‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫‪.........................................................‬‬ ‫والية‪:‬‬
‫‪..........................................................‬‬ ‫دائرة‪:‬‬
‫بلدية‪........................................................... :‬‬

‫إستمارة طلب اإلستفادة من المنحة المدرسية الخاصة‬

‫مؤسسة التربية والتعليم العمومية ‪ /‬مؤسسة التربية والتعليم المتخصصة‪.............................................................. :‬‬

‫السنة الدراسية‪ .................................................. :‬المستوى الدراسي‪........................................................... :‬‬

‫إسم ولقب التلميذ المستفيد‪......................................................................................................................... :‬‬

‫النسب‪ .................................................................... :‬و ‪..........................................................................‬‬

‫تاريخ ومكان الميالد‪............................................................................................................................... :‬‬

‫العنوان‪........................................................................................................ ........................................ :‬‬

‫الفئة االجتماعية‪ :‬ضع عالمة (‪ )x‬أمام العبارة المناسبة‪:‬‬

‫‪ -‬منحدر من عائلة محرومة أو ال يتوفر ألوليائه ‪ /‬أوصيائه أي دخل‬
‫‪ -‬يقل أو يساوي الدخل الشهري ألوليائه ‪ /‬أوصيائه الحد الوطني األدنى المضمون‬
‫الدخل العائلي المصرح به‪........................................................................................................................ :‬‬

‫رقم الحساب البريدي لولي ‪ /‬وصي التلميذ‪................................................................................................... :‬‬

‫رقم الضمان االجتماعي لولي ‪ /‬وصي التلميذ‪............................................................................................... :‬‬

‫معلومات أخرى حول الحالة االجتماعية لولي‪ /‬وصي التلميذ‪:‬‬

‫محل غير قابل للسكن (مستودع‪ ،‬فوضوي‪ ،‬قبو)‬ ‫سكن مؤجر‬ ‫سكن أقارب‬ ‫سكن إجتماعي‬
‫عدد األبناء المتمدرسين على عاتق الولي ‪ /‬الوصي‪........................................................................................ :‬‬

‫عدد األبناء واألشخاص المتكفل بهم‪............................................................................................................ :‬‬

‫عدد األشخاص من ذوي اإلحتياجات الخاصة المتكفل بهم‪................................................................................ :‬‬

‫أصرح بشرفي‪ ،‬بصحة المعلومات المذكورة في هذه اإلستمارة‪ ،‬وبإلتزامي بتقديم أي وثيقة إلثباتها في حالة طلبها‪.‬‬
‫رقم بطاقة التعريف الوطنية للولي ‪ /‬الوصي‪ ،‬طالب المنحة‪.............................................................................. :‬‬

‫الصادرة بتاريخ‪ ........................................................ :‬عن‪..................................................................... :‬‬

‫إمضاء المعني‬