FOR BANK USE ONLY

Branch code: UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

Source code: Employment Sub Type
198201008390 GLOS login ID: Sub-Jenis Pekerjaan
Occupation Sector
Agent code: Sektor Pekerjaan
VIP code: PB(E0) AP(AP) NOB Sector
Sektor NOB

Alliance Bank Credit Card Application Form / Borang Permohonan Kad Kredit Alliance Bank
A copy of the Credit Card Product Disclosure Sheet is also available online at www.alliancebank.com.my. All information must be provided without alteration to avoid delay in
processing/application being declined. / Salinan Lembaran Maklumat Produk Kad Kredit juga boleh didapati di www.alliancebank.com.my. Sila pastikan maklumat
yang disertakan adalah tepat tanpa perubahan untuk mempercepatkan proses permohonan kad/mengelakkan permohonan anda ditolak.
A. CREDIT CARD APPLICATION DETAILS / BUTIR-BUTIR PERMOHONAN KAD KREDIT

Credit Card / Kad Kredit Visa MasterCard PPC Minimum income for Basic/Gold/You:nique/
Visa Platinum: RM24,000 p.a/
Basic CUN002 Visa Signature: RM48,000 p.a/
Gold AAA101/HLB101 MasterCard Platinum/Visa Infinite: RM60,000 p.a
Visa Platinum AAA401/PBN401/AAB401/HLB401
Visa Signature VSN001/VSA001/VSH001 Minimum age: 21 years old
Visa Infinite IFN000/IFN001/HVI000 Maximum age: 65 years old
For You:nique Card Only Pendapatan minimum untuk Basic/Gold/You:nique/
Rates / Kadar PMG101/HLN102 Visa Platinum: RM24,000 setahun/
Rewards / Ganjaran PTG101/HLN202 Visa Signature: RM48,000 setahun/
MasterCard Platinum/Visa Infinite: RM60,000 setahun
Rebates / Rebat PCG101/HLB302
MasterCard Platinum MAA402/MBN401/MAB402/MLB402 Umur minimum: 21 tahun
Umur maksimum: 65 tahun
B. TELL US ABOUT YOURSELF / BERITAHU KAMI TENTANG DIRI ANDA

Are you an existing Alliance Bank Credit Cardmember?/ Adakah anda seorang Ahli Kad Kredit Alliance Bank? Yes / Ya No / Tidak
Mr. / Encik Ms. / Cik Mdm. / Puan Others (please specify) / Lain-Lain (sila nyatakan) ______________________________________________

Full name as in I.C. or Passport (underline surname) / Nama penuh seperti dalam K.P. atau Pasport (gariskan nama keluarga)

Name to appear on Card / Nama tertera di atas Kad

(maximum 16 characters including space / maxima 16 patah perkataan termasuk ruang)
I.C. No. (New ) Nationality
No. K.P. (Baru) Kewarganegaraan
My PR No. Passport No. (for non-Malaysian)
No. Pemastautin Tetap No. Pasport (untuk warganegara asing)
Residency Status Malaysian Resident Malaysian Non-Resident Non-Malaysian (Non-Resident) Non-Malaysian (Resident-PR)
Status Penduduk Malaysian Residen Malaysian Bukan Residen Non-Malaysian (Bukan Residen) Non-Malaysian (Residen-PR)

Type of Alternate ID Old IC Army Police Date of Birth - -

Jenis ID Alternatif KP Lama Tentera Polis No. Tarikh Lahir
dd/ hh mm/bb yyyy/tttt
Race / Bangsa
Working Permit Yes / Ya No / Tidak Working Permit Expiry Date Malay
Permit Kerja Permit Kerja Tamat Tempoh Bumiputera Melayu
dd/ hh mm/bb yyyy/tttt
Country Of Birth Chinese Indian Others
Negara Dilahirkan Cina India Lain-lain
Education / Pendidikan Gender / Jantina
Master / Ijazah Sarjana Pre-U Level/A Level Degree / Ijazah Sarjana Muda Male / Lelaki
Doctorate / Kedoktoran Peringkat Pra-U/Peringkat A
Primary / Rendah Secondary / Menengah Certificate / Peringkat Sijil Diploma / Diploma Female / Perempuan

Mother’s Maiden Name / Nama Ibu Sebelum Kahwin

(maximum 16 characters including space / maxima 16 patah perkataan termasuk ruang)
Marital Status Single Married Divorced Widowed
Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Bercerai Balu/Duda
Permanent Address / Alamat Tetap

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri
Country
Negara
Tel. No. (House) -
H/phone No. -
Alternate No. -
No. Tel. (Rumah) No. Tel. Bimbit No. Alternatif

Residential/Home Address (Required if information differs from Permanent Address) / Alamat Kediaman (Wajib sekiranya maklumat berbeza dengan Alamat Tetap)

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri
Country Length of stay Years Months Tel. No. (House) -
Negara Tempoh Penginapan Tahun Bulan No. Tel. (Rumah)
Current Residence Status Mortgaged Owned Rented Parents/Relative Employers
Gadaian Sendiri Sewa Ibu bapa/Saudara Majikan

REF: CC/001/MAY2023 App_CC

Page 1/10
C. e-STATEMENT AND EMAIL ADDRESS / e-STATEMENT DAN ALAMAT E-MEL
With effect from 6 April 2019, you will automatically receive monthly Credit Card e-Statement. Your monthly e-Statement will be sent to the email address indicated below:
Berkuat kuasa dari 6 April 2019, anda akan layak secara automatik kepada e-Statement Kad Kredit. E-Statement bulanan anda akan dihantar kepada alamat e-mel
yang ditunjukkan di bawah:

Email Address / maximum 50 characters

Alamat E-mel / maxima 50 patah perkataan

*Note: You may request for a hardcopy of your Credit Card Statement or unsubscribe to e-Statement by calling our Customer Service at 03-5516 9988.
*Nota: Anda boleh meminta salinan penyata kad kredit anda atau menghentikan perkhidmatan e-Statement dengan menghubungi Talian Khidmat Pelanggan kami di
03-5516 9988

D. EMERGENCY CONTACT / TALIAN KECEMASAN

Name / Nama: __________________________________________________________________________ Relationship / Hubungan: ____________________________________________

Tel. No. (Office) -

Tel. No. (House) -
H/phone No. -
No. Tel. (Pejabat) No. Tel. (Rumah) No. Tel. Bimbit

E. CAREER/BUSINESS DETAILS / BUTIRAN KERJAYA/PERNIAGAAN

Employment Type / Jenis Pekerjaan

Salaried Self Employed Years in Company Years Months
Tempoh Bersama Syarikat Tahun Bulan
Bergaji Bekerja Sendiri
Commission Earner Unemployed
Penerima Komisyen Tidak Bekerja
Position / Jawatan

Nature of Business / Jenis Perniagaan

Employer’s Name / Nama Majikan

Office Address / Alamat Pejabat

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri
Country Tel. No. (Office) -
Negara No. Tel. (Pejabat)
Office Email / (maximum 50 characters including spacing /
E-mel Pejabat maxima 50 patah perkataan termasuk ruang)

Business Registration No. (Applicable for Self-employment)

No. Pendaftaran Perniagaan (Wajib diisi untuk Bekerja Sendiri)
Previous Employment (if less than 6 months in present employment) / Pekerjaan Dahulu (jika kurang dari 6 bulan dalam pekerjaan terkini)
Previous Employer’s Name / Nama Majikan Dahulu

Years in Previous Company Years Months

Tahun Bersama Syarikat Dahulu Tahun Bulan

F. CARD DELIVERY / PENGHANTARAN KAD

Card delivery will not be made to an address outside of Malaysia & Singapore. STRICTLY NO COLLECTION OF
Penghantaran Kad tidak akan dibuat ke alamat di luar Malaysia & Singapura. CARD AT BRANCHES
PENGAMBILAN KAD DI CAWANGAN
Permanent address / Alamat tetap Residential address / Alamat kediaman Office address / Alamat pejabat SAMA SEKALI TIDAK DIBENARKAN

G. SUPPLEMENTARY CARD APPLICATION / PERMOHONAN KAD TAMBAHAN

Mr. / Encik Ms. / Cik Mdm. / Puan Others / Lain-lain: _________________________________________________________________________
Full name as in I.C. or Passport (underline surname) / Nama penuh seperti dalam K.P. atau Pasport (gariskan nama keluarga)

Name to appear on Card / Nama tertera di atas Kad

(maximum 16 characters including space / maxima 16 patah perkataan termasuk ruang)
I.C. No. (New) Type of Alternate ID Old I.C. Army Police No.
No. K.P. (Baru) Jenis ID Alternatif K.P. Lama Tentera Polis
My PR No. Passport No. (for non-Malaysian)
No. Pemastautin Tetap No. Pasport (untuk warganegara asing)
Nationality
Kewarganegaraan
Occupation / Pekerjaan

Nature of Business / Jenis Perniagaan

App_CC
Page 2/10
Relationship with Principal Cardmember / Hubungan dengan Ahli Kad Utama : __________________________________________________________________________
Tel. No. (Office) -
H/phone No. -
No. Tel. (Pejabat) No. Tel. Bimbit
Credit Limit / Had Kredit:
I would like to assign this Supplementary Card a credit limit with minimum of RM500 / Saya ingin menetapkan had kredit dengan minima RM500 bagi permohonan Kad
Tambahan ini sebanyak RM ______________________
We will share the approved credit limit. / Kami akan berkongsi had. kredit yang diluluskan.
Note: Minimum age: 18 years old. / Nota: Umur minimum: 18 tahun

H. FAST CASH APPLICATION / PERMOHONAN TUNAI SEGERA

Not Interested / Tidak Berminat

Please tick () / Sila tanda ():
Payment Period Min. Application Amount
Fast Cash Plan / Pelan Tunai Segera Special Rates / Kadar Khas
Tempoh Pembayaran Amaun Permohonan Min.
FC 12-month Plan / Pelan TS 12-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 442) 12 months / 12 bulan RM1,000
FC 24-month Plan / Pelan TS 24-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 444) 24 months / 24 bulan RM1,000
FC 36-month Plan / Pelan TS 36-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 445) 36 months / 36 bulan RM1,000
FC 48-month Plan / Pelan TS 48-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 446) 48 months / 48 bulan RM1,000

Note: Funds transfer is only applicable for Cardmember’s individual savings or current account with Alliance Bank or other preferred Banks.
Nota: Pemindahan wang hanya boleh digunakan untuk simpanan individu Ahli Kad atau akaun semasa dengan Alliance Bank atau Bank pilihan lain.

PLEASE CREDIT THE FAST CASH AMOUNT TO / SILA KREDITKAN AMAUN TUNAI SEGERA KE :
Account Holder’s Name (as shown on Savings/Current Account) / Nama Pemegang Akaun (seperti yang tertera dalam Akaun Simpanan/Semasa)

Savings/Current Account No. / No. Akaun Simpanan/Semasa

Issuing Bank / Bank Pengeluar Amount to be credited / Amaun yang ingin dikreditkan: RM

I. BALANCE TRANSFER APPLICATION / PERMOHONAN PINDAHAN BAKI

Not Interested / Tidak Berminat

Please tick () / Sila tanda ():
Payment Period Min. Transfer Amount
Balance Transfer Plan / Pelan Pindahan Baki Special Rates / Kadar Khas
Tempoh Pembayaran Amaun Pemindahan Min.
BT 12-month Plan / Pelan PB 12-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 447) 12 months / 12 bulan RM1,000
BT 24-month Plan / Pelan PB 24-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 449) 24 months / 24 bulan RM1,000
BT 36-month Plan / Pelan PB 36-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 450) 36 months / 36 bulan RM1,000
BT 48-month Plan / Pelan PB 48-bulan 9.88% p.a. / 9.88% setahun (TRF 451) 48 months / 48 bulan RM1,000

* Terms and Conditions apply. Log on to www.allliancebank.com.my / *Tertakluk kepada Terma dan Syarat. Sila layari www.alliancebank.com.my

Cardmember’s Name / Amount to be transferred (RM) /

Credit Card No. / No. Kad Kredit Issuing Bank / Bank Pengeluar
Nama Ahli Kad Amaun yang ingin dipindah (RM)

Total / Jumlah

Ja. ELITE CREDIT SHIELD - OPTIONAL / ELITE CREDIT SHIELD - OPSYENAL

Not Interested / Tidak Berminat

YES! I would like to purchase Elite Credit Shield to cover my Alliance Bank Credit Card-Outstanding Balance to pay for my credit cards bills in case of death, total and permanent
disability, or upon first diagnosis of a covered critical illness. I hereby declare that I am between 21 to 60 years old (age next birthday), in good health and have never been told that
I have or been treated for diabetes, high blood pressure, heart disease, stroke, cancer, liver or kidney disease or AIDS or tested positive for AIDS virus (HIV), nor have I been
suffering or sustained any illness or injury and/or physical impairment or taking regular medication on a regular basis during the past twelve (12) months. I also confirm that I have
never had an application or insurance coverage that has been declined, postponed or accepted at other than on normal terms.

YA! Saya ingin membeli Elite Credit Shield untuk melindungi Baki Tunggakan Kad Kredit Alliance Bank saya untuk membayar bil kad kredit saya sekiranya berlaku kematian,
hilang upaya menyeluruh dan kekal, atau apabila disahkan menghidap penyakit kritikal yang dilindungi. Saya mengakui bahawa saya berusia di antara 21 hingga 60 tahun (hari
jadi berikutnya), berada dalam keadaan sihat dan tidak pernah diberitahu atau dirawat untuk penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit jantung, strok, kanser,
penyakit hati atau buah pinggang atau AIDS atau diuji positif untuk virus AIDS (HIV), dan saya tidak pernah mengalami sebarang penyakit atau kecederaan dan/
atau kecacatan fizikal atau telah mengambil ubat secara tetap dalam tempoh dua belas (12) bulan lalu. Saya juga tidak pernah mempunyai
perlindungan insurans atau permohonan yang telah ditolak, ditangguh atau diterima dengan syarat-syarat selain yang ditetapkan.

App_CC
Page 3/10
Ja. ELITE CREDIT SHIELD - OPTIONAL / ELITE CREDIT SHIELD - OPSYENAL

By signing below, I further confirm that I have received Product Disclosure Sheet and that I fully understand the features and benefits of Elite Credit Shield disclosed orally to me, along
with the key terms/conditions and limitation/exclusions, including but not limited to:

Dengan menandatangani di bawah, saya mengesahkan bahawa saya telah menerima Helaian Pendedahan Produk dan saya memahami sepenuhnya ciri-ciri dan manfaat Elite Credit
Shield dinyatakan secara lisan kepada saya, bersama-sama dengan terma-terma/syarat-syarat penting dan had/pengecualian, termasuk tetapi tidak terhad kepada:
 Elite Credit Shield is an optional insurance product / Elite Credit Shield adalah produk insurans opsyenal
 Elite Credit Shield is underwritten by Manulife Insurance Berhad (814942-M), a company licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia.
This insurance product is distributed by Alliance Bank Malaysia Berhad (88103-W) / Elite Credit Shield ditaja jamin oleh Manulife Insurance Berhad (814942-M), sebuah syarikat
yang dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia. Produk insurans ini diedarkan oleh Alliance Bank Malaysia Berhad
(88103-W)
 RM0.65 is charged on every RM100 of my monthly credit card statement balance / RM0.65 dicajkan ke atas setiap RM100 daripada baki penyata kad kredit bulanan saya
 I am entitled to 15 days free-look period. If I am not satisfied with Elite Credit Shield, I can cancel by giving written notice and return the Certificate of Insurance to Manulife within
15 days of receiving the Certificate of Insurance / Saya berhak untuk mendapat 15 hari tempoh percubaan percuma. Sekiranya saya tidak berpuas hati dengan Elite Credit Shield,
saya boleh membatalkannya dengan memberi notis bertulis dan memulangkan Sijil Insurans kepada Manulife dalam tempoh 15 hari dari tarikh penerimaan Sijil Insurans
I hereby consent to Manulife collecting and processing my personal information and sharing and disclosing it to employees, professional advisors or representatives of Manulife’s
subsidiaries, associated or related companies; third party service providers; or any other third party, including relevant authorities and industry associations, within or outside Malaysia,
for the purposes of processing this application and providing related services; carrying out any operational activity in connection with Manulife’s business; and marketing services or
products of Manulife (which means Manulife Holdings Berhad and all its subsidiary companies).

Saya memberikan kebenaran kepada Manulife untuk mengumpul dan memproses maklumat peribadi saya dan berkongsi dan mendedahkannya kepada pekerja-pekerja,
penasihat-penasihat profesional atau wakil-wakil anak-anak syarikat Manulife, syarikat bersekutu atau berkaitan; pembekal perkhidmatan pihak ketiga; atau mana-mana pihak ketiga
yang lain, termasuk pihak berkuasa yang berkaitan dan badan-badan industri, di dalam atau luar Malaysia, untuk tujuan memproses permohonan ini dan memberikan
perkhidmatan-perkhidmatan yang berkaitan; menjalankan sebarang operasi berkaitan perniagaan Manulife; dan perkhidmatan-perkhidmatan pemasaran atau produk-produk
Manulife (yang bermaksud Manulife Holdings Berhad dan anak-anak syarikatnya).

I understand that:
(a) all my personal information requested for this application is mandatory and without it, Manulife may not be able to process this application and/or provide related service.
(b) I have the right to access, update or change my personal information held by Manulife or withdraw my consent. I may do this by contacting Customer Service, Manulife Insurance
Berhad at 03-2719 9112 / service@manulife.com.my.
(c) If I have any queries or complaints relating to this Notice, I may contact Manulife’s Personal Data Protection Officer at 03-2719 9228 / Personal_Data_Protection_Officer@manulife.com.
(d) Manulife reserves the right to change this PDPA Notice. Please refer to www.manulife.com.my for further details on the PDPA Notice.

Saya faham bahawa:

(a) semua maklumat peribadi saya yang diminta bagi permohonan ini ialah mandatori dan tanpanya, Manulife mungkin tidak dapat memproses permohonan ini dan/atau
memberikan perkhidmatan berkaitan.
(b) Saya berhak mendapatkan, mengemaskinikan atau mengubah maklumat peribadi saya yang dipegang oleh Manulife atau menarik balik kebenaran saya. Saya boleh berbuat
demikian dengan menghubungi Perkhidmatan Pelanggan, Manulife Insurance Berhad di 03-2719 9112 / service@manulife.com.my.
(c) Jika saya mempunyai sebarang pertanyaan atau aduan berkenaan dengan Notis ini, saya boleh menghubungi Pegawai Data Peribadi Manulife di 03-2719 9228 /
Personal_Data_Protection_Officer@manulife.com
(d) Manulife berhak untuk mengubah Notis PDPA ini. Sila merujuk kepada www.manulife.com.my untuk maklumat lanjut mengenai Notis PDPA.

I agree / disagree that any personal information collected or held by Manulife may be held, used, and disclosed by Manulife to individuals/organisation associated
with Manulife or selected third party for the purpose of marketing and promotions, and to communicate with me for such purpose.

Saya bersetuju / tidak bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diambil atau disimpan oleh Manulife mungkin disimpan, digunakan dan didedahkan
oleh Manulife kepada individu/ organisasi yang berkaitan dengan Manulife atau pihak ketiga yang terpilih untuk tujuan pemasaran dan promosi, dan untuk berhubung
dengan saya untuk tujuan tersebut.

I hereby declare and agree that:

(a) I am aware that it is my pre-contractual duty of disclosure that I must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers/information when answering any
questions asked by Manulife and that I am to answer the questions fully and accurately/correctly;
(b) I have read and understood the contents of the application/proposal form including all warnings and notices therein and I have fully and accurately answered all the questions in the
application/proposal form and the other questions asked by Manulife, if any, after having fully read and understood the questions;
(c) I am aware that I must inform Manulife of any change to the answers given in the proposal form if the change occurred after I have submitted the proposal form but before the contract
is entered into;
(d) I fully understand that my answers and/or statements given in respect of the questions asked by Manulife, and any other relevant documents completed by me in connection with
the application/proposal and in any medical report or amendments (collectively referred to as “the information”) are relevant to Manulife in deciding whether to accept my
application/proposal or not and the rates and terms to be applied;
(e) I am aware that if any of my answers or statements or information given by me is not accurate/correct, the policy may be avoided, my claim denied or reduced or the terms of the
policy changed or varied, or the policy terminated;
(f) The insurance herein applied for shall not take effect unless and until the policy(s) is issued on this proposal and is delivered to me, and the first modal premium(s) thereon actually
paid in full during my lifetime and good health;
(g) In the event of conflict between the English version and those translated into Bahasa Melayu, the English version shall prevail.

Saya mengakui dan bersetuju bahawa:

(a) Saya sedar bahawa itu adalah tugas pra-kontrak saya memberitahu yang saya harus berhati-hati yang munasabah untuk tidak memberi gambaran yang salah iaitu memberi
jawapan/maklumat palsu ketika menjawab apa-apa soalan yang ditanya oleh Manulife, dan bahawa aku untuk menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/dengan betul;
(b) Saya telah membaca dan memahami isi borang permohonan/cadangan termasuk semua peringatan dan notis di dalamnya dan saya telah lengkap dan benar menjawab semua
soalan dalam/borang cadangan permohonan dan soalan-soalan lain diminta oleh Manulife, jika ada, selepas telah membaca dan memahami soalan;
(c) Saya sedar bahawa saya mesti memberitahu Manulife tentang apa-apa perubahan kepada jawapan yang diberikan di dalam borang cadangan ini jika perubahan itu berlaku
selepas saya telah mengemukakan borang cadangan tetapi sebelum kontrak tersebut ditandatangani;
(d) Saya memahami dengan sepenuhnya bahawa jawapan dan/atau pernyataan yang diberikan berkenaan dengan pertanyaan yang diajukan oleh Manulife, dan apa-apa dokumen
lain yang berkaitan diselesaikan oleh saya berhubung dengan permohonan/cadangan dan dalam apa-apa laporan atau pindaan perubatan (secara kolektif dirujuk sebagai
“maklumat”) yang relevan dengan Manulife dalam memutuskan sama ada untuk menerima permohonan/proposal saya atau tidak dan kadar dan terma yang hendak dipakai;
(e) Saya sedar bahawa jika apa-apa jawapan atau pernyataan saya atau maklumat yang diberikan oleh saya adalah tidak tepat/betul, polisi ini boleh dielakkan, tuntutan saya ditolak
atau dikurangkan atau terma polisi berubah atau diubah, atau polisi ditamatkan;
(f) Insurans yang dimohon tidak akan berkuatkuasa kecuali dan sehingga polisi dikeluarkan di atas cadangan ini dan dihantar kepada saya,
dan premium modal pertama baginya telah benar-benar dijelaskan sepenuhnya semasa hayat saya dan dalam keadaan kesihatan yang baik saya;
(g) Jika terdapat seberang konflik di antara versi Bahasa Inggeris dan Bahasa Melayu, versi Bahasa Inggeris harus mengatasinya.

App_CC
Page 4/10
Jb. VITAL PROTECT / CYBER PROTECT – OPTIONAL / VITAL PROTECT / CYBER PROTECT - OPSYENAL

Not Interested / Tidak Berminat

YES! I would like to purchase Z-Alliance Vital Protect that provides compensation in the event of bodily injuries, disablement or death caused solely and directly by a sudden,
unforeseen, and fortuitous event that happens unexpectedly to me. I understand that it is my duty to take reasonable care not to make any misrepresentation and I hereby declare
that I have fully and accurately answered the questions above./ YA! Saya ingin membeli Z-Alliance Vital Protect yang boleh diperbaharui setiap tahun yang menyediakan
pampasan sekiranya berlaku sebarang kecederaan, hilang upaya atau kematian yang disebabkan oleh kejadian yang berlaku secara tiba-tiba, tidak dijangka dan secara
kebetulan tanpa diduga. Saya faham bahawa menjadi tanggungjawab saya untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dan saya dengan ini mengaku
bahawa saya telah menjawab soalan di atas dengan sepenuhnya dan dengan tepat.

Plan/Pelan Silver (RM150) Gold (RM350) Diamond (RM550)

YES! I would like to purchase Z-Alliance Cyber Protect that provides compensation in the event of financial loss due to Cyber Incident I understand that it is my duty to take
reasonable care not to make any misrepresentation and I hereby declare that I have fully and accurately answered the questions above./ YA! Saya ingin membeli Z-Alliance Cyber
Protect yang boleh diperbaharui setiap tahun yang menyediakan pampasan sekiranya berlaku kerugian kewangan berikutan kejadian siber. Saya faham bahawa menjadi
tanggungjawab saya untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dan saya dengan ini mengaku bahawa saya telah menjawab soalan di atas dengan
sepenuhnya dan dengan tepat.

Plan/Pelan RM116

By signing below, I further confirm that I have received the Product Disclosure Sheet and that I fully understand the features and benefits of the selected General Insurance product were
disclosed orally to me, along with the key terms/conditions and limitation/exclusions, including but not limited to:
Dengan menandatangani di bawah, saya mengesahkan bahawa saya telah menerima Lembaran Pendedahan Produk dan saya memahami sepenuhnya ciri-ciri dan manfaat
produk Insurans Am yang dipilih telah dinyatakan secara lisan kepada saya, bersama-sama dengan terma-terma/syarat-syarat penting dan had/pengecualian, termasuk tetapi
tidak terhad kepada:
 The selected General Insurance Product is an optional insurance product / Produk Insurans Am yang dipilih adalah produk insurans opsyenal
 The selected General Insurance Product is underwritten by Zurich General Insurance Malaysia Berhad 201701035345 (1249516-V), a company licensed under the Financial
Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia. This insurance product is distributed by Alliance Bank Malaysia Berhad 198201008390 (88103-W) / Produk Insurans
Am yang dipilih ditaja jamin oleh Zurich General Insurance Malaysia Berhad 201701035345 (1249516-V), sebuah syarikat yang dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan
Kewangan 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia. Produk insurans ini diedarkan oleh Alliance Bank Malaysia Berhad 198201008390 (88103-W)
 The total premium I have to pay depends on the plan I have selected as stated in the Product Disclosure Sheet / Jumlah premium yang saya perlu bayar tergantung kepada pelan
yang telah saya pilih seperti yang dinyatakan dalam Lembaran Pendedahan Produk.
 I am entitled to a 15 days free-look period. If I am not satisfied with the selected General Insurance product, I can cancel by giving written notice and return the Policy Schedule to
Zurich General Insurance Malaysia Berhad within 15 days of receiving the Policy Schedule / Saya berhak untuk mendapat 15 hari tempoh percubaan percuma. Sekiranya saya
tidak berpuas hati dengan -produck Insurans Am yang dipilih, saya boleh membatalkannya dengan memberi notis bertulis dan memulangkan Jadual Sijil kepada Zurich General
Insurance Malaysia Berhad dalam tempoh 15 hari dari tarikh penerimaan Jadual Sijil
I hereby nominate the following person (s) below as the nominee(s) for the above insurance policy. / Saya dengan ini menamakan orang yang berikut sebagai penama-penama bagi
policy insurans diatas

Full Name / Nama Penuh NRIC No. / % of Shares / Date of Birth / Relationship / Address / Alamat
No. Kad Pengenalan % Perkongsian Tarikh Lahir Hubungan

If you wish to contact us or if you have any inquiries or complaints, please write to us.
Email: callcentre@zurich.com.my
Postal: Zurich General Insurance Malaysia Berhad
Level 23A, Mercu 3, No. 3, Jalan Bangsar, KL Eco City,
59200 Kuala Lumpur, Malaysia.

DECLARATION BY AUTHORIZED BANK STAFF / PENGAKUAAN PENGAWAI BANK

I hereby declare that, to my best belief and knowledge, the information contained in this proposal is true and complete. The information is given by the Life Proposed/Owner and I
have not withheld any information which might influence the acceptance of this application. I further declare that I have personally seen the Life Proposed/Owner and have sighted
the original NRIC/Passport/Birth Certificate of the Life Proposed/Owner and the details therein contained have been verified and authenticated by me.

Saya dengan ini mengakui sejauh mana yang saya percayai dan ketahui, maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan lengkap. Maklumat ini
diberikan oleh Pencadang Hayat/Pemunya Polisi dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang mungkin akan mempengaruhi penerimaan permohonan ini. Saya
juga mengakui bahawa saya secara peribadi telah melihat Pencadang Hayat/Pemunya Polisi dan telah melihat KP/Pasport/Sijil Lahir asal Pencadang Hayat/ Pemunya Polisi dan
maklumat yang terkandung di dalamnya telah disahkan oleh saya.
Date / Tarikh / /
DD / HH MM / BB YYYY / TTTT

K. FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)

Please check “” one of the following / Sila tanda “” satu daripada yang berikut: I represent and declare that I am a / Saya mengakui bahawa saya adalah:
For Principal Applicant / Untuk Pemohon Utama
United State (U.S.) Person(1) (citizen or resident of the U.S. or holder of U.S. green card or holder of U.S. passport) - Please fill up Form W-9 Non U.S. Person /
Warga Amerika Syarikat (A.S.)(1) (rakyat atau residen A.S. atau pemegang kad hijau A.S. atau pemegang pasport A.S.) - Sila isikan Borang W-9 Bukan Warga A.S.

For Supplementary Applicant / Untuk Pemohon Tambahan

United State (U.S.) Person(1) (citizen or resident of the U.S. or holder of U.S. green card or holder of U.S. passport) - Please fill up Form W-9 Non U.S. Person /
Warga Amerika Syarikat (A.S.)(1) (rakyat atau residen A.S. atau pemegang kad hijau A.S. atau pemegang pasport A.S.) - Sila isikan Borang W-9 Bukan Warga A.S.

App_CC
Page 5/10
K. FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)

I represent and declare that the information provided above is true, accurate and complete and I have not withheld any information of myself. I understand that the term "U.S.
person (1)" means any citizen or resident of the United States.
I hereby consent to and authorise Alliance Bank Malaysia Berhad/Alliance Islamic Bank Berhad/Alliance Investment Bank Berhad, or any of its affiliates, including branches
(collectively “the Bank”) to report my information to domestic or foreign authorities and/or tax authorities (where necessary) in accordance with the requirements of U.S. Foreign
Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives.
I hereby consent and agree that the Bank may withhold from my account(s) such amounts as may be required by domestic or foreign regulatory authorities and/or tax authority
according to the requirements of U.S. Foreign Account Tax Compliance Act as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives.
If there is any change in information provided to the Bank that makes me a U.S. person or recalcitrant (person who fails to comply with reasonable requests for information to
determine if this account belongs to a U.S. person), the Bank has the right to terminate, suspend, cancel and/or recall my account(s) and/or facilities granted to me.
I undertake to notify the Bank in writing within thirty (30) calendar days if there is a change in any information which I have provided to the Bank.
Saya mengakui bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar, tepat dan lengkap dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat tentang diri saya. Saya faham bahawa
terma "warga A.S. (1)" bermaksud mana-mana rakyat atau residen Amerika Syarikat.
Saya dengan ini membenarkan dan memberi kuasa pada Alliance Bank Malaysia Berhad/Alliance Islamic Bank Berhad/Alliance Investment Bank Berhad, atau mana-mana syarikat
sekutunya, termasuk cawangan (secara kolektifnya “Bank”) untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak berkuasa domestik atau asing dan/atau pihak berkuasa cukai (di mana perlu)
menurut keperluan Akta Pematuhan Cukai Akaun Asing A.S. seperti yang ditetapkan oleh undang-undang, peraturan, perjanjian atau garis panduan kawal selia atau arahan yang
berkenaan.
Saya dengan ini membenarkan dan bersetuju bahawa Bank boleh menahan daripada akaun (akaun-akaun) saya sejumlah wang seperti yang diperlukan oleh pihak berkuasa kawal selia
domestik atau asing dan/atau pihak berkuasa cukai menurut keperluan Akta Pematuhan Cukai Akaun Asing A.S. seperti yang ditetapkan oleh undang-undang, peraturan, perjanjian atau
garis panduan kawal selia atau arahan yang berkenaan.
Jika terdapat sebarang perubahan pada maklumat yang diberikan kepada Bank yang menjadikan saya sebagai warga A.S. atau yang bersikap degil (mereka yang gagal mematuhi
permintaan yang munasabah untuk maklumat bagi menentukan jika akaun ini milik warga A.S.), Bank berhak untuk menamatkan, menggantung, membatalkan dan/atau menarik balik
akaun dan/atau kemudahan yang diberikan kepada saya.
Saya berjanji untuk memberitahu Bank secara bertulis dalam masa tiga puluh (30) hari kalendar jika terdapat sebarang perubahan dalam mana-mana maklumat yang telah saya berikan pada Bank.
Definitions Definisi
(1) The term U.S. person or United States person means a person described (1) Terma warga A.S. atau warga Amerika Syarikat bermaksud individu yang
in section 7701(a)(30) of the Internal Revenue Code: dinyatakan dalam seksyen 7701(a)(30) Kod Hasil Dalam Negeri:
(A) a citizen or resident of the United States, (A) rakyat atau residen Amerika Syarikat,
(B) a United States partnership, (B) perkongsian Amerika Syarikat,
(C) a United States corporation, (C) korporat Amerika Syarikat,
(D) any estate (other than an estate the income of which, from sources (D) mana-mana estet (selain estet yang mana pendapatan, daripada sumber tanpa
without the United States which is not effectively connected with the Amerika Syarikat yang secara efektifnya tidak berkait dengan urusan perdagangan
conduct of a trade or business within the United States, is not includible in atau perniagaan di dalam Amerika Syarikat, tidak termasuk dalam pendapatan
gross income under the Internal Revenue Code), and kasar di bawah Kod Hasil Dalam Negeri), dan
(E) any trust if (E) mana-mana amanah jika
(a) A court within the United States is able to exercise primary supervision (a) Mahkamah dalam Amerika Syarikat berupaya melaksanakan pengawasan
over the administration of the trust, and utama ke atas pentadbiran amanah, dan
(b) One or more United States persons have the authority to control all (b) Satu atau lebih individu Amerika Syarikat mempunyai kuasa untuk mengawal
substantial decisions of the trust. semua keputusan penting amanah.

L. PERSONAL DATA PROTECTION ACT (PDPA)

I/We hereby further give consent and authorise the Bank to disclose any information concerning me/us, my/our affairs and/or facilities, accounts, products and/or services for
the purposes of strategic alliances, cross selling, marketing, and promotions, to other departments and/or units within the Bank, other companies in the Alliance Bank* and/or
its agents and third parties (excluding information relating to my/our affairs or accounts).
For avoidance of doubt, the consent given herein shall supersede all prior/previous consent(s) given by me/us to any other entities within Alliance Bank.

Saya/Kami dengan ini seterusnya memberi kebenaran dan membenarkan Bank untuk mendedahkan sebarang maklumat berkaitan saya/kami, urusan dan/atau kemudahan,
akaun, produk dan/atau perkhidmatan saya/kami bagi tujuan pertalian strategik, jualan silang, pemasaran dan promosi, kepada jabatan dan/atau unit lain di Bank, syarikat
lain dalam Alliance Bank* dan/atau agen dan pihak ketiga (kecuali maklumat berkaitan urusan atau akaun saya/kami).
Bagi mengelakkan keraguan, kebenaran yang diberikan di sini akan mengatasi semua kebenaran terdahulu/sebelum ini yang diberikan oleh saya/kami kepada mana-mana
entiti lain dalam Alliance Bank.

For Principal Applicant / Untuk Pemohon Utama Yes / Ya No / Tidak | For Supplementary Applicant / Untuk Pemohon Tambahan Yes / Ya No / Tidak

*Alliance Bank herein refers to Alliance Bank Malaysia Berhad and its wholly-owned subsidiaries, Alliance Investment Bank Berhad and Alliance Islamic
Bank Berhad. / *"Alliance Bank" di sini merujuk kepada Alliance Bank Malaysia Berhad dan subsidiari-subsidiari milik penuhnya, iaitu Alliance
Investment Bank Berhad dan Alliance Islamic Bank Berhad.

M. COMMON REPORTING STANDARD (CRS)

For Principal Applicant / Untuk Pemohon Utama

Part 1 - Country/Jurisdiction of Residence declaration / Bahagian 1 - Perakuan Negara/Wilayah Bidang Kuasa Pemastautin
I represent and declare that I am/the Controlling Person / Saya membuat pernyataan dan mengakui bahawa saya adalah/Orang yang Mengawal:
Malaysia tax resident (Not required to complete Part 2) / Pemastautin cukai Malaysia (Tidak perlu Melengkapkan Bahagian 2)
Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2) / Pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia (Sila lengkapkan Bahagian 2)
Malaysia and Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2)
Pemastautin cukai Malaysia dan pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia(Sila lengkapkan Bahagian 2)
Malaysia tax resident (Not required to complete Part 2) / Pemastautin cukai Malaysia (Tidak perlu Melengkapkan Bahagian 2)
Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2) / Pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia (Sila lengkapkan Bahagian 2)
Malaysia and Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2)
Pemastautin cukai Malaysia dan pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia(Sila lengkapkan Bahagian 2)

App_CC
Page 6/10
M. COMMON REPORTING STANDARD (CRS)

Country/Jurisdiction of tax residence Tax Identification Number TIN not available due to (please select one, refer definition below)
Negara/Wilayah bidang kuasa Nombor Pengenalan Tiada TIN kerana (sila pilih satu, rujuk kepada tafsiran di bawah)
pemastautin cukai Pembayar Cukai (TIN)

Reason 1 / Sebab 1 Reason 2 / Sebab 2 Reason 3 / Sebab 3 :

(explain why TIN cannot be provided / jelaskan mengapa TIN tidak dapat diberikan)

Reason 1 / Sebab 1 Reason 2 / Sebab 2 Reason 3 / Sebab 3 :

(explain why TIN cannot be provided / jelaskan mengapa TIN tidak dapat diberikan)

Reason 1 / Sebab 1 Reason 2 / Sebab 2 Reason 3 / Sebab 3 :

(explain why TIN cannot be provided / jelaskan mengapa TIN tidak dapat diberikan)

For Supplementary Applicant / Untuk Pemohon Tambahan

Part 1 - Country/Jurisdiction of Residence declaration / Bahagian 1 - Perakuan Negara/Wilayah Bidang Kuasa Pemastautin
I represent and declare that I am/the Controlling Person / Saya membuat pernyataan dan mengakui bahawa saya adalah/Orang yang Mengawal:
Malaysia tax resident (Not required to complete Part 2) / Pemastautin cukai Malaysia (Tidak perlu Melengkapkan Bahagian 2)
Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2) / Pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia (Sila lengkapkan Bahagian 2)
Malaysia and Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2)
Pemastautin cukai Malaysia dan pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia(Sila lengkapkan Bahagian 2)
Malaysia tax resident (Not required to complete Part 2) / Pemastautin cukai Malaysia (Tidak perlu Melengkapkan Bahagian 2)
Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2) / Pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia (Sila lengkapkan Bahagian 2)
Malaysia and Non-Malaysia tax resident (Please proceed to complete Part 2)
Pemastautin cukai Malaysia dan pemastautin cukai bukan warganegara Malaysia(Sila lengkapkan Bahagian 2)

Country/Jurisdiction of tax residence Tax Identification Number TIN not available due to (please select one, refer definition below)
Negara/Wilayah bidang kuasa Nombor Pengenalan Tiada TIN kerana (sila pilih satu, rujuk kepada tafsiran di bawah)
pemastautin cukai Pembayar Cukai (TIN)

Reason 1 / Sebab 1 Reason 2 / Sebab 2 Reason 3 / Sebab 3 :

(explain why TIN cannot be provided / jelaskan mengapa TIN tidak dapat diberikan)

Reason 1 / Sebab 1 Reason 2 / Sebab 2 Reason 3 / Sebab 3 :

(explain why TIN cannot be provided / jelaskan mengapa TIN tidak dapat diberikan)

Reason 1 / Sebab 1 Reason 2 / Sebab 2 Reason 3 / Sebab 3 :

(explain why TIN cannot be provided / jelaskan mengapa TIN tidak dapat diberikan)

TIN not available due to the following reasons:

Tiada TIN atas sebab-sebab berikut:

Reason 1 - The country/jurisdiction of tax residence does not issue TINs to its residents.
Sebab 1 - Negara/wilayah bidang kuasa mastautin cukai tidak mengeluarkan TIN kepada pemastautinnya.

Reason 2 - No TIN is required. (Note: Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of TIN issued by such jurisdiction).
Sebab 2 - TIN tidak diperlukan. (Nota: Pilih sebab ini hanya sekiranya undang-undang tempatan di wilayah bidang kuasa yang berkaitan tidak menghendaki pengambilan TIN
yang dikeluarkan oleh wilayah bidang kuasa tersebut.

Reason 3 - No TIN because of other reasons.

Sebab 3 - Tiada TIN atas sebab-sebab lain

N. DECLARATION / PENGAKUAN
I/We
confirm that the information given above is correct and complete and authorise the Bank to confirm this from any source that the Bank may choose and further to seek and obtain credit information
related to my/our application from any credit reporting agencies governed by the Credit Reporting Agencies Act 2010 (“CRA”). I/We understand that this information will be used for the purpose of
assessing my/our creditworthiness for this application, conducting credit review for the Bank’s credit risk management purposes and for assessing future financing opportunities.
consent to and authorise the Bank to disclose information relating to my/our affairs, banking accounts or conducts thereof (including my/our credit standing) and my/our personal data
including sensitive personal data defined under the Personal Data Protection Act 2010 (“Act”) as the Bank deems necessary or expedient to:
(a) Any credit bureaus;
(b) Any credit reference agencies;
(c) Any credit reporting agencies registered under the CRA;
(d) Data processor as defined under the Act;
(e) Bank Negara Malaysia;
(f) Any authority/body having jurisdiction over the Bank;

App_CC
Page 7/10
DECLARATION / PENGAKUAN
(g) Any security parties (including guarantors);
(h) The Bank’s auditors, lawyers and/or authorised agents or to such person(s) and or entity(ies) as permitted by law; and
(i) Any personal information controller, which refers to a person or organisation who controls the collection, holding, processing of personal data, including a person or
organisation who instructs another person or organisation to collect, hold, process, use, transfer or disclose the personal data on his or her behalf.
further consent that the information to be disclosed by the Bank to Credit Reporting Agencies, data processor or personal information controller includes but are not limited to:
(a) My/Our name, National Registration Identity Card (NRIC) number, gender, address, marital status, age and occupation;
(b) My/Our details relating to applications for loan/financing, credit card, or other financial products or services;
(c) My/Our account balance information, credit history, income and spending patterns;
(d) My/Our details as to ownership of properties or assets;
(e) Details of the security provided to the Bank.
agree that the Bank may share the above information with credit rating, credit reporting, and credit information agencies (collectively referred to as “Third Party”), including but not limited
to sharing of information with fraud bureau or other information-sharing databases for the purposes of fraud detection and fraud prevention.
agree that the Bank and/or the Third Party shall not be liable for any loss or damage arising from its disclosure of information or the processing thereof.
I/We further confirm that I/we have not withheld any information which could hinder and affect the Bank from making a suitable credit card recommendation or advice to me/us.
I/We irrevocably consent to and authorise the Bank to disclose to any credit bureaus, any credit reference agencies, Bank Negara Malaysia, any authority/body having jurisdiction over
the Bank, any security parties (including guarantors), the Bank’s auditors, lawyers and/or authorised agents or to such person(s) and or entity(ies) as permitted by law, any information
relating to my/our affairs, for purpose of employment confirmation with my/our current company/business, banking accounts or conducts thereof (including my/our credit standing) as the
Bank deems necessary or expedient.
I/We acknowledge that the Credit Card(s) shall be governed by the Terms and Conditions contained in the Alliance Bank VISA/MasterCard Card Agreement and to such amendments which
the Bank may at its absolute discretion make at any time from time to time and agree to be bound by them upon issuance or use of the Credit Card(s) with prior notice to Cardmembers.
The Principal Cardmember shall be liable to the Bank for all charges due and owing to the Bank arising from the use of Principal and/or Supplementary Credit Card(s) issued upon my/our
request. I/We further agree that the Bank’s application form herein shall be conclusive evidence of proof of my/our application for the Bank’s Credit Card(s) and this clause shall survive the
termination, cancellation or revocation of the Credit Card(s) by the Bank. I/We further agree that the Bank reserves the absolute right to approve or reject my/our application without
assigning any reason whatsoever. I/We declare that I/we meet the minimum income requirement of RM24,000 per annum. I/We understand that the Bank may be obliged under the
Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001 or other laws and regulations to report certain transactions to Bank Negara Malaysia and/or other relevant authorities and
I/we hereby consent to the same and agree that the Bank, its officers and employees shall be under no liability for making such reports.
I/We hereby declare and agree that any data/information (including personal data) relating to or arising from or in connection with my/our application hereunder and also information
pertaining to my/our affairs whether hereunder or otherwise on this application may be held, used and disclosed by the Bank for the purpose of processing this application.
I hereby declare that I only own credit cards from a maximum of two issuers including the Bank if this application is approved. I understand that this requirement is applicable to me as an
existing principal cardmember or a new principal applicant earning RM36,000 p.a. or less. I/We acknowledge that a copy of Product Disclosure Sheet has been made available for my/our
retention and is also available on Alliance Bank website at www.alliancebank.com.my

Saya/Kami
mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap dan saya memberi kuasa kepada Bank untuk mengesahkannya dari mana-mana sumber yang
dipilih oleh Bank dan seterusnya untuk mencari dan mendapatkan maklumat kredit yang berkaitan dengan permohonan saya/kami daripada mana-mana agensi pelaporan kredit
yang ditadbir oleh Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010 (“CRA”). Saya/Kami faham maklumat ini akan digunakan untuk tujuan menilai kelayakan kredit saya/kami untuk permohonan
ini, menjalankan kajian kredit untuk tujuan pengurusan risiko kredit Bank dan untuk menilai peluang pembiayaan untuk masa hadapan.
memberi kebenaran dan memberi kuasa kepada Bank untuk mendedahkan apa-apa maklumat yang berhubungan dengan hal ehwal saya/kami, akaun perbankan atau aktivitinya
(termasuk kedudukan kredit saya/kami) dan data peribadi saya/kami termasuk data peribadi sensitif yang ditakrifkan di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (“Akta”) yang
difikirkan perlu atau sesuai oleh Bank kepada:
(a) Mana-mana biro kredit;
(b) Mana-mana agensi rujukan kredit;
(c) Mana-mana agensi pelaporan kredit yang didaftarkan di bawah CRA;
(d) Pemproses data sebagaimana ditakrifkan di bawah Akta;
(e) Bank Negara Malaysia;
(f) Mana-mana pihak berkuasa / badan yang mempunyai bidang kuasa ke atas Bank;
(g) Mana-mana pihak keselamatan (termasuk penjamin);
(h) Juruaudit Bank, peguam dan/atau ejen yang diberi kuasa atau kepada individu dan atau entiti, seperti yang dibenarkan oleh undang-undang; dan
(i) Sebarang pengawal maklumat peribadi, yang merujuk kepada seseorang atau organisasi yang mengawal pengumpulan, pemegangan, pemprosesan data peribadi,
termasuk seseorang atau organisasi yang mengarahkan orang lain atau organisasi lain untuk mengumpul, memegang, memproses, menggunakan, memindahkan atau
mendedahkan data peribadi bagi pihaknya.
Selanjutnya bersetuju bahawa maklumat yang akan didedahkan oleh Bank kepada Agensi Pelaporan Kredit, pemproses data atau pengawal maklumat peribadi termasuk tetapi tidak
terhad kepada:
(a) Nama, Nombor Kad Pengenalan (KP), jantina, alamat, status perkahwinan, umur dan pekerjaan saya/kami;
(b) Butiran saya/kami yang berkaitan dengan permohonan untuk pinjaman/pembiayaan, kad kredit, atau produk atau perkhidmatan kewangan lain;
(c) Maklumat baki akaun saya/kami, sejarah kredit, corak pendapatan dan perbelanjaan;
(d) Butiran saya/kami tentang pemilikan harta atau aset;
(e) Butiran mengenai sekuriti yang diberikan kepada Bank.
Setuju bahawa Bank boleh berkongsi maklumat di atas yang berkaitan dengan saya dengan kedudukan kredit, pelaporan kredit, dan agensi maklumat kredit (secara kolektif
disebut "Pihak Ketiga"), termasuk tetapi tidak terhad kepada perkongsian maklumat dengan biro penipuan atau lain-lain pangkalan data perkongsian maklumat untuk tujuan
pengesanan penipuan dan pencegahan penipuan.
Setuju bahawa Bank dan/atau Pihak Ketiga tidak akan bertanggungjawab terhadap apa-apa kerugian atau kerosakan yang timbul daripada pendedahan maklumat atau
pemprosesannya.
Saya/Kami selanjutnya mengesahkan bahawa saya / kami tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang boleh menghalang dan menjejaskan pihak bank daripada memberi
cadangan kad kredit atau nasihat yang sesuai kepada saya / kami.
Saya/Kami dengan ini memberi kebenaran dan kuasa kepada pihak Bank untuk mendedahkan kepada mana-mana biro kredit, agensi rujukan kredit, Bank Negara Malaysia,
mana-mana pihak berkuasa/badan yang mempunyai bidang kuasa ke atas pihak Bank, mana-mana pihak keselamatan (termasuk penjamin), juruaudit Bank, peguam dan/atau ejen
yang diberi kuasa atau kepada orang dan atau entiti tersebut seperti yang dibenarkan oleh undang-undang, sebarang maklumat yang berkaitan dengan hal ehwal saya/kami, untuk
tujuan pengesahan pekerjaan dengan syarikat/perniagaan semasa saya/kami, akaun-akaun perbankan atau pengurusan daripadanya (termasuk kedudukan kredit saya/kami) yang
difikirkan perlu atau mustahak oleh pihak Bank.
Saya/Kami mengakui bahawa Kad(-Kad) Kredit akan dikawal selia oleh Terma dan Syarat yang terkandung dalam Perjanjian Kad VISA/MasterCard Alliance Bank serta pindaan-pindaan
yang dibuat sehubungan dengannya oleh Bank mengikut budi bicara mutlaknya dari semasa ke semasa dan bersetuju untuk terikat dengannya sebaik sahaja Kad(-kad) Kredit tersebut
dikeluarkan atau digunakan dengan notis kepada Ahli-ahli Kad. Ahli Kad Utama akan bertanggungjawab kepada Bank untuk semua caj yang perlu dibayar dan dihutang kepada Bank
yang timbul daripada penggunaan Kad Utama dan/atau Kad(-kad) Kredit Tambahan yang dikeluarkan atas permintaan saya/kami. Saya/Kami juga bersetuju bahawa borang
pemohonan Bank ini akan menjadi bukti konklusif mengenai permohonan saya untuk mendapatkan Kad(-kad) Kredit Bank dan klausa ini akan terus berkuat kuasa sekalipun berlaku
pemberhentian, pembatalan atau penangguhan Kad(-kad) Kredit tersebut oleh pihak Bank. Saya/Kami juga bersetuju bahawa Bank mempunyai hak mutlak untuk meluluskan atau
menolak pemohonan saya jika difikirkan wajar olehnya tanpa perlu memberi apa jua sebab sekalipun. Saya/Kami mengisytiharkan bahawa saya/kami memenuhi syarat minimum jumlah
pendapatan tahunan RM24,000. Saya/Kami memahami bahawa Bank mungkin mempunyai obligasi di bawah Akta Penggubahan Wang Haram dan Percegahan Pembiayaan
Keganasan 2001 dan/atau undang-undang dan peraturan lain untuk melaporkan urusniaga tertentu kepada pihak Bank Negara Malaysia dan/atau pihak berkuasa lain yang relevan dan
saya/kami dengan ini memberi kebenaran yang berkenaan dan bersetuju bahawa Bank, para pegawai dan kakitangannya tidak menanggung sebarang liabiliti kerana membuat laporan
sedemikian.

App_CC
Page 8/10
DECLARATION / PENGAKUAN

Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan dan bersetuju bahawa mana-mana data/maklumat (termasuk data peribadi) berkaitan dengan atau tertimbul daripada atau berhubung
dengan permohonan saya/kami di bawah ini dan maklumat mengenai hal-hal saya/kami sama ada di bawah ini atau sebaliknya di atas permohonan ini boleh disimpan, diguna dan
didedah oleh Bank untuk tujuan memproses permohonan ini.
Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya hanya memiliki kad kredit daripada dua pengisu kad kredit sahaja termasuk Bank jika permohonan ini diluluskan. Saya memahami
bahawa saya tertakluk kepada syarat ini sebagai ahli kad utama sedia ada atau baru yang berpendapatan tahunan kurang daripada/atau RM36,000. Saya/Kami mengakui bahawa
satu salinan Lembaran Pendedahan Produk telah disediakan untuk rujukan saya/kami dan juga didapati di laman web Alliance Bank di www.alliancebank.com.my

I/We hereby disclose completely the following details of my/our other financing from non-bank entities that provide credit facilities (eg. co-operative societies, building societies, credit
companies, and merchants that provide credit sales) and confirm that the information is correct.
Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan sepenuhnya butiran-butiran pembiayaan lain saya/kami daripada entiti bukan bank yang menawarkan kemudahan kredit (contohnya,
persatuan pembinaan, syarikat-syarikat kredit, dan pedagang yang menawarkan jualan kredit) dan mengesahkan bahawa maklumat adalah betul.

Name of Lender/Financier Amount (RM) Tenure (Months) Monthly Repayment Amount (RM)
Nama Pemberi Pinjaman/Pembiayaan Amaun (RM) Tempoh (Bulan) Amaun Bayaran Balik Bulanan (RM)

*Please indicate NA if none / not applicable. Sila nyatakan NA jika tiada / tidak berkenaan.
I/We understand that if a fixed deposit is pledged for the credit card application, the Bank shall have the right to hold my fixed deposit for a period of forty five (45) days from the date of credit
card cancellation request prior to the release of the fixed deposit to cater for any late settlement submitted to the Bank which has been incurred on the credit card.
I agree that Alliance Bank Malaysia Berhad (the Bank) shall approve or reject my request as the Bank deems fit without assigning any reason at the Bank’s sole discretion. I hereby agree
to all Terms and Conditions of Alliance Bank Cardmember Agreement, Fast Cash Programme and Balance Transfer Programme.
Saya/Kami memahami bahawa jika simpanan tetap disandarkan untuk permohonan kad kredit, Bank mempunyai hak untuk memegang deposit tetap saya untuk tempoh empat puluh lima
(45) hari dari tarikh permintaan pembatalan kad kredit sebelum pelepasan deposit tetap untuk menampung apa-apa penyelesaian lewat dikemukakan kepada Bank yang telah dilakukan
ke atas kad kredit.
Saya bersetuju bahawa Alliance Bank Malaysia Berhad (pihak Bank) boleh meluluskan atau menolak permohonan saya tanpa memberi sebarang alasan untuk keputusan tersebut. Saya di
sini bersetuju dengan Terma dan Syarat Perjanjian Ahli Kad Alliance Bank, Program Tunai Segera dan Program Pindaan Baki.

Signature of Principal Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama Signature of Supplementary Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Tambahan
Date / Tarikh / / Date / Tarikh / /
DD / HH MM / BB YYYY / TTTT DD / HH MM / BB YYYY / TTTT

DEFINITION OF SELECTED TERMS / TAFSIRAN ISTILAH TERTENTU

FATCA
The term U.S. person or United States person means a person described in section 7701(a)(30) of the Internal Revenue Code: / Terma warga A.S. atau
warga Amerika Syarikat bermaksud individu yang dinyatakan dalam seksyen 7701(a)(30) Kod Hasil Dalam Negeri:
(A) A citizen or resident of the United States / (A) rakyat atau residen Amerika Syarikat,
(B) A United States partnership / perkongsian Amerika Syarikat,
(C) A United States corporation / korporat Amerika Syarikat,
(D) Any estate (other than an estate the income of which, from sources without the United States which is not effectively connected with the conduct of a
trade or business within the United States, is not includible in gross income under the Internal Revenue Code), and / mana-mana estet (selain estet
yang mana pendapatan, daripada sumber tanpa Amerika Syarikat yang secara efektifnya tidak berkait dengan urusan perdagangan atau perniagaan
di dalam Amerika Syarikat, tidak termasuk dalam pendapatan kasar di bawah Kod Hasil Dalam Negeri), dan
(E) Any trust if / mana-mana amanah jika
i. A court within the United States is able to exercise primary supervision over the administration of the trust, and / Mahkamah dalam Amerika
Syarikat berupaya melaksanakan pengawasan utama ke atas pentadbiran amanah, dan
ii. One or more United States persons have the authority to control all substantial decisions of the trust. / Satu atau lebih individu Amerika Syarikat
mempunyai kuasa untuk mengawal semua keputusan penting amanah.
CRS
(a) Taxpayer Identification Number (TIN) / Nombor Pengenalan Pembayar Cukai (TIN)
The term TIN means Taxpayer Identification Number or a functional equivalent in the absence of a TIN. A TIN is a unique combination of letters or
numbers assigned by a jurisdiction to an individual and used to identify the individual for the purpose of administering the tax laws of such jurisdiction.
For e.g. in Malaysia, the TIN will be the identification number issued by the Inland Revenue Board of Malaysia to individuals. /
Istilah TIN bermaksud Nombor Pengenalan Pembayar Cukai atau yang setara dengannya dari segi fungsi sekiranya tiada TIN. TIN adalah kombinasi
unik huruf atau nombor yang dikeluarkan oleh wilayah bidang kuasa kepada individu dan digunakan untuk mengenal pasti individu bagi tujuan
pentadbiran undang-undang percukaian bagi wilayah bidang kuasa tersebut. Sebagai contoh, di Malaysia,TIN merupakan nombor pengenalan yang
diterbitkan oleh Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia kepada individu.
(b) Malaysia tax resident / Pemastautin cukai Malaysia
Definition below was extracted from Section 7 of Income Tax Act 1967 / Tafsiran di bawah diambil dari Seksyen 7 Akta Cukai Pendapatan 1967.
(1) For the purposes of this Act, an individual is resident in Malaysia for the basis year for a particular year of assessment if - / Untuk tujuan Akta ini,
seseorang individu adalah pemastautin di Malaysia bagi tahun asas untuk suatu tahun taksiran tertentu sekiranya –
a) an individual is in Malaysia in that basis year for a period or periods amounting in all to one hundred and eighty-two days or more / individu
tersebut berada di Malaysia dalam tahun asas tersebut untuk tempoh atau tempoh-tempoh yang keseluruhannya berjumlah seratus lapan puluh
dua hari atau lebih

App_CC
Page 9/10
DEFINITION OF SELECTED TERMS / TAFSIRAN ISTILAH TERTENTU
b) an individual is in Malaysia in that basis year for a period of less than one hundred and eighty-two days and that period is linked by or to another
period of one basis year for the year of assessment immediately preceding that particular year of assessment or in that basis year for the year of
assessment immediately following that particular year of assessment: / individu tersebut berada di Malaysia dalam tahun asas untuk suatu
tempoh yang kurang daripada seratus lapan puluh dua hari dan tempoh tersebut adalah dihubungkan oleh atau dengan satu tempoh lain yang
berjumlah seratus lapan puluh dua hari berturut-turut atau lebih (kemudian daripada ini dirujuk dalam perenggan ini sebagai tempoh tersebut) di
mana sepanjang tempoh itu individu tersebut berada di Malaysia dalam tahun asas untuk tahun taksiran sebelum tahun taksiran yang tertentu
atau dalam tahun asas untuk tahun taksiran selepas tahun taksiran yang tersebut:
Provided that any temporary absence from Malaysia - / Dengan syarat sebarang ketiadaan sementara dari Malaysia –
i. Connected with his service in Malaysia and owing to service matters or attending conferences or seminars or study abroad; / berkaitan
dengan khidmatnya di Malaysia dan disebabkan oleh hal-hal perkhidmatan atau menghadiri persidangan atau seminar atau belajar di luar
negara;
ii. Owing to ill-health involving himself or a member of his immediate family; and / disebabkan oleh keuzuran yang melibatkan dirinya sendiri
atau ahli keluarga terdekatnya; dan
iii. In respect of social visits not exceeding fourteen days in the aggregate, / merujuk kepada lawatan sosial yang secara keseluruhannya tidak
melebihi empat belas hari,
Shall be taken to form part of such period or that period, as the case may be, if an individual is in Malaysia immediately prior to and after that
temporary absence; / harus dikira sebagai sebahagian daripada tempoh tersebut atau tempoh itu, mengikut mana yang berkenaan, sekiranya
individu itu berada di Malaysia sebelum dan selepas ketiadaan sementara tersebut;
c) an individual is in Malaysia in that basis year for a period or periods amounting in all to ninety days or more, having been with respect to each of
any three of the basis years for the four years of assessment immediately preceding that particular year of assessment either- / individu itu
berada di Malaysia dalam tahun asas tersebut untuk tempoh atau tempoh-tempoh yang keseluruhannya berjumlah sembilan puluh hari atau
lebih, yang merujuk kepada setiap tiga daripada tahun-tahun asas untuk empat tahun taksiran sebelum tahun taksiran tertentu sama ada-
i. Resident in Malaysia within the meaning of this Act for the basis year in question; or / bermastautin di Malaysia menurut maksud Akta ini bagi
tahun asas yang berkenaan; atau
ii. in Malaysia for a period or periods amounting in all to ninety days or more in the basis year in question; or / berada di Malaysia bagi tempoh
atau tempoh-tempoh yang keseluruhannya berjumlah sembilan puluh hari atau lebih bagi tahun asas yang berkenaan; atau
d) an individual is resident in Malaysia within the meaning of this Act for the basis year for the year of assessment following that particular year of
assessment, having been so resident for each of the basis years for the three years of assessment immediately preceding that particular year of
assessment. / individu tersebut bermastautin di Malaysia menurut maksud Akta ini bagi tahun asas untuk tahun taksiran yang berikutnya
selepas tahun taksiran tertentu, setelah bermastautin bagi setiap tahun asas untuk tiga tahun taksiran sebelum tahun taksiran tersebut.
(1A) For the purposes of subsection (1), an individual shall be deemed to be in Malaysia for a day if an individual is present in Malaysia for part or parts of
that day and in ascertaining the period for which an individual is in Malaysia during any year, any day (within subsection (1)(a) and (c)) for which an
individual is in Malaysia shall be taken into account whether or not that day forms part of a continuous period of days during which an individual is in
Malaysia. / Untuk tujuan subseksyen (1), seseorang individu harus dianggap sebagai berada di Malaysia selama sehari sekiranya individu tersebut
berada di Malaysia selama sebahagian atau beberapa bahagian daripada hari tersebut dan untuk memastikan tempoh individu itu berada di
Malaysia dalam mana-mana tahun, sebarang hari (dalam subseksyen (1)(a) dan (c)) individu itu berada di Malaysia harus diambil kira sama ada hari
tersebut merupakan sebahagian daripada suatu tempoh yang berterusan beliau berada di Malaysia atau tidak.
(1B) Notwithstanding subsection (1), where a person who is a citizen and: / Walau apa pun subseksyen (1), di mana seseorang individu yang merupakan
warganegara dan:
a) is employed in the public services or service of a statutory authority; and / bekerja dalam perkhidmatan awam atau pihak berkuasa berkanun;
dan
b) is not in Malaysia at any day in the basis year for that particular year of assessment by reason of: / tiada di Malaysia pada mana-mana hari
dalam tahun asas untuk tahun taksiran tertentu kerana:
i. having and exercising his employment outside Malaysia; or / menjalankan tugas di luar Malaysia; atau
ii. attending any course of study in any institution or professional body outside Malaysia which is fully-sponsored by the employer, /
menghadiri sebarang kursus pengajian di mana-mana institusi atau badan profesional di luar Malaysia yang ditaja sepenuhnya oleh
majikan,
an individual is deemed to be a resident for the basis year for that particular year of assessment and for any subsequent basis years when an
individual is not in Malaysia. / individu tersebut dianggap sebagai pemastautin bagi tahun asas untuk tahun taksiran tertentu dan bagi tahun-tahun
asas yang seterusnya semasa individu tersebut tiada di Malaysia.

FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

I confirm that based on the information obtained in connection with the opening of accounts, including any documentation collected pursuant to the
KYC/AML procedures, there is no reason to know that the self-certification provided by the Customer/the Controlling Person (delete whichever not
applicable) is incorrect or unreliable / Saya mengesahkan bahawa berdasarkan maklumat yang diperolehi berhubung dengan pembukaan akaun,
termasuklah sebarang dokumentasi yang dikumpul menurut prosedur KYC/AML, tiada sebab untuk mengetahui bahawa perakuan diri yang diberikan oleh
Pelanggan/Orang yang Mengawal (potong mana yang tidak berkenaan) adalah tidak tepat atau tidak boleh dipercayai.

Confirmation and acknowledgement by Confirmation by

Sales/Teller/Front Office Staff Credit Admin/Operations/Back Office
Pengesahan dan perakuan oleh Pengesahan oleh
Kakitangan Jualan/Juruwang/Pentadbiran Pentadbir Kredit/Bahagian Operasi

Attended by / Dikendalikan oleh: Reviewed by / Disemak oleh:

Signature / Tandatangan: _________________________ Signature / Tandatangan: ________________________

Name / Nama: _________________________ Name / Nama: ________________________
Designation / Jawatan: _________________________ Designation / Jawatan: ________________________
Date (dd/mm/yyyy) / Tarikh (hh/bb/tttt): _________________________ Date (dd/mm/yyyy) / Tarikh (hh/bb/tttt): ________________________

App_CC
Page 10/10