TÍPUSVIZSGÁLATI KÉRELEM

SZERENCSEJÁTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ ESZKÖZ HITELESÍTÉSI ENGEDÉLYÉHEZ

I. A KÉRELMEZŐ
Neve:
Székhelye:
Adószáma:
II. AZ ESZKÖZ
Egyértelmű megnevezése:
Kategóriája (CA – JA – egyéb):
Gyártójának neve:
Gyártójának székhelye:
V. BEÉPÍTETT ÉS CSERÉLHETŐ PROGRAM (OK)
Neve A programhordozó típusa és azonosítója

VI. KAPCSOLATTARTÓ ADATAI

Kapcsolattartó neve:
Kapcsolattartó telefonszáma:
VII. EGYÉB DOKUMENTUMOK, MELLÉKLETEK

Kelt,
………………………………………………………
Cégszerű aláírás

NYILATKOZAT

Felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy a BFKH-SZER-1 számú tájékoztatóban leírtakat tudomásul
veszem, a kérelemhez csatolt dokumentumok a berendezés működését helyesen, a valóságnak megfelelően írják
le, a benyújtott programok manipuláció ellen védettek, valamint az után gyártott berendezések a vizsgálatra
bemutatott példánnyal minden tekintetben megegyeznek. Ezennel megrendelem a BFKH MMFF-től a szükséges
vizsgálatok elvégzését, és annak költségeit vállalom.

A csatolt dokumentumok tartalomjegyzék szerinti száma: ……….

Dátum: ……………..…………………. ………………………….…..

Aláírás

BFKH-SZER–2 /2023