Machine Translated by Google

Zarządzanie nietrzymaniem stolca w warunkach pediatrycznych

Edward R. Christophersen, PhD, FAAP (Hon) i Matthew Wassom, PhD Children’s Mercy
Hospitals and Clinics, Kansas City, Missouri

Encopresis definiuje się jako wielokrotne oddawanie kału przez dziecko w wieku powyżej 4 lat w nieodpowiednie miejsca (takie jak ubranie lub
podłoga) co najmniej raz w miesiącu przez okres 3 miesięcy. Encopresis może być pierwotne, w którym to przypadku dziecko nigdy nie uczyło się
korzystania z toalety, oraz wtórne, w którym to przypadku dziecko było szkolone w korzystaniu z toalety i było wolne od wypadków przez okres co
najmniej 6 miesięcy. Ponieważ zaparcia są związane z około 90% przypadków nietrzymania moczu, większość prac empirycznych skupiła się na
dzieciach z zaparciami w wywiadzie.

Częstość występowania i znaczenie nietrzymania

moczu Christophersen i Friman (2010) szacują, że częstość występowania nietrzymania moczu waha się od około 4% czterolatków do 1,6% 10-latków,
przy czym chłopcy chorują od 3 do 6 razy częściej niż dziewczynki. Zgłaszano, że nietrzymanie moczu i zaparcia stanowią 3% skierowań do pediatrów
(Loening-Baucke, 1993) i 30% skierowań do gastroenterologów dziecięcych (Culbert i Banez, 2007).
Har i Croffie (2010) stwierdzili, że nie ma korelacji między nietrzymaniem stolca a statusem socjoekonomicznym, pozycją dziecka w rodzinie, wiekiem
rodziców czy wielkością rodziny. Badania populacyjne dotyczące rozpowszechnienia enkoprezy u dzieci, poza populacjami amerykańskimi, były
rzadkie. Van den Berga i in. (2006) nie przedstawili żadnych dowodów na to, że częstość występowania zaparć jest mniejsza w społeczeństwach
niezachodnich.

Encopresis może prowadzić do znacznego upośledzenia w wielu obszarach. Rodzice ocenili brak poczucia własnej wartości dziecka jako najważniejszą
konsekwencję zaparć i nietrzymania moczu, podczas gdy pojawiające się dowody wskazują, że te dzieci mogą wykazywać więcej trudności
emocjonalnych i behawioralnych niż inne dzieci, być może w wyniku tego stanu. Pomimo powszechności tego schorzenia, nietrzymanie moczu określa
się jako „ukrytą chorobę”, a rodzice dzieci z nietrzymaniem moczu często myślą, że są jedyną rodziną, która ma dziecko z tym problemem
(Christophersen i Friman, 2010). W popularnej prasie było bardzo mało dyskusji na temat enkoprezy.

ciąg dalszy na stronie 11

10 Sekcja AAP na temat biuletynu dotyczącego pediatrii rozwojowej i behawioralnej, jesień 2013 r
Machine Translated by Google

Postępowanie w przypadku nietrzymania stolca w warunkach pediatrycznych ciąg dalszy ze strony 10

Etiology of Encopresis Har i

Croffie (2010) stwierdzili w swoim przeglądzie, że 90% wszystkich przypadków encopresis ma charakter czynnościowy, bez oczywistej medycznej przyczyny zaparć.
Mogą istnieć pewne czynniki predysponujące, które promują skłonność do zaparć, takie jak genetyka w kierunku spowolnienia motoryki, zmiana diety lub zła
dieta lub odwodnienie. Najczęstszym schorzeniem, które należy odróżnić od funkcjonalnego zaparcia u niemowląt, jest choroba Hirschsprunga.

Istnieją dowody na to, że wstrzymywanie stolca jest główną przyczyną rozwoju i utrzymywania się zaparć i nietrzymania stolca. Uważa się jednak, że wstrzymywanie
stolca i lęk przed wypróżnieniem poprzedzają duże, twarde i bolesne, trudne do oddania stolce (Blum, Taubman, Nemeth, 2004). Ze względu na ten związek
między początkowymi trudnymi stolcami, zachowaniem powstrzymującym, a następnie nasilonymi problemami z zaparciami, stan ten jest często uważany za stan
samonapędzający się.
Długotrwałe zaleganie stolca na skutek wstrzymywania stolca może ostatecznie doprowadzić do przewlekłej obecności masy kałowej i spowodować zmiany w
funkcjonowaniu odbytnicy i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Dlatego utrzymanie enkoprezy można traktować zarówno jako problem fizyczny, jak i
wyuczony problem behawioralny, który wymaga zarówno interwencji medycznej, jak i behawioralnej.

Przeprowadzono ograniczone badania nad rolą, jaką temperament dziecka może odgrywać w dalszym utrzymywaniu odmowy oddania stolca, a tym samym
nietrzymania stolca. Taubman (1997) odkrył, że istnieje tendencja do oceniania przez rodziców dzieci z powstrzymywaniem stolca jako mających trudniejszy
temperament. Burket i współpracownicy (2006) wykazali, że dzieci w wieku 2-7 lat z zaparciami były oceniane przez rodziców jako bardziej uparte ogólnie iw
odniesieniu do zachowań związanych z korzystaniem z toalety.

Ocena oparta na dowodach Wstępna

ocena dziecka z nietrzymaniem stolca powinna obejmować dokładny wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe przeprowadzone przez lekarza. Ważna jest
pełna ocena obecności lub historii zaparć w celu ustalenia sposobu leczenia, ponieważ leczenie nietrzymania moczu u dzieci z zaparciami różni się od leczenia
nietrzymania stolca u dzieci bez zaparć w wywiadzie. Grupa robocza złożona z gastroenterologów i pediatrów opublikowała kryteria rzymskie III dotyczące
czynnościowych zaparć, które należy stosować jako wytyczne w tej ocenie (Rasquin, Di Lorenzo, Forbes, Guiraldes, Hyams i in., 2006) (patrz Tabela 1 dla Rzymu)
III kryteria).

Tabela 1: Kryteria rzymskie III dotyczące czynnościowych zaparć

Musi zawierać 2 lub więcej z następujących elementów u dziecka w wieku rozwojowym wynoszącym co najmniej 4 lata:

Dwa lub mniej wypróżnień w toalecie na tydzień Co najmniej

1 epizod nietrzymania stolca na tydzień Historia uporczywej

postawy lub nadmiernego wolicjonalnego zatrzymania stolca Historia bolesnych lub

twardych wypróżnień Obecność dużej masy kałowej w

odbytnicy Historia stolców o dużej średnicy, które mogą

blokować toaletę

*Kryteria spełnione co najmniej raz w tygodniu przez co najmniej 2 miesiące przed rozpoznaniem

Ważne jest, aby historia obejmowała przegląd nauki korzystania z toalety przez dziecko, a także jego reakcję na szkolenie. Badanie krocza i okolic odbytu jest
niezbędne, a badanie per rectum, choć rzadko wykonywane w praktyce, jest również zalecane. Niektórzy lekarze zlecają również prześwietlenie nerek,
moczowodu i pęcherza moczowego (KUB) w celu określenia zakresu masy kałowej, co czasami może być również wykorzystane do pomocy w edukacji rodziny.
Wreszcie, lekarze powinni rozważyć krótkie badanie przesiewowe innych problemów behawioralnych. Użyteczną behawioralną metodą przesiewową, którą
można szybko wdrożyć w gabinecie lekarskim, jest Pediatric Symptom Checklist (PSC) (Jellinek i Murphy, 1988).

Leczenie oparte na dowodach

Podejście medyczno-behawioralne jest zalecane dla dzieci z nietrzymaniem stolca związanym z czynnościowymi zaparciami (Christophersen i Friman, 2010).
Obejmuje to 4 główne elementy leczenia: 1) edukację na temat stanu, 2) usunięcie zaparć, 3) utrzymanie regularnych wypróżnień oraz 4) strategie behawioralne
mające na celu poprawę nawyków i zachowań związanych z korzystaniem z toalety. Ciąg dalszy na stronie 12

Sekcja AAP na temat biuletynu dotyczącego pediatrii rozwojowej i behawioralnej, jesień 2013 r 11
Machine Translated by Google

Postępowanie w przypadku nietrzymania stolca w warunkach pediatrycznych ciąg dalszy ze strony 11

Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej (2006) Północnoamerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (NASPGHN) również
wspierają tę linię podejścia do leczenia zaparć czynnościowych.

Leczenie farmakologiczno-behawioralne Element

edukacyjny zwykle obejmuje upewnienie się, że rodzina rozumie rolę, jaką odgrywają zaparcia w etiologii nietrzymania moczu, w tym odpowiednie dla
rozwoju omówienie anatomii i fizjologii dolnego odcinka przewodu pokarmowego i wypróżniania. Ważne jest, aby zmienić negatywne atrybucje rodziców
na temat przyczyny lub pochodzenia wypadków związanych z zabrudzeniem. Wielu rodziców dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca uważa, że dziecko
celowo brudzi, jest leniwe lub buntownicze. Rodziców należy edukować, że nietrzymanie stolca lub utrata kału w bieliźnie jest mimowolna i wynika z
nietrzymania moczu z przepełnienia, osłabienia i zmienionego funkcjonowania odbytnicy oraz wyuczonych zachowań powstrzymujących. W naszej klinice
posługujemy się schematem Levine'a (1982) przedstawiającym okrężnicę dziecka z nietrzymaniem stolca. Klinicysta na podstawie schematu wyjaśnia, w jaki
sposób zaparcia prowadzą do powiększenia okrężnicy i odbytnicy oraz zmniejszenia wrażliwości na ciśnienie w okrężnicy. Rodzice są szkoleni, aby zachować
spójną, pozytywną i wspierającą postawę we wszystkich aspektach leczenia. Ważne jest, aby włączyć dziecko w tę edukację i często rozmawiamy o stworzeniu
zespołu z dzieckiem, aby pomóc w rozwiązaniu tego problemu.

Drugim elementem leczenia, który można omówić i przeprowadzić po przeprowadzeniu edukacji, jest leczenie obecnego zaparcia i/lub zaklinowania dziecka.
Ważne jest, aby ponownie zapewnić szczegółową edukację na temat tego, dlaczego „oczyszczenie” jest niezbędne dla powodzenia leczenia i przygotować
rodziców do tego procesu. Należy wyjaśnić dziecku, że oznacza to przyjmowanie leków i wydalanie dużej ilości stolca. Unieruchamianie lub „oczyszczanie”
zazwyczaj obejmuje przyjmowanie leków (doustnie lub doodbytniczo – nie ma opublikowanych badań porównujących 2 drogi podania). Wytyczne praktyki
klinicznej NASPGHN (2006) omawiają różne leki i dawkowanie w celu złagodzenia zaparć, które mogą obejmować lewatywy, czopki lub leki doustne (takie
jak proszek glikolu polietylenowego 3350). W przypadku braku odpowiedniego leczenia i monitorowania zaparć u dziecka prawdopodobieństwo znacznego
postępu jest znacznie zmniejszone.

Trzecim elementem jest utrzymanie regularnego i równomiernego funkcjonowania jelit oraz upewnienie się, że dziecko nie ma ponownie zaparć.
Christophersen i VanScoyoc (2013) zalecają uwzględnienie zarządzania dietą (ze zwiększonym spożyciem błonnika pokarmowego i ograniczeniem spożycia
produktów mlecznych, gdy jest to wskazane, oraz zwiększonym spożyciem wody).
Konserwacja może również obejmować stosowanie środków zmiękczających stolec i środków przeczyszczających, aby zapobiec gromadzeniu się stolca i
umożliwić powrót odbytnicy do normalnego funkcjonowania. Dwa najczęstsze czynniki to glikol polietylenowy i laktuloza, które wciągają płyn do jelita grubego.
Ponownie wytyczne dotyczące praktyki klinicznej NASPGHN (2006) zawierają zalecenia dotyczące określonych schematów leczenia podtrzymującego zaparcia.

Czwartym elementem leczenia, który występuje równolegle z leczeniem podtrzymującym, są strategie behawioralne, które promują zdrowe nawyki i
procedury jelitowe. Pomocnym podejściem omawianym w literaturze i stosowanym w naszej klinice jest współpraca z rodzicami (i włączenie w ten proces
starszego dziecka) w celu ścisłego monitorowania wydalania jelit przez pewien czas, aby upewnić się, że w razie potrzeby można dostosować leki i dietę.
Rutynowo prosimy rodziców i dzieci o codzienne wypełnianie arkusza oceny objawów jelitowych (SRS) (patrz Tabela 2). Ta karta oceny objawów jelitowych
pomaga śledzić szczegóły wypróżnień, takie jak częstotliwość wypróżnień w toalecie, wypadki związane z zabrudzeniami, wielkość lub objętość wypróżnień
oraz konsystencja lub wygląd stolca. Często dzieci, które mają powolny i podstępny początek zaparć, można leczyć, obliczając szacunkową tygodniową
objętość stolca i pracując nad konsystencją każdego tygodnia. Ponadto SRS może śledzić podane dawki leków, ilość błonnika pokarmowego, ilość
przyjmowanej wody i inne cele, co daje możliwość szybkiego i skutecznego przeglądu nie tylko postępów pacjenta, ale także stopnia przestrzegania
schematu leczenia. Jednocześnie rodzicowi/dziecku wypełniającemu SRS codziennie przypomina się, jakie są elementy schematu leczenia, co może być
motywującą interwencją.

ciąg dalszy na stronie 13

12 Sekcja AAP na temat biuletynu dotyczącego pediatrii rozwojowej i behawioralnej, jesień 2013 r
Machine Translated by Google

Postępowanie w przypadku nietrzymania stolca w warunkach pediatrycznych ciąg dalszy ze strony 12

Tabela 2: Arkusz oceny objawów jelitowych (SRS)

Interwencje behawioralne powinny obejmować zaplanowane i nagradzane korzystanie z toalety. Zaplanowane wizyty w toalecie mogą mieć miejsce 20-30 minut po posiłku,

aby wykorzystać odruch żołądkowo-okrężniczy i ponieważ łączenie posiłków z posiłkami jest łatwiejsze do wbudowania w rodzinną rutynę. Zaplanowane siedzenie w toalecie
poprawia zdrowe zachowanie i odpowiedzialność za toaletę, a także pomaga w regeneracji odbytnicy poprzez utrzymywanie odbytnicy w jak największym stopniu pustym.
Czas spędzony w toalecie powinien być niespieszny i pozytywny i może obejmować specjalne czynności, które są dostępne tylko w toalecie (specjalne książki, zabawki lub
podręczna elektronika). Siedzenie w toalecie powinno generalnie trwać 5-10 minut, ale niektóre dzieci muszą stopniowo przechodzić do dłuższych siedzeń, jeśli pojawia się
początkowy opór. Kluczem do siedzenia w toalecie jest to, że dziecko musi nauczyć się relaksować podczas tych siedzi i, miejmy nadzieję, skoncentrować się na doznaniach z
dolnej części brzucha.

Podczas siedzenia w toalecie i innych kolejnych celów w kierunku właściwego zachowania podczas korzystania z toalety należy stosować systemy wzmacniania pozytywnego.
Systemy nagród za przestrzeganie zasad korzystania z toalety mogą obejmować wykresy naklejek na toaletę, kalendarze, a także zdobywanie żetonów/żetonów/punktów,
które można wykorzystać do zakupu zachęt lub przywilejów. Zazwyczaj zalecamy nagradzanie pacjenta za współpracę z elementami schematu leczenia (a nie tylko za
prawidłową eliminację w toalecie, co rzadko jest osiągane na wczesnym etapie programu leczenia). Często konieczne jest wykonanie kolejnych kroków w kierunku korzystania
z toalety, które mogą obejmować skupienie się na ogólnym przestrzeganiu zaleceń lekarskich, wypełnieniu wraz z rodzicami arkusza oceny objawów jelitowych, przestrzeganiu
zaleceń dotyczących przyjmowania leków, przestrzeganiu zasad korzystania z toalety zgodnie z planem, zmianach w diecie i spożyciu wody, przestrzeganiu zasad czystości
rutynowych czynności, wypróżnień w toalecie oraz okresów czystości lub czasu bez zabrudzenia.

Konkretnym przykładem systemu pozytywnych wzmocnień, który jest stosunkowo łatwy do wdrożenia, są „menu nagród”. Prosimy rodziców o wskazanie 5-6 czynności
(które nie wiążą się z podróżami ani pieniędzmi), które sprawiają radość ich dziecku, z których większość obejmuje indywidualne uczestnictwo z rodzicem (rodzicami).
Przykłady obejmują zabawę w łapanie, zabawę na huśtawce, przejażdżki rowerowe, ulubioną grę planszową lub grę wideo. W przypadku młodszych pacjentów poprosimy
rodziców, aby umieścili zdjęcia różnych nagród, które zidentyfikowali, na kartce papieru wywieszonej w łazience jako częste przypomnienie pacjentowi o dostępnych
nagrodach. Ogólnie zalecamy rodzicom, aby nagrody skonsumować w dniu, w którym zostały zarobione, a nie odkładać na weekend lub lepszy czas, ponieważ chcemy
natychmiastowego wzmocnienia zachowania, które musi występować codziennie.

Inne interwencje behawioralne często muszą być wdrażane u poszczególnych pacjentów, aby usunąć bariery uniemożliwiające sukces leczenia. W wielu przypadkach dzieci
te skorzystałyby ze skierowania do specjalisty behawioralnego. Na przykład niektóre rodziny potrzebują wskazówek dotyczących poprawy, ciąg dalszy na stronie 14

Sekcja AAP na temat biuletynu dotyczącego pediatrii rozwojowej i behawioralnej, jesień 2013 r 13
Machine Translated by Google

Postępowanie w przypadku nietrzymania stolca w warunkach pediatrycznych ciąg dalszy ze strony 13

ogólne przestrzeganie przez dziecko poleceń. Może to obejmować udzielanie wskazówek dotyczących pozytywnego uczestnictwa i opisywania pożądanych
zachowań, konsekwentnego ustalania limitów oraz stosowania natychmiastowych i konsekwentnych konsekwencji nieprzestrzegania zasad. Inne dzieci mogą
mieć poważne obawy przed toaletą lub całkowitą odmową toalety i potrzebują bardziej stopniowego podejścia lub „systematycznego odczulania” na siedzenie w toalecie.
Niektóre dzieci mogą potrzebować bardziej szczegółowych wskazówek behawioralnych i szkolenia w zakresie skutecznego wypróżniania i usuwania stolca.
Szczególną interwencją, która okazała się skuteczna, przy zastosowaniu losowo kontrolowanego przydziału do terapii alternatywnych, był „wzmocniony
trening toaletowy”, który uczy dzieci prawidłowego wypróżniania i działa na korygowanie paradoksalnych skurczów i wyuczonych zachowań
powstrzymujących (Borowitz, Cox, Sutphen i Kovatchev, 2002 ).

Przyjęto z: Christophersen, ER & Wassom, MC (w druku). nietrzymanie moczu. W R. Cautin i S. Lilienfeld (red.), Encyklopedia psychologii klinicznej, Nowy
Jork: Wiley-Blackwell.

Bibliografia

1. Achenbach, TM (1991). Podręcznik listy kontrolnej zachowań dzieci: profil 4-18 i 1991. Burlington: Uniwersytet Vermont, Wydział
Psychiatrii.

2. Blum, NJ, Taubman, B., Nemeth, N. (2004). Podczas treningu toaletowego zaparcia pojawiają się przed odmową oddania stolca. Pediatria, 113,
e520-522.

3. Borowitz, SM, Cox, DJ, Sutphen, JL, Kovatchev, B. (2002). Leczenie nietrzymania moczu u dzieci: randomizowane badanie porównujące trzy
tabele zabiegów. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 34, 378-384.

4. Burket, RC, Cox, DJ, Tam, AP, Ritterband, L., Borowitz, S. i in. (2006). Czy „upór” odgrywa rolę w zaparciach u dzieci?
Journal of Developmental and Behavioural Pediatrics, 27, 106-111.

5. Christophersen, ER i Friman, PC (2010). Zaburzenia wydalania u dzieci i młodzieży. Cambridge, MA: Hogrefe.

6. Christophersen, ER & Wassom, MC (w druku). nietrzymanie moczu. W R. Cautin & S. Lilienfeld (red.), Encyklopedia psychologii klinicznej,
Nowy Jork: Wiley-Blackwell.

7. Christophersen, ostry dyżur i VanScoyoc, SM (2013). Terapie, które działają z dziećmi: empirycznie wspierane strategie zarządzania com
mon problemy z dzieciństwem (wydanie drugie). Waszyngton, DC: Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne.

8. Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej: Ocena i leczenie zaparć u niemowląt i dzieci: Zalecenia Północnoamerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii,
Hepatologii i Żywienia Dzieci. (2006). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 43, e1-e13.

9. Culbert, TP i Banez, GA. (2007). Integracyjne podejście do zaparć u dzieci i nietrzymania moczu. Kliniki Pediatryczne Ameryki Północnej,
54, 927-947.

10. Har, AF i Croffie, JM (2010). nietrzymanie moczu. Pediatrics in Review, 31, 368-374.

11. Jellinek, MS i Murphy, JM (1988). Lista kontrolna objawów pediatrycznych. Boston, MA: Massachusetts General Hospital.

12. Launing-Baucke, V. (1993). Przewlekłe zaparcia u dzieci. Gastroenterologia, 105, 1557-1564.

13. Levine, MD (1982). Encopresis: jego wzmacnianie, ocena i łagodzenie. Pediatric Clinics of North America, 29, 315-330.

14. McGrath, ML, Mellon, MW i Murphy, L. Empirycznie wspierane metody leczenia w psychologii dziecięcej: zaparcia i nietrzymanie moczu. Dziennik
of Pediatric Psychology, 25, 225-254.

15. Rasquin, A., Di Lorenzo, C., Forbes, D., Guiraldes, E., Hyams, JS, et al. (2006). Czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe wieku dziecięcego: dziecko/
dorastający. Gastroenterologia, 130, 1527-1537.

16. Taubman, B. (1997). Szkolenie w toalecie i odmowa toalety tylko w przypadku stolca: badanie prospektywne. Pediatria, 99,

54-58. 17. van den Berg, MM, Benninga, MA, Di Lorenzo, C. (2006) Epidemiologia zaparć u dzieci: przegląd systematyczny. Dziennik amerykański
Gastroenterologii, 101, 2401-2409.

O Autorach:

Edward R. Christophersen, PhD, ABPP jest profesorem pediatrii w szpitalach i klinikach Children's Mercy w Kansas City, MO.
Można się z nim skontaktować pod adresem echrist@cmh.edu.

Dr Matthew Wassom jest adiunktem pediatrii w szpitalach i klinikach Children's Mercy w Kansas City, MO.

14 Sekcja AAP na temat biuletynu dotyczącego pediatrii rozwojowej i behawioralnej, jesień 2013 r