Drop off/Check out Form

‫إستمارة انصراف‬
DECI Program
‫مبادرة أشبال مصر الرقمية‬
Page 1/2

​ This form is to ensure a smooth check out process during physical sessions; therefore, please fill in the following
critical information.
​ ‫يرجى ملء المعلومات الهامة التالية لضمان سالسة عملية تسجيل المغادرة عقب انتهاء المحاضرات‬
​

Student Full Name:

‫اسم الطالب \ الطالبة بالكامل‬

Date of Birth (DD/MM/YYYY): Student National ID:

‫تاريخ الميالد‬ ‫الرقم القومي للطالب \ الطالبة‬

Section I: Student pick up after the session

● Students without National ID (below 16) must be picked up from the center by an authorized adult
maximum within ten minutes after the session ends.
● Students with National ID (16 or above) are authorized to check themselves in and out of the center.
● For students without a National ID, please fill in the following table.

‫ عاما) من قبل أحد األبوين أو شخص بالغ تم تسجيل بياناته عندنا مسبقا‬16 ‫البد من استالم الطلبة الغير حاملين لبطاقة رقم قومي (أقل من‬ ●
‫ عاما) المغادرة بمفردهم‬16 ‫يسمح للطلبة حاملي بطاقة رقم قومي (فوق‬ ●
‫للطلبة الغير حاملين لبطاقة رقم قومي يرجى ملء الجدول التالي‬ ●

Adult #1 Relationship: National ID

:1# ‫البالغ‬ ‫صلة القرابة‬ ‫رقم قومي‬

Adult #2 Relationship: National ID

:2# ‫البالغ‬ ‫صلة القرابة‬ ‫رقم قومي‬

Adult #3 Relationship: National ID

:3# ‫البالغ‬ ‫صلة القرابة‬ ‫رقم قومي‬

● In case it will not be feasible for the parents or the legal guardian to pick up the student below 16
(without a National ID) one time or multiple times, a Home Alone Card request needs to be confirmed
next.

‫ فالبد على احد االبوين او‬,‫ عاما) مرة واحدة أو عدة مرات‬16 ‫ف‍‍ي حالة أنه سيتعذر اصطحاب الطلبة الغير حاملين لبطاقة رقم قومي (أقل من‬ ●
‫الوصي القانوني أن يمأل تصريح المغادرة التالي‬
Page 2/2

Signature:
:‫التوقيع‬
Date:
:‫التاريخ‬
 I (name) ____________________ , the (relationship) ____ of the student (student name)
_________________ request a card that allows the student to leave the session alone without a guardian
(an authorized adult).

Signature:
Date:

‫أتقدم أنا (االسم) _________________ (صلة القرابة\ولي أمر) ______ الطالب \ الطالبة ____________________ بطلب التصريح‬
.‫ يسمح للطالب \ الطالبة بالمغادرة بمفرده \ بمفردها‬,‫الذي عند إظهاره للشخص المسؤول‬

:‫التوقيع‬
:‫التاريخ‬

Section II: Special requirements

Does the student have any learning challenges? Yes ⃞ No ⃞

If yes, please write them down.
‫هل يواجه الطالب \ تواجه الطالبة أي تحديات في التعلم؟‬ ⃞ ‫نعم‬ ⃞ ‫ال‬
‫في حالة اإلجابة بنعم يرجى التوضيح‬

Does the student have any health issues? Yes ⃞ No ⃞

If yes, please write them down.
‫هل يعاني الطالب \ تعاني الطالبة من أي مشاكل صحية؟‬ ⃞ ‫نعم‬ ⃞ ‫ال‬
‫في حالة اإلجابة بنعم يرجى التوضيح‬

Section III: Emergency contacts

Please provide us with 2 contact details (different from the authorized adults in section I) that we can reach out to in case
of emergency.
.‫يرجى امدادنا بالمعلومات التالية عن شخصين (لم يتم ذكرهم من قبل في هذه االستمارة) نستطيع التواصل مع أي منهما في حالة الطوارئ‬

Contact #1 (Name) :
:‫االسم األول‬
Phone number:
:‫رقم الهاتف‬
E-mail:
:‫البريد االلكتروني‬

Contact #2 (Name) :
:‫االسم الثاني‬
Phone number:
:‫رقم الهاتف‬
E-mail:
:‫البريد االلكتروني‬

Signature:
:‫التوقيع‬
Date:
:‫التاريخ‬