Adrenal hastalıklar

Dr. Eşref M. Özer

IV. Sınıf İç Hastalıkları Stajı
Böbrek 10 12cm
Adrenal bez 3 4cm
The adrenal cortex: three zones
e

Zona glomerulosa
(mineralocorticoids)

Cortex

Zona fasiculata
(glucocorticoids)

Adrenal Kortexden
Salgılanan hormonlar
Zona reticularis nelerd r
(androgens)

Medulla
sağ
 Cushing sendromu
● Glukokortikoid kan düzeylerinin herhangi bir
nedenle uzun süreli olarak yüksek bulunması ve
bunun sonucunda ortaya çıkan belirtilerin
oluşturduğu klinik tablodur.
● Eğer glukokortikoid artışı ACTH’nın hipofizer
kökenli artışına bağlı ise “Cushing hastalığı”
olarak isimlendirilir. a AY
● Glukokortikoid artışı diğer nedenlere bağlı ise
oluşan klinik tablo “Cushing sendromu” olarak
anılır.
 Cushing sendromu tipleri

● Cushing hastalığı: % 70
ELE
● Adrenal bezin adenomları
● Ektopik ACTH artımı ACCA
● Adrenal hiperplaziler mste hasta
koyulaşıyor
 Cushing sendromu klinik
özellikleri
● Glukokortikoid artışına bağlı olarak:

FEI
Santral obezite
Ensede yağ yastığı (buffalo hump)
Derinin incelmesi, ekimozlar
Karında kırmızı-mor çizgiler (strialar)
Aydede yüzü (moon face)
Yanaklarda hiperemik görünüm (pletora)
Kas güçsüzlüğü, halsizlik
Hiperglisemi, glikozüri, lökositoz
Cushing’s syndrome – Central obesity
Cushing sendromu
Cushing striaları Kırmızı büyükerguvan

AStr anlarolmadan
cush ngtanısını koyab lmek
öneml

KE
 Cushing sendromu
● Cushing sendromu, 20-40 yaş arası ve kadınlarda
daha sık görülür.
● Ektopik ACTH kaynaklı karsinoma bağlı olanlar
40-60 yaşlarında ve erkeklerde sıktır.
● Ektopik ve kanser kökenli olanlarda halsizlik,
hipertansiyon, glukoz intoleransı, pigment artımı,
hipokalemi, alkaloz daha belirgindir.
● Adrenal adenomlarda klinik belirtiler yavaş başlar
iken adrenal karsinomlarda klinik belirtiler hızlı
başlar ve ilerler.
 Cushing sendromu tanısı

I. Hiperkortizolizm olup olmadığını

araştırmak
II. Hiperkortizolizm varsa, nedenini
araştırmak ve görüntülemek
Diürnal ritm Gündüzcü R t m

ACTH

Cortisol
 Hiperkortizolizm araştırması

● Sabah 07.00 ve gece yarısı kortizolü

● 24 saatlik idrarda serbest kortizol
● 1mg deksametazon supresyon testi a ÂEt
● İki günlük deksametazon supresyon testi
Gece23.00de ver l r
sabah amel nm yor Cush ng
Ertes 181 sendden
şüpheb
chap
yok
Cushing tüylenmesi
ACTH yükselmesi ile
Hiperpigmentasyon
Ektopik ACT sendromu
 Cushing sendromu tedavisi
● Cushing hastalığı’ndaki hipofizer adenomlar genelde
mikroadenomdur, tedavi cerrahi rezeksiyondur. Kür
olasılığı yüksektir. mm
● Radyoterapiye nadiren gerek duyulur.
● Adrenal adenomda operasyon başarısı daha yüksektir.
Operasyon sonrası uzun süre baskı altında kalan diğer
adrenal glandın fonksiyone olması için gereken zamanda
yeterli glukokortikoid replasmanı yapılmalıdır.
● Ektopik ACTH salgılayan olgularda tedavi primer
maligniteye yöneliktir.
 Hastaya yaklaşım çoköneml

Addison hastalığı
● Primer adrenal gland yetersizliği’dir.
● En sık izole otoimmün veya poliglandüler
otoimmün hastalıklara bağlı olarak görülür.
● Otoimmünite başladıktan sonra bezin
● % 90’ı hasara uğramadan klinik oluşmaz.
● Herhangi bir stres faktörünün eklenmesi
semptom ve belirtilerin ortaya çıkışını
hızlandırır.
zayıflamış koyulaşmış tans yonudüşmüş
EIEEIEIEI
ney
 n EP
Federalant korlar

Primer addison nedenleri

1) Otoimmün adrenalit (izole, poliglandüler)
2) Tüberküloz
3) Sistemik fungal infeksiyonlar
4) Adrenal hemoraji
5) Konjenital adrenal hiperplazi
6) AİDS BEŞ
7) Adrenolökodistrofi
8) Metastatik karsinoma, lenfoma adrenallenfoma
9) İlaçlar (mitotan, ketokanazol, fluksetin)
10) Cerrahi (bilateral adrenalektomi)
 Addison klinik özellikler
1) Halsizlik, kilo kaybı
2) Bulantı, kusma
3) Karın ağrısı, diyare
4) Tuz açlığı, baş dönmesi
5) Ateş, hiperpigmantasyon
m neralekort
6) Hipotansiyon 7 Glukokort ko d
eks k old ç n ALL
7) Hiponatremi, hiperpotasemi
8) Hiperkalsemi
9) Normokromik normositer anemi, eozinofili
Addison
hiperpigmentasyonu
çıkıntılı yerlerde d şet
ve el çler nde
Addison diş eti hiperpigmentasyonu
 Kort zon
p ACTH
Sekonder addison
● Yetersiz hipofizer ACTH salgılanması
● Hipotalamik CRH sekresyonu azalması
● Suprafizyolojik dozlarda kullanılan
glukokortikoidlerin birden kesilmesi
● Hipofizer, hipotalamik tümör
● Hipofiz cerrahisi veya radyasyonu
● Empty sella sendromu
● Hipofizer infarktüs (Sheehan sendromu)
● Hipofizer granülomatöz hastalık (sarkoidoz gibi)
 Addison laboratuarı
● Hiponatremi, hiperpotasemi
● Hipoglisemi, prerenal azotemi
● Normokromik normositer anemi, eozinofili
● 08.00 kortizol seviyesi (< 10mg/dl)
● ACTH yüksekliği (primer addison)
● Kısa ACTH stimülasyon testi (30 dk.>20)
 Adrenal korteks yetmezliğinde tedavi
● Tedavi ömür boyu sürmelidir.
● İdame yapılacak hormon genellikle glukokortikoiddir.
● Tedavide günlük kortizol ihtiyacı fizyolojik ritme
uygulayarak verilmelidir. gencort h drokort zon10mg
● Bu amaçla prednizolon (=deltacortril tablet 5 mg) sabah 5
mg, saat 16.00 civarı 2.5 mg verilir. Sabah1tane akşamüstüyarım
● İnfeksiyonlarda doz 2-3 kat, acil durumlarda daha fazla
artırılır.
● ACTH sabah 08.00’de 80 pg/ml’nin üzerine çıkmamalıdır.
● Mineralokortikoid ihtiyacı varsa fludrokortizon (=astonin-
H, florinef tablet 0.1 mg) ilave edilir.
 1

Mineralokortikoidler

● Adrenal korteksin zona glomerulosa

tabakasında sentezlenen, esas etkilerini
sodyum ve potasyum metabolizması üzerine
gösteren hormonlardır.
● En önemlisi aldosteron’dur.
___
 Aldosteron salgısı kontrolü

1) Renin-anjiotensin sistemi
2) Potasyum

Pkanartam NO
3)

T
ACTH

h pof zbaş aktör değ l

Ald KI
 Renin-Angiotensin System
Liver Angiotensinogen

Kidney Renin
Angiotensin I
Increase BP Increased
TPR ACE
Increased CO Angiotensin II
ö

Increased Salt & Water

Blood Volume Aldosterone
Retention
 Aldesteron salgılayanadenom var
Conferden
Tesp t ç n FEfr ngEEEJII.IS
Primer hiperaldosteronizm

● Adrenal korteksten adenom veya hiperplazi

gibi patolojiler sonucunda aşırı aldosteron
salgılanmasıdır.
● Otonom aldosteron salgısı sonucunda
hipertansiyon ve hipopotasemi oluşur.
● Olguların % 75’inde aldosteron salgılayan
adenom, % 25’inde ise idiopatik
hiperaldosteronizm mevcuttur.
 Primer hiperaldosteronizm kliniği

● Hastalarda, hipertansiyon ile birlikte

hipopotasemi ve buna bağlı halsizlik, kas
güçsüzlüğü, paresteziler gtörülür.
● Aşırı potasyum kaybı olursa birlikte
metabolik alkaloz görülebilir.
● Kardiyomegali olabilir, ancak ödem
genelde görülmez.
 Primer hiperaldosteronizm tanısı

● Hipopotasemi
Plazma ren nakt vasyonu
● Suprese PRA
● Plazma ve 24 saatlik idrarda aldosteron
● Salin infüzyon testi
● Adrenal gland CT veya MR
● I-131 norkolesterol sintigrafisi
 Primer hiperaldosteronizm tedavisi
● İdyopatik bilateral hiperplazi olgularında medikal
tedavi tek tercihtir.
● Operasyon planlanan adenom tespit edilen
olgularda ameliyat öncesi medikal tedavi şarttır.
● İlk tercih mineralokortikoid reseptör antagonisti
spiranolakton’dur. p yasa ad
●
ADEL
Spiranolakton dozu genelde 100-200 mg/gün’dür.
●
ITS
Hipertansiyon kontrolü için anjiotensin
konverting enzim inhibitörleri, nifedipine,
verapamil tedaviye eklenebilir.
 Sekonder hiperaldosteronizm

● Adrenal kortekste primer bir patoloji olmadan,

RAS’nin aktivasyonuna bağlı aldosteron
salgılanmasıdır.
● Aldosteron sentez oranı genellikle PH’den
yüksektir.
● Ödem ile seyreden hastalıklarda, intravasküler
volümün azalmasına bağlı görülür (nefrotik
sendrom, karaciğer sirozu, konjestif kalp
yetmezliği gibi)
 Adrenal medulla
● Sempatik sinir sisteminin oldukça özelleşmiş bir
parçasıdır.
● Adrenal medulla genellikle stres veya normal
homeostazdan sapmalarda devreye girmektedir.
● Feokromositoma sempatik sinir sistemi
hücrelerinden kaynaklanan ve katekolamin
salgılayan tümörlerdir.
● Hipertansiyonlu hastaların % 0.2 sini oluşturur.

d ğer kafaüreten gangl ont mler

 I ayağlı

Feokromositoma yerleşimleri

● Tümörlerin çoğu adrenal medullada yerleşimlidir

ancak sempatik ganglionlarda da bulunabilir
● Kadın erkek oranı eşittir ve en sık 30-40 yaşlarda
ortaya çıkar
● Adrenal dışındaki tümörler sıklıkla aort
bifürkasyonunda, mediastende, mesanede, carotid
cisimde yerleşirler.
 Multipl endokrin neoplaziler
● MEN 1: paratiroid tümör, pankreas adacık
hücre tümörü, pitüiter tümör ( 3 p’ler)
● MEN 2A: Medüller tiroid kanseri,
paratiroid adenomu, feokromositoma
● MEN 2B: Medüller tiroid kanseri,
feokromositoma, mukozal veya
ganglionöromatosis
 Feokromositoma tanısı
● Plazma katekolamin sevileri yüksektir. ve plazmada
● 24 satlik idrarda metanefrin yüksektir. metanetr k
● 24 saatlik idrarda vanil mandelik asit (VMA) yüksektir ep nefr n
(yalancı pozitiflik?)
● Tümörün büyüklüğü ile hormon salınımı arasında ilişki
vardır.
● CT veya MR ile batın ve adrenaller görüntülenir. MR
tercih edilir, kontrast madde gerekmediğinden.
● Tümörlerin çoğu 3 cm. den büyüktür.
● İyod-131 metaiodobenzyl guanidine (MIBG) veya
oktreoskan ile görüntüleme yapılabilir.
 H pert ro d kl n ğ nebenzer

Feokromositoma kliniği
aralıklıHT
● Özellikle norepinefrin sentezlediklerinden, % 90
intermittent veya kalıcı hipertansiyon vardır.
● Beta bloker tedaviye paradoksik tansiyon yükselmesi
gösterebilirler.
● Plazma volümündeki azalma ve yüksek katekolamine
bağlı ortostatik hipotansiyon görülür.
● Baş ağrısı, terleme, çarpıntı, anksiete, tremor, göğüste
sıkıntı hissi vardır.
● Ataklar dakika veya saatlerce sürebilir. Günde 25 kez
olabildiği gibi 1-2 ayda bir olabilir.
● Ataklar birden başlar ve yavaş yavaş geriler.
nterm ttentH pe pDokazos. n
● Devamlı katekolamin sonucu kabızlık, glikojenoliz artışı
ve insülin salınımı inhibisyonu ile glukoz intoleransı
görülür.
 EF.BY E.eE
A ums.sm
pre
Feokromositoma tedavisi
● Tedavide ana amaç, olaya sebep olan tümörün çıkarılmasıdır.
● Ancak opeasyondan önce hasta hazırlanmalıdır.
● Amaç adrenerjik antagonistlerle kan basıncının kontrol altına alınmasıdır.
● Bu amaçla α-adrenerjik etkili fenoksibenzamin kullanılır. Doz genelde 20-40
mg/gün ile başlanır.
● Α-antagonist prazosin 1.5-2.5 mg/gün ile tedaviye başlanır.
● Feokromositoma tedavisinde β-blokerler, α-blokerler verilmeden
verilmemelidir.
● Hem α, hem de β-bloker özellikteki labetolol, calvedilol de kullanılabilir
● En az iki haftalık tedaviler ile kan basıncı kontrol altına alınan uygun
hastalarda operasyona geçilir.
● Anestezi indüksiyonu ile 5 mg fentolamin IV yapılarak entübasyonla tümörün
ara
manipülasyonu sırasındaki ataklar önlenebilir.
● Tümörün çıkarılması ile gelişecek ani hipotansiyon için sıvı ve kan replasmanı
yapılır.
 B Endokrin kökenli hipertansiyon
Sssaltına yapar Efend m A
• Akromegali • Hipoglisemi
• Hipotiroidizm • Adrenal patolojiler
• Hipertiroidizm • Cushing sendromu
• Hiperkalsemi • Primer hiperaldosteronizm
• Konjenital adrenal
• Cushing hastalığı
hiperplazi
• Karsinoid tümörler • Feokromositoma
• Ekstraadrenal kromaffin
hücre kökenli tümörler
(paraganglioma)
 Bağırsaktayerleşeb l r
Karsinoid tümörler
• Nörendokrin tümörlerin alt grubudur, mide,
ileum, kolon ve rektum’da yerleşebilirler.
• Yavaş büyüyen ve uzun süre belirti vermeyen
tümörlerdir.
• Serotonin, bradikinin, diğer nörohormonları
salgılarlar.
• Kliniğinde ;kilo kaybı, yüzde
kızarma,diyare,hipertansiyon, bronkospazm,
kalpde fibröz endokardiyal plaklar vardır.
 µ Bağırsaktayerleşeb l r

Karsinoid tümörler
• Tanı:
– AC filmi-sağ taraf hakim kardiyomegali
– EKG- sağ atrial genişleme, Sağ VH
– EKO: sağ kalp kapak bulguları
– 5-HIAA ölçümü (idrar)
– Kromogranin A ölçümü
• Tümör görüntüleme çalışmaları: MR, PET, Oktreotid
sintigrafi
• Tedavi: Cerrahi, medikal
 Endokrin hastalıklar ve kalp
• Çoğu endokrin patoloji, hipertansiyona neden
olduğu için, hipertansiyonun düzgün tedavi ve
izlenmesi yapılmalıdır.
• Çoğu endokrin patolojide birlikte diyabet
olduğundan, kan şeker regülasyonu iyi kontrol
edilmelidir.
• Kardiyolojik muayene, EKG, Ekokardiyogafi,
düzenli aralıklar ile yapılmalıdır.