмата,
раздели я, за да обясниш защо имаш четворка на изпита, включително (1) учителят не
предаде добре материала; (2) теста наистина беше труден; (3) нямаше късмет, защото не
се падна това, което беше учила; (4) взе записки, които не бяха добри; (5) на изпита
имаше материал, който не бяхте учили в клас; (6) депресията и безпокойството ти
попречиха да се концентрираш; (7) и вътре в себе си чувстваш, че си неадекватна.
(Пациентът попълва диаграмата, фиг. 12.9).
Т.: Изглежда, че ги попълни доста еднообразно. Колко вярваш сега, че ако си получила
4 на изпита си неадекватна?
П.: По-малко. 50% може би.
Т.: Добре. Доста по-малко.
Когато изследва приноса на алтернативните обяснения, терапевта кара пациента
да оцени колко трае дисфункционалното приписване (в този случай, „Аз съм
неадекватна”), така че тя по-пълно да разгледа всички обяснения.

Функционални сравнения на Аза и позитивни данни за само изявление

Пациенти с психични разстройства имат отрицателно отклонение, когато

предават информация, особено когато оценяват себе си. При тях има тенденция да забе-
лязват данни, които биха могли да се тълкуват като отрицателни и пренебрегват или
дори забравят информация, която е положителна. В допълнение, те често правят едно
или две дисфункционални сравнения: Те сравняват себе си понастоящем с това как са
били преди началото на тяхното разстройство или те се сревняват с други, които нямат
психически разстройства. Това негативно отклонение помага да се поддържа или
увеличи тяхната дисфория.

Промяна на само – сравнението

В следващия откъс, терапевта помага на пациента да види, че избирателното й

негативно внимание и сравнения са дисфункционални. След това я учи как да прави по-
функционални сравнения (със себе си в най-лошия случай) и да запази позитивни данни
за самоизявление.
Т.: Сали, звучиш като че ли си доста унила. Мислиш ли, че има нещо, което си правила
миналата седмица, което заслужава внимание?
П.: Ами, завърших си работата по литература.
Т.: Нещо друго?
П.: Х-м-м. Не мога да се сетя.
Т.: Питам се дали може да не си забелязала нещо?
П.: Не знам.
Т.: Например, в кои часове влиза?
П.: Във всички.
Т.: А в колко си води бележки?
П.: Във всички.
Т.: Беше ли лесно да правиш това? Или трябваше да полагаш усилия, за да се концен-
трираш?
П.: Трудно беше. Но трябваше да направя така, че да е лесно. Никой вероятно не е
трябвало да полага усилия.

159
Т.: О...Звучиш като че ли пак се сравняваш с другите. Правиш ли това много?
П.: да, така мисля.
Т.: Това изглежда ли като честно сравнение за теб? Би ли била така твърда към себе си,
например, ако тябваше да положиш усилия да влезеш в час и да се концентрираш, ако
имаше пневмония?
П.: Не, би трябвало да имам основателна причина, за да съм уморена.
Т.: Точно така. Питам се дали имаш основателна причина да си уморина сега? Може би
наистина заслужаваш кредит, когато полагаш усилия. Помниш ли в първата сесия,
когато говорихме за симптомите на депресията: уморяемост, слаба активност, трудно
концентриране, смущения в съня и апетита, и т.н?
П.: Аха.
Т.: Значи имаш нужда от доверие, за да продължиш да работиш, когато си депресирана?
П.: Не съм мислила за това по този начин.
Т.: Добре, нека да прегледаме две неща сега: какво да правиш, когато се сравняваш с
другите и как да се наблюдаваш, когато имаш нужда от доверие. Добре, какво става с
настроението ти, когато се сравняваш с другите, например, когато мислиш: „Никой
друг от класа не трябва да се насилва да влиза в час и да си води бележки?”
П.: Чувствам се доста зле.
Т.: А какво става когато си кажеш: „Сега почакай минута. Това не е основателна
причина. Нека да сравня себе си в най-лошата точка, когато лежах по цял ден в леглото
и пропусках доста часове.”
П.: Ами, бих осъзнала, че сега се справям по-добре.
Т.: А настроението ти влошава ли се?
П.: Не, дори се подобрява.
Т.: Би ли искала да опиташ това сравнение за домашно?
П.: Аха.
Т.: Добре, нека да запишем това като домашно: „Да се уловя като се сравнявам с други,
не депресирани хора. След това да си напомня, че това не е основателна причина и
вместо това да сравня себе си в най-лошата част.”

Пациентът може също да има автоматични мисли в които се сравнява понастоя-

щем с това, което би искала да бъде (напр. „Трябва да мога да прочета тази глава
лесно”), или с това, което е била преди да се депресира. (напр. „Някога това беше лесно
за мен”). Отново, терапевта фокусира вниманието й върху това какъв прогрес е напра-
вила от най.лошата си точка, отколкото върху това колко далеч е тя от най-добрата си
точка или колко далеч трябва да стигне.
Част от предишния откъс предвижда знанието на терапевта, че Сали вече е
постигнала някакво подобрение. В друга ситуация, терапевта установява, когато най-
лошата точка е: „Кога е била най-лошата точка за теб? Какъв бе тогава живота ти?”
„Какво правеше / не правеше тогава?” Ако пациента отговори, че най-лошата му точка
е тъкмо сега, терапевта променя подхода си: „Звучи като че ли ако си потисната, когато
се сравняваш с други и че би и скала да си на тяхно място. Чудя се дали би било
полезно в тези случаи да си припомниш, че имаш списък с цели и че заедно
разработихме план, който да ти помогне да направиш някои промени. Ако си
напомниш, че ти и аз сме екип, работещ за да ти помогне да стигнеш където искаш да
бъдеш, какво би се случило с настроението ти?”

160
 Позитивни самоизявления

Позитивните самоизявление са просто списък на позитивни неща, които

пациента прави или неща, за които той заслужава доверие. (виж фиг.12 .10). Както и
при всички задания терапевта първо се обосновава:
Т.: Сали, искам да ти опиша домашното, което мисля, че ще ти помогне. Ти знаеш,
вчера говорихме колко добра си да се критикуваш и да си откриваш грешки. Сега,
какво става с настроението ти всеки път, когато имаш мисъл като: „трябва да направя
това по-добре.,” или „не свърших това добре”?
П.: Чувствам се по-зле.
Т.: Правилно. А какво би станало, помислила ли си, ако започнеш да забелязваш повече
добри неща, които вършиш?
П.: Вероятно ще се чувствам по-добре.
Т.: Добре, сега би ли казала, че е основателно за мен да си дам кредит на доверие, ако
съм уморен от пневмония или депресия, но се насилвам и ставам от леглото и отивам на
работа и преглеждам пациентите си и пиша писма и т.н.?
П.: Разбира се.
Т.: Дори ако не правя тези неща така добре както обикновено?
П.: Ами, разбира се.
Т.: Защото, предполагам, вместо това можех да си остана в леглото и да се завия през
глава.
П.: Така е.
Т.: Сега, същото не се ли отнася и за теб? Заслужаваш ли кредит на доверие, за да
продължиш напред?
П.: Предполагам да.
Т.: Знаеш ли, сигурно е трудно за теб да си дадеш кредит на доверие извън тази сесия.
Ето защо предлагам да запазиш лист с нещата, за които заслужаваш доверие. Какво
мислиш?
П.: Бих могла да опитам.
Т.: Ето, нека да пробавме сега. Как искаш да го наречем – Списък на доверие?
Позитивни самоизявления? Нещо друго?
П.: О, списък на доверие, предполагам.
Т.: Добре. Сега върху този лист можеш просто да записваш положителни неща, които
са ти се случвали или да си помислиш: „какво направих днес, дори и малко трудно да
бе, но което аз все пак свърших?”
П.: Добре. (записва инструкциите).
Т.: Нека да започнем от днес. Какво свърши вече?
П.: (записва, докато говори). Нека да видя, бях в час по статистика...беше малко трудно,
но се опитах да следя лекцията...свърших с печатането на курсовата си работа и я
предадох...говорих с приятелката на съквартирантката ми, която обядваше с нас...
Т.: Това е добро начало. Как би се чувствала да правиш това всеки ден?
П.: Добре.

Списък на доверие
(Неща, които свърших и които бяха положителни или малко трудни, но все пак ги
направих).
1. Опитах се да следя лекцията в часа по статистика.
2.Завърших си курсовата работа и я предадох.
3. Говорих с Джулия на обед.
4. Обадих се да проверя за домашното по химия.

161
5. Сготвих обед вместо да си легна.
Прочетох глава 5 от учебника по икономика.

Фигура 12.10 Списъка за доверие на Сали

Т.: Мисля, че ще си спомняш нещата десет пъти по-добре, ако ги записваш незабавно.
Но ако не можеш, би могла да се опитваш да записваш нещата на обед, на вечеря и
преди лягане. Мислиш ли, че ще можеш да го правиш?
П.: Да.
Т.: Мислиш ли, че е нужно да записваш защо ще правиш това домашно?
П.: Не, ще запомня. То ще ме накара да се фокусирам върху добрите неща и това ще ме
накара да се чувствам по-добре.
Попълването на само позитивните изявление рано в терапията също помага да се
подготвят пациентите за по-късни задачи за разкриване на положителни данни за
работния лист за Основни убеждения (глава 11).
В резюме, има много когнитивни и поведенчески техники, тази глава описва
най-често срещаните.

ГЛАВА 13
Въображение

Много пациенти преживяват автоматични мисли не само като неизречени думи в

мислите си, но също и под формата на ментални картини или образи (Бек, Емери, 1985).
Сали има мисълта: „Учителят ми ще си помисли, че му се натрапвам, ако го помоля за
помощ.” При задаване на въпроси терапевта й определя, че Сали, наред с тези вербални
автоматични мисли, едновременно си представя, че учителя й се надвесва над нея,
намръщен и я гледа раздразнено докато тя задава въпроса си. Този образ е образна
автоматична мисъл.
Тази глава демонстрира как да научим пациентите да идентифицират спонтан-
ните си образи и как да се намесваме терапевтично при спонтанни и предизвикани
образи. Въпреки че много пациенти имат визуални образи, малък брой съобщават за
тях. Самото питане за образи, дорш повтарящо се, понякога не е достатъчно, за да се
разкрият. Образите обикновено са доста кратки и често са обезпокояващи; много паци-
енти ги изтласкват от съзнанието си доста бързо. Неуспехът да се идентифицират и да
се реагира на обезпокоителните образи може да доведе до продължителен дистрес за
пациента. Терапевтът започва да обучава пациента за образите в първата сесия (виж
глава 3).

Идентифициране на образи
За д асе научат пациентите как да разпознават и да се намесват при техните
дистресиращи образи, терапевта се опитва да разкрие спонтанен образ, който пациента
е имал или да предизвика образ в сесията. В следния откъс терапевта търси да разкрие
дали Сали е имала спонтанен образ едновременно с вербална автоматична мисъл.

Т.: Значи си имала мисълта: „Той ще си помисли, че му се натрапвам, ако го помоля за

помощ,” и се почувства разтревожена?
П.: Да.
Т.: Чудя се когато си имала мисълта, дали се появи образ в главата ти?

162
П.: Не съм съвсем сигурна какво исакте да кажете.
Т.: Представи ли сикак би изглеждал учителя ти, когато го помоли за помощ? Той
щастлив ли изглеждаше? (Осигурява възможност противоположна на очакваната, за да
помогне на пациента да се фокусира.)
П.: Не, той беше намръщен.
Т.: Представи ли си нещо друго? Къде, например, си представяш, че това се случва, в
класната стая ли?
П.: Не. Виждам се, че чукам на вратата на кабинета му и влизам вътре и му казвам, че
не разбирам нещо, за което той е говорил в час.
Т.: И тогава какво?
П.: Ами, виждам, че се надвесва над мен, като исполин, и ме гледа намръщено.
Т.: Нещо друго?
П.: Не, това е всичко.
Т.: Добре. Тази картина, или изображение, е това, което наричаме образ.

Понякога, пациентите не успяват да схванат концепцията, когато терапевта само

използва думата „образ.” Синонимите включват мисловна картина, дневен сън, фанта-
зия, изображение и спомен. Ако Сали не беше успяла да съобщи за образ, терапевта би
могъл да използва една от тези различни думи. Или той би избрал да предизвика образ
(ако терапевтичната цел за тази сесия е била да й се помогне да разпознава образи). Той
би се опитал да предизвика неутрален или положителен образ („Опиши ми как изглеж-
да дома ти отвън,” или „Представи си, че вървиш към тази сграда. Какво виждаш?”).
или, терапевта може да се опита да предизвика образ за дистресираща ситуация като
следната:

Т.: Представи ли си как изглежда учителя ти, когато го помоли за помощ? Щастлив ли
изглеждаше?
П.: Не мисля, че мога да го опиша как изглеждаше.
Т.: Не би ли го описала сега? Можеш ли да си представиш, че отиваш към него? Кога
ходи при него? (помага на пациента да мисли специфично).
П.: О, май че беше вторник. Тогава стои в кабинета си.
Т.: Значи той беше в офиса си?
П.: Да.
Т.: В коя сграда беше това?
П.: В общежитието.
Т.: Добре, можеш ли да си представиш това сега? Вторник е, ти отиваш към
общежитието... Отиваш към кабинета му... Можеш ли да видиш това в съзнанието си?
Вратата отворена ли е или затворена?
П.: Затворанеа.
Т.: Можеш ли да се видиш как чукаш на вратата? Какво казва той, когато чува че се
чука?
П.: Той казва: „Влез.” (имитира грубия глас на учителя си.)
Т.: Добре, можеш ли да се видиш как влизаш? Как изглежда лицето му?
П. Той е намръщен.
Т.: А после какво става? (Терапевтът и пациента следват обрза до най-дисресиращата
точка). Добре, тази сцена, която току-що визуализира, е това, което наричаме образ.
Мислиш, че би могла да имаш образи като този, когато обмисляш да отидеш да го
видиш тази седмица?
П.: Може би...не съм сигурна.

163
Т.: Какво ще кажеш за домашно, ако потърсиш образи, когато осъзнаеш, че си разтрево-
жена, заедно с търсенето на автоматични мисли.
П.: Добре.

Образоване на пациента относно образите

Някои пациенти могат да изентифицират образи, но не могат да съобщават за

тях на терапевтите, защото техните образи са графични или дистресиращи. Те може да
нямат желание да преживеят отново дистреса и страха и че терапевта ще ги види като
емоционално/умствено неуравновесени. Ако терапевта предвижда такъв сценария, той
нормализира преживяването на образите.

Т.: Сали, не знам дали имаш или нямаш образи. Повечето хора имат, но обикновено те
са запознати повече с емоцията, която придружава образа, отколкото със самия образ.
Понякога, образите изглеждат доста странно, но всъщност е обичайно да имаш всички
видове образи – тъжни, плашещи, дори насилствени. Единственият проблем е, ако мис-
лиш, че е странно да имаш образи. Можеш ли да си припомниш някои образи, които си
имала напоследък?
П.: Не, не мисля.
Т.: Добре, съгласихме се, че тази седмица ще търсиш образи, когато забележиш промя-
на в надтроението си. Ако имаш дистресиращи образи, ще те науча какво да правиш с
тях.
Нормализирането и обучението на пациента относно образите му помага да
намали тревожността си и е по-вероятно той да може да идентифицира образите. В
предишния запис, терапевта показва, че пациента ще се научи да реагира на образите,
предполагайки, че така ще добие контрол над дистреса си.
Терапевтът често трябва да е усърден при обучението на пациента относно иден-
тифицирането на образи, докато те ги „схванат.” Повечето пациенти отначало просто не
забелязват образите и много терапевти, след няколко опита спират. Ако самия терапевт
получи визуален образ докато пациента описва ситуация, той може да използва
образите като подсказване след време за образ, който пациента може да е преживял.

Т.: Сали, докато описваше опасението си как ще реагира твоята съквартирантка, в

главата ми се появи нейния образ, въпреки че не я познавам. Представяла ли си си как
може да изглежда тя, когато обсъдиш проблема за шума с нея?

Ако пациента продължава да изпитва трудности при идентифициране на спон-

танни образи, терапевта би могъл да предизвика образ, свързан с по-малко заплашител-
на ситуация. „Представяше ли си как бих могъл да изглеждам, преди да ме срещнеш?
Или, как би изглеждал този офис?...Опиши ми тази картина.
...Тази картина е това, което наричаме образ.” Алтернатива е да се накара пациен-
та да си припомни скорошно събитие: „как дойде дотук днес? Можеш ли да се видиш
как се качваш на автобуса? Колко пълен беше той? В коя част от автобуса седна? Как
изглеждаше човека, седнал най-близо до теб? Можеш ли да видиш картина от това?”

Реагиране на спонтанни образи

Веднъж щом терапевта е установил, че пациента има чести, дистресиращи обра-

зи, той го обучава по няколко начина да им реагира:

164
Т.: Сали, искам да прегледаме различнинеща с теб, които можеш да правиш когато
забележиш дистресиращ образ. Трудно е да се знае предварително за кой образ коя тех-
ника ще е най-полезна, така че в следващите сесии ще опитаме няколко. Окей?

Има няколко техники, които пациентите могат да научат, за да реагират на

техните спонтанни образи. Първите шест техники помагат на пациентите да намалят
дистреса си като оглеждат ситуацията по различен начин; последната техника им пред-
лага временно облекчение, като пациента се фокусира върху нещо друго. Терапевтът
също съветва пациента , че ще е нужно да практикува техниките много пъти в и извън
сесията, за да ги използва ефективно.

Следване на образите до завършване

Тази техника често е най-полезната и следователно може да се научи първа. Тя

може да помогне на терапевта и пациента да концептуализират проблема на пациента
по-добре, води до когнитивно преструктуриране на образа и осигурява облекчение.
Терапевтът насърчава пациента да продължи да си представя спонтанен образ докато се
случи едно от тези две неща: Или пациента си представя, че преодолява кризата и се
чувства по-добре или си представя далечна катастрофа, като смърт. (Ако последното се
случи, терапевта тогава може да изследва плашещите последствия и значението на
отдалечената катастрофа и по-нататъшна катастрофа.) Първият откъс илюстрира
първия сценарий; пациента си представя, че е преодолял особена трудност.
Т.: Окей, Сали, можеш ли да си припомниш този образ отново? Кажи ми високо като си
го предсатвиш толкова живо, колкото е възможно.
П.: Седя в клас. Учителят ни задава теста. Аз го гледам. Главата ми се изпразва. Чета
първия въпрос. Нищо не е смислено. Гледам как всички пишат. Мисля си: „Скована
съм, ще пропадна.”
Т.: И се чувстваш...?
П.: Наистина, наистина обезпокоена.
Т.: Нещо друго случва ли се?
П.: Не.
Т.: Добре. Това е много типично. Ти спираш образа на най-лошото място, където се
чувстваш изпразнена и скована. Сега това, което искам от тем, е да си представиш
какво се случва по-нататък.
П.: Х-м-. Не съм сигурна.
Т.: Ами, в това състояние ли оставаш през целия час?
П.: Не, предполагам, че не.
Т.: Можеш ли да си представиш какво става после?...Ако се огледаш около теб и видиш
другите студенти, наистина ли си скована?
П.: Не, предполагам, че не.
Т.: Какво виждаш, че се случва после?
П.: Гледав в теста, но не мога да се фокусирам.
Т.: После какво се случва?
П.: Премигвам. Първият въпрос изобщо не ми е ясен.
Т.: ОК, а след това?
П.: Минавам на другия въпрос. Не съм сигурна в отговора.
Т.: После какво?
П.: Продължавам до въпрос на който знам отговора.
Т.: После какво?
П.: Предполагам пиша отговора.

165
Т.: Можеш ли да се видиш как пишеш отговора?
П.: Да.
Т.: Добре. После какво?
П.: Връщам се на първите няколко въпроса, опитвам се да напиша нещо.
Т.: Добре. После какво?
П.: Ами, пиша колкото мога.
Т.: После какво?
П.: Предавам си теста.
Т.: А после?
П.: Предполагам, че влизам в друг час.
Т.: А после?
П.: Сядам, изваждам си тетрадката.
Т.: Как се чувстваш в образа сега?
П.: Все още малко неуверена. Не знам колко съм получила на изпита.
Т.: По-добре, отколкото в началото, когато се чувстваше изпразнена и скована?
П.: О, да. Много по-добре.
Т.: Добре.Нека да прегледаме какво свършихме. Първо, ти разпозна дистресиращ образ,
който спря на най-лошата точка. След това продължи да си представяш какво би се
случило докато стигна до точка където се чувстваше по-добре. Това е което наричаме
„следване на образа до завършване”. Мислиш ли, че ще ти помогне, ако практикуваш
тази техника?
В предишния пример, пациента лесно може да идентифицира смислен резултат.
В някои случаи е нужно терапевта да предложи модификация на сцената:
Т.: Можеш ли да си представиш какво става после?... Ако се огледаш около теб и
видиш другите студенти, наистина ли си скована?
П.: Не знам. Чувствам се скована.
Т.: Какво виждаш да се случва после?
П.: Не знам. Просто продължавам да седя там, чувствам се скована.
Т.: Можеш ли да се видиш да се мърдаш на стола, да си поемаш дъх, да поглеждаш през
прозореца?
П.: Аха.
Т.: Можеш ли да се видиш да да си разтриваш схвманатия врат?
П.: Да.
Т.: Добре, готова ли си сета в образа да четеш теста, докато видиш познато?
П.: Да.
Т.: Представяш ли си това? Какво става после?
П.: Намирав по-лесен въпрос.
Т.: После какво?

Тук терапевта въвежда нов елемент в образа за да помогне на пациента да се

„отлепи.” Той продължава в същия дух докато пациента може да продължи самостоя-
телно.
Както споменахме по-горе, понякога пациента си представя сцена, която се вло-
шава, често катастрофално. Терапевтът тогава концептуализира значението на ката-
строфата и се намесва съобразно с това. Тази ситуация е представена с друг пациент,
Мари.

Т.: Добре, Мари, значи се виждаш в кола и тя започва да се движи към парапета
на моста. Сега, извикай ясна картина в съзнанието, колкото може по-ясна. После какво
се случва?

166
П.: Тя се доближава още. Удря се. (плаче тихо)
Т.: (спокойно) После какво?
П.: (плаче). Колата е съвсем разбита.
Т.: (меко) А ти?
П.: (плаче) Аз съм мъртва.
Т.: После какво става?
П.: Не знам. Не мога да видя. (продължава да плаче).
Т.: Мари, мисля, че ще помогне, ако отидем по-напред. Коя е най-лошата част от
умирането при този сблъсък?
П.: Децата ми. Те повече няма да имат майка. Те просто ще пропаднат. (плаче по-
силно).
Т.: (изчаква един момент). Получаваш ли образ за тях?
В този пример, следването на образа до завършване води до катастрофа. Тера-
певтът продължава да задава спокойно въпроси, за да може да определи специалното
значение на катастрофата. По-късно друг пример в тази глава, предизвиква образи, за
да осигури дистанция, показва начин за справяне с този вид проблеми. В този случай,
пациента разкрива, че е имал нов образ, на децата й при нейното погребение, чувствай-
ки се напълно опустошена. Още веднъж, пациента прекъсва образа в най-лошата точка
(виж последната страница на тази глава за илюстрация как терапевта ще накара
пациента да види децата си (да се справят добре) многогодини напред).
В резюме, възможни са два резултата, когато следваме образ до завършване. В
единия, проблема евентуално се решава и пациента чувства облекчение. В другия,
проблема се влошава до катастрофа и терапевта търси да разкрие специалното й
значение, и така разкривайки нов проблем. Тогава терапевта и пациента могат да
предизвикат справящ се образ, описан по-нататък в тази глава.

Скок напред във времето

Понякога, следването на образ до завършване е неефективно защото пациента

продължава да си представя все повече и повече пречки или дистресиращи събития, на
които не им се вижда края. В този случаю, терапевта може да предположи, че пациента
представя себе си в близко бъдеще.
Т.: (обобщава). Добре, Сали, когато си представяш, че започваш работа за този изпит,
ти продължаваш да виждаш колко е труден и какви усилия трябва да положиш и колко
проблеми ще имаш с него. Всъщност, мислиш ли, че ще изкараш изпита?
П.: Да, вероятно. Макар че може би ще трябва да работя ден и нощ дълго време.
Т.: Какво ще кажеш, ако скочим напред във времето и си представем, че си го завърши-
ла. Можеш ли да видиш това? Как изглежда?
П.: Ами, предполагам, че правя последна корекция. После го предавам.
Т.: Почакай един момент. Можеш ли забавиш малко, наистина да си представиш под-
робностите, като да слагаш кламер на листовете или да правиш фотокопие?
П.: Добре. Използвам компютър в Студентския център и си принтирам две копия.
Слагам кламер на едното. Другото поставям в папка. Слагам я в чантата си, после обли-
чам палтото си, после прекосявам залата и предавам теста.
Т.: Можеш ли да се видиш като вървиш и го държиш в ръка?
П.: Да.
Т.: Как се чувстваш в образа сега?
П.: Облекчена...като тежест, която е паднала от плещите ми. Много по-леко ми е.
Т.: Добре, нека да преговорим това, което направихме. Ти имаше образ на самата себе
си като започваш да работиш върху работата си и колкото повече си представяш, толко-

167
ва повече проблеми виждаш и ставаш по-тревожна. Тогава се преместихме напред във
времето и ти видя себе си да я завършваш, което те накара да се чувстваш по-добре.
Какво ще кажеш да запишеш нещо за тази техника – скок напред във времето – така че
да можеш да я практикуваш също и в къщи?

Справяне в образа

Друга техника е да се напътства пациента в образа, с който тя се справя в трудна

ситуация, която тя спонтанно е преживяла.

Т.: (обобщава). Значи си имала образ как влизаш в библиотеката на основното училище
заедно с ученик, който доброволно трябва да обучаваш и си се почувствала съвсем
изгубена? А после хлапето е започнало да играе и да вдига шум и си се почувствала, че
губиш контрол?
П.: Да.
Т.: Значи още веднъж, имала си образ и си се почувствала в най-лошата си точка?
П.: да, предполагам, че така направих.
Т.: Можем ли да минем през този образ отново и този път, да видим дали можеш да си
представиш, че се справяш с всеки проблем, който възникне.
П.: Ами, първо хлапето блъсна вратата на библиотеката. Предполагам, че съм казала:
„Ш-шт. Има и други хора тук.”
Т.: А после какво стана?
П.: Той се обълна към книгите.
Т.: Значи ти-
П.: предполагам, че го хванах за ръката и го поведох към масата.

Диалогът продължава по този начин докато пациента успешно се справи в

образа. Ако е необходимо, терапевта му помага като му задава напътстващи въпроси
(като на стр. 5-8от тази глава). Ако е приложимо, терапевта може да напътства пациен-
та да представи себе си, използвайки способите, които е научила в терапията, например,
да чете картите за справяне, да използва контролирано дишане и да казва на висок глас
само инструкции.

Промяна на образа

Друга техника включва обучението на пациента в идентифицирането на образ,

след това повторното му представа, като се променя края. Вършейки това, обикновено
се обелкчава дистреса му. Първият пример е реална промяна, вторият, „по-магическа”
промяна.
Т.: Сали, миналата седмица говорихме за няколко неща, които можеш да направиш
когато забележиш дистресиращ образ. Помниш ли?... Опита ли някоя техника за обра-
зите тази седмица?...Нека да ти кажа за още една – промяна на образа по някакъв
начин. Помниш ли и друг път тази седмица, когато си имала дистресиращ образ?
П.: (прави пауза). Да. Тази сутрин. Мислех си за пролетната ваканция. Не мога да си
ида у нас, трябва да стоя тук.
Т.: какво се случи в този образ?
П.: Виждах се просто да седя до бюрото, надвесена над него, сама в стаята ми, чувст-
вайки се съкрушена.
Т.: нещо друго?
П.: Не, просто е наистина тихо. Спалното е пусто.

168
Т.: И образа те кара д асе чувстваш –
П.: Тъжна. Наистина тъжна.
Т.: Сали, ти не трябва да си по милост в този образ. Ти можеш да го промениш, ако
искаш. Все едно, че си режисьор: можеш да решиш как искаш да бъде. Можеш да я
промениш по магичен начин...нещо, което всъщност не може да се случи. Или, можеш
да я промениш до реалистична картина. Мисля, че ако опиташ това ще се чувстваш по-
малко дистресирана..
П.: не съм съвсем сигурна, че разбирам как.
Т.: Добре, ти седиш до бюрото си. Какво би искала да се случи после?
П.: Най-добрата ми приятелка да ми се обади...или да се окаже, че има много хора в
спалното и някой идва и чука на вратата ми и отиваме заедно на вечеря.
Т.: Някакъв друг сценарий?
П.: Може би да си спомня, че има някакво събитие, като футболен мач и да отида да
гледам, или играя.
Т.: Това са много по-добри финали. Как мислиш, че би се чувствала, ако си пред-
ставиш, че тези неща се случват?
П.: По-добре. Но как да разбера, че ще станат истина?
Т.: Ами, първо, никой от нас в действителност не знае дали като седиш до бюрото си и
плачеш, ще стане наистина или не. Това, което наистина знаем е образа, който те кара
да се чувстваш тъжна. Второ, може би бихме могли да поговорим сега за това как да
намерим по-добър завършек. Какво да направиш, че твоята приятелка да ти се обади,
или съквартирантка да почука на вратата ти или да отидеш на футболния мач?

Промяната на образа в този случай води до продуктивна дискусия включваща

решаване на проблем. Някои образи сами се поддават на промяна, което е „по-магичес-
ко” в действителност. Промяната на образа по този начин обикновено също води до
намаляване на дистреса и позволява на пациента да се държи по по-продуктивен начин.
Следва пример:

Т.: (обобщава, използвайки думите на пациента). Значи си имала образ на твоя учител,
надвесен над теб, навъсен, говорещ рязко, влачи краката си и този образ те безпокои.
П.: да.
Т.: Би ли искала да промениш този образ? Да си го представиш по друг начин?
П.: Как?
Т.: Не знам...Той ми напомня за тригодишно дете, което избухва. Можеш ли да си го
представиш да се смалява, но пак да е навъсен и да влачи краката си?
П.: (усмихва се.) Да.
Т.: Опиши ми го подробно. (Пациента го описва). А как се чувстваш сега? Пак така
обезпокоена?
П.: Не, по-малко.
Т.: До такава степен, че да можеш да си уговориш среща с него?
П.: Да, така мисля.т.: Добре, нека да преговорим това, което току-що направихме.
Започнахме с образ, който си имала на твоя учител. Звучеше като че ли този образ е
толкова дистресиращ, че те спира да правиш това, което трябва – да си уговориш среща
с него. След това ти постави образа под контрол като го промени и безпокойството ти
спадна, достатъчно за да отидеш и да се срещнеш с него. Ние наричаме тази техника
„промяна на образа.”

169
 Реалност – тестване на образа

Тук терапевта обучава пациента да третира образа като вербална автоматична

мисъл, използвайки стандартния Сократов въпросник.
Т.: Значи си имала мой образ как се мръщя и те гледам неодобрително когато ми каз-
ваш, че не си направила част от домашното си?
П.: (кима.)
Т.: Какво е доказателството, че се мръщя и гледам ниодобрително?...Имаш ли някакво
доказателство от другата страна? (Терапевтът показва на пациента как да използва въп-
росника в долната част на Записа на Дисфункционални мисли, за да оцени спонтанния
си образ).
В друга ситуация терапевта учи пациента да сравнява спонтанния образ с това,
което в действитерност се случва.
П.: Бях в библиотеката късно снощи и имах образ на сградата, която беше наистина
пуста и изведнъж се почувствах зле и припаднах и нямаше кой да ми помогне.
Т.: Вярно ли е, че библиотеката беше наистина пуста?
П.: Не. Беше късно, оставаше малко време до затварянето, но все още имаше няколко
човека.
Т.: Добре. С този вид образ, когато спонтанно си представяш, че нещо се случва точно в
момента, можеш да направиш проверка на реалността. Можеш да се запиташ,
„библиотеката пуста ли е? Наистина ли ми е лошо сега?” Ако си знаела да направиш
това снощи, какво мислиш, че би станало с настроението ти?
П.: Щях да се чувствам по-малко нервна.
По принцип е за предпочитане да се използват техники във в образна форма,
когато работим с образи, отколкото вербалните техники, предложени в тази секция,
защото образите по-добре отговарят на образно – базирани интервенции. Обаче, паци-
ент, който има много живи, дистресиращи образи ще има полза от разнообразни
техники и понякога вербалната техника за проверка на реалността ще бъде от полза.

Повтаряне на образа

Техниката на повтаряне често пъти е полезна, когато пациента ясно си представя

преувеличен, макар и некатастрофален, резултат. Терапевтът предполага, че пациента
продължава да си представя оригиналния образ отново и отново и обръща внимание
дали образа и нивото на дистреса му се променят. Някои пациенти изглежда правят
автоматичен преглед на реалността и гледат на всеки успешен образ по-реалистично и
по-малко дисфория.
Т.: Добре, Сали, значи си имала образ как питаш учителя си за помощ и той ясно се е
ядосал, крещял ти е, надвесен над теб, размайвайки ръце и ти казва: „Как смееш! Ти
знаеше, че това трябва да се направи. Не мога да повярвам, че питаш за това! Излизай!
Излизай!”
П.: Да.
Т.: Чудя се дали можеш да си представиш това пак? Започни по същия начин. Виж
какво ще стане.
П.: (затваря очи).
Т.: Свърши ли? Какво стана?
П.: Той беше доста ядосан. Още ми вика, казва ми да се махам.
Т.: този път размахваше ли ръце, надвесен над теб?
П.: Не. Стоеше прав и беше сложил ръце на бюрото си.
Т.: Добре, направи същото отново.

170
 Терапевтът кара Сали да повтори сцената три или четири пъти. При последното
повтаряне нейния образ се е променил малко: Учителят се обляга на стола си, поглежда
обезпокоено Сали и й казва не по нелюбезен, но не заплашителен начин. Тревожността
на Сали е спаднала значително.

Заместване, спиране и отвличане на вниманието

на самия себе си от образи

Тези три техники са описани подробно навсякъде. Те са предназначени да носят

бързо облекчение образи, но обикновено резултата е малък или не е реструктуриран
когнитивно.
Спирането на образ е аналогично на спирането на мисъл (дейвис, Ешелман &
МакКей, 1988) и може да се използва самостоятелно или последванно от заместване на
образа или отвличане на вниманието. Тук пациента разпознава дистресиращ образ и
после се опитва да го премахне. Тя може, например, да си представи, че спира да възди-
ша и може би да вика, „Стоп!” вътре в себе си веднага щом образа се появи. Също може
да опита да навие тиксо около китката си, да пляска силно с ръце или да се ангажира с
друго поведение, несъвместимо с продължаването на задържане на дистресиращия
образ в съзнанието си. Техниките на отвличане на вниманието и повторното фокусира-
не (описани в глава 12 по отношени на автоматичните мисли) също могат да се
използват.

Т.: Да обобщим, Сали, понякога забелязваш дистресиращ образ, твърде неудобно или
твърде трудно е да работиш върху него по това време. Ето защо можеш да опиташ да
спреш образа или да си отвлечеш вниманието. Можем ли да практикуваме сега?
Можеш ли да уловиш този дистресиращ образ за който ми говори преди, отнов в съзна-
нието си? Коя техника искаш да опитаме?
Заместването с по-приятен образ също обширно е описано навсякъде (Бек &
Емери, 1985). То, също, трябва да бъде практикувано редовно, за да получи пациента
облекчение от дистресиращи спонтанни образи.
Т.: Сали, друг начин за справяне с този вид дистресиращ образ е да го заместиш с друг.
Някои хора обичат да си представят, че дистресиращия образ е картина върху телеви-
зор. После те си представят, че сменят канала на друга сцена, като да се печеш на плажа
или да се разхождаш в гората, или да си припомниш приятен спомен от миналото.
Искаш ли да пробваш тази техника? Първо ще имаш картина на приятна сцена, колкото
може по-подробна, после ще превключиш от дистресиращия образ на приятния...Сега
каква приятна сцена би искала да си представиш?

Комбинирането на приятен образ с релаксиращи упражнения е друга възмож-

ност. Пациентите често изпитват облекчение като имат приятен образ, когато първона-
чалния им дистрес е нисък.

Преглед на техниките за отговор на спонтанни образи

След като пациента е научен на една или две стратегии за справяне със спонтанни
образи, терапевта увеличава вероятността той да ги практикува.
Т.: Сали, нека набързо да прегледаме това, което научихме досега за отговора на твоите
образи и може би ти може да си запишеш някои неща?
П.: Да.

171
Т.: Ти няма да знаеш предварително коя техника ще ти помогне. Но ако ги имаш напи-
сани е по-вероятно да продължиш да опитваш докато откриеш коя ще ти помогне. В
следващите няколко сесии мога да те науча на още някои техники, ако това ще помогне.
Ще практикуваме заедно тук и можеш да практикуваш в къщи, докато станеш добра в
тези техники. После мисля, че ще откриеш че контролираш по-добре образите и начина
по който ти влияят емоционално.

Предизвикване на образи като терапевтично средство

Понякога терапевта търси да предезвика образ като противовес, за да помогне

на пациента да реагира на спонтанен образ. Пример за това е скрито повтаряне за раз-
криване на пречки свързани с домашната работа (виж глава 14). Три други техники за
предизвикване на образи са описани по-долу.

Повтаряне на техники за справяне

Терапевтът използва тази техника в сесия, за да помогне на пациента умствено

да практикува стратегии за справяне във въображението й. Тази техника се различава
от „справяне в образа” защото тук терапвета предизвиква образ, за да практикува когни-
тивни терапевтични техники, отколкото да накара пациента да си предстваи как ще се
справи по-добре със спонтанен образ.
Т.: Добре, предвиждаш, че ще имаш трудност на устния изпит в клас.
П.: Да.
Т.: Какво ще кажеш да си представиш, че се справяш с него? Кога ще забележиш за
първи път, че безпокойството ти се покачва?
П.: Когато се събудя.
Т.: И какво ще ти мине през главата?
П.: Че ще объркам всичко. И ще видя себе си как заеквам и се запъвам и не мога да
кажа и дума.
Т.: Имаш предвид в клас?
П.: Да.
Т.: Добре, какво би могла да направиш?
П.: Да си кажа да се отпусна. Да си припомня, че съм се упражнявала доста.
Т.: Добре, а после?
П.: Мога да направя контролирано дишане. Това ме отпуска.
Т.: Добре, можеш ли да се видиш да правиш това?
П.: Да.
Т.: После какво?
П.: Чувствам се малко по-добре, но все още твърде нервна за закуска. Вземам душ,
обличам се, приготвям се да изляза.
Т.: Какво ти минава през главата?
П.: Какво ще стане, ако продължа да се изнервям още?
Т.: Какво ще кажеш, ако си представиш , че четеш картата за справяне, която
направихме преди да влезеш в клас? Можеш ли да си представиш, че я изваждаш и я
четеш?
П.: Да...Предполагам, че ще ми помогне малко.
Т.: Като приближиш стаята, представи си, че се пренасяш напред във времето.
Свършила си да говориш и сега слушаш някой друг...Как се чувстваш сега?
П.: Облекчена. Все още тревожна, но не толкова много.
Т.: Добре, сега говориш в клас. Какво става и какво правиш след това?

172
 Пациентът продължава да си представя реално справяне със ситуацията в
подробности. След това си записва специфичните техники, които мисли, че ще й помог-
нат.

Дистанциране

Дистанцирането е друга техника за предизвикване на образи, за да се намали

дистреса и да помогне на пациентите да видят проблема в по-голяма перспектива. В
следващия пример терапевта помага на пациента да види, че трудностите й вероятно ще
бъдат времево ограничени и това й дава надежда.
Т.: Сали, знам, че чувстваш един вид безнадеждност сега и мислиш, че тези проблеми
ще продължат. Мислиш ли, че помогне, ако можеш да си представиш, че преминаваш
през този труден период?
П.: Предполагам. Трудно е да си представя.
Т.: Ами нека да видим. Какво ще кажеш, ако представиш себе си в следващия семестър.
Това е втората ти година, да сажем, обеден есенен ден, ще бъдеш ли още в колежа?
П.: Вероятно.
Т.: Някаква идея какъв ще е живота?
П.: Не знам. За мен е трудно да мисля толкова напред.
Т.: нека да бъдем конкретни. Кога се събуждаш? Къде си?
П.: Вероятно се събуждам около 8 или 8.30. предполагам, че съм в апартамент в
общежитието.
Т.: Живееш сама?
П.: Може би в къща с други студенти, някой от моя етаж тази година. Говорихме за
това.
Т.: Добре, ти се събуждаш. Какво става после?
П.: Сигурно изтичвам към класната стая. Ще ми трябва повече време да стигна дотам,
ако не съм в спалното.
Т.: Виждаш ли някой от съквартирантите си преди да излезеш? Сама ли отиваш в клас
или с някой от тях?
П.: Не знам.
Т.: Ами, това е твой образ. Ти решаваш.
П.: Добре, предполагам, че ще отида с някой от тях.
Т.: За какво говорите по пътя – или сте мълчаливи?
П.: О, не, бихме говорили за училище или хора, които познаваме. Нещо такова.
Т.: После какво?
П.: Влизаме в клас.
Т.: Голяма лекционна зала като повечето тази година?
П.: Не, вероятно не, класните трябва да са по-малки следващата година.
Т.: И какво си представяш, че се случва в клас? Говориш ли с някого или си мълчалива?
П.: Ами, надявам се, че бих познавала повече хора по това време. Бих се чувствала по-
удобно. Вероятно ще съм мълчалива, но може и да вземам повече участие.
Т.: Как сечувстваш когато си представяш тази сцена?
П.: Добре.
Т.: Как ще се чувстваш, ако завършиш тази сцена за домашно? После всеки път, когато
имаш мисълта „Никога няма да се справя с това” можеш да се опитваш да превключваш
на тази сцена, за да видиш дали влияе върху настроението ти.
П.: Ще се опитам.

173
Т.: Сега дали това е силата на позитивното мислене, да си представиш тази сцена? Или
можеш ли наистина да направиш някои неща, за да я накараш да се случи? Всъщност,
правила ли си вече неща, за да накараш да се случи?
П.: Това е вярно.
Друга техника за дистанциране помага на пациента да се справи с въображаеми
последици от катастрофа. Мари, описана по-рано, се страхува, че децата й ще бъдат
опропастени завинаги, ако тя умре. Нейният терапевт я кара да си представи тяхното
реалистично ниво на дистрес в различни моменти от времето, вместо да прави това
веднага след инцидента. (Тази техника е подобна на скока във времето, включва
прехода на години, вместо минути, часове или дни.)
Т.: Мари, кой си представяш, че съобщава на децата ти за смъртта ти?
П.: Моят съпруг.
Т.: Как прави това?
П.: (хлипайки) Прегръща ги през раменете. Казва им: „Стана катастрофа. Мама я няма.”
Т.: А после?
П.: Те не му вярват, не съвсем, отначало. После заплакват и казват: „Не, това не е
вярно. Искаме мама.”
Т.: Те се чувстват доста зле?
П.: Да, наистина зле.
Т.:...(изчаква един момент(. Можеш ли да се пренесеш напред във времето? Сега е 6
месеца по-късно. Какво става сега? Можеш ли да ги видиш?
П.: Те са в училище.гледат наистина тъжно. Объркани. Един вид пустота.
Т.: Колко зле се чувстват те?
П.: Все още доста зле.
Т.: Можеш ли да минеш напред 2 години? Колко годишни са сега?
П.: Мелиса е на 8, а Линда е на 6.
Т.: Какво правят?
П.: Играят навън. Това е нашата къща. Не мисля, че съпруга ми би искал да се мести.
Т.: Какво правят?
П.: Играят си със сеседските деца. Скачат на въже или си подават топка.
Т.: Как се чувства сега?
П.: Окей, когато не мислят за мен.
Т.: А когато мислят?
П.: (очите й се насълзяват) Те все още плачат понякога. Объркващо е.
Т.: Така зле ли е когато разбраха за първи път?
П.: Не, не толкова зле.
Терапевтът умело води Мари през поредица от образи 5, 10 и 20 години след
въображаемата й смърт.чрез това упражнение, Мари може да види, че началното опус-
тошение, което дъщерите й чувстват евентуално се замества с кратки периоди на тъга и
печал с които те могат да се справят. Представянето в подробности, че дъщерите й
порастват и създават собствени семейства значително намалява страха на Мари от
собствената й смърт в автомобилна катастрофа.

Намаляване на възприета заплаха

Трети вид предизмикан образ се създава за да позволи на пациента да види

ситуация с по-реалистична оценка на актуална заплаха. Например, терапевта насърчава
Сали да промени образа на представаянето си в клас като си представи положителни
лица на нейни приятели от клас.

174
 В резюме, много, ако не всички, пациенти преживяват автоматични мисли под
формата на спонтанни образи. Настойчиво (но не смущаващо) разпитване се налага чес-
то, за да се помогне на пациента да разпознае образа си. Пациенти, които имат чести,
дистресиращи образи имат полза от редовна практика на нколко техники за образи. В
допълнение, образите могат да бъдат предизвиквани за различни терапевтични цели.

ГЛАВА 14
Домашна работа

Домашната работа е неразделна, а не по желание, част от когнитивната терапия

(Бек, 1979). По същество, терапевта търси да разшири възможностите за когнитивна и
поведенческа промяна по време на седмицата на пациента. Добре зададената домашна
работа осигурява възможности за пациента да се образова за в бъдеще (напр. Чрез
библиотерапия(, да събира данни (напр. чрез наблюдение на мислите, чувствата и
поведението си), да тества мислите и убежденията си, да променя мисленето си, да прак
тикува когнитивни и поведенчески похвати и да експериментира с нови поведения.
Домашната работа може да засили това, което е научено по време на терапевтич-
ната сесия и да доведе до увеличаване на чувството на пациента за самоефикасност.
Много учени откриват, че пациенти от когнитивна терапия, които правят домаш-
ната си работа, прогресират по-добре в терапията, отколкото онези, които не я правят
(напр. Неймайер & Феиксас, 1990; Пърсонс и кол., 1988). Много пациенти правят до-
машното си с желание и с лекота; някои не. Важно е да се отбележи, че дори най-опит-
ните терапевти се сблъскват с трудности с даден пациент, който, въпреки внимателна
подготовка, рядко върши каквото и да е писмено задание. Въпреки това, терапевта тряб
ва отначало да приеме, че всеки пациент ще си върши домашната работа, ако е зададена
по подходящ начин. Терапевтът има грижата, например, да скрои заданието за индиви-
дуалния пациент, да се обоснове, да разкрие евентуални пречки и да модифицира съот-
ветните убеждения за да увеличи вероятността, че пациентите ще извършат домашната
работа. Тази глава е разделена на четири части: задаване на домашното, увеличаване
вероятността от успешно изпълнение, концептуализация на проблемите и преглед на
извършената работа.

Задаване на домашното задание

Няма определена формула за задаване на домашното. Все пак то се оформя за

индивидуален пациент, съставя се в сътрудничество и се планира според съдържанието
и целите на сесията, общите цели на пациента и терапевта за терапията и концептуали-
зацията на терапевта за пациента, и етапа от терапията, в който се намира пациента.
Когато се дава домашно, терапевта трябва, разбира се, да вземе под внимание индиви-
дуалните характерни черти на пациента: способностите му за четене и писане, мотива-
цията и желанието да изпълни домашната работа, нивото му на дистрес и когнитивно
функциониране и практическите ограничения (например време).
Обикновено терапевта поема инициативата при задаване на домашното в първия
етап от терапията. Постепенно, както и при съставяне на дневния ред, терапевта започ-
ва да кара пациента да предлага собствени задачи за домашно (напр. „Сега, след като
свършихме разговора за проблема със съквартирантката ти, какво мислиш, че ще е
полезно за теб през тази седмица?”). Пациенти, които имат рутина при съставяне на

175
собствено домашно към края на терапиятя, е по-вероятно да продължат да вършат това,
когато терапията свърши.
В тази първа част се представят типични задания. Описва се съществуващо
домашно задание; очертават се и други подходящи задачи за началните, средните и
крайни фази на терапията. След това се осигурява пример от домашното задание на
Сали. Последната част предлага наръчник за избор на домашни задания.

Съществуващи домашни задания

По-долу са описани типични съществуващи домашни задания.

1. Поведенческо активиране е особено важно за неактивни пациенти, но също
може да е доста полезно за много пациенти, чиято цел е или да преговорят предишни
дейности, или да обогатят живота си като експериментират с нови дейности. Те могат
да се извършат по по-формален начин, представен в глава 12 или по обикноевн начин
(напр. „Би могла да опиташ коя да е дейност от списъка ти или да събереш повече
информация за тази седмица?”).
Вторият вид поведенческа дейност следва логически от съдържанието на сесията,
състояща се от практикуването на нови умения и/или прилагането на решения произти-
чащи от практическото разрешаване на проблем. Сали, например, има някои проблеми
със съквартирантката си. Следвайки дискусията и ролевата игра в сесията, тя се съгла-
сява да се опита да преговаря по теми като шума и безпорядъка със съквартирантката
си. Директното решаване на проблем с последвалото успешно поведение често осигуря-
ва важно повишение на настроението.
2. Наблюдаването на автоматичните мисли е важно задание още от първата сесия.
Както е описано в глава 3, пациента пита себе си: „Какво ми минава през главата сега?”
когато забележи, че настроението му се променя. Отначало тя може да записва набързо
тези мисли на хартия или в тетрадка. Веднага щом е подходящо терапевта я учи да
записва автоматичните мисли в Записа на Дисфункционални мисли.
Терапевтът обяснява на пациента, че наблюдаването на автоматични мисли може
всъщност да доведе до увеличаване на дистреса, освен ако пациента също се опита да
реагира адаптивно на когнициите си. Поради тази причина, терапевта и пациента може
да съставят карти за справяне (виж глава 12) за четене в къщи, които да засягат предви-
дени дистресиращи мисли.
3. Библиотерапията е друго полезно домашно задание. Обикновено е от полза да се
кара пациента да чете и да води записки на реакциите си: с кое е съгласна, с кое не, и
какви въпроси има.
4. Прегледът на изминалата терапевтична сесия помага да се затвърди наученото.
Такъв преглед може да се състои от четене на записките по време на сесията и/или
слушане на касета от сесията.Докато слуша касетата пациента може да записва важните
точки от направените заключения по време на сесията, или може да записва автоматич-
ните мисли и дисфункционални убеждения и адаптивните отговори, идентифицирани
по време на сесията. Алтернатива на записа на касетка и цялото й прослушване, е да се
запише само резюме, направено в последните пет минути от сесията. Тъй като пациента
може да пожелае да има собствен запис за преглед между сесиите (виж глава 18), той
може да накара пациента да си осигури собствено оборудване за запис.
5. Подготовката за следващата сесия е естествена за много пациенти и не изисква
специфично съществуващо домашно задание. Тези пациенти автоматично събират
мислите си в очакване на стандартния формат въпроси от терапевта в началото на всяка
сесия. Някои пациенти, обаче, избягват да мислят за терапията между сесиите или се
затрудняват да се концентрират върху важните неща, за които искат да говорят с

176
няколко изречения. Полезно е да се карат тези пациенти да си водят бележки преди
началото на всяка сесия. Тук полезен може да бъде Свързващия формуляр за сесии
(глава 4).

Допълнителни домашни задания

Току-що описаните домашни задания могат да бъдат полезни за всяка сесия. В

допълнение, терапевта трябва да оцени използването на други задания, които може да
са полезни за определен брой сесии. По време на началната сесия, например, често пъти
е полезно да се кара пациента да усъвършенства списъка с целите си (виж глава 3) и да
започва положителен запис на самоизявления (виж тлава 12). През следващите няколко
сесии, домашното може да набляга на оценката и отговора на автоматичните мисли.
Когато се идентифицират основни предположения и убеждения, пациента може
да види, че е полезно да прегледа Диаграмата за Когнитивна Концептуализация (глава
10). При преструктуриране на дисфункционални убеждения в сесията, пациента може
да продължи да работи върху Основните убеждения (глава 11) в къщи. Преди или след
промяна на убежденията, пациента може експериментира с продължаваща поведенчес-
ка промяна: практикуване на новопридобити умения (като асертивност), действие „ако”
(виж глава 10), и тестване на мислите и убежденията чрез поведенчески експерименти
(виж глави 10 и 12).
Накрая, домашната работа във финалната фаза от терапията може да се ориенти-
ра към завършване и превенция от повтаряне на болестта (виж глава 15): подреждане на
терапевтичните бележки, отговор на автоматичните мисли относно завършването и
разработване на план за предвиждане на бъдещи затруднения.
Въпреки че изброените домашни задания са подходящи за много пациенти, важ-
но е да се разбере, че голям брой домашни задачи са индивидуалини, създадени спе-
циално за определен пациент.

Пример от домашното задание на Сали

Сесия 1
1. Усъвършенстване на списъка с цели.
2. Когато настроението ми се променя аз си задавам въпроса: „Какво ми минава
през главата сега?” и записвам мислите (и образите). Да помня, че тези мисли може да
са верни, а може и да не са.
3. Да помня, че съм депресирана сега, не мързелива, и че това е защото нещата са
трудни.
4. Да помисля какво да включа в дневния ред за следващата седмица (какъв
проблем или ситуация) и как да го назова.
5. Да прочета наръчника (Справяне с депресии; виж приложение Г) и бележките от
терапията
6. Да отида да плувам или бягам три пъти през тази седмица.

Сесия 2
1. Когато забележа, че настроението ми се променя, да се запитам: „Какво ми ми-
нава през главата сега?” и да запиша мислите си (които може да са верни, а може и да
не са). Да се опитвам да върша това поне въднъж на ден.

177
 2. Ако не мога да изобразя автоматичните си мисли, просто да запиша ситуацията.
Да помня, че научаването да идентифицирам мисленето си е умение, в което ще ставам
по-добра, като печатането например.
3. Да помоля Рон за помощ върху глава 5 от учебника по икономика.
4. Да преглеждам бележките от терапията веднъж на ден.
5. Да продължа да плувам/бягам. Да планирам три дейности със съквартиранткта
си.

Сесия 3
1. Да чета бележките от терапията веднъж на ден.
2. Да продължа да бягам/плувам/ заниманията с Джейн.
3. Да помоля Лиза да учи заедно с мен за изпита по химия.
4. Да добавям в листа за доверие (запис на положителни самоизявления).
5. Да попълвам първите четири колони от Записа на Дисфункционални мисли
веднъж на ден когато настроението ми се влошава и да използвам въпросите в края, за
да помисля за отговора.

Сесия 4
1. Записване на автоматичните мисли в Записа на Дисфункционални мисли.
2. Преглед на бележките от терапията.
3. Попълване във формуляра за наблюдение на дейности.
4. Обсъждане/преговори със съквартирантката относно шума късно вечер.
5. Попълване на списъка за доверие (запис на положителни самоизявления).

Сесия 5
1. Попълване на първите четири колони от Записа на Дисфункционални мисли,
когато настроението се променя и да се използват устно въпросите от края на листа за
развитие на алтернативен отговор.
2. Преглед на бележките от терапията.
3. Следване на дейностите от програмата в сесията.
4. Лист на доверие.
5. Обучение за допълнителна помощ.

Сесия 6
1. Попълване на Записа на Дисфункционални мисли, когато е в дистрес.
2. Преглед на бележките от терапията (веднъж на ден).
3. Лист на доверие.
4. Четене на картите за справяне, когато се тревожи за теста по лителатура.
5. Продължение на дейностите от програмата.

Сесия 7
1. Запис на Дисфункционални мисли.
2. Преглед на бележките от терапията.
3. Лист на доверие
4. Задаване на един-два въпроса след клас.
5. Четене на картите за справяне три пъти на ден и когато е нужно.

Сесия 8
1. Запис на Дисфункционални мисли.
2. Четене на бележките от терапията и картите за справяне когато е нужно.

178
 3. Лист на доверие.
4. Задаване на един-два въпроса след клас.
5. Четене на диаграмата за концептуализиране на случай.

Сесия 9
1. Запис на Дисфункционални мисли.
2. Четене на бележките от терапията и картите за справяне от един до три пъти на
ден.
3. Отговор на един или два въпроса или коментар в клас (по икономика или
химия).
4. Да се направи края от листа за Основни Убеждения.
5. Да се обсъди проблема за шума със съквартирантката.
6. Посещение при д-р Смит в приемните му часове.
7. Предимства – недостатъци на посещението във филаделфия срещу отиването в
къщи за лятото.

Сесия 10 (предпоследна сесия)

1. Запис на Дисфункционални мисли относно завършване на терапията.
2. Подреждане на терапевтичните бележки от началото.
3. Преглед на бележки за извършване на самотерапевтична сесия.

Увеличаване на вероятността за успешно домашно

Въпреки че някои пациенти лесно се справят с предложеното домашно зада-

ние, то е проблематично за други. Прилагането на следните напътствия увеличават
вероятността, че пациента ще извърши успешно домашното и настроението му ще
се подобри:

1. Задайте домашното съобразно индивида (Бъдете 90 – 100% сигурни, че

пациента може и ще напради домашното). Избягвайте да разделяте домашните на
твърде лесни итвърде трудни.
2. Обосновете се защо и как може да помогне домашното.
3. За давайте домашното в сътрудничество; търсете участието и съгласието на
пациента.
4. Задавайте домашно, което е възможно за изпълнение.
5. Започвайте със заданието (когато е възможно) в сесията.
6. Създайте система за напомняне за правене на домашното.
7. Предвиждайте възможни проблеми; репетирайте, когато е възможно.
8. Подгответе се за възможен отрицателен резултат.

Задаване на домашното съобразно индивида

Успешното изпълнение на домашното може да ускори терапията и води до

засилено чувство на майсторство и подобрено настроение. Домашното трябва, сле-
дователно, да бъде внимателно разглеждано, за да се увеличи вероятността за успех.
Предлагайки домашно според пациента, терапевта трябва да вземе под внимание
характеристиките на пациента (споменати в началото на тази глава) и желанията му.
Джоан, например, е пациент, който не възприема когнитивния модел в първата
сесия и се раздразва леко, когато нейния (начинаещ) терапевт я кара да идентифи-
цира автоматичните си мисли. Тя казва на терапевта си: „Вие не ме разбирате; аз не

179
знам какво ми минава през главата сега; всичко, което знам е, че се чувствам
неспокойна.” Домашно задание да запише автоматичините си мисли би било непод-
ходящо в тази сесия. Друга пациентка, Барбара, от друга страна, вече е прочела
популярна книга по когнитивна терапия и има необичайно добро улавяне на
автоматичните си мисли. Първото й домашно било да попълни първите четири
колони от Записа на Дисфункционални Мисли, когато се почувства неспокойна.
Колкото важен е вида домашно задание, също толкова толкова важен е и обема.
Сали е мотивиран пациент, който е „в синхрон” с домашното, докато е била
ученичка. Тя лесно е можела да свърши повече работа в къщи, отколкото Джоан,
която е по-силно депресирана и не е ходила на училище за няколко години.
Трета стъпка при съставяне на домашната работа за индивидуален пациент
включва разделянето на домашното задание на управляеми стъпки. Примерите
включват четенето на една глава от книга за когнитивната терапия, написана от
лаик, или учебник от училище, попълване на първите четири колони от Записа на
Дисфункционални Мисли, 10-15 минути игра на билярд, зареждане на пералнята с
едно пране и шофиране до близкия супермаркет, като може да не се влиза в него
отначало.
Важно е да се предвидят потенциални трудности преди да се зададде домаш-
ното. Това може да се направи като се прегледа диагнозата на пациента и настоя-
щите проблеми. Силно депресилан пациент, например, ще има повече полза в нача-
лото от поведенчески (като противоположност на когнитивни) задачи. Затвореният
пациент, от друга страна, вероятно ще се срамува от поведенчески задания, които тя
приема като предизвикателни и възможни да предизвикат дисфория. Пациент, който
се чувства тревожен и подтиснат, може да се почувства неспособен да направи
каквото и да е домашно, ако терапевта му даде твърде много задачи. Затова е по-
добре да де дават домашни, които са малко по-лесни. Неуспехът да се изпълни
дадено домашно или да се направи грешно, често кара пациента да се чувства
самокритичен към себе си или да изпада в безнадеждност.

Логическа обосновка

По-вероятно е пациентите да изпълнят домашното, ако те причината поради

която го правят. Терпевтът на Сали, например, й представя домашното по следния
начин: „Сали, мислиш ли, че ще е полезно за двама ни, ако ако знаехме малко
повече за това как прекарваш времето си? След това можем да видим дали не си
претоварена с нещо или да нямаш време за други.”
Обикновено отначало терапевта осигурява кратка обосновка; по-късно в тера-
пията той насърчава пациента да мисли за целта на домашното, например, „Сали,
какъв ще е смисъла от една проверка за плановете на твоята съквартирантка за
уикенда?” „Защо може да е добра идея да попълване списъка на доверие?” Също е
полезно да се покаже на пациентите, че те може да се почувстват по-добре и по-
бълзо, ако направят усилие да изпълняват домашната си работа.: „Изследване показ-
ва, че хора, които си правят домашното от терапията, обикнове напредват по-бързо,
отколкото хора, които не го правят.” Също е важно да се наблегне на логическата
обосновка домашното да се прави всеки ден. Промяната на мисленето и поведение-
то на някой изискват продължително време и усилие.

180
 Съставяне на домашната работа в сътрудничество

Терапевтът се уверява, че пациента не само разбира логическата обосновка

за заданието, но също и че се съгласява да го направи: „Сали, какво мислиш за зада-
ването на въпрос на учителя си след часа?” Твърде отстъпчиви може с готовност да
се съгласят да изпълнят домашното по време на сесията, но да не успеят да го
направят. Когато терапевта вижда, че се развива такъв модел, той предприема
няколко допълнителни стъпки, като задаване на допълнителни въпроси: „Каква е ве-
роятността, как мислиш, да можеш да попълниш Записа на дисфункционални Мис-
ли няколко пъти тази седмица?” „Мислиш ли, че това нещо наистина ще помогне?”
„За предпочитане ли е да направиш това наум тази седмица и да попълним заедно
формуляра другата сесия?” „Как да съставим това, че да по-голяма вероятността да
го направиш?”
Когато терапията напредва, терапевта насърчава пациента да си съставя собстве-
ни задания. „Какво искаш да направиш тази седмица, виз-а-ви (този проблем)?”
„Какво би могла да направиш тази седмица, ако започнеш да се чувстваш
неспокойна?” „Как ще се справиш с този пробелм, ако той възникне?”

Увеличаване вероятността от успешно изпълнение

Както споменахме в глава 3, полезно е, когато се съставя заданието, отнача-

ло да се наблегне, че могат да се получат полезни данни, дори ако пациента не успее
да направи домашното си. По този начин пациент, който не си направи домашното,
е по-малко вероятно да обвини себе сиза неуспеха.
Т.: Сали, ако направиш цялото това домашно, ще е добре.Но ако имаш затруднение,
всичко е наред, особено ако не можеш даси представиш мислите, които имаш. Зна-
чи, и да направиш домашното или да запомниш какво ти минава през главата, ти
запазваш спомен за мислите си. След това можем да поговорим за тях другата
седмица; това ще е важна информация за нас. Окей?
Понякога пациентите не успяват да направят занчителна част от домашното
си в продължение на 2 последователни седмици, или те го правят непосредствено
преди терапията, вместо всеки ден. В тези случаи, терапевта трябва да разкрие пси-
холоическите и/или емоционални пречки, които се появяват и да наблегна колко
важно е домашното, вместо да продължи да предлага увеличаване вероятността от
успешно изпълнение.

Започване на домашното в сесията

Особено в ранния етап от терапията, за препоръчване е да се осигури време

в терапията така че пациента да започне със заданието. Това е полезно за терапевта
да разбере дали заданието е на подходящо ниво на трудност. Също е полезно за
пациента, който е вероятно да продължи заданието, отколкото да инициира такова.
Това е особено критично защото пациентите често описват най-трудната част от
домашното като период преди да го започнат – това е да се мотивират самите да
започнат да го правят.

181
 Напомняне за правене на домашното

Особено важно за социализиране на пациентите от самото начало е да за-

писват заданията си в сесията.Някои други стратегии са полезни за пациенти, които
въпреки всичко забравят да ги изпълняват. Те могат да бъдат инструктирани да
комбинират заданието с друга всекидневна дейност (напр. „Какво ще кажеш да
свършиш това преди храна или преди да си легнеш?”). те могат да си оставят
бележки върху хладилника, огледалото в банята или върху жабката в колата.
Дискусия за това за това как помнят да си вземат лекарствата може да ги накара
предишни използвани техники. Често се използва открито решаване на проблем,
например, да си представят заедно, че пациента може да слуша записи от терапията
в колата си на отиване и връщане от работа.

Очакавни проблеми

За терапевта е важно да се постави на мястото на пациента, обмисляйки

следното:

Количеството домашна работа обосновано ли е за пациента?

Подходяща ли е степента на трудност?
Не изглежда ли претрупано?
Изглежда ли логически свързано с целите на пациента?
Колко вероятно е да го направи?
Какви практически проблеми могат да възникнат (време, енергия,
възможности)?
Какви мисли могат да се появат?

Терапевтът пита пациента колко вероятно (0 – 100%) е да изпълни заданието. Ако

терапевта не е 90 – 100% уверен, че пациента може и ще направи заданието, той
трябва да обмисли една или повече от следните стратегии:

1. Скритата репетиция, показана по-долу, използва предизвикани образи, за да

разкрие и реши потенциални проблеми, свързани с домашната работа.
Т.: Сали, мислиш ли, че нещо нещо ще се появи, когато отиваш при асистента за по-
мощ?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Кога ще ти е удобно да отидеш? (кара я да уточни и запомни часа).
П.: Петък сутринта, предполагам. Тогава са му приемните часове.
Т.: Можеш ли да си представиш, че се га е петък сутринта? Можеш ли да видиш себе си
като казваш: „Аз наистина мога да отида до кабинета на асистента”?
П.: Да.
Т.: Къде си? (пита за подробности, така че пациента по-лесно да може да визуализи-
ра сцената и точно да идентифицира мислите и емоциите си).
П.: В стаята си.
Т.: Какво правиш?
П.: Ами, току що се облякох.
Т.: И как се чувстваш?
П.: Малко нервна, предполагам.
Т.: И какво ти менава през главата?
П.: Не искам да отида. Може би просто ще прочета тази глава сама.

182
Т.: И как ще отговориш на тази мисъл?
П.: Не знам. Звучи ми добре. (Смее се).
Т.: Искаш ли да си припомниш, че би бил добър експеримент да тестваш предчувствия-
та си, че няма да разбереш материала, дори ако получиш помощ?
П.: Предполагам.
Т.: Ще ти помогне ли , ако прочетеш картата за справяне?
П.: вероятно. (терапевтът и пациента заедно съставят карта за справяне, както е описано
в глава 12).
Т.: Добре. Сега си представи, че си облечена и мислиш: „Ще прочета тази глава сама
вместо да отида.” Сега какво става?
П.: Мисля си: „почакай минутка. Предполага се, че това е експеримент. Къде е сега
картата за справяне?”
Т.: О, къде е тя?
П.: След като ме познавате, аз трябва да я потърся.
Т.: Има ли някое място на което да си я оставила, след като се върна днес?
П.: Не искам съквартирантката ми да я вижда..Може би би на дъното на чекмеджето в
бюрото ми.
Т.: Добре. Можеш ли да си представиш, че я изваждаш и я четеш?
П.: Да.
Т.: Сега какво става?
П.: Вероятно ще си спомня какво трябва да правя, но все още неа искам. И така, първо
решавам да си изчистя стаята.
Т.: Какво можеш да си припомниш в този момент?
П.: Че мога и да отида и да се справя с това.Че това наистина може да помогне. Че ако
се спра и започна да чистя може изобщо да не отида.
Т.: добре. После какво става?
П.: Отивам.
Т.: А после?
П.: Стигам там. Задавам му въпрос. Не разбирам всичко. Казвам му какво не ми е ясно.
Той вероятно ми помага.
Т.: как се чувстваш в този момент?
П.: Доста добре. Радвам се, че отидох.

Тази скрита репетиция на домашното помага на пациента и терапевта да

разкрият какви практически пречки и дисфункционални мисли могат затруднят
изпълнението на домашната работа.
2. Предлагането на различно домашно може да бъде в случай когато терапевта
прецени, че заданеито е неподходящо или скритата репетиция не ебила достатъчно
ефективна. По-добре еда се смени домашното още в началото, което пациента има веро-
ятност да направи, отколкото тя да изгради навик да не прави това, за което е съгласила
в сесията.
Т.: Сали, не съм сигурен, че си готова да направиш това. (или, „Не съм сигурен, че това
домашно е подходящо.”) Какво мислиш? Искаш ли да продължим напред и да опитаме
или да изчакаме?
3. Рационално – емоционалната ролева игра може да помогне да мотивира
неохотен пациент, когато терапевта прецени, че е важно за пациента да изпълни дадено
домашно. (както беше описано в глава 10, тази техника не се използва рано втерапията,
тъй като може да бъде възприета като някакво предизвикателство.)
Т.: Все още не съм сигурен дали наистина ще извадиш картата за справяне когато
отиваш на консултация.

183
П.: Вероятно не.
Т.: Добре, какво ще кажеш да направим рационално – емоционална игра за това?
Правили сме това преди. Аз ще бъда твоята интелектуална страна, а ти ще бъдеш емо-
ционалната. Ти ще спориш с пълни сили така че да мога видя всички аргументи, които
използваш, за да не прочетеш картата за справяне и да започнеш да учиш. Ти си първа.
П.: Добре. Не ми се прави това.
Т.: Вярно е, че не ми се прави това, но то е неуместно. Няма значение дали ми се прави
или не ми се прави това. Това е нещо, което трябва да направя.
П.: Но аз мога да го направя по-късно.
Т.: Вярно, но обикновено не отлагам за по-късно. Не искам да си създавам лош навик
като отлагам. Тук имам възможност да засиля нов, по-добър навик.
П.: Но това няма значение този път.
Т.: Така е. Всеки един път не е критичен. От друга страна, за мен ща бъде по-добре за в
бъдеще, ако засиля този добър навик сего, колкото мога повече.
П.: Не знам, просто не знам.
Т.: Не трябва да обръщам внимание на това какво искам или не искам да правя сега. В
дългосрочен план аз искам да правя неща, които е нужно да правя за да постигам
целите си и да се чувствам добре, а не искам постоянно да избягвам неща, които не ми
се правят.
П.: ...Оставам без аргументи.
Т.: Добре. Нека да си разменим ролите, после ще запишем част от това (или ще си
поговорим при изслушване на касетата).
При размяната на ролите, терапевта има още един избор. Той може в сътрудни-
чество да преработи оригиналната домашна задача (напр. „Как се чувстваш сега като
пробваш това задание?” Ако те решат, че трябва да запазаят заданието, могат заедно да
напишат карта за справяне с някои точки споменати в ролевата игра по-гора. Ако тера-
певта вярва, че има вероятност пациента да не направи домашното, той педлага да го
промени, отколкото да се поеме риска пациента да не го направи и да се почувства
неуспял.

Подготовака за възможен негативен резултат

Когато изработваме поведенчески експеримент или тестваме предположение

важно е да се състави сценарий, който има вероятност да е успешен. Например, Сали и
терапевта й обсъждат кой учител е по-вероятно да бъде отзивчив към въпроси след
часа, кои думи би могла да използва, когато говори със съквартирантката си за шума
късно вечер и до каква степен може да иска помощ от съседа си. Ако терапевта мисли,
че поведенческия експеримент няма да равие както очаква, той може да помогне на
пациента да отговори предварително на предсказуеми автоматични мисли (виж глава
12).
Т.: Предполагам, че съседа ти би казал, че не може да ти помогне. Ако това стане, какво
ще ти мине през главата?
П.: Че не е трябвало да питам. Че вероятно мисли, че съм глупава, щом питам.
Т.: Какви други причини може да има той за да каже не? (търси алтернативно обясне-
ние.)
П.: Че е твърде зает.
Т.: Аха.
П.: (мисли).
Т.: Може ли да е защото не разбира материала достатъчно дъбре, за да ти го обясни?
Или, просто че не иска да играе ролята на учител? Или че е претрупан с нещо друго?

184
П.: Предполагам.
Т.: Имаш ли някакво друго доказателство досега, че той мисли, че си глупава?
П.: Не, но имаме разногласия по политиката.
Т.: А ти имаш ли впечатление, че той мисли, че идеите ти са определено глупави или
просто има друга гледна точка?
П.: Ние просто имаме различно усещане за това.
Т.: Значи, доколкото знам, той не гледа на теб като на глупава?
П.: Не, не мисля така.
Т.: Значи дори той да се отвърне оттеб, това не означава непременно, че е променил
мнението си, базирано на твоята молба за помощ?
П.: Не, предполагам, че не.
Т.: Добре, съгласихме се, че отидеш към него по-късно днес и ще ще го помолиш за
помощ. Той или ще ти помогне, това е добре, или ще ти каже не,, а това какво ще ти
напомни?
П.: Това не означава, че той мисли, че съм глупава. Може просто да е зает или неуверен
за материала или просто не желае да учи други хора.
Предварителното обсъждане на потенциален проблем предпазва против възмож-
на деморализация, когато пациента критикува себе си.

Концептуализиране на трудности

Ако пациента има трудности при правенето на домашната си работа, терапевта

използва този проблем като възможност да разбере пациента по-добре. Терапевтът
обмисля дали неуспеха с домашната работа е свързан с практически проблем, психоло-
гически проблем, психологически проблем, маскиран като практически и/или проблем
свързан с когнициите на терапевта.

Практически проблеми

Повечето практически проблеми могат да бъдат избягнати, ако терапевта вни-

мателно подготвя заданието и подготвя пациента да го направи. Скритата репетиция
(описана по-гора) също може да открие потенциални затруднения. По-долу се описват
четири практически проблема и тяхното решение.

Правене на домашното в последната минута

Идеалният вариант е пациентите да си пишат домашното през цялата седмица.

Например, по-полезно за пациентите е да улавят и записват автоматичните си мисли в
момента, в който забележат, че настроението им се променя и да се отговори на тези
мисли или наум, или писмено. Някои пациенти избягват да мислят за терапията между
сесиите. Често това избягване е част от по-голям проблем и терапевта и пациента тряб-
ва първо да идентифицират и порменят някои убеждения (напр. „Ако се фокусирам
върху проблема вместо да се разсейвам, само ще се чувствам по-зле”; или „Не мога да
променя, тогава защо да опитвам?”). Други пациенти, обаче, имат нужда от леко напом-
няне да не правят домашното си само в последната минута: „Някои пациенти правят
домашното си вечерта преди в сесията. Каква е ползата от това за теб, ако пишеш
последната вечер, а не през цялата седмица?”

185
 Забравяне на обосновката за заданието

Понякога, пациента пренебрегва домашното, защото не помни какво трябва да

се направи. Този проблем може да се избегне като се накара пациента (който показва
такова затруднение) да си запише обосновката близо до заданието.
П.: Не направих упражненията за релаксация (или не прочетох картите за справяне, или
практикувах контролирано дишане тази седмица) защото се чувствах добре.
Т.: Помниш ли какво казахме преди няколко седмици – защо е полезно да се практи-
кува това всяка седмица, без значение как се чувстваш?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Ами, нека да кажем, че не правиш упражненията за релаксация в продължение на
три седмици. После имаш стресираща седмица. Колко силни ще са уменията ти тогава?
П.: Не толкова силни, колкото ако бях практикувала всяка седмица, предполагам.
Т.: Можем ли да запишем упражненията за релаксация за домашно огново тази
седмица? Някакви други проблеми при практикуването им? А може би трябва да
прибавиш защо си решила да ги практикуваш, дори ако се чувстваш добре.

Дезорганизация

За пациенти, които продължават да имат трудности да се организират или да

запомнят да правят домашното си, за препоръчване е да се съставя специеална структу-
ра или режим. Една от техниките е да се използва наблюдение за домашно, обикновено
диаграма, която терапевта може да нарисува в сесията. Пациентът се инструктира да
отбелязва всяко задание, което е свършил.

П Вт Ср Ч Пет Съб Неделя

1. Прочитане бележките от терапията
2. Лист на доверие
3. Попълване на Записа с дисф. мисли
4. Задаване на въпрос в клас.

Друга техника е да се кара пациента да вземе календар или тефтер за срещи.

Терапевтът може да го кара да записва какви задания има за всеки ден. (Те могат да
направят заедно първия ден в офиса и пациента може да бъде помолен да допише оста-
налото в чакалнята след сесията). По-късно, след завършване на заданието, пациента
може да зачеркне всичко.
Трета техника е да се кара пациента да се обаода в офиса на терапевта и да оста-
вя съобщение, когато е завършил домашното. Знаейки, че терапевта очаква съобщение,
може да мотивира пациента да прави домашната си работа.
Тези техники, както и всяка интервенция, трябва да се предлагат обосновани и в
сътрудничество.

Трудности със заданието

Ако терапевта осъзнае в следващата седмица, че домашното задание ебило

твърде трудно или лошо дефинирано (общ проблем при начинаещи терапевти) той тряб
ва да се погрижи да предложи обяснение на пациента (който може неточно да се е
критикувал, че не изпълнил успешно домашното).

186
Т.: Сали, сега говорихме за проблема, който си имала с домашното, виждам, че не съм
ти обяснил достатъчно добре. Какво ти мина през главата, когато не можа да го
направиш?
Тук теравта има възможност (1) да моделира, че е направил и допуснал грешка,
(2) да изгради отношение, (3) да покаже на пациента, че е загрижен от конструиране на
терапията и домашното задание и (4) да помогне на пациента да намери алтернативно
обяснение за неуспеха.

Психологически проблеми

Ако домашното е зададено подходящо и пациента има възможност да го изпъл-

ни, трудност може да възникне от един от психологическите фактори, описани по-долу.

Негативни предвиждания

Когато пациентите са в психологически дистрес и особено когато са депреси-

рани, те са склонни да допускат негативен резултат. За да се идентифицират дисфунк-
ционални когниции, които пречат на домашното задание, терапевта кара пациента да си
припомня специфично време, когато е мисли да направи домашното и после изследва
свързаните когниции и чувства:

Т.: Имаше ли време тази седмица, когато наистина си помисли да прочетеш памфлита
за депресията?
П.: Да. Мислех си от време на време.
Т.: Кажи ми за един от тези пъти. Например снощи ли си помисли?
П.: Да. Направих това след вечеря.
Т.: Какво се случи?
П.: Не знам. Просто не можех да се накарам да го направя.
Т.: Как се чувстваше?
П.: Унила, тъжна, уморена.
Т.: Какво ти мина през главата, когато си помисли да прочетеш памфлета?
П.: Това е трудно. Вероятно няма да мога да се концентрирам. Няма да го разбера.
Т.: Звучи като че ли си била доста отчаяна. Не е чудно, че си имала трудности да
започнеш. Чудя се, как можем да тестваме тази мисъл, че не би била в състояние да се
концентрираш и да го разбереш.
П.: Предполагам, че бих опитала.

Пациентът би могъл да проведе експеримент веднага в сесията. Получавайки

успешен резултат тя може да запише заключенията си; например, „Понякога мислите
ми не са точни и аз мога да направя повече, отколкото мисля. Следващият път когато се
почувствам отчаяна, мога да направя експеримент и да тествам мислите си.” (Отбеле-
жете: ако експеримента е неуспешен, терапевта може да промени заданието до по-лесна
задача.)
Други негативни предвиждания, като „Съквартирантката ми няма да иска да се
срещне с мен,” или „Аз няма да разбера материала, дори ако помоля за помощ,” или
„Правенето на домашното ще ме накара да се чувствам по-зле,” могат да бъдат тествани
поведенчески по прям и недвусмислен начин (въпреки че терапевта може отново да
сметне, че трябва да подготви пациента предварително за реакция на възможен негати-
вен резултат). Други мисли като „Не мога да направя нищо като хората”, или „ще про-

187
падна на този курс,” биха могли да бъдат оценени със стандартните въпроси (виж глава
8) и да се развият алтернативни отговори.
Ако пациента покаже колебание по отношение правенето на домашното, за
терапевта е важно да даде да се разбере, че той не знае какъв ще е резултата: „Аз не
знам със сигурност дали домашното ще помогне. Какво ще загубиш от това? Каква е
потенциалната печалба, ако пък успее?” като алтернатива, пациент и терапевт могат
опишат предимствата и недостатъците от правенето на домашната работа. Ако
пациента има трудност с идентифицирането на мислите си за домашното или има
трудност да ги изрази честно пред терапевта, тя може да бъде помолена да попълни
формуляр, създаден за решаване на проблеми с домашната работа (виж приложение Г).
Накрая, пациента може да извлече полза от работа на ниво убеждение.
Домашната работа може да активира убеждения като:

„Аз съм неадекватен/ безпомощен/ некомпетентен.”

„Правенето на домашно за терапия означава, че не съм наред.”
„Не трябва да правя занапред толкова усилия, за да се чувствам по-добре.”
„Моят терапевт се опитва да ме контролира.”
„Ако мисля за проблемите си, ще се чувствам все по-зле.”

Такива убеждения могат да бъдат идентифицирани и модифицирани чрез техни-

ките описани в глави 10 и 11.

Надценяване изискванията за домашното задание

Някои пациенти надценяват колко неудобно или трудно ще бъде ако направят
домашното си или не осъзнават, че правененто на терапевтичното задание ще бъде
времево ограничено.

Т.: Какво би могло да попречи на правенето на Записа на дисфункционални мисли тази

седмица?
П.: Не съм сигурна дали ще намеря време.
Т.: Колко време мислиш, че ще ти енужно всеки път?
П.: Не много. Може би 10 минути. Но, аз съм доста натоварена тези дни, вие знаете.
Имам хиляди работи за вършене.
Пациентът и терапевта след това правят решаване на проблем, за да намерят
възможно време за изпълнение. Като алтернатива, терапевта може да предложи нещо
аналогично, като наблегне, че неудобството от правенето на домашното е ограничено
времево:
Т.: Несъмнено е вярно; ти си много заета тези дни. Чудя се, какво би правила, ако
трябваше да отделяш време всеки ден, за да правиш нещо, което ще запази живота ти
(или детето ти/ някой твой близък/ живота на някой от семейството ти/? Какво би
станало, например, ако се нуждаеше от преливане на кръв всеки ден?
П.: Ами, разбира се, че щях да намеря време.
Т. Сега, очевидно е, че не е живото застрашаващо, ако не направиш това домашно, но
принципа е същия. След минута, можем да поговорим за това как можеш да преминеш
към друго занимание, но първо е важно да помниш, че това не е остатъка от живота ти.
Просто се нуждаем да пренаредиш някои нещо докато се почувстваш по-добре.

188
 Пациент, който надценява усилието на заданието, има полза от подобни въпро-
си. В следващия пример, пациента има дисфункционален (и изопачен) образ за
изпълнение на заданието.
Т.: Какво ти се случваше на път за магазина всеки ден тази седмица?
П.: (въздиша.) Не знаех дали ще имам сила.
Т.: Какво си представяше?
П.: Ами, виждах себе си да се влача от един щанд на друг.
Т.: Ти знаеш, говорихме за ходенето ти там по 10 минути всеки ден. Колко щанда
обикаляш за десет минути? Чудя се дали можеш да си представиш, че това домашно ще
бъде по-трудно, отколкото планирахме?

В друга ситуация, пациента точно си припомня заданието, но отново надценява

усилието, което то изисква, за да се извърши. Терапевтът първо му помага да определи
проблема чрез модифицирана, кратка версия на скрита репетиция.
П.: Не съм сигурна дали ще мога да заведа Макс до парка за 15 минути.
Т.: Дали е проблема е да излезеш от вкъщи, за да отидеш до парка, или това, което
трябва да правиш в парка?
П.: Да изляза от вкъщи. Трябва да взема толкова много неща с мен – раницата му,
детската количка, термос, палтото и обувките му – (Терапевтът и пациента правят
решаване на проблем; едно от решенията е да вземе нещата по-рано през деня, когато е
по-енергична, а не така отпаднала).
В третата ситуация, терапевта просто съставя домашното задание като експе-
римент.
П.: Не съм сигурна дали ще имам сила да се обадя по телефона..
Т.: Тъй като нямаме много време днес, какво ще кажеш да направиш това задание като
експеримент. Нека да запишем очакванията ти и в следващата сесия ще ми кажеш
колко точни са били. Става ли?

Перфекционизъм

Много пациенти имат полза просто от напомняне, че не е нужно да бъдат пер-

фекционисти /максималисти/, когато правят домашното си:
Т.: Сали, научаването да си асертивна е умение, както да се научиш да си служиш с
компютър. Ще станеш по-добра като практикуваш. Значи, ако имаш някакви неприят-
ности тази седмица, не се тревожи. Ще планираме как да се справиш по-добре в
следващата сесия.

Други пациенти със силно скрито обсебване да бъдат перфектни могат да имат
полза от домашно, което има грешки:
Т.: Звучи ми като че ли твоето убеждение за перфекционизма се проявява втрудността
при правенето на домашното от терапията.
П.: Да, така е.
Т.: Какво ще кажеш, ако тази седмица направим Записа на дисфункционални Мисли,
който нарочно е сбъркан? Можеш да поправиш объркания текст за десетина минути.

Психологически пречки маскирани като практически проблеми

Някои пациенти предполагат, че практическите проблеми като липса на време,

енергия или благоприятна възможност могат да ги предпазят от правенето на домаш-

189
ното. Ако терапевта вярва, че мисълта или убеждението могат също да бъдат скрити,
той може да разследва тази възможност преди да обсъдят практическия проблем.

Т.: Добре, значи не си сигурна дали ще можеш да направиш домашното (заради прак-
тическия проблем). Нека да си представим за момент, че този проблем магически
изчезва. Колко вероятно е сега да направиш домашното? Нещо друго пречи ли? Някои
мисли, които могат д асе появят?

Проблеми свързани с когнициите на терапевта

Накрая, терапевта трябва да реши дали някои от мислите или убежденията

възпрепятстват преценката му, за да насърчи по подходящ начин пациента да направи
домашното си. Типични дисфункционални обсебвания на терапевта включват:

„Ще нараня чувствата й, ако разпитвам защо не си е направила домашното.”

„Тя ще се ядоса, ако се конфронтирам с нея.”
„Тя ще се обиди, ако предложа да прави домашното си под наблюдения.”
„Тя всъщност няма нужда да први домашно, за да се почувства по-добре.”
„Тя е твърде заета с други неща.”
„Тя е твърде пасивна/агресивна, за да прави домашно.”
„Тя е твърде ранима, за да се изложи в тревожна ситуация.”

Терапевтът трябва да се запита какво минава през главата му, когато мисли за
задаване на домашното или изследва защо пациента не го е направил. След това наред
трябва да бъдат Записа на Дисфункционални Мисли, поведенчески експеримент или
консултация със супервайзор. Той трябва да си напомни, че не прави услуга на пациен-
та, ако му позволи да пропусне домашното и не направи усилия да постигне съгласие.

Преглед на домашното

За пациентите е важно от самото начало да разберат, че домашното е жизнена

част от терапията. Следователно терапевта има грижа да преглежда домашното от пре-
дишната сесия. Дори ако пациента е в криза или ако желае да обсъжда нещо, което не е
свързано с домашното, все още е полезно да се използват няколко минути за обсъждане
на домашното или д асе съгласи да го обсъдят в следващата сесия.
Понякога домашното ще бъде тясно свързано с точките от дневния ред и/или
целите на терапевта и по-голяма част от сесията ще включва теми от домашното.
Тогава прегледа на домашното може да отнеме от 5 до 15 минути. Понякога прегледа
може да води до ново домашно за идващата седмица: продължение на задачата, напри-
мер, или нова задача.

В резюме, и терапевта, и пациента трябва да гледат на пациентите като на

съществена част от терапията. Домашното, зададедно по подходящ начин и направено,
ускорява прогреса и позволява на пациента да практикува техниките от терапията,
които ще са му нужни когато тя завърши.

190
 ГЛАВА 15
Завършване на терапията и предпазване от рецидив
Целта на когнитивната терапия е да улесни ремисията на разстройството на
пациента и да го научи да си бъде сам терапевт, а не терапевта да разрешава всичките
му проблеми. Всъщност, терапевт, който вижда себе си като отговорен за помагането
на пациента при всеки проблем, рискува да предизвика или да засили зависимостта и да
лиши пациента от възможността да тества и да засили уменията си. От начало терапев-
тичните сесии обикновено се насрочват веднъж седмично. В идеалната ситуация, вед-
нъж щом пациента усети намаляване на симптомите и научи основните когнитивни
похвати, терапията обикновено се провежда по-рядко, веднъж на две седмици, а след
това на три или четири седмици. В допълнение, пациентите се насърчават да посещават
сесии приблизително 3, 6 и 12 месеца след завършване на терапията. Тази глава очерта-
ва стъпките за давършване и възможно предпазване от повторение на болестта от
началото на терапията до финалната допълнителна сесия.

Дейности първа сесия

Терапевтът започва да подготвя пациента за завършване на терапията още от

първата сесия. Полезно е да се идентифицират очакванията на пациента за прогрес: как
очаква да се подобри, колко дълго мисли, че ще трае, дали вярва, че трябва да прогреси-
ра всяка седмица без неуспехи. Пациентите имат полза от визуално описание на курса
на прогрес, с периоди на подобрение, които обикновено се прекъсват (временно) от
спънки и колебания (виж фиг 15.1).

П
О
Д
О
Б
Р
Е
Н
И
Е
време

Фигура 15.1

Ако терапевта подготви пациента за колебанията и спънките от самото начало,

има по-малка вероятност пациента да катастрофира, ако и когато те възникнат. Терапев
тът също подчертава, че живота след терапията може да бъде белязан от случайни
колебания и спънки, но че пациента ще е по-добре екипиран, за да се справи с тях само
стоятелно.

Т.: Много пациенти очакват да се подобряват всяка седмица. Ти също така ли мислиш?

191
П.: Наистина не знам.
Т.: Добре, искам да отделя минута и да ти покажа как би могла да прогресираш, така че
да не се безпокоиш, ако не се подобряваш всяка седмица.
П.: Добре.
Т.: Всеки пациент е различен, но много малко действително прогресират всяка седмица.
Повечето пациенти имат възход и падение. Те продължават, чувствайки се малко по
малко по-добре, после в даден момент, те достигат върха или срещат спънка. После пак
се чувстват малко по малко по-добре, докато стигнат върха или се появи отново спънка.
Така че е нормално да има възход и падение...разбираш ли защо е важно да запомниш
това за в бъдеще?
П.: Предполагам за да не се безпокоя много за паденията.
Т.: Точно така. Можеш да си припомниш този разговор в който предвидихме някои
слаби моменти. Всъщност, можеш да направиш справка и с графата, която ще ти
начертая. (фиг.15.1). Това е груба идея какво би могло да се случи. Виждаш ли, че
спънките ктават все по-малко и по-кратки и обикновено по-малко сериозни с времето?
П.: Аха.
Т.: Виждаш ли, ако сме в подножието на спънката, за която мислиш, може да се
изкушиш да помислиш, че не се справяш добре, вместо да погледнеш цялата рисунка?
П.: Да.
.: Тези върхове и спадове могат да продължат дори и след терапията. Разбира се, тогава
ти ще имаш средствата, които ще са ти нужни, за да си помогнеш сама. Или може да
пооискаш пак да дойдеш тук за една две сесии. Ще обсъдим това към края на
терапията.
П.: Добре.
Т.: Сега, не знаем със сигурност как ще се справяш с терапията. Важното нещо, което
трябва да се запомни е, че е нормално да има върхове и спадове. И ти ще се нучиш да
бъдеш свой собствен терапевт, така че когато терапията свърши, ще знаеш как да се
справяш със спадовете сама.

Дейности по време на терапията

Приписван прогрес на пациента

Терапевтът внимава за възможности при които да усили прогреса на пациента.

Когато настроението на пациента се подобри, терапевта констатира приноса на пациен-
та и усилва представата, когато е възможно, че пациента е допринесъл за промените в
мисленето си, настроението и/или поведението чрез своите усилия.

Т.: Звучиш ми като че ли депресията ти е много по-слаба тази седмица. Какво мислиш,
че се е случило?
П.: Не съм сигурна.
Т.: Направи ли нещо различно тази седмица? Продължи ли напред и направи ли
нещата, които планирахме? Или отговори на негативните си мисли?
П.: да. Всъщност се упражнявах всеки ден и два пъти излизах с приятели. Няколко пъти
се улових, че се критикувам и направих Записа за Дифункционални мисли.
Т.: Възможно ли е да си се почувствала по-добре тази седмица защото си направила
доста от нещата, които помагат?
П.: Да, така мисля.
Т.: И така каво може да кажеш за това, че си направила прогрес?

192
П.: Предполагам, когато правя неща за да си помогна сама, тогава наистина се чувствам
по-добре.
Отначало някои пациенти вярват, че за да се почувстват по-добре, непременно
трябва да отидат на терапевт. Алтернативният принос – че пациента е отговорен за
положителните промени – може да усили убеждението на пациента в собствената му
ефикасност (което е важно да предпази от повторение на болестта след терапията).
Т.: Защо мислиш, че се чувстваш по-добре тази седмица?
П.: Вие наистина ми помогнахте последната сесия.
Т.: Добре, може да съм те научил на някои неща, но кой всъщност промени мисленето и
държанието си през последната седмица?
П.: Аз.
Т.: Колко вярваш, тогава, че ти си тази, която заслужава доверие?

Като алтернатива, пациента може да отдаде цялото подобрение на промяна в

обстоятелствата (напр. „Чувствам се по-добре, защото приятеля ми се обади”) или на
лекарствата, които взема. Терапевтът приема такива фактори, но също пита за проме-
ните в мисленето или поведението на пациента, които биха допринесли или помогнали
за подобрението му.
Ако пациента упорства във вярването, че не заслужава доверие, терапевта може
да реши да следва скритото й убеждение („Какво означава за теб, че се опитвам да те
накарам да си вярваш?”).

Заучаване и използване на средства/техники, усвоени в терапията

Когато обучава пациента н техники и средства, терапевта подчертава, че те ще

помагат на пациента през целия му живот в различни ситуации, тези техники не са спе-
цифични за едно разстройство като депресия, но те могат да се използват, когато
пациента осъзнае, че има излишък от емоции или се държи дисфункционално. Общите
техники и средства, които могат да се използват по време на терапията и след нея,
включват следното:

1. Разделяне на големи проблеми на управляеми части.

2. Генериране на алтернативни отговори към проблемите.
3. Идентифициране, тестване и отговор на автоматични мисли и убеждения.
4. Използване на Дисфункционалния Запис на мисли.
5. Наблюдение и програмиране на дейности.
6. Правене на релаксиращи упражнения.
7. Използване на техники за разсейване и отпускане.
8. работа върху трудни задачи.
9. Записване на положителни самоизявления.
10. Идентифициране на предимства и недостатъци (на специфични мисли,
убеждения, поведение или избор, когато се взема решение).

Терапевтът директно помага на пациента да разбере как да използва тези сред-

ства в други ситуации по време на терапията и след нея:
Т.: Добре, изглежда че ако идентифицираме депресивните ти мисли и след това
реагираме на тях, това наистина намалява тъгата ти.
П.: Да, така е. Бях изненадана.

193
Т.: Знаеш ли, че можеш да използваш същите тези средства, когато се почувстваш от-
хвърлена – когато мислиш, че си по-ядосана, обезпокоена, тъжна, раздразнителна,
когато ситуацията го изисква?
П.: Наистина не бях мислила за това.
Т.: Сега не казвам, че трябва да се опитваш да се освободиш от всяка негативна емоция
– само за това, че мислиш, че си отхвърлена. Можеш ли да се сетиш за някоя ситуация
през последните седмици, когато си използвала записа на Дисфункционални мисли?
П.: (прави пауза). Нищо не ми идва наум.
Т.: някоя ситуация тогава за идващите седмици, когато би било полезно използването
на ЗДМ?
П.: (прави пауза).Ами, знам, че ще се ядосам на брат ми, ако той реши да остане в
училище за лятото, вместо да си дойде у дома.
Т.: Какво мислиш да направиш със ЗДМ в тази ситуация, да запишеш мислите си и
после да им отговориш?
П.: Звучи добре.

Подготовка за спънки по време на терапията

Веднага щом пациента започне да се чувства по-добре, терапевта го подготвя за

потенциални спънки, каот я кара да си представи какво ще мине през главата й, ако
започне да се чувства по-зле. Общите отговори включват: „Не трябва да се чувствам по
този начин”; „Това означава, че не се подобрявам”; „Аз съм безнадеждна”; „Никога
няма да се оправя”; „Терапевтът ми ще е разочарован”; или „Терапевтът ми не си е
свършил работата”; „Когнитивната терапия не е за мен”; „осъдена съм да съм депре-
сирана завинаги”; „Случайно беше, че отначало се чувствах по-добре” или пациента
може да съобщи за образ, например, че се чувства уплашен, сам, тъжен, свит в края на
леглото. Терапевтът помага на пациента да отговори на тези мисли и образи и да напи-
ше карта за справяне. Той може да предства или прегледа графата от „прогреса в тера-
пията” (фиг.15.1).
Т.: Добре, направила си чудесен прогрес. Депресията е намаляла малко.
П.: Чувствам се по-добре.
Т.: Помниш ли, че обсъдихме спънките в първата сесия?
П.: Малко.
Т.: Оттогава е възможно да си имала спънки, бих искал да обсъдим предварително как
би се справила тях.
П.: Добре.
Т.: Бих искал да си представиш за момент, че си имала лоша седмица. Нищо не е вървя-
ло добре. Всичко изглежда черно отново. Наистина си потисната. Всичко изглежда
безнадеждно. Можеш ли да си представиш това?
П.: Да, все едно е преди терапията.
Т.: Добре. Кажи ми какво ти минава през главата сега?
П.: (прави пауза.) Не е честно. Справях се толкова добре. Това не действа.
Т.: Ами, имаш избор. Можеш да продължиш тези депресиращи мисли. Какво
предсказваш, че ще се случи с настроението ти?
П.: Вероятно ще се чувствам по-зле.
Т.: Или да си припомниш, че това е само спънка , което е нормално и временно.тогава
как ще се чувстваш?
П.: По-добре, предполагам, или поне не толкова зле.
Т.: Добре. След като си припомниш, че тези спънки са нормални, какво си научила през
последните седмици, което може да ти помогне?

194
П.: Мога да направя ЗДМ или като се концентрирам върху това, което правя.
Т.: Или и двете.
П.: Да, или и двете.
Т.: Има ли причина да очакваш, че средствата, които ти помагаха преди, няма да ти
помогнат отново?
П.: Не.
Т.: Значи може да оцениш негативните си мисли, да им отговориш (надявам се в ЗДМ),
и да се концентрираш върху нещо друго. Мислиш ли, че си струва да запишеш това,
което току-що говорихме, така че да можеш да планираш, ако имаш спънка в даден
момент?

Дейности към края на терапията

Отговор по отношение разреждане броя на сесиите

Няколко седмици преди завършване, терапевта обсъжда намаляването на се-

сиите от една седмично до една през седмица като опит. Въпреки че някои пациенти с
готовност се съгласяват на това, други се обезпокояват. Последно е за последните да
изброят и може би да запишат предимствата от намалението на посещенията. Ако
пациента не успее да види предимствата, терапевта използва Сократовия въпросник, за
да му помогнве да види какви биха могли да бъдат. Те също обсъждат недостатъците,
така че терапевта има възможност да помогне на пациента да рамкира тези недоста-
тъци. (Виж фиг. 15.2)

Предимства от запис в терапията

1. Ще имам повече възможности да използвам и усиля средствата,, които използвам.
2. По-малко ще завися от терапевта си.
3. Ще мога да използвам таксата за терапия за други неща.
4. Ще имам време за друго.

Недостатъци
1. Може да се повтори болстта.
2. може да не раша проблема сама.
3. терапевтът ми ще ми липсва.

Фигура 15.2

Следният откъс илюстрира как може да протече такава дискусия:

Т.: В последната ни сесия ние дискутирахме накратко възможността да експерименти-
раме с разреждане на сесиите. Искаш ли да идваш през седмица за проба?
П.: нали идвах, но това ме правеше тревожна.
Т.: Какво ти минаваше през главата?
П.: О, какво ще стане, ако изведнъж нещо се случи и аз не мога да се справя? Какво ще
стане, ако започна да се чувствам по-дересирана – няма да понеса това.
Т.: Оцени ли тези мисли?
П.: Да. Осъзнах, че не е катастрофално, защото това не е края на терапията. А и вие
казахте, че мога да ви се обаждам при нужда.
Т.: Точно така. Представяш ли си ситуация, която може да се случи и която да е труд-
на?
П.: Не, не наистина.

195
Т.: Може би ще помогне, ако си представим някакъв проблем сега.
П.: Добре. (пациента си представя, че е получил ниска оценка на тест, идентифицира
антоматичните си мисли, отговаря им и прави план за следващата седмица.)
Т.: Сега, нека да поговорим за втората ти автоматична мисъл, която си имала за разреж-
дане на сесиите ни – че би се почевствала по-депресирана и че няма да можеш да
понесеш това.
П.: Предполагам, че това може да не е съвсем точно. Вие ме накарахте да осъзная, че
трябва да понеса да се чувствам зле отново. Но това не ми харесва.
Т.: Добре. Сега нека да предположим, че вече си по-депресирана и има още седмица и
половина до следващата ни сесия. Какво ще напревиш?
П.: Ами, мога да направя това, което сторих и миналия месец. Препрочетох си
бележките от терапията, уверявам се, че съм активна, правих повече ЗДМ. Някъде из
бележките си имам какво да правя.
Т.: ще е от полза ли, ако намериш този лист сега?
П.: Да. Би помогнало, ако знаех, че има нещо, което знам, че ще ми помогне да се
чувствам по-добре.
Т.: Добре. Нека за домашно да намериш листа и да запишеш ЗДМ за тези две мисли:
„нещо може да се случи, с което да се справя” и „няма да понеса, ако пак съм депреси-
рана.”
П.: Добре.
Т.: Някакви други мисли относно разреждането на сесиите?
П.: Не, просто ще ми липсват разговорите с вас всяка седмица.
Т.: На мен също ще ми липсват. Има ли нещо друго, за което да поговорим, дори за
малко?
П.: Ами, мога да кажа на съквартирантката си някои неща. И мога да се обадя на брат
си.
Т.: Това е много добра идея. Може ли да запишеш това?
П.: Да.
Т.: И накрая, помниш ли, че говорихме за сесии през седмица? Ако нещо не върви,
винаги може да се върнем към сесии всяка седмица.

Отговор по отношение на завършването

Когато пациента се справя добре с двуседмичните сесии, терапевта може да

предложи месечни сесии като подготовка за завършване на терапията. И отново на това
трябва да се погледне като експеримент. Във всяка успешна сесия, терапевта и пациен-
та се съгласяват да разредят сесиите или да се върнат към по-чести сесии.
Когато края на терапията наближи, важно е да се извлекат автоматичните мисли
на пациента за края. Някои пациенти са възбудени и обнадеждени. От друга страна,
някои пациенти са уплашени или дори ядосани. Повечето имат смесени чувства. Те са
доволни от прогреса си, но се безпокоят от повторение на болестта. Често пъти съжаля-
ват за края на отношението си с терапевта.
Важно е да се опознаят чувствата на пациента и да му се помогне да отговори на
изопаченията. Често за терапевта е желателно да изрази собствени истински чувства:
някои съжаляват за края на взаимоотношенията, но се гордеят с постиженията на
пациента по време на терапията и очакват с надежда, че пациента ще се справя сам за в
бъдеще. Отговорът на други автоматични мисли и очакваните предимства и недостатъ-
ци от завършване на терапията могат да се извърши по същия начин, както беше описа-
но преди за записа на сесиите.

196
 Преглед на това, което се е научило в терапията

Терапевтът окуражава пациента да чете и да подреди всички бележки, правени

по време на терапията, така че лесно да прави справка от тях за в бъдеще. За домашно,
той може да напише най-важните точки и умения, които е научил в терапията и да
прегледа този списък с терапевта.

Самостоятелни терапевтични сесии

Въпреки че много пациенти не изпълняват официално самостоятелни терапев-

тични сесии, полезно е да се обсъди план за такива сесии (виж фиг.15.3) и да го насърчи
да го използва. Пациентът може да опита такива сесии докато редовните сесии се за-
писват на касета. По този начин пацента може да се консултира с терапевта за пробле-
ми със самостоятелните сесии (недостатъчно време, нещо разбрано погрешно за това
какво да се прави) и за смущаващи мисли (напр. „Това е твърде много работа; няма
нужда да я върша всичката; не мога да я свърша сама”). В допълнение за да се помогне
на пациента да отговори на тези проблеми, терапевта му припомня предимствата и
недостатъците на самостоятелните сесии: пациентът продължава терапията, но когато й
е удобно и без натоварване, може да запази новите научени неща свежи и готови за
употреба, може да разрешава трудности преди те да са станали големи проблеми,
намалява възможността от повторение на болестта; може да използва уменията си да
обогати живота в различен контекст.
Такъв план е показан на фиг. 15.3 терапевтът го преглежда с пациента и го
съставят така, че да отговаря на нуждите . отначало може да опита със сесии веднъж
седмично, после веднъж или два пъти месечно, после веднъж на сезон и евентуално
веднъж годишно.

Наръчник за самостоятелна сесия

1. Съставяне на дневен ред.

• За какви важни въпроси/ситуации мога да помисля?
2. Преглед на домашното.
• Какво научих?
• Ако не съм направил домашното, какво става (практически проблеми,
автоматични мисли)?
• Какво бих направил, за да е вероятно, че ще направя домашното този път?
3. Преглед на миналата седмица/и/
• Освен домашното, използвах ли средства от когнитивната терапия?
• Поглеждайки назад, имаше ли предимства при повече използване на средства
от когнитивната терапия?
• Как ще запомня да използвам тези средства другия път?
• Какви положителни неща се случиха през изминалата седмица? Какво
заслужих за себе си?
• Възникнаха ли някакви проблеми? Ако да, как се справих с тях? Ако пробле-
ма се повтори, как ще се справя другия път?
4. да помисля върху настоящи проблематични въпроси/ситуации
• Гледам ли на това реално? Отчаяна ли съм?
• Има ли друг начин да се погледне на това?
• Какво трябва да направя?

197
5. Предвиждане на възможни проблеми, които могат да се случат сега и между другата
сесия
• Какви проблеми могат да възникнат в близките дни или седмици?
• Какво да направя, когато възникне проблем?
• Ще помогне ли, ако представя себе да се справя с този проблем?
• Какви положителни събития трябва да очаквам?
6. съставяне на нова домашна работа
• Какво домашно би било полезо? Да помисля ли за:
А. Да направя ЗДМ
Б. Да наблюдавам дейностите си.
В. Да си измисля дейности, доставящи удоволствие.
Г. работа по поведенческа йерархия.
Д. Да чета бележките от терапията.
Е. Практически упражнения като релакс и справяне с образи.
Ж. Правене на положително самоизявление.
• Какви поведения бих искала да променя?
7. Програма за следващата сесия.
• Кога да бъде следващата сесия? Колко време да трае?
• Да имам ли редовни срещи за в бъдеще: всяка първа седмица, месец?

Фигура 15.3

Подготовка за спънки след завършване на терапията

Както споменахме преди, терапевта подготвя пациента за спънки още в начало-

то на лечението. Когато наближи завършването му, терапевта окуражава пациента да си
състави карта за справяне, включваща какво да прави, ако се получи спънка след като
терапията е завършила. Те могат да обсъдят това в сесия и пациента да я напише или да
му остане за домашно (виж фиг.15.4 за типична карта.)

Какво да правя в случай на спънка

1.Имам избор. Мога да сбъркам за спънката, да се разтревожа, да помисля, че всич-

ко е безнадеждно, и вероятно да се почувствам зле. Или мога да се върна към бележки-
те си от терапията, да си припомня, че спънките са нормална част от терапията, да видя
какво мога да науча от спънката. Като направя това, вероятно ще се почувствам по-
добре и спънката няма да ми изглежда толкова сериозна.
2. После трябва да направя самостоятелна сесия и да планирам как да разреша нас-
тоящите си затруднения.
3. Трето, мога да се обадя на терапевта си и накратко да му обясня какво съм
свършила сама и да обсъдим моите затруднения в следваща сесия.

Фигура 15.4

За пациента е желателно да се опитва да разрешава трудностите си самостоя-

телно, преди да се обади на терапевта. Тя наистина може да успее да се спреви с проб-
лема или спънката сама. Ако не успее поне ще е има възможността да използва умения-
та си още въднъж. Ако няма нужда от друга среща, терапевта може да помогне на паци-
ента да разкрие какво се е случило при справянето й със спънката или проблема само-

198
стоятелно, и те могат да планират нещо по-различно, което пациента да направи за в
бъдеще.
Допълнителни сесии

Терапевтът насърчава пациента да си състави план на допълнителни сесии след

края на терапията по няколко причини. Ако възникнат някакви трудности, пациента и
терапевта могат да обсъдят как пациента се справя с тях и да преценят дали тя може да
се справи по по-добър начин. Двамата заедно могат да погледнат няколко седмици и
месеци напред и да предвидят бъдещи затруднения, които биха възникнали. Могат да
формулират план за справяне с тези ситуации. Като знае, че терапевта ще я пита за
прогреса й в самостоятелните сесии, това може да мотивира пациента да си прави
домашно от когнитивната терапия и да практикува уменията си. В допълнение,
терапевта може да помогне на пациента да определи дали предишните й модифицирани
дисфункционални убеждения са се активирали повторно. Ако е така, те могат да напра-
вят когнитивно реконструиране в сесията и да планират работа в къщи.
Допълнителните сесии позволяват също на терапевта да провери повторната
поява на дисфункционални стратегии. Пациентът може да изрази нови или предишни
незавършени цели и да разработи план за работа с тях. Те и двамата заедно могат да
оценят програмата за самостоятелната терапия и да я променят, ако е нужно. Накрая,
след като знае, че е съставила програма за самостоятелни сесии след края на терапията,
това понякога намалява безпокойството на пациента за поддържане на прогреса, който
е направил.
За да подготви пациента за допълнителните сесии, терапевта може да осигури на
пациента списък с въпроси (виж фиг. 15.5).

Наръчник за допълнителна сесия

А. Бъдеща среща – уреждане на точна дата и ако е възможно, телефонно потвърждение.

Б. Идването да се разглежда като превантивна мярка, дори ако се е поддържал прогрес.
В. Подготви се преди да отидеш. Реши какво би било от полза да се обсъди,
включително:
1. Какво е вървяло добре за теб?
2. Какви проблеми са възникнали? Как се спреви с тях? Имаше ли по-добър начин да се
справиш с тях?
3. Какъв проблем/и/ могат да възникнат между тази допълнителна сесия и следващата?
Представи проблема подробно. Какви автоматични мисли би могъл да имаш? Какви
убеждения биха могли да се активират? Как би се справил с автоматичните
мисли/убеждения? Как би направил разрешаване на проблем?
4. Каква работа от когнитивната терапия си свършил? Каква работа от когнитивната
терапия би искал да свършиш между тази и следващата допълнителна сесия? Какви
автоматични мисли биха възникнали при вършене на работа от когнитивната терапия?
Как ще отговориш на тези мисли?
4. Какви бъдещи цели имаш за себе си? Как ще ги осъществиш? Как могат нещата,
които научи от когнитивната терапия, да помогнат?

Фигура 15.5

199
 Следващият откъс показва целта на терапевта за допълнителните сесии.

Т.: Радвам се, че можа да дойдеш днес. От описа за депресия виждам, че си малко по-
депресирана, отколкото при завършването на терапията?
П.: Да. Скоро скъсах с приятеля си.
Т.: съжалявам да чуя това. Мислиш ли, че тази ситуация е повлияла на цялостния
резултат?
П.: Така мисля. Чувствах се доста добре до миналата седмица.
Т.: Искаш ли да включиш скъсването в дневния дневен ред?
П.: Да, това и прогреса ми, или по-скоро липсата на прогрес, търсенето на работа за
лятото.
Т.: окей. Освен това искам да разбера как се движат нещата по принцип при теб, като
оставим настрана скъсването. Срещна ли други спънки и как се справи с тях, колко
домашно от когнитивната терапия можа да направиш, някакви трудности, които биха
могли да се появят през следните два-три месеца.
П.: добре.
Т.: със скъсването ли да започнем? Можеш ли да ми кажеш как стана? (Обсъждат
накратко скъсването. Терапевтът слуша как пациента е реагирал на скъсването и дали
не се активирали стари дисфункционални убеждения.) (обобщава). Значи нещата са
започнали влошават и той ти каза, че иска да започне да се вижда с друга. Когато ти
каза това, какво ти мина през главата?
П.: Че не ме обича истински.
Т.: И какво означаваше това за теб, че не те обича?
П.: Означаваше, че трябва да си намеря някой друг.
Т.: А това какво означаваше за теб, че трябва да си намериш някой друг?
П.: Ами че ще бъде трудно.
Т.: А това какво означаваше за теб, че ще бъде трудно?
П.: Предполагам, че не съм много привлекателна.
Т.: Колко вярваше, че не си привлекателна, когато той ти каза, че иска да се вижда с
друга жена?
П.: О,около 90%.
Т.: А колко вярваш сега?
П.: По-малко, може би 50 – 60%.
Т.: Какво прави разликата?
П.: Ами част от мен знае, че ние не бяхме един за друг.
Т.: Значи можа да промениш тази стара мисъл, че не си привлекателна.
П.: По някакъв начин.
Т.: Добре. Сега каквото научи от терапията е, че можеш да намалиш мисълта, че не си
привлекателна и да усилиш мисълта, че си привлекателна?
П.: Вероятно трябва да направя ЗДМ отново. Знам, че в бележките ми от терапията има
доста за това. Трябва да ги препрочита.т.: Това би могло да помогне. Помисли ли да го
направиш?
П.: Да. Помислих, че може да не ми помогне.
Т.: Какво мислиш сега?
П.: Ами, преди ми помогна, трябва да ми помогне пак.
Т.:Какво ще се случи на път за вкъщи, няма ли да се откажеш следващите няколко дни?
П.: нищо няма да се случи. Ще го направя. Мисля, че вероятно ще ми помогне.
Т.: Би ли могла мисълта: „Това няма да помогне” да се появи пак скоро, когато
срещнеш някоя спънка?
П.: Би могла.

200
Т.: Какво би могла да направиш сега, така че да тестваш тази мисъл?
П.: Какво бих могла да направя ли?
Т.: Да. Какво би могла да направиш, за да си припомниш, че сега имаш тази мисъл и
после да осъзнаеш, че тя може да не е вярна?
П.: Трябва да я запиша.
Т.: Добре, запиши някои от нещата, за които току-що говорихме – направи ЗДМ че си
непривлекателна, прочети си бележките от терапията, напиши отговор на мисълта7
„Това няма да помогне”.

В тази част от допълнителната сесия, терапевта оценява нивото на депресия на

пациента, съставя дневен ред, дискутира един въпрос и помага на пациента да си съста-
ви домашна работа. Терапевтът установява, че пациента е много слабо депресиран и че
повишението се дължи на скъдването на отношенията. (Ако депресията беше по-силна,
той би прекарал повече време в оценка на причините и да идентифицира и модифицира
дисфункционалните убеждения, мисли и поведение. Терапевтът и пациента биха
дискутирали умесността от от допълнителна сесия или сесии.)
Този пациент може лесно да изрази автоматичната си мисъл и да идентфицира
убеждение. Той и терапевта прекарват малко време в съставяне на план, за да й
помогнат да модифицира мислите си, тя вече е научила средствата по време на
терапията. Нуждае се от допълнителна сесия, за да си припомни да използва тези
средства.
В резюме, предпазването от повторение на болестта се извърша по време на
цялата терапия. Проблемите от записване на сесии и от приближаването на края се
разглеждат като всички други проблеми, в комбинация от разрешаване на проблем и
отговор на дисфункционални мисли и убеждения.

ГЛАВА 16
Планиране на лечението
Във всеки един момент от терапията, как терапевта решава какво да каже или да
направи? Частични отговори на този въпрос се дават от тази книга, но тази глава
осигурява по-тясна рамка за вземане на решения и планиране на лечението. За да се
фокусира върху терапията и тя да се движи в правилна посока, терапевта непрекъснато
се пита: „Какъв е специфичния проблем тук и какво се опитвам да направя?” Той има
предвид целите за дадена част от сесията, за сесията като цяло, за настоящия етап от
терапията и за терапията като цяло. Тази глава очертава съществено и ефективно пла-
ниране на лечението: изпълнение на основни терапевтични цели, планиране на лечение-
то по време на сесии, обсъждане на планове за лечение, планиране на индивидуални се-
сии, решение дали да се фокусира върху проблем и модифициране на стандартно лече-
ние за специфични разстройства.

Изпълнение на основни терапевтични цели

В по-широк мащаб, терапевта желае да намали разстройството на пациента и да

го предпази от повторение на болестта. За да направи това, той има за цел не само да
намали симптомите като му помага да модифицира дисфункционалните си мисли,
убеждения и поведение, но също като го учи и мотивира да продължи тази модифика-
ция самостоятелно след завършване на терапията – с други думи, да продължи да си
бъде сам терапевт. За да постигне това, терапевта преви следното:

201
1. Изграждане на слухов съюз с пациента.
2. Обяснява структурата и процеса на терапия на пациента.
3. Учи пациента на когнитивния модел и споделя концептуализацията си с него.
4. Спомага за намаляване на дистреса на пациента чрез когнитивни и
поведенчески техники и разрешаване на проблем.
5. Учи пациента да използва тези техники сам, помага му да въведе в употреба
тези техники и го мотивира да ги изпозва и в бъдеще.

Планиране на лечението по време на сесии

Терапевтът развива общ план за терапията и специфичен план за всяка индиви-

дуална сесия. Терапията може да се разглежда в три фази: начална, средна и крайна. В
началната фаза на лечение (виж глава 4) терапевта планира да изпълни няколко цели: да
изгради силен терапевтичен съюз; да идентифицира и определи целите на пациента за
терапията; да разрешава проблеми; да науми пациента на когнитивния модел; да накара
пациента да се активизира поведенчески (особено ако той е депресиран и потиснат);
образова пациента относно разстройството му; учи пациента да идентифицира, оценява
и отговоря на автоматичните си мисли; социализира пациента (чрез домашната работа,
съставяне на дневен ред за терапията и осигуряване на обратна връзка за терапевта) и
инструктира пациента за стратегии за справяне. В първата фаза на терапията, терапевта
често поема инициативата при съставяне на дневния ред и задаване на домашното.
В средната фаза от терапията, терапевта продължава да работи по горните цели,
но също набляга на идентифицирането, оценяването и модифицирането на убежденията
на пациента. Той споделя своята когнитивна концептуализация за пациента с него и из-
ползва и „рационални” и „емоционални” техники, за да улесни модификацията на убеж-
дението. В допълнение, терапевта (когато е необходимо) помага на пациента да префор-
мулира целите си и да го научи на уменията, които му липсват, но от които се нуждае,
за да ги изпълни.
Във финалната фаза на терапията сенабляга на подготовка от завършване и пред-
пазване от повторение на болестта (виж глава 15). Дотук пациента е станал много по-
активен в терапията, има предимство при съставяне на дневния ред, предлага разреша-
ване на проблеми и определя домашните задания.

Съставяне на план за лечение

Терапевтът развива план за лечение според оценката, направена на пациента,

симптомите от Ос І и Ос ІІ и разстройството /а/ й и специфичните присъстващи
проблеми. Сали, например, определя четири цели в първата си терапевтична работа: да
подобри работата си в училище, да намали безпокойството си относно тестовете, да се
среща с повече хора и да посещава повече дейности в училище. Въз основа на оценката
й и на тези цели, терапевта й съставя общ план за терапията (виж фиг. 16.1). Във всяка
индивидуална сесия той работи върху няколко от областите, посочени в плана, като
взема предвид какво е покрито в предишните сесии, какво е направила Сали за
домашно и какви проблеми или теми Сали е поставила в дневния ред за този ден. Тера-
певтът също разглежда всеки индивидуален проблем или цел и прави анализ, устен или
писмен (виж фиг. 16.2).
След като е формулирал общ план за лечение, терапевта се придържа към него в
по-голяма или малка степен, като го ревизира, ако е необходимо.

202
 Планиране на индивидуални сесии

Преди и по време на сесия терапевта си задава многобройни въпроси, за да фор-

мулира общ план за сесиите и да му служи като наръчник, докато ръководи сесията. По
принцип той се пита: „Какво се опитвам да постигна и как да го направя най-ефектив-
но?” Опитният терапевт автоматично отговаря на много въпроси. Следният списък с
въпроси, които обикновено всяват страх у начинаещия, е полезно ръководство за по-
напреднали тералевти, които искат да подобрят уменията си при вземане на по-добри
решения за това как да действат по време на сесията. Списъкът е направен да се чете
преди сесия.

План за лечението на Сали

1. Решаване на проблем как да подобри концентрацията си, търсене на нужната помощ

в клас, да се среща с повече хора и да посещава дейности.
2. Помощ да идентифицира, оценява и отговаря на автоматични мисли за себе си,
училището, други хора и терапията, особено онези, които са дистресиращи и й пречат
да решава проблеми.
3. Изследване на дисфункционални убеждения за перфекционизма и търсене на помощ
от други.
4. Обсъждане на само критичността й и увеличаване на довелието в себе си.
5. намаляване на времето, което тя прекарва в леглото.

Фиг. 16.1

Анализ на проблем

А. Типични проблемни ситуации

Ситуация Автоматични мисли Емоции, поведение, физиологическа реакция

В библио Никога няма да направя това Тъга Спира да учи Няма

теката Не разбирам
Никога няма да разбера
Аз съм глупава

Учи в стаята Това е безнадеждно. Тъга Лежи на леглото Плаче

Вечер

Б. Дисфункционални поведения
Продължава да преглежда все повече и повече материал, докато спре да учи съвсем
Не успява да отговори на автоматични мисли
Не иска помощ от други
В. Когнитивни дисторции:
Приписаният проблем на слабосст е самостоятелен от депресията
Чаканото бъдеще е безнадеждно
Допуска, че е безпомощна и не може да направи нищо по проблема
Г. Терапевтични стратегии:
1. разрешаване на проблем. Превключване на друга тема. Съставяне на план за помощ
от учители, съученици. Съставяне на карти за справяне.

203
2.Да се наблюдават настроенията. Да се отбелязва периода на учене и да се оценява (0 –
10) силата на тревожност и/или тъга. Когато те са по-големи от 3, да се записват
автоматичните мисли.
3. Да се използва Сократовия въпросник за оценка на автоматични мисли. Да се научи
ЗДМ.
5. да се използва наръчник за значението на автоматичните мисли.

Фиг. 16.2

1. Докато терапевта преглежда бележките си от предната сесия, преди да е започнала

новата, той се пита:
А. Какво е разстройството/а/ на пациента? Колко силно е сега в сравнение с
началото на сесията?
Б. Как, ако изобщо, стандартната когнитивна терапия е нужно да се разнообрази за
лечението на това разстройство и този пациент в частност?
В. Как концептуализирах трудностите на пациента? (терапевтът може да направи
справка с Диаграмата за когнитивна концептуализация.)
Г. На коя фаза (начална, средна, крайна) от терапията е пациента? Коклко сесии ни
остават (ако има лимит)?
Д. Кои са основните проблеми и цели на пациента? Какъв прогрес направихме досе-
га? Върху какво фокусирахме напоследък?
Е. Какъв прогрес беше направен досега в настроението, поведението, симптомите?
Ж. Колко силен е терапевтичния ни съюз? Какво, ако е нужно, трябва да направя
днес, за да го усиля?
З. На кое когнитивно ниво основно работим: амтоматична мисъл, междинно убеж-
дение, основно убеждение или смесени неща? Какъв прогрес сме направили на всяко
ниво?
И. Какво се случи в последните няколко сесии? Какви дисфункционални мисли или
проблеми (ако има) затрудняват терапията? Как искам да се справя с тях? Върху какви
умения трябва да работим? Кое/и/ искам да усиля? Кои нови умения искам да предам?
Й. Какво се случи в последната сесия? Какво домашно пациента се съгласи да
направи? Какво, ако има, се съгласих да направи (да се обади на джипито си или да
препоръчам книга със статия, свързана със затрудненията й?

2. Когато терапевта започва сесията и проверява настроението на пациента, той се пита:

А. Как се чувства тя в сравнение с миналата сесия? В сравннение с цялостния курс
досега? Направила ли е прогрес?
Б. Кое настроение преобладава (напр. Тъга, безпокойство, яд или срам(?
В. Обективните й резултати съвпадат ли със субективните й описания? Ако не,
защо?
Г. Има ли нещо относно настроението й, което трябва да включим в дневния ред, за
да го обсъдим по-подробно?

3. Докато пациента описва накратко седмицата си, терапевта се пита:

А. Как мина тази седмица в сравнение с миналата?
Б. Какви знаци на прогрес има?
В. Какви проблеми възикнаха тази седмица?
Г. Случи ли се нещо, което да я накара да се чувства повече или по-малко изпълнена
с надежда за терапията и за постигането на целите й?

204
 Д. Има ли нещо, което се случи тази седмица и което трябва да се включи в дневния
ред, за да се обсъди по-подробно?

4. Докато терапевта проверява дали пациента употребява алкохол, наркотици или

лекарства (ако са изписани), той се пита:
А. Има ли проблем в някои от тези области?
Б. Трябва ли да включим нещо от това в дневния ред, за да го обсъдим по-подроб-
но?

5. Докато терапевта иска от пациента обратна връзка за предната сесия, той се пита:
А. Искрен ли е пациента при даване на обратна връзка? Ако не е, трябва ли да я
попитам внимателно сега? Да го включим ли в дневния ред? Да оставим ли за друга
сесия?
Б. Какво трябва да направя, ако е необходимо, за да засиля терапевтичния ни съюз?
В. Пациентът спомня ли си повечето неща от последната сесия? Може ли да
повтори по-важните точки? Ако не, водила ли си е правилно бележки? Трябва ли да
поставя този въпрос в дневния ред?

6. Докато терапевта и пациента съставят дневния ред, терапевта се пита:

А. Кой проблем изглежда по-продуктивен за разискване? Кой е по-важен за
пациента? Кой е най-разрешим? Кой е най-вероятно да облекчи симптомите в днешната
сесия?
Б. Кой проблем може да се използва за обучение или да се усили нужното умение?
В. Може ли да има отрицателно въздействие, ако се дискутира тема – например, в
ранна сесия, даден твърде сложен проблем за разрешаване? Има ли вероятност такъв
проблем да активира основно убеждение, докато пациента още няма нужните средства,
за да му отговори?

7. Докато терапевта и пациента подреждат по важност нещата в дневния ред

терапевта се пита:
А. Колко време от дневния ред ще отнема всеки въпрос? Колко въпроса можем да
обсъдим?
Б. Има ли някои проблеми, които пациента може да реши сам или с някой друг, или
да ги оставим за следващата сесия?
В. Коя е главната цел на тази сесия: подобрение на настроението; когнитивна про-
мяна, разрешаване на проблем, поведенческа промяна, подобрение на терапевтичния
съюз? Обсъждането на кои проблеми/въпроси е най-вероятно да помогнат за изпъл-
нението на тази цел?
Г. Как тези проблеми/въпроси оплитат пациента с това, което е най-важно за него?
Д. Колко време трябва да отделим на всеки въпрос/проблем?

8. Докато терапевта и пациента преглеждат домашната работа, терапевта се пита:

А. Как домашната работа е свързана днес с точките от дневния ред? Трябва ли да
обсъдим някои от задачите от домашното или да ги отложим когато стигнем до тази
точка от дневния ред?
Б. Каква част от домашното е направил пациента? Ако е малко, защо?
В. Беше ли домашното полезно? Ако не, защо? Ако да, какво научи пациента?
Г. Как да променим домашното тази седмица, за да е по-ефективно?

205
9. Докато терапевта и пациента обсъждат първата точка от дневния ред, терапевта си
задава въпроси в четири области:

Определяне на проблема
А. Какъв е специфичния проблем?
Б. В какви специфични ситуации възниква проблема?
В. Защо пациента вярва, че има този проблем? Защо аз мисля, че пациента има този
проблем?
Г. Как се вписва проблема в цялостната когнитивна концептуализация на пациента?
Как е свързан с общите цели?
Д. Каква роля, ако има, пациента мисли и играе в този проблем?

Съставяне на стратегия
А. Можем ли да направим окончателно решаване на проблема? Какви мисли и убеж-
дения трябва да се включат при разрешаването на проблема или вземането на решение?
Б. Върху каква мисъл или убеждение трябва да работим за нужната поведенческа
промяна? Каква нова, но тематически свързана мисъл би била по-адаптивна за този
пациент? Как тази нова мисъл или убеждение се свързват с концептуализацията?
В. Каква поведенческа промяна трябва да предложа, така че да допринесе за нужната
когнитивна промяна?

Избиране на техники
А. Какво по-специфично се опитвам да постигна докато обсъждаме тази точка от
дневния ред?
Б. Какви техники са работили добре за този пациент /или за подобни пациенти/ в
миналото? Кои техники не са работили добре?
В. Коя техника трябва да опитам първа?
Г. Как ще оценя ефективността й?
Д. Да си послужа ли с техниката или да си послужа и да науча пациента да си служи с
нея?

Наблюдение на процеса
А. Работим ли като екип?
Б. Пациентът „купува” ли това, на което искам да го науча?
В. Има ли объркващи автоматични мисли за себе си, за тази техника, за терапията, за
мен, за бъдещето?
Г. Подобрява ли се настроението й?
Д. Колко добре работи тази техника? Трябва ли да продължим тази техника? Трябва ли
да опитам друга?
Е. Ще свършим ли обсъждането на този въпрос навреме? Ако не, трябва ли да
прекъсвам и да решим в сътрудничество да продължим този въпрос и да съкратим
времето, отделено за друг въпрос?
Ж. Какво да предложа след това (напр. дом. работа) за да засиля наученото от пациен-
та?
И. Как пациента ще запомни важните неща, за които говорим? Взема ли си адекватни
бележки?

10. Сладвайки дискусията на точка едно от дневния ред, терапевта се пита:

А. Как се чувства сега пациента?

206
Б. Трябва ли да направя още нещо, за да установя отново разбирателство? Направих ли
достатъчно да допълни неща след този въпрос
Напр. дом. работа, съгласие за включване на въпрос в дневния ред другата сесия или
съгласие за отлагане на дискусия)?
В. Колко време остава от сесията? Имаме ли време за още един въпрос? Какво трябва
да направим после?

11. Преди завършване на сесията, терапевта се пита:

А. Трябва ли да искам отрицателна обратна връзка?
Б. Ако има отрицателна обратна връзка, как трябва да я разглеждам?
В. Пациентът разбира ли основната цел на сесията?
Г. ще си спомни ли някога пациента научените умения, които й предадох? Подходящо
ли е зададеното домашно?

12. След сесията, терапевта се пита:

А. Как да променя концептуализацията си?
Б. Какво искам да запомня, за да му обърна внимание в следващата сесия? В
следващите сесии?
В. Трябва ли да обърна внимание на взаимоотношенията ни?
Г. Ако можех да повторя сесията, какво бих направил различно?

Решаване дали да се фокусира върху проблем

Критично решение за всяка терапевтична сесия е кой проблем/и/ да се следва?

Въпреки че терапевта си сътрудничи с пациента при вземането на решение, той
въпреки това води терапията към дискусия на проблеми, които са дистресиращи,
повтарят се и продължават да съществуват и към такива, за които той преценява, че ще
има прогрес по време на сесията. Терапевтът се опитва да ограничи дискусията върху
проблеми за които преценява, че пациента може да се справи сам, които са изолирани и
вероятността да се повторят е малка, които не са особено дистресиращи и/или изглеж-
дат, че ще отнемат непродуктивно време от терапията.
След като е идентифицирал и установил проблема, терапевта извършва няколко
неща, с които да си помогне да реши колко време и усилие да използва за проблема.
Той събира повече данни за проблема, преглед на допълнителни възможности за ре-
шаването му, обмисля практически решения, използва фазата от терапията като наръч-
ник и променя фокуса, ако е нужно. Тези пет стъпки да описани по-долу.

Събиране на повече данни за проблема

Когато отначало пациента съобщи за проблем или за такъв стане ясно в средата
на сесия, терапевта оценява природата на проблема, за да определи дали си струва да се
разглежда. Например, Сали поставя нов проблем в дневния ред: бизнеса на баща й
запада и тя се чувства тъжна. Терапевтът я разпитва, за да установи доколко полезно е
да се отдели значителна част от времето за терапия на този проблем.

Т.: Добре, ти каза, че искаш да кажеш нещо за баща си и бизнеса му?

П.: Да. Бизнесът му беше твърде несигурен, но сега изглежда, че ще фалира.
Т.(Събира повече информация) Ако фалира, как ще ти се отрази?
П.: О, нищо директно. Просто се чувствам зле заради него. Искам да кажа, той все още
има достатъчно пари, но...той работи доста здраво за тях.

207
Т.: (Опитва се да открие дали има изкривяване в мисленето на пациента). Какво мис-
лиш, че ще се случи, ако фалира?
П. Ами, той вече започна да търси друг бизнес. Не е от хората,които се предават.
Т.: (Все още преценява дали пациента мисли дисфункционално.) Кое е най-лошо от
това за теб?
П.: Просто че той се чувства зле.
Т.: Как се чувстваш, когато мислиш, че той е зле?
П.: Зле...Тъжна.
Т.: Колко тъжна?
П.: 75%.
Т.: (тества дали пациента може да погледне напред). Имаш ли чувството, че той може
да е зле, но това няма да продължи безкрай? Че той вероятно ще започне друг бизнес и
ще се чувства по-добре?
П.: Да, мисля, че това вероятно ще се случи.
Т.: Мислиш ли, че чувстваш „нормална” тъга за това? Или мислиш, че това ти се
отразява твърде силно?
П.: Мисля, че имам нормална реакция.
Т.: (преценява, че не е необходима повече работа по този проблем). Нещо друго за
това?
П.: Не, мисля, че няма.
Т.: Добре. Съжалявам, че това се случва с баща ти. Дръж ме в течение на нещата.
П.: Ще го направя.
Т.: Да минем ли на следващата точка от дневния ред?
В друга ситуация, терапевта определя, че проблема изисква намеса.
Т.: Искаше да поговорим за квартирата ти за слездващата година?
П.: Да, доста съм разтревожена. Съквартирантката ми и аз решихме да живеем заедно
отново. Тя не иска да живее в колежа. Така че трябва да потърсим апартамент в
западната част на града или в центъра. Но тя си отива през пролетната ваканция, така че
аз трябва да намеря апартамент.
Т.: Кога се чувстваш най-разтревожена за това?
(Прави хипотеза, че дистреса на пациента се дължи на незнаието му какво да прави, на
яда от съквартирантката, че оставя работата на нея или и двете, терапевта разпитва
пациента, за да разкрие автоматичните му мисли и емоции.)
П.: Вчера, когато се съгласих да търся, докато нея я няма...Всъщност, снощи, когато
осъзнах, че не знам какво да правя.
Т.: Как се чувстваше?
П.: Объркана...разтревожена.
Т.: Какво ти мина през главата снощи докато мислеше за това?
П.: Не знам какво да правя. Не знам дори от къде да започна.
Т.: (търси по-пълна картина; определя дали има други важни автоматични мисли.)
Какво друго ти мина през главата?
П.: питах се: „Какво трябва да направя първо? Никога не съм се занимавала с това
преди. Трябва ли да отида до агенция за недвижими имоти? Или да чета обявите от
вестника?”
Т.: (още търси дали има други важни мисли.) Имаше ли някакви мисли за съкварти-
рантката ти?
П.: Не, не наистина. Тя каза, че ще ми помогне като се върне. Тя каза да не търся дото-
гава.
Т.: Направи ли някакви предположения?
П.: Не знам.

208
Т.: (дава обратен пример.) Ами, помисли ли, че би било лесно да намериш хубав апар-
тамент с евтин наем?
П.: Не...не, помислих си: „Какво ще е ако намеря апартамент и се окаже, че е пълен с
хлебарки, или не е безопасен, или твърде шумен?”
Т.: Представи ли си такава картина?
П.: Да. Тъмен, опушен, мръсен. (потреперва.)

Преглед на допълнителни възможности

Сега, когато терапевта има по-пълна картина, той преглежда допълнителни

възможности. Може да направи едно от следните неща:

1. Ангажира Сали директно в разрешаването на проблем, помага й да реши кои

стъпки изглеждат най-разумни и осъществими.
2. Учи Сали на умения за разрешаване на проблем, като използва този проблем за
пример.
3. Използва тази ситуация като възможност да усили когнитивния модел.
4. Използва тази ситуация като възможност да помогне на Сали да
концептуализира затруднението й, че тя е неадекватна в нова ситуация и се
чувства потисната, вместо да тества това убеждение.
5. Кара Сали да идентифицира най-дистресиращата мисъл и й помага да я оцени.
6. Учи Сали как да използва Записа на Дисфункционални мисли, като използва
тази ситуация.
7. Използва образа, който тя описва като възможност да я научи на техниките за
образност.
8. решава в сътрудничество със Сали, за да преминат върху друга точка от
сневния ред (може би върху по-неотложен проблем) и да върнат на другия по-
късно в сесията или в друга сесия.

Отразяване на практическо разглеждане

Как терапевта решава кой курс да следва? Той взема под внимание няколко
фактора, включително:

1. Кое е вероятно да донесе на Сали значително облекчение?

2. За какво имат време? Какво още трябва да направят в сесията?
3. На какви умения би било уместно да научи Сали, за които този проблем
осигурява възможност?
4. Какво, ако трябва, може да направи Сали сама (напр. За домашно) за да намали
дистреса си? Например, ако Сали е на етап, на който може да направи Записа на
дисфункционални мисли в къщи и се почувства по-добре, те могат да използват
времето от сесията за нещо друго, което ще помогне по-бързо за прогреса й.

Използване на етап от терапията като наръчник

Терапевтът често е воден от фазата на пациента в терапията. Например, терапевт

се опитва да избегне заниманието с много дистресиращ сложен проблем още от
първите сесии с депресирани пациенти. Той също се опитва да избегне теми, които
активират болезнено основно убеждение рано в терапията, преди пациента да е усвоил
средствата за справяне с него.

209
 Началните сесии са фокусирани върху решаването на по-лесни проблеми, те са
фокусирани да помогнат на пациентите да оценят „по-лесни” автоматични мисли, по-
податливи убеждения. Преживеният успех в ранните сесии поражда надежда у
пациентите и ги мотивира за работа в терапията.

Промяна на фокуса в сесии

Понякога терапевта не може лесно да прецени колко труден ще е даден проблем

или колко вероятно е дадена дискусия да активира болезнено основно убеждение. В
тези случаи, той може отначало да се фокусира върху проблема, но да превключи на
друга тема, когато осъзнае, че намесата му не е успешна и/или че пациента преживява
по-голям дистрес. Следва откъс от ранна сесия.

Т.: Добре, сега да видим дневния ред. Ти каза, че исакш да се срещаш с повече хора. (те
обсъждат целта по-задълбочено.) Сега как би могла да срещнеш повече хора тази
седмица?
П....(със слаб глас.) мога да говоря с хора на работа.
Т.: (забелязва, че пациента изглежда отчаян.)Какво ти минава през главата точно сега?
П.: Че е безнадеждно. Никога няма да мога да направя това. Опитвах преди. (ядосва се)
всичките ми терапевти опитваха това, също. Но, казвам ви, не мога да го направя. Не
става!
Терапевтът заключава, че от внезапния афект на пациента се е активирало основно
убеждение. Той осъзнава, че ако продължи същия дух, ще има отрицателен резултат.
Вместо да се фокусира отново върху проблема, той решава да поправи терапевтичния
съюз, като извлече и след това тества автоматичните мисли на пациента за него (напр.
„Когато те попитах как би могла да се срещаш с повече хора тази седмица, каква мисъл
ти мина през эглавата за мен?”). По-късно той дава възможност на пациента да се върне
или не върху този въпрос от дневния ред (напр. „Радвам се, че разбираш, че нямах
намерение да те карам да правиш неща, за които не си готова. Сега, искаш ли да се
върнем на този въпрос за срещата с повече хора или ще се върнем към нея по друго
време (в друга сесия) и да се прхвърлим на проблема, който си имала с приятелката си
Елиза тази седмица?”).
В резюме, рано в терапията терапевта се опитва да ръководи дискусията далеч от
следното:

1. Проблем, който е твърде сложен (такъв, за който не може да се получи

положителен резултат в рамките на сесията). Пример може да е продължителен
конфликт в семейството..
2. Проблем, който твърде силно свързан с твърдо убеждение (напр. „Ако не съм
100% услужлив с желанията на другите, Бог ще ме накаже”.)
3. Проблем, който има вероятност да активира болезнено основно убеждение, за
което пациента няма нужните средства, за да се справи (напр. „Ще бъда
изоставен.”)
4. Проблем, който пациента може да разреши сам. Ако терапевта се фокусира
върху такъв проблем, той не използва времето за терапия както трябва.
5. Проблем, върху който пациента не иска да работи.
6. Проблем, който не е особено дистресиращ за пациента.

210
 Трудните проблеми не се отбягват, но се работи върху тях след като пациента се
чувства по-добре и е овладял повече умения за справяне с проблема и свързани
дисфункционални мисли и убеждения.

Промяна на стандартно лечение според специфични разстройства.

За терапевта е важно да има солидни разбирания за анстоящите симптоми и дей-

стващите проблеми на пациента, внезапни събития и история преди да започне тера-
пията. Еднакво важни са петте диагностични оси според DSM – ІV. Тази книга обсъжда
стандартната когнитивна терапия за депресии със свързана тревожност. Следва кратко
описание как да се действа при други разстройства:

1. Паническо разстройство. Терапията набляга на оценката и тестването на погрешната

интерпретация на пациента, което е специфичен симптом (или набор от симптоми),
който означава, че специфична физическа или психическа катастрофа се случва или ще
се случи.
2. Общо безпокойство. Терапията обучава пациента да оценява по-реално заплахата от
опасност в различни ситуации и да оценява и усилва капацитета си за справяне със
заплашителни ситуации.
3. Социални фобии. Терапията набляга на когнитивното преструктуриране, управление
на техники за тревожност.
4. Натрапчиво разстройство. Терапията набляга на превенцията и напътства пациента
да разкрива ескпериментално проблема в мислите си, отколкото възможното случване
на реален проблем. Освен всичко друго, терапевта помага на пациента да оцени
степента, до която тя може реално да да бъде отговорна, ако заплашителна ситуация се
случи на друг или на нея самата.
5. Посттравматично стресово разстройство. Заедно с техниките за справяне с тре-
вожните симптоми и повтарящите се дистресиращи образи, терапията набляга на иден-
тификацията и модификацията на значението, което пациента има за травмиращото
събитие.
6. Хранителни разстройства. Терапията набляга на преструктурирането на дисфунк-
ционалните убеждения за храната, теглото и аза.
7. Реално насилие. Терапията набляга на идентифицирането и тестването на мисли и
образи за вземането на дрога, промяна на убеждения, които увеличават риска от упо-
требата на наркотици, справяне с желание за употребата им и превенция.
8. Личностни разстройства. Терапията набляга на подобряване на функцията ( като се
увеличава репертоара на пациента от компенсаторни стратегии), развитие на терапев-
тични отношения, историческо развитие и поддържане на основни убеждения и моди-
фициране на основни убеждения.
9. Шизофрения. В комбинация с фармакология, терапията набляга на алтернативни
обяснения на различни психотични преживявания.
10. Проблеми на двойката. Терапията набляга на отговорността на индивида за про-
мяна на неговите/нейните дисфункционални очаквания, убеждения, интерпретации и
поведение към партньора.
11. Биполярно разстройство. Терапията набляга на ранна идентификация на промяна
във хипофизата и депресивни епизоди, стратегии за справяне с тези епизоди, регулира-
не съня на пациента и храненето.

211
 В резюме, ефективното планиране на лечението изисква смислена диагноза, со-
лидно формулиране на случая в когнитивни термини и вземане под внимание на инди-
видуалните характеристики и проблеми на пациента. Лечението се прогнозира според
пациента, терапевта развива цялостна стратегия с добре формулиран план за всяка
сесия, като взема впредвид следното:

1. Диагнозата на пациента.
2. Концептуализация на затрудненията й (които проверява заедно с пациента
за по-голяма точност.)
3. Целите на пациента за терапията.
4. Най-неотложната грижа на пациента.
5. Целите на терапевта за терапията.
6. фазата от терапията.
7. Индивидуалните характеристики за учене на пациента.
8. Мотивацията на пациента.
9. Природата и силата на терапевтичния съюз.

Терапевтът развива и постоянно променя цялостния план за лечение по

време на сесиите и по-специфичен план преди всяка сесия.

ГЛАВА 17
Проблеми в терапията

Проблеми от един или друг вид възникват почти с всеки пациент в когнитивната
терапия. Дори опитните терапевти, които са майстори при използването на техниките,
срещат понякога трудности при установяване на терапевтичен съюз и правилна концеп-
туализация на трудностите на пациента. Обоснована причина за терапевта е не да
избягва трудностите, а да се научи да разкрива и определя проблема, да концептуализи-
ра как те възникват и да планира да ги оправи.
Полезно е да се гледа на проблеми и трудните места в терапията като благо-
приятни възможности за терапевта да изчисти концептуализацията си за пациента. В
допълнение, проблемите в терапията често осигуряват вътрешност в проблемите на
пациента, преживени извън офиса. Накрая, трудностите с даден пациент дават възмож-
ност на терапевта да усъвършенства собствените си умения, да доразвие собствената си
гъвкавост и креативност, тъй като проблеми могат да възникнат не само заради отличи-
телните белези на пациента, но също и от слабостта на терапевта. Тази глава описва как
да се разкрие съществуването на проблеми и как да бъдат концептуализирани и решени
в ключови точки от терапията.

Разкриване на съществуването на проблем

Терапевтът разкрива съществуването на проблем по няколко начина:

1. Чрез изслушване на спонтанна обратна връзка от пациента.

2. Чрез предизвикана обратна връзка, независимо дали пациента е показал
вербални или невербални признаци за проблем.
3. Чрез преглед на аудио и видео касети от терапевтичните сесии сам или с
колега или супервайзър.

212
 4. Чрез следене на прогреса според обектините тестове и субективните
изявления на пациента за симптоми на облекчение.

Най-лесният начин да се разбере, че е възникнал проблем в терапията, очевидно е

когато пациента директно съобщи за него (напр. „Д-р Доу, Не мисля, че разбирате това,
което казвам”, или „Разбирам какво казвате по принцип, но не и съществената част”).
Много пациенти, обаче, споменават индириектно за проблема (напр. „Разбирам какво
казвате, но не знам дали бих могла да го направя по друг начин”, или „Ще се опитам,”
(загатвайки, че тя няма да успее да се справи със задачата). В други случаи терапевта
задава въпроси на пациента, за да установи дали проблема наистина съществува и да
определи до какви размери.
Много пъти, обаче, пациента не успява да свърже, директно или индиректно,
проблема с терапията. Терапевтът може да разкриепроблеми като се придържа към
стандартната структура на сесията (която включва искане от пациента на обратна
връзка в края на сесията), чрез периодична проверка колко задълбочено е разбирането
на пациента по време на сесията и чрез извличане на автоматични мисли, когато забеле-
жи, че се появяват през сесията.
Например, в дадена ситуация от сесията терапевта на Сали забелязва чрез невер-
бален намек (трепване на очите й, неспокойно въртене на стола), че тя не анализира
всичко, което казва или че не е съгласна. Той проверява хипотезите й по няколко
начина. Първо, както е стандартно с всеки пациент, той се грижи да резюмира често по
време на сесията или да кара Сали да прави това. Той също има оценката й до колко тя
вярва на резюмето (напр. „Сали, току-що гонорихме за идеята, че не си напълно отго-
ворна за нещастието на баща си, дори че си направила доста за да му помогнеш. Колко
вярваш на това сега?”).
След това терапевта проверява разбирането на Сали по различни точки през се-
сията (напр. „Ясно ли ти е защо баща ти би реагирал по този начин?... Можеш ли да
изразиш това със собствени думи?”). терапевтът също се уверява, че получава обратна
връзка в края на сесията (напр. „Има ли нещо от това, което казах днес, да те
безпокои?... Нещо, което мислиш, че не съм направил правилно?”). тъй като той пред-
полага, че Сали може да се колебае да му даде отрицателна обратна връзка, той също й
задава въпроси за обратна връзка за определенат част от сесията, за която той предпо-
лага, че може да има отрицателна реакция: „ какво ще кажеш когато ти предложих да
бъдеш по-асертивна с баща си? Това подразни ли те?... Мислиш ли, че би могла да ми
кажеш, ако това те е подразнило?”
Накрая, терапевтът може да се опита да разкрие съществуването на проблем в
следващата сесия. Това проучване обикновено не успява в дадена част от сесията в
която терапевта прокарва мост между настоящата и предищната сесии. Терапевтът на
Сали, например, изслушва записа от терапията между сесиите. Тонът й в определен мо-
мент го карат да запита Сали в следващата сесия: „Сали, чудя се как се чувстваш след
въпросите ми за отношенията с баща си миналата седмица?” тъй като пациента отгова-
ря уклончиво, терапевта я пита директно: „Усети ли, че те подтиквах твърде много или
че си била нелоялна с баща си?”
В резюме, терапевта търси да облекчи или да разкрие проблеми в рамките на
сесията като проверява разбирането на пациента чрез обратна връзка и като поставя
предполагаеми праблеми директно в самата сесия или ги оставя за следващата. Той
също иска от пациента писмена оценка на всяка сесия (виж глава 3, фиг. 3.3) която той
може да обсъди на следващата сесия.
Начинаещият терапевт, обаче, може да не забележи присъствието на проблем в
терапията и/или да е по-малко умел в определянето му. Той трябва да запише сесията и

213
да я прослуша самостоятелно или с по-опитен когнитивен терапевт. Получаването на
съгласието на пациента обикновено не е трудно ако терапевта обясни ползата за
пациента (напр. „Сали, аз обикновено записвам на касета сесиите на моите пациенти.
После мога да ги слушам между сесиите, ако сметна че това ще ми помогне да плани-
рам терапията по-добре. Понякога ги пускам на колега (или супервайзор) за да получа
обратна връзка. Съгласна ли си?”).
Терапевтът също може да открие присъствието на проблем като следи прогреса
на пациента. Той кара пациента да попълва тестове на Бек за депресията всяка седмица
или оценява настроението на пациента според скалата от 0 – 10 (виж глава 3) в нача-
лото на всяка сесия, което може да помогне на пациента и терапевта да преценят про-
греса. Ако симптомите на пациента не се подобрят, терапевта може да включи това
като точка от дневния ред и двамата в сътрудничество да планират по-ефективна насока
на терапията.
Накрая, терапевтът постоянно се опитва да се постави на мястото на пациента,
да разбре как тя вижда света и да разкрие какви пречки може да я възпрепятстват да
вземе по-функционални решения .

Концептуализиране на проблема

След като е идентифицирал присъствието на проблем, терапевтът концептуа-

лизира нивото на което възниква проблема:

1. Това просто технически проблем ли е? Например, техниката неправилно ли

е избрана или приложена?
2. Това по-сложен проблем ли е в сесията като цяло? Например, терапевтът
правилно ли е идентифицирал дисфункционалната когниция, а след това не се е
намесил ефективно?
3. Има ли продължаващ проблем в следващите сесии? Например, имало ли е
нарушение на сътрудничеството?

Обикновено, проблемите възникват в една или повече от следните категории:

1. Диагноза, концептуализация и планиране на лечението.

2. Терапевтичен съюз.
3. Структуриране и/или водене на сесията.
4. Социализация на пациента.
5. Справяне с автоматични мисли.
6. Изпълнение на терапевтичните цели в и след сесиите.
7. Развитието на пациента в контекста на сесията.

Следващите въпроси могат да помогнат на терапевта и супервайзора да опреде-

лят природата на терапевтичния проблем. След това те могат да формулират, да дадат
приритет и да изберат една или повече специфични цели, върху която да се фокусират.

Диагноза
1. Поставих ли правилна диагноза според петте оси на последния диагностичен
статистически наръчник?
2. Ако съществуват, първата и втората диагноза в подходящ ред ли са?
3. Може ли пациента да страда от недиагностициран органичен проблем?
4. Назначен ли е медицински консулт за този пациент?

214
Концептуализация
1. Имам ли конкретна, смислена концептуализация?
2. Мога ли да изразя с думи или да напиша (като използвам Когнитивната Диагра-
ма за концептуализация) как реакциите на пациента (автоматични мисли, емоции,
поведение, психологически отговори)към настоящата ситуация са свързани с
историята, убежденията и стратегиите й?
3. Допълвах ли концептуализацията си след като получавах нови данни?
4. Споделях си концептуализацията си с пациента в подходящо време?
5. Ако да, концептуализацията има ли смисъл за пациента?

Планиране на лечението
1. Отначало ориентирах ли терапията към основнта Ос І на разстройствата?
2. Разнообразявах ли стандартната когнитивна терапия за пациент от Ос І (и/или Ос
ІІ) разстройство(а)? Използвах ли моята концептуализация за да съставя терапия за
този особен пациент?
3. Обърнах ли се към нужда от промяна когато стана ясно, че подобрението само
чрез терапия не е вероятно? (Това може да бъде в случай, че пациента е в злоупотре-
бяващи взаимоотношения, когато условията за живот са неподходящи или работата
й е доста вредна за нея.)
4. Планирах ли подходящите умения, на които трябва да се обучи?
5. Включих ли членове от семейството в терапията, когато е нужно?

Терапевтичен съюз
Сътрудничество
1. Пациентът и аз сътрудничим ли си истински? Работим ли като екип? Работим ли
здраво? И двамата ли се чувстваме отговорни за прогреса?
2. Заедно ли вземаме терапевтични решения? Успешно ли разискваме теми като
домашна работа, разпределянето на дневния ред и др.? Покриваме ли пробле-
мите, които най-много засягат пациента?

Обратна връзка от пациента

1. Искам ли редовно обратна връзка от пациента за сесията?
2. Насърчавам ли го да изразява , а после да оценява съмненията си?
3. Наблюдавам ли афекта на пациента по време на сесията и питам ли я за автома-
тични мисли, когато афекта се усили?
Виждане на пациента за терапията
1. Има ли пациента позитивно виждане за терапията и за мен?
2. Вярва ли тя, поне понякога, че терапията може да й помогне?
3. Гледа ли на мен като компетентен, грижлив и който може да сътрудничи?

Реакции на терапевта
1. Грижа ли ме е за този пациент? Моята загриженост стига ли до нея?
2. Чувствам ли се компетентен да помогна на този пациент? Чувството ми за ком-
петентност стига ли до нея?
3. Имам ли отрицателни мисли за този пациент или за себе си по отношение на то-
зи пациент? Оценил ли съм и отговорил ли съм на тези мисли?
4. Виждам ли проблеми в терапевтичния съюз като възможност за растеж в
сравнение с определянето на вина?
5. Гледам ли реално на това как терапията може да помогне?

215
 Структуриране и водене на терапевтичната сесия

Дневен ред
1. Съставихме ли определен дневен ред?
2. Допринесохме ли и двамата в сътрудничество?
3. Съставихме ли дневния ред бързо?
4. Пациентът назова ли темите с няколко думи, отколкото да ги опише надълго?
5. Пациентът назова ли темите вместо да ги обсъжда?
6. Подредихме ли темите по приоритет?
7. Отделихме ли в сътрудничество време за всяка тема?
8. Отделихме ли в сътрудничество коя тема да дискутираме първа?

Водене
1. Наблюдавах ли как използваме времето си за терапията?
2. Отделихме ли достатъчно време за стандартните елементи на сесията: проверка
на настроението, кратък преглед на седмицата, съставяне на дневен ред,
проверка на домашното, обсъждане на теми от дневиня ред, периодични
резюмета, обратна връзка?
3. Когато елемент от дневния ред или сесията надвиши определеното си време, ре-
шихме ли в сътрудничество дали да продължим или да преминем на следващия?
4. Ако възникнат важни теми, които не са част от дневния ред, решихме ли в
сътрудничество какво да правим?
5. Не прекарахме ли твърде много време в непродуктивен разговор?
6. Подходящо и внимателно ли прекъсвах пациента, за да водя дискусията към по-
ползотворни въпроси?
7. Оставихме ли достатъчно време на края на сесията за да резюмираме най-важни-
те точки, да може пациента да напише заключенията си, да се уверя, че пациента
е разбрал и е съгласен с новото домашно, да извлека обратна връзка, но не
повърхностно и да й отговоря?
8. Водих ли сесията по такъв начин, че да деактивирам основните убеждения и да
намаля отрицателните емоции на пациента, така че той да напусне сесията, чув-
ствайки се прекалено дистресиран?

Социализиране на пациента към Когнитивната Терапия

Когнитивен модел
1. Разбира ли пациента когнитивния модел и съгласен ли е с него?
2. Разбира ли пациента, че изопаченото мислене е симптом на разстройството й?
3. Вярва ли, че мислите й за ситуацията могат да бъдат изкривени?
4. Осъзнава ли, че изопаченото мислене влияе на настроението и поведението й по
дисфункционален начин?
5. Вярва ли, че може да се чувства по-добре и да се държи по-адаптивно, ако оцени
и промени дисфункционалното си мислене?
6. вярва ли, че е способна на промяна?
7. Има ли желание да направи промени?

Очаквания
1. Какви са очакванията на пациента за него и мен в терапията?
2. Вярва ли той, че ще може да разреши проблемите си бъзо илесно?
3. Очаква ли от мен да разрешавам проблемите й вместо нея?

216
4. Вярва ли, че проблемите й могат да бъдат решени?
5. Разбира ли ролята и отговорността си в терапията?
6. Разбира ли, че трябва да взема активна роля?
7. Сътрудничи ли лесно?
8. Разбира ли, че трябва да научи някои средства и умения и да ги използва?
9. Страх ли я е от разрешаване на настоящи проблеми, защото тогава ще трябва да
среща други проблеми (избор на кариера, решения за отношения и т.н.)?

Ориентация към разрешаване на проблеми

1. Пациентът дава ли спесификация на проблема върху който работи?
2. Работим ли активно за разрешаване на проблеми, повече отколкото само да ги
откриваме?
3. Поставила ли си е специфични цели? Целите й реални ли са?
4. Разбира ли как работата от всяка сесия е свързана с тези цели?
5. Опитва ли се да промени някого вместо себе си?

Домашна работа
1. Работил ли е пациента върху цялата домашна работа?
2. Как гледа на нея – като допълнение или необходимост?
3. Прави ли си домашното само за да ми достави удоволствие?
4. Разбира ли как домашната работа е свързана с работата от терапията и с нейните
цели?
5. Мисли ли работата по терапията през седмицата?
6. Добре ли е зададена домашната работа във връзка с ключовите въпроси?

Справяне с автоматични мисли

Идентифициране и избор на ключови автоматични мисли

1. Идентифицирахме ли актуалните думи и/или образи, които минават през главата
на пациента, когато тя беше дистресирана?
2. Идентифицирахме ли всички свързани автоматични мисли?
3. Избрахме ли една, за да я оценим навреме?
4. Избрахме ли мисъл, свързана с емоционалния дистрес?
5. Избрахме ли мисъл, която е дисфункционална и има вероятност да е изкривена?
6. Избрахме ли мисъл, която когато се модифицира, има вероятност да помогне на
пациента да постигне целта си и да разреши проблема? Ето защо, тази мисъл беше
ли важна?

Отговор на автоматични мисли

1. Ние не само оценихме ли ключова автоматична мисъл, но също оценихме ли я и
отговорихме ли й?
2. Пропуснахме ли да допуснем априори, че мисълта е изкривена?
3. Пропуснах ли просто да убедя пациента, че мисленето му е грешно, вместо в
сътрудничество да оценим тази мисъл?
4. Основно аз ли задавах въпроси?
5. Ако един въпрос беше неефективен, опитах ли други начини?
6. Пропуснах ли предизвикателна и/или убедителна позиция?
7. След като в сътрудничество формулирахме алтернативен отговор, проверих ли
колко му вярва пациента? Намаля ли емоционалния й дистрес?

217
8. Ако бе нужно, опитахме ли други техники, за да намалим дистреса на пациента?
Ако бе нужно, отбелязахме ли тази автоматична мисъл за бъдеща работа?

Увеличаване на когнитивната промяна

1. Записваше ли пациента новите си, по-функционални разбирания?
2. Идентифицирахме ли когнитивната дисторция?
3. Изследвахме ли дали пациента е имал подобни дисторции в миналото и бъдещи
възможни такива от този тип?

Постигане на терапевтични цели по време на сесиите

Идентифициране на общи цели и цели от сесия на сесия

1. Изразих ли подходящо тези цели пред пациента (ако тя все още не ги е казала
сама)? Тя съгласи ли се с тези цели (напр. Да научи ЗДМ, да промени как да прекар-
ва времето си и да използва различни техники за намаляване на безпокойството си)?
2. Разделих ли тези цели на по-малки части според фазата от терапията в която се
намираме?
3. Използвах ли тези цели, за да напътствам съставянето на дневния ред?
4. Използвах ли точки от дневния ред на пациента, за да постигна моите цели,
когато беше необходимо?
5. В Дадена сесия, помогнах ли на пациента да идентифицира важен проблем, вър-
ху който да се фокусираме?
6. Проблемът подходящ ли е за нивото на действие на пациента и нейния етап от
терапията? Например, проблема твърде близо ли е свързан с твърдото убеждение за
прогрес, който трябва да бъде направен в дадена сесия?
7. Отделихме ли време на разрешаване на проблем и на когнитивно преструкту-
риране?
8. Работихме ли върху поведенческа промяна и когнитивна промяна за домашно?

Поддържане на постоянен фокус

1. Напътствах ли пациента, за да му помогна да идентифицира съответни убежде-
ния?
2. Мога ли да кажа кои убеждения на пациента заемат по-централно място и кои
по-периферно? Той съгласен ли е с мен?
3. Изследвах ли постоянно взаимоотношението на новите проблеми с централните
убеждения или прескачахме от проблем на проблем или от дисфункционално
убеждение ня друго без да ги свържем с общата концептуализация?
4. Вършим ли постоянна, задоволителна работа върху централните убеждения на
пациента във всяка сесия вместо само при кризисна намеса?
5. Когато обсъждаме събития от детството, помагам ли на пациента да превърне
интерпретациите си в убеждения?
6. Помагам ли на пациента да покаже как тези убеждения са свързани с настоящите
проблеми?

Намеси
1. Избирам ли намеса на базата на моите цели за сесията и дневния ред на пациен-
та?
2. Мога ли ясно да заявя за себе си, че дисфункционалното убеждение на пациента
и по-функционалното убеждение са това към което го напътствам?

218
3. Проверявам ли колко дистресиран се чувства пациента и/или силно вярва на
автоматична мисъл или убеждение преди и след намеса, така че да мога да преценя
колко успешна е била интервенцията?
4. Ако интервенцията е била неуспешна, опитвам ли друг подход?
5. Концептуализирах ли защо интервенцията е била неуспешна? Дали това се дъл-
жи на приложената техника или на силата на дисфункционалното мислене на паци-
ента?
Процесът на пациента в сесията

Наблюдение на разбирането на пациента

1. Резюмирах ли (или накарах ли пациента да резюмира) често по време на сесия-
та?
2. Питах ли пациента дали съдържанието е ясно и/или карах ли го да прави заклю-
чения със свои думи?
3. Внимавах ли за невербални знаци на сконфузване или неодобрение?

Концептуализиране на проблеми при разбирането

1. Проверявах ли моите хипотези с пациента?
2. Ако той имаше трудности при разбирането на това, което искам да изразя, дали
се дължеше на грешка от моя страна?
3. Трудността в разбирането свързана ли е с нивото на сложност? Или на моя липса
на конкретност? Или на изразяване? Или на количеството материал, което
поднасям?
4. Трудността в разбирането дължи ли се на нивото на емоционален дистрес на па-
циента по време на сесията? На разсейване? На автоматични мисли, които пациента
има по време на сесия?

Затвърждаване на наученото
1. Какво направих, за да се уверя, че пациента ще запомни ключовите части от
сесията през седмицата и след като свърши сесията?
2. Пациентът записа ли си ключовите моменти на хартия или касета?

Трудни моменти

Понякога, пациента може да се чувства по-добре в индивидуална сесия, но да

не изглежда, че е направил прогрес в няколко сесии. Опитният терапевт, вместо да
задава предишни въпроси, може да включи или изключи пет ключови проблемни
области. След като е определил, че е поставил точна диагноза, концептуализация и
план за лечение според разстройството на пациента (и правилно е изполвал техни-
ки), терапевтът оценява следното, сам или с консултант:

1. Пациентът и аз имахме ли солиден терапевтичен съюз?

2. И двамата ли имахме ясна представа за целите на пациента? Той ангажира
ли се да работи върху целите си?
3. Пациентът искрено ли вярва на когнитивния модел – че мисленето влияе на
настроението и поведението му, че мисленето му понякога е дисфункционално
и че оценката и отговора на дисфункционалното мислене се отразява
положително на това как той се чувства емоционално и как се държи?

219
4. Социализиран ли е пациента към когнитивната терапия – допринася ли той
за дневния ред, сътрудничи ли при решаване на проблемите, прави ли си
домашната работа, осигурява ли обратна връзка за терапевта?
5. Здравето на пациента )болест, странични медицински ефекти) или външни
обстоятелства ( лош партньор, поглъщаща професия) пречат ли на работата
ни?

Корекция на проблеми в терапията

В зависимост от идентифицирания проблем терапевта може да сметне за

необходимо да направи една или повече от следните стъпки:

1. Да се направи по-задълбочена диагностична оценка.

2. Изпращане пациента на физически или невропсихологически преглед.
3. Да се прегледа концептуализацията на пациента писмено и да се провери
заедно с него.
4. Да се прочете повече за лечението на разтройства от Ос І и Ос ІІ.
5. Да се потърси специфична обратна връзка от пациента за опита й от
терапията и за нейния терапевт.
6. Преглед на целите на пациента за терапията (и евентуаленпреглед на
предимствата и недостатъците от постигането им).
7. Идентифициране и отговор на собствените автоматични мисли на терапевта
относно пациента или за уменията му като терапевт.
8. Преглед на когнитивния модел заедно с пациента и разкриване на
съмненията и неразбирането й за него, които тя може да има.
9. Преглед на плана за лечение заедно с пациента (и разкриване на очаквания-
та и съмненията й за него.)
10. Преглед на отговорностите на пациента (и разкриване на реакциите й).
11. Наблягане на съставяне и преглед на домашното в сесията и правенето на
домашното през седмицата.
12. Постоянна работа върху ключови автоматични мисли, убеждения и пове-
дение по време на сесиите.
13. Проверка на разбирането на пациента за съдържанието на сесията и искане
да си записва по-важните точки.
14. На базата на нуждите и преференциите на пациента да се промени (в една
или друга посока) воденето и структурата на сесията, количеството или труд-
ността на покривания материал, степента на емпатия, изразявана от тера-
певта, степента до която терапевта е нравоучителен и/или съответния фокус
върху решаването на проблем.

Терапевтът трябва да наблюдава собствените си мисли и настроение, когато

иска да концептуализира и да направи корекция на порблемите в терапията, защото
неговите когници могат понякога да попречат на разрешаването на проблем. Веро-
ятно всички терапевти, поне понякога, имат отрицателни мисли за пациентите си, за
терапията и/или за самите себе си като терапевти. Обикновеният терапевт допуска,
че промяната на формата на терапията включва:

„Ако прекъсна пациента, той ще помисли, че го контролирам.”

„Ако структурирам сесията с дневния ред, ще пропусна нещо важно.”

220
 „Ако запиша на касета сесията, ще бъда твърде съзнателен.”
„Ако пациета ми се разсърди, ще спре да посещава терапията.”
Накрая, терапевт, който среща проблем в терапията, има избор. Той може да
сбърка за проблема и/или да обвини себе си или пациента. Като алтернатива, той
може да превърне проблема във възможност за обогатяване на уменията си за
концептуализация и плана на лечение и да подобри техническия си опит и способ-
ността си да разнообрази терапията според специфичните нужди на всеки един
пациент.

ГЛАВА 18
Прогресиране като когнитивен терапевт

Тази глава накратко очертава започването на практика за стандартна когнитивна

терапия. Както беше споменато в глава 1 вие имате стимул са придобиете опит с основ-
ните техники на когнитивната терапия като ги използвате сам преди да направите това
с пациенти. Изпробването на техниките от самите вас ви позволява да поправите греш-
ките в пприлагането им и поставянето ви на мястото на пациента ви дава възможността
да идентифицирате пречките (практически или психологически), които пречат на
изпълнение на заданията. Като минимум, ако желаете да станете опитен терапевт в
когнитивната терапия, трябва да правите следното (ако все още не сте го направили):

1. Наблюдавайте настроението си и идентифицирайте автоматичните си мисли,

когато преживявате дисфория.
2. Записвайте автоматичните си мисли. Ако пропуснете тази стъпка, вие се
лишавате от възможността да откриете потенциални пречки, които пациентите ви може
да изпитат при записването на техните мисли: липса на благоприятна възможност, мо-
тивация, време, енергия и надежда. Когато правите неща като задаване на домашна
работа в сесията, може да извършите бързо сравнение между себе си и пациента. Вие
мислите: „Имах ли затруднение, когато правех това домашно? Нужно ли беше да се
мотивирам? Това домашно обосновано ли е ? Какво се появи когато го правех? Бих ли
го разбрал, ако ми беше представено по този начин? Трябва ли да го обясня стъпка по
стъпка?” С други думи, прогреса ви като когнитивен терапевт се улеснява, ако разбе-
рете себе си и човешката природа по принцип в терапията.
3. Идентифицирайте автоматичните си мисли, които пречат да се изпълни точка 2.
Мисли като „Не трябва да записвам автоматичните си мисли” или „Знам това нещо.
Мога да се справя без да го записвам” могат да попречат на прогреса ви. Добър адапти-
вен отговор ще потвърди частично истината на тези мисли, но ще наблегне на предим-
ствата от държане по друг начин: „Вярно е, че вероятно мога да се справя без да използ-
вам елементи от когнитивната терапия върху себе си. Но и също е вярно, че вероятно
ще науча значително повече, ако продължа и записвам мислите си. Ще разбирам по-
добре защо пациентите ми имат трудности, ако самия аз премина през този процес
първо, за да разбера какво е чувството и да набележа потенциалните трудни места. Кол-
ко време ще ми отнеме в края на краищата, трябва да отделя само няколко минути.”
4. След като сте добили опит при идентифицирането на автоматичните си мисли и
емоции, започнете да попълвате по един Запис на Дисфункционални Мисли на ден, ко-
гато забележите, че настроението ви се променя. Ако осъзнаете обаче, че мислите ви не
са много изопачени, или ако има тенденция автоматично да отговорите на мислите в
главата ви, попълването на въпросника може да не доведе до намаляване на дисфория-
та. (Помнете, че когнитивния терапевт не се опитва да елиминира негативната емоция;
той просто се опитва да намали дисфункционалните степени на емоцията). Обаче,

221
получили или не полза от въпросника за дисфункционални мисли, практикуването му
ще изостри умението ви при обучението на пациентите да работят с него.
5. Попълнете долната част на когнитивната Диаграма за концептуализация като
използвате три типични ситуации в които чувствате дисфория. Ако имате затруднение
да определите такава ситуация, идентифицирайте мислите или емоциите си, или раз-
крийте значението на мислите си, прочетете отново съответните глави от тази книга.
6. Продължете с попълване на горната част на Диаграма за концептуализация. Когато
се почувствате дистресирани, вижте дали има схема в категорията необичност или
безнадеждност. Веднъж щом сте идентифицирали основно убеждение, попълнете други
кутийки.
7. След като основното убеждение е идентифицирано при предишни упражнения, по-
пълнете листа за Основни Убеждения. Прегледайте интерпретацията на ситуациите, за
да определите дали има дистортно доказателство в подкрепа на негативно основно
убеждение и/или вие отхвърляте или пренебрегвате доказателство обратно на това
основно убеждение. Бележка: това упражнение може да не се отрази върху системата
ви с убеждения, ако имате положителни, балансирани убеждения, които постоянно са
активни, но попълването на листа поне ще ви запознае по от близо с него и ще се увели-
чи вероятността да го използвате подходящо с други.
8. Опитайте се да правите някои други основни техники: мониторинг на дейности, по-
зитивни самоизявления, отговор на спонтанни образи, действие „ако”, попълване на
листа решаване на пробелм, писане и четене на картите за справяне, записване на пре-
димствата и недостатъците при вземане на решения.
9. След като сте изпробвали някои от основните средства, изберете някой не сложен
пациент за първия си опит в когнитивната терапия. Ако изберете труден пациент, стан-
дартното лечение, описано в тази книга, може да се окаже неподходящо (виж глава 16).
Идеалният пациент за първи опит в когнитивната терапия е този, който има обикнове-
на, еднополярна депресия, тревожно безпокойство, без диагноза по Ос ІІ. За предпочи-
тане е да се започне с нов пациент, отколкото с някой, който сте лекували като сте из-
ползвали различна терапевтична ориентация. Също е желателно този пациент да се
лекува според напътствията, описани в тази книга.
10. Получавайте писмено съгласие за аудио или видео запис на сесиите от терапията.
Преглед на терапевтичните записи, дали сам или с колега или супервайзор, е съществе-
на част за прогреса. Полезно е да се върши със супервайзор, който да помага за обуче-
нието и да оценява работата и да планира неща, които могат да се подобрят.
11. Продължете да четете повече за когнитивната терапия. Четете статии или книги,
които са насочени към пациенти, така ще можете да им предложите подходяща литера-
тура и на ятх.
12. Търсете възможност за тренинг и супервизия.
13. Накрая, посещавайте конференции на тема когнитивна терапия.

222
 ПРИЛОЖЕНИЕ
Въпросник за работа по случаи

Име на терапевта – Джудит Бек име на пациента - Сали Р. Дата -----

І. Идентифицираща информация
Сали е 18 год., студентка в колеж, живее в общежитие с една съквартирантка

ІІ. Диагнози (DSM – ІV)

Ос І: Значителна депресия, единичен епизод, средна 296.90
Ос ІІ: Няма личностно разстройство
Ос ІІІ: Няма физически разстройства
Ос ІV: сила на психосоциални стресиращи фактори: умелена (напуска дома си за първи
път)
Ос V: Обща оценка на състоянието: настояща 60, минала 85

ІІІ. Обективни резултати

Рез. Сесия№ Сесия№ Сесия№ Сесия№ Сесия№ Сесия№ посл. сес
Опис депресия 27
Бек
Опис 15
тревожност
Бек
Скала 15
безнадеждност
Бек
Други

Обща тенденция на резултатите:

ІV. Оплакване от депресия, тревожност, трудност в концентрацията, социална изола-

ция, увеличен сън самокритичност, посещава класове, но трудно учи. Избягва проб-
леми със съквартирантката си.

V. Профил на развитие
А. История (семйство, социална, образование, медицинска, психиатрична, професио-
нална)
По-малка от две деца
Винаги е имала няколко приятели
Средни до добри оценки в училище, известна тревожност за оценките
Няма значителни медицински проблеми, няма психиатрична история, добра работа на
половин ден през последната година

Б. Взаимоотношения (родители, братя, сестри, приятели)

223
Майка й била )и е) силно критчна към Сали, баща е/бил по-подкрепящ, но физически е
отсъствал често (заради работата си)
Добре се разбира с брат си въпреки 5-годишната разлика
Страхува се от груби учители

В. Значителни събития и травми

Родителите често спорели
Груб учител във втори клас (боях се през цялата година)
Лека травма7 критика от майка й
Самокритичност да не я сравняват с брат й

VІ. Когнитивен профил

А. Когнитивният модел се прилага към този пациент
1. Типични настоящи проблеми/пролематични ситуации:
Учене и писане на съчинения
Доброволец в клас и правенен на тестове
Социална изолация
Липса на асертивност със съквартирантката й, учители
Прекарва твърде много време в леглото
2. типични автоматични мисли, афект, и поведение в тези ситуации
Не мога да направя това, аз съм неудачник, никога няма да направя това – тъга
Какво ще стане, ако не успея на теста, ако учителя не иска да ми помогне, мога да не
успея изобщо – тревожност
Трябва да се справям много по-добре- вина

Б. Основни убеждения
Аз съм неадекватна/некомпетентна

В. Условни убеждения
Ако не направя добре това, ще пропадна
Ако не успея в училище, аз съм неудачник
Ако поискам помощ значи съм слаба.

Г. Правила (трябва да се прилагат към себе си/другите)

Трябва да работя усилено.трябва да разкрия потенциала си
Трябва да съм отлична

VІІ. Интеграция и концептуализация на когнитивни и профили на развитие

А. Формулиране на концепция за себе си и другите
Сали вижда себе си като компетентна за много неща, но некомпетентна и неадекватна
зъ другите. Тя надценява другите (брат си, приятели), подценява себе си

Б. Взаимодействие със събития от живота и когнитивни уязвимости

Сали винаги е била уязвима, за да вижда себе си като неадекватна. Силно критичната й
майка усилва убеждението й, че е такава. В допълнение, Сали продължава да се
сравнява с брат си, който )5 год. По-голям) може да прави всичко по-добре от нея.

В. Компенсаторни и стратегии за справяне

Има високи очаквания за себе си
Работи усилено

224
Свръхраздразнителна относно недостатъци
Избягва да търси помощ

Г. Развитие и поддържане на настоящето разстройство

Депресивното разстройство се усилва след напускане на дома и при началните й
трудности в клас. Тревожността й вероятно се свързва със затрудненото учене, после
Сали става самокритична. След като се оттегля от дейности и приятели, липсата на
позитивни емоции допринася за настроението й.

VІІІ. Заключение за терапия

А. Подходяща за когнитивна намеса
1. Психологическа нагласа – висока
2. Обективност – висока
3.Осъзнаване – средно/високо
4. Вяра в когнитивния модел - средно/високо
5. Достъпност и пластичност на автоматичните мисли и убеждения – средно
6. Адаптивност – висока
7. Хумор – нисък

Б. :Много мотивирана, има смътни представи за очакванията от терапията, но е съглас-

на с модела да бъде свой терапевт.

Цели:
Да подобри оценките си в училище
Да намали безпокойството си за тестовете
Да се среща с повече хора
Да посещава заниманията в училище или да си намери ралота на половин ден
В. Терапевтични цели
Да се намали самокритичността
Да научи основни когнитивни средства, ЗДМ и др.
Да намали престоя в леглото
Да разрешава проблеми относно учене, тестове, домашни.
Г. Предвидени трудности и модификация на стандартната когнитивна терапия
Няма.

225