Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy

Scripted Protocols and Summary Sheets

Treating Anxiety, Obsessive Compulsive and Mood Related Conditions
EMDR for Specific Phobias

Luber, Marilyn, ed. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy Scripted
Protocols and Summary Sheets: Treating Anxiety, Obsessive­compulsive, and Mood­related
Conditions. Springer Publishing Company, 2015.

Çeviren

Yrd. Doç. Dr. Onur Okan Demirci

Zi&oN Psikiyatri Akademisi

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
0
Daha önce Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) tanısı için dolaylı yoldan travmatik olayla
karşılaşma kabul görmüş iken The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V
(DSM-V) ile birlikte artık bunun geçerli olmadığını biliyoruz. TSSB gerçekleşebilmesi için
doğrudan karşılaşma, şahit olma, öğrenme, cinsel şiddete maruz kalma, mesleki maruziyet gibi
durumlar tanımlanmıştır. Bu yeni tanım bize özgül fobi oluşumunda daha sağlam temeller
verdi. O zaman neden EMDR kullanmayalım.
Özgül fobi nedir? DSM 5 te nasıl sınıflandırılır?

Özgül fobi ve EMDR

Giriş

Özgül fobi; Kişinin, gerçek tehlike durumu olmayan belirli nesne veya durumlara gereğinden
fazla ve makul olmayan korku geliştirmesidir. Özgül fobide korku, sınırlı ve belirli bir uyaran
tarafından ortaya çıkarılmaktadır (örümcek, yükseklik vs). Bu uyaranlarla karşılaşma yoğun
korku ve kaçınma davranışı ortaya çıkarır. Özgül fobi tanısı için semptomların en az 6 aydır
mevcut olması gerekmektedir. DSM-V e göre beş alt kategorisi vardır;
1-Hayvanlarla ilgili tip; yılan, örümcek, köpek vs
2-Doğal çevresel tip; yükseklik, şimşek vs
3-Durumsal tip; Asansör, uçuş, kapalı alanlar vs
4-Yaralanma, kan, enjeksiyon tipi; kan görme, yara görme, enjeksiyon vs
5-Diğer tip; boğulma (choking), kusma vs

Araştırmalar

Kanıtlar özgül fobinin yerleşmesinde tehdit durumu ile karşılaşma sonucu oluşan duyguların
(çaresizlik vs) en yüksek riskli durumlar olduğunu göstermektedir (Oostering, De Jongh,
Aartman 2009). Bazı özgül fobi tipleri (boğulma korkusu, kaza korkusu, diş tedavisi korkusu
vs), fobik nesne veya durum ile tetiklenen geçmiş sıkıntılı deneyimlere ait korkuyu hatırlama
ve/veya spontan ortaya çıkma gibi TSSB semptomları ile benzer özellik gösterebilir (De Jongh,
Fransen, Oosterink, 2006).

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
1
İn vivo exposure uygulamaları çeşitli özgül fobi durumlarında tedavide kullanılabilmektedir
(Wolitzky, Taylor, Horrowitz, 2008). Kontrolsüz, kontrollü ve vaka kontrollü çalışmalar Eye
Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) tedavisinin özgül fobi tedavisinde
kullanılabileceğini göstermektedir (De Jongh, Broeke, 1994,1998) (De Ross, De Jongh, 2008)
(Kleinknecht,1993) (Marquis 1991) (De jongh, 2012) (De Jongh, Van den Oord, Broeke, 2002)
(Lohr, Tolin, Kleinknech, 1996) (De Jongh, Holmshaw, Carswell, 2011). EMDR ile az sayıda
seansla önemli derecede semptom iyileşmesi sağlanabildiği gösterilmiştir.
EMDR tedavisi yüksek anksiyete düzeylerinde seyreden, travmatik kökenli olan veya olmayan,
koşullanmış özgül fobilerde kullanılabilir (De Jongh, 2002) (Demirci, Sagaltici, Yildirim,
2015)
De jongh un 2002 de ki çalışmasında diş tedavisi korkusu olan vakalarda EMDR tedavisi ile 3
hafta içinde tedaviye yeniden başlama imkanı sağlandığı görülmüştür.
2011 yılında 184 vaka ile yapılan seyahat fobisi çalışmasında EMDR ve travma odaklı BDT
tedavileri kıyaslanmıştır. Bu çalışmada Travma Odaklı BDT de imgesel maruz bırakma,
kognitif yeniden yapılandırma, rahatlama ve anksiyete yönetimi kullanılmış fakat in vivo
exposure seansları esnasında güvenlik ve sağlık sigortası nedenleri ile hastaların cesaretleri
kırılmış, terapist olmadan kendi kendilerine baş etme yoluna gitmişlerdir (kaza yerine tek
başına gitme, arabalara tek başına binme gibi). Her iki tedavi arasında belirgin fark
bulunamamış, ortalama seans sayıları 7.3 olarak bulunmuş ve her iki grupta da anlamlı derecede
semptomlarda azalma gösterilmiştir.
Doering’ in 2013 yılındaki çalışmasında 4 yıl ve daha uzun süredir diş tedavisi korkusu nedeni
ile tedaviye gitmeyen 30 vaka üzerinde EMDR tedavisi uygulanmış, tedavi sonucunda 12 ay
süresince semptomlarda geri dönüş olmamış ve 1 yıldan sonra vakaların %83 ünün düzenli diş
tedavilerine devam ettikleri görülmüştür.

Tanı süreci

Eğer terapist anksiyete cevabına neden olan ve yapılandıran faktörlerin farkına varamazsa, fobi
durumunun veya korkunun tedavisi başlatılamaz. Bu nedenle terapistin ilk görevi gerekli
bilgileri toplamaktır. Bu genellikle anksiyete bozuklukları tanı ölçeği gibi standardize edilmiş
klinik görüşmeler ile sağlanır. Bu klinik görüşmenin 2 önemli amacı vardır;

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
2
 1- İşini kaybetmek veya diğer insanlardan eleştiri almak gibi anksiyeteyi tetikleyen
durumlardan kaçınarak danışanın, olumlu sonuçlar elde etmek adına ikincil kazanç
sağlayıp sağlamadığını değerlendirmek,
2- Birçok danışanın sahip olduğu ve özgül fobi ile nasıl ilişkili olduğunu düşündüren
semptomları değerlendirmektir. Örneğin klostrofobisi olan birinde muhtemel panik
bozukluk tanısı düşünülebilir ve bu nedenle ayrıntılı değerlendirilmelidir.
Tanı sürecinin güvenilirliğini geliştirebilmek için geçerli ve standardize tanı ölçütleri kullanılır.
Antony, Orsillo ve Roemer in pratik kitabında (2001) korkular ve özgül fobiler için bir çok
kullanışlı öz bildirim sorgulama örneklerini bulabilirsiniz. Diğer önemli bir faktör ise danışanın
motivasyonudur. Danışanın neden şu anda tedavi arayışında olduğunun anlaşılması önemlidir.
Motivasyonu etkileyen durumlar şunlardır;
1-Kendi isteği ile mi yoksa zorla mı başvurduğu öğrenilmeli
2-Geçmiş terapi deneyimleri; geçmişteki terapi girişimlerindeki başarısızlık nedenleri
öğrenilmeli
3-Komorbid psikiyatrik sorunlar
4-Düşük benlik saygısı

Tek travmatik olay için fobi protokolü:

1. Aşama: Öykü alma

Danışanın DSM-V e göre ne ölçüde özgül fobi kriterlerini karşıladığı tanımlanmalıdır.

Uyarı durumunu tanımlama (koşullu uyaran-CS);

Dışardan tetikleyici uyaranlarla birlikte kişinin anksiyetesini içten tetikleyen uyaranlar (çarpıntı
vs) ve düşüncelerde (örn; ‘baş edemiyorum’) değerlendirilmelidir.

Tahmin edilen sonucu veya felaketi tanımlama (koşulsuz uyaran-US);

Danışanın korku veya fobisinin dinamiğini anlayabilmek için sadece korku yanıtını (CS)
tetikleyen nesne veya durumu değil aynı zamanda danışanın CS ile ve daha sonra US ile

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
3
yüzleştiğinde ne beklediğini tanımlamak gerekir. Örneğin kedi korkusu olan biri kediye çok
yaklaştığında (CS), kedinin ona saldırabileceğine (US) inanabilir.
Bu tip bilgiyi elde etmek için danışana bir dizi varsayımsal açık uçlu soru sorulur (‘kediye
yaklaşırsan en kötü ne olabilir?’ ). Ya da yaşantılanmış deneyimler sorulur (‘en son diş tedavisi
randevunda neler olabileceğini düşünmüştün?’). Eğer danışan, felaketi ile ilgili net değilse
(‘kötü şeyler olacak diye düşündüm’) daha özgül sorular sorulabilir (‘tam olarak ne olacak diye
düşündün? ne gibi kötü şeyler?’) ta ki daha özgül yanıtlar elde edene kadar (‘bayılacağımı
düşündüm’, ‘boğulacağımı düşündüm’ gibi).
Danışanın korktuğu felaketin zihinsel betimlemesi olan koşulsuz uyaran, otomatik olarak
olumsuz duygusal yanıt oluşturan olayla ilişkili olmalıdır. Bu bilginin nereden gelebileceği her
zaman o anda açık olmayabilir yani bu danışanın, felaketinin (bayılma, boğulma vs) nasıl ve ne
zaman olacağını öğrenmesidir. Terapist aşağıda yazılan, danışanın korku veya fobisine temel
çalışma olabilecek olaylarla ilgili uyanık olmalıdır;
1-Danışanın bizzat kendisinin deneyimlediği sıkıntılı olay (örneğin daha önce enjeksiyona bağlı
bayılma yaşamış olabilir) (travmatik olay)
2-Danışanın şahit olduğu ürkütücü bir olay (dolaylı-temsili öğrenme) (annesinin enjeksiyona
verdiği abartılı korku tepkisine şahit olma)
3-Danışanın başkasının başına gelen hoş olmayan veya dehşet verici bir olayı okuması veya
duyması (olumsuz bilgi) (‘enjeksiyonlar tehlikeli olabilir’)

Felaketin geçerliliğini belirleme

Danışanın korku veya fobisinin ciddiyetini belirlerken danışanın felaket senaryosunun daha
önce olay için gerçekleşip gerçekleşmediğini öğrenmek işimize yarar. Bunun için basit bir
değerlendirme ölçeği kullanılabilir. ‘Eğer.... olursa, o zaman.... olur ‘ (eğer kediye yaklaşırsam
o zaman kedi bana saldırır). Bu ölçekte her EMDR seansı öncesi ve sonrası bunun olma
ihtimaline dair yüzde alınır (‘bunun olacağına inancınınız yüzde kaç?’). EMDR tedavisi,
danışanın mümkün olan en düşük seviyede puan vermesine kadar sürdürülür.

Eğer gerekli ise fobi korkusu hakkında bilgi sağlama

Nesnenin veya durumun tehlikeliliği ile ilgili yeterli bilgi sağlanamamışsa ve danışan gerçekçi
olmayan inanışlara sahipse terapist bunun geçerli olmadığına ya da uygunsuz olduğuna dair
Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
4
bilgi edinmelidir. Bazı danışanlar bu konuda eğitilmelidir. Örneğin uçuş fobisi olan bir
danışanın uçaklar hakkında yeterince bilgisi yoksa uygun bilgi materyalleri sağlanarak uçaklar
hakkında yeterli bilgiye sahip olması sağlanır.

Uygun ve makul tedavi planı belirleme

Basit hedeflerden karmaşık hedeflere doğru bir çok hedef alternatifi vardır. Örneğin enjeksiyon
korkusu olan biri için basit hedef; parmak ucundan kan alınması iken, karmaşık hedef kan bağışı
olabilir. Genel olarak tedavinin hedefi anksiyete düzeylerini ve kaçınma davranışlarını kabul
edilebilir bir seviyeye indirerek nasıl baş edileceğini öğretmektir. Bazı durumlarda danışan
gereksiz zorlukta bir hedef belirleyebilir (uçuş fobisi olan biri ben uçak kullanacağım diyebilir).
Bu durumda terapist her seans için hedefleri ve olabilecek beklenmeyen durumları
açıklamalıdır (uçak kullanmak yerine uçakla daha uzun bir mesafeye seyahat etmek daha uygun
bir hedef olabilir).

Koşullu deneyimi tanımlama

Sıkıntılı geçmiş deneyimler (ilk karşılaşma, daha önceki bağlantılı yaşantılar) temel EMDR
protokolü ile her bir anı için tedavi edilir. Daha önceki bağlantılı olabilecek deneyimler
bulunmalıdır.

Bağlantılı olayları tanımlama

Fobi durumu ile bağlantılı olaylar tanımlanarak tedavide kullanılır. Örneğin kedi fobisi olan
birinin daha önce yavru bir kedi gördüğünde korkması sonucu arkadaşları tarafından alay
edilmesi, çalışılması gereken bağlantılı bir anıdır.

2. Aşama: Hazırlık

Uyum ve güven sağlanmadan, EMDR tedavisi tanıtılmadan tedaviye başlanmamalıdır. EMDR’

nin ne olduğu ve danışanın ne beklediği konuşulmalıdır. Bazı danışanlar sadece korku yanıtı
vermez korkudan korkma yanıtı da verirler. Bu nedenle fobi ile çalışmadan önce korkuya
verilen korku yanıtı varsa öncelikle hedef bu olmalıdır. Danışan, anksiyetesi üzerinde kontrolü
Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
5
olmadığına inanabilir. Örneğin terapide acil anksiyete kontrolü yöntemi olarak dikkat dağıtma
tekniği kullanılabilir (1000 den geriye 7 şer saymak, sevdiği bir günü detayları ile hatırlamak,
özellikle çocuklarda, alfabenin her harfi ile ilgili hayvan isimleri saymak gibi). Bu tekniklerin
avantajlarından biri danışan, bu teknikler ile rahatladığını gördüğünde günlük hayatında bunları
kullanarak anksiyetesini kontrol edebileceğine dair kendine güven kazanır. Yara veya kan
fobisi olan kişiler atipik semptom örüntüleri gösterebilirler. Kan veya yara gördüklerinde
sadece anksiyete seviyelerinde artış değil bayılma gözlenebilir. Bu durumlarda danışana
uygulamalı gerilim tekniği öğretilebilir. Bu teknikte danışan kaslarını kasarak kan basıncında
düşmeyi engelleyebilir. Her seansta birkaç kez kaslarını kasması söylenerek bu teknik
öğretilebilir. Eğer manometre gibi cihazlar yardımı ile (mümkünse dijital) kan basıncını
ölçebilecek durumdaysak seans esnasında görsel olarak danışanın kan basıncını artırabildiğini
görmesi daha etkili olacaktır.

3. Aşama: Değerlendirme

Hedef seçme

Anının hedef resmini seçin

Olumsuz ve olumlu düşünceyi belirleme

EMDR tedavisinde bilişlerin seçimi kendine özgü bir şekilde yapılır ve çoğunlukla bu
düşünceler danışana ve hedef olayın özgül karakterine bağlıdır.

Olumsuz bilişler şu özellikleri içermeli;

1-Olay için uygun olmalı
2-Burada ve şimdi formüle edilmiş olmalı
3-Hedef görüntüyle bağlantılı olmalı
4-Geçmiş zaman değil geniş zaman olmalı (kontrolsüzdüm değil kontrolsüzüm)
5-Asıl deneyimlediği inanışı temsil etmeli, duyguyu değil (‘beceriksizim’ olur fakat ‘çaresizim’
olmaz)

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
6
Olumlu bilişler şu özellikleri içermeli;
1-Olumsuz düşüncenin anlamlı şekilde zıttı olmalı
2-Kişiyi güçlü kılmalı
3-Gerçekçi olmalı
4-Fobilerde korkulan nesne veya durumun üzerinde danışanın kontrolü olduğuna dair olmamalı
(‘örümceği kontrol edebilirim’, ‘uçağı kullanabilirim’, ‘köpekten koşarak kurtulabilirim’ gibi)

4. Aşama: Duyarsızlaştırma

Tüm hedefler için standart EMDR protokolü uygulanır.

5. Aşama: Yerleştirme:

Standart EMDR protokolü uygulanır.

6. Aşama: Beden taraması:

Standart EMDR protokolü uygulanır.

Tüm geçmiş anılar çalışıldıktan sonra danışanın gelecek ile ilgili felaket senaryosu var mı ona
bakılır (flashforward). Danışan en kötü senaryosunda ne yapacak? Eğer korkudan kaçınamazsa
ne olur? Gelecek senaryosu için de Subjective Units of Disturbance (SUD) 0-1 olana kadar
devam eder.

Gelecek senaryosu

Gelecek şablonu için danışanlar olmasını istedikleri durumun resmini oluştururlar. Bu

çalışmanın amacı danışanların gelecekte olası karşılaşmalarında rahat olmaları ve relapsın
önlenmesidir. İstenen durumun resmi + olumlu düşünce + göz hareketleri VOC 7 olana dek
devam eder. Eğer 10 veya daha fazla yerleştirmeden sonra hala VOC 7’ nin altında ise
muhtemelen daha fazla flashforward hedefi vardır. Şablona devam etmeden önce terapist bu
hedefler için standart EMDR protokolü kullanır.

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
7
Video kontrolü

Gelecek şablonu tamamlandıktan sonra terapist danışandan gözlerini kapatmasını ve zihninden

bir video oynatmasını ister. Kişi videoda kendisini o an ki seanstan itibaren gelecekte olabilecek
mümkün bir fobi senaryosuna doğru hayal eder. Danışan videoda herhangi rahatsız edici anda
durur gözlerini açar ve o an için olumlu düşünce + göz hareketleri uygulanır. Video kontrolü,
tüm video rahatsızlık duyulmadan ve bölünmeden devam edinceye kadar sürdürülür. Her
rahatsız edici anı sonrası devam kararı VOC 7 olunca verilir. En sonunda videonun kesintiye
uğramayacağından emin olunduktan sonra bir kez daha duraksamadan oynatılır ve seans
bitirilir.
Fobi tedavisinde, EMDR seansları tamamlandıktan sonra danışan mümkün olduğunca kaçınma
davranışlarını sonlandırmaya çalışır. Yükseklik korkusu varsa binaların yüksek katlarına
çıkmaya başlar, uçuş korkusu varsa mümkün olduğunca seyahatlerinde uçuş yolları kullanır.
Kan ve yara fobisi gibi özel durumlarda ise uygulamalı gerilim tekniğini öğrenen danışan
anksiyeteyi tetikleyen durumlar için bu uygulamayı yapabilmek adına tetikleyici yöntemler
kullanır (kanlı filmler izlemek, kan bankasını ziyaret etmek, kan ile ilgili durumlar hakkında
okumak ve konuşmak gibi).
Seanslar arasında nüks durumu gibi moral bozucu durumlar olabileceği için bir sonraki seansta
önceki seansın genel bir değerlendirilmesi yapılmalıdır.

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
8
TABLO 1. Shapiro ‘nun Fobi Protokolü (2001)
1. Hazırlık
2. Hedef anıların seçilmesi ve işlenmesi
3. Olası bir gelecek durumun imgesine olumlu bilişin yerleştirilmesi
4. Test etme: Zihinsel olarak video görüntüsü oluşturma
5. Gelecekte olabilecek yüzleşmeler için hazırlık
6. Kapanış ve ev ödevi

Varoluşun Geleceği...

Bu çevirinin basım hakları Boğaziçi Psikiyatri ve Psikoloji Bilimleri Sağlık, Eğitim, Danışmanlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. ‘ye aittir. İzinsiz Çoğaltılamaz.
9