SMJERNICE ZA ASTMU:

- simptomi: piskanje, zaduha, pritisak u prsima, kašalj (suhi); bronhopostrukcija je reverzibilna,

astmatski napad počinje naglo, češće noću ili pred jutro
- dg: klinička slika i spirometrija (FEV1, FVC, FEV1/FVC, reverzibilnost bronhoopstrukcije)
o bronhopstrukcija je ako fe FEV1 < 80% očekivane vrijednosti, a omjer FEV1/FVC <
70%; reverzibilno je ako nakon ventolinskog testa FEV1 poraste za više od 15% nakon
15-20 min)
- klasifikacija više nije po težini bolesti nego prema stupnju kontrole bolesti u novootkrivenih
bolesnika i procjeni kontrole bolesti tijekom liječenja
o kontrolirana/djelomično kontrolirana/nekotrolirana astma
- lijekovi:
a) reliveri (SABA, antikolinergici, teofilin, sistemski KS – samo kod teške egzacerbacije)
b) kontroleri (IKS, montelukast, LABA, teofilin, omalizumab, oralni KS)
- inhalacijski kortikosteroidi
o beklometazon, budezonid, ciklezonid, flutikazon
o najbolji protuupalni, smanjuju simptome, bolja kvaliteta života, bolja plućna funkcija,
smanjenje upale, učestalosti i težine egzacerbacija, smanjuju smrtnost
o nuspojave: orofaringealna kandidijaza, promuklost, kašalj  ispirati usta vodom
(sistemske nuspojave: hematomi, osteoporoza, adrenalna supresija, katarakta)
o niska doza – ekvivalent 400 mcg budezonida ili beklometazona
- antileukotrieni (montelukast)
o smanjuje upalu i kašalj, poboljšava plućnu funkciju
o blaga astma, aspirinska astma, alergijski rinitis; ako je monoterapija – učinak je manji
nego niska doza IKS, pogoršanje bolesti ako se niska doza IKS zamijeni
montelukastom
o česti kod djece zbog straha od supresije rasta zbog IKS
- dugodjelujući bronhodilatatori:
o formoterol (12-24 mcg), salmeterol (50-100 mcg za odrasle; 50 myg za djecu) – nikad
monoterapija, primjenjuju se u komb. s IKS, 2x dnevno; djelovanje je cca 12 sati
o nisu protuupalni
o formoterol djeluje odmah (nakon 2 min i može biti simptomatski!
o nuspojave: tahikardija, tremor, aritmije, hipokalijemija
- teofilin:
o bronhodilatator + protuupalni u niskoj dozi, dodaje se IKS (ne monoterapija)
o nuspojave: GIT (mučnina, povraćanje, proljev), aritmije, epilepsija
- omalizumab:
o mAb na IgE, kod teške alergijske astme, s.c. svaka 2-4 tjedna
- oralni KS:
o teški oblici astme, znatne nuspojave (treba ih smanjivati!)
- SABA (salbutamol):
o djeluje odmah i tijekom 4 sata
o brzo olakšanje simptoma kod egzacerbacije ILI prevencija napada uoči napora
o max dnevna doza: 4 x 200 mcg
- antikolinergici:
o ipratropij (kratkodjelujući bronhodilatator), bolji je za KOPB nego astmu (koristi se
kod izraženih nuspojava na salbutamol)
- TERAPIJA (u svakom stupnju, SABA može po potrebi)
a) 1. stupanj
 salbutamol p.p. (povremeni, rijetki, kratki napadi), max smije 4x dnevno, ali ako je
iznad 2x/tjedno, nije dobra kontrola astme
 alternativa: ipratropij p.p., kratkodjelujući teofilin (?)
b) 2. stupanj:
 niska doza IKS + SABA p.p.
 ako netko ne može inhalirati ili ima nuspojave KS ili se boji KS – umjesto KS
montelukast ili niska doza teofilina (teofilin se koristi kao retard pripravak, početno
150 mg, povećava se do učinkovite doze postepeno svaka 3 dana)
c) 3. stupanj:
 dodati LABA na nisku dozu IKS ili kombinacija toga u jednom inhaleru (niska doza
budezonida/beklometazona + formoterol)
 kombinacija u jednom inhaleru je i dugotrajna kontrola i simptomatska terapija
 ako ovo gore nije dobro nakon 3-4 mjeseca – povisiti dozu IKS, uz LABA
 ako se prelazi u 3. stupanj, a hoćemo izbjeći LABA – povisiti odmah IKS na srednju ili
visoku dozu ILI niskoj dozi IKS dodati montelukast/nisku dozu teofilina)
d) 4. stupanj
 povišenje doze IKS uz LABA (PREPORUKA), ali visoka doza IKS nije dobra duže od 3-6
mjeseci
 druge opcije ako ovo gore nije dobro: uvesti ipratropij, povećati učestalost korištenja
(samo ako je u inhalatoru budezonid), dodati teofilin/montelukast
e) 5. stupanj:
 ako ništa ne pomaže, uvesti IgE protutijelo: omalizumab (s.c. svaka 2-4 tjedna, mora
biti alergijska astma, visok titar IgE, neuspješna terapija drugim lijekovima,
uključujući oralne KS – u zadnjih godinu dana moraju proći barem 4 ciklusa liječenja
OKS, pozitivan kožni test na barem jedan alergen)
 uvesti oralne kortikosteroide, paziti na nuspojave (samo kod uestalih egzacerbacija)
- LOM može liječiti u prva tri stupnja, za 4. i 5. treba specijalistu
- ako nije korištena nikakva terapija, počinje se sa stupnjem 2, osim ako je nekontrolirana
astma, onda stupanj 3
- nakon početka liječenja kontrola je za 3 mjeseca i onda praćenje opet svaka 3 mjeseca
- step down liječenje – postepeno se smanjuje doza lijekova (IKS) ili se neki lijek izbaci jer je
bolest dobro kontrolirana
o smanjenje doze IKS za 50% ako je doza IKS srednja ili visoka
o ako je doza IKS niska, a bolest dobro kontrolirana – smanjiti s 2x dnevno na 1x dn.
o ako je IKS+LABA – smanjiti IKS 50%, ostaviti LABA, i dalje smanjenje IKS dok ne bude
na najnižoj učinkovitoj dozi ILI drugi pristup: prekinuti LABA, ostaviti IKS u dozi u kojoj
se koristio
o kontroler se može i izbaciti ako je bolest dobro kontrolirana najnižom dozom tog
lijeka tijekom godine dana
 - step up liječenje – ako je bolest ok kontrolirana, a onda se pojave izolirani slučajevi
pogoršanja, može se udvostručiti doza IKS ili dodati OKS, ali na 7-14 dana
- nefarmakološke mjere: izbjegavati alergene koji smetaju, prozračivanje prostorija, zamjena
posteljine i prati ju na visokim temperaturama, ako je vanjski alergen – ne ići van, prestati
pušiti i ne biti u zadimljenoj prostoriji
- trudnoća:
o egzacerbacija može dovesti do hipoksije fetusa, a inače moguće posljedice teške
astme u trudnoći su: manja porođajna težina djeteta, perinatalni mortalitet,
preeklampsija
o IKS dokazano smanjuju egz. astme u trudnoći (IKS, beta agonisti, teofilin i
montelukast ne dovode do malformacija fetusa)
o budezonid je najsigurniji, može i u dojenju
o u slučaju egzacerbacije: salbutamol, kisik i OKS (p.p.)

SMJERNICE ZA KOPB:

- opstrukcija dišnih putova koja je djelomično reverzibilna ili ireverzibilna, visoka smrtnost
- liječenje obuhvaća farmakoterapiju, liječenje komorbiditeta i rehabilitaciju  za bolju plućnu
funckiju i kvalitetu života, smanjenje hospitalizacija i bolje preživljenje
- nefarmakološke mjere: prestati pušiti, smanjiti druge čimbenike rizika, cijepljenje protiv gripe
i pneumonije, primjena kisika, plućna rehabilitacija (pravilno disanje, tehnika iskašljavanja);
kirurško liječenje – ako je uznapredovalo, redukcija volumena pluća ili transplantacija
- farmakoterapija:
o SABA: salbutamol, fenoterol, terbutalin
o LABA: salmeterol, formoterol, indakaterol, olodaterol, vilanterol
o SAMA (kratkodj. antimuskarinici): ipratropij, oksitropij
o LAMA: tiotropij, aklidinij, umeklidinij, glikopironij
o KS: flutikazon, budezonid, beklometazon – KOPB slabo reagira na steroide, zato samo
kod umjereno teškog i teškog KOPB (stupanj C i D) u kombinaciji s LABA
o teofilin i roflumilast
o terapijom se želi smanjiti: bronhokostrikcija, edem sluznice, upala dišnih putova i
stvaranje sluzi
- kriteriji za procjenu bolesti i klasifikaciju bolesnika: broj egzacerbacija u prošlih godinu dana,
stupanj bronhoopstrukcije i težina simptoma
- najbolja je inhalatorna terapija – DPI su bolji za dostavu lijeka, ali problem zbog opstrukcije i
nemogućnosti snažnog udaha
- bronhodilatatori:
o osnovno liječenje (beta agonisti, antikolinergici, teofilin)
o teofilin sve manje jer treba viša doza, a pojavljuju se nuspojave
o beta agonisti prva linija (SABA ili LABA)
 dovode do bronhodilatacije
 indakaterol jedini beta agonist koji djeluje dugo i koristi je 1x dnevno, ostali
2x (on smanjuje simptome, nije protuupalni)
  LABA učinkovitiji od SABA u kontroli bolesti
o antikolinergici:
 sprječavaju bronhokonstrikciju
 nuspojave: antikolinergične: suha usta, glaukom, retencija urina, suhe oči)
 ipratropij – monoterapija ili u komb. sa salbutamolom, djeluje kratko
 tiotropij – dugodjelujući, djeluje na M1 i M3 receptore, smanjuje rizik od
egzacerbacija
 fiksna kombinacija: indakaterol + glikopironij  bolja plućna funkcija, manje
egz.
o kortikosteroidi:
 IKS malo poboljšavaju plućnu funkciju, smanjuju egzacerbacije, nisu
monoterapija nego dodatak na LABA ili LAMA (dodaju se uglavnom na LABA
jer pokazuju bolji učinak, i to u kategoriji C i D s učestalim egzacerbacijama)
 kombinacija IKS+LABA+LAMA (flutikazon+salmeterol+tiotropij) je dobra
 oralni KS pomažu kod 10-20% ljudi
o teofilin
 smanjuje spazam glatke muskulature i povećava mukocilijarno čišćenje
 potrebne više doze za bronhodilataciju, češće su tad nuspojave – samo kod
perzistirajućih simptoma
 pomaže djelovanje KS jer aktivira histon-deacetilazu
o roflumilast
 poboljšava plućnu funkciju, smanjuje egzacerbacije
 mogu u kategoriji C ako su prisutni simptomi kroničnog bronhitisa
 u kategoriji D mogu iz IKS+LAMA+LABA
 nuspojave: mučnina, proljev, gubitak težine – prođe s vremenom; rizik
depresije i anksioznosti
- akutne egzacerbacije – treba u bolnicu; pogoršanje kašlja, pogoršanje zaduhe ili stvaranje
više sputuma
o povećati doze bronhodilatatora i koristiti ih češće, terapija kisikom, sustavni KS i
respiratorna potpora
o antibiotici ako je neki infekt (temperatura, infiltrat koji se vidi na RTG, povišeni
leukociti)
 doksiciklin, kotrimoksazol, azitromicin, klaritromicin, amoksiklav,
moksifloksacin
o problematične bakterije: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, C.
pneumoniae, M. pneumoniae, Proteus