‫جامعة جنوب الوادي ‪South Valley University‬‬

‫‪Qena University hospital‬‬ ‫المستشفيات الجامعية بقنا‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫بالغ أعطال‬
‫اسم القسم ‪.........................................................................:‬‬

‫تليفون القسم ‪.......................................................................:‬‬

‫اسم الجهاز المعطل ورقمه ‪......................................................:‬‬

‫مظاهر العطل ‪:‬‬

‫‪........................................................................................‬‬

‫‪........................................................................................‬‬

‫تاريخ العطل ‪ ................:‬تاريخ البالغ ‪.....................................‬‬

‫اسم المبلغ ووظيفته ‪..............................................................:‬‬

‫يعتمد‬ ‫توقيع رئيس القسم‬

‫‪............................‬‬ ‫‪..............................‬‬

‫اسم مهندس الصيانة مستلم البالغ ‪ ..........................:‬توقعيه ‪............‬‬

‫رقم البالغ ف سجل الصيانة بالقسم ‪..............................................:‬‬